Научен преглед. медицинските науки

Акутната венска тромбоза е честа и опасна болест. Според статистичките податоци, неговата фреквенција кај општата популација е околу 160 на 100.000 жители. Тромбозата во системот на долната шуплива вена (IVC) е најчестиот и опасен тип на овој патолошки процес и е главен извор на белодробна емболија (84,5%). Системот на горната вена кава дава 0,4-0,7% од белодробната емболија (ПЕ), десното срце - 10,4%. Уделот на тромбозата на вените на долните екстремитети сочинува до 95% од случаите на целата тромбоза во системот IVC. Дијагнозата на акутна венска тромбоза се дијагностицира in vivo кај 19,2% од пациентите. Долгорочно, длабоката венска тромбоза (ДВТ) доведува до формирање на посттромбофлебитична болест, манифестирана со хронична венска инсуфициенција до развој на трофични улкуси, што значително ја намалува работната способност и квалитетот на животот на пациентите.

Главните механизми за формирање на интраваскуларен тромб, познати уште од времето на R.Virchow, се забавување на протокот на крв (стаза), хиперкоагулабилност, повреда на ѕидот на крвниот сад (оштетување на ендотелот). Акутната венска тромбоза доста често се развива на позадината на разни онколошки заболувања (малигни тумори на гастроинтестиналниот тракт, женски генитален дел итн.) поради фактот што интоксикацијата со рак предизвикува развој на хиперкоагулабилни промени и инхибиција на фибринолизата, како и поради до механичка компресија на вените од страна на туморот и ртење во васкуларниот ѕид. Дебелината, бременоста, оралните хормонски контрацептиви, наследни тромбофилија (недостаток на антитромбин III, протеин C и S, мутација на Лајден итн.), системски заболувања на сврзното ткиво, хронични гнојни инфекции, алергиски реакции исто така се сметаат за предиспонирачки фактори за ДВТ. Пациенти на постара и сенилна возраст и лица кои страдаат од хронична венска инсуфициенција на долните екстремитети, како и пациенти со миокарден инфаркт, декомпензирана срцева слабост, мозочен удар, рани и гангрена на долните екстремитети се изложени на најголем ризик од развој на ДВТ. Пациентите со траума се особено загрижувачки, бидејќи фрактурите на бедрената коска главно се наоѓаат кај постари и сенилни луѓе кои се најмногу оптоварени со соматски заболувања. Тромбозата кај пациенти со траума може да се појави со каква било повреда на долните екстремитети, бидејќи во овој случај се случуваат сите етиолошки фактори на тромбоза (оштетување на садот, венска стаза и промени во својствата на коагулација на крвта).

Сигурната дијагноза на флеботромбозата е еден од итните клинички проблеми. Методите на физички преглед овозможуваат да се постави правилна дијагноза само во типични случаи на болеста, додека фреквенцијата на дијагностички грешки достигнува 50%. На пример, тромбоза на вените на мускулите на гастрокемиус со преостанатата проодност на преостанатите вени често асимптоматска. Поради ризикот од пропуштање на акутна ДВТ на теле, лекарите често ја поставуваат оваа дијагноза во секој случај на болка во телето. Посебно внимание треба да се посвети на пациентите со „траума“, кај кои присуството на болка, оток и промена на бојата на екстремитетот може да биде последица на самата повреда, а не на ДВТ. Понекогаш првата и единствена манифестација на таква тромбоза е масивна белодробна емболија.

Задачите на инструменталниот преглед вклучуваат не само потврда или побивање на присуството на тромб, туку и одредување на неговиот обем и степен на ембологеност. Распределбата на емболичните тромби во посебна група и проучувањето на нивната морфолошка структура се од големо практично значење, бидејќи без ова е невозможно да се развие ефикасна превенција на белодробна емболија и избор на оптимални тактики за третман. Тромбоемболичните компликации почесто се забележуваат во присуство на лебдечки тромб со хетерогена структура, нерамна хипо- или изоехогена контура, за разлика од тромбите со хиперехоична контура и хомогена структура. Важен критериум за ембологеноста на тромбот е степенот на неговата подвижност во луменот на садот. Емболичните компликации почесто се забележани со тешка и умерена подвижност на тромбозните маси.

Венската тромбоза е прилично динамичен процес. Со текот на времето, процесите на повлекување, хуморална и клеточна лиза придонесуваат за намалување на големината на тромбот. Паралелно течат и процесите на нејзино организирање и реканализација. Во повеќето случаи, проодноста на садовите постепено се обновува, валвуларниот апарат на вените е уништен, а остатоците од згрутчување на крвта во форма на париетални прекривки го деформираат васкуларниот ѕид. Потешкотии во дијагнозата може да се појават кога се појавува повторена акутна тромбоза на позадината на делумно реканализираните вени кај пациенти со посттромбофлебична болест. Во овој случај, прилично сигурен критериум е разликата во вените во дијаметар: кај пациенти со знаци на реканализација на тромб, вената се намалува во дијаметар поради слегнување на акутниот процес; со развојот на ретромбозата, повторно се јавува значително зголемување на дијаметарот на вената со нејасни („заматени“) контури на ѕидовите и околните ткива. Истите критериуми се користат при диференцијална дијагноза на акутна париетална тромбоза со пост-тромботични промени во вените.

Од сите неинвазивни методи кои се користат за дијагностицирање на тромбоза, неодамна сè почесто се користи ултразвучно скенирање на венскиот систем. Методот на триплекс ангиоскенирање, предложен од Барбер во 1974 година, вклучува проучување на крвните садови во Б-режим, доплер анализа на поместување на фреквенцијата во форма на класична спектрална анализа и проток (во режими со голема брзина и енергија). Употребата на спектрален е дозволено прецизно да се измери протокот на крв во луменот на вените. Употребата на методот () овозможи брзо да се направи разлика помеѓу оклузивна и неоклузивна тромбоза, да се идентификуваат почетните фази на реканализација на тромбите и да се одреди локацијата и големината на венските колатерали. Во студиите за динамика, методот на ултразвук овозможува прилично точна контрола врз ефективноста на тромболитичката терапија. Дополнително, со помош на ултразвук, можно е да се утврдат причините за појава на клинички симптоми слични на оние во патологијата на вените, на пример, да се идентификува циста на Бејкер, интермускулен хематом или тумор. Воведувањето во пракса на ултразвучни уреди од експертска класа со сензори со фреквенција од 2,5 до 14 MHz овозможи да се постигне речиси 99% од дијагностичката точност.

Материјал и методи

Испитувањето опфати преглед на пациенти со клинички знаци на венска тромбоза и белодробна емболија. Пациентите се жалеа на оток и болка во долниот (горниот) екстремитет, болка во мускулот на гастрокемиус (обично пука), болка „влечење“ во поплитеалната регија, болка и индурација долж сафените вени. Прегледот откри умерена цијаноза на потколеницата и стапалото, густ едем, болка при палпација на мускулите на долниот дел на ногата, повеќето пациенти имале позитивни симптоми на Хоманс и Мозес.

Сите испитаници беа подложени на триплекс скенирање на венскиот систем со помош на современи ултразвучни машини со линеарен трансдуцер со фреквенција од 7 MHz. Во исто време беше проценета состојбата на вените на бутот, поплитеалната вена, вените на потколеницата, како и големите и малите сафенозни вени. За визуелизација на илијачните вени и IVC се користеше конвексен трансдуцер од 3,5 MHz. При скенирање на IVC, илијачни, големи сафенозни вени, феморални вени и вени на ногата во дисталните долни екстремитети, пациентот бил во лежечка положба. Студијата на поплитеалните вени, вените на горната третина на ногата и малата сафена вена беше спроведена со пациентот легнат на стомак со валјак поставен под пределот на зглобовите на глуждот. Тешкотиите во дијагнозата се појавија при визуелизација на дисталната површна феморална вена кај дебели пациенти, визуелизирање на вените на долниот дел од ногата со изразени трофични и индурални промени на ткивото. Во овие случаи се користела и конвексна сонда. Длабочината на скенирањето, засилувањето на ехо сигналот и другите параметри на студијата беа избрани поединечно за секој пациент и останаа непроменети во текот на целиот преглед, вклучувајќи ги и последователните набљудувања.

Скенирањето беше започнато во пресек за да се исклучи присуството на лебдечки врв на тромбот, како што беше потврдено од целосниот контакт на венските ѕидови при лесна компресија од сондата. Откако се уверивме дека нема слободно лебдечки врв на тромбот, беше извршен тест за компресија со сензор од сегмент до сегмент, од проксимален до дистален. Предложената техника е најточна не само за откривање на тромбоза, туку и за одредување на нејзиниот степен (со исклучок на илијачните вени и IVC, каде што проодноста на вените беше одредена во режимот CFM). вените го потврдија присуството и карактеристиките на венската тромбоза. Покрај тоа, надолжниот пресек беше користен за лоцирање на анатомското слив на вените. За време на прегледот беше проценета состојбата на ѕидовите, луменот на вените, локализацијата на тромбот, неговата должина и степенот на фиксација на васкуларниот ѕид.

Ултразвучно карактеризирање на венските тромби беше спроведено во однос на луменот на садот: тие се разликуваа како париетални, оклузивни и лебдечки тромби. Визуелизација на тромб со слободен проток на крв во луменот на вената, отсуство на целосен колапс на ѕидовите при компресија на вената со трансдуцер, присуство на дефект на полнење за време на колор доплер слика и присуство на спонтан проток на крв за време на спектрална доплерографија (сл. 1) се сметаа за знаци на париетална тромбоза.

Ориз. 1.Не-оклузивна тромбоза на поплитеалната вена. Надолжно скенирање на вената. Обвиен проток на крв во режимот за кодирање на протокот на енергија.

Ултразвучните критериуми за лебдечки тромби беа: визуелизација на тромб како ехогена структура лоцирана во луменот на вената со слободен простор, осцилаторни движења на врвот на тромбот, отсуство на контакт на ѕидовите на вената при компресија со трансдуцер, присуство на слободен простор при изведување на респираторни тестови, обвиен тип на проток на крв во CDI, присуство на спонтан проток на крв во спектрална доплерографија. Кога беше откриен лебдечки тромб, беше проценет степенот на неговата подвижност: изразен - во присуство на спонтани движења на тромби при тивко дишење и/или задржување на здивот; умерено - при откривање на осцилаторни движења на згрутчување на крвта за време на функционални тестови (тест за кашлица); незначителен - со минимална подвижност на тромби како одговор на функционалните тестови.

Резултати од истражувањето

Од 2003 до 2006 година биле прегледани 236 пациенти на возраст од 20 до 78 години, од кои 214 со акутна тромбоза и 22 со ПЕ.

Во првата група, во 82 (38,3%) случаи, проодноста на длабоките и површни вени не била нарушена и клиничките симптоми се должат на други причини (Табела 1).

Табела 1. Состојби кои имаат симптоми слични на ДВТ.

Дијагнозата на тромбоза е потврдена кај 132 (61,7%) пациенти, додека во повеќето случаи (94%) тромбоза е откриена во IVC системот. ДВТ е откриен во 47% од случаите, површни вени - во 39%, оштетување и на длабокиот и на површинскиот венски систем е забележано кај 14%, вклучително и 5 пациенти со зафатеност на перфорирани вени.

Веројатните причини (фактори на ризик) за развој на венска тромбоза се претставени во Табела. 2.

табела 2. Фактори на ризик за развој на тромбоза.

Во нашите набљудувања, беше откриена најчестата форма на тромбоза, како и оштетување на вените на ниво на поплитеалниот и феморално-поплитеалниот сегмент (Табела 3).

Табела 3. Локализација на ДВТ.

Почесто (63%) имало тромбози кои целосно го затварале луменот на садот, на второ место по зачестеност (30,2%) биле париеталните тромби. Пловечки тромби биле дијагностицирани во 6,8% од случаите: кај 1 пациент - во сафенофеморална фистула со асцендентна тромбоза на трупот на големата сафенална вена, кај 1 - илеофеморална тромбоза со лебдечки врв во заедничката илијачна вена, кај 5 - во заедничка феморална вена со тромбоза на феморопоплитеалниот сегмент и во 2 - во поплитеалната вена со ДВТ на ногата.

Должината на нефиксираниот (лебдечки) дел од тромбот, според податоците од ултразвук, варирала од 2 до 8 см.. Почесто се откривала умерена подвижност на тромботични маси (5 пациенти), во 3 случаи подвижноста на тромбот била минимална. Кај 1 пациент, при тивко дишење, беа визуелизирани спонтани движења на тромб во луменот на садот (висок степен на подвижност). Во нашите набљудувања, почесто беа откриени пловечки тромби со хетерогена ехоструктура (7 лица), додека хиперехоичната компонента преовладуваше во дисталниот дел, а хипоехоичната компонента преовладуваше во пределот на главата на тромбот (сл. 2).

Ориз. 2.Пловечки тромб во заедничката феморална вена. Б-режим, надолжно скенирање на вена. Тромб на хетероехоична структура со јасна хиперехоична контура.

Во динамика, 82 пациенти биле прегледани за да се процени текот на тромботичниот процес, од кои 63 (76,8%) имале делумна реканализација на тромботичните маси. Во оваа група, 28 (44,4%) пациенти имале централен тип на реканализација (при надолжно и попречно скенирање во режимот CFM, каналот за реканализација беше визуелизиран во центарот на садот); На 23 (35%) пациенти им била дијагностицирана париетална реканализација на тромботични маси (почесто, протокот на крв се одредувал по ѕидот на вената директно во непосредна близина на истоимената артерија); 13 (20,6%) пациенти имале нецелосна реканализација со фрагментарно асиметрично боење во CDI режимот. Тромботична оклузија на луменот на вената е забележана кај 5 (6,1%) пациенти, во 6 (7,3%) случаи е забележана реставрација на луменот на вената. Знаците на ретромбоза опстојувале кај 8 (9,8%) пациенти.

заклучоци

Сеопфатен ултразвучен преглед, вклучувајќи ангиоскенирање со користење на спектрални, колор и моќен доплер режими и ехографија на меките ткива, е високо информативен и безбеден метод кој ви овозможува најсигурно и брзо да ги решите прашањата за диференцијална дијагноза и терапевтски тактики во амбулантската флеболошка пракса. Оваа студија треба да се спроведе во амбулантска фаза за претходна идентификација на пациенти кои не се индицирани (а понекогаш и контраиндицирани) за тромболитичка терапија и да се упатат во специјализирани одделенија; кога се потврдува присуството на венска тромбоза, неопходно е да се идентификуваат лица со висок ризик за развој на тромбоемболични компликации; следете ја динамиката на текот на тромботичниот процес и со тоа прилагодете ја тактиката на лекување.

Литература

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Инциденцата на венски тромбоемболизам потврдена со некропсија во текот на 30 години. // Бр. Мед.Ј. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Савелиев В.С. Белодробна емболија - класификација, прогноза и хируршка тактика. // Торакална и кардиоваскуларна хирургија 1985. бр. 5. стр. 10-12.
3. Баркаган З.С. Хеморагични болести и синдроми. Ед. 2-ри, ревидиран. и дополнителни М.: Медицина 1988; 525 стр.
4. Bergqvist D. Постоперативна тромбоемболија. // Њујорк 1983. стр. 234.
5. Савелиев В.С. Флебологија. М.: Медицина 2001 година; 664 стр.
6. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани предавања по ангиологија. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
7. Хал Р., Хирш Ј., Сакет Д.Л. et al. Комбинирана употреба на скенирање на нозете и плетизмографија на импеданса кај сомнителна венска тромбоза. Алтернатива на венографија. // N.Engl.J.Med. 1977. бр. 296. стр. 1497-1500.
8. Савељев В.С., Дампе Е.П., Јаблоков Е.Г. Болести на главните вени. М., 1972. С. 144-150.
9. Албицки А.В., Богачев В.Ју., Леонтиев С.Г. и сор. // Кремљ медицина 2006. бр. 1. стр 60-67.
10. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котљаров П.М. Ултразвучна флебологија. М.: ЗОА „Еники“. 176 стр.

М. И. Паркина, В. В. Махров, В. В. Шчапов и О. С. Ведијашкина

УЛТРАЗВУЧНА ДИЈАГНОЗА НА АКУТНИ ВЕНИ ТРОМБОЗИ

Апстракт на долен екстремитет. Статијата ги разгледува резултатите од ултразвучната дијагноза на акутна венска тромбоза на долните екстремитети кај 334 пациенти. Кај 32% од пациентите, масивни тромби биле пронајдени на филтерот на кава по неговата имплантација; кај 17% од пациентите, пловечки тромби биле пронајдени под местото на венската пликација, што ја потврдува потребата за итна хируршка превенција на белодробна емболија и неговата висока ефикасност. .

Клучни зборови: сонографија, доплерографија, венска тромбоза, тромб, кавафилтер, вени на долните екстремитети.

ПАРКИН М.И., МАХРОВ В.В., ШЧАПОВ В.В., ВЕДЈАШКИНА О.С.

УЛТРАЗВУК ДИЈАГНОЗА НА АКУТНА ВЕНСКА ТРОМБОЗА НА ДОЛНИ ЕКСТРЕМИТЕТИ

апстрактни. Статијата ги разгледува резултатите од ултразвучната дијагноза на акутна венска тромбоза на долните екстремитети кај 334 пациенти. 32% од пациентите покажале масивни згрутчувања на крвта на филтерот кава по имплантацијата. 17% од пациентите покажале пловечки ткаенини под вената. Ултразвучната дијагноза ја потврдува потребата за итна хируршка профилакса на белодробна емболија и нејзината висока ефикасност.

Клучни зборови: ултразвук, доплер, згрутчување на крвта, венска тромбоза, кава-филтер, вени на долните екстремитети.

Вовед. Акутната венска тромбоза на долните екстремитети е еден од најважните проблеми на клиничката флебологија од аспект на практично и научно значење. Флеботромбозата е исклучително честа кај населението, конзервативниот третман не е доволно ефикасен, нивото на привремена и трајна попреченост е високо. Честопати клиниката е истрошена, а првиот симптом на венска тромбоза е белодробна емболија (ПЕ), која е една од водечките причини за постоперативна смртност. Во овој поглед, навременото дијагностицирање на ембологените состојби со користење на достапни и неинвазивни методи е многу важно. Овие критериуми ги исполнува ЦДС на долните екстремитети, иако нема многу трудови посветени на проучувањето на ехосемиотиката на лебдечките тромби. Досега не постои единствена гледна точка во дефинирањето на критериумите за ултразвук за ембологени тромби. Недоволното ниво на информации за ембологените својства на лебдечките тромби го објаснува отсуството на овие

Целта на студијата е да се подобрат резултатите од дијагнозата и третманот на пациентите со акутна венска тромбоза на долните екстремитети.

Материјал и методи на истражување. Резултатите од клиничката и ултразвучната дијагностика на акутна венска тромбоза на долните екстремитети кај 334 пациенти за 2011-2012 година, кои беа хоспитализирани во одделот за васкуларна хирургија на државната буџетска здравствена установа на Република Мордовија „Републиканска клиничка болница бр. 4“, беа анализирани.

Возраста на пациентите се движеше од 20 до 81 година; 52,4% се жени, 47,6% мажи; Од нив 57% биле работоспособни, а 19,5% млади. Основните информации за распределбата на пациентите по пол и возраст се претставени во Табела 1.

Табела 1

Дистрибуција на пациенти по пол и возраст_

Под 45 години 45-60 години 60 години и постари

Абс. износ % Abs. износ % Abs. износ % Abs. квантитет %

Мажи 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Жени 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Вкупно 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Најбројна група на пациенти беше групата од 60 години и постари (143 лица), кај мажите на возраст од 45 до 60 години - преовладуваа 66 лица (52,3%), кај жени - на возраст од 60 и постари - соодветно 89 (62 .3%) луѓе.

Акутна венска тромбоза почесто се јавува на возраст до 45 години кај мажите, која е поврзана со злоупотреба на интравенозни психоактивни супстанции, а на возраст од 60 години или повеќе, бројот на женски пациенти почнува да преовладува над машките. Ова може да се објасни со фактот дека други фактори на ризик почнуваат да преовладуваат кај жените: гинеколошки заболувања, коронарна артериска болест, дебелина, повреди, проширени вени итн. објаснето со намалување на нивната пропорција во соодветните возрасни групи, краток животен век, висока смртност од белодробна емболија, развој на хронична венска инсуфициенција и посттрофбофлебитен синдром.

Направена е ултрасонографска дијагностика и динамичка ехоскопија

ултразвучни уреди SonoAce Pico (Кореја), Vivid 7 (General Electric, САД), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Јапонија) работи во реално време користејќи сензори од 7 и 3,5 MHz. Студијата започна со ингвиналниот регион во попречни и надолжни пресеци во однос на васкуларниот сноп. Протокот на крв беше проценет веднаш до лежечката артерија. При добивање на слика на вените, беа оценети следните параметри: дијаметар, компресибилност (компресија од сензорот додека протокот на крв во вената не запре додека се одржува протокот на крв во артеријата), карактеристики на мозочен удар, состојба на внатрешниот лумен, беше евалуирана безбедноста на апаратот на вентилот, промените во ѕидовите, состојбата на околните ткива и протокот на крв во соседната артерија. Состојбата на венската хемодинамика исто така беше проценета со помош на функционални тестови: респираторни тестови и кашлица или тест за истегнување. Во исто време беше проценета состојбата на вените на бутот, поплитеалната вена, вените на потколеницата, како и големите и малите сафенозни вени. При скенирање на IVC, илијачни, големи сафенозни вени, феморални вени и вени на ногата во дисталните долни екстремитети, пациентот бил во лежечка положба. Студијата на поплитеалните вени, вените на горната третина на ногата и малата сафена вена беше спроведена со пациентот легнат на стомак со валјак поставен под пределот на зглобовите на глуждот. За проучување на главните вени и во случај на потешкотии во студијата, користени се конвексни сонди, инаку - линеарни сонди.

Скенирањето беше започнато во пресек за да се исклучи присуството на лебдечки врв на тромбот, како што беше потврдено од целосниот контакт на венските ѕидови при лесна компресија од сондата. При прегледот е утврдена природата на венскиот тромб: париетални, оклузивни и пловечки тромби.

За целите на хируршка превенција на ПЕ кај акутна флеботромбоза, користени се 3 методи на хирургија: инсталирање на кава филтер, пликација на венски сегмент и кросектомија и/или флебектомија. Во постоперативниот период, ултразвучната дијагностика беше насочена кон проценка на состојбата на венската хемодинамика, степенот на реканализација или зголемен тромботичен процес во венскиот систем, присуство или отсуство на фрагментација на тромби, присуство на флотација, тромбоза на вените на контралатералниот Утврдени се екстремитет, тромбоза на зоната на пликација или кава филтер и линеарни и волуметриски брзини на протокот на крв и колатерална циркулација. Статистичката обработка на добиените дигитални податоци беше извршена со помош на софтверскиот пакет Microsoft Office 2007 година.

Резултати од истражувањето. Главните знаци на тромбоза вклучуваат присуство на ехопозитивни тромботични маси во луменот на садот, чија густина на ехо се зголемува како што се зголемува возраста на тромбот. Во исто време, ливчињата на вентилите престанаа да се разликуваат, артериската пулсација на преносот исчезна, дијаметарот се зголеми

Тромбозирана вена 2-2,5 пати во споредба со контралатералниот сад, кога е компресирана од сензорот, не се стиска. Во првите денови од болеста, сметаме дека компресивната ултрасонографија е особено важна кога тромбот визуелно не се разликува од нормалниот лумен на вената. На 3-4-тиот ден од болеста, поради флебитис се појави задебелување и задебелување на ѕидовите на вените, перивазалните структури станаа "заматени".

Знаци на париетална тромбоза се сметаше за присуство на тромб со слободен проток на крв во отсуство на целосен колапс на ѕидовите на компресивна ултрасонографија, присуство на дефект на полнење при дуплекс скенирање и спонтан проток на крв на спектрална доплер сонографија.

Критериумите за лебдечки тромб беа визуелизација на тромб во луменот на вената со присуство на слободен простор, осцилаторни движења на главата на тромбот, отсуство на контакт на ѕидовите на вената за време на компресија од сензорот, присуство на слободен простор при изведување на респираторни тестови, тип на плик на проток на крв, присуство на спонтан проток на крв во спектрална доплер сонографија. За конечно разјаснување на природата на тромбот, користен е тестот Валсалва, кој е опасен со оглед на дополнителната флотација на тромбот.

Така, според ултразвучната дијагностика, лебдечки тромби биле пронајдени кај 118 (35,3%) пациенти (сл. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Слика 1. Фреквенцијата на лебдечки тромби во системот на површни и длабоки вени на екстремитетите

Утврдено е дека најчесто лебдечките тромби според колор дуплекс скенирање се откриваат во длабокиот венски систем (особено во илеофеморалниот сегмент - 42,0%), поретко во длабокиот венски систем на ногата и големиот

илеофеморален сегмент

длабоки вени на бутот

поплитеална вена и вени на нозете

сафенова вена на бутот

сафенова вена на бутот. Немаше разлика во фреквенцијата на лебдечки тромби во длабокиот систем кај мажите и жените.

Во 2011 година, фреквенцијата на пловечка тромбоза била 29,1% од сите испитани, што е за 1,5 пати помалку отколку во 2012 година (Табела 2). Ова се должи на спроведувањето на ултразвучна дијагностика кај сите пациенти кои влегуваат во клиниката, како и во присуство на сомневање за акутна патологија на венскиот систем. Овој факт е потврден со фактот дека во 2012 година има значително зголемување на процентот на пациенти кај кои лебдечки тромби во површинскиот систем биле откриени само според податоците на ЦДС. Во овој поглед, присуството на површен варикотромбофлебитис, и покрај јасната клиничка слика, ја диктира потребата ЦДС да открие субклиничка лебдечка тромбоза и на површни и на длабоки вени.

Табела 2

Распределба на пловечки тромби во системот на длабоки вени на долните екстремитети

Локализација 2011 2012 Вкупно

Кога- Лебдат- Кога- Лебдат- Кога- Лебдат-

Квалитетни згрутчувања на крвта Квалитетни згрутчувања на крвта Квалитетни згрутчувања на крвта

Илеофеморална 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Длабоки вени на бутот 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Поплитеална вена и 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

вените на нозете

Сафенозни вени на бутот 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Вкупно 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Како што е познато, процесите на коагулација се придружени со активирање на фибринолитичкиот систем, овие процеси се одвиваат паралелно. За клиничката пракса, многу е важно да се утврди не само флотација на тромб, туку и природата на ширењето на тромбот во вена, можноста за негова фрагментација во процесот на реканализација.

Кај ЦДС на долните екстремитети, не-пловечки тромби се пронајдени кај 216 пациенти (64,7%): оклузивна тромбоза е пронајдена кај 183 пациенти (54,8%), неоклузивна париетална тромбоза - кај 33 (9,9%).

Париеталните тромби најчесто биле фиксирани на ѕидовите на вената и се карактеризирале со зачувување на јазот помеѓу тромботичните маси и венскиот ѕид. Сепак, тие можат да се фрагментираат и мигрираат во пулмоналната циркулација. Со пловечки тромби, залемени на васкуларниот ѕид само во дисталниот дел од зафатената вена, се создава вистински висок ризик од белодробна емболија.

Меѓу не-оклузивните форми на тромбоза, може да се разликува форма во облик на купола.

тромб, чии морфолошки карактеристики се широка основа еднаква на

дијаметар на вената, отсуство на осцилаторни движења во протокот на крв и должина до 4 см.

Контролно дуплекс скенирање во боја беше извршено кај сите пациенти до моментот на фиксација на лебдечката опашка на тромбот на ѕидот на вената и последователно во рок од 4 до 7 дена од третманот и пред пациентот да биде отпуштен.

Пациентите со пловечки тромби беа подложени на ултразвучно ангиоскенирање на вените на долните екстремитети без неуспех пред операцијата, како и 48 часа по имплантација на кава филтер или венска пликација (сл. 2). Нормално, за време на надолжното скенирање, кавафилтерот се визуелизира во луменот на долната шуплива вена во форма на хиперехоична структура, чија форма зависи од модификацијата на филтерот. Најтипична положба на кавафилтерот во вена е на или само дистално од отворите на бубрежните вени или на ниво од 1-2 лумбални пршлени. Обично има проширување на луменот на вената во областа на филтерот.

Слика 2. Долна шуплива вена со Трансдуцерот на место. Видлив е обоен проток на крв (сино тече до сензорот, црвено тече од сензорот). На границата меѓу нив е нормално функционален кава филтер.

Според колор дуплекс скенирање по инсталирањето на кава филтри кај 8 (32%) од 25 пациенти, забележани се масивни тромби на филтерот. Венскиот сегмент по пликацијата беше прооден кај 29 (82,9%) од 35 пациенти, кај 4 (11,4%) е откриена асцендентна тромбоза под местото на пликација, кај 2 (5,7%) - протокот на крв во областа на пликацијата воопшто не беше возможен визуелизира.

Треба да се напомене дека фреквенцијата на прогресија на тромботичниот процес и повторување на тромбозата е најголема кај пациенти кои биле подложени на имплантација на кава

филтер, што може да се објасни со присуство на туѓо тело во луменот на IVC, што ја менува природата на протокот на крв во сегментот. Фреквенцијата на повторување на тромбозата кај пациенти кои биле подложени на пликација, или кои биле третирани само конзервативно, е речиси иста и, во исто време, е значително помала во споредба со онаа по ендоваскуларни интервенции.

Заклучоци. Водечките фактори на ризик за формирање на тромб кај мажите вклучуваат повреди и комбинирани хируршки интервенции, тешки кардиоваскуларни заболувања; кај жени - кардиоваскуларни заболувања и болести на женските генитални органи. Скенирањето дуплекс во боја овозможува да се утврди присуството и нивото на тромботичен процес во вена, флотација на тромб, да се оцени ефикасноста на терапијата со лекови и да се следи текот на флеботромбозата по хируршка превенција на белодробна емболија. По ендоваскуларната имплантација, 32% од пациентите имаа масивни тромби на филтерот на кава, по венска пликација, 17% од пациентите имаа лебдечки тромби под местото на операцијата, што ја потврдува изводливоста и високата ефикасност на итна хируршка превенција на фатална белодробна емболија.

ЛИТЕРАТУРА

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ултразвучна дијагноза на болести на вените на долните екстремитети. - М: Видар, 1999. - 256 стр.

2. Куликов В.П. Ултразвучна дијагноза на васкуларни заболувања / Ед. V. P. Куликова. - 1-ви изд. - М.: ООО СТРОМ, 2007. - 512 стр.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. и сор Флебологија. Водич за лекари / Ед. В.С. Савељева. - М: Медицина, 2001. - 664 стр.

5. Савељев В. - 2010. - бр. 3. - С. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Клиничка хирургија: национални упатства: во 3 тома - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 стр.

7. Шулгина Л. Е., Карпенко А. А., Куликов В. П., Субботин Ју. Г. Ултразвучни критериуми за ембологеност на венска тромбоза // Ангиол и васкуларна хирургија. -2005 година. - бр. 1. - С. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Нови антикоагуланси // Семин. Тромб. хемост. - 2003. - Ред. 6. - стр.619-623.

9. Michiels C. et al. Улогата на ендотелот и стазата на крвта во појавата на проширени вени // Инт. Ангиол. - 2006. - Ред. 21.-стр. л-8.

10. Сноу В., Касеем А., Бери П. и сор. Управување со венски тромбоемболизам: упатство за клиничка пракса од Американскиот колеџ за лекари и Американската академија на семејни лекари // Ен. фамилија. Med. - 2007. - стр. 74-80.

Е.А. МАРУШЧАК, д-р, А.Р. ЗУБАРЕВ, доктор на медицински науки, професор, А.К. ДЕМИДОВА

Руски истражувачки медицински универзитет. Н.И. Пирогова, Москва

Методологија на ултразвучно испитување на венска тромбоза

Во написот е претставено четиригодишно искуство во вршење на ултразвучни прегледи на венскиот крвоток (12.394 амбулантски и болнички пациенти со акутна венска патологија на Централната клиничка болница на Руската академија на науките). Врз основа на обемен клинички материјал, е наведена методологијата за вршење на примарни и динамични ултразвучни прегледи кај пациенти со конзервативен третман на венска тромбоза и со различни методи за хируршка превенција на белодробна емболија. Особено внимание се посветува на толкувањето на резултатите од ултразвучните студии во однос на веројатноста за белодробна емболија. Анализирани се резултатите од примената на предложената методологија на ултразвучно испитување во практиката на мултидисциплинарна итна болница и центар за лекување и дијагностика.

Клучни зборови: ултразвучно ангиоскенирање, вена, акутна венска тромбоза, длабока венска тромбоза, белодробна емболија, хируршка превенција на ПЕ

За Вовед

Епидемиологијата на акутна венска тромбоза (АВТ) се карактеризира со разочарувачки податоци: инциденцата на оваа патологија во светот достигнува 160 луѓе на 100 илјади луѓе годишно, а во Руската Федерација - најмалку 250 илјади луѓе. Според М.Т. Северинсен (2010) и Л.М. Lapie1 (2012), инциденцата на флеботромбоза (ФТ) во Европа е 1:1000 годишно и достигнува 5:1000 кај пациенти со скелетна траума. Спроведена во Соединетите држави во 2012 година, голема анализа на инциденцата на длабока венска тромбоза (ДВТ) покажа дека на 300-600 илјади Американци им се дијагностицира оваа патологија годишно, а 60-100 илјади од нив умираат од белодробна емболија (ПЕ ) . Овие показатели се должат на фактот дека OBE се јавуваат кај пациенти со широк спектар на патологии и често се секундарни, комплицирајќи какви било болести или хируршки интервенции.

На пример, фреквенцијата на венски тромбоемболични компликации (VTEC) кај болнички (вклучувајќи хируршки) пациенти достигнува 10-40%. В.Е. Баринов и сор. цитираат податоци за зачестеноста на ПЕ кај патниците во авион, еднаква на 0,5-4,8 случаи на 1 милион патници, при што фаталната ПЕ е причина за 18% од смртните случаи во авионите и аеродромите. ПЕ е причина за смрт кај 5-10% од болничките пациенти, а оваа бројка постојано се зголемува. Масивната и, како резултат на тоа, смртоносна ПЕ кај некои пациенти е единствената, прва и последна манифестација на ОБЕ. Во студијата на Л.А. Laberko et al., посветен на проучувањето на ПЕ кај хируршки пациенти, дава податоци за смртноста од VTEC во Европа: нивниот број ја надминува вкупната смртност од рак на дојка, синдром на стекната имунодефициенција и сообраќајни несреќи и е повеќе од 25 пати повисок од смртноста од инфекции предизвикани од Staphylococcus aureus.

Интересен факт е дека 27 до 68% од сите смртни случаи од ПЕ се потенцијално спречени. Високата вредност на методот на ултразвук во дијагнозата на ОВТ се должи на неинвазивноста и приближувањето до 100% чувствителност и специфичност. Физичките методи на испитување на пациенти со сомневање за ОБЕ овозможуваат правилна дијагноза само во типични случаи на болеста, додека зачестеноста на дијагностички грешки достигнува 50%. Така, лекарот за ултразвук има 50/50 шанси да ја потврди или исклучи OBE.

Инструменталната дијагноза на ОВТ е една од итните задачи во однос на визуелната проценка на супстратот на болеста, бидејќи добиените податоци го одредуваат определувањето на ангиохируршката тактика и, доколку е потребно, хируршката превенција на ПЕ, изборот на неговиот метод. Извршување на динамички

Ултразвукот е неопходен и за време на конзервативниот третман на ОБТ со цел да се проценат промените што се појавуваат во засегнатото венско корито и во постоперативниот период.

Лекарите за ултразвук се во првите редови на визуелната проценка на ОБТ. Токму ултразвукот е метод на избор кај оваа категорија на пациенти, кој ја диктира потребата не само за откривање на ОБЕ, туку и за правилен опис и толкување на сите можни карактеристики на оваа патолошка состојба. Целта на оваа работа беше да се стандардизира методологијата за вршење на ултразвучни прегледи во ОБТ, насочена кон минимизирање на можните дијагностички грешки и максимално прилагодување кон потребите на лекарите кои одредуваат тактика на лекување.

За материјали

Во периодот од октомври 2011 до октомври 2015 година, во Централната клиничка болница на Руската академија на науките (Central Clinical Hospital of the Руска академија на науките, Москва) (вкупно 12.394 ултразвук). Важно е да се нагласи дека Централната клиничка болница на Руската академија на науките намерно не прифаќа акутна венска патологија преку каналот за брза помош. Од 12.394 студии, 3.181 се спроведени на амбулантско основа за пациенти на лекување и дијагностички центар, 9.213 - за пациенти во болница со сомнителна акутна венска патологија или за профилактички цели кај пациенти со ризик од венски тромбоемболични компликации, како и според до индикации како предоперативна подготовка. OVT била дијагностицирана кај 652 болнички (7%) и 86 амбуланти (2,7%)

(вкупно 738 луѓе, или 6%). Од нив, локализацијата на ОВТ во коритото на долната шуплива вена е откриена кај 706 (95%), во креветот на горната вена кава - кај 32 пациенти (5%). Васкуларниот ултразвук беше изведен на следните уреди: Voluson E8 Expert (GE HC, САД) со користење мултифреквентни конвексни (2,0-5,5 MHz) и линеарни (5-13 MHz) трансдуцери во следните режими: B-mode, color Doppler mapping, power Доплер мапирање, режим на импулсни бранови и режим на доплерографија на протокот на крв (Б-проток); Logiq E9 Expert (GE HC, САД) со сличен сет на сензори и програми плус висококвалитетен режим на ултразвучна еластографија.

За Методологијата

Првата задача за време на ултразвукот е да се открие супстратот на болеста - вистинската венска тромбоза. OBT се карактеризираат со индивидуална и често мозаична анатомска локализација во коритото на вена кава. Затоа е неопходно детално и полипозициско да се испита не само површинскиот и длабокиот кревет на двата долни (или горните) екстремитети, туку и илиокавалниот сегмент, вклучително и со бубрежните вени. Пред да направите ултразвучно скенирање, неопходно е да се запознаете со достапните податоци за медицинската историја на пациентот, што во некои случаи ќе помогне да се усоврши пребарувањето и да се предложат атипични извори на формирање на ОБТ. Секогаш треба да се биде свесен за постоечката можност за билатерален и/или мултифокален тромботичен процес низ венскиот кревет. Информативноста и вредноста на ултразвукот за ангиохирурзите е поврзана не толку со самиот факт на ОБТ верификацијата, туку со толкувањето на добиените резултати и нивната де-

тализација. Значи, врз основа на извештајот од ултразвук, претставен како „неоклузивна тромбоза на заедничката феморална вена“, ангиохирургот, покрај тоа што го потврдува фактот за ОВТ, не добива никакви други информации и, соодветно, не може да утврди понатамошна тактика. во детали. Затоа, во протоколот за ултразвук, идентификуваниот OBT мора нужно да биде придружен со сите негови карактеристики (граница, природа, извор, обем, должина на флотација, однос со анатомски обележја итн.). Во заклучокот на ултразвукот, треба да има интерпретација на резултатите, насочени кон понатамошно одредување на тактиката од страна на клиничарот. Термините „илиокавал“, „илиофеморален“ се исто така клинички, а не ултразвучни.

За примарниот ултразвук

Главната техника за проверка на OBE за време на ултразвук е компресија на областа на интерес (фрагмент од визуелизираниот сад) од сондата. Треба да се напомене дека силата на компресија треба да биде доволна, особено при испитување на длабок канал, за да се избегне добивање на лажни позитивни информации за присуството на тромботични маси таму каде што ги нема. Чист сад кој нема патолошки интравенски подмножества, кој содржи само течна крв, се подложува на целосна компресија кога се стега, неговиот лумен „исчезнува“. Ако има тромботични маси во луменот (второто може да биде со различна структура и густина), нема да биде можно целосно да се компресира луменот, што може да се потврди со компресија на непроменетата контралатерална вена на слично ниво. Тромбозираниот сад има поголем дијаметар во споредба со слободниот контралатерален и негово боење во режим на боја

Доплер мапирањето (CDM) ќе биде барем нерамномерно или целосно отсутно.

Студијата на илиокавалниот сегмент се изведува со конвексна сонда со мала фреквенција, меѓутоа, во некои случаи, кај пациенти со мала телесна тежина, можно е да се користат високофреквентни линеарни сонди. Кај дебели пациенти со тешка надуеност, како и во присуство на адхезивна болест по хируршки интервенции, визуелизацијата на илиокавалниот сегмент ќе биде остро тешко. Употребата на лекови кои ги потиснуваат и намалуваат манифестациите на формирање гасови, како и чистењето на клизмата, малку ги подобрува условите за сликање, а дополнително, бара дополнително време или може да биде целосно контраиндицирана кај пациенти со сомневање за неоклузивна OBE. Употребата на помошни режими, како што е протокот на боја, не го намалува ризикот од дијагностички грешки во овие случаи. На пример, со неоклузивна локална тромбоза на надворешната илијачна вена кај дебел пациент, луменот на садот во режимот CDI може да биде целосно обоен и не е можно да се компресира вената. За проучување на вените на карлицата и некои фрагменти од илијачните вени во случај на нивна лоша визуелизација од трансабдоминалниот пристап, можно е да се користат интракавитарни сензори (трансвагинален или трансректален ултразвук). При испитување на длабокиот венски кревет на долните екстремитети кај дебели пациенти, како и во присуство на лимфостаза, кога длабочината на пенетрација на ултразвучниот зрак од линеарниот високофреквентен трансдуцер е недоволна, неопходно е да се користи нискофреквентен конвексен. Во овој случај, може да се дефинира

граница на тромбоза, но квалитетот на визуелизација на вистинскиот врв на тромбот во Б-режимот ќе биде неважен. Со лоша визуелизација на горната граница и природата на тромбозата или венскиот сегмент како таква, не е неопходно да се дадат овие карактеристики во заклучокот, сеќавајќи се на главното правило на ултразвучниот дијагностичар: не опишувајте што не сте виделе или виделе. лошо. Во овој случај, вреди да се забележи дека добивањето на овие информации со ултразвук за време на испитувањето не е можно од технички причини. Треба да се разбере дека ултразвукот како техника има свои ограничувања и недостатокот на јасна визуелизација на горната граница и природата на тромбозата е причина да се користат други методи на истражување.

Во некои случаи, визуелизацијата на горната граница и природата на тромбозата е помогната со тестот Вал-салви (напрегање на пациентот со цел да се создаде ретрограден проток на крв во садот што се испитува, при што дијаметарот на вената ќе се зголеми и , веројатно, ќе биде видлива флотација на тромб) и тест за дистална компресија (стегање на луменот на вената над нивото на тромбоза, при што ќе се зголеми и дијаметарот на садот, што ќе ја подобри визуелната проценка). Слика 1 го покажува моментот на појава на ретрограден проток на крв во OBV за време на тестот Valsalvi, како резултат на кој лебдечкиот тромб, измиен од сите страни од протокот на крв, зазеде централна позиција во однос на оската на садот . Валсалви тестот, како и тестот со дистална компресија, мора да се користи со претпазливост, бидејќи при емболична тромбоза може да предизвикаат ПЕ. Во однос на OBT, тоа е B-режимот кој има најголема дијагностичка вредност. Со добра визуелизација, едно се-

режим на ро-скала за детален опис на сите карактеристики на OBE. Други режими (CFM, енергетско мапирање (EC), V-A^, еластографија) се помошни. Покрај тоа, дополнителните режими се донекаде својствени артефакти кои можат да го доведат во заблуда лекарот. Таквите артефакти го вклучуваат феноменот на „пополнување“ на луменот во режимот CDI во случај на неоклузивна тромбоза или, обратно, целосно отсуство на боење на луменот на познат сад за проодност. Има мали шанси да се дијагностицира тромбоза која не е препознаена во Б-режим користејќи само помошни. Исто така, при изготвување извештај за ултразвук, не треба целосно да се потпирате на податоците добиени само со дополнителни режими.

Погоре беше споменато дека за компетентна конструкција на ултразвучен заклучок, еден факт за откривање на тромботични маси во луменот на вената не е доволен. Заклучокот треба да содржи информации за природата на тромбозата, нејзиниот извор, границата во однос на ултразвукот и анатомските обележја и - во случај на лебдечка тромбоза - индивидуална карактеристика на нејзината потенцијална ембологеност. Деталната проценка на наведените параметри овозможува да се утврдат индикациите за конзервативен третман или хируршка превенција на ПЕ, вклучувајќи го и изборот на неговиот тип.

Оклузивните ОБЕ и неоклузивните ОБЕ од париеталната природа, кои се целосно фиксирани на ѕидовите на садот или на едната страна, соодветно, имаат низок степен на ембологеност и, по правило, се третираат конзервативно. Пловечки тромб е тромб кој има една точка на фиксација и е опкружен со проток на крв од сите страни. Ова

СЛИКА 1. Примена на тестот Valsalvi за подобрување на визуелизацијата на пловечката глава на тромб во Б-мод (заедничка феморална вена во проекцијата на сафенофеморалната анастомоза)

1 - ретрограден проток на крв во заедничката феморална вена за време на напрегање со ефект на „спонтан контраст“; 2 - лумен на заедничката феморална вена; 3 - лебдечки тромб; 4 - сафено-феморална фистула

СЛИКА 2. Пловечки тромби со различен степен на ембологеност (горе, тромб PE со ниска закана; долу, PE тромб со висока закана)

класична дефиниција на FT. Меѓутоа, кај различни пациенти со лебдечки тромбози, дури и со иста должина на флотација, степенот на ембологеност ќе биде различен, и затоа мора да се определи индивидуално во реално време. Значи, кај пловечки тромб со мала должина на телото и локализација во површната феморална вена, ембологеноста ќе биде доста ниска. Кај долг лебдечки тромб, кој изгледа како „црв“ и се наоѓа во луменот на заедничката феморална вена и погоре, емболијата е поопасна (сл. 2). Подолу ќе ги разгледаме подетално карактеристиките на пловечката глава на тромбот од гледна точка на одредување на неговата емболија.

Потребата од мерење на должината на флотацијата, по правило, не е доведена во прашање, како и фактот дека колку е поголема добиената вредност, толку е полоша прогнозата во однос на можна фрагментација на тромбот. Дебелината на вратот на тромбот и неговиот однос со должината на пловечката глава, како и амплитудата и видот на осцилаторните (всушност лебдечки) движења на главата во луменот на вената, ги карактеризираат еластичните сили на деформација кои дејствуваат на тромбот, што доведува до одвојување. ехо-

Геничноста и структурата на тромбот исто така даваат информации за веројатноста за фрагментација: колку е помала ехогеноста и помалку хомогена структурата на тромбот, толку е поголема веројатноста за негова фрагментација. Покрај карактеристиките на врвот на лебдечкиот тромб, горната граница на тромбот (зоната каде што садот почнува целосно да се компресира и повеќе не содржи тромботични маси) и неговиот извор се важни за одредување на степенот на потенцијална ембологеност. Колку е поголема границата на тромбозата, толку е поголема брзината на протокот на крв таму. Колку повеќе фистули има еден венски сегмент, толку повеќе има турбулентни текови кои „испираат“. Колку е поблиску локализацијата на главата на тромбот до местата на природните набори на екстремитетот (препоните, коленото), толку е поголема веројатноста за трајна компресија на луменот што го содржи тромбот. Кога се карактеризира изворот на тромбоза, треба да се запомни дека типичната ОВТ „потекнува“ од мали мускулни гранки што доведуваат до медијалната група на сурални вени и напредува од дното кон врвот, се шири кон поплитеалната (ПВ), потоа до површна феморална (SFV), заедничка феморална вена (CFV). ) и повисоко. Типично

тромбофлебитисот се формира во проширените големи сафенозни (GSV) и мали сафенозни (MSV) вени.

Дефиницијата и описот на типична OBE на ултразвук не е тешко. Тромб со атипичен извор во некои случаи останува целосно недијагностициран, имено, атипичните тромбози се емболично најопасни. Извори на атипични OVT може да вклучуваат: длабоки феморални вени (TFV), карлични вени, места за инјектирање на наркотични дроги (т.н. васкуларна фистула), место на поставување на венски катетер и самиот катетер, бубрежни вени, инвазија на тумор, гонадални вени, хепатална вени, како и транзиција на тромбоза во длабоки вени преку фистули и комуникатори на зафатените сафенозни вени (сл. 3). Најчесто, атипичните тромбози се пловечки по природа со слаба фиксација во вратот и се наоѓаат во феморалниот и илиокавалниот сегмент. Интервентна OBT (пост-инјекција и пост-катетер) се формираат на местото на оштетување (измена) на садот, што е и единствената точка на фиксација на тромбот. Интервентните тромбози често се локални

nymi, или сегментални, т.е., се одредуваат само во еден венски сегмент (обично, OBV), додека длабоките вени над и под тромбот се проодни. Друга група на атипични ОВТ е комбинирана длабока и површна венска тромбоза. Меѓу нив, според сликата со ултразвук, може да се издвојат 3 опции: 1. Асцендентен тромбофлебитис во сливот на ГСВ и тромбоза на медијалната група (најчесто) на суралните вени (се јавува преку премин на згрутчување на крвта од површни вени низ тромбозираните перфорирачки вени).

2 Асцендентен тромбофлебитис во сливот на ГСВ и/или ССВ со премин кон длабокиот венски систем на местото на анастомозата на стеблата (сафено-феморална, сафено-поплитеална флеботромбоза).

3 Различни комбинации од горенаведените опции, до CVR тромбоза со повеќе пливачки глави. На пример, асцендентен тромбофлебитис во базенот GSV со транзиција кон OBV на местото на сафенофеморалната фистула (SFJ) плус OBV тромбоза со прогресија на тромбозата од длабоките вени на ногата преку премин на тромб од површните вени преку тромбоза перфоратори (сл. 4). Веројатноста за развој во комбинација

Студијата за тромбоза на површни и длабоки венски системи и билатерална ПТ уште еднаш ја потврдува потребата да се изврши комплетен ултразвук на венскиот проток на крв на системот на долната шуплива вена и во текот на примарните и динамичките студии.

Атипичната тромбоза вклучува и ОВТ, што го комплицира текот на онколошките заболувања (тромбозата на бубрежните вени со преминот кон долната шуплива вена не е невообичаена). Друг нетипичен извор се длабоките феморални вени, кои најчесто се зафатени при операции на зглобот на колкот, како и вените на карлицата, во кои се јавува тромбоза кај голем број болести на органите од овој регион. Најподмолната варијанта на атипична тромбоза е in situ тромбозата. Ова е варијанта на локална сегментална тромбоза без очигледен извор. Како по правило, местото на формирање на тромби во овие случаи се валвуларни синуси со мала брзина на протокот на крв во оваа област. Тромби in situ често се јавуваат во илијачните вени или OBV и во повеќето случаи се дијагностицираат откако ПЕ веќе се случило, користејќи техники на сликање од втор ред (компјутерска томографија).

флебографија, ангиографија) или воопшто не се дијагностицирани, со што се извор на „ПЕ без извор“, целосно се одвојува од ѕидот на садот, не оставајќи подлога во луменот на вената.

Описот на мозаикот или билатералната OBE треба да содржи детални информации за двата долни екстремитети и за сите сегменти на лезијата посебно. Проценката на потенцијалната емболија на лебдечки тромб се врши со кумулативна анализа на неговите карактеристики. За да се олесни овој процес, на секој од критериумите за лебдечка глава на тромб му се доделуваат 1 или 0 условни поени според шемата опишана подолу (Табела 1). Резултирачкиот вкупен резултат дава попрецизна идеја за потенцијалниот ПЕ. Работата според оваа шема ви овозможува да избегнете пропуштање на еден или голем број критериуми во проценката и, на тој начин, не само да ја стандардизирате техниката на ултразвук, туку и да ја подобрите нејзината ефикасност. При дијагностицирање на пациент со ОБЕ со висок ризик од ПЕ, неопходно е да се разбере дека веројатно ќе му се покаже дека врши еден или друг вид хируршка превенција на оваа компликација. Главната операција во ОБТ за

СЛИКА 3. Различни извори на атипична тромбоза (проекција на сафенофеморалната анастомоза на заедничката феморална вена)

1 - извор - феморален катетер; 2 - извор - кожна-васкуларна фистула (пациенти со зависност од дрога); 3 - извор - голема сафена вена; 4 - извор - длабока феморална вена; 5 - извор - површна феморална вена

ТАБЕЛА 1. Определување на потенцијалниот степен на ембологеност на лебдечката флеботромбоза

Критериуми за ултразвук Интерпретација на ултразвучни критериуми Точки

Флебохемодинамика во зоната на локализација на лебдечката глава Активен 1

Излезна зона на тромб Атипична тромбоза 1

Типична тромбоза 0

Сооднос ширина на вратот и должина на пливање (во mm, сооднос) Помалку од 1,0 1

Поголемо или еднакво на 1,0 0

Пловење при тивко дишење Да 1

Пролетниот ефект за време на маневарот Валсалва Да 1

Должина на флотација Повеќе од 30 mm 1

Помалку од 30 mm 0

Структурата на пловечката глава Хетерогена, ниска ехогеност, со контурни дефекти или искинат врв 1

Хомогена, зголемена ехогеност 0

Динамиката на тромбозата се зголемува Негативно 1

Ниту една или минимална 0

Забелешка. Евалуација на добиените податоци. 0-1 бод - низок степен на потенцијална ембологеност. 2 поени - просечниот степен на потенцијална ембологеност. 3-4 поени - висок степен на потенцијална ембологеност. Повеќе од 4 поени - исклучително висок степен на потенцијална ембологеност.

нивото на долните екстремитети правилно е ПМБ лигатура. Неопходен услов за спроведување на оваа интервенција е констатација на фактот за проодноста на РН, како и горната граница на тромбозата. Така, ако пловечката глава се движи од PBV кон PBV, тогаш ќе биде неопходна тромбектомија од PBV. Во овој случај, многу важни ќе бидат информациите за должината на флотацијата и анатомското обележје на локацијата на врвот на тромбот (на пример, во однос на ингвиналниот набор, SPS, фистула на PMB со дистална GBV). Во случај на транзиција на тромбоза значително над нивото на ингвиналниот набор, најверојатно ќе се изврши лигатура на надворешната илијачна вена (NarIV), за што исто така е неопходно да се добијат информации за анатомскиот белег на горната граница.

тромбоза (на пример, нејзината врска со анастомозата со внатрешната илијачна вена (SVC) или нејзиното растојание од ингвиналниот набор) и проодност на SVC. Сите овие информации треба да бидат содржани во описниот дел од протоколот за ултразвук.

Кога OVT склона кон емболија се наоѓа во илиокавалниот сегмент, најчесто се изведува имплантација на кава филтер или пликација на долната шуплива вена (IVC). Кава филтерот или зоната на пликација треба да бидат под бубрежните отвори.

СЛИКА 5. Горна граница на асцендентен тромбофлебитис на големата сафена вена

1 - лумен на заедничката феморална

2 - тромб во луменот на големата сафена вена; стрелка - растојание до сафено-феморалната анастомоза

вени за да се исклучат повредите на венскиот одлив низ бубрежните вени во случај на затворање на луменот на IVC дистално од оваа област. Дополнително, неопходно е правилно да се процени проодноста на бубрежните вени, како и длабокото корито на контралатералната страна и вените на системот на горната вена кава, бидејќи овие вени, доколку се проодни, ќе обезбедат пристап за интервенција. Исто така, неопходно е да се наведе растојанието од врвот на тромбот до бубрежната вена најблиску до него, бидејќи кава филтрите се од различни типови и се разликуваат еден од друг барем во нивната големина. За истите цели, неопходно е да се наведе дијаметарот на IVC при вдишување и издишување. Кога пловечката глава на тромбот се наоѓа над устата на бубрежните вени, треба да се назначи точно каде, во однос на устата на бубрежните вени, тромбозата го менува својот карактер од оклузивна или париетална во всушност лебдечка и да се измери должината на флотација. Ако флотацијата започне под отворите на бубрежната вена, можно е да се изврши ендоваскуларна тромбектомија од IVC. Со асцендентен тромбофлебитис, неопходно е да се наведе горната граница на тромбозата во однос на анатомските обележја (на пример, растојанието до SPS, слика 5), како и присуството и дијаметарот на горните притоки на GSV (во некои случаи, со тешка варикозна трансформација на горните притоки, нивниот дијаметар е поголем од дијаметарот на трупот GSV, што може да доведе до лигатура на погрешен сад). Исто така, важно е да се наведе фактот дека луменот на садовите на длабокиот канал е недопрен (OBV, GBV, PBV), со исклучок на варијантата на комбинирана тромбоза. Како по правило, индикации за хируршка интервенција се поставуваат кога тромбозата поминува на бутот. Треба да се запомни дека со асцендентен тромбофлебитис, вистинската граница на тромбозата е практично

тично секогаш над клиничката зона на хиперемија! Со тромбофлебитис на ГСВ со транзиција на тромб во луменот на ОБВ (комбинирана сафено-феморална флеботромбоза), треба да се запамети потребата за венотомија и тромбектомија од ОБВ, за што ќе бидат потребни информации за должината на пловечката глава на тромбот во луменот на ОБВ и анатомскиот белег на локализација на неговиот врв во длабок канал. Во некои случаи, во присуство на истовремена тромбоза, ќе биде неопходно да се изврши симултана лигатура на PMB и лигатура на GSV, можеби во комбинација со тромбектомија. Во овие случаи, треба детално да се дадат информации за длабоките и површните канали одделно: за тромбофлебитис (тромбоза на површни вени со или без премин кон длабокиот канал и во однос на анатомските обележја) и за флеботромбозата (длабока венска тромбоза, исто така, кај врска со анатомски обележја) според алгоритмите опишани погоре.

За повторените ултразвукови

Ултразвучната динамика на ОБТ при конзервативен третман се толкува како позитивна со намалување на должината на флотација и/или нивото на тромбоза, како и со појава на знаци на реканализација. Исто така, позитивна точка е зголемувањето на ехогеноста и хомогеноста на тромботичните маси, отсуството на лебдечки движења. Негативна динамика е регистрација на обратни процеси. Ултразвучната динамика на ОБТ во постоперативниот период се толкува како позитивна ако нема тромботични маси над нивото на длабока венска лигатура и ако има знаци на реканализација на тромботичните маси под местото на лигатура; со зачувана крв

струја низ вените над нивото на лигатура. Ултразвучната динамика се толкува како негативна во присуство на тромботични маси над местото на длабока венска лигатура, со лезии на РН или појава на билатерална флебо-тромбоза.

Според динамичните ултразвучни податоци, вклучувајќи го и степенот на реканализација на тромботичните маси во постоперативниот период (како и за време на конзервативниот третман), се проценува ефективноста на антикоагулантната терапија и се прилагодуваат дозите на лековите. При изведување на ултразвук по операцијата, треба да се внимава на можноста за прогресија на тромбозата. Најголем ризик од оваа компликација се јавува во ситуација кога, покрај лигатурата на PBV, била извршена и тромбектомија од OBV. Со прогресијата на тромбозата, „свежи“ тромботични маси се наоѓаат над местото на лигатура на вената. Во овој случај, изворот може да биде ХБВ, самото место на лигатура или местото на тромбектомија. Причината за прогресијата на тромбозата може да биде несоодветна антикоагулантна терапија и/или технички грешки на хируршката интервенција (на пример, кога се врзува вената над анастомозата со HVD - оваа ситуација се толкува не како лигатура на PBV, туку како OBV лигатура).

Со асцендентен тромбофлебитис на GSV, може да се изврши лигатура на GSV на анастомозата со OBV или остијална ресекција на GSV. Можен наод со технички грешки во операцијата може да биде преостанат трупец на GSV, често со горните притоки што се отвораат во него или присуство на тромбоза на трупецот. Во присуство на остаток на трупецот, т.н. „Второто уво на Мики Маус“, односно со попречно скенирање во проекцијата на препоните се одредуваат 3 празнини.

ТАБЕЛА 2. Намалена смртност од ПЕ

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Третирани 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Починал 119 132 110 128 143 105 61

Починал од ПЕ б 12 11 0 4 3 3

сад: заедничка феморална артерија, OBV и GSV трупецот што се отвора во неа. Трупецот на GSV, особено ако горните притоки што се влеваат во него, може да послужи како извор на прогресија на тромбозата со преминот кон OBV. Друг наод може да биде изјава за вистинскиот неуспех на операцијата. Ова е можно во случај на лигатура или ресекција не на самото стебло на GSV, туку на една од неговите големи притоки трансформирани во варикоза. Оваа ултразвучна слика треба да се разликува од горната притока што одделно се влева во CWT или од удвојувањето на багажникот на GSW. Со истовремена остијална ресекција на ГСВ и лигатура на ГСВ (со или без тромбектомија од ГСВ) поради истовремена тромбоза, при постоперативен ултразвук се лоцира протокот на крв долж ГСВ, кој потекнува само од ГСВ. Присуството на дополнителни текови во овој случај може да укаже на техничките грешки на операцијата.

Кава филтерот се наоѓа во форма на јасни хиперехоични сигнали, различни по форма, во зависност од видот на филтерот: како чадор или спирала. Присуството на јасен проток на крв во проекцијата на филтерот кава, кој го зафаќа целиот лумен на вената за време на CDI, укажува на неговата целосна проодност. Во режимот Б, целосната проодност на филтерот се карактеризира со отсуство на тромботични маси во него, кои изгледаат како ехо-позитивни фрагменти.

Постојат 3 типа на тромботично оштетување на кавафилтерот. 1. Емболија на филтер поради одлепување на пловечката глава на тромб (во зависност од големината на главата што го затвара, може да биде целосна или нецелосна, со целосна оклузија на луменот или со присуство на париетален проток на крв).

2. Ртење на филтерот поради прогресија на илиофеморалната тромбоза. Исто така, неопходно е да се процени безбедноста или отсуството на проток на крв во долната шуплива вена.

3. Тромбоза на филтерот како нов извор на формирање на тромб (кава филтерот е туѓо тело и сам по себе може да послужи како интравенска матрица за формирање на тромб).

Исклучително ретки, единечни опсервации се случаи на миграција на кавафилтерот над воспоставената положба и прогресија на тромбозата над нивото на бубрежните вени низ филтерот (последново е спречено со протокот на крв од бубрежните вени). Во вториот случај, неопходно е да се утврдат анатомските обележја на горната граница на тромбозата веќе над нивото на филтерот, да се утврди неговата природа, присуството или отсуството на флотација и да се измери нејзината должина, т.е. да се опишат сите оние карактеристики кои се опишани во почетната студија.

Кај пациенти со вграден кава филтер или IVC пликација, треба да се обрне внимание на присуството или отсуството на ретроперитонеален хематом, како и слободна течност во абдоминалната празнина.

Ако на пациентот му бил вграден отстранлив кава филтер, тогаш комбинацијата на два фактори утврдени со ултразвук ќе биде неопходен услов за негово отстранување: отсуство на фрагменти од тромботични маси во филтерот и отсуство на опасни тромби за емболија во канал на долната шуплива вена. Можеби ме има -

сто варијанти на протокот на пловечки FT, кога нема емболија во филтерот: главата не се откачува, но продолжува да остане на своето ниво неколку дена, одржувајќи ја заканата од одвојување; во исто време, со текот на времето, под дејство на антикоагулантна терапија, неговата лиза се јавува „на место“. Ова е случај кога филтерот кава се отстранува без да се исполни неговата намена.

0 Ултразвук во OBT на горната вена кава систем

Во повеќето случаи, OBT на горните екстремитети се оклузивни по природа и не се склони кон емболија. Авторите не ја запознале лебдечката природа на ПТ на креветот на горната вена кава кај ниту еден пациент. Креветот на горната шуплива вена е добро достапен за ултразвук, може да се појават тешкотии само кога се визуелизираат некои фрагменти од субклавијалните вени. Овде, како и во проучувањето на илиокавалниот сегмент, можно е да се користи конвексен сензор со ниска фреквенција, како и употреба на помошни режими. Главните информации што се бараат од лекар за ултразвук е да се потврди OBT на површен или длабок канал, или нивна комбинирана лезија, како и да се опише оклузивната или париеталната природа на тромбозата, бидејќи тромбозата на површните и длабоките канали има различни конзервативен третман. Ултразвукот станува особено важен

во случај на сомневање за OVT на креветот на горната вена кава кај пациенти со интравенски катетри (кубитални, субклавијални). Со оклузивна тромбоза на венскиот сегмент што го носи катетерот, индицирано е негово отстранување, а со атипична неоклузивна тромбоза на катетерот, кога тромботичните маси, локализирани на катетерот, пливаат во луменот, веројатно е венотомија со тромбектомија и отстранување на катетерот. Самиот факт на дијагностицирање на тромбоза на катетерот како веројатен извор на ангиосепса може да обезбеди дополнителни информации во врска со

носејќи ја сериозноста на состојбата на пациентот и понатамошната тактика на нејзиното управување.

За Заклучок

Ултразвукот на венскиот проток на крв е задолжителна студија и заради примарна дијагноза на OBE и во текот на целата болничка фаза на лекување на пациентот. Пошироката имплементација на превентивен ултразвук, земајќи ги предвид ризиците од венски тромбоемболични компликации кај соодветните категории на пациенти, го минимизира почетокот на двете

мојот TELA, и, соодветно, смртоносен исход од него. Методологијата за изведување на ултразвук на венскиот крвоток презентирана во статијата, комбинирана со високата фреквенција на препишување на самата студија, како и активното спроведување на ендоваскуларни методи за хируршка превенција на белодробна емболија (се користи во Централната клиничка болница на Руската академија на науките од 2012 година), доведе до значително намалување на смртноста од белодробна емболија, што се гледа во Табела 2 (2015 година - податоци во моментот на поднесување на статијата до уредникот од почетокот на октомври).

ИЗВОРИ

1. Шчеголев А.А., Ал-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Акутна тромбоза на главните вени. Насоки. М.: РСМУ, 2005. 23 стр.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Висина на телото и разлики поврзани со полот во инциденцата на венска тромбоемболија: Данска последователна студија. Евра. J. Практикант. Мед., 2010, 21 (4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматска длабока венска тромбоза во болница и белодробна емболија по артропластика на колкот и коленото кај пациенти кои примаат препорачана профилакса: систематски преглед. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Длабока венска тромбоза/пулмонална емболија (ДВТ/ПЕ). Центрите за контрола и превенција на болести. 8 јуни 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузњецов Н.А. Тромбоза на патници со авион: фактори на ризик, карактеристики на лезијата и пристапи кон превенција. Флебологија, 2011, 1: 7-12.

6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Епидемиологија на венски тромбоемболизам кај високоризични хируршки пациенти и улогата на суралниот синус во започнувањето на тромботичниот процес. Хирургија, 2013, 6: 38-43.

7. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвучна дијагноза на интервентна флеботромбоза на системот на долната шуплива вена. Ултразвучна и функционална дијагностика, 2011, 4: 26-36.

8. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Карактеристики на ултразвучна дијагноза на акутна венска тромбоза во мултидисциплинарна болница. Ултразвучна и функционална дијагностика, 2010, 5: 64-72.

9. Покровски А.В. Клиничка ангиологија. М.: Медицина. 2:752-788.

10. Канингем Р, Мареј А, Бирн Ј. Усогласеност со упатствата за профилакса на венски тромбоемболизам: пилот студија на графикони за зголемени лекови. Ирски весник за медицинска наука, 2015, 184: 469-474.

11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венска тромбоза како независен предиктор за смртоносен исход. Материјали на 5-тиот венски форум во Санкт Петербург. Санкт Петербург, 7 декември 2012 година: 3-6.

12. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Современи методи за ултразвучна дијагностика на венска тромбоза на системот на долната шуплива вена. Амбулантска хирургија, 2014 година, 3-4: 38-47.

13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Шастливцев И.В. Предвидувачи за развој на венски тромбоемболични компликации кај оперирани пациенти од група со висок ризик. Флебологија, 2014, 1: 21-30.

14. Шишкевич А.Н. Ендоваскуларна превенција на белодробна емболија. Апстракт на дис. слатка. мед. науки. Санкт Петербург, Воено медицинска академија. ЦМ. Кирова, 2006: 21.

15. Куликов В.П. Ултразвучна дијагноза на васкуларни заболувања. Москва: Стром, 2007. 512 стр.

16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котљаров П.М. Ултразвучна флебологија. М.: Еники, 2005. 176 стр.

17. Eftychiou V. Клиничка дијагноза и третман на пациент со длабок венски тромбоемболизам и акутна белодробна емболија. Медицинска сестра, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Јансен КЈ, ван дер Велде ЕФ, Десет Кејт-Хук Еј Џеј. Оптимизација на дијагностичката стратегија за сомнителна длабока венска тромбоза во примарната здравствена заштита. Тромб Хемост., 2010, 3:105-111.

19. Е. А. Марушчак, А. А. Шчеголев, А. Р. Зубарев, В. Е. Комраков, О. А. Жданова и М. Ју. Ултразвучен преглед како основа за одредување на ангиохируршка тактика во итна флебологија. Амбулантска хирургија, материјали од IV конгрес на амбулантски хирурзи на Руската Федерација (24-25 ноември 2011 година, Москва), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Марушчак Е.А., Шчеголев А.А., Зубарев А.Р., Папојан С.А., Мутаев М.М., Жданова О.А. Ултразвучна контрола на состојбата на венскиот проток на крв во хируршката превенција на белодробна емболија. Медицина, 2013, 4: 61-68.

21. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р., Гороваја Н.С. Динамика на ултразвук за време на акутна венска тромбоза на системот на долната шуплива вена. Медицински слики, 2011, 6:118-126.

22. Чуриков Д.А. Принципи на ултразвучна дијагноза на длабока венска тромбоза. Флебологија, 2007, 1: 18-27.

23. Марушчак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвучна дијагноза на атипична венска тромбоза во системот на долната шуплива вена како еден од методите за диференцијална дијагноза на белодробна емболија од нејасен извор. Руски медицински весник, 2013, 3: 33-36.

1 ГБУЗ на Република Мордовија „Републиканска клиничка болница бр. 4“

2 Саратов државен медицински универзитет именуван по И.И. ВО И. Разумовски Министерството за здравство на Русија“

Статијата ги разгледува резултатите од сонографската дијагноза на флеботромбоза на долните екстремитети кај 334 пациенти. Главните фактори за развој на тромбоза кај мажите беа политраума, комбинирани хируршки интервенции и кардиоваскуларни заболувања; кај жени - кардиоваскуларни заболувања и тумори на матката и јајниците. Колорното дуплекс скенирање на вените овозможува да се открие присуството и нивото на флеботромбоза, флотација на тромботични маси, да се оцени ефикасноста на антикоагулантната терапија и хируршката превенција на белодробна емболија. Тактичките прашања во пловечката тромбоза на системот на долната шуплива вена треба да се решаваат поединечно, земајќи ги предвид и локацијата и обемот на проксималниот дел на тромбот, и возраста на пациентот и присуството на фактори на флеботромбоза. Во присуство на емболична тромбоза против позадината на тешка истовремена патологија и контраиндикации за отворена хирургија, поставувањето на кавафилтер е мерка за спречување на белодробна емболија. Кај млади пациенти, отворено или ендоваскуларно поставување на привремени кавафилтри е разумно. Масивна тромбоза е откриена кај 32,0?% од пациентите на кава филтерот по неговата имплантација, а флотација на тромби под нивото на пликација е откриена во 17,0?%, што ја потврдува важноста и ефективноста на итна хируршка превенција на белодробна емболија.

сонографија

доплерографија

венска тромбоза

кава филтер

вени на долните екстремитети

1. Капур Ц.С., Мехта А.К., Пател К., Голвала П.П. Преваленца на длабока венска тромбоза кај пациенти со траума на долните екстремитети // J. Clin. Ортоп. Траума. - 2016. - октомври-дек; 7 (Suppl 2). - стр. 220-224.

2. Куликов В.П. Ултразвучна дијагноза на васкуларни заболувања. Ед. В.П. Куликов. 1-во издание - М .: ДОО Фирма „СТРОМ“, 2007. - 512 стр.

3. Махров В.В., Давидкин В.И., Милер А.А. Пловечка флеботромбоза на долните екстремитети: дијагноза и превенција на емболични компликации // Симбол на науката. - 2015. - бр.9–2. – S. 212–215.

4. Камалов И.А., Аглулин И.Р., Тухбатулин М.Г., Сафин И.Р. Фреквенција на ултразвучни прегледи со цел дијагностицирање на емболична тромбоза кај пациенти со рак // Медицински весник Казан. - 2013. - T. 94, бр. 3. - S. 335–339.

5. Пиксин И.Н., Махров В.И., Махров В.В., Табунков С.И., Бјакин С.П., Шчербаков А.В., Романова Н.В., Аверина А.В. Промени во системот за хемостаза кај пациенти со длабок венски тромбофлебитис на долните екстремитети за време на терапија со озон // Современи технологии во медицината. - 2011. - бр. 4. - стр. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Белодробна емболија како последица на ултрасонографско испитување на екстремитетите за сомнителна венска тромбоза: систематски преглед // Семин. Тромб. хемост. - 2016. - Ред. 42, бр. 6. - P. 636-641.

8. Савелиев В.С., Кириеко А.И., Золотухин И.А., Андријашкин А.И. Превенција на постоперативни венски тромбоемболични компликации во руските болници (прелиминарни резултати од проектот „Безбедносна територија“) // Флебологија. - 2010. - бр. 3. - Од 3–8.

9. Голдина И.М. Нови пристапи за ултразвучна дијагностика на ембологена венска тромбоза // Zhurnal im. Н.В. Склифосовски Итна медицинска помош. - 2013. - бр. 4. - С. 20–25.

10. Голдина И.М., Трофимова Е.Ју., Кунгурцев Е.В., Михаилов И.П. Функционални тестови при определување на должина на лебдечки тромб во илијачно-феморалниот сегмент при ултразвучен преглед Ултразвучна и функционална дијагностика. - 2014. - бр. 1. - стр. 63–72.

11. Давидкин В.И., Ипатенко В.Т., Јахудина К.Р., Махров В.В., Шчапов В.В., Саврасова Т.В. Инструментална дијагноза и хируршка превенција на белодробна емболија при пловечка тромбоза на вените на долните екстремитети // Академско списание на Западен Сибир. - 2015. - T. 11. - бр.4 (59). – стр. 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin и P. Yu. Тактички карактеристики на третман на акутна флеботромбоза на долните екстремитети Ангиологија и васкуларна хирургија. - 2014. - V. 20, бр. 1. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Белодробна емболија и интракардијален тип А тромб со Неочекуван исход // Случај Реп. кардиол. – 2017:9092576.

14. Власова И.В., Пронских И.В., Власов С.В., Агаларјан А.К., Кузњецов А.Д. Ултразвучна слика на исходи од лигатура на феморалната вена кај пациенти со пловечки тромби Политраума. - 2013. - бр. 2. - стр. 61–66.

15. Гавриленко А.В., Вахратјан П.Е., Махамбетов Б.А. Дијагноза и хируршка превенција на белодробна емболија кај пациенти со пловечки длабоки венски тромби во инфраингвиналната зона. Запишете ги. Н.И. Пирогов. - 2011. - бр. 12. - стр. 16–18.

16. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Шишкевич А.Н. Пловечка флеботромбоза на долните екстремитети - современи пристапи кон хируршки третман Vestnik khirurgii im. И.И. Греков. - 2014. - T. 173, бр. 4. - S. 111-115.

17. Кубутија М.Ш., Голдина И.М., Трофимова Е.Ју., Михаилов И.П., Кунгурцев Е.В. Проблеми на ултразвучна дијагностика на ембологена тромбоза Дијагностичка и интервентна радиологија. - 2013. - V. 7, бр. 2–2. – стр. 29–39.

18. Голдина И.М., Трофимова Е.Ју., Михаилов И.П., Кунгурцев Е.В. Улогата на должината на пловечки тромб во индикации за тромбектомија Ултразвучна и функционална дијагностика. - 2013. - бр. 6. - стр. 71–77.

19. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Барзаева М.А. Долгорочни резултати од имплантација на кавафилтер: анализа на грешки и компликации.Ангиологија и васкуларна хирургија. - 2015. - V. 21, бр. 2. - S. 53–58.

20. Хришчанович В.Ја., Климчук И.П., Калинин С.С., Колесник В.В., Дубина Ју.В. Компаративна анализа на резултатите од хируршки третман на емболична тромбоза во системот на долната шуплива вена // Итна медицина. - 2014. - бр.3 (11). – стр. 28–36.

21. Јамаки Т., Коноеда Х., Осада А., Хасегава Ј., Сакураи Х. Преваленца и клинички исход на формирање на слободно лебдечки тромби во длабоки вени на долните екстремитети // J. Vasc. Surg. Венска лимфа. Раздор. - 2015. - Ред. 3 (1). – стр. 121–122.

22. Ведијашкина О.С., Давидкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Шчапов В.В. Ултразвучна дијагноза на акутна венска тромбоза на долните екстремитети // Ogaryov-Online. - 2014. - бр.14 (28). - стр. 3.

23. Давидкин В.И., Махров В.И., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Дијагноза и третман на пловечка флеботромбоза на долните екстремитети // Меѓународен научно-истражувачки весник. - 2014. - бр. 11–4 (30). – стр. 65–66.

24. Ли J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Резултати од аспирациона тромбокомија во ендоваскуларниот третман за илиофеморална длабока венска тромбоза // J. Korean Surg. соц. - 2013. - Ред. 84, бр.5. - P.292-297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Клиничка хирургија: национални упатства: во 3 тома - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 стр.

26. Бенџамин М.М., Афзал А., Чамогеоргакис Т., Фегали Г.А. Тромб на десната преткомора и неговите причини, компликации и терапија // Прок. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Ред. 30, бр. 1. – стр. 54–56.

ДИЈАГНОЗА И ЛЕКУВАЊЕ НА ПЛОВЕЧКА ТРОМБОЗА ВО СИСТЕМОТ НА ИНФЕРИОРНА ВЕНА КАВА

1 Државна буџетска здравствена установа на Република Мордовија „Републичка клиничка болница бр. 4“

2 Саратов државен медицински универзитет. V. I. Разумовски

апстрактно:

Статијата ги содржи резултатите од ултразвучната дијагноза на акутна венска тромбоза на долните екстремитети кај 334 пациенти. Главните фактори на ризик венската тромбоза кај мажите вклучуваат повреда, комбинирана операција и тешки кардиоваскуларни заболувања; кај жени - кардиоваскуларни заболувања и тумори на женските генитални органи. Скенирањето на вените во боја дуплекс овозможува да се утврди присуството и нивото на тромботичен процес, флотација на згрутчување на крвта, да се оцени ефикасноста на третманот и хируршката превенција на белодробна емболија. Тактичките прашања со пловечки тромб во долната шуплива вена треба да се решаваат поединечно, земајќи ги предвид и локализацијата на проксималниот дел на тромбот и неговиот обем и возраст на пациентот и факторите на флеботромбозата. Во присуство на овој заклучок беше тромбоза на позадината на тешка коморбидитет, а контраиндикации за отворена операција за инсталирање на филтер за вена кава е мерка за спречување на белодробна емболија. Кај пациенти на млада возраст, соодветно е да се инсталираат отстранливи филтри на вена кава или да се изврши отворена операција со привремен венна кава филтер. Од 32,0?% од пациентите покажале тромбоза на филтерот Vena cava по имплантација, 17,0?% од пациентите откриле дека имаат лебдечки тромб под нивото на пликација, што ја потврдува важноста и ефективноста на итна хируршка превенција на белодробна емболија.

клучни зборови:

венска тромбоза

вени на долните екстремитети

Флеботромбозата на долните екстремитети е еден од водечките проблеми на практичната флебологија во однос на клиничкото и научното значење. Тие се широко распространети меѓу возрасната популација, а третманот со лекови не е доволно ефикасен. Во исто време, останува високото ниво на неспособност за работа и инвалидитет. Флеботромбозата се одликува со замаглување на клиничката слика во првите часови и денови од болеста, а првиот симптом е пулмонален тромбоемболизам (ПЕ), кој е водечка причина и за општа и за хируршка смртност. Во овој поглед, навремената и точна дијагноза на емболична венска тромбоза со користење на информативни, достапни и неинвазивни методи е исклучително важна. Ултразвучното доплерско скенирање (USDS) стана главен метод за дијагностицирање на овие флеботромбоза, што е потенцијален извор на пулмонална тромбоемболија.

Има неколку публикации во литературата кои детално ги покриваат ултразвучните карактеристики на ембологеноста на венскиот тромб. Главните критериуми за ембологеноста на тромбот се степенот на неговата подвижност и должината и ехогеноста на лебдечкиот дел, карактеристиките на надворешната контура на тромбот (мазна, нерамна, нејасна), присуството на кружен проток на крв околу тромбот во режимот на дуплекс мапирање во боја, и при надолжно и попречно скенирање.

Превенцијата на ПЕ е суштинска компонента во третманот на пациенти со акутна венска тромбоза. За жал, употребата на индиректни антикоагуланси не придонесува за спречување на одвојување и миграција на формираните тромби во пулмоналните артерии. Затоа, кога ќе се открие продолжена пловечка и емболична тромбоза, индицирана е хируршка интервенција за да се спречи миграција на тромбоемболус (тромбектомија, пликација или ендоваскуларна имплантација на кава филтер).

Прашањето за хируршка тактика во случај на лебдечка длабока венска тромбоза на екстремитетите треба да се решава поединечно, земајќи ја предвид локализацијата на проксималниот дел на тромбот, неговата должина, флотација, присуството на коморбидна и интеркурентна патологија.

Во присуство на тешка интеркурентна патологија и контраиндикации за отворена операција кај пациенти со емболична тромбоза на главните вени, инсталацијата на кава филтер е индицирана според апсолутни индикации (контраиндикации за антикоагулантна терапија, емболична тромбоза кога хируршката тромбектомија е невозможна, рекурентна ПЕ ). Во исто време, важно е да се земе предвид фактот на фиксација на лебдечки тромби (должината на тромбот не е поголема од 2 см) и можноста за конзервативна тактика на третман.

Непредвидливоста на текот на венската тромбоза во системот на долната шуплива вена е докажана со дијагноза на пловечка тромбоза кај пациенти без никакви клинички знаци на венска патологија, откривање на емболична тромбоза кај пациенти со хронични венски заболувања, факти за пулмонална емболија во оклузивни форми на длабока венска тромбоза.

Цел на студијата:подобрување на сонографската дијагностика и резултатите од итни интервенции кај пациенти со акутна флеботромбоза.

Материјали и методи на истражување

Ги анализиравме резултатите од физичката и сонографската дијагноза на флеботромбоза на долните екстремитети кај 334 пациенти кои беа хоспитализирани во државната буџетска здравствена установа на Република Мордовија „Републиканска клиничка болница бр. 4“. Возраста на пациентите беше 20-81 година; 52,4% биле жени, 47,6% - мажи; Од нив 57,0% биле работоспособни, а 19,4% млади (Табела 1).

Табела 1

Пол и возраст на испитаните пациенти

табела 2

Распределба на пловечки тромби во системот на длабоки вени на долните екстремитети

Најголемата група на пациенти била на возраст од 61 година и постари (143 лица), кај мажите на возраст од 46 до 60 години - преовладувале 66 (52,3%) луѓе, кај жени - на возраст од 61 година и постари - соодветно 89 (62,3%) луѓе .

Флеботромбозата кај мажите на возраст под 45 години била почеста кај луѓето кои злоупотребуваат интравенски психоактивни супстанции. На возраст од 60 или повеќе години, бројот на женски пациенти почнува да преовладува над машките, што се објаснува со доминација на други фактори на ризик кај жените: гинеколошки заболувања (големи миоми на матката, тумори на јајниците), коронарна артериска болест, дебелина, повреди, проширени вени и други. Намалувањето на инциденцата кај општата популација кај мажи на возраст од 60 години и повеќе се објаснува со намалување на нивниот сооднос во соодветните возрасни групи, висока смртност од белодробна емболија, развој на хронична венска инсуфициенција и пост-тромбофлебитен синдром.

Ултрасонографска дијагностика и ехоскопски мониторинг беа спроведени на ултразвучни уреди Vivid 7 (General Electric, САД), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Јапонија), кои работат во реално време со помош на конвексни сонди 2-5, 4-6 MHz и линеарни сонди со фреквенција од 5 -12 MHz. Студијата започна со проекција на феморалната артерија (во ингвиналниот регион) со проценка на протокот на крв во попречните и надолжните делови во однос на надолжната оска на вената. Во исто време, беше проценет протокот на крв на феморалната артерија. При скенирање, дијаметарот на вената, нејзината компресибилност (со компресија на вената со сензор додека протокот на крв не престане додека се одржува протокот на крв во артеријата), состојбата на луменот, безбедноста на валвуларниот апарат, присуството на промени во ѕидовите беше евалуирана состојбата на паравазалните ткива. Состојбата на хемодинамиката на вените беше проценета со помош на функционални тестови: респираторни тестови и кашлица или тестови со напрегање. Во исто време беше проценета состојбата на вените на бутот, поплитеалната вена, вените на потколеницата, како и големите и малите сафенозни вени. Проценката на хемодинамиката на долната шуплива вена, како и на илијачната, големата сафена, феморалната и вените на потколеницата во дисталниот дел беше извршена со пациентот легнат на грб. Студијата на поплитеалните вени, вените на горната третина на ногата и малата сафена вена беше спроведена со пациентот легнат на стомак со валјак поставен под пределот на зглобовите на глуждот. За проучување на главните вени и во случај на потешкотии во студијата, користена е конвексна сонда, инаку користени се линеарни сонди.

Беше направено скенирање на пресек за да се открие подвижноста на главата на тромбот, за што сведочи целосниот контакт на венските ѕидови со мала компресија од страна на трансдуцерот. За време на прегледот, беше утврдена природата на флеботромбозата: париетална, оклузивна или лебдечка.

Списокот на лабораториски дијагностички методи вклучуваше определување на нивото на Д-димер, коагулограм и проучување на маркери за тромбофилија. Доколку имало сомневање за ПЕ, комплексот за испитување вклучувал и компјутерска томографија во режим на ангиопулмонографија и преглед на абдоминалната празнина и малата карлица.

За целите на хируршка превенција на ПЕ кај акутна флеботромбоза, користени се 3 методи на операција: имплантација на кавафилтер, пликација на венски сегмент и кросектомија и/или флебектомија. Во постоперативниот период, ултразвучната дијагностика беше насочена кон проценка на состојбата на венската хемодинамика, степенот на реканализација или зголемен тромботичен процес во венскиот систем, присуство или отсуство на фрагментација на тромби, присуство на флотација, тромбоза на вените на контралатералниот Утврдени се екстремитет, тромбоза на зоната на пликација или кава филтер и линеарни и волуметриски брзини на протокот на крв и колатерална циркулација.

Статистичката анализа е направена со помош на програмата Statistika. Евалуацијата на разликите во резултатите помеѓу групите беше спроведена според критериумите на Пирсон (извршени според критериумите на Пирсон) и студентските (т). Разликите се сметаа за статистички значајни, чие ниво на значајност беше повеќе од 95% (стр< 0,05).

Резултати од истражувањето и дискусија

Водечкиот знак за флеботромбоза беше присуството на ехопозитивни тромботични маси во луменот на садот, чија густина се зголемуваше како што се зголемуваше возраста на тромбот. Во исто време, ливчињата на вентилот престанаа да се разликуваат, пулсирањето на преносот од артеријата не беше откриено, дијаметарот на тромбозираната вена се зголеми за 2-2,5 пати во споредба со контралатералниот сад и не е компресирана од трансдуцерот. На почетокот на болеста, кога тромбите визуелно не се разликуваат од нормалниот лумен на вената, сметаме дека е особено важно да се изврши ултрасонографија за компресија. На 3-4-тиот ден од болеста, забележано е задебелување и задебелување на венскиот ѕид поради флебитис, перивазалните ткива станаа „заматени“.

Париеталната тромбоза беше дијагностицирана во присуство на тромб, слободен проток на крв во отсуство на целосен контакт на ѕидовите за време на тест за компресија, присуство на дефект на полнење при дуплекс скенирање и спонтан проток на крв при спектрална доплер сонографија.

Критериумите за пловечка тромбоза беа визуелизација на тромб во луменот на вената со присуство на слободен простор и проток на крв околу главата, движење на главата на тромбот во време со срцевата активност, за време на тестот со напрегање или компресија со венски сензор, отсуство на контакт на венските ѕидови за време на тестот за компресија, типот на обвивка на проток на крв, присуство на спонтан проток на крв со спектрална доплерографија. За конечно разјаснување на природата на тромбот, користен е тестот Валсалва, кој, сепак, е опасен поради дополнителната флотација на тромбот.

Така, според колор дуплекс скенирање, лебдечки тромби биле пронајдени во 118 (35,3%) случаи. Најчесто тие биле откриени во системот на длабоки вени на карлицата и бутот (кај 45,3% - во длабоките вени на бутот, во 66,2% - во илијачните вени), поретко во системот на длабоки вени на ногата и големата сафена вена на бутот. Немаше разлика во зачестеноста на флотација на тромб кај мажите и жените.

Фреквенцијата на лебдечка флеботромбоза е зголемена во последниве години, што е поврзано со колор дуплекс скенирање кај сите пациенти пред операција, кои се во долготрајна имобилизација, како и без неуспех кај пациенти со повреди на екстремитетите и после операции на остеоартикуларниот систем. Ние веруваме дека, и покрај очигледната клиничка слика за присуство на површен варикотромбофлебитис, секогаш постои потреба ЦДС да ја исклучи субклиничката лебдечка тромбоза и во површните и во длабоките вени.

Како што е познато, процесите на коагулација се придружени со активирање на фибринолитичкиот систем и овие процеси се одвиваат паралелно. За клиничката пракса, многу е важен фактот да се утврди и флотација на тромб, природата на ширењето на тромбот во вена и веројатноста за негова фрагментација во процесот на реканализација.

Кај ЦДС на долните екстремитети важно е: непловечки тромби се пронајдени кај 216 (64,7%) пациенти, од кои оклузивна тромбоза е откриена кај 181 (83,8%) пациенти, неоклузивна париетална тромбоза - кај 35 (16,2%) ).

Париеталните тромби беа откриени како маси фиксирани на ѕидовите на вените во значителна мера. Во исто време, луменот на вената помеѓу тромботичните маси и самиот ѕид беше зачуван. Во текот на антикоагулантната терапија, париеталните тромби може да се фрагментираат, да предизвикаат емболија и рекурентна емболија на мали гранки на пулмоналната артерија. Со мобилни и лебдечки тромби, залемени на венскиот ѕид само во неговиот дистален дел, се создава реален и висок ризик од одвојување на тромби и белодробна емболија.

Меѓу неоклузивните форми на тромбоза, може да се разликува тромб во облик на купола, чии сонографски карактеристики се широка основа еднаква на дијаметарот на вената, отсуството на осцилаторни движења во протокот на крв и должината на тромб до 4 см Ризикот од белодробна емболија кај оваа варијанта на тромбоза е низок.

Повторени колор дуплекс скенови се направени кај сите пациенти до моментот на фиксирање на лебдечката опашка на тромбот на ѕидот на вената, потоа во периодот од 4 до 7 дена од третманот и секогаш пред отпуштање на пациентот.

Пациентите со пловечки тромби биле подложени на ултразвучно ангиоскенирање на вените на долните екстремитети на денот на операцијата, како и 48 часа по имплантација на кава филтер или венска формација (слика). Нормално, при надолжно скенирање на долната шуплива вена, филтерот од кава се визуелизира како хиперехоична структура, чиј облик зависи од моделот на филтерот. Позицијата на кава филтерот во вената на ниво или малку дистално од отворите на бубрежните вени или на ниво од 1-2 лумбални пршлени се сметаше за типична. Со ЦДС, обично се забележува проширување на луменот на вената на местото на филтерот.

Според податоците за колор дуплекс скенирање по имплантација на кавафилтри кај 8 (32,0 %) од 25 пациенти, на филтерот е откриена фиксација на масивни тромби. Сегментот на вената во областа на пликација беше прооден кај 29 (82,9%) од 35 пациенти, 4 (11,4%) продолжија со тромбоза под местото на пликација, а 2 (5,7%) немаа проток на крв во област на пликација воопшто.да се утврди, а протокот на крв се вршеше само по колатералните патишта.

Долна шуплива вена со инсталиран трансдуцер. Видлив е обоен проток на крв (сино - тече до сензорот, црвено - тече од сензорот). На границата меѓу нив, нормално функционален кава филтер

Утврдено е дека имплантација на кавафилтер придонесува за прогресија на тромботичниот процес и ја зголемува фреквенцијата на повторување на тромбозата, што може да се објасни, меѓу другото, не само со прогресијата на процесот, туку и со присуството на туѓо тело во луменот на вената и забавување на главниот проток на крв во овој сегмент. Инциденцата на прогресија на тромбозата кај пациенти кои биле подложени на пликација и биле третирани само со лекови е речиси иста, но е значително помала во споредба со онаа по ендоваскуларни интервенции.

заклучоци

1. Главните фактори на ризик за флеботромбоза кај мажите вклучуваат комбинирана траума, комбинирани хируршки интервенции и присуство на тешки кардиоваскуларни заболувања; кај жени - тешки заболувања на кардиоваскуларниот систем и гениталиите.

2. Предностите на колор дуплекс скенирање вклучуваат можност за објективно следење на присуството и нивото на тромботичниот процес, флотација на тромби, евалуација на ефикасноста на терапијата со лекови, следење на текот на флеботромбозата по хируршка превенција на белодробна емболија. Ултрасонографијата овозможува поединечно решавање на тактичките прашања кај лебдечките тромби, земајќи ги предвид и локализацијата на проксималниот дел на тромбот, неговата должина, природата на тромботичниот процес и факторите на флеботромбоза.

3. Во присуство на емболична тромбоза против позадината на тешка истовремена патологија и контраиндикации за отворена операција, поставувањето на кавафилтер е мерка за спречување на белодробна емболија. Кај млади пациенти, препорачливо е да се инсталираат отстранливи кава филтри или да се извршат отворени операции со инсталирање на привремен кава филтер.

4. Кај 32,0% од пациентите, масивни тромби биле пронајдени на филтерот на кава по неговата ендоваскуларна имплантација; во 17,0% од случаите, пловечки тромби биле пронајдени под местото на венската пликација. Овие податоци укажуваат на ефикасноста на превенцијата на ПЕ со хируршки третман на пловечка ембологена тромбоза во системот на долната шуплива вена.

Библиографска врска