Формирање на ангиотензин 2. Ренин ангиотензин систем

Останува да се проучи влијанието на само две хемиски супстанции во крвта, за кои може да се посомневаме дека можат да ја играат улогата на хуморалните извори на хипертензија. Тоа се ангиотензин II и вазопресин.

Во последниве години, од ангиотензин II без никакво оправдување е направено нешто како магла. Се верува дека оваа супстанца директно води до хипертензија. Научниците не земаат предвид дека вазоконстрикцијата не го одредува развојот на хипертензија. Овој погрешен став ги тера експертите дури и да го занемарат фактот дека лековите против ангиотензин имаат најштетни несакани ефекти.

„Ангиотензин има физиолошки својства. Најизразени од нив се срцево-стимулативните и вазоконстриктивните ефекти, кои се повеќе од 50 пати посилни од ефектот на норепинефринот“ (А. Д. Ноздрачев).

Ова е важно предупредување. Неопходно е да се биде исклучително внимателен за какви било промени во концентрацијата на ангиотензин II во крвта. Се разбира, тоа не значи дека кога се појавуваат мали количини на вишок ангиотензин II во крвта, крвниот притисок ќе се зголеми до 500 mmHg. Уметност, и отчукувањата на срцето - до 350 контракции во минута.

Многу важни информации за ангиотензин II наоѓаме во книгата „Лекови“ од М.Д. Машковски. Авторот известува дека ангиотензин II ги стеснува крвните садови, особено прекапиларните артериоли и предизвикува силно и брзо зголемување на крвниот притисок (во однос на ефектот на пресорот, ангиотензин II е приближно 40 пати поактивен од норепинефринот).

„Под влијание на ангиотензин II, крвните садови на кожата и областа инервирана од целијачниот нерв особено силно се стеснуваат. Циркулацијата на крвта во скелетните мускули и коронарните садови не се менува значително. Лекот нема директно влијание врз срцето и не предизвикува аритмии во терапевтски дози.

Лекот нема директно влијание врз срцето. Ова овозможува да се негира кардиостимулирачкиот ефект на ангиотензин II врз систолниот излез на срцето и, следствено, на пулсниот притисок.

Погоре, во Поглавје 10, А.Д. Сепак, нема пулсен притисок на крвта во артериолите, има само минимален крвен притисок. Ова целосно го елиминира влијанието на ангиотензин II врз пулсниот крвен притисок и систолниот срцев минутен волумен, односно врз развојот на хипертензија.

Одделно ќе ги разгледаме можните случаи на зачувување на пулсниот притисок во артериолите.

Индикацијата за вазоконстрикторниот (вазоконстриктор) ефект на ангиотензин II е секако точен.

А. Д. Ноздрачев:

„Најсилниот вазоконстриктивен ефект на ангиотензин се манифестира во внатрешните органи и кожата, а садовите на скелетните мускули, мозокот и срцето се помалку чувствителни; тие тешко реагираат на крвните садови на белите дробови“.

Да, хемискиот вазоконстрикторен ефект на ангиотензин е импресивен (50 пати посилен од ефектот на норепинефрин!). Сепак, ова не дава никаква причина да се прогласи ангиотензин II за виновник за развој на хипертензија. Зголемувањето на концентрацијата на ангиотензин II во крвта влијае само на вредноста на минималниот крвен притисок, па дури и тогаш, како што ќе биде прикажано подолу, во насока на неговото намалување!

Се чини дека е исклучена можноста ангиотензин II да влијае на развојот на хипертензија. Би можеле да застанеме тука ако не беше прашањето: како антиангиотензинските лекови накратко го намалуваат крвниот притисок кај хипертензивните пациенти?

За да се одговори на ова прашање, потребно е да се допре цел слој на појави кои не нашле објаснување во медицината.

Изразениот ефект на ангиотензин II врз кардиоваскуларниот систем не може да се состои во директна вазоконстрикција, тој се манифестира преку неговиот ефект врз бубрезите!

А. Д. Ноздрачев:

„Посебно е значаен неговиот (ангиотензин P. - M. Zh.) ефект врз бубрезите, кој се изразува со намалување на бубрежната хемодинамика, нарушена гломеруларна филтрација и индиректно влијание на алдостеронот како регулатор на тубуларната филтрација и балансот на вода-електролит. . Беа забележани изразени ганглија-стимулирачки ефекти.

... Ангиотензин II влијае на васкуларниот тонус, стапката на реапсорпција на Na од тубуларните клетки, тој е важен физиолошки стимулатор на секрецијата на алдостерон од клетките на надбубрежниот кортекс. Ангиотензин II многу брзо се инактивира во крвта од ангиотензиназа.

Би сакал да нагласам дека ангиотензин II, за разлика од адреналинот, не предизвикува ослободување на крв од депото. Но, нејзината главна карактеристика, нејзината причина за постоење, е намалувањето на протокот на крв во бубрезите!

Ангиотензин II станува исклучително активен октопептид само по две трансформации на целосно безопасниот серумски бета-глобулин ангиотензиноген. За првата од овие конверзии е потребен бубрежниот протеолитички ензим ренин, кој го претвора ангиотензиногенот во неактивен ангиотензин I. Друг ензим, пептидаза, го претвора ангиотензин I во ангиотензин II.

Значи, за да се произведе ангиотензин II, потребен е бубрежен ренин. Ова предизвика да се зборува за системот ренин-ангиотензин. Бубрежниот ензим ренин игра многу важна улога во него.

„Опишани се многу различни фактори кои влијаат на стапката на секреција на ренин. Еден од стимулите е зголемување на концентрацијата на NaCl во дисталните тубули.

Друг важен стимул е иритацијата на рецепторите за истегнување локализирани во ѕидот на аферентната (аферентна - М. Ж.) артериола.Намалувањето на неговото снабдување со крв го активира ослободувањето на ренин. Хомеостатското значење на двете реакции е очигледно - намалувањето на гломеруларната филтрација предизвикано од лачењето на ренин ќе доведе до зачувување на циркулирачкиот волумен и ќе спречи бубрегот да губи вишок на натриумови соли“ (А. Д. Ноздрачев).

Кој е механизмот на дејство на ангиотензин II врз васкуларниот тон и минималниот крвен притисок кај хипертензијата?

Секое зголемување на крвниот притисок неминовно автоматски предизвикува зголемување на снабдувањето со крв во аферентните (аферентните) артериоли на бубрезите, како резултат на што се намалува лачењето на ренин од бубрезите. Ова предизвикува намалување на концентрацијата на ангиотензин во крвта. Ренинангиотензин системот во овој случај го намалува минималниот крвен притисок!

За да се зголеми концентрацијата на ангиотензин II во крвта, неопходно е прелиминарно зголемување на секрецијата на ренин од бубрезите. Ова е можно само кога крвниот притисок во артериолите се намалува. Во исто време, зголемувањето на концентрацијата на ангиотензин II ќе ја намали гломеруларната филтрација во бубрезите и ќе го одржи циркулирачкиот волумен на крв, што ќе доведе до враќање на крвниот притисок во артериолите на бубрезите и ќе ја намали концентрацијата на ренин, а потоа ангиотензин во крвта.

Така, Системот на ренинангиотензин е дизајниран да ја контролира екскреторната функција на бубрезите, да ја обезбеди нивната способност да го ослободат телото од вишокот вода и натриум и, во исто време, да ја одржува потребната количина на овие витални материи во телото. Активноста на системот на ренинагиотензин не е насочена кон зголемување на крвниот притисок.

Во неговиот притисок врз крвните садови во експериментални услови, ангиотензин II е 50 пати супериорен во однос на главниот регулатор на васкуларниот тонус, норепинефрин. Толку моќен „клуб“ што ги тонизира крвните садови може да предизвика многу проблеми во живиот организам. Но, еволуцијата ги заштити луѓето: на патот на претворање на ангиотензиноген во ангиотензин II, природата постави двојна бариера во форма на ензимите ренин и пептидаза. Концентрацијата на ангиотензин II во крвта особено внимателно се контролира со строгите негативни повратни информации за концентрацијата на ренин со крвниот притисок.

Значи, системот ренин-ангиотензин дури и не влијае на минималниот крвен притисок, а да не зборуваме за разликата во пулсот. Сепак, овој систем речиси секогаш учествува во развојот на хипертензија!

Истражувачите сè уште не нашле точно објаснување за овој феномен. Најпарадоксалниот факт е зголемената концентрација на ренин и ангиотензин II кај скоро сите хипертензивни пациенти. Се чини дека зголемениот крвен притисок треба да доведе до намалување на концентрацијата на ангиотензин и ренин II во крвта. Овој целосно збунувачки проблем ќе го разгледаме во посебно поглавје.

Стопроцентното неразбирање на суштината на процесите е природно придружено со погрешни и примитивни постапки. Развиени се антиангиотензин лекови. Овие лекови го намалуваат нивото на ангиотензин II во крвта, односно предизвикуваат дополнителна патологија без да влијаат на причината за хипертензија. Хемодинамиката на бубрезите е вештачки зголемена и уринарниот излез се зголемува.

Штетата е таква што често е потребна операција за да се врати функцијата на бубрезите.

Важно е да се запамети дека акцијата антиангиотензин лекови (саралазин, каптоприл, капотен, тетротид и слично) делуваат слично како и најлошите диуретици.

Познато е дека диуретиците го намалуваат пулсниот крвен притисок на краток рок. Но, кој е механизмот на оваа акција? И ова прашање се покажа како мистерија за модерната медицина. Подоцна ќе се вратиме на тоа, но засега можеме да кажеме дека употребата на диуретици нема никаква врска со лекување на хипертензија. Ако бокалот со вино е тежок, никој не го отвора. Користењето диуретици за хипертензија е еквивалентно на дупчење дупки во бокал. Во времето на Катерина II ја отвораа крвта, сега користат диуретици или поради монструозна неспособност користат пијавици.

Останува да се разгледа хипертензивната улога на вазопресинот. Зголеменото количество на овој хормон во крвта ја зголемува реапсорпцијата на водата од урината која навлегла во собирните канали на бубрезите. Волуменот на урината се намалува, концентрацијата на соли во урината се зголемува. Во овој случај, солите се излачуваат со релативно мала количина на урина, телото се ослободува од соли, задржувајќи ја потребната количина на вода. Кога се снабдува вишок вода, лачењето на вазопресин (антидиуретичен хормон) се намалува, диурезата се зголемува и телото се ослободува од вишокот вода.

За повеќе информации за вазопресин, обратете се до авторитетни извори.

„Клиничка ендокринологија“ (уреди од Н.Т. Старкова, 1991):

„Вазопресинот и окситоцинот се акумулираат во задниот лобус на хипофизата. Предметните хормони покажуваат различни биолошки ефекти: тие го стимулираат транспортот на вода и соли низ мембраните, имаат вазопресорски ефект, ги зголемуваат контракциите на мазните мускули на матката за време на породувањето и го зголемуваат лачењето на млечните жлезди.

Треба да се напомене дека вазопресинот има поголема антидиуретска активност од окситоцинот, а вториот има посилен ефект врз матката и млечната жлезда. Главниот регулатор на секрецијата на вазопресин е потрошувачката на вода“.

„Биолошка хемија“ (М. В. Ермолаев, 1989):

„Регулирањето на метаболизмот на вода-сол се врши под контрола на нервниот систем и други фактори, вклучувајќи ги и хормоните. Така, вазопресинот (хормон на задниот лобус на хипофизата) има антидиуретично дејство, односно ја промовира реапсорпцијата на водата во бубрезите. Затоа, во клиниката почесто се нарекува антидиуретичен хормон (ADH).

Секрецијата на вазопресин е контролирана од големината на осмотскиот притисок, зголемување во кое се зголемува производството на хормонот. Како резултат на тоа, реапсорпцијата на водата во бубрезите се зголемува, концентрацијата на осмотски активни супстанции во крвта се намалува, а притисокот се нормализира. Ова произведува мала количина на високо концентрирана урина“.

„Антидиуретичен хормон (вазопресин) и окситоцин се синтетизираат во јадрата на хипоталамусот, патуваат по нервните влакна до задниот лобус на хипофизата и се таложат овде. Недостатокот на антидиуретичен хормон или хипофункција на задниот лобус доведува до таканаречен дијабетес инсипидус. Во овој случај доаѓа до ослободување на многу големи количества урина која не содржи шеќер и интензивна жед. Администрацијата на хормонот кај пациенти го нормализира излачувањето на урината. Механизмот на дејство на антидиуретичен хормон е да ја подобри реапсорпцијата на водата од ѕидовите на собирните канали на бубрезите. Окситоцинот ја стимулира контракцијата на мазните мускули на матката на крајот од бременоста.

„Биоорганска хемија“ (Н. Тјукавкина, Ју. Бауков, 1991):

„Во 1933 година, V. Du Vigneault воспостави структура на два хормони - окситоцин и вазопресин, излачувани од задниот лобус на хипофизата. Окситоцинот се наоѓа кај жените. Вазопресинот се наоѓа и во женското и во машкото тело. Го регулира метаболизмот на минералите и балансот на течности (антидиуретичен хормон). Утврдено е дека вазопресинот е еден од моќните стимуланси на меморијата“.

Значи, главниот регулатор на секрецијата на вазопресин е потрошувачката на вода. Во овој случај, вазопресинот делува во телото во иста насока како ангиотензин II. Комбинираното дејство на ангиотензин II и вазопресин понекогаш се смета како влијание на макросистемот на пресорот, кој наводно може да биде вклучен во развојот на хипертензија. Овој макросистем не е директно поврзан со зголемувањето на пулсниот крвен притисок и развојот на хипертензија. За жалење е што оваа грешка се јавува во работата на академик И.К. Друга заблуда: тој верува дека антидиуретичен хормон и вазопресин се два различни хормони. Во неговата статија читаме:

„Екскреторната функција на бубрезите, нивната способност да го ослободат телото од вода и натриум, зависи од системот на ренинангиотензин. Вазопресорниот систем преку антидиуретичен хормон го успорува бубрежното лачење на вода, натриум и вазопресин, што ја стимулира контракцијата на луменот на периферните садови. Активноста на сите овие и некои други делови од неврохормоналната регулација, кои заедно го сочинуваат таканаречениот пресорски макросистем, е насочена кон зголемување на крвниот притисок.

Тангиотензин е хормон произведен од бубрезите, неговото дејство е насочено кон стегање на крвните садови. Со зголемени концентрации, крвниот притисок може да се зголеми. Во овој случај, лековите кои го блокираат дејството на хормонот ќе бидат ефективни.

Генерални информации

Блокаторите на ангиотензин рецептор (АРБ) се нова класа на лекови кои го регулираат и нормализираат крвниот притисок. Тие не се инфериорни во ефикасноста на лековите со сличен спектар на дејство, но за разлика од нив тие имаат една непобитна предност - тие практично немаат несакани ефекти.

Меѓу позитивните својства на лековите, може да се забележи и дека тие имаат корисен ефект врз прогнозата на пациент кој страда од хипертензија и можат да го заштитат мозокот, бубрезите и срцето од оштетување.

Најчестите групи на лекови:

• сартани;
• антагонисти на ангиотензин рецептор;
• блокатори на ангиотензин рецептор.

Истражувањето на овие лекови моментално е само во рана фаза и ќе продолжи најмалку уште 4 години. Постојат некои контраиндикации за употреба на блокатори на рецепторот на ангиотензин 2.

Употребата на лекови е неприфатлива за време на бременост и доење, со хиперкалемија, како и кај пациенти со тешка бубрежна инсуфициенција и билатерална стеноза на бубрежната артерија. Овие лекови не треба да ги користат деца.

Класификација на лекови

Блокаторите на ангиотензин рецептор може да се поделат во 4 групи врз основа на нивните хемиски компоненти:

• Телмисартан. Дериват на небифинил тетразол.
• Епросартан. Не-бифенил нететразол.
• Валсартан. Нециклична врска.
• Лосартан, Кандесартан, Ирбесартан. Оваа група припаѓа на деривати на бифенил тетразол.

Постојат многу трговски имиња за сартани. Некои од нив се прикажани во табелата:

Како функционираат блокаторите?

Бидејќи крвниот притисок почнува да се намалува во бубрезите, ренин се произведува против позадината на хипоксија (недостаток на кислород). Влијае на неактивен ангиотензин, кој се трансформира во ангиотензин 1. На него делува ензимот што го конвертира ангиотензин, кој се претвора во форма на ангиотензин 2.

Со интеракција со рецепторите, ангиотензин 2 нагло го зголемува крвниот притисок. АРА делуваат на овие рецептори, поради што крвниот притисок се намалува.

Блокаторите на ангиотензин рецептор не само што се борат против хипертензијата, туку ги имаат и следните ефекти:

• намалување на хипертрофија на левата комора;
• намалување на вентрикуларна аритмија;
• намалување на отпорноста на инсулин;
• подобрување на дијастолната функција;
• намалување на микроалбуминурија (екскреција на протеини во урината);
• подобрување на функцијата на бубрезите кај пациенти со дијабетична нефропатија;
• подобрување на циркулацијата на крвта (за хронична срцева слабост).

Сартаните може да се користат за спречување на структурни промени во ткивата на бубрезите и срцето, како и за атеросклероза.

Покрај тоа, АРА може да содржи активни метаболити. Кај некои лекови, активните метаболити траат подолго од самите лекови.

Индикации за употреба

Употребата на блокатори на рецепторот на ангиотензин 2 се препорачува за пациенти со следните патологии:

• Артериска хипертензија. Хипертензијата е главната индикација за употреба на сартани. Антагонистите на рецепторот на ангиотензин добро се поднесуваат од пациентите и ефектот може да се спореди со плацебо. Практично не предизвикуваат неконтролирана хипотензија. Исто така, овие лекови, за разлика од бета блокаторите, не влијаат на метаболичките процеси или сексуалната функција и нема аритмоген ефект. Во споредба со инхибиторите на ангиотензин-конвертирачкиот ензим, ARA практично не предизвикуваат кашлица и ангиоедем и не ја зголемуваат концентрацијата на калиум во крвта. Блокаторите на ангиотензин рецептор ретко предизвикуваат толеранција на лекот кај пациентите. Максималниот и траен ефект од земањето на лекот се забележува по две до четири недели.
• Оштетување на бубрезите (нефропатија). Оваа патологија е компликација на хипертензија и/или дијабетес. Подобрувањето на прогнозата е под влијание на намалувањето на излачениот протеин во урината, што го забавува развојот на бубрежна инсуфициенција. Неодамнешните истражувања сугерираат дека АРА ја намалуваат протеинуријата (излачување на протеини во урината) додека ги штитат бубрезите, но овие резултати сè уште не се целосно докажани.
• Срцева слабост. Развојот на оваа патологија се должи на активност. На самиот почеток на болеста, ова ја подобрува активноста на срцето, извршувајќи компензаторна функција. Како што болеста напредува, се јавува ремоделирање на миокардот, што на крајот доведува до негова дисфункција. Третманот со блокатори на ангиотензин рецептор за срцева слабост се должи на фактот дека тие се во можност селективно да ја потиснат активноста на системот ренин-ангиотензин-алдостерон.

Покрај тоа, меѓу индикациите за употреба на блокатори на ангиотензин рецептор се следниве болести:

• миокарден инфаркт;
• дијабетична нефропатија;
• метаболички синдром;
• атријална фибрилација;
• нетолеранција на АКЕ инхибитори.

Дополнителни ефекти

Меѓу ефектите на блокаторите на рецепторот на ангиотензин 2, постои и намалено ниво на липопротеински холестерол со ниска густина и вкупен холестерол, што го подобрува липидниот метаболизам. Овие лекови го намалуваат и нивото на урична киселина во крвта.

Сартаните ги имаат следните дополнителни клинички ефекти:

• аритмички ефект;
• заштита на клетките на нервниот систем;
• метаболички ефекти.

Несакани ефекти од земање блокатори

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин 2 добро се поднесуваат од пациентот. Во принцип, овие лекови немаат специфични несакани ефекти, за разлика од другите групи на лекови со слични ефекти, но тие можат да предизвикаат алергиски реакции, како и секој друг лек.

Некои од неколкуте несакани ефекти вклучуваат:

• вртоглавица;
• главоболка;
• несоница;
• стомачна болка;
• гадење;
• повраќање;
• запек.

Во ретки случаи, пациентот може да ги доживее следниве нарушувања:

• болка во мускулите;
• болки во зглобовите;
• зголемена телесна температура;
• манифестација на симптоми на АРВИ (течење на носот, кашлица, болки во грлото).

Понекогаш има несакани ефекти од генитоуринарниот и кардиоваскуларниот систем.

Карактеристики на апликацијата

Како по правило, лековите кои ги блокираат рецепторите на ангиотензин се произведуваат во форма на таблети, кои може да се земаат без оглед на внесот на храна. Максималната стабилна концентрација на лекот се постигнува по две недели редовна употреба. Периодот на елиминација од телото е најмалку 9 часа.

Блокаторите на ангиотензин 2 може да се разликуваат во нивниот спектар на дејство.

Карактеристики на земање Лосартан

Текот на третманот за хипертензија е 3 недели или повеќе, во зависност од индивидуалните карактеристики.

Покрај тоа, овој лек ја намалува концентрацијата на урична киселина во крвта и го отстранува натриумот од телото. Дозата ја прилагодува лекарот што посетува врз основа на следниве индикатори:

• Комбинираниот третман, вклучително и употребата на овој лек со диуретици, вклучува употреба на не повеќе од 25 mg. дневно.
• Ако се појават несакани ефекти, како што се главоболка, вртоглавица, намален крвен притисок, дозата на лекот мора да се намали.
• Кај пациенти со откажување на црниот дроб и бубрезите, лекот се препишува со претпазливост и во мали дози.

Контраиндикации за земање Валсартан

Лекот делува само на АТ-1 рецепторите, блокирајќи ги. Ефектот на единечна доза се постигнува по 2 часа. Го пропишува само лекарот што посетува, бидејќи постои ризик лекот да предизвика штета.

Пациентите кои ги имаат следните патологии треба да пристапат кон употреба на лекот со претпазливост:

• Опструкција на жолчните канали. Лекот се излачува од телото со жолчката, така што на пациентите кои имаат нарушувања во функционирањето на овој орган не им се препорачува да користат валсартан.
• Реноваскуларна хипертензија. Кај пациенти со оваа дијагноза, неопходно е да се следат нивоата на серумската уреа, како и креатининот.
• Нерамнотежа на метаболизмот на вода-сол. Во овој случај, корекција на оваа повреда е задолжителна.

Важно! При употреба на Валсартан, пациентот може да почувствува симптоми како што се кашлица, оток, дијареа, несоница и намалена сексуална функција. За време на земање на лекот, постои ризик од развој на разни вирусни инфекции.

Лекот треба да се зема со претпазливост при вршење на работа која бара максимална концентрација.

Цел на иберсартан

Дејството на лекот е насочено кон:

• намалување на оптоварувањето на срцето;
• елиминација на вазоконстрикторниот ефект на ангиотензин 2;
• намалување .

Ефектот од земањето на овој лек се постигнува по 3 часа. По завршувањето на текот на земање на иберсартан, крвниот притисок постепено се враќа на првобитната вредност.

Иберсартан не го спречува развојот на атеросклероза, за разлика од повеќето антагонисти на рецепторот на ангиотензин, бидејќи не влијае на липидниот метаболизам.

Важно! Лекот треба да се зема секојдневно во исто време. Ако пропуштите доза, строго не се препорачува удвојување на дозата.

Несакани реакции при земање на Иберсартан:

• главоболка;
• гадење;
• вртоглавица;
• слабост.

Ефикасноста на епросартан

Во третманот на хипертензија делува благо и трајно во текот на денот. Кога ќе престанете да го земате, нема нагло зголемување на притисокот. Епросартан се препишува дури и за дијабетес мелитус, бидејќи не влијае на нивото на шеќер во крвта. Лекот може да го земаат и пациенти со бубрежна инсуфициенција.

Епросартан ги има следните несакани ефекти:

• кашлица;
• течење на носот;
• вртоглавица;
• главоболка;
• дијареа;
• болка во градите;
• диспнеа.

Несаканите реакции, како по правило, се краткорочни и не бараат прилагодување на дозата или целосно прекинување на лекот.

Карактеристики на земање Телмисартан

Најмоќниот лек меѓу сартани. Го поместува ангиотензин 2 од неговата врска со AT-1 рецепторите. Може да се препише на пациенти со нарушена бубрежна функција, но дозата не се менува. Меѓутоа, во некои случаи може да предизвика хипотензија дури и во мали дози.

Телмисартан е контраиндициран кај пациенти со следниве нарушувања:

• примарен алдостеронизам;
• тешка дисфункција на црниот дроб и бубрезите.

Лекот не се препишува за време на бременост и лактација, како и за деца и адолесценти.

Меѓу несаканите ефекти од употребата на Телмисартан се:

• диспепсија;
• дијареа;
• ангиоедем;
• болка во долниот дел на грбот;
• болка во мускулите;
• развој на заразни болести.

Телмисартан спаѓа во група на лекови кои делуваат со акумулација. Максималниот ефект на употреба може да се постигне по еден месец редовна употреба на лекот. Затоа, важно е да не ја прилагодувате дозата сами во првите недели од употребата.

И покрај фактот дека лековите кои ги блокираат рецепторите на ангиотензин имаат минимални контраиндикации и несакани ефекти, тие треба да се земаат со претпазливост поради фактот што овие лекови сè уште се во фаза на истражување. Точната доза за третман на висок крвен притисок кај пациент може да ја препише исклучиво лекарот што посетува, бидејќи само-лекувањето може да доведе до несакани последици.

Пионерските студии на Пејџ, Хелмер и Браун-Менендез во 1930-тите покажаа дека ренин е ензим кој го разградува α2-глобулинот (ангиотензиноген) за да формира декапептид (ангиотензин I). Последново потоа се расцепува со ензим за конвертирање на ангиотензин (ACE) за да се формира октапептид (ангиотензин II), кој има моќна вазоконстрикторна активност. Во истите тие години, Голдблат откри дека намалениот проток на крв во бубрезите на експерименталните животни доведува до зголемен крвен притисок. Последователно, овие два факти можеа да се поврзат: намалувањето на протокот на крв во бубрезите го стимулира системот на ренин-ангиотензин, што доведува до зголемување на крвниот притисок. Оваа шема ја формира основата на современите идеи за регулирање на крвниот притисок.

Ренин

Мазните мускулни клетки на местото на влегување на аферентната артериола во бубрежниот гломерулус („јукстагломеруларна“) имаат секреторна функција; тие произведуваат и лачат ренин, протеолитички ензим со молекуларна тежина од околу 40 000. Со јукстагломеруларната гранка се специјализирани клетки на дебелиот асцендентен екстремитет на јамката на Хенле, лоцирани во бубрежната кора. Оваа област на нефронот се нарекува макула денса. Јукстагломеруларните клетки и макулата денса заедно го формираат јукстагломеруларниот апарат, а нивната интеракција игра клучна улога во регулирањето на секрецијата на ренин.
Синтезата на ренин вклучува низа чекори, почнувајќи со транслација на mRNA на ренин во препроренин. N-терминалната секвенца на препроренин (23 остатоци од аминокиселини) го насочува протеинот кон ендоплазматскиот ретикулум, каде што се расцепува за да се формира проренин. Проренин се гликозилира во апаратот Голџи и или директно се лачи во крвта на нерегулиран начин или пак се пакува во секреторни гранули каде што се претвора во активен ренин. Иако проренин сочинува дури 50-90% од вкупниот ренин во крвта, неговата физиолошка улога останува нејасна. Надвор од бубрезите, практично не се претвора во ренин. Со микроангиопатски компликации на дијабетес мелитус тип 1, нивото на проренин во плазмата малку се зголемува.

Ослободувањето на ренин од секреторните гранули во крвта се контролира со три главни механизми:

1. барорецептори во ѕидовите на аферентните артериоли, кои се стимулираат кога притисокот на перфузија се намалува; овој ефект веројатно е посредуван од локалното производство на простагландини;
2. рецептори на срцето и големите артерии, кои го активираат симпатичкиот нервен систем, што доведува до зголемување на нивото на катехоламини во крвта и директна нервна стимулација на јукстагломеруларните клетки (преку β 1-адренергични рецептори);
3. клетките на макулата денса, кои се стимулираат со намалување на концентрацијата на јоните на Na + и SG во тубуларната течност што влегува во овој сегмент на нефронот. Главниот посредник на овој ефект е очигледно SG јоните.

Еднаш во крвта, ренин го расцепува декапептидот ангиотензин I од N-терминалната секвенца на ангиотензиноген. Потоа, ангиотензин I се претвора со ACE во октапептид ангиотензин II. Концентрациите на АКЕ се највисоки во белите дробови. Присутна е и на луминалната мембрана на васкуларните ендотелијални клетки, во бубрежните гломерули, мозокот и другите органи. Разни ангиотензинази, локализирани во повеќето ткива, брзо го разградуваат ангиотензин II, а неговиот полуживот во плазмата е помал од 1 минута.

Ангиотензиноген

Ангиотензиногенот (ренин супстрат) е α2-глобулин што се секретира од црниот дроб. Концентрацијата на овој протеин (молекуларна тежина околу 60.000) во човечката плазма е 1 mmol/l. Нормално, концентрацијата на ангиотензиноген е под V max на реакцијата катализирана од ренин. Затоа, со зголемување на концентрацијата на ангиотензиноген, количината на ангиотензин формирана на исто ниво на ренин во плазмата треба да се зголеми. Кај хипертензијата, содржината на ангиотензиноген во плазмата е покачена и оваа болест се чини дека е поврзана со варијантен алел на генот на ангиотензиноген. Глукокортикоидите и естрогените го стимулираат хепаталното производство на ангиотензиноген, што предизвикува зголемување на крвниот притисок при земање орални контрацептиви кои содржат естрогени.
Со намалување на содржината на Na + во телото, придружено со зголемување на нивото на ренин во плазмата, стапката на метаболизам на ангиотензиноген нагло се зголемува. Бидејќи концентрацијата на неговите производи за распаѓање не се менува во такви услови, ова зголемување очигледно се компензира со зголемено хепатално производство на ангиотензиноген. Механизмот на ова зголемување останува нејасен, иако е познато дека ангиотензин II го стимулира производството на ангиотензиноген.

Ангиотензин конвертирачки ензим

ACE (дипептидил-карбоксипептидаза) е гликопротеин со молекуларна тежина од 130.000-160.000 кој ослободува дипептиди од многу супстрати. Покрај ангиотензин I, таквите супстрати вклучуваат брадикинин, енкефалини и супстанција P. АКЕ инхибиторите се широко користени за да се спречи формирањето на ангиотензин II во крвта и со тоа да ги блокираат неговите ефекти. Бидејќи АКЕ делува на голем број супстрати, резултатите од инхибицијата на овој ензим не секогаш се сведуваат на промена во активноста на системот ренин-ангиотензин. Навистина, зголемувањето на нивото на кинините, кои промовираат ослободување на азотен оксид од васкуларниот ендотел, може да игра улога во хипотензивниот ефект на АКЕ инхибиторите. Антагонистите на брадикинин го ослабуваат хипотензивниот ефект на АКЕ инхибиторите. Зголемувањето на нивото на кинин може да посредува уште еден ефект на АКЕ инхибиторите, имено, зголемување на чувствителноста на ткивото на инсулин и намалување на нивото на гликоза во крвта кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2. Дополнително, акумулацијата на кинин може да биде основа на два од најважните несакани ефекти на АКЕ инхибиторите: кашлица, ангиоедем и анафилакса.
Покрај ACE, серинските протеази наречени химази, исто така, можат да го претворат ангиотензин I во ангиотензин II. Овие ензими се присутни во различни ткива; нивната активност е особено висока во коморите на срцето. Така, постои механизам независен од АКЕ за формирање на ангиотензин II.

Ангиотензин II

Како и другите пептидни хормони, ангиотензин II се врзува за рецепторите локализирани на плазматската мембрана на целните клетки. Опишани се две класи на рецептори за ангиотензин II - AT1 и AT2; нивните mRNA беа изолирани и клонирани. Речиси сите познати кардиоваскуларни, бубрежни и надбубрежни ефекти на ангиотензин II се посредувани преку AT1 рецепторите, додека AT2 рецепторите може да посредуваат во ефектите на овој пептид врз клеточната диференцијација и раст. Двете класи на рецептори содржат седум трансмембрански домени. AT1 е поврзан со протеинот G, кој ја активира фосфолипазата C, а со тоа ја подобрува хидролизата на фосфоинозитидот за да формира инозитол трифосфат и диацилглицерол. Овие „втори гласници“ предизвикуваат каскада од интрацелуларни реакции, вклучувајќи зголемување на концентрацијата на калциум во клетките, активирање на протеинските кинази и, можеби, намалување на интрацелуларната концентрација на cAMP. Механизмот на пренос на сигнал од AT2 рецепторите останува непознат.
Ангиотензин II е моќен пресорен фактор; Со стегање на артериолите, се зголемува вкупниот периферен отпор. Вазоконстрикција се јавува во сите ткива, вклучувајќи го и бубрезите, и игра улога во авторегулацијата на бубрежниот проток на крв. Покрај тоа, ангиотензин II ја зголемува фреквенцијата и јачината на срцевите контракции.
Дејствувајќи директно на кората на надбубрежните жлезди, ангиотензин II го стимулира лачењето на алдостерон, и е најважниот регулатор на лачењето на овој хормон. Тој игра клучна улога во регулирањето на рамнотежата на Na+. На пример, намалувањето на волуменот на екстрацелуларната течност поради недоволен внес на Na + го стимулира системот на ренин-ангиотензин. Од една страна, вазоконстрикторниот ефект на ангиотензин II помага во одржување на крвниот притисок во услови на намален волумен на екстрацелуларната течност, а од друга страна, ангиотензин II го стимулира лачењето на алдостерон, предизвикувајќи задржување на натриум, што помага во одржување на волуменот на плазмата.
Со хронично намалување на интраваскуларниот волумен, карактеристично за низок внес на Na +, постојано покачени нивоа на ангиотензин II предизвикуваат намалување на бројот на AT1 рецептори во садовите, а степенот на вазоконстрикција е помал од очекуваното. Спротивно на тоа, бројот на AT1 рецептори во зоната гломерулоза на надбубрежниот кортекс се зголемува со намалување на интраваскуларниот волумен, а секрецијата на алдостерон под влијание на ангиотензин II се зголемува во поголема мера. Се претпоставува дека физиолошки оправдани се спротивставените ефекти од хроничното намалување на интраваскуларниот волумен врз чувствителноста на крвните садови и надбубрежните жлезди на ангиотензин II: во услови на низок внес на Na+, наглото зголемување на секрецијата на алдостерон ја зголемува реапсорпцијата на овој јон во бубрезите без значително зголемување на крвниот притисок. Во некои случаи на хипертензија, оваа „натриумова модулација“ на надбубрежната и васкуларната чувствителност на ангиотензин II е нарушена.
Ангиотензин II ги подобрува реакциите на периферните садови и срцето на симпатичните влијанија (преку олеснување на лачењето на норепинефрин преку нервните завршетоци и зголемување на чувствителноста на мазната мускулна мембрана на крвните садови на овој предавател). Покрај тоа, под влијание на ангиотензин II, се зголемува лачењето на адреналин од надбубрежната медула.
Во клиниката се користат голем број антагонисти на ангиотензин II, кои делуваат само на AT1 рецепторите, без да влијаат на ефектите посредувани од AT2 рецепторите. Од друга страна, АКЕ инхибиторите ја намалуваат активноста на двете класи на рецептори. Блокаторите на ангиотензин рецептор не влијаат на нивото на брадикинин. Бидејќи АКЕ инхибиторите делумно го намалуваат крвниот притисок со зголемување на нивото на брадикинин, а ангиотензин II се произведува дури и со АКЕ блокада, комбинирањето на АКЕ инхибиторите со АТл-блокаторите може да го намали крвниот притисок во поголема мера отколку секој лек самостојно.
Блокадата на формирањето и периферните ефекти на ангиотензин II се користи за терапевтски цели. На пример, зголемените нивоа на ангиотензин II кај конгестивна срцева слабост со низок срцев минутен волумен промовира задржување на сол и вода и, со предизвикување вазоконстрикција, го зголемува периферниот васкуларен отпор, а со тоа и подоцнежното оптоварување на срцето. АКЕ инхибиторите или блокаторите на рецепторот на ангиотензин ги прошируваат периферните крвни садови, ја подобруваат ткивната перфузија и перформансите на миокардот и го промовираат излачувањето на сол и вода преку бубрезите.

Ефект на ангиотензин II врз мозокот

Ангиотензин II е поларен пептид кој не продира во крвно-мозочната бариера. Сепак, може да влијае на мозокот со дејствување преку структурите во непосредна близина на церебралните комори и надвор од крвно-мозочната бариера. Од особена важност во дејството на ангиотензин II се субфорничниот орган, васкуларниот орган на завршната ламина и опашката на дното на четвртата комора.
Ангиотензин II предизвикува интензивна жед. Рецепторите кои го посредуваат овој ефект се наоѓаат претежно во субфорничниот орган. Под влијание на ангиотензин II, секрецијата на вазопресин исто така се зголемува (главно поради зголемување на плазматската осмоларност). Така, системот на ренин-ангиотензин може да игра важна улога во регулирањето на рамнотежата на водата, особено во услови на хиповолемија.
Голем број модели на патогенезата на артериската хипертензија претпоставуваат формирање на ангиотензин II директно во мозокот. Сепак, степенот на зголемување на крвниот притисок поради церебралните ефекти на ангиотензин II е значително помал од оној поврзан со директниот ефект на овој пептид врз крвните садови. Кај повеќето животни, рецепторите кои посредуваат во церебралните хипертензивни ефекти на ангиотензин II се наоѓаат во областа пострема. Други централни ефекти на ангиотензин II вклучуваат стимулација на секрецијата на ACTH, намалена ARP и зголемена желба за сол, особено поради зголемените нивоа на минералокортикоиди. Останува да се утврди значењето на сите овие (и други) централни ефекти на ангиотензин.

Локални ренин-ангиотензиски системи

Сите компоненти на системот ренин-ангиотензин се присутни не само во општиот крвоток, туку и во различни ткива, и затоа ангиотензин II може да се формира локално. Овие ткива ги вклучуваат бубрезите, мозокот, срцето, јајниците, надбубрежните жлезди, тестисите и периферните садови. Во бубрегот, ангиотензин II директно ја стимулира реапсорпцијата на Na + во горните сегменти на проксималните тубули (делумно со активирање на контратранспорт на Na + / H + на луминалната мембрана). Ангиотензин II од локално или системско потекло, исто така, игра клучна улога во одржувањето на ГФР за време на хиповолемија и намален артериски проток на крв. Под влијание на ангиотензин II, еферентните артериоли се стеснуваат во поголема мера од аферентните артериоли, што доведува до зголемување на хидрауличниот притисок во капиларите на бубрежните гломерули и спречува намалување на GFR со намалување на бубрежната перфузија.

Ренин-ангиотензин систем и артериска хипертензија

Хипертонично заболување

(модул директно 4)

Крвниот притисок зависи и од срцевиот минутен волумен и од периферниот васкуларен отпор. Хипертензијата е предизвикана од зголемување на периферниот васкуларен отпор, кој, пак, е определен од сложената интеракција на многу системски и локално произведени хормони и фактори на раст, како и неврогените влијанија. Сепак, специфичниот фактор (или фактори) кои се во основата на патогенезата на хипертензијата сè уште не е утврден. Познатите податоци за зголемување на крвниот притисок со нарушена бубрежна перфузија и зголемено лачење на ренин ни овозможуваат да ја согледаме улогата на системот ренин-ангиотензин во етиологијата на хипертензијата.
Назад во раните 1970-ти, Лараг и сор. предложено да се оцени релативната улога на вазоконстрикција и зголемување на интраваскуларниот волумен во патогенезата на хипертензијата според ARP. Со покачен ARP, вазоконстрикцијата се сметаше за водечки механизам за развој на оваа болест, а со низок ARP, се сметаше за зголемување на интраваскуларниот волумен. Иако оваа идеја е теоретски оправдана, таа не е секогаш потврдена со резултатите од хемодинамските студии. Дополнително, лековите кои влијаат на системот ренин-ангиотензин (ACE инхибитори, блокатори на ангиотензин рецептор) помагаат дури и при хипертензија со низок ARP.
Како што е наведено погоре, диетата со низок Na + го зголемува одговорот на надбубрежните жлезди на ангиотензин II, додека ја намалува васкуларната чувствителност на овој пептид. Вчитувањето на Na+ има спротивен ефект. Кај здрава личност која консумира големи количини Na ​​+, промените во надбубрежната и васкуларната реактивност придонесуваат за зголемен бубрежен проток на крв и намалена реапсорпција на Na + во бубрезите. И двете го олеснуваат отстранувањето на вишокот Na + од телото. Во речиси 50% од случаите на хипертензија со нормална или зголемена ARP, се открива повреда на способноста да се отстрани оптоварувањето на натриум. Се претпоставува дека главниот дефект е поврзан или со локално производство на ангиотензин II или со нарушување на неговите рецептори, како резултат на што флуктуациите во потрошувачката на Na + не ја менуваат реактивноста на целните ткива. АКЕ инхибиторите, со намалување на нивото на ангиотензин I, во такви случаи ја обновуваат реактивноста на надбубрежните жлезди и крвните садови.
Кај приближно 25% од пациентите, ARP е намалена. Хипертензијата со низок ARP почесто се среќава кај црнците и постарите луѓе. Се претпоставува дека во овие случаи крвниот притисок е особено чувствителен на сол, а неговото намалување најлесно се постигнува со помош на диуретици и антагонисти на калциум. Иако претходно се сметаше дека АКЕ инхибиторите се неефикасни кај хипертензија со низок ARP, неодамнешните студии покажуваат дека вредноста на ARP можеби не е предиктор за ефикасноста на лековите од оваа класа. Можно е дека ефективноста на АКЕ инхибиторите во такви случаи е поврзана со зголемување на нивото на брадикинин или инхибиција на локалното производство на ангиотензин II во бубрезите, мозокот и крвните садови. Ова е потврдено со неодамнешните студии на трансгенски стаорци (носители на генот ренин на глувчето). Овие стаорци развиле тешка и често фатална форма на артериска хипертензија, која може да се намали со АКЕ инхибитори или блокатори на рецепторот на ангиотензин. Иако ARP, како и нивоата на ангиотензин II во плазмата и ренин во бубрежната вена беа намалени кај овие животни, нивоата на надбубрежниот ренин и плазматскиот проренин беа зголемени, а адреналектомијата доведе до намалување на крвниот притисок. Така, ARP во системската крв не ја одразува состојбата на локалниот ренин-ангиотензин систем и неговата улога во патогенезата на артериската хипертензија.
Неодамнешните молекуларни студии исто така го поддржуваат вклучувањето на системот ренин-ангиотензин во патогенезата на хипертензијата. Кај браќата и сестрите, беше пронајдена поврзаност помеѓу алелот на генот на ангиотензиноген и хипертензијата. Пронајдена е корелација помеѓу нивоата на ангиотензиноген во плазмата и крвниот притисок; кај хипертензија, концентрацијата на ангиотензиноген е зголемена. Покрај тоа, ако родителите страдаат од хипертензија, тогаш нивото на ангиотензиноген е зголемено кај нивните деца со нормален крвен притисок.

Реноваскуларна хипертензија

Реноваскуларната хипертензија е најчеста причина за зголемување на крвниот притисок зависно од ренин. Според различни извори, се наоѓа кај 1-4% од пациентите со артериска хипертензија и е најизлечива форма на оваа болест. Кај Афроамериканците, патологијата на реналната артерија и реноваскуларната хипертензија се поретки отколку кај белците. Атеросклероза или фибромускулна хиперплазија на ѕидовите на бубрежните артерии доведува до намалена бубрежна перфузија и зголемено производство на ренин и ангиотензин II. Крвниот притисок се зголемува, но високите нивоа на ангиотензин II ја потиснуваат секрецијата на ренин од контралатералниот бубрег. Затоа, вкупниот ARP може да остане нормален или да се зголеми само малку. Зголемувањето на крвниот притисок може да биде поврзано со други анатомски причини: бубрежен инфаркт, цисти, хидронефроза итн.
Со оглед на релативно ниската инциденца на вакви случаи, скринингот на сите пациенти со висок крвен притисок за реноваскуларна хипертензија не е практичен. Прво, треба да се уверите во „неидиопатската“ природа на артериската хипертензија кај овој пациент.

Реноваскуларна хипертензија треба да се посомнева во следниве случаи:

1. со тешка хипертензија (дијастолен крвен притисок > 120 mm Hg) со прогресивна бубрежна инсуфициенција или рефракторност на агресивна терапија со лекови;
2. со брзо зголемување на крвниот притисок или малигна хипертензија со ретинопатија на стадиум III или IV;
3. за умерена или тешка хипертензија кај пациенти со дифузна атеросклероза или случајно откриена асиметрија во големината на бубрезите;
4. со акутно зголемување на нивото на плазма креатинин (поради непознати причини или за време на третман со АКЕ инхибитори);
5. со акутно зголемување на претходно стабилен крвен притисок;
6. кога слушате систолно-дијастолен шум над абдоминалната аорта;
7. со развој на хипертензија кај лица под 20-годишна возраст или над 50-годишна возраст;
8. за умерена или тешка хипертензија кај луѓе со повторени епизоди на пулмонален едем;
9. со хипокалемија против позадината на нормална или зголемена ARP во отсуство на терапија со диуретици;
10. во отсуство на артериска хипертензија во семејната историја.

Акутното влошување на бубрежната функција за време на третманот со АКЕ инхибитори или блокатори на рецепторот на ангиотензин укажува на билатерална стеноза на бубрежната артерија. Во оваа ситуација, притисокот во гломерулите на двата бубрега го одржува ангиотензин II, кој ги стеснува еферентните артериоли, а елиминацијата на овој ефект доведува до намалување на интрагломеруларниот притисок и ГФР.
Стандардниот метод за дијагностицирање на бубрежни васкуларни лезии е ренална ангиографија. Сепак, оваа студија носи ризик од акутна тубуларна некроза и затоа се користат неинвазивни слики на бубрежните садови и фармаколошки тестови. Современите методи за дијагностицирање на реноваскуларна патологија вклучуваат: 1) тест за стимулација со каптоприл и определување на АРП; 2) ренографија со каптоприл; 3) Доплер студија; 4) магнетна резонантна ангиографија (МРА); 5) спирален КТ.
Само по себе, зголемувањето на базалните нивоа на ренин во плазмата не докажува присуство на реноваскуларна хипертензија, бидејќи таа е покачена само кај 50-80% од таквите пациенти. Нормално, АКЕ инхибиторот каптоприл, блокирајќи го дејството на ангиотензин II преку механизам за негативна повратна информација, предизвикува реактивна хиперренинемија. Кај пациенти со стеноза на бубрежната артерија, оваа реакција е засилена, а нивото на ренин, одредено 1 час по земањето каптоприл, е многу повисоко отколку кај хипертензијата. Чувствителноста и специфичноста на овој тест се 93-100% и 80-95%, соодветно. Помалку е чувствителен кај црнците, кај млади пациенти, кај пациенти со бубрежна инсуфициенција или кои примаат антихипертензивна терапија.
Стенозата на реналната артерија го стимулира ренин-ангиотензин системот на ипсилатералниот бубрег, а ангиотензин II, со стегање на еферентните артериоли, помага во одржување на интрагломеруларниот притисок и ГФР. АКЕ инхибиторите (на пример, каптоприл) го намалуваат производството на ангиотензин II и со тоа го намалуваат гломеруларниот притисок и ГФР. Изотопското скенирање на бубрезите пред и по земањето каптоприл може да открие еднострана бубрежна исхемија. Ако максималната акумулација на изотопот во едниот бубрег е намалена или забавена во споредба со другиот, тоа укажува на оштетување на бубрежните садови. Чувствителноста на овој тест кај пациенти со висок ризик за стеноза на бубрежната артерија достигнува 90%.
Неодамна, комбинација на бубрежен дуплекс ултразвук со мерење на бубрежниот артериски проток на крв (Доплер) се користи за дијагностицирање на стеноза на бубрежната артерија. Специфичноста на таков комплексен метод надминува 90%, но зависи од искуството на истражувачот. Акумулацијата на гасови во цревата, дебелината, неодамнешната операција или присуството на дополнителна бубрежна артерија ја отежнуваат визуелизацијата на стенозата. Податоците за брзината на протокот на крв добиени од Доплер студијата овозможуваат да се пресмета отпорноста во бубрежната артерија и да се одлучи кои пациенти можат да имаат корист од реваскуларизацијата.
За разлика од старите набљудувања, во кои чувствителноста на МРА беше проценета на 92-97%, современите студии покажуваат само 62% чувствителност и 84% специфичност на овој метод. Чувствителноста на МРА е особено ниска кај стеноза на бубрежната артерија поврзана со фибромускулна дисплазија. Најчувствителниот метод за откривање на стеноза на бубрежната артерија се чини дека е спиралниот КТ; Чувствителноста и специфичноста на овој метод во поединечни студии достигна 98% и 94%, соодветно.
Поради недостаток на доволно чувствителни неинвазивни методи кои целосно би ја исклучиле стенозата на бубрежната артерија, лекарите често мора да одлучат кога и како да ја испитаат состојбата на бубрежниот проток на крв кај пациенти со артериска хипертензија. Ман и Пикеринг, врз основа на индексот на клиничко сомневање, предложија практичен алгоритам за избор на пациенти за дијагноза на реноваскуларна хипертензија и ренална ангиографија. Кај пациенти со умерен ризик, препорачливо е да се започне со доплер студија со пресметка на бубрежната васкуларна резистенција.
Анатомската корекција на бубрежните садови е индицирана за пациенти со реноваскуларна хипертензија. Ако артериографијата открие стеснување на едната или двете бубрежни артерии за повеќе од 75%, тоа укажува на можноста за бубрежно потекло на артериска хипертензија. За хемодинамското значење на стенозата може да се процени со одредување на нивото на ренин во крвта на бубрежната вена на страната на стенозата и споредување со нивото на ренин во крвта што тече од контралатералниот бубрег. Соодносот на овие нивоа поголем од 1,5 обично се смета за значаен, иако помал сооднос не ја исклучува дијагнозата. Земањето АКЕ инхибитор пред катетеризација на бубрежните вени може да ја зголеми чувствителноста на овој тест. Хируршкиот третман го нормализира крвниот притисок кај повеќе од 90% од пациентите со стеноза на реналната артерија и еднострано зголемување на секрецијата на ренин. Сепак, ангиопластиката или операцијата се исто така ефикасни кај многу пациенти со сооднос на нивоа на ренин во двете бубрежни вени помал од 1,5. Затоа, определувањето на таков однос во случаи на значајна стеноза на бубрежната артерија повеќе не се смета за неопходно. Овој индикатор може да биде корисен во случаи на билатерална стеноза или стеноза на сегменталните бубрежни артерии, бидејќи овозможува да се одреди кој бубрег или неговиот сегмент е извор на зголемено производство на ренин.
Пресметка на индексот на отпорност на бубрежната артерија [(1 - брзина на протокот на крв на крајот на дијастолата)/(максимална брзина на протокот на крв во систола) x 100] според дуплекс Доплер студијата помага да се предвиди ефективноста на бубрежната реваскуларизација. Со индекс на отпор поголем од 80, операцијата обично била неуспешна. Кај приближно 80% од пациентите, функцијата на бубрезите продолжи да се влошува, а значително намалување на крвниот притисок беше забележано само кај еден пациент. Напротив, кога индексот на отпор беше помал од 80, бубрежната реваскуларизација доведе до намалување на крвниот притисок кај повеќе од 90% од пациентите. Високиот индекс на отпор веројатно укажува на оштетување на интрареналните крвни садови и гломерулосклероза. Затоа, враќањето на проодноста на главните бубрежни артерии во такви случаи не го намалува крвниот притисок и не ја подобрува бубрежната функција. Неодамнешните студии го потврдија недостатокот на намалување на крвниот притисок по реваскуларизација кај пациенти со тешка стеноза на реналната артерија (> 70%) и намалена бубрежна функција (GFR).< 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
Анатомската корекција на бубрежните артерии се изведува или со перкутана ангиопластика (со или без стентирање) или со директна операција. Прашањето за оптималниот метод на лекување останува отворено, бидејќи не постојат рандомизирани студии кои ги споредуваат резултатите од ангиопластика (со или без стентирање), хирургија и терапија со лекови. За фибромускулна дисплазија, метод на избор сè уште е ангиопластика, која според различни извори лекува 50-85% од пациентите. Во 30-35% од случаите, ангиопластиката ја подобрува состојбата на пациентите, а само во помалку од 15% од случаите е неефикасна. Со атеросклеротична стеноза на бубрежната артерија, изборот на метод на лекување е многу потежок. Успешноста на интервенцијата зависи од локацијата на стеснувањето на артериите. Генерално, кога се зафатени главните бубрежни артерии, ангиопластиката дава најдобри резултати, а кога нивните остии се стеснуваат, потребно е стентирање. Само ангиопластиката за атеросклероза на бубрежните артерии ја елиминира артериската хипертензија кај 8-20% од пациентите, доведува до намалување на притисокот во 50-60% од случаите и е неефикасна во 20-30% од случаите. Дополнително, во рок од 2 години по таквата процедура, 8-30% од пациентите доживуваат рестеноза на бубрежната артерија. Ангиопластиката е уште помалку успешна во случаи на билатерална бубрежна артериска болест или хронична артериска хипертензија. За да се зголеми ефикасноста на ангиопластиката, се користат стентови. Според голем број неконтролирани студии, намалување на крвниот притисок во такви случаи е забележано кај 65-88% од пациентите, а рестеноза се развива само кај 11-14% од нив. При изведување на бубрежна реваскуларизација, мора да се земат предвид ризиците од атероемболизам (поврзан со ангиографија), влошување на бубрежната функција и нефротоксичност (поради употреба на јодирани контрастни средства на Х-зраци).
Друго важно прашање е проценката на можноста за подобрување на бубрежната функција по интервенцијата, особено кај билатералната стеноза на бубрежната артерија со намален бубрежен проток на крв и ГФР, но дискусијата за ова прашање е надвор од опсегот на ова поглавје. Третманот на пациенти со атеросклеротична стеноза на бубрежната артерија бара усвојување општи мерки за борба против атеросклероза - откажување од пушење, постигнување на целните вредности на крвниот притисок и елиминирање на нарушувањата на липидниот метаболизам. Неодамна, се покажа дека статините не само што забавуваат, туку и промовираат регресија на атеросклеротични лезии.
Хируршката корекција на стеноза на реналната артерија обично се изведува со ендартеректомија или бајпас хирургија. Овие методи се генерално поефикасни од ангиопластиката, но операцијата може да биде поврзана со поголема смртност, особено кај постари пациенти со истовремени кардиоваскуларни заболувања. Во повеќето медицински центри, реналната реваскуларизација се претпочита да се изведува со перкутана ангиопластика со поставување на стентови, особено за стеноза на остијата на бубрежната артерија. Хируршката реваскуларизација се изведува само ако ангиопластиката е неефикасна или ако е неопходна истовремена операција на аортата.
Во случаи на општа лоша состојба на пациентот или сомневања за дијагнозата, се користи третман со лекови. Неодамнешните рандомизирани контролирани испитувања покажаа дека бубрежната реваскуларизација кај пациенти со сомневање за реноваскуларна хипертензија кои примаат конзервативен медицински третман не секогаш ги дава посакуваните резултати. АКЕ инхибиторите и селективните антагонисти на рецепторот АТ1 се особено ефикасни, иако, како што веќе беше споменато, кај билатералната стеноза на бубрежната артерија тие можат да го намалат отпорот на еферентните гломеруларни артериоли и, со тоа, да ја влошат бубрежната функција. Се користат и β-блокатори и антагонисти на калциум.

Тумори кои секретираат ренин

Туморите кои секретираат ренин се исклучително ретки. Тие се обично хемангиоперицитоми кои содржат елементи на јукстагломеруларни клетки. Овие тумори се откриваат со КТ и се карактеризираат со зголемено ниво на ренин во венската крв на засегнатиот бубрег. Опишани се и други неоплазми кои секретираат ренин (на пример, тумор на Вилмс, тумори на белите дробови), придружени со секундарен алдостеронизам со артериска хипертензија и хипокалемија.

Забрзана артериска хипертензија

Забрзаната артериска хипертензија се карактеризира со акутно и значително зголемување на дијастолниот притисок. Се заснова на прогресивна артериосклероза. Концентрациите на ренин и алдостерон во плазмата може да достигнат многу високи вредности. Се верува дека хиперренинемија и забрзан развој на артериска хипертензија се предизвикани од васкуларни грчеви и екстензивна склероза на бубрежната кора. Интензивната антихипертензивна терапија обично го елиминира вазоспазмот и со текот на времето доведува до намалување на крвниот притисок.

Терапија со естроген

Терапијата за замена со естроген или оралните контрацептиви може да ги зголемат серумските концентрации на алдостерон. Ова се должи на зголеменото производство на ангиотензиноген и, веројатно, на ангиотензин II. Нивото на алдостерон исто така се зголемува секундарно, но хипокалемијата ретко се развива при земање естрогени.

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II се една од новите класи на лекови за нормализирање на крвниот притисок. Имињата на лековите од оваа група завршуваат на „-артан“. Нивните први претставници се синтетизираа во раните 90-ти години на дваесеттиот век. Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II ја инхибираат активноста на системот ренин-ангиотензин-алдостерон, а со тоа промовираат голем број на корисни ефекти. Не инфериорни во однос на ефикасноста на другите класи на лекови за третман на хипертензија, тие имаат минимум несакани ефекти, всушност го штитат срцето, бубрезите и мозокот од оштетување и ја подобруваат прогнозата на пациентите со хипертензија.

Набројуваме синоними за овие лекови:

• блокатори на рецепторот на ангиотензин II;
• антагонисти на ангиотензин рецептор;
• сартани.

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II најдобро се придржуваат кон третманот меѓу сите класи на апчиња за крвен притисок. Утврдено е дека процентот на пациенти кои стабилно продолжуваат да земаат лекови за хипертензија во текот на 2 години е најголем меѓу оние пациенти на кои им се препишани сартани. Причината е што овие лекови имаат најмала инциденца на несакани ефекти, споредлива со употребата на плацебо. Главната работа е што пациентите практично не доживуваат сува кашлица, што е чест проблем кога се препишуваат АКЕ инхибитори.

Третман на хипертензија со блокатори на рецепторот на ангиотензин II

Сартаните првично биле развиени како лекови за хипертензија. Бројни студии покажаа дека тие го намалуваат крвниот притисок приближно толку моќно како и другите главни класи на апчиња за хипертензија. Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II, кога се земаат еднаш дневно, подеднакво го намалуваат крвниот притисок во текот на 24 часа. Ова е потврдено со податоците од дневниот мониторинг, кој беше спроведен како дел од клиничките студии. Бидејќи е доволно да се земаат таблетите еднаш дневно, ова драматично ја зголемува усогласеноста на пациентот со третман на хипертензија.

Прочитајте за третман на болести поврзани со хипертензија:

Ефективноста на намалувањето на крвниот притисок со лекови од оваа група зависи од почетната активност на системот ренин-ангиотензин. Најсилно делуваат кај пациенти со висока активност на ренин во крвната плазма. Можете да го проверите со правење тест на крвта. Сите блокатори на рецепторот на ангиотензин II имаат долгорочен ефект на намалување на крвниот притисок, кој трае 24 часа. Повеќето лекови предизвикуваат намалување на крвниот притисок зависно од дозата. Важно е да не му го нарушат нормалниот дневен ритам.

Достапните клинички опсервации покажуваат дека со долготрајна употреба на блокатори на ангиотензин рецептор (две години или повеќе), зависност од нивното дејство не се јавува. Откажувањето на третманот не доведува до повратно зголемување на крвниот притисок. Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II не го намалуваат нивото на крвниот притисок доколку се во нормални граници. Во споредба со таблетите од други класи, беше забележано дека сартани, кои имаат сличен моќен ефект во намалувањето на крвниот притисок, предизвикуваат помалку несакани ефекти и подобро се толерираат од пациентите.

Антагонистите на рецепторот на ангиотензин не само што го намалуваат крвниот притисок, туку и ја подобруваат бубрежната функција кај дијабетична нефропатија, предизвикуваат регресија на хипертрофија на левата комора и ја подобруваат срцевата слабост. Во последниве години, имаше дебата во литературата за способноста на овие таблети да го зголемат ризикот од фатален миокарден инфаркт. Неколку студии кои тврдат дека сартанот има негативен ефект врз инциденцата на миокарден инфаркт не биле правилно спроведени. Во моментов се верува дека способноста на блокаторите на рецепторот на ангиотензин II да го зголемат ризикот од фатален миокарден инфаркт не е докажана.

Ако на пациентите им се препише само еден лек од групата сартан, ефективноста ќе биде 56-70%, а ако се комбинира со други лекови, најчесто со диуретици дихлоротиазид (хидрохлотиазид, хипотиазид) или индапамид, тогаш ефективноста се зголемува на 80-85%. . Посочуваме дека тиазидните диуретици не само што го подобруваат, туку и го продолжуваат ефектот на блокаторите на рецепторот на ангиотензин-II во намалувањето на крвниот притисок. Фиксни комбинирани лекови на сартани и тиазидни диуретици се наведени во табелата подолу. Тие се широко достапни во аптеките и се погодни за лекарите и пациентите.

Антагонисти на рецепторот на ангиотензин, кои се регистрирани и се користат во Русија(април 2010)

Сартаните се разликуваат по нивната хемиска структура и нивниот ефект врз телото на пациентот. Во зависност од присуството на активниот метаболит, тие се поделени на пролекови (лосартан, кандесартан) и активни супстанции (валсартан, ирбесартан, телмисартан, епросартан).

• срцева слабост;
• претходен миокарден инфаркт;
• дијабетична нефропатија;
• протеинурија/микроалбуминурија;
• хипертрофија на левата комора на срцето;
• атријална фибрилација;
• метаболички синдром;
• нетолеранција на АКЕ инхибитори.

Разликата помеѓу сартани и АКЕ инхибитори е и тоа што нивната употреба во крвта не го зголемува нивото на протеини поврзани со воспалителни реакции. Ова ви овозможува да избегнете несакани несакани реакции како што се кашлица и ангиоедем.

Во 2000-тите, беа завршени значајни студии кои потврдија дека антагонистите на рецепторот на ангиотензин имаат моќен ефект во заштитата на внатрешните органи од оштетување поради хипертензија. Според тоа, пациентите имаат подобрена кардиоваскуларна прогноза. Кај пациенти кои се изложени на висок ризик од срцев и мозочен удар, веројатноста за кардиоваскуларна несреќа е намалена. Со дијабетична невропатија, развојот на последната фаза на бубрежна инсуфициенција е инхибиран, преминот од микроалбуминурија до изразена протеинурија е забавен, т.е., се намалува излачувањето на протеините во дневната урина.

Од 2001 до 2008 година, индикациите за употреба на блокатори на рецепторот на ангиотензин-II во европските клинички упатства за третман на артериска хипертензија постојано се прошируваат. Сувата кашлица и нетолеранцијата на АКЕ инхибиторите повеќе не се единствената индикација за нивна употреба. Студиите LIFE, SCOPE и VALUE ја потврдија препорачливоста за препишување сартани за кардиоваскуларни заболувања, а студиите IDNT и RENAAL - за проблеми со бубрежната функција.

Како блокаторите на рецепторот на ангиотензин II ги штитат внатрешните органипациенти со хипертензија:

1. Намалете ја хипертрофијата на масата на левата комора на срцето.
2. Ја подобрува дијастолната функција.
3. Намалување на вентрикуларните аритмии.
4. Ја намалува екскрецијата на протеини во урината (микроалбуминурија).
5. Тие го зголемуваат бубрежниот проток на крв без значително намалување на стапката на гломеруларна филтрација.
6. Тие немаат негативен ефект врз метаболизмот на пурините, холестеролот и шеќерот во крвта.
7. Ја зголемува чувствителноста на ткивото на инсулин, односно ја намалува отпорноста на инсулин.

До денес, многу докази се акумулирани во врска со добрата ефикасност на сартанот кај хипертензијата, вклучително и десетици големи студии кои ги испитуваат нивните придобивки во споредба со другите лекови за крвен притисок, особено со АКЕ инхибиторите. Спроведени се долгорочни студии во кои учествувале пациенти со различни кардиоваскуларни заболувања. Благодарение на ова, успеавме да ги прошириме и разјасниме индикациите за употреба на антагонисти на рецепторот на ангиотензин-II.

Комбинација на сартани со диуретици

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II често се препишуваат заедно со диуретици, особено дихлоротиазид (хидрохлоротиазид). Официјално е признаено дека оваа комбинација е добра за намалување на крвниот притисок и пожелно е да се користи. Сартаните во комбинација со диуретици делуваат рамномерно и долго. Целното ниво на крвен притисок може да се постигне кај 80-90% од пациентите.

Примери на таблети кои содржат фиксни комбинации на сартани со диуретици:

• Atacand плус - кандесартан 16 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg;
• Ко-диован - валсартан 80 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg;
• Lorista N/ND - лосартан 50/100 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg;
• Микардис плус - телмисартан 80 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg;
• Teveten plus - епросартан 600 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg.

Практиката покажува дека сите овие лекови ефикасно го намалуваат крвниот притисок и ги штитат внатрешните органи на пациентите, намалувајќи ја веројатноста за срцев удар, мозочен удар и откажување на бубрезите. Покрај тоа, несаканите ефекти се развиваат многу ретко. Сепак, мора да се има на ум дека ефектот од земањето на таблетите се зголемува полека, постепено. Ефективноста на одреден лек за одреден пациент треба да се процени не порано од 4 недели континуирана употреба. Ако лекарот и/или самиот пациент не го знае ова, тогаш може да донесат погрешна одлука прерано дека таблетите треба да се заменат со други бидејќи се слаби.

Во 2000 година беа објавени резултатите од студијата CARLOS (Candesartan/HCTZ наспроти Losartan/HCTZ). Во него беа вклучени 160 пациенти со хипертензија од 2-3 стадиум. 81 од нив земале кандесартан + дихлотиазид, 79 - лосартан + дихлотиазид. Како резултат на тоа, тие откриле дека комбинацијата со кандесартан го намалува крвниот притисок посилно и трае подолго. Општо земено, треба да се забележи дека многу малку студии се спроведени кои директно ги споредуваат комбинации на различни блокатори на рецепторот на ангиотензин II со диуретици.

Како блокаторите на рецепторот на ангиотензин II делуваат на срцевиот мускул

Намалувањето на крвниот притисок со употреба на блокатори на рецепторот на ангиотензин II не е придружено со зголемување на отчукувањата на срцето. Од особена важност е блокадата на активноста на системот ренин-ангиотензин-алдостерон директно во миокардот и васкуларниот ѕид, што придонесува за регресија на хипертрофијата на срцето и крвните садови. Ефектот на блокаторите на рецепторот на ангиотензин II врз процесите на миокардна хипертрофија и ремоделирање е од терапевтско значење во третманот на исхемична и хипертензивна кардиомиопатија, како и кардиосклероза кај пациенти со коронарна срцева болест. Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II, исто така, го неутрализираат учеството на ангиотензин II во процесите на атерогенезата, намалувајќи го атеросклеротичното оштетување на срцевите садови.

Индикации за употреба на блокатори на рецепторот на ангиотензин-II(2009 година)

Како овие апчиња влијаат на бубрезите?

Бубрегот е целен орган за хипертензија, чија функција е значително под влијание на блокаторите на рецепторот на ангиотензин II. Тие обично ја намалуваат екскрецијата на протеини во урината (протеинурија) кај пациенти со хипертензивна и дијабетична нефропатија (оштетување на бубрезите). Сепак, мора да се запомни дека кај пациенти со еднострана стеноза на бубрежната артерија, овие лекови може да предизвикаат зголемување на нивото на креатинин во плазмата и акутна бубрежна инсуфициенција.

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II имаат умерен натриуретичен ефект (го предизвикуваат телото да ја елиминира солта во урината) со инхибиција на реапсорпцијата на натриум во проксималните тубули, како и со инхибиција на синтезата и ослободувањето на алдостерон. Намалувањето на реапсорпцијата на натриум во крвта во дисталните тубули поради алдостерон придонесува за одреден диуретичен ефект.

Лековите за хипертензија од друга група - АКЕ инхибитори - имаат докажано својство да ги штитат бубрезите и да го инхибираат развојот на бубрежна инсуфициенција кај пациентите. Меѓутоа, како што се акумулираше искуството со апликацијата, проблемите поврзани со нивната намена станаа очигледни. 5-25% од пациентите развиваат сува кашлица, која може да биде толку болна што бара прекинување на лекот. Повремено се јавува ангиоедем.

Исто така, нефролозите придаваат особено значење на специфичните бубрежни компликации, кои понекогаш се развиваат при земање на АКЕ инхибитори. Ова е остар пад на стапката на гломеруларна филтрација, што е придружено со зголемување на нивото на креатинин и калиум во крвта. Ризикот од вакви компликации е зголемен кај пациенти со дијагностицирана атеросклероза на бубрежните артерии, конгестивна срцева слабост, хипотензија и намалување на волуменот на циркулирачката крв (хиповолемија). Тука на помош доаѓаат блокаторите на рецепторот на ангиотензин II. Во споредба со АКЕ инхибиторите, тие не ја намалуваат толку нагло стапката на гломеруларна филтрација на бубрезите. Според тоа, нивото на креатинин во крвта се зголемува помалку. Сартаните исто така го инхибираат развојот на нефросклероза.

Несакани ефекти

Карактеристична карактеристика на блокаторите на рецепторот на ангиотензин II е нивната добра подносливост, споредлива со плацебо. Несаканите ефекти при нивното земање се забележани многу поретко отколку при употреба на АКЕ инхибитори. За разлика од второто, употребата на блокатори на ангиотензин II не е придружена со појава на сува кашлица. Ангиоедемот исто така се развива многу поретко.

Како и АКЕ инхибиторите, овие лекови може да предизвикаат прилично брзо намалување на крвниот притисок кај хипертензија, што е предизвикано од зголемена активност на ренин во крвната плазма. Кај пациенти со билатерално стеснување на бубрежните артерии, бубрежната функција може да се влоши. Употребата на блокатори на рецепторот на ангиотензин II кај бремени жени е контраиндицирана поради високиот ризик од нарушувања на феталниот развој и фетална смрт.

И покрај сите овие несакани ефекти, сартаните се сметаат за најдобро толерирана група на лекови за намалување на крвниот притисок од страна на пациентите, со најмала инциденца на несакани реакции. Тие добро се комбинираат со речиси сите групи на лекови кои го нормализираат крвниот притисок, особено со диуретици.

Зошто да изберете блокатори на рецепторот на ангиотензин II?

Како што знаете, постојат 5 главни класи на лекови за третман на хипертензија, кои приближно подеднакво го намалуваат крвниот притисок. Прочитајте ја статијата „“ за повеќе детали. Бидејќи јачината на лековите малку се разликува, лекарот го избира лекот во зависност од тоа како влијае на метаболизмот и колку добро го намалува ризикот од срцев удар, мозочен удар, откажување на бубрезите и други компликации на хипертензија.

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II имаат уникатно ниска инциденца на несакани ефекти, споредливи со плацебо. Нивните „роднини“ - АКЕ инхибитори - се карактеризираат со несакани ефекти како сува кашлица, па дури и ангиоедем. Кога се препишуваат сартани, ризикот од овие проблеми е минимален. Да споменеме и дека способноста за намалување на концентрацијата на урична киселина во крвта го разликува лосартан од другите сартани.

1. Љубов Ивановна

   Ви благодариме многу за достапниот и корисен опис на лекови за третман на хипертензија.
   Ова е прв пат да ми препишат долготраен третман. Мојот крвен притисок често почна да се зголемува на 160/85 на лекар, но дома во нормална средина - до 150/80. Бидејќи постојано ме болеше задниот дел од главата (мускулите) и имав чести главоболки, особено кога се менуваше времето, се обратив кај професорка. терапевт.
   Истовремени заболувања - просечен дијабетес мелитус (без апчиња) - од 7,1 mmol до 8,6 mmol, тахикардија, хронична несоница, цервикална и лумбална остеохондроза.
   Докторот ми препиша:
   наутро - корвазан (12,5) - 0,5 таблета.
   по 2 часа - 0,5 таблети. липразид (10)
   навечер - Lipril (10) - 0,5 таблета.

   Притисокот падна во првите денови на 105/65.
   Болката во вратот помина, главата не ме болеше многу, па дури и првите две недели спиев подобро (со валеријана и други билки). Но, имаше благи, но речиси постојани болки во пределот на срцето, зад градната коска, кои благо зрачеле на левата рака. Една недела подоцна, докторот ми направи кардиограм - добро беше, пулсот не ми падна многу - 82 (беше 92). Липразид беше прекинат, Корвазан остана наутро, Липрил навечер во истите дози.
   Оттогаш поминаа уште 4 недели, но болката продолжува.
   Се обидов да не земам сам Липрил навечер, бидејќи притисокот секогаш беше 105/65. По прекинот на Lipril, притисокот стана 120/75 - 130/80. Но, болката во градите не поминува, понекогаш се влошува.
   Ги прочитав твоите информации и изгледа дека ми е препишано најдобро, но ако имам таква болка, тогаш веројатно нешто треба да се смени?
   Никогаш порано не сум се пожалил на срцето, правев ехокардиограм пред една година и кардиограм секоја година.

   Ве молам, ве молам посоветувајте ме што да правам.
   Однапред ви благодариме за учеството.

2. вера

   34 години, висина 162, тежина 65, хроничен пиелонефритис, какви апчиња за крвен притисок 130 над 95 треба да земам ако имам хроничен пиелонефритис?

3. Игор

   Здраво.Имам 37 години, висина 176цм,тежина 80кг.5-7 години. Крвниот притисок во просек е од 95 до 145, за време на трката исто така беше 110 до 160, пулсот исто така беше под 110. Ова започна пред околу 8 години. Ме прегледа терапевт, кардиограм, бубрези - рекоа се е нормално. Но бидејќи притисокот се зголемува на позадината на зголемување на срцевиот ритам, ми препишаа Егилок. Се би било во ред, но јас сум на консултација група со психијатар (депресијата се случува 1-2 пати годишно, јас пијам Саротен и според симптомите - фенозепам) затоа - сите несакани ефекти на блокаторите од страна на централниот нервен систем се мои на 100 (несоница, раздразливост, депресија).Заради ова е маѓепсан круг - земаш Егилок, треба да ја зголемиш консумацијата на психотропни.Пробав со ЕНАП - паѓа крвниот притисок, но пулсот е во мирување 80-90 исто така не е пријатно.Што би можело да биде ВАШ совет за избор на група лекови и лекарски преглед Ви благодарам, ќе чекам одговор.

4. Елена

   Здраво. Мојот крвен притисок често се зголемува. Лекарот го препишал Лозап. Прочитав за лекови од оваа група кои, со намалување на притисокот во главните садови, можат да им наштетат на капиларите. И со текот на времето, ова може да доведе до мозочен удар. Може ли несакан ефект на Лозап да биде главоболка? Ви благодариме однапред за вашиот одговор.

5. Ефим

   Возраст - 79 години, висина - 166 см, тежина - 78 кг. Нормалниот крвен притисок е 130/90, пулсот 80-85. Пред околу два месеци имаше хипертензивна криза предизвикана од физичка активност, по што се појавија болки во епигастриумот и помеѓу лопатките. Беше хоспитализиран. Резултати од анкетата:
   ХОББ во ремисија, пулмонална кора, субкомпензација.
   Х-зраци - енцистиран плеврит?
   FGS - Езофагитис. Конгестивна гастропатија. Цикатричен и улцеративен деформитет на дуоденалната сијалица.
   Echo-CG - Дилатација и на преткоморите и на аортниот корен. Атеросклероза на апаратот на срцевиот залисток. Аортна инсуфициенција 2-2,5 степени, митрална инсуфициенција 1-1,5 степени, трикуспидална инсуфициенција - 1-1,5 степени. Траги од течност во перикардот.
   КТ скен - Фузиформна аневризма на лакот и десцендентна аорта, дијаметар на максимална експанзија - 86,7 mm, должина - 192 mm, делумно тромбозирана по целата должина.
   Добиен третман:
   наутро - бидоп, амоксицилин, кларитромицин, тромбо-ACC, лизиноприл навечер, беродуал - 2 пати - небулизатор за инхалација.
   Гликоза со аспаркам - капалки. По 2 недели тој беше отпуштен со следните прегледи:
   бидоп - долг
   лизиноприл - долгорочен
   де-нол - 3 недели
   спирива (турбохалер)
   кардиомагнел - на ручек
   севастатин - во вечерните часови
   По 2 дена земање лекови дома, притисокот падна на 100/60, пулсот - 55. Имаше силни отчукувања на срцето, болки во градите и помеѓу лопатките. Дозите се намалуваа постепено
   бидоп - 1,25 mg, лизиноприл -2,5 mg. Притисокот на левата рака стана 105/70, PS - 72, на десната - 100/60.
   Прашања: 1) Дали овој притисок е опасен или е подобро да се задржи на 120/75?
   Дали е можно да се замени лизиноприл со ласортан и целосно да се отстрани бидопот и кој е најдобриот начин да се направи тоа? Поради аневризма на аортата итно треба да го изберам најоптималниот антихипертензивен лек, со оглед на тоа што пред едвај земав антихипертензиви, понекогаш земав норматенс недела-две навечер. Однапред ви благодариме за одговорот. Немам доверба во компетентноста на лекарот што посетува.

6. Лили

   Добар ден. Сакам да земам апчиња за крвен притисок за татко ми. Има 62 години, висина 170 см, 95 кг. Имам вишок килограми, ништо друго не ми пречи и општа состојба ми е добра. Зголемениот притисок е поврзан со нервната работа. Претходно, лекарот го препишал Енап, но неговата ефикасност се влошила и практично не го намалува крвниот притисок. Што може да се препорача што има најмалку несакани ефекти, а сепак е ефикасно? Размислувам за Лосартан.

7. Светлана

   Имам 58 години, висина 164 см, тежина 68 кг. Притисокот се искачи на 180. Таа беше прегледана во медицински центар, дијагнозата беше генетска предиспозиција. Лекарот му препишал Микардис плус 40 мг, не постои во природата. Но, таблетата од 80 mg не може да се подели. Може ли да земам Толура 40 (телмисартан од Словенија) и индапамид наместо Микардис плус 40 мг? Ви благодарам!

8. Света

   Дали е препорачливо да се препишуваат истовремено АКЕ инхибитори (Хартил) и антагонисти на рецепторот на ангиотензин II (Лориста) за хипертензија?

9. Андреј

   Здраво. Го земам за висок крвен притисок: наутро - бисопролол, еналаприл, на ручек - амлодипин Тева, навечер - исто така еналаприл и Тромбо Ас, навечер - росувастатин.
   Ве молам кажете ми дали можам да ги заменам еналаприл и амлодипин со еден лек, Кардосал (сартан).
   Ви благодарам.

10. Александар

    Здраво. Имам 42 години. Од кога се сеќавам, секогаш имав висок крвен притисок при лекарски прегледи, дури и на 14 години. На 17-годишна возраст, воената книшка и уписна канцеларија ме испрати на преглед - најдоа дополнителен сад во бубрегот. Но, бидејќи притисокот не се почувствува, го заборавив до 40-та година. По 40 години, притисокот се почувствува. Некако заборавив на артеријата во бубрегот... Па, почнав да посетувам кардиолози. Кај мене не се најдени никакви абнормалности, освен висок притисок 160/90. Повеќе од една година пијам Нолипрел Форте и Конкор Капотен, а сега пијам Леркамен. Ниту еден од лековите навистина не помага. Откако ја прочитав вашата статија, некако се сетив на мојата артерија во бубрегот и мислам дека, веројатно, ме третираа со погрешна работа. Редовно и постојано земам витамини. Што можете да препорачате?

11. Сергеј

    Здраво! Прашање за третманот на мајката. Таа има 67 години, живее во Норилск, висина 155, тежина околу 80. Дијагностицирана хипертензија (околу 20 години), дијабетес мелитус тип 2 (се појави подоцна), имаше „микро-срцев удар“ и „микро-мозочен удар“ “. Во моментов, постои силна зависност од временските услови, магнетни „бури“, чести главоболки, сува кашлица, периодично зголемување на крвниот притисок и неодамна ненадејни напади на тахикардија (до 120-150 отчукувања / мин, дополнителни дози на Егилок помагаат) . Постојано зема Лизиноприл 10 мг два пати на ден, Егилок 25 мг два пати на ден, Метформин 1000 мг. 1r/ден. ПРАШАЊЕ: 1) Дали е можно да се замени лизиноприл со лосартан или друг блокатор на рецепторот на ангиотензин II; 2) Дали е можно и како правилно да се земе Дибикор?
    Благодарам однапред!

Не ги најдовте информациите што ги баравте?
Поставете го вашето прашање овде.

Како сами да ја излекувате хипертензијата
за 3 недели, без скапи штетни лекови,
Диета за „гладнување“ и тежок физички тренинг:
бесплатни чекор-по-чекор инструкции.

Меѓу главните фактори за развој на коронарна болест и мозочни удари како главни причини за смртност во Русија е хипертензијата, која се карактеризира со пораст на крвниот притисок над 140/80 mmHg. Третманот на артериската хипертензија е долг, најчесто доживотен процес. Во оваа ситуација, потребен е компетентен пристап кон изборот на антихипертензивна терапија, кој се карактеризира со значителна антихипертензивна ефикасност, позитивен ефект врз органите изложени на штетните ефекти на високиот крвен притисок, минимални несакани ефекти и практични методи на администрација. Според современите препораки, една од главните групи на лекови кои се користат во третманот на артериска хипертензија се блокаторите на рецепторот на ангиотензин 2 како единечен лек или во комбинација со други лекови.

Покажи се

Механизам на дејство и фармаколошки ефекти

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II (сартани) се класа на антихипертензивни лекови чиј механизам на дејство се заснова на инхибиција на активноста на системот ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), главниот хормонски регулатор на крвниот притисок (БП) и волуменот на крвта во телото.

ARB ги инхибираат (инхибираат) тип 1 рецепторите на ангиотензин, преку кои се вршат негативните ефекти на ангиотензин II, имено:

• зголемен крвен притисок поради вазоконстрикција;
• зголемено повторно земање на јони на Na + во бубрежните тубули;
• зголемено производство на алдостерон, адреналин и ренин - главните вазоконстрикторни хормони;
• стимулација на структурни промени во васкуларниот ѕид и срцевиот мускул;
• активирање на активноста на симпатичкиот (возбудлив) нервен систем.

Прекумерната активност на рецепторите на ангиотензин 2 доведува до штетни, често опасни по живот промени во внатрешните органи (Табела 1).

Активност на тип 1 рецептори на ангиотензин 2 во однос на внатрешните органи:

АРБ кои селективно делуваат на рецепторите тип 1 го намалуваат васкуларниот тонус, ја подобруваат дијастолната миокардна функција, стимулираат намалување на хипертрофијата на срцевиот мускул и го намалуваат лачењето на хормоните алдостерон, норепинефрин и ендотелин. ARBs имаат слични својства со друга класа на антихипертензивни лекови, инхибитори на ангиотензин-конвертирачкиот ензим (ACEI): двата лека значително ја подобруваат функцијата на бубрезите. Се препорачува да се префрлат од блокатори на ангиотензин II на АКЕ инхибитори ако првите предизвикуваат кашлица.



Метаболички ефекти и класификација

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин, особено лосартан, имаат урикозурен (промовирање на излачувањето на урична киселина во урината) ефект. Ова својство дава дополнителни предности на комбинираната терапија со тиазидни диуретици. Повеќето лекови на списокот на ARB се способни да ја зголемат чувствителноста на инсулин во периферните ткива. Овој ефект се должи на симпатолитичкиот ефект, подобрувањето на ендотелијалната функција и проширувањето на периферните крвни садови.

Исто така, докажано е дека ARB делуваат на специфичните PPRAγ рецептори, што директно ја зголемува чувствителноста на инсулин на клеточно ниво и го стимулира антиинфламаторниот одговор, намалувајќи го нивото на триглицериди и слободни масни киселини. Современите студии ја покажаа можноста за спречување на развојот на дијабетес тип 2 при земање на АРБ.

ARB класификација:



Клиничка фармакологија

Сите лекови се високо активни во крвта, имаат добра биорасположивост и имаат долготраен ефект кога се земаат орално, па затоа се препорачува да се земаат еднаш дневно. АРБ првенствено се чисти од црниот дроб и во мала мера од бубрезите, што овозможува нивна претпазлива употреба при ренална инсуфициенција. Бидејќи ARB се слични по активност на ACEI, блокаторите на ангиотензин II не треба да се препишуваат за стеноза на двете бубрежни артерии. Епросартан и Телмисартан се релативно контраиндицирани кај болести на црниот дроб и жолчните канали, бидејќи повеќе од 90% од нивната концентрација се елиминира од црниот дроб. Клиничката фармакологија на главната листа на лекови е претставена во Табела 3.

Фармакокинетски параметри на антагонисти на рецепторот на ангиотензин II:



ARBs влијаат на неврохуморалните интеракции во телото, вклучувајќи ги и главните регулаторни системи: RAAS и симпатоадреналниот систем (SAS), кои се одговорни за зголемен крвен притисок и појава и прогресија на кардиоваскуларни патологии.



Индикации и контраиндикации

Главните индикации за препишување блокатори на ангиотензин рецептор:

• артериска хипертензија;
• хронична срцева слабост (CHF функционални класи II-IV според Њујоршката асоцијација за срце NYHA класификација во комбинации на лекови, кога е невозможно да се користи или неефикасна терапија со АКЕ инхибитор) во комплексен третман;
• зголемување на процентот на пациенти кои претрпеле акутен миокарден инфаркт, комплициран со лево вентрикуларна инсуфициенција и/или систолна лево вентрикуларна дисфункција, со стабилна хемодинамика;
• намалување на веројатноста за развој на акутни цереброваскуларни несреќи (мозочен удар) кај пациенти со артериска хипертензија и хипертрофија на левата комора;
• нефропротективна функција кај пациенти со тип 2 дијабетес мелитус поврзан со протеинурија со цел да се намали, да се регресира патологијата на бубрезите, да се намали ризикот од прогресија на хронична бубрежна инсуфициенција до терминалната фаза (спречување на хемодијализа, веројатност за зголемување на серумските концентрации на креатинин).

Контраиндикации за употреба на АРБ: индивидуална нетолеранција, билатерална стеноза на бубрежните артерии или стеноза на артеријата на еден бубрег, бременост, доење.



Несакани ефекти

Според истражувањата, ARB лековите имаат минимален број на забележани несакани ефекти. За разлика од слична класа на антихипертензивни лекови, АКЕ инхибиторите, блокаторите на рецепторот на ангиотензин II имаат значително помала веројатност да предизвикаат кашлица. Со зголемување на дозите и комбинација со диуретици, можен е развој на реакции на преосетливост и ортостатска хипотензија.

Доколку се препише ARB кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција или недијагностицирана стеноза на бубрежната артерија, може да се развие хиперкалемија, зголемување на креатининот и уреата во крвта, што бара намалување на дозата на лекот. Бројни студии не открија никакви податоци за зголемен ризик од развој на рак со долготрајна употреба на блокатори на ангиотензин рецептор.

Фармаколошки интеракции

Блокаторите на рецепторот на ангиотензин II може да влезат во фармакодинамски интеракции, менувајќи ја манифестацијата на хипотензивниот ефект, зголемувајќи ја концентрацијата на калиум во крвниот серум кога се комбинираат со диуретици кои штедат калиум и лекови кои штедат калиум. Можна е и фармакокинетска интеракција со Варфарин и Дигоксин (Табела 4).

Интеракции со лекови со блокатори на рецепторот на ангиотензин II:

Дрога во интеракција	Антагонисти на рецепторот на ангиотензин II	Резултат на интеракцијата
Алкохол	Лосартан, Валсартан, Епросартан
Антихипертензивни лекови, диуретици	Сите	Зголемен хипотензивен ефект
Нестероидни антиинфламаторни лекови, естрогени, симпатомиметици	Сите	Слабеење на хипотензивниот ефект
Диуретици кои штедат калиум, лекови кои содржат калиум	Сите	Хиперкалемија
Варфарин	Валсартан, Телмесартан	Намалена максимална концентрација во крвта, зголемено протромбинско време
Дигоксин	Телмисартан	Зголемување на максималната концентрација во крвта

Список на лекови и нивните трговски имиња

Во моментов, во пазарна економија, има значителен број марки на лекови кои ја содржат истата активна супстанција. За да го изберете соодветниот лек, потребна е консултација со специјалист.



Список на најмногу пропишани ARB и нивните трговски имиња:

Активна супстанција	Трговски имиња (компанија на производителот)	Карактеристики на лекот
Валсартан	Valz (Actavis Group hf.), Valsacor (KRKA), Valsartan-SZ (Северна ѕвезда), Diovan (Novartis Pharma)	Се користи кај пациенти кои претрпеле акутно нарушување на коронарниот проток на крв (миокарден инфаркт). Треба да се користи со претпазливост при возење, бидејќи концентрацијата може да биде нарушена.
Ирбесартан	Aprovel (Sanofi Clear SNC), Irsar (Canonpharma Production CJSC)	Не се препорачува за употреба кај пациенти кои страдаат од примарен хипералдостеронизам, во случаи на високи стадиуми на хронична бубрежна инсуфициенција, кај пациенти кои неодамна биле подложени на трансплантација на бубрег
Кандесартан	Angiakand (Canonpharma Production CJSC), Ordiss (Teva), Xarten (VERTEX CJSC)	За време на третманот, може да се појави вртоглавица и зголемен замор. Ова треба да се земе предвид пред да започнете да работите со опрема или да возите возила.
Лосартан	Лориста (КРКА-Рус), Васотенс (CNV PHARMA LIMITED), Лозап (Зентива а.с)	Најчесто се препишуваат. Има дополнително урикозуричко дејство. Може да се препорача во комплексна терапија на гихт
Телмисартан	Телсартан (Д-р Реди), Микардис (Boehringer Ingelheim Pharma)	Сигурно го спречува развојот на акутни цереброваскуларни несреќи и акутни коронарни нарушувања на протокот на крв (миокарден инфаркт), има изразен нефропротективен ефект

Пред да започнете да користите такви лекови, дефинитивно треба да се консултирате со вашиот лекар.