Индикации за IVL по операција на срцето. Прекин на вештачка вентилација на белите дробови Што е апарат за вештачко дишење за време на операција

Страна 28 од 43

КОМПЛИКАЦИИ КОИ СЕ СЈАВААТ ВО ВРЕМЕ НА АЛВ, НИВНА ПРЕВЕНЦИЈА И ЛЕКУВАЊЕ
Со продолжена механичка вентилација, може да се развијат голем број компликации, кои понекогаш сами по себе претставуваат закана за животот на пациентот. Според различни автори, нивната фреквенција се движи од 21,3 до 100%. Често има два или дури три типа на компликации, а некои од нив, по правило, се должат на претходните. Според S. S. Sattarov (1978), компликациите се јавуваат при механичка вентилација во 51,1% од случаите, а во 20,1% од бројот на починати пациенти тие се главната причина за смрт. Компликации често се развиваат кај пациенти со повеќекратна траума, перитонитис, загуба на крв, еклампсија. При астматична криза и асфиксија, тие се поретки.
Според локализацијата и природата, сите компликации може да се поделат во четири групи [Kassil VL, 1981].
компликации од респираторниот тракт (трахеобронхитис, рани на трахеалната мукоза, трахеоезофагеални фистули, трахеална стеноза);
белодробни компликации (пневмонија, белодробна ателектаза, пневмоторакс);
компликации од кардиоваскуларниот систем (крварење од крвните садови, ненадеен срцев удар, намалување на крвниот притисок);
компликации поврзани со технички грешки при механичка вентилација.

РЕСПИРАТОРНИ КОМПЛИКАЦИИ

Трахеобронхитис.

Се јавуваат кај 35-40% од пациентите. Најчесто тие се развиваат кај пациенти примени во кома (со тешка траума и болести на мозокот, интоксикација итн.). Предиспонирачки фактор е нарушување на евакуацијата на бронхијалните секрети. Често, трахеобронхитисот се заснова на аспирација на крв и гастрична содржина во респираторниот тракт.
Кај повеќе од половина од пациентите, трахеобронхитисот се открива на 2-3-ти, поретко на 3-6-ти ден и подоцна. Дијагнозата се заснова на клинички знаци и фибероптичка бронхоскопија.
Блага форма на трахеобронхитис е карактеристична за почетниот период на развој на воспалителниот процес во респираторниот тракт. Има поплаки за чувство на туѓо тело во душникот, чувство на исполнетост, понекогаш болка, хиперсекреција на бронхијалните жлезди. Со фибробронхоскопија, се открива остра хиперемија и оток на мукозната мембрана на душникот и бронхиите, во некои делови од неа - петехијални хеморагии.
Со умерена трахеобронхитис, има болки во душникот, чести напади на болно кашлање.

Спутумот е вискозен, гноен е распределен во умерена количина. Со фибробронхоскопија, остар едем и хиперемија на мукозната мембрана на респираторниот тракт, се откриваат области на фибринозни преклопувања. За време на издишувањето, мукозната мембрана пролапсира во луменот на душникот. Преминот на блага форма во просечна обично се случува на 2-3-тиот ден од почетокот на воспалителниот процес.
Тешка форма на трахеобронхитис се карактеризира со чувство на недостаток на воздух. Од душникот се аспирира голема количина гноен, фетиден спутум со кора и згрутчување. Со фибробронхоскопија, се откриваат екстензивни фибринозни и гнојни преклопувања, гнојни приклучоци во сегменталните бронхии, улцерација на мукозната мембрана на респираторниот тракт, изложеност на 'рскавицата на душникот и бронхиите. Пациентите толерираат бронхоскопија само под вентилација со млаз.
Превенција. Најстрого почитување на асепсата за време на манипулации, употреба на само стерилни респиратори и катетри за еднократна употреба, штедна техника на тајна аспирација, целосно навлажнување и загревање на вдишениот воздух.
Третман. Воведување на антибиотици, земајќи ја предвид чувствителноста на флората, парентерално и интратрахеално. Периодично давајќи им на пациентите позиција на постурална дренажа. Во тешки форми, инјектирање капка по капка на муколитички агенси, масло од морско млеко во душникот, вклучување на аеросолни инхалатори во колото на респираторот.
Во тешки форми на трахеобронхитис, појавата на густа бронхијална секреција може наеднаш да развие обтурација со згрутчување на спутумот на душникот или голем бронх. Во исто време, адаптацијата на пациентот кон респираторот е остро нарушена, се јавува цијаноза, дишењето престанува на страната на лезијата или на двете страни, притисокот во душникот значително се зголемува, Цеф паѓа. Оваа компликација е тешко да се разликува од пневмоторакс (види подолу). Диференцијалниот знак може да биде ненадеен почеток без никакво зголемување. Катетерот не поминува во дишните патишта до соодветната длабочина. Индицирана е итна фибробронхоскопија, нужно во услови на млазна вентилација со воведување во респираторниот тракт на кој било раствор што има муколитички ефект (на пример, изотоничен раствор на натриум хлорид). Ако големите дишни патишта се слободни, треба да се посомнева пневмоторакс.

Постелни рани на мукозната мембрана на душникот.

На местото на контакт на манжетната на надувување или на крајот на цевката, рани се развиваат кај 12-13% од пациентите со продолжена механичка вентилација. Тие се откриваат при фибероптичка бронхоскопија при промена на цевки. Во иднина, длабок декубитус на ѕидот на душникот може да доведе до други компликации (види подолу), како и да предизвика перфорација и руптура на трахеата.
Превенција. Систематска промена на туби и трахеостомски канили, одржување минимален притисок во манжетната на надувување, периодично ослободување на воздух од манжетната 15-20 минути 3-4 пати на ден. Неопходно е да се осигура дека крајот на канилата не лежи на ѕидот или карина на душникот, менувајте го нивото на канилата секојдневно со ставање салфетки со различна дебелина под нејзиниот штит.
Третман. Подмачкување на цевката или канилата со масло од морско трево, механичка вентилација без надувување на манжетната, зголемување на МОД за 30-35%.
Трахеоезофагеалната фистула се јавува, како по правило, на позадината на тежок трахеобронхитис и декубитус на ѕидот на душникот. Се манифестира со кашлање при голтање, присуство на прехранбени маси во респираторниот тракт.
Превенција. Превенција на трахеобронхитис и чирови од притисок на трахеалната мукоза (види погоре).
Трахеална стеноза. Во областа на стоечка манжетна или декубитус на ѕидот на душникот, стеноза се јавува кај 2-2,5% од пациентите. Се развива на 10-15-тиот ден по прекинот на механичката вентилација и деканулација или екстубација. Како по правило, се јавува кај пациенти кои имале трахеобронхитис. Се манифестира со инспираторна диспнеа, стридорско дишење.
Превенција. Спречување на развој на декубитусни улкуси на ѕидот на душникот, фазна деканулација по престанокот на механичката вентилација (види поглавје X).
Третман. Хируршки (пластична хирургија).

БЕЛОБРОДНИ КОМПЛИКАЦИИ

Пневмонија.

Се развива во процесот на механичка вентилација кај 36-40% од пациентите. Најчесто тие се развиваат кај пациенти со неинфламаторни промени во белите дробови пред почетокот на механичката вентилација („шок на белите дробови“, пулмонален едем, пулмонални контузии итн.). Од големо значење се и хемодинамските нарушувања. Кај пациенти кои биле подложени на намалување на крвниот притисок до ниво под 70 mm Hg пред почетокот или во првите часови на механичка вентилација. чл. за период од повеќе од 30 минути, пневмонијата се јавува 4 пати почесто отколку кај пациенти со стабилна хемодинамика. Кај повеќе од половина од пациентите, на развојот на пневмонија му претходи појава на трахеобронхитис.
S. S. Sattarov (1978) откри дека инциденцата на пневмонија за време на механичка вентилација зависи од времетраењето и длабочината на хипоксемија пред и на првиот ден од вештачкото дишење. Од големо значење е и факторот на анемија и синдром на хиперкоагулација. Ако на првиот ден од механичката вентилација Рао се одржува на ниво над 107 mm Hg. чл. а содржината на хемоглобин е повеќе од 136 g/l, тогаш веројатноста за пневмонија се приближува до нула. Ако PaO2 не може да се зголеми на повеќе од 90 mm Hg. Уметност, хемоглобинот останува на ниво под 80 g / l, а концентрацијата на фибриноген надминува 5 g / l, тогаш веројатноста за развој на пневмонија се приближува до една.
Во генезата на воспалителни лезии на респираторниот тракт и белите дробови, инфекцијата, вклучувајќи вкрстена инфекција, е многу важна. При бактериолошко испитување на спутумот најчесто се сее општата, стафилококната и хемолитичката флора, Pseudomonas aeruginosa и цревните микроби во различни асоцијации. Кога се земаат примероци во исто време од пациенти во различни одделенија, флората во респираторниот тракт е обично иста.
Најчесто, пневмонијата се развива на 2-6-тиот ден од механичката вентилација. Клиничката слика на пневмонијата обично се карактеризира со акутен почеток. Степенот на влошување на општата состојба на пациентите зависи од степенот и природата на оштетувањето на ткивото на белите дробови.
Фокалната пневмонија обично започнува со зголемување на телесната температура до 38 ° C, појава во белите дробови на зони на ослабено дишење, влажни осипувања, намалување на Pa0 до 75-85 mm Hg. чл. Рентгенот откри зголемување на васкуларниот модел, фокални сенки во белите дробови. Во крвта: леукоцити 11,0-12,0 109/l, доминација на неутрофили, зголемен ESR. Многу ран знак за почетна пневмонија е прогресивен пад на Ceff.
Со конфлуентна пневмонија, обично се забележуваат висока телесна температура, тешко дишење, влажни лупења во белите дробови, еден вид звук на „дување“, изразено намалување на Pao2 и нарушена адаптација на пациентот на респираторот. На рентгенограмот се наоѓаат спојувани сенки во белите дробови; Може да има течност во плевралните шуплини. Забележана е значителна леукоцитоза (18,0 - 32,0 10 + 9/l), поместување на формулата на леукоцитите налево со појава на млади форми на неутрофили, токсична грануларност и целосно исчезнување на еозинофилите.
Апсцесната пневмонија е исклучително сериозна состојба на пациентот, има феномени на интоксикација, хипертермија до 40-40,5 ° C, изразена цијаноза на кожата, постојана хипоксемија. PaO2 не се зголемува дури и при Fi0 = 1,0. Прилагодувањето кон респираторот е остро тешко. Има грубо бронхијално дишење со амфорична нијанса, постојана тахикардија, зголемен централен венски притисок, лимфопенија; на рентгенограмот се открива затемнување на големи површини на белите дробови, наспроти кои понекогаш може да се видат зони на просветлување.
Развојот на пневмонија значително ја зголемува смртноста на пациентите кои се подложени на механичка вентилација. Според нашите податоци [Kassil VL, 1981], кај пациенти кај кои тоа не се случило, 37,7% починале, а кај пациенти кај кои текот на болеста или повредата биле комплицирани со појава на воспалителни промени во белите дробови, 64,3% .
Превенцијата на пневмонија првенствено се состои во спречување на пролонгирана хипоксемија (Pa0j под 80 mm Hg), т.е. во навремено започнување на механичката вентилација. Најважна улога игра навременото елиминирање на метаболичките нарушувања, првенствено анемијата и хиперкоагулабилниот синдром, употребата на само стерилни респиратори и вшмукувачки катетри, целосно загревање и навлажнување на вдишениот воздух, почитување на правилата за асепса при манипулации и грижа за пациентот. . Обезбедете висококалорична исхрана и спречувајте дехидрација.
Третман. Изведете IVL со PEEP. Се користат антибиотици со широк спектар, а потоа, земајќи ја предвид чувствителноста на флората, имунизирана плазма, гама глобулини и вакцини. Со конфлуентна и апсцесивна пневмонија, индицирана е интравенска администрација капка по капка на диоксидин 80-100 ml на ден со разредување од 1:20, димексид. Под контрола на коагулограмот, хепаринот се користи на 20.000 IU на ден или повеќе, а според индикации (тешка хипоксемија, намалена фибринолитичка активност) - фибринолизин на 20.000 IU на ден или повеќе. Директна трансфузија на крв од 100-150 ml се врши секој втор ден. Физиотерапија: синапни малтери, чаши, термички облоги на градите.

Белодробна ателектаза.

Со продолжена механичка вентилација, ателектазата се развива релативно ретко - кај околу 6% од пациентите. Почесто се јавуваат кај оперирани пациенти по или за време на анестезија со употреба на механичка вентилација. Патогенезата на оперативната и постоперативната ателектаза е сложена и не е целосно разбрана. T. M. Darbinyan et al. (1964) му доделуваат одредена улога во нивниот развој на механизмот на неврорефлекс. Многу автори го забележуваат негативниот ефект на механичката вентилација врз активноста на сурфактантот, но Н.К. Пермјаков (1979) ја доведува во прашање важноста од зголемување на површинскиот напон во алвеолите како активирач за развој на ателектаза.
Во практиката на интензивна нега, причина за ателектаза најчесто е опструкција на бронхиите (обично мали гранки). Екстензивната ателектаза е исклучително ретка. Може да се претпостави дека во патогенезата на развојот на ателектаза, од одредена важност е туркањето на содржината на душникот и големите бронхии во мали со моќен проток на воздух за време на механичка вентилација.
Белодробната ателектаза може да се појави во која било фаза на механичка вентилација, особено со развој на трахеобронхитис. Клинички, тие се манифестираат со појава на зони на ослабено дишење во белите дробови, намалување на Рао и нарушување на адаптацијата на пациентот на респираторот. Во некои набљудувања, тешко е да се направи диференцијална дијагноза на ателектаза и пневмонија, бидејќи аускултаторната слика значително се менува под услови на механичка вентилација. На радиографијата се открива затемнување на соодветните сегменти на белите дробови. Медијастиналното поместување е исклучително ретко.
Превенција. Строго почитување на правилата за грижа за пациентот, периодична рачна вентилација на белите дробови.
Третман. Засилена вибрациона масажа на градниот кош, терапевтска фибробронхоскопија, механичка вентилација со PEEP.

Пневмоторакс

Пневмоторакс е ретка (кај 1-1,5% од пациентите), но опасна компликација на механичката вентилација. Најчесто се јавува на позадината на апсцесната пневмонија, може да биде придружена со пробивање на еден од апсцесите во плевралната празнина (пиопневмоторакс), а во изолирани случаи може да се развие и со незасегнати бели дробови. Некои автори укажуваат на високиот притисок на дишните патишта како причина за пневмоторакс, меѓутоа, во Поглавје VII, веќе посочивме дека со механичка вентилација со PEEP, не е забележано зголемување на случаите на пневмоторакс. Наместо тоа, може да се претпостави дека во патогенезата на баротраумата на белите дробови, голема улога припаѓа на изразената нерамномерна вентилација, кога воздухот постојано влегува во истите области. Сепак, долготрајната вентилација со висок притисок во системот пациент-респиратор е крајно непожелна.
Под механичка вентилација, пневмоторакс е многу опасна компликација. Секогаш има напнат карактер и брзо расте. Неговата клиника се карактеризира со ненадејно нарушување на адаптацијата на пациентот на респираторот, вознемиреност, тешка цијаноза, асиметрија на респираторните движења на градниот кош, нагло слабеење или отсуство на респираторни звуци на соодветната страна. Значително зголемен притисок во душникот, паѓа Цеф. На рентгенограм - воздух во плевралната празнина, колапс на белите дробови, поместување на медијастинумот на здравата страна.
Диференцијалната дијагноза се спроведува со затнување на голем бронх, душник или трахеостома канила (ендотрахеална цевка).
Превенција. Спречување на развој на тешки форми на пневмонија. Спречување на продолжено зголемување на притисокот во душникот над 60-65 cm вода. чл.
Третман. При најмало сомневање за пневмоторакс, итна контролна пункција на соодветната плеврална празнина во вториот меѓуребрен простор по должината на средната клавикуларна линија. Ако состојбата на пациентот брзо се влошува, не препорачуваме да чекате потврда за пневмоторакс со рендген. Правилно изведена со тенка игла, плевралната пункција нема да му наштети на пациентот, а губењето време може да доведе до негова смрт. Во присуство на воздух, во истата точка е прикажана дренажа на плевралната празнина. Во иднина, треба да се префрлите на HF IVL.
Кај голем број пациенти, пневмоторакс е придружен со развој на медијастинален емфизем. Меѓутоа, понекогаш се случува спротивното: поради недоволно затегнатост помеѓу канилата на трахеостомијата и ѕидот на душникот, воздухот за време на вештачката инспирација може да влезе во медијастинумот, а подоцна да ја пробие медијастиналната плевра во плевралната празнина или шуплини. Во вториот случај, се развива билатерален пневмоторакс.

КОМПЛИКАЦИИ ОД КАРДИОВАСКУЛАРНИОТ СИСТЕМ

Ерозивно крварење од аортниот лак, каротидните артерии и југуларните вени може да се развие на позадината на декубитусни улкуси на ѕидот на трахеата кај пациенти со трахеостомија. Се манифестира со обилно крварење од респираторниот тракт, кое брзо доведува до смрт. Понекогаш пулсирањето на канилата на трахеостомијата служи како предвесник на крварење.
Превенција. Превенција на рани на ѕидот на душникот, одржување на минимален притисок во манжетната на надувување, со што се обезбедува затегнатост на системот на пациентот - апарат. Редовна промена на трахеостомската канила, менување на положбата на канилата дневно (види погоре).

Ненадеен срцев удар.

За време на манипулации (вшмукување, промена на ендотрахеална цевка, трахеостомска канила), може да дојде до ненадеен срцев удар, по правило, се јавува на позадината на тешка нерешена хипоксемија, но може да се развие и кај пациенти со продолжена претходна хиперкапнија како резултат на брзо намалување на Paco2.
Превенција. Превенција на тешка хипоксемија - навремена употреба на механичка вентилација, употреба на PEEP. Спроведување на сите манипулации кои можат да предизвикаат компликации во услови на млазна вентилација на белите дробови, под ЕКГ мониторинг.
Кај пациенти со астматична криза, егзацербација на хронична респираторна инсуфициенција, механичката вентилација треба да се спроведе многу внимателно (подобро е да се започне со рачна вентилација).
Третман. Непосредна примена на компресии на градниот кош наспроти позадината на тековната механичка вентилација.
Намалување на артерискиот притисок по почетокот на IVL. Се развива ретко, обично кај пациенти кои биле подложени на продолжена хипоксија пред почетокот на вештачкото дишење. Тоа може да биде предизвикано и од прекумерно намалување на RasO2, особено со вентилација со HF.
Превенцијата се состои во навремено започнување на IVL.
Третман. Намалување на МО до појава на независни вдишувања, воведување на преднизолон 60-90 mg интравенски. Се покажа дека пациентите со хиповолемија ги забрзуваат инфузиите, привремено одбивање на PEEP. Симпатомиметиците обично не се користат. Со низок срцев минутен волумен, може да се препорача интравенска администрација на допамин со брзина од 15-16 µg/kg во минута под контрола на крвниот притисок.

ДРУГИ КОМПЛИКАЦИИ

Пациентите кои се подложени на механичка вентилација долго време (многу месеци) во режим на хипервентилација може да развијат уролитијаза и бубрежна инсуфициенција поради гасна алкалоза со промена на pH на алкалната страна. Превенцијата на оваа компликација е периодично зголемување на мртвиот простор на апаратот (види Поглавје X).
Ретки компликации, очигледно индиректно поврзани со механичка вентилација, вклучуваат пневмоперикардиум, гасна емболија и гастрично крварење од непозната етиологија. Можеби вторите се последица на формирање на стресни ерозии [Zilber A.P., 1984]. Опишана е и појавата на пулмонален едем предизвикан од задржување на натриумови јони во телото, што е прилично поврзано не со механичка вентилација, туку со недоволна корекција на балансот на вода и електролити кај пациент со акутна респираторна инсуфициенција.
U. Shtral (1973) укажува дека со продолжена механичка вентилација, некои пациенти може да развијат ментални нарушувања предизвикани од продолжен престој во болница, неможност да комуницираат со другите, страв од можно кршење на респираторот и отсуство на одвлекување на вниманието.

КОМПЛИКАЦИИ ПОВРЗАНИ СО ТЕХНИЧКИ ГРЕШКИ ВО ВРЕМЕТО

Повреда на херметичкиот систем на пациентот - респиратор.
Се манифестира со нагло влошување на состојбата, појава на спонтано дишење, нагло намалување на екскурзијата на градниот кош кога уредот е во функција, пад на притисокот во системот за време на вдишување и прилив на волумен снимен со волуменметар. Може да се појави кога уредот случајно ќе се исклучи од пациентот, се исклучуваат цревата, стапицата за влага, овлажнител не е цврсто затворен по истурање вода во него.
Превенција. Внимателна подготовка на опрема, следење на состојбата на пациентот, употреба на спиромотори „Сигнал-3“ или „Аргус“.
Повреда на проодноста на поврзувачките елементи, цевките и канилите - нагло зголемување на притисокот во системот на пациентот - апарат, излез на воздух преку брава за вода. Пациентите стануваат немирни, нивната адаптација кон респираторот е нарушена, се појавуваат контракции на помошните мускули, цијанозата брзо расте. Дишењето во белите дробови е остро ослабено или не се слуша.
Итни настани. Неопходно е веднаш да се исклучи респираторот, да се испушти воздухот од надуената манжетна (во неа може да се создаде испакнување што го затвори крајот на цевката или канилата), да се провери проодноста на цевката или канилата со катетер и да се цица содржина од респираторниот тракт. Доколку е потребно, итно сменете ја цевката (канилата). Продолжувајќи со IVL со Ruben торба, проверете ја проодноста на цревата и другите поврзувачки елементи. Променете го респираторот доколку е потребно.
Поместување на ендотрахеалната цевка или трахеостомија канила. Со недоволно сигурна фиксација, ендотрахеалната цевка може да се спушти во една од главните бронхии (обично во десната). Едно белодробна вентилација се јавува со нагло зголемување на венскиот шант од десно кон лево поради недостаток на вентилација на контралатералните бели дробови. За да се спречи оваа компликација, препорачуваме фиксирање на ендотрахеалните туби, особено пластичните, не со завој, како што обично се прави во пракса, туку секогаш со доволно долга лента од леплив малтер и означете го нивото на неговото стоење (види поглавје VI).
Со слаба фиксација на канилата на трахеостомијата, крајот на второто може да излезе од душникот во раната. Пациентот развива орално дишење и глас, а воздухот што го снабдува респираторот излегува преку бравата за вода и безбедносниот вентил. Во такви случаи, индицирана е итна ревизија на положбата на канилата.
Според некои лекари, механичката вентилација е нужно придружена со голем број компликации, првенствено бронхопулмонални. Понекогаш тоа е основа за протести против употребата на вештачко дишење или песимистички однос кон тоа. Сметаме дека ваквите ставови се длабоко погрешни. Навистина, процентот на воспалителни промени во белите дробови и дишните патишта кај пациенти со акутна респираторна инсуфициенција останува доста висок. Сепак, не смееме да заборавиме дека со интензивна нега, механичка вентилација се врши во најтешките случаи. Со вештачко продолжување на животот на ваквите пациенти веќе создаваме можност за развој на компликации кои немаше да има време да се појават доколку пациентот умреше во следните часови или денови без респираторна терапија. Сметаме дека е правилно да не зборуваме за „компликации од механичка вентилација“, туку за „компликации што произлегуваат во процесот на механичка вентилација“.

Табела 8. Фактори кои влијаат на развојот на компликации при механичка вентилација

Во табелата. 8 ги прикажува факторите кои ги спречуваат компликациите и придонесуваат за нивниот развој.
Сметаме дека е неопходно уште еднаш да нагласиме дека еден од најважните фактори е хипоксија (нејзината длабочина и времетраење). Негативниот ефект на хипоксија врз текот на воспалителните процеси во белите дробови може да се објасни со намалување на отпорноста на телото на микрофлората и нејзините токсини, бидејќи има бројни извештаи. Други нарушувања на хомеостазата и хемодинамиката исто така играат важна улога. Главните мерки за спречување на компликации се навременото започнување и
правилен избор на параметри за вентилација, рационална инфузија и медикаментозна (првенствено антикоагулантна) терапија.
Не треба да се потценува важноста на инфекцијата, ипостазата во белите дробови и слично.Затоа, следењето на состојбата на пациентот и скрупулозното спроведување на правилата за грижа за него при механичка вентилација се исто така најважните начини за спречување на компликации. Фреквенцијата на нивниот развој во голема мера зависи од квалификациите и искуството на медицинскиот персонал, од организацијата на целата работа во единицата за интензивна нега.

701) Дали сите пациенти кои се подложени на механичка вентилација имаат потешкотии во обновувањето на спонтано дишење?

Многу пациенти на кои им е потребна краткотрајна вештачка вентилација на белите дробови може да го вратат спонтано дишење без многу потешкотии.

Пред екстубацијата, треба да се процени способноста на пациентот да дише спонтано преку Т-цевката или колото за дишење на респираторот. Иако дишењето низ колата на вентилаторот може да ја зголеми работата на дишење на пациентот и затоа не се препорачува.

702) Што е „одвикнување“ од вештачка вентилација на белите дробови?

Процесот на запирање на механичката вентилација најчесто се нарекува во секојдневниот професионален јазик од страна на работниците на интензивна нега како одвикнување. Во строга смисла на зборот "одвикнување" е постепено намалување на респираторната поддршка, додека пациентот постепено презема се повеќе и повеќе од работата на дишењето. Сепак, терминот обично се користи пошироко за да се однесува на сите методи за запирање на механичката вентилација. Во согласност со вообичаената практика, таков термин се користи во оваа книга за да се опише целиот процес на прекин на респираторната поддршка, а не бавниот и постепен премин на пациентот кон спонтано дишење.

703) Објаснете го местото на „одвикнување“ од механичка вентилација во општиот процес на лекување на респираторна инсуфициенција. Што го одредува успешното пренесување на пациентот на спонтано дишење и кои се параметрите кои овозможуваат предвидување на успехот на „одвикнувањето“?

Повеќето пациенти може лесно да се „одвикнат“ од механичката вентилација, но има многу такви пациенти кои имаат значителни тешкотии. Оваа група на пациенти предизвикува премногу трошоци во здравствениот сектор и тие претставуваат огромни клинички, економски и етички предизвици. Главните детерминанти на резултатите од „одвикнувањето“ се соодветноста на размена на пулмонални гасови, функцијата на респираторните мускули и психолошката состојба на пациентот. Односот на стапката на дишење и плимниот волумен е најсигурниот параметар за предвидување на исходот.

704) Наведете ги условите под кои е можно истовремено прекинување на вештачката вентилација на белите дробови и брза екстубација на трахеата.

Истовремено прекинување на механичката вентилација проследено со брза екстубација на душникот може безбедно да се изврши кај повеќето постоперативни пациенти. Многу е важно да се осигура дека пациентот е способен да ги обезбеди дишните патишта без ендотрахеална цевка и да одржува спонтано дишење. Квантитативните физиолошки параметри помагаат да се предвиди веројатноста за успех на „одвикнување“, а за тоа се дискутира во одговорите на поврзаните прашања.

705) Колку е тешко да се прекине респираторната поддршка? Колку е важно да се избере вистинското време за да се започне „одвикнување“ од вентилаторот?

Престанокот на респираторната поддршка претставува потешкотии кај околу 20% од пациентите, а главните причини се дисфункција на респираторните мускули како резултат на неусогласеност помеѓу респираторното оптоварување и способноста на респираторните мускули да го издржат, влошување на оксигенацијата. и психолошки фактори. Оваа процедура е лесна кај пациенти на кои им е потребна краткорочна поддршка, но може да биде доста проблематична кај пациенти кои се опоравуваат од тешка акутна респираторна инсуфициенција. „Одвикувањето“ на таквите пациенти од респираторот понекогаш е голем клинички предизвик и претставува голем дел од обемот на работа во одделот за интензивна нега. Започнувањето на процесот на „одвикнување“ бара внимателно време: ако непотребно се одложува, пациентот е изложен на ризик од компликации поврзани со механичка вентилација, а предвременото започнување на „одвикнување“ повлекува опасност од тешка кардиопулмонална декомпензација, а екстубацијата ќе биде одложено уште повеќе.

706) Дали парадоксалната контракција на мускулите на абдоминалниот ѕид и честото плитко дишење се сигурни показатели за замор на респираторните мускули? Дали заморот на мускулите е причина за неуспешното „одвикнување“?

Во минатото, парадоксалната контракција на стомачните мускули при вдишување и брзото плитко дишење се сметаа за знаци на замор на респираторните мускули. Според тоа, се сметаше дека второто е честа причина за неуспешно „одвикнување“. Неодамнешните студии покажаа дека заморот не е ниту неопходен ниту доволен услов за развој на абнормални движења на градниот кош и абдоминалните ѕидови или брзо плитко дишење. Сепак, присуството на поврзаност помеѓу заморот и патолошката природа на дишењето не го исклучува заморот меѓу причините за неуспешно „одвикнување“. За жал, едноставно не знаеме дали мускулниот замор всушност се јавува кај пациенти со овие карактеристики, и ако е така, колку е важно да се одреди клиничкиот исход.

707) Кој фактор треба да се процени пред екстубација на трахеата?

Покрај способноста на пациентот да одржува спонтано дишење без непотребен напор, способноста на пациентот да ги заштити горните дишни патишта и секретите од кашлање исто така треба да се процени пред трахеална екстубација. Пациентите кои можат да толерираат само-вентилација без екстремен напор може да доживеат потешкотии по екстубацијата поради опструкција на горните дишни патишта, неможност да се спречи аспирација или да се отстранат секретите. За разлика од многу параметри кои се предложени за предвидување на исходите на „одвикнување“, индикаторите за веродостојно предвидување на веројатноста за компликации по екстубација не се развиени и затоа се потпираат на клинички фактори како што се нивото на свест, количината на секрет и способноста на пациентот да кашла .

708) Кои критериуми се користат за да се одреди оптималното време за отстранување на ендотрахеалната цевка (екстубација) по завршувањето на „одвикнувањето“ од респираторната поддршка?

Пациентите со опструкција на горните дишни патишта, прекумерна секреција на дишните патишта и оштетен или отсутен фарингеален рефлекс (со висок ризик од масивна аспирација на храна или содржина на желудникот) може да бараат континуирана трахеална интубација по прекинот на механичката вентилација. Доколку нема такви нарушувања, се препорачува да се провери спонтано дишење со Т-цевка пред екстубација. Бидејќи голтањето може да биде нарушено неколку часа или денови по екстубацијата на душникот, се препорачува претпазливост при хранење на овие пациенти преку уста.

709) Како може да се предвиди успехот на екстубацијата кај интубиран пациент кој нема респираторни проблеми по престанокот на респираторната поддршка?

Ако пациентот не се гуши како одговор на силниот јазичен притисок врз задниот орофарингеален ѕид, ова често се смета за контраиндикација за екстубација на трахеата. Сепак, овој рефлекс е отсутен кај приближно 20% од здравите луѓе, а аспирационата пневмонија сè уште може да се развие дури и кога фарингеалниот рефлекс е зачуван. Способноста за кашлање е важна бидејќи експулзивните сили што ја придружуваат кашлицата можат нормално да ги исчистат дишните патишта до нивото на бронхиите со средна големина. Рефлексот на кашлица може да се тестира со иритација на дишните патишта на пациентот со вшмукувачки катетер. Пациентите треба внимателно да се следат некое време по екстубацијата за да се утврди дали е неопходна повторна интубација.

Вештачка вентилација на белите дробови (ALV) е вештачко дување на воздух во белите дробови. Се користи како мерка за реанимација во случај на сериозно нарушување на спонтано дишење на една личност, а исто така и како средство за заштита од недостаток на кислород предизвикан од употреба на општа анестезија или болести поврзани со нарушено спонтано дишење.

Една форма на вештачко дишење е директно вбризгување на воздух или гасна смеса наменета за дишење во респираторниот тракт со помош на вентилатор. Воздухот за вдишување се дува низ ендотрахеалната цевка. Употребата на друга форма на вештачко дишење не вклучува директно дување на воздух во белите дробови. Во овој случај, белите дробови се собираат и ритмички се декомпресираат, предизвикувајќи пасивно вдишување и издишување. При користење на таканаречените „електрични бели дробови“, респираторните мускули се стимулираат со електричен импулс. Во случај на респираторна инсуфициенција кај децата, особено кај новороденчињата, се користи специјален систем кој постојано одржува позитивен притисок на дишните патишта преку туби кои се вметнуваат во носот.

Индикации за употреба

• Оштетување на белите дробови, мозокот и 'рбетниот мозок како резултат на несреќа.
• Помогне да се дише во случај на респираторни нарушувања поврзани со оштетување на органите на респираторниот систем или труење.
• Долгорочна работа.
• Одржувајте ја функцијата на телото на несвесна личност.

Главната индикација е сложените долгорочни операции. Преку вентилаторот, не само кислородот влегува во човечкото тело, туку и гасовите неопходни за спроведување и одржување на општа анестезија, како и за обезбедување одредени функции на телото. Механичката вентилација се користи секогаш кога функцијата на белите дробови е нарушена, како што е тешка пневмонија, оштетување на мозокот (лице во кома) и/или бели дробови во несреќа. Во случај на оштетување на мозочното стебло, во кое се наоѓаат центрите кои го регулираат дишењето и циркулацијата на крвта, механичката вентилација може да се продолжи.

Како се спроведува IVL?

При вршење на вештачка вентилација на белите дробови, се користи вентилатор. Лекарот може точно да ги постави фреквенцијата и длабочината на вдишувањата на овој уред. Покрај тоа, вентилаторот има и алармен систем кој веднаш ве известува за секое прекршување на процесот на вентилација. Ако пациентот се вентилира со мешавина на гас, тогаш вентилаторот го поставува и го контролира неговиот состав. Респираторната смеса влегува преку црево поврзано со ендотрахеална цевка сместена во душникот на пациентот. Но понекогаш наместо туба се користи маска која ги покрива устата и носот. Доколку на пациентот му е потребна продолжена вентилација, тогаш ендотрахеалната цевка се вметнува низ дупката направена во предниот ѕид на душникот, т.е. се прави трахеостомија.

За време на операцијата, вентилаторот и пациентот се згрижени од анестезиолог. Вентилаторите се користат само во операционата сала или во одделенијата за интензивна нега и во посебни амбулантни возила.

Доколку се јават какви било компликации (на пример, тешка гадење, итн.) за време на употребата на анестезија, тогаш тоа треба да се пријави кај лекарот.

Вештачката вентилација на белите дробови се користи не само во случај на ненадеен прекин на циркулацијата на крвта, туку и во други терминални состојби, кога активноста на срцето е зачувана, но функцијата на надворешното дишење е остро нарушена (механичка асфиксија, екстензивна траума на градниот кош, мозокот, акутно труење, тешка артериска хипотензија, ареактивен кардиоген шок), статус астматичен и други состојби во кои напредува метаболната и гасната ацидоза).

Пред да продолжите со обновувањето на дишењето, препорачливо е да бидете сигурни дека дишните патишта се слободни. За да го направите ова, отворете ја устата на пациентот (отстранете ги отстранливите протези) и користете прсти, заоблена стегач и газа за да ги отстраните остатоците од храна и другите видливи туѓи предмети.

Ако е можно, содржината се аспирира со помош на електрично вшмукување низ широк лумен на цевка вметната директно во усната шуплина, а потоа преку назален катетер. Во случај на регургитација и аспирација на гастрична содржина, неопходно е темелно да се исчисти усната шуплина, бидејќи дури и минимален рефлукс во бронхијалното дрво предизвикува тешки постреанимациски компликации (Менделсон-ов синдром).

Пациентите со акутен миокарден инфаркт треба да се ограничат на храна, бидејќи прејадувањето, особено на првиот ден од болеста, често е директна причина за ненадеен циркулаторен застој. Спроведувањето на реанимација во овие случаи е придружено со регургитација и аспирација на гастричната содржина. За да се спречи оваа застрашувачка компликација, неопходно е на пациентот да му се даде малку подигната положба со подигање на крајот на главата на креветот или да се создаде позиција Тренделенбург. Во првиот случај, ризикот од рефлукс на содржината на желудникот во душникот се намалува, иако за време на механичка вентилација одреден дел од вдишениот воздух влегува во желудникот, тој станува надуен, а порано или подоцна се јавува регургитација со индиректна масажа на срцето. Во положбата Тренделенбург, со помош на електрично вшмукување е можно да се евакуира содржината на желудникот што истекува, по што следи воведување на сонда во желудникот. За извршување на овие манипулации потребно е одредено време и соодветни вештини. Затоа, прво треба малку да го подигнете крајот на главата, а потоа да ја вметнете сондата за да ја отстраните содржината на желудникот.

Применетиот метод на силен притисок врз епигастричниот регион на пациентот за да се спречи хипердистензија на желудникот може да предизвика евакуација на воздухот и содржината на желудникот, проследено со негова непосредна аспирација.

IVL обично се започнува во положбата на пациентот на грб со главата фрлена наназад. Ова придонесува за целосно отворање на горниот респираторен тракт, бидејќи коренот на јазикот се оддалечува од задниот дел на фаринксот. Во отсуство на вентилатор на местото на настанот, треба веднаш да се започне со дишење уста до уста или уста до нос. Изборот на IVL техника главно се определува со мускулна релаксација и проодност на соодветниот дел од горниот респираторен тракт. Со доволна мускулна релаксација и слободна (проодна за воздух) усна шуплина, подобро е да се врши дишење уста до уста. За да го направите ова, реаниматорот, фрлајќи ја главата на пациентот назад, со едната рака ја турка долната вилица напред и цврсто го затвора носот на жртвата со показалецот и палецот од другата рака. По длабок здив, реаниматорот, цврсто притискајќи ја устата на полуотворената уста на пациентот, прави принудно издишување (во рок од 1 секунда). Во овој случај, градите на пациентот се креваат слободно и лесно, а по отворањето на устата и носот се врши пасивно издишување со типичен звук на издишаниот воздух.

Во некои случаи, неопходно е да се изврши механичка вентилација во присуство на знаци на спазам на џвакалните мускули (во првите секунди по нагло прекинување на циркулацијата на крвта). Несоодветно е да се троши време за воведување на експандер на устата, бидејќи тоа не е секогаш можно. Вентилацијата треба да започне од устата до носот. Како и при дишењето од уста до уста, главата на пациентот е фрлена наназад и, откако претходно со усните го стегнале пределот на долните назални пасуси на пациентот, прави длабоко издишување.

Во тоа време, устата на жртвата е покриена со палецот или показалецот од раката на реаниматорот што ја поддржува брадата. Пасивното издишување се врши главно преку устата на пациентот. Обично, при дишење уста до уста или уста до нос, се користи газа или марамче. Тие, по правило, го попречуваат спроведувањето на механичката вентилација, бидејќи брзо се навлажнуваат, заскитаат и го спречуваат преминувањето на воздухот во горниот респираторен тракт на пациентот.

Во клиниката, широко се користат разни воздушни цевки и маски за механичка вентилација. Најфизиолошко е да се користи за таа цел цевка во форма на S, која се вметнува во усната шуплина над јазикот пред да влезе во гркланот. Главата на пациентот е фрлена назад, цевката во форма на S се вметнува 8-12 cm во фаринксот со свиткување и се фиксира во оваа положба со специјална прирабница во облик на чаша. Вториот, кој се наоѓа во средината на цевката, цврсто ги притиска усните на пациентот кон него и обезбедува соодветна вентилација на белите дробови. Реаниматорот се наоѓа зад главата на пациентот, ја турка долната вилица напред со малите прсти и прстенот на двете раце, цврсто ја притиска прирабницата на цевката во форма на S со показалците и го затвора носот на пациентот со палците. . Лекарот прави длабоко издишување во устата на цевката, по што се забележува екскурзија на градите на пациентот. Ако при вдишување на пациентот има чувство на отпор или се крева само епигастричниот регион, потребно е малку да се затегне цевката, бидејќи епиглотисот може да се заглавил преку влезот во гркланот или дисталниот крај на цевката е се наоѓа над влезот во хранопроводникот.

Во овој случај, со континуирана вентилација, не е исклучена можноста за регургитација на содржината на желудникот.

Полесно и посигурно е во итни ситуации да се користи конвенционална маска за анестетик-дишење, кога издишаниот воздух од реаниматорот се дува низ неговото поставување. Маската е херметички фиксирана на лицето на жртвата, исто така фрлајќи ја главата назад, туркајќи ја долната вилица, како и кога дише низ цевката во форма на S. Овој метод наликува на вентилатор од уста до нос, бидејќи со цврста фиксација на маската за анестетик-дишење, устата на жртвата обично се затвора. Со одредена вештина, маската може да се постави така што усната шуплина малку се отвора: за ова, долната вилица на пациентот се турка напред. За подобра вентилација на белите дробови со помош на анестетичко-респираторна маска, најпрво можете да влезете во орофарингеалниот воздушен канал; тогаш дишењето се врши преку устата и носот на жртвата.

Мора да се запомни дека со сите методи на експираторна вентилација засновани на дување во повредениот воздух на реаниматорот, концентрацијата на кислород во издишаниот воздух треба да биде најмалку 17-18 vol%. Ако реанимацијата ја врши едно лице, тогаш со зголемување на неговата физичка активност, концентрацијата на кислород во издишаниот воздух паѓа под 16% по волумен и, се разбира, оксигенацијата на крвта на пациентот нагло се намалува. Дополнително, иако при спасување на животот на пациентот, хигиенските мерки на претпазливост при механичка вентилација според методот уста на уста или уста до нос бледнеат во позадина, тие не можат да се занемарат, особено ако се врши реанимација на заразни пациенти. надвор. За таа цел, во кој било оддел на медицинска установа, мора да има уреди за рачна вентилација. Ваквите уреди овозможуваат вентилација преку маска за анестетик-дишење (како и преку ендотрахеална цевка) со амбиентален воздух или кислород од централизиран кислороден систем или од пренослив кислороден цилиндар до вшмукувачкиот вентил на резервоарот. Со регулирање на снабдувањето со кислород, можно е да се постигне од 30 до 100% од неговата концентрација во вдишениот воздух. Употребата на уреди за рачна вентилација овозможува безбедно фиксирање на маската за анестетик-дишење на лицето на пациентот, бидејќи активното вдишување во пациентот и неговото пасивно издишување се вршат преку неповратен вентил за дишење. Употребата на таков апарат за дишење за реанимација бара одредени вештини. Главата на пациентот е фрлена наназад, долната вилица се турка напред со малиот прст и се држи за брадата со прстенот и средниот прст, маската се фиксира со едната рака, држејќи ја за фитинг со палецот и показалецот; со другата рака, реаниматорот ги компресира мевовите за дишење. Најдобро е да се избере позиција зад главата на пациентот.

Во голем број случаи, особено кај постарите лица, во отсуство на заби и атрофирани алвеоларни процеси на вилиците, не е можно да се постигне цврсто запечатување на анестетичко-дишечката маска со лицето на жртвата. Во таква ситуација, препорачливо е да се користи орофарингеален воздушен канал или да се спроведе механичка вентилација по запечатување на маската само со носот на пациентот со цврсто затворена усна шуплина. Природно, во вториот случај, се избира помала анестетичко-респираторна маска, а нејзиниот запечатен раб (обтуратор) е половина исполнет со воздух. Сето ова не ги исклучува грешките во спроведувањето на механичката вентилација и бара прелиминарна обука на медицинскиот персонал на специјални кукли за кардиопулмонална реанимација. Значи, со нивна помош, можете да ги разработите основните мерки за реанимација и, што е најважно, да научите како да ја одредите проодноста на дишните патишта со доволна екскурзија на градите и да ја процените количината на вдишан воздух. За возрасни жртви, потребниот волумен на плимата е помеѓу 500 и 1000 ml. Со прекумерно дување на воздух, можна е руптура на белите дробови, најчесто во случаи на емфизем, навлегување на воздух во желудникот, проследено со регургитација и аспирација на содржината на желудникот. Точно, во современите уреди за рачна вентилација постои сигурносен вентил кој исфрла вишок воздух во атмосферата. Сепак, ова е можно и со недоволна вентилација на белите дробови поради нарушена проодност на дишните патишта. За да се избегне ова, неопходно е постојано следење на екскурзијата на градниот кош или аускултација на респираторните звуци (задолжително од двете страни).

Во итни ситуации, кога животот на пациентот зависи од неколку минути, природно е да се стремиме да обезбедиме помош што е можно побрзо и поефикасно. Ова понекогаш повлекува нагли и неоправдани движења. Значи, премногу енергичното навалување на главата на пациентот може да доведе до нарушена церебрална циркулација, особено кај пациенти со инфламаторни заболувања на мозокот, трауматска повреда на мозокот. Прекумерното дување на воздух, како што е споменато погоре, може да резултира со руптура на белите дробови и пневмоторакс, а принудната механичка вентилација во присуство на туѓи тела во усната шуплина може да придонесе за нивна дислокација во бронхијалното дрво. Во такви случаи, дури и ако е можно да се обнови срцевата активност и дишењето, пациентот може да умре од компликации поврзани со реанимација (руптура на белите дробови, хемо- и пневмоторакс, аспирација на гастрична содржина, аспирациона пневмонија, Менделсон-ов синдром).

Најсоодветно, механичка вентилација може да се изврши по ендотрахеална интубација. Во исто време, постојат индикации и контраиндикации за оваа манипулација со ненадеен прекин на циркулацијата на крвта. Општо е прифатено дека во раните фази на кардиопулмоналната реанимација, не треба да се троши време на оваа процедура: дишењето престанува за време на интубацијата и ако е технички тешко да се изврши (краток врат кај жртвата, вкочанетост во цервикалниот 'рбет), тогаш поради влошување на хипоксија може да дојде до смрт. Меѓутоа, ако поради повеќе причини, особено поради присуството на туѓи тела и повраќање во дишните патишта, е невозможно да се изврши механичка вентилација, ендотрахеалната интубација станува од суштинско значење. Истовремено, со помош на ларингоскоп се врши визуелна контрола и внимателна евакуација на повраќање и други туѓи тела од усната шуплина. Покрај тоа, воведувањето на ендотрахеална цевка во душникот овозможува да се воспостави соодветна механичка вентилација, проследена со аспирација низ цевката на содржината на бронхијалното дрво и соодветен патогенетски третман. Препорачливо е да се воведе ендотрахеална цевка во случаи кога реанимацијата трае повеќе од 20-30 минути или кога срцевата активност е обновена, но дишењето е остро нарушено или несоодветно. Истовремено со ендотрахеална интубација, гастрична цевка се вметнува во желудникот. За таа цел, под контрола на ларингоскоп, прво се воведува ендотрахеална цевка во хранопроводникот, а преку неа во желудникот се вметнува тенка гастрична цевка; потоа се отстранува ендотрахеалната цевка, а проксималниот крај на гастричната цевка се извлекува низ носниот премин со помош на назален катетер.

Ендотрахеалната интубација најдобро се прави по предвентилација со рачен апарат за дишење со 100% кислород. За интубација, неопходно е да се навалува главата на пациентот, така што фаринксот и душникот формираат права линија, таканаречена „класична Џексон позиција“. Попогодно е да се стави пациентот во „подобрена Џексон позиција“, во која главата е фрлена назад, но подигната над нивото на креветот за 8-10 см. Откако ќе ја отворите устата на пациентот со показалецот и палецот на десната рака, со левата рака, постепено туркајќи го јазикот малку налево и нагоре од сечилото со инструментот, во усната шуплина се вметнува ларингоскоп. Најдобро е да се користи закривен нож на ларингоскоп (тип на Macintosh) со својот крај помеѓу предниот фарингеален ѕид и основата на епиглотисот. Подигнувајќи го епиглотисот со притискање на крајот на сечилото на предниот ѕид на фаринксот на местото на глосо-епиглосалниот набор, глотисот станува видлив. Понекогаш ова бара одреден притисок однадвор на предниот ѕид на гркланот. Со десната рака, под визуелна контрола, ендотрахеална цевка се пренесува во душникот преку глотисот. При реанимација, препорачливо е да се користи ендотрахеална цевка со манжетна на надувување за да се спречи истекување на стомачната содржина од усната шуплина во душникот. Не ја вметнувајте ендотрахеалната цевка надвор од глотисот надвор од крајот на манжетната на надувување.

Со правилна локација на цевката во душникот, двете половини од градниот кош се креваат рамномерно за време на дишењето, вдишувањето и издишувањето не предизвикуваат чувство на отпор: за време на аускултација, дишењето е униформно на двете страни на белите дробови. Ако ендотрахеалната цевка е погрешно вметната во хранопроводникот, тогаш со секој здив се крева епигастричниот регион, нема звуци на здив за време на аускултација на белите дробови, а издишувањето е тешко или отсутно.

Често, ендотрахеалната цевка се пренесува во десниот бронх, затрупувајќи го, потоа дишењето не се слуша лево, а не е исклучена спротивната варијанта на развој на таква компликација. Понекогаш, ако манжетната е премногу надуена, може да го покрие отворот на ендотрахеалната цевка.

Во тоа време, со секој здив, дополнителна количина на воздух влегува во белите дробови, а издишувањето е остро тешко. Затоа, при надувување на манжетната, потребно е да се фокусирате на контролниот балон, кој е поврзан со манжетната за затнување.

Како што веќе споменавме, во некои случаи технички е тешко да се спроведе ендотрахеална интубација. Ова е особено тешко ако пациентот има краток, дебел врат и ограничена подвижност во цервикалниот 'рбет, бидејќи само дел од глотисот е видлив со директна ларингоскопија. Во такви случаи, неопходно е да се вметне метален проводник (со маслинка на неговиот дистален крај) во ендотрахеалната цевка и да се даде на цевката поостри свиок, овозможувајќи да се вметне во душникот.

За да се избегне перфорација на душникот со метален спроводник, ендотрахеалната цевка со проводникот се вметнува на кратко растојание (2-3 см) зад глотисот и проводникот веднаш се отстранува, а цевката се пренесува во трахеата на пациентот со нежна транслациона движења.

Ендотрахеалната интубација може да се изврши и на слепо, додека показалецот и средниот прст на левата рака се вметнуваат длабоко по коренот на јазикот, епиглотисот се турка напред со средниот прст, а влезот во хранопроводникот се одредува со показалецот. . Ендотрахеална цевка се пренесува во душникот помеѓу показалецот и средниот прст.

Треба да се напомене дека ендотрахеалната интубација може да се изврши во услови на добра мускулна релаксација, која се јавува 20-30 секунди по срцев удар. Со заклучување (спазам) на џвакалните мускули, кога е тешко да се отворат вилиците и да се стави сечилото на ларингоскопот меѓу забите, можно е да се изврши вообичаената трахеална интубација по прелиминарната администрација на мускулни релаксанти, што не е сосема пожелно. (продолжено исклучување на дишењето на позадината на хипоксија, тешко обновување на свеста, понатамошно угнетување на срцевата активност) или обидете се да вметнете ендотрахеална цевка во ебам преку носот. Мазна цевка без манжетна со изразен свиок, подмачкана со стерилен вазелин, се вметнува низ носниот премин кон душникот под визуелна контрола со директна ларингоскопија со помош на водечки интубациски форцепс или форцепс.

Ако директната ларингоскопија не е можна, треба да се обидете да внесете ендотрахеална туба низ носот, користејќи го како контрола појавата на респираторни звуци во белите дробови кога воздухот се дува во нив.

Така, во кардиопулмоналната реанимација може успешно да се применат сите методи на механичка вентилација. Природно, методите на експираторна вентилација, како што се дишењето од уста до уста или од уста до нос, треба да се користат само кога рачните вентилатори не се достапни на местото на настанот.

Секој лекар треба да биде запознаен со техниката на ендотрахеална интубација, бидејќи во некои случаи само воведувањето на ендотрахеална цевка во душникот може да обезбеди соодветна вентилација и да спречи тешки компликации поврзани со регургитација и аспирација на стомачната содржина.

За продолжена механичка вентилација, се користат волуметриски респиратори од типот RO-2, RO-5, RO-6. Како по правило, вентилацијата се изведува преку ендотрахеална цевка. Режимот на вентилација е избран во зависност од индикаторите за делумна напнатост на јаглерод диоксид, кислород во артериската крв; IVL се спроведува во режим на умерена хипервентилација. За да се синхронизира работата на респираторот со спонтано дишење на пациентот, морфин хидрохлорид (1 ml од 1% раствор), седуксен (1-2 ml од 0,5% раствор), натриум оксибутират (10-20 ml од 20% раствор ) се користат. Точно, не е секогаш можно да се постигне саканиот ефект. Пред да воведете мускулни релаксанти, треба да бидете сигурни дека дишните патишта се патентирани. И само со остра возбуда на пациентот (не поврзана со хипоксија поради грешки во механичката вентилација), кога наркотичните лекови не доведуваат до исклучување на спонтано дишење, може да се користат краткорочни мускулни релаксанти (дитилин 1-2 mg / kg телесна тежина). Тубокураринот и другите недеполаризирачки мускулни релаксанти се опасни за употреба поради можноста за дополнително намалување на крвниот притисок.

Проф. А.И. Грицјук

„Во кои случаи е вештачка вентилација на белите дробови, методи на механичка вентилација“– дел

Завертаило Л.Л., Ермаков Е.А., Семенкова Г.В., Малков О.А., Лејдерман И.Н.

Регионална болница „Трауматолошки центар“ Сургут

Државниот универзитет во Сургут

Список на кратенки

IVL вештачка вентилација на белите дробови

MOH метаболички посредувана хиперкапнија

ARF акутна респираторна инсуфициенција

Одделот за реанимација и интензивна нега на ICU

HR број на отчукувања на срцето

A/CMV контролирана вентилација

CPAP континуиран позитивен притисок на дишните патишта

f респираторна стапка

Инспираторна кислородна фракција FiO2

IMV интермитентна принудна вентилација

MMV задолжителна минутна вентилација

т телесна температура

PaCO2 парцијален притисок на јаглерод диоксид во артериската крв

ПаО2 парцијален притисок на кислород во артериската крв

PEEP позитивен краен експираторен притисок

Режим за поддршка на притисокот PSV

Индекс на респираторна стапка/волумен на RSBI

SaO2 заситеност на хемоглобинот со кислород во артериската крв

SIMV синхронизирана интермитентна задолжителна вентилација

Испитувања за спонтано дишење TSB

Vt плимен волумен

Релевантност на проблемот

Еден од важните проблеми на респираторната медицина е трансферот на пациентот на спонтано дишење по продолжена вештачка вентилација на белите дробови (ALV). Намалувањето на вентилаторната поддршка на пациентите треба да се случи земајќи го предвид обновувањето на одржливоста на респираторниот систем. Меѓутоа, постапката за прекинување на респираторната поддршка е често посложена од самиот вентилатор. Според литературата, механичка вентилација се изведува кај 30% од пациентите во критична состојба. Кај околу две третини од пациентите, вентилаторната поддршка може да се прекине без употреба на специјални технологии. Проблемот е преостанатата третина од пациентите, чии обиди да се префрлат на спонтано дишење може да потрае до 40% - 50% од целото времетраење на вентилациската поддршка. IVL е доволно инвазивна техника, што го прави релевантно неговото навремено прекинување. Од клиничка гледна точка, многу е важно точно да се одреди моментот кога пациентот е подготвен да биде префрлен на спонтано дишење. Неразумно продолжената вентилација доведува до развој на компликации во респираторниот и кардиоваскуларниот систем, прекумерни економски трошоци и зголемена смртност. Предвремено прекинување на механичката вентилација може да предизвика акутна кардиоваскуларна инсуфициенција. Тоа е причина за повторна интубација на душникот и сите компликации од последователната долготрајна механичка вентилација, поради што трансферот на пациентот на спонтано дишење е уште повеќе одложен. Според различни автори, фреквенцијата на повторна интубација варира во прилично широк опсег - од 3 до 22,6%. Обидите да се реши проблемот со запирање на респираторната поддршка досега беа емпириски по природа, а предложените методи не се доволно стандардизирани. За да се однесува на процесот на пренесување на пациентот на спонтано дишење во англиската литература, се користат два термина: одвикнување (одвикнување) и ослободување (ослободување).

Индикацијата за механичка вентилација е неможноста на пациентот да ја изврши работата на дишење поради нејзиното нагло зголемување, или поради намалување на способноста на пациентот да дише ефективно, а исто така и поради комбинација од овие две причини. Бројни акутни патолошки состојби ја зголемуваат работата на дишењето со критично намалување на белодробното ткиво или усогласеноста на градниот кош, зголемување на отпорноста на дишните патишта или зголемување на производството на јаглерод диоксид. Работата на дишењето ја одразува цената на кислородот на дишењето, која при мирување кај здрава личност се движи од 1% до 3% од вкупниот кислород што го троши телото. Конзистентноста на надворешниот респираторен систем зависи од силата и издржливоста на респираторните мускули, безбедноста на респираторниот центар, интегритетот на невронските врски помеѓу респираторниот центар на мозокот и респираторните мускули и состојбата на невромускулната спроводливост.

Услови за запирање на респираторната поддршка

Индикации за прекин на респираторната поддршка на пациентот се следните клинички критериуми: завршување на акутната фаза на болеста; постигнување стабилен клинички, невролошки и хемодинамски статус; отсуство или значителна регресија на воспалителни промени во белите дробови, отсуство на бронхоспазам, враќање на рефлексот на кашлица и импулсот на кашлица; елиминација на компликации од други органи и системи кои можат да се коригираат, септички компликации, хиперкоагулација, треска. Потребите за вентилација треба да се намалат со елиминирање на факторите кои го зголемуваат производството на CO2: треперење, болка, возбуда, траума, изгореници, сепса, прекумерна исхрана. Горенаведените состојби може да се сумираат на следниов начин: кардиоваскуларна стабилност: нормален пулс, без или минимални дози на вазопресори; нормотермија, т< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 поени; прекина со воведувањето на седативи; стабилен вода-електролит и метаболички статус. Важни услови за запирање на механичката вентилација се намалувањето на отпорноста на дишните патишта, што се постигнува со избирање на оптимален дијаметар на ендотрахеалната туба или трахеостомска канила, навремено темелно отстранување на бронхијалниот секрет, соодветна исхрана и тренирање на респираторните мускули. Соодветното обновување на заштитните рефлекси, соработката на дишните патишта и пациентот заедно со нормалните индикатори за оксигенација на крвта и респираторната механика се неопходни фактори за прекинување на респираторната поддршка.

Критериуми за подготвеност на пациентот да се префрли на спонтано дишење

Утврдувањето на подготвеноста на пациентот да се префрли на спонтано дишење бара низа дијагностички тестови. Како главни критериуми, најчесто се користат индикаторите за состојбата на кислородот на телото, и покрај фактот што не постои консензус за нивните вредности - видете ја табелата. еден .

Табела 1

Критериуми за подготвеност на пациентот да престане со механичка вентилација

За да се процени одржливоста на надворешниот систем за дишење, се користи вредноста на максималниот негативен инспираторен притисок (при вдишување од затворена маска) - најмалку 30 mm Hg. . Најдобар, според нас, критериум е мерењето на оклузалниот притисок (тест P01) и способноста на пациентот да создаде вакуум (инспираторен напор) од најмалку 20 cm вода ул. Суштината на P01 тестот е дека при вдишување од маска за лице, со помош на специјален вентил, протокот на воздух е блокиран и реткоста на устата се мери 0,1 секунда по почетокот на инспирацијата. Тестот ја карактеризира централната инспираторна активност, не зависи од механиката на инспирација, но бара посебна опрема. Нормално, вредноста на P01 е 1-1,8 cm вода. чл. . Како дополнителни критериуми препорачани: респираторна стапка< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; спонтана вентилација< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; максималната доброволна вентилација е поголема од двојно поголема од вентилацијата при мирување; односот на стапката на дишење со респираторниот волумен<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Индикаторот RSBI се пресметува со формулата

RSBI = f/Vt,

каде што f е стапката на дишење (вдишувања во минута); Vt - прилив на волумен (литри). Одредувањето на овој индекс може да се изврши при спонтано дишење на пациентот преку системот во форма на Т. Ако RSBI е помал од 100, пациентот може да се екстубира, со 80% до 95% шанса за спонтано дишење без компликации. За RSBI > 120, на пациентот ќе му треба континуирана респираторна поддршка. RSBI има неколку предности: лесно се одредува, не зависи од трудот или соработката на пациентот, има висока предвидувачка вредност и, за среќа, има кружен праг од 100 кој лесно се памети. Треба да се земе предвид дека скоро сите предложени критериуми за подготвеноста на пациентот да ја прекине респираторната поддршка се засноваат на еднострана проценка или на работата на дишењето или на конзистентноста на респираторниот систем, така што не е чудно што тие не претставуваат апсолутна дијагностичка вредност.

Фактори кои го спречуваат прекинот на респираторната поддршка

Времетраењето на протетика на функцијата на надворешно дишење не треба да го надминува времето потребно за корекција на соодветната патологија. Сепак, времетраењето на механичката вентилација често се зголемува поради голем број фактори: невентилаторни (злоупотреба на седативи, неухранетост, недоволна психолошка поддршка, недоволна срцева поддршка), вентилација (хипервентилација, хиповентилација, недоволна превенција од компликации). Постои директна корелација помеѓу сложеноста на процесот на запирање на респираторната поддршка и времетраењето на механичката вентилација. Најчеста причина за неуспешни обиди за „одвикнување“ е неуспехот на респираторниот систем. Главните механизми за развој на несолвентност вклучуваат намалување на вентилациониот капацитет (намалување на активноста на респираторниот центар, дисфункција на дијафрагмата, намалување на силата и издржливоста на респираторните мускули, повреда на механичките својства на градниот кош ), зголемување на потребите за вентилација, зголемување на работата на дишењето. Критериум за несоодветно спонтано дишење е PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5 . Главните причини за неуспехот на обидите за „одвикнување“ се сметаат и за прекршување на размената на гасови, кардиоваскуларниот систем, психолошката зависност од респираторот и инсуфициенцијата на надворешниот респираторен систем на пациентот. Во исто време, важен клинички проблем е лево вентрикуларна инсуфициенција, чии главни причини се промената на позитивниот интраторакален притисок во негативен, зголемување на производството на катехоламини и зголемување на работата на дишењето. Негативниот интраплеврален притисок за време на спонтано дишење го зголемува и лево вентрикуларното оптоварување и крајниот дијастолен притисок на левата комора. И двата од овие фактори може да предизвикаат миокардна исхемија поради зголемената побарувачка на кислород. Зголемувањето на производството на катехоламин и зголемувањето на работата на дишењето го затвораат маѓепсаниот круг на миокардна исхемија, што на крајот доведува до пулмонален едем и артериска хипоксемија. Нарушувањата на централниот нервен систем поради повреди, хеморагии, инфекции (менингитис, енцефалитис), болести на 'рбетниот мозок може да предизвикаат значителни тешкотии во „одвикнувањето“ поради неповолна комбинација на фактори како што се неефикасен механизам за кашлица и намалување на невро - респираторен нагон. Активноста на респираторниот центар е значително намалена во услови на метаболна алкалоза. Мора да се земе предвид прекумерното препишување на седативи - многу критично болни пациенти развиваат бубрежна и хепатална инсуфициенција, што ја забавува елиминацијата на седативи, предизвикувајќи продолжена седација и мускулна атрофија. Дисфункција на дијафрагмата е последица на траума (оштетување на високите делови на 'рбетниот мозок), често се развива по хируршки операции на горниот кат на абдоминалната празнина, како и поради полиневропатија или миопатија, како компликации на сепса и откажување на повеќе органи. . Бројни клинички причини ја намалуваат силата и издржливоста на респираторните мускули. Важно е да се промени геометријата на дијафрагмата, трансдијафрагматскиот притисок. Протеинско-енергетска неухранетост, намалена активност на респираторните мускули, општо намалување на моторната активност, неактивност поради одмор во кревет, зголемен мускулен катаболизам се причини за тешка мускулна дисфункција. Во експеримент со животни, се покажа дека процесот на атрофија во дијафрагмата се одвива со побрзо темпо отколку во скелетните мускули. Силата и соодветната мускулна функција зависи од одржувањето на нормално ниво на фосфор, калциум, магнезиум и калиум. Хипервентилацијата доведува до атрофија на респираторните мускули. Хиповентилација - до замор на респираторните мускули, што може да потрае до 48 часа за да се опорави. Клинички знаци на замор се брзо плитко дишење и парадоксална контракција на стомачните мускули.

Ефекти од недостаток на исхрана

Пациентите со вентилација се повеќе склони кон енергетска и протеинска неухранетост отколку пациентите кои спонтано дишат. Некои форми на неухранетост се јавуваат кај 60% од пациентите со акутна респираторна инсуфициенција. Во критична состојба, протеинот на мускулите кои обезбедуваат вдишување и издишување, првенствено меѓуребрените мускули и дијафрагмата, се вклучени во процесите на катаболизам. Неухранетоста ја намалува мускулната маса на дијафрагмата кај здрави и болни луѓе. Според обдукцијата на оние кои починале од разни болести, масата на мускулот на дијафрагмата се намалила на 60% од нормата. Патофизиолошките механизми на дисфункција на респираторните мускули во услови на ПЕУ вклучуваат: протеински катаболизам; атрофија на влакна од типот II, губење на гликолитички и оксидативни ензими; намалување на високо-енергетските фосфатни врски; зголемување на интрацелуларниот калциум; промена на електрофизиолошките својства на клетката; намалена активност на пумпата калиум-натриум; влошување на пропустливоста за јони на клеточната мембрана; промена на електролитниот состав на меѓуклеточната течност. Тонот и контрактилноста на респираторните мускули се намалуваат подраматично отколку што се случува губење на тежината. Неухранетоста го нарушува невро-респираторниот нагон. Комбинацијата на инспираторна мускулна слабост и намален респираторен нагон може да го зголеми времетраењето на механичката вентилација кај пациентите за кои се планира спонтано да дишат.

Метаболички посредувана хиперкапнија (МЗ) е значајна компликација на нутритивната поддршка кај пациенти со акутна респираторна дисфункција. МЗ се манифестира со зголемување на производството на CO2, проследено со хиперкапнија, влошување на диспнеа, прогресија на акутна респираторна инсуфициенција (ARF) и продолжување на „одвикнувањето“ од респираторот. Причината за МЗ е секогаш вишок на јаглени хидрати или јаглени хидрати калории. За разлика од здравите субјекти, пациентите со акутна респираторна дисфункција или со фиксна минутна вентилација не се способни за компензаторно зголемување на минутниот волумен. Во оваа ситуација, МЗ го влошува синдромот на респираторен дистрес, ARF и е една од причините за проблемите со повлекување на респираторната поддршка.

Техники на „одвикнување“ од респираторот

Во моментов, постои консензус дека постојните методи за префрлање на пациент од механичка вентилација на спонтано дишење се несовршени. Главниот фокус на познатите методи на „одвикнување“ е обновувањето на респираторните мускули, чија сила се намалува при продолжена механичка вентилација. Во минатото, при вентилација со примитивни респиратори, процедурата на „одвикнување“ беше значаен настан, пациентот мораше да биде седатиран и цврсто вентилиран додека не биде возможна безбедна екстубација. Делумно, проблемот со синхронизацијата беше решен со режимите на вентилација задолжителна минутна вентилација (MMV) и интермитентна задолжителна вентилација (IMV), меѓутоа, тие му дозволија на пациентот да се бори со респираторот, т.н. борба (борба) поради сумирање на респираторниот напор на пациентот и даден волумен на хардверско вдишување. Техниката IMV му даде можност на пациентот да дише независно помеѓу машинските вдишувања, што овозможи да се започне постапката на „одвикнување“ од респираторот истовремено со почетокот на механичката вентилација. Современите респиратори имаат два режима кои се специјално дизајнирани да ја прекинат респираторната поддршка - синхронизирана интермитентна задолжителна вентилација (SIMV) и вентилација со поддршка под притисок (PSV). Двата режима обезбедуваат способност за синхронизација, намалување на инспираторниот напор и намалување на вентилаторната поддршка како што пациентот се подобрува. Во исто време, речиси сите одделенија за интензивна нега (ИЦУ) во завршната фаза на респираторната поддршка го користат методот на чекор-по-чекор намалување на респираторната поддршка. Најчесто користени техники за „одвикнување“ се синхронизирана интермитентна задолжителна вентилација (SIMV), вентилација со поддршка на притисок (PSV), обиди за T-бар или континуиран позитивен притисок на дишните патишта (CPAP).

Наизменично спонтано дишење и механичка вентилација

Алтернацијата на спонтано дишење и механичка вентилација е „најстариот“ метод на „одвикнување“. Во литературата на англиски јазик, пробните обиди за спонтано дишење се дефинирани како испитувања на спонтано дишење (TSB). Постојат два пристапи за одвикнување од респиратор со користење на оваа техника. Првиот е постепено зголемување на пробните обиди за спонтано дишење со продолжување на механичката вентилација меѓу нив. Времетраењето на првите обиди е од 5 минути, со интервал помеѓу нив - 1-3 часа. Следниот ден, времетраењето на епизодите на спонтано дишење се зголемува и почесто, периодот на „одвикнување“ трае 2-4 дена. Се покажа дека обидот да се префрли на спонтано дишење еднаш дневно не е помалку ефикасен од неколку пати на ден. Теоретски, единечните обиди во текот на денот да се префрлат на спонтано дишење со долг последователен одмор се најкорисни во смисла на елиминирање на негативните ефекти од продолжената механичка вентилација на респираторните мускули. Сепак, ова бара исполнување на три услови - доволно оптоварување, специфичност и реверзибилност. Доволно оптоварување се постигнува со тоа што пациентот дише против внатрешен отпор, а специфичноста е исто така задоволена бидејќи спонтани обиди за дишење ја стимулираат издржливоста на респираторните мускули. И, конечно, секојдневните пробни обиди за спонтано дишење спречуваат регресија на адаптивните промени. Вториот пристап е пациентот да се префрли на спонтано дишење и ако пробниот обид за спонтано дишење е успешен, екстубацијата се изведува без последователни маневри за одвикнување.

Обиди за спонтано дишење преку Т-цевка

Пациентот дише независно, Т-парчето е прикачено директно на трахеостомската канила или ендотрахеална цевка - види сл. 1. Навлажнета кислородна смеса се доставува до проксималната нога на системот, нејзиниот проток мора да биде доволен за да се спречи навлегувањето на издишаниот гас од дисталната нога на Т-системот во белите дробови. На пациентот му треба внимателно набљудување во овој период: во случај на знаци на замор - тахипнеа, тахикардија, аритмии, хипер-хипотензија, обидот се прекинува. Времетраењето на првиот обид може да биде 10-30 минути дневно, проследено со зголемување од 5-10 минути секој пат. Предностите на оваа техника вклучуваат брзина на „одвикнување“ (побрзо од другите методи), едноставност на техниката, отсуство на зголемена работа на дишење предизвикана од потребата да се вклучи вентилот „по барање“ на респираторот. Недостатоците се недостатокот на контрола на издишениот волумен и алармот. Неопходно е да се земе предвид фактот дека долготрајните обиди за дишење преку Т-системот може да се комплицираат со развојот на ателектаза, чиј механизам е отсуството на „физиолошки“ позитивен крајно-експираторен притисок (PEEP) и недоволна инфлација. на периферните делови на белите дробови.Во овој случај е индициран CPAP режимот со PEEP 5. види H2O.

Слика 1.

Спонтано дишење со помош на Т-системот.

Синхронизирана интермитентна задолжителна вентилација

Основата на методот SIMV е постепеното зголемување на работата на дишењето на пациентот. SIMV е првиот алтернативен пристап за обиди за „одвикнување“ во споредба со спонтано дишење со Т-бар. Техниката се состои во намалување на респираторната поддршка со постепено намалување на фреквенцијата на хардверски вдишувања (1-3 за секој чекор) со контрола на гасовите во артеријата по 30 минути. по секоја промена на параметрите за поддршка додека парцијалниот притисок на јаглерод диоксид во артериската крв (PaCO2) и респираторната стапка не останат во прифатливи граници. Како што се намалува фреквенцијата на задолжителните вдишувања, работата на дишењето прогресивно се зголемува, не само во спонтани интервали на дишење, туку и во циклуси на асистирана вентилација. Кога ќе се достигне фреквенцијата на хардверски вдишувања од 2-4 во минута, вештачката вентилација на белите дробови може да се прекине. Предностите на оваа техника вклучуваат отсуство на потреба од промена на конфигурацијата на респираторното коло, намалување на борбата на пациентот со респираторот („борба“), мускулен замор и брзина на „одвикнување“. Сепак, има неколку студии кои ја потврдуваат валидноста на овие одредби. Првично, се претпоставуваше дека степенот на одмор на респираторните мускули е пропорционален на придонесот на респираторот во респираторниот циклус. Последователно, беа добиени податоци дека респираторот не се прилагодува на промените во респираторните напори на пациентот од инспирација до инспирација, што може да доведе до замор на мускулите или да спречи негово намалување. Покрај тоа, присуството на вентил „на барање“ во колото за дишење може да доведе до неконтролирано зголемување на работата на дишењето - двапати или повеќе.

Вентилација за поддршка на притисок

Вентилацијата за поддршка на притисок (PSV) обично се користи за да се компензира работата на дишењето потрошена за надминување на отпорот на колото за дишење и ендотрахеалната цевка. Суштината на методот е да се зголемат независните респираторни обиди на пациентот користејќи го нивото на позитивен притисок поставено од лекарот со цел да се постигне инспираторен волумен од 4-6 ml/kg и стапка на дишење помала од 30 во минута со прифатливи вредности. на PaCO2 и PaO2. Одвикнувањето се врши со постепено намалување за 3-6 cm вода. чл. нивото на дадениот позитивен притисок. Екстубацијата се постигнува на ниво на поддршка од 5-8 cmH2O. чл. . Меѓутоа, проблемот е што нивото на компензација на поддршката за притисок варира во широк опсег од 3 до 14 cmH2O. Уметност, не е можно точно да се одреди за секој пациент, во овој поглед, секој предвидувачки индикатор за способноста на пациентот да одржува само-вентилација по екстубацијата може да биде погрешен.

Литературните податоци од компаративните студии на различни методи за прекин на респираторната поддршка се контрадикторни. Во проспективна, рандомизирана, мултицентрична студија (1992-1993 година, 546 вентилирани пациенти со акутна респираторна инсуфициенција, 13 ИЦУ во Шпанија) споредиле четири методи за запирање на респираторната поддршка: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB еднаш дневно, 4 ) повтори TSB во текот на денот. Според резултатите од студијата, најкраткото времетраење на периодот на прекин на респираторната поддршка е забележано кај групи пациенти кои биле подложени на единечни и повторени ТСБ во текот на денот. Времетраењето на прекинот на респираторната поддршка во групата IMV беше три пати и во групата PSV два пати подолго отколку кај групите пациенти кои примаа само ТСБ, а разликите беа статистички значајни. Контрастни резултати беа добиени во друга проспективна рандомизирана студија (1999-2000 година, 260 пациенти на ICU, Хрватска), која имаше за цел да ги спореди техниките на TSB и PSV кај пациенти со времетраење на механичка вентилација од повеќе од 48 часа. Авторите добија докази дека техниката PSV е поефикасна во однос на успешните стапки на екстубација, времетраењето на одвикнувањето и престојот во ICU.

Вежби за зголемување на силата и издржливоста на респираторните мускули

Главниот фокус на мерките за рехабилитација во процесот на откажување на механичката вентилација е да се зголеми силата и издржливоста на респираторните мускули. Одвојувањето на вежбите за сила и издржливост е клинички корисно, но донекаде вештачко. Вежбите за сила вклучуваат извршување на работа со висок интензитет за кратко време. Вежби за издржливост - продолжување на интервалите во кои се изведува работа со висок интензитет. Техниката на вежбање се состои во префрлување на режимот на вентилација од CMV на IMV / SIMV, намалување на бројот на хардверски вдишувања до вкупна стапка (респиратор + пациент) еднаква на 20. По 30 минути или кога фреквенцијата на дишење ќе достигне 30-35 во минута, на пациентот му се дава одмор. Вежбите се изведуваат 3-4 пати на ден.

Абдоминалното (дијафрагматско) дишење е енергетски попрофитабилно од крајбрежно-торакалниот тип на дишење, затоа, во фазата на рехабилитација на пациентот, напорите за тренирање на дијафрагмата се оправдани. Значењето на вежбите лежи во ефектот на должината - напнатоста на дијафрагмата, кога напнатоста при издишување доведува до поактивна контракција при инспирација. За таа цел, на епигастричниот регион се става товар, чија тежина постепено се зголемува. Како резултат на тоа, инспираторниот отпор се зголемува, активирајќи ја дијафрагмата. Тежината на товарот може да достигне неколку килограми. Активирањето на дијафрагмата се олеснува и со давање на положбата на Траделенбург и затегнување на абдоменот со ремен.

Проблем со замор на респираторните мускули

Заморот или исцрпеноста на респираторните мускули клинички се манифестира со прогресивно намалување на јачината на респираторните мускули после секој период на вежбање, парадоксална контракција на респираторните мускули при вдишување и често плитко дишење, откриено со P0.1 тестот. Исцрпеноста на респираторните мускули може да се развие како резултат на вежбање за да се зголеми силата и издржливоста. Патофизиологијата на губењето е намалување на АТП, па дури и структурно оштетување на мускулите во екстремни случаи. Исцрпеноста се елиминира со дозволување на респираторните мускули да се одморат 24-48 часа, за што пациентот се префрла на режим на вентилација со ЦМВ.

Зголемен респиратор за „мртов простор“.

По четири до шест недели механичка вентилација, пациентите се прилагодуваат на хипокапнија и хиперекстензија на белите дробови, затоа, за време на периодот на „одвикнување“, нискиот PaCO2 предизвикува акутно чувство на недостаток на воздух, во овој поглед, за време на периодот на „одвикнување“, Се препорачува вештачки да се зголеми мртвиот простор од 50 на 200 cm3 со вклучување дополнително црево помеѓу маичката и пациентот. Овој метод ви овозможува дозно да ја зголемите содржината на CO2 во артериската крв и да го стимулирате продлабочувањето на дишењето, па затоа е индициран за пациенти со нарушена централна регулација на дишењето, како и за тренирање на респираторните мускули.

Концептот на дозирана поддршка за вентилација

Како алтернатива на чекор-по-чекор методот на „одвикнување“ од респираторот, моментално се предлага концептот на мерна вентилациона поддршка (титрација на вентилаторна поддршка), кој се заснова на способноста на современите респиратори непречено да го менуваат степенот на поддршка за вентилација од целосна замена на респираторната функција на пациентот за поддршка на спонтано дишење. Така, постапката на „одвикнување“ во рамките на овој концепт започнува од првиот ден на респираторната поддршка.

Слика 2

Алгоритам за „одвикнување“ на пациентот од респиратор

табела 2

Клинички критериуми за започнување на процедурата „одвикнување“.

Табела 3

Критериуми за успех за обид за спонтано дишење

Сопствено искуство

Во нашиот оддел, ние користиме алгоритам за постапката на одвикнување позајмен од литературни податоци - види сл. 2, таб. 2, 3.

Библиографија

1. Androge G. D., Tobin M. D. Респираторна инсуфициенција. Москва: Медицина, 2003. 510 стр.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Начини на вештачка и асистирана вентилација на белите дробови. Класификација и дефиниција. Билтен за интензивна нега. 1996. бр.2-3. стр 34-52.

3. Зилбер А.П. Респираторна инсуфициенција. Москва: Медицина, 1989. 512 стр.

4. Касил В.Л. Вештачка вентилација на белите дробови во интензивна нега. М.: Медицина. 1987. 254 стр.

5. Колесниченко А.П., Гритсан А.И. Основи на респираторна поддршка во анестезиологија, реанимација и интензивна нега. Краснојарск: КрасгМА. 2000. 216 стр.

6. Алгесан Др. Кен. Одвикнување од механичка вентилација - сегашност и иднина. 8-ми светски конгрес за медицина за интензивна и критична нега во Сиднеј, ноември 2001 година.

7. Chang S. Y. Методи за одвикнување со механичка вентилација и успех на екстубација. Втора година Истражувачки изборен весник на жители, 1997-1998 година, том 2, стр.57-61.

8. Естебан А., Фрутос-Вивар Ф., Тобин М. Ј. Споредба на четири методи на одвикнување пациенти од механичка вентилација. Медицинскиот весник на Нова Англија. 1995 година Vol. 332, бр. 6. стр. 345-350.

9. Фрутос-Вивар Ф., Естебан А. Кога да се одвикне од вентилатор: Стратегија заснована на докази. Медицински весник на Клиниката Кливленд. 2003 година Vol. 70, бр. 5. стр. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Нутритивен статус на критично болни пациенти со механичка вентилација: споредба на различни видови нутритивна поддршка. Клиника Нутр. 2000 Vol. 19, бр. 2. стр. 101-107.

11. Кракман С.Л. Martin U. D "alonzo G. Weaning from mechanical ventilation: an update. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Кајл У.Г., Гентон Л., Хајдегер Ц.П., итн. ал. Хоспитализираните механички вентилирани пациенти се изложени на поголем ризик од ентерално недоволно хранење отколку пациентите кои не се вентилирани. Клиника Нутр. 2006 година Vol. 22, бр. 4. стр. 161-169.

13. Мекинтајр Н.Р., Кук Д. Градите. 2001 година Vol. 120, бр. 6. стр. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Споредба на поддршката за притисок и одвикнувањето на Т-цевката од механичка вентилација: Рандомизирана проспективна студија. Хрватски медицински весник. 2004 година Vol. 45, бр. 2. стр. 162-164.

15. Mancebo J. Одвикнување од механичка вентилација // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, 4-то издание. критична нега. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 стр.

17. Oh T. E. Одвикнување од механичка вентилација // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 година Vol. 44, бр. 2. стр. 58-64.

18. Пинглтон С.К. Ентерална исхрана кај пациенти со респираторни заболувања. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Сади Н.М., Блекмор Ц.М., Бенет Е.Д. Високо масти, малку јаглени хидрати, ентералното хранење го намалува PaCO2 и го намалува периодот на вентилација кај вештачки вентилирани пациенти. Интензивна нега Мед. 1989. Том 15, бр. 5. стр. 290-295.

20. Сабас В.Р., Гујанг Ј.П., Ланзона И.А. Испитувања на спонтано дишење преку Т-цевка. Фил. J. Интерна медицина. 2001. N 39. P. 48-52.