Vaginosis bakteria atau dysbacteriosis faraj - doktor wanita tentang sariawan. Kandidiasis bakteria: rawatan semasa kehamilan

Patologi berjangkit organ kemaluan wanita menduduki salah satu tempat utama dalam struktur morbiditi dan kematian ginekologi dan ibu. Minat dalam masalah ini dikaitkan bukan sahaja dengan kekerapannya, tetapi juga dengan kemungkinan penularan jangkitan kepada janin, kehilangan perinatal dan morbiditi pada kanak-kanak pada hari-hari pertama kehidupan. Penyakit-penyakit keradangan agak kerap berlaku secara torpid, tanpa manifestasi mabuk umum dan sindrom kesakitan yang teruk. Ini membawa kepada diagnosis dan rawatan lewat, yang, dalam beberapa kes, tidak dijalankan sama sekali. Semua faktor ini menyumbang kepada pembentukan pelbagai komplikasi pada peringkat serviks, rahim dan pelengkapnya.

Kebanyakan wanita mengalami pelbagai bentuk displasia dan ektopia serviks, proses pelekat terbentuk di pelvis kecil akibat salpingo-oophoritis, yang seterusnya, membawa kepada gangguan fungsi haid dan pembiakan. Proses berjangkit melanggar kursus fisiologi kehamilan, yang mungkin disertai dengan gangguan yang tidak tepat pada masanya dan kursus rumit (kecederaan semasa bersalin, komplikasi berjangkit selepas bersalin - endometritis, mastitis). Jangkitan pada saluran genital bawah wanita memainkan peranan penting dalam masalah ini. Vulvovaginitis berjangkit boleh disebabkan oleh pembiakan mikroorganisma patogen atau oportunistik yang menjadi patogen akibat ketidakseimbangan dalam ekosistem yang telah berkembang akibat daripada sebarang penyakit atau rawatannya. Mikroorganisma yang mendiami membran mukus faraj, saluran serviks, dalam keadaan tertentu, boleh menjadi ganas dan mengambil bahagian dalam perkembangan penyakit radang organ genital dalaman. Halangan kepada pengaktifan dan penyertaan mereka dalam keradangan adalah mekanisme pertahanan fisiologi (deskuamasi dan sitolisis sel permukaan epitelium faraj, fagositosis makrofaj dan leukosit polimorfonuklear, faktor humoral tidak spesifik, mekanisme pertahanan imun: T-limfosit, imunoglobulin), sistem pelengkap. . Bagi bahagian atas sistem pembiakan, mekanisme perlindungan pada tahap saluran serviks dan endometrium adalah sangat penting.

Etiologi dan patogenesis vulvovaginitis. Jangkitan saluran genital bawah wanita (paling kerap vaginitis, vulvovaginitis) memainkan peranan penting dalam masalah keseluruhan penyakit ginekologi radang. Etiologi vaginitis adalah pelbagai: ini adalah Trichomonas (sehingga 10% daripada bilangan vulvovaginitis pelbagai etiologi),Candida spp . (sehingga 25%), mikroorganisma anaerobik (sehingga 30%), jangkitan campuran (15-20%). Dekad terakhir dalam struktur jangkitan saluran kemaluan yang lebih rendah didominasi oleh vaginosis bakteria dan kandidiasis alat kelamin. Komplikasi utama jangkitan ini adalah berulang yang mengganggu kesejahteraan wanita secara amnya dan kehidupan keluarga khususnya. Punca berulangnya penyakit radang berjangkit adalah pelbagai: sanitasi faraj yang tidak lengkap, pematuhan yang rendah terhadap rawatan, dysbiosis faraj yang berterusan atau berkembang semasa terapi.

Faktor risiko untuk candidiasis alat kelamin dan vaginosis bakteria pada asasnya adalah sama. Ini termasuk: penggunaan ubat antibakteria, terutamanya antibiotik spektrum luas; penyakit ginekologi (penyakit radang serviks dan pelengkap menyumbang sehingga 60% daripada jumlah morbiditi ginekologi, fibroid rahim, endometriosis dalaman dan luaran, sindrom ovari polikistik, dll. - sehingga 44%); patologi endokrinologi (terutamanya diabetes mellitus I dan II jenis, penyakit kelenjar tiroid, berlaku dengan hipofungsinya pada setiap pesakit ketiga).

Kontraseptif yang tidak mencukupi adalah penting (spermisida kimia, kontraseptif hormon gabungan dengan kandungan estrogen yang tinggi, pelanggaran peraturan penggunaan kontraseptif intrauterin - tinggal lama kontraseptif intrauterin dalam rongga rahim, pemeliharaan yang dijangkiti.Candida spp . kontraseptif dalam rongga rahim dengan kehadiran jangkitan pada saluran kemaluan yang lebih rendah), keadaan kekurangan imun, terutamanya pada tahap epitelium faraj. Kedua-dua candidiasis genital dan vaginosis bakteria dikecualikan daripada senarai penyakit kelamin. Walau bagaimanapun, perlu diingatkan bahawa bilangan pasangan seksual, perubahan kerap mereka adalah penting dan ini disebabkan oleh fakta bahawa situasi yang disenaraikan membawa kepada pelanggaran perkara seperti normocenosis faraj. Di sini adalah wajar untuk menyebut apakah mikroekosistem faraj. Konsep mikroekosistem faraj dicirikan oleh peruntukan berikut: dominasi lactobacilli, kehadiran sel epitelium faraj, kandungan glikogen dalam lapisan permukaan sel epitelium, ketiadaan tindak balas keradangan leukosit pada mukosa faraj.

Walaupun terdapat persamaan faktor risiko dan prasyarat patogenetik, kandidiasis dan vaginosis bakteria adalah penyakit yang sama sekali berbeza. Candidiasis adalah proses berjangkit yang berlaku dengan penyertaan kulatCandida spp .; vaginosis bakteria adalah proses disbiotik polietiologi yang berlaku dalam kebanyakan kes tanpa tanda-tanda keradangan pada membran mukus saluran genital yang lebih rendah.

kandidiasis alat kelamin. Candidiasis alat kelamin (CG) dicirikan oleh kursus berulang, kecenderungan peningkatan dalam peranan etiologi kulat yang bukan milik spesies C.albicans,gabungan jangkitan candida dengan patogen STI. Episod candidiasis akut, menurut kesusasteraan saintifik, berlaku pada 75% wanita usia reproduktif. Kandidiasis genital berulang kronik (bentuk khas kandidiasis alat kelamin, di mana terdapat sekurang-kurangnya empat episod pemburukan dalam tempoh satu tahun), dengan kecenderungan meningkat, dikesan pada 10-15% wanita. Walaupun aduan pesakit (gatal-gatal, terbakar, pelepasan cheesy, fenomena disurik, dispareunia) dan manifestasi klinikal CG (bengkak, hiperemia membran mukus ecto- dan endoserviks, uretra, hakisan dan rekahan, dermatitis kawasan perigenital dan lipatan intergluteal) terkenal dengan doktor, rawatan boleh ditetapkan hanya selepas pengesahan makmal diagnosis.

Diagnosis candidiasis akut alat kelamin tidak sukar - ia adalah mikroskopi bahan patologi (mengikis dari membran mukus kawasan yang terjejas) dan pengesanan sel tunas yis dan / atau pseudomycelium dan miselium dalam persediaan asli atau bernoda GramCandida spp . (Rajah 1.). Dalam semua kes, jangkitan seksual mesti dikecualikan. Ukuran pH faraj >4.5 boleh digunakan untuk menyokong trikomoniasis dan vaginosis bakteria (Rajah 1). Penyediaan sitologi epitelium faraj.

Jika dengan kaedah penyelidikan sitologiCandida spp . tidak dikesan (sensitiviti kaedah adalah 65-70%), dengan kehadiran manifestasi klinikal ciri, kajian budaya harus dilakukan (inokulasi bahan pada media khusus) untuk mengesan koloniCandida spp.Dalam kes kandidiasis akut, langkah diagnostik ini cukup untuk membuat diagnosis etiologi. Dalam kandidiasis genital berulang kronik (CRCG), pengenalpastian spesies patogen adalah perlu (dalam bentuk penyakit ini, kekerapan pengesanan kulatcandida,bukan tergolong dalam spesies C.albicans, adalah sehingga 20-25%) dan penentuan sensitiviti budaya terpencil kulat kepada ubat antimikotik.

Untuk rawatan kandidiasis akut alat kelamin, sistemik (fluconazole, itraconazole, ketoconazole) atau ubat intravaginal (clotrimazole, miconazole, econazole, oxiconazole, butoconazole, bifonazole, isoconazole, dll.) daripada kumpulan azoles, persediaan poliena untuk kegunaan topikal (nystatin, pimafucin) dalam bentuk tablet faraj, suppositori, salap dan krim.

Skim rawatan kandidiasis akut alat kelamin

• fluconazole - 150 mg sekali;
• itraconazole - 200 mg x 2 untuk satu hari atau 200 mg sehari - 3 hari;
• ketoconazole - 400 mg sehari - 5 hari;
• persediaan azole intravaginal - sehingga 7 hari;
• persediaan poliena intravaginal - 7-14 hari.

Rawatan candidiasis genital berulang kronik mempunyai ciri-ciri tertentu dan bertujuan untuk menghapuskan atau mengurangkan keterukan faktor risiko (rawatan patologi latar belakang), menghentikan pengulangan penyakit, dan menjalankan rawatan jangka panjang dalam rejimen terapi antimikotik penyelenggaraan.

Rawatan CRCH (pelepasan berulang)

• fluconazole - 150 mg, kemudian 150 mg sekali lagi selepas 72 jam;
• itraconazole - 200 mg x 2 untuk satu hari atau 200 mg sehari - 3 hari;
• ketokonazol -400 mg x 2 sehari - 5 hari;
• persediaan azole intravaginal - 14 hari.

Dengan kehadiran strain kulat tahan azoleCandida spp.

• 600 mg asid borik (invaginally setiap hari) - 14 hari;
• nystatin 100,000 IU (invaginally setiap hari) - 14 hari;
• natamycin (pimafucin) 100 mg (invaginally setiap hari) - 6-12 hari.

Selepas menghentikan pengulangan, rawatan dalam rejimen terapi penyelenggaraan adalah perlu. Terdapat pelbagai skim terapi penyelenggaraan, mereka telah mengalami perubahan tertentu sejak dua tahun yang lalu, kami menawarkan pilihan yang paling optimum untuk rawatan ini, tempohnya adalah 6 bulan. Rejimen rawatan untuk CRCH dalam terapi antimikotik penyelenggaraan (6 bulan)

• fluconazole 150 mg - sekali seminggu;
• itraconazole 100 mg - setiap hari;
• penggunaan harian agen antimikotik intravaginal.

Prinsip rawatan candidiasis genital berulang akut dan kronik, serta rejimen terapi antimikotik penyelenggaraan, ditetapkan mengikut cadangan Pusat Kawalan Antarabangsa untuk Diagnosis dan Rawatan STI.

Dalam semua kes, rejimen terapi penyelenggaraan mesti digabungkan dengan rawatan patogenetik candidiasis genital berulang kronik, bertujuan untuk membetulkan patologi genital dan extragenital yang mendasari pada pesakit (pampasan maksimum untuk diabetes mellitus, disfungsi tiroid, penghapusan hiperestrogenisme mutlak atau relatif akibat ginekologi. penyakit).

Perkara penting ialah pendekatan individu dalam memilih kaedah kontraseptif yang mencukupi, memandangkan pemindahan, jangkitan kemaluan dan kehadiran penyakit radang kronik dan bergantung kepada hormon pada organ kemaluan.

Vaginosis bakteria . Vaginosis bakteria (BV) adalah sindrom bukan keradangan berjangkit yang dicirikan oleh penurunan mendadak atau ketiadaan lactobiota dan penggantiannya oleh persatuan polimikrobial anaerob dan gardnerella yang ketat. Sebab untuk keadaan ini mungkin ketidakseimbangan dalam mikrobiota, disebabkan oleh penurunan kepekatan lactobacilli, peningkatan bilangan mikroorganisma anaerobik (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp . dsb.) Tiada patogen khusus BV, persatuan anaerobik dan fakultatif anaerobik bakteria bertindak sebagai faktor etiologi:Spesies Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Spesies Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Prevotella dan lain-lain .

Mikrobiota faraj biasanya diwakili oleh mikroorganisma anaerobik dan aerobik oportunistik, nisbah anaerobik/aerobik ialah 2:1-5:1. Menurut pelbagai penyelidik,Gardnerella vaginalisditemui dalam 5-60% wanita sihat dalam usia reproduktif,Mobiluncus- tidak lebih daripada 5%,Mycoplasma hominis- dalam 15-35% wanita. Pada masa yang sama, dominasi lactobacilli adalah jelas, yang membentuk 95-98% daripada jumlah keseluruhan mikroorganisma yang mendiami membran mukus faraj wanita yang sihat. Dalam BV, bacteriobiota faraj adalah berbeza: pencemaran Gardnerella vaginalisditemui dalam 100% kesMobiluncus spp. - dalam 50-70%, Mycoplasma hominis- dalam 60-75% kes. Oleh itu, nisbah anaerobes/aerobes diubah - 100:1-1000:1. Dalam kes ini, mungkin terdapat sedikit atau ketiadaan lactobacilli sepenuhnya.

Diagnosis BV adalah berdasarkan penilaian sifat keputihan (berkrim, berkrim, homogen), pH-metri keputihan (> 4.5), pada ujian positif untuk amina meruap (kemunculan bau tertentu yang tidak menentu. amina apabila keputihan berinteraksi dengan 10% - larutan KOH, kekhususan ujian adalah 94%), pengesanan sel "kunci" oleh mikroskop (kekhususan ujian hampir 100%) - diagnostik Amsel yang terkenal kriteria (Rajah 2.). Jika tiga daripada empat kriteria ini dipenuhi, diagnosis BV harus dianggap disahkan.

Prinsip rawatan etiotropik vaginosis bakteria telah dibangunkan secara terperinci. Sebagai peraturan, persediaan imidazole, lincosamides digunakan secara lisan dan intravaginal. Kejayaan rawatan boleh dipastikan dengan gabungan rawatan etiotropik dan patogenetik yang mencukupi, bertujuan, seperti dalam kandidiasis, untuk menghapuskan faktor risiko, memilih kaedah kontraseptif yang mencukupi, dan memulihkan normobiota faraj.

Rejimen rawatan untuk vaginosis bakteria:

• metronidazole - 500 mg x 2 kali sehari selama 7 hari;
• ornidazole - 500 mg x 2 kali sehari selama 5 hari.

Ia adalah mungkin untuk menggunakan skim alternatif:

• metronidazole - 2.0 g secara lisan sekali;
• clindamycin per os - 0.3 g x 2 kali sehari selama 7 hari;
• clindamycin - krim 2% 5.0 g (dos tunggal) secara intravaginal 1 kali sehari selama 3 hari;
• metronidazole - gel 0.75 % 5.0 g (dos tunggal) secara intravaginal 2 kali sehari selama 5 hari.

Adalah diketahui bahawa dalam beberapa pemerhatian klinikal, gabungan candidiasis genital dan vaginosis bakteria dicatatkan. Tujuan kajian kami adalah untuk menilai keberkesanan dan keselamatan Neo-Penotran dalam gabungan candidiasis genital dan vaginosis bakteria pada wanita.

BAHAN, KAEDAH DAN HASIL KAJIAN

Berdasarkan keputusan analisis retrospektif 450 kes CG pada pesakit yang memohon kepada Institut Penyelidikan Mikologi Perubatan untuk tempoh dari September 2003 hingga Jun 2004 inklusif, kekerapan yang ketara bagi bentuk gabungan jangkitan genital telah ditentukan: Candida-Trichomonas - 18%, Candida-Chlamydial - 10.6% , candida-chlamydia-trichomonas - 14.9%.

Gabungan CG dan BV dikesan dalam 62 pesakit (13.8%) berumur 17 hingga 53 tahun (median 36±1.2 tahun) dengan tempoh penyakit dari 9 bulan hingga 5 tahun. Kadar berulang adalah antara 4 hingga 9 setahun. Pemeriksaan klinikal yang mendalam mendedahkan faktor risiko dan patologi latar belakang dalam 91.9% pesakit: salpingo-oophoritis kronik - dalam 19.4% kes, mioma rahim dan endometriosis - dalam 27.4% kes, gangguan haid mengikut jenis opsomenorrhea dan sindrom hipermenstruasi - dalam 6.5% pesakit, hipotiroidisme - dalam 3.2% pesakit. Dalam 8.1% kes, pesakit menggunakan kontraseptif intrauterin untuk masa yang lama, 12.9% pesakit secara tidak rasional menggunakan kaedah kimia kontraseptif dan pencegahan STI (pharmatex, spermisida kimia, dll.).

Dalam 45.2% kes, penyebab vulvovaginitis kronik adalah berulang kursus terapi antibiotik yang dijalankan lebih awal. Dalam 4.8% pesakit, berlakunya proses disbiotik dalam kombinasi dengan kandidiasis genital adalah penggunaan kontraseptif oral gabungan yang mengandungi lebih daripada 30 μg etinil estradiol. Manifestasi klinikal jangkitan pada kebanyakan pesakit adalah tidak spesifik dan terutamanya diwakili oleh keputihan pelbagai sifat dan intensiti (susu, berkrim pekat, cecair homogen, cheesy, lendir, muco-purulent, dll.), disertai dengan kegatalan dan pembakaran yang sederhana di kawasan alat kelamin luar. Aduan ini tidak mempunyai kaitan yang jelas dengan fasa-fasa kitaran haid. Diagnosis CG dan BV ditubuhkan berdasarkan pH-metri kandungan faraj (dalam 100% pesakit, pH melebihi 4.5), ujian "amin" positif (dalam 87.1% kes), keputusan kajian mikroskopik dan budaya bahan patologi dari kawasan yang terjejas membran mukus faraj, saluran serviks, uretra (pengesanan sel yis tunas dan / atau pseudomycelium, "sel kunci", pertumbuhan koloniCandida spp . lebih daripada 10 3 CFU / ml, pertumbuhan ketara bakteria oportunistikGardnerella vaginalis, Bacteroides spesies, Prevotella spp., Mobiluncus sp . dan lain-lain). Kandungan normal lactobacilli pada mukosa faraj dicatatkan hanya dalam 11.3% pesakit, penurunan bilangan lactobacilli kurang daripada 10 4 CFU / ml - dalam 67.8%, dan ketiadaan lengkap mereka - dalam 20.9% pesakit. Ia adalah ciri bahawa ciri proses mikotik dalam kontinjen pesakit ini adalah penguasaan spesies yang ketara.candida albicans(96.6%). Dalam dua kes, S.tropika dan S. kefir.

Sebelum ini, rawatan gabungan bentuk jangkitan alat kelamin dijalankan secara berperingkat (antibakteria dan kemudian ubat antimikotik), yang meningkatkan tempohnya. Sehingga kini, "standard emas" untuk rawatan vulvovaginitis etiologi bercampur adalah penggunaan ubat kompleks dengan tindakan antimikotik dan antibakteria. Kami menilai keberkesanan ubat baru Neo-Penotran (dikeluarkan oleh Schering AG, Jerman) dalam rawatan pesakit yang diperiksa dengan gabungan candidiasis alat kelamin dan vaginosis bakteria. Neo-Penotran ialah persediaan gabungan untuk kegunaan intravaginal dengan tindakan antikulat, antiprotozoal dan antibakteria. Ia mengandungi 500 mg metronidazole dan 100 mg miconazole nitrat. Miconazole nitrate aktif terhadap oportunistikCandida spp ., serta beberapa bakteria Gram-positif. Metronidazole mempunyai tindakan anti-protozoal dan antibakteria. Dia aktif dalamTrihomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis,bakteria gram-negatif anaerobik:Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veilonella spp., Privotella spp ., rod Gram-positif anaerobik { Clostridium spp., Eubacterium spp .), cocci Gram-positif anaerobik ( Peptokokus spp., Peptostreptokokus spp.).

Dua skim untuk penggunaan ubat disyorkan - 1 suppository intravaginal dua kali sehari selama 7 hari atau satu suppository 1 kali sehari pada waktu malam selama 14 hari. Kami mencadangkan pesakit menggunakan ubat dua kali sehari selama seminggu, tetapi 11 (17.7%) pesakit lebih suka menggunakan ubat itu hanya pada waktu malam selama 14 hari, memilih rejimen rawatan yang lebih diterima dan mudah untuk mereka.

Terhadap latar belakang penggunaan ubat, 6.5% pesakit mencatatkan sensasi terbakar sederhana dalam masa kira-kira 30 minit selepas pentadbiran suppositori selama 2-3 hari pertama rawatan. Dalam 3.2% kes pada akhir kursus (terutamanya pada hari 6-7) rawatan, rasa logam dan mulut kering, loya sederhana dicatatkan. Kesan sampingan ini tidak memerlukan pemberhentian ubat, dan semua pesakit telah dirawat sepenuhnya.

Keberkesanan terapi dinilai satu dan empat minggu selepas selesai. Kriteria untuk menyembuhkan adalah ketiadaan aduan dan manifestasi klinikal proses keradangan semasa pemeriksaan objektif, serta keputusan negatif ujian makmal kawalan. Sejurus selepas tamat kursus rawatan, semua pesakit mencatatkan peningkatan yang ketara: ketiadaan gatal-gatal dan pelepasan. Manifestasi klinikal berkurangan dengan ketara pada hari ke-2-3 rawatan dan akhirnya hilang pada hari ke-4-7 rawatan. Kelajuan kehilangan gejala tidak bergantung pada rejimen penggunaan dadah dan agak subjektif. 1 minggu selepas tamat rawatan, dua pesakit mengalami keputihan sederhana, disertai dengan sedikit ketidakselesaan di kawasan alat kelamin luar, dan nilai pH kandungan faraj dalam salah satu daripadanya ialah 5.5. Pemeriksaan mikroskopik dan budaya bahan dari mukosa faraj pada pesakit ini mendedahkan "sel utama" tunggal, dalam tiga pesakit - jumlah sel yis bukan vegetatif yang sederhana dan satu pertumbuhan koloni Candida albicans.Oleh itu, keberkesanan klinikal dan makmal rawatan selepas seminggu adalah 93.5%. Apabila menganalisis hasil kajian bakteriologi, ditunjukkan bahawa rawatan etiotropik yang dijalankan bukan sahaja menyumbang kepada penghapusan patogen, tetapi juga menyumbang kepada pemulihan normobiota dalam 38.7% kes. Penurunan bilangan lactobacilli atau ketiadaan lengkapnya diperhatikan selepas rawatan hanya pada 37.1% dan 14.5% pesakit, masing-masing. Kumpulan pesakit ini diberi eubiotik tempatan dalam dos standard.

Pemeriksaan kompleks kawalan berulang pesakit dijalankan empat minggu selepas tamat rawatan. Tiga pesakit semasa pemeriksaan ginekologi mendedahkan pelepasan cheesy sederhana, disertai dengan ketidakselesaan, gatal-gatal sedikit pada vulva. Pada pesakit ini, mikroskopi smear dari mukosa faraj mendedahkan jumlah sederhana sel yis tunas dan pertumbuhan koloni. DENGAN. albicans10 2 -10 3 CFU/ml. Dua pesakit mempunyai pelepasan yang banyak dengan ciri bau "hanyir", ujian "amin" positif, manakala pH kandungan faraj ialah 6.0 dan 7.5, masing-masing. Mikroskopi dan kultur tidak mendedahkan sebarang unsur kulat dalam pesakit ini; "sel utama" dikenal pasti, pertumbuhan yang ketaraG. vaginalisdan kekurangan lactobiota. Dalam satu pesakit, jika tiada aduan dan kehadiran keputihan sederhana, beberapa sel yis bukan vegetatif dikesan, pertumbuhan koloni tunggal C.albicansdan jumlah yang sederhanaG. vaginalis.Oleh itu, keberkesanan klinikal dan makmal rawatan dengan Neo-Penotran, apabila dinilai empat minggu selepas permulaan rawatan, adalah 90.3%.

Kesimpulan. Artikel itu mempertimbangkan secara terperinci perbandingan masalah kandidiasis alat kelamin dan vaginosis bakteria dalam struktur penyakit berjangkit saluran genital yang lebih rendah pada wanita. Berdasarkan analisis sumber domestik dan asing moden dalam kesusasteraan khusus dan hasil pemerhatian klinikal kami sendiri, faktor risiko, pendekatan utama untuk diagnosis dan rawatan etiotropik digariskan, ciri klinikal gabungan bentuk candidiasis dan vaginosis bakteria adalah dibentangkan.

Menurut hasil kajian kami, dalam kumpulan pesakit dengan gabungan candidiasis alat kelamin dan vaginosis bakteria, wanita usia reproduktif mendominasi, yang tidak bercanggah dengan data pengarang lain. Daripada faktor risiko dalam kontinjen pesakit ini, penggunaan ubat antibakteria dalam sejarah adalah di tempat pertama, peranan patologi kemaluan yang bergantung kepada keradangan dan hormon, dan penggunaan kontraseptif yang tidak rasional juga penting. Selalunya persoalan timbul tentang kepentingan dan kepentingan sifat kehidupan seksual pesakit. Menurut data kami, 37.1% wanita mempunyai sejarah 4 hingga 9 pasangan seksual. Pada masa ini, seperti yang diketahui, kedua-dua CG dan BV dikecualikan daripada kategori jangkitan seksual, bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa bilangan pasangan seksual, perubahan kerap mereka adalah beberapa kepentingan untuk pembentukan proses disbiotik. Oleh itu, adalah penting untuk diingat bahawa sebagai tambahan kepada penggunaan utama terapi etiotropik, adalah perlu untuk menjalankan aktiviti yang bertujuan untuk menghapuskan faktor risiko dan membetulkan patologi latar belakang. Dengan berulangnya proses patologi, penggunaan terapi penyelenggaraan ditunjukkan, dalam beberapa kes adalah perlu untuk menyelesaikan masalah menetapkan rawatan sistemik. Dalam rawatan trichomoniasis, sebagai peraturan, pelantikan Neo-Penotran digabungkan dengan ubat antiprotistocidal oral.

Terapi etiotropik dengan gabungan candidiasis genital dan vaginosis bakteria harus ditujukan untuk menghapuskan semua patogen. Menurut kajian multicenter, Neo-Penotran menunjukkan keberkesanan dan keselamatan klinikal yang tinggi bukan sahaja dalam rawatan candidiasis genital dan vaginosis bakteria, tetapi juga dalam rawatan bentuk trikomoniasis akut dan kronik. Disebabkan oleh penyerapan sistemik metronidazole, paras darahnya yang stabil dikekalkan, setanding dengan dos oral standard ubat 200 mg, yang mungkin menyumbang kepada keberkesanan ubat yang tinggi. Miconazole nitrate tidak mempunyai kesan sistemik yang ketara, kesan farmakologinya ditunjukkan pada tahap epitelium faraj.

Berdasarkan keputusan yang diperolehi oleh kami, boleh dikatakan secara munasabah bahawa Neo-Penotran sangat berkesan dalam rawatan episod gabungan patologi berjangkit (kandidiasis genital dan vaginosis bakteria) pada saluran genital bawah wanita. Dos bahan aktif yang mencukupi, gabungan tindakan antikulat dan antibakteria, toleransi yang baik dan kekurangan ketoksikan, kemudahan penggunaan menjadikan Neo-Penotran sebagai ubat pilihan untuk gabungan vaginosis bakteria dan kandidiasis alat kelamin.

KESUSASTERAAN

1.Prilepskaya V.N., Bairamova G.R. Etiopathogenesis, diagnosis dan trend moden dalam rawatan vaginosis bakteria.// BC - 2002. - No. 18 - S. 21-24.

2. Muravieva V.V., Ankirskaya A.S. Ciri-ciri mikroekologi faraj dalam vaginosis bakteria dan kandidiasis faraj. dan ginekol. - 1996. - No 6. - S. 27-30.

3.Mirzabalaeva A.K. Candidiasis dan actinomycosis alat kelamin pada wanita: Aftoref. diss ... Dr. med. nauk.- SPb., 2002.- 38 p.

4.Diagnosis dan rawatan Vaginosis bakteria: Panduan metodologi. - Persatuan Pakar Obstetrik dan Ginekologi St. Petersburg. - St Petersburg, 1999. - 28 p.

5. Mirzabalaeva A.K., Dolgo-Saburova Yu.V., Savelyeva O.G., Klimko N.N. Pilihan rawatan etiotropik mikotik dan

6. bentuk gabungan jangkitan alat kelamin pada wanita.//Aqua vitae. - 1996. - No. 3-4. - DENGAN . 10-13.

7.Ba rb ope F.J., Austin P., Louv W.C. et al.Kajian susulan kaedah kontraseptif, aktiviti seksual, dan kadar trikomoniasis, kandidiasis dan vaginosis bakteria // Am. J. Obstet. Gynecol-1990.- T .163, No. 2.- P .510-514.

7.Tikhomirov A.A., Lubnin D.M. Penggunaan suppositori faraj Neo-Penotran untuk dekontaminasi faraj sebelum kehamilan yang dirancang // Ginekologi. - 2003. - V.5, No. 2 - S. 5-8.

8. Mirzabalaeva A.K. Candidiasis alat kelamin pada wanita usia reproduktif: Buku Teks, - Rumah penerbitan Universiti Ekonomi St. Petersburg, 1996. - 24 p.

9. Ozyurt E., Toykulieva V.B., Danilyians L.L. et al. Keberkesanan rawatan 7 Hari dengan metronidazole+miconazole (Neo-Penotran) -pesari tiga kali ganda untuk rawatan jangkitan faraj tunggal dan campuran//Int. J. Gynecol Obstet. - 2001. - No. 74. - Hlm. 35-43.

10. Prilepskaya V.N. Kandidiasis genital. Pendekatan moden untuk rawatan // Pakar Obstetrik. dan ginekol. - 1996. - No 6 (lampiran).

11. Rogers C.A., Birdall A.J. Kandidiasis vulvovaginal berulang dan puncanya // Jangkitan seksual. - 2000. - No. 3. - S. 22-27.

12. Handsfield H.Prinsip rawatan STD // Penyakit menular seksual. Eds. K. Holmes, P.A. Mardh, F. Sparling et al, - McGraw-Hill, 1999. - P. 711-721.

13. Belyanin V.L., Arab R.A. Nilai imuniti spesifik dan tidak spesifik dalam perkembangan mycoses oportunistik. Problemy med. mikologi. - 2001. - T.Z, No. 2. - S. 33-38.

14. Kira E.F.Vaginosis bakteria. - St. Petersburg: NEVA-LUX, 2001. - 364 p.

15. Mirzabalaeva A.K., Dolgo-Saburova Yu.V., Savelyeva O.G., Klimko N.N. Agen penyebab candidiasis vulvovaginal berulang kronik dan gabungan bentuk jangkitan genital pada wanita // Buletin Persatuan Pakar Obstetrik dan Ginekologi Rusia. - 2001. - No. 1. - S. 79-82.

16. Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Candidiasis. Sifat jangkitan, mekanisme pencerobohan dan pertahanan, diagnostik makmal, klinik dan rawatan. - M., 2001. - 472 p.

17. Mardh P.A., Rodrigues A.G., GencN., et al. Fakta dan mitos mengenai kandidosis vulvovaginal berulang - ulasan tentang epidemiologi, manifestasi klinikal, diagnosis, patogenesis dan terapi//Int. J.daripada STD&AIDS. - 2002. - No 13 - P. 522-539.

18. Jack D. Sobel.Kandidiasis mucocutaneous dalam penyakit berjangkit. - 2000.

19. Patel D.A., Gillespie B., Sobel J.D. et al.Faktor risiko untuk kandidiasis vulvovaginal berulang pada wanita yang menerima terapi antikulat penyelenggaraan: keputusan kajian kohort prospektif // Am.J. obstet. Gynecol. - 2004. - Jld.190, No. 3 - P. 644-653.

20. Prilepskaya V.N. Ciri-ciri proses berjangkit saluran kemaluan yang lebih rendah. Kemungkinan terapi dengan ubat untuk kegunaan tempatan // Penggunaan ubat Terzhinan dalam amalan ginekologi: Berdasarkan bahan simposium dalam rangka kerja VII Kongres Kebangsaan Rusia "Manusia dan Perubatan". - M.: MEDpressinform, 2003. - 48 p.

21. Peter G. Pappas, John Rex, Jack D. Sobel, Scott G. Filler, et al. , Garis Panduan untuk Rawatan Kandidiasis.// Penyakit Berjangkit Klinikal - 2004, - Jld 38. - P. 161-189.

22. Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds EC. Prinsip dan amalan mikologi klinikal. - Chichester, New York, 1996.

23.Richardson M.D., Kokki M. Garis panduan untuk rawatan mycoses sistemik. - Kesusasteraan Perubatan Semasa LTD, 1998. - 64c.

24.Praktikalpanduan kemoterapi anti-jangkitan / Disunting oleh L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov. - M.: Borges, 2002. - 384 p.

25. Sobel J.D., Zervos M., Reed B.D. et al. Kerentanan fluconasol terhadap pengasingan faraj yang diperoleh daripada wanita yang mengalami vaginitis Cand yang rumit: implikasi klinikal//Agen Antimikrob Chetnother. - 2003. - T.47, No. 1. - Hlm. 34-38.

26.Fidel P.L. Jr, Barrouse M., Espinosa T. et al. Hidup intravaginal Candida cabaran manusia membawa kepada hipotesis baru untuk imunopathogenesis kandidiasis vulvovaginal//Infect Immun. - 2004. - T.72, No. 5. - P. 2939-2946.

27. Klebanoff M.A., Schwebke JR., Zhang J et al. Gejala vulvovaginal pada wanita dengan vaginosis bakteria// Obstet Gynecol.-2004. - T.104, No. 2 - P. 267-272.

28. WeirE.Vaginosis bakteria: lebih banyak soalan daripada jawapan // Klinik. Med. Am. J. - 2004. - T.171, No. 5.- P. 448.

29. Alfonsi G.A., ShlayJ.C, Parker S. Apakah pendekatan terbaik untuk menguruskan vaginosis bakteria berulang? // J. fam. berlatih. - 2004.- T .53, No. 8. -P. 650-652.

30. Abashin V.G., Ilyin A.B., Pazychev A.A. Pencegahan komplikasi berjangkit selepas operasi ginekologi di institusi perubatan Kementerian Pertahanan Persekutuan Rusia: Garis Panduan.- M.: GVKG im. N.N. Burdenko, 2004. - 24 p.

Ungkapan "kandidiasis bakteria" tidak terdengar agak betul untuk pakar sakit puan dan pakar venereologi, tetapi, bagaimanapun, kira-kira 50% wanita telah mengalami gejala penyakit ini sekurang-kurangnya sekali dalam hidup mereka. Kadang-kadang, bukannya kandidiasis bakteria , mereka juga menggunakan frasa "vaginosis bakteria atau dysbacteriosis faraj."

Nampaknya jelas bahawa candidiasis adalah lesi faraj, kulat yis genus Candida. Dari mana, kemudian, perkataan ini berasal? Malah, ini disebabkan oleh penambahan jangkitan sekunder akibat aktiviti penting bakteria. Salah satu bakteria patogen yang paling biasa ialah Escherichia coli. Jumlahnya menduduki 80% daripada keseluruhan mikroflora usus.

Faktor perkembangan

Anda tidak sepatutnya berfikir bahawa hanya orang yang menjalani gaya hidup tidak bermoral mudah terdedah kepada perkembangan penyakit ini, tiada siapa yang kebal dari penampilannya. Penembusan mikroorganisma patogen ke dalam faraj adalah mungkin atas sebab-sebab berikut:

• ketidakpatuhan peraturan kebersihan asas;
• memakai seluar dalam sintetik yang ketat;
• penggunaan berlebihan pad penyerap atau tampon mengganggu keseimbangan normal mikroflora wanita;
• jika peraturan kebersihan intim tidak dipatuhi, flora usus oportunistik memasuki faraj secara menaik; jangkitan virus boleh menembusi melalui darah, laluan ini dipanggil "hematogen";
• laluan menurun penularan jangkitan juga mungkin, dalam kes ini, mikrob patogen turun dari rahim, contohnya, semasa proses keradangan terhadap latar belakang pengguguran, peranti intrauterin yang dipasang dan dilupakan, tumor rahim yang diabaikan.
• dengan laluan sentuhan penularan, jangkitan berlaku semasa hubungan seksual dengan pasangan yang tidak sihat.
• perkembangan vaginosis bakteria (candidiasis) boleh mencetuskan penggunaan kontraseptif hormon, kortikosteroid.

Faktor predisposisi termasuk keadaan kehamilan, menopaus. Kehadiran patologi teruk pada bahagian sistem imun, contohnya, dengan AIDS, dalam hampir 99% kes akan membawa kepada perkembangan thrush bakteria.

Vaginosis bakteria (candidiasis), jika tiada jangkitan seksual, secara semula jadi, tidak akan dianggap sebagai penyakit kelamin, tetapi perubahan pasangan seksual yang kerap boleh mencetuskan perkembangan penyakit ini.

Di samping itu, punca komorbiditi termasuk pengambilan ubat antibakteria yang tidak terkawal, yang paling penting ialah penggunaan tempatan antibiotik, iaitu kemasukan terus ubat antibakteria secara kerap ke dalam faraj wanita (dengan kondom dirawat dengan agen antibakteria, dalam bentuk pengairan, krim, salap).

Antibiotik buta huruf boleh menyebabkan dysbacteriosis, yang akan membawa kepada pengurangan populasi bifidus dan lactobacilli. Pada peringkat ini, terdapat satu langkah sebelum perkembangan thrush bakteria. Hakikatnya ialah dinding faraj bersempadan dengan dinding rektum, dan tidak sukar bagi bakteria patogen untuk bergerak dari rektum ke faraj. Dalam sesetengah kes, sariawan boleh hampir tanpa gejala, ia diterangkan terutamanya pada wanita asosial.

Gejala kandidiasis bakteria

Penyakit ini mempunyai simptom yang tidak spesifik dan mudah dikelirukan dengan bentuk klasik seriawan.

1. Kemerahan dan gatal-gatal di kawasan kemaluan.
2. Bau khusus ikan busuk yang tidak menyenangkan.
3. Keputihan yang cukup banyak, bergantung pada flora, pilihan adalah mungkin. Dengan penguasaan flora kulat, kehadiran rembesan cheesy, berwarna putih, dicatatkan. Jika terdapat flora bakteria, lelehan berwarna putih kekuningan, berbuih.
4. Kelemahan umum. Disebabkan fakta bahawa semua kulat dan bakteria yang diterangkan di atas menjalankan kerja "gelap" mereka, tubuh mengumpul sisa produk metabolik mereka, yang agak toksik. Terhadap latar belakang ini, keadaan kelemahan umum, sikap tidak peduli berkembang.

Perlu diingat bahawa apabila melakukan hubungan seks atau kencing, seorang wanita mungkin merasa tidak selesa, dan dalam beberapa kes, sakit. Ini boleh membawa kepada penurunan kualiti hidup pesakit dan penolakan sepenuhnya terhadap aktiviti seksual.

Vaginosis bakteria semasa kehamilan

Vaginosis bakteria semasa kehamilan menimbulkan ancaman kepada kehidupan ibu dan janin. Apabila melalui saluran kelahiran, bayi yang baru lahir boleh dijangkiti sariawan. Jangkitan dengan "sejambak" patogen cecair amniotik akan membawa kepada kelewatan dalam perkembangan intrauterin janin, berat lahir rendah, dan patologi kongenital imuniti.

Kemungkinan kecacatan intrauterin pada janin. Pada awal kehamilan, jangkitan air ketuban boleh menyebabkan keguguran atau keguguran. Walau bagaimanapun, seorang wanita yang tidak terlepas penampilan di klinik antenatal tidak terlalu terancam oleh masalah ini.

Diagnosis dan rawatan kandidiasis bakteria

Apabila memeriksa smear, anda boleh mencari wakil penyakit kelamin. Ini termasuk klamidia, trichomonas, ureaplasma, mycoplasma, gardnerella. Protozoa ini boleh dikenal pasti, sebagai tambahan kepada kulat genus Candida yang sedia ada, baik secara individu dan dalam pelbagai kombinasi, atau bahkan secara keseluruhan "sejambak". Vaginosis bakteria dirawat oleh pakar sakit puan.

Sekiranya perlu dan dengan kehadiran STD, terapi yang ditetapkan oleh pakar sakit puan adalah di bawah kawalan pakar dermatovenereologi.

Apabila menyemai keputihan, dalam kebanyakan kes, E. coli disemai dalam kuantiti yang banyak (titer tinggi), tetapi mungkin terdapat jenis bakteria oportunistik lain. Biasanya, pertumbuhan flora patogen dihalang oleh aktiviti bakteria berfaedah yang mendiami usus orang yang sihat.

Ureaplasma, mycoplasma, chlamydia, gardnerella, jika tiada mikroorganisma bersamaan dan faktor predisposisi, proses keradangan dalam faraj itu sendiri tidak menyebabkan, tetapi apabila terdapat beberapa patogen pada masa yang sama yang meningkatkan tindakan antara satu sama lain, dan dengan pembenihan latar belakang dengan kulat genus Candida, keradangan besar-besaran proses dalam faraj tidak lagi boleh dielakkan.

Dalam senjata doktor terdapat ubat antikulat, antibakteria yang cukup, bergantung pada tempoh kehamilan, rawatan individu dipilih, dan risiko akibat buruk untuk anak yang belum lahir diminimumkan.

Merumuskan, perlu diperhatikan bahawa patologi yang dijelaskan pada faraj wanita benar-benar wujud. Jangkitan bakteria terhadap latar belakang thrush sentiasa sekunder. Terdapat banyak cara untuk mengelak daripada berlakunya penyakit tersebut, seperti - kandidiasis bakteria . Pada manifestasi pertama kesihatan yang tidak baik di kawasan alat kelamin wanita, pemeriksaan oleh pakar sakit puan adalah perlu. Semasa kehamilan, vaginosis bakteria atau kandidiasis yang tidak dirawat boleh membawa maut.

Kandidiasis bakteria adalah penyakit yang merangkumi gejala dua penyakit: gardnerellosis dan thrush (candidiasis). Kedua-dua penyakit ini berkait rapat. Memandangkan kesan kulat yis patogen dari genus Candida, mikroflora faraj wanita menderita.

Memandangkan dengan penurunan imuniti dan pelanggaran mikroflora, penyakit bakteria sering berlaku, salah satunya adalah vaginitis bakteria. Sebaliknya, vaginitis bakteria menimbulkan pengaktifan kulat, yang membawa kepada kemunculan sariawan (candidiasis).

Klasifikasi gejala penyakit

Dengan vaginosis bakteria, bilangan lactobacilli berkurangan, dan bilangan anaerobes dan aerobes meningkat dari 100 hingga 1000 kali ganda. Mycoplasma, gardnerella, bacteroids, peptostreptococci, peptococci dan flora bakteria lain juga ditemui. Dalam kes ini, pH persekitaran faraj beralih ke bahagian alkali. Sebab-sebab pelanggaran tersebut adalah seperti berikut:

• Gangguan sistem endokrin.
• Mengambil antibiotik spektrum luas.
• Penyakit kawasan kemaluan (berjangkit dan radang).
• Penggunaan berpanjangan pelbagai kaedah kontraseptif.
• Douching yang kerap.
• Sistem imun badan yang lemah dan, khususnya, halangan faraj.

Kandidiasis faraj dan vaginosis bakteria menjejaskan mukosa faraj, tetapi penyakit ini mesti dibezakan antara satu sama lain.

Manifestasi klinikal dalam kandidiasis faraj

simptom:

• Gatal-gatal dan terbakar di bahagian kemaluan. Dalam proses akut, gejala ini diucapkan.
• Peruntukan. Curdled atau berkrim, putih. Kuantiti berbeza.
• Bau rembesan. Khas kepada kefir, tidak tajam.
• Sakit semasa buang air kecil dan persetubuhan. Untuk proses akut - ciri.
• Bengkak dan kemerahan mukosa faraj. sentiasa ada. Dalam proses akut, mereka diucapkan. Dalam kronik, pada tahap yang lebih rendah.

Manifestasi klinikal vaginosis bakteria

simptom:

• Gatal-gatal dan terbakar pada alat kelamin. Tidak selalu hadir.
• Peruntukan. Likat, homogen dan berbuih. Warna - putih atau hijau kekuningan. Boleh berkerut.
• Bau rembesan. Bau hanyir yang tidak menyenangkan.
• Sakit semasa buang air kecil dan persetubuhan. Tiada kesakitan ciri diperhatikan.
• Bengkak dan kemerahan mukosa faraj. Lendir, tanpa tanda-tanda keradangan. Tiada kemerahan atau bengkak.

Anda perlu tahu bahawa yis adalah agen penyebab candidiasis. Jenis penyakit ini disebarkan secara seksual. Vaginitis adalah penyakit radang. Sumber keradangan adalah jangkitan bakteria, yang selalunya tidak ditularkan secara seksual.

Rawatan kandidiasis bakteria

Candidiasis, yang disertai dengan vaginitis bakteria, menarik minat pesakit dalam kaedah rawatan. Ia adalah perlu untuk mengetahui patogenesis penyakit ini. Penyakit asas yang sedia ada (hipofungsi kelenjar tiroid, diabetes mellitus, keradangan serviks, penyakit organ kemaluan) - semua ini mesti dirawat, kerana semua penyakit di atas boleh menjadi punca penyakit. Pakar sakit puan biasanya menasihati Itraconazole, Fluconazole dan ubat antimikotik lain yang bertindak ke atas kandidiasis bakteria. Rawatan vaginosis diwakili oleh ubat-ubatan tersebut: Ornizadol, Clindamycin, Metronizadol.

Ambil perhatian bahawa kombinasi optimum bakteria vaginosis dan kandidiasis faraj ialah penggunaan ubat-ubatan yang secara serentak menjejaskan kedua-dua kulat dan flora bakteria oportunistik. Ubat sedemikian ialah salap Metrogyl Plus. Ia disuntik ke dalam faraj dalam jumlah 5 g dua kali sehari. Kursus rawatan adalah 5 hari. Ubat ini mengandungi Metronidazole, yang berfungsi melawan bakteria, dan Clotrimazole, yang membunuh kulat. Rawatan dengan ubat ini mempunyai keberkesanan 94%. Untuk menormalkan mikroflora faraj, bifidobakteria dan lactobacilli digunakan. Ia digunakan secara dalaman dan tempatan - pada tampon.

Rawatan semasa mengandung

Pertama sekali, saya ingin mengatakan bahawa seorang wanita hamil mestilah lulus semua pemeriksaan yang akan ditetapkan oleh doktor untuknya. Ini adalah pemeriksaan untuk penyakit kelamin dan proses keradangan. Adalah sangat penting untuk melindungi bayi dalam kandungan daripada jangkitan. Kandidiasis bakteria, sebagai peraturan, dirawat secara tempatan semasa kehamilan, bertindak secara langsung pada kulat patogen dan mikroorganisma. Selepas rawatan berkualiti tinggi, doktor mengesyorkan ubat-ubatan yang memulihkan mikroflora faraj. Selepas rawatan, ujian makmal ditetapkan untuk memastikan penyakit itu telah sembuh. Sekiranya kes itu rumit (seorang wanita mempunyai kandidiasis bakteria dan simptomnya jelas), wanita itu disyorkan untuk melakukan pembedahan caesarean semasa bersalin.

Pencegahan penyakit

Langkah-langkah untuk mencegah penyakit ini sangat penting, jadi perlu:

• Patuhi piawaian kebersihan (basuh setiap hari, tukar seluar dalam).
• Ingat tentang pencegahan penyakit kelamin (gunakan kondom, gunakan suppositori antibakteria). Terutama dalam kes di mana pasangan seksual adalah rawak dan sering berubah.
• Pastikan di bawah kawalan sistem imun dan mikroflora organ kemaluan. Aktiviti ini termasuk normalisasi pemakanan, rutin harian, serta pengerasan dan berjalan di udara segar.

Pemulihan rakyat

resepi pertama. Parut dua lobak merah bersaiz sederhana dan perah jusnya. 10 ulas bawang putih - hancurkan. Potong kepala kecil kubis, masukkan ke dalam periuk, tambah 2 cawan air dan rebus selama 15 minit. Kemudian masukkan jus lobak merah, bawang putih, rebus selama 1 minit dan keluarkan dari api. Apabila ubat telah sejuk, tapis dan ambil ½ cawan sebelum makan dua kali sehari.

resepi ke-2. Tuangkan 2 sudu besar abu gunung kering dengan 2 cawan air mendidih dan rebus selama 15 minit dengan api perlahan. Angkat dari api, tambahkan 2 sudu besar madu dan biarkan ia diseduh selama 4 jam. Selepas itu, parut 2 bawang dan parut dan campurkan dengan penyerapan abu gunung. Ambil satu sudu 3 kali sehari sebelum makan.

Semua cadangan yang telah anda baca dalam artikel ini adalah untuk tujuan maklumat, dan bukan panduan untuk bertindak. Hanya doktor, berdasarkan ujian makmal, boleh membuat diagnosis dan menetapkan rawatan yang berkelayakan.