Boutonniere rheumatoid arthritis. Rawatan polyarthritis sendi: kaedah yang mungkin

Moscow, st. Berzarina 17 bldg. 2, stesen metro "Kutub Oktyabrskoye"

Pada tahun 2009 beliau lulus dari Akademi Perubatan Negeri Yaroslavl dengan ijazah dalam bidang perubatan am.

Dari 2009 hingga 2011, beliau menamatkan residensi klinikal dalam traumatologi dan ortopedik di Hospital Kecemasan Klinikal yang dinamakan sempena namanya. N.V. Solovyov di Yaroslavl.

Dari 2011 hingga 2012, beliau bekerja sebagai traumatologi ortopedik di Hospital Kecemasan No. 2 di Rostov-on-Don.

Kini bekerja di sebuah klinik di Moscow.

2012 – kursus latihan dalam Pembedahan Kaki, Paris (Perancis). Pembetulan kecacatan kaki depan, pembedahan invasif minimum untuk plantar fasciitis (taji tumit).

Februari 2014 Moscow - II Kongres Traumatologi dan Pakar Ortopedik. “Traumatologi dan ortopedik ibu kota. Masa kini dan masa depan."

November 2014 - Latihan lanjutan "Aplikasi arthroscopy dalam traumatologi dan ortopedik"

14-15 Mei 2015 Moscow - Persidangan saintifik dan praktikal dengan penyertaan antarabangsa. "Traumatologi moden, ortopedik dan pakar bedah bencana."

2015 Moscow - Persidangan antarabangsa tahunan "Artromost".

Kerosakan pada tendon extensor tangan

Tendon extensor terletak betul-betul di bawah kulit di bahagian belakang tangan dan jari. Oleh kerana lokasinya yang cetek, luka kecil pun boleh merosakkannya dengan mudah.

Anatomi radas tendon extensor tangan

Tendon extensor terletak di belakang tangan dan jari dan membolehkan kita meluruskan jari. Mereka bermula dari falang kuku dan melekat pada otot di lengan bawah. Pada jari mereka mempunyai bentuk yang rata, tetapi sebaik sahaja mereka bergerak ke kawasan tulang metacarpal mereka memperoleh bentuk bulat (seperti kabel).

Apakah yang berlaku akibat kecederaan tendon ekstensor?

Dengan pecahnya tendon extensor, terdapat lebih sedikit akibat dan kemerosotan dalam fungsi tangan berbanding dengan kerosakan pada tendon fleksor jari. Sekiranya kerosakan itu disetempat pada tahap jari, maka hujung atas tendon tidak "lari" (terima kasih kepada pelompat antara tendon tepat di atas kepala tulang metakarpal), tetapi kekal di tempatnya dan tumbuh menjadi tisu sekeliling dalam 3 minggu. Kerosakan sedemikian sedikit menjejaskan sambungan jari, kira-kira setakat anugerah. Fungsi tangan hampir tidak terjejas. Pembedahan diperlukan untuk mencapai lanjutan penuh. Sekiranya kerosakan pada tendon extensor disetempat pada tahap tulang metacarpal, pergelangan tangan atau lengan bawah, maka disebabkan oleh penguncupan refleks otot mereka menarik tendon dan perbezaan yang ketara dari hujung tendon berlaku. Banyak faktor boleh mempengaruhi keterukan kecederaan, termasuk patah tulang, jangkitan, penyakit perubatan dan perbezaan individu.

Tukul jari

Kecacatan jari tukul ditunjukkan dalam rajah. Ia adalah falang kuku yang bengkok pada sendi interphalangeal proksimal. Biasanya, punca kerosakan sedemikian adalah kecederaan daripada objek tajam, jatuh pada jari yang diluruskan, atau pukulan langsung. Jika kerosakan ini tidak dirawat, falang kuku tidak akan lurus dengan sendirinya. Tetapi jari tidak akan kehilangan fungsinya sepenuhnya, kerana Bundle tengah tendon extensor dilekatkan pada phalanx tengah jari.

Kecacatan ini disebabkan oleh fakta bahawa tendon fleksor sentiasa tona dan berusaha untuk membengkokkan jari tanpa tindak balas daripada extensor.

Tidak jarang kecederaan melibatkan pemisahan sebahagian daripada falang distal.

Boutonniere ubah bentuk

Ia adalah jari yang bengkok pada sendi interphalangeal proksimal. Sebagai peraturan, punca kerosakan tersebut adalah kecederaan dari objek tajam, gergaji bulat. Jika kecederaan ini tidak dirawat, jari tidak akan meluruskan sepenuhnya dengan sendirinya. Tetapi ia tidak akan kehilangan fungsinya sepenuhnya, kerana... Di sisi bundle tengah tendon extensor terdapat sisi dan ia akan mengambil sebahagian daripada fungsi extensor. Tendon fleksor akan cenderung untuk membengkokkannya tanpa extensor melawannya.

Ia adalah jari yang bengkok sepenuhnya di semua sendi. Punca kerosakan sedemikian pada tendon extensor digitorum biasanya kecederaan dengan objek tajam, gergaji bulat, pada paras tulang metakarpal, pergelangan tangan atau lengan bawah. Jika kecederaan ini tidak dirawat, akan berlaku kehilangan fungsi extensor yang ketara dalam satu atau lebih jari. Pergerakan lanjutan kecil (20-30 darjah) akan kekal disebabkan oleh jambatan antara tendon ekstensor pada paras kepala metakarpal.

Pertolongan cemas untuk kecederaan tendon

Jika anda mencederakan tangan anda dengan serius, segera sapukan pembalut tekanan dan ais. Ini akan menghentikan atau melambatkan pendarahan secara mendadak. Angkat lengan anda di atas kepala anda untuk memperlahankan aliran darah. Hubungi ahli traumatologi secepat mungkin.

Doktor mesti melakukan rawatan pembedahan utama luka, yang termasuk membasuh luka dengan larutan antiseptik, menghentikan pendarahan dan menjahit. Ini diikuti dengan suntikan tetanus dan antibiotik untuk mencegah jangkitan.

Selanjutnya, jika doktor telah mendiagnosis kecederaan pada tendon extensor tangan, maka dia akan merujuk anda kepada pakar dalam pembedahan tangan untuk merawat kecederaan pada tendon, i.e. adalah perlu untuk melakukan operasi "jahitan tendon", jika tidak, fungsi extensor jari akan hilang.

Rawatan kerosakan pada tendon extensor jari

Dalam rawatan kecederaan pada tendon extensor jari, bukan sahaja kaedah pembedahan digunakan, tetapi juga kaedah konservatif, berbeza dengan kecederaan pada tendon fleksor. Kerosakan pada tahap jari boleh disembuhkan tanpa pembedahan, tetapi dengan pemakaian jangka panjang plaster atau serpihan plastik. Kerosakan pada tendon pada tahap tulang metacarpal, pergelangan tangan dan lengan bawah, malangnya, hanya boleh dirawat melalui pembedahan. Kerana hujung tendon yang koyak atau dipotong perlu dijahit. Doktor anda akan menerangkan keperluan dan faedah pelbagai rawatan untuk kecederaan tendon ekstensor.

Kaedah rawatan untuk pelbagai kecederaan tendon extensor

Tukul jari

Sekiranya kecederaan tendon pada tahap sendi interphalangeal distal ditutup, rawatan konservatif adalah mungkin, iaitu splinting selama 5 minggu. Kadang-kadang, untuk pemulihan yang lebih cepat, operasi "jahitan tendon extensor" dilakukan pada tahap jari. Belat digunakan selepas pembedahan untuk mengekalkan jari dalam kedudukan lanjutan sehingga tendon sembuh (kira-kira 3 minggu). Bidai mesti kekal pada jari pada setiap masa. Mengeluarkan bidai lebih awal boleh menyebabkan parut tendon yang belum terbentuk pecah dan hujung jari (falanx kuku) akan kembali ke kedudukan fleksi. Dalam kes ini, splinting dilakukan semula. Doktor harus memantau anda semasa rawatan untuk menentukan sama ada bidai itu cukup selamat, sama ada ia telah pecah, dan akan mengeluarkannya pada masa yang sesuai.

Boutonniere ubah bentuk

Rawatan melibatkan splinting sendi tengah dalam kedudukan lurus sehingga kecederaan tendon sembuh sepenuhnya. Kadangkala, jahitan diperlukan apabila tendon telah dipotong dan walaupun tendon itu pecah. Jika kecederaan tidak dirawat, atau jika bidai tidak dipakai dengan betul, jari dengan cepat boleh menjadi lebih bengkok dan akhirnya membeku dalam kedudukan itu. Pastikan anda mengikuti arahan doktor anda dan memakai bidai selama sekurang-kurangnya empat hingga lapan minggu. Doktor anda akan memberitahu anda bila anda boleh berhenti memakai bidai.

Luka di belakang tangan dan pergelangan tangan dengan kerosakan pada tendon extensor

Kecederaan (kerosakan) pada tendon ekstensor pada paras tulang metakarpal, pergelangan tangan atau lengan dalam apa jua keadaan memerlukan rawatan pembedahan, kerana Oleh kerana penguncupan refleks otot, mereka menarik tendon bersama-sama dengan mereka dan perbezaan yang ketara dari hujung yang rosak berlaku.

Operasi dilakukan di bawah pengaliran atau anestesia tempatan. Hujung tendon yang rosak dijahit. Hemostasis yang berhati-hati (menghentikan pendarahan) dilakukan dan luka dijahit. Splint plaster atau splint plastik digunakan sebagai imobilisasi wajib selepas pembedahan untuk mengelakkan pecah tendon yang dijahit. Pembedahan dilakukan secara pesakit luar dan pesakit boleh pulang ke rumah.

Pemulihan

Selepas sebarang kaedah merawat kecederaan tendon extensor, kedua-dua konservatif dan pembedahan, pemulihan (terapi fizikal, perkembangan pergerakan) adalah perlu. Tendon tumbuh bersama agak kukuh dalam 3-5 minggu (bergantung pada lokasi), selepas itu plaster atau splint boleh dikeluarkan. Tetapi sangat penting untuk memulakan pergerakan pada peringkat awal, jika tidak, tempat di mana tendon dijahit boleh menjadi dipateri (tumbuh) ke tisu sekeliling dan sekatan sambungan akan timbul. Dan semua kerja pakar bedah dan pesakit adalah sia-sia. Pemulihan mesti bermula di bawah pengawasan doktor yang hadir atau pakar pemulihan, maka peluang pemulihan penuh lanjutan akan menjadi sangat tinggi.

Apabila mengehadkan pergerakan jari, baca juga artikel mengenai kontraktur Dupuytren

Jangan ubat sendiri!

Hanya doktor yang boleh menentukan diagnosis dan menetapkan rawatan yang betul. Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan, anda boleh menghubungi atau bertanya soalan melalui e-mel.

SATU PHALANX BENTUK DAN TIDAK LULUS

mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;

font-family:"Times New Roman";

Tidak syak lagi bahawa pemisahan (pecah) otot extensor dangkal telah berlaku. tiada

Langkah konservatif tidak dapat membetulkan keadaan ini. Satu-satunya perkara ialah

boleh dilakukan - sejurus selepas kecederaan, sapukan imobilisasi plaster

kedudukan hyperextension. Jangan buang masa - pergi ke bahagian trauma

berus secepat mungkin.

Alamat klinik - Moscow, Troitskaya st., 5 (stesen metro Tsvetnoy Boulevard)

SOALAN DALAM MESEJ PERIBADI DIBAYAR! Semua penjelasan mengenai jawapan hanya dalam tetingkap "Pendapat Khalayak".

Wilayah Moscow, Dmitrov, st. Professionalnaya, 26, bldg. 1

Pembaikan tendon extensor jari

Pemulihan tendon extensor yang cedera bergantung pada kawasan dan jenis kecederaan.

Tukul jari

Kehilangan integriti berkas sisi bercantum pada tahap lampiran pada pangkal phalanx distal mengakibatkan kekurangan lanjutan phalanx, dan dikenali sebagai "jari tukul".

Sambungan pasif biasanya dipelihara sepenuhnya.

Fungsi bundle pusat tanpa rintangan kepada falang tengah +/- kelonggaran pada tahap sendi interphalangeal proksimal boleh menyebabkan hiperekstensi sendi interphalangeal proksimal.

Mekanisme pembentukan ubah bentuk gigi tukul

Kecederaan tertutup (paling kerap)

• Membengkok paksa secara tiba-tiba jari yang dipanjangkan
• Sukan, aktiviti profesional atau kerja rumah
• Menyebabkan pecah radas extensor pada tahap lampiran pada bahagian belakang falang distal dengan atau tanpa pemisahan serpihan tulang.

Klasifikasi jari tukul

• Kecederaan tertutup, +/- patah tulang avulsi
• Kerosakan yang paling biasa

• Kecederaan tendon terbuka pada tahap

• Kecacatan kulit dan tendon gabungan

• Kerosakan daripada hyperextension
• Subluksasi palmar falang distal

Kelaziman (kejadian)

• Kelaziman mengikut jantina dan umur sangat berbeza antara negara
  • Lebih kerap berlaku pada remaja/lelaki muda
  • Lebih kerap pada wanita pertengahan umur
• Tidak kira jantina, jari ulnar lebih kerap rosak.

Rawatan konservatif untuk hammertoe tertutup (jenis 1).

• Kebanyakan kes jenis I dirawat secara konservatif dengan splinting.
• Tanpa serpihan tulang:
  • lapan minggu splinting berterusan
  • empat minggu lagi pada waktu malam
• Dengan serpihan tulang:
  • Enam minggu imobilisasi berterusan
• Adalah disyorkan untuk mengeluarkan tayar hanya untuk mencuci.

• Menggalakkan gabungan tendon
• Maksimumkan fungsi
• Pulihkan julat pergerakan ke tahap maksimum
• Mengekalkan rangkaian penuh sendi yang tidak cedera
• Mencegah perkembangan kecacatan "leher angsa".

• Aluminium dengan kemasan lembut yang boleh dipotong mengikut saiz. Tidak boleh ada tepi yang tajam
• Plastik bercop (Timbunan)
• Diperbuat daripada termoplastik.

• Bidai dorsal membenarkan kebebasan sendi interphalangeal proksimal dan memberikan sensasi pada hujung jari. Apabila menggunakan bidai palmar, kedua-dua syarat dilanggar
• Hiperekstensi yang teruk boleh menyebabkan peredaran yang lemah. Fleksi sedikit boleh mengakibatkan defisit sambungan.
• Pemantauan tetap kedudukan bidai dan integriti kulit adalah perlu.
• Tayar mestilah tidak longgar.

Selepas enam minggu (dengan patah tulang) dan selepas lapan minggu (tanpa patah tulang)

• Mulakan latihan fleksi lembut
• Pada minggu pertama, tidak lebih daripada 20-25° fleksi aktif sendi interphalangeal distal.
• Pada minggu kedua, jika tidak ada kekurangan sambungan, sendi boleh dibengkokkan hingga 35°.
• Jika sendi interphalangeal kaku dalam lanjutan, mungkin perlu untuk meregangkan ligamen suspensori serong.
• Jika sambungan tidak mencukupi, splinting tambahan mungkin ditunjukkan (dan latihan ditangguhkan)
• Splinting disyorkan antara sesi terapi fizikal untuk dua minggu pertama mobilisasi, dengan splint pada waktu malam selama empat minggu.
• Penyahpekaan hujung jari yang menyakitkan mungkin diperlukan.
• Latihan dipergiatkan secara beransur-ansur kepada cengkaman dan cubitan yang aktif.
• Fleksi ditingkatkan manakala sambungan dikekalkan.

Komplikasi imobilisasi dalam splint

• Maceration/nekrosis kulit
• Maceration/nekrosis katil kuku.
• Alahan kepada tampalan
• Kekurangan sambungan pada sendi interphalangeal distal.

Rawatan pembedahan hammertoe tertutup (jenis 1).

Teknik pembaikan terbuka telah diterangkan, tetapi hasilnya tidak lebih baik daripada rawatan konservatif. Kadar komplikasi sangat tinggi.

Imobilisasi menggunakan wayar Kirschner (menenggelamkan wayar dan melepasinya secara serong [bukan membujur] untuk mengelakkan rasa sakit di hujung jari) kadangkala ditunjukkan pada pesakit yang tidak dapat memakai bidai kerana pekerjaan atau sebab sosial atau psikologi yang lain.

Jenis 2 hammertoe (kecederaan tendon terbuka pada atau proksimal sendi interphalangeal distal)

Kecederaan akut dirawat dengan pembedahan pembaikan radas extensor diikuti dengan imobilisasi selama lapan minggu menggunakan splint atau wayar Kirschner yang tenggelam.

Jenis 3 hammertoe (kecacatan kulit atau tendon gabungan)

Memerlukan pemulihan tisu lembut

Taip 4 jari tukul

Kecederaan plat pertumbuhan jenis 4A

• Alat ekstensor dilekatkan pada epifisis basal.
• Pembetulan mungkin dengan pengurangan tertutup
• Belat dalam lanjutan selama empat minggu, kemudian x-ray kawalan untuk menilai penyembuhan patah tulang dan kedudukan serpihan.

• Kecederaan overflexion
• 20-50% patah permukaan artikular
• Boleh dirawat dengan bidai, penetapan pin, atau pengurangan terbuka dan penetapan dalaman. Berhati-hati agar tidak membelah serpihan tulang kecil dengan pin atau skru.

• Kerosakan daripada hyperextension
• >50% patah permukaan artikular
• Subluksasi palmar falang distal berhubung dengan serpihan proksimal (yang kekal dalam kedudukan anatomi yang betul, dipegang oleh sisipan tendon extensor dan kapsul sendi). Serpihan distal disesarkan ke arah bahagian tapak tangan.
• Boleh dirawat dalam bidai, penetapan wayar Kirschner, atau dengan pengurangan terbuka dan penetapan dalaman.
• Untuk subluksasi palmar serpihan utama phalanx distal, kaedah penetapan dengan wayar Kirschner mengikut Ishiguro adalah berkesan.
  • Lenturkan sendi interphalangeal distal.
  • Lulus wayar Kirschner melalui permukaan dorsal falang tengah 1-2 mm ke belakang dan proksimal serpihan tulang.
  • Tarik falang paku secara distal dan luruskannya untuk meletakkan semula.
  • Lulus pin paksi melalui phalanx kuku melalui sendi interphalangeal distal.
  • Sapukan bidai pelindung.
  • Tanggalkan wayar selepas 4-6 minggu.

Hammertoe (kawasan TI, sendi interphalangeal)

• Hammertoe tertutup dirawat dengan splinting selama 6-8 minggu.
• Jika kecederaan terbuka, hammertoe boleh dirawat dengan menjahit tendon.
• Protokol mobilisasi adalah sama seperti untuk rawatan kecacatan jenis 1 hammertoe pada jari tiga falang.

Jari triphalangeal - phalanx tengah (zon II) dan phalanx utama jari pertama (zon TII)

Falang tengah jari triphalangeal

Biasanya berlaku dengan luka potong terbuka atau remuk (lebih kerap berbanding dengan kecederaan tertutup seperti di zon I).

Selalunya kerosakan tidak lengkap pada tendon kerana lebarnya pada tahap rusuk tengah.

Jika kerosakan kurang daripada 50%, tendon tidak boleh dijahit.

Apabila memulihkan, jahitan selimut atau jahitan dengan jahitan silang dilakukan mengikut Silversklold. Tendon biasanya terlalu nipis (0.5 mm) untuk menggunakan jahitan paksi.

• Sendi interphalangeal distal dibentang dalam lanjutan penuh selama enam minggu.
• Fleksi aktif sendi interphalangeal proksimal dibenarkan semasa imobilisasi.

Falang proksimal jari pertama

Jika tendon flexor longus rosak pada tahap phalanx utama, ia boleh dijahit seperti yang diterangkan di atas, atau jahitan paksi dengan jahitan silang boleh digunakan mengikut Silversklold.

• Sendi interphalangeal dibentang dalam lanjutan penuh selama enam minggu.
• Fleksi aktif sendi metacarpophalangeal dibenarkan.

Kecederaan jenis Boutonniere pada tendon extensor jari triphalangeal

Ubah bentuk seperti boutonniere (gelung butang)

• Sendi interphalangeal proksimal jari dipegang dalam fleksi, dan sendi interphalangeal distal dipanjangkan.
• Jika tidak dirawat, kecacatan kekal mungkin berlaku.

Punca

• Kerosakan tertutup pada berkas tengah.
• Kecederaan tertutup pada berkas tengah dengan patah avulsi.
• Kerosakan terbuka pada rasuk tengah.
• Dislokasi palmar dalam sendi interphalangeal proksimal dengan pemisahan fascicle pusat dari perlekatannya ke pangkal phalanx tengah.

Ubah bentuk pseudo-boutonniere

• Biasanya disebabkan oleh kecederaan hiperekstensi pada sendi interphalangeal proksimal.
• Kontraktur fleksi sendi interphalangeal proksimal membawa kepada penguncupan ligamen retinakulum serong dan, dengan itu, kehilangan lenturan pada sendi interphalangeal distal.

Rawatan kecederaan jenis boutonniere terbuka akut

• Tendon mungkin dijahit.
• Dalam luka yang tercemar dengan kehilangan tisu tendon, kaedah alternatif diperlukan untuk memulihkan fascicle pusat.

• Tunggul bundle tengah yang mencukupi ialah jahitan lurus dengan pengenaan jahitan paksi dan jahitan berpusing menyilang sepanjang permukaan dorsal tendon.
• Tunggul bundle pusat yang tidak mencukupi - penetapan transosseous melalui saluran di dasar falang tengah atau penetapan sauh.

Pembedahan plastik dengan cantuman tendon percuma

Ia boleh dilakukan secara kecemasan atau dengan campur tangan yang tertangguh.

Serpihan tendon palmaris longus yang terbelah dilalui melalui saluran di pangkal falang tengah dan hujungnya disilang ke atas sendi dalam angka lapan.

Hujung bebas cantuman dililitkan pada berkas sisi radas extensor.

Sendi interphalangeal proksimal disambungkan selama lebih kurang 2 minggu, kemudian mobilisasi aktif yang berhati-hati dimulakan dalam jumlah yang kecil, secara beransur-ansur meningkatkan amplitud kepada fleksi penuh dalam masa 6 minggu.

Kepak berkas pusat berasaskan jauh

Untuk menggantikan kecacatan pada bundle tengah, sebahagian daripada bahagian proksimal bundle tengah, digunakan dalam arah distal, digunakan.

Kecacatan pada bahagian proksimal berkas pusat dijahit.

Pemulihan dengan kepingan berkas sampingan

• Bungkusan sisi dipisahkan dari perlekatan sisinya pada ligamen retinakulum serong.
• Belah berkas sisi memanjang sebanyak 2 cm.
• Bahagian medial dijahit ke garis tengah, meninggalkan bahagian sisi di tempatnya untuk melaksanakan fungsi berkas sisi.

Kerosakan pada jari pertama

Extensor biasanya cukup besar untuk membolehkan jahitan paksi dan silang di sepanjang bahagian belakang.

Kecederaan pada tahap phalanx utama jari triphalangeal

Penjagaan diperlukan untuk tidak mengganggu nisbah panjang komponen tengah dan sisi alat ekstensor.

Untuk mengelakkan lekatan, pergerakan harus bermula awal dengan amplitud kecil.

Kerosakan separa

Untuk pemulihan, jahitan silang berpintal atau jahitan epitenon digunakan.

Mobilisasi awal untuk mengelakkan lekatan.

Kerosakan sepenuhnya

Untuk pemulihan, jahitan paksi dan jahitan silang atau epitenon digunakan.

Kerosakan pada jari pertama (zon TIV, tulang metacarpal)

Tendon extensor longus dan brevis adalah tendon bujur yang berbeza.

Kecederaan daripada ayam salji (penumbuk pada gigi)

Apabila dipukul dengan penumbuk, sendi metacarpophalangeal rosak. Pesakit mungkin keberatan untuk menerangkan mekanisme kecederaan.

Apabila memukul gigi, tendon extensor dan kapsul sendi rosak dan dijangkiti mikroflora mulut.

Kerosakan ini selalunya didiagnosis lewat hanya selepas jangkitan telah berkembang.

Artritis suppuratif boleh berkembang seawal 48 jam selepas kecederaan.

Saluran luka melalui kulit, tendon extensor, kapsul sendi dan sinovium ke dalam sendi.

Mungkin terdapat kecacatan rawan artikular, patah tulang, atau badan asing pada sendi (seperti serpihan gigi) di kepala metakarpal.

• X-ray untuk mengenal pasti patah atau bendasing.
• Ujian darah.
• Budaya pelepasan luka.
• Kawalan sel darah putih dan protein C-reaktif, terutamanya dengan kehadiran jangkitan.

Rawatan pembedahan kerosakan kesan di zon V

• Pantau status imunisasi tetanus
• Mulakan antibiotik intravena.
• Periksa luka di bilik bedah. Apabila memeriksa tangan dengan sendi metacarpal-flank yang dilanjutkan, kedudukan relatif kulit, tendon dan kapsul sendi berubah (kerana ia bertindih antara satu sama lain). Ia mudah terlepas kerosakan pada kapsul sendi.
• Cukai tepi kulit luka dalam jarak 1-2 mm.
• Kembangkan luka secara proksimal dan distal.
• Biasanya terdapat kecederaan yang boleh dilihat pada tendon extensor, yang hujungnya boleh dipisahkan. Jika tidak, adalah perlu untuk membelah tendon secara longitudinal untuk memeriksa sendi metacarpophalangeal.
• Kerosakan yang boleh dilihat pada kapsul sendi mungkin berlaku. Sekiranya diketahui dengan pasti bahawa kerosakan itu disebabkan oleh pukulan pada gigi, perlu membuka sendi secara membujur dan mencucinya (walaupun tidak ada luka tusukan yang kelihatan).
• Jahitan primer luka tidak dilakukan.
• Jika sendi dijangkiti, pembilasan berulang pada sendi di dalam bilik pembedahan adalah perlu sehingga luka bersih. Ulang menyemai.
• Kerosakan tendon yang ketara dibaiki dengan cara yang tertangguh selepas membersihkan luka.
• Kecederaan ekstensor kecil boleh dibiarkan tanpa jahitan untuk sembuh sendiri.

Kerosakan pada hud extensor

Tendon tebal pada paras hud extensor boleh dibaiki dengan jahitan paksi dengan jahitan silang silang.

Kerosakan terbuka pada berkas sagittal

Kerosakan pada berkas sagittal adalah tidak biasa, kerana ia dilindungi daripada kecederaan oleh lokasinya.

Fasikel sagital mesti dipulihkan, jika tidak, tendon ekstensor akan bergerak ke sisi, menyebabkan ketidakselesaan dan kehilangan sambungan.

Kerosakan tertutup pada berkas sagittal

Pecah subkutan dari berkas sagittal jejarian dengan subluksasi tendon extensor ke sisi ulnar adalah mungkin pada pesakit bukan reumatoid akibat trauma (fleksi paksa atau lanjutan).

Ini mengakibatkan ketidakselesaan, anjakan tendon extensor dengan bunyi klik apabila sendi metacarpophalangeal difleksi, dan defisit lanjutan.

Rawatan kerosakan tertutup pada fasikel sagittal dalam tempoh akut

Sehingga dua minggu selepas kecederaan.

Splinting sendi metacarpophalangeal dalam kedudukan fleksi pada sudut 10-20° fleksi selama enam minggu.

Biarkan sendi interphalangeal bebas.

Rawatan kerosakan tertutup pada berkas sagittal dalam tempoh tertunda

Salah satu teknik pembaikan diperlukan untuk menstabilkan dan memusatkan tendon ekstensor. Ini termasuk:

• Pembinaan semula langsung berkas sagittal jejari.
• Pembinaan semula menggunakan jambatan tendon.
• Pemulihan menggunakan serpihan digitorum extensor biasa, dilalui di bawah ligamen intermetacarpal dan dijahit pada dirinya sendiri.
• Penggunaan cantuman tendon percuma.
• Jari kelima - transposisi tendon extensor jari kelingking dengan subluksasi extensor dengan penculikan jari kelima pada sendi metacarpophalangeal.

Mobilisasi terhad fascicle sagittal ulnar mungkin diperlukan untuk memulihkan keseimbangan.

Kerosakan pada jari pertama (zone TV, carpometacarpal joint)

Otot extensor pollicis brevis dan abductor pollicis longus (2-4 berkas tendon) boleh rosak di zon V.

Tendon ini boleh dibaiki menggunakan jahitan paksi dan lilitan seperti yang diterangkan di atas.

Cawangan cetek saraf radial mungkin rosak. Ia harus dipulihkan, kerana neuroma dan sakit neuropatik mengehadkan keupayaan untuk bekerja.

Kerosakan pada jari tiga phalangeal (zon VI, tulang metacarpal)

Untuk kecederaan pada tendon extensor di zon VI, prognosis adalah lebih baik daripada kecederaan di zon II-V. Ia boleh dipulihkan dengan jahitan paksi dan lilitan, seperti yang diterangkan di atas.

Kecederaan pada paras pergelangan tangan (zon VII)

Kerosakan terbuka

Jahitan tendon di zon ini dilakukan dengan cara yang sama seperti yang diterangkan untuk zon V dan VI. Penempatan yang betul bagi hujung tendon yang cedera dalam pelbagai kecederaan (biasa) boleh menjadi sukar. Anda harus bertindak secara berkaedah dan gunakan jahitan penandaan jika perlu.

Memulihkan ligamen extensor

Apabila extensor pada paras pergelangan tangan rosak, integriti ligamen suspensori terjejas.

Kadang-kadang ligamen mesti dibedah lebih lanjut untuk akses ke arah proksimal dan distal.

Untuk menghapuskan kemungkinan ketegangan pada tendon seperti tali busur, anda perlu cuba mengekalkan sebahagian daripada ligamen di setiap saluran.

Koyakan subkutan

Fleksor carpi ulnaris mungkin disesarkan secara ulnar dengan supinasi, fleksi tapak tangan, dan sisihan ulnar selepas patah Collis.

Kecederaan pada paras lengan bawah distal (zon VIII)

• Tendon diperbaiki seperti yang diterangkan di atas.
• Jika terdapat kerosakan pada tahap bahagian tendon-otot, jahitan boleh dilakukan jika sebahagian daripada tisu tendon di hujung proksimal dipelihara.
• Jahitan sisi ke sisi atau transposisi tendon (utama atau tertunda) dilakukan jika mustahil untuk memasangnya dengan selamat pada perut otot.

Kecederaan pada tahap sepertiga proksimal lengan bawah (zon IX)

• Extensor carpi, extensor digitorum communis, dan extensor digiti minimi berasal dari epicondyle sisi.
• Otot extensor pollicis pollicis, abductor pollicis longus, dan extensor pollicis propria timbul daripada lengan proksimal.
• Kehilangan fungsi selepas kecederaan mungkin disebabkan oleh:
  • Menyilang otot
  • Kerosakan saraf
• Gabungan kedua-duanya
• Kerosakan dalaman boleh menjadi lebih serius daripada kerosakan kulit yang dicadangkan pada mulanya.

otot

Perut otot sukar dibaiki. Kadang-kadang adalah mungkin untuk menyesuaikan hujung bersilang dengan jahitan di belakang epimysium. Serpihan otot yang besar tidak boleh terperangkap dalam jahitan, kerana ini boleh menyebabkan iskemia dan nekrosis.

Saraf radial

Cawangan dari saraf radial memanjang ke otot brachialis, brachioradialis dan extensor carpi radialis longus pada paras sepertiga distal bahu. Ia kemudiannya terbahagi kepada cabang motor dan deria. Cawangan cetek saraf radial (deria) berterusan secara distal di bawah otot brachioradialis, muncul pada tahap sepertiga distal melalui kotak snuff anatomi. Kerosakan pada cawangan motor saraf radial harus didiagnosis semasa semakan, jika boleh dengan pemulihan. Sekiranya fungsi saraf radial hilang, pemulihannya secara tertangguh atau transposisi tendon ditunjukkan.

• Nilaikan bahan

Pengeluaran semula bahan dari tapak adalah dilarang sama sekali!

Maklumat di laman web ini disediakan untuk tujuan pendidikan dan tidak bertujuan sebagai nasihat atau rawatan perubatan.

Aksiom: Keputusan pemeriksaan negatif pesakit yang disyaki mengalami kerosakan tendon hendaklah sentiasa dinilai semula untuk menjelaskan diagnosis, terutamanya pada pesakit yang tidak disentuh.

utama pemulihan jahitan yang diletakkan dalam tempoh 72 jam pertama dari saat kecederaan harus dipertimbangkan. Jahitan tertunda digunakan pada minggu pertama dari saat kecederaan, dan jahitan sekunder digunakan selepas hilang sepenuhnya bengkak dan melembutkan parut, biasanya 4-10 minggu dari saat kecederaan. Perlu ditekankan bahawa jahitan tendon primer adalah kaedah pilihan apabila mungkin.

Jahitan tertangguh Sapukan jika terdapat kecederaan bersamaan dan pemulihan fungsi tangan mesti ditangguhkan, atau jika keadaan luka akibat jangkitan atau bengkak tidak membenarkan penggunaan jahitan primer. Jahitan sekunder ditunjukkan dengan kehadiran kecederaan bersamaan yang teruk atau kemungkinan komplikasi dari luka. Kerosakan separa tendon dirawat dengan splinting tanpa pembedahan.

Kecederaan tendon extensor biasanya ditutup. Jika terdapat pemisahan tendon daripada sisipannya pada sendi interphalangeal distal, rawatan terdiri daripada membidai sendi dalam lanjutan. Ekstensi berlebihan, seperti yang telah ditekankan, harus dielakkan. Di samping itu, pergerakan pada sendi interphalangeal proksimal harus kekal tanpa halangan.
Longueta hendaklah kekal di tempat selama 6 minggu. Bagi pesakit yang banyak menggunakan tangan dan hujung jari, imobilisasi plaster boleh disyorkan.

Kecacatan jari tukul adalah kecacatan lenturan sendi interphalangeal distal, di mana sambungan aktif pasif lengkap, tetapi tidak lengkap dalam sendi interphalangeal distal adalah mungkin. Kecederaan jenis ini biasanya berlaku apabila terdapat pukulan mengejut pada hujung jari yang dipanjangkan.

Pemisahan mungkin berlaku tendon dari tapak sisipannya, atau mungkin terdapat patah avulsi pada falang distal, di mana tendon kekal melekat pada serpihan tulang. Pecah tendon pada sendi interphalangeal proksimal boleh mengakibatkan kecacatan boutonniere; Semua pesakit yang mengalami kecederaan jenis ini harus dirujuk kepada pakar bedah untuk pembaikan.

Ubah bentuk mengikut jenis boutonnires terdiri daripada melenturkan jari pada sendi interphalangeal proksimal dan memanjangkan sendi interphalangeal distal. Ia biasanya berlaku apabila tendon extensor cedera akibat kemasukannya pada permukaan dorsal phalanx tengah. Bungkusan sisi diregangkan secara berterusan, meluncur secara meruap di sepanjang paksi sendi interphalangeal proksimal dan menjadi fleksor sendi interphalangeal proksimal. Ubah bentuk ini biasanya tidak muncul serta-merta selepas kecederaan, tetapi berkembang apabila fasikel sisi meluncur ke arah volar.
Tendon pecah di atas sendi interphalangeal proksimal dirawat dengan cara yang sama seperti pecah di kawasan falang tengah (dalam masa 3-4 minggu). Rujukan kepada pakar amat disyorkan.

pengenalan.

Rheumatoid arthritis boleh menyebabkan pelbagai jenis kecacatan jari dan tangan secara umum. Dalam perkembangannya, penyakit ini mengikuti laluan yang bermula dengan kerosakan pada membran sinovial sendi dan akhirnya berakhir dengan kemusnahan tulang dan pembentukan kecacatan yang berterusan.

Kesakitan adalah faktor penentu dalam mengehadkan aktiviti profesional pesakit. Kebanyakan pesakit yang mengalami kecacatan jari yang teruk tanpa rasa sakit menyesuaikan diri dengan baik dan boleh melakukan kerja biasa mereka. Deformasi sendi tidak bermakna kehilangan fungsinya dan, dengan sendirinya, bukanlah petunjuk untuk rawatan pembedahan. Setiap sendi tangan mesti dianggap sebagai sebahagian daripada organ yang kompleks. Pembetulan kecacatan sendi metacarpophalangeal harus mendahului pembetulan sendi interphalangeal proksimal, manakala kecacatan boutonniere perlu diperbetulkan sebelum atau serentak dengan pembedahan sendi metacarpophalangeal.

Salah satu isu yang paling sukar dalam pembedahan tangan reumatoid ialah penggubalan pelan pembinaan semula yang komprehensif. Matlamat yang paling penting dalam pembedahan tangan pada pesakit dengan arthritis rheumatoid adalah: menghilangkan kesakitan, memulihkan fungsi dan melambatkan perkembangan penyakit.

Tenosinovitis.

Rheumatoid arthritis adalah penyakit membran sinovial. Tenosynovitis berlaku pada 60% pesakit dengan arthritis rheumatoid. Bukan sahaja membran sinovial sendi terjejas, tetapi juga sarung tendon. Terdapat tiga penyetempatan utama proses patologi: dorsum pergelangan tangan dan permukaan palmar pergelangan tangan dan jari. Tenosinovitis reumatoid boleh menyebabkan kesakitan, disfungsi tendon, dan, selepas pencerobohan tendon oleh sinovium yang membiak, tendon pecah. Rawatan boleh melegakan kesakitan dan, jika dilakukan sebelum perubahan tendon sekunder berlaku, mengelakkan ketegangan dan kehilangan fungsi. Oleh itu, tenosynovectomy adalah campur tangan pembedahan pertama yang ditunjukkan untuk pesakit dengan arthritis rheumatoid.

Tenosinovitis dorsal kawasan pergelangan tangan.

Tenosynovitis dorsum pergelangan tangan menyebabkan bengkak dan mungkin melibatkan satu atau lebih tendon extensor. nasi. 001. Disebabkan oleh pergerakan kulit pada permukaan dorsal pergelangan tangan dan tangan, sindrom kesakitan adalah ringan dan, selalunya, tendon pecah adalah gejala pertama penyakit ini.

nasi. 1. Tenosynovitis bahagian dorsum pergelangan tangan

Petunjuk untuk tenosynovectomy dorsal adalah: tenosynovitis yang tidak bertindak balas terhadap rawatan konservatif selama 4-6 bulan dan pecah tendon.

Teknik operasi (Gamb. 2) :

1. Senggatan garis tengah membujur pada dorsum tangan dan pergelangan tangan (a).
2. Bahagian melintang proksimal dan distal ke retinakulum ekstensor (b).
3. Memotong retinakulum pada bahagian jejari pergelangan tangan (c).
4. Penyingkiran sinovium dari setiap tendon
5. Penyingkiran membran sinovial sendi pergelangan tangan jika perlu (d, e).
6. Transposisi retinakulum ekstensor di bawah tendon (e).
7. Penstabilan tendon extensor carpi ulnaris dalam kedudukan dorsal.
8. Saliran luka dan jahitan pada kulit.

Pengurusan pasca operasi.

Bidai palmar digunakan dalam kedudukan lanjutan sendi metacarpophalangeal dan kedudukan neutral sendi pergelangan tangan selama 2 minggu. Pergerakan dalam sendi interphalangeal bebas bermula 24 jam selepas pembedahan. Sekiranya pesakit mengalami kesukaran untuk memanjangkan sendi metacarpophalangeal secara aktif, maka perlu untuk membetulkan sendi interphalangeal dalam kedudukan fleksi. Dalam kes ini, semua daya ekstensor akan tertumpu pada tahap sendi metacarpophalangeal.

Rajah 2. Teknik untuk tenosynovectomy dorsum pergelangan tangan (a-e).

Tenosynovitis palmar kawasan pergelangan tangan.

Bengkak pada permukaan tapak tangan sering tidak jelas, dan tenosynovitis paling kerap membawa kepada sindrom carpal tunnel, serta disfungsi tendon, yang ditunjukkan oleh penurunan fleksi aktif berbanding pasif. Tenosinovectomy awal dengan penyahmampatan saraf median menghalang kesakitan, atrofi halusis, dan pecah tendon spontan.

Petunjuk untuk tenosynovectomy palmar termasuk gejala mampatan saraf median, tenosynovitis refraktori kepada terapi suntikan, dan tendon fleksor pecah.

Teknik operasi (Gamb. 3):

1. Senggatan kulit di sepanjang alur palmar proksimal secara distal, memanjangkan 4-5 cm proksimal ke alur karpal (a).
2. Pengasingan pada paras lengan bawah dan pegangan saraf median (b).
3. Pembedahan aponeurosis palmar dan retinakulum fleksor secara longitudinal
4. Penyingkiran membran sinovial (c).
5. Semakan terowong karpal dan, jika perlu, reseksi osteofit scaphoid

Rajah 3. Teknik untuk tenosynovectomy kawasan palmar pergelangan tangan.

Tenosynovitis tendon fleksor pada paras jari.

Terusan osteofibrous tendon fleksor dipenuhi dengan sinovium. Saluran tidak boleh diregangkan, dan oleh itu sebarang hipertrofi sinovium menyebabkan disfungsi tendon. Ia adalah mungkin untuk membentuk nodul rheumatoid pada salah satu atau kedua-dua tendon, yang boleh menyebabkan pembentukan apa yang dipanggil "jari menjentik". Tenosynovectomy (Rajah 4) dibuat daripada hirisan zigzag (a) pada permukaan tapak tangan jari, sinovium saluran tendon dan nodul rheumatoid dipotong (b, c).

nasi. 4. Teknik tenosynovectomy tendon fleksor pada paras jari

Tendon pecah.

Pecah tendon boleh disebabkan sama ada oleh pencerobohan sinovium yang membiak atau penipisan tendon akibat geseran terhadap permukaan tulang yang terhakis. Jenis pecah yang terakhir paling kerap berlaku pada tahap kepala ulnar dan scaphoid. Dalam kes yang jarang berlaku, nekrosis iskemia tendon berlaku akibat penurunan tekanan darah dalam saluran darah jari, disebabkan oleh tekanan sinovium hipertrofi di kawasan retinakulum ekstensor, ligamen karpal melintang dan osteofibrous. saluran tendon fleksor digital.

Tanda yang paling biasa bagi pecah tendon adalah kehilangan keupayaan untuk membengkokkan atau meluruskan jari secara tiba-tiba, dengan sedikit atau tiada trauma dan tiada kesakitan.

Tendon extensor pecah.

Tendon extensor mana-mana jari boleh pecah secara berasingan, tetapi tendon extensor jari kelingking paling kerap terjejas. Untuk pecah tendon terpencil, jahitan tendon primer dilakukan, menjahit hujung distal tendon ke yang bersebelahan, atau pembaikan tendon. Koyakan berganda paling kerap melibatkan tendon extensor jari ke-2 dan ke-4. Dalam keadaan ini, adalah mungkin untuk menjahit hujung distal tendon ke yang bersebelahan. Apabila tiga atau lebih tendon terkoyak, adalah lebih sukar untuk memulihkan fungsi sambungan. Dalam keadaan ini, pembedahan plastik tendon dilakukan menggunakan cantuman daripada tendon fleksor digital cetek. Pada pesakit dengan arthrodesis pergelangan tangan, extensor pergelangan tangan dan tendon fleksor boleh digunakan untuk membina semula sambungan jari.

nasi. 5. Sambungan jari keempat terjejas, disebabkan pecah tendon extensor.

Tendon fleksor pecah.

Kecederaan pada satu atau lebih daripada tendon fleksor digital dalam jarang berlaku dan, jika tendon fleksor cetek terhindar, tidak dikaitkan dengan kehilangan fungsi yang ketara. Untuk pecah pada paras tapak tangan dan pergelangan tangan, hujung distal tendon dijahit kepada yang utuh bersebelahan. Jika pecahnya disetempat di dalam saluran osteofibrous, jahitan tendon tidak dilakukan. Dalam kes hiperekstensi phalanx kuku, arthrodesis sendi interphalangeal distal dilakukan. Apabila tendon fleksor jari dangkal terkoyak, ia tidak dipulihkan. Dalam kes pecah kedua-dua tendon, lenturan dipulihkan dengan merapatkan tendon plasty, pendermanya adalah tendon fleksor digital cetek.

nasi. 6. Kelenturan terjejas jari kelima, disebabkan pecahnya tendon fleksor.

Pecah tendon jari pertama.

Tenosinovitis dorsal adalah lebih biasa daripada tenosinovitis palmar dan melibatkan tendon extensor pollicis longus. Tendon flexor pollicis longus boleh terjejas sama ada secara bersendirian atau digabungkan dengan sindrom carpal tunnel. Pecahnya adalah perkara biasa dan boleh berlaku kedua-dua proksimal dan distal ke tahap sendi metacarpophalangeal. Dengan pergerakan yang dipelihara di sendi jari, pesakit mengadu kehilangan keupayaan untuk memanjangkan jari pertama secara tiba-tiba dengan trauma yang minimum, dan kesakitan yang sederhana. Pesakit boleh meluruskan phalanx kuku, tetapi hyperextension adalah mustahil. Ujian yang paling boleh dipercayai untuk mendiagnosis pecah tendon extensor pollicis longus: dengan tangan ditekan ke permukaan meja, pesakit harus menaikkan jari pertama yang dilanjutkan. Jika tendon rosak, pergerakan ini adalah mustahil (Rajah 007). Dengan adanya kecacatan jari tetap, mendiagnosis pecah tendon adalah sukar.

nasi. 007. Klinik pecah tendon extensor panjang jari pertama tangan kiri.

Pilihan rawatan untuk pecah tendon extensor pollicis longus bergantung pada tahap kerosakan pada sendi jari. Dalam kecacatan yang teruk, kehilangan fungsi akibat kerosakan tendon adalah minimum dan tidak memerlukan rawatan khas. Jika gerakan dikekalkan, adalah perlu untuk memulihkan tendon dengan jahitan, cantuman tendon, atau transposisi. Jahitan tendon hujung ke hujung jarang dilakukan kerana penipisan teruk tendon. Dalam kes ini, tendon dialihkan dari salurannya di bawah kulit permukaan jejari dorsum tangan. Cantuman tendon adalah yang paling berkesan. Penderma boleh menjadi: tendon extensor jari kedua atau extensor carpi longus.

Pecah tendon flexor pollicis longus adalah kurang biasa. Kebanyakan kecederaan ini terletak pada paras pergelangan tangan dan berpunca daripada trauma yang minimum atau tiada akibat penipisan tendon yang disebabkan oleh geseran terhadap permukaan terhakis tulang scaphoid. Sekiranya terdapat perubahan ketara pada sendi interphalangeal jari, arthrodesis dilakukan. Jika pergerakan dikekalkan, pemulihan tendon diperlukan. Dalam semua kes, semakan terowong karpal, sinovektomi dan reseksi bahagian distal tulang scaphoid dilakukan untuk mengelakkan pecah berulang. Selepas ini, penyambungan atau cantuman tendon ditunjukkan.

Lesi reumatoid pada sendi pergelangan tangan.

Sendi pergelangan tangan (Gamb. 008) adalah asas kepada fungsi tangan. Sendi pergelangan tangan yang menyakitkan, tidak stabil, cacat mengganggu fungsi jari dan menyebabkan ubah bentuk sekundernya.

nasi. 8. Hubungan normal unsur-unsur sendi pergelangan tangan (a - kompleks fibrocartilaginous segitiga)

Sinovitis di kawasan kepala ulnar membawa kepada regangan dan pemusnahan kompleks fibrocartilaginous segitiga dan kemunculan sindrom "kepala ulnar" yang dipanggil. Sindrom ini diperhatikan dalam satu pertiga daripada pesakit yang memerlukan rawatan pembedahan dan ditunjukkan oleh subluksasi dorsal kepala ulnar, supinasi pergelangan tangan dan anjakan palmar tendon extensor carpi ulnaris, yang membawa kepada sisihan jejari tangan. Penglibatan sendi pergelangan tangan bermula di kawasan ligamen scaphoid dan capitate, serta ligamen radiokarpal palmar dalam. Pemusnahan formasi ini membawa kepada ketidakstabilan berputar scaphoid dan kehilangan ketinggian karpal. Gabungan subluksasi berputar skafoid, subluksasi volar badan ulnar, dan subluksasi dorsal kepala ulnar mengakibatkan supinasi pergelangan tangan berbanding lengan bawah distal. Semua perkara di atas membawa kepada ketidakseimbangan tendon ekstensor, sisihan jejari metakarpal, dan sisihan ulnar jari. Tanpa rawatan, dalam kes lanjut penyakit, pemusnahan tulang karpal berlaku (Rajah 009, 010.).

nasi. 009. Kemusnahan tulang pergelangan tangan, sisihan ulnar kedua-dua tangan (x-ray).

nasi. 010. Sisihan ulnar tangan.

Operasi pembedahan pada pergelangan tangan dan sendi radioulnar bertujuan untuk mencegah kemusnahan tulang atau membina semula sendi yang terjejas. Langkah-langkah pencegahan termasuk sinovektomi, tenosynovectomy dan pemulihan keseimbangan ekstensor.

Sinovektomi pergelangan tangan dan sendi radioulnar.

Sehingga kini, tiada kajian yang menunjukkan secara pasti bahawa sinovektomi pergelangan tangan mengubah sejarah semula jadi arthritis rheumatoid. Petunjuk untuk sinovektomi adalah sinovitis jangka panjang tanpa perubahan tulang yang ketara pada radiograf. Dalam sesetengah kes, sinovektomi melegakan kesakitan dalam kes lanjut penyakit.

Teknik operasi (Gamb.002).

1. Senggatan garis tengah membujur pada dorsum tangan dan pergelangan tangan
2. Retinakulum ekstensor dihiris pada saluran ekstensor keenam atau keempat.
3. Kapsul sendi pergelangan tangan dibuka dengan hirisan melintang atau berbentuk U.
4. Untuk memudahkan sinovektomi, daya tarikan digunakan pada jari.
5. Jika rawan segi tiga utuh, sinovektomi dilakukan antara tulang triquetral dan rawan. Sekiranya terdapat hakisan tulang, ia dikuret
6. Sendi radioulnar distal divisualisasikan dari bahagian longitudinal proksimal kepada rawan segi tiga, dan lengan bawah diputar untuk sinovektomi.
7. Jahitan pada kapsul dibuat dalam keadaan supinasi lengan bawah untuk mengurangkan kecenderungan ulna untuk subluksasi.
8. Saliran dan jahitan pada kulit

Dalam tempoh selepas operasi, tangan tidak bergerak dalam kedudukan neutral, dan lengan bawah berada dalam kedudukan supinasi lengkap selama 3 minggu; dari minggu ke-4 hingga ke-6 perlu memakai splint yang boleh ditanggalkan.

Reseksi kepala ulna dan pembinaan semula sendi radioulnar.

Pembuangan ulna distal pada pesakit dengan arthritis rheumatoid pertama kali diterangkan oleh Smith-Petersen. Prinsip utama operasi adalah: reseksi minimum bahagian distal ulna (2 cm atau kurang) untuk mengurangkan ketidakstabilan ulna, sinovektomi sendi radioulnar, pembetulan supinasi pergelangan tangan dengan menjahit kompleks fibrocartilaginous segitiga ke ulnar dorsal. aspek jejari, dan pengikatan semula extensor carpi ulnaris yang tersesar di belakang tangan.

Petunjuk untuk pembedahan adalah: sinovitis, menyakitkan, pergerakan terhad pada sendi radioulnar distal, pecah tendon extensor.

Teknik operasi (Gamb. 011).

1. Bahagian membujur pada dorsum tangan (a, b)
2. Reseksi bahagian distal ulna dari bahagian membujur kapsul (c, d).
3. Sinovektomi
4. Pembetulan supinasi pergelangan tangan dengan menjahit kompleks fibrocartilaginous segitiga ke dorsum jejari atau bahagian palmar kapsul ke dorsum ulna (e, f). Untuk membetulkan supinasi pergelangan tangan, potongan flap dari tendon extensor carpi ulnaris juga boleh digunakan (g, h).
5. Stabilkan ulna dengan tendon pronator quadratus jika perlu.
6. Jahitan bahan yang tidak boleh diserap pada kapsul sendi
7. Saliran luka dan jahitan kulit

Dalam tempoh selepas operasi, sendi pergelangan tangan tidak bergerak dengan splint palmar sehingga kepala tulang metacarpal selama 2-3 minggu, selepas itu pergerakan putaran berhati-hati bermula.

nasi. 011. Teknik pembedahan untuk pemotongan kepala ulna (a - h).

Satu alternatif kepada arthroplasty reseksi sendi radioulnar distal ialah endoprostetik kepala ulnar.

Teknik operasi (Gamb. 012):

1. Senggatan membujur di sepanjang dorsum ulna.
2. Pembedahan retinakulum ekstensor di sepanjang pinggir ulnar ulna antara ulnaris ekstensor dan tendon fleksor karpi. Adalah perlu untuk mengingati laluan cawangan kulit dorsal saraf ulnar di kawasan ini!
3. Visualisasi ulna melalui pembedahan subperiosteal terowong extensor carpi ulnaris, kompleks fibrocartilaginous segitiga (a), dan ligamen cagaran ulnar distal.
4. Reseksi kepala ulna, osteofit jejari. (lihat Rajah 011 a-d)
5. Rawatan saluran sumsum tulang (b)
6. Menyediakan komponen pemasangan endoprosthesis (c)
7. Pemasangan komponen endoprosthesis, menjahit salur berserabut extensor carpi ulnaris yang telah diasingkan sebelumnya, kompleks fibrocartilaginous segitiga dan ligamen cagaran ulnar ke kepala endoprosthesis dengan bahan jahitan tidak boleh diserap. (d-h)
8. Pemulihan retinakulum ekstensor.
9. Jahitan kulit

nasi. 012. Teknik pembedahan untuk penggantian endoprosthesis kepala ulna (a - h).

Dalam tempoh selepas operasi, tangan tidak bergerak dalam kedudukan neutral selama 3 minggu menggunakan splint plaster, selepas itu perkembangan pergerakan aktif bermula. Memakai splint plaster diteruskan sehingga 6 minggu dalam selang waktu antara terapi senaman.

Pembinaan semula sendi pergelangan tangan.

Petunjuk untuk pembedahan pada sendi pergelangan tangan, sama ada arthrodesis atau arthroplasty, adalah tahan sakit terhadap terapi konservatif, ubah bentuk dan ketidakstabilan sendi yang membawa kepada fungsi terhad, dan kemusnahan progresif sendi mengikut radiografi.

Arthrodesis separa dan keseluruhan sendi pergelangan tangan.

Arthrodesis separa sendi pergelangan tangan ditunjukkan untuk tulang utuh pada baris distal pergelangan tangan. Penglibatan radas ligamen barisan proksimal tulang karpal dalam proses pada peringkat awal penyakit membawa kepada putaran scaphoid berbanding paksi menegak, fleksi dorsal atau palmar, dan subluksasi ulnar bulan. Dalam keadaan ini, arthrodesis scapholunate-radial separa dalam kombinasi dengan sinovektomi sendi yang kurang terlibat melegakan kesakitan dan menghalang keruntuhan tulang karpal selanjutnya.

Arthrodesis separa dilakukan daripada hirisan yang serupa dengan hirisan untuk sinovektomi menggunakan autograf tulang, yang dipasang dengan wayar atau skru Kirschner. Selepas arthrodesis separa, pesakit mengekalkan dari 25 hingga 50%

julat pergerakan normal pada sendi pergelangan tangan.

Apabila sendi karpal tengah terlibat dalam proses patologi dan sendi radiokarpal utuh, arthrodesis separa dilakukan menggunakan plat yang direka khas. Contohnya, plat berbentuk berlian untuk arthrodesis pergelangan tangan (Diamond Carpal Fusion Plate) (Rajah 15).

nasi. 015. Plat untuk arthrodesis separa sendi pergelangan tangan

Plat mempunyai bentuk berlian dengan lubang di bahagian tengah, membolehkan manipulasi tulang pergelangan tangan dan, jika perlu, cantuman tulang. Lubang untuk skru yang dimasukkan ke dalam tulang kapitate, hamate dan triquetral pergelangan tangan adalah bujur, yang memberikan mampatan apabila mengetatkan skru. Lubang untuk skru yang dimasukkan ke dalam tulang bulan mempunyai bentuk bulat.

Teknik operasi: (Gamb. 16).

1. Potongan kulit berbentuk S atau membujur di sepanjang dorsum tangan (a).
2. Retinakulum ekstensor dihiris di antara saluran ekstensor pertama dan kedua dan ditarik balik ke bahagian ulnar (b).
3. Kapsul dibedah dengan hirisan berbentuk H atau kepak segi tiga dipotong dengan tapaknya menghadap sisi jejari (mengikut Mayo) (c).
4. Penyingkiran rawan dari kawasan sendi tengah pergelangan tangan (dalam beberapa kes, sepertiga proksimal tulang scaphoid direseksi) (d, e, f).
5. Autoplasti tulang dengan cantuman cancellous diambil dari bahagian distal jejari, sayap ilium, dsb.
6. Penetapan tulang karpal menggunakan wayar Kirschner. Semasa manipulasi ini, pertama sekali, tulang lunat dilekatkan pada tulang capitate, dan kemudian baki tulang pergelangan tangan dibetulkan. (g, h)
7. pemotongan lapisan kortikal dari permukaan dorsal tulang kapitate, bulan, triquetral dan hamate menggunakan serak tangan khas.(i, j, l)
8. Plat diletakkan supaya tepinya, terletak pada tulang lunat, terletak sekurang-kurangnya 1 mm. distal ke permukaan artikular lunat. Kedudukan ini mengelakkan tekanan plat pada jejari semasa sambungan pergelangan tangan.(m)
9. Memasukkan skru. Skru pertama dimasukkan ke dalam foramen rotundum lunat. Kemudian skru dimasukkan ke dalam pinggir paling jauh lubang bujur plat dalam urutan berikut: berbentuk cangkuk, segi tiga, capitate.
10. Selagi skru tidak diketatkan, adalah mungkin untuk melakukan cantuman tulang tambahan melalui lubang tengah plat.(n)
11. Ketatkan skru dalam urutan berikut: Lunar. berbentuk cangkuk, segi tiga, capitate. (o)
12. Menanggalkan jejari penetapan.
13. Memeriksa julat pergerakan dalam sendi pergelangan tangan dan kestabilan arthrodesis.(p)
14. Jahitan pada kapsul.(p) Sepertiga distal dari retinakulum ekstensor dijahit di atas kapsul untuk mengelakkan kecederaan pada tendon ekstensor pada plat.
15. Jahitan pada 2/3 proksimal retinakulum ekstensor.
16. Hemostasis, jahitan pada kulit.

nasi. 016. Teknik arthrodesis separa sendi pergelangan tangan menggunakan plat berbentuk berlian (Diamond Carpal Fusion Plate) (a-p)

nasi. 017. X-ray tangan selepas arthrodesis separa sendi pergelangan tangan menggunakan plat berbentuk berlian

DALAM tempoh selepas operasi Sendi pergelangan tangan tidak bergerak selama 4-6 minggu, selepas itu wayar Kirschner dikeluarkan (dengan osteosintesis dengan wayar). Apabila menggunakan plat, 4 minggu imobilisasi biasanya mencukupi. Jika perlu, imobilisasi diteruskan selama 2-3 minggu sehingga gabungan tulang dicapai mengikut radiografi.

Jumlah arthrodesis Sendi karpal dilakukan dengan menggunakan satu atau dua paku Steinmann, yang disalurkan melalui saluran medula radius dan tulang karpal dan dibawa keluar ke dalam ruang antara ke-2 dan ke-3 dan di antara tulang metakarpal ke-3 dan ke-4. (Gamb. 18, 19) Anda juga boleh menggunakan pin Bogdanov nipis untuk ini. Dengan arthrodesis, tangan diletakkan dalam kedudukan neutral, yang memudahkan fungsi jari pada pesakit dengan arthritis rheumatoid. Pin dikeluarkan 4-6 bulan selepas pembedahan, pada masa itu pergelangan tangan tidak bergerak dalam splint volar pendek.

nasi. 018. X-ray tangan selepas arthrodesis keseluruhan sendi pergelangan tangan menggunakan paku Steinmann

nasi. 019. X-ray tangan selepas jumlah arthrodesis sendi pergelangan tangan

Alternatif kepada arthrodesis sendi pergelangan tangan ialah endoprostetik keseluruhan. Penggantian endoprosthesis ditunjukkan untuk pesakit dengan fungsi extensor yang dipelihara dan osteoporosis sederhana.

Teknik operasi (Gamb. 18):

1. Potongan kulit dorsal memanjang
2. Retinakulum ekstensor dihiris pada tahap 1 saluran gentian ekstensor dan ditarik balik ke bahagian ulnar.
3. jika perlu, lakukan sinovektomi tendon extensor
4. Akses segi empat tepat dengan tapak distal dipotong pada kapsul sendi pergelangan tangan (a)
5. Reseksi tulang pergelangan tangan dilakukan menggunakan panduan khas. Bebibir melengkung panduan diletakkan di dalam fossa lunat jejari untuk menentukan tahap reseksi. Bulan, triquetrum, bahagian proksimal scaphoid dan tulang capitate tertakluk kepada reseksi. Satah pemotongan hendaklah berserenjang dengan paksi longitudinal lengan bawah (b, c, d)
6. Penyingkiran osteofit jejari menggunakan stensil (e)
7. Menyamakan semula jejari sebanyak 20-30 mm.(f)
8. Rawatan saluran medula jejari. Mula-mula, menggunakan reamer yang dimasukkan ke dalam lubang yang telah digerudi sebelum ini, saluran medula tulang jejari dibuka, kemudian menggunakan serak, saluran disediakan untuk pengenalan komponen jejari prostesis. (g, h)
9. Pemasangan komponen rasuk cuba masuk
10. Menggerudi lubang untuk memasang komponen pergelangan tangan menggunakan panduan. Lubang tengah harus berada di tulang capitate, lubang radial di scaphoid, lubang ulnar di hamate, tetapi bukan intra-artikular. Anda boleh menyemak kedudukan lubang yang betul dengan merendam wayar Kirschner di dalamnya dan mengambil x-ray. Dengan kedudukan jarum mengait yang betul, saya akan membentuk huruf V, dan jarum mengait di lubang tengah akan menjadi pembahagi dua. (k, l, m, n)
11. Penyediaan dengan meratakan saluran dalam tulang kapitate
12. Pemasangan komponen pergelangan tangan yang sesuai (p)
13. Pemasangan komponen rasuk pemasangan(r)
14. Pemasangan pelapik polietilena sfera (c)

Kedua-dua komponen endoprosthesis dibetulkan menggunakan jenis press fit.

1. Memeriksa julat pergerakan pasif dan kestabilan sendi
2. Penempatan komponen karpal. Apabila skru diletakkan dengan betul dalam tulang scaphoid dan hamate, pada radiograf kawalan ia membentuk huruf W. (y, f, x) dengan batang terletak di tulang capitate.
3. Menyediakan komponen rasuk.(ts)
4. Penempatan pelapik sfera menggunakan hentam.(w)
5. Memulihkan integriti kapsul. Kapsul dijahit dengan ketegangan dalam kedudukan sambungan pada sendi pergelangan tangan 20 darjah.
6. Transposisi sepertiga distal retinakulum ekstensor di bawah tendon.
7. Jahitan lapisan demi lapisan luka, meninggalkan saliran vakum selama 24-48 jam.

nasi. 020. Teknik penggantian sendi pergelangan tangan secara menyeluruh.

Pengurusan pasca operasi.

Terapi antibakteria pencegahan dijalankan secara intraoperatif dan selama 5 hari selepas pembedahan.

Memakai splint plaster dalam kedudukan lanjutan di sendi pergelangan tangan 25-30 darjah dan ketiadaan sisihan radio-ulnar tangan selama 2 minggu, selepas itu mereka mula mengembangkan pergerakan di sendi. Dalam sesetengah kes, imobilisasi diteruskan sehingga 6 minggu dalam selang waktu antara kelas pendidikan jasmani. Pesakit dengan sinovitis memerlukan tempoh imobilisasi yang lebih lama. Kekuatan cengkaman tangan biasanya kembali 8 hingga 9 minggu selepas pembedahan. Julat gerakan yang dipulihkan ialah 80 peratus daripada yang diperlukan untuk melakukan kerja harian (kira-kira 40 darjah fleksi dan lanjutan, 40 darjah - jumlah sisihan radio-ulnar). Pemeriksaan radiografi kawalan dilakukan 6 minggu, 3, 6, 12 bulan selepas pembedahan, kemudian setiap tahun.

Adalah perlu untuk mengecualikan sukan seperti golf, tenis, boling dan mengangkat berat lebih daripada 8 kilogram.

Ubah bentuk sendi metacarpophalangeal.

Sendi metacarpophalangeal adalah kunci kepada fungsi jari. Kerosakan sendi reumatoid membawa kepada pelbagai kecacatan jari dan kehilangan fungsi.

Sendi metacarpophalangeal ialah sendi kondilar dengan dua paksi gerakan. Disebabkan oleh struktur ini, sendi metacarpophalangeal kurang stabil daripada sendi interphalangeal dan lebih mudah terdedah kepada kesan ubah bentuk.

Sinovitis proliferatif menggalakkan regangan kapsul sendi dan kerosakan pada ligamen cagaran. Kehilangan pengaruh penstabilan ligamen cagaran adalah salah satu sebab utama untuk perkembangan kecacatan. Biasanya, sendi metacarpophalangeal stabil dalam kedudukan fleksi maksimum, dengan kemungkinan penculikan yang minimum. Pada pesakit dengan arthritis rheumatoid, penculikan dalam 45 darjah adalah mungkin pada lenturan maksimum. Gabungan ubah bentuk sendi pergelangan tangan, ketidakseimbangan interosseous, otot lubrikal dan tendon extensor jari, tekanan jari pertama semasa cengkaman cubitan dengan regangan kapsul sendi membawa kepada subluksasi palmar falang utama dan sisihan ulnar jari.

Operasi pembedahan pada sendi metacarpophalangeal boleh dibahagikan kepada pencegahan dan rekonstruktif. Satu-satunya prosedur pencegahan yang berpotensi ialah sinovektomi sendi metacarpophalangeal. Pembedahan rekonstruktif termasuk pembedahan tisu lembut dan pelbagai jenis arthroplasty.

Sinovektomi.

Sinovektomi ditunjukkan untuk pesakit dengan sinovitis berterusan yang tidak bertindak balas terhadap terapi konservatif selama 6-9 bulan, dengan perubahan tulang yang minimum seperti yang ditentukan oleh radiografi dan kecacatan sendi yang minimum.

Sinovektomi beberapa sendi dibuat daripada hirisan melintang di sepanjang permukaan dorsal sendi; sinovektomi bagi sendi terpencil boleh dibuat daripada hirisan membujur di sepanjang permukaan ulnar sendi. Vena dorsal dipelihara apabila mungkin untuk mengelakkan edema besar dalam tempoh selepas operasi. Akses kepada sendi dilakukan melalui bahagian ulnar gentian sisi regangan tendon-aponeurotik, tendon extensor ditarik balik ke sisi radial, kapsul dibuka dengan hirisan melintang. Untuk mengeluarkan membran sinovial dengan berkesan, daya tarikan digunakan menggunakan jari. Pada akhir prosedur, adalah perlu untuk memulihkan radas extensor. Pergerakan aktif boleh bermula 1-2 hari selepas pembedahan.

Operasi pada tisu lembut.

Operasi tisu lembut biasanya dilakukan dalam kombinasi dengan sinovektomi atau penggantian sendi, tetapi juga boleh digunakan secara individu.

Pemusatan daripada tendon extensor yang disesarkan ke bahagian ulnar adalah perlu untuk membetulkan kecacatan, memulihkan sambungan dan mencegah perkembangan sisihan jari. Tahap kehelan tendon berbeza dari anjakan minimum hingga lengkap apabila tendon berada di ruang antara tulang metakarpal.

Setelah tendon dikenal pasti, gentian melintang dan sagittal sambungan tendon-aponeurotik disilang pada bahagian ulnar. Tendon dilepaskan dan dipindahkan ke dorsum sendi metacarpophalangeal. Kaedah pemusatan tendon yang paling mudah adalah dengan mengelim gentian jejari yang diregangkan dari terseliuh tendon-aponeurotik menggunakan bahan jahitan yang boleh diserap. Pemusatan jenis ini boleh digunakan jika tendon tidak cenderung tergelincir. Jika tidak, tendon extensor boleh diikat pada kapsul sendi atau phalanx utama dengan jahitan melalui lubang pada tulang atau dengan skru penambat.

Dalam tempoh selepas operasi, jari-jari tidak bergerak dalam kedudukan lanjutan. Pergerakan aktif bermula 4-5 hari selepas pembedahan, latihan dilakukan 3-4 kali sehari. Dalam selang antara kelas, jari tidak bergerak. Dari hari ke-7, splint plaster digunakan pada waktu malam, dan pada siang hari ia digantikan dengan splinting elastik dinamik. Imobilisasi ini diteruskan selama 4-6 minggu, yang penting untuk mengelakkan kecacatan berulang.

Endoprostetik sendi metacarpophalangeal.

Pada akhir 50-an dan awal 60-an, Vainio, Riordan, dan Flower melaporkan kaedah untuk membetulkan kecacatan sendi metacarpophalangeal, yang melibatkan reseksi sendi terjejas dan interposisi tisu lembut antara hujung tulang. Keputusan arthroplasty resection tidak memuaskan, yang mengakibatkan kecacatan berulang. Pada pertengahan 60-an, Swanson melaporkan hasil positif dalam penggantian sendi metacarpophalangeal menggunakan implan silikon. Pada masa ini, penggantian endoprosthesis adalah prosedur yang paling biasa dan berkesan untuk membetulkan kecacatan sendi metacarpophalangeal pada pesakit dengan arthritis rheumatoid.

Endoprosthesis mesti memenuhi kriteria berikut, yang dirumuskan oleh Flatt dan Fisher pada tahun 1969: menyediakan julat pergerakan yang mencukupi, kestabilan dan tahan terhadap daya sisi dan putaran.

Sebagai peraturan, penyakit reumatoid menggabungkan sisihan ulnar dan subluksasi palmar sendi metacarpophalangeal dengan ubah bentuk dan kekakuan sendi jari yang tinggal. Penggantian endoprosthesis ditunjukkan untuk pesakit yang mengalami kecacatan teruk dan fungsi terhad. Kontraindikasi terhadap endoprostetik adalah: proses berjangkit di kawasan sendi, kulit yang rosak di kawasan operasi yang dimaksudkan, kerosakan pada sistem musculotendinous yang tidak dapat diperbetulkan, dan osteoporosis yang teruk. Pembetulan kecacatan sendi pergelangan tangan harus mendahului pembinaan semula sendi metacarpophalangeal.

Teknik operasi.

1. Potongan kulit membujur untuk endoprostetik satu sendi dan melintang untuk beberapa sendi
2. Ia adalah perlu untuk memelihara urat dan saraf dangkal.
3. Akses kepada sendi melalui berkas ulnar regangan tendon-aponeurotik.
4. Sinovektomi (kapsul sendi dan ligamen cagaran radial dipelihara)
5. Reseksi kepala metacarpal
6. Penyediaan saluran sumsum tulang, bermula dari falang proksimal
7. Penentuan saiz implan
8. Pemasangan endoprosthesis
9. Pembinaan semula kapsul sendi dan ligamen cagaran jejari.
10. Pemusatan tendon extensor
11. Saliran dan jahitan pada kulit. Pembuangan saliran selama 1-2 hari.

Dalam tempoh selepas operasi, imobilisasi dilakukan dalam splint plaster palmar dengan sisi di sebelah ulnar dalam kedudukan lanjutan dan sisihan jejari dalam sendi metacarpophalangeal selama 4-6 minggu. Sendi interphalangeal kekal bebas. Bidai dikeluarkan semasa sesi terapi fizikal. Selepas 6 minggu, splint dinamik dan splint plaster boleh tanggal digunakan pada waktu malam selama 3 bulan.

Kecacatan jari.

Jenis kecacatan jari yang paling biasa ialah jenis boutonniere dan jenis "leher angsa".

Kecacatan leher angsa

Kecacatan "leher angsa" dimanifestasikan oleh hiperekstensi phalanx tengah dan fleksi pada bahagian distal. Terdapat empat jenis ubah bentuk.

saya jenis ubah bentuk .

Dalam kecacatan jenis I, rangkaian penuh pergerakan pasif dalam sendi interphalangeal proksimal dikekalkan, dan kehilangan fungsi lebih banyak disebabkan oleh lanjutan terhad pada falang kuku. Rawatan kumpulan pesakit ini harus ditujukan untuk mengehadkan hiperekstensi phalanx tengah dan memulihkan lanjutan phalanx distal. Pembetulan hiperekstensi phalanx tengah dilakukan menggunakan splint berbentuk cincin (yang dipanggil splint "cincin perak"), yang tidak mengehadkan pergerakan. Tenodesis fleksor, dermadesis palmar, dan arthrodesis sendi interphalangeal distal juga dilakukan.

Arthrodesis sendi interphalangeal distal.

Arthrodesis dibuat daripada hirisan melengkung pada dorsum sendi, tendon extensor dipotong secara melintang, dan rawan artikular dikeluarkan. Untuk penetapan, wayar Kirschner nipis digunakan, dimasukkan ke dalam saluran medula falang tengah. Jika perlu, untuk mengelakkan putaran, wayar kedua yang dimasukkan ke arah serong juga digunakan. Falang kuku dibetulkan dalam kedudukan lanjutan penuh. Dalam tempoh selepas operasi, serpihan aluminium pendek digunakan untuk imobilisasi selama 4-6 minggu.

Untuk arthrodesis, skru mini (Herbert, Herbert-Whipple, dll.) boleh digunakan. Jenis penetapan ini mempunyai beberapa kelebihan: kestabilan, tidak memerlukan imobilisasi tambahan, dan keupayaan untuk tidak mengeluarkan struktur logam.

Dermadesis.

Dermadesis boleh digunakan hanya untuk kecacatan jenis I dan bertujuan untuk mencegah hiperekstensi phalanx tengah. Serpihan kulit ellipsoidal berukuran 4-5 mm pada titik terluasnya dikeluarkan dari permukaan palmar sendi interphalangeal proksimal. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengekalkan urat saphenous dan sarung tendon utuh. Jahitan diletakkan pada kulit dalam kedudukan fleksi sendi interphalangeal proksimal.

Tenodesis tendon fleksor.

Pesakit dengan jenis kecacatan pertama, sambil mengekalkan julat penuh gerakan dalam sendi interphalangeal proksimal, mengalami kesukaran pada peringkat awal fleksi. Untuk tenodesis, tendon fleksor digital cetek digunakan. Sarung tendon diakses melalui hirisan zigzag pada permukaan tapak tangan. Faraj dibuka melalui dua hirisan membujur pada kedua-dua belah tendon. Pedikel tendon fleksor dangkal dipotong dan dijahit ke dinding saluran osteofibrous dalam kedudukan 20-30 darjah fleksi dalam sendi interphalangeal proksimal. Pembetulan pedikel tendon juga boleh dilakukan terus ke tulang, tetapi teknik ini dikaitkan dengan kesukaran teknikal tambahan. Dalam tempoh selepas operasi, jari tidak bergerak dalam kedudukan fleksi kira-kira 30 darjah selama 3 minggu, selepas itu fleksi aktif bermula, lanjutan terhad selama 6 minggu.

II jenis ubah bentuk.

Kecacatan jenis II dicirikan oleh pergantungan tahap fleksi pasif dalam sendi interphalangeal proksimal pada kedudukan sendi metacarpophalangeal: dengan falang utama yang dilanjutkan dan diseleweng secara jejari, lenturan adalah terhad, dan dengan terpesong bengkok dan ulnarly, lenturan dipelihara. Ini membuktikan bahawa kecacatan adalah sekunder kepada kerosakan pada sendi metacarpophalangeal. Kecacatan itu berkembang akibat ketidakseimbangan otot tangan sendiri, ketegangan tendon yang lebih kuat apabila sendi metacarpophalangeal dilanjutkan. Oleh itu, untuk membetulkan "leher angsa" adalah perlu untuk menghapuskan daya tarikan tendon otot tangan sendiri dan, jika perlu, lakukan penggantian endoprosthesis sendi metacarpophalangeal.

III jenis ubah bentuk.

Pada pesakit dengan kecacatan jenis III, had pergerakan dalam sendi interphalangeal proksimal adalah malar dan tidak bergantung pada kedudukan sendi bersebelahan. Dalam kes ini, tiada perubahan radiologi diperhatikan. Dalam kumpulan pesakit ini, penarikan balik tisu periartikular diperhatikan. Dalam keadaan ini, sendi boleh diperbaiki dengan penetapan dalam kedudukan fleksi kira-kira 80 darjah selama 10 hari, kemudian fleksi aktif jari bermula. Sambungan adalah terhad menggunakan dorsal splint.

Fleksi juga boleh dihadkan oleh bahagian sisi regangan tendon-aponeurotik yang dialihkan ke bahagian dorsal, yang boleh dipisahkan dari bahagian tengah dengan dua hirisan longitudinal selari dalam kedudukan fleksi jari.

IV jenis ubah bentuk.

Ia dicirikan oleh lenturan terhad dalam sendi interphalangeal proksimal dalam kombinasi dengan perubahan radiologi intra-artikular yang ketara.

Apabila memilih kaedah pembetulan, perlu mengambil kira keadaan sendi bersebelahan. Untuk rawatan, kedua-dua arthrodesis sendi interphalangeal proksimal dalam kedudukan fleksi 25-45 darjah, dengan tahap fleksi meningkat dari jari kedua ke jari kelima, dan endoprosthetics boleh digunakan.

Ubah bentuk jenis "Boutonniere".

Kecacatan terdiri daripada tiga komponen utama: fleksi pada sendi interphalangeal proksimal, hiperekstensi pada sendi interphalangeal distal, dan hiperekstensi pada sendi metacarpophalangeal. Perkembangan kecacatan bermula dengan sendi interphalangeal proksimal; perubahan pada sendi bersebelahan adalah sekunder. Terdapat tiga peringkat ubah bentuk.

saya(awal) peringkat ubah bentuk.

Ia dicirikan oleh lenturan sendi interphalangeal proksimal kira-kira 10-15 darjah dan ketiadaan hyperextension yang distal (atau sedikit hiperekstensi). Pada peringkat ini, tenotomi extensor dilakukan untuk memulihkan kemungkinan fleksi sendi pada sendi interphalangeal distal. Operasi dilakukan dari hirisan membujur pada permukaan dorsal phalanx tengah, tendon extensor diasingkan dan bersilang dalam arah serong atau melintang (yang pertama adalah lebih baik). Dalam tempoh selepas operasi, splinting dinamik dilakukan, bertujuan untuk meluruskan sendi interphalangeal proksimal dan, pada masa yang sama, tidak mengehadkan fleksi.

II(sederhana) peringkat ubah bentuk.

Kekurangan fungsi disebabkan oleh fleksi pada sendi interphalangeal proksimal, mencapai 30-40 darjah. Kedudukan ini diberi pampasan oleh hiperekstensi falang kuku. Langkah-langkah untuk membetulkan kecacatan adalah bertujuan untuk memulihkan sambungan aktif dalam sendi interphalangeal proksimal dengan memendekkan bahagian tengah tendon extensor dan menetapkan bahagian sisi yang disesarkan pada dorsum jari. Operasi ini boleh dilakukan jika syarat berikut dipenuhi: keadaan kulit yang baik pada dorsum jari, fungsi normal tendon fleksor, ketiadaan perubahan radiologi pada sendi dan kemungkinan pembetulan pasif kecacatan. Untuk mengelakkan pengulangan kecacatan, operasi digabungkan dengan tenotomi extensor pada tahap sendi interphalangeal distal. Dalam tempoh selepas operasi, sendi interphalangeal proksimal ditetapkan dalam kedudukan lanjutan dengan dua wayar Kirschner yang bersilang, yang dikeluarkan selepas 3-4 minggu. Selepas permulaan pergerakan aktif, imobilisasi diteruskan dengan splint pada waktu malam selama beberapa minggu.

IIIperingkat ubah bentuk (teruk).

Dicirikan oleh ketidakupayaan untuk memanjangkan sendi interphalangeal proksimal secara pasif. Dalam kes ini, pembetulan kecacatan adalah mungkin dengan menggunakan tuangan plaster berperingkat atau splinting dinamik. Sekiranya tidak berkesan atau perubahan radiografi pada sendi, arthrodesis sendi interphalangeal proksimal ditunjukkan. Penetapan sendi interphalangeal proksimal jari kedua dilakukan pada sudut 25 darjah, jari ketiga - kelima dalam urutan meningkat kepada sudut 45 darjah pada jari kelima. Alternatif kepada arthrodesis mungkin endoprostetik sendi interphalangeal proksimal. Penggantian endoprosthesis ditunjukkan jika fungsi sendi metacarpophalangeal dipelihara; jika tidak, adalah lebih baik untuk melakukan penggantian endoprosthesis yang terakhir.

Ubah bentuk jari pertama tangan.

Kecacatan pada jari pertama berlaku pada 60-81% pesakit yang menghidap arthritis rheumatoid, dan memainkan peranan utama dalam mengehadkan aktiviti harian dan keupayaan penjagaan diri untuk kumpulan pesakit ini. Fungsi terjejas jari kaki pertama boleh disebabkan oleh kerosakan pada sendi, otot, tendon dan saraf. Oleh itu, untuk memilih kaedah pembetulan pembedahan, adalah perlu untuk menilai sumbangan setiap struktur ini kepada perkembangan kecacatan.

Klasifikasi ubah bentuk jari pertama.

Rheumatoid arthritis boleh melibatkan semua sendi jari kaki pertama. Klasifikasi kecacatan jari pertama tangan telah dicadangkan pada tahun 1968 oleh Nalebuff.

Ubah bentuksayajenis atau ubah bentuk seperti "boutonniere".

Berlaku dalam 50-74% kes rheumatoid arthritis yang memerlukan rawatan. Pembentukan kecacatan bermula dengan sinovitis sendi metacarpophalangeal, kemudian alat extensor terlibat dalam proses itu. Tendon extensor longus disesarkan secara ulnar dan palmar berbanding pusat putaran sendi. Ini menyebabkan sendi menjadi lentur. Hiperekstensi sekunder falang kuku berlaku, tulang metacarpal pertama mengambil kedudukan yang diculik, yang akhirnya membawa kepada subluksasi palmar falang utama dan hakisan bahagian dorsal pangkal falang dan kepala tulang metakarpal. (nasi).

Pada peringkat awal penyakit, apabila pergerakan pasif pada sendi dipelihara, langkah-langkah pembedahan adalah terhad kepada sinovektomi sendi metacarpophalangeal dan pembinaan semula radas extensor. Pada peringkat kedua penyakit, dengan pemusnahan sendi metacarpophalangeal dan tertakluk kepada perubahan minimum pada sendi bersebelahan, arthrodesis sendi metacarpophalangeal dilakukan. Sekiranya terdapat perubahan pada sendi interphalangeal atau trapezio-metacarpal, maka lebih dinasihatkan untuk melakukan endoprosthetics sendi metacarpophalangeal. Pada peringkat ketiga, kemusnahan menjejaskan kedua-dua sendi interphalangeal dan metacarpophalangeal. Dalam keadaan ini, operasi pilihan mungkin arthrodesis sendi interphalangeal dan endoprosthetics sendi metacarpophalangeal.

IIjenis ubah bentuk.

Ini adalah jenis yang paling jarang berlaku.

Dalam kecacatan jenis II, subluksasi berlaku pada sendi trapezio-metacarpal, yang merupakan substrat utama kecacatan, penambahan tulang metacarpal, lenturan pada sendi metacarpophalangeal dan lanjutan dalam sendi interphalangeal. Jenis I dan II kecacatan adalah serupa secara klinikal.

IIIjenis leher angsa atau ubah bentuk.

Dalam ubah bentuk jenis III atau "leher angsa", tumpuan patologi pada mulanya disetempat dalam sendi metacarpophalangeal. Synovitis mengakibatkan kelemahan kapsul dan subluksasi dorsoradial pangkal tulang metakarpal. Subluksasi lebih daripada 4 mm membawa kepada perkembangan wajib kecacatan. Ketidakseimbangan sekunder alat extensor, kelemahan plat palmar sendi metacarpophalangeal membawa kepada hiperekstensi falang utama dan lenturan kuku. Pada peringkat pertama dan kedua perkembangan kecacatan, arthroplasty reseksi sendi trapezio-metacarpal ditunjukkan. Pada peringkat ketiga penyakit ini, arthrodesis sendi metacarpophalangeal dan arthroplasty reseksi sendi trapezio-metacarpal dilakukan.

Jenis ubah bentuk IV dan V bermula pada sendi metacarpophalangeal. Synovitis mengakibatkan kelemahan ligamen cagaran ulnar atau plat volar. Dengan jenis kecacatan ini, sendi carpometacarpal kekal utuh.

IVjenis atau ubah bentuk "penjaga gol".

Jenis IV dipanggil kecacatan "penjaga gol" dan lebih biasa. Terseliuh ligamen kolateral ulnar mengakibatkan sisihan jejari falang utama dan adduksi seterusnya metacarpal. Pada peringkat awal kecacatan, sinovektomi sendi metacarpophalangeal dan pemulihan ligamen cagaran dilakukan. Dalam kes lanjut, arthrodesis atau endoprosthetics sendi metacarpophalangeal dilakukan.

Vjenis ubah bentuk.

Kecacatan jenis V adalah akibat penipisan plat palmar sendi metacarpophalangeal, yang membawa kepada hiperekstensi falang utama dan lenturan sekunder falang kuku. Untuk pembetulan, sendi metacarpophalangeal distabilkan dalam kedudukan fleksi oleh capsulodesis palmar, sesamodesis atau arthrodesis.

VIjenis ubah bentuk.

Kecacatan jenis VI adalah hasil daripada kemusnahan tulang kasar yang membawa kepada ketidakstabilan yang ketara dan seterusnya memendekkan jari. Kecacatan ini, dipanggil artritis mencacatkan, boleh membawa kepada pelbagai perubahan pada sendi jari.

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Hadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan...

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S. .

Fasa awal rheumatoid arthritis dicirikan oleh kemunculan kekakuan pagi (sentiasa! lebih 30 minit) pada sendi kecil tangan (interphalangeal proksimal dan metacarpophalangeal) dan kaki (interphalangeal proksimal dan metatarsophalangeal) dengan perkembangan edema keradangan tisu periartikular, berlakunya kesakitan dalam sendi di atas pada palpasi (gejala positif berus mampatan melintang).

Proses ini biasanya simetri dan meliputi sendi kedua-dua tangan (Rajah 1-2) dan kedua-dua kaki hampir serentak.

Rajah.1-2. RA awal. Yang patut diberi perhatian ialah artritis simetri interphalangeal proksimal (jari berbentuk gelendong) dan sendi metacarpophalangeal.

Sekiranya tempoh simptom klinikal sedemikian tidak lebih daripada 1 tahun, maka kita bercakap tentang peringkat penyakit yang berpotensi boleh diterbalikkan, klinikal-patogenetik - RA (ERA) awal.

Tanda-tanda untuk mengesyaki RRA (menurut R. Emery):

- > 3 sendi bengkak;

Kerosakan simetri pada sendi metacarpophalangeal dan metatarsophalangeal;

"Ujian mampatan sisi" positif pada sendi metacarpophalangeal dan metatarsophalangeal;

Kekakuan pagi > 30 min;

ESR > 25 mm/jam.

RRA paling kerap disertai dengan manifestasi sistemik seperti demam, penurunan berat badan, dan penampilan nodul rheumatoid.

Sudah pada peringkat awal arthritis rheumatoid, perubahan berikut dalam makmal dan parameter instrumental akan menjadi ciri:

ESR lebih daripada 25 mm/j;

CRP lebih daripada 6 mg/ml;

Fibrinogen lebih daripada 5 g/l;

Kehadiran faktor rheumatoid, antibodi kepada peptida citrullinated kitaran (ACCP), antibodi kepada vimentin dalam serum darah.

Catatan: jika tanda-tanda tersebut ada, pesakit perlu dirujuk untuk berunding dengan pakar reumatologi

Gambar klinikal RA.

Kerosakan sendi.

Kekakuan pagi adalah salah satu simptom utama RA; perkembangannya dikaitkan dengan pengeluaran berlebihan cecair sinovial yang mengandungi kepekatan tinggi sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, TNF-α), yang menyumbang kepada pengekalan proses keradangan dalam sendi dan lagi kemusnahan rawan dan tulang. Kekakuan pagi adalah penting secara diagnostik jika ia berlangsung lebih daripada satu jam.

Dari masa ke masa, pesakit berkembang tangan reumatoid: sisihan ulnar sendi metacarpophalangeal, biasanya berkembang 1-5 tahun dari permulaan penyakit (Rajah 1-3); luka pada jari tangan dalam jenis "boutonniere" (fleksi pada sendi interphalangeal proksimal) atau "leher angsa" (hiperextensi pada sendi interphalangeal proksimal) (Rajah 1-4); ubah bentuk tangan seperti "gelung butang" (Rajah 1-4, 1-5).

nasi. 1-3. Sisihan ulnar (“sirip walrus”)

nasi. 1-4."Leher angsa."

nasi. 1-5."Gelung butang"

Sendi kaki, seperti tangan, mereka terlibat dalam proses patologi agak awal, yang ditunjukkan oleh kedua-dua gejala klinikal tipikal dan perubahan awal pada radiograf. Lebih tipikal adalah kerosakan pada sendi metatarsophalangeal jari II-IV dengan perkembangan seterusnya ubah bentuk dan ubah bentuk kaki akibat pelbagai subluksasi dan ankylosis.

Sendi pinggul dalam RA ia agak jarang terlibat dalam proses patologi. Kekalahannya ditunjukkan oleh kesakitan dengan penyinaran ke pangkal paha atau bahagian bawah kawasan gluteal dan had putaran dalaman anggota badan. Terdapat kecenderungan untuk membetulkan pinggul dalam kedudukan semifleksi. Nekrosis aseptik kepala femoral, yang berkembang dalam beberapa kes, diikuti oleh penonjolan acetabulum, secara mendadak mengehadkan pergerakan di sendi pinggul. Rawatan yang mencukupi dalam kes ini adalah penggantian sendi.

Keradangan sendi lutut dicirikan oleh bengkak mereka akibat sinovitis dan kesakitan yang berkembang apabila melakukan pergerakan aktif dan pasif. Defigurasi sendi berkembang, dan apabila palpasi penonjolan patella ditentukan. Disebabkan oleh tekanan intra-artikular yang tinggi, tonjolan penyongsangan posterior kapsul artikular ke dalam fossa popliteal (kista Baker) sering terbentuk. Untuk melegakan kesakitan, pesakit cuba mengekalkan anggota bawah mereka dalam keadaan fleksi, yang membawa dari masa ke masa kepada penampilan kontraktur fleksi, dan kemudian ankylosis sendi lutut. Valgus (varus) kecacatan sendi lutut sering berkembang.

Kalah sendi tulang belakang, biasanya disertai dengan ankylosis di tulang belakang serviks. Kadang-kadang subluxations sendi atlantoaxial diperhatikan, dan lebih jarang - tanda-tanda mampatan saraf tunjang atau arteri vertebra.

Sendi temporomandibular Mereka terutamanya sering terjejas pada zaman kanak-kanak, tetapi boleh terlibat dalam proses patologi pada orang dewasa, yang membawa kepada kesukaran yang ketara dalam membuka mulut.

Radas ligamen dan bursa sinovial: tenosynovitis di kawasan pergelangan tangan dan tangan; bursitis, paling kerap di sendi siku; sista sinovial pada bahagian belakang sendi lutut (Baker's cyst).

Manifestasi ekstra-artikular RA.

Gejala perlembagaan.

Sudah dari minggu pertama penyakit ini, pesakit dengan pengalaman RA pengurangan berat, mencapai 10-20 kg dalam 4-6 bulan, kadang-kadang sehingga perkembangan cachexia. Peningkatan suhu badan adalah tipikal, disertai dengan peningkatan keletihan, adynamia, dan kelesuan umum. Demam, Muncul sudah pada peringkat awal penyakit, ia lebih kerap bimbang pada waktu petang dan petang. Tempohnya berkisar antara dua hingga tiga minggu hingga beberapa bulan. Keterukan tindak balas suhu adalah berubah-ubah - dari demam gred rendah hingga 39-40°C dalam bentuk khas RA. Peningkatan suhu badan dikaitkan dengan pengeluaran berlebihan sitokin proinflamasi (IL-1; IL-3; IL-6; TNF-α) dan prostaglandin oleh monosit-makrofaj. Dengan peningkatan suhu badan, takikardia dan labiliti nadi diperhatikan.

RA adalah tipikal kerosakan otot, ditunjukkan pada peringkat awal penyakit dengan myalgia, kemudian myositis berkembang dengan fokus nekrosis dan amyotrofi umum. Sebab untuk perkembangan atrofi otot: mobilisasi segmen anggota badan yang terjejas akibat kesakitan yang teruk, pengaruh sitokin pro-radang yang menyebabkan myolysis. Korelasi langsung telah dibuktikan antara tahap atrofi otot, aktiviti dan keterukan keradangan reumatoid. Gabungan atrofi otot interspinous, otot tenar dan hipotenar dengan pembengkakan metacarpophalangeal, sendi interphalangeal proksimal, dan sendi pergelangan tangan dicirikan sebagai "tangan rheumatoid."

Lesi kulit pada RA.

Lesi kulit dalam RA berkembang dengan latar belakang aktiviti tinggi proses rheumatoid dan termasuk kapilalitis, vaskulitis hemoragik, arteritis digital, dan ulser kaki. Kemunculan perubahan kulit dalam RA dikaitkan dengan perjalanan progresif vaskulitis rheumatoid dan memerlukan terapi penindasan aktif penyakit yang mendasari.

Nodul reumatoid - pembentukan padat bulat yang tidak menyakitkan dari 2-3 mm hingga 2-3 cm diameter, yang dikesan dalam 2-30% kes penyakit. Mereka terletak terutamanya subkutaneus pada bahagian extensor sendi jari (Rajah 1-6), sendi siku dan lengan bawah, penyetempatan lain adalah mungkin. Nodul reumatoid tidak bersebelahan dengan lapisan dalam dermis; ia tidak menyakitkan, mudah alih, kadang-kadang menyatu dengan aponeurosis atau tulang.

nasi. 1-6. Nodul reumatoid

Mereka mesti dibezakan daripada gouty tophi, osteofit dalam osteoarthritis, dan nodul xanthomatous.

Kehadiran nodul reumatoid dikaitkan dengan titer faktor reumatoid yang tinggi dalam serum darah. Saiznya berubah dari semasa ke semasa, dan semasa remisi mereka mungkin hilang sepenuhnya. Kemunculan nodul rheumatoid pada peringkat awal RA adalah tanda prognostik yang tidak baik.

Limfadenopati periferal didiagnosis dalam 40-60% pesakit RA. Nodus limfa serviks anterior dan posterior, submandibular, sub- dan supraclavicular, axillary dan inguinal paling kerap terjejas, manakala keterukan limfadenopati bergantung kepada aktiviti proses imunoinflamasi. Nodus limfa mempunyai ketumpatan sederhana, tidak menyakitkan, tidak bercantum dengan kulit, mudah dipindahkan, saiznya berkisar antara 1 hingga 3 cm. Apabila sifat limfadenopati berubah (peningkatan saiz nodus limfa, perubahan ketumpatannya, generalisasi proses), adalah perlu untuk menjalankan diagnosis pembezaan dengan penyakit darah sistemik, yang dicirikan oleh pembesaran nodus limfa periferal (limfoma bukan Hodgkin, limfogranulomatosis, leukemia limfositik kronik, dll.).

Splenomegaly diperhatikan pada kira-kira 25-30% pesakit dengan RA, manakala data yang paling objektif boleh diperolehi melalui pemeriksaan ultrasound limpa.

Perubahan berikut dalam ujian darah am adalah ciri: anemia, trombositosis, neutropenia.

Anemia pada pesakit dengan RA berlaku agak kerap (hampir 50% pesakit), dan dalam kebanyakan kes kita bercakap tentang apa yang dipanggil "anemia keradangan kronik" (ACI). Patogenesisnya adalah polyetiological. Salah satu sebab untuk perkembangan ACV pada pesakit dengan RA adalah perencatan aktiviti fungsional sel prekursor erythropoiesis, akibatnya potensi proliferatif mereka berkurangan dan proses pembezaan dan sintesis heme terganggu. Faktor penting kedua dalam perkembangan anemia adalah pelanggaran metabolisme dan penggunaan besi. Pada pesakit dengan RA, penurunan dalam penyerapan zat besi dan penurunan dalam pengikatan transferrin oleh erythroblasts dikesan, serta gangguan metabolisme besi yang berkaitan dengan pengekalannya dalam organ dan sel sistem retikuloendothelial dan kemasukan perlahan ke dalam sumsum tulang - apa yang dipanggil kekurangan zat besi "berfungsi".

Pengurangan dalam pengeluaran erythropoietin endogen dan keupayaan sumsum tulang yang tidak mencukupi untuk meningkatkan pengeluaran eritrosit juga merupakan salah satu faktor patogenetik ACV dalam RA. Satu lagi punca sindrom anemia dalam RA mungkin memendekkan jangka hayat sel erythroid.

Kerosakan paru-paru untuk arthritis rheumatoid:

Fibrosis pulmonari interstisial meresap;

Pleurisy (kering atau eksudatif, biasanya dengan sedikit cecair, boleh berjaya dihilangkan dengan terapi standard);

Alveolitis (boleh menjadi segmental, lobular dan sangat jarang total);

Bronkiolitis melenyapkan (secara kasuistik jarang berlaku);

Granuloma (mencipta kesukaran dalam diagnosis pembezaan).

Dengan kehadiran pelbagai nodul pulmonari, diagnosis pembezaan harus dibuat antara bentuk nosologi berikut:

1. Granulomatosis Wegener.

2. Amiloidosis.

3. Sarcoidosis.

4. Tumor (papillomatosis, kanser bronkopulmonari, metastasis, limfoma bukan Hodgkin).

5. Jangkitan (tuberkulosis, jangkitan kulat, embolisme dalam sepsis).

Kerosakan paru-paru yang berkaitan dengan artritis reumatoid memerlukan terapi penindasan aktif menggunakan dos tinggi glukokortikoid (45-60 mg sehari peros, 250 mg secara intravena) dengan pembetulan seterusnya mengikut dinamik proses.

Sistem kardiovaskular: perikarditis, arteritis koronari, penyakit jantung granulomatous (jarang berlaku), perkembangan awal aterosklerosis.

Miokarditis pada pesakit dengan RA dicirikan oleh takikardia, bunyi teredam, dan murmur sistolik pada puncak. Ekokardiografi menunjukkan penurunan dalam pecahan ejection, isipadu strok, dan peningkatan dalam output jantung.

Kerosakan buah pinggang pada pesakit dengan RA mereka berlaku dalam 10-25% kes (glomerulonephritis, amyloidosis). Dalam RA, varian mesangial-proliferatif paling kerap didiagnosis (kira-kira 60% daripada kes), kurang kerap - varian membran glomerulonephritis; mereka digabungkan dengan aktiviti tinggi proses imunoinflamasi dan paling kerap menunjukkan diri mereka sebagai sindrom kencing terpencil, dalam beberapa kes, perkembangan sindrom nefrotik adalah mungkin. Kerosakan buah pinggang yang progresif boleh menyebabkan pembentukan kegagalan buah pinggang peringkat akhir dan uremia.

Pada pesakit dengan tempoh RA lebih daripada 7-10 tahun, amiloidosis buah pinggang boleh berkembang, yang dicirikan oleh proteinuria berterusan (kehilangan protein sehingga 2-3 g / hari), cylindruria dan edema periferal. Diagnosis disahkan berdasarkan pemeriksaan histologi bahan nefrobiopsi. Ini adalah varian kerosakan buah pinggang yang paling prognostik tidak menguntungkan, kerana jangka hayat purata pesakit sedemikian adalah 2-4 tahun. Kematian berlaku akibat pembentukan kegagalan buah pinggang terminal.

Kerosakan mata: iritis, iridocyclitis, episkleritis dan skleritis, scleromalacia, keratopati ulseratif periferal.

Selalunya (kira-kira 3.5% daripada kes) iridocyclitis didiagnosis. Iritis lebih biasa pada RA juvana, tetapi juga boleh berlaku pada orang dewasa. Permulaan proses biasanya akut, maka ia boleh mengambil kursus yang berlarutan, selalunya rumit oleh perkembangan synechiae. Episkleritis disertai dengan kesakitan sederhana, kemerahan segmen segmen anterior mata; Dengan skleritis, kesakitan teruk berlaku, hiperemia skleral berkembang, dan kehilangan penglihatan adalah mungkin. Apabila RA digabungkan dengan sindrom Sjögren, keratoconjunctivitis sicca berkembang. Perlu diingat bahawa methotrexate, yang merupakan ubat asas utama untuk rawatan arthritis rheumatoid, boleh menggalakkan pertumbuhan nodul reumatoid dalam bola mata. Keadaan ini memerlukan perubahan segera dalam terapi.

Kerosakan kepada sistem saraf: neuropati motor deria simetri, mielitis serviks.

Patogenesis polineuropati periferal adalah berdasarkan patologi vasanervorum. Pesakit mengalami paresthesia, sensasi terbakar di bahagian bawah dan atas, sensitiviti sentuhan dan kesakitan berkurangan, dan gangguan pergerakan muncul. Dengan RA aktif, simptom polineuritis dengan kesakitan teruk pada bahagian kaki, gangguan deria atau motor, dan atrofi otot kadangkala diperhatikan.

Kriteria klasifikasi untuk arthritis rheumatoid (ACR/EULAR, 2010)

Rheumatoid arthritis mungkin disyaki jika:

Terdapat sekurang-kurangnya 1 sendi bengkak;

Penyakit lain yang mendorong sinovitis dikecualikan;

Jumlah untuk semua bahagian adalah antara 6 hingga 10 mata.

· 1 sendi besar – 0 mata

· 2-10 sendi besar – 1 mata

· 1-3 sendi kecil – 2 mata

· 4-10 sendi kecil – 3 mata

· >10 sendi (sekurang-kurangnya 1 sambungan kecil mesti disertakan) - 5 mata

Tempoh sinovitis:

o kurang daripada 6 minggu - 0 mata

o lebih daripada 6 minggu – 1 mata

· Perubahan dalam salah satu parameter makmal:

o RF neg. dan/atau ACDC neg. -0 mata

o RF + (positif lemah) dan/atau ACCP + - 2 mata

o RF ++ (positif tajam) dan/atau ACDC ++ - 3 mata

· Perubahan dalam parameter fasa akut:

o ESR dan/atau CRP adalah normal – 0 mata

ESR dan/atau CRP dinaikkan – 1 mata (Jadual 1-1). Jika pesakit mempunyai simptom artritis reumatoid selama lebih daripada tiga bulan, pesakit harus segera dihantar ke pakar reumatologi untuk memulakan terapi agresif awal, kerana pada pesakit dengan sejarah yang singkat terdapat "tingkap peluang," yang ialah, tempoh masa apabila rawatan boleh secara aktif menyekat keradangan imun dan menjejaskan perjalanan dan hasil penyakit.

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit reumatik autoimun yang etiologinya tidak diketahui, dicirikan oleh arthritis erosif kronik (sinovitis) dan kerosakan keradangan sistemik pada organ dalaman. RHEUMATOID ARTHRITIS dicirikan oleh pelbagai pilihan onset dan kursus.

Klasifikasi dan peringkat rheumatoid arthritis

Diagnosis utama:

1. RA seropositif.*
2. RA adalah seronegatif.*
3. Bentuk klinikal khas RA:

• Sindrom Felty;
• Penyakit Still yang berkembang pada orang dewasa.

* Seropositivity/seronegativiti ditentukan berdasarkan keputusan ujian untuk faktor rheumatoid (RF)

Peringkat klinikal

1. Sangat awal - tempoh penyakit kurang daripada 6 bulan.
2. Awal - tempoh penyakit ialah 6-12 bulan.
3. Lanjutan - tempoh penyakit adalah lebih daripada 1 tahun dengan kehadiran gejala tipikal.
4. Lewat - tempoh penyakit adalah 2 tahun atau lebih, pemusnahan sendi kecil dan besar (peringkat X-ray III-IV), kehadiran komplikasi.

Aktiviti penyakit

• 0 - remisi (DAS28< 2,6)
• 1 - aktiviti rendah (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - aktiviti purata (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 - aktiviti tinggi (DAS28 > 5.1)

Kehadiran manifestasi ekstra-artikular (sistemik).

1. Nodul reumatoid
2. Vaskulitis kulit (vaskulitis nekrosis ulseratif, infarksi dasar kuku, arteritis digital, livedoangiitis)
3. Vaskulitis menjejaskan organ lain
4. Neuropati (mononeuritis, polyneuropati)
5. Pleurisy (kering, efusi), perikarditis (kering, efusi)
6. Sindrom Sjögren
7. Kerosakan mata (skleritis, episkleritis, vaskulitis retina

Kehadiran hakisan seperti yang ditunjukkan oleh radiografi, MRI, ultrasound

1. Menghakis
2. Tidak menghakis

Peringkat X-ray (tiada Steinbrocker)

I - Osteoporosis periartikular kecil. Pembersihan sista tunggal tisu tulang (CPCT). Penyempitan sedikit ruang sendi dalam sendi individu.

II - Osteoporosis periartikular sederhana (teruk). Berbilang CPCT. Penyempitan ruang sendi. Hakisan tunggal permukaan artikular (1-4). Kecacatan tulang kecil.

III - Sama seperti II, tetapi pelbagai hakisan permukaan artikular (5 atau lebih), pelbagai ubah bentuk tulang yang teruk, subluksasi dan kehelan sendi.

IV - Sama seperti III, ditambah satu (berbilang) ankylosis tulang, osteosklerosis subkondral, osteofit pada tepi permukaan artikular.

Kehadiran antibodi kepada peptida citrullinated kitaran (ACCP, aCCP)

1. ACCP-positif;
2. ACCP-negatif.

Kelas fungsi

I - Aktiviti layan diri, bukan profesional dan profesional dipelihara sepenuhnya.

II - Aktiviti layan diri dan profesional dipelihara, aktiviti bukan profesional adalah terhad.

III-Layanan diri dipelihara, aktiviti bukan profesional dan profesional adalah terhad.

IV - Aktiviti layan diri, bukan profesional dan profesional adalah terhad.

Kehadiran komplikasi

1. Amiloidosis sistemik sekunder;
2. Osteoartritis sekunder;
3. Osteoporosis sistemik<;/li>
4. Osteonekrosis;
5. Sindrom terowong (sindrom carpal tunnel, sindrom mampatan saraf ulnar dan tibial);
6. Ketidakstabilan tulang belakang serviks, subluksasi pada sendi atlanto-paksi, termasuk dengan myelopati;
7. Aterosklerosis.

INDEKS DAS28

DAS28 = 0.56 √NPV + 0.28√NPV + 0.7 Dalam ESR + 0.014 OOSE

Gejala pertama

Tempoh prodromal (tidak selalu): gejala umum (keletihan, penurunan berat badan, arthralgia, termasuk perubahan dalam tekanan atmosfera, berpeluh, demam gred rendah, hilang selera makan), peningkatan ESR, anemia sederhana.

Varian permulaan dan tanda pertama rheumatoid arthritis

1. Poliartritis simetri dengan peningkatan beransur-ansur dalam kesakitan dan kekakuan, terutamanya pada sendi kecil tangan (pilihan yang paling biasa);
2. Poliartritis akut dengan kerosakan utama pada sendi tangan dan kaki, kekakuan pagi yang teruk. Selalunya disertai dengan peningkatan awal titer IgM RF, ACCP;
3. Mono- atau oligoartritis sendi lutut atau bahu, diikuti dengan penglibatan pantas sendi-sendi kecil tangan dan kaki;
4. Monoarthritis akut pada salah satu sendi besar (mengingatkan arthritis septik atau arthritis mikrokristalin);
5. Oligo- atau poliartritis akut dengan manifestasi sistemik yang teruk (demam demam, limfadenopati, hepatosplenomegali), mengingatkan penyakit Still pada orang dewasa. Varian ini sering berkembang pada pesakit muda;
6. "Palindromic rheumatism" - dicirikan oleh perkembangan pelbagai serangan berulang poliartritis simetri akut dengan kerosakan pada sendi tangan, kurang kerap sendi lutut dan siku, berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa hari dan berakhir dengan pemulihan lengkap;
7. Bursitis berulang, tenosynovitis, terutamanya selalunya di kawasan sendi pergelangan tangan;
8. Poliartritis akut pada orang tua dengan pelbagai lesi pada sendi kecil dan besar, sakit teruk, mobiliti terhad dan penampilan edema meresap (sindrom RS3PE, Remitting sinovitis simetri seronegatif dengan pitting edema - meremitkan sinovitis simetri seronegatif dengan edema berbentuk kusyen);
9. Myalgia umum dengan perkembangan gejala berikut: kekakuan, kemurungan, sindrom carpal tunnel dua hala, penurunan berat badan. Gejala ciri RA berkembang kemudian.

Dalam sebilangan pesakit, RA mungkin debut dengan arthritis tidak dibezakan - NA (oligoartritis sendi besar/artritis asimetri sendi tangan/oligoartritis seronegatif sendi tangan/poliartritis tidak stabil berhijrah). Lebih-lebih lagi, semasa tahun pertama pemerhatian, 30-50% pesakit dengan RA mengalami RA yang ketara, 40-55% mengalami remisi spontan, dan pada pesakit yang tinggal RA berterusan atau penyakit lain dikesan.

Manifestasi ekstra-artikular RA

Gejala umum: kelemahan umum, penurunan berat badan, demam rendah.

Nodul reumatoid: padat, tidak menyakitkan, tidak bercantum dengan tisu di bawahnya. Kulit di atasnya tidak berubah. Mereka disetempat di kawasan permukaan luar olekranon, tendon tangan, tendon Achilles, sakrum, dan kulit kepala. Mereka biasanya muncul 3-5 tahun selepas permulaan RA.

Vaskulitis:

1. Arteritis digital;
2. Vaskulitis kulit (termasuk pyoderma gangrenosum);
3. Neuropati periferal;
4. Vaskulitis dengan kerosakan pada organ dalaman (jantung, paru-paru, usus, buah pinggang);
5. Purpura teraba;
6. Microinfarctions katil kuku;
7. Livedo reticularis.

Kerosakan sistem kardiovaskular:

1. Perikarditis;
2. Miokarditis;
3. Endokarditis;
4. Sangat jarang - arteritis koronari, aortitis granulomatous;
5. Perkembangan awal dan pesat lesi aterosklerotik dan komplikasinya (infarksi miokardium, strok).

Lesi utama sistem pernafasan:

1. Penyakit pleura: pleurisy, fibrosis pleura;
2. Penyakit saluran pernafasan: arthritis crico-arytenoid, pembentukan bronchiectasis, bronchiolitis (folikular, obliteratif), panbronchiolitis meresap;
3. Penyakit paru-paru interstisial: radang paru-paru interstisial, radang paru-paru eosinofilik akut, kerosakan meresap pada alveoli, amiloidosis, nod reumatoid;
4. Lesi vaskular paru-paru: vaskulitis, kapilaritis, hipertensi pulmonari.

Lesi sekunder sistem pernafasan:

1. Jangkitan oportunistik: tuberkulosis pulmonari, aspergillosis, pneumonitis sitomegalovirus, jangkitan mikobakteria atipikal;
2. Kerosakan toksik akibat ubat-ubatan: methotrexate, sulfasalazine.

Kerosakan buah pinggang: paling kerap dikaitkan dengan perkembangan amyloidosis (dicirikan oleh sindrom nefrotik - proteinuria 1-3 g/l, cylindruria, edema periferal). Kadang-kadang glomerulonephritis membran atau membran-proliferatif berkembang dengan proteinuria surih dan mikrohematuria.

Amyloidosis: kerosakan pada buah pinggang (proteinuria, kegagalan buah pinggang), usus (cirit-birit, penembusan usus), limpa (splenomegaly), jantung (kegagalan jantung) diperhatikan.

Sistem darah:

1. Anemia
2. Trombositosis
3. Neutropenia
4. Limfopenia

Varian kursus RA

1. Remisi klinikal spontan jangka panjang;
2. Kursus berselang-seli dengan tempoh bergantian remisi lengkap atau separa dan pemburukan yang melibatkan sendi yang sebelum ini tidak terjejas;
3. Kursus progresif dengan peningkatan kemusnahan sendi, penglibatan sendi baru, perkembangan manifestasi sistemik;
4. kursus progresif yang cepat dengan aktiviti penyakit yang sentiasa tinggi dan manifestasi extra-artikular yang teruk.

Rawatan bukan ubat untuk arthritis rheumatoid

1. Untuk berhenti merokok;
2. Mengekalkan berat badan ideal;
3. Diet seimbang yang tinggi dengan asid lemak tak tepu;
4. Menukar stereotaip aktiviti motor;
5. Terapi senaman dan fisioterapi;
6. Faedah ortopedik.

Lesi artikular dalam RA:

1. Kekakuan pagi pada sendi, berlangsung sekurang-kurangnya satu jam (tempoh bergantung kepada keparahan sinovitis);
2. Sakit pada pergerakan dan palpasi, bengkak pada sendi terjejas;
3. Kekuatan cengkaman tangan berkurangan, atrofi otot tangan;

Luka tangan:

1. Penyimpangan ulnar sendi metacarpophalangeal;
2. Kerosakan pada jari-jari tangan dalam jenis "boutonniere" (fleksi 8 sendi interphalangeal proksimal) atau jenis "leher angsa" (hyperextension sendi interphalangeal proksimal)
3. Ubah bentuk tangan jenis Lornet

Lesi pada sendi lutut:

1. Fleksi dan kecacatan valgus;
2. Sista Baker (kista popliteal.

Luka kaki:

1. Kecacatan dengan menurunkan gerbang anterior
2. Subluksasi kepala sendi metatarsophalangeal
3. Kecacatan pada jari pertama (hallux valgus)

Lesi tulang belakang serviks: subluksasi sendi atlantoaxial, yang boleh menjadi rumit oleh pemampatan arteri.

Lesi pada radas ligamen, bursa sinovial:

1. Tenosynovitis di kawasan sendi pergelangan tangan, sendi tangan;
2. Bursitis (biasanya di sendi siku);
3. Sista sinovial sendi lutut.

Kriteria untuk diagnosis RA mengikut ACR/EULAR

(Kolej Rheumatologi Amerika/Liga Eropah terhadap kriteria klasifikasi arthritis rheumatoid)

Untuk mengesahkan diagnosis PA, 3 syarat mesti dipenuhi:

• Kehadiran sekurang-kurangnya satu sendi bengkak mengikut pemeriksaan fizikal;
• Pengecualian penyakit lain yang mungkin disertai dengan perubahan keradangan pada sendi;
• Mempunyai sekurang-kurangnya 6 mata daripada 10 yang mungkin mengikut 4 kriteria.

Kriteria pengelasan RA ACR/EULAR 2010

*Kriteria ACR/EULAR 2010 membezakan kategori sendi yang berbeza:

• Sendi pengecualian - perubahan pada sendi interphalangeal distal, sendi carpometacarpal pertama, sendi metatarsophalangeal pertama tidak diambil kira;
• Sendi besar - bahu, siku, pinggul, lutut, buku lali;
• Sendi kecil - metacarpophalangeal, interphalangeal proksimal, metatarsophalangeal II-V, sendi interphalangeal ibu jari, sendi pergelangan tangan;
• Sendi lain - mungkin terjejas oleh RA, tetapi tidak termasuk dalam mana-mana kumpulan yang disenaraikan di atas (temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavicular, dll.).

Kumpulan utama ubat untuk rawatan arthritis rheumatoid

Ubat anti-radang bukan steroid (NSAIDs)

Tidak selektif dan selektif. NSAID mempunyai kesan analgesik yang baik, tetapi tidak menjejaskan perkembangan kemusnahan sendi dan prognosis keseluruhan penyakit. Pesakit yang menerima NSAID memerlukan pemantauan dinamik dengan penilaian CBC, ujian hati, tahap kreatinin, serta EGD jika terdapat faktor risiko tambahan untuk kesan sampingan gastroenterologi.

Bersama-sama dengan NSAID, disyorkan untuk menggunakan paracetamol, opioid lemah, antidepresan trisiklik, dan neuromodulator untuk melegakan sakit sendi.

Dalam sesetengah keadaan (contohnya, dengan kehadiran manifestasi sistemik yang teruk RA), adalah dibenarkan untuk menjalankan terapi nadi dengan GC untuk penindasan aktiviti keradangan yang cepat tetapi jangka pendek. GC juga boleh digunakan secara tempatan (pentadbiran intra-artikular).

Sebelum memulakan terapi, adalah perlu untuk menilai kehadiran keadaan komorbid dan risiko kesan sampingan.

Program pemantauan dinamik untuk pesakit ini mengesyorkan memantau tekanan darah, profil lipid, tahap glukosa, dan densitometri.

Ubat anti-radang asas (DMARDs)

Dadah dengan aktiviti anti-radang dan imunosupresif. Terapi DMARD harus diberikan kepada semua pesakit, dan rawatan harus dimulakan seawal mungkin. DMARD boleh ditetapkan sebagai monoterapi atau sebagai sebahagian daripada terapi gabungan dengan DMARD lain atau ubat biologi kejuruteraan genetik. Pengurusan pesakit juga memerlukan pemantauan dinamik dengan penilaian keadaan umum dan petunjuk klinikal.

Produk biologi kejuruteraan genetik (GEBP)

Persediaan berdasarkan antibodi monoklonal yang mengikat sitokin yang terlibat dalam patogenesis RA, reseptornya, dll. Penggunaan ubat aktif biologi memerlukan pengecualian mandatori tuberkulosis sebelum memulakan rawatan dan semasa pemerhatian selanjutnya. Ia juga perlu untuk merawat patologi somatik bersamaan - anemia, osteoporosis, dll.

Dalam sesetengah keadaan, rawatan pembedahan mungkin diperlukan - penggantian sendi, sinovektomi, arthrodesis.

Inisiasi yang tepat pada masanya dan terapi yang dipilih dengan betul membolehkan pesakit dengan RA mencapai hasil yang baik dalam mengekalkan keupayaan mereka untuk bekerja, dan dalam sesetengah pesakit, untuk membawa jangka hayat ke peringkat populasi.

Ciri-ciri umum ubat biologi kejuruteraan genetik untuk arthritis rheumatoid

Kriteria keberkesanan terapi mengikut EULAR (LIGA EROPAH MELAWAN RHEUMATHOID ARTHRITIS) dengan mengambil kira indeks

Ciri-ciri umum DMARDs

Kriteria untuk remisi RA

ACR (kolej Rheumatologi Amerika)

• kekakuan pagi kurang daripada 15 minit.
• tiada rasa tidak selesa
• tiada sakit sendi apabila bergerak
• tiada bengkak sendi
• ESR kurang daripada 30 mm/j (wanita); ESR kurang daripada 20 mm/j (lelaki)

Remisi klinikal: 5 daripada 6 tanda dalam tempoh 2 bulan. dan banyak lagi

EULAR (Liga Eropah menentang rheumatoid arthritis)

FDA (Pentadbiran Makanan dan Dadah)

Remisi - remisi klinikal tiada ACR dan ketiadaan perkembangan radiografi selama 6 bulan. jika tiada terapi DMARD.

Remisi klinikal lengkap - remisi klinikal mengikut ACR dan ketiadaan perkembangan radiologi selama 6 bulan. semasa terapi DMARD.

Kesan klinikal ialah pencapaian tindak balas ACR untuk sekurang-kurangnya 6 bulan akan datang.