Apakah sejarah pemanjangan QT? Pemanjangan QT

Etiologi dan kejadian sindrom QT panjang. Sindrom QT Panjang (LQT) ialah kumpulan gangguan panetnik heterogen yang dipanggil channelopathies kerana ia disebabkan oleh kecacatan pada saluran ion jantung. Kelaziman sindrom QT panjang adalah kira-kira 1 dalam 5000-7000 orang. Kebanyakan kes QT panjang disebabkan oleh mutasi dalam lima gen saluran ion jantung yang diketahui (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).

Genetik asas adalah kompleks. Pertama, terdapat heterogenitas lokus. Sindrom QT panjang yang paling biasa, sindrom Romano-Ward dominan autosomal (MIM #192500), disebabkan terutamanya oleh mutasi pada dua lokus, KCNQ1 dan KCNH2, dengan lokus ketiga yang menyumbang, SCN5A.

Kedua, alel mutan yang berbeza pada lokus yang sama boleh menyebabkan dua yang berbeza sindrom QT panjang, sindrom Romano-Ward dan sindrom Jervell-Lange-Nielsen resesif autosomal (MIM #220400).

Patogenesis sindrom QT panjang

Sindrom QT panjang disebabkan oleh kecacatan repolarisasi dalam sel jantung. Repolarisasi ialah proses terkawal yang memerlukan keseimbangan antara aliran natrium dan kalsium ke dalam sel dan aliran kalium keluar dari sel. Ketidakseimbangan memanjangkan atau memendekkan tempoh potensi tindakan, menyebabkan pemanjangan atau pemendekan selang QT yang sepadan pada elektrokardiogram.

Kebanyakan kes sindrom QT panjang disebabkan oleh mutasi kehilangan fungsi dalam gen pengekodan subunit atau protein lengkap saluran kalium (nama gen ini bermula dengan KCN). Mutasi ini mengurangkan repolarisasi, dengan itu memanjangkan potensi tindakan sel dan mengurangkan ambang untuk depolarisasi berikutnya.

Pada pesakit lain dengan sindrom QT panjang Mutasi perolehan fungsi dalam gen saluran natrium, SCN5A, membawa kepada peningkatan kemasukan natrium, menyebabkan perubahan potensi tindakan yang serupa dan kesan repolarisasi.

Fenotip dan perkembangan sindrom QT panjang

Sindrom QT panjang dicirikan oleh pemanjangan selang QT dan keabnormalan gelombang T pada elektrokardiogram, termasuk tachyarrhythmia dan takikardia ventrikel polimorfik. Tachycardia ventrikel dicirikan oleh perubahan dalam amplitud dan berpusing kompleks QRS. Takikardia ventrikel polimorfik dikaitkan dengan selang QT yang berpanjangan dan biasanya berakhir secara spontan, tetapi mungkin berterusan dan berkembang menjadi fibrilasi ventrikel.

Dengan pilihan yang paling biasa sindrom QT panjang, Romano-Ward, pengsan akibat aritmia jantung adalah simptom yang paling biasa. Jika kanak-kanak masih tidak didiagnosis atau tidak dirawat, pengsan berulang dan boleh membawa maut dalam 10-15% kes. Walau bagaimanapun, 30 hingga 50% individu dengan sindrom QT panjang tidak pernah mengalami gejala syncopal. Episod jantung adalah yang paling biasa antara umur 9 dan 12, berkurangan dari semasa ke semasa.

Episod boleh berlaku pada bila-bila masa umur, jika diprovokasi dengan mengambil ubat yang memanjangkan selang QT. Pencetus bukan farmakologi kejadian jantung dalam sindrom Romano-Ward berbeza bergantung kepada gen yang bertanggungjawab. Pencetus LQT1 biasanya rangsangan adrenergik, termasuk senaman dan emosi secara tiba-tiba (ketakutan). Individu dengan LTQ2 berisiko semasa bersenam dan berehat, serta apabila terdedah kepada rangsangan pendengaran seperti jam penggera atau telefon. Pesakit dengan LQT3 mempunyai episod kadar denyutan jantung yang perlahan semasa tempoh rehat dan tidur.

Di samping itu, 40% daripada kes LQT1 menunjukkan diri mereka sebelum umur 10 tahun; gejala muncul sebelum 10 tahun hayat hanya dalam 10% daripada kes LTQ2 dan sangat jarang berlaku dalam LQT3. Sindrom LQT5 jarang berlaku, dan kurang diketahui tentang perkembangan dan pencetusnya.

Sindrom QT panjang mempunyai penetrasi yang tidak lengkap, baik dari segi keabnormalan elektrokardiografi dan episod pengsan. Sehingga 30% pesakit mungkin mempunyai selang QT yang bertindih dengan variasi normal. Ekspresi penyakit yang berubah-ubah boleh berlaku di dalam dan di antara keluarga. Disebabkan penetrasi yang tidak lengkap, elektrokardiografi tekanan sering diperlukan untuk diagnosis yang tepat dalam ahli keluarga.

Sindrom QT panjang mungkin disertakan dengan data tambahan semasa pemeriksaan perubatan. Sebagai contoh, sindrom Jervell-Lange-Nielsen (MIM #220400) dicirikan oleh pekak sensorineural kongenital yang mendalam dalam kombinasi dengan sindrom QT panjang. Ia adalah gangguan resesif autosomal yang juga disebabkan oleh mutasi tertentu dalam salah satu daripada dua gen (KCNQ1 dan KCNE1) yang terlibat dalam perkembangan sindrom Romano-Ward dominan autosomal.

Saudara heterozigot pesakit dengan sindrom Jervell-Lange-Nielsen tidak pekak, tetapi mempunyai risiko 25% untuk mengembangkan sindrom QT panjang.

Ciri-ciri fenotip manifestasi sindrom QT panjang:
QTc panjang (>470 ms untuk lelaki, >480 ms untuk wanita)
Tachyarrhythmia
Episod syncopal
Kematian secara tiba-tiba

Rawatan sindrom QT panjang

Rawatan sindrom QT panjang bertujuan untuk mencegah episod syncopal dan serangan jantung. Rawatan yang optimum bergantung pada mengenal pasti gen yang bertanggungjawab. Sebagai contoh, terapi β-blocker sebelum permulaan simptom adalah kaedah yang paling berkesan dalam LQT1 dan, sedikit sebanyak, dalam LQT2, tetapi keberkesanannya dalam LQT3 boleh diabaikan. Apabila merawat dengan penyekat beta, adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti pematuhan dengan dos khusus umur dan tidak mengganggu ubat.

Bagi pesakit dengan bradikardia perentak jantung mungkin diperlukan; Akses kepada defibrilator luaran mungkin diperlukan. Defibrilator kardioverter yang boleh ditanam mungkin diperlukan untuk pesakit dengan LQT3 atau sesetengah individu dengan sindrom QT panjang yang terapi penyekat beta bermasalah, seperti mereka yang menghidap asma, kemurungan, atau diabetes mellitus, serta pesakit yang mempunyai sejarah serangan jantung.

Sesetengah ubat, cth. ubat antidepresan amitriptyline, phenylephrine dan diphenylhydramine, atau ubat antikulat termasuk fluconazole dan ketonazole harus dielakkan kerana kesannya memanjangkan selang QT atau meningkatkan nada bersimpati. Aktiviti dan sukan yang berkaitan dengan aktiviti fizikal yang sengit dan tekanan emosi juga dikecualikan.

Sindrom QT panjang (sindrom Romano-Ward).
Kadar denyutan jantung ialah 90 denyutan seminit, tempoh QT ialah 0.42 s, tempoh relatif selang QT ialah 128%, selang QTC yang diperbetulkan adalah berpanjangan dan bersamaan dengan 0.49 s.

Risiko mewarisi sindrom QT panjang

Orang dengan Sindrom Romano-Ward mempunyai peluang 50% untuk mempunyai anak dengan mutasi yang diwarisi dalam gen. Oleh kerana kekerapan mutasi baru adalah rendah, kebanyakan pesakit mempunyai ibu bapa yang terjejas (walaupun mungkin tanpa gejala). Sejarah keluarga yang terperinci dan penilaian jantung yang teliti terhadap ahli keluarga adalah sangat penting dan mungkin menyelamatkan nyawa. Risiko berulang untuk adik-beradik pesakit dengan sindrom Jervell-Lange-Nielsen adalah 25%, seperti yang dijangkakan untuk gangguan resesif autosomal. Penembusan sindrom QT panjang terpencil tanpa pekak untuk pembawa heterozigot sindrom Jervell-Lange-Nielsen ialah 25%.

Contoh sindrom QT panjang. AB, seorang wanita berusia 30 tahun dengan sindrom QT panjang (LQT), datang ke klinik genetik bersama suaminya kerana mereka merancang untuk hamil. Pasangan itu ingin mengetahui risiko berulangnya penyakit ini pada kanak-kanak dan kaedah ujian genetik dan diagnosis pranatal yang sesuai. Wanita itu juga bimbang tentang potensi kesan kehamilan terhadap kesihatannya sendiri. Diagnosis sindrom LQT dibuat pada awal dekad ketiga kehidupan, apabila dia dinilai selepas kematian mengejut abangnya yang berusia 15 tahun. Secara umum, dia seorang yang sihat dengan pendengaran normal dan tiada ciri dismorfik.

Artikel itu dikhaskan untuk sindrom ECG kongenital dan diperolehi selang QT yang panjang, serta Amiodarone, sebagai penyebab ubat yang paling biasa bagi keadaan ini.

Sindrom QT panjang ialah gabungan selang QT yang berpanjangan pada ECG standard dan takikardia ventrikel polimorfik (torsade de pointes) yang mengancam nyawa. Paroxysms takikardia ventrikel jenis "pirouette" secara klinikal ditunjukkan oleh episod kehilangan kesedaran dan sering berakhir dengan fibrilasi ventrikel, yang merupakan punca langsung kematian mengejut.

Tempoh selang QT bergantung pada kadar denyutan jantung dan jantina pesakit. Oleh itu, mereka tidak menggunakan nilai mutlak, tetapi nilai selang QT yang diperbetulkan (QTc), yang dikira menggunakan formula Bazett:

di mana: RR ialah jarak antara gelombang R bersebelahan pada ECG dalam saat. ;

K = 0.37 untuk lelaki dan K = 0.40 untuk wanita.

Pemanjangan selang QT didiagnosis jika tempoh QTc melebihi 0.44 s.

Telah ditetapkan bahawa kedua-dua bentuk pemanjangan selang QT kongenital dan diperolehi adalah peramal gangguan irama yang membawa maut, yang seterusnya, membawa kepada kematian mengejut pesakit.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, banyak perhatian telah diberikan kepada kajian kebolehubahan (penyebaran) selang QT - penanda ketidakhomogenan proses repolarisasi, kerana peningkatan penyebaran selang QT juga merupakan peramal perkembangan beberapa gangguan irama yang serius, termasuk kematian mengejut. Penyerakan selang QT ialah perbezaan antara nilai maksimum dan minimum selang QT yang diukur dalam 12 petunjuk ECG standard: D QT = QTmax-QTmin.

Oleh itu, tiada konsensus mengenai had atas nilai normal untuk penyebaran selang QT yang diperbetulkan. Menurut beberapa pengarang, peramal takiaritmia ventrikel ialah QTcd lebih daripada 45; penyelidik lain mencadangkan bahawa QTcd 70 ms dan juga 125 ms dianggap sebagai had atas normal.

Terdapat dua mekanisme patogenetik aritmia yang paling banyak dikaji dalam sindrom selang QT panjang. Yang pertama ialah mekanisme "gangguan intracardiac" repolarisasi miokardium, iaitu, peningkatan sensitiviti miokardium kepada kesan aritmogenik katekolamin. Mekanisme patofisiologi kedua ialah ketidakseimbangan innervation bersimpati (penurunan innervation simpatik sebelah kanan disebabkan oleh kelemahan atau keterbelakangan ganglion stellate kanan). Konsep ini disokong oleh model haiwan (pemanjangan QT selepas stellectomy kanan) dan keputusan stellectomy kiri dalam rawatan bentuk refraktori pemanjangan QT.

Insiden pemanjangan selang QT pada individu dengan prolaps injap mitral dan/atau tricuspid mencapai 33%. Menurut kebanyakan penyelidik, prolaps injap mitral adalah salah satu manifestasi displasia tisu penghubung kongenital. Manifestasi lain "kelemahan tisu penghubung" termasuk peningkatan kebolehlanjutan kulit, jenis badan asthenik, ubah bentuk dada corong, scoliosis, kaki rata, sindrom hipermobiliti sendi, rabun, vena varikos, hernia. Sebilangan penyelidik telah mengenal pasti hubungan antara peningkatan kebolehubahan selang QT dan kedalaman prolaps dan/atau kehadiran perubahan struktur (degenerasi myxomatous) risalah injap mitral. Salah satu sebab utama pembentukan pemanjangan selang QT pada orang yang mengalami prolaps injap mitral adalah kekurangan magnesium yang ditentukan secara genetik atau diperolehi.

Pemanjangan selang QT yang diperolehi boleh berlaku dengan kardiosklerosis aterosklerotik atau selepas infarksi, dengan kardiomiopati, terhadap latar belakang dan selepas myo- atau pericarditis. Peningkatan dalam penyebaran selang QT (lebih daripada 47 ms) juga boleh menjadi peramal perkembangan syncope aritmogenik pada pesakit dengan kecacatan jantung aorta.

Pemanjangan selang QT juga boleh diperhatikan dengan bradikardia sinus, blok atrioventrikular, kekurangan serebrovaskular kronik dan tumor otak. Kes akut pemanjangan QT juga boleh berlaku dengan kecederaan (dada, otak traumatik).

Neuropati autonomi juga meningkatkan selang QT dan penyebarannya, jadi sindrom ini berlaku pada pesakit diabetes mellitus jenis I dan II.

Pemanjangan selang QT boleh berlaku dengan ketidakseimbangan elektrolit dengan hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia. Keadaan sedemikian timbul di bawah pengaruh banyak sebab, contohnya, dengan penggunaan diuretik jangka panjang, terutamanya diuretik gelung (furosemide). Perkembangan takikardia ventrikel jenis "pirouette" digambarkan dengan latar belakang pemanjangan selang QT dengan hasil yang membawa maut pada wanita yang menjalani diet rendah protein untuk mengurangkan berat badan.

Pemanjangan QT terkenal dalam iskemia miokardium akut dan infarksi miokardium. Peningkatan berterusan (lebih daripada 5 hari) dalam selang QT, terutamanya apabila digabungkan dengan extrasystoles ventrikel awal, mempunyai prognosis yang tidak menguntungkan. Pesakit ini menunjukkan peningkatan yang ketara (5-6 kali ganda) dalam risiko kematian mengejut.

Hypersympathicotonia sudah pasti memainkan peranan dalam patogenesis pemanjangan QT dalam infarksi miokardium akut, itulah sebabnya ramai penulis menjelaskan keberkesanan tinggi penyekat b pada pesakit ini. Di samping itu, perkembangan sindrom ini juga berdasarkan gangguan elektrolit, khususnya kekurangan magnesium. Keputusan banyak kajian menunjukkan bahawa sehingga 90% pesakit dengan infarksi miokardium akut mempunyai kekurangan magnesium. Korelasi songsang antara tahap magnesium dalam darah (serum dan eritrosit) dan selang QT dan penyebarannya pada pesakit dengan infarksi miokardium akut juga didedahkan.

Pada pesakit dengan prolaps injap mitral idiopatik, rawatan harus bermula dengan penggunaan persediaan magnesium oral (Magnerot 2 tablet 3 kali sehari selama sekurang-kurangnya 6 bulan), kerana kekurangan magnesium tisu dianggap sebagai salah satu mekanisme patofisiologi utama pembentukan QT. sindrom pemanjangan selang, dan "kelemahan" tisu penghubung. Dalam individu ini, selepas rawatan dengan persediaan magnesium, bukan sahaja selang QT menjadi normal, tetapi juga kedalaman prolaps risalah injap mitral, kekerapan extrasystoles ventrikel, dan keterukan manifestasi klinikal (sindrom dystonia vegetatif, gejala hemoragik, dll) berkurangan. Jika rawatan dengan suplemen magnesium oral selepas 6 bulan tidak mempunyai kesan yang lengkap, penambahan b-blocker ditunjukkan.

Satu lagi punca penting pemanjangan selang QT ialah penggunaan ubat-ubatan khas; salah satu ubat yang paling kerap digunakan dalam amalan klinikal ialah Amiodarone (Cordarone).

Amiodarone tergolong dalam ubat antiarrhythmic kelas III (kelas perencat repolarisasi) dan mempunyai mekanisme unik tindakan antiarrhythmic, kerana sebagai tambahan kepada sifat antiarrhythmic kelas III (sekatan saluran kalium), ia mempunyai kesan antiarrhythmic kelas I (sekatan saluran natrium). ), antiaritmia kelas IV (sekatan saluran kalsium) ) dan tindakan penyekat beta yang tidak kompetitif.
Sebagai tambahan kepada kesan antiarrhythmic, ia mempunyai kesan antianginal, dilation koronari, alpha dan beta adrenergik.

Sifat antiarrhythmic:
- meningkatkan tempoh fasa ke-3 potensi tindakan kardiomiosit, terutamanya disebabkan oleh penyekatan arus ion dalam saluran kalium (kesan antiarrhythmic kelas III mengikut klasifikasi Williams);
- penurunan dalam automatik nod sinus, yang membawa kepada penurunan kadar denyutan jantung;
- sekatan bukan kompetitif reseptor alfa dan beta adrenergik;

Penerangan
- melambatkan pengaliran sinoatrial, atrium dan atrioventrikular, lebih ketara dengan takikardia;
- tiada perubahan dalam kekonduksian ventrikel;
- peningkatan dalam tempoh refraktori dan penurunan keterujaan miokardium atria dan ventrikel, serta peningkatan dalam tempoh refraktori nod atrioventricular;
- memperlahankan pengaliran dan meningkatkan tempoh tempoh refraktori dalam berkas pengaliran atrioventrikular tambahan.

Kesan lain:
- ketiadaan kesan inotropik negatif apabila diambil secara lisan;
- pengurangan penggunaan oksigen oleh miokardium disebabkan oleh penurunan sederhana dalam rintangan periferi dan kadar denyutan jantung;
- meningkatkan aliran darah koronari akibat kesan langsung pada otot licin arteri koronari;
- mengekalkan output jantung dengan mengurangkan tekanan dalam aorta dan mengurangkan rintangan periferi;
- pengaruh pada pertukaran hormon tiroid: perencatan penukaran T3 kepada T4 (sekatan tiroksin-5-deiodinase) dan menyekat pengambilan hormon ini oleh kardiosit dan hepatosit, yang membawa kepada kelemahan kesan rangsangan hormon tiroid pada miokardium.
Kesan terapeutik diperhatikan secara purata seminggu selepas mula mengambil ubat (dari beberapa hari hingga dua minggu). Selepas menghentikan penggunaannya, amiodarone dikesan dalam plasma darah selama 9 bulan. Kemungkinan mengekalkan kesan farmakodinamik amiodarone selama 10-30 hari selepas pemberhentiannya harus diambil kira.

Setiap dos amiodarone (200 mg) mengandungi 75 mg iodin.

Petunjuk untuk digunakan

Pencegahan Relaps

  • Aritmia ventrikel yang mengancam nyawa, termasuk takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel (rawatan harus dimulakan di hospital dengan pemantauan jantung yang teliti).
  • Takikardia paroxysmal supraventricular:
    - serangan yang didokumenkan bagi takikardia paroxysmal supraventricular berulang yang berterusan pada pesakit dengan penyakit jantung organik;
    - Serangan yang didokumenkan terhadap takikardia paroxysmal supraventricular yang berterusan pada pesakit tanpa penyakit jantung organik, apabila ubat antiarrhythmic kelas lain tidak berkesan atau terdapat kontraindikasi terhadap penggunaannya;
    - Serangan yang didokumenkan bagi takikardia paroxysmal supraventricular berulang yang berterusan pada pesakit dengan sindrom Wolff-Parkinson-White.
  • Fibrilasi atrium (fibrilasi atrium) dan getaran atrium

Pencegahan kematian aritmik secara tiba-tiba pada pesakit berisiko tinggi

  • Pesakit selepas infarksi miokardium baru-baru ini dengan lebih daripada 10 extrasystoles ventrikel sejam, manifestasi klinikal kegagalan jantung kronik dan pecahan ejeksi ventrikel kiri yang berkurangan (kurang daripada 40%).
    Amiodarone boleh digunakan dalam rawatan aritmia pada pesakit dengan penyakit arteri koronari dan/atau disfungsi ventrikel kiri.

Bagi pesakit yang mengalami kegagalan jantung kronik, amiodarone adalah satu-satunya ubat antiarrhythmic yang diluluskan untuk digunakan. Ini disebabkan oleh fakta bahawa ubat lain dalam kategori pesakit ini sama ada meningkatkan risiko kematian jantung secara mengejut atau menekan hemodinamik.

Dengan kehadiran penyakit jantung koronari, ubat pilihan adalah sotalol, yang, seperti yang diketahui, adalah 1/3 penyekat beta. Tetapi memandangkan ketidakberkesanannya, kami sekali lagi hanya mempunyai amiodarone yang boleh kami gunakan. Bagi pesakit hipertensi arteri, daripada kalangan mereka pula, terdapat pesakit yang mengalami hipertrofi ventrikel kiri yang teruk dan tidak terungkap. Jika hipertrofi kecil (dalam Garis Panduan 2001, ketebalan dinding ventrikel kiri kurang daripada 14 mm), ubat pilihan adalah propafenone, tetapi jika ia tidak berkesan, seperti biasa, amiodarone (bersama-sama dengan sotalol). Akhirnya, dengan hipertrofi ventrikel kiri yang teruk, seperti kegagalan jantung kronik, amiodarone adalah satu-satunya ubat yang mungkin.

pengenalan

Sindrom QT panjang keturunan(LQT, dalam kesusasteraan Inggeris - Sindrom Long QT - LQTS atau LQT) adalah penyakit ini yang paling biasa dan terbaik dikaji, ditunjukkan oleh pemanjangan selang QT pada ECG [jika tiada sebab lain yang menyebabkan perubahan ini], berulang. pengsan dan prasinkope akibat paroksisma TdP, serta kes kematian kardiovaskular mengejut.

Epidemiologi

Kelaziman penyakit dalam populasi adalah kira-kira 1:2000 bayi baru lahir. Perlu diingatkan bahawa data ini hanya mengambil kira kes peningkatan "jelas" dalam tempoh selang QT yang dikenal pasti semasa pendaftaran ECG. Dalam sesetengah pesakit, simptom penyakit mungkin tidak hadir sepenuhnya sepanjang hayat dan muncul hanya apabila faktor tambahan berlaku yang menyumbang kepada pemanjangan selang QT, seperti hipokalemia, atau apabila ubat ditetapkan yang boleh memanjangkan selang QT. Di samping itu, pemanjangan QT mungkin bersifat sementara, jadi kelaziman sebenar penyakit ini dalam populasi mungkin lebih besar.

Etiologi

Penyebab utama AISQT adalah disfungsi saluran ion dan pam, yang membawa kepada peningkatan dalam tempoh fasa repolarisasi kardiomiosit. Fungsi saluran ion terjejas boleh disebabkan oleh mutasi dalam gen subunit α pembentuk liang utama, subunit tambahan yang mengawal fungsinya, protein pembawa yang diperlukan untuk mengangkut molekul, serta protein tambahan yang menjadi pengantara "penggabungan" molekul. ke dalam membran biologi dan interaksi dengan membran selular.struktur.

Klasifikasi dan manifestasi klinikal

DALAM meja 1 klasifikasi genetik sindrom selang QT panjang dibentangkan: gen di mana mutasi ditemui dalam jenis penyakit yang sepadan, protein yang dikodkan oleh gen ini dan perubahan dalam arus ionik yang membawa kepada pemanjangan fasa repolarisasi ditunjukkan. Perlu diingatkan bahawa semasa menjalankan pemeriksaan genetik molekul pesakit dengan SUIQT, dalam kira-kira 25% kes, gangguan genetik tidak dikesan, yang membolehkan kita menjangkakan pengenalan selanjutnya mutasi genetik baru yang membawa kepada permulaan penyakit.
Jadual 1. Jenis genetik molekul sindrom QT panjang keturunan

Bentuk fenotip sindrom QT panjang berikut telah diterangkan: Sindrom Romano-Ward, Sindrom Jervell dan Lange-Nielsen, Sindrom Andresen-Tawil, dan Sindrom Timothy.
Bentuk penyakit yang paling biasa dengan mod pewarisan dominan autosomal ialah sindrom Romano-Ward, manifestasi klinikal ciri yang merupakan peningkatan dalam tempoh selang QT, pengsan berulang, yang paling sering disebabkan oleh takikardia ventrikel polimorfik (VT) daripada jenis torsade de pointes, dan penyakit corak keturunan. Lebih daripada 90% kes sindrom Romano-Ward diwakili oleh ASUQT jenis pertama (ASUQT1), ke-2 (ASUQT2) dan ke-3 (ASUQT3), yang mempunyai ciri-ciri manifestasi klinikal dan elektrokardiografi (Jadual 2, Rajah 1).
 Jadual 2. Ciri-ciri klinikal jenis utama sindrom QT panjang keturunan.

nasi. 1. Perubahan ECG dalam pelbagai jenis sindrom QT panjang keturunan: (A) - gelombang T licin lebar dengan QT1 AIS; (B) - gelombang T dwifasa dengan SUIQT2; (B) - amplitud rendah dan gelombang T yang dipendekkan dengan segmen ST mendatar yang memanjang dalam SUIQT3.
AISQT1 ialah jenis sindrom yang paling biasa, disebabkan oleh mutasi dalam gen KCNQ1, yang mengekodkan subunit α saluran kalium yang menjana arus IK, yang merupakan arus repolarisasi utama pada kadar jantung yang tinggi. Pengurangan dalam kekuatan IK membawa kepada pemendekan selang QT yang tidak mencukupi apabila degupan jantung meningkat. Atas sebab ini, pesakit dengan SUIQT1 dicirikan oleh kejadian TdP terhadap latar belakang aktiviti fizikal (Rajah 2) dan tekanan emosi. Satu ciri ECG dalam SUIQT1 ialah gelombang T yang memanjang dan licin (lihat Rajah 1A).

nasi. 2. Perkembangan paroxysm takikardia ventrikel polimorfik jenis Torsade de Pointes terhadap latar belakang aktiviti fizikal pada pesakit dengan sindrom Romano-Ward (serpihan rakaman berterusan pemantauan ECG Holter 24 jam).
Penyebab AISQT2 adalah mutasi dalam gen KCNH2, yang mengekod subunit α saluran kalium Kv11.1, yang menjana arus IKr. Dalam AISQT2, paroxysms TdP boleh berlaku semasa bersenam dan berehat. Faktor yang memprovokasi ciri ialah bunyi kuat yang tajam. Pada ECG pesakit dengan SUIQT2, gelombang T pendek dwifasa direkodkan (lihat Rajah 1B).
SUIQT3 adalah bentuk penyakit yang kurang biasa yang disebabkan oleh mutasi dalam gen SCN5A, mengekodkan subunit α saluran natrium, yang membawa kepada ketidakaktifan saluran natrium yang terjejas, kemasukan berterusan ion Na + ke dalam sel dan peningkatan dalam tempoh repolarisasi kardiomiosit. TdP pada pesakit dengan SUIQT3 berlaku dengan latar belakang bradikardia, terutamanya semasa tidur. Aktiviti fizikal, sebaliknya, boleh diterima dengan baik dan disertai dengan pemendekan selang QT. Ciri ciri ECG dalam pesakit ini ialah segmen ST yang memanjang dengan permulaan tertunda bagi gelombang T yang pendek dan amplitud rendah (lihat Rajah 1B).
Lebih kurang biasa adalah bentuk penyakit resesif autosomal (sindrom Jervell dan Lange-Nielsen), yang dicirikan oleh kehilangan pendengaran sensorineural kongenital, peningkatan yang lebih ketara dalam tempoh selang QT dan kekerapan aritmia ventrikel yang mengancam nyawa yang lebih tinggi. . Penyakit ini disebabkan oleh mutasi dalam gen KCNQ1 atau KCNE2, mengekodkan subunit utama dan aksesori saluran kalium berpagar voltan Kv7.1, yang membawa kepada penurunan kekuatan semasa IK.
Sindrom Andersen-Tawil adalah bentuk penyakit yang jarang berlaku di mana pemanjangan selang QT disertai dengan penampilan gelombang U, paroxysms kedua-dua takikardia ventrikel polimorfik jenis TdP dan takikardia ventrikel dua arah. Dalam 60% kes, penyakit ini disebabkan oleh mutasi dalam gen KCNJ2, mengekodkan subunit α saluran kalium pembetulan luar yang tidak normal Kir2.1, menghasilkan IK1 semasa, kekuatannya berkurangan. Dalam 40% kes, kecacatan genetik tidak dapat dikesan pada masa ini. Manifestasi extracardiac ciri penyakit ini, seperti anomali dalam perkembangan sistem rangka (perawakan pendek, micrognathia, jarak yang jauh antara orbit, kedudukan rendah telinga, scoliosis, clinodactyly), hipokalemia dan lumpuh yang bergantung kepada kalium berkala, tidak terdapat pada semua pesakit. Sindrom Andersen-Tawil adalah penyakit dengan jenis pewarisan dominan autosomal, tetapi sifat kekeluargaan penyakit ini tidak selalu dapat dikesan disebabkan oleh kesukaran diagnostik, manifestasi klinikal penyakit yang tidak spesifik dan penembusan gen mutan yang tidak lengkap. Sehingga 50% kes disebabkan oleh mutasi de novo
Sindrom Timothy ialah bentuk AISQT yang sangat jarang berlaku disebabkan oleh mutasi dalam gen CACNA1c, mengekod subunit α saluran kalsium CaV1.2. Dengan sindrom ini, pemanjangan selang QT dan QTc yang paling ketara (sehingga 700 ms) diperhatikan, disertai dengan risiko kematian kardiovaskular yang sangat tinggi (purata jangka hayat ialah 2.5 tahun). Sehingga 60% pesakit mempunyai pelbagai kecacatan jantung kongenital [paten duktus arteriosus, tetralogi Fallot, paten foramen ovale dan kecacatan septum ventrikel] dan pelbagai gangguan pengaliran (dicirikan oleh bentuk sementara dan kekal blok AV darjah 2 dengan pengaliran ke ventrikel 2 :1). Antara manifestasi extracardiac penyakit ini, gangguan kognitif (perkembangan psikomotor terencat, autisme), hipoglikemia, kekurangan imun, keabnormalan struktur muka (kelicinan lipatan nasolabial, kedudukan rendah telinga), serta gabungan separa atau lengkap jari tangan dan kaki (syndactyly) diterangkan. Sindrom Timothy diwarisi secara autosomal dominan, tetapi kebanyakan kes disebabkan oleh mutasi de novo.

Diagnostik

Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis AISQT keturunan yang dicadangkan oleh J.P. Schwarz, dibentangkan dalam jadual. 3.Jadual 3. Kriteria diagnostik untuk sindrom QT panjang keturunan (seperti yang dipinda pada tahun 2006).


AISQT keturunan didiagnosis jika jumlah skor adalah ≥3.5, dengan adanya mutasi yang disahkan oleh kaedah genetik molekul, yang membawa kepada peningkatan dalam tempoh selang QT, dengan pendaftaran berulang pada ECG bagi pemanjangan selang QTc ≥ 600 ms jika tiada sebab lain pemanjangan selang QT .
Diagnosis AISQT keturunan juga boleh dibuat dengan merakam berulang kali pemanjangan ECG bagi selang QTc kepada 480-499 ms pada pesakit dengan syncope yang tidak diketahui asalnya, jika tiada mutasi genetik dan punca pemanjangan selang QT yang lain.
Kaedah diagnostik genetik molekul adalah sangat penting dalam mendiagnosis SUIQT dan menentukan prognosis pesakit. Apabila menjalankan ujian genetik yang kompleks, mutasi boleh dikesan pada kira-kira 75% pesakit, jadi keputusan negatif ujian genetik tidak sepenuhnya mengecualikan diagnosis SUIQT.
Menjalankan analisis genetik yang komprehensif untuk mengenal pasti kemungkinan mutasi dalam gen KCNQ1 KCNH2 dan SCN5A (QTS jenis 1, 2 dan 3 adalah bentuk penyakit yang paling biasa) disyorkan untuk semua pesakit dengan manifestasi klinikal QTS, sejarah keluarga dan pemanjangan. daripada selang QTc yang direkodkan pada ECG semasa rehat atau semasa ujian diagnostik yang provokatif, serta pada semua pesakit yang tidak mempunyai gejala QT ciri, apabila pemanjangan ECG selang QTc >500 ms direkodkan jika tiada sebab lain yang mungkin. pemanjangan selang QT.
Menjalankan analisis genetik yang komprehensif untuk mengenal pasti mutasi yang mungkin dalam gen KCNQ1 KCNH2 dan SCN5A mungkin bermakna pada pesakit yang tidak mempunyai simptom AIS QT ciri apabila pemanjangan ECG selang QTc >480 ms direkodkan jika tiada sebab lain yang mungkin. pemanjangan selang QT.
Jika mutasi genetik dikesan pada pesakit dengan SUIQT, pemeriksaan bertujuan untuk mengenal pasti mutasi ini disyorkan untuk semua saudara terdekat, walaupun mereka tidak mempunyai manifestasi klinikal atau perubahan ECG ciri penyakit ini.
Memandangkan pemanjangan selang QT boleh bersifat sementara, rakaman ECG jangka panjang adalah penting dalam mendiagnosis penyakit (contohnya, pemantauan ECG Holter 24 jam; kaedah ini amat bermaklumat pada pesakit dengan jenis QTQT 2 dan 3, kerana pesakit dengan bentuk penyakit ini mempunyai tempoh peningkatan terbesar selang QT biasanya dicatatkan pada waktu malam) dan ujian provokatif.
Bagi memastikan keselamatan pesakit dan meningkatkan nilai diagnostik, terdapat beberapa keperluan yang mesti diambil kira semasa menjalankan kajian diagnostik ini. Memandangkan semasa penyelidikan adalah mungkin untuk menyebabkan aritmia jantung yang mengancam nyawa, semua ujian provokatif harus dijalankan oleh kakitangan perubatan yang berpengalaman dengan rakaman berterusan ECG (pemantauan ECG perlu dijalankan sehingga perubahan ECG yang disebabkan semasa kajian dinormalisasi sepenuhnya; semasa menjalankan ujian provokatif farmakologi - sekurang-kurangnya 30 minit selepas selesai pentadbiran ubat) dan pengukuran tekanan darah pesakit secara sistematik, dalam keadaan ketersediaan segera peralatan yang diperlukan untuk resusitasi kardiopulmonari [termasuk defibrilator] dan kemungkinan segera menghubungi a penyelamat. Ujian tekanan harus dijalankan oleh kakitangan yang terlatih secara fizikal yang mampu melindungi pesakit daripada terjatuh sekiranya berlaku keruntuhan hemodinamik semasa induksi aritmia ventrikel.
Ujian provokatif tidak selalu menyebabkan perubahan ECG tipikal untuk penyakit tertentu. Perubahan garis sempadan tidak boleh dianggap penting secara diagnostik. Dalam kes perubahan ECG sempadan atau keputusan ujian negatif dengan kebarangkalian penyakit yang tinggi (gambar klinikal ciri, hasil kajian genetik), adalah dinasihatkan untuk menjalankan ujian provokatif lain.
Untuk mengesan SUIQT, ujian provokatif berikut digunakan.

  • Ujian ortostatik aktif. Menilai dinamik selang QT apabila merekodkan ECG semasa ujian ortostatik mempunyai kepentingan diagnostik, yang membolehkan dalam beberapa kes mengenal pasti pesakit dengan ASQT. Selepas bergerak ke kedudukan menegak, terdapat peningkatan sederhana dalam kekerapan irama sinus, manakala pada pesakit yang sihat tempoh selang QT berkurangan, dan pada pesakit dengan ADS (terutama jenis 2), tempoh selang QT berkurangan. ketara, tidak berubah atau meningkat.
  • Uji dengan aktiviti fizikal berdos pada ergometer basikal atau treadmill. Penilaian yang paling bermaklumat ialah tempoh selang QT semasa tempoh pemulihan. Tempoh selang QTc >445 ms pada akhir tempoh pemulihan (4 minit selepas tamat beban) adalah tipikal untuk pesakit dengan jenis 1 dan 2 SUIQT. Dalam kes ini, tempoh selang QTc<460 мс в начале периода восстановления позволяет отличить больных СУИQT 2-го типа от больных СУИQT 1-го типа.
Ujian provokatif farmakologi.
  • Uji dengan adrenalin (epinefrin). Membolehkan kami mengenal pasti pesakit dengan QT1 SUI, kerana dalam bentuk penyakit ini, semasa infusi adrenalin, peningkatan paradoks dalam tempoh selang QT dicatatkan. Dua protokol telah dicadangkan untuk ujian ini: protokol Shimizu, di mana suntikan bolus diikuti dengan penyerapan adrenalin jangka pendek, dan protokol Mayo, yang mengikutnya infusi intravena dos adrenalin yang meningkat secara beransur-ansur dijalankan. . Kedua-dua protokol mempunyai sensitiviti dan kekhususan yang setanding, boleh diterima dengan baik, dan jarang dikaitkan dengan tindak balas yang merugikan. Ujian ini dianggap sebagai positif jika tempoh selang QT meningkat >30 ms dengan latar belakang infusi adrenalin pada dos sehingga 0.1 mcg/kg seminit. Perlu diingatkan bahawa pengukuran yang betul bagi tempoh QT semasa infusi epinefrin selalunya rumit oleh perubahan dalam morfologi gelombang T, terutamanya jika gelombang U amplitud tinggi direkodkan. Penggunaan penyekat β secara serentak mengurangkan nilai diagnostik ujian. Antara tindak balas buruk yang berlaku semasa infusi adrenalin, adalah perlu untuk menyebut hipertensi arteri dan induksi gangguan irama yang mengancam nyawa. Ujian diagnostik harus dihentikan jika tekanan darah sistolik meningkat >200 mmHg. (atau pada nilai yang lebih rendah dalam kes di mana hipertensi arteri disertai dengan manifestasi klinikal yang teruk), berlakunya larian tidak stabil berulang atau induksi paroxysm VT yang berterusan. Sekiranya berlaku kesan buruk yang ketara secara klinikal, adalah dinasihatkan untuk menggunakan penyekat β bertindak pendek yang diberikan secara intravena.
  • Uji dengan adenosin. Pesakit dengan AISQT dicirikan oleh peningkatan dalam tempoh selang QT > 410 ms dan QTc > 490 ms, direkodkan semasa kadar denyutan jantung minimum semasa bradikardia yang disebabkan oleh adenosin. Pada masa ini, kepentingan diagnostik ujian ini telah dikaji dalam bilangan pesakit yang terhad dengan SUIQT yang disahkan secara genetik, jadi tafsiran keputusan yang diperoleh semasa kajian memerlukan berhati-hati.

Diagnosis pembezaan

SUIQT harus dibezakan daripada kemungkinan penyebab pengsan yang lain, dengan mengambil kira usia pesakit yang agak muda, terutamanya dari epilepsi dan pengsan vasovagal, serta daripada gangguan irama jantung ventrikel kongenital yang lain.Ia adalah perlu untuk menjalankan diagnosis pembezaan antara bentuk kongenital dan diperolehi AISQT, yang boleh disebabkan oleh beberapa faktor yang membawa kepada kelembapan dalam proses repolarisasi miokardium ventrikel. Ini termasuk:
  • bradikardia yang disebabkan oleh disfungsi nod sinus atau blok AV;
  • mengambil ubat (senarai ubat yang memanjangkan selang QT).
 I. N. Limankina

Kekerapan kesan kardiovaskular negatif terapi psikotropik, menurut kajian klinikal berskala besar, mencapai 75%. Orang yang sakit mental mempunyai risiko kematian mengejut yang jauh lebih tinggi. Oleh itu, kajian perbandingan (Herxheimer A. et Healy D., 2002) menunjukkan peningkatan 2-5 kali ganda dalam kejadian kematian mengejut pada pesakit skizofrenia berbanding dua kumpulan lain (pesakit glaukoma dan psoriasis). Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (USFDA) melaporkan peningkatan 1.6 hingga 1.7 kali ganda dalam risiko kematian mengejut dengan semua ubat antipsikotik moden (klasik dan atipikal). Sindrom Long QT (QTS) dianggap sebagai salah satu peramal kematian mengejut semasa terapi dengan ubat psikotropik.


Selang QT mencerminkan sistol elektrik ventrikel (masa dalam beberapa saat dari permulaan kompleks QRS hingga akhir gelombang T). Tempohnya bergantung pada jantina (pada wanita QT lebih panjang), umur (dengan umur QT memanjang) dan kadar denyutan jantung (hcc) (berkadar songsang). Untuk menilai secara objektif selang QT, selang QT (QTc) yang diperbetulkan (dilaraskan kadar jantung), ditentukan menggunakan formula Bazett dan Frederick, sedang digunakan:

QTc biasa ialah 340-450 ms untuk wanita dan 340-430 ms untuk lelaki.

Adalah diketahui bahawa QT AIS berbahaya untuk perkembangan aritmia ventrikel maut dan fibrilasi ventrikel. Risiko kematian mengejut dengan AIS QT kongenital tanpa rawatan yang mencukupi mencapai 85%, dengan 20% kanak-kanak mati dalam tempoh setahun selepas kehilangan kesedaran pertama dan lebih daripada separuh dalam dekad pertama kehidupan.

Dalam etiopathogenesis penyakit, peranan utama dimainkan oleh mutasi dalam gen pengekodan saluran kalium dan natrium jantung. Pada masa ini, 8 gen telah dikenal pasti yang bertanggungjawab untuk pembangunan manifestasi klinikal QT AIS. Di samping itu, telah dibuktikan bahawa pesakit dengan AIS QT mempunyai ketidakseimbangan simpatetik kongenital (asimetri innervation jantung) dengan dominasi innervation simpatik sebelah kiri.

Gen yang bertanggungjawab untuk pembangunan AIS QT


Gambaran klinikal penyakit ini didominasi oleh serangan kehilangan kesedaran (sinkop), hubungannya dengan emosi (kemarahan, ketakutan, rangsangan bunyi yang tajam) dan tekanan fizikal (aktiviti fizikal, berenang, berlari) menekankan peranan penting sistem saraf simpatetik dalam patogenesis AIS QT.

Tempoh kehilangan kesedaran purata 1-2 minit dan dalam separuh daripada kes disertai oleh epileptiform, sawan tonik-klonik dengan kencing dan buang air besar tanpa disengajakan. Oleh kerana pengsan boleh berlaku dalam penyakit lain, pesakit sedemikian sering ditafsirkan sebagai pesakit epilepsi atau histeria.

Ciri-ciri syncope dalam AIS QT:

Sebagai peraturan, ia berlaku pada ketinggian tekanan psiko-emosi atau fizikal
tanda amaran biasa (kelemahan umum secara tiba-tiba, mata menjadi gelap, berdebar-debar, berat di dada)
cepat, tanpa amnesia dan mengantuk, pemulihan kesedaran
ketiadaan perubahan personaliti ciri pesakit epilepsi

Sinkope dalam QT AIS disebabkan oleh perkembangan takikardia ventrikel polimorfik jenis "torsades de pointes" (TdP). TdP juga dipanggil "balet jantung", "takikardia huru-hara", "anarki ventrikel", "ribut jantung", yang pada asasnya sinonim dengan penahanan peredaran darah. TdP ialah takikardia yang tidak stabil (jumlah kompleks QRS semasa setiap serangan berkisar antara 6 hingga 25-100), terdedah kepada berulang (dalam beberapa saat atau minit serangan boleh berulang) dan peralihan kepada fibrilasi ventrikel (merujuk kepada mengancam nyawa. aritmia). Mekanisme elektrofisiologi lain kematian kardiogenik secara tiba-tiba pada pesakit dengan QT AIS termasuk penceraian elektromekanikal dan asystole.
Tanda-tanda ECG AIS QT.


1 Pemanjangan selang QT - melebihi norma untuk kadar denyutan jantung tertentu lebih daripada 50 ms, tanpa mengira sebab yang mendasarinya, diterima secara umum sebagai kriteria yang tidak menguntungkan untuk ketidakstabilan elektrik miokardium.
Jawatankuasa Ubat Proprietari Agensi Eropah untuk Penilaian Produk Perubatan menawarkan tafsiran berikut mengenai tempoh selang QTc

Peningkatan dalam QTc sebanyak 30 hingga 60 ms dalam pesakit yang mengambil ubat baharu seharusnya menimbulkan kebimbangan terhadap kemungkinan hubungan dadah. Tempoh QTc mutlak lebih daripada 500 ms dan peningkatan relatif lebih daripada 60 ms harus dianggap sebagai risiko untuk TdP.
2. Pergantian gelombang T - perubahan dalam bentuk, polariti, amplitud gelombang T menunjukkan ketidakstabilan elektrik miokardium.
3. Penyerakan selang QT – perbezaan antara nilai maksimum dan minimum selang QT dalam 12 petunjuk ECG standard. QTd = QTmax – QTmin, biasanya QTd = 20-50ms. Peningkatan dalam penyebaran selang QT menunjukkan kesediaan miokardium untuk arrhythmogenesis.
Minat yang semakin meningkat dalam kajian QT AIS yang diperoleh, yang dicatat dalam 10-15 tahun yang lalu, telah mengembangkan pemahaman kita tentang faktor luaran, seperti pelbagai penyakit, gangguan metabolik, ketidakseimbangan elektrolit, pencerobohan dadah, menyebabkan gangguan dalam fungsi ion jantung. saluran, serupa dengan mutasi kongenital dalam QT AIS idiopatik.


Keadaan klinikal dan penyakit yang berkait rapat dengan pemanjangan QT

Menurut data yang disediakan dalam laporan oleh Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit bertarikh 2 Mac 2001, kejadian kematian jantung mengejut di kalangan golongan muda semakin meningkat di Amerika Syarikat. Antara kemungkinan penyebab peningkatan ini, telah dicadangkan bahawa dadah memainkan peranan penting. Jumlah penggunaan dadah di negara maju dari segi ekonomi sentiasa meningkat. Farmaseutikal telah lama menjadi perniagaan seperti yang lain. Secara purata, gergasi farmaseutikal membelanjakan kira-kira $800 juta untuk pembangunan produk baharu sahaja, iaitu dua urutan magnitud lebih tinggi daripada kebanyakan kawasan lain. Terdapat trend negatif yang jelas dalam syarikat farmaseutikal yang memperkenalkan peningkatan bilangan ubat sebagai status atau ubat berprestij (ubat gaya hidup). Ubat-ubatan tersebut diambil bukan kerana ia diperlukan untuk rawatan, tetapi kerana ia sesuai dengan gaya hidup tertentu. Ini adalah Viagra dan pesaingnya Cialis dan Levitra; "Xenical" (produk penurunan berat badan), antidepresan, probiotik, antikulat dan banyak ubat lain.


Satu lagi trend yang membimbangkan boleh digambarkan sebagai Penularan Penyakit. Syarikat farmaseutikal terbesar, untuk mengembangkan pasaran jualan mereka, meyakinkan orang yang sihat sepenuhnya bahawa mereka sakit dan memerlukan rawatan dadah. Bilangan penyakit khayalan, secara buatan melambung ke skala penyakit serius, sentiasa meningkat. Sindrom keletihan kronik (sindrom pengurus), menopaus sebagai penyakit, disfungsi seksual wanita, keadaan kekurangan imun, kekurangan iodin, sindrom kaki resah, disbakteriosis, penyakit berjangkit "baru" menjadi jenama untuk meningkatkan jualan antidepresan, imunomodulator, probiotik dan hormon.
Penggunaan bebas dan tidak terkawal ubat-ubatan, polifarmasi, gabungan ubat-ubatan yang tidak menguntungkan dan keperluan untuk penggunaan ubat-ubatan jangka panjang mewujudkan prasyarat untuk pembangunan QT IMS. Oleh itu, pemanjangan selang QT akibat dadah sebagai peramal kematian mengejut telah menjadi masalah perubatan yang serius.

Pelbagai ubat dari kumpulan farmakologi terluas boleh membawa kepada pemanjangan selang QT.

Dadah yang memanjangkan selang QT

Senarai ubat yang memanjangkan selang QT sentiasa berkembang.

Semua ubat yang bertindak secara berpusat memanjangkan selang QT, selalunya ketara secara klinikal, dan inilah sebabnya masalah selang QT akibat dadah dalam psikiatri adalah paling akut.


Satu siri pelbagai penerbitan telah membuktikan hubungan antara preskripsi antipsikotik (kedua-dua lama, klasik dan baharu, atipikal) dan AIS QT, TdP dan kematian mengejut. Di Eropah dan Amerika Syarikat, pelesenan beberapa ubat antipsikotik telah dihalang atau ditangguhkan, dan yang lain telah ditarik balik daripada pengeluaran. Selepas laporan 13 kes kematian mengejut yang tidak dapat dijelaskan yang berkaitan dengan pimozide, pada tahun 1990 ia telah memutuskan untuk mengehadkan dos hariannya kepada 20 mg sehari dan dirawat di bawah pemantauan ECG. Pada tahun 1998, berikutan penerbitan data yang mengaitkan sertindole kepada 13 kes aritmia yang serius tetapi tidak membawa maut (36 kematian disyaki), Lundbeck secara sukarela menghentikan sementara penjualan ubat tersebut selama 3 tahun. Pada tahun yang sama, thioridazine, mesoridazine, dan droperidol menerima amaran kotak hitam untuk pemanjangan QT, dan ziprasidone menerima amaran berani. Menjelang akhir tahun 2000, selepas kematian 21 orang kerana mengambil thioridazine yang ditetapkan oleh doktor, ubat ini menjadi ubat barisan kedua dalam rawatan skizofrenia. Tidak lama selepas itu, droperidol telah ditarik balik dari pasaran oleh pengeluarnya. Di United Kingdom, pelepasan ziprasidone ubat antipsikotik atipikal telah ditangguhkan kerana pemanjangan QT ringan berlaku pada lebih daripada 10% pesakit yang mengambil ubat tersebut.


r /> Daripada antidepresan, antidepresan kitaran mempamerkan kesan kardiotoksik yang paling banyak. Menurut kajian terhadap 153 kes keracunan TCA (di mana 75% disebabkan oleh amitriptyline), pemanjangan selang QTc yang ketara secara klinikal diperhatikan dalam 42% kes.
Daripada 730 kanak-kanak dan remaja yang menerima dos terapeutik antidepresan, pemanjangan selang QTc > 440 ms disertai rawatan dengan desipramine dalam 30%, nortriptyline dalam 17%, imipramine dalam 16%, amitriptyline dalam 11%, dan clomipramine dalam 11%.

Kes kematian mengejut, berkait rapat dengan AIS QT, telah diterangkan pada pesakit yang menerima antidepresan trisiklik jangka panjang, termasuk. dengan pengenalpastian bedah siasat fenotip "pemetabolisme lambat" CYP2D6 akibat pengumpulan dadah.

Antidepresan kitaran dan atipikal yang lebih baru adalah lebih selamat berhubung dengan komplikasi kardiovaskular, menunjukkan pemanjangan QT dan TdP hanya pada dos terapeutik yang lebih tinggi.

Kebanyakan ubat psikotropik yang digunakan secara meluas dalam amalan klinikal tergolong dalam kelas B (menurut W. Haverkamp 2001), i.e. penggunaannya membawa risiko TdP yang agak tinggi.

Menurut eksperimen in vitro, in vivo, kajian keratan dan klinikal, antikonvulsan, antipsikotik, anxiolytics, penstabil mood dan antidepresan mampu menyekat saluran kalium HERG yang cepat, saluran natrium (disebabkan oleh kecacatan pada gen SCN5A) dan kalsium jenis L saluran, sehingga menyebabkan kegagalan fungsi semua saluran jantung.


Di samping itu, kesan sampingan kardiovaskular yang terkenal dari ubat psikotropik terlibat dalam pembentukan AIS QT. Banyak ubat penenang, antipsikotik, ubat litium, dan TCA mengurangkan kontraktiliti miokardium, yang dalam kes yang jarang berlaku boleh membawa kepada perkembangan kegagalan jantung kongestif. Antidepresan kitaran boleh terkumpul di dalam otot jantung, di mana kepekatannya adalah 100 kali lebih tinggi daripada paras dalam plasma darah. Banyak ubat psikotropik adalah perencat calmodulin, yang membawa kepada disregulasi sintesis protein miokardium, kerosakan struktur pada miokardium dan perkembangan kardiomiopati toksik dan miokarditis.

Perlu diakui bahawa pemanjangan selang QT yang ketara secara klinikal adalah komplikasi terapi psikotropik yang serius tetapi jarang berlaku (8-10% semasa rawatan dengan antipsikotik). Nampaknya, kita bercakap tentang bentuk tersembunyi QT AIS kongenital yang tersembunyi dengan manifestasi klinikal akibat pencerobohan dadah. Hipotesis yang menarik adalah mengenai sifat bergantung kepada dos kesan ubat pada sistem kardiovaskular, mengikut mana setiap antipsikotik mempunyai dos ambang sendiri, melebihi yang membawa kepada pemanjangan selang QT. Adalah dipercayai bahawa untuk thioridazine ia adalah 10 mg / hari, untuk pimozide - 20 mg / hari, untuk haloperidol - 30 mg / hari, untuk droperidol - 50 mg / hari, untuk chlorpromazine - 2000 mg / hari. Telah dicadangkan bahawa pemanjangan QT juga mungkin dikaitkan dengan keabnormalan elektrolit (hipokalemia).


Ia bergantung kepada maksud dan kaedah pemberian ubat tersebut.
Keadaan ini diperburuk oleh latar belakang serebrum komorbid kompleks pesakit mental, yang dengan sendirinya mampu menyebabkan QT SUI. Ia juga harus diingat bahawa pesakit mental telah menerima ubat selama bertahun-tahun dan beberapa dekad, dan metabolisme sebahagian besar ubat psikotropik dijalankan di hati, dengan penyertaan sistem cytochrome P450.

Cytochrome P450: ubat dimetabolismekan oleh isomer tertentu (menurut Pollock B.G. et al., 1999)

Terdapat 4 status fenotip metabolik yang ditentukan secara genetik:

o pemetabolisme meluas (cepat) (Pemetabolisme meluas atau cepat) – mempunyai dua bentuk aktif enzim pengoksidaan mikrosomal; dalam istilah terapeutik, ini adalah pesakit dengan dos terapeutik standard.
o pemetabolisme perantaraan (Pemetabolisme Pertengahan) - mempunyai satu bentuk enzim yang aktif dan, akibatnya, metabolisme ubat berkurangan sedikit
o metabolisme rendah atau lambat (Pemetabolisme Lemah atau lambat) – tidak mempunyai bentuk enzim yang aktif, akibatnya kepekatan ubat dalam plasma darah boleh meningkat 5-10 kali ganda
o Metabolizer ultra-luas – mempunyai tiga atau lebih bentuk enzim aktif dan metabolisme ubat dipercepatkan

Banyak ubat psikotropik (terutamanya neuroleptik, derivatif fenotiazin) mempunyai kesan hepatotoksik (sehingga perkembangan jaundis kolestatik), disebabkan oleh kesan kompleks (fizikokimia, autoimun dan toksik langsung) pada hati, yang dalam beberapa kes boleh berubah menjadi hati kronik kerosakan dengan metabolisme enzim terjejas mengikut jenis "memetabolisme yang lemah" (metabolisme yang lemah).


Di samping itu, banyak ubat neurotropik (penenang, antikonvulsan, neuroleptik dan antidepresan) adalah perencat pengoksidaan mikrosomal sistem cytochrome P450, terutamanya enzim 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7.

Ubat yang menyekat isoenzim CYP3A4 sistem cytochrome P450. (A. John Camm, 2002).

Perencat 1A

perencat 2C9

perencat 2C19

perencat 2D6

Oleh itu, prasyarat dicipta untuk komplikasi kardiovaskular dengan dos berterusan ubat psikotropik dan dengan kombinasi ubat yang tidak menguntungkan.
Terdapat sekumpulan individu berisiko tinggi untuk komplikasi kardiovaskular apabila dirawat dengan ubat psikotropik.

Ini adalah pesakit tua dan kanak-kanak, dengan patologi kardiovaskular bersamaan (penyakit jantung, aritmia, bradikardia kurang daripada 50 denyutan seminit), dengan kerosakan genetik pada saluran ion jantung (kongenital, termasuk terpendam, dan diperoleh QT IAS), dengan elektrolit ketidakseimbangan (hipokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia, hypozincemia), dengan tahap metabolisme yang rendah ("miskin", "lambat" -metabolizer), dengan disfungsi sistem saraf autonomi, dengan gangguan teruk fungsi hati dan buah pinggang, pada masa yang sama menerima ubat yang memanjangkan selang QT, dan/atau menghalang sitokrom P450. Dalam kajian oleh Reilly (2000), faktor risiko untuk pemanjangan selang QT telah diiktiraf:

Seorang doktor moden menghadapi tugas yang sukar untuk memilih ubat yang betul daripada sejumlah besar ubat (di Rusia terdapat 17,000 nama!) mengikut kriteria keberkesanan dan keselamatan.

Pemantauan selang QT yang betul akan membantu mengelakkan komplikasi kardiovaskular serius terapi psikotropik.

kesusasteraan

1.Buckley NA dan Sanders P. Kesan buruk kardiovaskular ubat antipsikotik / Keselamatan Dadah 2000;23(3):215-228
2.Brown S. Kematian berlebihan skizofrenia, analisis meta./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P dan Oyebode F. Ubat psikotropik dan jantung. / Kemajuan dalam Rawatan Psikiatri. 2003;9:414-423
4.Abdelmawla N dan Mitchel AJ. Kematian jantung secara mengejut dan ubat antipsikotik. / Kemajuan dalam Rawatan Psikiatri 2006;12:35-44;100-109
5.Herxheimer A, Healy D. Arrythmias dan kematian mengejut pada pesakit yang mengambil ubat antipsikotik./ BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA mengeluarkan nasihat kesihatan awam untuk ubat antipsikotik yang digunakan untuk rawatan gangguan tingkah laku pesakit tua (Kertas ceramah FDA) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006
7.Schwartz PJ. Sindrom QT Panjang. / Vol.7, Syarikat Penerbitan Futura, Inc., Armonk, NY, 1997
8.Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: sejarah semula jadi, asas molekul dan hasil klinikal. / Edaran 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A., Poryadina I.I., Parmon E.V. /Sindrom QT panjang kongenital dan diperolehi (manual pendidikan) Inkart. St. Petersburg, 2002
10.Camm A.J. Sindrom QT Panjang Akibat Dadah / Vol.16, Syarikat Penerbitan Futura, Inc., Armonk, NY, 2002
11. van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12.Glassman AH dan Bigger JR. Ubat antipsikotik: selang QTc yang berpanjangan, torsade de pointes dan kematian mengejut./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Vieweg WVR. Ubat antipsikotik generasi neu dan pemanjangan selang QTc./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14.Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Tinjauan kematian mengejut yang dikaitkan dengan penggunaan ubat antipsikotik atau antidepresan: 49 kes di Finland./ Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15.Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsikotik dan risiko kematian jantung mengejut./ Arkib Psikiatri Am 2001;58:1161-1167
16.Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsikotik dan risiko kematian jantung mengejut./ Arkib Perubatan Dalaman 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Kematian yang berkaitan dengan penggunaan terapeutik dan dos berlebihan antipsikotik atipikal / Ubat CNS 2003;17:307-324
18.Victor W dan Wood M. Antidepresan Trisiklik, Selang QT dan Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Ciri-ciri klinikal dalam keracunan oleh antidepresan trisiklik dengan rujukan khas kepada ECG./ Acta Med Scan 1976;199:337-344
20.Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kesan kardiovaskular dos terapeutik antidepresan trisiklik pada kanak-kanak dan remaja./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Satu lagi kematian mengejut pada kanak-kanak yang dirawat dengan desipramine./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Kajian kes: dua kematian mengejut tambahan dengan antidepresan trisiklik./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA cardiotoxicity: yang terkini./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24.Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Kematian dua subjek akibat pengumpulan metabolit imipramine dan desipramine semasa terapi kronik: tinjauan literatur dan mekanisme yang mungkin./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Potensi untuk pemanjangan QT dan proarrhythmia oleh ubat bukan antiarrhythmic: implikasi klinikal dan peraturan. Laporan mengenai persidangan dasar Persatuan Kardiologi Eropah / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blok saluran natrium oleh ubat psikotropik dalam miosit jantung quinea-babi tunggal / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27.Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Profil penyekat saluran ion jantung olanzapine dan antipsikotik lain. Dibentangkan pada Mesyuarat Tahunan Kolej Neuropsychopharmacology Amerika ke-38; Acapulco, Mexico; 12-16 Disember 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Sekatan saluran K+ jantung manusia HERG oleh ubat antidepresan amitriptyline./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29.Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ Ion litium sebagai probe aktiviti saluran Na+ dalam hati tikus terpencil: kajian NMR multinuklear./ NMR Biomed 1997;10:271-276
30.Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Maprotiline antidepresan tetrasiklik atipikal ialah antagonis pada saluran kalium HERG jantung./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Kesan trazodone pada arus saluran HERG dan selang QT./ Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Pengeluaran Rb+ melalui pengaktifan fungsi saluran KCNQ1/mink jantung oleh benzodiazepine R-L3 (L-364,373)./ Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33.Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Sindrom QT panjang akibat dadah: Blok saluran K+ HERG dan gangguan pengedaran protein oleh fluoxetine dan norfluoxetine./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman AH. Skizofrenia, ubat antipsikotik, dan penyakit kardiovaskular./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Calmodulin adalah penting untuk pemasangan dan pemasangan saluran IKS jantung: fungsi terjejas dalam mutasi QT panjang./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Kardiomiopati toksik: kesan ubat antipsikotik-antidepresan dan kalsium ke atas kemerosotan protein miokardium dan integriti struktur./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37.Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. Keabnormalan selang QTc dan terapi ubat psikotropik dalam pesakit psikiatri./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39.Kutscher EC, Carnahan R. Interaksi biasa CYP450 dengan ubat psikiatri: Kajian ringkas untuk doktor penjagaan primer./S D Med 2006;59(1):5-9
40.Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Polimorfisme Cytochrome P450 2D6 dan 2C19 dan tempoh kemasukan ke hospital dalam psikiatri./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41.Daniel WA. Pengaruh rawatan jangka panjang dengan ubat psikotropik pada cytochrome P450: penglibatan mekanisme yang berbeza./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42.Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Pemantauan ubat terapeutik antidepresan dan genotaip cytochrome P450 dalam amalan umum./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43. Andreev B.V., Limankina I.N. Masalah selang QT dalam amalan psikiatri./ Perubatan abad XX 2006;4:41-44

SINDROM INTERVAL QT PANJANG DAN MASALAH KESELAMATAN PSYCHOPHARMACOTHERAPY
© Limankina, I. N.
Hospital Psikiatri St. Petersburg No. 1 dinamakan sempena. P.P. Kashchenko

Sindrom QT panjang dicirikan oleh 2 tanda: pemanjangan selang QT (tempoh anggaran selang QT melebihi 0.44 s) dan takikardia ventrikel dengan pengsan.

Sebagai tambahan kepada tanda-tanda ini, gelombang U tinggi, gelombang T yang rata atau negatif, dan takikardia sinus dicatatkan.

Bentuk kongenital sindrom ini adalah kurang biasa dan merupakan penyakit heterogen secara genetik; bentuk yang diperoleh selalunya disebabkan oleh terapi antiarrhythmic.

Bentuk kongenital sindrom QT panjang dirawat dengan penyekat reseptor beta-adrenergik, dan jika tiada kesan terapi ubat, kardioverter/defibrilator diimplan jika perlu. Dalam bentuk yang diperoleh, anda harus terlebih dahulu menghentikan ubat-ubatan yang boleh menyebabkan pemanjangan selang QT.

(sinonim: sindrom QT) dibahagikan kepada bentuk kongenital, heterogen genetik dan bentuk yang diperolehi, atau akibat dadah. Bentuk kongenital sangat jarang berlaku (1 kes setiap 10,000 kelahiran). Kepentingan klinikal sindrom QT ialah kedua-dua bentuk kongenital dan diperolehi ditunjukkan oleh takikardia ventrikel.

I. Sindrom QT panjang kongenital (sindrom Jervell-Lange-Nielsen dan Romano-Ward)

Dalam patogenesis sindrom QT kongenital Mutasi gen yang mengekod protein saluran ion memainkan peranan, membawa kepada aktiviti saluran kalium yang tidak mencukupi atau peningkatan aktiviti saluran natrium. Sindrom QT panjang mungkin berlaku dalam bentuk sindrom Jervell-Lange-Nielsen dan sindrom Romano-Ward.

Ciri ciri Sindrom Jervell-Lange-Nielsen ialah:
Pemanjangan QT
pekak-bisu
episod pengsan dan kematian mengejut.

Pada Sindrom Romano-Ward Tidak ada kebisuan pekak.

Manifestasi klinikal pertama sindrom QT kongenital muncul pada zaman kanak-kanak. Episod pengsan yang berulang adalah tipikal, muncul dengan latar belakang sympathicotonia, contohnya, apabila kanak-kanak itu menangis, mengalami tekanan atau jeritan.

Kepada tanda-tanda sindrom QT yang paling penting kaitkan:
pemanjangan selang QT, i.e. tempoh anggaran selang QT melebihi 0.44 s (biasanya 0.35-0.44 s)
takikardia ventrikel (torsade de pointes: bentuk cepat dan polimorfik)
bradikardia sinus semasa rehat dan semasa bersenam
gelombang T yang rata atau negatif
gelombang U tinggi atau dwifasa dan gabungan gelombang T dan gelombang U
pergantungan tempoh selang QT pada kadar denyutan jantung

Pada mengukur selang QT Penjagaan harus diambil untuk tidak memasukkan gelombang U (selang QT yang diperbetulkan; selang QTC Bazett) dalam selang itu. Selang QT relatif (contohnya, menurut Lepeshkin atau Hegglin dan Holtzman) lebih mudah diukur, tetapi nilainya kurang tepat. Biasanya ia adalah 100±10%.

Pada Sindrom QT Terdapat pemanjangan fasa repolarisasi yang tidak sekata, yang memudahkan mekanisme kemasukan semula gelombang pengujaan, menyumbang kepada penampilan takikardia ventrikel (torsade de pointes, torsade de pointes) dan fibrilasi ventrikel.

Rawat Sindrom QT penyekat reseptor beta-adrenergik, dan dalam kes tentangan terhadap ubat-ubatan ini, cardioverter/defibrilator ditanam.

Sindrom QT panjang (sindrom Romano-Ward).
Kadar denyutan jantung ialah 90 denyutan seminit, tempoh QT ialah 0.42 s, tempoh relatif selang QT ialah 128%, selang QTC yang diperbetulkan adalah berpanjangan dan bersamaan dengan 0.49 s.

II. Diperolehi sindrom QT panjang

Sebab yang menyebabkan diperolehi sindrom QT panjang, mungkin berbeza. Hanya mereka yang mempunyai kepentingan klinikal terbesar disenaraikan di bawah:
ubat antiarrhythmic (cth, quinidine, sotalol, amiodarone, ajmaline, flecainide)
ketidakseimbangan elektrolit (cth, hipokalemia)
sekatan cawangan PG dan pelebaran kompleks QRS
hipotiroidisme
IHD
terapi antibiotik (cth, erythromycin)
penderaan alkohol
miokarditis
pendarahan otak

Dalam kes biasa sindrom QT yang diperolehi mungkin dikaitkan dengan penggunaan ubat antiarrhythmic, terutamanya quinidine dan sotalol. Kepentingan klinikal sindrom ini adalah hebat, memandangkan, seperti bentuk kongenital, sindrom QT yang diperolehi disertai dengan serangan takikardia ventrikel.

Kekerapan kejadian serangan takikardia ventrikel pada pesakit dengan sindrom QT panjang yang diperolehi adalah 2-5%. Contoh tipikal ialah apa yang dipanggil pengsan quinidine. Perubahan ECG adalah sama seperti sindrom QT kongenital.

Rawatan membayangkan, pertama sekali, pemansuhan ubat "kausal" dan pengenalan, antara lain, penyelesaian lidocaine.

Ciri-ciri ECG dalam sindrom QT panjang:
Perubahan dalam selang QT (selang QTC biasa<0,44 с)
Kecenderungan kepada takikardia ventrikel
Bentuk kongenital: untuk sesetengah pesakit yang pengsan, implantasi kardioverter/defibrilator ditunjukkan
Bentuk yang diperoleh: penarikan ubat antiarrhythmic (penyebab biasa sindrom)