III. piawaian untuk rawatan dan sampel mengisi rekod perubatan pesakit pergigian dalam rawatan penyakit pergigian utama

Perakaunan dokumentasi perubatan dalam pergigian dan peraturan untuk penyelenggaraannya.

4.1.Kad perubatan pesakit pergigian

(borang akaun No. 043/y)

Diagnosis dan semua bahagian kad yang berikutnya diisi secara langsung oleh doktor yang merawat profil yang berkaitan.

Dalam baris "diagnosis" pada halaman tajuk kad, doktor yang hadir meletakkan diagnosis akhir selepas pemeriksaan pesakit, pengeluaran kajian klinikal dan makmal yang diperlukan dan analisis mereka. Penjelasan seterusnya mengenai diagnosis, pengembangan atau bahkan perubahannya dengan petunjuk wajib tarikh dibenarkan. Diagnosis harus terperinci, deskriptif dan hanya untuk penyakit gigi dan rongga mulut.

Di bawah formula pergigian, data tambahan dimasukkan mengenai gigi, tisu tulang proses alveolar (perubahan bentuk, kedudukan, dll., dll.), Gigitan.

Dalam bahagian "kajian makmal", keputusan kajian tambahan yang diperlukan yang digunakan mengikut petunjuk untuk menjelaskan diagnosis dimasukkan.

Rekod lawatan berulang pesakit dengan penyakit ini, serta dalam kes lawatan dengan penyakit baru, dibuat dalam diari kad.

Ia diakhiri dengan epikrisis (huraian ringkas tentang hasil rawatan) dan cadangan praktikal (arahan) yang ditawarkan oleh doktor yang merawat.

Di klinik pergigian, jabatan atau pejabat, hanya satu rekod perubatan dimasukkan untuk pesakit, di mana rekod dibuat oleh semua doktor gigi yang memohon kepada pesakit. Apabila menghubungi pakar lain, sebagai contoh, doktor gigi ortopedik atau pakar ortodontik, mungkin perlu membuat perubahan pada diagnosis, penambahan formula pergigian, perihalan status pergigian, data somatik am, serta merekodkan semua peringkat rawatan dengan hasil dan arahannya sendiri. Untuk tujuan ini, perlu mengambil sisipan dengan nombor kad yang sama yang dimasukkan dan melampirkannya pada yang dimasukkan sebelum ini.

Dengan rayuan berulang kepada pakar dari mana-mana profil dalam satu atau dua tahun, adalah perlu untuk mengambil sisipan sekali lagi (helaian pertama rekod perubatan), mencerminkan keseluruhan status di dalamnya. Perbandingan data ini dengan yang sebelumnya akan memungkinkan untuk membuat kesimpulan tentang dinamika atau penstabilan keadaan patologi.

Rekod perubatan pesakit pergigian, sebagai dokumen undang-undang, disimpan dalam pendaftaran selama 5 tahun selepas lawatan terakhir ke pesakit, selepas itu ia diarkibkan.

Kad perubatan No. 043 / y mengandungi tiga bahagian utama.

Bahagian pertama ialah bahagian pasport. Ia termasuk:

nombor kad; tarikh pengeluaran; nama keluarga, nama pertama dan patronimik pesakit; umur pesakit; jantina pesakit; alamat (tempat pendaftaran dan tempat kediaman tetap); profesion;

diagnosis awal;

maklumat tentang penyakit lampau dan penyakit bersamaan;

maklumat tentang perkembangan penyakit sekarang (yang menjadi sebab untuk rawatan utama).

Bahagian ini boleh ditambah dengan data pasport (siri, nombor, tarikh dan tempat pengeluaran) untuk orang yang berumur lebih 14 tahun, dan data sijil kelahiran untuk orang yang berumur di bawah 14 tahun.

Bahagian kedua ialah data kajian objektif. Dia mengandungi:

data peperiksaan luaran;

data pemeriksaan mulut dan jadual keadaan gigi, diisi menggunakan singkatan yang diterima secara rasmi (tidak hadir - O, akar - R, karies - C, pulpitis - P, periodontitis - Pt, diisi - P, penyakit periodontal - A, mobiliti - I, II, III (darjah), mahkota - K, gigi tiruan - I);

perihalan gigitan;

penerangan tentang keadaan mukosa mulut, gusi, proses alveolar dan lelangit;

X-ray dan data makmal.

Bahagian ketiga ialah bahagian umum. Ia terdiri daripada:

pelan tinjauan;

pelan rawatan;

ciri rawatan;

rekod perundingan, perundingan;

formulasi diagnosis klinikal yang dijelaskan, dsb.

Maklumat yang terkandung dalam rekod perubatan pesakit mempunyai kepentingan undang-undang yang penting untuk menjelaskan keadaan penyediaan perkhidmatan pergigian dan menilai kualitinya. Oleh itu, catatan yang dibuat dalam rekod perubatan adalah maklumat berharga yang boleh menjadi salah satu bukti utama dalam kes yang berkaitan dengan penyediaan rawatan perubatan. Walaupun kepentingan undang-undang yang jelas bagi dokumen perubatan utama, ramai doktor secara cuai merawat rekod pesakit luar, yang kemudiannya sering membawa kepada pelbagai masalah organisasi dan klinikal. Kesilapan biasa yang dibuat semasa mengekalkan rekod pesakit luar dalam amalan pergigian termasuk yang berikut:

• 
  mengisi bahagian pasport secara cuai, akibatnya sukar untuk mencari pesakit pada masa akan datang untuk menjemputnya untuk peperiksaan kedua untuk mengkaji keputusan jangka panjang;
• 
  keringkasan yang tidak boleh diterima, penggunaan singkatan yang tidak diterima dalam rekod, yang boleh menyebabkan pelbagai kesilapan, sehingga penyediaan bantuan yang tidak mencukupi;
• 
  rekod intervensi perubatan yang dilakukan sebelum masanya (sesetengah doktor merekodkan peristiwa rawatan bukan pada hari ia dilakukan, tetapi pada hari lawatan berikutnya), yang boleh membawa kepada kesilapan tambahan, terutamanya apabila pesakit dilihat oleh doktor lain yang mendapati sukar untuk memahami jumlah dari kad pesakit luar dan sifat penjagaan dalam peringkat rawatan sebelumnya; atas sebab ini, kadangkala manipulasi yang tidak perlu (dan juga salah) dilakukan;
• 
  tidak dimasukkan dalam kad pesakit luar hasil pemeriksaan pesakit (analisis, data pemeriksaan sinar-X, dll.), Oleh kerana itu perlu berulang kali menundukkannya kepada yang tidak perlu - dan, lebih-lebih lagi, tidak selalu menyenangkan - manipulasi;
• 
  formula pergigian, yang merupakan sumber utama maklumat tentang status pergigian pesakit, tidak diisi;
• 
  maklumat tentang campur tangan terdahulu mengenai gigi berpenyakit tidak ditunjukkan;
• 
  kaedah rawatan yang digunakan tidak berasas;
• 
  masa penyiapan rawatan tidak tetap;
• 
  maklumat tentang komplikasi yang timbul semasa pelaksanaan kaedah rawatan tertentu tidak ditunjukkan;
• 
  pembetulan, pemadaman, pemadaman, penambahan dibenarkan, dan ini, sebagai peraturan, dilakukan apabila pesakit mengalami komplikasi atau berkonflik dengan doktor.

Kod institusi mengikut OKPO ______
Dokumentasi perubatan

Borang No 043/y

Diluluskan oleh Kementerian Kesihatan USSR

04.10.80 No. 1030

nama institusi
KAD PERUBATAN

pesakit pergigian

№ _____________ 19 ... g. ____________
Nama penuh ________________________________________________________

Jantina (M., F.) ____________________ Umur ______________________________

Alamat ________________________________________________________________________

Profesion _____________________________________________________________________

Diagnosis _____________________________________________________________________________

Aduan ________________________________________________________________________

Penyakit lampau dan penyakit bersamaan ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Perkembangan penyakit sekarang _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Untuk tipografi!

semasa membuat dokumen

Format A5
Halaman 2 f. No 043/u
Data peperiksaan objektif, peperiksaan luaran ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Gigit ______________________________________________________________

Keadaan mukosa mulut, gusi, proses alveolar dan lelangit

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

X-ray, data makmal ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Halaman 3 f. No 043/u

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Arahan ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Doktor yang merawat _______________ Ketua jabatan _____________________
Halaman 4 f. No 043/u
Rawatan ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Halaman 5 f. No 043/u

4.2. Lembaran rekod harian doktor gigi

(borang akaun No. 037 / y)

"Lembaran rekod harian kerja doktor pergigian (doktor pergigian) klinik pergigian, jabatan, pejabat" diisi setiap hari oleh doktor gigi dan doktor gigi yang menjalankan temujanji terapeutik, pembedahan dan campuran pesakit luar di semua jenis institusi perubatan yang menyediakan penjagaan pergigian kepada orang dewasa dan remaja dan kanak-kanak.

"Risalah" berfungsi untuk merekodkan kerja-kerja yang dijalankan oleh doktor - doktor gigi dan doktor gigi dalam satu hari.

Berdasarkan data "Helaian", "Helaian ringkasan" diisi. Kawalan ke atas ketepatan mengisi "Helaian" dan memindahkan datanya ke "Pernyataan Disatukan" dijalankan oleh ketua, yang mana doktor adalah bawahan secara langsung.

Apabila memantau ketepatan "Risalah", kepala membandingkan entri diari dengan rekod perubatan pesakit pergigian (f. N 043 / y).

Doktor juga boleh menyemak ketepatan perakaunan kerja (volume kerja, bilangan unit intensiti buruh, dll.) dengan membandingkan catatan dalam Helaian dengan data dalam Helaian Ringkasan.
4.3. Rekod ringkasan kerja doktor gigi (doktor gigi) klinik pergigian, jabatan, pejabat

(borang akaun No. 039-2/u-88)

"Ringkasan" disusun oleh ahli perangkaan perubatan atau kakitangan yang dilantik oleh ketua kemudahan. "Lembaran ringkasan" diisi setiap hari berdasarkan perkembangan mengikut "Senarai" kerja doktor (f. N 037 / y-88). Pada akhir bulan dalam "Penyata Ringkasan" setiap doktor disimpulkan. Jadual. 7 borang pelaporan N 1.

Selepas mengisi "Penyata Ringkasan" untuk semua hari dalam bulan itu, jumlah keseluruhan diringkaskan untuk setiap lajur.

Di klinik pergigian, jabatan, pejabat yang memberikan bantuan hanya kepada penduduk dewasa atau hanya kepada kanak-kanak, data mengenai kerja doktor diisi dalam satu "Lembaran ringkasan", kerana. dalam kes ini, keperluan untuk membezakan penerimaan orang dewasa atau kanak-kanak dihapuskan.

Di klinik pergigian, jabatan, pejabat yang memberikan bantuan kepada orang dewasa dan kanak-kanak, dua "Helaian ringkasan" disimpan untuk setiap doktor. Dalam satu kenyataan, data umum direkodkan, dalam satu lagi - data mengenai kanak-kanak.
4.4. Daftar pemeriksaan pencegahan rongga mulut

(borang akaun No. 049-u)

Jurnal ini berfungsi untuk mendaftarkan pemeriksaan pencegahan rongga mulut semua kumpulan profesional umur penduduk, terutamanya ditetapkan, kumpulan dispensari, serta populasi kanak-kanak yang teratur (kanak-kanak prasekolah dan kanak-kanak sekolah). Ia adalah dokumen perakaunan utama yang mendaftarkan kerja pencegahan yang dijalankan oleh doktor gigi dan doktor gigi di kalangan penduduk.

Jurnal itu diisi dalam institusi perubatan semua profil, termasuk pejabat pergigian sekolah dan perusahaan perindustrian, pusat kesihatan.

Bahagian kerja jurnal terdiri daripada 7 lajur, pada setiap baris, dengan nama orang yang diperiksa, orang sihat yang tidak memerlukan sanitasi dan sebelum ini dibersihkan ditandakan dengan simbol (perkataan "ya" atau tanda "+") .

Lajur "memerlukan sanitasi" menunjukkan jumlah kerja yang perlu dilakukan, yang mana formula dan simbol pergigian digunakan. Dalam lajur "disanatkan", orang ditandakan yang telah menyelesaikan sanitasi sepenuhnya, menunjukkan bilangan tampalan yang digunakan (ia mestilah tidak kurang daripada bilangan gigi terjejas yang ditunjukkan dalam lajur sebelumnya).

Berdasarkan catatan dalam jurnal, lajur yang sepadan f. No. 039-2 / y "Diari perakaunan untuk kerja doktor gigi."

4.5. Lembaran rekod harian kerja doktor gigi-ortopedik

(borang rakaman No. 037-1/y)

Risalah rekod harian kerja doktor gigi ortopedik adalah dokumen utama utama yang menggambarkan beban kerja satu hari bekerja dengan kontinjen pesakit dan jumlah langkah terapeutik dan pencegahan.

Ia digunakan untuk mengisi diari perakaunan untuk kerja doktor gigi ortopedik (borang No. 039-4 / y).

Untuk mendapatkan data ringkasan untuk hari bekerja, maklumat dari helaian pada akhir hari bekerja dimasukkan oleh doktor ke dalam diari (borang rakaman No. 039-4 / y) tarikh kalendar yang sepadan, bulan.

Ia diisi dalam semua institusi ortopedik pergigian (jabatan) belanjawan dan sara diri.

4.6. Diari perakaunan untuk kerja doktor gigi ortopedik

(borang akaun No. 039-4/y)

Diari itu direka untuk merekodkan rawatan dan kerja pencegahan doktor gigi ortopedik untuk satu hari bekerja dan secara keseluruhan selama sebulan.

Dokumen perubatan utama utama yang digunakan untuk mengisi ruangan diari ialah Helaian perakaunan harian untuk kerja doktor gigi ortopedik (f. No. 037-1 / y).

4.7. Kad perubatan pesakit ortodontik

(borang akaun N 043-1/y)

Borang pendaftaran N 043-1 / y "Rekod perubatan pesakit ortodontik" (selepas ini dirujuk sebagai Kad) diisi oleh doktor organisasi perubatan (organisasi lain) yang menyediakan rawatan perubatan secara pesakit luar.

Kad diisi untuk setiap pesakit pertama yang dihubungi (ku).

Halaman tajuk Kad diisi pada penerimaan organisasi perubatan apabila pesakit mula-mula menghubungi. Halaman tajuk Kad mengandungi data organisasi perubatan mengikut dokumen konstituen, nombor Kad ditunjukkan - nombor pendaftaran individu Kad yang ditubuhkan oleh organisasi perubatan.

Kad mencatatkan sifat perjalanan penyakit, langkah diagnostik dan terapeutik yang dijalankan oleh doktor yang merawat, direkodkan dalam urutannya.

Kad diisi untuk setiap lawatan pesakit.

Penyertaan dibuat dalam bahasa Rusia, kemas, tanpa singkatan, semua pembetulan yang diperlukan dalam Kad dibuat serta-merta, disahkan oleh tandatangan doktor yang mengisi Kad. Ia dibenarkan merekodkan nama produk perubatan untuk kegunaan perubatan dalam bahasa Latin.
4.8. Diari perakaunan untuk kerja doktor gigi-ortodontik

(borang rakaman No. 039-3/y)

Diari itu bertujuan untuk merekodkan kerja doktor gigi-ortodontik yang menjalankan temujanji pesakit luar di institusi belanjawan dan sara diri yang berkhidmat untuk orang dewasa dan kanak-kanak.

Diari tersebut diisi setiap hari oleh setiap pakar ortodontik berdasarkan catatan dalam rekod perubatan pesakit pergigian f. No 043 / y dan berfungsi untuk mendapatkan data untuk hari dan secara keseluruhan untuk bulan bekerja.

Rekod perubatan pesakit pergigian bukan sekadar dokumen, tetapi salah satu cara utama untuk menyelesaikan konflik dengan pesakit untuk organisasi perubatan, bersama dengan kontrak dan persetujuan termaklum.

Saya perhatikan bahawa alat ini boleh menjadi tidak berkesan jika penyelenggaraan rekod perubatan pesakit pergigian tidak diambil serius. Terdapat ungkapan bahawa doktor menulis rekod perubatan untuk pendakwa, sebenarnya, doktor menulisnya secara eksklusif untuk dirinya sendiri, untuk ketenangan fikirannya sendiri, kerana rekod perubatan pesakit adalah, pertama sekali, sejenis sokongan dan keyakinan. . Lagipun, jika doktor pergi ke mahkamah, walaupun sebagai saksi atau pakar, ia sentiasa menjadi tekanan yang besar, jadi tugas utama mengisi rekod perubatan dengan betul adalah untuk memastikan keadaan tidak sampai ke mahkamah.

Jika kita bercakap tentang keberkesanan rekod perubatan sebagai cara perlindungan, maka dua blok yang sama penting boleh dibezakan: bentuk rekod perubatan dan kandungannya.

Bentuk kad perubatan pesakit pergigian

Baru borang dokumentasi perubatan telah diluluskan melalui perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 834n bertarikh 15 Disember 2014. Sebelum ini, borang telah digunakan untuk masa yang lama dengan perintah No. 1030 pada 4 Oktober 1980, yang telah diterima pakai oleh Kementerian Kesihatan USSR, kerana ia sebahagian besarnya memenuhi keperluan yang diperlukan. Perintah baru selalunya tidak logik, kini ia mengandungi kira-kira 12 borang, tetapi tidak selalunya jelas mengapa ia dimasukkan ke dalam perintah itu. Sebagai contoh, tiada bentuk umum untuk pesakit pergigian. Tetapi terdapat kad ortodontik pesakit pergigian, yang dibangunkan pada tahap yang lebih besar untuk aktiviti saintifik.

Salah satu soalan yang sering ditanya: adakah mungkin untuk menambah bentuk rekod perubatan pesakit pergigian? Anda boleh menambah maklumat tambahan kepadanya, tetapi dinasihatkan untuk tidak mengalih keluar dari sana apa yang ada. Sama ada anda akan mengisi semuanya sepenuhnya adalah soalan lain, tetapi lebih baik meninggalkan lajur itu sendiri. Jika tidak, peguam yang cekap akan mengatakan bahawa bentuk rekod perubatan tidak diluluskan dan tidak boleh menjadi bukti di mahkamah, kerana ia tidak memenuhi kehendak undang-undang.

Soalan juga kadangkala timbul tentang penggunaan rekod kesihatan elektronik, manakala setiap orang mempunyai tiga perkara yang berbeza dalam fikiran:

Pilihan pertama ialah situasi di mana anda mempunyai perisian khusus di mana anda memasukkan data pesakit ke dalam program, kemudian mencetak borang yang telah dilengkapkan. Borang tersebut ditandatangani oleh doktor dan pesakit, ia ditampal ke dalam rekod perubatan. Ini adalah pilihan yang boleh diterima, yang terbaik hari ini, kerana, sebagai peraturan, banyak yang diambil kira dalam program, dan semuanya jelas.

Dalam pilihan kedua, perisian juga digunakan, tetapi rekod perubatan pesakit pergigian hanya disimpan dalam bentuk elektronik, ia disimpan dalam memori komputer, bukan dicetak. Sekiranya berlaku situasi konflik di mahkamah, rekod perubatan sedemikian kemungkinan besar akan diiktiraf sebagai bukti yang tidak boleh diterima.

Pilihan ketiga, ideal, yang dijangkakan oleh program negeri untuk pembangunan penjagaan kesihatan sehingga 2020, ialah "Rekod perubatan elektronik". Jika anda ingin menyimpan rekod perubatan hanya dalam bentuk elektronik, maka ia mesti mematuhi GOST "Sejarah Perubatan Elektronik", tetapi ini tidak begitu mudah dilakukan. Bekalan kuasa tanpa gangguan dengan kemungkinan akses berterusan mesti disediakan, perlindungan data peribadi dan ketidakmungkinan kehilangan maklumat mesti dibuktikan. Pesakit dan doktor juga perlu meletakkan tandatangan digital pada dokumen elektronik ini. Sangat jarang semua syarat ini dipenuhi.

Bahasa rekod perubatan adalah bahasa Rusia. Sekiranya anda ingin menggunakan perkataan asing, lebih baik menggantikannya dengan perkataan Rusia alternatif. Selalunya doktor menggunakan istilah Inggeris dan Latin yang tidak selalu jelas kepada pesakit, dan dia mesti memahami semua yang tertulis dalam kadnya. Ini juga terpakai kepada singkatan, sudah tentu, terdapat singkatan rasmi yang diterima umum, tetapi kadangkala doktor memotong lebih banyak daripada yang diterima umum. Dalam kes ini, anda perlu membuat senarai singkatan anda, mencetaknya dan menampalnya pada kad supaya pelanggan juga memahaminya.

Bagi pembetulan yang dibuat pada kad: penggunaan pukulan, "contengan", melekatkan kepingan kad perubatan - semua perkara di atas tidak boleh diterima. Rekod perubatan pesakit pergigian dengan pembetulan sedemikian tidak boleh dinilai oleh pakar sebagai bukti yang betul, dan akibatnya, ia akan ditafsirkan tidak memihak kepada doktor.

Anda mungkin berminat

• Menyemak aduan pesakit ke klinik pergigian

Di sini anda harus menggunakan formula mudah yang mudah diingat: Diberi + Apa yang anda lakukan = Keputusan.

1. "Diberikan" adalah apa yang pesakit datang ke klinik anda. "Diberikan" - ini adalah aduan yang diterangkan secara terperinci, semestinya secara terperinci. Tulis semua aduan, rasa sakit, terangkan rongga mulut secara terperinci, terutamanya jika pesakit datang dari klinik lain, kerana, sekiranya berlaku percubaan, ia akan menjadi agak bermasalah untuk mendapatkan ekstrak dari sana. Segera anda perlu membetulkan keadaan di mana pesakit datang. "Dano" juga termasuk x-ray, perihalan wajibnya. Jika anda melakukan kerja berskala besar dalam ortopedik, ortodontik, pembedahan di klinik, adalah wajar anda mempunyai sekurang-kurangnya satu perempat daripada kadar, ahli radiologi sambilan. "Dano" termasuk gambar rawatan, iaitu, rakaman foto, yang dijalankan di mana hasil estetik adalah penting, mesti ada gambar "sebelum". Jika tidak ada penetapan apa yang diberikan, maka mustahil untuk menilai hasilnya.
2. "Apa yang mereka lakukan" - penerangan terperinci tentang manipulasi yang dilakukan, dengan bantuan apa; lebih terperinci anda terangkan, lebih penting rekod ini akan bermain dalam melindungi doktor.
3. Hasilnya. Rakaman foto wajib, jika momen estetik penting, rakaman wajib cadangan yang anda berikan kepada pesakit untuk menyimpan hasilnya. Syor adalah perkara yang paling berkuasa dalam mempertahankan organisasi perubatan di mahkamah. Jika cadangan telah ditetapkan, dan pesakit mengabaikannya, maka semua caj boleh digugurkan dari klinik di mahkamah. Untuk cadangan untuk menyelamatkan anda, dua faktor mesti diambil kira. Anda mesti membuktikan bahawa:

• anda membuat cadangan
• cadangan ini tidak dilaksanakan.

Oleh itu, tandatangan pelanggan mesti berada di bawah cadangan, dan frasa: "Cadangan telah diberikan" tidak akan disimpan dalam situasi ini. Hasilnya juga termasuk pemberitahuan penampilan yang diperlukan, ini juga merupakan detik yang diambil kira di mahkamah. Pengesyoran boleh ditulis dalam rekod perubatan setiap kali, atau anda boleh membangunkan satu senarai di mana semua cadangan akan dikumpulkan mengenai manipulasi yang anda lakukan, dan pesakit hanya meletakkan tandatangannya, mengesahkan bahawa dia sudah biasa dengannya.

Beritahu pesakit tentang janji temu yang diperlukan. Sekiranya tarikh penampilan dan fakta ketidakhadiran ditetapkan, maka ini juga berfungsi memihak kepada klinik dalam situasi konflik. Juga, jika pesakit tidak datang ke pengundi yang dilantik, dan anda tahu bahawa keadaannya sukar, maka anda harus menghantarnya 2-3 telegram (surat berdaftar) untuk sekali lagi membuktikan di mahkamah bahawa anda melakukan segala-galanya dalam kuasa anda, berminat dalam kedatangannya.

Diagnosis mesti dibuat mengikut ICD-10. Ini mungkin tidak begitu mudah untuk doktor gigi yang mempunyai klasifikasi mereka sendiri, tetapi ia penting untuk pakar. Anda boleh menulis diagnosis dalam peta mengikut kedua-dua klasifikasi: mengikut ICD-10 dan pergigian yang diterima umum.

Perkara yang sangat penting ialah penyelarasan pelan rawatan dan pengubahsuaiannya. Kami bercakap tentang manipulasi jangka panjang (pakar ortopedik dan pakar ortodontik), di mana anda hampir tidak boleh menamakan tarikh akhir yang ketat, situasi di mana harga mungkin berubah, kerana salah satu kaedah rawatan tidak berfungsi. Adalah penting untuk menulis pelan awal, dengan terma dan harga, dan membuat semua perubahan, disertai dengan tandatangan pesakit, kerana pesakit anda juga seorang pengguna, dan mengikut undang-undang perlindungan pengguna, jenis kerja, jumlah , terma dan harga mesti dipersetujui dengannya. Ia juga wajib untuk menetapkan tempoh jaminan, serta sebab mengapa ia dikurangkan, jika ini berlaku.

Syarat penyimpanan rekod perubatan pesakit pergigian

Menurut peraturan baru, rekod perubatan pesakit kini mesti disimpan bukan selama 5 tahun (Perintah Kementerian Kesihatan USSR No. 1030 pada 04.10.1980), tetapi selama 25 tahun (Surat Kementerian Kesihatan Malaysia). Persekutuan Rusia 07.12.2015 No. 13-2 / 1538).

Menurut Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 203n bertarikh 10 Mei 2017: penyempurnaan rekod perubatan yang betul adalah salah satu kriteria untuk kualiti penjagaan perubatan.

Jangan lupa, kad perubatan sebenarnya telah menjadi sebahagian daripada kontrak dengan pesakit. Ia adalah perlu untuk mempunyai tandatangan pesakit dalam kad, ini adalah pengesahan aduan, anamnesis, perkhidmatan yang diberikan, cadangan, keperluan untuk penampilan.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Pergigian. Merekod dan mengekalkan sejarah perubatan: Panduan praktikal. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Hak pesakit di atas kertas dan dalam kehidupan. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Sokongan undang-undang untuk aktiviti organisasi perubatan swasta. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Penilaian undang-undang terhadap kecacatan dalam penyediaan penjagaan perubatan dan penyelenggaraan rekod perubatan. St. Petersburg: TsNIT, 2004.

PILIHAN UNTUK MERAKAMKAN SEJARAH PENYAKIT PESAKIT YANG DINYATAKAN UNTUK Cabut GIGI DAN MANIPULASI PEMBEDAHAN LAIN.

^

Keterukan periodontitis kronik

Aduan sakit di kawasan rahang atas di sebelah kiri, ia menyakitkan pada 27 apabila menggigit.

Sejarah penyakit. 27 dirawat sebelum ini, diganggu secara berkala. Dua hari lalu, 27 jatuh sakit lagi, terdapat sakit di kawasan rahang atas di sebelah kiri, sakit apabila menggigit pada 27 meningkat. Sejarah influenza.

perubahan setempat. Pada pemeriksaan luaran, tiada perubahan. Nodus limfa submandibular sedikit membesar di sebelah kiri, tidak menyakitkan pada palpasi. Mulut terbuka dengan bebas. Dalam rongga mulut: di bawah tampalan, berubah warna, perkusinya menyakitkan. Di kawasan bahagian atas akar 27, sedikit pembengkakan mukosa gingiva ditentukan dari sisi vestibular, palpasi kawasan ini sedikit menyakitkan. Pada radiograf 27, akar palatine dimeterai sehingga ke puncak, akar bukal - 1/2 panjangnya. Pada puncak akar bukal anterior terdapat jarang tisu tulang dengan kontur kabur.

Diagnosis: "pemburukan periodontitis kronik 27 gigi".

A) Di bawah anestesia tuberal dan palatine dengan larutan novocaine 2% - 5 mm atau 1% larutan trimecanne - 5 mm ditambah 0.1% adrenalin hidroklorida - 2 titis (atau tanpanya) pengekstrakan dilakukan (nyatakan gigi), kuretase lubang ; lubang yang dipenuhi dengan bekuan darah.

B) Di bawah infiltrasi dan bius palatine (anestetik, lihat entri di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin), penyingkiran dilakukan (18, 17, 16, 26, 27, 28), kuretase lubang; lubang yang dipenuhi dengan bekuan darah.

C) Di bawah infiltrasi dan bius palatine (anestetik, lihat entri di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin), penyingkiran dilakukan (15, 14, 24, 25). Kuretase lubang (lubang), lubang (s) diisi (adalah) dengan bekuan darah (s).

D) Di bawah bius infraorbital dan palatine (anestetik lihat di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin) ( 15, 14, 24, 25).

E) Di bawah infiltrasi dan bius tajam (anestetik lihat di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin) penyingkiran dilakukan (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kuretase lubang, ia dimampatkan dan diisi dengan bekuan darah.

E) Di bawah bius infraorbital dan tajam (anestetik lihat di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin) penyingkiran dilakukan (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kuretase lubang, ia dimampatkan dan diisi dengan bekuan darah.
^

Periodontitis purulen akut

Aduan sakit di kawasan 32, memancar ke telinga, sakit apabila menggigit pada 32, rasa gigi "tumbuh". Keadaan umum adalah memuaskan; penyakit masa lalu: radang paru-paru, jangkitan kanak-kanak.

Sejarah penyakit. Kira-kira setahun yang lalu, buat pertama kalinya, sakit muncul pada usia 32 tahun, ia sangat mengganggu pada waktu malam. Pesakit tidak pergi ke doktor; secara beransur-ansur kesakitan berkurangan. 32 hari yang lalu, kesakitan muncul semula; pergi ke doktor.

perubahan setempat. Pada pemeriksaan luaran, tiada perubahan. Nodus limfa submental sedikit membesar, tidak menyakitkan pada palpasi. Mulut terbuka dengan bebas. Dalam rongga mulut 32 - terdapat rongga karies dalam yang berkomunikasi dengan rongga gigi, ia mudah alih, perkusi menyakitkan. Membran mukus gusi di kawasan 32 adalah sedikit hiperemik, edematous. Tiada perubahan pada radiograf 32.

Diagnosis: "periodontitis purulen akut 32".

A) Di bawah anestesia mandibular dan infiltrasi (anestetik, lihat di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin), pengekstrakan dilakukan (menunjukkan gigi) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; kuretase lubang, ia dimampatkan dan diisi dengan bekuan darah.

B) Di bawah anestesia torusal (anestetik lihat di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 telah dikeluarkan.

Kuretase lubang, ia dimampatkan dan diisi dengan bekuan darah.

C) Di bawah bius mandibular dua hala (anestetik lihat di atas), penyingkiran 42, 41, 31, 32 dilakukan. Kuretase lubang, ia dimampatkan dan diisi dengan bekuan darah.

D) Di bawah anestesia penyusupan (anestetik, lihat di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin), 43, 42, 41, 31, 32, 33 telah dikeluarkan. Kuretase lubang, ia dimampatkan dan diisi dengan bekuan darah.

^

Periostitis purulen akut

Aduan bengkak pipi di sebelah kanan, sakit di kawasan ini, demam.

Penyakit lampau dan bersamaan: ulser duodenal, kolitis.

Sejarah penyakit. Lima hari yang lalu terdapat kesakitan pada 13; Dua hari kemudian, bengkak muncul di kawasan gusi, dan kemudian di kawasan bukal. Pesakit tidak pergi ke doktor, menggunakan pad pemanas ke pipinya, melakukan mandian soda intraoral hangat, mengambil analgesik, tetapi rasa sakit semakin meningkat, bengkak meningkat, dan pesakit pergi ke doktor.

perubahan setempat. Semasa pemeriksaan luaran, pelanggaran konfigurasi muka ditentukan kerana bengkak di kawasan bukal dan infraorbital di sebelah kanan. Kulit di atasnya tidak berubah warna, tanpa rasa sakit berkumpul ke dalam lipatan. Nodus limfa submandibular di sebelah kanan diperbesar, dipadatkan, sedikit menyakitkan pada palpasi. Mulut terbuka dengan bebas. Dalam rongga mulut: 13 - mahkota dimusnahkan, perkusinya agak menyakitkan, mobiliti II - III darjah. Nanah dikeluarkan dari bawah margin gingival. Lipatan peralihan di kawasan 14, 13, 12 membengkak dengan ketara, menyakitkan pada palpasi, turun naik ditentukan.

Diagnosis: "periostitis purulen akut rahang atas di sebelah kanan di kawasan 14, 13, 12 gigi"

Contoh 4

Aduan bengkak bibir bawah dan dagu, memanjang ke bahagian atas kawasan dagu; sakit tajam di bahagian anterior rahang bawah, kelemahan umum, kurang selera makan; suhu badan 37.6 ºС.

Sejarah penyakit. Selepas hipotermia seminggu yang lalu, sakit spontan muncul pada 41 yang dirawat sebelum ini, sakit apabila menggigit. Pada hari ketiga dari permulaan penyakit, rasa sakit pada gigi berkurangan dengan ketara, tetapi pembengkakan tisu lembut bibir bawah muncul, yang secara beransur-ansur meningkat. Pesakit tidak menjalankan rawatan, dia pergi ke klinik pada hari ke-4 penyakit itu.

Penyakit lampau dan bersamaan: influenza, tonsilitis, intoleransi terhadap penisilin.

perubahan setempat. Semasa pemeriksaan luaran, pembengkakan bibir bawah dan dagu ditentukan, tisu lembutnya tidak berubah warna, mereka melipat dengan bebas. Nodus limfa submental sedikit membesar, sedikit menyakitkan pada palpasi. Membuka mulut tidak sukar. Dalam rongga mulut: lipatan peralihan di kawasan 42, 41, 31, 32, 33 dilicinkan, membran mukusnya edematous dan hiperemik. Pada palpasi, penyusupan yang menyakitkan di kawasan ini dan simptom positif turun naik ditentukan. Crown 41 sebahagiannya musnah, perkusinya sedikit menyakitkan, mobiliti I darjah. Perkusi 42, 41, 31, 32, 33 tidak menyakitkan.

Diagnosis: "periostitis purulen akut rahang bawah di kawasan 42, 41, 31, 32".

^ Rekod campur tangan pembedahan untuk periostitis purulen akut rahang

Di bawah penyusupan (atau pengaliran - dalam kes ini, nyatakan yang mana satu) anestesia (anestetik lihat di atas, menunjukkan kehadiran adrenalin), hirisan dibuat di sepanjang lipatan peralihan di kawasan itu

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(nyatakan dalam mana gigi) 3 cm (2 cm) panjang ke tulang. kena nanah. Luka itu disalirkan dengan jalur getah. Ditugaskan (nyatakan ubat-ubatan yang ditetapkan kepada pesakit, dosnya).

Pesakit hilang upaya dari _______ hingga _________, cuti sakit No. ______ dikeluarkan. Penampilan ______ untuk berpakaian.

^

Catatan diari selepas membuka abses subperiosteal dalam periostitis purulen akut rahang

Keadaan pesakit adalah memuaskan. Penambahbaikan (atau kemerosotan, atau tiada perubahan) dicatatkan. Sakit di kawasan rahang telah berkurangan (atau meningkat, tetap sama). Pembengkakan tisu maxillary telah berkurangan, sejumlah kecil nanah dikeluarkan dari luka di rongga mulut. Luka di sepanjang lipatan peralihan rahang dibasuh dengan larutan hidrogen peroksida 3% dan larutan furacilin pada pencairan 1:5000. Gelang getah telah dimasukkan ke dalam luka (atau luka telah disalirkan dengan gelang getah)

Contoh 5

Aduan sakit di lelangit keras di sebelah kiri watak berdenyut dan kehadiran bengkak di lelangit keras. Kesakitan bertambah teruk dengan menyentuh bengkak dengan lidah.

Sejarah penyakit. Tiga hari yang lalu, terdapat kesakitan pada 24 yang dirawat sebelum ini, sakit apabila menggigit, rasa "gigi tumbuh". Kemudian rasa sakit pada gigi berkurangan, tetapi bengkak yang menyakitkan muncul pada lelangit keras, yang secara beransur-ansur meningkat dalam saiz.

Penyakit lampau dan bersamaan: hipertensi peringkat II, kardiosklerosis.

perubahan setempat. Pada pemeriksaan luaran, konfigurasi muka tidak diubah. Pada palpasi, peningkatan dalam nodus limfa submandibular di sebelah kiri ditentukan, yang tidak menyakitkan. Mulut terbuka dengan bebas. Dalam rongga mulut: pada lelangit keras di sebelah kiri, masing-masing 23 24 terdapat bonjolan yang memalukan dengan sempadan yang agak jelas, membran mukus di atasnya hiperemik secara mendadak. Turun naik ditentukan di tengahnya. 24 - mahkota sebahagiannya musnah, rongga karies yang dalam. Perkusi gigi adalah menyakitkan, mobiliti gigi I darjah.

Diagnosis: "periostitis purulen akut rahang atas pada sisi palatine di sebelah kiri (abses palatine) dari gigi ke-24."

Di bawah bius palatine dan incisif (nyatakan anestetik dan penambahan adrenalin), abses lelangit keras dibuka dengan pemotongan tisu lembut turun ke tulang dalam bentuk kepak segi tiga dalam keseluruhan infiltrat, nanah diperolehi. Luka itu disalirkan dengan jalur getah. Terapi ubat telah ditetapkan (nyatakan yang mana satu).

Pesakit hilang upaya dari _______ hingga _______., Helaian cuti sakit No. _______ telah dikeluarkan. Penampilan _________ untuk berpakaian.

Tarikh_______________

Aduan: tidak, kerana sakit cepat hilang apabila makan makanan manis dan sejuk di _______ gigi, dia memohon untuk tujuan sanitasi.

Anamnesis: ____ gigi tidak dirawat sebelum ini, sebelum ini dirawat untuk karies, tampalan jatuh (sebahagiannya), rongga itu diperhatikan dengan sendirinya, apabila diperiksa _____ hari (minggu, bulan) yang lalu, tidak mendapatkan bantuan.

Secara objektif: konfigurasi muka tidak berubah, kulit bersih, nodus limfa serantau tidak diperbesarkan. Mulut terbuka dengan bebas. Membran mukus rongga mulut berwarna merah jambu pucat, lembap. Pada permukaan medial, distal, vestibular, mulut, mengunyah ______ gigi, rongga karies dengan kedalaman sederhana, diisi (sebahagiannya diisi) dengan dentin berpigmen lembut, bahan pengisi. Penyelidikan menyakitkan di sepanjang sempadan enamel-dentin, perkusi tidak menyakitkan, tindak balas terhadap rangsangan suhu menyakitkan, cepat berlalu. GI=___________.

D.S. : Karies sederhana _______ gigi. Kelas hitam _________.

Rawatan: Persediaan psikologi untuk rawatan. Di bawah anestesia, tanpa anestesia, penyediaan rongga karies (penyingkiran tampalan), rawatan ubat dengan larutan natrium hipoklorit 3.25%, basuh, pengeringan. Mengisar. Menggilap.

Penebat pengisian: Vaseline, Aksil, varnis.

Borang semasa 043 y telah dibangunkan, diluluskan dan dimasukkan ke dalam edaran pada 4 Oktober 1980. Badan yang meluluskan dokumen itu ialah Kementerian Kesihatan USSR. Borang tersebut digunakan oleh institusi pergigian pesakit luar sebagai dokumen perakaunan utama untuk merekod data pesakit dan perjalanan rawatan.

Borang kad pesakit pergigian 043 y dikeluarkan kepada semua warganegara yang telah memohon bantuan. Dokumen itu wujud dalam satu salinan untuk setiap pesakit. Bilangan pakar yang terlibat dalam rawatan pesakit tidak penting. Semua data diringkaskan dalam satu kad.

Borang kad 043 y dihasilkan dalam format A5. Ini ialah buku nota yang merangkumi halaman tajuk dan halaman dengan lajur siap sedia untuk memasukkan data. Borang itu termasuk kontrak untuk penyediaan perkhidmatan pergigian, yang mesti ditandatangani oleh pesakit selepas membaca teks kontrak. Halaman tajuk mesti mengandungi nama penuh institusi yang tepat. Setiap kad mempunyai nombor individu tersendiri.

Borang kad pesakit pergigian 043 y mesti mengandungi data pasport pesakit. Helaian ini diisi di daftar. Asasnya ialah dokumen yang membuktikan identiti pemohon. Pesakit memasukkan maklumat tentang kesihatannya ke dalam kad.

Maklumat tentang keadaan kesihatan harus termasuk parameter penting seperti kehadiran alahan, jenis darah dan faktor Rh, penyakit kronik organ dalaman, kecederaan kepala sedia ada, ubat-ubatan yang sedang diambil, dan sebagainya. Adalah sangat penting untuk memasukkan sebanyak mungkin maklumat. Ini akan membantu pakar memilih rawatan yang paling selamat dan berkesan.

Diagnosis penyakit gigi dan rongga mulut mungkin termasuk pemeriksaan visual dan kajian x-ray. Penggunaan mesin x-ray melibatkan penyinaran pesakit. Dos radiasi yang diterima juga mesti direkodkan dalam kad.

Halaman dengan keputusan peperiksaan, data mengenai diagnosis dan perjalanan rawatan diisi oleh pakar yang menjalankan prosedur yang sepadan. Pesakit mesti mendokumentasikan persetujuan mereka terhadap peperiksaan dan pelan rawatan.

Ciri penting dalam mengisi borang adalah keupayaan untuk merekodkan nama ubat dalam bahasa Latin. Maklumat selebihnya dimasukkan hanya dalam bahasa Rusia. Teks tulisan tangan mesti boleh dibaca. Pembetulan disahkan dengan tandatangan.

Kad perubatan 043 y adalah hak milik klinik.

Mengikut arahan, borang kad pergigian 043 tidak diedarkan. Dokumen undang-undang ini boleh digunakan sekiranya berlaku litigasi dan tuntutan daripada pesakit. Kad itu disimpan di kemudahan pergigian pesakit luar selama 5 tahun. Selepas tempoh ini, borang tersebut dipindahkan ke arkib organisasi. Tempoh penyimpanan dalam arkib ialah 75 tahun.

Tidak seperti kebanyakan borang perubatan yang ditetapkan, borang 043 y adalah nasihat. Borang tersebut boleh ditambah dan disesuaikan dengan keperluan institusi perubatan tertentu. Adalah mungkin untuk memesan pelarasan borang sedemikian di rumah percetakan City Blank, dengan mengambil kira semua keperluan pelanggan.

Dokumen boleh dikurangkan, ditambah, lajur yang betul. Untuk mengekalkan fungsi perlindungan dokumen, disyorkan untuk tidak mengecualikan item penting dalam borang, sebagai contoh, perjanjian mengenai persetujuan untuk penyediaan perkhidmatan, data mengenai diagnosis utama. Kesempurnaan data mengesahkan kualiti perkhidmatan yang disediakan.

Anda boleh membeli kad perubatan pesakit pergigian dalam satu salinan dan dalam kumpulan jumlah yang diperlukan. Untuk institusi di Moscow dan wilayah Moscow, penghantaran melalui kurier adalah mungkin. Borang bukan standard dicetak selepas kelulusan akhir.