Kekurangan isthmik-serviks: adakah terdapat peluang untuk melahirkan kehamilan? Pembetulan pembedahan untuk kekurangan serviks Pembetulan pembedahan serviks semasa kehamilan.

Antara sebab yang membawa kepada penamatan pramatang untuk melahirkan anak pada trimester II dan III, salah satu jawatan utama dipegang oleh ICI - kekurangan isthmic-serviks. Dengan istilah ini, pakar bermaksud ketidakkonsistenan serviks, pemendekan tanpa gejala dengan pengembangan bersamaan faring dalaman. Akibat daripada perubahan sedemikian, pecah membran berlaku, diikuti dengan keguguran.

Klasifikasi, punca dan tanda patologi

Kekurangan isthmico-serviks dikelaskan seperti berikut:

keadaan kongenital, yang diprovokasi oleh kecacatan rahim dan kehadiran infantilisme alat kelamin;
keadaan yang diperolehi, yang dibahagikan kepada ICI berfungsi dan organik. Yang pertama berkembang di bawah pengaruh disfungsi endokrin, termasuk hipofungsi ovari dan hiperandrogenisme, yang kedua berlaku terhadap latar belakang buruh yang rumit dengan pecah serviks rahim yang serentak, disebabkan oleh campur tangan pembedahan dan pelbagai tindakan terapeutik dan diagnostik yang mempengaruhi serviks.

Sebab utama pembentukan ketidakcukupan isthmic-serviks adalah kerosakan sebelumnya, biasanya kita bercakap tentang buruh yang sukar dengan pecah, pengguguran atau kuretase diagnostik rongga rahim dengan pengembangan instrumental leher.

ICI berfungsi boleh terbentuk dengan latar belakang gangguan hormon - dengan kekurangan atau lebihan hormon seks tertentu, kefungsian ovari yang berkurangan, dan alat kelamin yang kurang berkembang. Hasilnya boleh menjadi keseimbangan terganggu tisu penghubung dan otot di leher rahim dan isthmus, sel-sel otot organ bertindak balas dengan cara yang tidak semula jadi kepada impuls saraf yang melaluinya. Pada masa yang sama, tiada gejala khusus, seorang wanita yang membawa anak mungkin merasakan:

berat di bahagian bawah abdomen;
ketidakselesaan di kawasan lumbar;
kencing yang lebih kerap terhadap latar belakang tekanan kanak-kanak pada pundi kencing.

Tanda-tanda ini jarang berlaku, biasanya sensasi yang tidak menyenangkan ibu mengandung tidak mengganggu. Tetapi apa pun yang mencetuskan penyakit, pembetulan ICI semasa kehamilan menjadi keperluan yang munasabah.

Rawatan bukan pembedahan untuk ICI

Dalam bidang perubatan, dua kaedah telah dibangunkan untuk membetulkan kekurangan iskemia-serviks; rawatan keadaan patologi boleh menjadi bukan pembedahan atau pembedahan. Yang pertama termasuk penggunaan alat khas yang dimasukkan ke dalam faraj - pesari obstetrik. Dalam bentuk, mereka serupa dengan cincin yang mesti diletakkan pada serviks rahim.

Oleh itu, halangan dicipta untuk pendedahan lanjut dan penyelenggaraan bahagian yang sedang hamil. Terdapat banyak faedah untuk kaedah bukan pembedahan:

pesari boleh digunakan secara pesakit luar dan pesakit dalam;
penggunaan peranti benar-benar selamat dan mudah;
kaedah ini boleh digunakan apabila usia kehamilan melebihi 23-25 minggu dan agak berbahaya untuk menggunakan jahitan pada leher;
penggunaan anestesia tidak diperlukan;
dari segi ekonomi, kaedah ini tidak memerlukan kos kewangan.

Apabila peranti digunakan, leher rahim ditutup oleh dinding lubang yang terletak di tengah-tengah pessary. Pembentukan organ yang sebahagiannya terbuka dan dipendekkan bermula, disebabkan oleh pengagihan semula tekanan, beban di atasnya berkurangan. Pada tahap tertentu, tekanan intrauterin dihantar ke dinding rahim anterior. Kaedah membetulkan kekurangan iskemia-serviks ini memastikan pemeliharaan palam mukus, mengurangkan aktiviti seksual dan mengurangkan risiko jangkitan. Kesan gabungan komponen memungkinkan untuk mengatur perlindungan tiang bawah pundi kencing, sementara keadaan psiko-emosi mangsa yang lebih baik berfungsi sebagai bonus tambahan.

Hari ini, untuk membetulkan ICI, pelbagai jenis pesari boleh digunakan, bagaimanapun, yang paling popular ialah produk "Juno" dan pesari silikon "Simurg" dalam bentuk rama-rama dan cincin. Saiz dipilih berdasarkan parameter faraj, serviks rahim. Apabila mengumpul anamnesis, bilangan kelahiran diambil kira.

Beberapa ciri prosedur

Selepas pesakit mengosongkan pundi kencing, pesari dirawat dengan gliserin dan diletakkan dalam kedudukan tegak dengan tapak yang luas ke arah pintu masuk faraj. Bahagian ini mula diperkenalkan terlebih dahulu, kemudian, dengan tekanan pada dinding faraj posterior, separuh cincin atas pangkal diperkenalkan. Leher harus dimuatkan ke dalam lubang tengah lekapan.

Selepas pessary dimasukkan, anda perlu memastikan bahawa tidak ada rasa sakit. Juga, peranti itu tidak boleh jatuh jika wanita itu menolak. Selepas meletakkan pesari dalam faraj, pemeriksaan perlu dilakukan setiap 10 hari atau dua minggu, yang diperlukan untuk menentukan keberkesanan dan kawalan rawatan faraj.

Sebelum meletakkan cincin di dalam faraj, adalah wajib untuk memilih smear untuk flora - dengan cara ini anda boleh mengenal pasti kehadiran proses keradangan yang memerlukan rawatan. Selepas meletakkan pesari dalam faraj, rawatan biasa akan diperlukan pada selang waktu 2 atau 3 minggu, peraturan yang sama berlaku untuk cincin. Untuk ini, penyelesaian antiseptik digunakan.

Campur tangan pembedahan

Perlu difahami bahawa penggunaan pessary tidak selalu berkesan. Pembetulan pembedahan ICI akan diperlukan apabila janin membonjol ke dalam saluran serviks rahim atau dalam kes kekurangan yang teruk. Kaedah pembedahan adalah berdasarkan menjahit organ, yang ditunjukkan dalam kes:

sejarah pengguguran spontan;
buruh pramatang yang diperhatikan sebelum ini;
kegagalan progresif serviks rahim, apabila panjangnya kurang daripada 25 mm mengikut keputusan ultrasound trans-vaginal.

Kontraindikasi terhadap campur tangan pembedahan adalah patologi, dengan kehadiran yang penyelenggaraan kehamilan tidak praktikal. Ini boleh menjadi masalah dengan jantung dan saluran darah, penyakit hati, keabnormalan genetik. Kaedah pembedahan tidak digunakan dengan peningkatan kegembiraan dan nada rahim, sekiranya berlaku pendarahan, dengan kecacatan janin, proses keradangan yang berlaku di dalam faraj.

Biasanya, jahitan digunakan pada serviks rahim semasa tempoh 13-27 minggu melahirkan anak, manakala tempoh yang tepat ditentukan secara individu. Tempoh masa yang paling sesuai untuk pembedahan ialah 15-19 minggu. Pada masa ini, pundi kencing janin tidak membonjol ke dalam saluran, dan pembukaan serviks rahim kurang diekspresikan. Pembuangan jahitan dilakukan pada 37-38 minggu kehamilan, prosedur ini benar-benar selamat dan tidak menyakitkan.

Pesari pemunggahan "rama-rama" obstetrik kami adalah langkah yang berkesan untuk pencegahan dan rawatan ICI. Produk telah lulus semua ujian klinikal yang diperlukan dan mempunyai semua sijil dan permit yang diperlukan.

Salah satu punca paling biasa penamatan awal kehamilan pada trimester kedua dan ketiga ialah ICI (ketidakcekapan serviks). ICI - pemendekan serviks tanpa gejala, pengembangan pharynx dalaman, yang membawa kepada pecah pundi kencing janin dan kehilangan kehamilan.

KLASIFIKASI ISTHMIC-CERVICAL INCUCIENCY

ICI kongenital (dengan infantilisme alat kelamin, kecacatan rahim).
· Memperolehi ICN.
- ICI organik (sekunder, selepas trauma) berlaku akibat manipulasi terapeutik dan diagnostik pada serviks, serta kelahiran traumatik, disertai dengan pecahnya serviks yang dalam.
- ICI berfungsi diperhatikan dalam gangguan endokrin (hiperandrogenisme, hipofungsi ovari).

DIAGNOSTIK ISTEMA-CERVICAL INCUFICIENS

Kriteria untuk diagnosis ICI semasa kehamilan:
· Data anamnestik (sejarah keguguran spontan dan kelahiran pramatang).
· Data pemeriksaan faraj (lokasi, panjang, konsistensi serviks, keadaan saluran serviks - patensi saluran serviks dan os dalaman, kecacatan cicatricial serviks).

Keterukan ICI ditentukan oleh skala titik Stomber (Jadual 141).

Bilangan mata daripada 5 atau lebih memerlukan pembetulan.

Ultrasound (echography transvaginal) adalah sangat penting dalam diagnosis ICI: panjang serviks, keadaan pharynx dalaman dan saluran serviks dinilai.

Jadual 14-1. Penilaian mata tahap ketidakcukupan isthmic-serviks mengikut skala Stember

Pemantauan ultrabunyi terhadap keadaan serviks perlu dilakukan bermula dari trimester pertama kehamilan untuk benar-benar menilai pengurangan panjang serviks. Panjang serviks 30 mm adalah kritikal selama kurang daripada 20 minggu dan memerlukan pemantauan ultrasound yang intensif.

Tanda-tanda ultrabunyi ICI:

· Pemendekan serviks kepada 25–20 mm atau kurang, atau pembukaan os dalaman atau saluran serviks kepada 9 mm atau lebih. Pada pesakit dengan pembukaan pharynx dalaman, adalah dinasihatkan untuk menilai bentuknya (berbentuk Y, V atau U), serta keterukan pendalaman.

PETUNJUK UNTUK PEMBETULAN PEMBEDAHAN KEKURANGAN ISTHMICOCERVICAL

· Sejarah keguguran spontan dan kelahiran pramatang.
ICI progresif mengikut kaedah penyelidikan klinikal dan berfungsi:
- tanda-tanda ICI mengikut data pemeriksaan faraj;
- Tanda-tanda ECHO ICI mengikut sonografi transvaginal.

KONTRAINDIKASI UNTUK PEMBETULAN PEMBEDAHAN KEKURANGAN ISTHMICOCERVICAL

· Penyakit dan keadaan patologi yang merupakan kontraindikasi kepada pemanjangan kehamilan.
· Pendarahan semasa mengandung.
· Peningkatan nada rahim, tidak sesuai dengan rawatan.
· CDF janin.
· Penyakit radang akut organ pelvis (PID) - III – IV tahap ketulenan kandungan faraj.

SYARAT-SYARAT UNTUK OPERASI

· Umur kehamilan ialah 14–25 minggu (tempoh kehamilan yang optimum untuk serviks serviks ialah sehingga 20 minggu).
· Seluruh pundi kencing janin.
· Kekurangan kelicinan serviks yang ketara.
· Ketiadaan prolaps yang jelas pada pundi kencing janin.
· Ketiadaan tanda-tanda korioamnionitis.
· Ketiadaan vulvovaginitis.

PERSEDIAAN UNTUK OPERASI

· Pemeriksaan mikrobiologi ke atas lelehan faraj dan saluran serviks.
· Terapi tokolitik mengikut petunjuk.

KAEDAH ANALISIS

· Praubat: atropin sulfat pada dos 0.3-0.6 mg dan midozolam (dormicum ©) pada dos 2.5 mg secara intramuskular.
· Ketamin 1-3 mg / kg berat badan secara intravena atau 4-8 mg / kg berat badan secara intramuskular.
· Propofol 40 mg setiap 10 saat secara intravena sehingga timbulnya gejala klinikal anestesia. Dos purata ialah 1.5-2.5 mg / kg berat badan.

KAEDAH PEMBEDAHAN UNTUK MEMBETULKAN KEKURANGAN ISTIK-SERVIK

Kaedah yang paling boleh diterima pada masa ini ialah:

· Kaedah menjahit serviks dengan jahitan bertali dompet bulat mengikut MacDonald.
Teknik operasi: Di sempadan peralihan membran mukus forniks faraj anterior, jahitan bertali dompet yang diperbuat daripada bahan tahan lama (lavsan, sutera, catgut bersalut krom, pita mersilena) digunakan pada serviks dengan jarum dalam melalui tisu, hujung benang diikat dalam simpulan di forniks faraj anterior. Biarkan hujung panjang pengikat supaya mudah dikenal pasti sebelum penghantaran dan mudah dikeluarkan.

Ia juga mungkin untuk menggunakan kaedah lain pembetulan ICI:

· Jahitan berbentuk U pada serviks mengikut kaedah A.I. Lyubimova dan N.M. Mamedalieva.
Teknik operasi:
Di sempadan peralihan membran mukus forniks anterior faraj, berlepas 0.5 cm dari garis tengah ke kanan, serviks ditusuk dengan jarum dengan benang lavsan melalui seluruh ketebalan, membuat suntikan di belakang forniks faraj.
Hujung benang dipindahkan ke bahagian sisi kiri forniks faraj, selaput lendir dan sebahagian daripada ketebalan serviks ditusuk dengan jarum, membuat suntikan 0.5 cm ke kiri garis tengah. Hujung benang lavsan kedua dipindahkan ke bahagian sisi kanan forniks faraj, kemudian selaput lendir dan sebahagian daripada ketebalan rahim ditusuk dengan tusukan di bahagian anterior forniks faraj. Satu tampon dibiarkan selama 2-3 jam.

· Menjahit serviks mengikut kaedah V.M. Sidelnikova (dengan pecah serviks kasar dari satu atau kedua-dua belah pihak).
Teknik operasi:
Jahitan tali dompet pertama digunakan menggunakan kaedah MacDonald, tepat di atas pecah serviks. Jahitan rentetan dompet kedua dilakukan seperti berikut: di bawah yang pertama, 1.5 cm melalui ketebalan dinding serviks dari satu tepi pecah ke yang lain, melingkar di sepanjang bulatan sfera, melepasi benang. Satu hujung benang disuntik di dalam serviks ke dalam bibir belakang dan, mengambil dinding sisi serviks, suntikan dibuat di hadapan forniks faraj, memutarkan bibir depan sisi serviks yang terkoyak seperti siput, dan dibawa keluar ke bahagian anterior forniks faraj. Benang diikat.
Bahan jahitan moden "Cerviset" digunakan untuk jahitan.

KOMPLIKASI

· Penamatan kehamilan secara spontan.
· Berdarah.
· Pecah membran amniotik.
· Nekrosis, letusan tisu serviks dengan benang (lavsan, sutera, nilon).
· Pembentukan kudis katil, fistula.
Chorioamnionitis, sepsis.
· Pemisahan bulat serviks (pada permulaan kelahiran dan kehadiran jahitan).

CIRI-CIRI PENGURUSAN TEMPOH PASCA SELEPAS

· Bangun dan berjalan dibenarkan serta-merta selepas pembedahan.
· Rawatan faraj dan serviks dengan larutan hidrogen peroksida 3%, benzyldimethyl-myristoylaminopropylammonium chloride monohydrate, chlorhexidine (dalam 3-5 hari pertama).
Produk ubat berikut ditetapkan untuk tujuan terapeutik dan profilaksis.
- Antispasmodik: drotaverine 0.04 mg 3 kali sehari atau intramuskular 1-2 kali sehari selama 3 hari.
- bAdrenomimetics: hexoprenaline pada dos 2.5 mg atau 1.25 mg 4 kali sehari selama 10-12 hari, pada masa yang sama, verapamil ditetapkan pada dos 0.04 g 3-4 kali sehari.
- Terapi antibiotik mengikut petunjuk dengan risiko komplikasi berjangkit yang tinggi, dengan mengambil kira data daripada kajian mikrobiologi keputihan dengan kepekaan terhadap antibiotik.
· Keluar dari hospital dijalankan pada hari ke-5-7 (dengan kursus yang tidak rumit dalam tempoh selepas operasi).
· Secara pesakit luar, serviks diperiksa setiap 2 minggu.
· Jahitan dikeluarkan dari serviks pada 37–38 minggu kehamilan.

MAKLUMAT PESAKIT

Dengan ancaman penamatan kehamilan, terutamanya dengan keguguran berulang, adalah perlu untuk memantau keadaan serviks menggunakan ultrasound.
· Keberkesanan rawatan pembedahan ICI dan kehamilan adalah 85–95%.
· Ia adalah perlu untuk memerhatikan rejim perlindungan perubatan.

Dan perinatologi FPO

kepala jabatan: doktor sains perubatan, prof.

Pensyarah: ass.

Laporan

Mengenai topik: "Pembetulan pembedahan kekurangan isthmik-serviks"

Disediakan oleh: murid tahun 5, kumpulan nombor 21

IIFakulti Perubatan

kepakaran: "Pediatrik"

Luhansk 2011

Di sebalik kemajuan ketara yang dicapai sejak beberapa dekad lalu dalam bidang perbidanan dan sakit puan, masalah keguguran masih relevan. Kelahiran pramatang adalah salah satu punca utama morbiditi dan kematian neonatal. Punca keguguran adalah kompleks dan pelbagai. Pada masa yang sama, yang utama ialah ketidakcukupan isthmic-servikal (ICI), yang menyumbang 30-40% daripada semua pengguguran lewat dan kelahiran pramatang.

Dalam kes terapi konservatif yang tidak berkesan, pembetulan pembedahan ICI adalah perlu, yang paling berkesan pada peringkat awal kehamilan, apabila tiada pemendekan dan dilatasi serviks yang ketara, serta risiko jangkitan pada janin.

Menurut lampiran kepada perintah Kementerian Kesihatan No. 000 bertarikh 01.01.2001, rawatan ketidakcukupan isthmic-serviks terdiri daripada pengenaan jahitan pencegahan atau terapeutik (mendesak) (cerclage) pada serviks.

Syarat umum untuk pemakaian jahitan:

Janin hidup tanpa kecacatan perkembangan yang kelihatan;

Seluruh pundi kencing janin;

Tiada tanda-tanda chorionamnionitis;

Kekurangan buruh dan / atau pendarahan;

Tahap pertama atau kedua tahap kebersihan faraj.

Jahitan profilaksis pada serviks.

Ditunjukkan untuk wanita berisiko tinggi yang mempunyai sejarah dua atau lebih keguguran atau kelahiran pramatang pada trimester kedua kehamilan. Ia dijalankan pada minggu kehamilan dengan kehadiran keadaan di atas.

Jahitan terapeutik pada serviks

Ditunjukkan untuk wanita berisiko data ultrasound:

Leher pendek (kurang daripada 2.5 cm) tanpa transformasi berbentuk baji saluran serviks;

Leher pendek dalam kombinasi dengan transformasi berbentuk baji pada saluran serviks yang berkembang dalam dinamik;

Leher pendek dalam kombinasi dengan transformasi berbentuk baji pada saluran serviks yang berkembang dalam dinamik sebanyak 40% atau lebih dalam satu kajian.

Jahitan segera atau perubatan pada serviks ditawarkan kepada wanita dari saat diagnosis. Dijalankan sehingga 22 minggu.

Kontraindikasi kepada pembetulan pembedahan ICI:

1. Penyakit dan keadaan patologi yang merupakan kontraindikasi kepada pemanjangan kehamilan.

2. Pendarahan semasa mengandung.

3. Peningkatan nada rahim, tidak sesuai dengan rawatan.

4. CDF janin.

5. Penyakit radang akut organ pelvis - 3-4 darjah kesucian kandungan faraj.

Persediaan untuk pembedahan:

1. Pemeriksaan mikrobiologi keputihan dan saluran serviks.

2. Terapi tokolitik mengikut petunjuk.

Kaedah melegakan kesakitan:

1. Premedikasi: atropin sulfat pada dos 0.3-0.6 mg dan midozolam pada dos 2.5 mg secara intramuskular.

2. Ketamin 1-3 mg / kg berat badan secara intravena atau 4-8 mg / kg berat badan secara intramuskular.

3. Propofol 40 mg setiap 10 saat secara intravena sehingga tanda-tanda klinikal anestesia muncul. Dos purata ialah 1.5-2.5 mg / kg berat badan.

Kejayaan rawatan pembedahan ICI bergantung kepada beberapa keadaan:

1. Pembuktian ketat petunjuk untuk pembedahan.

2. Pilihan kaedah operasi yang betul.

3. Pencegahan peningkatan keseronokan dan aktiviti kontraktil rahim.

4. Kekurangan mikroflora patogen dalam faraj.

5. Kualiti bahan yang digunakan (sutera, lavsan, mersilen).

Keberkesanan rawatan pembedahan ICI dan kehamilan adalah 85-95%.

Pada masa ini, pelbagai kaedah rawatan pembedahan ICI telah dibangunkan. Kajian mengesahkan bahawa kaedah ini kurang traumatik, berkesan dan tidak memberi kesan negatif kepada kesihatan ibu janin.

Teknik yang paling biasa untuk pembetulan pembedahan ICI ialah:

1. Pengenaan jahitan bulat pada serviks.

2. Penyempitan pharynx dalaman mengikut MC Donald, Shirodkar, Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Menjahit bukaan rahim di sepanjang Sreridi.

4. Penciptaan pertindihan tisu serviks mengikut Orekhova dan Karimova.

Kaedah utama rawatan pembedahan adalah penyempitan mekanikal pada os serviks dalaman secara fungsional dan (atau) secara anatomi yang cacat dan jahitan os serviks luar dengan bahan jahitan yang tidak boleh diserap. Operasi yang menghilangkan inferioritas os dalaman serviks adalah lebih fisiologi, kerana selepas operasi terdapat lubang saliran untuk aliran keluar rembesan dari rahim.

Kaedah yang paling boleh diterima pada masa ini ialah:

Kaedah menjahit serviks dengan jahitan bertali dompet bulat menurut Mac Donald (1957). Teknik operasi: di sempadan peralihan membran mukus forniks faraj anterior, jahitan tali dompet yang diperbuat daripada bahan tahan lama (lavsan, sutera, marsilen) digunakan pada serviks dengan jarum dalam-dalam melalui tisu, hujung benang diikat dalam simpulan di forniks faraj anterior. Biarkan hujung panjang pengikat supaya mudah dikesan sebelum penghantaran dan mudah ditanggalkan.

Ia juga mungkin menggunakan kaedah lain untuk membetulkan ICI:

Pengenaan jahitan berbentuk U pada serviks dengan kaedah Lyubimova dan Mamedalieva (1981). Teknik ini adalah kaedah pilihan untuk prolaps pundi kencing janin (pundi kencing janin diarahkan terlebih dahulu ke dalam rongga rahim dengan swab). Teknik operasi: di sempadan peralihan membran mukus forniks faraj anterior, berundur 0.5 cm dari garis tengah ke kanan, serviks ditusuk dengan jarum dengan benang lavsan melalui seluruh ketebalan, membuat tusukan di bahagian belakang forniks faraj. Hujung benang dipindahkan ke bahagian sisi kiri forniks faraj, selaput lendir dan sebahagian daripada ketebalan rahim ditusuk dengan jarum, membuat suntikan 0.5 cm ke kiri garis tengah. Hujung benang lavsan kedua dipindahkan ke bahagian sisi kanan forniks faraj, kemudian selaput lendir dan sebahagian daripada ketebalan rahim ditusuk dengan tusukan di bahagian anterior forniks faraj. Satu tampon dibiarkan selama 2-3 jam.

Serkelage oleh Shirodcar (1956)- jahitan satu baris digunakan di sekeliling lilitan serviks pada tahap pembukaan dalaman saluran serviks selepas anjakan pundi kencing ke hadapan dan rektum ke belakang. Jahitan diketatkan dari depan dan belakang dan hirisan mukosa ditutup.

Menjahit serviks mengikut kaedah Sidelnikova(dengan pecah kasar serviks dari satu atau kedua-dua belah). Teknik operasi: jahitan tali dompet pertama digunakan mengikut kaedah McDonald, tepat di atas pecahnya serviks. Jahitan tali dompet kedua dilakukan seperti berikut: di bawah yang pertama, 1.5 cm melalui ketebalan dinding serviks dari satu tepi pecah ke yang lain secara melingkar, benang dilalui sepanjang bulatan sfera. Satu hujung benang disuntik di dalam serviks ke dalam bibir belakang dan, mengambil dinding sisi serviks, suntikan dibuat di hadapan forniks faraj, memutarkan bibir depan sisi serviks yang koyak seperti koklea, menuju ke hadapan forniks faraj. Benang diikat.

Kaedah Szendi: selepas pengasingan membran mukus di sekeliling os luar serviks, bibir anterior dan posterior serviks dijahit bersama-sama dengan jahitan catgut atau sutera yang berasingan. Apabila pharynx luar dijahit, ruang tertutup terbentuk di dalam rongga rahim, yang sangat tidak menguntungkan jika terdapat jangkitan terpendam dalam rahim. Operasi Szendi tidak berkesan dalam mengubah bentuk serviks dan prolaps pundi kencing janin; adalah tidak digalakkan untuk menjalankannya dengan hakisan serviks, disyaki jangkitan terpendam dan jumlah lendir yang banyak dalam saluran serviks. Kaedah Szendi menarik dengan kesederhanaannya, dan ada sebab untuk mempercayai bahawa ia akan mendapat penggunaan yang meluas.

Komplikasi:

1. Penamatan kehamilan secara spontan.

2. Berdarah.

3. Pecah membran amniotik.

4. Nekrosis, memotong tisu serviks dengan benang.

5. Pembentukan bedsores, fistula.

6. Chorioamnionitis, sepsis.

7. Pemisahan bulat serviks (pada permulaan kelahiran dan kehadiran jahitan).

Ciri-ciri pengurusan pasca operasi:

1. Mereka dibenarkan bangun dan berjalan sejurus selepas pembedahan.

2. Rawatan faraj dan serviks dengan larutan hidrogen peroksida 3%, chlorhexidine (dalam 3-5 hari pertama).

3. Dengan tujuan terapeutik dan profilaksis, ubat berikut ditetapkan:

ü Antispasmodik

ü Agonis B-adrenergik

ü Terapi antibakteria

Keluar dari hospital dijalankan pada hari ke-5-7.

Secara pesakit luar, serviks diperiksa setiap 2 minggu.

Jahitan dari rahim dikeluarkan pada 37-38 minggu kehamilan.

Kesimpulan

Untuk pencegahan penamatan pramatang kehamilan yang berkesan, diagnosis awal patologi ini di klinik antenatal adalah perlu, yang akan memungkinkan untuk memulakan rawatan pembedahan tepat pada masanya. Pengenaan jahitan submukosa bulat pada serviks adalah kaedah yang berkesan untuk membetulkan ICI.

Senarai literatur yang digunakan:

1. Obstetrik: Panduan Kebangsaan. Ed. ,.

2. Ailamazyan: Buku teks untuk universiti perubatan, edisi ke-4., Add./. - SPb .: SpetsLit, 2003 .-- 582 p.: Ill.

3. , dan keguguran Rozovsky, hlm. 136, M., 2001.

5. Kehilangan kehamilan Sidelnikova. - M .: Triada-X, 200s.

6. Willis dari Pakar Sakit Puan Pembedahan. - ed. ke-2, Rev. dan tambah. - M .: Kesusasteraan perubatan, 2004 .-- 540 p.

Di antara pelbagai punca keguguran, kekurangan iskemia-serviks (ICI) menduduki tempat yang penting. Jika ada, risiko keguguran meningkat hampir 16 kali ganda.

Insiden keseluruhan ICI semasa kehamilan adalah 0.2 hingga 2%. Patologi ini adalah sebab utama keguguran pada trimester kedua (kira-kira 40%) dan kelahiran pramatang dalam setiap kes ketiga. Ia dikesan dalam 34% wanita dengan kebiasaan pengguguran spontan. Menurut kebanyakan pengarang, hampir 50% kehilangan kehamilan lewat adalah disebabkan oleh ketidakcekapan isthmic-serviks.

Pada wanita dengan kehamilan jangka penuh, bersalin dengan ICI selalunya cepat, yang memberi kesan negatif kepada keadaan kanak-kanak. Di samping itu, kelahiran pesat sangat kerap rumit oleh pecah yang ketara pada saluran kelahiran, disertai dengan pendarahan besar-besaran. ICN - apakah itu?

Definisi dan faktor risiko

Kekurangan isthmico-serviks adalah pemendekan pramatang patologi serviks, serta pengembangan pharynx dalamannya (cincin "obturator" otot) dan saluran serviks akibat peningkatan tekanan intrauterin semasa kehamilan. Ini boleh menyebabkan ketuban jatuh ke dalam faraj, pecah dan kehilangan kehamilan.

Sebab pembangunan ICI

Selaras dengan konsep moden, punca utama inferioritas serviks adalah tiga kumpulan faktor:

Organik - pembentukan perubahan cicatricial selepas kecederaan traumatik pada serviks.
Berfungsi.
Kongenital - infantilisme alat kelamin dan kecacatan rahim.

Faktor provokasi yang paling biasa ialah perubahan organik (anatomi dan struktur). Mereka boleh terhasil daripada:

pecah serviks semasa bersalin dengan janin yang besar, dan;
dan mengambil semula janin pada hujung pelvis;
cepat bersalin;
pengenaan forsep obstetrik dan pengekstrakan vakum janin;
pemisahan manual dan peruntukan plasenta;
menjalankan operasi pemusnahan buah;
pengguguran instrumental buatan dan;
operasi pada serviks;
pelbagai manipulasi lain, disertai dengan pengembangan instrumentalnya.

Faktor fungsian diwakili oleh:

perubahan displastik dalam rahim;
hipofungsi ovari dan peningkatan kandungan hormon seks lelaki dalam badan wanita (hiperandrogenisme);
peningkatan kandungan relaxin dalam darah dalam kes kehamilan berganda, mendorong ovulasi oleh hormon gonadotropik;
penyakit radang kronik atau akut jangka panjang organ genital dalaman.

Faktor risiko juga adalah umur lebih 30 tahun, berat badan berlebihan dan obesiti, persenyawaan in vitro.

Dalam hal ini, perlu diperhatikan bahawa pencegahan ICI terdiri daripada pembetulan patologi yang sedia ada dan dalam pengecualian (jika boleh) punca yang menyebabkan perubahan organik dalam serviks.

Manifestasi klinikal dan kemungkinan diagnostik

Agak sukar untuk mendiagnosis kekurangan iskemia-serviks, kecuali dalam kes perubahan anatomi pasca trauma yang teruk dan beberapa anomali perkembangan, memandangkan ujian sedia ada tidak sepenuhnya bermaklumat dan boleh dipercayai.

Gejala utama dalam diagnosis, kebanyakan penulis menganggap penurunan panjang serviks. Semasa pemeriksaan faraj di cermin, tanda ini dicirikan oleh tepi lembik farinks luar dan ternganga yang kedua, dan farinks dalaman bebas melepasi jari pakar sakit puan.

Diagnosis sebelum kehamilan ditubuhkan jika mungkin untuk memasukkan dilator No. 6 ke dalam saluran serviks semasa fasa rembesan. Adalah dinasihatkan untuk menentukan keadaan pharynx dalaman pada hari ke-18 - ke-20 dari permulaan haid, iaitu, dalam fasa kedua kitaran, dengan bantuan yang mana lebar pharynx dalaman ditentukan. Biasanya, nilainya ialah 2.6 mm, dan tanda prognostik yang tidak menguntungkan ialah 6-8 mm.

Semasa kehamilan itu sendiri, sebagai peraturan, wanita tidak mengemukakan apa-apa aduan, dan tanda-tanda klinikal yang menunjukkan kemungkinan ancaman penamatan biasanya tidak hadir.

Dalam kes yang jarang berlaku, gejala tidak langsung ICI adalah mungkin, seperti:

perasaan tidak selesa, "kembung" dan tekanan di bahagian bawah abdomen;
sakit jahitan di kawasan faraj;
pelepasan dari saluran kemaluan yang bersifat lendir atau berdarah.

Semasa tempoh pemerhatian di klinik antenatal, simptom seperti prolaps (tonjolan) pundi kencing janin adalah amat penting berhubung dengan diagnosis dan pengurusan wanita hamil. Pada masa yang sama, tahap ancaman penamatan kehamilan dinilai oleh 4 darjah lokasi yang terakhir:

I darjah - atas pharynx dalaman.
Ijazah II - pada tahap pharynx dalaman, tetapi tidak ditentukan secara visual.
III darjah - di bawah pharynx dalaman, iaitu, dalam lumen saluran serviks, yang sudah menunjukkan pengesanan lewat keadaan patologinya.
Ijazah IV - dalam faraj.

Oleh itu, kriteria untuk diagnosis klinikal awal kekurangan iskemia-serviks dan kemasukan pesakit dalam kumpulan risiko adalah:

Data anamnesis tentang kehadiran pada masa lalu keguguran yang sedikit menyakitkan pada kehamilan lewat atau kelahiran pramatang yang cepat.
... Pada masa yang sama, diambil kira bahawa setiap kehamilan berikutnya berakhir dengan kelahiran pramatang pada tempoh kehamilan yang semakin awal.
Permulaan kehamilan selepas tempoh kemandulan dan penggunaan yang lama.
Kehadiran prolaps membran di saluran serviks pada akhir kehamilan sebelumnya, yang ditubuhkan mengikut sejarah atau dari kad pendaftaran dispensari yang terletak di klinik antenatal.
Data pemeriksaan faraj dan pemeriksaan di cermin, di mana tanda-tanda melembutkan bahagian faraj serviks dan pemendekannya ditentukan, serta prolaps pundi kencing dalam faraj.

Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, walaupun tahap prolaps pundi kencing janin yang ketara berlaku tanpa tanda-tanda klinikal, terutamanya dalam primiparous, disebabkan oleh farinks luaran yang tertutup, dan faktor risiko tidak dapat dikenal pasti sehingga permulaan kelahiran.

Dalam hal ini, ultrasound dalam kekurangan isthmic-serviks dengan penentuan panjang serviks dan lebar os dalamannya (cervicometry) memperoleh nilai diagnostik yang tinggi. Kaedah pemeriksaan echographic melalui transduser transvaginal adalah lebih dipercayai.

Berapa kerap servikometri perlu dilakukan untuk ICI?

Ia dijalankan pada tempoh pemeriksaan biasa kehamilan, bersamaan dengan 10-14, 20-24 dan 32-34 minggu. Pada wanita yang mengalami keguguran berulang pada trimester kedua, dalam kes kehadiran jelas faktor organik atau jika terdapat kecurigaan kehadiran perubahan selepas trauma dari 12 hingga 22 minggu kehamilan, adalah disyorkan untuk menjalankan kajian dinamik. - setiap minggu atau dua minggu sekali (bergantung kepada keputusan pemeriksaan serviks di cermin ). Dengan mengandaikan kehadiran faktor berfungsi, servikometri dilakukan dari 16 minggu kehamilan.

Kriteria untuk menilai data pemeriksaan echographic, terutamanya berdasarkan diagnosis akhir dijalankan dan rawatan ICI semasa kehamilan dipilih, adalah:

Bagi wanita yang hamil dan hamil semula dalam tempoh kurang daripada 20 minggu, panjang leher 3 cm adalah kritikal dari segi mengancam pengguguran spontan. Wanita sebegini memerlukan penyeliaan intensif dan kemasukan dalam kumpulan berisiko.
Sehingga 28 minggu dengan kehamilan berganda, had bawah norma untuk panjang leher ialah 3.7 cm pada wanita hamil awal, dan 4.5 cm pada wanita hamil semula.
Norma panjang leher pada wanita hamil dan wanita hamil yang sihat pelbagai jenis dengan ICI pada 13-14 minggu adalah dari 3.6 hingga 3.7 cm, dan pada 17-20 minggu leher dengan kekurangan dipendekkan kepada 2.9 cm.
Tanda mutlak keguguran, di mana pembetulan pembedahan yang sepadan sudah diperlukan untuk ICI, ialah panjang serviks, iaitu 2 cm.
Lebar pharynx dalaman adalah normal, iaitu 2.58 cm pada minggu ke-10, dan meningkat sama rata dan pada minggu ke-36 ia mencapai 4.02 cm. Penurunan nisbah panjang leher kepada diameternya di kawasan pharynx dalaman hingga 1.12 mempunyai nilai prognostik -1.2. Biasanya, parameter ini ialah 1.53-1.56.

Pada masa yang sama, kebolehubahan semua parameter ini dipengaruhi oleh nada rahim dan aktiviti kontraktilnya, perlekatan plasenta yang rendah dan tahap tekanan intrauterin, yang mewujudkan kesukaran tertentu dalam mentafsir keputusan dari segi diagnosis pembezaan punca. daripada ancaman penamatan kehamilan.

Cara untuk mengekalkan dan memanjangkan kehamilan

Apabila memilih kaedah dan ubat untuk pembetulan patologi pada wanita hamil, pendekatan yang berbeza diperlukan.

Kaedah-kaedah ini ialah:

konservatif - garis panduan klinikal, rawatan dadah, penggunaan pesari;
kaedah pembedahan;
gabungan mereka.

Termasuk kesan psikologi dengan menerangkan kemungkinan kehamilan yang selamat dan bersalin, dan kepentingan mengikuti semua cadangan pakar sakit puan. Nasihat diberikan mengenai penghapusan tekanan psikologi, tahap aktiviti fizikal bergantung kepada keparahan patologi, kemungkinan gimnastik penyahmampatan. Membawa beban yang beratnya melebihi 1 - 2 kg, berjalan jauh, dsb. tidak dibenarkan.

Adakah mungkin untuk duduk di ICI?

Tinggal lama dalam posisi duduk, serta kedudukan tegak secara umum, menyumbang kepada peningkatan tekanan intra-perut dan intrauterin. Dalam hal ini, adalah dinasihatkan untuk berada dalam kedudukan mendatar lebih kerap dan lebih lama pada siang hari.

Bagaimana untuk berbohong dengan betul dengan ICI?

Anda perlu berehat di belakang anda. Hujung kaki katil hendaklah dinaikkan. Dalam kebanyakan kes, rehat katil yang ketat disyorkan, terutamanya mematuhi peruntukan di atas. Semua langkah ini boleh mengurangkan tahap tekanan intrauterin dan tahap risiko prolaps pundi kencing janin.

Terapi ubat

Rawatan bermula dengan kursus terapi anti-radang dan antibakteria dengan ubat-ubatan dari kumpulan fluoroquinolone atau cephalosporin generasi ketiga, dengan mengambil kira keputusan kajian bakteriologi awal.

Untuk mengurangkan dan, dengan itu, tekanan intrauterin, ubat antispasmodik ditetapkan, seperti Papaverine secara lisan atau dalam suppositori, No-shpa secara lisan, intramuskular atau intravena. Dengan keberkesanannya yang tidak mencukupi, terapi tokolitik digunakan, yang menyumbang kepada penurunan ketara dalam kontraktiliti rahim. Tokolitik Otimal ialah Nifedipine, yang mempunyai bilangan kesan sampingan yang paling sedikit dan keterukan yang tidak ketara.

Di samping itu, dengan ICI, disyorkan untuk menguatkan serviks dengan Utrozhestan asal organik sehingga 34 minggu kehamilan, dan dengan bentuk berfungsi, menggunakan ubat Proginov sehingga 5-6 minggu, selepas itu Utrozhestan ditetapkan sehingga 34 minggu . Daripada Utrozhestan, bahan aktifnya adalah progesteron, analog daripada yang terakhir (Duphaston, atau dydrogesteron) boleh ditetapkan. Dalam kes hiperandrogenisme, ubat asas dalam program rawatan adalah glucocorticoids (Metipred).

Kaedah pembedahan dan konservatif pembetulan ICI

Bolehkah leher memanjangkan dengan ICI?

Untuk meningkatkan panjangnya dan mengurangkan diameter os dalaman, kaedah seperti kaedah pembedahan (jahitan) dan konservatif juga digunakan dalam bentuk pemasangan pesari obstetrik silikon berlubang pelbagai reka bentuk, yang menyumbang kepada anjakan serviks ke arah sakrum dan mengekalkannya dalam kedudukan ini. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, pemanjangan leher kepada nilai yang diperlukan (fisiologi untuk tempoh tertentu) tidak berlaku. Penggunaan kaedah pembedahan dan pessary dijalankan dengan latar belakang hormon dan, jika perlu, terapi antibiotik.

Mana yang lebih baik - jahitan atau pesari untuk ICI?

Prosedur untuk memasang pessary, berbeza dengan teknik pembedahan jahitan, agak mudah dari segi pelaksanaan teknikal, tidak memerlukan penggunaan anestesia, mudah diterima oleh wanita dan, yang paling penting, tidak menyebabkan gangguan peredaran darah dalam tisu. Fungsinya adalah untuk mengurangkan tekanan ovum pada leher insolvent, memelihara palam lendir dan mengurangkan risiko jangkitan.

Pesari pemunggahan obstetrik

Walau bagaimanapun, aplikasi mana-mana teknik memerlukan pendekatan yang berbeza. Dengan bentuk organik ICI, pengenaan jahitan bulat atau berbentuk U (lebih baik) adalah dinasihatkan dalam tempoh 14-22 minggu kehamilan. Sekiranya seorang wanita mempunyai bentuk patologi yang berfungsi, pessary obstetrik boleh dipasang dalam tempoh 14 hingga 34 minggu. Dalam kes perkembangan pemendekan serviks kepada 2.5 cm (atau kurang) atau peningkatan diameter os dalaman kepada 8 mm (atau lebih), sebagai tambahan kepada pessary, jahitan pembedahan digunakan. Pembuangan pessary dan penyingkiran jahitan dalam PCN dijalankan dalam keadaan hospital pada minggu ke-37 - 38 kehamilan.

Oleh itu, ICI adalah salah satu punca pengguguran yang paling biasa sebelum 33 minggu. Masalah ini telah dikaji dengan cukup dan cukup diperbetulkan ICI dalam 87% atau lebih membolehkan mencapai keputusan yang diinginkan. Pada masa yang sama, kaedah pembetulan, kaedah memantau keberkesanannya, serta persoalan masa optimum rawatan pembedahan masih menjadi kontroversi.

Patologi dipanggil, dengan perkembangan yang terdapat pemendekan dan pelembutan serviks, disertai dengan pembukaannya. Pada wanita yang membawa anak, penyakit ini boleh mencetuskan pengguguran spontan.

Dalam keadaan semula jadi, leher rahim adalah seperti cincin otot, mampu mengekalkan janin dalam rongga rahim sehingga tarikh yang ditetapkan oleh alam semula jadi. Beban yang berlaku semasa konsepsi kanak-kanak meningkat apabila ia berkembang, kerana tekanan intrauterin juga meningkat disebabkan oleh peningkatan jumlah cecair amniotik.

Akibatnya, semasa pembentukan ICI, serviks rahim tidak dapat menampung beban.

Gejala-gejala ICI tidak begitu ketara, kerana tiada pendarahan atau kesakitan semasa membuka serviks rahim, keputihan yang berlebihan, kerap membuang air kecil dan rasa berat di bahagian bawah abdomen mungkin berlaku.

Petunjuk dan kontraindikasi untuk penggunaan pesari

Dengan perkembangan ICI, cadangan pakar, sebagai tambahan kepada rehat lengkap, termasuk campur tangan pembedahan atau penggunaan cincin khas yang dipakai pada serviks dan melindunginya daripada pendedahan. Peranti sedemikian, diperbuat daripada plastik dan silikon, dipanggil pesari.

Terdapat beberapa petunjuk dan kontraindikasi untuk penggunaan pesari obstetrik. Sebagai permulaan, pertimbangkan ICI dan garis panduan klinikal untuk penggunaan pesari:

petunjuk utama ialah kehadiran kekurangan isthmic-serviks pada pesakit dengan pembukaan serviks separa atau lengkap;
keguguran, kelahiran pramatang, yang mengiringi kehamilan sebelumnya;
disfungsi ovari atau infantilisme alat kelamin;
cincin itu boleh dipasang sebagai insurans tambahan jika kehamilan sebelumnya berakhir dengan pembedahan caesar, dalam kes kehamilan berganda, dengan adanya usaha fizikal yang ketara atau dalam keadaan psiko-emosi yang teruk, apabila konsep berlaku selepas rawatan kesuburan yang berpanjangan.

Walaupun faedah yang tidak diragukan yang dibawa oleh penggunaan pesari, kaedah ini mempunyai kontraindikasi tertentu. Ini mungkin intoleransi individu terhadap peranti atau ketidakselesaan yang ketara dengan pemakaian cincin yang berpanjangan, patologi janin dan, oleh itu, keperluan untuk pengguguran, pembukaan faraj yang sempit, atau kehadiran kolpitis, yang boleh menyumbang kepada anjakan pessary. , tompok. Dalam kes ini, jahitan serviks rahim boleh digunakan untuk memelihara janin.

Ciri-ciri menggunakan cincin obstetrik

Menurut statistik, risiko pengguguran spontan dengan kemasukan cincin dan kelahiran pramatang dikurangkan sebanyak 85%. Pada masa yang sama, terdapat pencegahan ICI tertentu semasa kehamilan dan cadangan untuk memasang peranti:

sebelum memasang pessary, seorang wanita mesti merawat patologi yang sedia ada;
proses itu sendiri mampu menyebabkan sensasi kesakitan jangka pendek;
untuk mengurangkan ketidakselesaan, anda perlu melincirkan cincin dengan krim atau gel khas;
pesari dibuat dengan saiz dan bentuk yang berbeza, pemilihan yang betul adalah kunci kepada pemasangan yang cekap dan tepat dan kelajuan tinggi penyesuaian pesakit ke peranti;
cincin boleh menekan sedikit pundi kencing, seorang wanita sering mengambil masa beberapa hari untuk membiasakan diri;
dengan tetapan pessary yang rendah, disebabkan oleh ciri-ciri fisiologi badan wanita, pesakit mungkin kencing lebih kerap.

Apabila mengeluarkan pessary, tidak ada sensasi yang tidak menyenangkan, prosesnya lebih mudah daripada pemasangan. Selepas penyingkirannya selama tujuh hari, adalah perlu untuk menyusun semula saluran kelahiran. Menanggalkan cincin tidak menyebabkan kelahiran pramatang.

Tingkah laku memakai pesari dan langkah pencegahan

Biasanya, tingkah laku pesakit dengan cincin obstetrik yang dipasang tidak berbeza dengan gaya hidup wanita hamil lain, tetapi terdapat beberapa cadangan yang tidak boleh diabaikan:

apabila mendiagnosis ICI dan memasang cincin obstetrik, hubungan seksual adalah dilarang, terlalu teruja, yang menyumbang kepada peningkatan nada rahim;
memakai pesari tidak memerlukan penjagaan kebersihan khas, namun, anda perlu mengambil sapuan secara berkala pada selang dua atau tiga minggu. Bergantung pada keputusan, pengairan atau penggunaan suppositori boleh ditetapkan;
adalah perlu untuk mengawal kedudukan cincin dan memantau keadaan serviks rahim;
pesari hendaklah dipakai untuk kebanyakan masa yang tinggal sehingga penghantaran selepas ia dimasukkan. Biasanya, penyingkiran cincin dilakukan pada 36-38 minggu;
penyingkiran awal cincin adalah mungkin dengan perkembangan proses keradangan, jika perlu untuk mencetuskan resolusi pramatang beban dengan kehadiran penunjuk perubatan tertentu.

Lebih-lebih lagi, walaupun dengan pemasangan peranti yang tepat pada masanya, adalah mustahil untuk menjamin pemeliharaan kehamilan sehingga tempoh lewat - buruh boleh bermula walaupun terdapat cincin obstetrik. Tiada komplikasi selepas penyingkiran pessary.

Bagi pencegahan ICI, jika ia hadir semasa kehamilan, konsep seterusnya harus dimulakan tidak lebih awal daripada dua tahun kemudian. Selepas itu, anda perlu melawat pakar sakit puan secepat mungkin dan mendaftar, mengikut cadangan pakar terkemuka.

Malah kehadiran kekurangan isthmic-serviks dengan akses tepat pada masanya kepada pakar akan menyediakan semua syarat yang diperlukan untuk pertumbuhan kanak-kanak, perkembangan dan kelahirannya.

Apabila mendiagnosis ICI, seseorang tidak boleh putus asa, untuk memaklumkan kanak-kanak sebelum tarikh yang dikira dan untuk memastikan kelahiran semula jadinya memerlukan:

pilih taktik yang betul untuk menguruskan kehamilan;
untuk membangunkan rejim perubatan dan perlindungan;
mewujudkan mood psikologi yang diperlukan dalam diri seorang wanita.

Pendekatan ini akan membolehkan bayi dilahirkan tepat pada masanya dan memberikannya kesihatan yang baik.

Pesari obstetrik kami semasa kehamilan adalah langkah yang berkesan untuk pencegahan dan rawatan ICI. Produk telah lulus semua ujian klinikal yang diperlukan dan mempunyai semua sijil dan permit yang diperlukan.