Hiperaldosteronisme utama: diagnosis, rawatan, punca, gejala. Hiperaldosteronisme primer Hiperaldosteronisme sekunder berkembang dalam keadaan berikut

Hyperaldosteronism adalah patologi endokrin yang dicirikan oleh peningkatan rembesan aldosteron. Hormon mineralokortikosteroid ini, yang disintesis oleh korteks adrenal, diperlukan untuk badan mengekalkan keseimbangan optimum kalium dan natrium.

Keadaan ini berlaku utama, dengan itu, hipersekresi disebabkan oleh perubahan dalam korteks adrenal itu sendiri (contohnya, dengan adenoma). Juga terbilang bentuk sekunder hiperaldosteronisme yang disebabkan oleh perubahan dalam tisu lain dan pengeluaran renin yang berlebihan (komponen yang bertanggungjawab untuk kestabilan tekanan darah).

Catatan: kira-kira 70% daripada kes hiperaldosteronisme primer yang dikenal pasti adalah wanita dari 30 hingga 50 tahun

Peningkatan jumlah aldosteron memberi kesan negatif kepada unit struktur dan fungsi buah pinggang (nefron). Natrium dikekalkan dalam badan, dan perkumuhan ion kalium, magnesium dan hidrogen, sebaliknya, mempercepatkan. Gejala klinikal lebih ketara dalam bentuk utama patologi.

Punca hiperaldosteronisme

Konsep "hiperaldosteronisme" menyatukan beberapa sindrom, patogenesisnya berbeza, tetapi gejalanya serupa.

Dalam hampir 70% kes, bentuk utama gangguan ini tidak berkembang dengan latar belakang sindrom Conn. Dengan itu, pesakit mengembangkan aldosteroma, tumor jinak korteks adrenal yang menyebabkan hipersecretion hormon.

Jenis patologi idiopatik adalah akibat daripada hiperplasia tisu dua hala kelenjar endokrin berpasangan ini.

Kadangkala hiperaldosteronisme primer disebabkan oleh gangguan genetik. Dalam sesetengah keadaan, faktor etiologi adalah neoplasma malignan, yang boleh merembeskan deoksikortikosteron (hormon kecil kelenjar) dan aldosteron.

Bentuk sekunder adalah komplikasi patologi organ dan sistem lain. Ia didiagnosis untuk penyakit serius seperti malignan, dsb.

Penyebab lain peningkatan pengeluaran renin dan kemunculan hiperaldosteronisme sekunder termasuk:

• pengambilan natrium yang tidak mencukupi atau perkumuhan aktif;
• kehilangan darah yang besar;
• pengambilan pemakanan K+ yang berlebihan;
• penyalahgunaan diuretik dan.

Jika tubul distal nefron tidak bertindak balas secukupnya kepada aldosteron (dengan paras plasma normal), pseudohyperaldosteronisme didiagnosis. Dalam keadaan ini, terdapat juga tahap ion K+ yang rendah dalam darah.

Catatan:terdapat pendapat bahawa hiperaldosteronisme sekunder pada wanita boleh mencetuskan pengambilan.

Bagaimanakah proses patologi berlangsung?

Hiperaldosteronisme primer dicirikan oleh tahap rendah renin dan kalium, hipersekresi aldosteron dan.

Patogenesis adalah berdasarkan perubahan dalam nisbah air-garam. Perkumuhan ion K+ yang dipercepatkan dan penyerapan semula aktif Na+ membawa kepada hipervolemia, pengekalan air dalam badan dan peningkatan pH darah.

Catatan:perubahan pH darah ke bahagian alkali dipanggil alkalosis metabolik.

Pada masa yang sama, pengeluaran renin berkurangan. Na+ terkumpul di dinding saluran darah periferi (arteriol), menyebabkannya membengkak dan membengkak. Akibatnya, ketahanan terhadap aliran darah meningkat dan tekanan darah meningkat. Jangka panjang menyebabkan distrofi otot dan tubul renal.

Dalam hiperaldosteronisme sekunder, mekanisme perkembangan keadaan patologi adalah pampasan. Patologi menjadi sejenis tindak balas terhadap penurunan aliran darah buah pinggang. Terdapat peningkatan dalam aktiviti sistem renin-angiotensin (akibatnya tekanan darah meningkat) dan peningkatan pembentukan renin. Tiada perubahan ketara dalam keseimbangan air-garam.

Gejala hiperaldosteronisme

Natrium berlebihan membawa kepada peningkatan tekanan darah, peningkatan jumlah darah beredar (hipervolemia) dan penampilan edema. Kekurangan kalium menyebabkan kelemahan otot kronik. Di samping itu, dengan hipokalemia, buah pinggang kehilangan keupayaan untuk menumpukan air kencing, dan perubahan ciri muncul. Kejang sawan (tetany) mungkin berlaku.

Tanda-tanda hiperaldosteronisme primer:

• hipertensi arteri (dimanifestasikan oleh peningkatan tekanan darah);
• cephalgia;
• kardialgia;
• penurunan ketajaman penglihatan;
• gangguan deria (paresthesia);
• (tetani).

Penting:pada pesakit yang mengalami hipertensi arteri simptomatik, hiperaldosteronisme primer dikesan dalam 1% kes.

Disebabkan oleh pengekalan ion cecair dan natrium dalam badan, pesakit mengalami peningkatan tekanan darah yang sederhana atau sangat ketara. Pesakit terganggu (sakit dan intensiti sederhana). Semasa peperiksaan, ia sering diperhatikan. Terhadap latar belakang hipertensi arteri, ketajaman penglihatan berkurangan. Apabila diperiksa oleh pakar oftalmologi, patologi retina (retinopati) dan perubahan sklerotik dalam saluran fundus didedahkan. Diuresis harian (isipadu air kencing yang dikumuhkan) meningkat dalam kebanyakan kes.

Kekurangan kalium menyebabkan keletihan fizikal yang cepat. Pseudopalisis berkala dan sawan berkembang dalam kumpulan otot yang berbeza. Episod kelemahan otot boleh dicetuskan bukan sahaja oleh usaha fizikal, tetapi juga oleh tekanan psiko-emosi.

Dalam kes klinikal yang teruk, hiperaldosteronisme primer membawa kepada diabetes insipidus (berasal dari buah pinggang) dan perubahan distrofik yang ketara dalam otot jantung.

Penting:Jika tidak, maka dalam bentuk utama keadaan edema periferal tidak berlaku.

Tanda-tanda bentuk sekunder keadaan:

• hipertensi arteri;
• kegagalan buah pinggang kronik ();
• edema periferal yang ketara;
• perubahan dalam fundus.

Jenis patologi sekunder dicirikan oleh peningkatan tekanan darah yang ketara ("lebih rendah"> 120 mmHg). Lama kelamaan, ia menyebabkan perubahan pada dinding saluran darah, kebuluran oksigen pada tisu, pendarahan di retina dan kegagalan buah pinggang kronik.. Tahap kalium darah rendah jarang dikesan. Edema periferal adalah salah satu tanda klinikal hiperaldosteronisme sekunder yang paling tipikal.

Catatan:kadang-kadang jenis sekunder keadaan patologi tidak disertai dengan peningkatan tekanan darah. Dalam kes sedemikian, sebagai peraturan, kita bercakap tentang pseudohyperaldosteronisme atau penyakit genetik - sindrom Bartter.

Diagnosis hiperaldosteronisme

Untuk mendiagnosis pelbagai jenis hiperaldosteronisme, jenis kajian klinikal dan makmal berikut digunakan:

Pertama sekali, keseimbangan K/Na, keadaan sistem renin-angiotensin dikaji dan tahap aldosteron dalam air kencing dikesan. Analisis dijalankan semasa rehat dan selepas beban khas (perarakan, hypothiazide, spironolactone).

Salah satu petunjuk penting pada peringkat awal peperiksaan ialah tahap hormon adrenokortikotropik (pengeluaran aldosteron bergantung kepada ACTH).

Penunjuk diagnostik bentuk utama:

• Tahap aldosteron plasma agak tinggi;
• aktiviti renin plasma (PRA) dikurangkan;
• tahap kalium adalah rendah;
• tahap natrium dinaikkan;
• nisbah aldosteron/renin adalah tinggi;
• ketumpatan relatif air kencing adalah rendah.

Terdapat peningkatan dalam perkumuhan harian aldosteron dan ion kalium melalui kencing.

Hiperaldosteronisme sekunder ditunjukkan oleh peningkatan dalam ARP.

Catatan:jika keadaan boleh diperbetulkan dengan pengenalan hormon glucocorticoid, yang dipanggil. rawatan percubaan dengan prednison. Dengan bantuannya, tekanan darah menjadi stabil dan manifestasi klinikal lain dihapuskan.

Pada masa yang sama, keadaan buah pinggang, hati dan jantung dikaji menggunakan ultrasound, echocardiography, dll.. Ia sering membantu untuk mengenal pasti punca sebenar perkembangan jenis patologi sekunder.

Bagaimanakah hiperaldosteronisme dirawat?

Taktik perubatan ditentukan oleh bentuk keadaan dan faktor etiologi yang membawa kepada perkembangannya.

Pesakit menjalani pemeriksaan dan rawatan komprehensif oleh ahli endokrinologi. Pendapat daripada pakar nefrologi, oftalmologi dan pakar kardiologi juga diperlukan.

Jika pengeluaran hormon yang berlebihan disebabkan oleh proses tumor (reninoma, aldosteroma, kanser adrenal), maka campur tangan pembedahan (adrenalectomy) ditunjukkan. Semasa pembedahan, kelenjar adrenal yang terjejas dikeluarkan. Untuk hiperaldosteronisme etiologi lain, farmakoterapi ditunjukkan.

Diet rendah garam dan pengambilan makanan kaya kalium boleh mencapai kesan yang baik.. Pada masa yang sama, suplemen kalium ditetapkan. Rawatan ubat melibatkan preskripsi diuretik hemat kalium kepada pesakit untuk memerangi hipokalemia. Ia juga diamalkan semasa tempoh penyediaan untuk pembedahan untuk penambahbaikan umum keadaan. Untuk hiperplasia organ dua hala, khususnya, Amiloride, Spironolactone dan ubat perencat enzim penukar angiotensin ditunjukkan.

Hyperaldosteronism adalah sindrom yang disebabkan oleh hipersekresi aldosteron (hormon mineralokortikoid korteks adrenal), disertai dengan hipertensi arteri dan gangguan elektrolit yang teruk. Adalah menjadi kebiasaan untuk membezakan primer dan .

Hiperaldosteronisme primer adalah akibat daripada pengeluaran aldosteron berlebihan primer secara langsung dalam lapisan glomerular korteks adrenal.

Dalam hiperaldosteronisme sekunder, rangsangan pengeluaran aldosteron berlebihan berlaku disebabkan oleh pengaruh faktor patologi yang terletak di luar kelenjar adrenal. Di samping itu, terdapat sekumpulan penyakit yang dicirikan oleh gejala serupa yang tidak disertai dengan peningkatan tahap aldosteron (sindrom yang meniru hiperaldosteronisme).

Hiperaldosteronisme primer, pertama kali diterangkan oleh Conn pada tahun 1956, dalam kebanyakan kes adalah hasil daripada adenoma adrenal yang menghasilkan aldosteron bersendirian ( Sindrom Conn), kurang biasa - hiperplasia dua hala makronodular atau mikronodular (hiperaldosteronisme idiopatik) atau kanser adrenal. Dalam kebanyakan kes, adenoma adrenal unilateral dikesan, biasanya bersaiz kecil (sehingga 3 cm diameter), berlaku dengan kekerapan yang sama pada kedua-dua belah pihak.

Etiologi dan patogenesis

Penyakit ini berlaku lebih kerap pada wanita (2 kali lebih kerap daripada lelaki), biasanya antara umur 30 dan 50 tahun. Oleh kerana simptom utama hiperaldosteronisme ialah hipertensi arteri, adalah sangat penting bahawa hiperaldosteronisme primer dikesan dalam kira-kira 1% daripada populasi umum pesakit dengan hipertensi arteri. Punca penyakit tidak diketahui. Perlu diingat bahawa hiperaldosteronisme, yang disebabkan oleh hiperplasia zona glomerulosa korteks adrenal, dicirikan dengan mengekalkan kepekaan terhadap rangsangan oleh angiotensin II.

Di samping itu, hiperaldosteronisme keluarga dibezakan, ditindas oleh glukokortikoid dan dengan kepekaan yang dipelihara kepada ACTH pituitari (jenis hiperaldosteronisme keluarga I), yang berkembang akibat pembentukan enzim yang rosak semasa menyeberang gen 11-β-hydroxylase dan aldosteron sintetase yang terletak. pada kromosom ke-8. Hasil daripada pecahan ini, kedua-dua gen menjadi sensitif kepada ACTH dan sintesis aldosteron dimulakan bukan sahaja dalam zona glomerulosa, tetapi juga dalam zona fasciculata korteks adrenal, yang disertai dengan peningkatan dalam pengeluaran aldosteron dan 11- metabolit deoksikortikortisol (18-oxocortisol dan 18-hydroxycortisol).

Patogenesis hiperaldosteronisme primer dikaitkan dengan pengumpulan natrium yang berlebihan dalam serum darah dan peningkatan perkumuhan kalium dalam air kencing. Akibatnya, hipokalemia intraselular dan penggantian separa ion kalium dalam sel dengan ion hidrogen dari cecair ekstraselular diperhatikan, yang disertai dengan rangsangan perkumuhan klorin dalam air kencing dan menyebabkan perkembangan alkalosis hipokloremia. Hipokalemia yang berterusan membawa kepada kerosakan pada tubulus buah pinggang, yang kehilangan keupayaan untuk menumpukan air kencing, dan secara klinikal ini disertai oleh hyposthenuria dan polidipsia sekunder. Pada masa yang sama, hipokalemia membawa kepada penurunan sensitiviti kepada ADH (hormon antidiuretik - vasopressin), yang memburukkan poliuria dan polidipsia.

Pada masa yang sama, hipernatremia menyebabkan pengekalan air dengan perkembangan hipervolemia dan hipertensi arteri. Fakta penting ialah, walaupun pengekalan natrium dan cecair, dengan edema hiperaldosteronisme primer tidak berkembang (fenomena melarikan diri), yang dijelaskan oleh peningkatan dalam output jantung, hipertensi arteri dan diuresis hipertensi.

Kehadiran jangka panjang hiperaldosteronisme disertai dengan komplikasi yang disebabkan oleh hipertensi arteri (infarksi miokardium, strok) dan hipertrofi miokardium tertentu. Seperti yang dinyatakan di atas, hipersecretion berterusan aldosteron membawa kepada hipokalemia progresif, yang menentukan perkembangan myopathy hypokalemic, yang membawa kepada penampilan perubahan degeneratif dalam otot.

simptom

Kebanyakan pesakit mempunyai hipertensi diastolik arteri, disertai dengan sakit kepala (sindrom hipertensi arteri) dan tidak dapat menerima rawatan dengan ubat antihipertensi dalam dos terapeutik purata; krisis hipertensi boleh dicetuskan oleh thiazide atau diuretik gelung dan disertai dengan gejala jantung atau serebrum.

Peningkatan tekanan darah dalam kombinasi dengan hipokalemia menyebabkan keabnormalan elektrokardiografi: meratakan atau penyongsangan gelombang T muncul, penurunan dalam segmen S-T, selang Q-T memanjang, gelombang U yang jelas (gelombang) muncul. Aritmia jantung dan extrasystole dan tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri direkodkan. Dalam hiperaldosteronisme primer, tiada edema, manakala dalam hiperaldosteronisme sekunder, sindrom edema adalah asas patogenetik penyakit.

Hipokalemia, gejala ciri hiperaldosteronisme, menentukan perkembangan kelemahan otot (sindrom myopathic), keletihan dan penurunan prestasi. Kelemahan otot meningkat secara mendadak dengan aktiviti fizikal atau secara tiba-tiba (tanpa sebab). Pada masa yang sama, keterukan kelemahan pada masa serangan mengehadkan kemungkinan pergerakan atau kerja fizikal yang minimum. Paresthesia dan sawan tempatan adalah mungkin.

Akibat gangguan keupayaan buah pinggang untuk menumpukan air kencing, poliuria dengan hipostenuria berkembang, selalunya disertai dengan polidipsia sekunder. Gejala ciri adalah dengan dominasi diuresis malam berbanding diuresis siang hari.

Bergantung pada tahap manifestasi gejala di atas, pelbagai pilihan untuk perjalanan penyakit adalah mungkin sebelum diagnosis dibuat:

• varian krisis - disertai oleh krisis hipertensi dengan gejala neuromuskular yang ketara (dinamia, paresthesia, sawan);
• bentuk hipertensi arteri yang berterusan dengan kelemahan otot yang berterusan, tahap yang lebih rendah daripada bentuk krisis;
• pilihan tanpa hipertensi arteri yang ketara dengan dominasi gangguan neuromuskular sementara pada masa krisis.

Diagnostik

Diagnosis hiperaldosteronisme primer termasuk dua peringkat wajib: bukti hiperaldosteronisme dan diagnosis bentuk nosologi penyakit.

Penunjuk berikut berfungsi sebagai bukti hiperaldosteronisme primer:

1. paras kalium serum
2. tahap renin dikurangkan (aktiviti plasma renin);
3. tahap aldosteron darah meningkat;
4. perkumuhan harian metabolit aldosteron dalam air kencing (aldosteron-18-glucoronite) meningkat.

Kajian yang disenaraikan boleh digunakan apabila memeriksa pesakit dengan hipotensi arteri sebagai teknik saringan untuk mengenal pasti kumpulan sasaran dan menjalankan pemeriksaan khas. Dalam kes yang sukar, ujian farmakodinamik boleh digunakan:

1. ujian dengan larutan natrium klorida isotonik: pesakit dalam kedudukan mendatar disuntik dengan 2 liter larutan natrium klorida 0.9% perlahan-lahan (sekurang-kurangnya 4 jam) dan selepas tamat ujian, tahap aldosteron ditentukan, yang tidak tidak berkurangan dengan hiperaldosteronisme primer;
2. ujian dengan spironolactone: selama 3 hari pesakit menerima 400 mg/hari spironolactone secara lisan. Peningkatan tahap kalium lebih daripada 1 mmol/l mengesahkan hiperaldosteronisme;
3. ujian dengan furosemide: pesakit ditetapkan 0.08 g furosemide secara lisan. Selepas 3 jam, terdapat penurunan dalam aktiviti renin plasma dan peningkatan tahap aldosteron dengan hiperaldosteronisme;
4. ujian dengan 9α-fluorocortisol: selama 3 hari pesakit menerima 400 mcg/hari secara lisan 9α-fluorocortisol (Cortinef) dan tahap aldosteron diperiksa sebelum dan selepas ujian. Dengan hiperplasia dua hala lapisan glomerular korteks adrenal, penurunan tahap aldosteron diperhatikan, dan dengan aldosteroma, tidak ada penurunan tahap aldosteron:
5. ujian dexamethasone: digunakan untuk membezakan hiperaldosteronisme yang ditekan glucocorticoid, pentadbiran 0.5 - 1.0 mg 2 kali sehari selama seminggu membawa kepada penurunan dalam manifestasi penyakit;
6. ujian ortostatik (membolehkan anda membezakan hiperaldosteronisme primer daripada aldosteroma unilateral dan hiperplasia adrenal dua hala): selepas 3-4 jam pesakit berada dalam kedudukan tegak (berdiri, berjalan), tahap aldosteron dan aktiviti renin plasma dinilai. Dengan aldosterom autonomi, aktiviti renin plasma tidak berubah (ia kekal rendah), dan tahap aldosteron menurun atau berubah sedikit (biasanya, aktiviti renin plasma dan aldosteron meningkat sebanyak 30% melebihi nilai asas).

Tanda-tanda tidak langsung hiperaldosteronisme:

• hipernatremia;
• hiperkaliuria, hipokalemia;
• poliuria, iso- dan hipostenuria;
• alkalosis metabolik dan peningkatan paras bikarbonat dalam serum darah (akibat kehilangan ion hidrogen dalam air kencing dan penyerapan semula bikarbonat terjejas), serta air kencing beralkali;
• dengan hipokalemia yang teruk, tahap magnesium dalam serum darah juga berkurangan.

Kriteria untuk diagnosis hiperaldosteronisme primer termasuk:

• hipertensi diastolik jika tiada edema;
• pengurangan rembesan renin (aktiviti renin plasma rendah) tanpa kecenderungan untuk meningkat secukupnya di bawah keadaan pengurangan volum (ortostasis, sekatan natrium);
• hipersecretion aldosteron, yang tidak cukup dikurangkan dalam keadaan peningkatan jumlah (beban garam).

Seperti yang dinyatakan di atas, punca hiperaldosteronisme primer boleh ditubuhkan dengan melakukan ujian fungsi tertentu (ujian ortostatik, ujian dengan 9α-fluorocortisol). Di samping itu, dalam hiperaldosteronisme keluarga, ditindas oleh glukokortikoid dan dengan kepekaan yang dipelihara kepada ACTH pituitari (hiperaldosteronisme keluarga jenis I) dan hiperplasia adrenal dua hala, terdapat peningkatan dalam tahap prekursor dalam sintesis aldosteron - 18-hydroxycorticosterone > 50 - 10 /dl dan peningkatan perkumuhan daripada air kencing 18-hydroxycortisol > 60 mg/hari dan 18-hydroxycortisol > 15 mg/hari. Perubahan ini paling ketara dalam hiperaldosteronisme keluarga, ditindas oleh glucocorticosteroids.

Selepas pengesahan hiperaldosteronisme, pemeriksaan tambahan dijalankan bertujuan untuk menjelaskan bentuk nosologi hiperaldosteronisme primer dan diagnosis topikal. Langkah pertama adalah untuk memvisualisasikan kawasan kelenjar adrenal. Kaedah pilihan adalah CG, MRI dan PET. Patologi simetri dua hala yang dikesan atau pembentukan unilateral yang menduduki ruang dalam kelenjar adrenal membolehkan kita menentukan punca hiperaldosteronisme primer. Harus diingat bahawa pengimejan kelenjar adrenal hanya berkaitan dengan keabnormalan metabolik yang dikenal pasti.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, senarai kemungkinan bukti hiperaldosteronisme primer telah ditambah dengan kemungkinan pensampelan darah terpencil daripada buih berongga inferior dan urat adrenal dengan kajian tahap aldosteron dalam sampel. Peningkatan tahap aldosteron sebanyak 3 kali dianggap sebagai ciri aldosteroma, kurang daripada 3 kali adalah tanda hiperplasia dua hala zona glomerulosa korteks adrenal.

Diagnosis pembezaan dijalankan dengan semua keadaan yang mengiringi hiperaldosteronisme. Prinsip diagnosis pembezaan adalah berdasarkan pemeriksaan dan pengecualian pelbagai bentuk hiperaldosteronisme.

Sindrom yang meniru hiperaldosteronisme primer termasuk beberapa penyakit yang dicirikan oleh hipertensi arteri dan sindrom miopati yang disebabkan oleh alkalosis hipokloremik dan tahap renin yang rendah (pseudohyperaldosteronisme), jarang berlaku dan disebabkan oleh pelbagai enzimopati. Dalam kes ini, terdapat kekurangan enzim yang terlibat dalam sintesis glucocorticosteroids (11-β-hydroxylase, 11-β-hydroxysteroid dehydrogenase, 5α-reductase, P450c11, P450c17).

Dalam kebanyakan kes, sindrom yang meniru hiperaldosteronisme primer muncul pada zaman kanak-kanak dan dicirikan oleh hipertensi arteri yang berterusan, serta tanda-tanda makmal hiperaldosteronisme yang lain.

Rawatan

Rawatan hiperaldosteronisme primer dijalankan dengan mengambil kira punca yang menyebabkannya.

Apabila aldosteroma dikesan, satu-satunya pilihan rawatan adalah rawatan pembedahan (adrenalectomy). Penyediaan praoperasi dijalankan selama 4 - 8 minggu dengan spironolactone pada dos 200 - 400 mg / hari. Dengan adrenalektomi unilateral, terapi penggantian glukokortikosteroid tidak ditunjukkan dalam kebanyakan kes. Selepas penyingkiran adenoma, penyembuhan hipertensi diperhatikan dalam 55-60% pesakit. Walau bagaimanapun, hipertensi mungkin berterusan dalam kira-kira 30% pesakit yang dibedah.

Jika hiperplasia adrenal dua hala disyaki, campur tangan pembedahan hanya ditunjukkan dalam kes di mana hipokalemia teruk yang disertai dengan gejala klinikal tidak dapat dikawal secara perubatan dengan spironolactone. Adrenalektomi dua hala, sebagai peraturan, tidak memperbaiki perjalanan hipertensi yang berkaitan dengan hiperplasia idiopatik zona glomerulosa kelenjar adrenal, oleh itu, dalam kes sedemikian, terapi antihipertensi kompleks dengan penggunaan wajib dos maksimum spironolactone adalah disyorkan.

Untuk hiperaldosteronisme yang ditekan glucocorticoid familial, terapi penindasan dengan dexamethasone digunakan pada dos 0.5-1.0 mg / hari.

Hyperaldosteronism adalah sindrom yang disebabkan oleh hipersekresi mineralokortikoid adrenal utama, aldosteron.

Hiperaldosteronisme primer ialah sindrom klinikal yang berkembang akibat pengeluaran aldosteron yang berlebihan oleh korteks adrenal dan memanifestasikan dirinya sebagai hipertensi arteri (AH) dalam kombinasi dengan hipokalemia.

Pseudohyperaldosteronism adalah sekumpulan penyakit yang dicirikan oleh hipertensi dengan alkalosis hipokalemik dan aktiviti renin plasma yang rendah dan tidak dirangsang. Mereka serupa dengan hiperaldosteronisme klasik, tetapi berbeza daripadanya dengan tahap aldosteron yang rendah dalam plasma darah.

Hiperaldosteronisme sekunder ialah peningkatan pengeluaran aldosteron oleh korteks adrenal yang disebabkan oleh rangsangan yang bukan berasal dari kelenjar adrenal; meniru bentuk utama penyakit ini. Puncanya adalah hipertensi dan keadaan yang disertai dengan edema (contohnya, kegagalan jantung, sirosis hati dengan asites, sindrom nefrotik).

Epidemiologi

Kelaziman hiperaldosteronisme adalah sehingga 25% di kalangan pesakit hipertensi, dan hipokalemia (iaitu, hiperaldosteronisme primer "klasik") terdapat hanya dalam 41% daripada mereka yang diperiksa.

Hiperaldosteronisme primer biasanya berlaku di antara umur 30 dan 40 tahun, dan lebih kerap berlaku pada wanita berbanding lelaki (nisbah 3:1). Salah satu bentuk hiperaldosteronisme primer, hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glukokortikoid, dicirikan oleh permulaan pada masa remaja atau dewasa muda.

Bentuk keturunan pseudohyperaldosteronism (sindrom Liddle) berkembang pada kanak-kanak prasekolah.

Umur permulaan dan kelaziman hiperaldosteronisme sekunder ditentukan oleh penyakit yang mendasari.

Pengelasan

Hyperaldosteronism dibahagikan kepada:

untuk hiperaldosteronisme primer:

- adenoma adrenal penghasil aldosteron tunggal (aldosteroma, sindrom Conn) (65% daripada kes);

- hiperaldosteronisme idiopatik yang disebabkan oleh hiperplasia kecil-nodular resap dua hala korteks adrenal (30-40%);

- hiperplasia adrenal unilateral;

- Hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glukokortikoid ialah penyakit keluarga yang jarang berlaku disebabkan oleh kecacatan pada gen 18-hidroksilase (1-3%);

- karsinoma penghasil aldosteron (0.7-1.2%);

- pseudohyperaldosteronism:

- pseudohyperaldosteronism jenis 1 (lebihan mineralokortikoid alternatif):

Penyakit dan sindrom Itsenko-Cushing, sindrom ACTH ektopik;

Adenoma atau karsinoma yang merembeskan kortikosteron; kegigihan zon janin korteks adrenal; hiperplasia adrenal kongenital (kekurangan 11b-hydroxylase, 17a-hydroxylase dan 18-ol-dehydrogenase);

- pseudohyperaldosteronism jenis 2 (metabolisme mineralokortikoid terjejas atau pengikatannya kepada reseptor):

Kekurangan kongenital atau iatrogenik 11b-hydroxysteroid dehydrogenase dan/atau 5b-steroid reductase;

Rintangan kepada ubat glukokortikoid (GCS): (kecacatan reseptor glukokortikoid dengan rembesan berlebihan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dan deoksikortikosteron);

— pseudohyperaldosteronism jenis 3 (tubulopathies):

Sindrom Gitelman (alkalosis metabolik hipokalemik, hipermagnesium dan hipomagnesemia, penurunan perkumuhan kalsium); Sindrom Liddle (penyakit keturunan yang jarang berlaku dengan gambaran klinikal hiperaldosteronisme, tetapi tahap aldosteron yang sangat rendah dalam darah; ia berdasarkan peningkatan penyerapan semula natrium dalam tubul distal akibat mutasi gen untuk subunit b amilorida -saluran natrium sensitif);

hiperaldosteronisme sekunder:

- rangsangan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS):

Hiperaldosteronisme sekunder organik digabungkan dengan hipertensi (stenosis arteri buah pinggang, tumor buah pinggang penghasil renin - reninoma);

Hiperaldosteronisme sekunder berfungsi tanpa hipertensi (hiponatremia, hipovolemia, sindrom Bartter (peningkatan perkumuhan kalium kencing, alkalosis hipokalemik, hiperreninemia, hiperaldosteronisme, alkalosis metabolik, tekanan darah normal atau rendah);

- hiperaldosteronisme sekunder relatif, berkembang akibat metabolisme aldosteron terjejas (buah pinggang, kegagalan jantung, sirosis hati, sindrom nefrotik).

Etiologi dan patogenesis

Aldosteron adalah hormon mineralokortikoid utama dan paling aktif yang dirembeskan oleh zona glomerulosa korteks adrenal.

Aldosteron mempunyai empat fungsi biologi penting:

- meningkatkan penyerapan semula natrium dalam tubul renal;

- meningkatkan perkumuhan kalium;

— meningkatkan rembesan proton hidrogen;

- mempunyai kesan perencatan pada radas juxtaglomerular buah pinggang, dengan itu mengurangkan rembesan renin.

Hiperaldosteronisme utama

Peningkatan penyerapan semula natrium dalam tubulus buah pinggang disertai dengan peningkatan tahapnya dalam darah. Pengekalan natrium menyumbang kepada pengekalan cecair. Di samping itu, peningkatan kepekatan natrium meningkatkan sensitiviti sel otot licin arteriol kepada bahan vasoaktif, termasuk. kepada angiotensin II, katekolamin dan prostaglandin. Semua ini, bersama-sama dengan penggunaan garam yang berlebihan, menyumbang kepada peningkatan tekanan darah (BP) yang berterusan, terutamanya diastolik. Pengekalan natrium dalam darah menyumbang kepada perkembangan hipervolemia, yang menyekat pengeluaran renin dan angiotensin II, yang diperhatikan pada pesakit dengan hiperaldosteronisme primer. Oleh kerana penindasan aktiviti RAAS dalam hiperaldosteronisme primer, penurunan paradoks dalam kepekatan aldosteron dalam darah diperhatikan sebagai tindak balas kepada ortostasis.

Telah ditetapkan bahawa dalam kira-kira 60% kes, hiperaldosteronisme primer disebabkan oleh adenoma korteks adrenal, yang, sebagai peraturan, adalah unilateral, tidak lebih daripada 3 cm saiz (tidak sensitif terhadap angiotensin II dan tidak bergantung kepada rembesan ACTH).

Bentuk hiperaldosteronisme primer kedua yang paling biasa, hiperaldosteronisme idiopatik, berlaku dalam 30-40% kes. Nama "idiopatik" menunjukkan bahawa etiologi hiperaldosteronisme tidak jelas. Terdapat pendapat bahawa hiperaldosteronisme idiopatik adalah peringkat akhir evolusi hipertensi penting rendah renin. Perkembangan aldosteronisme idiopatik dikaitkan dengan hiperplasia kecil atau besar-nodular dua hala korteks adrenal. Dalam zona glomerulosa kelenjar adrenal hiperplastik, jumlah aldosteron yang berlebihan dirembeskan, yang membawa kepada perkembangan hipertensi, hipokalemia dan penurunan tahap renin plasma. Perbezaan asas antara hiperaldosteronisme idiopatik ialah kepekaan terpelihara zona glomerulosa hiperplastik kepada pengaruh merangsang angiotensin II. Dalam kes ini, pembentukan aldosteron dikawal oleh ACTH.

Bentuk hiperaldosteronisme primer yang jarang berlaku ialah hiperaldosteronisme yang digabungkan dengan hiperplasia nodular kecil dua hala korteks adrenal; dalam kes ini, mengambil GCS membawa kepada penurunan tekanan darah dan normalisasi metabolisme kalium. Dalam hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glukokortikoid, enzim yang rosak terbentuk akibat persilangan yang tidak sama pada gen 11b-hydroxylase dan aldosteron synthetase. Biasanya, pengekodan gen aldosteron synthetase hanya dinyatakan dalam zona glomerulosa, dan hanya dalam zon ini aldosteron disintesis. Akibat mutasi, zona fasciculata, pengawal selia utama yang fungsinya adalah ACTH, memperoleh keupayaan untuk mensintesis aldosteron, serta sejumlah besar 18-hydroxycortisol dan 18-hydroxycortisol.

Tumor malignan korteks adrenal sangat jarang menjadi punca aldosteronisme primer.

Pseudohyperaldosteronisme

Patogenesis pseudohyperaldosteronisme adalah berdasarkan kekurangan/kecacatan kongenital enzim 11b-hydroxysteroid dehydrogenase, kekurangan kongenital P450c11, dan beberapa penyakit keturunan. Sindrom Liddle adalah gangguan dominan autosomal. Ia berdasarkan mutasi dalam gen yang mengekod bahagian b- dan/atau g daripada tubul natrium sensitif amilorida buah pinggang. Ini membawa kepada perencatan sintesis angiotensin I, peralihannya kepada angiotensin II dan penurunan rembesan aldosteron.

Hiperaldosteronisme sekunder

Dalam hiperaldosteronisme sekunder, peningkatan rembesan aldosteron disebabkan oleh faktor tambahan adrenal (contohnya, peningkatan aktiviti renin plasma - ARP). Pautan utama dalam patogenesis hiperaldosteronisme sekunder adalah peningkatan rembesan renin oleh sel-sel alat juxtaglomerular buah pinggang. Penyebab paling biasa peningkatan rembesan renin termasuk:

- kehilangan natrium (sekatan natrium klorida dalam diet, mengambil diuretik, cirit-birit, nefropati pembaziran garam);

- penurunan dalam jumlah darah yang beredar (CBV) (dengan kehilangan darah, dehidrasi) atau pengagihan semula cecair ekstraselular dengan penurunan jumlah darah dalam saluran besar semasa sindrom edematous (sindrom nefrotik, sirosis hati dengan asites, kegagalan jantung kongestif);

- kehamilan normal (tahap ARP dan aldosteron yang sangat tinggi adalah mungkin, terutamanya pada trimester ke-2 dan ke-3);

- pengambilan kalium yang berlebihan (rangsangan langsung rembesan aldosteron);

- dalam kes yang jarang berlaku - hipersekresi spontan renin (dengan sindrom Bartter atau tumor yang merembeskan renin).

Tanda dan gejala klinikal

Hiperaldosteronisme utama

Manifestasi klinikal utama hiperaldosteronisme primer termasuk:

- sindrom hipertensi - dalam hampir 100% pesakit dengan hiperaldosteronisme primer (tekanan darah yang sentiasa meningkat, terutamanya diastolik, atau sifat krisis hipertensi; akibatnya, hipertrofi ventrikel kiri yang teruk berkembang dengan perubahan yang sepadan pada ECG). Dalam 50% pesakit, kerosakan pada saluran fundus diperhatikan, dalam 20% terdapat gangguan penglihatan;

- sakit kepala yang teruk kedua-duanya dengan peningkatan tekanan darah dan akibat daripada overhidrasi otak;

— tanda-tanda hipokalemia biasanya nyata sebagai sindrom gangguan pengaliran neuromuskular dan keterujaan. Dalam kes ini, kelemahan otot, keletihan, kekejangan otot berkembang, dan dalam kes yang teruk, paresis dan myoplegia. Keterukan kelemahan otot berbeza-beza - daripada keletihan sederhana dan keletihan kepada keadaan pseudoparalitik. Kelemahan otot boleh meluas atau menjejaskan kumpulan otot tertentu, selalunya bahagian bawah kaki. Manifestasi miopati hipokalemik dan neurotropik yang paling teruk ialah rhabdomyolysis. Dalam hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glucocorticoid, sebaliknya, normokalemia dicatatkan;

- alkalosis metabolik hipokalemik boleh nyata sebagai paresthesia dan kadang-kadang tetani;

— sindrom poliurik disebabkan oleh perubahan dalam fungsi tubul renal di bawah keadaan hipokalemia; akibatnya, poliuria, isohyposthenuria, nocturia berkembang, rasa dahaga dan polidipsia timbul;

- gangguan psiko-emosi adalah mungkin (biasanya termasuk sindrom asthenik, kebimbangan-kemurungan dan hypochondriacal-senestopathic). Ia berdasarkan ketidakseimbangan air-elektrolit;

- toleransi glukosa terjejas - dalam kira-kira 50% pesakit dengan hiperaldosteronisme primer (disebabkan oleh gangguan rembesan insulin oleh sel b pankreas dalam keadaan hipokalemia);

- Kemungkinan hipotensi ortostatik dan bradikardia.

Tanda-tanda ini tidak selalu hadir pada masa yang sama; Kursus oligosymptomatic atau bahkan asimtomatik penyakit ini sering diperhatikan.

Jenis hiperaldosteronisme lain sangat jarang berlaku. Ciri-ciri mereka diberikan di bawah.

Hiperaldosteronisme sekunder

Dalam hiperaldosteronisme sekunder, gejala klinikal utama adalah manifestasi patologi yang mendasari, bukan hiperaldosteronisme. Kadangkala hipertensi, hipokalemia, dan alkalosis adalah mungkin.

Pseudohyperaldosteronisme

Pseudohyperaldosteronism biasanya disertai dengan hipertensi arteri, hipokalemia, dan alkalosis.

Sindrom Liddle dicirikan oleh permulaan awal (antara umur 6 bulan dan 4-5 tahun) dengan dehidrasi teruk, hipokalemia, hipertensi progresif, polidipsia dan keterlambatan ketara kanak-kanak dalam perkembangan fizikal dan mental.

Hiperaldosteronisme utama

Dalam diagnosis sindrom hiperaldosteronisme, tiga peringkat harus dibezakan.

Peringkat pertama ialah pemeriksaan saringan pesakit hipertensi untuk mengecualikan hiperaldosteronisme primer. Dalam kes ini, adalah perlu untuk menentukan tahap kalium dalam darah sekurang-kurangnya dua kali pada semua pesakit dengan hipertensi.

Hiperaldosteronisme dicirikan oleh hipokalemia yang teruk (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3.5 mEq/L).

Fasa kedua— diagnosis sindrom hiperaldosteronisme primer termasuk kajian tahap hormon: ARP dan aldosteron dalam darah atau metabolit aldosteron dalam air kencing harian (aldosteron-18-glucuronide).

Dalam hiperaldosteronisme primer, perkara berikut ditemui:

- ARP rendah. Walau bagaimanapun, aktiviti renin yang rendah selalunya boleh disebabkan oleh pengambilan diuretik dan vasodilator, yang merangsang rembesan renin. Di samping itu, paras renin yang rendah dicatatkan dalam 25% pesakit hipertensi dan warga tua;

- paras aldosteron yang tinggi dalam darah atau peningkatan perkumuhan urin harian metabolit aldosteron (aldosteron-18-glucuronide). Walau bagaimanapun, dalam 30% pesakit dengan hiperaldosteronisme primer, tahap aldosteron dalam darah adalah normal. Perlu diingat bahawa tahap aldosteron dalam darah dan air kencing berkurangan dengan penuaan, serta dengan hipervolemia, hipokalemia, atau peningkatan pengambilan natrium.

Sekiranya keputusan penyelidikan dipersoalkan, adalah dinasihatkan untuk menjalankan ujian rangsangan dengan beban natrium, berdasarkan peningkatan jumlah darah. Pesakit berada dalam kedudukan mendatar. Pengenalan 2 liter larutan natrium klorida isotonik pada kadar 500 ml/j biasanya membawa kepada penurunan paras aldosteron sekurang-kurangnya 50% daripada paras awal. Tahap aldosteron plasma melebihi 5-10 ng/dl (atau 138-276 pmol/l) menunjukkan rembesan aldosteron autonomi, i.e. mengenai hiperaldosteronisme primer.

Peringkat ketiga— penentuan bentuk nosologi sindrom hiperaldosteronisme — termasuk:

- menjalankan ujian farmakologi, sebagai contoh, ujian kawad tekanan, yang membandingkan tahap aldosteron, renin dan kalium dalam darah selepas berehat semalaman dan selepas berjalan kaki selama 4 jam (untuk diagnosis pembezaan tumor dan genesis idiopatik hiperaldosteronisme) . Dengan aldosterom, i.e. asal tumor hiperaldosteronisme, kandungan aldosteron dan ARP dalam darah selepas beban akan lebih rendah daripada sebelum beban. Dengan hiperaldosteronisme idiopatik, kepekatan aldosteron dalam tempoh ini akan kekal hampir tidak berubah. Pada orang yang sihat, sebagai tindak balas kepada senaman, terdapat peningkatan dalam tahap ARP dan aldosteron;

- penilaian tahap 18-hydroxycorticosterone plasma. Tahap 18-hydroxycorticosterone yang tinggi adalah tanda yang boleh dipercayai untuk hiperaldosteronisme primer. Dalam hiperaldosteronisme idiopatik, tahap 18-hydroxycorticosterone adalah normal atau sedikit meningkat;

- pengesanan peningkatan perkumuhan kencing metabolit kortisol (18-hydroxycortisol dan 18-hydroxycortisol), ciri hiperaldosteronisme primer.

Diagnostik topikal membolehkan anda menubuhkan penyetempatan dan ciri-ciri tumor adrenal, mengenal pasti hiperplasia adrenal:

- Pemeriksaan ultrabunyi (ultrasound). Ini adalah kaedah diagnosis topikal yang paling mudah diakses dan selamat. Sensitivitinya ialah 92%, dan apabila melakukan ultrasound intraoperatif - lebih daripada 96%;

- CT dan MRI kelenjar adrenal. Kepekaan CT untuk mendiagnosis adenoma penghasil aldosteron ialah 62%, manakala sensitiviti MRI mencapai 100%;

— scintigraphy kelenjar adrenal dengan 131I-kolesterol. Kepekaan scintigraphy radioisotop kelenjar adrenal dengan 131I-6-beta-iodomethyl-19-norcholesterol (NP-59) adalah setanding dengan sensitiviti CT dan MRI dan adalah kira-kira 90%. Tetapi kekhususan kaedah ini, termasuk. apabila mendiagnosis hiperplasia kecil dan besar-nodular unilateral, ia menghampiri 100%. Pengumpulan asimetri radioisotop dalam tisu kedua-dua kelenjar adrenal memungkinkan untuk mengenal pasti adenoma yang merembeskan aldosteron. Dalam hiperaldosteronisme idiopatik, selepas pentadbiran NP-59, pengambilan sederhana oleh kedua-dua kelenjar adrenal diperhatikan selepas 72-120 jam. Scintigraphy radioisotop memungkinkan untuk menubuhkan penyetempatan pelbagai tumor adrenal dengan adenoma dengan diameter 0.5 cm, sebagai serta untuk mengenal pasti hiperplasia nodular meresap atau meresap kedua-dua kelenjar adrenal dalam hiperaldosteronisme idiopatik. hiperaldosteronisme. Walau bagaimanapun, ia mesti diambil kira bahawa sekatan awal kelenjar tiroid adalah wajib, kerana NP-59 mengandungi iodin radioaktif;

— phlebography kelenjar adrenal dengan pensampelan darah terpilih untuk mengkaji kecerunan kepekatan aldosteron plasma dan renin pada tahap yang berbeza dari katil vena. Ini adalah kaedah diagnosis pembezaan yang sangat tepat, tetapi invasif dan kompleks dalam hiperaldosteronisme primer.

Diagnosis hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glukokortikoid berdasarkan:

- untuk mengesan normokalemia;

- pengesanan peningkatan pembentukan dan perkumuhan 18-oxocortisol dan 18-hydroxycortisol dalam air kencing;

— tiada perubahan dalam kandungan aldosteron semasa ujian kawad;

- penentangan terhadap terapi antihipertensi rutin;

- keputusan rawatan percubaan dengan dexamethasone (2 mg secara lisan 1 kali sehari selama 4 minggu) atau prednisolone (5 mg secara lisan 2 kali sehari selama 4-6 minggu). Keberkesanan terapi (kehilangan gejala hiperaldosteronisme selepas 3-4 minggu) menunjukkan hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glukokortikoid.

Adalah mungkin untuk menubuhkan diagnosis bentuk keluarga hiperaldosteronisme hanya dengan bantuan diagnostik genetik:

- bentuk keluarga hiperaldosteronisme primer jenis 1 (hiperaldosteronisme primer yang bergantung kepada glukokortikoid). Warisan dominan autosomal. Penduaan gen chimeric akibat persilangan yang tidak sama rata antara gen bibir-hidroksilase (CYP11B1) dan gen sintase aldosteron (CYP11B2);

- bentuk kekeluargaan jenis hiperaldosteronisme primer 2. Tiada polimorfisme gen reseptor jenis 1 untuk angiotensin II, gen MEN-1, gen sintetase aldosteron (GYP11B2), gen penindas p53 atau gen penindas p16.

Hiperaldosteronisme sekunder

Sindrom hiperaldosteronisme sekunder disertai oleh hipokalemia, alkalosis, tahap renin dan aldosteron yang tinggi dalam plasma darah sambil mengekalkan nilai tekanan darah normal. Sindrom ini berlaku dalam penyakit buah pinggang (nefritis, cystinosis, sindrom Bartter, tubulopathies yang dicirikan oleh kehilangan kalsium atau magnesium, asidosis tiub buah pinggang).

Pseudohyperaldosteronisme

Diagnosis paling tepat bagi bentuk individu pseudohyperaldosteronisme ditubuhkan menggunakan penyelidikan genetik molekul dengan mengesan mutasi tipikal atau dengan mewujudkan urutan asid amino ciri protein yang diubah.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan dijalankan antara pelbagai bentuk hiperaldosteronisme primer dan sekunder, serta pseudohyperaldosteronisme (lihat di atas).

Hiperaldosteronisme utama

Rawatan pembedahan

Kaedah rawatan utama untuk pesakit dengan aldosteroma adalah pembedahan. Pada masa ini, penyingkiran laparoskopi kelenjar adrenal yang terjejas semakin digunakan. Sebelum pembedahan, persediaan selama 4 minggu diperlukan, termasuk dos tinggi antagonis aldosteron (spironolactone). Terapi ini membolehkan anda menurunkan tekanan darah, menormalkan tahap kalium dalam badan dan fungsi RAAS. Sekiranya terdapat pengurangan tekanan darah yang tidak mencukupi terhadap latar belakang antagonis aldosteron, terapi antihipertensi dipilih menggunakan ubat dari hampir semua kumpulan. Adalah dipercayai bahawa yang paling wajar secara patogenetik adalah preskripsi antagonis kalsium, yang menghalang kesan rangsangan angiotensin II pada sintesis aldosteron dengan menyekat kemasukan kalsium ke dalam sel. Diuretik hemat kalium (triamterene, amilorida) juga digunakan untuk membetulkan hipokalemia; suplemen kalium mungkin ditetapkan.

Jika hiperplasia adrenal dua hala disyaki, campur tangan pembedahan hanya ditunjukkan dalam kes di mana hipokalemia teruk yang disertai dengan gejala klinikal tidak dapat dikawal secara perubatan dengan spironolactone, triamterene atau amilorida. Persediaan praoperasi juga bertujuan untuk menghapuskan kesan aldosteron berlebihan.

Pada hiperaldosteronisme primer dalam kombinasi dengan hiperplasia kecil atau besar-nodular dua hala korteks adrenal, terapi ubat ditunjukkan. Jika ia tidak berkesan, adrenalektomi total dua hala dilakukan, diikuti dengan terapi penggantian berterusan dengan kortikosteroid.

Untuk hiperaldosteronisme idiopatik, rawatan konservatif adalah kaedah pilihan. Untuk membetulkan tekanan darah dan menghapuskan hipokalemia, antagonis aldosteron, penyekat saluran kalsium dihydropyridine, perencat ACE, dan diuretik penjimat kalium disyorkan. Hanya jika terapi ubat tidak berkesan adalah disyorkan untuk menggunakan pembedahan.

Untuk karsinoma adrenal yang merembeskan aldosteron, rawatan pembedahan dalam kombinasi dengan kemoterapi ditunjukkan (jika metastasis disyaki).

Persediaan praoperasi

Sebagai sebahagian daripada penyediaan praoperasi, pesakit dengan hiperaldosteronisme primer ditetapkan:

- aminoglutethimide 250 mg 2-3 kali / hari (pada 8-9 jam dan pada 16-18 jam); jika perlu, adalah mungkin untuk meningkatkan dos sebanyak 250 mg/hari setiap minggu kepada dos yang boleh diterima maksimum, tetapi tidak lebih daripada 1000-1500 mg/hari, 4 minggu. (rawatan dijalankan di bawah kawalan tekanan darah, ujian darah klinikal, hormon tiroid, paras kortisol dalam air kencing setiap hari sekurang-kurangnya sekali setiap 10-14 hari) atau

— spironolactone secara lisan 50-100 mg 2-4 kali sehari, 2 minggu. (selepas mencapai kesan, adalah mungkin untuk mengurangkan dos kepada 50 mg 2-4 kali sehari, pada dos ini ubat-ubatan diambil selama 2 minggu lagi). Dalam kes kesan sampingan spironolactone, terapi gabungan dengan dos spironolakton yang lebih rendah dan diuretik penjimat kalium adalah mungkin:

— spironolactone secara lisan 25-50 mg 2 kali/hari, 4 minggu. ++ amilorida secara lisan 5-20 mg sekali sehari, 4 minggu. atau triamterene secara lisan 50-100 mg 1-2 kali sehari, 4 minggu. Jika tekanan darah tinggi berterusan semasa mengambil spironolactone dan aminoglutethimide, ubat antihipertensi ditambah kepada rawatan, terutamanya penyekat saluran kalsium: amlodipine secara lisan 5-10 mg 1-2 kali sehari, 4 minggu, atau verapamil secara lisan 40-80 mg 3-4 kali /hari, 4 minggu, atau diltiazem secara lisan 60-180 mg 1-2 kali / hari, 4 minggu, atau nifedipine secara lisan 10-20 mg 2-4 kali / hari, 4 minggu, atau felodipine secara lisan 5-10 mg 1-2 kali/hari, 4 minggu. Captopril secara lisan 12.5-25 mg 3 kali / hari, 4 minggu, atau perindopril 2-8 mg secara lisan 1 kali / hari, 4 minggu, atau ramipril secara lisan 1.25-5 mg 1 kali / hari, 4 minggu. , atau trandolapril secara lisan 0.5- 4 mg sekali sehari, 4 minggu, atau fosinopril secara lisan 10-20 mg sekali sehari, 4 minggu, atau quinapril secara lisan 2.5-40 mg sekali sehari, 4 minggu, atau enalapril secara lisan 2.5-10 mg 2 kali sehari, 4 minggu.

Sekiranya penstabilan tekanan darah tidak mencukupi, adalah mungkin untuk menambah ubat antihipertensi kelas lain (adalah dinasihatkan untuk menguruskan pesakit bersama-sama dengan pakar kardiologi).

Terapi dalam tempoh selepas operasi

Terapi penggantian dalam tempoh selepas operasi termasuk: hidrokortison intramuskular 25-50 mg setiap 4-6 jam, 2-3 hari, dengan pengurangan dos secara beransur-ansur selama beberapa hari sehingga ubat itu dihentikan sepenuhnya jika tiada tanda-tanda kekurangan adrenal.

Terapi berterusan jika tiada keperluan atau apabila rawatan pembedahan adalah mustahil

Untuk rawatan kekal hiperaldosteronisme idiopatik dan jika rawatan pembedahan adenoma atau karsinoma kelenjar adrenal adalah mustahil, perkara berikut ditetapkan:

- aminoglutethimide 250 mg 2-3 kali / hari (pada 8-9 jam dan pada 16-18 jam); jika perlu, adalah mungkin untuk meningkatkan dos sebanyak 250 mg/hari setiap minggu kepada dos maksimum yang boleh diterima, tetapi tidak melebihi 1000-2500 mg/hari, secara berterusan (rawatan dijalankan di bawah kawalan tekanan darah, ujian darah klinikal , hormon tiroid, paras kortisol dalam air kencing setiap hari sekurang-kurangnya sekali setiap 10-14 hari) atau

— spironolactone secara lisan 50 mg 2 kali sehari, secara berterusan (rawatan dijalankan di bawah kawalan paras kalium dalam darah setiap 2 minggu; adalah dinasihatkan untuk menetapkan dos berkesan minimum ubat). Untuk mengelakkan kesan sampingan spironolakton, terapi gabungan dengan dos spironolakton yang lebih rendah dan diuretik penjimat kalium adalah mungkin:

- spironolactone secara lisan 25-50 mg 1-2 kali sehari, sentiasa (rawatan dijalankan di bawah pemantauan tahap kalium dalam darah setiap 2 minggu) + amilorida secara lisan 5-20 mg 1 kali / hari, sentiasa, atau triamterene 50 -100 mg secara lisan 1-2 kali sehari, sentiasa. Dalam kes hipokalemia yang teruk, persediaan kalium ditambah kepada terapi: kalium klorida secara lisan 40-100 mEq/hari (dari segi kalium), sehingga paras kalium menormalkan (paras kalium dalam darah ditentukan setiap 2-3 hari) , atau kalium sitrat/kalium bikarbonat secara lisan 40-100 mEq/hari (dari segi kalium), sehingga paras kalium dinormalisasi (paras kalium dalam darah ditentukan setiap 2-3 hari).

Selepas menormalkan tahap kalium dalam darah, dos kalium dikurangkan: kalium klorida secara lisan 16-24 mEq/hari (dari segi kalium), jangka panjang, di bawah kawalan tahap kalium dalam darah, atau kalium sitrat/kalium bikarbonat secara lisan 16-24 mEq/hari (dari segi kalium) dari segi kalium), jangka panjang, di bawah kawalan paras kalium dalam darah.

Terapi GCS untuk bentuk hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glucocorticoid

Bentuk hiperaldosteronisme yang bergantung kepada glucocorticoid tidak memerlukan campur tangan pembedahan. Rawatan pesakit sedemikian dengan dexamethasone sepenuhnya menormalkan tekanan darah selepas 3-4 minggu dan menghapuskan gangguan hormon dan metabolik (hipokalemia, hiperaldosteronisme, hiporeninemia). Pilih dos minimum GCS, di mana tahap tekanan darah kekal dalam had biasa: deksametason secara lisan 2 mg 1 kali sehari, secara berterusan, atau prednisolon secara lisan 5 mg 2 kali sehari, secara berterusan.

Pseudohyperaldosteronisme

Untuk merawat pseudohyperaldosteronism, dos kecil dexamethasone digunakan, yang menghapuskan semua gejala hypermineralocorticism. Mengambil amilorida atau spironolakton juga membetulkan gangguan elektrolit dan hipertensi.

Ubat pilihan dalam rawatan pesakit dengan sindrom Liddle adalah triamterene: secara lisan 50-100 mg 1-2 kali sehari, secara berterusan.

Walau bagaimanapun, satu-satunya rawatan radikal untuk pesakit sindrom Liddle hari ini ialah pemindahan buah pinggang.

Hiperaldosteronisme sekunder

Rawatan hiperaldosteronisme sekunder ditentukan dalam setiap kes oleh penyakit tertentu (rawatan kegagalan jantung kronik, pampasan sirosis hati, dll.).

Penilaian keberkesanan rawatan

Kriteria untuk keberkesanan rawatan termasuk normalisasi tahap tekanan darah, kepekatan kalium dalam darah, keputusan ujian tekanan (contohnya, ujian kawad), pencapaian tahap renin dan aldosteron yang sesuai dengan umur, dan ketiadaan tanda-tanda tumor berulang mengikut kepada kaedah diagnostik topikal.

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan

Dos berlebihan ubat yang menyekat biosintesis steroid dalam kelenjar adrenal boleh menyebabkan perkembangan kekurangan adrenal.

Ralat dan tugasan yang tidak munasabah

Penggunaan antagonis aldosteron mengurangkan keterukan manifestasi klinikal hiperaldosteronisme, tetapi kesannya berterusan hanya semasa tempoh rawatan dan masa yang singkat selepas itu.

Malangnya, dos ubat yang tinggi menyebabkan kesan antiandrogenik (mati pucuk dan ginekomastia pada lelaki, penurunan libido, mastopati, ketidakteraturan haid pada wanita). Untuk mengurangkan kesan sampingan spironolactone, dos kecil ubat boleh digunakan dalam kombinasi dengan diuretik hemat kalium. Overdosis spironolactone bukan sahaja penuh dengan kesan sampingan yang cepat, tetapi juga dengan hiperkalemia.

Ramalan

Rawatan pembedahan membolehkan pemulihan dalam 50-60% kes dengan adenoma adrenal penghasil aldosteron yang disahkan.

Dengan hiperaldosteronisme yang disebabkan oleh adenoma tunggal terhadap latar belakang hiperplasia nodular meresap atau meresap korteks adrenal, pemulihan lengkap, sebagai peraturan, tidak dapat dicapai. Untuk mencapai dan mengekalkan remisi dalam kes sedemikian, terapi hampir berterusan dengan spironolactone diperlukan, dan dalam sesetengah pesakit, dengan perencat steroidogenesis.

Terapi yang sama diperlukan untuk pesakit yang menjalani pembedahan (adrenalektomi unilateral) untuk hiperaldosteronisme yang disebabkan oleh hiperplasia kortikal nodular diffuse atau diffuse dua hala.

kesusasteraan

1. Endokrinologi / Ed. prof. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 p.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diagnosis pembezaan dan rawatan penyakit endokrin: Panduan. - M.: Perubatan, 2002. - P. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Krousos J.P. Tumor korteks adrenal: idea moden tentang etiologi, patogenesis, diagnosis dan rawatan // Jurnal Amalan Perubatan Antarabangsa. - 2000. - No 11. - P. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Ivanov V.I. Genetik perubatan. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Diagnosis dan rawatan mineralcortisolism // Klin. sayang. - 2000. - No 11. - P. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Klasifikasi, etiologi dan patogenesis sindrom mineralcorticism // Klin. sayang. - 2000. - No 10. - P. 4-7.

7. Dedov I.I., Balabolkin M.I., Marova E.M. dan lain-lain.Penyakit sistem endokrin: Panduan untuk doktor / Ed. acad. RAMS I.I. Dedova. - M.: Perubatan, 2000. - P. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. dan lain-lain Ujian klinikal dan biokimia dalam kajian keputusan jangka panjang rawatan pembedahan hiperaldosteronisme primer dan pheochromocytoma. - M.: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnosis hiperaldosteronisme primer // Masalah endokrinologi. - 2001. - T. 47(2). — C. 15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Neoplasma kelenjar adrenal / Ed. V.D. Fedorov. - M.: Med. amalan, 2002.

Hiperaldosteronisme- gejala dan rawatan

Apakah hiperaldosteronisme? Kami akan membincangkan punca, diagnosis dan kaedah rawatan dalam artikel oleh Dr Matveev M.A., ahli endokrinologi dengan pengalaman 9 tahun.

Tarikh penerbitan 10 Oktober 2019Dikemas kini 10 Oktober 2019

Definisi penyakit. Punca penyakit

Hiperaldosteronisme adalah sindrom di mana korteks adrenal menghasilkan peningkatan jumlah hormon aldosteron. Ia disertai dengan perkembangan dan kerosakan pada sistem kardiovaskular. Selalunya, hipertensi arteri, yang berkembang dengan latar belakang paras aldosteron yang tinggi, bersifat malignan: ia amat sukar untuk diperbetulkan dengan ubat-ubatan dan membawa kepada komplikasi awal dan serius, seperti strok awal, infarksi miokardium, kematian jantung secara tiba-tiba, dsb.

Hiperaldosteronisme adalah salah satu punca hipertensi arteri yang paling biasa. Menurut beberapa data, ia dikesan dalam 15-20% daripada semua kes.

Oleh kerana gambaran klinikal yang kabur, sindrom ini jarang didiagnosis. Walau bagaimanapun, pengenalannya adalah sangat penting kerana kelazimannya dan berkaitan dengan kemungkinan rawatan tepat pada masanya bagi punca hipertensi arteri dan pencegahan komplikasi kardiovaskular yang teruk, meningkatkan prognosis dan kualiti hidup pesakit.

Korteks adrenal mengeluarkan sejumlah besar aldosteron sama ada secara autonomi atau sebagai tindak balas kepada rangsangan di luar kelenjar adrenal.

Punca rembesan autonomi aldosteron adalah penyakit kelenjar adrenal:

• adenoma (tumor jinak) kelenjar adrenal yang menghasilkan aldosteron (sindrom Crohn);
• hiperaldosteronisme idiopatik dua hala (sebab tepat tidak diketahui);
• hiperplasia adrenal unilateral (berkembang akibat percambahan mikro atau makronodular zona glomerulosa korteks satu kelenjar adrenal);
• hiperaldosteronisme keluarga (penyakit keturunan, sangat jarang berlaku);
• karsinoma (tumor malignan) kelenjar adrenal yang menghasilkan aldosteron.

Penyebab hiperaldosteronisme yang paling biasa ialah adenoma (biasanya unilateral) yang terdiri daripada sel-sel zona glomerulosa. Adenoma jarang berlaku pada kanak-kanak. Sebagai peraturan, keadaan ini disebabkan oleh kanser atau hiperplasia (pertumbuhan berlebihan) satu kelenjar adrenal. Pada pesakit yang lebih tua, adenoma adalah kurang biasa. Ia dikaitkan dengan hiperplasia adrenal dua hala.

Penyebab tambahan-adrenal sindrom ialah:

Sangat jarang untuk membangunkan pseudohyperaldosteronism - hipertensi arteri dan paras kalium yang rendah dalam darah, menyerupai gejala hiperaldosteronisme. Sebabnya adalah overdosis likuoris atau tembakau kunyah yang ketara, yang menjejaskan metabolisme hormon dalam kelenjar adrenal.

Jika anda mendapati simptom yang sama, dapatkan nasihat doktor anda. Jangan ubat sendiri - ia berbahaya untuk kesihatan anda!

Gejala hiperaldosteronisme

Manifestasi klinikal hiperaldosteronisme adalah lebih biasa pada usia 30-50 tahun, tetapi kes pengesanan sindrom pada zaman kanak-kanak telah diterangkan.

Gejala utama dan berterusan hiperaldosteronisme ialah hipertensi arteri. Dalam 10-15% ia adalah malignan. Secara klinikal, hipertensi ditunjukkan oleh pening, sakit kepala, "bintik" berkelip di hadapan mata, gangguan dalam fungsi jantung, dan dalam kes-kes yang teruk, walaupun kehilangan penglihatan sementara. Tekanan darah sistolik mencapai 200-240 mm Hg. Seni.

Biasanya, hipertensi dalam sindrom ini tahan terhadap ubat-ubatan yang menormalkan tekanan darah. Walau bagaimanapun, tanda hiperaldosteronisme ini tidak selalunya menentukan, jadi ketiadaannya tidak mengecualikan diagnosis dan boleh menyebabkan ralat diagnostik. Perjalanan hipertensi arteri dengan kehadiran sindrom boleh menjadi sederhana dan bahkan ringan, menerima pembetulan dengan dos kecil ubat. Dalam kes yang jarang berlaku, hipertensi arteri adalah bersifat krisis, yang memerlukan diagnosis pembezaan dan analisis klinikal yang teliti.

Tanda kedua hiperaldosteronisme- sindrom neuromuskular. Ia berlaku agak kerap. Manifestasi utamanya termasuk kelemahan otot, kekejangan, dan merangkak "goosebumps" pada kaki, terutamanya pada waktu malam. Dalam kes yang teruk, mungkin terdapat lumpuh sementara yang tiba-tiba bermula dan hilang. Mereka boleh bertahan dari beberapa minit hingga sehari.

Tanda ketiga hiperaldosteronisme, berlaku dalam sekurang-kurangnya 50-70% kes, adalah sindrom buah pinggang. Ia diwakili, sebagai peraturan, oleh dahaga yang tidak dinyatakan dan kerap kencing (selalunya pada waktu malam).

Keterukan semua manifestasi di atas secara langsung berkaitan dengan kepekatan aldosteron: semakin tinggi tahap hormon ini, semakin ketara dan teruk manifestasi hiperaldosteronisme.

Patogenesis hiperaldosteronisme

Kelenjar adrenal adalah kelenjar endokrin berpasangan yang terletak di atas kutub atas buah pinggang. Mereka adalah struktur penting. Oleh itu, penyingkiran kelenjar adrenal dalam haiwan eksperimen membawa kepada kematian dalam beberapa hari.

Kelenjar adrenal terdiri daripada korteks dan medula. Dalam korteks, yang membentuk sehingga 90% daripada semua tisu adrenal, tiga zon dibezakan:

• glomerular;
• fascicular;
• mesh.

Dalam zona glomerulosa, mineralokortikoid disintesis - subkelas hormon kortikosteroid korteks adrenal, yang termasuk aldosteron. Bersebelahan dengannya ialah zona fasciculata, yang menghasilkan glukokortikoid (kortisol). Zon paling dalam - reticularis - merembeskan hormon seks (androgen).

Organ sasaran utama aldosteron ialah buah pinggang. Di sanalah hormon ini meningkatkan penyerapan natrium dengan merangsang pembebasan enzim Na + /K + ATPase, dengan itu meningkatkan tahapnya dalam plasma darah. Kesan kedua aldosteron ialah pembebasan kalium oleh buah pinggang, mengurangkan kepekatannya dalam plasma darah.

Dengan hiperaldosteronisme, i.e. dengan peningkatan aldosteron, natrium dalam plasma darah menjadi berlebihan. Ini membawa kepada peningkatan tekanan osmotik plasma, pengekalan cecair, hipervolemia (peningkatan dalam jumlah cecair atau darah dalam katil vaskular), dan oleh itu hipertensi arteri berkembang.

Di samping itu, paras natrium yang tinggi meningkatkan sensitiviti dinding saluran darah terhadap penebalannya, kesan bahan yang meningkatkan tekanan darah (adrenalin, serotonin, kalsium, dll.) dan perkembangan fibrosis (pertumbuhan dan parut) di sekeliling saluran. . Tahap rendah kalium dalam darah seterusnya menyebabkan kerosakan pada tubul renal, yang membawa kepada penurunan fungsi kepekatan buah pinggang. Akibatnya, poliuria (peningkatan jumlah air kencing yang dikeluarkan), dahaga dan nokturia (kencing malam) berkembang dengan cepat. Juga, paras kalium yang rendah menjejaskan pengaliran neuromuskular dan pH darah. Aldosteron juga mempengaruhi peluh, air liur dan kelenjar usus.

Daripada semua perkara di atas, kita boleh membuat kesimpulan bahawa fungsi penting utama aldosteron adalah untuk mengekalkan osmolariti fisiologi persekitaran dalaman, iaitu keseimbangan jumlah kepekatan zarah terlarut (natrium, kalium, glukosa, urea, protein).

Klasifikasi dan peringkat perkembangan hiperaldosteronisme

Bergantung kepada punca hipersekresi aldosteron, hiperaldosteronisme primer dan sekunder dibezakan. Sebilangan besar kes sindrom ini adalah primer.

Hiperaldosteronisme utama- Ini adalah peningkatan rembesan aldosteron, bebas daripada sistem hormon yang mengawal isipadu darah dan tekanan darah. Ia berlaku kerana penyakit kelenjar adrenal.

Hiperaldosteronisme sekunder- Ini adalah peningkatan rembesan aldosteron yang disebabkan oleh rangsangan tambahan adrenal (penyakit buah pinggang, kegagalan jantung kongestif).

Ciri-ciri klinikal yang membezakan kedua-dua jenis hiperaldosteronisme ini disenaraikan dalam jadual di bawah.

Komplikasi hiperaldosteronisme

Pesakit dengan hiperaldosteronisme mempunyai insiden penyakit kardiovaskular dan kematian yang sangat tinggi berbanding dengan orang yang mempunyai tahap hipertensi yang sama disebabkan sebab lain. Pesakit sedemikian mempunyai risiko yang sangat tinggi untuk mengalami serangan jantung dan gangguan irama jantung, khususnya, yang merupakan keadaan yang boleh membawa maut. Risiko kematian jantung secara tiba-tiba pada pesakit dengan hiperaldosteronisme meningkat 10-12 kali.

Pesakit sering menunjukkan kardiosklerosis, hipertrofi ventrikel kiri, dan disfungsi endothelial (lapisan dalam saluran darah) yang disebabkan oleh hiperaldosteronisme. Ini dijelaskan oleh kesan merosakkan langsung aldosteron pada miokardium dan dinding vaskular. Telah terbukti bahawa peningkatan jisim miokardium dengan hiperaldosteronisme berkembang lebih awal dan mencapai saiz yang lebih besar.

Dengan perkembangan sindrom buah pinggang (disebabkan oleh perkumuhan intensif kalium oleh buah pinggang), perkumuhan ion hidrogen terganggu. Ini membawa kepada pengalkalian air kencing dan terdedah kepada perkembangan pielitis dan (keradangan buah pinggang), mikroalbuminuria dan proteinuria (perkumuhan peningkatan tahap albumin dan protein dalam air kencing). Dalam 15-20% pesakit, kegagalan buah pinggang berkembang dengan perubahan yang tidak dapat dipulihkan dalam fungsi buah pinggang. Dalam 60% kes, penyakit buah pinggang polikistik dikesan.

Keadaan kecemasan dikaitkan dengan hiperaldosteronisme, adalah krisis hipertensi. Manifestasi klinikalnya mungkin tidak berbeza daripada krisis hipertensi biasa, yang ditunjukkan oleh sakit kepala, loya, sakit di jantung, sesak nafas, dan lain-lain. Kehadiran bradikardia (nadi jarang) dan ketiadaan edema periferal akan membantu mengesyaki hipertensi atipikal krisis dalam keadaan sedemikian. Data ini secara radikal akan mengubah taktik rawatan dan mengarahkan carian diagnostik ke arah yang betul.

Diagnosis hiperaldosteronisme

Untuk tidak terlepas hiperaldosteronisme, pertama sekali sangat penting untuk mengasingkan faktor risiko utama yang akan membantu untuk mengesyaki penyakit ini. Ini termasuk:

Tahap diagnosis seterusnya ialah pengesahan makmal. Untuk melakukan ini, nisbah aldosteron-renin (ARR) diperiksa. Kajian ini adalah yang paling boleh dipercayai, bermaklumat dan boleh diakses. Ia perlu dijalankan pada waktu awal pagi: idealnya tidak lewat daripada dua jam selepas bangun. Sebelum mengambil darah, anda perlu duduk dengan tenang selama 5-10 minit.

PENTING: Sesetengah ubat boleh menjejaskan kepekatan aldosteron plasma dan aktiviti renin plasma, yang seterusnya mengubah ARS. Oleh itu, dua minggu sebelum mengambil ujian ini, adalah penting untuk menghentikan ubat-ubatan seperti spironolactone, eplerenone, triamterene, diuretik thiazide, ubat dari kumpulan perencat ACE, ARB (penyekat reseptor angiotensin) dan lain-lain. Doktor harus memaklumkan kepada pesakit tentang perkara ini dan sementara menetapkan rejimen rawatan yang berbeza untuk hipertensi.

Jika APC positif, ujian salin pengesahan perlu dilakukan. Ia dijalankan dalam persekitaran hospital, kerana ia mempunyai beberapa batasan dan memerlukan kajian tahap aldosteron, kalium dan kortisol pada mulanya dan selepas infusi 4 jam dua liter garam. Biasanya, sebagai tindak balas kepada sejumlah besar cecair yang diberikan, pengeluaran aldosteron ditindas, tetapi dengan hiperaldosteronisme adalah tidak mungkin untuk menekan hormon dengan cara ini.

Tahap rendah kalium dalam darah diperhatikan hanya dalam 40% kes sindrom, jadi ia tidak boleh menjadi kriteria diagnostik yang boleh dipercayai. Tetapi tindak balas alkali air kencing (disebabkan oleh peningkatan perkumuhan kalium oleh buah pinggang) adalah tanda patologi yang agak ciri.

Jika bentuk hiperaldosteronisme keluarga disyaki, penaipan genetik (ujian kerentanan) dijalankan dengan berunding dengan pakar genetik.

Tahap ketiga diagnosis - diagnostik topikal. Ia bertujuan untuk mencari punca penyakit. Untuk ini, pelbagai kaedah menggambarkan organ dalaman digunakan.

Ultrasound kelenjar adrenal adalah kaedah diagnostik sensitiviti rendah. Adalah lebih baik untuk menjalankan CT: ia membantu mengenal pasti kedua-dua makro dan mikroadenoma kelenjar adrenal, serta penebalan pedikel adrenal, hiperplasia dan perubahan lain.

Untuk menjelaskan bentuk hiperaldosteronisme (lesi unilateral dan dua hala), pensampelan darah terpilih dijalankan dari urat kelenjar adrenal di pusat khusus. Kajian ini berkesan mengurangkan risiko penyingkiran kelenjar adrenal yang tidak perlu berdasarkan penemuan CT sahaja.

Rawatan hiperaldosteronisme

Rawatan pembedahan

Kaedah pilihan untuk adenoma adrenal yang mensintesis aldosteron dan hiperplasia adrenal unilateral ialah adrenalektomi endoskopik - penyingkiran satu atau dua kelenjar adrenal melalui hirisan kecil.

Operasi ini menyamakan kepekatan kalium dalam darah dan meningkatkan perjalanan hipertensi arteri dalam hampir 100% pesakit. Penyembuhan lengkap tanpa menggunakan terapi antihipertensi dicapai dalam kira-kira 50%; peluang kawalan tekanan darah dengan terapi yang mencukupi meningkat kepada 77%. Beberapa kajian telah menunjukkan pengurangan jisim miokardium ventrikel kiri dan penghapusan albuminuria, yang meningkatkan kualiti hidup pesakit sedemikian dengan ketara.

Walau bagaimanapun, jika hiperaldosteronisme tidak didiagnosis untuk masa yang lama, maka selepas pembedahan hipertensi arteri mungkin berterusan, dan komplikasi vaskular yang berkembang mungkin menjadi tidak dapat dipulihkan, serta kerosakan buah pinggang. Oleh itu, adalah sangat penting untuk mengenal pasti dan merawat hiperaldosteronisme seawal mungkin.

Kontraindikasi untuk penyingkiran kelenjar adrenal:

• umur pesakit;
• jangka hayat pendek;
• patologi bersamaan yang teruk;
• hiperplasia adrenal dua hala (apabila tidak mungkin untuk menjalankan pensampelan darah terpilih dari urat adrenal);
• tumor adrenal yang tidak aktif secara hormon, disalah anggap sebagai sumber pengeluaran aldosteron.

Rawatan konservatif

Dengan adanya kontraindikasi ini, risiko pembedahan yang tinggi, atau penolakan campur tangan pembedahan, rawatan konservatif dengan ubat khas - antagonis reseptor mineralokortikoid (MCRA) - ditunjukkan. Mereka berkesan menurunkan tekanan darah dan melindungi organ daripada mineralokortikoid yang berlebihan.

Kumpulan ubat ini termasuk spironolactone diuretik hemat kalium, yang menyekat reseptor mineralokortikoid dan menghalang perkembangan fibrosis miokardium yang berkaitan dengan aldosteron. Walau bagaimanapun, ia mempunyai beberapa kesan sampingan, juga bertindak pada reseptor androgen dan progesteron: ia boleh menyebabkan penurunan libido pada lelaki dan pendarahan faraj pada wanita. Semua kesan ini bergantung pada dos ubat: semakin besar dos ubat dan tempoh penggunaannya, semakin ketara kesan sampingannya.

Terdapat juga ubat terpilih yang agak baru dari kumpulan AMKR - eplerenone. Ia tidak bertindak pada reseptor steroid seperti pendahulunya, jadi kesan sampingan yang buruk akan berkurangan.

Untuk hiperproduksi dua hala aldosteron, rawatan konservatif jangka panjang ditunjukkan. Dalam kes hiperaldosteronisme sekunder, penyakit yang mendasari harus dirawat dan hipertensi arteri harus diperbetulkan juga dengan bantuan ubat-ubatan dari kumpulan AMKR.

Ramalan. Pencegahan

Pengenalpastian dan rawatan hiperaldosteronisme yang mencukupi dalam kebanyakan kes memungkinkan untuk menghapuskan hipertensi arteri dan komplikasi yang berkaitan atau mengurangkan perjalanannya dengan ketara. Lebih-lebih lagi, lebih cepat sindrom itu didiagnosis dan dirawat, lebih baik prognosis: kualiti hidup bertambah baik, kemungkinan hilang upaya dan hasil yang membawa maut berkurangan. Relaps tidak berlaku selepas adrenalektomi unilateral tepat pada masanya dilakukan mengikut petunjuk.

Jika diagnosis ditangguhkan, hipertensi dan komplikasi mungkin berterusan walaupun selepas terapi.

Hiperaldosteronisme boleh berlaku untuk masa yang agak lama hanya dengan gejala hipertensi.

Nombor tekanan darah tinggi yang berterusan (lebih daripada 200/120 mm Hg), ketidakpekaan terhadap ubat antihipertensi, paras kalium yang rendah dalam darah jauh dari tanda wajib sindrom. Tetapi inilah yang sering difokuskan oleh doktor untuk mengesyaki penyakit itu, "hilang" hiperaldosteronisme dengan kursus yang agak "ringan" pada peringkat awal.

Untuk menangani masalah ini, doktor yang bekerja dengan pesakit hipertensi perlu mengenal pasti kumpulan berisiko tinggi dan secara khusus menyaring mereka untuk kehadiran hiperaldosteronisme.

Aldosteronisme primer (sindrom Conn) ialah aldosteronisme yang disebabkan oleh pengeluaran autonomi aldosteron oleh korteks adrenal (akibat hiperplasia, adenoma atau karsinoma). Gejala dan tanda termasuk kelemahan sekali-sekala, peningkatan tekanan darah, dan hipokalemia. Diagnosis termasuk penentuan tahap aldosteron plasma dan aktiviti renin plasma. Rawatan bergantung kepada punca. Tumor dikeluarkan jika boleh; dalam kes hiperplasia, spironolactone atau ubat yang berkaitan boleh menormalkan tekanan darah dan menyebabkan hilangnya manifestasi klinikal lain.

Aldosteron adalah mineralokortikoid paling kuat yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Ia mengawal pengekalan natrium dan kehilangan kalium. Di buah pinggang, aldosteron menyebabkan pemindahan natrium dari lumen tubulus distal ke dalam sel tiub sebagai pertukaran untuk kalium dan hidrogen. Kesan yang sama diperhatikan dalam kelenjar air liur dan peluh, sel mukosa usus, dan pertukaran antara cecair intrasel dan ekstraselular.

Rembesan aldosteron dikawal oleh sistem renin-angiotensin dan, pada tahap yang lebih rendah, oleh ACTH. Renin, enzim proteolitik, terkumpul dalam sel juxtaglomerular buah pinggang. Pengurangan dalam isipadu dan halaju aliran darah dalam arteriol buah pinggang aferen mendorong rembesan renin. Renin menukar angiotensinogen hati kepada angiotensin I, yang ditukar kepada angiotensin II oleh enzim penukar angiotensin. Angiotensin II menyebabkan rembesan aldosteron dan, pada tahap yang lebih rendah, rembesan kortisol dan deoksikortikosteron, yang juga mempunyai aktiviti penekan. Pengekalan natrium dan air yang disebabkan oleh peningkatan rembesan aldosteron meningkatkan jumlah darah yang beredar dan mengurangkan rembesan renin.

Sindrom hiperaldosteronisme primer diterangkan oleh J. Conn (1955) berkaitan dengan adenoma penghasil aldosteron korteks adrenal (aldosteroma), penyingkiran yang membawa kepada pemulihan lengkap pesakit. Pada masa ini, konsep kolektif hiperaldosteronisme primer menyatukan beberapa penyakit yang serupa dalam ciri klinikal dan biokimia, tetapi berbeza dalam patogenesis, yang berdasarkan berlebihan dan bebas (atau sebahagiannya bergantung) pada pengeluaran sistem renin-angiotensin aldosteron oleh korteks adrenal.

, , , , , , , , , , ,

Kod ICD-10

E26.0 Hiperaldosteronisme primer

Apakah yang menyebabkan aldosteronisme primer?

Aldosteronisme primer mungkin disebabkan oleh adenoma, biasanya unilateral, lapisan glomerular korteks adrenal atau, kurang biasa, oleh karsinoma atau hiperplasia adrenal. Dalam hiperplasia adrenal, yang lebih kerap diperhatikan pada lelaki yang lebih tua, kedua-dua kelenjar adrenal terlalu aktif dan tidak ada adenoma. Gambar klinikal juga boleh diperhatikan dalam hiperplasia adrenal kongenital disebabkan oleh kekurangan 11-hidroksilase dan dalam hiperaldosteronisme yang ditindas dexamethasone yang diwarisi secara dominan.

Gejala aldosteronisme primer

Kes klinikal hiperaldosteronisme primer

Pesakit M., seorang wanita berusia 43 tahun, telah dimasukkan ke jabatan endokrinologi Hospital Klinikal Republikan Kazan pada 31 Januari 2012 dengan aduan sakit kepala, pening apabila tekanan darah meningkat kepada maksimum 200/100 mm Hg. Seni. (dengan tekanan darah yang selesa 150/90 mm Hg), kelemahan otot umum, kekejangan kaki, kelemahan umum, keletihan.

Sejarah penyakit. Penyakit ini berkembang secara beransur-ansur. Selama lima tahun, pesakit telah mencatat peningkatan tekanan darah, yang mana dia diperhatikan oleh ahli terapi di tempat kediamannya dan menerima terapi antihipertensi (enalapril). Kira-kira 3 tahun yang lalu, saya mula mengalami sakit kaki berkala, kekejangan, dan kelemahan otot yang berlaku tanpa faktor memprovokasi yang kelihatan dan hilang sendiri dalam masa 2-3 minggu. Sejak 2009, dia menerima rawatan pesakit dalam 6 kali di jabatan neurologi pelbagai institusi perubatan dengan diagnosis polineuropati demielinasi Kronik, secara subakut mengalami kelemahan otot umum. Salah satu episod melibatkan kelemahan otot leher dan kepala terkulai.

Dengan penyerapan prednisolone dan campuran polarisasi, peningkatan berlaku dalam beberapa hari. Mengikut ujian darah, kalium ialah 2.15 mmol/l.

Dari 12/26/11 hingga 01/25/12 dia dimasukkan ke hospital di Hospital Klinikal Republikan, di mana dia dimasukkan dengan aduan kelemahan otot umum dan kekejangan kaki berkala. Pemeriksaan telah dijalankan, yang mendedahkan: ujian darah pada 27 Disember 2011: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, kreatinin - 53 µmol/L, kalium 2.8 mmol/L, urea - 4.3 mmol/L , jumlah Protein 60 g/l, jumlah bilirubin. - 14.7 µmol/l, CPK - 44.5, LDH - 194, fosforus 1.27 mmol/l, Kalsium - 2.28 mmol/l.

Urinalisis bertarikh 12/27/11; berat khusus - 1002, protein - jejak, leukosit - 9-10 setiap sel, epit. pl - 20-22 dalam p/z.

Hormon dalam darah: T3sv - 4.8, T4sv - 13.8, TSH - 1.1 μmE/l, kortisol - 362.2 (normal 230-750 nmol/l).

Ultrasound: Buah pinggang kiri: 97x46 mm, parenchyma 15 mm, peningkatan echogenicity, FLS - 20 mm. Echogenicity meningkat. Rongga tidak mengembang. Kanan 98x40 mm. Parenchyma adalah 16 mm, echogenicity meningkat, CL ialah 17 mm. Echogenicity meningkat. Rongga tidak mengembang. Rim hiperekoik digambarkan di sekeliling piramid di kedua-dua belah. Berdasarkan pemeriksaan fizikal dan data makmal, pemeriksaan lanjut disyorkan untuk mengecualikan patologi endokrin asal adrenal.

Ultrasound kelenjar adrenal: dalam unjuran kelenjar adrenal kiri pembentukan bulat isoechoic 23x19 mm divisualisasikan. Dalam unjuran kelenjar adrenal kanan, pembentukan patologi tidak dapat dilihat dengan pasti.

Urin untuk katekolamin: Diuresis - 2.2 l, adrenalin - 43.1 nmol/hari (normal 30-80 nmol/hari), norepinephrine - 127.6 nmol/l (normal 20-240 nmol/hari). Keputusan ini mengecualikan kehadiran pheochromocytoma sebagai kemungkinan penyebab hipertensi yang tidak terkawal. Renin dari 01/13/12-1.2 µIU/ml (N menegak - 4.4-46.1; mendatar 2.8-39.9), aldosteron 1102 pg/ml (normal: baring 8-172, duduk 30 -355).

RCT bertarikh 18/01/12: Tanda-tanda RCT pembentukan dalam kelenjar adrenal kiri (dalam peduncle medial kelenjar adrenal kiri pembentukan isodense berbentuk bujur dengan dimensi 25*22*18 mm, homogen, dengan ketumpatan 47 NU ditentukan.

Berdasarkan anamnesis, gambaran klinikal, data dari makmal dan kaedah penyelidikan instrumental, diagnosis klinikal telah ditubuhkan: Hiperaldosteronisme primer (aldosteroma kelenjar adrenal kiri), pertama kali dikenal pasti dalam bentuk sindrom hipokalemik, gejala neurologi, dan takikardia sinus. Kejang berkala hipokalemik dengan kelemahan otot umum. Hipertensi, peringkat 3, peringkat 1. CHF 0. Takikardia sinus. Jangkitan saluran kencing dalam peringkat penyelesaian.

Sindrom hiperaldosteronisme berlaku dengan manifestasi klinikal yang disebabkan oleh tiga kompleks gejala utama: hipertensi arteri, yang boleh mempunyai kursus krisis (sehingga 50%) atau berterusan; kemerosotan pengaliran neuromuskular dan keterujaan, yang dikaitkan dengan hipokalemia (dalam 35-75% kes); fungsi tiub buah pinggang terjejas (50-70% daripada kes).

Pesakit disyorkan rawatan pembedahan untuk membuang tumor kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon - adrenalektomi laparoskopi di sebelah kiri. Pembedahan telah dilakukan - adrenalektomi laparoskopi di sebelah kiri di bahagian pembedahan perut RCH. Tempoh selepas operasi adalah lancar. Pada hari ke-4 selepas pembedahan (02/11/12), paras kalium darah adalah 4.5 mmol/l. Tekanan darah 130/80 mm Hg. Seni.

, , , , , ,

Aldosteronisme sekunder

Aldosteronisme sekunder ialah peningkatan pengeluaran aldosteron oleh kelenjar adrenal sebagai tindak balas kepada rangsangan bukan pituitari, tambahan adrenal, termasuk stenosis arteri renal dan hipovolemia. Gejala adalah serupa dengan aldosteronisme primer. Rawatan termasuk pembetulan punca asas.

Aldosteronisme sekunder disebabkan oleh penurunan aliran darah buah pinggang, yang merangsang mekanisme renin-angiotensin dengan mengakibatkan hipersekresi aldosteron. Punca penurunan aliran darah buah pinggang termasuk penyakit obstruktif arteri buah pinggang (contohnya, ateroma, stenosis), vasoconstriction buah pinggang (dengan hipertensi malignan), penyakit yang disertai dengan edema (contohnya, kegagalan jantung, sirosis dengan asites, sindrom nefrotik). Rembesan mungkin normal dalam kegagalan jantung, tetapi aliran darah hepatik dan metabolisme aldosteron berkurangan, jadi tahap peredaran hormon adalah tinggi.

Diagnosis aldosteronisme primer

Diagnosis disyaki pada pesakit dengan hipertensi dan hipokalemia. Ujian makmal terdiri daripada menentukan tahap aldosteron plasma dan aktiviti renin plasma (PRA). Ujian perlu dilakukan apabila pesakit tidak mengambil ubat yang menjejaskan sistem renin-angiotensin (cth, diuretik thiazide, perencat ACE, antagonis angiotensin, penyekat) selama 4-6 minggu. ARP biasanya diukur pada waktu pagi dengan pesakit berbaring. Biasanya, pesakit dengan aldosteronisme primer mempunyai paras aldosteron plasma lebih besar daripada 15 ng/dL (>0.42 nmol/L) dan paras ARP yang rendah, dengan nisbah aldosteron plasma (dalam nanogram/dL) kepada ARP [dalam nanogram/(mLh) ] lebih daripada 20 .