Kerosakan pada saraf abducens. Menghilangkan rahsia saraf

abducens saraf lumpuh- gangguan yang berkaitan dengan disfungsi saraf abducens kranial, yang bertanggungjawab untuk pengecutan otot rektus lateralis untuk menculik (iaitu, berpaling ke luar) mata. Ketidakupayaan mata untuk beralih ke luar membawa kepada esotropia, simptom utamanya ialah diplopia, di mana dua imej muncul bersebelahan. Keadaan ini biasanya unilateral, tetapi juga boleh berlaku secara dua hala.

Palsi saraf abducens unilateral adalah yang paling biasa daripada palsi saraf motor okular yang terpencil.

Tajuk alternatif

• Lumpuh otot rektus sisi
• Palsi Saraf Kranial VI

Ciri-ciri

Disfungsi saraf menyebabkan esotropia, strabismus konvergen pada jarak penetapan. Pada penetapan hampir, individu yang terjejas mungkin hanya mempunyai sisihan terpendam dan dapat mengekalkan binokular atau mempunyai esotropia yang lebih rendah. Pesakit kadangkala cuba memalingkan muka ke arah mata yang terjejas, mengalihkan mata dari otot rektus sisi yang terjejas, untuk mengawal diplopia dan mengekalkan penglihatan binokular.

Diplopia biasanya dialami oleh orang dewasa dengan lumpuh saraf abducens, tetapi pada kanak-kanak dengan keadaan ini, diplopia mungkin tidak berlaku kerana penindasan. Neuroplastisitas hadir pada zaman kanak-kanak dan membolehkan kanak-kanak "mematikan" maklumat yang datang dari sebelah mata, sekali gus mengurangkan sebarang gejala diplopia. Walaupun ini adalah penyesuaian positif dalam jangka pendek, dalam jangka panjang ia boleh menyebabkan kekurangan perkembangan yang betul bagi korteks visual, mengakibatkan kehilangan penglihatan kekal pada mata yang ditindas; keadaan yang dikenali sebagai amblyopia.

Sebab-sebabnya

Kerana saraf keluar di bahagian bawah otak, ia sering mengecut terlebih dahulu apabila tekanan intrakranial meningkat. Perwakilan keadaan yang berbeza, atau kaitan dengan keadaan lain, boleh membantu menyetempatkan tapak kecederaan di sepanjang laluan saraf abducens.

Etiologi umum

Penyebab paling biasa palsi saraf abducens pada orang dewasa adalah:

• Lebih biasa: Vaskulopati (diabetes mellitus, hipertensi arteri, aterosklerosis), trauma, idiopati.
• Kurang biasa: Peningkatan tekanan intrakranial, arteritis sel gergasi, jisim kavernosus sinus (cth, meningioma, aneurisma batang otak glioblastoma, metastasis), multiple sclerosis, sarcoidosis/vasculitis, tusukan lumbar, strok (biasanya tidak terpencil), chiari, hidrosefalus, hipertensi intrakranial.

Pada kanak-kanak, Harley melaporkan etiologi tipikal yang traumatik, neoplastik (kebiasaannya glioma batang otak), dan sifat idiopatik. Palsi saraf abducens menyebabkan penyelewengan mata ke dalam (lihat patofisiologi strabismus). Valle et al melaporkan bahawa lumpuh saraf abducens terpencil yang jinak dan cepat pulih boleh berlaku pada zaman kanak-kanak, kadangkala dari jangkitan telinga, hidung dan tekak.

Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi palsi saraf abducens dengan tekanan intrakranial yang tinggi secara tradisinya dianggap sebagai regangan saraf dalam saluran intrakranial yang panjang, atau mampatan oleh ligamen tulang temporal atau rusuk tulang temporal. Collier, bagaimanapun, "tidak dapat menerima penjelasan ini", pada pendapatnya, kerana saraf abducens keluar terus dari bahagian anterior batang otak, manakala saraf kranial lain keluar pada sudut atau melintang, ia lebih mudah terdedah kepada kesan mekanikal intrakranial. penyemperitan ruang. , diduduki oleh kekalahan bahagian belakang batang otak. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 415-418)

Tanda-tanda penyetempatan

1. Batang otak

Luka terpencil pada nukleus abducens tidak akan mengakibatkan lumpuh saraf abducens yang terpencil kerana pembentukan gentian retikular penghubung paramedian melalui nukleus saraf okulomotor yang bertentangan. Oleh itu, lesi nuklear akan menyebabkan lumpuh pandangan ipsilateral. Di samping itu, serabut saraf kranial muka dililit di sekitar nukleosus abducens, dan jika ia juga terjejas, lumpuh saraf abducens akan mengakibatkan lumpuh muka ipsilateral. Dalam sindrom Millard Gabler, kelembutan unilateral tisu otak akibat daripada penyumbatan saluran darah pons yang melibatkan abducens dan saraf kranial muka dan saluran kortikospinal, abducens palsy, dan paresis saraf muka ipsilateral berlaku dengan hemiparesis kontralateral. Sindrom Foville juga boleh disebabkan oleh lesi batang yang menjejaskan saraf kranial trigeminal, muka dan abducens.

2. Ruang subarachnoid

Oleh kerana saraf abducens melalui ruang subarachnoid, ia bersebelahan dengan arteri cerebellar dan basilar anterior inferior dan posterior inferior dan oleh itu terdedah kepada mampatan terhadap clivus. Biasanya, lumpuh dalam kes ini akan dikaitkan dengan tanda dan gejala sakit kepala dan/atau peningkatan tekanan intrakranial.

3. Puncak berbatu

Saraf berjalan bersebelahan dengan sinus mastoid dan terdedah kepada mastoiditis, membawa kepada keradangan meninges yang boleh membawa kepada sindrom Gradenigo. Keadaan ini mengakibatkan lumpuh saraf abducens dengan kehilangan pendengaran ipsilateral yang berkaitan, serta melumpuhkan sakit muka dan fotofobia. Gejala yang sama mungkin berlaku akibat patah tulang petrosal atau tumor nasofaring.

4. Resdung gua

Saraf masuk ke dalam sinus badan bersebelahan dengan arteri karotid dalaman dan gentian okulosimpatetik yang bertanggungjawab untuk mengawal pupil, jadi lesi di sini mungkin dikaitkan dengan disfungsi pupillary seperti sindrom Horner. Di samping itu, penglibatan saraf trigeminal okulomotor, trochlear, V1, dan V2 mungkin juga menunjukkan penglibatan sinus, kerana semuanya pergi ke sinus dinding orbit. Lesi di kawasan ini boleh disebabkan oleh masalah vaskular, keradangan, metastasis, dan meningioma primer.

5. Orbit

Sudah tentu, saraf abducens adalah pendek dan lesi di orbit jarang mengakibatkan lumpuh saraf abducens terpencil, tetapi lebih biasa untuk memasukkan satu atau lebih kumpulan otot intraokular lain dalam ciri-ciri.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan tidak menyebabkan kesukaran pada orang dewasa. Permulaan penyakit ini biasanya secara tiba-tiba dengan gejala diplopia mendatar. Sekatan pergerakan mata dikaitkan dengan penculikan mata yang terjejas (atau penculikan kedua-dua mata jika dua hala) dan jumlah esotropia yang dihasilkan sentiasa lebih besar pada penetapan jauh - di mana otot rektus sisi lebih aktif - daripada pada penetapan rapat - di mana medial otot rektus mendominasi. Sekatan penculikan yang meniru palsi saraf abducens mungkin disebabkan oleh pembedahan, kecederaan, atau akibat daripada keadaan lain seperti myasthenia gravis atau penyakit mata tiroid.

Pada kanak-kanak, diagnosis pembezaan adalah lebih sukar kerana masalah yang berkaitan dengan kanak-kanak sukar untuk bekerjasama untuk menyiasat sepenuhnya pergerakan mata. Sebagai alternatif, diagnosis defisit penculikan adalah mungkin, yang termasuk:

1 Sindrom Möbius ialah gangguan kongenital yang jarang berlaku di mana kedua-dua abducens dan saraf muka terjejas secara dua hala, mengakibatkan muka biasanya "kosong".

2. Sindrom Duane - keadaan di mana kedua-dua penculikan dan penambahan terjejas, akibat daripada pemuliharaan separa otot rektus sisi dari saraf kranial okulomotor.

3. Penetapan silang yang berkembang dengan kehadiran esotropia bayi atau sindrom penyumbatan nystagmus dan mengakibatkan kelemahan otot rektus sisi.

4. Kecederaan iatrogenik. Lumpuh saraf abducens diketahui berasal dari penempatan halo orthoses. Akibatnya, lumpuh dikenal pasti dengan kehilangan pandangan sisi selepas pemasangan pendakap dan merupakan kecederaan otak traumatik yang paling biasa pada saraf yang berkaitan dengan peranti ini.

melakukan

Matlamat pertama pengurusan adalah untuk mengenal pasti punca penyakit dan merawatnya di mana mungkin atau untuk mengurangkan simptom pesakit di mana ia hadir. Pada kanak-kanak yang jarang memberi perhatian kepada diplopia, matlamatnya adalah untuk mengekalkan penglihatan binokular dan dengan itu menggalakkan perkembangan visual yang betul.

Selepas ini, tempoh pemerhatian selama 9 hingga 12 bulan tanpa campur tangan lanjut adalah perlu, kerana sesetengah lumpuh boleh pulih tanpa pembedahan.

Melegakan gejala dan/atau mengekalkan penglihatan binokular

Ini biasanya dicapai melalui penggunaan prisma Fresnel. Prisma plastik yang nipis dan fleksibel ini boleh dilekatkan pada cermin mata pesakit, atau cermin mata dengan kanta biasa jika pesakit tidak mengalami ralat biasan, dan berfungsi untuk mengimbangi salah jajaran dalam mata yang terjejas. Malangnya, prisma adalah betul dalam tahap salah jajaran tertentu, dan memandangkan darjah salah jajaran individu yang terjejas akan berbeza-beza bergantung pada arah pandangan, mereka mungkin masih mengalami diplopia apabila melihat bahagian yang terjejas. Prisma boleh didapati dalam pelbagai sudut dan mesti dipilih untuk pesakit individu. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan sisihan yang besar, ketebalan prisma yang diperlukan boleh mengurangkan penglihatan sehinggakan binokulariti tidak dapat dicapai. Dalam kes sedemikian, mungkin lebih sesuai untuk menutup sebelah mata buat sementara waktu. Oklusi tidak boleh digunakan pada kanak-kanak, pertama kerana risiko mendorong rangsangan ambliopik dan kedua kerana mereka tidak mengalami diplopia.

Pilihan pengurusan lain pada peringkat awal ini termasuk penggunaan toksin botulinum, yang disuntik ke dalam otot rektus medial ipsilateral. Penggunaan BT mempunyai beberapa tujuan. Pertama, ia membantu mencegah kontraktur otot rektus medial, yang boleh disebabkan oleh penentangan terhadap tindakannya untuk tempoh yang lama. Kedua, dengan mengurangkan saiz sisihan, pembetulan prismatik boleh digunakan buat sementara waktu, yang tidak mungkin sebelum ini, dan ketiga, penyingkiran daya tarikan otot rektus medial boleh berfungsi untuk menentukan sama ada lumpuh itu separa atau lengkap, dengan membenarkan sebarang pergerakan otot rektus sisi. Oleh itu, toksin berfungsi secara terapeutik, membantu mengurangkan gejala dan meningkatkan prospek pergerakan mata yang lebih penuh selepas pembedahan, dan secara diagnostik, membantu menentukan jenis pembedahan yang paling sesuai untuk setiap pesakit.

Pengurusan jangka panjang

Jika pemulihan lengkap tidak berlaku dalam tempoh 9 hingga 12 bulan susulan, pengurusan akan sama ada "konservatif" atau kursus pembedahan.

1. Rawatan konservatif Jika esotropia sisa adalah kecil dan terdapat risiko pembetulan berlebihan pembedahan, atau apabila pesakit tidak sihat atau tidak mahu menjalani pembedahan, prisma mungkin dipasang pada cermin mata mereka untuk memberikan kelegaan gejala yang lebih konsisten. Jika sisihan terlalu besar untuk pembetulan prismatik yang berkesan, oklusi kekal mungkin satu-satunya pilihan untuk pesakit yang tidak sihat atau tidak mahu menjalani pembedahan.

2. Pembedahan

Pilihan prosedur akan bergantung pada tahap fungsi sisa dalam otot rektus sisi yang terjejas. Dalam kes lumpuh lengkap, pilihan pilihan adalah melakukan prosedur transposisi otot menegak, seperti Jensen, Hummelheim, atau prosedur transposisi otot total, untuk mengeksploitasi fungsi otot rektus inferior dan superior untuk mencapai sekurang-kurangnya beberapa tahap penculikan. Sebagai pendekatan alternatif dan kurang memuaskan, kedua-dua otot rektus sisi dan medial mata terjejas boleh dikendalikan untuk menstabilkannya di garis tengah, dengan itu memberikan satu penglihatan lurus ke hadapan, tetapi dengan diplopia pada pandangan kiri dan kanan. Prosedur ini jarang digunakan, tetapi mungkin sesuai untuk mereka yang mengalami lumpuh total yang, disebabkan oleh masalah kesihatan yang lain, mempunyai risiko peningkatan iskemia segmen anterior yang berkaitan dengan prosedur transposisi multimuskular yang kompleks.

Jika beberapa fungsi kekal pada mata yang terjejas, prosedur pilihan bergantung pada tahap komplikasi otot. Dengan lumpuh saraf abducens, seseorang akan menjangkakan dalam tempoh susulan 9 hingga 12 bulan bahawa kebanyakan pesakit akan menunjukkan corak perubahan berikut dalam tindakan otot okular mereka: pertama, terlalu aktif rektus medial mata terjejas, kemudian terlalu aktif rektus medial mata kontralateral dan, akhirnya, aktiviti lemah otot rektus sisi mata yang tidak terjejas adalah apa yang dikenali sebagai lumpuh tertunda. Perubahan ini berfungsi untuk mengurangkan variasi dalam condong mata pada kedudukan pandangan yang berbeza. Di mana proses ini selesai, kemelesetan mudah, atau kelemahan otot rektus medial mata yang terjejas, digabungkan dengan reseksi otot rektus sisi mata yang sama adalah pilihan yang diutamakan. Walau bagaimanapun, di mana kelumpuhan tertunda dari kontralateral rectus lateralis belum berkembang, masih terdapat percanggahan antara kedudukan mata, yang lebih menonjol di kawasan tindakan otot yang terjejas. Dalam kes sedemikian, kemelesetan otot rektus medial mata yang terjejas disertai dengan kemelesetan dan/atau layu otot rektus medial kontralateral.

Pendekatan yang sama sesuai untuk kelumpuhan dua hala apabila kedua-dua mata terjejas.

Nukleus saraf abducens terletak pada kedua-dua belah garis tengah dalam tayar bahagian bawah jambatan berhampiran medula oblongata dan di bawah lantai ventrikel IV. Lutut dalaman saraf muka melepasi antara nukleus saraf abducens dan ventrikel keempat. Serabut saraf abducens pergi dari nukleus ke pangkal otak dan keluar sebagai batang di sempadan pons dan medulla oblongata pada paras piramid. Dari sini, kedua-dua saraf bergerak ke atas melalui ruang subarachnoid di kedua-dua belah arteri basilar. Kemudian mereka melalui ruang subdural anterior ke clivus, menembusi membran dan bergabung dalam sinus cavernous ke saraf okulomotor lain. Di sini mereka berada dalam hubungan rapat dengan cawangan pertama dan kedua saraf trigeminal dan dengan arteri karotid dalaman, yang juga melalui sinus kavernosus. Saraf terletak berhampiran bahagian sisi atas sinus sphenoid dan etmoid. Selanjutnya, saraf abducens bergerak ke hadapan dan melalui fisur orbital superior memasuki orbit dan menginervasi otot lateral mata, yang memalingkan bola mata ke luar.
Gejala kerosakan. Apabila saraf abducens rosak, pergerakan luar bola mata terganggu. Ini kerana otot rektus medial dibiarkan tanpa antagonis dan bola mata melencong ke arah hidung (strabismus konvergen - strabismus convergens). Di samping itu, penglihatan berganda berlaku, terutamanya apabila melihat ke arah otot yang terjejas.
Kerosakan pada mana-mana saraf yang menyediakan pergerakan bola mata disertai dengan penglihatan berganda, kerana imej objek ditayangkan ke kawasan retina yang berbeza. Pergerakan bola mata ke semua arah dilakukan kerana aksi mesra enam otot mata pada setiap sisi. Pergerakan ini sentiasa diselaraskan dengan sangat tepat, kerana imej diunjurkan terutamanya kepada dua foveae pusat retina (tempat penglihatan terbaik). Tiada satu pun daripada otot mata yang dipersarafi secara bebas daripada yang lain.
Jika ketiga-tiga saraf motor satu mata rosak, dia kehilangan semua pergerakan, kelihatan lurus, anak matanya lebar dan tidak bertindak balas terhadap cahaya (total ophthalmoplegia). Lumpuh dua hala otot mata biasanya disebabkan oleh kerosakan pada nukleus saraf.
Punca paling biasa yang membawa kepada kerosakan nuklear ialah ensefalitis, neurosifilis, multiple sclerosis, gangguan peredaran darah, pendarahan dan tumor. Penyebab kerosakan saraf yang paling biasa adalah juga meningitis, sinusitis, aneurisme arteri karotid dalaman, trombosis sinus kavernosus dan arteri komunikasi, patah tulang dan tumor pangkal tengkorak, diabetes mellitus, difteria, botulisme. Perlu diingat bahawa ptosis sementara dan diplopia mungkin berkembang akibat myasthenia gravis.
Hanya dengan proses supranuklear dua hala dan meluas yang meluas ke neuron pusat dari kedua-dua hemisfera ke nukleus, oftalmoplegia dua hala jenis pusat boleh berlaku, kerana, dengan analogi dengan kebanyakan nukleus motor saraf kranial, nukleus III, IV dan VI saraf mempunyai innervation kortikal dua hala.
Innervation mata. Pergerakan terpencil satu mata secara bebas daripada yang lain pada orang yang sihat adalah mustahil, kedua-dua mata sentiasa bergerak serentak, i.e. sepasang otot mata sentiasa mengecut. Jadi, sebagai contoh, apabila melihat ke kanan, otot rektus sisi mata kanan (saraf abducens) dan otot rektus medial mata kiri (saraf oculomotor) terlibat. Pergerakan mata sukarela gabungan dalam arah yang berbeza - fungsi pandangan - disediakan oleh sistem berkas membujur medial (fasciculus longitudinalis medialis). Gentian berkas membujur medial bermula dalam nukleus Darkshevich dan dalam nukleus perantaraan, terletak di tegmentum otak tengah di atas nukleus saraf okulomotor. Dari nukleus ini, ikatan longitudinal medial berjalan pada kedua-dua belah selari dengan garis tengah dari tegmentum otak tengah ke bahagian serviks saraf tunjang. Ia menghubungkan nukleus saraf motor otot mata dan menerima impuls dari bahagian serviks saraf tunjang (menyediakan pemuliharaan otot posterior dan anterior leher), dari nukleus saraf vestibular, dari pembentukan retikular yang mengawal "pusat penglihatan" dalam jambatan dan otak tengah, dari korteks serebrum dan nukleus basal.
Pergerakan bola mata boleh menjadi kedua-dua sukarela dan refleks, tetapi pada masa yang sama hanya mesra, i.e. berkonjugasi, semua otot mata mengambil bahagian dalam semua pergerakan, sama ada menegang (agonis) atau mengendur (antagonis).
Arah bola mata pada objek dilakukan sewenang-wenangnya. Namun begitu, kebanyakan pergerakan mata berlaku secara refleks. Jika objek datang ke dalam bidang pandangan, pandangan secara tidak sengaja terpaku padanya. Apabila objek bergerak, mata secara tidak sengaja mengikutinya, manakala imej objek difokuskan pada titik penglihatan terbaik pada retina. Apabila kita secara sukarela memeriksa objek yang menarik minat kita, pandangan kita secara automatik tetap padanya, walaupun kita sendiri atau objek itu bergerak. Oleh itu, pergerakan mata sukarela adalah berdasarkan pergerakan refleks sukarela.
Bahagian aferen arka refleks ini ialah laluan dari retina, laluan visual ke korteks visual (medan 17). Dari sana, impuls memasuki medan 18 dan 19. Dari medan ini, gentian eferen bermula, yang di rantau temporal bergabung dengan sinaran visual, mengikuti pusat okulomotor kontralateral otak tengah dan jambatan. Dari sini, gentian pergi ke nukleus yang sepadan dengan saraf motor mata, mungkin beberapa gentian eferen pergi terus ke pusat okulomotor, yang lain membuat gelung di sekitar medan 8.
Di bahagian anterior otak tengah terdapat struktur khas pembentukan retikular yang mengawal arah pandangan tertentu. Nukleus interstisial, terletak di dinding posterior ventrikel ketiga, mengawal pergerakan bola mata ke atas, nukleus dalam komisura posterior - ke bawah; nukleus interstisial Cahal dan nukleus Darkshevich - pergerakan putaran.
Pergerakan mata mendatar disediakan oleh kawasan bahagian belakang jambatan otak, dekat dengan nukleus saraf abducens (jambatan pusat pandangan).
Innervation pergerakan sukarela bola mata dilakukan terutamanya oleh neuron yang terletak di bahagian posterior gyrus frontal tengah (bidang 8). Dari korteks serebrum, gentian mengiringi saluran kortikal-nuklear dalam perjalanan ke kapsul dalaman dan kaki otak, menyeberang dan menghantar impuls melalui neuron pembentukan retikular dan berkas membujur medial dan pasangan nukleus III, IV, VI. daripada saraf kranial. Terima kasih kepada pemuliharaan mesra ini, putaran gabungan bola mata ke atas, ke sisi, ke bawah dilakukan.
Jika pusat penglihatan kortikal rosak (infarksi serebrum, pendarahan) atau saluran okulomotor hadapan (dalam mahkota berseri, kaki anterior kapsul dalaman, kaki otak, bahagian anterior tayar pontine), pesakit tidak boleh sewenang-wenangnya mengalihkan bola mata ke arah yang bertentangan dengan lesi, sementara ia berpaling ke arah fokus patologi, (pesakit "melihat" fokus dan "berpaling" dari anggota yang lumpuh). Ini disebabkan oleh dominasi zon yang sepadan di seberang, yang ditunjukkan oleh pergerakan mesra bola mata ke arah lesi.
Kerengsaan pusat kortikal pandangan ditunjukkan oleh pergerakan mesra bola mata ke arah yang bertentangan (pesakit "berpaling" dari fokus kerengsaan). Kadang-kadang pergerakan bola mata disertai dengan pusingan kepala ke arah yang bertentangan. Dengan kerosakan dua hala pada korteks hadapan atau saluran okulomotor hadapan akibat aterosklerosis serebrum, degenerasi supranuklear progresif, degenerasi kortikostriopallidar, pergerakan sukarela bola mata jatuh.
Kekalahan pusat pandangan pontine di kawasan bahagian posterior tayar pontine, dekat dengan nukleus saraf abducens (dengan trombosis arteri basilar, multiple sclerosis, polioensefalitis hemorrhagic, ensefalitis, glioma), membawa kepada paresis (atau lumpuh) pandangan ke arah fokus patologi. Pada masa yang sama, bola mata secara refleks berpaling ke arah yang bertentangan dengan fokus (pesakit berpaling dari fokus, dan jika pergerakan sukarela terlibat dalam proses itu, dia melihat anggota yang lumpuh). Jadi, sebagai contoh, apabila pusat pandangan mata kanan dimusnahkan, pengaruh pusat pandangan mata kiri lebih dominan, dan bola mata pesakit beralih ke kiri.
Kerosakan (memerah) tegmentum otak tengah pada tahap kolikulus superior (tumor, kemalangan serebrovaskular, sindrom batang atas menengah dengan peningkatan tekanan intrakranial, serta pendarahan dan serangan jantung di hemisfera serebrum, kurang kerap dengan ensefalitis, polioensefalitis hemorrhagic, neurosifilis, multiple sclerosis) menyebabkan lumpuh pandangan ke atas. Jarang, lumpuh pandangan ke bawah diperhatikan. Dengan lokasi lesi di hemisfera serebrum, lumpuh pandangan tidak sepanjang dengan penyetempatan tumpuan di batang.
Dengan kekalahan kawasan oksipital, pergerakan mata refleks hilang. Pesakit boleh membuat pergerakan mata sewenang-wenangnya ke mana-mana arah, tetapi dia tidak boleh mengikut objek. Objek itu serta-merta hilang dari medan penglihatan terbaik dan ditemui semula dengan bantuan pergerakan mata sukarela.
Dengan kerosakan pada berkas longitudinal medial, oftalmoplegia internuklear berlaku. Dengan kerosakan unilateral pada berkas longitudinal medial, pemuliharaan otot rektus medial ipsilateral (terletak pada sisi yang sama) terganggu, dan nistagmus monookular berlaku pada bola mata kontralateral. Pada masa yang sama, pengecutan otot sebagai tindak balas kepada penumpuan dikekalkan. Disebabkan fakta bahawa berkas longitudinal medial terletak berdekatan antara satu sama lain, fokus patologi yang sama boleh menjejaskan kedua-dua berkas. Dalam kes ini, mata tidak boleh dibawa masuk dengan pandangan mendatar. Nistagmus monokular berlaku pada mata dominan. Pergerakan bola mata yang tinggal dan tindak balas murid dipelihara. Penyebab oftalmoplegia internuklear unilateral biasanya penyakit vaskular. Oftalmoplegia internuklear dua hala biasanya dilihat dalam pelbagai sklerosis.
Kaedah Penyelidikan. Kajian ketiga-tiga pasangan (III, IV, VI) saraf okulomotor dijalankan secara serentak. Pesakit ditanya sama ada terdapat penglihatan berganda. Yang berikut ditentukan: lebar fisur palpebra, kedudukan bola mata, bentuk dan saiz murid, tindak balas pupil, julat pergerakan kelopak mata atas dan bola mata.
Penglihatan berganda (diplopia) adalah tanda kadang-kadang lebih halus daripada ketidakcukupan yang ditetapkan secara objektif bagi satu atau satu lagi otot luar mata. Apabila mengadu diplopia, adalah perlu untuk mengetahui kerosakan otot (atau saraf) yang menyebabkan gangguan ini. Diplopia berlaku atau meningkat apabila melihat ke arah otot yang terjejas. Ketidakcukupan otot rektus sisi dan medial menyebabkan penglihatan berganda pada satah mendatar, dan otot lain dalam satah menegak atau serong.
Lebar fisur palpebra ditentukan: penyempitan dengan ptosis kelopak mata atas (satu, dua hala, simetri, tidak simetri); pengembangan fisur palpebra akibat peningkatan kelopak mata atas. Kemungkinan perubahan dalam kedudukan bola mata diperhatikan: exophthalmos (satu, dua hala, simetri, tidak simetri), enophthalmos, strabismus (satu, dua hala, menumpu atau mencapah secara mendatar, mencapah secara menegak - Gejala Hertwig-Magendie), bertambah teruk apabila melihat salah satu daripada arah.
Beri perhatian kepada bentuk murid (betul - bulat, tidak betul - bujur, tidak sekata memanjang, pelbagai rupa atau berkaki - kontur "terkarat"); pada saiz murid: 1) miosis - sederhana (menyempit sehingga 2 mm), disebut (sehingga 1 mm), 2) mydriasis - tidak ketara (pengembangan sehingga 4-5 mm), sederhana (6-7 mm) , disebut (lebih 8 mm ), 3) perbezaan saiz murid (anisocoria). Dapat dilihat kadangkala serta-merta anisocoria dan ubah bentuk murid tidak selalu membuktikan kehadiran lesi n. oculomotoris (kemungkinan ciri kongenital, akibat kecederaan atau keradangan mata, asimetri pemuliharaan bersimpati, dll.).
Adalah penting untuk mengkaji tindak balas murid terhadap cahaya. Kedua-dua reaksi langsung dan mesra setiap murid disemak secara berasingan. Muka pesakit dipalingkan ke sumber cahaya, mata terbuka; pemeriksa, mula-mula menutup rapat kedua-dua mata subjek dengan tapak tangannya, dengan cepat mengambil sebelah tangannya, dengan itu memerhatikan tindak balas langsung murid ini kepada cahaya; mata sebelah lagi juga diperiksa. Biasanya, tindak balas murid kepada cahaya adalah hidup - dengan nilai fisiologi 3-3.5 mm, peredupan membawa kepada pelebaran murid sehingga 4-5 mm, dan pencahayaan membawa kepada penyempitan kepada 1.5-2 mm. Untuk mengesan reaksi mesra, satu mata subjek ditutup dengan tapak tangan; dalam mata terbuka yang lain, pelebaran murid diperhatikan; apabila tangan diambil dari mata tertutup, penyempitan mesra murid serentak berlaku pada kedua-duanya. Perkara yang sama dilakukan untuk mata yang satu lagi. Mudah untuk mengkaji tindak balas cahaya ialah lampu suluh.
Untuk mengkaji penumpuan, doktor meminta pesakit untuk melihat tukul, bergerak menjauhi pesakit sebanyak 50 cm dan terletak di tengah. Apabila tukul menghampiri hidung pesakit, bola mata menumpu dan menahannya dalam kedudukan penumpuan pada titik penetapan pada jarak 3-5 cm dari hidung. Tindak balas pupil terhadap penumpuan dinilai oleh perubahan saiznya apabila bola mata menghampiri satu sama lain. Biasanya, penyempitan murid diperhatikan, mencapai tahap yang mencukupi pada jarak titik penetapan 10-15 cm Kajian tindak balas murid terhadap penginapan dijalankan seperti berikut: satu mata pesakit ditutup, dan yang lain diminta untuk membetulkan pandangan pada objek yang jauh dan berdekatan secara bergilir-gilir, menilai perubahan dalam saiz murid . Kebiasaannya, apabila melihat ke jauh, anak mata mengembang, apabila melihat objek berhampiran, ia mengecil.
Untuk menilai pergerakan bola mata, subjek dijemput, tanpa menggerakkan kepalanya, mengikuti pandangan bergerak ke atas, ke bawah, ke kanan dan ke kiri dengan jari atau tukul, dan sekatan pergerakan bola mata ke dalam. , ke luar, ke atas, ke bawah, ke atas dan ke luar, ke bawah dan ke luar boleh dikesan. (lumpuh atau paresis mana-mana otot luar), serta ketiadaan atau had pergerakan mesra sewenang-wenangnya bola mata ke kiri, kanan, atas, ke bawah (lumpuh atau paresis pandangan).

(lat. N. Abdusen)- VI pasangan saraf kraniocerebral, merujuk kepada saraf motor.

Anatomi perbandingan

Secara umum, saraf abducens terdapat pada semua vertebrata, tetapi struktur dan fungsi utamanya (penculikan mata) kekal tidak berubah. Satu-satunya pengecualian ialah ikan hag, yang tidak mempunyai otot okulomotor dan oleh itu tidak mempunyai saraf abducens atau saraf okulomotor lain. Sebagai tambahan kepada penculikan mata, saraf abducens menginervasi otot retraktor mata. Otot ini terdapat pada haiwan dengan membran bersilia; ia menarik balik mata dan membenarkan selaput menutup bahagian hadapan bola mata. Dalam batang otak, dalam kes ini, akan ada teras tambahan yang tersedia bagi saraf abducens, gentian yang memberikan pemuliharaan kepada otot tertentu. Ciri lain ialah penempatan nukleus saraf abducens dalam ikan emas dan lamprey: ia terletak di dalamnya jauh lebih anterior daripada nukleus motor biasanya terletak, di tempat yang lebih ciri nukleus maklumat eferen visceral khas.

Anatomi

Nukleus

Saraf abducens hanya mempunyai satu nukleus - nukleus saraf abducens (lat. Nukleus nervi abducentis). Ia adalah teras motor. Nukleus terletak di jambatan, tidak jauh dari peralihannya ke medulla oblongata, di bawah tuberkel muka (lat. Colliculus facialis) dan di sebelah berkas membujur medial (lat. Fasciculus longitudinalis medialis). Sebenarnya tubercle ini dibentuk oleh serabut saraf muka, yang memintas (lengkungan ini dipanggil lutut dalaman saraf muka) nukleus saraf abducens dan memisahkannya dari ventrikel keempat otak. Pada manusia, terdapat dua jenis neuron dalam nukleus: neuron motor yang memberikan innervation kepada otot rektus lateral mata, dan interneuron (neuron mionuklear), yang, sebagai sebahagian daripada berkas longitudinal medial, dihantar ke sisi lain. , ke bahagian anterior bahagian sisi nukleus saraf okulomotor, untuk memastikan komanwel dalam pergerakan kedua-dua mata. Dalam kajian haiwan, mereka menemui satu lagi populasi neuron yang menghantar proses mereka ke sekeping cerebellum (lat. Flocculus cerebelli) cerebellum dengan itu memastikan penstabilan sudut pandangan ke sisi. Neuron yang serupa masih belum ditemui pada manusia.

batang saraf

Gentian dari setiap nukleus dihantar ke hadapan, melalui bahan jambatan. Selepas mereka keluar dari batang otak di sempadan antara jambatan dan piramid medula oblongata, kawasan ini dipanggil alur mentol-pontine. Saraf mula-mula memasuki tangki jambatan (komponen ruang subarachnoid), kemudian menembusi cangkang keras dan mencapai bahagian atas tulang temporal, di mana ia melewati terusan Dorel - pembentukan yang dibentuk oleh bahagian atas tulang temporal dari sisi dan bawah, ligamen petro-sphenoid dari atas dan belakang pelana Turki dari dalam . Selepas melalui saluran, saraf memasuki sinus kavernosus (lat. sinus kavernosus). Topografi saraf dalam pembentukan ini sangat penting:

• kedudukan sisi dan tinggi akan diduduki oleh saraf okulomotor
• di bawahnya akan melepasi saraf blok (lat. nervus trochlearis) tetapi seterusnya susunan bersama mereka akan berubah
• lebih rendah akan diletakkan cabang pertama dan kedua saraf trigeminal
• secara pertengahan dari kedua-dua cawangan ini, yang terakhir tersedia melencong(lat. nervus abducens)
• malah lebih medial daripadanya mengikuti arteri karotid dalaman.

Dari sinus kavernosus, saraf memasuki orbit melalui fisur palpebra superior (lat. Fissura orbitalis superior), dari pinggir medial yang terakhir, ia melalui cincin TENDON (titik asal umum semua hujung proksimal otot okulomotor) dan ditenun ke dalam otot rektus lateral mata, yang saraf menginervasi.

Laluan ke CNS

Oleh kerana saraf adalah motor semata-mata, satu-satunya laluannya ialah motor dan piramid. Laluan dari korteks ke nukleus saraf abducens merujuk kepada laluan kortikal-nuklear (lat. corticonuclearis) dan terdiri daripada dua neuron:

• neuron pertama (upper motor neuron) terletak pada gyrus precentral otak

• neuron kedua (neuron motor bawah) terletak di dalam nukleus saraf abducens; neuron ini menerima gentian kedua-duanya dari hemisfera bertentangan dan dari sisi mereka sendiri.

Oleh kerana gentian dari nukleus (dari neuron motor bawah) diarahkan ke otot rektus sisi mata, dalam kesusasteraan seseorang boleh mencari, dengan mengambil kira segmen ini dari nukleus ke otot, nama lain untuk laluan - kortikal -berotot (lat. Tractus corticomuscularis).

Bekalan darah saraf

Bahagian berkas dan subarachnoid saraf dibekalkan dengan darah dari kolam arteri utama. Peranan utama untuk saraf abducens dimainkan oleh arteri cerebellar inferior anterior - saluran utama di jabatan ini. Saraf juga diberi makan oleh plexus yang terletak di lereng tulang oksipital dan yang dibentuk oleh pemisahan cawangan arteri pharyngeal menaik (kolam arteri karotid luaran) dan dari cawangan yang memanjang dari sinus karotid. Di kawasan sinus kavernosus dan fisur palpebra superior, saraf membekalkan darah dari batang anterior arteri karotid dalaman.

Fungsi

Saraf abducens adalah salah satu saraf okulomotor. Ia menginervasi otot rektus sisi mata, yang memberikan penarikan balik bola mata. Seperti seluruh saraf okulomotor, ia terlibat dalam kedua-dua pergerakan mata sedar dan tidak sedar. Sebagai tambahan kepada pemuliharaan langsung otot, ia juga memastikan pergerakan mata yang terkoordinasi apabila melihat ke sisi. Yang terakhir ini direalisasikan kerana kehadiran interneuron dalam nukleus saraf abducens, yang seterusnya menghantar isyarat kepada nukleus kontralateral saraf oculomotor, iaitu ke bahagian yang menginervasi otot rektus tengah mata. Interneuron ini terlibat dalam menyediakan refleks optokinetik dan vestibulo-spectacle.

Diagnosis topikal kerosakan pada saraf abducens (VIth) adalah mungkin pada tiga peringkat berikut:

• I. Tahap nukleus saraf abducens.
• II. Tahap akar saraf abducens.
• III. Paras (batang) saraf.

I. Kerosakan pada saraf VI pada tahap nukleusnya dalam batang otak

II. Kerosakan pada tahap akar saraf VI

III. Kerosakan pada batang saraf abducens.

Kemungkinan penyebab lesi terpencil pada saraf VI (abducens): diabetes mellitus, hipertensi arteri (dalam bentuk ini, kelumpuhan saraf VI mempunyai kursus jinak dan biasanya regress dalam masa 3 bulan), aneurisma, strok, metastasis, adenoma pituitari, sarcoidosis, arteritis sel gergasi, multiple sclerosis, sifilis, meningioma, glioma, kecederaan otak traumatik dan lesi lain. Di samping itu, lesi pada tahap nukleus saraf VI diperhatikan dalam sindrom Mobius kongenital (Mobius): lumpuh pandangan mendatar dengan diplegia otot muka; Sindrom penarikan balik Duane (Duane) dengan kelumpuhan pandangan, penarikan balik bola mata, penyempitan fisur palpebra dan penambahan bola mata.

Kerosakan pada saraf VI mesti dibezakan daripada sindrom pseudo-abducens: orbitopati dythyroid, kekejangan penumpuan dua hala, myasthenia gravis, sindrom Duan kongenital, strabismus bersamaan dan sebab-sebab lain.

Anatomi

Saraf abducens adalah motor.

Gentian yang memanjang dari nukleus saraf abducens pergi ke hadapan, menembusi keseluruhan ketebalan jambatan dan keluar ke permukaan bawah otak dalam alur antara pons dan piramid medulla oblongata.

Saraf abducens kemudian pergi ke hadapan, menembusi dura dan memasuki sinus kavernosus, terletak di sisi arteri karotid dalaman. Keluar dari sinus, ia memasuki fisur orbital superior ke dalam orbit, di mana ia menembusi gelang tendon biasa, terletak di bawah saraf okulomotor dan menghampiri m.rectus lateralis, yang diserapnya.

Fungsi

Serabut saraf muka yang melalui bahan otak melalui antara nukleus saraf abducens dan ventrikel keempat, membentuk colliculus facialis.

Memandangkan n.abducens menginervasi satu otot okulomotor tunggal - m.rectus lateralis, fungsinya adalah sama dengan fungsi otot ini. Otot ini memberikan penculikan bola mata ke luar.

pergerakan mata

Memupuk otot rektus lateral, saraf ini menyediakan pergerakan bola mata, iaitu penculikannya.

Klinik kekalahan

Kerosakan pada saraf abducens membawa kepada had pergerakan bola mata ke luar. Ini mengakibatkan strabismus konvergen (lat. strabismus konvergen), disebabkan oleh fakta bahawa otot rektus medial mata, yang merupakan antagonis otot rektus sisi, yang berada dalam keadaan lumpuh atau paresis, menarik bola mata ke hidung. Kehadiran strabismus menyebabkan penglihatan berganda pada mata - diplopia. Apabila melihat ke arah lesi, diplopia dalam pesakit meningkat. Diplopia sering disertai dengan pening, orientasi yang tidak betul semasa pergerakan dan, khususnya, ketidakpastian berjalan. Pesakit pada masa yang sama, untuk mengelakkan penglihatan berganda, cuba tutup sebelah mata.

Penglibatan saraf abducens terpencil jarang berlaku. Lebih kerap, kekurangan fungsi saraf abducens diperhatikan dalam kombinasi dengan gejala neurologi lain.

Penyebab palsi nuklear yang paling biasa ialah ensefalitis, neurosifilis, multiple sclerosis, gangguan vaskular, pendarahan, dan tumor. Oleh kerana gentian saraf muka yang melalui bahan otak mengelilingi nukleus saraf abdusen, membentuk colliculus facialis, kerosakan pada nukleus n.abducens boleh digabungkan dengan lumpuh periferi saraf muka. Sindrom bergantian Fauville berkembang - paresis otot-otot yang dipersarafi oleh saraf muka dan abducens pada bahagian lesi dan hemiplegia pada bahagian yang bertentangan.

Penyebab lumpuh periferal otot mata yang paling biasa ialah meningitis, sinusitis, trombosis sinus kavernosus, aneurisme arteri karotid dalaman atau arteri komunikasi posterior, patah tulang dan tumor pangkal tengkorak atau orbit, polineuritis, difteria, botulisme .

Fenomena lumpuh periferal n.abducens boleh berlaku dengan keradangan sel pneumatik puncak piramid tulang temporal. Dalam kes ini, sindrom Gradenigo berkembang - kesakitan di kawasan cawangan depan saraf trigeminal dalam kombinasi dengan paresis saraf abducens.

Kerosakan dua hala pada saraf abducens dan strabismus konvergen yang terhasil mungkin berlaku dengan peningkatan tekanan intrakranial. Dalam kes ini, kehelan otak mungkin berlaku - pengisian tangki tengah dan sisi jambatan akibat menekan jambatan otak ke cerun pangkal tengkorak. Dalam kes ini, saraf abducent dimampatkan, yang keluar dari bahan otak dalam alur antara jambatan dan medulla oblongata. Klinik sedemikian mungkin mendahului bentuk terkehel otak yang lain (terjepit tonsil ke dalam corong dural oksipital-serviks, herniasi cerebellar-tentorial, dll.), yang tidak serasi dengan kehidupan dan, dengan itu, membawa kepada kematian.

Perlu diingat bahawa kelemahan otot rektus luar mata mungkin merupakan salah satu manifestasi myasthenia gravis.

Kaedah Penyelidikan

Kajian saraf abducens dijalankan serentak dengan kajian fungsi saraf lain yang bertanggungjawab untuk pergerakan bola mata - oculomotor dan blok.

kesusasteraan

1. Bing Robert Compendium Diagnosis Topikal Otak dan Saraf Tunjang. Panduan Ringkas untuk Penyetempatan Klinikal Penyakit dan Kecederaan Pusat Saraf
2. Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neurologi dan pembedahan saraf: Buku Teks. - M.: Perubatan, 2000
3. Duus P. Diagnosis topikal dalam neurologi Anatomi. Fisiologi. Klinik - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995
4. Penyakit saraf / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret et al.; Untuk merah. S. M. Vinichuk, Y. G. Dubenka - K .: Kesihatan, 2001
5. Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Propaedeutik penyakit saraf: Buku teks untuk pelajar institut perubatan - ed ke-2. - T .: Perubatan, 1979
6. Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Atlas anatomi manusia: Proc. Faedah. - ed. ke-2, stereotaip - Dalam 4 jilid. T.4. - M.: Perubatan, 1996
7. Triumfov A.V. Diagnosis topikal penyakit sistem saraf Moscow: MEDpress LLC. 1998