B 2 ialah ubat agonis. Bronkodilator moden: penerangan dan klasifikasi

Terapi ubat.
Kajian semula ubat-ubatan yang digunakan untuk asma.
Glukokortikosteroid yang disedut- ubat anti-radang yang paling berkesan pada masa ini.
ICS mempunyai spektrum tindakan yang luas pada kedua-dua mekanisme selular dan humoral perkembangan keradangan alahan (imun). ICS adalah ubat pilihan untuk pesakit yang menghidap asma yang berterusan dalam sebarang keterukan. ICS sedia ada agak berbeza dalam potensi dan bioavailabiliti selepas pentadbiran penyedutan, bagaimanapun, apabila digunakan dalam dos yang setara, keberkesanannya adalah lebih kurang sama dan, pada tahap yang lebih besar, bergantung pada pilihan cara penghantaran (inhaler aerosol dos bermeter - MDI, bermeter -dose inhaler - DPI, nebulizer) dan tabiat pesakit.
ICS yang sangat berkesan untuk rawatan pesakit asma bronkial ialah beclomethasone dipropionate dengan ruang penyedutan (sistem JET) - Beclodget-250.
Dewasa dengan asma bronkial sederhana dan teruk ditetapkan dari 500 hingga 1000 mcg / hari. Jika perlu, dos boleh ditingkatkan kepada 2 mg / hari. Pada kanak-kanak, purata dos terapeutik adalah antara 250 hingga 500 mcg/hari (jika perlu, sehingga 1 mg/hari). Beklodzhet-250 tidak bertujuan untuk melegakan serangan asma dan status asthmaticus.
Kesan terapeutik muncul dalam masa 4-7 hari dari permulaan rawatan. Penarikan dadah secara tiba-tiba tidak boleh diterima. Kesan sampingan apabila menggunakan Beclodget-250 mungkin termasuk sakit tekak dan perkembangan kandidiasis oropharyngeal.
Beklodzhet-250 ditunjukkan untuk kegunaan jangka panjang.

Budesonide (Pulmicort Turbuhaler; penggantungan Pulmicort): dos< 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (dos tinggi).
Fluticasone propionate (Flixotide Multidisk): dos<250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (dos tinggi).
ICS disyorkan untuk semua pesakit dengan asma bronkial yang mengambil beta-agonis sedutan bertindak pendek lebih daripada sekali sehari.
Untuk mencapai kesan klinikal (buat pertama kali atau apabila keadaan bertambah buruk), purata dos terapeutik ICS (800-1000 mcg/hari) ditetapkan, biasanya dalam dua dos (pagi dan petang), kemudian ia dikurangkan, tidak. lebih awal daripada tiga bulan, kepada dos penyelenggaraan minimum. Jika purata dos terapeutik ICS tidak cukup berkesan, ia boleh ditingkatkan kepada 2000-2500 mcg sehari untuk orang dewasa dan 1000 mcg sehari untuk kanak-kanak.
Dalam situasi ini, sesetengah penulis mengesyorkan memberi keutamaan kepada budesonide dan fluticasone, kerana ia menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit berbanding beclomethasone dipropionate.
Di samping itu, budesonide (pulmicort) adalah satu-satunya ICS yang didaftarkan untuk kegunaan tunggal.

Kesan sampingan ICS boleh dibahagikan kepada tempatan dan sistemik. Kesan sampingan bergantung terutamanya pada dos dan tempoh penggunaan ubat, tetapi sesetengah pesakit nampaknya lebih terdedah untuk mengembangkannya.
Kesan sampingan tempatan berlaku disebabkan oleh pemendapan zarah ICS dalam orofarinks dan dimanifestasikan oleh suara serak (disfonia), kandidiasis oropharyngeal, kerengsaan pharyngeal dan batuk.
Risiko mendapat kesan sampingan tempatan berkurangan dengan ketara jika spacer volum besar digunakan apabila menggunakan MDI, dan juga jika pesakit membilas mulutnya selepas menggunakan ICS.

Kesan sampingan sistemik disebabkan oleh penyerapan ICS dari saluran gastrousus (selepas pengingesan) dan saluran pernafasan. Pecahan kortikosteroid yang memasuki saluran gastrousus berkurangan apabila menggunakan spacer dan apabila membilas mulut.
Keterukan kesan sampingan sistemik adalah jauh lebih rendah daripada apabila menggunakan kortikosteroid sistemik, dan mereka secara praktikal tidak diperhatikan apabila menggunakan ICS pada dos kurang daripada 400 mcg/hari pada kanak-kanak dan 800 mcg/hari pada orang dewasa.
Walau bagaimanapun, kesan sampingan yang mungkin termasuk: penindasan fungsi adrenal, lebam cepat, kulit menipis, osteoporosis, katarak, terencat pertumbuhan pada kanak-kanak (walaupun tiada data yang meyakinkan tentang kesan ICS pada terencat pertumbuhan pada kanak-kanak dan osteoporosis pada orang dewasa yang tidak diterima. sehingga kini).

Glukokortikosteroid sistemik.
Hormon glukokortikoid dalam bentuk suntikan (hydrocortisone, dexamethasone, prednisolone, dll.) Digunakan untuk melegakan eksaserbasi asma. Untuk pentadbiran lisan, hormon glukokortikoid (prednisolone, berlicort, methylprednisolone, dexamethasone, triamcinolone) ditetapkan dalam kes di mana campur tangan terapeutik lain tidak cukup berkesan.

Antihistamin digunakan untuk merawat pesakit asma hanya dalam kes di mana asma digabungkan dengan manifestasi alahan ekstrapulmonari. Kebanyakan antihistamin generasi kedua (Claritin, Zyrtec, Kestin, dll.) dan generasi ketiga (fexofenadine - Telfast, cetirizine - Cetrin) digunakan.

Untuk melegakan tindak balas alahan akut, antihistamin generasi pertama (suprastin) digunakan dalam bentuk suntikan. Antihistamin generasi ke-3 termasuk cetrin (cetirizine).
Ia mempunyai kesan antialahan yang jelas, menyekat reseptor histamin H1, mengurangkan keterukan tindak balas alahan dan mencegah kejadiannya. Mengurangkan bronkokonstriksi akibat histamin dalam asma bronkial ringan.

Ia digunakan untuk rinitis alahan, konjunktivitis, urtikaria, angioedema, dermatitis alahan.
Penggunaan cetrin adalah kontraindikasi dengan kehadiran hipersensitiviti kepadanya. Adalah disyorkan untuk mengambil 1 tablet (10 mg) sekali sehari.

Penstabil membran sel: natrium kromoglikat (Intal), natrium nedocromil (Tyled).
Sifat farmakologi:
1) penindasan pembebasan mediator dan sitokin dari sel mast di bawah pengaruh alergen dan perengsa tidak spesifik (sejuk, aktiviti fizikal, bahan pencemar);
2) perencatan aktiviti eosinofil, makrofaj, neutrofil dan platelet;
3) penurunan sensitiviti saraf aferen.

Ubat-ubatan digunakan sebagai ejen profilaksis.
Kesan terapeutik penuh berlaku selepas 10-14 hari penggunaan sistematik. Ia perlu menyedut sekurang-kurangnya 4 kali sehari. Boleh digunakan untuk 3-4 bulan atau lebih.
10-15 minit sebelum penyedutan Intal, sedut agonis adrenergik. Cromones boleh ditetapkan untuk rawatan pesakit dengan asma bronkial ringan yang berterusan, serta profilaktik untuk mencegah bronkospasme semasa aktiviti fizikal, penyedutan udara sejuk, dan kemungkinan bersentuhan dengan alergen.

Penggunaan ubat gabungan adalah berkesan: Ditheca (Intal dan Berotec) atau Intal Plus (Intal dan Salbutamol). Kesan anti-radang dan penstabilan membran natrium nedocromil (Tailed) jauh lebih ketara daripada Intal; penyedutan mungkin dua kali sehari; kesan terapeutik penuh berlaku selepas 5-7 hari penggunaan sistematik.

b-agonis. Ubat bertindak pendek digunakan untuk mencegah halangan bronkial dan melegakan serangan (atas permintaan): salbutamol; ubat bertindak panjang digunakan terutamanya untuk tujuan profilaksis: salmeterol (Serevent), formoterol (Foradil), disedut 2 kali sehari.
Ciri-ciri kesan terapeutik: kelonggaran otot licin bronkial; pengaktifan pembersihan mucociliary; penurunan rembesan sel mast; peningkatan pengecutan diafragma; pencegahan halangan bronkial yang disebabkan oleh alergen, sejuk dan aktiviti fizikal.

Formoterol (foradil) adalah agonis adrenergik b2 yang sangat selektif; orang dewasa ditetapkan kandungan 1-2 kapsul (12-24 mg) 2 kali sehari.
Kanak-kanak 5 tahun ke atas - 12 mcg 2 kali sehari.
Foradil ditetapkan dengan sangat berhati-hati kepada pesakit dengan penyakit arteri koronari, dengan gangguan irama dan konduksi, kegagalan jantung yang teruk, stenosis aorta subvalvular, kardiomiopati obstruktif, dan tirotoksikosis.
Perlu diingatkan bahawa agonis b2-adrenergik tidak ditetapkan untuk rawatan asma bronkial tanpa glukokortikoid yang disedut.

Penambahan agonis b2 bertindak panjang kepada rejimen rawatan dengan glukokortikoid yang disedut membolehkan seseorang mencapai kesan yang lebih baik daripada hanya menggandakan dos glukokortikoid apabila dos purata tidak cukup berkesan.
Keadaan ini dikaitkan dengan tindakan sinergistik kedua-dua kelas ubat ini, akibatnya ICS meningkatkan kesan bronkodilator b2-agonis, dan yang terakhir mempotensiasi aktiviti anti-radang ICS, yang membolehkan penggunaannya pada dos yang lebih rendah. .

Seretide adalah ubat untuk pentadbiran penyedutan dan bertujuan untuk rawatan biasa orang dewasa dan kanak-kanak dengan asma bronkial. Menggabungkan aktiviti pelengkap fluticasone, propionate dan salmeterol, seretide mempunyai kedua-dua kesan anti-radang dan bronkodilator.
Seretide boleh didapati sebagai serbuk dan sebagai penyedut dos bermeter hidrofluoroalkana bebas CFC.
Setiap dos Seretide (dua sedutan untuk penyedut dos bermeter) mengandungi 50 mcg salmeterol xinafoate dalam kombinasi dengan 100 mcg fluticasone propionate atau 250 mcg atau 500 mcg fluticasone propionate.
Satu lagi kombinasi - budesonide plus formoterol (Symbicort) adalah lebih mudah untuk pesakit, meningkatkan pematuhan (mengurangkan bilangan penyedutan), menghalang pesakit terpencil pemberhentian ICS, dan mengurangkan kos rawatan berbanding terapi gabungan ICS dan b2- bertindak panjang agonis dalam penyedut berasingan.

Oleh itu, terapi gabungan dengan ICS dan β2-agonis bertindak panjang adalah "standard emas" untuk rawatan pesakit asma bronkial dengan penyakit berterusan sederhana, teruk dan ringan apabila memilih dos dan rejimen rawatan yang mencukupi.

β2-agonis sedutan bertindak panjang disyorkan untuk kegunaan biasa pada pesakit yang mengambil kortikosteroid sedutan sederhana atau tinggi dos harian untuk pencegahan serangan asma malam (biasanya satu dos pada waktu malam adalah mencukupi). Kesan sampingan: takikardia, peningkatan tekanan darah, gegaran otot rangka, hipoksemia - adalah lebih jarang berlaku berbanding apabila menggunakan agonis b2 oral bertindak panjang atau dos besar agonis b2 bertindak pendek.

Ubat antikolinergik- bronkodilator kurang kuat daripada agonis b2, dan, sebagai peraturan, mula bertindak kemudian.
Ubat M-cholinergik ipratropium bromide (Atrovent) digunakan dalam bentuk penyedutan. Ia meningkatkan kesan b2-agonis apabila digunakan bersama-sama (persediaan gabungan fenoterol dan ipratropium).
Kaedah pentadbiran adalah penyedutan, dalam bentuk aerosol bermeter atau larutan melalui nebulizer (lihat di bawah).

Gabungan ubat Berodual, termasuk Berotec dan Atrovent, digunakan dalam bentuk penyedutan. Ciri-ciri kesan terapeutik Berodual; tindakan yang cepat dan tahan lama, tiada kesan sampingan.
Ia paling berkesan apabila asma bronkial digabungkan dengan hipertensi dan penyakit jantung koronari.

Teofilin. Eufillin (ubat bertindak pendek) digunakan dalam tablet dan suntikan, ubat bertindak panjang (Teolong, Teopek, dll.) - dalam tablet.
Penggunaan aminophylline, terutamanya pentadbiran intravena, adalah kontraindikasi dalam kes tekanan darah yang berkurangan secara mendadak, PT dan extrasystole, kegagalan jantung, terutamanya yang berkaitan dengan infarksi miokardium, dengan kehadiran kekurangan koronari dan gangguan irama jantung.
Teofilin bertindak panjang diberikan secara lisan.
Mereka mengurangkan kekerapan serangan malam, melambatkan fasa awal dan lewat tindak balas asma terhadap pendedahan alergen.
Penggunaan teofilin boleh menyebabkan komplikasi yang serius.
Ia adalah perlu untuk memantau kandungan teofilin dalam plasma.
Ubat antileukotrien. Kumpulan ini termasuk ubat-ubatan yang boleh menyekat reseptor leukotriene (antagonis leukotrien - zafirlukast, montelukast) dan ubat-ubatan yang menghalang sintesis leukotrienes (inhibitor 5-lipoxygenase - zileuton, dll.).
Mereka berkesan apabila diambil secara lisan, yang menjadikannya lebih mudah untuk mematuhi rejimen pengambilan ubat-ubatan ini semasa penggunaan jangka panjang.
Mekanisme tindakan ubat anti-leukotrien dikaitkan sama ada dengan perencatan sintesis semua leukotrien (zileuton), atau dengan sekatan reseptor LT-1, yang disertai dengan penurunan kesan cystenyl-leukotrienes.
Secara klinikal, ini ditunjukkan oleh pelebaran ringan bronkus dan penurunan bronkokonstriksi, dan kesan anti-radang yang lemah. Pada asasnya, ubat ini ditunjukkan untuk pesakit dengan asma bronkial yang disebabkan oleh aspirin, walaupun terdapat bukti bahawa penggunaannya sebagai ubat tambahan boleh mengurangkan dos glukokortikoid yang disedut pada pesakit dengan asma bronkial sederhana hingga teruk.

Ubat antileukotrien boleh diterima dengan baik, dan pada masa ini tiada laporan mengenai kesan sampingan khusus perencat leukotrien.
Di Persekutuan Rusia, zofirlukast (acolat) kini boleh didapati daripada kumpulan ubat antileukotriene.

Ubat mucolytic.
Bromhexine - tablet, sirap, penyelesaian untuk penyedutan.
Ciri-ciri tindakan terapeutik:
1) mempunyai kesan mucolytic dan ekspektoran:
2) mengurangkan kelikatan rembesan bronkial;
3) menggalakkan pembentukan surfaktan.
Kontraindikasi semasa kehamilan dan penyusuan.
Tidak disyorkan jika anda mempunyai ulser peptik.

Bronchosan adalah ubat gabungan yang merangkumi bromhexine dan ubat herba. Kontraindikasi adalah sama seperti bromhexine.
Ubat mucolytic terutamanya ditunjukkan apabila BA digabungkan dengan bronkitis kronik. Untuk asma, seperti yang dinyatakan di atas, kaedah pemberian ubat melalui nebulizer digunakan, jadi kami akan memberi tumpuan khusus kepada ciri-cirinya.

Nebulizers ialah peranti untuk menerbulkan ubat dan menghantarnya ke saluran pernafasan.
Terapi nebulizer membenarkan pemberian ubat-ubatan dalam dos yang tinggi; teknik penyedutan adalah mudah.
Tidak perlu menyelaraskan penyedutan dan penyedutan.
Adalah penting bahawa tiada propelan yang merengsakan saluran pernafasan.
Terdapat 2 jenis utama nebulizer:
1. Ultrasonik, di mana pengabusan dicapai oleh getaran frekuensi tinggi kristal piezoelektrik. Mereka terdiri daripada sumber getaran ultrasonik dan nebulizer itu sendiri. Kebanyakan zarah yang terbentuk di dalamnya bersaiz besar dan menetap di saluran pernafasan proksimal.
2. Jet, di mana penjanaan aerosol dijalankan oleh udara termampat atau oksigen. Mereka terdiri daripada pemampat, yang merupakan sumber aliran gas, dan ruang nebulizer, di mana cecair disembur. Titisan yang terhasil mempunyai saiz (1-5 mikron) yang optimum untuk penembusan ke dalam bronkus distal dan alveoli. Isipadu cecair yang disyorkan untuk nebulisasi dalam kebanyakan nebulizer ialah 3-4 ml.
Jika perlu, untuk mencapai ini, larutan garam boleh ditambah kepada ubat.
Kadar bekalan gas dalam nebulizer ialah 6-10 l/min, masa semburan ialah 5-10 minit.
Untuk merawat eksaserbasi dalam amalan klinikal, nebulizer jet biasanya digunakan.

Bekalan kecemasan.
Ini termasuk ubat-ubatan yang cepat menghapuskan bronkospasme akut dan gejala yang disertakan.
Ubat tersebut adalah b2-agonis dan bronkodilator M-cholinergik), theophylline (aminophylline), glucocorticoids sistemik.
Penyedutan b2-agonis bertindak pendek.
Kumpulan ubat ini termasuk salbutamol (albuterol), fenoterol (Berotec). Mekanisme tindakan terutamanya dikaitkan dengan rangsangan reseptor b2-adrenergik dan kelonggaran otot licin bronkus besar dan kecil. Di samping itu, mereka meningkatkan pelepasan mukosiliari, mengurangkan kebolehtelapan vaskular dan eksudasi plasma, menstabilkan membran sel mast dan dengan itu mengurangkan pembebasan mediator sel mast.

B-agonis bertindak pendek disyorkan untuk melegakan serangan akut asma bronkial, serta untuk pencegahan asma senaman dan asma bronkial atopik (alahan) episodik.
Gunakan satu penyedutan 1-4 kali sehari.
Kesan sampingan. Dadah dalam kumpulan ini mempunyai jumlah kesan sampingan yang agak besar, terutamanya apabila digunakan dengan kerap (lebih daripada 4 kali sehari).
Salah satu kesan sampingan yang serius ialah gegaran akibat kesan langsung ubat pada reseptor b2-adrenergik otot rangka.
Gegaran lebih kerap diperhatikan pada pesakit tua dan nyanyuk. Tachycardia sering diperhatikan sama ada akibat kesan langsung pada reseptor beta-adrenergik atrium, atau di bawah pengaruh tindak balas refleks akibat vasodilasi periferal melalui reseptor beta.
Komplikasi yang kurang biasa dan kurang teruk termasuk hipokalemia, hipoksemia, dan kerengsaan.

M-antikolinergik.
Daripada kumpulan ubat ini, ipratropium bromida (Atrovent) digunakan paling kerap. Mekanisme tindakan bronkodilator Atrovent adalah disebabkan oleh sekatan reseptor kolinergik muskarinik, akibatnya penyempitan refleks bronkus yang disebabkan oleh kerengsaan reseptor kolinergik yang merengsa ditindas dan nada saraf vagus menjadi lemah.
Perlu diingatkan bahawa Atrovent adalah bronkodilator yang kurang berkuasa daripada agonis b2 yang disedut dan mempunyai permulaan tindakan yang lebih perlahan (30-60 minit selepas penyedutan).
Ubat ini disyorkan untuk digunakan sebagai bronkodilator tambahan pada pesakit yang mengambil dos tinggi glukokortikosteroid yang disedut, terutamanya pada orang tua, nyanyuk dan kanak-kanak kecil, 1-2 penyedutan 2-4 kali sehari.
Terdapat sedikit kesan yang tidak diingini apabila menggunakan Atrovent; Mulut kering dan rasa pahit mungkin timbul.

Methylxanthine: theophylline, aminophylline - memainkan peranan tambahan dalam melegakan serangan asma bronkial dan ditetapkan sama ada secara parenteral (5-10 ml larutan aminofilin 2.4% diberikan secara intravena) atau secara lisan (200-300 mg), tetapi kaedah pentadbiran ini kurang. berkesan.

Terapi antibakteria, antivirus dan antimikotik boleh dianggap sebagai rawatan etiotropik untuk pesakit dengan varian BA berjangkit dan aktiviti patogen berjangkit yang terbukti.
Preskripsi agen antimikrobial kepada pesakit dengan asma bronkial ditunjukkan dalam situasi klinikal berikut:
- dengan pemburukan asma bronkial yang bergantung kepada jangkitan, yang berkembang dengan latar belakang radang paru-paru akut, pemburukan bronkitis purulen kronik;
- dengan kehadiran fokus aktif jangkitan pada organ ENT;
- pesakit asma yang bergantung kepada hormon yang rumit oleh jangkitan kulat pada saluran pernafasan. Kaedah rawatan yang tidak konvensional.

Walaupun kaedah alternatif dan tradisional mungkin sangat popular bagi kebanyakan pesakit dengan asma bronkial, keberkesanannya sebahagian besarnya tidak terbukti.
Oleh itu, kajian lanjut tentang keberkesanan dan mekanisme tindakan kaedah seperti akupunktur, homeopati, osteopati dan kiropraktik, speleotherapy, pernafasan Buteyko dan lain-lain adalah perlu.

Imunoterapi khusus alergen(ASIT) ialah kaedah merawat penyakit alahan dengan alergen yang ketara (vaksin alergen), yang dimasukkan ke dalam badan dalam dos yang semakin meningkat untuk mengurangkan sensitiviti pesakit terhadap alergen ini semasa pendedahan semula jadi mereka. ASIT paling meluas dalam asma bronkial atopik, rinitis alergi dan tindak balas anafilaksis terhadap sengatan oleh serangga hymenoptera.
Di Rusia, ASIT paling kerap dijalankan terhadap dalaman (habuk rumah, hama habuk rumah) dan/atau alergen debunga.
Mekanisme ASIT pada asasnya berbeza daripada kesan farmakoterapi kerana kesannya terhadap semua peringkat proses alahan, termasuk fasa imunologi itu sendiri - menukar tindak balas imun daripada jenis Th-2 kepada jenis Th-1.
Keadaan ini bertanggungjawab untuk perencatan kedua-dua fasa awal dan akhir keradangan pengantara IgE, hiperreaktiviti bronkial khusus dan tidak spesifik.
Kesan terapeutik maksimum dicapai pada peringkat awal penyakit dan dengan ASIT jangka panjang (3-5 tahun).
ASIT memerlukan pemilihan pesakit yang menghidap asma dan/atau rinitis alahan mengikut kriteria yang ketat, yang secara ketara mengehadkan penggunaan meluas kaedah rawatan ini.
Pertama sekali, mereka mestilah pesakit yang mempunyai alahan bergantung kepada IgE yang disahkan kepada julat sempit alergen yang boleh menyebabkan ketara. Asma sepatutnya mempunyai perjalanan yang terkawal dan tahap halangan bronkial yang rendah (FEV1 >70% daripada nilai normal).
ASIT boleh dilakukan hanya dengan bentuk terapeutik piawai alergen yang didaftarkan di Rusia.
Kaedah ini menganggap pematuhan tinggi pesakit, yang mesti bersetuju dengan rawatan jangka panjang (3-5 tahun) dan tetap.

Pengamal am harus ingat bahawa pemilihan pesakit untuk ASIT, dengan mengambil kira petunjuk dan kontraindikasi, serta pelaksanaannya, hanya dilakukan oleh alahan.
Pelanggaran prinsip ini penuh dengan beberapa komplikasi serius, termasuk yang membawa maut, yang, malangnya, berlaku di beberapa negara.
Pada masa yang sama, perundingan tepat pada masanya pesakit asma dan rinitis kronik dengan alahan adalah syarat yang diperlukan untuk preskripsi awal ASIT dan meningkatkan keberkesanan rawatan dan pencegahan asma bronkial.

Rawatan asas pesakit asma. Panduan untuk doktor di Rusia mengenai rawatan asma bronkial (sistem formulari, 1999), berdasarkan Strategi Global untuk Rawatan dan Pencegahan Asma yang disyorkan oleh WHO (1995), mengikut Perintah No. 300 Kementerian Kesihatan Rusia pada tahun 1998, menerangkan secara terperinci kaedah langkah demi langkah merawat pesakit asma , yang merupakan rawatan asas.

Mengikut kaedah ini, keamatan terapi meningkat apabila keterukan asma meningkat.
Pendekatan berperingkat untuk terapi asma disyorkan kerana terdapat variasi yang luas dalam keterukan asma pada orang yang berbeza dan pada pesakit yang sama dalam tempoh masa yang berbeza. Matlamat pendekatan ini adalah untuk mencapai kawalan asma menggunakan ubat yang paling sedikit mungkin.

Dos dan kekerapan ubat dinaikkan (step up) jika asma bertambah teruk, dan berkurangan (step down) jika asma dikawal dengan baik.
Pendekatan langkah juga melibatkan mengelakkan atau mengawal pencetus pada setiap langkah.

Perlu diambil kira bahawa keterukan asma yang paling rendah ditunjukkan dalam Langkah 1, dan yang paling teruk - dalam Langkah 4.

Peringkat 1.
Adalah disyorkan untuk mengambil ubat profilaksis sebelum aktiviti fizikal, jika perlu (agonis b2 yang disedut, kromoglikat, ubat gabungannya, atau nedocromil).
Alternatif kepada agonis beta bertindak pendek yang disedut ialah antikolinergik, agonis beta oral bertindak pendek atau teofilin bertindak pendek, walaupun ubat ini mempunyai permulaan tindakan yang tertangguh dan/atau risiko kesan sampingan yang lebih tinggi.

Peringkat 2.
Penggunaan pencegahan jangka panjang harian kortikosteroid yang disedut 200-500 mcg, natrium kromoglikat atau nedokromil, atau teofilin bertindak panjang. Jika gejala berterusan walaupun dos awal kortikosteroid yang disedut, dan doktor yakin bahawa pesakit menggunakan ubat-ubatan dengan betul, dos beclomethasone dipropionate yang disedut atau yang setara dengannya harus ditingkatkan daripada 400-500 kepada 750-800 mcg sehari. Alternatif yang mungkin untuk meningkatkan dos hormon yang disedut, terutamanya untuk mengawal simptom asma malam, adalah penambahan (kepada dos sekurang-kurangnya 500 mcg kortikosteroid yang disedut) bronkodilator bertindak lama pada waktu malam.

Peringkat 3.
Ambil ubat anti-radang pencegahan setiap hari untuk mewujudkan dan mengekalkan kawalan asma.
- Dos kortikosteroid yang disedut hendaklah 800-2000 mcg beclomethasone dipropionate atau yang setara dengannya.
Adalah disyorkan untuk menggunakan penyedut dengan spacer.
- Bronkodilator bertindak panjang boleh ditetapkan sebagai tambahan kepada kortikosteroid yang disedut, terutamanya untuk mengawal gejala malam. Teofilin bertindak panjang dan agonis b2 oral dan sedutan bertindak panjang boleh digunakan. Apabila menetapkan teofilin, kepekatan teofilin bertindak panjang perlu dipantau; julat kepekatan terapeutik biasa ialah 5-15 mcg per mL.
- Gejala harus dirawat dengan agonis b2 bertindak pendek atau ubat alternatif.
- Untuk eksaserbasi yang lebih teruk, kursus kortikosteroid oral harus diberikan.

Peringkat 4.
Pesakit asma yang teruk tidak dapat mengawal sepenuhnya keadaan mereka. Matlamat rawatan adalah untuk mencapai hasil yang terbaik: gejala minimum, keperluan minimum untuk agonis b2 bertindak pendek, PEF terbaik, variasi minimum dalam PEF, dan kesan sampingan yang minimum daripada ubat-ubatan.
Rawatan biasanya dilakukan dengan sejumlah besar ubat-ubatan yang mengawal asma.
Rawatan utama termasuk kortikosteroid sedutan dos tinggi (800 hingga 2000 mcg sehari beclomethasone dipropionate atau setara).
- Kortikosteroid oral secara berterusan atau dalam tempoh yang lama.
- Bronkodilator bertindak panjang dalam kombinasi dengan dos tinggi glukokortikoid yang disedut.
- Anda boleh menggunakan ubat antikolinergik (ipratropium bromide) atau gabungan tetapnya dengan agonis b2.
- Agonis b2 bertindak pendek yang disedut boleh digunakan mengikut keperluan untuk melegakan gejala, tetapi kekerapan dos tidak boleh melebihi 3-4 kali sehari.

Kaedah untuk mengoptimumkan terapi anti-asma boleh diterangkan dalam bentuk blok seperti berikut.
Blok 1. Lawatan pertama pesakit ke doktor, penilaian keterukan, penentuan taktik pengurusan pesakit.
Sekiranya keadaan pesakit memerlukan penjagaan kecemasan, lebih baik dimasukkan ke hospital.
Pada lawatan pertama, sukar untuk menentukan dengan tepat tahap keterukan, kerana ini memerlukan turun naik dalam PEF sepanjang minggu dan keterukan gejala klinikal. Pastikan anda mempertimbangkan jumlah terapi yang dilakukan sebelum lawatan pertama anda ke doktor. Teruskan terapi semasa tempoh pemantauan. Jika perlu, tambahan
mengambil b2-agonis bertindak pendek. Tempoh pemantauan satu minggu pengenalan ditetapkan jika pesakit disyaki menghidap asma ringan atau sederhana yang tidak memerlukan terapi penuh kecemasan. Jika tidak, perlu menyediakan rawatan yang mencukupi dan memantau pesakit selama 2 minggu. Pesakit mengisi diari simptom klinikal dan merekodkan penunjuk PEF pada waktu petang dan pagi.

Blok 2. Menentukan keterukan asma dan memilih rawatan yang sesuai adalah berdasarkan klasifikasi keterukan asma. Menyediakan lawatan ke doktor seminggu selepas lawatan pertama, jika terapi penuh tidak ditetapkan.

Blok 3. Tempoh pemantauan selama dua minggu semasa terapi. Pesakit, serta semasa tempoh pengenalan, mengisi diari gejala klinikal dan merekodkan penunjuk PEF.

Blok 4. Penilaian keberkesanan terapi. Lawatan selepas 2 minggu semasa terapi. Meningkatkan. Tingkatkan terapi jika kawalan asma tidak dapat dicapai. Walau bagaimanapun, ia harus diambil kira sama ada pesakit mengambil ubat pada tahap yang sesuai dengan betul, dan sama ada terdapat sentuhan dengan alergen atau faktor lain yang memprovokasi. Kawalan dianggap tidak memuaskan jika pesakit mengalami episod batuk, semput atau kesukaran bernafas, berlaku lebih daripada 3 kali seminggu; gejala muncul pada waktu malam atau pada waktu awal pagi; keperluan untuk penggunaan bronkodilator bertindak pendek meningkat; penyebaran penunjuk PEF meningkat.
Turun. Pengurangan dalam terapi penyelenggaraan adalah mungkin jika asma kekal terkawal selama sekurang-kurangnya 3 bulan. Ini membantu mengurangkan risiko kesan sampingan dan meningkatkan sensitiviti pesakit terhadap rawatan yang dirancang. Terapi harus dikurangkan "berperingkat", menurunkan atau menghapuskan dos terakhir atau ubat tambahan. Ia adalah perlu untuk memantau gejala, manifestasi klinikal dan penunjuk fungsi pernafasan.
Oleh itu, walaupun asma adalah penyakit yang tidak boleh diubati, adalah munasabah untuk menjangkakan bahawa dalam kebanyakan pesakit perjalanan penyakit itu boleh dan harus dikawal.
Ia juga penting untuk diperhatikan bahawa pendekatan untuk diagnosis, klasifikasi dan rawatan asma, dengan mengambil kira keterukan perjalanannya, membolehkan penciptaan pelan fleksibel dan program rawatan khas bergantung kepada ketersediaan ubat anti-asma, sistem penjagaan kesihatan serantau dan ciri-ciri pesakit individu.

Perlu diingatkan sekali lagi bahawa salah satu tempat utama dalam rawatan asma kini diduduki oleh program pendidikan pesakit dan pemerhatian klinikal.
Elemen yang paling penting dalam rawatan pemburukan asma. Pemburukan asma adalah episod peningkatan progresif dalam sesak nafas, batuk, rupa berdehit dan rasa kekurangan udara dan mampatan dada, atau pelbagai kombinasi gejala ini. Terdapat penurunan dalam PEF dan FEV1, dan penunjuk ini lebih objektif mencerminkan keterukan keterukan daripada keterukan manifestasi klinikal.

Dalam kes asma yang memburukkan lagi, adalah perlu untuk memberitahu pesakit tentang tanda-tanda awal penyakit asma dan bagaimana pesakit boleh memulakan terapi secara bebas. Rawatan termasuk β2-agonis yang disedut untuk melegakan halangan aliran udara dengan cepat, kortikosteroid sistemik untuk merawat eksaserbasi sederhana hingga teruk, atau untuk merawat pesakit yang gagal menyedut β2-agonis.

Untuk mengurangkan hipoksemia, terapi oksigen ditetapkan. Ia adalah perlu untuk memantau keberkesanan terapi menggunakan spirometri dan flowmetri puncak.

Peringkat menghentikan serangan, serta rawatan (dan pencegahan), dipertimbangkan.
Peringkat awal rawatan. B2-agonis yang disedut digunakan satu penyedutan 1-4 kali sehari - fenoterol 1.0-4.0 mg, salbutamol 5.0-10.0 mg; terapi oksigen jika ketepuan kurang daripada 90%; kortikosteroid sistemik jika tiada tindak balas segera terhadap rawatan, atau pesakit baru-baru ini mengambil steroid (sehingga 6 bulan), atau serangan asma teruk.
Serangan asma ringan: pada peringkat awal, agonis b2 diberikan 3-4 kali dalam tempoh 1 jam. Jika terdapat tindak balas yang baik terhadap terapi awal (tindak balas kepada agonis b2 berterusan selama 4 jam, PEF adalah lebih daripada 80%) - teruskan pengambilan b2-agonis setiap 4 jam selama 24-48 jam.
Jika tindak balas tidak lengkap dalam masa 1-2 jam (PSF 60-80%) - tambah kortikosteroid oral, teruskan mengambil b2-agonis setiap 4 jam selama 24-48 jam.

Sekiranya terdapat tindak balas yang lemah dalam masa 1 jam (PSV kurang daripada 60%) - segera hubungi ambulans; dimasukkan ke hospital di klinik untuk rawatan kecemasan.

Serangan asma sederhana: memantau keadaan setiap 15-30 minit. Pada peringkat awal, b2-agonis diberikan 3-4 kali selama 1 jam atau fenoterol 1 mg, salbutamol 5 mg melalui nebulizer.
Kortikosteroid oral. Teruskan pemerhatian selama 1-3 jam, menunggu penambahbaikan. Sekiranya terdapat tindak balas yang baik (PSV lebih daripada 70%, tindak balas kepada agonis b2 berlangsung selama 4 jam), biarkan pesakit di rumah, teruskan pengambilan b2-agonis setiap 4 jam selama 24-48 jam, dan steroid oral.

Dalam kes tindak balas yang tidak lengkap dalam masa 1-2 jam (PSF 50-70%, gejala asma berterusan): disyorkan untuk terus mengambil b2-agonis dan kortikosteroid, kemasukan ke hospital segera ke klinik.

Jika tindak balas lemah dalam masa 1 jam (simptom klinikal asma yang teruk - FEV1 atau PEF 50-30% daripada jangkaan atau terbaik untuk pesakit, pO2 kurang daripada 60 mm Hg, pCO2 lebih daripada 45 mm Hg) - kemasukan ke hospital segera disyorkan .

Di hospital - penyedut b2-agonis 5 mg melalui nebulizer dengan oksigen; tambah antikolinergik yang disedut (ipratropium 0.5-1 ml atau gabungan tetapnya - fenoterol + ipratropium 2-4 ml) melalui nebulizer; kortikosteroid 30-60 mg dari segi prelnisolone pada siang hari atau prednisolone (hydrocortisone, methylprednisolone) 200 mg IV setiap 6 jam; terapi oksigen.

Dalam kes keadaan yang mengancam, lakukan pengudaraan mekanikal.
Serangan asma yang teruk: pantau keadaan setiap 15-30 minit.
Pada mulanya, agonis b2 ditadbir setiap jam atau berterusan melalui nebulizer; kortikosteroid secara lisan atau intravena; kemasukan ke hospital segera. Jika terdapat tindak balas yang baik terhadap terapi awal (FEV1 atau PEF lebih daripada 70%, tiada gangguan pernafasan, tindak balas kepada agonis b2 berlangsung selama 4 jam), teruskan mengambil b2-agonis setiap 4 jam selama 24-48 jam dan steroid oral.

Sekiranya tindak balas tidak lengkap dalam masa 1-2 jam (FEV1 atau PEF 50-70%, gejala asma berterusan) - tambah kortikosteroid oral (2 tablet setiap 2 jam) pada kadar 30-60 mg sehari dari segi prednisolon, teruskan mengambil agonis b2-.

Sekiranya terdapat tindak balas yang lemah dalam masa 1 jam (keadaan pesakit dianggap mengancam, FEV1 atau PEF adalah 50-30% daripada yang dijangkakan atau terbaik untuk pesakit, pO2 kurang daripada 60 mm Hg, pCO2 lebih daripada 45 mm Hg ) - kemasukan ke hospital segera di unit rawatan rapi; penyedutan b2-agonis sehingga 5 mg melalui nebulizer dengan oksigen; tambah antikolinergik yang disedut (ipratropium 0.5-1 ml, melalui nebulizer), kortikosteroid 30-60 mg dari segi prednisolone pada siang hari, terapi oksigen, dan dalam kes keadaan yang mengancam, lakukan pengudaraan mekanikal.

Ia perlu segera memasukkan pesakit ke hospital di unit rawatan rapi untuk intubasi dan pengudaraan mekanikal.
Perlu diingat bahawa apa-apa ubat penenang tidak dibenarkan semasa pemburukan asma. Pesakit kekal di hospital sehingga gejala malam berhenti dan sehingga PEF mencapai tahap lebih daripada 75% daripada nilai jangkaan atau terbaik untuk pesakit.
Steroid oral pada dos 30 mg atau lebih tinggi (dari segi prednisolon) terus ditetapkan selama 3 hari selepas keadaan dan fungsi pernafasan telah stabil.

Rawatan dengan steroid oral biasanya berlangsung 7-14 hari.
Sebelum keluar dari hospital, pesakit perlu diberi terapi steroid sedutan selama beberapa bulan.
Dos steroid yang disedut harus lebih tinggi daripada sebelum pemburukan ("naik"). Pemantauan keadaan pesakit secara pesakit luar ditunjukkan.
Kursus pendidikan diperlukan.
Untuk kejayaan rawatan eksaserbasi asma bronkial, adalah penting untuk menyediakan doktor kecemasan dan hospital dengan spirometer atau meter aliran puncak untuk menentukan FEV1 atau PEF. Pasukan ambulans, jabatan kecemasan klinik, pulmonologi atau hospital alahan perlu mempunyai nebulizer untuk penyedutan b2-agonis dan antikolinergik.

Teofilin bertindak pendek (aminofilin) ​​tidak boleh diberikan secara parenteral jika pesakit menerima teofilin bertindak panjang.

Keanehan: Biasanya, ubat-ubatan ini datang dalam bentuk aerosol dos bermeter. Mereka dibahagikan kepada ubat bertindak pendek, yang biasanya digunakan semasa serangan, dan ubat bertindak panjang, yang menghalang perkembangan bronkospasme.

Kesan sampingan yang paling biasa: berdebar-debar, sakit kepala, kebimbangan, jika digunakan terlalu kerap - keberkesanan menurun, malah memburukkan serangan sesak nafas.
Kontraindikasi utama: intoleransi individu.

Maklumat penting untuk pesakit:

• Ubat bertindak pendek tidak disyorkan untuk digunakan lebih daripada 4 kali sehari. Jika serangan berlaku lebih kerap, anda harus berjumpa doktor untuk menyemak rejimen rawatan anda.
• Agar ubat mempunyai kesan yang diingini, sangat penting untuk mengikuti peraturan untuk menggunakan alat sedut.

Ingat, ubatan sendiri adalah mengancam nyawa; dapatkan nasihat doktor tentang penggunaan sebarang ubat.

Agonis beta

Beta-agonis(sin. beta-agonis, beta-agonis, perangsang beta-adrenergik, beta-agonis). Bahan biologi atau sintetik yang menyebabkan rangsangan reseptor β-adrenergik dan mempunyai kesan yang ketara terhadap fungsi utama badan. Bergantung pada keupayaan untuk mengikat kepada subtipe yang berbeza β-reseptor, agonis β1- dan β2-adrenergik dibezakan.

Peranan fisiologi reseptor β-adrenergik

Penyekat β1 kardioselektif termasuk talinolol (Cordanum), acebutolol (Sectral) dan celiprolol.

Penggunaan beta-agonis dalam perubatan

Agonis β1-, β2-adrenergik bukan selektif isoprenalin dan orciprenalin digunakan jangka pendek untuk meningkatkan pengaliran atrioventrikular dan meningkatkan irama semasa bradikardia

Agonis β1-adrenergik: Dopamine dan dobutamine digunakan untuk merangsang daya penguncupan jantung dalam kegagalan jantung akut yang disebabkan oleh infarksi miokardium, miokarditis atau sebab lain.

β2-agonis bertindak pendek, seperti fenoterol, salbutamol dan terbutaline digunakan dalam bentuk aerosol bermeter untuk melegakan serangan asma dalam asma bronkial, penyakit pulmonari obstruktif kronik (COPD) dan sindrom obstruktif bronko yang lain. Fenoterol intravena dan terbutaline digunakan untuk mengurangkan kelahiran dan apabila terdapat ancaman keguguran.

β2-agonis bertindak panjang salmeterol digunakan untuk pencegahan, dan formoterol digunakan untuk kedua-dua pencegahan dan melegakan kekejangan bronkial dalam asma bronkial dan COPD dalam bentuk aerosol bermeter. Mereka sering digabungkan dalam satu aerosol dengan kortikosteroid yang disedut untuk merawat asma dan COPD.

Kesan sampingan beta-agonis

Apabila menggunakan beta-agonis yang disedut, takikardia dan gegaran adalah yang paling biasa. Kadang-kadang - hiperglikemia, rangsangan sistem saraf pusat, penurunan tekanan darah. Apabila diberikan secara parenteral, semua fenomena ini lebih ketara.

Terlebih dos

Dicirikan oleh penurunan tekanan darah, aritmia, penurunan pecahan ejection, kekeliruan, dsb.

Rawatan adalah penggunaan penyekat beta, ubat antiarrhythmic, dsb.

Penggunaan agonis β2-adrenergik pada orang yang sihat meningkatkan ketahanan terhadap aktiviti fizikal buat sementara waktu, kerana mereka "menyimpan" bronkus dalam keadaan berkembang dan menggalakkan pembukaan angin kedua yang cepat. Ini sering digunakan oleh atlet profesional, khususnya penunggang basikal. Perlu diingatkan bahawa dalam jangka pendek, β2-agonis meningkatkan toleransi senaman. Tetapi penggunaannya yang tidak terkawal, seperti mana-mana doping, boleh menyebabkan kemudaratan yang tidak boleh diperbaiki kepada kesihatan. Ketagihan berkembang kepada agonis β2-adrenergik (untuk "memastikan bronkus terbuka" anda perlu sentiasa meningkatkan dos). Meningkatkan dos membawa kepada aritmia dan risiko serangan jantung.

Agonis beta-2 ialah sekumpulan ubat yang merangsang reseptor adrenergik beta-2 dalam sel-sel saluran pernafasan (di bawah keadaan fisiologi, reseptor ini bertindak balas terhadap hormon adrenalin). Untuk kemudahan, kami akan memanggil mereka beta-agonis (tanpa kedua-duanya) atau hanya bronkodilator.

Ubat-ubatan ini bukan sahaja melebarkan bronkus (kesan utama), tetapi juga menghalang pembebasan bahan yang terlibat dalam proses keradangan dalam bronkus dan memudahkan pemisahan sputum. Pada masa ini, beta-agonis adalah bronkodilator yang paling berkuasa dan bertindak paling pantas.

Beta-agonis dibahagikan kepada ubat bertindak pendek (4-6 jam - salbutamol, fenoterol, terbutaline dan clenbuterol) dan ubat bertindak panjang (kira-kira 12 jam - formoterol dan salmeterol). Semua agonis beta-2 bertindak pendek (serta formoterol) mempunyai kesan yang cepat - dalam masa 1-3 minit selepas penyedutan, dan oleh itu ia digunakan untuk melegakan gejala bronkospasme dengan cepat.

Biasanya, dan sepatutnya, banyak perhatian diberikan untuk mengajar pesakit teknik penyedutan yang mencukupi. Tetapi adakah terdapat isu kompleks lain dalam menggunakan ubat-ubatan biasa ini?

Penggunaan agonis beta-2 bertindak pendek

Tiada peningkatan dalam gejala, pemburukan atau kejadian buruk dengan penggunaan bronkodilator ini secara tetap berbanding dengan penggunaan atas permintaan, tetapi tiada faedah didapati daripada penggunaan biasa. Di samping itu, terdapat kemungkinan bahawa dengan penggunaan kronik ubat-ubatan ini, sensitiviti reseptor mungkin berkurangan dan keterukan kesannya mungkin berkurangan.

Penggunaan terancang beta-agonis bertindak pendek hanya disyorkan untuk pencegahan bronkospasme yang disebabkan oleh senaman - penyedutan perlu dilakukan 15 minit sebelum latihan yang dijangkakan.

Adakah terdapat sebarang sekatan ke atas penggunaan beta-agonis mengikut keperluan? Jika kita beralih kepada perihalan ubat salbutamol dalam Daftar Ubat Rusia, kita akan melihat bahawa disyorkan untuk menggunakan tidak lebih daripada 12 dos daripada aerosol atau penyedut serbuk dos bermeter setiap hari. Sekatan yang sama wujud untuk fenoterol.

Oleh itu, had atas dos harian ditentukan oleh peraturan perubatan (walaupun apabila merawat pemburukan, doktor mungkin menetapkan dos yang lebih besar melalui nebulizer), dan keperluan yang tinggi untuk mengambil beta-agonis bertindak pendek adalah sebab untuk segera dapatkan bantuan perubatan.

Patutkah saya menggunakan agonis beta bertindak pendek jika saya rasa normal? Oleh kerana kami telah bersetuju untuk menggunakan penyedut ini hanya apabila gejala muncul, jawapannya adalah jelas: jika tiada gejala, maka tidak perlu menggunakannya.

Secara berasingan, saya ingin membincangkan situasi berikut. Selalunya, pesakit menyedut beta-agonis bertindak pendek sebelum menggunakan penyedut hormon, "supaya ia mencapai bronkus dengan lebih baik." Jika keadaan stabil, teknik penyedutan adalah betul dan jenis penyedut dipilih secukupnya, ini tidak perlu.

Jadi, julat kemungkinan penggunaan beta-agonis bertindak pendek adalah antara 0 hingga 12 sedutan setiap hari. Tidak dinafikan bahawa keperluan untuk ubat-ubatan ini mencerminkan tahap kawalan asma bronkial: lebih baik asma dikawal, lebih sedikit episod bronkospasme dan semakin kurang keperluan untuk ubat bronkodilator.

Matlamat kami adalah kawalan asma!

Apakah maksud peningkatan keperluan untuk agonis beta bertindak pendek? Peningkatan, terutamanya setiap hari, penggunaan ubat-ubatan ini menunjukkan kehilangan kawalan terhadap asma bronkial dan memerlukan mendapatkan bantuan perubatan. Ia berlaku bahawa ini boleh dilakukan seperti yang dirancang, tetapi kadang-kadang masa tidak menunggu.

Bilakah anda perlu berjumpa doktor dengan segera? Keperluan yang meningkat untuk bronkodilator, serta kelemahan kesannya atau pemendekan tempohnya, mungkin menunjukkan pemburukan asma bronkial. Eksaserbasi dicirikan oleh peningkatan sesak nafas, batuk, berdehit, dan kesesakan dada (dalam pelbagai kombinasi).

Bilakah perundingan rutin dengan doktor diperlukan? Penggunaan beta-agonis bertindak pendek lebih daripada 2 kali seminggu memerlukan perundingan rutin dengan doktor (kecuali dalam situasi di mana bantuan segera diperlukan). Perlu dipertimbangkan bahawa untuk mencapai kawalan asma bronkial, sekurang-kurangnya 2-3 bulan rawatan berterusan mesti berlalu, iaitu, selepas 2 minggu dari permulaan rawatan, kawalan tidak boleh dianggap tidak mencukupi.

Sebelum berunding dengan doktor anda, cuba perhatikan kehadiran faktor yang memprovokasi - situasi biasa di mana anda memerlukan penyedut bronkodilator (berhubungan dengan haiwan, membersihkan rumah, melawat perpustakaan), dan, jika boleh, hapuskan situasi ini. Sekiranya tiada faktor yang memprovokasi yang jelas atau ia tidak boleh dihapuskan, anda harus membincangkan meningkatkan jumlah terapi dengan doktor anda.

Untuk sebut harga: Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. b2-agonis: peranan dan tempat dalam rawatan asma bronkial // Kanser Payudara. 2002. No. 5. Hlm. 236

Institut Latihan Lanjutan Pakar Perubatan Negeri Kementerian Pertahanan Persekutuan Rusia, Moscow

pengenalan

Terapi asma bronkial (BA) boleh dibahagikan kepada dua bidang utama. Yang pertama ialah terapi gejala, yang dengan cepat dan berkesan melegakan bronkospasme, gejala klinikal utama asma. Yang kedua ialah terapi anti-radang, yang membantu mengubah suai mekanisme patogenetik utama penyakit, iaitu, keradangan membran mukus saluran pernafasan (RT).

Tempat utama di antara kaedah kawalan gejala asma jelas diduduki oleh agonis b2, yang dicirikan oleh aktiviti bronkodilator yang jelas (dan kesan bronkoprotektif) dan bilangan minimum kesan sampingan yang tidak diingini apabila digunakan dengan betul.

Sejarah ringkas b 2 -agonis

Sejarah penggunaan b-agonis pada abad ke-20 adalah perkembangan dan pengenalan yang konsisten ke dalam amalan klinikal ubat-ubatan dengan selektiviti b 2-adrenergik yang semakin meningkat dan tempoh tindakan yang semakin meningkat.

Pertama kali simpatomimetik adrenalin (epinephrine) telah digunakan dalam rawatan pesakit asma pada tahun 1900. Pada mulanya, adrenalin digunakan secara meluas dalam bentuk suntikan dan dalam bentuk penyedutan. Walau bagaimanapun, ketidakpuasan hati doktor dengan tempoh tindakan yang singkat (1-1.5 jam) dan sejumlah besar kesan sampingan negatif ubat merangsang pencarian selanjutnya untuk ubat yang lebih "menarik".

Pada tahun 1940 muncul isoproterenol - katekolamin sintetik. Ia dimusnahkan di dalam hati secepat adrenalin (dengan penyertaan enzim catechol-o-methyltransferase - COMT), dan oleh itu dicirikan oleh tempoh tindakan yang singkat (1-1.5 jam), dan metabolit terbentuk sebagai hasilnya. daripada biotransformasi isoproterenol (methoxyprenaline) mempunyai kesan menyekat b-adrenergik. Pada masa yang sama, isoproterenol bebas daripada kesan tidak diingini yang wujud dalam adrenalin seperti sakit kepala, pengekalan kencing, hipertensi arteri, dan lain-lain. Kajian sifat farmakologi isoproterenol membawa kepada penubuhan heterogeniti reseptor adrenergik. Berhubung dengan yang terakhir, adrenalin ternyata menjadi a-b-agonis langsung sejagat, dan isoproterenol ialah b-agonis bukan selektif bertindak pendek yang pertama.

Agonis b 2 selektif pertama muncul pada tahun 1970. salbutamol , dicirikan oleh aktiviti yang minimum dan tidak penting secara klinikal terhadap reseptor a - dan b 1. Ia telah memperoleh status "standard emas" dalam siri agonis b 2. Salbutamol diikuti dengan pengenalan ke dalam amalan klinikal b 2 -agonis lain (terbutaline, fenoterol, dll.). Ubat-ubatan ini ternyata berkesan sebagai bronkodilator sebagai β-agonis bukan selektif, kerana kesan bronkodilator simpatomimetik direalisasikan hanya melalui reseptor β 2 -adrenergik. Pada masa yang sama, b 2 -agonis menunjukkan kesan rangsangan yang kurang ketara pada jantung (batmotropik, dromotropik, kronotropik) berbanding isoproterenol agonis b 1 -b 2.

Beberapa perbezaan dalam selektiviti b 2 -agonis tidak mempunyai kepentingan klinikal yang besar. Insiden kesan buruk kardiovaskular yang lebih tinggi apabila mengambil fenoterol (berbanding dengan salbutamol dan terbutaline) boleh dijelaskan oleh dos berkesan ubat yang lebih besar dan, sebahagiannya, penyerapan sistemik yang lebih cepat. Ubat-ubatan baru mengekalkan kelajuan tindakan mereka (permulaan kesan dalam 3-5 minit pertama selepas penyedutan), ciri semua agonis b sebelumnya, dengan peningkatan ketara dalam tempoh tindakan mereka kepada 4-6 jam (kurang jelas). dalam BA teruk). Ini meningkatkan keupayaan untuk mengawal gejala asma pada siang hari, tetapi "tidak menyelamatkan" daripada serangan malam.

Kemungkinan yang muncul untuk mengambil individu b 2 -agonis secara lisan (salbutamol, terbutaline, formoterol, bambuterol) sedikit sebanyak menyelesaikan masalah mengawal serangan asma malam. Walau bagaimanapun, keperluan untuk mengambil dos yang jauh lebih tinggi (hampir 20 kali lebih banyak daripada penggunaan penyedutan) menyumbang kepada kemunculan kejadian buruk yang berkaitan dengan rangsangan reseptor a - dan b 1 -adrenergik. Di samping itu, keberkesanan terapeutik yang lebih rendah bagi ubat-ubatan ini juga didedahkan.

Kemunculan agonis b2 sedutan bertindak lama - salmeterol dan formoterol - telah mengubah kemungkinan terapi asma dengan ketara. Pertama muncul di pasaran salmeterol - a sangat selektif b 2 -agonis, menunjukkan tempoh tindakan sekurang-kurangnya 12 jam, tetapi dengan permulaan tindakan yang perlahan. Tidak lama kemudian dia "bergabung" formoterol , juga b 2 -agonis yang sangat selektif dengan tindakan 12 jam, tetapi dengan kadar perkembangan kesan bronkodilasi yang serupa dengan salbutamol. Sudah pada tahun-tahun pertama penggunaan b 2 -agonis yang bertindak panjang, diperhatikan bahawa mereka membantu mengurangkan keterukan asma, mengurangkan bilangan kemasukan ke hospital, dan juga mengurangkan keperluan untuk kortikosteroid yang disedut (ICS).

Laluan yang paling berkesan untuk memberi ubat untuk asma, termasuk b 2 -agonis, adalah penyedutan. Kelebihan penting laluan ini adalah kemungkinan penghantaran terus ubat ke organ sasaran (yang sebahagian besarnya memastikan kelajuan tindakan bronkodilator) dan meminimumkan kesan yang tidak diingini. Daripada kenderaan penghantaran yang diketahui pada masa ini, yang paling biasa digunakan ialah penyedut aerosol dos bermeter (MDI), penyedut serbuk dos bermeter yang kurang biasa (MDI) dan nebulizer. Oral b 2 -agonis dalam bentuk tablet atau sirap digunakan sangat jarang, terutamanya sebagai ubat tambahan untuk gejala asma malam yang kerap atau keperluan tinggi untuk penyedutan b 2 -agonis bertindak pendek dalam pesakit yang menerima dos ICS yang tinggi (bersamaan dengan 1000 mcg beclomethasone setiap hari atau lebih).

Mekanisme tindakan b 2 -agonis

b 2 -agonis menyebabkan bronkodilasi terutamanya akibat rangsangan langsung b 2 -reseptor adrenergik dalam otot licin saluran pernafasan. Bukti untuk mekanisme ini telah diperolehi sebagai dalam vitro(apabila terdedah kepada isoproterenol, kelonggaran bronkus manusia dan segmen tisu paru-paru berlaku), dan dalam vivo(penurunan pesat dalam rintangan DP selepas penyedutan bronkodilator).

Rangsangan reseptor b-adrenergik membawa kepada pengaktifan adenylate cyclase, yang membentuk kompleks dengan G-protein (Rajah 1), di bawah pengaruh yang kandungan kitaran intraselular adenosin-3,5-monophosphate (cAMP) meningkat. Yang terakhir membawa kepada pengaktifan kinase tertentu (protein kinase A), yang memfosforilasi beberapa protein intraselular, mengakibatkan penurunan kepekatan kalsium intraselular ("mengepam" aktif dari sel ke ruang ekstraselular), hidrolisis fosfoinositide dihalang. , kinase rantai ringan myosin dihalang dan, akhirnya,, saluran kalium diaktifkan kalsium besar "terbuka", menyebabkan repolarisasi (kelonggaran) sel otot licin dan penyerapan kalsium ke dalam depot ekstraselular. Ia mesti dikatakan bahawa b 2 -agonis boleh mengikat saluran kalium dan secara langsung menyebabkan kelonggaran sel otot licin, tanpa mengira peningkatan kepekatan kem intraselular.

Rajah 1. Mekanisme molekul yang terlibat dalam kesan bronkodilasi b2-agonis (penjelasan dalam teks). K Ca - saluran kalium diaktifkan kalsium yang besar; ATP - adenosin trifosfat; cAMP - kitaran adenosin-3,5-monosfat

Hasil daripada kesan pada reseptor b -adrenergik yang dilokalkan di pelbagai bahagian DP (Jadual 1), kesan tambahan b 2 -agonis didedahkan, yang menjelaskan kemungkinan penggunaan ubat profilaksis. Ini termasuk perencatan pembebasan mediator daripada sel radang, pengurangan kebolehtelapan kapilari (mencegah perkembangan edema mukosa bronkial), perencatan penghantaran kolinergik (pengurangan bronkokonstriksi refleks kolinergik), modulasi pengeluaran lendir oleh kelenjar submukosa dan, oleh itu. , pengoptimuman pelepasan mukosiliari (Rajah 2).

nasi. 2. Kesan bronkodilatori langsung dan tidak langsung b 2 -agonis (penjelasan dalam teks). E - eosinofil; MC - sel mast; CN - saraf kolinergik; SMC - sel otot licin

Menurut teori resapan mikrokinetik G. Andersen, tempoh dan masa permulaan tindakan b 2 -agonis adalah berkaitan dengan sifat fizikokimianya (terutamanya lipofilisiti/hidrofilik molekul) dan ciri mekanisme tindakan. Salbutamol - sebatian hidrofilik. Sekali dalam persekitaran berair ruang ekstraselular, ia dengan cepat menembusi ke dalam "teras" reseptor dan, selepas sambungan dengannya terhenti, dikeluarkan melalui penyebaran (Rajah 3). Salmeterol , dicipta berdasarkan salbutamol, ubat yang sangat lipofilik, dengan cepat menembusi membran sel saluran pernafasan yang bertindak sebagai depot, dan kemudian secara perlahan meresap melalui membran reseptor, menyebabkan pengaktifannya yang berpanjangan dan permulaan tindakan kemudian. Lipofilisiti formoterol kurang daripada salmeterol, oleh itu ia membentuk depot dalam membran plasma, dari mana ia meresap ke dalam persekitaran ekstraselular dan kemudian secara serentak mengikat kepada reseptor b-adrenergik dan lipid, yang menentukan kedua-dua kelajuan permulaan kesan dan peningkatan. dalam tempohnya (Rajah 3). Kesan tahan lama salmeterol dan formoterol dijelaskan oleh keupayaan mereka untuk kekal lama dalam dwilapisan membran sel sel otot licin berdekatan dengan reseptor b 2 -adrenergik dan berinteraksi dengan yang kedua.

nasi. 3. Mekanisme tindakan b 2 -agonis (penjelasan dalam teks)

Apabila meneliti dalam vitro otot spasmodik mengendur dengan lebih cepat apabila formoterol ditambah daripada dengan salmeterol. Ini mengesahkan bahawa salmeterol ialah agonis reseptor separa b 2 berbanding formoterol.

Racemates

Selective b 2 -agonis ialah campuran rasemik (50:50) daripada dua isomer optik - R dan S. Telah ditetapkan bahawa aktiviti farmakologi R-isomer adalah 20-100 kali lebih tinggi daripada isomer S. Isomer R salbutamol telah ditunjukkan mempamerkan sifat bronkodilator. Pada masa yang sama, isomer S menunjukkan sifat yang bertentangan: kesan pro-radang, peningkatan hiperreaktiviti saluran pernafasan, peningkatan bronkospasme, di samping itu, ia dimetabolismekan dengan lebih perlahan. Baru-baru ini, ubat baru telah dicipta yang mengandungi hanya R-isomer ( levalbuterol ). Ia wujud setakat ini hanya dalam larutan untuk nebulizer dan mempunyai kesan terapeutik yang lebih baik daripada salbutamol rasemik, kerana levalbuterol menunjukkan kesan yang setara pada dos yang sama dengan 25% daripada campuran rasemik (tiada isomer S yang bertentangan, dan bilangan kejadian buruk dikurangkan).

Selektif b 2 -agonis

Matlamat menggunakan selektif b 2 -agonis adalah untuk menyediakan bronkodilasi sambil mengelakkan kesan sampingan yang disebabkan oleh rangsangan reseptor a dan b 1. Dalam kebanyakan kes, penggunaan sederhana b 2 -agonis tidak membawa kepada perkembangan kesan yang tidak diingini. Walau bagaimanapun, selektiviti tidak dapat menghapuskan sepenuhnya risiko pembangunan mereka, dan terdapat beberapa penjelasan untuk ini.

Pertama sekali, selektiviti kepada reseptor b 2 -adrenergik sentiasa relatif dan bergantung kepada dos. Pengaktifan kecil reseptor a - dan b 1 -adrenergik, tidak dapat dilihat pada purata dos terapeutik biasa, menjadi ketara secara klinikal apabila dos ubat atau kekerapan pemberiannya pada siang hari meningkat. Kesan bergantung kepada dos b 2 -agonis mesti diambil kira apabila merawat keterukan asma, terutamanya keadaan yang mengancam nyawa, apabila penyedutan berulang untuk masa yang singkat (beberapa jam) adalah 5-10 kali lebih tinggi daripada dos harian yang dibenarkan.

b 2 reseptor diwakili secara meluas dalam DP (Jadual 1). Ketumpatan mereka meningkat apabila diameter bronkus berkurangan, dan pada pesakit asma, ketumpatan reseptor b 2 dalam saluran pernafasan adalah lebih tinggi daripada orang yang sihat. Banyak reseptor b 2 -adrenergik ditemui pada permukaan sel mast, neutrofil, eosinofil dan limfosit. Dan pada masa yang sama, reseptor b 2 terdapat dalam pelbagai tisu dan organ, terutamanya di ventrikel kiri, di mana ia membentuk 14% daripada semua reseptor b -adrenergik, dan di atrium kanan - 26% daripada semua b - reseptor adrenergik. Rangsangan reseptor ini boleh membawa kepada kesan buruk termasuk takikardia, atrium berdebar, dan iskemia miokardium. Rangsangan reseptor b 2 dalam otot rangka boleh menyebabkan gegaran otot. Pengaktifan saluran kalium yang besar boleh menyumbang kepada perkembangan hipokalemia dan, sebagai akibatnya, pemanjangan selang QT dan gangguan irama jantung, termasuk. maut. Dengan pentadbiran sistemik ubat dalam dos yang besar, kesan metabolik boleh diperhatikan (peningkatan tahap asid lemak bebas dalam serum darah, insulin, glukosa, piruvat dan laktat).

Apabila reseptor vaskular b 2 dirangsang, vasodilatasi berkembang dan kemungkinan penurunan tekanan darah diastolik. Kesan jantung yang tidak diingini amat ketara dalam keadaan hipoksia yang teruk semasa pemburukan asma - peningkatan dalam pulangan vena (terutamanya dalam kedudukan ortopneik) boleh menyebabkan perkembangan sindrom Bezold-Jarisch dengan serangan jantung berikutnya.

Sambungan antara b 2 -agonis dan keradangan dalam DP

Sehubungan dengan penggunaan meluas b 2 -agonis bertindak pendek, serta pengenalan b 2 -agonis yang bertindak panjang dalam amalan klinikal, persoalan sama ada ubat ini mempunyai kesan anti-radang telah menjadi sangat relevan. Tidak dinafikan, kesan anti-radang b2-agonis, yang membantu mengubah suai keradangan bronkial akut, boleh dianggap sebagai perencatan pembebasan mediator keradangan daripada sel mast dan penurunan kebolehtelapan kapilari. Pada masa yang sama, semasa biopsi mukosa bronkial pesakit asma yang kerap mengambil b2-agonis, didapati bahawa bilangan sel radang, termasuk. dan diaktifkan (makrofaj, eosinofil, limfosit) tidak berkurangan.

Lebih-lebih lagi, secara teorinya, penggunaan biasa b 2 -agonis malah boleh membawa kepada keterukan keradangan dalam DP. Oleh itu, bronkodilasi yang disebabkan oleh agonis b2 membolehkan penyedutan lebih dalam, yang boleh mengakibatkan pendedahan alergen yang lebih besar.

Di samping itu, penggunaan b2-agonis secara tetap boleh menutupi keterukan yang sedang berkembang, dengan itu melambatkan permulaan atau intensifikasi terapi anti-radang yang sebenar.

Potensi risiko penggunaan b 2 -agonis

Toleransi

Penggunaan b 2 -agonis yang disedut secara kerap dan kerap boleh membawa kepada perkembangan toleransi (penyahpekaan) kepada mereka. Pengumpulan cAMP menggalakkan peralihan reseptor kepada keadaan tidak aktif. Rangsangan berlebihan reseptor b-adrenergik menyumbang kepada perkembangan desensitisasi (penurunan kepekaan reseptor akibat pembongkaran reseptor daripada G-protein dan adenylate cyclase). Apabila rangsangan yang berlebihan berterusan, bilangan reseptor pada permukaan sel berkurangan peraturan (“turun”). Perlu diingatkan bahawa b-reseptor otot licin saluran pernafasan mempunyai rizab yang agak ketara dan oleh itu mereka lebih tahan terhadap penyahpekaan daripada reseptor zon bukan pernafasan (contohnya, otot rangka atau yang mengawal metabolisme). Telah ditetapkan bahawa individu yang sihat dengan cepat mengembangkan toleransi terhadap dos salbutamol yang tinggi, tetapi tidak kepada fenoterol dan terbutaline. Pada masa yang sama, pada pesakit asma, toleransi terhadap kesan bronkodilator b2-agonis jarang muncul; toleransi terhadap kesan bronkoprotektif mereka berkembang lebih kerap.

Penurunan dalam kesan bronkoprotektif b 2 -agonis dengan penggunaan biasa dan kerap mereka sama terpakai kepada kedua-dua ubat bertindak pendek dan panjang, walaupun terhadap latar belakang terapi asas dengan kortikosteroid yang disedut. Pada masa yang sama, kita tidak bercakap tentang kehilangan lengkap bronkoproteksi, tetapi mengenai sedikit penurunan dalam tahap awalnya. H. J. van der Woude et al. mendapati bahawa terhadap latar belakang penggunaan biasa formoterol dan salmeterol oleh pesakit asma, kesan bronkodilator yang terakhir tidak berkurangan, kesan bronkoprotektif lebih tinggi untuk formoterol, tetapi kesan bronkodilator salbutamol lebih kurang ketara.

Penyahpekaan berkembang dalam jangka masa yang panjang, selama beberapa hari atau minggu, berbeza dengan takifilaksis, yang berkembang sangat cepat dan tidak dikaitkan dengan keadaan berfungsi reseptor. Keadaan ini menjelaskan penurunan dalam keberkesanan rawatan dan memerlukan mengehadkan kekerapan penggunaan b 2 -agonis.

Ramai penyelidik mengaitkan kebolehubahan individu dalam tindak balas kepada agonis b2 dan perkembangan toleransi terhadap kesan bronkodilator mereka dengan polimorfisme genetik gen. Gen reseptor b 2 -adrenergik disetempat pada kromosom 5q. Kesan yang ketara terhadap perjalanan asma dan keberkesanan rawatan adalah disebabkan oleh perubahan dalam urutan asid amino reseptor b 2 -adrenergik, khususnya, pergerakan asid amino dalam kodon 16 dan 27. Pengaruh polimorfisme gen tidak meluas kepada kebolehubahan kesan bronkoprotektif. Untuk bersikap adil, perlu diingatkan bahawa data ini tidak disahkan dalam semua kerja.

b 2 -agonis dan kematian pesakit asma

Keraguan serius tentang keselamatan b-agonis yang disedut timbul pada tahun 60-an abad kedua puluh, apabila "wabak kematian" di kalangan pesakit asma tercetus di beberapa negara, termasuk England, Australia, dan New Zealand. Pada masa yang sama, telah dicadangkan bahawa terdapat hubungan antara terapi simpatomimetik dan peningkatan kematian akibat asma. Hubungan sebab dan akibat antara penggunaan b-agonis (isoproterenol) dan peningkatan kematian tidak ditubuhkan pada masa itu, dan berdasarkan hasil kajian retrospektif hampir mustahil untuk membuktikannya. Hubungan antara penggunaan fenoterol dan peningkatan kematian akibat asma di New Zealand pada tahun 1980-an telah terbukti, kerana didapati bahawa ubat ini lebih kerap ditetapkan dalam kes asma yang membawa maut, berbanding dengan penyakit yang dikawal dengan baik. Sambungan ini secara tidak langsung disahkan oleh penurunan dalam kematian, yang bertepatan dengan pemansuhan penggunaan fenoterol secara meluas (dengan peningkatan umum dalam jualan b 2 -agonis lain). Dalam hal ini, hasil kajian epidemiologi di Kanada, yang bertujuan untuk mengkaji kemungkinan hubungan antara kekerapan kematian dan ubat-ubatan yang ditetapkan, adalah petunjuk. Peningkatan insiden kematian telah terbukti dikaitkan dengan terapi dos tinggi dengan mana-mana agonis b 2 yang disedut. Risiko hasil maut adalah paling besar dengan fenoterol, tetapi kadar kematian tidak jauh berbeza jika dibandingkan dengan dos salbutamol yang setara.

Pada masa yang sama, hubungan antara terapi b 2 -agonis dos tinggi dan peningkatan kematian akibat asma tidak dapat dibuktikan dengan pasti, kerana pesakit dengan asma yang lebih teruk dan kurang dikawal lebih kerap menggunakan dos tinggi b 2 -agonis dan, sebaliknya, kurang kerap kepada ubat anti-radang yang berkesan. Di samping itu, dos tinggi b2-agonis menutupi tanda-tanda pemburukan asma yang semakin membawa maut.

Rejimen dos

Disedut bertindak pendek b 2 -agonis

Tidak syak lagi bahawa agonis b2 bertindak pendek yang disedut adalah ubat pilihan untuk mengawal gejala asma situasional, serta untuk mencegah perkembangan gejala asma senaman (EA). Penggunaan tetap beta-agonis yang disedut boleh menyebabkan kehilangan kawalan yang mencukupi sepanjang perjalanan penyakit. Justeru, dalam kajian yang dijalankan oleh M.R. Sears et al. di New Zealand, mengkaji hiperresponsif bronkial, PEF pagi, gejala harian dan keperluan untuk ICS pada pesakit yang menggunakan agonis b2 atas permintaan berbanding pesakit yang menggunakan fenoterol secara tetap 4 kali sehari. Dalam kumpulan pesakit yang kerap mengambil fenoterol, kawalan yang lemah terhadap gejala asma diperhatikan, di samping itu, terdapat pemburukan yang lebih kerap dan teruk berbanding kumpulan pesakit yang menggunakan b2-agonis "atas permintaan" selama enam bulan. Dalam yang terakhir, terdapat peningkatan dalam penunjuk fungsi paru-paru, PEF pagi, dan penurunan dalam tindak balas kepada ujian bronkoprovokasi dengan metakolin. Peningkatan hiperreaktiviti bronkial semasa penggunaan biasa agonis b2 bertindak pendek berkemungkinan besar disebabkan oleh kehadiran S-enantomer dalam campuran rasemik ubat.

Berkenaan dengan salbutamol, corak yang sama tidak dapat diwujudkan, walaupun, seperti dalam kes fenoterol, penggunaan biasa disertai dengan sedikit peningkatan dalam hiperreaktiviti bronkial. Terdapat beberapa bukti bahawa penggunaan biasa salbutamol disertai dengan peningkatan kekerapan episod AFU dan peningkatan keterukan keradangan dalam DP.

b 2 -agonis bertindak pendek hendaklah digunakan (termasuk sebagai monoterapi) hanya "atas permintaan". Tidak mungkin rejimen dos atas permintaan yang biasa disyorkan b2-agonis akan memburukkan kawalan asma, tetapi apabila dos ubat yang tinggi digunakan, kemerosotan kawalan menjadi nyata. Selain itu, ramai pesakit menjadi sangat sensitif kepada agonis dengan kehadiran polimorfisme reseptor b 2 -adrenergik, yang menyebabkan kemerosotan kawalan yang lebih cepat. Hubungan yang diwujudkan antara peningkatan risiko kematian pada pesakit asma dan penggunaan dos tinggi b 2 -agonis yang disedut hanya mencerminkan keterukan penyakit. Ia juga berkemungkinan bahawa dos tinggi agonis b2 yang disedut mempunyai kesan buruk terhadap perjalanan asma. Pesakit yang menerima dos tinggi b 2 -agonis (lebih daripada 1.4 tin aerosol sebulan) sudah tentu memerlukan terapi anti-radang yang berkesan, termasuk. dan untuk mengurangkan dos b 2 -agonis. Apabila keperluan untuk bronkodilator meningkat (lebih daripada tiga kali seminggu), preskripsi tambahan ubat anti-radang ditunjukkan, dan apabila menggunakan b2-agonis lebih daripada 3-4 kali sehari untuk melegakan gejala, peningkatan dos mereka ditunjukkan. .

Pengambilan b2-agonis bertindak pendek untuk tujuan bronkoproteksi juga terhad kepada "had yang munasabah" (tidak lebih daripada 3-4 kali sehari). Sifat bronkoprotektif b 2 -agonis membolehkan ramai atlet yang berkelayakan tinggi yang menghidap asma untuk bersaing di peringkat antarabangsa (peraturan membenarkan penggunaan b 2 -agonis bertindak pendek untuk pencegahan AFU, dengan syarat penyakit itu disahkan secara perubatan). Sebagai contoh, pada Sukan Olimpik 1984 di Los Angeles, 67 atlet dengan AFS mengambil bahagian, di mana 41 menerima pingat pelbagai denominasi. Adalah diketahui bahawa oral b 2-agonis meningkatkan prestasi dengan meningkatkan jisim otot, protein dan anabolisme lipid, dan psikostimulasi. Dalam kajian oleh S. Goubart et al. Telah ditunjukkan bahawa kesan penyedutan b 2 -agonis dalam atlet yang sihat adalah terhad kepada hanya sedikit bronkodilasi, yang, bagaimanapun, boleh memberi sumbangan penting untuk meningkatkan penyesuaian pernafasan pada permulaan latihan.

B2-agonis sedutan yang bertindak lama

Sedutan b 2 -agonis bertindak lama - formoterol dan salmeterol - bertindak dalam masa 12 jam dengan kesan bronkodilator yang setara. Namun begitu, terdapat perbezaan antara mereka. Pertama sekali, ini adalah kelajuan tindakan formoterol (dalam bentuk DPI), setanding dengan masa permulaan tindakan salbutamol (dalam bentuk MDI), yang membolehkan penggunaan formoterol sebagai ubat kecemasan, sebaliknya daripada b 2 -agonis bertindak pendek. Pada masa yang sama, terdapat lebih sedikit kesan buruk apabila menggunakan formoterol berbanding semasa menggunakan salbutamol. Ubat-ubatan ini boleh digunakan sebagai monoterapi pada pesakit dengan BA ringan sebagai bronchoprotectors dalam AFU. Apabila menggunakan formoterol lebih daripada 2 kali seminggu "atas permintaan", adalah perlu untuk menambah ICS kepada rawatan.

Perlu diingatkan bahawa monoterapi dengan agonis b2 bertindak panjang tidak disyorkan secara tetap, kerana masih tiada bukti yang boleh dipercayai tentang kesan anti-radang, pengubahsuaian penyakit mereka.

Terdapat bukti berasaskan saintifik tentang kesesuaian penggunaan gabungan ICS dan bronkodilator. Kortikosteroid meningkatkan ekspresi reseptor b2 dan mengurangkan potensi desensitisasi, manakala agonis b2 bertindak panjang meningkatkan sensitiviti reseptor kortikosteroid kepada ICS.

Kajian yang dijalankan setakat ini menunjukkan kemungkinan pemberian awal ubat penyedut b 2 -agonis bertindak lama. Sebagai contoh, pada pesakit dengan kawalan asma yang tidak mencukupi semasa mengambil 400-800 mcg ICS, pentadbiran tambahan salmeterol memberikan kawalan yang lebih lengkap dan mencukupi berbanding dengan meningkatkan dos ICS. Formoterol menunjukkan kesan yang sama dan pada masa yang sama membantu mengurangkan kekerapan pemburukan penyakit. Ini dan beberapa kajian lain menunjukkan bahawa penambahan agonis b2 sedutan bertindak panjang kepada terapi ICS dos sederhana rendah pada pesakit dengan kawalan asma yang tidak mencukupi adalah bersamaan dengan menggandakan dos steroid.

Pada masa ini, disyorkan untuk menggunakan b 2 -agonis sedutan bertindak panjang hanya pada pesakit yang menerima ICS secara serentak. Kombinasi dos tetap seperti salmeterol dengan fluticasone (Seretide) dan formoterol dengan budesonide (Symbicort) kelihatan menjanjikan. Dalam kes ini, pematuhan yang lebih baik diperhatikan, dan risiko menggunakan hanya satu ubat sebagai sebahagian daripada terapi jangka panjang penyakit itu dihapuskan.