Cholangiografie. Percutane transhepatische cholangiografie (tchhg) Verzameling van tests over chirurgische ziekten voor eindexamens aan de Faculteit der Tandheelkunde

Ondanks de opkomst en ontwikkeling van niet-invasieve methoden voor het visualiseren van de galwegen (MRI), heeft de methode van directe punctie en contrastering van het galsysteem zijn relevantie niet verloren.

Indicaties

• Lichte verwijding van de galwegen
• Vermoeden van goedaardige ductale strictuur
• Vermoeden van choledocholithiasis met technisch onmogelijke ERCP
• Vóór reconstructieve chirurgie bij patiënten met eerder uitgevoerde biodigestieve anastomose

• uiterst ernstige toestand van de patiënt
• intolerantie voor contrastmiddelen

De echogeleide percutane transhepatische cholangiografiemethode werd eind jaren zeventig door Japanse auteurs ontwikkeld en is momenteel de meest voorkomende.

Echogeleide PCG heeft onmiskenbare voordelen, aangezien de intrahepatische kanalen en de naaldpunt zichtbaar zijn op het scherm, wat de veiligheid en effectiviteit van de techniek garandeert.

Voor een punctie wordt het meest verwijde deel van de intrahepatische galwegen, dat zich dicht bij het huidoppervlak bevindt, geselecteerd.
In geval van totale dilatatie van de galwegen wordt een punctie van het linker leverkanaal vanuit een punt in het epigastrische gebied als optimaal beschouwd. In dit geval is het traject van de naald het kortst en wordt de visualisatie van de galwegen niet gehinderd door de ribbenboog [Briskin B.S. et al., 1989]. PCHG wordt uitgevoerd met behulp van een sectorsensor met dunne naalden met een diameter van 23 - 20 g (0,6 - 0,9 mm), die worden uitgevoerd door een punctie van de voorste buikwand door een geleidenaald met een grotere diameter (Fig. 2.6, A ).

De punctie wordt uitgevoerd terwijl u uw adem inhoudt terwijl u uitademt. De naaldpunt wordt gedurende de gehele procedure gevisualiseerd. Als tijdens het prikken het beeld van de naaldpunt of het kanaal van het scherm verdwijnt of van de markeringslijn beweegt, moet de hoek van de transducer zorgvuldig worden aangepast totdat een helder beeld wordt verkregen. Elke afwijking van de naald van het doel wordt onmiddellijk door de operator in aanmerking genomen en de richting van de naaldslag verandert. Nadat de punt van de naald het lumen van het verwijde galkanaal is binnengegaan, wordt de maximaal mogelijke hoeveelheid gal geëvacueerd. Vervolgens wordt een contrastmiddel in de galwegen geïnjecteerd en wordt er een röntgenonderzoek uitgevoerd.

Voor percutane transhepatische cholangiografie zijn de meest gebruikte wegwerp- en herbruikbare naalden Chiba 23 - 21 G, 15 - 20 cm lang, geproduceerd door MIT LLC.

Figuur 1. Echogeleide cholangiografie. A - met een geleidenaald, B - zonder geleidenaald.

Mogelijke complicaties

• bloeden
• gal lekkage
• allergische reacties

Percutane cholangiografie bij een patiënt met een grote galwegcyste.

Percutane transhepatische cholangiografie is een fluoroscopisch onderzoek van de galwegen na directe injectie van een jodiumhoudend contrastmiddel. Het gebruik van de methode is het meest informatief bij patiënten die klagen over constante pijn in het epigastrische gebied na cholecystectomie, evenals bij ernstige geelzucht. Als obstructieve geelzucht wordt vermoed, wordt meestal CT of echografie uitgevoerd, maar het gebruik van percutane transhepatische cholangiografie geeft meer gedetailleerde informatie over de aard van de obstructie. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat deze invasieve ingreep gepaard gaat met een verhoogd risico op complicaties, met name bloedingen, bloedvergiftiging, galperitonitis en contrastmateriaal dat in de buikholte of onder de levercapsule terechtkomt.

Doel

• Om de oorzaak van pijn in het epigastrische gebied na cholecystectomie vast te stellen.
• Onderscheid obstructieve geelzucht van andere vormen van geelzucht.
• Bepaal het niveau, de ernst en de oorzaak van mechanische obstructie van de galwegen.

Voorbereiding

• Aan de patiënt moet worden uitgelegd dat het onderzoek fluoroscopische beoordeling van de toestand van de galwegen mogelijk maakt na directe injectie van een contrastmiddel erin.
• De patiënt mag 8 uur vóór de test niet eten.
• De essentie van het onderzoek moet aan de patiënt worden uitgelegd en geïnformeerd wie en waar het zal worden uitgevoerd.
• De patiënt wordt gewaarschuwd dat hij de avond vóór het onderzoek een laxeermiddel krijgt, en de ochtend vóór het onderzoek een klysma.
• De patiënt wordt uitgelegd dat hij tijdens het onderzoek in rugligging op een hellende röntgentafel wordt geplaatst en vervolgens op zijn zij wordt gedraaid.
• De patiënt moet worden gewaarschuwd dat wanneer de huid op de prikplaats wordt verdoofd, hij een prik zal voelen en dat hij op het moment van het doorprikken van de levercapsule een snel voorbijgaande pijn zal voelen.
• Er moet ook worden gewaarschuwd dat wanneer een contrastmiddel wordt toegediend, hij een gevoel van druk en zwaarte in het epigastrische gebied zal ervaren, evenals voorbijgaande pijn in de rug aan de rechterkant.
• Bedrust moet gedurende 6 uur na het onderzoek in acht worden genomen.
• Het is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de patiënt of zijn familieleden schriftelijk toestemming geven voor het onderzoek.
• Het is noodzakelijk om uit te zoeken of de patiënt allergisch is voor jodium, radiocontrastmiddelen, jodiumrijke producten en lokale anesthetica. Hij moet ook worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid van bijwerkingen die verband houden met de toediening van een contrastmiddel, zoals misselijkheid, braken, speekselvloed, blozen in het gezicht, urticaria, zweten, anafylaxie (in zeldzame gevallen). Wanneer een contrastmiddel in de galwegen wordt geïnjecteerd, kunnen tachycardie en verhoogde lichaamstemperatuur optreden.
• Voordat het onderzoek wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk om de bloedings- en stollingstijden, de protrombinetijd en het aantal bloedplaatjes te bepalen. Indien nodig wordt ampicilline vóór het onderzoek profylactisch intraveneus toegediend in een dosis van 1 g elke 4-6 uur gedurende 24 uur.
• Angstige patiënten krijgen vóór het onderzoek kalmerende middelen voorgeschreven.

Procedure en nazorg

• Na het positioneren en fixeren van de patiënt op de röntgentafel in rugligging, wordt het rechter bovenkwadrant van de buik behandeld en geïsoleerd met steriel linnen, worden de huid, het onderhuidse weefsel en de levercapsule geïnfiltreerd met een plaatselijke verdovingsoplossing.
• Aan het einde van de uitademing houdt de patiënt zijn adem in en wordt onder fluoroscopie een naald ingebracht in de tiende intercostale ruimte langs de rechter midclaviculaire lijn.
• De naald wordt voortbewogen naar het xiphoid-proces en dringt het leverparenchym binnen. Vervolgens wordt de naald voorzichtig verwijderd en wordt een contrastmiddel geïnjecteerd om het galkanaal te lokaliseren. Wanneer de naald zich in het galkanaal bevindt, wordt deze gefixeerd en wordt de resterende hoeveelheid contrastmiddel geïnjecteerd.
• Met behulp van een röntgenscherm wordt de mate van vulling van de galwegen beoordeeld, worden er foto's gemaakt met de patiënt in rug- en zijligging, waarna de naald wordt verwijderd.
• De prikplaats is bedekt met een steriel servet.
• De belangrijkste fysiologische indicatoren worden bepaald totdat ze stabiliseren.
• Om bloedingen te voorkomen mag de patiënt minimaal zes uur niet opstaan, bij voorkeur liggend op zijn rechterzijde.
• Controleer regelmatig op bloedingen uit het prikkanaal, evenals op zwelling en pijn op de prikplaats. Zorg ervoor dat er geen symptomen van peritonitis zijn (rillingen, verhoogde lichaamstemperatuur tot 38,8-39,4 ° C, buikpijn, gevoeligheid van de buikwand, opgeblazen gevoel). Als deze symptomen optreden, moet u onmiddellijk uw arts waarschuwen.
• Na het onderzoek kan de patiënt terugkeren naar zijn gebruikelijke dieet en voedingsregime.

Voorzorgsmaatregelen

Percutane transhepatische cholangiografie is gecontra-indiceerd bij gevallen van cholangitis, ernstige ascites, refractaire coagulopathie, allergie voor jodium en ook tijdens de zwangerschap vanwege het hoge risico op teratogene effecten.

Normaal beeld

Normaal gesproken zijn de galwegen niet verwijd, hebben ze een regelmatige vorm en zijn ze gelijkmatig gevuld met een contrastmiddel.

Afwijking van de norm

Het belangrijkste verschil tussen het röntgenbeeld van mechanische en andere vormen van geelzucht is de diameter van de galwegen. Bij obstructieve geelzucht zijn ze verwijd; andere soorten geelzucht worden gekenmerkt door een normale diameter. Obstructie van de galwegen kan worden veroorzaakt door zowel cholelithiasis als kanker van de galwegen, pancreas of hepatopancreatische ampulla; in het laatste geval wordt, vanwege de directe nabijheid van de tumor tot het galkanaal, de verplaatsing of vernauwing ervan bepaald.

Als de diameter van de galwegen normaal is en er tekenen zijn van intrahepatische cholestase, is een leverbiopsie noodzakelijk, waardoor onderscheid kan worden gemaakt tussen hepatitis, cirrose en levergranulomatose. Bij patiënten met mechanische obstructie van de galwegen kan een drainagebuis worden geïnstalleerd voor percutane galafvoer.

Factoren die het resultaat van het onderzoek beïnvloeden

Ernstige obesitas of de aanwezigheid van gas in de buikholte dat het beeld van de galwegen overlapt (slechte beeldkwaliteit).

B.H. Titova

"Percutane transhepatische cholangiografie" en anderen

Percutane transhepatische cholangiografie is een antegrade contraststudie van de galwegen door percutane blinde punctie van de lever om de subhepatische mechanische oorsprong van langdurige intense geelzucht te bevestigen.

Met percutane transhepatische cholangiografie kunt u het niveau vaststellen en de oorzaak van obstructie van het lever- of gemeenschappelijke galkanaal, de ampul van de grote papilla, suggereren. De oorzaak van obstructie kan een steen-, tumor- of wormbesmetting zijn; Compressie van de kanalen komt voor bij kanker van de pancreas, galblaas, lever en twaalfvingerige darm, en bij sarcoom van de retroperitoneale ruimte. Een verminderde galstroom wordt waargenomen bij pancreascysten, capitate pseudotumorale pancreatitis, cicatriciale strictuur van het kanaal en BDK, iatrogene schade aan het lever- of gemeenschappelijke galkanaal (kruising, ligatie) tijdens cholecystectomie en maagresectie voor penetrerende zweren in de twaalfvingerige darm. Bekende anamnestische, klinische en laboratorium differentiële diagnostische symptomen zijn niet absoluut betrouwbaar. stelt u in staat stenen in de galblaas en extrahepatische galwegen, verwijding van de kanalen, vergroting van de lever en de kop van de pancreas, focale en diffuse veranderingen in deze foci te detecteren. Soortgelijke diagnostische informatie wordt verkregen uit een CT-scan van de bovenbuik. Voor onderzoek naar geelzucht kunt u contact opnemen met het Khimki Medisch Centrum.

De belangrijkste methode voor het diagnosticeren van de oorzaak van subhepatische geelzucht is endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. Een endoscopisch onderzoek van de twaalfvingerige darm kan een steen onthullen die verstrikt is in de papil van de papil, poliepen en kanker van de papil, peripapillaire divertikels en een aantal andere ziekten. ERCP kan om een ​​aantal redenen niet worden uitgevoerd: als het onmogelijk is om de duodenoscoop in het dalende deel van de twaalfvingerige darm te brengen als gevolg van litteken-ulceratieve vervorming van de pylorus en de bol, als de darm wordt samengedrukt door een sterk vergrote alvleesklier, als deze het is onmogelijk om de ampulla van de papil te katheteriseren vanwege papillitis, ernstige stenose van de papil, peripapillaire diverticulitis. ERCP wordt in sommige gevallen gecompliceerd door oplopende purulente cholangitis, pancreatitis en bloedvergiftiging.

De uitvinding van een speciale flexibele naald door medewerkers van de Hiba Universiteit in Japan, waarvan het gebruik het risico op bloedingen en gallekkage in de buikholte tijdens percutane transhepatische cholangiografie aanzienlijk verminderde. De Hiba-naald met doorn heeft een lengte van 15-20 cm, een diameter van 0,7 mm en een snijhoek van 30°. Het onderzoek kan ook worden uitgevoerd met behulp van de RIS-stiletkatheter, vervaardigd in Zweden, een steekstilet van 24,5 of 27 cm lang met een daaraan bevestigde externe katheter met een diameter van 1,6 mm.

Percutane transhepatische cholangiografietechniek

De punctie wordt uitgevoerd onder lokale infiltratie-anesthesie met behulp van anterieure, laterale en extraperitoneale toegang. Bij de anterieure benadering ligt de patiënt op zijn rug. De punctie wordt iets onder de rechter ribbenboog uitgevoerd op een afstand van 4-6 cm vanaf de middellijn. De naald is van voren naar achteren gericht in een hoek van 45°. Bij een laterale benadering in rugligging wordt de punctie uitgevoerd in de 9e intercostale ruimte langs de rechter midaxillaire lijn. De naald is strikt loodrecht op het sagittale vlak gericht. Bij een posterieure benadering wordt de punctie uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn buik ligt langs de onderrand van de XI rechter rib op een afstand van 8 cm van het processus spinosus van Th11. De naald is iets naar boven gericht. De naald dringt door het extraperitoneale veld van de lever, waardoor bloedingen en gallekkage in de buikholte worden geëlimineerd.

Vanaf elke toegang wordt de naald in de lever gestoken tot een diepte van 12 cm. Na het verwijderen van de doorn, waardoor een vacuüm ontstaat met een injectiespuit, wordt de naald langzaam in de tegenovergestelde richting bewogen. Het verschijnen van gal in de spuit geeft aan dat de naald zich in het intrahepatische galkanaal bevindt. Het verwijderen van de naald wordt gestopt en gal wordt opgezogen (tot 200 ml) om intraductale hypertensie te verminderen. Nadat er door middel van een proefinjectie van een paar ml wateroplosbaar contrastmiddel is gecontroleerd of de naald in de juiste positie zit, wordt onder röntgencontrole 30-40 ml contrastmiddel geïnjecteerd. De vulling van de galwegen wordt vastgelegd op röntgenfoto’s.

Na voltooiing van het röntgenonderzoek wordt maximale aspiratie van de contrastoplossing en gal uitgevoerd, spoeling van de kanalen met zoutoplossing met heparine en. De noodzaak om te spoelen met een antibiotica-oplossing is te wijten aan cholangitis, wat vaak kanaalobstructie compliceert. In geval van ernstige hyperbilirubinemie is het raadzaam om de gal extern af te leiden via een radiopake katheter met een diameter van 3 mm, die met behulp van een geleider in het kanaal wordt ingebracht.

Naast positieve beoordelingen van percutane transhepatische cholangiografie zijn er meldingen van een aanzienlijk aantal mislukkingen, waarvan de oorzaak de moeilijkheid is van blinde punctie van licht verwijde galwegen. De informatie-inhoud van het onderzoek wordt beïnvloed door de mate van kanaalobstructie. Met een blokkade in het uiteinde van de galgang is het onderzoek overtuigender dan met een blokkade van de galgangen aan de porta hepatis. Selectieve arteriografie van de lever helpt de oorzaak van hoge galwegobstructie op te helderen.

• Behandeling met geneesmiddelen

  Bij aandoeningen van biliaire hypertensie met cholangitis is de onafhankelijke waarde van medicamenteuze therapie relatief klein. Het is raadzaam om het alleen te beschouwen als een intensieve kortetermijnvoorbereiding van de patiënt op een dringende decompressie van de galwegen. Als de aandoening gevaar loopt, moet intensieve therapie worden gecombineerd met onmiddellijke decompressie.

  • Pijn therapie.

    Scopolamine IV of IM 20 mg 4 maal daags of natriummetamizol (Analgin, Baralgin M) IV of IM 2,5 g 4 maal daags of pentazocine IV of IM 30 mg 4 maal daags dagelijks of intraveneus pethidine - 25-150 mg/dag .

  • Antibacteriële therapie.

    Omvat het voorschrijven van cefalosporines, evenals ureidopenicillines, die, indien nodig, worden voorgeschreven met aminoglycosiden.

    Cefotaxim (Claforan, Cefotaxime por.d/in.) IM 2 g 2 r/dag of ceftriaxon (Rocephin, Ceftriaxon por.d/in.) IM 2 g 2 r/dag + piperacilline oraal of IM 100-300 mg/kg /dag of azlocilline oraal of IM 12-15 g/dag +/- tobramycine IM 3-5 mg/kg/dag of metronidazol (400 ml/dag of Hemodez 200 ml/dag of 10-20% albumineoplossing 100 ml/dag .

• Chirurgische behandelmethoden

  Dringende decompressie van de galwegen is noodzakelijk. Onder decompressie wordt verstaan ​​een chirurgische ingreep gericht op het creëren van omstandigheden voor een normale uitstroom van gal via externe of interne drainage van de galwegen. Chirurgische behandeling wordt ook gebruikt om galstenen te verwijderen, als een van de hoofdoorzaken van cholangitis.

  Methoden voor decompressie van de galwegen:

  • Endoscopische papilosfincterotomie.
  • Inbrengen van de endoprothese in het galkanaal.
  • Percutane transhepatische cholangiostomie.

  Na chirurgische ingreep voor chronische cholangitis is het raadzaam om de antibacteriële therapiekuren te herhalen en slangen uit te voeren voor choleretische doeleinden.

• Behandelingstactieken

  De behandeling van patiënten met cholangitis levert aanzienlijke problemen op, die worden veroorzaakt door de aanwezigheid van een purulent proces, obstructieve geelzucht en acute destructieve cholecystitis. Elk van deze punten vereist een snelle oplossing, maar patiënten met obstructieve geelzucht kunnen geen langdurige en traumatische chirurgische ingrepen tolereren.

  Daarom is het in de eerste plaats raadzaam om te zorgen voor een adequate uitstroom van gal, die tegelijkertijd de klinische manifestaties van cholangitis en intoxicatie vermindert.

  De tweede fase is een radicale interventie gericht op het elimineren van de oorzaak van cholangitis.

  Om de galwegen te decomprimeren, wordt endoscopische papillosfincterotomie uitgevoerd na voorlopige retrograde cholangiografie. Bij resterende stenen van het gemeenschappelijke galkanaal na papillosfincterotomie wordt soms de doorgang van stenen uit de galwegen waargenomen, worden de verschijnselen van cholangitis gestopt en verdwijnt de vraag naar de noodzaak van herhaalde operaties.

• Verdere behandeling van patiënten

  Alle patiënten met cholangitis, ook die na operaties, krijgen een dieettherapie aanbevolen, waarbij gekruid en vet voedsel, gerookt voedsel en kruiden zijn uitgesloten. Voedsel moet veel vitamines en plantaardige vetten bevatten.

  Spabehandeling in gastro-enterologische sanatoria is geïndiceerd.

Medisch onderzoek: naslagwerk Mikhail Borisovich Ingerleib

Percutane transhepatische cholangiografie

De essentie van de methode: percutane transhepatische cholangiografie- invasief röntgencontrastonderzoek van de galwegen na hun directe vulling met jodiumhoudend contrastmiddel, werd wijdverspreid na de komst van ultradunne naalden, waardoor de relatieve veiligheid van het doorprikken van de intrahepatische kanalen werd gewaarborgd, dankzij welke kunstmatige contrastering van de galwegen galwegen wordt uitgevoerd. Percutane transhepatische cholangiografie is geïndiceerd om de oorzaken van pijn na cholecystectomie te identificeren, om het niveau, de ernst en de aard van galwegobstructie bij geelzucht (steen, tumor, strictuur) te bepalen.

Indicaties voor het onderzoek:

Aandacht! Indicaties voor percutane transhepatische cholangiografie moeten strikt gemotiveerd worden, aangezien dit een invasieve procedure is!

Secundaire biliaire cirrose van de lever;

Cholelithiasis;

Calculeuze cholecystitis;

Primaire biliaire cirrose van de lever;

Postcholecystectomiesyndroom;

Extrahepatische galwegkanker;

Galblaaskanker;

Vernauwingen van de galwegen;

Cholangitis;

Chronische cholecystitis.

Onderzoek uitvoeren: Percutane punctie van de buikwand wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving en röntgencontrole. De priknaald wordt naar de leverpoort gericht en in het lumen van het intrahepatische galkanaal geïnstalleerd. Na toediening van contrast worden röntgenfoto's gemaakt.

Contra-indicaties:

Purulente cholangitis;

Hemorragische diathese;

Ernstige aandoeningen van het bloedstollingssysteem.

Voorbereiding op de studie: De avond vóór de test dient u een licht dieet te volgen. In de ochtend is het eten van voedselproducten verboden, omdat de procedure strikt op een lege maag plaatsvindt. De dag ervoor worden laxeermiddelen gegeven en reinigende klysma's voorgeschreven. Vanwege het gevoel van angst dat vóór het onderzoek ontstaat, krijgt de patiënt sedativa en slaappillen voorgeschreven, waarbij hij individuele doses, timing en toedieningswegen kiest. Voor en tijdens het onderzoek worden, afhankelijk van de duur en ernst, medicijnen toegediend die de gladde spieren ontspannen en kalmeren.

Het decoderen van de onderzoeksresultaten moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde radioloog, de uiteindelijke conclusie op basis van alle gegevens over de toestand van de patiënt wordt gemaakt door de arts die de patiënt voor het onderzoek heeft doorverwezen: een gastro-enteroloog, chirurg, oncoloog, hepatoloog.