Vorming van angiotensine 2. Renine-angiotensinesysteem

Er moet nog onderzoek worden gedaan naar het effect van slechts twee chemicaliën in het bloed, waarvan kan worden vermoed dat ze de rol kunnen spelen van humorale bronnen van hypertensie. Dit zijn angiotensine II en vasopressine.

De afgelopen jaren is angiotensine II, zonder de nodige rechtvaardiging, tot een soort vogelverschrikker gemaakt. Er wordt aangenomen dat deze stof direct leidt tot het ontstaan ​​van hypertensie. Wetenschappers houden er geen rekening mee dat vasoconstrictie niet bepalend is voor de ontwikkeling van hypertensie. Een dergelijke onjuiste opvatting leidt ertoe dat deskundigen zelfs voorbijgaan aan het feit dat antigiotensinegeneesmiddelen de schadelijkste bijwerkingen hebben.

“Angiotensine is begiftigd met fysiologische eigenschappen. De meest uitgesproken daarvan zijn de cardiostimulerende en vasoconstrictieve werkingen, die het effect van noradrenaline ruim 50 keer overschrijden” (A.D. Nozdrachev).

Dit is een belangrijke waarschuwing. Het is noodzakelijk om uiterst voorzichtig te zijn met eventuele veranderingen in de concentratie van angiotensine II in het bloed. Dit betekent uiteraard niet dat bij het verschijnen van een verwaarloosbare hoeveelheid overtollig angiotensine II in het bloed de bloeddruk zal stijgen tot 500 mm Hg. Art., en hartslag - tot 350 weeën per minuut.

Zeer belangrijke informatie over angiotensine II vinden we in het boek van M. D. Mashkovsky "Medicines". De auteur meldt dat angiotensine II de bloedvaten vernauwt, vooral de precapillaire arteriolen, en een sterke en snelle stijging van de bloeddruk veroorzaakt (door de kracht van de pressorwerking is angiotensine II ongeveer 40 keer actiever dan noradrenaline).

“Onder invloed van angiotensine II vernauwen de bloedvaten van de huid en het gebied dat door de coeliakiezenuw wordt geïnnerveerd bijzonder sterk. De bloedcirculatie in skeletspieren en coronaire vaten verandert niet significant. Het medicijn heeft geen direct effect op het hart en veroorzaakt geen aritmieën in therapeutische doses.

"Het medicijn heeft geen direct effect op het hart." Dit maakt het mogelijk het cardiostimulerende effect van angiotensine II op de systolische output van het hart, en bijgevolg op de polsdruk, te ontkennen.

Hierboven, in hoofdstuk 10, werden de woorden van A.D. Nozdrachev geciteerd dat angiotensine II niet de afgifte van bloed uit het depot veroorzaakt, en dit wordt verklaard door de aanwezigheid van angiotensine-gevoelige receptoren alleen in precapillaire arteriolen. Er is echter geen polsdruk van het bloed in de arteriolen, er is slechts een minimale arteriële druk. Dit sluit uiteindelijk het effect uit van angiotensine II op de arteriële druk en de systolische output van het hart, dat wil zeggen op de ontwikkeling van hypertensie..

We zullen mogelijke gevallen van het handhaven van de polsdruk in arteriolen afzonderlijk bekijken.

De verwijzing naar het vasoconstrictieve (vasoconstrictieve) effect van angiotensine II is zeker waar.

A.D. Nozdrachev:

“Het sterkste vasoconstrictieve effect van angiotensine komt tot uiting in de inwendige organen en de huid, en de bloedvaten van de skeletspieren, hersenen en hart zijn minder gevoelig; ze reageren bijna niet op de bloedvaten van de longen.

Ja, de chemische vasoconstrictieve werking van angiotensine is indrukwekkend (50 keer sterker dan noradrenaline!). Dit geeft echter geen enkele reden om angiotensine II als schuldige aan te wijzen bij het ontstaan ​​van hypertensie. Een toename van de concentratie van angiotensine II in het bloed heeft alleen invloed op de waarde van de minimale bloeddruk, en, zoals hieronder zal worden aangetoond, in de richting van de afname ervan!

De mogelijkheid van de invloed van angiotensine II op de ontwikkeling van hypertensie lijkt uitgesloten. Het zou mogelijk zijn om hier bij stil te staan, ware het niet dat de vraag gesteld werd: hoe verlagen anti-angiotensinemedicijnen kortstondig de bloeddruk bij hypertensieve patiënten?

Om deze vraag te beantwoorden, is het noodzakelijk om een ​​hele laag van verschijnselen aan te raken die in de geneeskunde geen verklaring hebben gevonden.

Het uitgesproken effect van angiotensine II op het cardiovasculaire systeem kan geen directe vasoconstrictie zijn, het manifesteert zich door de nieren te beïnvloeden!

A.D. Nozdrachev:

“Het (angiotensine P. - M. Zh.) effect op de nieren is bijzonder uitgesproken, wat tot uiting komt in een afname van de hemodynamiek van de nieren, een schending van de glomerulaire filtratie en een indirect effect van aldosteron als regulator van tubulaire filtratie en water- elektrolytenbalans. Er werden uitgesproken ganglionstimulerende effecten opgemerkt.

... Angiotensine II beïnvloedt de vasculaire tonus, de snelheid van Na-reabsorptie door tubulaire cellen, het is een belangrijke fysiologische stimulator van de aldosteronsecretie door cellen van de bijnierschors. Angiotensine II wordt zeer snel in het bloed geïnactiveerd door angiotensinasen.

Ik benadruk dat angiotensine II, in tegenstelling tot adrenaline, niet zorgt voor het vrijkomen van bloed uit het depot. Maar het belangrijkste kenmerk, de zin van het bestaan, is een afname van de bloedstroom in de nieren!

Angiotensine II wordt pas een extreem actief octopeptide na twee transformaties van het volkomen onschadelijke serum angiotensinogeen beta-globuline. Voor de eerste van deze omzettingen is het renale proteolytische enzym renine nodig, dat angiotensinogeen omzet in het inactieve angiotensine I. Een ander enzym, peptidase, zet angiotensine I om in angiotensine II.

Voor de productie van angiotensine II is dus nierrenine nodig. Dit gaf aanleiding om te praten over het renine-angiotensinesysteem. Het nierenzym renine speelt daarin een zeer belangrijke rol.

“Er zijn veel verschillende factoren beschreven die de snelheid van reninesecretie beïnvloeden. Eén van de stimuli is een verhoging van de NaCl-concentratie in de distale tubulus.

Een andere belangrijke stimulus is de stimulatie van rekreceptoren gelokaliseerd in de wand van de afferente (brengende - M. Zh.) arteriole. Een afname van de bloedtoevoer activeert de afgifte van renine. De homeostatische betekenis van beide reacties ligt voor de hand: de afname van de glomerulaire filtratie veroorzaakt door de uitscheiding van renine zal leiden tot het behoud van het circulerend volume en het verlies van overtollige natriumzouten door de nieren voorkomen ”(A.D. Nozdrachev).

Wat is het werkingsmechanisme van angiotensine II op de vasculaire tonus en minimale bloeddruk bij hypertensie?

Elke stijging van de bloeddruk veroorzaakt onvermijdelijk automatisch een toename van de bloedtoevoer naar de afferente (brengende) arteriolen van de nieren, met als resultaat dat de uitscheiding van renine door de nieren afneemt. Dit veroorzaakt een verlaging van de concentratie angiotensine in het bloed. Het renine-angiotensinesysteem verlaagt in dit geval de minimale bloeddruk!

Om de concentratie van angiotensine II in het bloed te verhogen, is een voorafgaande verhoging van de uitscheiding van renine door de nieren noodzakelijk. Dit is alleen mogelijk met een verlaging van de bloeddruk in de arteriolen. Tegelijkertijd zal een verhoging van de concentratie van angiotensine II de glomerulaire filtratie in de nieren verminderen en het circulerende bloedvolume behouden, wat zal leiden tot het herstel van de bloeddruk in de arteriolen van de nieren en de concentratie van renine zal verlagen, en vervolgens angiotensine in het bloed.

Dus, Het renine-angiotensinesysteem is ontworpen om de uitscheidingsfunctie van de nieren te controleren, hun vermogen te garanderen om het lichaam te ontdoen van overtollig water en natrium en tegelijkertijd de noodzakelijke hoeveelheid van deze vitale stoffen in het lichaam te behouden. De activiteit van het renine-angiotensinesysteem is niet gericht op het verhogen van de bloeddruk.

Volgens het pressoreffect op de bloedvaten onder experimentele omstandigheden is angiotensine II 50 keer groter dan de belangrijkste regulator van de vasculaire tonus: noradrenaline. Zo'n krachtige "club", die de bloedvaten versterkt, zou veel problemen kunnen veroorzaken in een levend organisme. Maar de evolutie beschermde de mens: op de manier waarop angiotensinogeen in angiotensine II werd omgezet, plaatste de natuur een dubbele barrière in de vorm van renine- en peptidase-enzymen. De concentratie van angiotensine II in het bloed wordt vooral zorgvuldig gecontroleerd door een rigide negatieve feedback van de concentratie renine met de bloeddruk.

Het renine-angiotensinesysteem heeft dus niet eens invloed op de minimale bloeddruk, om nog maar te zwijgen van het polsverschil. Niettemin is dit systeem bijna altijd betrokken bij de ontwikkeling van hypertensie!

Onderzoekers hebben nog geen juiste verklaring voor dit fenomeen gevonden. Het meest paradoxale feit is de verhoogde concentratie van renine en angiotensine II bij bijna alle hypertensieve patiënten. Het lijkt erop dat een verhoogde bloeddruk zou moeten leiden tot een verlaging van de concentratie van angiotensine en renine II in het bloed. We zullen dit volkomen raadselachtige probleem in een apart hoofdstuk bespreken.

Honderd procent misverstand over de essentie van de processen gaat uiteraard gepaard met foutieve en primitieve acties. Er zijn anti-angiotensinemedicijnen ontwikkeld. Deze medicijnen verlagen het niveau van angiotensine II in het bloed, dat wil zeggen dat ze extra pathologie veroorzaken zonder de oorzaak van hypertensie te beïnvloeden. Verhoogt kunstmatig de hemodynamiek van de nieren en verhoogt de uitscheiding van urine.

De schade is zo groot dat vaak een operatie nodig is om de nierfunctie te herstellen.

Er moet aan worden herinnerd dat de actie anti-angiotensinegeneesmiddelen (saralazine, captopril, capoten, tetrotide en dergelijke) vergelijkbaar met de werking van de ergste diuretica.

Het is bekend dat diuretica de polsdruk gedurende korte tijd verlagen. Maar wat is het mechanisme van deze actie? En deze vraag bleek een mysterie voor de moderne geneeskunde. We komen er later op terug, maar voorlopig kunnen we zeggen dat het gebruik van diuretica niets te maken heeft met de genezing van hoge bloeddruk. Als een kruik wijn zwaar is, prikt niemand er gaten in. Het gebruik van diuretica voor hypertensie komt neer op het slaan van gaten in een kan. In de tijd van Catherine II werd bloed geopend, nu worden diuretica gebruikt of, vanwege monsterlijke incompetentie, bloedzuigers.

Er moet nog rekening worden gehouden met de hypertensieve rol van vasopressine. Een verhoogde hoeveelheid van dit hormoon in het bloed verbetert de reabsorptie van water uit urine die de verzamelkanalen van de nieren is binnengedrongen. Het urinevolume neemt af, de concentratie zouten in de urine neemt toe. Tegelijkertijd worden zouten met een relatief kleine hoeveelheid urine uitgescheiden, het lichaam verwijdert zouten, terwijl de benodigde hoeveelheid water behouden blijft. Door de inname van overtollig water neemt de afscheiding van vasopressine (antidiuretisch hormoon) af, neemt de diurese toe en wordt het lichaam bevrijd van overtollig water.

Voor meer informatie over vasopressine wenden we ons tot gezaghebbende bronnen.

"Klinische endocrinologie" (onder redactie van N. T. Starkova, 1991):

“Vasopressine en oxytocine hopen zich op in de hypofyseachterkwab. De onderzochte hormonen vertonen een verscheidenheid aan biologische effecten: ze stimuleren het transport van water en zouten door membranen, hebben een vasopressoreffect, verhogen de samentrekkingen van de gladde spieren van de baarmoeder tijdens de bevalling en verhogen de afscheiding van de borstklieren.

Opgemerkt moet worden dat vasopressine een hogere antidiuretische activiteit heeft dan oxytocine, en dat laatstgenoemde een sterker effect heeft op de baarmoeder en de borstklier. De belangrijkste regulator van de vasopressinesecretie is de waterinname.

"Biologische chemie" (MV Ermolaev, 1989):

“De regulatie van het water-zoutmetabolisme wordt uitgevoerd onder controle van het zenuwstelsel en andere factoren, waaronder hormonen. Vasopressine (hormoon van de achterkwab van de hypofyse) heeft dus een antidiuretisch effect, dat wil zeggen dat het de reabsorptie van water in de nieren bevordert. Daarom wordt het in de kliniek vaak antidiuretisch hormoon (ADH) genoemd.

De uitscheiding van vasopressine wordt gecontroleerd door de omvang van de osmotische druk, waarvan de toename de productie van het hormoon verbetert. Als gevolg hiervan neemt de reabsorptie van water in de nieren toe, neemt de concentratie van osmotisch actieve stoffen in het bloed af en normaliseert de bloeddruk. In dit geval wordt een kleine hoeveelheid sterk geconcentreerde urine uitgescheiden.

“Antidiuretisch hormoon (vasopressine) en oxytocine worden gesynthetiseerd in de kernen van de hypothalamus, komen via zenuwvezels de hypofyse achter en worden hier afgezet. Een tekort aan antidiuretisch hormoon of hypofunctie van de achterkwab leidt tot de zogenaamde diabetes insipidus. Tegelijkertijd is er sprake van het vrijkomen van zeer grote hoeveelheden urine die geen suiker bevat, en van intense dorst. De introductie van het hormoon bij patiënten normaliseert de urineproductie. Het werkingsmechanisme van antidiuretisch hormoon is het verhogen van de reabsorptie van water door de wanden van de verzamelkanalen van de nieren. Oxytocine stimuleert de samentrekking van het gladde spierweefsel van de baarmoeder aan het einde van de zwangerschap.”

"Bioorganische chemie" (N. Tyukavkina, Yu. Baukov, 1991):

“In 1933 stelde V. Du Vignot de structuur vast van twee hormonen: oxytocine en vasopressine, uitgescheiden door de achterkwab van de hypofyse. Oxytocine wordt aangetroffen bij vrouwen. Vasopressine wordt aangetroffen in zowel vrouwelijke als mannelijke organismen. Het reguleert het mineraalmetabolisme en de vochtbalans (antidiuretisch hormoon). Er is vastgesteld dat vasopressine een van de krachtigste geheugenstimulantia is.

De belangrijkste regulator van de vasopressinesecretie is dus de waterinname. In dit geval werkt vasopressine in het lichaam in dezelfde richting als angiotensine II. De gecombineerde werking van angiotensine II en vasopressine wordt soms beschouwd als de invloed van het pressor-macrosysteem, dat zogenaamd kan deelnemen aan de ontwikkeling van hypertensie. Een dergelijk macrosysteem houdt niet direct verband met een verhoging van de polsbloeddruk en de ontwikkeling van hypertensie. Het is betreurenswaardig dat deze fout voorkomt in het werk van academicus I. K. Shkhvatsabay (“Hypertension Markers”, 1982). Nog een misvatting: hij gelooft dat antidiuretisch hormoon en vasopressine twee verschillende hormonen zijn. We lezen in zijn artikel:

“De uitscheidingsfunctie van de nieren, hun vermogen om het lichaam van water en natrium te ontdoen, hangt af van het renine-angiotensinesysteem. Het vasopressorsysteem vertraagt, via het antidiuretisch hormoon, de uitscheiding van water, natrium en vasopressine door de nieren, wat de verkleining van het lumen van perifere bloedvaten stimuleert. De activiteit van al deze en enkele andere schakels van neurohormonale regulatie, die samen het zogenaamde pressor-macrosysteem vormen, is gericht op het verhogen van de bloeddruk.

Tangiotensine is een hormoon dat door de nieren wordt geproduceerd en de werking ervan is gericht op vasoconstrictie. Door de verhoogde concentratie kan de bloeddruk stijgen. In dit geval zullen medicijnen die de werking van het hormoon blokkeren effectief zijn.

Algemene informatie

Angiotensinereceptorblokkers (ARA) zijn een nieuwe klasse geneesmiddelen die de bloeddruk reguleren en normaliseren. Ze zijn qua effectiviteit niet inferieur aan medicijnen met een vergelijkbaar werkingsspectrum, maar in tegenstelling tot hen hebben ze één onbetwistbaar pluspunt: ze hebben vrijwel geen bijwerkingen.

Onder de positieve eigenschappen van medicijnen kan ook worden opgemerkt dat ze een gunstig effect hebben op de prognose van een patiënt die aan hypertensie lijdt, en de hersenen, nieren en het hart kunnen beschermen tegen schade.

De meest voorkomende groepen medicijnen:

• sartanen;
• angiotensinereceptorantagonisten;
• angiotensinereceptorblokkers.

Het onderzoek naar deze medicijnen staat momenteel nog in de kinderschoenen en zal nog minstens vier jaar duren. Er zijn enkele contra-indicaties voor het gebruik van angiotensine II-receptorblokkers.

Het gebruik van geneesmiddelen is onaanvaardbaar tijdens de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding, met hyperkaliëmie, evenals bij patiënten met ernstig nierfalen en bilaterale stenose van de nierslagaders. Deze geneesmiddelen mogen niet bij kinderen worden gebruikt.

Classificatie van medicijnen

Angiotensinereceptorblokkers kunnen op basis van hun chemische componenten in 4 groepen worden verdeeld:

• Telmisartan. Nebifinil-derivaat van tetrazol.
• Eprosartan. Niet-bifenylnetetrazol.
• Valsartan. Niet-cyclische verbinding.
• Losartan, Candesartan, Irbesartan. Deze groep behoort tot de bifenylderivaten van tetrazol.

Er zijn veel handelsnamen voor sartanen. Sommigen van hen worden weergegeven in de tabel:

Hoe werken blokkers?

Gedurende de tijd dat de bloeddruk in de nieren begint te dalen, tegen de achtergrond van hypoxie (zuurstofgebrek), wordt renine geproduceerd. Het beïnvloedt het inactieve angiotensinogeen, dat wordt omgezet in angiotensine 1. Het wordt beïnvloed door een angiotensine-converterend enzym, dat wordt omgezet in de vorm van angiotensine 2.

Door de communicatie met receptoren aan te gaan, verhoogt angiotensine 2 de bloeddruk dramatisch. ARA werkt in op deze receptoren, waardoor de druk afneemt.

Angiotensinereceptorblokkers bestrijden niet alleen hypertensie, maar hebben ook het volgende effect:

• vermindering van linkerventrikelhypertrofie;
• vermindering van ventriculaire aritmie;
• afname van de insulineresistentie;
• verbetering van de diastolische functie;
• vermindering van microalbuminurie (eiwituitscheiding in de urine);
• verbetering van de nierfunctie bij patiënten met diabetische nefropathie;
• verbetering van de bloedcirculatie (bij chronisch hartfalen).

Sartanen kunnen worden gebruikt om structurele veranderingen in de weefsels van de nieren en het hart, evenals atherosclerose, te voorkomen.

Bovendien kan ARA actieve metabolieten in zijn samenstelling bevatten. Bij sommige geneesmiddelen gaan de actieve metabolieten langer mee dan de geneesmiddelen zelf.

Gebruiksaanwijzingen

Het gebruik van angiotensine II-receptorblokkers wordt aanbevolen voor patiënten met de volgende pathologieën:

• Arteriële hypertensie. Hypertensie is de belangrijkste indicatie voor het gebruik van sartanen. Angiotensinereceptorantagonisten worden door patiënten goed verdragen; dit effect kan worden vergeleken met placebo. Veroorzaak praktisch geen ongecontroleerde hypotensie. Ook hebben deze medicijnen, in tegenstelling tot bètablokkers, geen invloed op de metabolische processen en de seksuele functie, er is geen aritmogeen effect. In vergelijking met angiotensine-converting-enzymremmers veroorzaken ARA's vrijwel geen hoest en angio-oedeem en verhogen ze de kaliumconcentratie in het bloed niet. Angiotensinereceptorblokkers veroorzaken zelden geneesmiddeltolerantie bij patiënten. Het maximale en blijvende effect van het innemen van het medicijn wordt na twee tot vier weken waargenomen.
• Nierbeschadiging (nefropathie). Deze pathologie is een complicatie van hypertensie en/of diabetes mellitus. De verbetering van de prognose wordt beïnvloed door een afname van het uitgescheiden eiwit in de urine, wat de ontwikkeling van nierfalen vertraagt. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat ARA's de proteïnurie (eiwituitscheiding in de urine) verminderen en tegelijkertijd de nieren beschermen, maar deze resultaten zijn nog niet volledig bewezen.
• Hartfalen. De ontwikkeling van deze pathologie is te wijten aan activiteit. Helemaal aan het begin van de ziekte verbetert dit de activiteit van het hart, waardoor een compenserende functie wordt uitgeoefend. Tijdens de ontwikkeling van de ziekte vindt remodellering van het myocard plaats, wat uiteindelijk leidt tot disfunctie ervan. De behandeling met angiotensinereceptorblokkers bij hartfalen is te wijten aan het feit dat ze in staat zijn selectief de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem te onderdrukken.

Tot de indicaties voor het gebruik van angiotensinereceptorblokkers behoren bovendien de volgende ziekten:

• hartinfarct;
• diabetische nefropathie;
• metaboolsyndroom;
• atriale fibrillatie;
• intolerantie voor ACE-remmers.

Extra effecten

Onder de werkingen van angiotensine 2-receptorblokkers is er ook een verlaagd niveau van lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid en totaal cholesterol, waardoor het lipidenmetabolisme verbetert. Ook verlagen deze medicijnen het urinezuurgehalte in het bloed.

Sartanen hebben de volgende aanvullende klinische effecten:

• aritmisch effect;
• bescherming van cellen van het zenuwstelsel;
• metabolische effecten.

Bijwerkingen van het nemen van blokkers

Angiotensine II-receptorblokkers worden goed verdragen door het lichaam van de patiënt. Deze medicijnen hebben in principe geen specifieke bijwerkingen, in tegenstelling tot andere groepen medicijnen met een vergelijkbare werking, maar kunnen net als elk ander medicijn allergische reacties veroorzaken.

Enkele van de weinige bijwerkingen zijn onder meer:

• duizeligheid;
• hoofdpijn;
• slapeloosheid;
• buikpijn;
• misselijkheid;
• braaksel;
• constipatie.

In zeldzame gevallen kan de patiënt de volgende aandoeningen ervaren:

• pijn in de spieren;
• pijn in de gewrichten;
• verhoging van de lichaamstemperatuur;
• manifestatie van symptomen van SARS (loopneus, hoesten, keelpijn).

Soms zijn er bijwerkingen van het urogenitale en cardiovasculaire systeem.

Applicatiefuncties

In de regel worden geneesmiddelen die angiotensinereceptoren blokkeren vrijgegeven in de vorm van tabletten, die ongeacht de voedselinname kunnen worden gedronken. De maximale stabiele concentratie van het medicijn wordt bereikt na twee weken regelmatige inname. De uitscheidingsperiode uit het lichaam bedraagt ​​minimaal 9 uur.

Angiotensine-2-blokkers kunnen qua werkingsspectrum verschillen.

Kenmerken van het gebruik van Losartan

Het verloop van de behandeling voor hypertensie is 3 weken of langer, afhankelijk van de individuele kenmerken.

Bovendien vermindert dit medicijn de concentratie urinezuur in het bloed en verwijdert het natriumwater uit het lichaam. De dosering wordt door de behandelende arts aangepast op basis van de volgende indicatoren:

• Combinatiebehandeling, inclusief het gebruik van dit medicijn met diuretica, omvat het gebruik van niet meer dan 25 mg. per dag.
• Als er bijwerkingen optreden, zoals hoofdpijn, duizeligheid en verlaging van de bloeddruk, moet de dosering van het geneesmiddel worden verlaagd.
• Bij patiënten met lever- en nierinsufficiëntie wordt het medicijn met voorzichtigheid en in kleine doses voorgeschreven.

Contra-indicaties voor het gebruik van Valsartan

Het medicijn werkt alleen op AT-1-receptoren en blokkeert deze. Het effect van een enkele dosis wordt na 2 uur bereikt. Het wordt alleen voorgeschreven door de behandelende arts, omdat het risico bestaat dat het medicijn schadelijk kan zijn.

Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van het medicijn bij patiënten met dergelijke pathologieën:

• Obstructie van de galwegen. Het medicijn wordt met gal uit het lichaam uitgescheiden, daarom wordt het gebruik van valsartan afgeraden aan patiënten met stoornissen in het functioneren van dit orgaan.
• Renovasculaire hypertensie. Bij patiënten met deze diagnose is het noodzakelijk om het ureumgehalte in het bloedserum, evenals creatinine, te controleren.
• Onbalans van het water-zoutmetabolisme. In dit geval is de correctie van deze overtreding absoluut vereist.

Belangrijk! Bij gebruik van Valsartan kan de patiënt symptomen ervaren zoals hoesten, zwelling, diarree, slapeloosheid en verminderde seksuele functie. Tijdens het gebruik van het medicijn bestaat het risico op het ontwikkelen van verschillende virale infecties.

Met voorzichtigheid moet u het medicijn innemen tijdens werk dat maximale concentratie vereist.

Benoeming van Ibersartan

De werking van het medicijn is gericht op:

• het verminderen van de belasting van het hart;
• eliminatie van de vasoconstrictieve werking van angiotensine 2;
• afname .

Het effect van het innemen van dit medicijn wordt na 3 uur bereikt. Na het voltooien van de kuur met Ibersartan keert de bloeddruk systematisch terug naar de oorspronkelijke waarde.

Ibersartan voorkomt de ontwikkeling van atherosclerose niet, in tegenstelling tot de meeste, omdat het het lipidenmetabolisme niet beïnvloedt.

Belangrijk! Het medicijn omvat dagelijkse inname op hetzelfde moment. Als u een dosis heeft gemist, wordt een verdubbeling van de dosis sterk afgeraden.

Bijwerkingen bij gebruik van Ibersartan:

• hoofdpijn;
• misselijkheid;
• duizeligheid;
• zwakheid.

De effectiviteit van Eprosartan

Bij de behandeling van hypertensie heeft het de hele dag een mild en aanhoudend effect. Als u stopt met het gebruik ervan, zijn er geen scherpe drukstoten. Eprosartan wordt zelfs voorgeschreven bij diabetes mellitus, omdat het de bloedsuikerspiegel niet beïnvloedt. Het medicijn kan ook worden ingenomen door patiënten met nierinsufficiëntie.

Eprosartan heeft de volgende bijwerkingen:

• hoest;
• loopneus;
• duizeligheid;
• hoofdpijn;
• diarree;
• pijn op de borst;
• kortademigheid.

Bijwerkingen zijn in de regel van korte duur en vereisen geen dosisaanpassing of volledige stopzetting van het geneesmiddel.

Kenmerken van het gebruik van Telmisartan

Het krachtigste medicijn onder de sartanen. Het verdringt angiotensine 2 van de associatie met AT-1-receptoren. Het kan worden voorgeschreven aan patiënten met een verminderde nierfunctie, terwijl de dosering niet verandert. In sommige gevallen kan het echter zelfs in kleine doses hypotensie veroorzaken.

Telmisartan is gecontra-indiceerd bij patiënten met:

• primair aldosteronisme;
• ernstige schendingen van de lever en de nieren.

Schrijf het medicijn niet voor tijdens zwangerschap en borstvoeding, maar ook niet bij kinderen en adolescenten.

Onder de bijwerkingen van het gebruik van Telmisartan zijn:

• dyspepsie;
• diarree
• angio-oedeem;
• onder rug pijn;
• spierpijn;
• ontwikkeling van infectieziekten.

Telmisartan behoort tot een groep geneesmiddelen die accumuleren. Het maximale effect van de toepassing kan worden bereikt na een maand regelmatig gebruik van het medicijn. Daarom is het belangrijk om de dosering in de eerste weken van opname niet zelf aan te passen.

Ondanks het feit dat geneesmiddelen die angiotensinereceptoren blokkeren een minimum aan contra-indicaties en bijwerkingen hebben, moeten ze met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege het feit dat deze geneesmiddelen nog steeds worden onderzocht. De juiste dosis voor de behandeling van hoge bloeddruk bij een patiënt kan alleen worden voorgeschreven door de behandelend arts, aangezien zelfmedicatie tot ongewenste gevolgen kan leiden.

De baanbrekende onderzoeken van Page, Helmer en Brown-Menendez in de jaren dertig toonden aan dat renine een enzym is dat α2-globuline (angiotensinogeen) splitst om een ​​decapeptide (angiotensine I) te vormen. Dit laatste wordt vervolgens gesplitst door het angiotensine-converting enzyme (ACE) om een ​​octapeptide (angiotensine II) te vormen, dat een krachtige vasoconstrictieve activiteit heeft. In dezelfde jaren ontdekte Goldblatt dat een afname van de bloedstroom in de nieren van proefdieren leidt tot een verhoging van de bloeddruk. Vervolgens werden deze twee feiten met elkaar verbonden: een afname van de bloedstroom in de nieren stimuleert het renine-angiotensinesysteem, wat leidt tot een verhoging van de bloeddruk. Dit schema vormt de basis van moderne ideeën over de regulering van de bloeddruk.

Renine

Gladde spiercellen op de plaats waar de afferente arteriole de nierglomerulus binnendringt (“juxtaglomerulair”) hebben een secretoire functie; ze produceren en scheiden renine af, een proteolytisch enzym met een molecuulgewicht van ongeveer 40.000. Gespecialiseerde cellen van het dikke stijgende deel van de lis van Henle, gelegen in de cortex van de nieren, grenzen aan de juxtaglomerulaire cellen. Dit gebied van de nefron wordt de macula densa genoemd. De juxtaglomerulaire cellen en de macula densa vormen samen het juxtaglomerulaire apparaat en hun interactie speelt een cruciale rol bij de regulatie van de reninesecretie.
De reninesynthese omvat een reeks stappen, beginnend met de vertaling van renine-mRNA naar preprorenine. De N-terminale sequentie van preprorenine (van 23 aminozuurresiduen) stuurt het eiwit naar het endoplasmatisch reticulum, waar het wordt afgesplitst om prorenine te vormen. Prorenine wordt geglycosyleerd in het Golgi-apparaat en wordt ofwel op ongereguleerde wijze rechtstreeks in het bloed uitgescheiden, ofwel verpakt in secretoire korrels waar het wordt omgezet in actief renine. Hoewel prorenine maar liefst 50-90% van de totale hoeveelheid renine in het bloed uitmaakt, blijft de fysiologische rol ervan onduidelijk. Buiten de nieren verandert het praktisch niet in renine. Bij microangiopathische complicaties van diabetes mellitus type 1 zijn de plasmaproreninespiegels licht verhoogd.

De afgifte van renine uit secretoire korrels in het bloed wordt gecontroleerd door drie hoofdmechanismen:

1. baroreceptoren in de wanden van afferente arteriolen, die worden gestimuleerd door een afname van de perfusiedruk; dit effect wordt waarschijnlijk gemedieerd door de lokale productie van prostaglandinen;
2. receptoren van het hart en de grote slagaders, die het sympathische zenuwstelsel activeren, wat leidt tot een verhoging van het niveau van catecholamines in het bloed en directe zenuwstimulatie van juxtaglomerulaire cellen (via β 1-adrenerge receptoren);
3. macula densa-cellen, die worden gestimuleerd door een afname van de concentratie van Na+- en SG-ionen in de buisvormige vloeistof die dit segment van het nefron binnenkomt. De belangrijkste mediator van dit effect lijken SG-ionen te zijn.

Eenmaal in het bloed splitst renine het decapeptide angiotensine I van de N-terminale sequentie van angiotensinogeen. Angiotensine I wordt vervolgens door ACE omgezet in angiotensine II-octapeptide. De ACE-concentratie is het hoogst in de longen. Het is ook aanwezig op het luminale membraan van vasculaire endotheelcellen, in de nierglomeruli, hersenen en andere organen. Verschillende angiotensinasen, gelokaliseerd in de meeste weefsels, breken angiotensine II snel af, en de plasmahalfwaardetijd ervan bedraagt ​​minder dan 1 minuut.

Angiotensinogeen

Angiotensinogeen (reninesubstraat) is een α2-globuline dat wordt uitgescheiden door de lever. De concentratie van dit eiwit (molecuulgewicht ongeveer 60.000) in menselijk plasma bedraagt ​​1 mmol/l. Normaal gesproken ligt de concentratie van angiotensinogeen onder de Vmax van de door renine gekatalyseerde reactie. Daarom zou bij een toename van de angiotensinogeenconcentratie de hoeveelheid angiotensine die wordt gevormd bij hetzelfde niveau van plasmarenine moeten toenemen. Bij hypertensie zijn de plasmaspiegels van angiotensinogeen verhoogd en deze ziekte lijkt verband te houden met een allelvariant van het angiotensinogeengen. Glucocorticoïden en oestrogenen stimuleren de leverproductie van angiotensinogeen, wat een verhoging van de bloeddruk veroorzaakt bij gebruik van orale anticonceptiva die oestrogenen bevatten.
Met een afname van het Na+-gehalte in het lichaam, vergezeld van een toename van het reninegehalte in het plasma, neemt de snelheid van het angiotensinogeenmetabolisme dramatisch toe. Omdat de concentratie van de vervalproducten onder dergelijke omstandigheden niet verandert, wordt deze toename blijkbaar gecompenseerd door een verhoogde productie van angiotensinogeen in de lever. Het mechanisme voor deze toename blijft onduidelijk, hoewel bekend is dat angiotensine II de productie van angiotensinogeen stimuleert.

angiotensine omzettend enzym

ACE (dipeptidylcarboxypeptidase) is een glycoproteïne met een molecuulgewicht van 130.000-160.000 dat dipeptiden van veel substraten splitst. Naast angiotensine I omvatten dergelijke substraten bradykinine, enkefalinen en substantie P. ACE-remmers worden op grote schaal gebruikt om de vorming van angiotensine II in het bloed te voorkomen en daardoor de effecten ervan te blokkeren. Omdat ACE op een aantal substraten inwerkt, zijn de resultaten van de remming van dit enzym niet altijd te herleiden tot een verandering in de activiteit van het renine-angiotensinesysteem. Een verhoging van het niveau van kininen, die de afgifte van stikstofmonoxide uit het vasculaire endotheel bevorderen, kan inderdaad een rol spelen bij het hypotensieve effect van ACE-remmers. Bradykinineantagonisten verzwakken het hypotensieve effect van ACE-remmers. Een verhoging van het kininegehalte kan ook een ander effect van ACE-remmers mediëren, namelijk een toename van de weefselgevoeligheid voor insuline en een verlaging van de bloedsuikerspiegel bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Bovendien kan de accumulatie van kininen ten grondslag liggen aan twee van de belangrijkste bijwerkingen van ACE-remmers: hoesten, angio-oedeem en anafylaxie.
Naast ACE kunnen serineproteasen, chymasen genaamd, ook angiotensine I omzetten in angiotensine II. Deze enzymen zijn aanwezig in verschillende weefsels; hun activiteit is vooral hoog in de hartkamers. Er bestaat dus ook een ACE-onafhankelijk mechanisme voor de vorming van angiotensine II.

Angiotensine II

Net als andere peptidehormonen bindt angiotensine II zich aan receptoren die zich op het plasmamembraan van doelcellen bevinden. Er zijn twee klassen angiotensine II-receptoren beschreven, AT1 en AT2; hun mRNA's zijn geïsoleerd en gekloond. Bijna alle bekende cardiovasculaire, renale en bijniereffecten van angiotensine II worden gemedieerd via AT1-receptoren, terwijl AT2-receptoren het effect van dit peptide op celdifferentiatie en groei kunnen mediëren. Beide klassen receptoren bevatten zeven transmembraandomeinen. AT1 is gekoppeld aan een G-eiwit dat fosfolipase C activeert, waardoor de hydrolyse van fosfoinositide wordt versterkt om inositoltrifosfaat en diacylglycerol te vormen. Deze "tweede boodschappers" veroorzaken een cascade van intracellulaire reacties, waaronder een toename van de calciumconcentratie in cellen, de activering van proteïnekinasen en waarschijnlijk een afname van de intracellulaire concentratie van cAMP. Het mechanisme van signaaloverdracht van AT2-receptoren blijft onbekend.
Angiotensine II is een krachtige pressorfactor; door de arteriolen te vernauwen, verhoogt het de totale perifere weerstand. Vasoconstrictie komt voor in alle weefsels, inclusief de nier, en speelt een rol in het mechanisme van autoregulatie van de renale bloedstroom. Bovendien verhoogt angiotensine II de frequentie en kracht van hartcontracties.
Angiotensine II werkt rechtstreeks op de bijnierschors en stimuleert de afscheiding van aldosteron, en is de belangrijkste regulator van de afscheiding van dit hormoon. Het speelt een sleutelrol bij de regulering van het Na+-evenwicht. Een afname van het volume extracellulaire vloeistof met onvoldoende inname van Na+ stimuleert bijvoorbeeld het renine-angiotensinesysteem. Aan de ene kant helpt de vasoconstrictieve werking van angiotensine II de bloeddruk op peil te houden bij een verminderd extracellulair vloeistofvolume, en aan de andere kant stimuleert angiotensine II de afscheiding van aldosteron, waardoor natriumretentie ontstaat, wat helpt het plasmavolume op peil te houden.
Met de chronische afname van het intravasculaire volume die kenmerkend is voor een lage Na+-consumptie, veroorzaken aanhoudend verhoogde angiotensine II-niveaus een afname van het aantal AT1-receptoren in de bloedvaten, en is de mate van vasoconstrictie minder dan verwacht. Daarentegen neemt het aantal AT1-receptoren in de glomerulaire zone van de bijnierschors toe met een afname van het intravasculaire volume, en neemt de aldosteronsecretie onder invloed van angiotensine II in grotere mate toe. Er wordt aangenomen dat de tegenovergestelde effecten van een chronische afname van het intravasculaire volume op de gevoeligheid van bloedvaten en bijnieren voor angiotensine II fysiologisch gerechtvaardigd zijn: onder omstandigheden van een lage consumptie van Na + verhoogt een scherpe toename van de aldosteronsecretie de reabsorptie van dit ion. in de nieren zonder een significante stijging van de bloeddruk. In sommige gevallen van hypertensie wordt deze ‘natriummodulatie’ van de gevoeligheid van de bijnieren en bloedvaten voor angiotensine II verstoord.
Angiotensine II versterkt de reacties van perifere bloedvaten en het hart op sympathische invloeden (door de uitscheiding van noradrenaline door zenuwuiteinden te vergemakkelijken en de gevoeligheid van het gladde spiermembraan van de bloedvaten voor deze zender te vergroten). Bovendien neemt onder invloed van angiotensine II de afscheiding van adrenaline door het bijniermerg toe.
In de kliniek wordt een aantal angiotensine II-antagonisten gebruikt, die alleen op AT1-receptoren inwerken, zonder de effecten te beïnvloeden die door AT2-receptoren worden gemedieerd. Aan de andere kant verminderen ACE-remmers de activiteit van beide klassen receptoren. Angiotensinereceptorblokkers hebben geen invloed op de bradykininespiegels. Omdat ACE-remmers de bloeddruk gedeeltelijk verlagen door de bradykininespiegels te verhogen, en omdat angiotensine II zelfs bij ACE-blokkade wordt gevormd, kan de combinatie van ACE-remmers met AT1-blokkers de bloeddruk in grotere mate verlagen dan elk van deze geneesmiddelen alleen.
Blokkering van de vorming en perifere effecten van angiotensine II wordt gebruikt voor therapeutische doeleinden. Een verhoging van de angiotensine II-spiegels bij congestief hartfalen met een laag hartminuutvolume bevordert bijvoorbeeld het vasthouden van zout en water en verhoogt, door vasoconstrictie te veroorzaken, de perifere vasculaire weerstand en dus de nabelasting van het hart. ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers verwijden perifere bloedvaten, verbeteren de weefselperfusie en de myocardprestaties en bevorderen de uitscheiding van zout en water via de nieren.

Het effect van angiotensine II op de hersenen

Angiotensine II is een polair peptide dat de bloed-hersenbarrière niet passeert. Het kan echter de hersenen beïnvloeden door in te werken via structuren die grenzen aan de hersenventrikels en die buiten de bloed-hersenbarrière liggen. Van bijzonder belang bij de werking van angiotensine II zijn het subfornikale orgaan, het vasculaire orgaan van de eindplaat en het caudale deel van de bodem van het IV-ventrikel.
Angiotensine II veroorzaakt intense dorst. De receptoren die dit effect mediëren, bevinden zich voornamelijk in het subfornische orgaan. Onder invloed van angiotensine II neemt ook de secretie van vasopressine toe (voornamelijk als gevolg van een toename van de plasma-osmolaliteit). Het renine-angiotensinesysteem kan dus een belangrijke rol spelen bij de regulering van de waterbalans, vooral onder omstandigheden van hypovolemie.
Een aantal modellen van de pathogenese van arteriële hypertensie suggereren de vorming van angiotensine II direct in de hersenen. De mate van stijging van de bloeddruk als gevolg van de cerebrale effecten van angiotensine II is echter veel minder dan die geassocieerd met het directe effect van dit peptide op de bloedvaten. Bij de meeste dieren bevinden de receptoren die de cerebrale hypertensieve effecten van angiotensine II mediëren zich in het postremagebied. Andere centrale effecten van angiotensine II zijn onder meer stimulatie van de ACTH-secretie, vermindering van ARP en een toegenomen behoefte aan zout, vooral als gevolg van verhoogde mineralocorticoïdespiegels. De betekenis van al deze (en andere) centrale effecten van angiotensine moet nog worden opgehelderd.

Lokale renine-angiotensiesystemen

Alle componenten van het renine-angiotensinesysteem zijn niet alleen aanwezig in de algemene bloedsomloop, maar ook in verschillende weefsels, en daarom kan angiotensine II lokaal worden gevormd. Deze weefsels omvatten de nieren, hersenen, hart, eierstokken, bijnieren, testikels en perifere bloedvaten. In de nieren stimuleert angiotensine II direct de reabsorptie van Na+ in de bovenste segmenten van de proximale tubulus (gedeeltelijk door het tegentransport van Na+/H+ op het luminale membraan te activeren). Angiotensine II van lokale of systemische oorsprong speelt ook een sleutelrol bij het handhaven van de GFR tijdens hypovolemie en het verminderen van de arteriële bloedstroom. Onder invloed van angiotensine II vernauwen de efferente arteriolen zich in grotere mate dan de afferente, wat leidt tot een toename van de hydraulische druk in de haarvaten van de nierglomeruli en een afname van de GFR voorkomt met een afname van de nierperfusie.

Renine-angiotensinesysteem en arteriële hypertensie

Hypertone ziekte

(module direct4)

De arteriële druk hangt zowel af van het minuutvolume van het hart als van de perifere vasculaire weerstand. Hypertensie wordt veroorzaakt door een toename van de perifere vasculaire weerstand, die op zijn beurt wordt bepaald door de complexe interactie van veel systemisch en lokaal geproduceerde hormonen en groeifactoren, evenals door neurogene invloeden. De specifieke factor (of factoren) die ten grondslag ligt aan de pathogenese van hypertensie is echter nog niet vastgesteld. Bekende gegevens over een stijging van de bloeddruk in strijd met de nierdoorbloeding en een toename van de reninesecretie stellen ons in staat de rol van het renine-angiotensinesysteem in de etiologie van hypertensie te zien.
In het begin van de jaren zeventig stelden Lara (Laragh) et al. voorgesteld om de relatieve rol van vasoconstrictie en toename van het intravasculaire volume in de pathogenese van hypertensie door ARP te beoordelen. Bij verhoogde ARP werd vasoconstrictie beschouwd als het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van deze ziekte, en bij lage ARP als een toename van het intravasculaire volume. Hoewel een dergelijke opvatting theoretisch gerechtvaardigd is, wordt deze niet altijd ondersteund door de resultaten van hemodynamische onderzoeken. Bovendien helpen geneesmiddelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden (ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers) zelfs bij hypertensie met lage ARP.
Zoals hierboven opgemerkt verhoogt een dieet met een laag Na+-gehalte de reactie van de bijnieren op angiotensine II, terwijl de vasculaire gevoeligheid voor dit peptide afneemt. Het laden van Na+ heeft het tegenovergestelde effect. Bij een gezond persoon die een grote hoeveelheid Na+ consumeert, verhogen veranderingen in de reactiviteit van de bijnieren en bloedvaten de renale bloedstroom en verminderen de Na+-reabsorptie in de nieren. Beide vergemakkelijken de verwijdering van overtollig Na+ uit het lichaam. In bijna 50% van de gevallen van hypertensie met normale of verhoogde ARP wordt een schending van het vermogen om de natriumbelasting te verwijderen gevonden. Er wordt aangenomen dat het belangrijkste defect verband houdt met de lokale productie van angiotensine II, of met een schending van de receptoren ervan, waardoor fluctuaties in de consumptie van Na + de reactiviteit van doelweefsels niet veranderen. ACE-remmers, die het niveau van angiotensine II verlagen, herstellen in dergelijke gevallen de reactiviteit van de bijnieren en bloedvaten.
Ongeveer 25% van de patiënten met ARP is verminderd. Arteriële hypertensie met lage ARP wordt vaker aangetroffen bij zwarten en ouderen. Er wordt aangenomen dat in deze gevallen de bloeddruk bijzonder gevoelig is voor zout, en dat de verlaging ervan het gemakkelijkst kan worden bereikt met behulp van diuretica en calciumantagonisten. Hoewel voorheen werd aangenomen dat ACE-remmers niet effectief zijn bij hypertensie met lage ARP, tonen recente onderzoeken aan dat de ARP-waarde geen voorspeller kan zijn van de effectiviteit van geneesmiddelen in deze klasse. Het is mogelijk dat de werkzaamheid van ACE-remmers in dergelijke gevallen verband houdt met een verhoging van de bradykininespiegel of met remming van de lokale productie van angiotensine II in de nieren, hersenen en bloedvaten. Dit wordt bevestigd door recente onderzoeken bij transgene ratten (dragers van het renine-gen van muizen). Bij deze ratten werd een ernstige en vaak fatale vorm van arteriële hypertensie waargenomen, die verzwakt kon worden door ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers. Hoewel ARP, evenals de plasmaspiegels van angiotensine II en renine in de niervenen, bij deze dieren verlaagd waren, waren de bijnierrenine en plasmaprorenine verhoogd, waarbij adrenalectomie resulteerde in een verlaging van de bloeddruk. ARP in systemisch bloed weerspiegelt dus niet de toestand van het lokale renine-angiotensinesysteem en zijn rol in de pathogenese van arteriële hypertensie.
Recente moleculaire studies bevestigen ook de betrokkenheid van het renine-angiotensinesysteem bij de pathogenese van hypertensie. Bij broers en zussen werd een verband gevonden tussen het angiotensinogeengen-allel en hypertensie. Er is een verband gevonden tussen het niveau van angiotensinogeen in plasma en de arteriële druk; bij hypertensie is de concentratie angiotensinogeen verhoogd. Bovendien, als ouders aan hypertensie lijden, is het niveau van angiotensinogeen verhoogd bij hun kinderen met een normale bloeddruk.

Renovasculaire hypertensie

Renovasculaire hypertensie is de meest voorkomende oorzaak van renine-afhankelijke stijgingen van de bloeddruk. Volgens verschillende gegevens wordt het aangetroffen bij 1-4% van de patiënten met arteriële hypertensie en is het de meest geneesbare vorm van deze ziekte. Onder Afro-Amerikanen komen pathologie van de nierslagader en renovasculaire hypertensie minder vaak voor dan onder blanken. Atherosclerose of fibromusculaire hyperplasie van de wanden van de nierslagaders leidt tot een afname van de nierperfusie en een toename van de productie van renine en angiotensine II. De bloeddruk stijgt, maar hoge niveaus van angiotensine II onderdrukken de reninesecretie door de contralaterale nier. Daarom kan de totale ARP normaal blijven of slechts licht stijgen. Een verhoging van de bloeddruk kan ook in verband worden gebracht met andere anatomische oorzaken: nierinfarct, cysten, hydronefrose, enz.
Gezien de relatief lage frequentie van dergelijke gevallen is het screenen van alle patiënten met hoge bloeddruk op renovasculaire hypertensie niet praktisch. Ten eerste moet u zich ervan vergewissen dat de arteriële hypertensie bij deze patiënt 'niet-idiopathisch' is.

Renovasculaire hypertensie moet worden vermoed als:

1. bij ernstige hypertensie (diastolische bloeddruk > 120 mm Hg) met progressief nierfalen of ongevoeligheid voor agressieve medicamenteuze behandeling;
2. met een snelle stijging van de bloeddruk of kwaadaardige hypertensie met stadium III- of IV-retinopathie;
3. met matige of ernstige hypertensie bij patiënten met diffuse atherosclerose of per ongeluk gedetecteerde asymmetrie in de grootte van de nieren;
4. met een acute stijging van de plasmacreatininespiegels (door onbekende oorzaken of tijdens behandeling met ACE-remmers);
5. met een acute stijging van de voorheen stabiele bloeddruk;
6. bij het luisteren naar systolisch-diastolisch geruis over de abdominale aorta;
7. met de ontwikkeling van hypertensie bij mensen jonger dan 20 jaar of ouder dan 50 jaar;
8. voor matige of ernstige hypertensie bij mensen met herhaalde episoden van longoedeem;
9. met hypokaliëmie tegen de achtergrond van normale of verhoogde ARP bij afwezigheid van diuretische therapie;
10. bij afwezigheid van arteriële hypertensie in een familiegeschiedenis.

Acute verslechtering van de nierfunctie tijdens behandeling met ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers duidt op bilaterale nierarteriestenose. In een dergelijke situatie wordt de druk in de glomeruli van beide nieren in stand gehouden door angiotensine II, dat de efferente arteriolen vernauwt, en de eliminatie van dit effect leidt tot een afname van de intraglomerulaire druk en GFR.
Nierangiografie is de standaardmethode voor het diagnosticeren van niervaatziekten. Deze studie is echter geassocieerd met het risico op acute tubulaire necrose en daarom worden niet-invasieve renale vasculaire beeldvorming en farmacologische tests gebruikt. Moderne methoden voor het diagnosticeren van renovasculaire pathologie zijn onder meer: ​​1) stimulatietest met captopril en bepaling van ARP; 2) renografie met captopril; 3) Doppler-onderzoek; 4) magnetische resonantie-angiografie (MRA); 5) spiraalvormige CT.
Op zichzelf bewijst een verhoging van het basale plasma-renineniveau niet de aanwezigheid van renovasculaire hypertensie, aangezien deze slechts bij 50-80% van dergelijke patiënten verhoogd is. Normaal gesproken veroorzaakt de ACE-remmer captopril, die de werking van angiotensine II blokkeert door een negatief feedbackmechanisme, reactieve hyperreninemie. Bij patiënten met nierarteriestenose wordt deze reactie versterkt en is het reninegehalte, bepaald 1 uur na inname van captopril, veel hoger dan bij hypertensie. De gevoeligheid en specificiteit van deze test zijn respectievelijk 93-100% en 80-95%. Het is minder gevoelig bij negroïde mensen, bij jonge patiënten, bij patiënten met nierinsufficiëntie of die antihypertensiva krijgen.
Nierarteriestenose stimuleert het renine-angiotensinesysteem van de ipsilaterale nier, en angiotensine II draagt, door de efferente arteriolen te vernauwen, bij aan het handhaven van de intraglomerulaire druk en GFR. ACE-remmers (bijv. captopril) verminderen de productie van angiotensine II en verlagen daardoor de glomerulaire druk en GFR. Isotopenscanning van de nieren voor en na inname van captopril brengt unilaterale nierischemie aan het licht. Als de maximale accumulatie van de isotoop in de ene nier wordt verminderd of vertraagd in vergelijking met de andere, duidt dit op schade aan de niervaten. De gevoeligheid van deze test bij patiënten met een hoog risico op nierarteriestenose bedraagt ​​90%.
Onlangs is een combinatie van duplex nier-echografie met meting van de arteriële nierbloedstroom (Doppler-onderzoek) gebruikt om nierarteriestenose te diagnosticeren. De specificiteit van een dergelijke complexe methode bedraagt ​​meer dan 90%, maar hangt af van de ervaring van de onderzoeker. Darmflatus, zwaarlijvigheid, recente operaties of de aanwezigheid van een bijkomende nierslagader maken het moeilijk om stenose te visualiseren. Dopplergegevens over de bloedstroomsnelheid kunnen de weerstand van de nierslagader berekenen en beslissen welke patiënten baat kunnen hebben bij revascularisatie.
In tegenstelling tot oudere observaties waarin de gevoeligheid van MRA werd geschat op 92-97%, geven moderne onderzoeken slechts 62% gevoeligheid en 84% specificiteit van deze methode aan. De gevoeligheid van MRA is bijzonder laag bij nierarteriestenose geassocieerd met fibromusculaire dysplasie. De meest gevoelige methode voor het detecteren van nierarteriestenose lijkt spiraalvormige CT te zijn; de gevoeligheid en specificiteit van deze methode bereikten in afzonderlijke onderzoeken respectievelijk 98% en 94%.
Vanwege het gebrek aan voldoende gevoelige niet-invasieve methoden die nierarteriestenose volledig zouden uitsluiten, moeten artsen vaak beslissen wanneer en hoe ze de toestand van de renale bloedstroom onderzoeken bij patiënten met arteriële hypertensie. Mann (Mann) en Pickering (Pickering), gebaseerd op de index van klinische verdenking, stelden een praktisch algoritme voor voor het selecteren van patiënten voor de diagnose van renovasculaire hypertensie en nierangiografie. Bij patiënten uit de matige risicogroep is het raadzaam om te starten met een Doppler-onderzoek met de berekening van de renale vasculaire weerstand.
Patiënten met renovasculaire hypertensie krijgen anatomische correctie van de niervaten te zien. Als arteriografie een vernauwing van één of beide nierslagaders met meer dan 75% aan het licht brengt, duidt dit op de mogelijkheid van niergenese van arteriële hypertensie. De hemodynamische betekenis van stenose kan worden beoordeeld door het reninegehalte in het bloed van de nierader aan de zijde van de stenose te bepalen en dit te vergelijken met het reninegehalte in het bloed dat uit de contralaterale nier stroomt. Een ratio groter dan 1,5 wordt doorgaans als significant beschouwd, hoewel een lagere ratio de diagnose niet uitsluit. Het gebruik van een ACE-remmer vóór veneuze nierkatheterisatie kan de gevoeligheid van deze test verhogen. Chirurgische behandeling normaliseert de bloeddruk bij meer dan 90% van de patiënten met nierarteriestenose en een eenzijdige toename van de reninesecretie. Angioplastiek of chirurgie is echter effectief en bij veel patiënten met een verhouding van renineniveaus in beide nieraders minder dan 1,5. Daarom wordt het bepalen van een dergelijke verhouding bij significante nierarteriestenose niet langer noodzakelijk geacht. Deze indicator kan nuttig zijn bij bilaterale stenose of stenose van segmentale nierslagaders, omdat u hiermee kunt bepalen welke nier of het segment ervan de bron is van verhoogde renineproductie.
De berekening van de weerstandsindex van de nierslagader [(1 - bloedstroomsnelheid aan het einde van de diastole) / (maximale bloedstroomsnelheid in systole) x 100] volgens duplex Doppler-onderzoek helpt de effectiviteit van nierrevascularisatie te voorspellen. Met een resistentie-index groter dan 80 was chirurgische ingreep in de regel niet succesvol. Bij ongeveer 80% van de patiënten bleef de nierfunctie verslechteren en bij slechts één patiënt werd een significante verlaging van de bloeddruk waargenomen. Integendeel, bij een resistentie-index van minder dan 80 leidde nierrevascularisatie bij meer dan 90% van de patiënten tot een verlaging van de bloeddruk. Een hoge resistentie-index duidt waarschijnlijk op schade aan de intrarenale bloedvaten en glomerulosclerose. Daarom verlaagt het herstel van de doorgankelijkheid van de belangrijkste nierslagaders in dergelijke gevallen de bloeddruk niet en verbetert het de nierfunctie niet. Recente onderzoeken hebben de afwezigheid van een verlaging van de bloeddruk na revascularisatie bevestigd bij patiënten met ernstige nierarteriestenose (> 70%) en een verminderde nierfunctie (GFR).< 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
Nierslagaders worden anatomisch gecorrigeerd, hetzij door percutane angioplastiek (met of zonder stentplaatsing) of door directe chirurgie. De vraag naar de optimale behandelingsmethode blijft open, aangezien er geen gerandomiseerde onderzoeken zijn uitgevoerd waarin de resultaten van angioplastiek (met of zonder stentplaatsing), chirurgie en medische therapie worden vergeleken. Bij fibromusculaire dysplasie is angioplastiek nog steeds de voorkeursmethode, die volgens verschillende bronnen 50-85% van de patiënten geneest. In 30-35% van de gevallen verbetert angioplastiek de toestand van patiënten, en slechts in minder dan 15% van de gevallen is het niet effectief. Bij atherosclerotische nierarteriestenose is de keuze van de behandeling veel moeilijker. Het succes van de interventie hangt af van de plaats van vernauwing van de slagaders. Over het algemeen geeft angioplastiek de beste resultaten als de belangrijkste nierslagaders zijn aangetast, en als de monden vernauwd zijn, is het plaatsen van een stent vereist. Angioplastiek alleen voor atherosclerose van de nierslagaders elimineert arteriële hypertensie bij 8-20% van de patiënten, leidt tot een drukverlaging in 50-60% van de gevallen en is ineffectief in 20-30% van de gevallen. Bovendien wordt binnen 2 jaar na een dergelijke procedure bij 8-30% van de patiënten restenose van de nierslagader waargenomen. Angioplastiek is zelfs nog minder succesvol bij bilaterale schade aan de nierslagaders of chronische arteriële hypertensie. Stents worden gebruikt om de efficiëntie van angioplastiek te verbeteren. Volgens een aantal ongecontroleerde onderzoeken wordt in dergelijke gevallen bij 65-88% van de patiënten een verlaging van de bloeddruk waargenomen en ontwikkelt restenose zich slechts bij 11-14% van hen. Bij het uitvoeren van renale revascularisatie moet rekening worden gehouden met de risico's van atheroe-embolie (geassocieerd met angiografie), verslechtering van de nierfunctie en nefrotoxiciteit (als gevolg van het gebruik van jodiumhoudende radiopaque middelen).
Een andere belangrijke kwestie is het beoordelen van de mogelijkheid om de nierfunctie na interventie te verbeteren, vooral bij bilaterale nierarteriestenose met verminderde renale bloedstroom en GFR, maar de bespreking van dit probleem valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Behandeling van patiënten met atherosclerotische stenose van de nierslagader vereist de goedkeuring van algemene maatregelen om atherosclerose te bestrijden: stoppen met roken, het bereiken van streefwaarden voor de bloeddruk en het elimineren van stoornissen in het lipidenmetabolisme. Onlangs is aangetoond dat statines niet alleen de regressie van atherosclerotische laesies vertragen, maar ook bevorderen.
Chirurgische correctie van nierarteriestenose wordt meestal gedaan door endarteriëctomie of bypass. Deze methoden zijn doorgaans effectiever dan angioplastiek, maar de operatie kan gepaard gaan met een hogere mortaliteit, vooral bij oudere patiënten met gelijktijdige hart- en vaatziekten. In de meeste medische centra wordt bij voorkeur nierrevascularisatie uitgevoerd door middel van percutane angioplastiek met plaatsing van een stent, vooral in het geval van stenose van de monden van de nierslagaders. Chirurgische revascularisatie wordt alleen uitgevoerd als angioplastiek mislukt of als gelijktijdige aortachirurgie vereist is.
In gevallen van algemene slechte toestand van de patiënt of twijfels over de diagnose, wordt medicamenteuze behandeling gebruikt. Recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat nierrevascularisatie bij patiënten met vermoedelijke renovasculaire hypertensie die een conservatieve medische behandeling ondergaan, niet altijd de gewenste resultaten oplevert. ACE-remmers en selectieve AT1-receptorantagonisten zijn bijzonder effectief, hoewel ze, zoals reeds vermeld, bij bilaterale nierarteriestenose de weerstand van de efferente glomerulaire arteriolen kunnen verminderen en daardoor de nierfunctie kunnen verslechteren. Er worden ook bètablokkers en calciumantagonisten gebruikt.

Renine-afscheidende tumoren

Renine-uitscheidende tumoren zijn uiterst zeldzaam. Meestal zijn het hemangiopericytomen die elementen van juxtaglomerulaire cellen bevatten. Deze tumoren worden gedetecteerd door middel van CT en worden gekenmerkt door verhoogde niveaus van renine in het veneuze bloed van de aangetaste nier. Andere renine-uitscheidende neoplasmata (bijv. Wilms-tumor, longtumoren) zijn beschreven, vergezeld van secundair aldosteronisme met arteriële hypertensie en hypokaliëmie.

Versnelde arteriële hypertensie

Versnelde arteriële hypertensie wordt gekenmerkt door een acute en significante toename van de diastolische druk. Het is gebaseerd op progressieve arteriosclerose. Plasmaconcentraties van renine en aldosteron kunnen zeer hoge waarden bereiken. Er wordt aangenomen dat hyperreninemie en de versnelde ontwikkeling van arteriële hypertensie te wijten zijn aan vasospasmen en uitgebreide sclerose van de niercortex. Intensieve antihypertensieve therapie elimineert gewoonlijk vasospasmen en leidt uiteindelijk tot een verlaging van de bloeddruk.

Oestrogeen therapie

Oestrogeensubstitutietherapie of orale anticonceptiva kunnen de serumaldosteronconcentraties verhogen. Dit komt door een toename van de productie van angiotensinogeen en waarschijnlijk angiotensine II. Ten tweede neemt het niveau van aldosteron ook toe, maar hypokaliëmie ontstaat zelden bij gebruik van oestrogenen.

Angiotensine II-receptorblokkers zijn een van de nieuwe klassen geneesmiddelen voor het normaliseren van de bloeddruk. De namen van de medicijnen in deze groep eindigen op "-artan". Hun eerste vertegenwoordigers werden begin jaren negentig van de twintigste eeuw gesynthetiseerd. Angiotensine II-receptorblokkers remmen de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem en dragen daardoor bij aan een aantal positieve effecten. Ze zijn net zo effectief als andere klassen geneesmiddelen voor de behandeling van hypertensie, maar hebben een minimum aan bijwerkingen, beschermen feitelijk het hart, de nieren en de hersenen tegen schade en verbeteren de prognose van patiënten met hypertensie.

We vermelden synoniemen voor deze medicijnen:

• angiotensine-II-receptorblokkers;
• angiotensinereceptorantagonisten;
• sartanen.

Angiotensine-II-receptorblokkers hebben de beste therapietrouw van alle klassen bloeddrukpillen. Er is vastgesteld dat het percentage patiënten dat gedurende twee jaar stabiel antihypertensiva blijft gebruiken, het hoogst is onder de patiënten aan wie sartanen worden voorgeschreven. De reden is dat deze medicijnen de laagste frequentie van bijwerkingen hebben, vergelijkbaar met het gebruik van placebo. Het belangrijkste is dat patiënten praktisch geen droge hoest hebben, wat een veel voorkomend probleem is bij het voorschrijven van ACE-remmers.

Behandeling van hypertensie met angiotensine-II-receptorblokkers

Sartanen werden oorspronkelijk ontwikkeld als geneesmiddel tegen hoge bloeddruk. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat ze ongeveer net zo krachtig zijn in het verlagen van de bloeddruk als de andere belangrijke klassen van hypertensiepillen. Angiotensine-II-receptorblokkers verlagen, wanneer ze eenmaal per dag worden ingenomen, de bloeddruk gelijkmatig gedurende 24 uur. Dit wordt bevestigd door de gegevens van de dagelijkse monitoring, die werd uitgevoerd in het kader van klinische onderzoeken. Omdat het voldoende is om de tabletten eenmaal per dag in te nemen, verhoogt dit dramatisch de therapietrouw van patiënten bij de behandeling van hypertensie.

Lees meer over de behandeling van ziekten geassocieerd met hypertensie:

De effectiviteit van het verlagen van de bloeddruk met geneesmiddelen uit deze groep hangt af van de initiële activiteit van het renine-angiotensinesysteem. Ze werken het sterkst bij patiënten met een hoge plasma-renineactiviteit. Je kunt het controleren door een bloedtest te doen. Alle angiotensine II-receptorblokkers hebben een langdurig bloeddrukverlagend effect dat 24 uur aanhoudt. Dit effect treedt op na 2-4 weken behandeling en wordt sterker in de 6-8e week van de behandeling. De meeste geneesmiddelen veroorzaken een dosisafhankelijke verlaging van de bloeddruk. Het is belangrijk dat ze het normale dagelijkse ritme niet verstoren.

Beschikbare klinische observaties geven aan dat langdurig gebruik van angiotensinereceptorblokkers (gedurende twee jaar of langer) geen verslaving aan hun werking veroorzaakt. Het annuleren van de behandeling leidt niet tot een ‘rebound’-stijging van de bloeddruk. Angiotensine II-receptorblokkers verlagen de bloeddruk niet als deze binnen de normale grenzen ligt. In vergelijking met tabletten uit andere klassen werd opgemerkt dat sartanen, die een vergelijkbaar krachtig effect hebben op het verlagen van de bloeddruk, minder bijwerkingen veroorzaken en beter door patiënten worden verdragen.

Angiotensinereceptorantagonisten verlagen niet alleen de bloeddruk, maar verbeteren ook de nierfunctie bij diabetische nefropathie, veroorzaken regressie van linkerventrikelhypertrofie en verbeteren de prestaties bij hartfalen. De afgelopen jaren is er in de literatuur discussie geweest over het vermogen van deze tabletten om het risico op een fataal hartinfarct te vergroten. Verschillende onderzoeken die een negatief effect van sartanen op de incidentie van een hartinfarct claimen, zijn niet correct genoeg uitgevoerd. Momenteel wordt aangenomen dat het vermogen van angiotensine II-receptorblokkers om het risico op een fataal myocardinfarct te verhogen niet bewezen is.

Als patiënten slechts één medicijn uit de sartanengroep wordt voorgeschreven, zal de effectiviteit 56-70% zijn, en in combinatie met andere geneesmiddelen, meestal met diureticum dichlothiazide (hydrochloorthiazide, hypothiazide) of indapamide, neemt de efficiëntie toe tot 80-85. %. Wij wijzen erop dat thiazidediuretica niet alleen de werking van angiotensine II-receptorblokkers om de bloeddruk te verlagen versterken, maar ook verlengen. Sartanen met een vaste combinatie en thiazidediuretica staan ​​vermeld in de onderstaande tabel. Ze zijn overal verkrijgbaar in apotheken, handig voor artsen en patiënten.

Angiotensinereceptorantagonisten geregistreerd en gebruikt in Rusland(april 2010)

Sartanen verschillen qua chemische structuur en hun effect op het lichaam van de patiënt. Afhankelijk van de aanwezigheid van een actieve metaboliet, worden ze onderverdeeld in prodrugs (losartan, candesartan) en actieve stoffen (valsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan).

• hartfalen;
• overgedragen hartinfarct;
• diabetische nefropathie;
• proteïnurie/microalbuminurie;
• hypertrofie van de linker hartkamer;
• atriale fibrillatie;
• metaboolsyndroom;
• intolerantie voor ACE-remmers.

Het verschil tussen sartanen en ACE-remmers is ook dat wanneer ze in het bloed worden gebruikt, het gehalte aan eiwitten die verband houden met ontstekingsreacties niet toeneemt. Dit vermijdt ongewenste bijwerkingen zoals hoesten en angio-oedeem.

In de jaren 2000 werden serieuze onderzoeken voltooid die de krachtige werking van bevestigden bij het beschermen van inwendige organen tegen schade als gevolg van hypertensie. Dienovereenkomstig hebben patiënten een verbeterde cardiovasculaire prognose. Bij patiënten met een hoog risico op een hartaanval of beroerte is de kans op een cardiovasculaire catastrofe kleiner. Bij diabetische neuropathie wordt de ontwikkeling van de laatste fase van nierfalen geremd, de overgang van microalbuminurie naar ernstige proteïnurie vertraagt, d.w.z. de eiwituitscheiding met dagelijkse urine neemt af.

Van 2001 tot 2008 zijn de indicaties voor het gebruik van angiotensine-II-receptorblokkers in de Europese Klinische Richtlijnen voor de Behandeling van Arteriële Hypertensie voortdurend uitgebreid. Droge hoest en intolerantie voor ACE-remmers zijn niet langer de enige indicatie voor hun benoeming. De LIFE-, SCOPE- en VALUE-studies ondersteunden het gebruik van sartanen voor hart- en vaatziekten, en de IDNT- en RENAAL-studies voor nierproblemen.

Hoe angiotensine-II-receptorblokkers interne organen beschermen patiënten met hypertensie:

1. Verminder hypertrofie van de massa van de linker hartkamer.
2. Verbeter de diastolische functie.
3. Verminder ventriculaire aritmieën.
4. Verminder de uitscheiding van eiwitten in de urine (microalbuminurie).
5. Verhoog de renale bloedstroom, zonder de glomerulaire filtratiesnelheid significant te verminderen.
6. Ze hebben geen nadelige invloed op het metabolisme van purines, cholesterol en bloedsuikerspiegel.
7. Ze verhogen de gevoeligheid van weefsels voor insuline, d.w.z. ze verminderen de insulineresistentie.

Tot op heden is er veel bewijs verzameld voor de goede werkzaamheid van sartanen bij hypertensie, waaronder tientallen grootschalige onderzoeken waarin de voordelen ervan ten opzichte van andere geneesmiddelen tegen druk, in het bijzonder ACE-remmers, zijn onderzocht. Er zijn langetermijnstudies uitgevoerd waaraan patiënten met verschillende hart- en vaatziekten deelnamen. Dankzij dit konden we de indicaties voor het gebruik van angiotensine II-receptorantagonisten uitbreiden en verduidelijken.

Combinatie van sartanen met diuretica

Angiotensine-II-receptorblokkers worden vaak samen met diuretica voorgeschreven, vooral dichlothiazide (hydrochloorthiazide). Het is officieel erkend dat een dergelijke combinatie de bloeddruk goed verlaagt, en het is raadzaam om deze te gebruiken. Sartanen in combinatie met diuretica werken gelijkmatig en langdurig. Het beoogde bloeddrukniveau kan bij 80-90% van de patiënten worden bereikt.

Voorbeelden van tabletten die vaste combinaties van sartanen met diuretica bevatten:

• Atacand plus - candesartan 16 mg + hydrochloorthiazide 12,5 mg;
• Co-diovan - valsartan 80 mg + hydrochloorthiazide 12,5 mg;
• Lorista N/ND - losartan 50/100 mg + hydrochloorthiazide 12,5 mg;
• Micardis plus - telmisartan 80 mg + hydrochloorthiazide 12,5 mg;
• Teveten plus - eprosartan 600 mg + hydrochloorthiazide 12,5 mg.

De praktijk leert dat al deze medicijnen de bloeddruk effectief verlagen en ook de inwendige organen van patiënten beschermen, waardoor de kans op een hartaanval, beroerte en nierfalen wordt verkleind. Bovendien komen bijwerkingen zeer zelden voor. Houd er echter rekening mee dat het effect van het innemen van pillen langzaam en geleidelijk toeneemt. De effectiviteit van een medicijn voor een bepaalde patiënt mag niet eerder worden beoordeeld dan na 4 weken continu gebruik. Als de arts en/of de patiënt dit zelf niet weet, kan het zijn dat zij te vroeg de verkeerde beslissing nemen dat de pillen vervangen moeten worden door andere, omdat ze niet goed werken.

In 2000 werden de resultaten van het CARLOS-onderzoek (Candesartan/HCTZ versus Losartan/HCTZ) gepubliceerd. Het betrof 160 patiënten met graad 2-3 hypertensie. 81 van hen namen candesartan + dichlothiazide, 79 - losartan + dichlothiazide. Als gevolg hiervan werd vastgesteld dat de combinatie met candesartan de bloeddruk meer verlaagde en langer aanhield. In het algemeen moet worden opgemerkt dat er zeer weinig onderzoeken zijn uitgevoerd waarin directe vergelijkingen van combinaties van verschillende angiotensine II-receptorblokkers met diuretica zijn uitgevoerd.

Hoe angiotensine II-receptorblokkers inwerken op de hartspier

De verlaging van de bloeddruk bij gebruik van angiotensine II-receptorblokkers gaat niet gepaard met een verhoging van de hartslag. Van bijzonder belang is de blokkering van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem direct in het myocardium en de vaatwand, wat bijdraagt ​​aan de regressie van hypertrofie van het hart en de bloedvaten. Het effect van angiotensine II-receptorblokkers op de processen van myocardiale hypertrofie en remodellering is van therapeutisch belang bij de behandeling van ischemische en hypertensieve cardiomyopathie, evenals cardiosclerose bij patiënten met coronaire hartziekten. Angiotensine II-receptorblokkers neutraliseren ook de deelname van angiotensine II aan de processen van atherogenese, waardoor atherosclerotische schade aan de hartvaten wordt verminderd.

Indicaties voor het gebruik van angiotensine-II-receptorblokkers(jaar 2009)

Hoe beïnvloeden deze pillen de nieren?

De nieren zijn een doelorgaan bij hypertensie, waarvan de functie aanzienlijk wordt beïnvloed door angiotensine II-receptorblokkers. Ze verminderen gewoonlijk de uitscheiding van eiwitten in de urine (proteïnurie) bij patiënten met hypertensieve en diabetische nefropathie (nierbeschadiging). Er moet echter aan worden herinnerd dat deze geneesmiddelen bij patiënten met een unilaterale nierarteriestenose een verhoging van het plasmacreatinine en acuut nierfalen kunnen veroorzaken.

Angiotensine II-receptorblokkers hebben een matig natriuretisch effect (ervoor zorgen dat het lichaam zout in de urine verwijdert) door de reabsorptie van natrium in de proximale tubulus te onderdrukken, en door de synthese en afgifte van aldosteron te remmen. De vermindering van de door aldosteron gemedieerde reabsorptie van natrium in het bloed in de distale tubulus draagt ​​bij aan een bepaald diuretisch effect.

Geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk uit een andere groep - ACE-remmers - hebben een bewezen eigenschap om de nieren te beschermen en de ontwikkeling van nierfalen bij patiënten te remmen. Met de opeenstapeling van ervaring in de toepassing werden de problemen die verband hielden met hun doel echter duidelijk. 5-25% van de patiënten ontwikkelt een droge hoest, die zo ondraaglijk kan zijn dat stopzetting van de medicatie noodzakelijk is. Af en toe treedt angio-oedeem op.

Ook hechten nefrologen bijzonder belang aan specifieke niercomplicaties die zich soms voordoen tijdens het gebruik van ACE-remmers. Dit is een scherpe daling van de glomerulaire filtratiesnelheid, die gepaard gaat met een toename van het creatinine- en kaliumgehalte in het bloed. Het risico op dergelijke complicaties is groter bij patiënten bij wie de diagnose atherosclerose van de nierslagaders, congestief hartfalen, hypotensie en een afname van het circulerend bloedvolume (hypovolemie) is gesteld. Dit is waar angiotensine-II-receptorblokkers te hulp komen. Vergeleken met ACE-remmers verminderen ze de glomerulaire filtratiesnelheid van de nieren niet zo dramatisch. Dienovereenkomstig stijgt het creatininegehalte in het bloed minder. Sartanen remmen ook de ontwikkeling van nefrosclerose.

Bijwerkingen

Een onderscheidend kenmerk van angiotensine II-receptorblokkers is de goede verdraagbaarheid, vergelijkbaar met placebo. Bijwerkingen bij het gebruik ervan worden veel minder vaak waargenomen dan bij het gebruik van ACE-remmers. In tegenstelling tot de laatste gaat het gebruik van angiotensine II-blokkers niet gepaard met het optreden van een droge hoest. Angio-oedeem ontwikkelt zich ook veel minder vaak.

Net als ACE-remmers kunnen deze geneesmiddelen bij hypertensie een vrij snelle verlaging van de bloeddruk veroorzaken, die wordt veroorzaakt door een verhoogde plasmarenineactiviteit. Bij patiënten met een bilaterale vernauwing van de nierslagaders kan de nierfunctie verslechteren. Het gebruik van angiotensine II-receptorblokkers bij zwangere vrouwen is gecontra-indiceerd vanwege het hoge risico op foetale ontwikkelingsstoornissen en overlijden.

Ondanks al deze bijwerkingen worden sartanen beschouwd als de best verdragen groep geneesmiddelen voor het verlagen van de bloeddruk, met de laagste incidentie van bijwerkingen. Ze zijn goed te combineren met bijna alle groepen geneesmiddelen die de bloeddruk normaliseren, vooral met diuretica.

Waarom kiezen voor angiotensine II-receptorblokkers

Zoals u weet, zijn er voor de behandeling van hypertensie 5 hoofdklassen geneesmiddelen die de bloeddruk op ongeveer dezelfde manier verlagen. Lees het artikel "" voor meer details. Omdat de kracht van de medicijnen enigszins verschilt, kiest de arts het medicijn, afhankelijk van hoe het de stofwisseling beïnvloedt, hoe goed het het risico op een hartaanval, beroerte, nierfalen en andere complicaties van hoge bloeddruk vermindert.

Angiotensine-II-receptorblokkers hebben een uniek lage incidentie van bijwerkingen vergelijkbaar met placebo. Hun "familieleden" - ACE-remmers - worden gekenmerkt door ongewenste effecten als een droge hoest en zelfs angio-oedeem. Bij het voorschrijven van sartanen is het risico op deze problemen minimaal. We vermelden ook dat het vermogen om de concentratie urinezuur in het bloed te verlagen losartan onderscheidt van andere sartanen.

1. Ljoebov Ivanovna

   Hartelijk dank voor de toegankelijke en nuttige beschrijving van de middelen voor de behandeling van hypertensie.
   Voor het eerst kreeg ik een langdurige behandeling voorgeschreven. Mijn bloeddruk begon bij de dokter vaak te stijgen tot 160/85, maar thuis in een normale omgeving - tot 150/80. Omdat de achterkant van het hoofd (spieren) voortdurend pijn deed en regelmatig hoofdpijn kreeg, vooral als het weer veranderde, wendde ik me tot uch. therapeut.
   Gelijktijdige ziekten - gemiddelde diabetes mellitus (zonder tabletten) - van 7,1 mmol tot 8,6 mmol, tachycardie, chronische slapeloosheid, cervicale en lumbale osteochondrose.
   De dokter heeft mij voorgeschreven:
   in de ochtend - Corvasan (12,5) - 0,5 tabblad.
   na 2 uur - 0,5 tab. liprazide(10)
   's avonds - lipril (10) - 0,5 tab.

   De druk daalde de eerste dagen naar 105/65.
   De nekpijn was verdwenen, mijn hoofd deed niet veel pijn en zelfs de eerste twee weken sliep ik beter (met valeriaan en andere kruiden). Maar er waren lichte, maar bijna constante pijnen in de regio van het hart, achter het borstbeen, het geeft een beetje naar de linkerhand. Een week later maakte de dokter een cardiogram voor me - het is goed, de pols daalde niet veel - 82 (was 92). Liprazid werd geannuleerd, Corvasan werd 's ochtends achtergelaten en Lipril' s avonds in dezelfde doses.
   Het is inmiddels vier weken geleden, maar de pijn blijft.
   Ik probeerde mezelf 's avonds niet in te nemen met Lipril, omdat de druk voortdurend 105/65 was. Na de afschaffing van lipril werd de druk 120/75 - 130/80. Maar de pijn achter het borstbeen verdwijnt niet, soms wordt het erger.
   Ik heb je informatie gelezen en het lijkt erop dat mij het allerbeste is voorgeschreven, maar als er zulke pijnen zijn, moet er dan waarschijnlijk iets veranderd worden?
   Ik heb niet eerder over mijn hart geklaagd, ik heb een jaar geleden een echocardiogram gemaakt, elk jaar een cardiogram.

   Alsjeblieft, adviseer me alsjeblieft wat ik moet doen.
   Bij voorbaat dank voor uw deelname.

2. vertrouwen

   34 jaar oud lengte 162 gewicht 65 pyelonefritis xp welke pillen voor druk 130 tot 95 te nemen als xp pyelonefritis

3. igor

   Hallo, ik ben 37 jaar oud, lengte 176 cm, gewicht 80 kg, 5-7 jaar oud. De bloeddruk is gemiddeld 95 tot 145, tijdens de sprong was het 110 naar 160, de pols was onder de 110. Het begon ongeveer 8 jaar geleden. Ik werd onderzocht door een therapeut, een cardiogram, nieren - ze zeiden dat alles normaal was. Maar omdat de bloeddruk groeit tegen de achtergrond van een verhoging van de hartslag, schreven ze egilok. -fenozepam) voor, daarom zijn alle bijwerkingen van blokkers van het centrale zenuwstelsel is 100% van mij (slapeloosheid, prikkelbaarheid, depressie). Hierdoor ontstaat er een vicieuze cirkel - je neemt egilok, je moet de consumptie van psychotrope geneesmiddelen verhogen. Ik heb ENAP geprobeerd - de bloeddruk daalt, maar de hartslag is in rust 80-90 is ook niet prettig. Wat is UW advies over het kiezen van een groep medicijnen en medisch onderzoek? Bedankt, ik wacht op een antwoord.

4. Elena

   Hallo. Ik heb vaak een hoge bloeddruk. De dokter heeft Lozap voorgeschreven. Ik las over de medicijnen van deze groep, dat ze, door de druk in de hoofdvaten te verminderen, de haarvaten kunnen beschadigen. En na verloop van tijd kan dit leiden tot een beroerte. Kan hoofdpijn een bijwerking van Lozap zijn? Alvast bedankt voor uw antwoord.

5. Jefim

   Leeftijd - 79 jaar, lengte - 166 cm, gewicht - 78 kg. De gebruikelijke druk is 130/90, de pols is 80-85. Ongeveer twee maanden geleden was er een hypertensieve crisis veroorzaakt door fysieke activiteit, waarna pijn verscheen in de overbuikheid en tussen de schouderbladen. Werd in het ziekenhuis opgenomen. Resultaten van de enquête:
   COPD in remissie, cor pulmonale, subcompensatie.
   Röntgenfoto - ingekapselde pleuritis?
   FGS - Oesofagitis. Congestieve gastropathie. Cicatriciale en ulceratieve misvorming van de bol van de twaalfvingerige darm.
   Echo-KG - Dilatatie van zowel de boezems als de aortawortel. Atherosclerose van het hartklepapparaat. Aorta-insufficiëntie graad 2-2,5, mitralisinsufficiëntie graad 1-1,5, tricuspidalisinsufficiëntie graad 1-1,5. Sporen van vocht in het hartzakje.
   CT - Fusiform aneurysma van de boog en de dalende aorta, maximale uitzettingsdiameter - 86,7 mm, lengte - 192 mm, overal gedeeltelijk door trombose.
   Ontvangen behandeling:
   's ochtends - bidop, amoxicilline, claritromycine, trombo-ASS, lisinopril' s avonds, berodual - 2 maal inhalatievernevelaar.
   Glucose met asparkam - druppelaars. Na 2 weken werd hij ontslagen met de volgende afspraken:
   bidop - lang
   lisinopril - langdurig
   de-nol - 3 weken
   spiriva (turbohaler)
   cardiomagnyl - tijdens de lunch
   sevastatine - 's avonds
   Na 2 dagen medicatie thuis te hebben ingenomen, daalde de druk naar 100/60, pols - 55. Er waren sterke hartkloppingen, pijn in de borst en tussen de schouderbladen. Verlaag de dosis geleidelijk
   bidop - 1,25 mg, lisinopril -2,5 mg. De druk aan de linkerkant werd 105/70, PS-72, aan de rechterkant - 100/60.
   Vragen: 1) Is deze druk gevaarlijk of is het beter om deze op 120/75 te houden?
   Is het mogelijk om lisinopril te vervangen door lazortan en de bidop helemaal te verwijderen en hoe kan dit het beste worden gedaan? Vanwege een aorta-aneurysma is het uiterst noodzakelijk dat ik het meest optimale antihypertensivum kies, aangezien ik voordat ik bijna geen antihypertensiva slikte, soms een week of twee 's nachts normatens dronk. Bij voorbaat dank voor uw antwoord. Ik heb een gebrek aan vertrouwen in de bekwaamheid van de behandelend arts.

6. Lelie

   Goedemiddag. Ik wil bloeddrukpillen voor mijn vader ophalen. Hij is 62 jaar oud, 170 cm lang, 95 kg. Er is sprake van overgewicht, verder is er niets aan de hand en de algemene toestand is goed. Een toename van de druk wordt geassocieerd met nerveus werk. Eerder heeft de arts Enap voorgeschreven, maar de effectiviteit ervan is erger geworden, het verlaagt de bloeddruk praktisch niet. Wat kan worden aanbevolen met de minste bijwerkingen, maar tegelijkertijd effectief? Denk eens aan Losartan.

7. Svetlana

   Ik ben 58 jaar oud, lengte 164 cm, gewicht 68 kg. De druk steeg tot 180. Ze werd onderzocht in het medisch centrum, de diagnose was een genetische aanleg. De arts heeft Micardis plus 40 mg voorgeschreven, het bestaat niet in de natuur. U kunt een tablet van 80 mg niet splitsen. Kan ik Tolura 40 (telmisartan gemaakt in Slovenië) en indapamide gebruiken in plaats van Micardis plus 40 mg? Bedankt!

8. Sveta

   Is het raadzaam om bij hypertensie gelijktijdig ACE-remmers (hartil) en angiotensine II-receptorantagonisten (lorist) voor te schrijven?

9. Andrej

   Hallo. Ik neem van hoge bloeddruk: 's ochtends - bisoprolol, enalapril,' s middags - amlodipine Teva, 's avonds - meer enalapril en Thrombo Ass,' s nachts - rosuvastatine.
   Vertel me alsjeblieft of ik enalapril en amlodipine kan vervangen door één medicijn Cardosal (Sartan).
   Bedankt.

10. Alexander

    Hallo. Ik ben 42 jaar oud. Zolang ik me kan herinneren heb ik altijd hoge bloeddruk gehad tijdens medische onderzoeken, zelfs op 14-jarige leeftijd. Op 17-jarige leeftijd stuurde het militaire registratie- en rekruteringsbureau hem voor onderzoek - ze vonden een extra bloedvat in de nier. Maar omdat de druk niet voelbaar werd, vergat ik het tot de leeftijd van 40 jaar. Na veertig jaar werd de druk voelbaar. Op de een of andere manier vergat ik de slagader in de nier ... Nou, ik begon cardiologen te bezoeken. Ik heb geen afwijkingen gevonden, behalve een hoge druk van 160/90. Ik heb meer dan een jaar noliprel forte en concor gedronken, capoten, nu drink ik lerkamen. Geen van de medicijnen helpt echt. Na het lezen van je artikel herinnerde ik me op de een of andere manier mijn slagader in de nier en ik denk dat ze me waarschijnlijk met het verkeerde hebben behandeld. Ik neem regelmatig en constant vitamines. Wat kun je aanbevelen?

11. Sergej

    Hallo! De kwestie van de behandeling van moeders. Ze is 67 jaar oud, woont in Norilsk, lengte is 155, gewicht is ongeveer 80. De diagnoses zijn hypertensie (ongeveer 20 jaar oud), diabetes mellitus type 2 (later verschenen), er was een “micro-infarct” en “micro -hartinfarct". Momenteel zijn er sterke afhankelijkheid van het weer, magnetische "stormen", frequente hoofdpijn, droge hoest, periodieke drukverhogingen en recentelijk plotselinge aanvallen van tachycardie (tot 120-150 slagen / min, extra doses Egilok helpen). Voortdurend gebruik van Lisinopril 10 mg 2 maal daags, Egilok 25 mg 2 maal daags, Metformine 1000 mg. 1r/dag. VRAAG: 1) Is het mogelijk om Lisinopril te vervangen door losartan of een andere angiotensine II-receptorblokker; 2) Is het mogelijk en hoe wordt Dibicor correct ingenomen?
    Alvast bedankt!

Niet de informatie gevonden die u zocht?
Stel hier uw vraag.

Hoe u zelf hypertensie kunt genezen
in 3 weken, zonder dure schadelijke medicijnen,
"hongerig" dieet en zware lichamelijke opvoeding:
gratis stap voor stap instructies.

Een van de belangrijkste factoren bij de ontwikkeling van coronaire ziekten en beroertes, als belangrijkste doodsoorzaak in Rusland, is hypertensie, die wordt gekenmerkt door stijgingen van de bloeddruk boven 140/80 mm Hg. De behandeling van arteriële hypertensie is een lang, meestal levenslang proces. In deze situatie is een competente benadering nodig voor de keuze van antihypertensieve therapie, die wordt gekenmerkt door significante antihypertensieve werkzaamheid, een positief effect op organen die nadelig worden beïnvloed door hoge bloeddruk, minimale bijwerkingen en handige toepassingsmethoden. Volgens de huidige aanbevelingen is een van de belangrijkste groepen geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van arteriële hypertensie angiotensinereceptor-2-blokkers, als afzonderlijk geneesmiddel of in combinatie met andere geneesmiddelen.

Toon alles

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

Angiotensine II-receptorblokkers (sartanen) zijn een klasse antihypertensiva, waarvan het werkingsmechanisme gebaseerd is op remming van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) – de belangrijkste hormonale regulator van de bloeddruk (BP) en bloedvolume in het lichaam.

ARB's remmen (vertragen) angiotensinereceptoren van het eerste type, waardoor de negatieve effecten van angiotensine II worden uitgevoerd, namelijk:

• verhoogde bloeddruk als gevolg van vasoconstrictie;
• een toename van de heropname van Na+-ionen in de tubuli van de nieren;
• verhoogde productie van aldosteron, adrenaline en renine - de belangrijkste vasoconstrictieve hormonen;
• stimulatie van structurele veranderingen in de wand van bloedvaten en de hartspier;
• activering van de activiteit van het sympathische (exciterende) zenuwstelsel.

Overmatige activiteit van angiotensine 2-receptoren leidt tot het optreden van schadelijke, vaak levensbedreigende veranderingen in inwendige organen (Tabel 1).

De activiteit van receptoren van het 1e type angiotensine 2 in relatie tot inwendige organen:

ARB's die selectief inwerken op type 1-receptoren verminderen de vasculaire tonus, verbeteren de diastolische myocardfunctie, stimuleren een afname van de hartspierhypertrofie en verminderen de secretie van de hormonen aldosteron, noradrenaline en endotheline. ARB's zijn qua eigenschappen vergelijkbaar met de activiteit van een andere klasse antihypertensiva: angiotensine-converting enzyme-remmers (ACE-remmers): beide geneesmiddelen verbeteren de nierfunctie aanzienlijk. Overstappen van angiotensine II-blokkers naar ACE-remmers wordt aanbevolen als de eerste hoesten veroorzaken.



Metabolische effecten en classificatie

Angiotensinereceptorblokkers, vooral losartan, hebben een uricosurisch effect (het bevorderen van de uitscheiding van urinezuur in de urine). Deze eigenschap biedt extra voordelen van combinatietherapie met thiazidediuretica. De meeste geneesmiddelen op de ARB-lijst kunnen de insulinegevoeligheid van perifere weefsels verhogen. Dit effect is te wijten aan sympatholytische werking, verbetering van de endotheliale functie en expansie van perifere bloedvaten.

Er is ook aangetoond dat ARB's inwerken op specifieke PPRAγ-receptoren, die de insulinegevoeligheid op cellulair niveau direct verhogen en een ontstekingsremmende reactie stimuleren, en triglyceriden en vrije vetzuren verminderen. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat ARB's de ontwikkeling van diabetes type 2 kunnen voorkomen.

ARB-classificatie:



Klinische Farmacologie

Alle geneesmiddelen zijn zeer actief in het bloed, hebben een goede biologische beschikbaarheid en hebben een langetermijneffect als ze oraal worden ingenomen. Daarom wordt aanbevolen om ze eenmaal per dag in te nemen. ARB's worden voornamelijk geëlimineerd door de lever en, in mindere mate, door de nieren, waardoor voorzichtig gebruik ervan bij nierfalen mogelijk is. Omdat ARB's qua activiteit vergelijkbaar zijn met ACE-remmers, mogen angiotensine II-blokkers niet worden voorgeschreven voor stenose van beide nierslagaders. Eprosartan en Telmisartan zijn relatief gecontra-indiceerd bij ziekten van de lever en galwegen, omdat meer dan 90% van hun concentratie door de lever wordt geëlimineerd. De klinische farmacologie van de hoofdlijst met geneesmiddelen wordt weergegeven in Tabel 3.

Farmacokinetische parameters van angiotensine II-receptorantagonisten:



ARB's beïnvloeden neurohumorale interacties in het lichaam, waaronder de belangrijkste regulerende systemen: het RAAS en het sympathische bijniersysteem (SAS), die verantwoordelijk zijn voor verhoogde bloeddruk, het optreden en de progressie van cardiovasculaire pathologieën.



Indicaties en contra-indicaties

De belangrijkste indicaties voor de benoeming van angiotensinereceptorblokkers:

• arteriële hypertensie;
• chronisch hartfalen (CHF van functionele klassen II-IV volgens de classificatie van de New York Heart Association NYHA in combinaties van geneesmiddelen, als therapie met ACE-remmers niet mogelijk of effectief is) bij een complexe behandeling;
• een toename van het percentage patiënten met een acuut myocardinfarct gecompliceerd door linkerventrikelfalen en/of systolische linkerventrikeldisfunctie, met stabiele hemodynamiek;
• een afname van de kans op het ontwikkelen van acute cerebrovasculaire accidenten (beroertes) bij patiënten met arteriële hypertensie en linkerventrikelhypertrofie;
• nefroprotectieve functie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 geassocieerd met proteïnurie om deze te verminderen, regressie van nierpathologie, het risico op progressie van chronisch nierfalen naar het terminale stadium te verminderen (preventie van hemodialyse, de waarschijnlijkheid van een verhoging van de serumcreatinineconcentratie ).

Contra-indicaties voor het gebruik van ARB's: individuele intolerantie, bilaterale stenose van de slagaders van de nieren of stenose van de slagader van een enkele nier, zwangerschap, borstvoeding.



Bijwerkingen

Studies hebben aangetoond dat ARB's de minste gemelde bijwerkingen hebben. In tegenstelling tot een vergelijkbare klasse van antihypertensiva, is het bij ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers aanzienlijk minder waarschijnlijk dat ze hoest veroorzaken. Bij verhoging van de dosering en in combinatie met het gebruik van diuretica kunnen overgevoeligheidsreacties en orthostatische hypotensie ontstaan.

In het geval van de benoeming van ARB's bij patiënten met chronisch nierfalen of niet-gediagnosticeerde nierarteriestenose, kan hyperkaliëmie, een toename van creatinine en bloedureum ontstaan, wat een verlaging van de geneesmiddeldoseringen vereist. Gegevens over een verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker bij langdurig gebruik van angiotensinereceptorblokkers als resultaat van talrijke onderzoeken zijn niet geïdentificeerd.

Farmacologische interacties

Angiotensine II-receptorblokkers kunnen farmacodynamische interacties aangaan, waardoor de manifestatie van het hypotensieve effect verandert en de kaliumconcentratie in het bloedserum toeneemt wanneer ze worden gecombineerd met kaliumsparende diuretica en kaliumsparende geneesmiddelen. Farmacokinetische interacties zijn ook mogelijk met warfarine en digoxine (tabel 4).

Geneesmiddelinteracties van angiotensine II-receptorblokkers:

Interactief medicijn	Angiotensine II-receptorantagonisten	Resultaat van interactie
Alcohol	Losartan, Valsartan, Eprosartan
Antihypertensiva, diuretica	Alle	Versterking van het hypotensieve effect
Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, oestrogenen, sympathicomimetica	Alle	Verzwakking van het hypotensieve effect
Kaliumsparende diuretica, kaliumbevattende geneesmiddelen	Alle	Hyperkaliëmie
warfarine	Valsartan, Telmesartan	Verlaging van de maximale bloedconcentratie, toename van de protrombinetijd
Digoxine	Telmisartan	Verhoging van de maximale bloedconcentratie

Lijst met medicijnen en hun handelsnamen

Momenteel zijn er in een markteconomie een aanzienlijk aantal merken medicijnen die dezelfde werkzame stof bevatten. Om het juiste medicijn te kiezen, moet u een specialist raadplegen.



Lijst met de meest voorgeschreven ARB's en hun handelsnamen:

Werkzame stof	Handelsnamen (fabrikant)	Kenmerken van het medicijn
Valsartan	Valz (Actavis Group hf.), Valsakor (KRKA), Valsartan-SZ (Northern Star), Diovan (Novartis Pharma)	Het wordt gebruikt bij patiënten na een acute verstoring van de coronaire bloedstroom (myocardinfarct). Het moet voorzichtig worden gebruikt als u voertuigen moet besturen, omdat concentratiestoornissen mogelijk zijn
Irbesartan	Aprovel (Sanofi Clear SNC), Irsar (Canonpharma Production ZAO)	Niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die lijden aan primair hyperaldosteronisme, in geval van hoge stadia van chronisch nierfalen, bij patiënten die onlangs een niertransplantatie hebben ondergaan
Candesartan	Angiakand (Canonpharma-productie ZAO), Ordiss (Teva), Xarten (VERTEX ZAO)	Tijdens de behandeling kunnen duizeligheid en verhoogde vermoeidheid optreden. Hiermee moet rekening worden gehouden voordat u machines bedient of voertuigen bestuurt.
Losartan	Lorista (Krka-Rus), Vazotenz (CNN PHARMA LIMITED), Lozap (Zentiva a.s)	Het meest voorgeschreven. Het heeft een extra uricosurisch effect. Kan worden aanbevolen bij de complexe therapie van jicht
Telmisartan	Telsartan (Dr. Reddy's), Mikardis (Boehringer Ingelheim Pharma)	Voorkomt op betrouwbare wijze de ontwikkeling van acute aandoeningen van de hersencirculatie en acute aandoeningen van de coronaire bloedstroom (myocardinfarct), heeft een uitgesproken nefroprotectief effect

Voordat u met het gebruik van dergelijke medicijnen begint, moet u een arts raadplegen.