Primair hyperaldosteronisme: diagnose, behandeling, oorzaken, symptomen. Primair hyperaldosteronisme Secundair hyperaldosteronisme ontwikkelt zich onder de volgende omstandigheden

Hyperaldosteronisme is een endocriene pathologie die wordt gekenmerkt door een verhoogde secretie van aldosteron. Dit mineralocorticosteroïde hormoon, gesynthetiseerd door de bijnierschors, is noodzakelijk voor het lichaam om een ​​optimale balans van kalium en natrium te behouden.

Deze toestand gebeurt primair daarmee is hypersecretie het gevolg van veranderingen in de bijnierschors zelf (bijvoorbeeld met adenoom). Wijs ook toe secundaire vorm hyperaldosteronisme veroorzaakt door veranderingen in andere weefsels en overmatige productie van renine (een bestanddeel dat verantwoordelijk is voor de stabiliteit van de bloeddruk).

Opmerking: ongeveer 70% van de geïdentificeerde gevallen van primair hyperaldosteronisme zijn vrouwen van 30 tot 50 jaar oud

Een verhoogde hoeveelheid aldosteron heeft een negatieve invloed op de structurele en functionele eenheden van de nieren (nefronen). Natrium wordt in het lichaam vastgehouden en de uitscheiding van kalium-, magnesium- en waterstofionen daarentegen wordt versneld. Klinische symptomen zijn meer uitgesproken in de primaire vorm van pathologie.

Oorzaken van hyperaldosteronisme

Het concept van "hyperaldosteronisme" combineert een aantal syndromen, waarvan de pathogenese anders is en de symptomen vergelijkbaar zijn.

In bijna 70% van de gevallen ontwikkelt de primaire vorm van deze aandoening zich niet tegen de achtergrond van het syndroom van Conn. Hiermee ontwikkelt de patiënt aldosteroma - een goedaardige tumor van de bijnierschors, die hypersecretie van het hormoon veroorzaakt.

Het idiopathische type pathologie is een gevolg van bilaterale hyperplasie van de weefsels van deze gepaarde endocriene klieren.

Soms wordt primair hyperaldosteronisme veroorzaakt door genetische aandoeningen. In sommige situaties wordt de etiologische factor een kwaadaardig neoplasma, dat deoxycorticosteron (een ondergeschikt hormoon van de klier) en aldosteron kan afscheiden.

De secundaire vorm is een complicatie van pathologieën van andere organen en systemen. Het wordt gediagnosticeerd bij ernstige ziekten zoals kwaadaardig, enz.

Andere oorzaken van verhoogde renineproductie en het optreden van secundair hyperaldosteronisme zijn:

• onvoldoende inname of actieve uitscheiding van natrium;
• groot bloedverlies;
• overmatige voedselinname van K+;
• misbruik van diuretica en.

Als de distale nefrontubuli onvoldoende reageren op aldosteron (bij de normale plasmaspiegel), wordt pseudohyperaldosteronisme gediagnosticeerd. Bij deze aandoening wordt ook een laag gehalte aan K+-ionen in het bloed waargenomen.

Opmerking:er is een mening dat secundair hyperaldosteronisme bij vrouwen een ontvangst kan uitlokken.

Hoe verloopt het pathologische proces?

Primair hyperaldosteronisme wordt gekenmerkt door lage niveaus van renine en kalium, hypersecretie van aldosteron en.

De basis van pathogenese is een verandering in de water-zoutverhouding. Versnelde uitscheiding van K+-ionen en actieve reabsorptie van Na+ leidt tot hypervolemie, waterretentie in het lichaam en een verhoging van de pH van het bloed.

Opmerking:de verschuiving van de pH van het bloed naar de alkalische kant wordt metabole alkalose genoemd.

Tegelijkertijd neemt de productie van renine af. Na + hoopt zich op in de wanden van perifere bloedvaten (arteriolen), waardoor ze zwellen en zwellen. Als gevolg hiervan neemt de weerstand tegen de bloedstroom toe en stijgt de bloeddruk. Lang wordt de oorzaak van dystrofie van de spieren en niertubuli.

Bij secundair hyperaldosteronisme is het mechanisme van ontwikkeling van de pathologische aandoening compenserend. Pathologie wordt een soort reactie op een afname van de renale bloedstroom. Er is een toename van de activiteit van het renine-angiotensieve systeem (resulterend in een verhoging van de bloeddruk) en een toename van de vorming van renine. Significante veranderingen in de water-zoutbalans worden niet waargenomen.

Symptomen van hyperaldosteronisme

Een teveel aan natrium leidt tot een verhoging van de bloeddruk, een toename van het bloedvolume (hypervolemie) en het optreden van oedeem. Kaliumtekort veroorzaakt chronische en spierzwakte. Bovendien verliezen de nieren bij hypokaliëmie hun vermogen om urine te concentreren en treden karakteristieke veranderingen op. Epileptische aanvallen (tetanie) kunnen voorkomen.

Tekenen van primair hyperaldosteronisme:

• arteriële hypertensie (gemanifesteerd door een verhoging van de bloeddruk);
• cephalgie;
• cardialgie;
• daling van de gezichtsscherpte;
• sensorische stoornissen (paresthesie);
• (tetanie).

Belangrijk:bij patiënten die lijden aan symptomatische arteriële hypertensie wordt in 1% van de gevallen primair hyperaldosteronisme aangetroffen.

Tegen de achtergrond van vochtretentie en natriumionen in het lichaam, ontwikkelen patiënten een matige of zeer significante verhoging van de bloeddruk. De patiënt is gestoord (pijnlijk karakter en gemiddelde intensiteit). Tijdens het onderzoek wordt het vaak genoteerd en. Tegen de achtergrond van arteriële hypertensie neemt de gezichtsscherpte af. Bij onderzoek door een oogarts worden pathologieën van het netvlies (retinopathie) en sclerotische veranderingen in de bloedvaten van de fundus onthuld. De dagelijkse diurese (het volume gescheiden urine) neemt in de meeste gevallen toe.

Kaliumgebrek veroorzaakt snelle fysieke vermoeidheid. Periodieke pseudo-verlamming en convulsies ontwikkelen zich in verschillende spiergroepen. Afleveringen van spierzwakte kunnen niet alleen worden veroorzaakt door fysieke inspanning, maar ook door psycho-emotionele stress.

In bijzonder ernstige klinische gevallen leidt primair hyperaldosteronisme tot diabetes insipidus (renale oorsprong) en ernstige dystrofische veranderingen in de hartspier.

Belangrijk:Zo niet, dan komt perifeer oedeem niet voor in de primaire vorm van de aandoening.

Tekenen van een secundaire vorm van de staat:

• arteriële hypertensie;
• chronisch nierfalen ();
• aanzienlijk perifeer oedeem;
• veranderingen in de fundus.

Het secundaire type pathologie wordt gekenmerkt door een significante verhoging van de bloeddruk ("lager"> 120 mm Hg). Na verloop van tijd veroorzaakt het veranderingen in de wanden van bloedvaten, zuurstofgebrek van weefsels, bloedingen in het netvlies en chronisch nierfalen.. Lage kaliumspiegels in het bloed zijn zeldzaam. Perifeer oedeem is een van de meest typische klinische symptomen van secundair hyperaldosteronisme.

Opmerking:soms gaat een secundair type pathologische aandoening niet gepaard met een verhoging van de bloeddruk. In dergelijke gevallen hebben we het in de regel over pseudohyperaldosteronisme of een genetische ziekte - het syndroom van Bartter.

Diagnose van hyperaldosteronisme

De volgende soorten klinische en laboratoriumonderzoeken worden gebruikt om verschillende soorten hyperaldosteronisme te diagnosticeren:

Allereerst worden de K/Na-balans, de toestand van het renine-angiotensinesysteem bestudeerd en wordt het aldosterongehalte in de urine gedetecteerd. Analyses worden zowel in rust als na speciale belastingen uitgevoerd ("marchen", hypothiazide, spironolacton).

Een van de belangrijke indicatoren in de beginfase van het onderzoek is het niveau van adrenocorticotroop hormoon (de productie van aldosteron is afhankelijk van ACTH).

Diagnostische indicatoren van het primaire formulier:

• plasma-aldosteronspiegels zijn relatief hoog;
• plasmarenine-activiteit (ARP) is verminderd;
• het kaliumgehalte is verlaagd;
• natriumspiegels zijn verhoogd;
• hoge verhouding aldosteron/renine;
• de relatieve dichtheid van urine is laag.

Er is een toename van de dagelijkse urinaire excretie van aldosteron en kaliumionen.

Een toename van ARP duidt op secundair hyperaldosteronisme.

Opmerking:als de aandoening kan worden gecorrigeerd door de introductie van glucocorticoïde hormonen, de zogenaamde. proefbehandeling met prednison. Met zijn hulp wordt de bloeddruk gestabiliseerd en worden andere klinische manifestaties geëlimineerd.

Tegelijkertijd wordt de toestand van de nieren, de lever en het hart bestudeerd met behulp van echografie, echocardiografie, enz.. Het helpt vaak om de ware oorzaak van de ontwikkeling van een secundaire variëteit aan pathologie te identificeren.

Hoe wordt hyperaldosteronisme behandeld?

Medische tactieken worden bepaald door de vorm van de aandoening en de etiologische factoren die hebben geleid tot de ontwikkeling ervan.

De patiënt ondergaat een uitgebreid onderzoek en behandeling door een gespecialiseerde endocrinoloog. Ook de conclusie van een nefroloog, oogarts en cardioloog is vereist.

Als overmatige productie van het hormoon het gevolg is van een tumorproces (reninoom, aldosteroom, bijnierkanker), is chirurgische ingreep (adrenalectomie) geïndiceerd. Tijdens de operatie wordt de aangetaste bijnier verwijderd. Bij hyperaldosteronisme van een andere etiologie is farmacotherapie geïndiceerd.

Een goed effect kan worden bereikt door een zoutarm dieet en de consumptie van kaliumrijke voedingsmiddelen.. Tegelijkertijd worden kaliumpreparaten voorgeschreven. Medicamenteuze behandeling omvat de benoeming van een patiënt met kaliumsparende diuretica om hypokaliëmie te bestrijden. Het wordt ook beoefend tijdens de voorbereidingsperiode voor een operatie voor een algemene verbetering van de toestand. Met bilaterale orgaanhyperplasie zijn in het bijzonder amiloride, spironolacton en angiotensine-converterende enzymremmers geïndiceerd.

Hyperaldosteronisme is een syndroom dat wordt veroorzaakt door hypersecretie van aldosteron (het mineralocorticoïde hormoon van de bijnierschors), vergezeld van arteriële hypertensie en ernstige elektrolytstoornissen. Het is gebruikelijk om de primaire en uit te kiezen.

Primair hyperaldosteronisme is een gevolg van primaire overmatige productie van aldosteron direct in de glomerulaire laag van de bijnierschors.

Bij secundair hyperaldosteronisme vindt stimulatie van de productie van overtollig aldosteron plaats door de invloed van pathologische factoren buiten de bijnieren. Daarnaast is er een groep ziekten die wordt gekenmerkt door vergelijkbare symptomen, die niet gepaard gaan met een verhoogd aldosterongehalte (syndromen die hyperaldosteronisme nabootsen).

Primair hyperaldosteronisme, voor het eerst beschreven door Conn in 1956, is in de meeste gevallen het resultaat van autonoom solitair aldosteronproducerend bijnieradenoom ( Conn-syndroom), minder vaak - macronodulaire of micronodulaire bilaterale hyperplasie (idiopathisch hyperaldosteronisme) of bijnierkanker. In de meeste gevallen wordt een unilateraal bijnieradenoom gedetecteerd, meestal klein van formaat (tot 3 cm in diameter), dat aan beide kanten even vaak voorkomt.

Etiologie en pathogenese

De ziekte komt vaker voor bij vrouwen (2 keer vaker dan bij mannen), meestal tussen de 30 en 50 jaar. Aangezien het belangrijkste symptoom van hyperaldosteronisme arteriële hypertensie is, is het van fundamenteel belang dat primair hyperaldosteronisme wordt gedetecteerd bij ongeveer 1% van de algemene populatie van patiënten met arteriële hypertensie. De oorzaak van de ziekte is onbekend. Er moet aan worden herinnerd dat hyperaldosteronisme als gevolg van hyperplasie van de glomerulaire zone van de bijnierschors wordt gekenmerkt door het behoud van de gevoeligheid voor stimulatie door angiotensine II.

Bovendien wordt familiair hyperaldosteronisme geïsoleerd, onderdrukt door glucocorticoïden en met behouden gevoeligheid voor hypofyse-ACTH (type I familiair hyperaldosteronisme), dat ontstaat als gevolg van de vorming van een defect enzym tijdens het oversteken van de 11-β-hydroxylase en aldosteronsynthetase genen op het 8e chromosoom. Als gevolg van deze afbraak worden beide genen gevoelig voor ACTH en wordt niet alleen in de zona glomeruli, maar ook in de zona fasciculata van de bijnierschors de aldosteronsynthese geïnitieerd, wat gepaard gaat met een toename van de productie van aldosteron en 11- deoxycorticortisolmetabolieten (18-oxocortisol en 18-hydroxycortisol).

De pathogenese van primair hyperaldosteronisme gaat gepaard met overmatige ophoping van natrium in het bloedserum en een toename van de kaliumuitscheiding in de urine. Dientengevolge worden intracellulaire hypokaliëmie en gedeeltelijke vervanging van kaliumionen in de cel door waterstofionen uit de extracellulaire vloeistof opgemerkt, wat gepaard gaat met stimulatie van de uitscheiding van chloor in de urine en de ontwikkeling van hypochloremische alkalose veroorzaakt. Aanhoudende hypokaliëmie leidt tot schade aan de niertubuli, die het vermogen verliezen om urine te concentreren, en klinisch gaat dit gepaard met hypostenurie en secundaire polydipsie. Tegelijkertijd leidt hypokaliëmie tot een afname van de gevoeligheid voor ADH (antidiuretisch hormoon - vasopressine), wat polyurie en polydipsie verergert.

Tegelijkertijd veroorzaakt hypernatriëmie waterretentie met de ontwikkeling van hypervolemie en arteriële hypertensie. Het is van fundamenteel belang dat, ondanks natrium- en vochtretentie, oedeem (ontsnappingsverschijnsel) zich niet ontwikkelt bij primair hyperaldosteronisme, wat wordt verklaard door een toename van het hartminuutvolume, arteriële hypertensie en hypertensieve diurese.

Langdurige aanwezigheid van hyperaldosteronisme gaat gepaard met complicaties veroorzaakt door arteriële hypertensie (myocardinfarct, beroerte) en specifieke myocardiale hypertrofie. Zoals hierboven vermeld, leidt de constante hypersecretie van aldosteron tot progressieve hypokaliëmie, wat de ontwikkeling van hypokaliëmische myopathie bepaalt, wat leidt tot het verschijnen van degeneratieve veranderingen in de spieren.

Symptomen

De meeste patiënten hebben arteriële diastolische hypertensie, vergezeld van hoofdpijn (arterieel hypertensiesyndroom) en niet vatbaar voor behandeling met antihypertensiva in gemiddelde therapeutische doses. Hypertensieve crises kunnen worden veroorzaakt door thiazide- of lisdiuretica en gaan gepaard met cardiale of cerebrale symptomen.

Een verhoging van de bloeddruk in combinatie met hypokaliëmie veroorzaakt elektrocardiografische stoornissen: er verschijnt een afvlakking of inversie van de T-golf, een afname van het ST-segment, een verlengd Q-T-interval, een uitgesproken U-golf (golf). van linkerventrikelhypertrofie worden geregistreerd. Bij primair hyperaldosteronisme is oedeem afwezig, terwijl bij secundair oedeemsyndroom de pathogenetische basis van de ziekte is.

Hypokaliëmie, een kenmerkend symptoom van hyperaldosteronisme, bepaalt vooraf de ontwikkeling van spierzwakte (myopathisch syndroom), vermoeidheid en verminderde prestaties. Spierzwakte neemt dramatisch toe bij inspanning of plotseling (zonder reden). Tegelijkertijd beperkt de mate van zwakte op het moment van de aanval de bewegingsmogelijkheden of minimaal lichamelijk werk. Paresthesie, lokale convulsies zijn mogelijk.

Als gevolg van een schending van het vermogen van de nieren om urine te concentreren, ontwikkelt zich polyurie met hypostenurie, vaak vergezeld van secundaire polydipsie. Een kenmerkend symptoom is met een overwicht van nachtelijke diurese overdag.

Afhankelijk van de mate van manifestatie van de bovenstaande symptomen, zijn er verschillende opties voor het verloop van de ziekte voordat de diagnose wordt gesteld:

• crisisvariant - vergezeld van hypertensieve crises met ernstige neuromusculaire symptomen (adynamie, paresthesie, convulsies);
• een permanente vorm van arteriële hypertensie met constante spierzwakte, waarvan de mate inferieur is aan de crisisvorm;
• een variant zonder significante arteriële hypertensie met een overheersing van voorbijgaande neuromusculaire aandoeningen ten tijde van de crisis.

Diagnostiek

De diagnose van primair hyperaldosteronisme omvat twee verplichte stappen: bewijs van hyperaldosteronisme en diagnose van de nosologische vorm van de ziekte.

De volgende indicatoren dienen als bewijs van primair hyperaldosteronisme:

1. serumkaliumspiegel
2. het reninegehalte is verlaagd (plasmarenine-activiteit);
3. het niveau van aldosteron in het bloed is verhoogd;
4. dagelijkse uitscheiding van aldosteronmetabolieten in de urine (aldosteron-18-glucoroniet) is verhoogd.

De vermelde onderzoeken kunnen worden gebruikt bij het onderzoek van patiënten met arteriële hypotensie als screeningsmethoden om de doelgroep te identificeren en een speciaal onderzoek uit te voeren. In moeilijke gevallen kunnen farmacodynamische tests worden gebruikt:

1. test met isotone natriumchloride-oplossing: de patiënt in horizontale positie wordt langzaam geïnjecteerd met 2 liter 0,9% natriumchloride-oplossing (gedurende minimaal 4 uur) en na afloop van de test wordt het niveau van aldosteron bepaald, wat niet afnemen met primair hyperaldosteronisme;
2. test met spironolacton: binnen 3 dagen krijgt de patiënt oraal 400 mg spironolacton per dag. Een verhoging van het kaliumgehalte met meer dan 1 mmol / l bevestigt hyperaldosteronisme;
3. test met furosemide: 0,08 g furosemide wordt oraal toegediend aan de patiënt. Na 3 uur is er een afname van de plasmarenine-activiteit en een toename van het aldosteronniveau met hyperaldosteronisme;
4. test met 9α-fluorocortisol: gedurende 3 dagen krijgt de patiënt oraal 400 mcg / dag 9α-fluorocortisol (cortinef) en onderzoekt hij het aldosterongehalte voor en na de test. Bij bilaterale hyperplasie van de glomerulaire laag van de bijnierschors wordt een verlaging van het aldosterongehalte opgemerkt en bij aldosteroma is er geen verlaging van het aldosterongehalte:
5. test met dexamethason: gebruikt om door glucocorticoïden onderdrukt hyperaldosteronisme te differentiëren, de benoeming van 0,5 - 1,0 mg 2 r / dag gedurende een week leidt tot een afname van de manifestaties van de ziekte;
6. orthostatische test (maakt onderscheid tussen primair hyperaldosteronisme en unilateraal aldosteroom en bilaterale bijnierhyperplasie): na een verblijf van 3-4 uur van de patiënt in een rechtopstaande positie (staan, lopen), worden de aldosteronspiegels en plasmarenine-activiteit beoordeeld. Met autonoom aldosteron verandert de plasmarenine-activiteit niet (het blijft laag) en de aldosteronspiegel neemt af of verandert enigszins (normaal stijgt de plasma-renine- en aldosteronactiviteit met 30% boven de basale waarden).

Indirecte tekenen van hyperaldosteronisme:

• hypernatriëmie;
• hyperkaliurie, hypokaliëmie;
• polyurie, iso- en hypostenurie;
• metabole alkalose en verhoogde serumbicarbonaatspiegels (als gevolg van het verlies van waterstofionen in de urine en verminderde reabsorptie van bicarbonaat), evenals een alkalische urinereactie;
• bij ernstige hypokaliëmie neemt ook het magnesiumgehalte in het bloedserum af.

Criteria voor de diagnose van primair hyperaldosteronisme zijn onder meer:

• diastolische hypertensie bij afwezigheid van oedeem;
• verminderde reninesecretie (lage renine-activiteit in het plasma) zonder de neiging om adequaat te stijgen in omstandigheden van volumevermindering (orthostase, natriumbeperking);
• hypersecretie van aldosteron die niet voldoende wordt verminderd onder omstandigheden van volume-expansie (zoutbelasting).

Zoals hierboven vermeld, kan de oorzaak van primair hyperaldosteronisme worden vastgesteld tijdens bepaalde functietesten (orthostatische test, test met 9α-fluorocortisol). Bovendien, bij familiair hyperaldosteronisme onderdrukt door glucocorticoïden en met behouden gevoeligheid voor hypofyse-ACTH (type I familiair hyperaldosteronisme) en bilaterale bijnierhyperplasie, is er een toename van de niveaus van de voorloper in de synthese van aldosteron - 18-hydroxycorticosteron> 50 - 100 ng/dl en een verhoogde uitscheiding met urine 18-hydroxycortisol > 60 mg/dag en 18-hydroxycortisol > 15 mg/dag. Deze veranderingen zijn het meest uitgesproken bij familiair hyperaldosteronisme onderdrukt door glucocorticosteroïden.

Na verificatie van hyperaldosteronisme wordt een aanvullend onderzoek uitgevoerd om de nosologische vorm van primair hyperaldosteronisme en lokale diagnose te verduidelijken. De eerste stap is het visualiseren van het gebied van de bijnieren. De voorkeursmethoden zijn CG, MRI en PET. Geopenbaarde bilaterale symmetrische pathologie of unilaterale volumetrische vorming in de bijnier stelt u in staat de oorzaak van primair hyperaldosteronisme vast te stellen. Er moet aan worden herinnerd dat de visualisatie van de bijnieren alleen belangrijk is met het oog op de geïdentificeerde stofwisselingsstoornissen.

In de afgelopen jaren is de lijst met mogelijke bewijzen van primair hyperaldosteronisme aangevuld met de mogelijkheid van geïsoleerde bloedafname uit de vena cava inferior en de bijnieren met de studie van aldosteronspiegels in monsters. Een verhoging van het niveau van aldosteron met 3 keer wordt beschouwd als kenmerkend voor aldosteroma, minder dan 3 keer is een teken van bilaterale hyperplasie van de glomerulaire zone van de bijnierschors.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met alle aandoeningen die gepaard gaan met hyperaldosteronisme. De principes van differentiële diagnose zijn gebaseerd op het onderzoeken en uitsluiten van verschillende vormen van hyperaldosteronisme.

Syndromen die primair hyperaldosteronisme nabootsen, omvatten een aantal ziekten die worden gekenmerkt door arteriële hypertensie en een myopathisch syndroom veroorzaakt door hypochloremische alkalose en lage reninespiegels (pseudohyperaldosteronisme), zijn zeldzaam en worden veroorzaakt door verschillende fermentopathieën. Tegelijkertijd is er een tekort aan enzymen die betrokken zijn bij de synthese van glucocorticosteroïden (11-β-hydroxylase, 11-β-hydroxysteroid-dehydrogenase, 5α-reductase, P450c11, P450c17).

In de meeste gevallen manifesteren syndromen die primair hyperaldosteronisme nabootsen zich in de kindertijd en worden gekenmerkt door aanhoudende arteriële hypertensie, evenals andere laboratoriumsymptomen van hyperaldosteronisme.

Behandeling

Behandeling van primair hyperaldosteronisme wordt uitgevoerd rekening houdend met de oorzaak die het heeft veroorzaakt.

Als aldosteroma wordt gedetecteerd, is de enige behandeling een chirurgische behandeling (adrenalectomie). Preoperatieve voorbereiding wordt gedurende 4 - 8 weken uitgevoerd met spironolacton in een dosis van 200 - 400 mg / dag. Bij unilaterale adrenalectomie is vervangingstherapie met glucocorticosteroïden in verreweg de meeste gevallen niet geïndiceerd. Na verwijdering van het adenoom wordt de genezing van hypertensie waargenomen bij 55-60% van de patiënten. Arteriële hypertensie kan echter aanhouden bij ongeveer 30% van de geopereerde patiënten.

Als bilaterale bijnierhyperplasie wordt vermoed, is chirurgische ingreep alleen geïndiceerd in gevallen waarin ernstige en vergezeld gaan van klinische symptomen van hypokaliëmie niet medisch kunnen worden gestopt met spironolacton. Bilaterale adrenalectomie verbetert in de regel het beloop van hypertensie geassocieerd met idiopathische hyperplasie van de bijnier zona glomeruli niet, daarom wordt in dergelijke gevallen een complexe antihypertensieve therapie met het verplichte gebruik van maximale doses spironolacton aanbevolen.

Bij familiaal glucocorticoïd-onderdrukt hyperaldosteronisme wordt onderdrukkende therapie met dexamethason in een dosis van 0,5-1,0 mg / dag gebruikt.

Hyperaldosteronisme is een syndroom dat wordt veroorzaakt door hypersecretie van het belangrijkste mineralocorticoïde bijnier, aldosteron.

Primair hyperaldosteronisme is een klinisch syndroom dat ontstaat als gevolg van overmatige productie van aldosteron door de bijnierschors en zich manifesteert als arteriële hypertensie (AH) in combinatie met hypokaliëmie.

Pseudohyperaldosteronisme is een groep ziekten die wordt gekenmerkt door hypertensie met hypokaliëmische alkalose en lage, ongestimuleerde renine-activiteit in het plasma. Ze lijken op klassiek hyperaldosteronisme, maar verschillen ervan door een laag gehalte aan aldosteron in het bloedplasma.

Secundair hyperaldosteronisme - verhoogde productie van aldosteron door de bijnierschors, veroorzaakt door prikkels die niet afkomstig zijn van de bijnieren; bootst de primaire vorm van de ziekte na. De oorzaak is hypertensie en aandoeningen die gepaard gaan met oedeem (bijv. Hartfalen, cirrose met ascites, nefrotisch syndroom).

Epidemiologie

De prevalentie van hyperaldosteronisme is tot 25% bij patiënten met hypertensie, en hypokaliëmie (d.w.z. "klassiek" primair hyperaldosteronisme) is slechts aanwezig bij 41% van de onderzochte patiënten.

Primair hyperaldosteronisme komt meestal voor op de leeftijd van 30-40 jaar, vaker bij vrouwen dan bij mannen (verhouding 3:1). Voor een van de vormen van primair hyperaldosteronisme - glucocorticoïde-afhankelijk hyperaldosteronisme, is het begin kenmerkend in de adolescentie of jeugd.

Erfelijke vormen van pseudohyperaldosteronisme (syndroom van Liddle) ontwikkelen zich bij kleuters.

De aanvangsleeftijd en de prevalentie van secundair hyperaldosteronisme worden bepaald door de onderliggende ziekte.

Classificatie

Hyperaldosteronisme is onderverdeeld in:

voor primair hyperaldosteronisme:

- solitair aldosteronproducerend bijnieradenoom (aldosteroma, syndroom van Conn) (65% van de gevallen);

- idiopathisch hyperaldosteronisme als gevolg van bilaterale diffuse kleinnodulaire hyperplasie van de bijnierschors (30-40%);

- unilaterale bijnierhyperplasie;

- glucocorticoïde-afhankelijk hyperaldosteronisme - een zeldzame familieziekte veroorzaakt door een defect in het 18-hydroxylase-gen (1-3%);

- aldosteronproducerend carcinoom (0,7-1,2%);

- pseudohyperaldosteronisme:

Type 1 pseudohyperaldosteronisme (overmaat aan alternatieve mineralocorticoïden):

de ziekte en het syndroom van Itsenko-Cushing, ectopisch ACTH-syndroom;

Corticosteron-afscheidend adenoom of carcinoom; persistentie van de foetale zone van de bijnierschors; congenitale bijnierhyperplasie (tekort aan 11b-hydroxylase, 17a-hydroxylase en 18-ol-dehydrogenase);

Type 2 pseudohyperaldosteronisme (verminderd metabolisme van mineralocorticoïden of hun binding aan receptoren):

Aangeboren of iatrogene deficiëntie van 11b-hydroxysteroid dehydrogenase en/of 5b-steroid reductase;

Resistentie tegen glucocorticoïde geneesmiddelen (GCS): (defect van glucocorticoïde receptoren met overmatige secretie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en deoxycorticosteron);

Type 3 pseudohyperaldosteronisme (tubulopathieën):

Gitelman-syndroom (hypokaliëmische metabole alkalose, hypermagnesium en hypomagnesiëmie, verminderde calciumuitscheiding); Liddle-syndroom (een zeldzame erfelijke ziekte met een klinisch beeld van hyperaldosteronisme, maar een extreem laag aldosterongehalte in het bloed; het is gebaseerd op een verhoogde natriumreabsorptie in de distale tubuli als gevolg van een mutatie in het b-subeenheidgen van de amiloride- gevoelig natriumkanaal);

secundair hyperaldosteronisme:

- stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS):

Organisch secundair hyperaldosteronisme, gecombineerd met hypertensie (stenose van de nierarterie, renineproducerende niertumor - reninoom);

Functioneel secundair hyperaldosteronisme zonder hypertensie (hyponatriëmie, hypovolemie, syndroom van Bartter (verhoogde urinaire kaliumuitscheiding, hypokaliëmische alkalose, hyperreninemie, hyperaldosteronisme, metabole alkalose, normale of lage bloeddruk);

- relatief secundair hyperaldosteronisme, dat ontstaat als gevolg van een verstoord aldosteronmetabolisme (nierfalen, hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom).

Etiologie en pathogenese

Aldosteron is het belangrijkste en meest actieve mineralocorticoïde hormoon dat wordt uitgescheiden door de zona glomeruli van de bijnierschors.

Aldosteron heeft vier belangrijke biologische functies:

- verhoogt de natriumreabsorptie in de niertubuli;

- verhoogt de uitscheiding van kalium;

- verhoogt de afscheiding van waterstofprotonen;

- heeft een remmend effect op het juxtaglomerulaire apparaat van de nieren, waardoor de secretie van renine wordt verminderd.

Primair hyperaldosteronisme

Een toename van de natriumreabsorptie in de niertubuli gaat gepaard met een toename van het niveau in het bloed. Natriumretentie draagt ​​bij aan het vasthouden van vocht. Bovendien verhoogt een verhoogde natriumconcentratie de gevoeligheid van arteriole gladde spiercellen voor vasoactieve stoffen, incl. angiotensine II, catecholamines en prostaglandinen. Dit alles, samen met overmatige zoutinname, draagt ​​bij aan een aanhoudende stijging van de bloeddruk (BP), vooral de diastolische. Natriumretentie in het bloed draagt ​​bij aan de ontwikkeling van hypervolemie, die de productie van renine en angiotensine II onderdrukt, wat wordt waargenomen bij patiënten met primair hyperaldosteronisme. In verband met de onderdrukking van RAAS-activiteit bij primair hyperaldosteronisme wordt een paradoxale afname van de concentratie van aldosteron in het bloed als reactie op orthostase waargenomen.

Er is vastgesteld dat in ongeveer 60% van de gevallen primair hyperaldosteronisme wordt veroorzaakt door adenoom van de bijnierschors, dat in de regel eenzijdig is, niet groter dan 3 cm (ongevoelig voor angiotensine II en niet afhankelijk van ACTH secretie).

De tweede meest voorkomende vorm van primair hyperaldosteronisme - idiopathisch hyperaldosteronisme komt voor in 30-40% van de gevallen. Alleen al de naam "idiopathisch" suggereert dat de etiologie van hyperaldosteronisme onduidelijk is. Er is een mening dat idiopathisch hyperaldosteronisme de laatste fase is in de evolutie van essentiële hypertensie met een laag reninegehalte. De ontwikkeling van idiopathisch aldosteronisme gaat gepaard met bilaterale kleine of grote nodulaire hyperplasie van de bijnierschors. In de glomerulaire zone van hyperplastische bijnieren wordt een overmatige hoeveelheid aldosteron uitgescheiden, wat leidt tot de ontwikkeling van hypertensie, hypokaliëmie en een verlaging van de plasmareninespiegels. Het fundamentele verschil tussen idiopathisch hyperaldosteronisme is de behouden gevoeligheid van de hyperplastische glomerulaire zone voor het stimulerende effect van angiotensine II. In dit geval wordt de vorming van aldosteron gecontroleerd door ACTH.

Een zeldzame vorm van primair hyperaldosteronisme is hyperaldosteronisme, gecombineerd met bilaterale kleine nodulaire hyperplasie van de bijnierschors; terwijl het gebruik van GCS leidt tot een verlaging van de bloeddruk en normalisatie van het kaliummetabolisme. Bij glucocorticoïde-afhankelijk hyperaldosteronisme wordt een defect enzym gevormd als gevolg van een ongelijke kruising van de genen 11b-hydroxylase en aldosteronsynthetase. Normaal gesproken wordt het gen dat codeert voor aldosteronsynthetase alleen tot expressie gebracht in de zona glomeruli, en alleen in deze zone wordt aldosteron gesynthetiseerd. Als gevolg van de mutatie krijgt de bundelzone, waarvan ACTH de belangrijkste regulator is, het vermogen om aldosteron te synthetiseren, evenals een grote hoeveelheid 18-hydroxycortisol en 18-hydroxycortisol.

Een kwaadaardige tumor van de bijnierschors is uiterst zelden de oorzaak van primair aldosteronisme.

Pseudohyperaldosteronisme

De pathogenese van pseudohyperaldosteronisme is gebaseerd op aangeboren deficiëntie/defect van het enzym 11b-hydroxysteroid dehydrogenase, aangeboren deficiëntie van P450c11 en enkele erfelijke ziekten. Het syndroom van Liddle is een autosomaal dominante aandoening. Het is gebaseerd op een mutatie van het gen dat codeert voor de b- en/of g-delen van de voor amiloride gevoelige natriumtubuli van de nieren. Dit leidt tot remming van de synthese van angiotensine I, de overgang naar angiotensine II en een afname van de aldosteronsecretie.

Secundair hyperaldosteronisme

Bij secundair hyperaldosteronisme is een toename van de aldosteronsecretie het gevolg van extra-adrenale factoren (bijvoorbeeld een toename van de plasmarenine-activiteit - ARP). De belangrijkste schakel in de pathogenese van secundair hyperaldosteronisme is een verhoogde secretie van renine door de cellen van het juxtaglomerulaire apparaat van de nieren. De meest voorkomende oorzaken van verhoogde reninesecretie zijn:

- natriumverlies (beperking van natriumchloride in de voeding, diuretica, diarree, zoutverliezende nefropathie);

- een afname van het circulerend bloedvolume (BCC) (met bloedverlies, uitdroging) of een herverdeling van extracellulaire vloeistof met een afname van het bloedvolume in grote bloedvaten bij oedemateuze syndromen (nefrotisch syndroom, levercirrose met ascites, congestief hartfalen) ;

- normale zwangerschap (zeer hoge niveaus van ARP en aldosteron zijn mogelijk, vooral in het II en III trimester);

- overmatige inname van kalium (directe stimulering van de aldosteronsecretie);

- in zeldzame gevallen - spontane hypersecretie van renine (met het syndroom van Bartter of renine-uitscheidende tumoren).

Klinische tekenen en symptomen

Primair hyperaldosteronisme

De belangrijkste klinische manifestaties van primair hyperaldosteronisme zijn:

- hypertensiesyndroom - bij bijna 100% van de patiënten met primair hyperaldosteronisme (permanent verhoogde bloeddruk, vooral diastolische, of een crisiskarakter van hypertensie; als resultaat ontwikkelt zich ernstige linkerventrikelhypertrofie met overeenkomstige veranderingen op het ECG). Bij 50% van de patiënten wordt schade aan de bloedvaten van de fundus waargenomen, bij 20% - een schending van de gezichtsfunctie;

- intense hoofdpijn, zowel met een verhoging van de bloeddruk als als gevolg van hyperhydratie van de hersenen;

- tekenen van hypokaliëmie manifesteren zich meestal door een syndroom van verminderde neuromusculaire geleiding en prikkelbaarheid. Tegelijkertijd ontwikkelen zich spierzwakte, vermoeidheid en spierkrampen, in ernstige gevallen - parese en bijziendheid. De ernst van spierzwakte is anders - van matige vermoeidheid en vermoeidheid tot pseudo-paralytische aandoeningen. Spierzwakte kan wijdverspreid zijn of specifieke spiergroepen aantasten, vaak in de onderste ledematen. De ernstigste manifestatie van hypokaliëmische en neurotrofe myopathie is rabdomyolyse. Bij glucocorticoïde-afhankelijk hyperaldosteronisme wordt daarentegen normokalemie opgemerkt;

- hypokaliëmische metabole alkalose kan zich manifesteren door paresthesieën en soms tetanie;

- polyurisch syndroom wordt veroorzaakt door een verandering in de functie van de niertubuli bij hypokaliëmie; als gevolg hiervan ontwikkelen zich polyurie, isohyposthenurie, nocturie, is er een gevoel van dorst en polydipsie;

- psycho-emotionele stoornissen zijn mogelijk (waaronder meestal asthenische, angst-depressieve en hypochondrie-senestopathische syndromen). Ze zijn gebaseerd op onbalans tussen water en elektrolyten;

- verminderde glucosetolerantie - bij ongeveer 50% van de patiënten met primair hyperaldosteronisme (als gevolg van verminderde insulinesecretie door B-cellen van de alvleesklier onder omstandigheden van hypokaliëmie);

Orthostatische hypotensie en bradycardie zijn mogelijk.

Deze tekens zijn niet altijd tegelijkertijd aanwezig; vaak is er een oligosymptomatisch of zelfs asymptomatisch verloop van de ziekte.

Andere vormen van hyperaldosteronisme zijn uiterst zeldzaam. Hun kenmerken staan ​​​​hieronder vermeld.

Secundair hyperaldosteronisme

Bij secundair hyperaldosteronisme zijn de belangrijkste klinische symptomen manifestaties van de onderliggende pathologie en niet hyperaldosteronisme. Soms zijn hypertensie, hypokaliëmie en alkalose mogelijk.

Pseudohyperaldosteronisme

Pseudohyperaldosteronisme gaat meestal gepaard met arteriële hypertensie, hypokaliëmie en alkalose.

Het syndroom van Liddle wordt gekenmerkt door een vroeg begin (op de leeftijd van 6 maanden tot 4-5 jaar) met ernstige uitdroging, hypokaliëmie, progressieve hypertensie, polydipsie en een significante achterstand in de fysieke en mentale ontwikkeling van het kind.

Primair hyperaldosteronisme

Bij de diagnose van het hyperaldosteronismesyndroom moeten drie stadia worden onderscheiden.

De eerste fase is een screeningsonderzoek van patiënten met hypertensie om primair hyperaldosteronisme uit te sluiten. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om het kaliumgehalte in het bloed minstens tweemaal te bepalen bij alle patiënten met hypertensie.

Hyperaldosteronisme wordt gekenmerkt door ernstige hypokaliëmie (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 meq/l).

Tweede fase- diagnose van het syndroom van primair hyperaldosteronisme omvat de studie van het niveau van hormonen: ARP en aldosteron in het bloed of aldosteronmetabolieten in de dagelijkse urine (aldosteron-18-glucuronide).

Met primair hyperaldosteronisme vinden ze:

- lage ARP. Een lage renine-activiteit kan echter vaak het gevolg zijn van de inname van diuretica en vasodilatatoren die de reninesecretie stimuleren. Bovendien wordt bij 25% van de hypertensieve patiënten en ouderen een laag reninegehalte waargenomen;

- hoge aldosteronspiegels in het bloed of verhoogde dagelijkse urinaire excretie van aldosteronmetabolieten (aldosteron-18-glucuronide). Bij 30% van de patiënten met primair hyperaldosteronisme is het aldosterongehalte in het bloed echter normaal. Er moet aan worden herinnerd dat het niveau van aldosteron in het bloed en de urine afneemt met het ouder worden, evenals met hypervolemie, hypokaliëmie of verhoogde natriuminname.

Bij twijfelachtige onderzoeksresultaten is het aan te raden om een ​​stimulatietest uit te voeren met een natriumbelasting, op basis van een verhoging van het BCC. De patiënt bevindt zich in een horizontale positie. De introductie van 2 liter isotone natriumchloride-oplossing met een snelheid van 500 ml / uur leidt normaal gesproken tot een verlaging van de aldosteronspiegels met ten minste 50% van het origineel. Een plasma-aldosteronspiegel boven 5-10 ng/dl (of 138-276 pmol/l) duidt op autonomie van aldosteronsecretie, d.w.z. over primair hyperaldosteronisme.

Derde fase- definitie van de nosologische vorm van hyperaldosteronismesyndroom - omvat:

- het uitvoeren van farmacologische tests, bijvoorbeeld een stressmars-test, waarbij de niveaus van aldosteron, renine en bloedkalium worden vergeleken na nachtrust en na een wandeling van 4 uur (voor differentiële diagnose van tumor en idiopathische genese van hyperaldosteronisme). Met aldosteron, d.w.z. tumoroorsprong van hyperaldosteronisme, het gehalte aan aldosteron en ARP in het bloed na de belasting zal lager zijn dan vóór de belasting. Bij idiopathisch hyperaldosteronisme zal de concentratie van aldosteron in deze periodes nauwelijks veranderen. Bij gezonde mensen is er als reactie op lichaamsbeweging een toename van de ARP- en aldosteronspiegels;

- beoordeling van plasmaspiegels van 18-hydroxycorticosteron. Verhoogde niveaus van 18-hydroxycorticosteron zijn een betrouwbaar teken van primair hyperaldosteronisme. Bij idiopathisch hyperaldosteronisme is het niveau van 18-hydroxycorticosteron normaal of licht verhoogd;

- detectie van verhoogde urinaire excretie van cortisolmetabolieten (18-hydroxycortisol en 18-hydroxycortisol), kenmerkend voor primair hyperaldosteronisme.

Topische diagnostiek stelt u in staat om de lokalisatie en kenmerken van tumoren van de bijnieren vast te stellen, om bijnierhyperplasie te identificeren:

- echografisch onderzoek (echografie). Dit is de meest toegankelijke en veilige methode voor actuele diagnostiek. De gevoeligheid is 92% en tijdens intraoperatieve echografie - meer dan 96%;

— CT en MRI van de bijnieren. De sensitiviteit van CT bij de diagnose van aldosteronproducerende adenomen is 62%, terwijl de sensitiviteit van MRI 100% bereikt;

- scintigrafie van de bijnieren met 131I-cholesterol. De gevoeligheid van radio-isotopenscintigrafie van de bijnieren met 131I-6-bèta-joodmethyl-19-norcholesterol (NP-59) is vergelijkbaar met die van CT en MRI en is ongeveer 90%. Maar de specificiteit van deze methode, incl. bij het diagnosticeren van eenzijdige kleine en grote nodulaire hyperplasie benadert het 100%. Asymmetrische accumulatie van de radio-isotoop in het weefsel van beide bijnieren maakt het mogelijk om aldosteron-afscheidend adenoom te identificeren. Bij idiopathisch hyperaldosteronisme wordt na de introductie van NP-59 de matige absorptie door beide bijnieren opgemerkt na 72-120 uur hyperaldosteronisme. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat een voorafgaande blokkade van de schildklier verplicht is, omdat. NP-59 bevat radioactief jodium;

- flebografie van de bijnieren met selectieve bloedafname om de concentratiegradiënt van aldosteron en plasmarenine op verschillende niveaus van het veneuze bed te bestuderen. Dit is een zeer nauwkeurige, maar invasieve en complexe methode voor differentiële diagnose bij primair hyperaldosteronisme.

Diagnose van glucocorticoïde-afhankelijk hyperaldosteronisme gebaseerd op:

- over de detectie van normokalemie;

- detectie van verhoogde vorming en uitscheiding van 18-oxocortisol en 18-hydroxycortisol in de urine;

- geen verandering in het gehalte aan aldosteron tijdens de marstest;

- weerstand tegen routinematige antihypertensieve therapie;

- de resultaten van een proefbehandeling met dexamethason (2 mg oraal 1 r / dag gedurende 4 weken) of prednisolon (5 mg oraal 2 r / dag gedurende 4-6 weken). De effectiviteit van de therapie (het verdwijnen van symptomen van hyperaldosteronisme na 3-4 weken) duidt op glucocorticoïde-afhankelijk hyperaldosteronisme.

Het is mogelijk om de diagnose van familiale vormen van hyperaldosteronisme alleen vast te stellen met behulp van genetische diagnose:

- familiale vorm van primair hyperaldosteronisme type 1 (glucocorticoïde-afhankelijk primair hyperaldosteronisme). Overerving op autosomaal dominante wijze. Chimere genduplicatie als gevolg van ongelijke cross-over tussen het lip-hydroxylase-gen (CYP11B1) en het aldosteronsynthase-gen (CYP11B2);

- familiaire vorm van primair hyperaldosteronisme type 2. Er is geen polymorfisme van het type 1-receptorgen voor angiotensine II, het MEN-1-gen, het aldosteronsynthetasegen (GYP11B2), het p53-suppressorgen of het p16-suppressorgen.

Secundair hyperaldosteronisme

Het syndroom van secundair hyperaldosteronisme gaat gepaard met hypokaliëmie, alkalose, hoge niveaus van renine en aldosteron in het bloedplasma terwijl normale bloeddrukwaarden worden gehandhaafd. Dit syndroom komt voor bij ziekten van de nieren (nefritis, cystinose, syndroom van Bartter, tubulopathieën, gekenmerkt door verlies van calcium of magnesium, renale tubulaire acidose).

Pseudohyperaldosteronisme

De meest nauwkeurige diagnose van individuele vormen van pseudohyperaldosteronisme wordt gesteld met behulp van moleculair genetisch onderzoek door typische mutaties te detecteren of door de karakteristieke aminozuursequentie van veranderde eiwitten vast te stellen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd tussen verschillende vormen van primair en secundair hyperaldosteronisme, evenals pseudohyperaldosteronisme (zie hierboven).

Primair hyperaldosteronisme

Chirurgische behandeling

De belangrijkste behandelingsmethode van patiënten met aldosteroma's is chirurgisch. Momenteel wordt steeds meer gebruik gemaakt van laparoscopische verwijdering van de aangetaste bijnier. Voor de operatie is een voorbereiding van 4 weken nodig, inclusief hoge doses aldosteronantagonisten (spironolacton). Een dergelijke therapie kan de bloeddruk verlagen, het kaliumgehalte in het lichaam en de functie van de RAAS normaliseren. Met een onvoldoende verlaging van de bloeddruk tegen de achtergrond van aldosteronantagonisten, wordt antihypertensieve therapie gekozen met geneesmiddelen uit bijna alle groepen. Aangenomen wordt dat de meest pathogenetische rechtvaardiging de aanstelling van calciumantagonisten is, die het stimulerende effect van angiotensine II op de synthese van aldosteron blokkeren vanwege de blokkade van de calciuminvoer in de cel. Ook worden kaliumsparende diuretica (triamtereen, amiloride) gebruikt om hypokaliëmie te corrigeren en kunnen kaliumpreparaten worden voorgeschreven.

Als bilaterale bijnierhyperplasie wordt vermoed, is chirurgische interventie alleen geïndiceerd in gevallen waarin ernstige en symptomatische hypokaliëmie niet medisch kan worden gestopt met spironolacton, triamtereen of amiloride. Preoperatieve voorbereiding is ook gericht op het elimineren van de effecten van overtollig aldosteron.

Bij primair hyperaldosteronisme in combinatie met bilaterale kleine of grote nodulaire hyperplasie van de bijnierschors is medicamenteuze behandeling geïndiceerd. Als het niet effectief is, wordt een bilaterale totale adrenalectomie uitgevoerd, gevolgd door permanente substitutietherapie met corticosteroïden.

Bij idiopathisch hyperaldosteronisme is conservatieve behandeling de voorkeursbehandeling. Om de bloeddruk te corrigeren, hypokaliëmie te elimineren, worden aldosteronantagonisten, dihydropyridine-calciumkanaalblokkers, ACE-remmers en kaliumsparende diuretica aanbevolen. Alleen wanneer medische therapie niet effectief is, wordt aanbevolen om chirurgische ingrepen te doen.

Bij aldosteron-secreterend bijniercarcinoom is chirurgische behandeling geïndiceerd in combinatie met chemotherapie (bij verdenking op uitzaaiingen).

Preoperatieve voorbereiding

Als onderdeel van de preoperatieve voorbereiding worden patiënten met primair hyperaldosteronisme voorgeschreven:

- aminoglutethimide 250 mg 2-3 r / dag (om 8-9 uur en om 16-18 uur); indien nodig is het mogelijk om de dosis elke week met 250 mg / dag te verhogen tot de maximaal getolereerde dosis, maar niet meer dan 1000-1500 mg / dag, 4 weken. (behandeling wordt uitgevoerd onder controle van bloeddruk, klinische bloedtest, schildklierhormonen, cortisolspiegels in dagelijkse urine minstens 1 keer in 10-14 dagen) of

- spironolacton binnen 50-100 mg 2-4 r / dag, 2 weken. (na het bereiken van het effect is het mogelijk om de dosis te verlagen tot 50 mg 2-4 r / dag, in deze dosis worden medicijnen nog eens 2 weken ingenomen.). In het geval van de ontwikkeling van bijwerkingen van spironolacton, is combinatietherapie met lagere doses spironolacton en kaliumsparende diuretica mogelijk:

- spironolacton binnen 25-50 mg 2 r / dag, 4 weken. + + oraal amiloride 5-20 mg 1 r / dag, 4 weken. of triamtereen binnen 50-100 mg 1-2 r / dag, 4 weken. Als verhoogde bloeddruk aanhoudt tijdens het gebruik van spironolacton en aminoglutethimide, worden antihypertensiva aan de behandeling toegevoegd, voornamelijk calciumkanaalblokkers: amlodipine oraal 5-10 mg 1-2 r / dag, 4 weken, of verapamil oraal 40-80 mg 3-4 r / dag, 4 weken, of diltiazem 60-180 mg oraal 1-2 r / dag, 4 weken, of nifedipine 10-20 mg oraal 2-4 r / dag, 4 weken, of felodipine 5-10 mg oraal 1- 2 r / dag, 4 weken. Captopril oraal 12,5-25 mg 3 r/dag, 4 weken, of perindopril 2-8 mg oraal 1 r/dag, 4 weken, of ramipril oraal 1,25-5 mg 1 r/dag, 4 weken. , of trandolapril oraal 0,5- 4 mg 1 r / dag, 4 weken, of fosinopril oraal 10-20 mg 1 r / dag, 4 weken, of quinapril oraal 2,5-40 mg 1 r / dag, 4 weken, of enalapril binnen 2,5-10 mg 2 r / dag, 4 weken.

In het geval van onvoldoende stabilisatie van de bloeddruk, is het mogelijk om antihypertensiva van andere klassen toe te voegen (het is raadzaam om de patiënt samen met een cardioloog te behandelen).

Therapie in de postoperatieve periode

Substitutietherapie in de postoperatieve periode omvat: hydrocortison IM 25-50 mg elke 4-6 uur, 2-3 dagen, met een geleidelijke dosisverlaging gedurende meerdere dagen totdat het medicijn volledig is geannuleerd zonder tekenen van bijnierinsufficiëntie.

Permanente therapie bij afwezigheid van de noodzaak of onmogelijkheid van chirurgische behandeling

Voor de blijvende behandeling van idiopathisch hyperaldosteronisme en indien chirurgische behandeling van een adenoom of bijniercarcinoom niet mogelijk is, wordt het volgende voorgeschreven:

- aminoglutethimide 250 mg 2-3 r / dag (om 8-9 uur en om 16-18 uur); indien nodig is het mogelijk om de dosis elke week met 250 mg / dag te verhogen tot de maximaal getolereerde dosis, maar niet meer dan 1000-2500 mg / dag, constant (de behandeling wordt uitgevoerd onder controle van de bloeddruk, klinische bloedtest schildklierhormonen, cortisolspiegels in dagelijkse urine minstens eens per 10-14 dagen) of

- spironolacton binnen 50 mg 2 r / dag, constant (de behandeling wordt elke 2 weken uitgevoerd onder controle van het kaliumgehalte in het bloed; het is raadzaam om de minimale effectieve doses medicijnen voor te schrijven). Om de bijwerkingen van spironolacton te voorkomen, is combinatietherapie met lagere doses spironolacton en kaliumsparende diuretica mogelijk:

- spironolacton oraal 25-50 mg 1-2 r / dag, constant (behandeling wordt uitgevoerd onder controle van het kaliumgehalte in het bloed om de 2 weken) + amiloride oraal 5-20 mg 1 r / dag, constant, of triamtereen oraal 50-100 mg 1-2 r / dag, constant. Bij ernstige hypokaliëmie worden kaliumpreparaten aan de therapie toegevoegd: kaliumchloride oraal 40-100 meq / dag (in termen van kalium), totdat het kaliumgehalte normaliseert (het kaliumgehalte in het bloed wordt elke 2-3 dagen bepaald), of kaliumcitraat / kaliumbicarbonaat oraal 40-100 meq / dag (in termen van kalium), totdat het kaliumgehalte genormaliseerd is (het kaliumgehalte in het bloed wordt elke 2-3 dagen bepaald).

Na normalisatie van het kaliumgehalte in het bloed, wordt de dosis kalium verlaagd: kaliumchloride oraal 16-24 meq / dag (in termen van kalium), gedurende lange tijd, onder controle van het kaliumgehalte in het bloed , of kaliumcitraat / kaliumbicarbonaat oraal 16-24 meq / dag (in termen van kalium). in termen van kalium), gedurende lange tijd, onder controle van het kaliumgehalte in het bloed.

GCS-therapie voor glucocorticoïde-afhankelijke vorm van hyperaldosteronisme

Glucocorticoïde-afhankelijke vorm van hyperaldosteronisme vereist geen chirurgische ingreep. Behandeling van dergelijke patiënten met dexamethason in 3-4 weken normaliseert de bloeddruk volledig en elimineert hormonale en metabole stoornissen (hypokaliëmie, hyperaldosteronisme, hyporeninemie). Selecteer zo'n minimale dosis corticosteroïden, wanneer u welke bloeddrukindicatoren binnen normale grenzen blijven: dexamethason oraal 2 mg 1 r / dag, constant, of prednisolon oraal 5 mg 2 r / dag, constant.

Pseudohyperaldosteronisme

Voor de behandeling van pseudohyperaldosteronisme worden kleine doses dexamethason gebruikt, die alle symptomen van hypermineralocorticisme elimineren. Het gebruik van amiloride of spironolacton corrigeert ook elektrolytenstoornissen en hypertensie.

Het favoriete medicijn bij de behandeling van patiënten met het syndroom van Liddle is triamtereen: binnen 50-100 mg 1-2 r / dag, constant.

De enige radicale behandeling voor patiënten met het syndroom van Liddle is tegenwoordig echter een niertransplantatie.

Secundair hyperaldosteronisme

De behandeling van secundair hyperaldosteronisme wordt telkens bepaald door een specifieke ziekte (behandeling van chronisch hartfalen, compensatie van levercirrose, enz.).

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

De criteria voor de effectiviteit van de behandeling zijn de normalisatie van de bloeddruk, de kaliumconcentratie in het bloed, de resultaten van stresstests (bijvoorbeeld marcheren), het bereiken van voor de leeftijd geschikte niveaus van renine, aldosteron en de afwezigheid van tekenen van tumorrecidief volgens lokale diagnostische methoden.

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling

Een overdosis geneesmiddelen die de biosynthese van steroïden in de bijnieren blokkeren, kan leiden tot de ontwikkeling van bijnierinsufficiëntie.

Fouten en onredelijke afspraken

Het gebruik van aldosteronantagonisten vermindert de ernst van klinische manifestaties van hyperaldosteronisme, maar hun effect houdt alleen aan tijdens de behandelingsperiode en een korte tijd daarna.

Helaas veroorzaken hoge doses medicijnen een antiandrogen effect (impotentie en gynaecomastie bij mannen, verminderd libido, mastopathie, onregelmatige menstruatie bij vrouwen). Om de bijwerkingen van spironolacton te verminderen, kunnen kleine doses medicijnen worden gebruikt in combinatie met kaliumsparende diuretica. Een overdosis spironolacton is niet alleen beladen met de snelle manifestatie van bijwerkingen, maar ook met hyperkaliëmie.

Voorspelling

Chirurgische behandeling maakt herstel mogelijk in 50-60% van de gevallen met geverifieerd aldosteronproducerend bijnieradenoom.

Met hyperaldosteronisme veroorzaakt door een enkel adenoom op de achtergrond van diffuse of diffuus-nodulaire hyperplasie van de bijnierschors, is het in de regel niet mogelijk om volledig herstel te bereiken. Om in dergelijke gevallen remissie te bereiken en te behouden, is bijna constante therapie met spironolacton en bij sommige patiënten met remmers van steroïdogenese vereist.

Soortgelijke therapie is vereist voor patiënten die worden geopereerd (unilaterale adrenalectomie) voor hyperaldosteronisme als gevolg van bilaterale diffuse of diffuse nodulaire corticale hyperplasie.

Literatuur

1. Endocrinologie / Ed. prof. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nieuw boek, 2007. - 344 p.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Differentiële diagnose en behandeling van endocriene ziekten: een gids. - M.: Geneeskunde, 2002. - S. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Crusos J.P. Tumoren van de bijnierschors: moderne concepten van etiologie, pathogenese, diagnose en behandeling // International Journal of Medical Practice. - 2000. - Nr. 11. - C. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Ivanov V.I. Medische genetica. -M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov B.C. Diagnose en behandeling van mineralocorticisme // Klin. Honing. - 2000. - Nr. 11. - S. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov B.C. Classificatie, etiologie en pathogenese van het mineralocorticisme-syndroom Klin. Honing. - 2000. - Nr. 10. - S. 4-7.

7. Dedov II, Balabolkin MI, Marova EM en anderen Ziekten van het endocriene systeem: een gids voor artsen / Ed. acad. RAMN I.I. Grootvader. - M.: Geneeskunde, 2000. - S. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. Klinische en biochemische tests in de studie van langetermijnresultaten van chirurgische behandeling van primair hyperaldosteronisme en feochromocytoom. - M.: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnose van primair hyperaldosteronisme // Problemen van endocrinologie. - 2001. - T. 47(2). - C. 15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Neoplasmata van de bijnieren / Ed. VD Fedorov. — M.: Gem. praktijk, 2002.

Hyperaldosteronisme- symptomen en behandeling

Wat is hyperaldosteronisme? We zullen de oorzaken van het optreden, de diagnose en de behandelingsmethoden analyseren in het artikel van Dr. M. A. Matveev, een endocrinoloog met een ervaring van 9 jaar.

Publicatiedatum 10 oktober 2019Bijgewerkt op 10 oktober 2019

Definitie van ziekte. Oorzaken van de ziekte

Hyperaldosteronisme is een syndroom waarbij de bijnierschors een verhoogde hoeveelheid van het hormoon aldosteron produceert. Het gaat gepaard met de ontwikkeling en nederlaag van het cardiovasculaire systeem. Arteriële hypertensie die zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van een verhoogd aldosterongehalte is vaak kwaadaardig van aard: het is buitengewoon moeilijk om medicatie te corrigeren en leidt tot vroege en ernstige complicaties, zoals vroege beroerte, hartinfarct, plotselinge hartdood, enz.

Hyperaldosteronisme is een van de meest voorkomende oorzaken van arteriële hypertensie. Volgens sommige rapporten wordt het in 15-20% van alle gevallen gedetecteerd.

Vanwege het wazige klinische beeld wordt dit syndroom zelden gediagnosticeerd. De detectie ervan is echter van groot belang, zowel vanwege de prevalentie ervan als in verband met de mogelijke tijdige behandeling van de oorzaak van arteriële hypertensie en de preventie van ernstige cardiovasculaire complicaties, waardoor de prognose en kwaliteit van leven van patiënten worden verbeterd.

De bijnierschors geeft grote hoeveelheden aldosteron af, hetzij autonoom, hetzij als reactie op prikkels buiten de bijnieren.

Oorzaken van autonome secretie van aldosteron zijn ziekten van de bijnieren:

• adenoom (goedaardige tumor) van de bijnier die aldosteron produceert (syndroom van Crohn);
• bilateraal idiopathisch hyperaldosteronisme (de exacte oorzaak is onbekend);
• unilaterale hyperplasie van de bijnier (ontwikkelt zich als gevolg van micro- of macronodulaire groei van de glomerulaire zone van de cortex van één bijnier);
• familiaal hyperaldosteronisme (erfelijke ziekte, uiterst zeldzaam);
• een carcinoom (kwaadaardige tumor) van de bijnier die aldosteron produceert.

De meest voorkomende oorzaak van hyperaldosteronisme is een adenoom (meestal eenzijdig) bestaande uit cellen in de zona glomeruli. Adenomen zijn zeldzaam bij kinderen. In de regel wordt deze aandoening bij hen veroorzaakt door kanker of hyperplasie (overgroei) van één bijnier. Bij oudere patiënten komt adenoom minder vaak voor. Het wordt geassocieerd met bilaterale bijnierhyperplasie.

Extraadrenale oorzaken van het syndroom Zijn:

Het is uiterst zeldzaam om pseudohyperaldosteronisme te ontwikkelen - arteriële hypertensie en lage kaliumspiegels in het bloed, die de symptomen van hyperaldosteronisme nabootsen. De reden hiervoor is een aanzienlijke overdosis drop of pruimtabak, die het metabolisme van hormonen in de bijnieren beïnvloeden.

Raadpleeg uw arts als u soortgelijke symptomen ervaart. Gebruik geen zelfmedicatie - het is gevaarlijk voor uw gezondheid!

Symptomen van hyperaldosteronisme

Klinische manifestaties van hyperaldosteronisme komen vaker voor op de leeftijd van 30-50 jaar, maar er worden ook gevallen van detectie van het syndroom in de kindertijd beschreven.

Het belangrijkste en constante symptoom hyperaldosteronisme is arteriële hypertensie. Bij 10-15% is het kwaadaardig. Klinisch manifesteert hypertensie zich door duizeligheid, hoofdpijn, flitsende "vliegen" voor de ogen, onderbrekingen in het werk van het hart, in bijzonder ernstige gevallen - zelfs tijdelijk verlies van gezichtsvermogen. De systolische bloeddruk bereikt 200-240 mm Hg. Kunst.

Doorgaans is hypertensie bij dit syndroom resistent tegen geneesmiddelen die de bloeddruk normaliseren. Dit teken van hyperaldosteronisme wordt echter niet altijd doorslaggevend, dus de afwezigheid ervan sluit de diagnose niet uit en kan leiden tot een diagnostische fout. Het beloop van arteriële hypertensie in aanwezigheid van het syndroom kan matig en zelfs mild zijn. dat kan worden gecorrigeerd met kleine doses medicijnen. In zeldzame gevallen is arteriële hypertensie van crisisaard, wat differentiële diagnose en zorgvuldige klinische analyse vereist.

Het tweede teken van hyperaldosteronisme- neuromusculair syndroom. Het komt vrij vaak voor. De belangrijkste manifestaties zijn spierzwakte, krampen, kruipend "kippenvel" op de benen, vooral 's nachts. In ernstige gevallen kan er een tijdelijke verlamming optreden die plotseling begint en verdwijnt. Ze kunnen enkele minuten tot dagen duren.

Het derde teken van hyperaldosteronisme, dat in ten minste 50-70% van de gevallen voorkomt, is een niersyndroom. Het wordt meestal weergegeven door onuitgesproken dorst en frequent urineren (vaak 's nachts).

De ernst van alle bovengenoemde manifestaties is direct gerelateerd aan de concentratie van aldosteron: hoe hoger het niveau van dit hormoon, hoe meer uitgesproken en ernstiger de manifestaties van hyperaldosteronisme.

De pathogenese van hyperaldosteronisme

De bijnieren zijn gepaarde endocriene klieren die zich boven de bovenste polen van de nieren bevinden. Ze zijn een vitale structuur. Zo leidde het verwijderen van de bijnieren bij proefdieren binnen enkele dagen tot de dood.

De bijnieren zijn samengesteld uit cortex en medulla. In de corticale substantie, die tot 90% van het gehele weefsel van de bijnier uitmaakt, zijn er drie zones:

• glomerulair;
• straal;
• gaas.

Mineralocorticoïden worden gesynthetiseerd in de glomerulaire zone - een subklasse van corticosteroïde hormonen van de bijnierschors, waaronder aldosteron. Het grenst aan de fasciculaire zone, die glucocorticoïden (cortisol) produceert. De binnenste zone - de reticulaire zone - scheidt geslachtshormonen (androgenen) af.

Het belangrijkste doelorgaan voor aldosteron is de nier. Het is daar dat dit hormoon de opname van natrium bevordert, waardoor de afgifte van het enzym Na + /K + ATPase wordt gestimuleerd, waardoor het niveau in het bloedplasma wordt verhoogd. Het tweede effect van aldosteron is de uitscheiding van kalium door de nieren, waardoor de concentratie ervan in het bloedplasma afneemt.

Met hyperaldosteronisme, d.w.z. met verhoogd aldosteron wordt natrium in het bloedplasma te hoog. Dit leidt tot een toename van de osmotische druk van het plasma, vochtretentie, hypervolemie (een toename van het vloeistof- of bloedvolume in het vaatbed), in verband waarmee arteriële hypertensie ontstaat.

Bovendien verhoogt een hoog natriumgehalte de gevoeligheid van de wanden van bloedvaten voor hun verdikking, de effecten van stoffen die de bloeddruk verhogen (adrenaline, serotonine, calcium, enz.) en de ontwikkeling van fibrose (groei en littekens) rond de schepen. Een laag kaliumgehalte in het bloed veroorzaakt op zijn beurt schade aan de niertubuli, wat leidt tot een afname van de concentratiefunctie van de nieren. Als gevolg hiervan ontwikkelen zich vrij snel polyurie (een toename van het urinevolume), dorst en nycturie (nachtelijk urineren). Ook zijn bij een laag kaliumgehalte de neuromusculaire geleiding en de pH van het bloed verstoord. Evenzo beïnvloedt aldosteron de zweet-, speeksel- en darmklieren.

Uit al het bovenstaande kunnen we concluderen dat de belangrijkste vitale functie van aldosteron het handhaven van de fysiologische osmolariteit van de interne omgeving is, dat wil zeggen de balans van de totale concentratie van opgeloste deeltjes (natrium, kalium, glucose, ureum, eiwit). .

Classificatie en ontwikkelingsstadia van hyperaldosteronisme

Afhankelijk van de oorzaken van hypersecretie van aldosteron, wordt onderscheid gemaakt tussen primair en secundair hyperaldosteronisme. De overgrote meerderheid van de gevallen van dit syndroom is primair.

Primair hyperaldosteronisme- dit is een verhoogde secretie van aldosteron, onafhankelijk van het hormonale systeem dat het bloedvolume en de bloeddruk regelt. Het komt voor als gevolg van ziekten van de bijnieren.

Secundair hyperaldosteronisme- dit is een verhoogde secretie van aldosteron veroorzaakt door extra-adrenale prikkels (nierziekte, congestief hartfalen).

De onderscheidende klinische kenmerken van deze twee soorten hyperaldosteronisme staan ​​in de onderstaande tabel.

Complicaties van hyperaldosteronisme

Patiënten met hyperaldosteronisme hebben een zeer grote kans op HVZ en overlijden in vergelijking met mensen met een vergelijkbare mate van hypertensie door andere oorzaken. Dergelijke patiënten lopen een zeer hoog risico op het ontwikkelen van een hartaanval en aritmie in het bijzonder, wat een potentieel dodelijke aandoening is. Het risico op plotselinge hartdood bij patiënten met hyperaldosteronisme neemt 10-12 keer toe.

Vaak hebben patiënten hyperaldosteronisme-geïnduceerde cardiosclerose, linkerventrikelhypertrofie en endotheliale disfunctie (de binnenste laag van bloedvaten). Dit komt door het directe schadelijke effect van aldosteron op het myocardium en de vaatwand. Het is bewezen dat een toename van de myocardiale massa bij hyperaldosteronisme zich eerder ontwikkelt en grote maten bereikt.

Met de ontwikkeling van het niersyndroom (vanwege de intensieve uitscheiding van kalium door de nieren) is de uitscheiding van waterstofionen verstoord. Dit leidt tot alkalisatie van de urine en maakt vatbaar voor de ontwikkeling van pyelitis en (ontsteking van de nieren), microalbuminurie en proteïnurie (verhoogde niveaus van albumine en eiwit in de urine). Bij 15-20% van de patiënten ontwikkelt nierfalen zich met onomkeerbare veranderingen in de nierfunctie. In 60% van de gevallen wordt polycysteuze nierziekte gedetecteerd.

noodgeval geassocieerd met hyperaldosteronisme is een hypertensieve crisis. De klinische manifestaties kunnen niet verschillen van gewone hypertensieve crises, die zich uiten in hoofdpijn, misselijkheid, pijn in het hart, kortademigheid, enz. De aanwezigheid van bradycardie (zeldzame pols) en de afwezigheid van perifeer oedeem zal helpen om een ​​atypische hypertensieve aandoening te vermoeden. crisis in een dergelijke situatie. Deze gegevens zullen de behandelingstactiek fundamenteel veranderen en de diagnostische zoektocht in de goede richting sturen.

Diagnose van hyperaldosteronisme

Om hyperaldosteronisme niet te missen, is het uiterst belangrijk om eerst te benadrukken belangrijkste risicofactoren, wat zal helpen om deze ziekte te vermoeden. Deze omvatten:

De volgende stap in de diagnose is laboratorium bevestiging. Hiervoor wordt de aldosteron-renine ratio (ARC) bestudeerd. Deze studie is de meest betrouwbare, informatieve en toegankelijke. Het moet in de vroege ochtenduren worden gedaan, idealiter niet later dan twee uur na het ontwaken. Voordat u bloed afneemt, moet u 5-10 minuten stil zitten.

BELANGRIJK: sommige geneesmiddelen kunnen de concentratie van aldosteron en plasmarenine-activiteit beïnvloeden, wat op zijn beurt de APC zal veranderen. Daarom is het belangrijk om twee weken voor de test te stoppen met medicijnen zoals spironolacton, eplerenon, triamtereen, thiazidediuretica, medicijnen uit de groep van ACE-remmers, ARB's (angiotensine-receptorblokkers) en andere. De arts moet de patiënt hierover informeren en tijdelijk een ander behandelingsregime voor hypertensie voorschrijven.

Als APC positief is, moet een bevestigende test met zoutoplossing worden uitgevoerd. Het wordt uitgevoerd in een ziekenhuis, omdat het een aantal beperkingen heeft en een onderzoek van het niveau van aldosteron, kalium en cortisol vereist, aanvankelijk en na een 4 uur durende infusie van twee liter zoutoplossing. Normaal gesproken wordt als reactie op een grote hoeveelheid geïnjecteerd vocht de aanmaak van aldosteron onderdrukt, maar bij hyperaldosteronisme is het niet mogelijk om het hormoon op deze manier te onderdrukken.

Een laag kaliumgehalte in het bloed wordt waargenomen in slechts 40% van de gevallen van het syndroom, dus het kan geen betrouwbaar diagnostisch criterium zijn. Maar de alkalische reactie van urine (als gevolg van verhoogde uitscheiding van kalium door de nieren) is een vrij karakteristiek teken van pathologie.

Bij verdenking op familiale vormen van hyperaldosteronisme wordt in overleg met een geneticus genetische typering (onderzoek naar aanleg) uitgevoerd.

De derde fase van diagnose - actuele diagnostiek. Het is gericht op het vinden van de bron van de ziekte. Om dit te doen, worden verschillende methoden voor visualisatie van interne organen gebruikt.

Echografie van de bijnieren is een laaggevoelige diagnostische methode. Het verdient de voorkeur om CT uit te voeren: het helpt bij het identificeren van zowel macro- als microadenomen van de bijnieren, evenals verdikking van de bijnierstengels, hyperplasie en andere veranderingen.

Om de vorm van hyperaldosteronisme (unilaterale en bilaterale laesies) te verduidelijken, wordt in gespecialiseerde centra selectieve bloedafname uit de aderen van de bijnieren uitgevoerd. Deze studie vermindert effectief het risico van onnodige verwijdering van de bijnier alleen op CT.

Behandeling van hyperaldosteronisme

Chirurgische behandeling

De voorkeursmethode voor aldosteronproducerend bijnieradenoom en unilaterale bijnierhyperplasie is endoscopische adrenalectomie - het verwijderen van een of twee bijnieren door middel van kleine incisies.

Deze operatie egaliseert de kaliumconcentratie in het bloed en verbetert het beloop van arteriële hypertensie bij bijna 100% van de patiënten. Volledige genezing zonder het gebruik van antihypertensiva wordt bereikt bij ongeveer 50%, de kans op bloeddrukcontrole tegen de achtergrond van adequate therapie neemt toe tot 77%. Een aantal onderzoeken hebben een afname van de massa van het linkerventrikelmyocardium en de eliminatie van albuminurie aangetoond, wat de kwaliteit van leven van dergelijke patiënten aanzienlijk verbetert.

Als hyperaldosteronisme echter lange tijd niet is gediagnosticeerd, kan arteriële hypertensie na de operatie aanhouden en kunnen ontwikkelde vasculaire complicaties onomkeerbaar worden, evenals nierbeschadiging. Daarom is het uiterst belangrijk om hyperaldosteronisme zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen.

Contra-indicaties voor het verwijderen van de bijnier:

• leeftijd van de patiënt;
• korte levensverwachting;
• ernstige comorbiditeit;
• bilaterale bijnierhyperplasie (wanneer het niet mogelijk is om selectief bloed af te nemen uit de aderen van de bijnieren);
• Hormonaal inactieve tumor van de bijnier, ten onrechte beschouwd als een bron van aldosteronproductie.

Conservatieve behandeling

In aanwezigheid van deze contra-indicaties, een hoog risico op chirurgie of weigering van chirurgische interventie, is conservatieve behandeling met speciale medicijnen - mineralocorticoïde receptorantagonisten (MCR) geïndiceerd. Ze verlagen effectief de bloeddruk en beschermen organen tegen overtollige mineralocorticoïden.

Deze groep geneesmiddelen omvat het kaliumsparende diureticum spironolacton, dat mineralocorticoïdreceptoren blokkeert en de ontwikkeling van myocardiale fibrose geassocieerd met aldosteron voorkomt. Het heeft echter een aantal bijwerkingen, die ook de androgeen- en progesteronreceptoren aantasten: het kan leiden tot een afname van het libido bij mannen en vaginale bloedingen bij vrouwen. Al deze effecten zijn afhankelijk van de dosis van het medicijn: hoe groter de dosis van het medicijn en de duur van het gebruik, hoe meer uitgesproken de bijwerkingen.

Er is ook een relatief nieuw selectief medicijn uit de AMCR-groep - eplerenon. Het werkt niet op steroïde-receptoren, in tegenstelling tot zijn voorganger, dus het aantal nadelige bijwerkingen zal minder zijn.

Bij bilaterale hyperproductie van aldosteron is langdurige conservatieve behandeling geïndiceerd. Bij secundair hyperaldosteronisme moet de onderliggende ziekte worden behandeld en moet arteriële hypertensie ook worden gecorrigeerd met behulp van geneesmiddelen uit de AMCR-groep.

Voorspelling. Preventie

Identificatie en adequate behandeling van hyperaldosteronisme kunnen in de meeste gevallen arteriële hypertensie en de bijbehorende complicaties elimineren of het beloop aanzienlijk verlichten. Bovendien, hoe eerder het syndroom wordt gediagnosticeerd en behandeld, hoe gunstiger de prognose: de kwaliteit van leven verbetert, de kans op invaliditeit en fatale afloop neemt af. Recidieven na tijdige unilaterale adrenalectomie, uitgevoerd volgens de indicaties, komen niet voor.

Als de diagnose laat wordt gesteld, kunnen hypertensie en complicaties zelfs na de therapie aanhouden.

Hyperaldosteronisme kan alleen vrij lang doorgaan met symptomen van hypertensie.

Constant hoge bloeddrukcijfers (meer dan 200/120 mm Hg), ongevoeligheid voor antihypertensiva, lage kaliumspiegels in het bloed zijn verre van verplichte tekenen van het syndroom. Maar juist hierop oriënteren artsen zich vaak om een ​​ziekte te vermoeden, waarbij hyperaldosteronisme "ontbreekt" met een relatief "mild" beloop in de vroege stadia.

Om dit probleem op te lossen, moeten artsen die werken met patiënten met arteriële hypertensie risicogroepen identificeren en deze specifiek onderzoeken op de aanwezigheid van hyperaldosteronisme.

Primair aldosteronisme (syndroom van Conn) - aldosteronisme veroorzaakt door autonome productie van aldosteron door de bijnierschors (als gevolg van hyperplasie, adenoom of carcinoom). Symptomen en tekenen zijn onder meer episodische zwakte, verhoogde bloeddruk, hypokaliëmie. De diagnose omvat bepaling van plasma-aldosteronspiegels en plasma-renine-activiteit. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. De tumor wordt indien mogelijk verwijderd; bij hyperplasie kunnen spironolacton of verwante geneesmiddelen de bloeddruk normaliseren en het verdwijnen van andere klinische manifestaties veroorzaken.

Aldosteron is het krachtigste mineralocorticoïd dat door de bijnieren wordt geproduceerd. Het reguleert natriumretentie en kaliumverlies. In de nier veroorzaakt aldosteron de overdracht van natrium van het lumen van de distale tubulus naar de tubulaire cellen in ruil voor kalium en waterstof. Hetzelfde effect wordt waargenomen in het speeksel, zweetklieren, cellen van het darmslijmvlies, de uitwisseling tussen intracellulaire en extracellulaire vloeistof.

De secretie van aldosteron wordt gereguleerd door het renine-angiotensinesysteem en, in mindere mate, door ACTH. Renine, een proteolytisch enzym, hoopt zich op in de juxtaglomerulaire cellen van de nieren. Een afname van het volume en de snelheid van de bloedstroom in de afferente nierarteriolen induceert de secretie van renine. Renine zet angiotensinogeen in de lever om in angiotensine I, dat door een angiotensine-converterend enzym wordt omgezet in angiotensine II. Angiotensine II veroorzaakt de secretie van aldosteron en, in mindere mate, de secretie van cortisol en deoxycorticosteron, die ook pressoractiviteit hebben. Natrium- en waterretentie veroorzaakt door verhoogde secretie van aldosteron verhoogt het bloedvolume en vermindert de afgifte van renine.

Het syndroom van primair hyperaldosteronisme werd beschreven door J. Conn (1955) in verband met een aldosteronproducerend adenoom van de bijnierschors (aldosteroma), waarvan de verwijdering leidde tot volledig herstel van de patiënt. Momenteel combineert het collectieve concept van primair hyperaldosteronisme een aantal ziekten die vergelijkbaar zijn in klinische en biochemische symptomen, maar verschillend in pathogenese, die zijn gebaseerd op overmatige en onafhankelijke (of gedeeltelijk afhankelijke) productie van aldosteron door het renine-angiotensinesysteem door de bijnier. schors.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10-code

E26.0 Primair hyperaldosteronisme

Wat veroorzaakt primair aldosteronisme?

Primair aldosteronisme kan worden veroorzaakt door een adenoom, meestal eenzijdig, van cellen in de glomerulaire laag van de bijnierschors, of minder vaak door carcinoom of bijnierhyperplasie. Bij bijnierhyperplasie, wat vaker voorkomt bij oudere mannen, zijn beide bijnieren hyperactief en is er geen adenoom. Het klinische beeld kan ook worden waargenomen bij congenitale bijnierhyperplasie als gevolg van 11-hydroxylasedeficiëntie en bij dominant erfelijk dexamethason-onderdrukt hyperaldosteronisme.

Symptomen van primair aldosteronisme

Klinisch geval van primair hyperaldosteronisme

Patiënt M., een 43-jarige vrouw, werd op 31 januari 2012 opgenomen op de endocrinologische afdeling van het Kazan Republican Clinical Hospital met klachten van hoofdpijn, duizeligheid bij bloeddrukstijging tot maximaal 200/100 mm Hg . Kunst. (met een comfortabele bloeddruk van 150/90 mm Hg), algemene spierzwakte, beenkrampen, algemene zwakte, vermoeidheid.

Ziekte geschiedenis. De ziekte ontwikkelde zich geleidelijk. Gedurende vijf jaar merkte de patiënt een verhoging van de bloeddruk op, die werd waargenomen door een therapeut in de woonplaats, die antihypertensiva kreeg (enalapril). Ongeveer 3 jaar geleden begon ik last te krijgen van periodieke pijn in de benen, krampen en spierzwakte, zonder zichtbare provocerende factoren, die binnen 2-3 weken vanzelf overgingen. Sinds 2009 werd ze zes keer opgenomen in een ziekenhuis op de neurologische afdelingen van verschillende gezondheidscentra met de diagnose chronische demyeliniserende polyneuropathie, subacute ontwikkelende gegeneraliseerde spierzwakte. Een van de afleveringen was met zwakte van de nekspieren en hangend hoofd.

Tegen de achtergrond van infusie van prednisolon en een polariserend mengsel trad binnen enkele dagen verbetering op. Volgens bloedonderzoek is kalium 2,15 mmol/l.

Van 26/12/11 tot 25/01/12 werd ze opgenomen in het Republican Clinical Hospital, waar ze werd opgenomen met klachten van algemene spierzwakte en terugkerende beenkrampen. Er werd een onderzoek uitgevoerd, waaruit bleek: een bloedtest op 27 december 2011: ALT - 29 U / l, AST - 14 U / l, creatinine - 53 μmol / l, kalium 2,8 mmol / l, ureum - 4,3 mmol / ik, totaal Eiwit 60 g/l, bilirubine totaal. - 14,7 μmol / l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol / l, calcium - 2,28 mmol / l.

Urineonderzoek dd 27-12-2011; wd - 1002, eiwit - sporen, leukocyten - 9-10 in p / c, epit. pl - 20-22 in p / s.

Hormonen in het bloed: T3w - 4,8, T4w - 13,8, TSH - 1,1 μmU / l, cortisol - 362,2 (normaal 230-750 nmol / l).

Echografie: Leo-nieren: 97x46 mm, parenchym 15 mm, echogeniciteit verhoogd, CLS - 20 mm. Echogeniciteit wordt verhoogd. De caviteit wordt niet vergroot. Rechts 98x40 mm. Parenchym 16 mm, echogeniciteit verhoogd, PCS 17 mm. Echogeniciteit wordt verhoogd. De caviteit wordt niet vergroot. Aan beide zijden wordt een hyperechoïsche rand gevisualiseerd rond de piramides. Op basis van lichamelijk onderzoek en laboratoriumgegevens werd verder onderzoek aanbevolen om een ​​endocriene pathologie van de bijnieroorsprong uit te sluiten.

Echografie van de bijnieren: in de projectie van de linker bijnier wordt een isoechoïsche ronde formatie van 23x19 mm gevisualiseerd. In de projectie van de rechter bijnier worden pathologische formaties niet betrouwbaar gevisualiseerd.

Urine voor catecholamines: diurese - 2,2 l, adrenaline - 43,1 nmol / dag (norm 30-80 nmol / dag), noradrenaline - 127,6 nmol / l (norm 20-240 nmol / dag). Deze resultaten sloten de aanwezigheid van feochromocytoom uit als mogelijke oorzaak van ongecontroleerde hypertensie. Renine van 13.01.12-1.2 μIU / ml (N verticaal - 4.4-46.1;, horizontaal 2.8-39.9), aldosteron 1102 pg / ml (normaal: liggend 8-172, zittend 30 -355).

CT-scan van 18/01/12: CT-scan tekenen van linker bijniervorming (in de mediale pedikel van de linker bijnier, een ovaalvormige isodensformatie met afmetingen van 25 * 22 * ​​​​18 mm, homogeen, met een dichtheid van 47 HU wordt bepaald.

Op basis van de anamnese, het klinische beeld, gegevens van laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden, werd een klinische diagnose gesteld: primair hyperaldosteronisme (aldosteroma van de linker bijnier), eerst geïdentificeerd als een hypokaliëmisch syndroom, neurologische symptomen, sinustachycardie. Hypokaliëmische periodieke convulsies met gegeneraliseerde spierzwakte. Hypertensie 3 graden, stadium 1. CHF 0. Sinustachycardie. Urineweginfectie in resolutie.

Het syndroom van hyperaldosteronisme gaat verder met klinische manifestaties als gevolg van drie hoofdsymptoomcomplexen: arteriële hypertensie, die zowel een crisisverloop (tot 50%) als aanhoudend kan hebben; schending van neuromusculaire geleiding en prikkelbaarheid, die gepaard gaat met hypokaliëmie (in 35-75% van de gevallen); disfunctie van de niertubuli (50-70% van de gevallen).

De patiënt werd een chirurgische behandeling aanbevolen om de hormoonproducerende tumor van de bijnier te verwijderen - laparoscopische adrenalectomie aan de linkerkant. Er werd een operatie uitgevoerd - laparoscopische adrenalectomie aan de linkerkant in de omstandigheden van de afdeling Abdominale Chirurgie van het Republikeinse Klinische Ziekenhuis. De postoperatieve periode verliep rustig. Op de 4e dag na de operatie (11.02.12) was het kaliumgehalte in het bloed 4,5 mmol/L. bloeddruk 130/80 mmHg Kunst.

, , , , , ,

Secundair aldosteronisme

Secundair aldosteronisme is een verhoogde productie van aldosteron door de bijnieren als reactie op niet-hypofyse, extra-bijnierprikkels, waaronder nierarteriestenose en hypovolemie. Symptomen zijn vergelijkbaar met die van primair aldosteronisme. De behandeling omvat het corrigeren van de onderliggende oorzaak.

Secundair aldosteronisme wordt veroorzaakt door een afname van de renale bloedstroom, die het renine-angiotensinemechanisme stimuleert met als gevolg hypersecretie van aldosteron. Oorzaken van verminderde nierdoorbloeding zijn onder meer obstructieve nierslagaderziekte (bijv. Atheroma, stenose), renale vasoconstrictie (met maligne hypertensie) en oedeemgerelateerde ziekten (bijv. Hartfalen, cirrose met ascites, nefrotisch syndroom). Secretie kan normaal zijn bij hartfalen, maar de bloedstroom in de lever en het aldosteronmetabolisme zijn verminderd, dus de circulerende hormoonspiegels zijn hoog.

Diagnose van primair aldosteronisme

De diagnose wordt vermoed bij patiënten met hypertensie en hypokaliëmie. Een laboratoriumonderzoek bestaat uit het bepalen van de plasma-aldosteron- en plasmarenine-activiteit (ARP). Tests moeten worden uitgevoerd wanneer de patiënt geneesmiddelen weigert die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden (bijvoorbeeld thiazidediuretica, ACE-remmers, angiotensine-antagonisten, blokkers) binnen 4-6 weken. ARP wordt meestal 's ochtends gemeten terwijl de patiënt ligt. Gewoonlijk hebben patiënten met primair aldosteronisme plasma-aldosteronspiegels van meer dan 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) en lage ARP-spiegels, met een verhouding van plasma-aldosteron (in nanogram/dl) tot ARP [in nanogram/(mlhh)] groter dan 20.