Ik zal de vraag zelf stellen, en ik zal hem zelf beantwoorden. :rolleyes: Ik denk dat dit nuttige informatie is
Overstappen op antiretrovirale therapie: waarom, wanneer en hoe
In de regel wordt de antiretrovirale therapie, eenmaal gestart, niet stopgezet. Vaak moet het regime worden gewijzigd vanwege acute en langdurige bijwerkingen, bijkomende ziekten en het onvermogen om de voortplanting van HIV te onderdrukken. Bovendien hangt de tactiek in elk individueel geval af van een aantal omstandigheden, waaronder waarom het ART-regime moet worden gewijzigd, welke antiretrovirale geneesmiddelen de patiënt eerder heeft gebruikt en welke behandelingsopties er nog zijn. Als een bijwerking bijvoorbeeld werd veroorzaakt door een medicijn uit het eerste ART-regime, kan dit gemakkelijk worden vervangen door een ander medicijn. De situatie is heel anders bij patiënten met een gevorderde HIV-infectie, bij wie een nieuw behandelingsregime nodig is omdat veel regimes al uitgeput zijn als gevolg van bijwerkingen, virologisch falen en resistentie tegen geneesmiddelen. Het beschrijft de omstandigheden die vervanging van ART vereisen, gegevens uit klinische onderzoeken en tactieken voor het overstappen op nieuwe behandelregimes.
Acute bijwerkingen
Bijwerkingen van ART komen vaak voor en leiden soms tot medicijnveranderingen. Ze zijn zelden levensbedreigend, maar kunnen patiënten veel ongemak bezorgen, wat een negatief effect heeft op hun wens om het behandelingsregime na te leven. Een aantal onderzoeken hebben aangetoond dat bijwerkingen vaker veranderingen in ART-regimes afdwingen dan falen van virologische behandelingen. In deze onderzoeken vonden de meeste medicijnveranderingen als gevolg van medicijnintolerantie plaats tijdens de eerste drie maanden van ART. De overgrote meerderheid van de patiënten in deze onderzoeken ontving een op proteaseremmers gebaseerde regimes.
Er zijn geen duidelijke aanbevelingen over wanneer het ART-regime moet worden gewijzigd als er bijwerkingen optreden. Aangezien veel patiënten binnen een paar weken na ART verlichting van de bijwerkingen ervaren, schrijven artsen vaak symptomatische medicijnen voor de korte termijn voor (bijvoorbeeld loperamide tegen diarree en prochloorperazine of metoclopramide tegen misselijkheid). Door efavirenz veroorzaakte aandoeningen van het centrale zenuwstelsel verdwijnen meestal na een paar weken vanzelf; het is meestal voldoende om dit aan de patiënt uit te leggen en hem gerust te stellen. Als er een acute bijwerking optreedt die specifiek is voor een bepaald medicijn, wordt dat medicijn meestal veranderd naar een ander medicijn uit dezelfde klasse dat die bijwerking niet veroorzaakt (voor maag-darmproblemen veroorzaakt door zidovudine wordt het bijvoorbeeld veranderd in abacavir of tenofovir). .
Bij de beslissing om antiretrovirale geneesmiddelen al dan niet te veranderen, wordt rekening gehouden met de ernst van de bijwerkingen, de effectiviteit van symptomatische therapie, opties voor vervanging en het daarmee samenhangende risico. Bijwerkingen hebben een negatieve invloed op de therapietrouw, en als een patiënt meldt dat hij of zij medicijnen overslaat vanwege bijwerkingen, moet de arts overwegen om het behandelingsregime te wijzigen. Volgens de beschikbare gegevens leidt het veranderen van het initiële ART-regime vanwege bijwerkingen niet tot verder falen van de virologische behandeling.
Bijwerkingen op de lange termijn
Sommige bijwerkingen ontstaan ​​enkele maanden of zelfs jaren na het begin van de antiretrovirale therapie. Deze omvatten neuropathie, veranderingen in de lichaamssamenstelling (lipodystrofie) en stofwisselingsstoornissen die het risico op hart- en vaatziekten verhogen (met name dyslipoproteïnemie en insulineresistentie). Bij het beslissen welk medicijn moet worden vervangen als zich bijwerkingen op de lange termijn voordoen, vertrouwen ze daarom op epidemiologische gegevens die wijzen op het verband tussen de bijwerking en een specifiek medicijn.
Lipoatrofie
Lipoatrofie (in het bijzonder het verlies van onderhuids weefsel in het gezicht, de ledematen en de billen) is een van de manifestaties van lipodystrofie. Een aantal onderzoeken hebben aangetoond dat de inname van thymidine-analogen, vooral stavudine, een risicofactor is voor lipoatrofie. Hoewel vetverlies als onomkeerbaar wordt beschouwd, hebben een aantal kleine onderzoeken aangetoond dat het vervangen van stavudine door zidovudine of abacavir goede resultaten kan opleveren. Heel opmerkelijk zijn de resultaten van één onderzoek waarin patiënten met lipoatrofie willekeurig in twee groepen werden verdeeld: de ene groep bleef stavudine of zidovudine krijgen en de andere werd vervangen door abacavir in plaats van thymidine-analogen. Na 24 weken vertoonde computertomografie bij patiënten die abacavir gebruikten een statistisch significante toename van het subcutane weefselvolume in de buik, en liet twee-foton-röntgen-absorptiometrie een vergelijkbare toename in de dij zien. Hoewel de veranderingen die zich gedurende deze periode ontwikkelden niet klinisch significant waren, toonde de follow-up gedurende de volgende twee jaar aan dat het volume vetweefsel nog meer toenam. Dit suggereert dat dergelijke tactieken gerechtvaardigd zijn bij patiënten die geen contra-indicaties hebben voor dergelijke vervangingen, zoals een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor abacavir of bewezen resistentie ertegen. Bovendien hebben patiënten die al een regime met één of twee nucleoside reverse transcriptaseremmers hebben gekregen, een verhoogd risico op falen van de virologische behandeling wanneer zij abacavir voorgeschreven krijgen, wat verklaard kan worden door de aanwezigheid van mutaties die resistentie veroorzaken tegen geneesmiddelen uit deze groep. Het is onwenselijk om abacavir aan dergelijke patiënten voor te schrijven.
Uit waarnemingen blijkt dat proteaseremmers de lipoatrofie kunnen verergeren die ontstaat tijdens behandeling met nucleoside reverse transcriptaseremmers. In het algemeen is het echter onwaarschijnlijk dat het vervangen van een proteaseremmer door een ander geneesmiddel zal leiden tot klinisch significante veranderingen in het volume van het vetweefsel, althans op de korte termijn.
Obesitas in de romp
Epidemiologische gegevens suggereren dat obesitas bij mannen (verhoogd volume visceraal vet) geassocieerd is met behandeling met proteaseremmers. In één onderzoek bij zwaarlijvige mannelijke patiënten nam het volume van het visceraal vet meer af nadat de proteaseremmers waren vervangen door abacavir, nevirapine en adefovir dan bij de controlegroep die proteaseremmers bleef krijgen. Bij patiënten bij wie proteaseremmers werden vervangen door andere geneesmiddelen nam de lipoatrofie echter toe. In een groot gerandomiseerd metabolisch onderzoek was er 24 maanden na de overstap van proteaseremmers naar abacavir, nevirapine of efavirenz geen significante verbetering in de verdeling van het vetweefsel. Over het algemeen is het voordeel van het vervangen van proteaseremmers door andere geneesmiddelen niet bewezen, zodat een dergelijke vervanging niet kan worden aanbevolen als behandeling voor viscerale obesitas. Tegenwoordig worden andere behandelingen voor deze aandoening actief bestudeerd.
Dyslipoproteïnemie
Hypertriglyceridemie en hypercholesterolemie zijn duidelijk geassocieerd met bepaalde proteaseremmers en kunnen zich tijdens de eerste weken van de behandeling ontwikkelen. Deze aandoeningen kunnen worden geëlimineerd door het medicijn dat ze veroorzaakte te vervangen door een andere proteaseremmer of een medicijn van een andere klasse. In een kleine studie verbeterde bijvoorbeeld het vervangen van ritonavir door nelfinavir of de combinatie van nelfinavir met saquinavir de plasmalipidenprofielen. Nucleoside reverse transcriptaseremmers kunnen ook dyslipoproteïnemie veroorzaken bij HIV-geïnfecteerde mensen. In twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken verminderde stavudine (in combinatie met lamivudine en efavirenz of nelfinavir) het lipidenmetabolisme in grotere mate dan zidovudine en tenofovir. In sommige onderzoeken verlaagde het vervangen van stavudine door tenofovir het totale cholesterol en het LDL-cholesterol, maar het effect op de triglyceridenspiegels was inconsistent.
Insulineresistentie en diabetes mellitus
Het effect van medicijnvervanging op de insulineresistentie is minder onderzocht dan in de situatie met dyslipoproteïnemie. Het is betrouwbaar bekend dat indinavir de insulinegevoeligheid vermindert bij gezonde, niet met HIV geïnfecteerde vrijwilligers. Andere proteaseremmers kunnen echter een direct of indirect effect hebben op de insulinegevoeligheid. Er zijn aanwijzingen dat het vervangen van een proteaseremmer door abacavir, efavirenz of nevirapine de insulineresistentie helpt verminderen. Daarom is het raadzaam om bij patiënten met risicofactoren voor diabetes mellitus (bijv. obesitas, familiegeschiedenis van diabetes mellitus) de proteaseremmer te vervangen door een ander geneesmiddel, hoewel het niet duidelijk is hoe effectief deze strategie is bij het voorkomen van diabetes mellitus. Omdat insulineresistentie het risico op hart- en vaatziekten in het algemeen verhoogt, kan het verminderen van de insulineresistentie het risico op complicaties op de lange termijn verminderen.
Levensbedreigende bijwerkingen
Levensbedreigende bijwerkingen komen zelden voor, maar vormen een belangrijke reden om over te stappen op ART. Ernstige toxiciteit (bijv. Stevens-Johnson-syndroom of erythema multiforme exsudatief) is een absolute indicatie voor ART-vervanging. Dergelijke toxicodermie ontstaat meestal tijdens de behandeling met NNRTI's: delavirdine (zeldzaam), efavirenz (0,1% van de gevallen) en nevirapine (1% van de gevallen). Lactaatacidose kan levensbedreigend zijn; het komt meestal voor tijdens de behandeling met stavudine, maar kan worden veroorzaakt door alle nucleoside reverse-transcriptaseremmers. Retrospectieve onderzoeken tonen aan dat wanneer klinische symptomen van hyperlactatemie en lactaatacidose optreden, het vermoedelijke geneesmiddel (meestal stavudine of didanosine) meestal veilig kan worden vervangen door een andere nucleoside reverse transcriptase-remmer met vergelijkbare virologische activiteit, maar met minder uitgesproken mitochondriale toxiciteit (meestal abacavir, lamivudine). of tenofovir). Voordat ze een nieuw medicijn voorschrijven, nemen ze in de regel een pauze in de behandeling, zodat de ongewenste symptomen verdwijnen. Andere levensbedreigende bijwerkingen zijn door didanosine geïnduceerde pancreatitis en overgevoeligheid voor abacavir. Als deze complicaties optreden, wordt het medicijn dat ze veroorzaakte stopgezet en wordt de patiënt nooit meer voorgeschreven.
Vervanging van ART bij patiënten met onderdrukte virale belasting
Als de virale replicatie wordt onderdrukt, is het belangrijk om te weten te komen hoe de patiënt eerder werd behandeld als u overweegt om ART te veranderen om een ​​van de hierboven besproken redenen. Als bij een patiënt al virologisch falen is opgetreden bij een NNRTI (ongeacht of er wel of niet resistentietests zijn uitgevoerd), of als is bevestigd dat de geïsoleerde virusstam resistent is tegen deze klasse geneesmiddelen, dan is het overstappen op een behandeling met nevirapine of efavirenz verstandig. gecontra-indiceerd voor deze patiënt. Bovendien verhoogt een eerdere behandeling met één of twee nucleoside reverse transcriptaseremmers het risico op virologisch falen bij het overstappen op abacavir vanwege de accumulatie van mutaties die het virus resistent maken tegen nucleoside reverse transcriptaseremmers. Het is ook belangrijk dat bij vervanging van proteaseremmers of NNRTI's door abacavir doorgaans een drievoudig nucleoside reverse transcriptase-regime wordt voorgeschreven, dat als initiële regime inferieur is wat betreft virologische activiteit dan op efavirenz gebaseerde regimes. Wanneer proteaseremmers worden vervangen door abacavir, nevirapine of efavirenz, neemt de incidentie van virologisch falen toe. Overstappen op een combinatie van drie NRTI’s zonder toevoeging van extra medicijnen is dus alleen in geselecteerde gevallen mogelijk.
Begeleidende ziekten
Vaak wordt de noodzaak om ART te veranderen ingegeven door veranderingen in de toestand van de patiënt. Sommige antiretrovirale geneesmiddelen worden bijvoorbeeld niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Efavirenz heeft een teratogene werking bij dieren en er zijn verschillende gevallen van aangeboren afwijkingen bij mensen beschreven. Als er zwangerschap optreedt, moet dit geneesmiddel daarom worden vervangen door nevirapine of moet de vrouw een geschikt regime worden voorgeschreven op basis van proteaseremmers. Nevirapine wordt met voorzichtigheid gebruikt bij zwangere vrouwen, omdat zij een verhoogd risico hebben op fatale hepatitis. Het risico op deze complicatie is vooral hoog bij vrouwen met een hoger CD4-aantal, dus vrouwen met een CD4-aantal groter dan 250 μl krijgen over het algemeen geen nevirapine voorgeschreven. Amprenavir drank is gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen, omdat het een grote hoeveelheid polyethyleenglycol bevat. Hyperbilirubinemie veroorzaakt door atazanavir en indinavir is theoretisch gevaarlijk voor pasgeborenen.
Geneesmiddelen die worden gebruikt om comorbiditeiten te behandelen, hebben vaak een wisselwerking met antiretrovirale geneesmiddelen. Een sprekend voorbeeld is de interactie van rifampicine (een eerstelijnsgeneesmiddel voor de behandeling van tuberculose) met NNRTI's en proteaseremmers. Om deze interacties te voorkomen, kunt u nevirapine vervangen door efavirenz, de dosis efavirenz wijzigen of – bij behandeling met proteaseremmers – rifampicine vervangen door rifabutine. Belangrijke geneesmiddelinteracties omvatten ook interacties van lipidenverlagende middelen (HMG-CoA-reductaseremmers) met proteaseremmers, orale anticonceptiva met NNRTI's en proteaseremmers, en ergot-alkaloïden met proteaseremmers. De activiteit van tenofovir, emtricitabine en lamivudine tegen het hepatitis B-virus stimuleert de opname van deze geneesmiddelen in ART-regimes bij patiënten met chronische hepatitis B.
Onvoldoende immunologische respons
Sommige patiënten die ART ondergaan, ervaren geen significante toename van het CD4-aantal, ondanks onderdrukking van de virale reproductie. Bij 38% van de deelnemers aan de Zwitserse cohortstudie, die met ART gedurende meer dan 5 jaar onderdrukking van de HIV-reproductie bereikten, was het niet mogelijk om een ​​verhoging van het CD4-aantal tot ten minste 500 μl te bereiken. Meestal blijven de oorzaken van dit fenomeen onbekend, evenals de klinische betekenis ervan, hoewel het zowel voor de patiënt als voor de arts verontrustend is. Er zijn geen aanwijzingen dat als de CD4-celgroei onvoldoende is, het verhogen van het regime (toevoegen van antiretrovirale geneesmiddelen) de immunologische respons verbetert.
Complicaties van HIV-infectie
Patiënten bij wie ART de virale replicatie onderdrukt, ontwikkelen zelden complicaties zoals opportunistische infecties en AIDS-definiërende maligniteiten. Er is weinig bekend over het veranderen van ART-regimes in het geval van AIDS-definiërende ziekten. Ongetwijfeld moet het regime worden gewijzigd als de patiënt viremisch is en als er een goed alternatief is om de HIV-reproductie maximaal te onderdrukken en de immuniteit te herstellen. Andere infecties, zoals recidiverende herpes, herpes zoster, longontsteking en infectie met het humaan papillomavirus die cervicale en anale dysplasie en kanker veroorzaken, kunnen voorkomen bij patiënten met aanhoudende virussuppressie en zijn geen indicatie voor vervanging door ART.
Klinische manifestaties van HIV-infectie kort na het starten van ART (binnen de eerste 3 maanden) moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Tijdens deze periode kunnen patiënten die aan het begin van de ART een laag aantal CD4-cellen hadden (vooral minder dan 100 μl) het immuunreconstitutiesyndroom ontwikkelen, dat wordt gekenmerkt door ongebruikelijke manifestaties van opportunistische infecties (vooral veroorzaakt door atypische mycobacteriën en cytomegalovirus) en progressieve multifocale leuko-encefalopathie. Het syndroom ontstaat als gevolg van een verbetering van de immuunrespons op een latente infectie; Exacerbaties van infecties betekenen niet dat de therapie niet effectief is, dus het is niet nodig om deze te veranderen. In dergelijke gevallen zijn antimicrobiële therapie en, indien nodig, symptomatische behandeling (bijvoorbeeld de toediening van glucocorticoïden en andere ontstekingsremmende geneesmiddelen) noodzakelijk.
Vervanging van ART bij falen van de virologische behandeling
Behandelingsaanbevelingen stellen de volgende criteria voor voor falen van de virologische behandeling: HIV RNA meer dan 400 kopieën per ml na 24 weken behandeling, HIV RNA meer dan 50 kopieën per ml na 48 weken behandeling, of hervatting van viremie na succesvolle onderdrukking van de virale last . Een enkele stijging van de virale RNA-waarden moet worden bevestigd door een tweede meting, omdat een afzonderlijke stijging (“piek”) bij bijna 40% van de patiënten optreedt en niet duidt op virologisch falen van de behandeling. Als de stijging van de virale last zich herhaalt of stabiel blijft, neemt het risico op virologisch falen toe.
Redenen voor het mislukken van de behandeling
Als een patiënt de reproductie van het virus niet kan onderdrukken, moet je uitzoeken wat de oorzaak hiervan is. Als niet-naleving, toxiciteit en farmacokinetische oorzaken kunnen worden uitgesloten, kan het falen te wijten zijn aan de ineffectiviteit van het huidige behandelingsregime. Als de behandeling niet effectief is, moet u eerst zorgvuldig analyseren welke antiretrovirale geneesmiddelen in welke doseringsvormen en combinaties de patiënt heeft gekregen, de duur van de behandeling voor elk van de voorgaande regimes, hun bijwerkingen en de dynamiek van de virale lading en het aantal CD4-lymfocyten. Deze informatie is nodig om de waarschijnlijkheid te beoordelen van mutaties die het virus resistent maken tegen individuele medicijnen of hele klassen medicijnen. Het is belangrijk dat terwijl de oorzaak van het falen van de behandeling wordt vastgesteld, de patiënt de behandeling met het vorige regime voortzet, omdat het stoppen van ART – zelfs als het virologisch ineffectief is – kan leiden tot een snelle toename van de virale last, een afname van de CD4 telling en het optreden van klinische manifestaties van een HIV-infectie.
Testen van de gevoeligheid van geneesmiddelen
Gevoeligheidstests verschaffen alleen informatie over de belangrijkste virusstammen die in het bloed circuleren op het moment dat er bloed wordt afgenomen voor testen. Als het medicijn waartegen resistentie is ontstaan ​​wordt stopgezet, zal de stam die de resistentiemutatie draagt ​​niet langer overheersen en moeilijker te identificeren zijn. Daarom moeten resistentiestudies worden uitgevoerd tegen de achtergrond van behandeling met een regime dat virologisch ineffectief bleek te zijn. In sommige onderzoeken was een ART-regime dat werd voorgeschreven op basis van genotypische en fenotypische onderzoeken significant superieur wat betreft effectiviteit dan een regime dat alleen op basis van de medicijngeschiedenis werd geselecteerd. De huidige klinische richtlijnen suggereren dat resistentietesten moeten worden uitgevoerd bij alle patiënten met ART-falen, maar het is niet duidelijk welke methode de voorkeur verdient: genotypisch, fenotypisch of beide. De combinatie van een gedetailleerde medicijngeschiedenis en testen op medicijnresistentie biedt de meest complete beoordeling van huidige en historische resistentiemutaties en maakt de beste keuze voor het volgende ART-regime mogelijk.
Farmacokinetiek
De virologische respons op de behandeling hangt af van de concentratie van geneesmiddelen in het bloed. Bovendien is de geneesmiddelconcentratie een onafhankelijke prognostische factor voor de virologische respons. Met een groter aantal actieve medicijnen (waartegen geen resistentie is vastgesteld) en hogere concentraties medicijnen in het bloed is de virologische respons op de behandeling beter.
Voldoende concentraties antiretrovirale geneesmiddelen, vooral proteaseremmers, kunnen worden bereikt zonder deze te monitoren. Ritonavir, een krachtige remmer van cytochroom P450 iso-enzymen, verhoogt in lage doses de concentraties van amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, saquinavir en tipranavir, evenals van nieuwe proteaseremmers die nog worden getest. Omdat resistentie tegen geneesmiddelen relatief is, kunnen toenemende geneesmiddelconcentraties voldoende zijn om de gedeeltelijke resistentie tegen geneesmiddelen te overwinnen. In een onderzoek onder 37 patiënten die viremisch waren tijdens behandeling met een standaard op indinavir gebaseerd regime dat 3 keer per dag werd ingenomen, nam de serumconcentratie van indinavir na toevoeging van ritonavir bijvoorbeeld zesvoudig toe, en bij 58% van de patiënten ( 21 van 36) daalde de virale last gedurende 3 weken met 0,5 lg of meer of daalde tot onder de 50 kopieën per 1 ml. De auteurs concludeerden dat de verhoogde concentraties indinavir als gevolg van ritonavir voldoende waren om de resistentie tegen dit medicijn te overwinnen.
Er is een indicator die zowel de concentratie van het medicijn als de gevoeligheid van de geïsoleerde virusstam ervoor weerspiegelt: de zogenaamde suppressiecoëfficiënt (IQ, van het Engelse remmende quotiënt). Het is de verhouding tussen de geneesmiddelconcentratie en de gevoeligheid van het geneesmiddel (bijvoorbeeld de concentratie van een proteaseremmer die voldoende is om 50% van de bij een bepaalde patiënt geïsoleerde virusstammen te onderdrukken). Een aantal retrospectieve onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten die overstapten op een ART-regime met hogere onderdrukkingsratio's een betere virologische respons hadden, en dat deze ratio een waardevollere voorspeller was van de behandelingsrespons dan geneesmiddelconcentraties en geneesmiddelresistentiegegevens afzonderlijk.
Het volgende schema selecteren
Hoe kies je een nieuw ART-regime als de behandeling virologisch heeft gefaald? Voorheen was de tactiek eenvoudig: ze schreven medicijnen voor die de patiënt nog niet had ingenomen. Uit de eerste klinische onderzoeken bleek echter dat met deze tactiek slechts bij 30% van de patiënten maximale onderdrukking van de virusreproductie werd bereikt. Dezelfde onderzoeken identificeerden factoren die de virologische respons verbeterden: lage virale belasting op het moment van therapieverandering, het gebruik van twee proteaseremmers in het nieuwe regime in plaats van één, en het gebruik van een medicijn uit een nieuwe klasse (bijvoorbeeld NNRTI). . De eerste onderzoeken waarin de resistentie tegen geneesmiddelen werd onderzocht, concludeerden dat een nieuw ART-regime, wil het een goede virologische respons kunnen veroorzaken bij patiënten bij wie de virologische behandeling faalt, ten minste drie actieve antiretrovirale geneesmiddelen moet bevatten (d.w.z. de gevoeligheid voor geneesmiddelen waarvoor werd bevestigd in de geïsoleerde stam). .
In de klinische praktijk is het vaak nodig om het ART-regime te veranderen, zowel bij patiënten met onderdrukte virale reproductie als bij patiënten bij wie het niet mogelijk was de virale reproductie te onderdrukken. Als de virale reproductie wordt onderdrukt, is het doel van het veranderen van ART meestal het elimineren van acute en langdurige bijwerkingen en het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. Het veranderen van ART is echter meestal veilig als rekening wordt gehouden met de behandelgeschiedenis en andere factoren. Het voordeel van het veranderen van ART moet worden afgewogen tegen het risico op nieuwe bijwerkingen en falen van de virologische behandeling.