Drie of meer (zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART)). Antiretrovirale geneesmiddelen (ART) - oordeel van deskundigen Antivirale therapie voor HIV-medicijnen
Ik zal de vraag zelf stellen, en ik zal hem zelf beantwoorden. :rolleyes: Ik denk dat dit nuttige informatie is
Overstappen op antiretrovirale therapie: waarom, wanneer en hoe
In de regel wordt de antiretrovirale therapie, eenmaal gestart, niet stopgezet. Vaak moet het regime worden gewijzigd vanwege acute en langdurige bijwerkingen, bijkomende ziekten en het onvermogen om de voortplanting van HIV te onderdrukken. Bovendien hangt de tactiek in elk individueel geval af van een aantal omstandigheden, waaronder waarom het ART-regime moet worden gewijzigd, welke antiretrovirale geneesmiddelen de patiënt eerder heeft gebruikt en welke behandelingsopties er nog zijn. Als een bijwerking bijvoorbeeld werd veroorzaakt door een medicijn uit het eerste ART-regime, kan dit gemakkelijk worden vervangen door een ander medicijn. De situatie is heel anders bij patiënten met een gevorderde HIV-infectie, bij wie een nieuw behandelingsregime nodig is omdat veel regimes al uitgeput zijn als gevolg van bijwerkingen, virologisch falen en resistentie tegen geneesmiddelen. Het beschrijft de omstandigheden die vervanging van ART vereisen, gegevens uit klinische onderzoeken en tactieken voor het overstappen op nieuwe behandelregimes.
Acute bijwerkingen
Bijwerkingen van ART komen vaak voor en leiden soms tot medicijnveranderingen. Ze zijn zelden levensbedreigend, maar kunnen patiënten veel ongemak bezorgen, wat een negatief effect heeft op hun wens om het behandelingsregime na te leven. Een aantal onderzoeken hebben aangetoond dat bijwerkingen vaker veranderingen in ART-regimes afdwingen dan falen van virologische behandelingen. In deze onderzoeken vonden de meeste medicijnveranderingen als gevolg van medicijnintolerantie plaats tijdens de eerste drie maanden van ART. De overgrote meerderheid van de patiënten in deze onderzoeken ontving een op proteaseremmers gebaseerde regimes.
Er zijn geen duidelijke aanbevelingen over wanneer het ART-regime moet worden gewijzigd als er bijwerkingen optreden. Aangezien veel patiënten binnen een paar weken na ART verlichting van de bijwerkingen ervaren, schrijven artsen vaak symptomatische medicijnen voor de korte termijn voor (bijvoorbeeld loperamide tegen diarree en prochloorperazine of metoclopramide tegen misselijkheid). Door efavirenz veroorzaakte aandoeningen van het centrale zenuwstelsel verdwijnen meestal na een paar weken vanzelf; het is meestal voldoende om dit aan de patiënt uit te leggen en hem gerust te stellen. Als er een acute bijwerking optreedt die specifiek is voor een bepaald medicijn, wordt dat medicijn meestal veranderd naar een ander medicijn uit dezelfde klasse dat die bijwerking niet veroorzaakt (voor maag-darmproblemen veroorzaakt door zidovudine wordt het bijvoorbeeld veranderd in abacavir of tenofovir). .
Bij de beslissing om antiretrovirale geneesmiddelen al dan niet te veranderen, wordt rekening gehouden met de ernst van de bijwerkingen, de effectiviteit van symptomatische therapie, opties voor vervanging en het daarmee samenhangende risico. Bijwerkingen hebben een negatieve invloed op de therapietrouw, en als een patiënt meldt dat hij of zij medicijnen overslaat vanwege bijwerkingen, moet de arts overwegen om het behandelingsregime te wijzigen. Volgens de beschikbare gegevens leidt het veranderen van het initiële ART-regime vanwege bijwerkingen niet tot verder falen van de virologische behandeling.
Bijwerkingen op de lange termijn
Sommige bijwerkingen ontstaan enkele maanden of zelfs jaren na het begin van de antiretrovirale therapie. Deze omvatten neuropathie, veranderingen in de lichaamssamenstelling (lipodystrofie) en stofwisselingsstoornissen die het risico op hart- en vaatziekten verhogen (met name dyslipoproteïnemie en insulineresistentie). Bij het beslissen welk medicijn moet worden vervangen als zich bijwerkingen op de lange termijn voordoen, vertrouwen ze daarom op epidemiologische gegevens die wijzen op het verband tussen de bijwerking en een specifiek medicijn.
Lipoatrofie
Lipoatrofie (in het bijzonder het verlies van onderhuids weefsel in het gezicht, de ledematen en de billen) is een van de manifestaties van lipodystrofie. Een aantal onderzoeken hebben aangetoond dat de inname van thymidine-analogen, vooral stavudine, een risicofactor is voor lipoatrofie. Hoewel vetverlies als onomkeerbaar wordt beschouwd, hebben een aantal kleine onderzoeken aangetoond dat het vervangen van stavudine door zidovudine of abacavir goede resultaten kan opleveren. Heel opmerkelijk zijn de resultaten van één onderzoek waarin patiënten met lipoatrofie willekeurig in twee groepen werden verdeeld: de ene groep bleef stavudine of zidovudine krijgen en de andere werd vervangen door abacavir in plaats van thymidine-analogen. Na 24 weken vertoonde computertomografie bij patiënten die abacavir gebruikten een statistisch significante toename van het subcutane weefselvolume in de buik, en liet twee-foton-röntgen-absorptiometrie een vergelijkbare toename in de dij zien. Hoewel de veranderingen die zich gedurende deze periode ontwikkelden niet klinisch significant waren, toonde de follow-up gedurende de volgende twee jaar aan dat het volume vetweefsel nog meer toenam. Dit suggereert dat dergelijke tactieken gerechtvaardigd zijn bij patiënten die geen contra-indicaties hebben voor dergelijke vervangingen, zoals een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor abacavir of bewezen resistentie ertegen. Bovendien hebben patiënten die al een regime met één of twee nucleoside reverse transcriptaseremmers hebben gekregen, een verhoogd risico op falen van de virologische behandeling wanneer zij abacavir voorgeschreven krijgen, wat verklaard kan worden door de aanwezigheid van mutaties die resistentie veroorzaken tegen geneesmiddelen uit deze groep. Het is onwenselijk om abacavir aan dergelijke patiënten voor te schrijven.
Uit waarnemingen blijkt dat proteaseremmers de lipoatrofie kunnen verergeren die ontstaat tijdens behandeling met nucleoside reverse transcriptaseremmers. In het algemeen is het echter onwaarschijnlijk dat het vervangen van een proteaseremmer door een ander geneesmiddel zal leiden tot klinisch significante veranderingen in het volume van het vetweefsel, althans op de korte termijn.
Obesitas in de romp
Epidemiologische gegevens suggereren dat obesitas bij mannen (verhoogd volume visceraal vet) geassocieerd is met behandeling met proteaseremmers. In één onderzoek bij zwaarlijvige mannelijke patiënten nam het volume van het visceraal vet meer af nadat de proteaseremmers waren vervangen door abacavir, nevirapine en adefovir dan bij de controlegroep die proteaseremmers bleef krijgen. Bij patiënten bij wie proteaseremmers werden vervangen door andere geneesmiddelen nam de lipoatrofie echter toe. In een groot gerandomiseerd metabolisch onderzoek was er 24 maanden na de overstap van proteaseremmers naar abacavir, nevirapine of efavirenz geen significante verbetering in de verdeling van het vetweefsel. Over het algemeen is het voordeel van het vervangen van proteaseremmers door andere geneesmiddelen niet bewezen, zodat een dergelijke vervanging niet kan worden aanbevolen als behandeling voor viscerale obesitas. Tegenwoordig worden andere behandelingen voor deze aandoening actief bestudeerd.
Dyslipoproteïnemie
Hypertriglyceridemie en hypercholesterolemie zijn duidelijk geassocieerd met bepaalde proteaseremmers en kunnen zich tijdens de eerste weken van de behandeling ontwikkelen. Deze aandoeningen kunnen worden geëlimineerd door het medicijn dat ze veroorzaakte te vervangen door een andere proteaseremmer of een medicijn van een andere klasse. In een kleine studie verbeterde bijvoorbeeld het vervangen van ritonavir door nelfinavir of de combinatie van nelfinavir met saquinavir de plasmalipidenprofielen. Nucleoside reverse transcriptaseremmers kunnen ook dyslipoproteïnemie veroorzaken bij HIV-geïnfecteerde mensen. In twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken verminderde stavudine (in combinatie met lamivudine en efavirenz of nelfinavir) het lipidenmetabolisme in grotere mate dan zidovudine en tenofovir. In sommige onderzoeken verlaagde het vervangen van stavudine door tenofovir het totale cholesterol en het LDL-cholesterol, maar het effect op de triglyceridenspiegels was inconsistent.
Insulineresistentie en diabetes mellitus
Het effect van medicijnvervanging op de insulineresistentie is minder onderzocht dan in de situatie met dyslipoproteïnemie. Het is betrouwbaar bekend dat indinavir de insulinegevoeligheid vermindert bij gezonde, niet met HIV geïnfecteerde vrijwilligers. Andere proteaseremmers kunnen echter een direct of indirect effect hebben op de insulinegevoeligheid. Er zijn aanwijzingen dat het vervangen van een proteaseremmer door abacavir, efavirenz of nevirapine de insulineresistentie helpt verminderen. Daarom is het raadzaam om bij patiënten met risicofactoren voor diabetes mellitus (bijv. obesitas, familiegeschiedenis van diabetes mellitus) de proteaseremmer te vervangen door een ander geneesmiddel, hoewel het niet duidelijk is hoe effectief deze strategie is bij het voorkomen van diabetes mellitus. Omdat insulineresistentie het risico op hart- en vaatziekten in het algemeen verhoogt, kan het verminderen van de insulineresistentie het risico op complicaties op de lange termijn verminderen.
Levensbedreigende bijwerkingen
Levensbedreigende bijwerkingen komen zelden voor, maar vormen een belangrijke reden om over te stappen op ART. Ernstige toxiciteit (bijv. Stevens-Johnson-syndroom of erythema multiforme exsudatief) is een absolute indicatie voor ART-vervanging. Dergelijke toxicodermie ontstaat meestal tijdens de behandeling met NNRTI's: delavirdine (zeldzaam), efavirenz (0,1% van de gevallen) en nevirapine (1% van de gevallen). Lactaatacidose kan levensbedreigend zijn; het komt meestal voor tijdens de behandeling met stavudine, maar kan worden veroorzaakt door alle nucleoside reverse-transcriptaseremmers. Retrospectieve onderzoeken tonen aan dat wanneer klinische symptomen van hyperlactatemie en lactaatacidose optreden, het vermoedelijke geneesmiddel (meestal stavudine of didanosine) meestal veilig kan worden vervangen door een andere nucleoside reverse transcriptase-remmer met vergelijkbare virologische activiteit, maar met minder uitgesproken mitochondriale toxiciteit (meestal abacavir, lamivudine). of tenofovir). Voordat ze een nieuw medicijn voorschrijven, nemen ze in de regel een pauze in de behandeling, zodat de ongewenste symptomen verdwijnen. Andere levensbedreigende bijwerkingen zijn door didanosine geïnduceerde pancreatitis en overgevoeligheid voor abacavir. Als deze complicaties optreden, wordt het medicijn dat ze veroorzaakte stopgezet en wordt de patiënt nooit meer voorgeschreven.
Vervanging van ART bij patiënten met onderdrukte virale belasting
Als de virale replicatie wordt onderdrukt, is het belangrijk om te weten te komen hoe de patiënt eerder werd behandeld als u overweegt om ART te veranderen om een van de hierboven besproken redenen. Als bij een patiënt al virologisch falen is opgetreden bij een NNRTI (ongeacht of er wel of niet resistentietests zijn uitgevoerd), of als is bevestigd dat de geïsoleerde virusstam resistent is tegen deze klasse geneesmiddelen, dan is het overstappen op een behandeling met nevirapine of efavirenz verstandig. gecontra-indiceerd voor deze patiënt. Bovendien verhoogt een eerdere behandeling met één of twee nucleoside reverse transcriptaseremmers het risico op virologisch falen bij het overstappen op abacavir vanwege de accumulatie van mutaties die het virus resistent maken tegen nucleoside reverse transcriptaseremmers. Het is ook belangrijk dat bij vervanging van proteaseremmers of NNRTI's door abacavir doorgaans een drievoudig nucleoside reverse transcriptase-regime wordt voorgeschreven, dat als initiële regime inferieur is wat betreft virologische activiteit dan op efavirenz gebaseerde regimes. Wanneer proteaseremmers worden vervangen door abacavir, nevirapine of efavirenz, neemt de incidentie van virologisch falen toe. Overstappen op een combinatie van drie NRTI’s zonder toevoeging van extra medicijnen is dus alleen in geselecteerde gevallen mogelijk.
Begeleidende ziekten
Vaak wordt de noodzaak om ART te veranderen ingegeven door veranderingen in de toestand van de patiënt. Sommige antiretrovirale geneesmiddelen worden bijvoorbeeld niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Efavirenz heeft een teratogene werking bij dieren en er zijn verschillende gevallen van aangeboren afwijkingen bij mensen beschreven. Als er zwangerschap optreedt, moet dit geneesmiddel daarom worden vervangen door nevirapine of moet de vrouw een geschikt regime worden voorgeschreven op basis van proteaseremmers. Nevirapine wordt met voorzichtigheid gebruikt bij zwangere vrouwen, omdat zij een verhoogd risico hebben op fatale hepatitis. Het risico op deze complicatie is vooral hoog bij vrouwen met een hoger CD4-aantal, dus vrouwen met een CD4-aantal groter dan 250 μl krijgen over het algemeen geen nevirapine voorgeschreven. Amprenavir drank is gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen, omdat het een grote hoeveelheid polyethyleenglycol bevat. Hyperbilirubinemie veroorzaakt door atazanavir en indinavir is theoretisch gevaarlijk voor pasgeborenen.
Geneesmiddelen die worden gebruikt om comorbiditeiten te behandelen, hebben vaak een wisselwerking met antiretrovirale geneesmiddelen. Een sprekend voorbeeld is de interactie van rifampicine (een eerstelijnsgeneesmiddel voor de behandeling van tuberculose) met NNRTI's en proteaseremmers. Om deze interacties te voorkomen, kunt u nevirapine vervangen door efavirenz, de dosis efavirenz wijzigen of – bij behandeling met proteaseremmers – rifampicine vervangen door rifabutine. Belangrijke geneesmiddelinteracties omvatten ook interacties van lipidenverlagende middelen (HMG-CoA-reductaseremmers) met proteaseremmers, orale anticonceptiva met NNRTI's en proteaseremmers, en ergot-alkaloïden met proteaseremmers. De activiteit van tenofovir, emtricitabine en lamivudine tegen het hepatitis B-virus stimuleert de opname van deze geneesmiddelen in ART-regimes bij patiënten met chronische hepatitis B.
Onvoldoende immunologische respons
Sommige patiënten die ART ondergaan, ervaren geen significante toename van het CD4-aantal, ondanks onderdrukking van de virale reproductie. Bij 38% van de deelnemers aan de Zwitserse cohortstudie, die met ART gedurende meer dan 5 jaar onderdrukking van de HIV-reproductie bereikten, was het niet mogelijk om een verhoging van het CD4-aantal tot ten minste 500 μl te bereiken. Meestal blijven de oorzaken van dit fenomeen onbekend, evenals de klinische betekenis ervan, hoewel het zowel voor de patiënt als voor de arts verontrustend is. Er zijn geen aanwijzingen dat als de CD4-celgroei onvoldoende is, het verhogen van het regime (toevoegen van antiretrovirale geneesmiddelen) de immunologische respons verbetert.
Complicaties van HIV-infectie
Patiënten bij wie ART de virale replicatie onderdrukt, ontwikkelen zelden complicaties zoals opportunistische infecties en AIDS-definiërende maligniteiten. Er is weinig bekend over het veranderen van ART-regimes in het geval van AIDS-definiërende ziekten. Ongetwijfeld moet het regime worden gewijzigd als de patiënt viremisch is en als er een goed alternatief is om de HIV-reproductie maximaal te onderdrukken en de immuniteit te herstellen. Andere infecties, zoals recidiverende herpes, herpes zoster, longontsteking en infectie met het humaan papillomavirus die cervicale en anale dysplasie en kanker veroorzaken, kunnen voorkomen bij patiënten met aanhoudende virussuppressie en zijn geen indicatie voor vervanging door ART.
Klinische manifestaties van HIV-infectie kort na het starten van ART (binnen de eerste 3 maanden) moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Tijdens deze periode kunnen patiënten die aan het begin van de ART een laag aantal CD4-cellen hadden (vooral minder dan 100 μl) het immuunreconstitutiesyndroom ontwikkelen, dat wordt gekenmerkt door ongebruikelijke manifestaties van opportunistische infecties (vooral veroorzaakt door atypische mycobacteriën en cytomegalovirus) en progressieve multifocale leuko-encefalopathie. Het syndroom ontstaat als gevolg van een verbetering van de immuunrespons op een latente infectie; Exacerbaties van infecties betekenen niet dat de therapie niet effectief is, dus het is niet nodig om deze te veranderen. In dergelijke gevallen zijn antimicrobiële therapie en, indien nodig, symptomatische behandeling (bijvoorbeeld de toediening van glucocorticoïden en andere ontstekingsremmende geneesmiddelen) noodzakelijk.
Vervanging van ART bij falen van de virologische behandeling
Behandelingsaanbevelingen stellen de volgende criteria voor voor falen van de virologische behandeling: HIV RNA meer dan 400 kopieën per ml na 24 weken behandeling, HIV RNA meer dan 50 kopieën per ml na 48 weken behandeling, of hervatting van viremie na succesvolle onderdrukking van de virale last . Een enkele stijging van de virale RNA-waarden moet worden bevestigd door een tweede meting, omdat een afzonderlijke stijging (“piek”) bij bijna 40% van de patiënten optreedt en niet duidt op virologisch falen van de behandeling. Als de stijging van de virale last zich herhaalt of stabiel blijft, neemt het risico op virologisch falen toe.
Redenen voor het mislukken van de behandeling
Als een patiënt de reproductie van het virus niet kan onderdrukken, moet je uitzoeken wat de oorzaak hiervan is. Als niet-naleving, toxiciteit en farmacokinetische oorzaken kunnen worden uitgesloten, kan het falen te wijten zijn aan de ineffectiviteit van het huidige behandelingsregime. Als de behandeling niet effectief is, moet u eerst zorgvuldig analyseren welke antiretrovirale geneesmiddelen in welke doseringsvormen en combinaties de patiënt heeft gekregen, de duur van de behandeling voor elk van de voorgaande regimes, hun bijwerkingen en de dynamiek van de virale lading en het aantal CD4-lymfocyten. Deze informatie is nodig om de waarschijnlijkheid te beoordelen van mutaties die het virus resistent maken tegen individuele medicijnen of hele klassen medicijnen. Het is belangrijk dat terwijl de oorzaak van het falen van de behandeling wordt vastgesteld, de patiënt de behandeling met het vorige regime voortzet, omdat het stoppen van ART – zelfs als het virologisch ineffectief is – kan leiden tot een snelle toename van de virale last, een afname van de CD4 telling en het optreden van klinische manifestaties van een HIV-infectie.
Testen van de gevoeligheid van geneesmiddelen
Gevoeligheidstests verschaffen alleen informatie over de belangrijkste virusstammen die in het bloed circuleren op het moment dat er bloed wordt afgenomen voor testen. Als het medicijn waartegen resistentie is ontstaan wordt stopgezet, zal de stam die de resistentiemutatie draagt niet langer overheersen en moeilijker te identificeren zijn. Daarom moeten resistentiestudies worden uitgevoerd tegen de achtergrond van behandeling met een regime dat virologisch ineffectief bleek te zijn. In sommige onderzoeken was een ART-regime dat werd voorgeschreven op basis van genotypische en fenotypische onderzoeken significant superieur wat betreft effectiviteit dan een regime dat alleen op basis van de medicijngeschiedenis werd geselecteerd. De huidige klinische richtlijnen suggereren dat resistentietesten moeten worden uitgevoerd bij alle patiënten met ART-falen, maar het is niet duidelijk welke methode de voorkeur verdient: genotypisch, fenotypisch of beide. De combinatie van een gedetailleerde medicijngeschiedenis en testen op medicijnresistentie biedt de meest complete beoordeling van huidige en historische resistentiemutaties en maakt de beste keuze voor het volgende ART-regime mogelijk.
Farmacokinetiek
De virologische respons op de behandeling hangt af van de concentratie van geneesmiddelen in het bloed. Bovendien is de geneesmiddelconcentratie een onafhankelijke prognostische factor voor de virologische respons. Met een groter aantal actieve medicijnen (waartegen geen resistentie is vastgesteld) en hogere concentraties medicijnen in het bloed is de virologische respons op de behandeling beter.
Voldoende concentraties antiretrovirale geneesmiddelen, vooral proteaseremmers, kunnen worden bereikt zonder deze te monitoren. Ritonavir, een krachtige remmer van cytochroom P450 iso-enzymen, verhoogt in lage doses de concentraties van amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, saquinavir en tipranavir, evenals van nieuwe proteaseremmers die nog worden getest. Omdat resistentie tegen geneesmiddelen relatief is, kunnen toenemende geneesmiddelconcentraties voldoende zijn om de gedeeltelijke resistentie tegen geneesmiddelen te overwinnen. In een onderzoek onder 37 patiënten die viremisch waren tijdens behandeling met een standaard op indinavir gebaseerd regime dat 3 keer per dag werd ingenomen, nam de serumconcentratie van indinavir na toevoeging van ritonavir bijvoorbeeld zesvoudig toe, en bij 58% van de patiënten ( 21 van 36) daalde de virale last gedurende 3 weken met 0,5 lg of meer of daalde tot onder de 50 kopieën per 1 ml. De auteurs concludeerden dat de verhoogde concentraties indinavir als gevolg van ritonavir voldoende waren om de resistentie tegen dit medicijn te overwinnen.
Er is een indicator die zowel de concentratie van het medicijn als de gevoeligheid van de geïsoleerde virusstam ervoor weerspiegelt: de zogenaamde suppressiecoëfficiënt (IQ, van het Engelse remmende quotiënt). Het is de verhouding tussen de geneesmiddelconcentratie en de gevoeligheid van het geneesmiddel (bijvoorbeeld de concentratie van een proteaseremmer die voldoende is om 50% van de bij een bepaalde patiënt geïsoleerde virusstammen te onderdrukken). Een aantal retrospectieve onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten die overstapten op een ART-regime met hogere onderdrukkingsratio's een betere virologische respons hadden, en dat deze ratio een waardevollere voorspeller was van de behandelingsrespons dan geneesmiddelconcentraties en geneesmiddelresistentiegegevens afzonderlijk.
Het volgende schema selecteren
Hoe kies je een nieuw ART-regime als de behandeling virologisch heeft gefaald? Voorheen was de tactiek eenvoudig: ze schreven medicijnen voor die de patiënt nog niet had ingenomen. Uit de eerste klinische onderzoeken bleek echter dat met deze tactiek slechts bij 30% van de patiënten maximale onderdrukking van de virusreproductie werd bereikt. Dezelfde onderzoeken identificeerden factoren die de virologische respons verbeterden: lage virale belasting op het moment van therapieverandering, het gebruik van twee proteaseremmers in het nieuwe regime in plaats van één, en het gebruik van een medicijn uit een nieuwe klasse (bijvoorbeeld NNRTI). . De eerste onderzoeken waarin de resistentie tegen geneesmiddelen werd onderzocht, concludeerden dat een nieuw ART-regime, wil het een goede virologische respons kunnen veroorzaken bij patiënten bij wie de virologische behandeling faalt, ten minste drie actieve antiretrovirale geneesmiddelen moet bevatten (d.w.z. de gevoeligheid voor geneesmiddelen waarvoor werd bevestigd in de geïsoleerde stam). .
In de klinische praktijk is het vaak nodig om het ART-regime te veranderen, zowel bij patiënten met onderdrukte virale reproductie als bij patiënten bij wie het niet mogelijk was de virale reproductie te onderdrukken. Als de virale reproductie wordt onderdrukt, is het doel van het veranderen van ART meestal het elimineren van acute en langdurige bijwerkingen en het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. Het veranderen van ART is echter meestal veilig als rekening wordt gehouden met de behandelgeschiedenis en andere factoren. Het voordeel van het veranderen van ART moet worden afgewogen tegen het risico op nieuwe bijwerkingen en falen van de virologische behandeling.
De behandeling van HIV-infectie is momenteel een belangrijk probleem in de moderne geneeskunde. Het aantal HIV-geïnfecteerden over de hele wereld groeit gestaag. De huidige HIV/AIDS-behandeling vertraagt de progressie van de ziekte, maar geneest patiënten niet volledig. Tegenwoordig wordt in veel landen over de hele wereld intensief gezocht naar medicijnen. Er worden nieuwe behandelregimes ontwikkeld. Er wordt gezocht naar medicijnen die de immuniteit herstellen, en kwesties rond het bestrijden van de ontwikkeling van infectieuze complicaties en tumoren bij AIDS-patiënten worden bestudeerd.
Rijst. 1. De foto toont het moment van ontluiken wanneer nieuwe virionen de doelcel verlaten.
Belangrijkste doelstellingen van antiretrovirale therapie voor HIV-patiënten
Het tijdig voorschrijven van antiretrovirale therapie, het gebruik van optimale behandelingsregimes en het creëren van een beschermend psychologisch regime kunnen de levenskwaliteit van de patiënt verlengen en verbeteren, de ontwikkeling van levensbedreigende complicaties vertragen en langere remissies bereiken. Het belangrijkste doel van antiretrovirale therapie is het verminderen van de virale last tot een niveau waarop deze niet kan worden gedetecteerd door laboratoriumtests en het verhogen van het aantal CD4-lymfocyten.
Rijst. 2. Sinds het midden van de jaren tachtig begonnen mensen voor het eerst in grote aantallen over AIDS te praten.
Basisprincipes van de behandeling van HIV-patiënten
De basisprincipes van de behandeling van HIV-patiënten zijn:
- creatie van een beschermend psychologisch regime;
- tijdige start van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART);
- preventie, vroege detectie en behandeling van secundaire ziekten.
De behandeling van HIV/AIDS moet worden gecombineerd en omvatten antivirale therapie, pathogenetische en symptomatische behandeling. Behandeling van patiënten in het stadium van AIDS, wanneer de ontwikkeling van opportunistische ziekten wordt opgemerkt, is van hetzelfde belang als het gebruik van HAART.
Antiretrovirale therapie vertraagt de progressie van de ziekte en de overgang naar het AIDS-stadium gedurende 10 tot 20 jaar. Er moet rekening mee worden gehouden dat elk behandelingsregime na 6-12 maanden ineffectief kan worden als gevolg van mutaties van virussen en het verwerven van resistentie (resistentie) tegen antivirale geneesmiddelen. Bovendien wordt in sommige gevallen individuele intolerantie voor HIV-medicijnen geregistreerd. 40% van de patiënten in de latere stadia van een HIV-infectie ontwikkelt neutropenie en bloedarmoede als gevolg van het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen.
Antiretrovirale medicijnen gebruiken mag alleen worden uitgevoerd zoals voorgeschreven door een arts. De behoefte aan dagelijkse inname wordt bepaald door het verloop van de ziekte zelf en vormt een grote uitdaging voor de patiënt. Antivirale middelen die twee keer per maand kunnen worden geïnjecteerd bevinden zich in de proeffase, maar in de tussentijd moeten antivirale middelen dagelijks en tegelijkertijd worden ingenomen. Indicaties voor het nemen van antivirale middelen zijn een hoge virale lading en een significante afname van het aantal CD4-lymfocyten.
Antiretrovirale geneesmiddelen worden in combinatie gebruikt. De arts houdt rekening met de algemene toestand van de patiënt, de virale last, bijkomende ziekten en een aantal andere factoren. Het HIV/AIDS-behandelingsregime omvat 3 of meer geneesmiddelen.
Gebruik van immunomodulatoren kan nieuwe perspectieven openen voor de behandeling van HIV-infectie.
Primaire preventie omvat het voorkomen van de ontwikkeling van opportunistische ziekten die zich ontwikkelen wanneer het niveau van CD4-lymfocyten onder het kritische niveau ligt - 200 per 1 mm 3.
Secundaire preventie omvat het voorschrijven van chemotherapiemedicijnen aan AIDS-patiënten om terugval van de ziekte te voorkomen.
Ondersteuning van de gezondheid van mensen met HIV is een belangrijke factor in het behandelproces. Goede voeding, het vermijden van stress, een gezonde slaap en een gezonde levensstijl, en regelmatige bezoeken aan de dokter zijn de belangrijkste componenten van het behoud van de gezondheid.
Psychosociale zorg voor een patiënt met een HIV-infectie is een integraal onderdeel van de alomvattende behandeling van de ziekte.
Rijst. 3. Bij HIV-infectie worden herpetische laesies van de slijmvliezen ernstig.
Kenmerken van het beloop van HIV/AIDS tegen de achtergrond van HAART
Bij gebruik van HAART neemt de virale last bij patiënten af (bij 50 - 70% van hen neemt deze af tot 50 of minder RNA-kopieën/ml) en neemt het aantal CD4-lymfocyten toe. Tegen de achtergrond van een verbeterde immuunstatus wordt de ontwikkeling van opportunistische ziekten en kankerpathologie voorkomen en neemt de duur en kwaliteit van leven van patiënten toe. U moet weten dat sommige patiënten met HIV/AIDS om een aantal redenen progressie van de ziekte kunnen ervaren tijdens de behandeling met HAART.
- HIV-1 is het meest pathogene, virulente en wijdverspreide virus van allemaal. Kleine veranderingen in zijn genoom leiden tot de opkomst van een groot aantal nieuwe stammen, waardoor de ziekteverwekker het immuunsysteem van de patiënt kan omzeilen en resistentie tegen antivirale geneesmiddelen kan verwerven.
- Sommige patiënten met HIV/AIDS ontwikkelen een intolerantie voor antiretrovirale geneesmiddelen.
Het voorkomen en vertragen van de ontwikkeling van levensbedreigende aandoeningen is het hoofddoel van HIV-therapie.
Rijst. 4. Gordelroos. Bij HIV-infectie wordt een ernstig recidiverend verloop van de ziekte waargenomen.
Indicaties voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen
De Wereldgezondheidsorganisatie raadt aan om alle geïnfecteerde patiënten te behandelen. De situatie in de Russische Federatie is enigszins anders. De behandeling van patiënten begint pas als de immuunstatus afneemt, die wordt bepaald door het aantal CD4-lymfocyten. Bij HIV-negatieve personen bedraagt hun hoeveelheid in het bloed 500 tot 1200 per 1 mm3.
Elke nieuwe antiretrovirale therapie die wordt gestart, moet krachtig en agressief zijn om maximale onderdrukking van de HIV-replicatie te garanderen.
Rijst. 5. Candidiasis van de slokdarm (foto links) en genitale candidiasis bij vrouwen in het AIDS-stadium. (foto rechts).
Antiretrovirale medicijnen zijn de belangrijkste remedies tegen HIV/AIDS
Tegenwoordig bestaat er geen geneesmiddel voor HIV dat de patiënt volledig kan genezen. Behandeling van HIV-infectie wordt uitgevoerd met antivirale geneesmiddelen, met behulp waarvan het mogelijk is om de progressie van de ziekte te vertragen en het leven van de patiënt aanzienlijk (met 10 - 20 jaar) te verlengen. Bij afwezigheid van HAART vindt de dood van de patiënt plaats 9 tot 10 jaar vanaf het moment van infectie.
Het effect van antivirale behandeling bij patiënten met HIV/AIDS wordt bereikt door de HIV-replicatie in doelcellen te onderdrukken. Het is noodzakelijk om dergelijke medicijnen lange tijd te gebruiken, bij voorkeur constant.
1 groep vertegenwoordigd door nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI's). Deze omvatten: Azidotimidine (Zidovudine, Retrovir, Timazid), Didanosine, Zalcitabine, Lamivudine (Epivir), Stavudine, Abacovir, Adefovir, Zalcitabine. Combinatiegeneesmiddelen Combivir (Azidothymidine + Lamivudine), Trizivid (Azidothymidine + Lamivudine + Abacovir).
2e groep omvat niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI’s). Deze omvatten: Nevirapine (Viramune), Delavirdine (Rescriptor), Ifavirenz (Stacrine), Emitricitabine, Loviridine.
3 groep vertegenwoordigd door proteaseremmers (PI's). Deze omvatten: Saquinavir (Fortovase), Indinavir (Crixivan), Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Kaletra), Indinavir, Amprenavir, Lopinavir en Tipranavir.
4 groep vertegenwoordigd door receptorremmers. Dit omvat het medicijn Maraviroc(Celzentry).
5 groep vertegenwoordigd door fusieremmers. Dit bevat Enfuvirtide (Fuzeon).
Rijst. 6. Lamivudine en Zidovudine zijn geneesmiddelen tegen HIV/AIDS.
Behandelingsregimes voor HIV-infectie
De initiële behandeling met antivirale geneesmiddelen voor HIV/AIDS-patiënten moet worden gecombineerd. De volgende schema's zijn het meest optimaal:
- Schema 1: 2 medicijnen uit de NRTI-groep + 1 uit de PI-groep.
- Schema 2: 2 medicijnen uit de NRTI-groep + 1 uit de NNRTI-groep.
- Schema 3: 3 medicijnen van de NRTI-groep.
Het eerste schema is het meest optimaal. Een alternatief voor vervanging ervan is regime 2. Een regime dat slechts twee NRTI-geneesmiddelen bevat, is qua effectiviteit inferieur aan een regime dat drie NRTI-geneesmiddelen omvat. Monotherapie met een van de geneesmiddelen is niet effectief. De uitzondering vormen gevallen van zwangerschap en de onmogelijkheid om alternatieve behandelingsregimes te gebruiken.
Het is beter om medicijnen te gebruiken in behandelingsregimes voor HIV/AIDS-patiënten in verschillende groepen, in maximale doses en tegelijkertijd, wat de kans op het ontwikkelen van resistentie tegen geneesmiddelen bij HIV aanzienlijk verkleint, je in staat stelt de doses medicijnen te verlagen, tegelijkertijd op te treden vele delen van het infectieuze proces, en dringen door in verschillende weefsels en organen. Deze methode om HAART te gebruiken maakt het mogelijk om de concentratie van HIV terug te brengen tot waarden die niet detecteerbaar zijn door moderne testsystemen.
Antiretrovirale therapie moet langdurig (mogelijk levenslang) worden voortgezet. Het stoppen van de behandeling leidt tot een hervatting van de HIV-replicatie.
Combinatietherapie volgens de regels van HAART verhoogt de effectiviteit van de behandeling tot 80 - 90%, monotherapie - tot 20 - 30%.
Rijst. 7. AIDS-patiënten in de ontwikkelingsfase van opportunistische ziekten: lymfoom (foto links) en Kaposi-sarcoom (foto rechts).
Onderbreking van de antiretrovirale therapie en verandering van behandelregime
Er is een mening onder deskundigen dat als het nodig is om de therapie voor een lange periode te onderbreken, het beter is om alle medicijnen te stoppen dan om over te schakelen naar monotherapie of therapie met 2 medicijnen. Dit zal het ontwikkelingsniveau van HIV-resistentie verminderen.
De reden voor het voorschrijven van een nieuw behandelingsregime is onvoldoende virologisch en immunologisch effect, bijkomende infectie of vaccinatie, bijwerkingen en intolerantie voor antiretrovirale geneesmiddelen.
De ineffectiviteit van de behandeling van HIV/AIDS-patiënten wordt aangegeven door een toename van de virale last, waarbij in dit geval geen rekening wordt gehouden met het aantal CD4-lymfocyten.
- Als de bijwerking van het medicijn uitgesproken is, moet het worden vervangen door een ander medicijn uit dezelfde groep met een ander intolerantie- en toxiciteitsprofiel.
- Als er onvoldoende therapie wordt voorgeschreven (bijvoorbeeld slechts 2 NRTI-medicijnen), maar er een adequate respons wordt verkregen (onderdrukking van de HIV-replicatie), is het noodzakelijk om andere medicijnen toe te voegen. Ontoereikende therapie zal nog steeds resulteren in een ontoereikende respons.
- Het wordt aanbevolen om een ontoereikend aanvankelijk behandelingsregime volledig te vervangen.
- Een grote kans op het ontwikkelen van kruisresistentie dicteert de voorwaarde voor het voorschrijven van 2 geneesmiddelen uit dezelfde groep. Dit geldt vooral voor proteaseremmers.
Er zijn bijwerkingen van antiretrovirale geneesmiddelen, maar er zijn meer positieve aspecten aan antiretrovirale therapie.
Bij de behandeling van een patiënt met een HIV-infectie wordt groot belang gehecht aan de preventie en behandeling van opportunistische infecties en kwaadaardige tumoren. Immunocorreatieve en immunovervangende therapie vergemakkelijkt het verloop van de ziekte en verlengt de levensduur van de patiënt. Jarenlang is een aantal landen over de hele wereld op zoek geweest naar nieuwe antiretrovirale geneesmiddelen en vaccins. Van de tien door de WHO aanbevolen geneesmiddelen voor HIV-infectie zullen in 2017 acht generieke geneesmiddelen in de Russische Federatie worden geproduceerd en in 2018 nog twee.
Rijst. 8. Antiretrovirale therapie vertraagt de progressie van de HIV-infectie en de overgang naar het AIDS-stadium gedurende 10 tot 20 jaar.
De moeilijkheid bij het verkrijgen van effectieve medicijnen voor HIV-infectie wordt gecompliceerd door de grote variabiliteit van immunodeficiëntievirussen, die, onder invloed van externe factoren, snel resistentie ontwikkelen en voorheen effectieve medicijnen ineffectief worden.
Samenvatting over het onderwerp:
Antiretrovirale therapie voor HIV/AIDS-infectie. Kenmerken van medicijnen. Indicaties, tactieken en behandelstrategie.
Inleiding…………………………………………………………………………….2
Doelstellingen van ART……………………………………………………………………………6
Indicaties voor ART……………………………………………………....6
NRTI’s.................................................................................................6
NNRTI………………………………………………………………………………...8
Proteaseremmers.............................................................................................10
Penetratieremmers……………………………………………………...12
Integratieremmers.............................................................................................13
ART-regimes.................................................................................................................13
Conclusie.............................................................................................19
Referenties……………………………………………………...21
Invoering
Antiretrovirale therapie is een van de grootste successen in de geschiedenis van de geneeskunde. Het begin van antiretrovirale therapie - 1987–1990. Deze periode gaat gepaard met grote verwachtingen en de eerste bescheiden successen van antiretrovirale monotherapie. Maar al snel beroofden de resultaten van het onderzoek zowel patiënten als artsen jarenlang van rooskleurige illusies.
In 1987 werd het eerste geval van HIV-infectie geregistreerd bij een staatsburger van de USSR. Het eerste veelgebruikte antiretrovirale medicijn was zidovudine: het onderging klinische onderzoeken in 1985 en werd in maart 1987 aan patiënten voorgeschreven. Er was een groot vertrouwen in, maar aanvankelijk waren de resultaten van het gebruik ervan, op zijn zachtst gezegd, niet indrukwekkend. Hetzelfde gebeurde met andere nucleoside reverse-transcriptaseremmers - zalcitabine, didanosine en stavudine, die in 1991-1994 verschenen. Er waren destijds geen andere serieuze opties voor de behandeling van HIV-infectie, en jarenlang kwamen alle geschillen neer op het bespreken van de effectiviteit van de beschikbare medicijnen en hun regime. Veel patiënten die begin of midden jaren tachtig met HIV besmet raakten, begonnen te sterven. Hospices gingen open, er verschenen nieuwe steungroepen voor patiënten en poliklinische verpleegdiensten. AIDS en het hoge sterftecijfer dat daarmee gepaard gaat, zijn gemeengoed geworden. Sommige artsen begonnen serieus te vertrouwen op ‘alomvattende preventie’. Maar over het algemeen heerste er hopeloosheid rond HIV-geïnfecteerde mensen. Van 1989 tot 1994 zijn de HIV-incidentie en -sterfte enorm toegenomen. Al snel - in september 1995 - werd de aandacht van de medische gemeenschap echter getrokken door de resultaten van de Europees-Australische studie DELTA (Delta, 1995) en de Amerikaanse studie ACTG 175 (Hammer, 1996). Hieruit volgde dat de combinatie van twee nucleoside reverse transcriptaseremmers effectiever was dan monotherapie. De incidentie van twee ongunstige klinische uitkomsten (AIDS en overlijden) was inderdaad significant lager bij tweecomponententherapie. Uit beide onderzoeken blijkt dat het van cruciaal belang lijkt om twee geneesmiddelen tegelijk voor te schrijven, in plaats van ze na elkaar te gebruiken. Er bestaat geen twijfel dat er een doorbraak is geweest in de antiretrovirale therapie. Tegen die tijd waren de eerste onderzoeken naar geneesmiddelen van een geheel nieuwe klasse - proteaseremmers - al enkele maanden aan de gang. Van december 1995 tot maart 1996 werden drie geneesmiddelen goedgekeurd voor de behandeling van HIV-infectie: saquinavir, ritonavir en indinavir. Maar AIDS verdween niet. Er stierven nog steeds patiënten: weinigen van hen namen deel aan onderzoeken met proteaseremmers, en het aantal dat echt effectieve therapie kreeg, was zelfs nog minder. Er bleven twijfels bestaan. In februari 1996, tijdens de derde conferentie over retrovirale en opportunistische infecties in Washington, werd de avondsessie buiten adem gelaten door het rapport van Bill Cameron over de eerste resultaten van de ABT-247-studie. Het publiek verstijfde. Geschokte luisteraars hoorden dat het simpelweg toevoegen van een orale ritonavir-oplossing aan de therapie het sterftecijfer onder AIDS-patiënten verlaagde van 38% naar 22%. Helaas kwam de antiretrovirale combinatietherapie voor veel patiënten te laat: deze wordt sinds 1996 op grote schaal toegepast. Sommige van de ernstig zieke patiënten slaagden erin weerstand te bieden aan AIDS, maar zelfs in 1996 kwamen er velen om het leven. Terwijl in de grote HIV-behandelingscentra de AIDS-sterfgevallen in 1996 gehalveerd waren vergeleken met 1992, stierf in kleinere centra nog steeds één op de vijf patiënten eraan. Het potentieel voor nieuwe medicijnen werd echter geleidelijk duidelijker, en in juni 1996 veranderde de Wereldaidsconferentie in Vancouver in een waar feest van proteaseremmers. Zelfs reguliere nieuwsprogramma’s spraken uitvoerig over ‘anti-AIDS-cocktails’. De verbazingwekkend onwetenschappelijke term ‘zeer actieve antiretrovirale therapie’ (HAART) circuleerde ongecontroleerd.
In juni 1996 werd de eerste niet-nucleoside reverse transcriptaseremmer, nevirapine, goedgekeurd en werd een nieuwe klasse antiretrovirale geneesmiddelen in gebruik genomen. Er is een andere proteaseremmer verschenen: nelfinavir. Het aantal AIDS-gevallen is sterk gedaald. In 1996 en 1997 werden de eerste klachten van patiënten over onverzadigbare eetlust en gewichtstoename gehoord. Maar is dit echt een slechte zaak na zoveel jaren van uitputting en parenterale voeding? Ja, en proteaseremmers omvatten lactose met gelatine, en als gevolg van een lage viremie neemt het energieverbruik af. Bovendien waren specialisten van mening dat een verhoogde eetlust bij patiënten heel natuurlijk is, omdat hun immuunsysteem en algehele welzijn zijn verbeterd. Misschien wel het enige dat de specialisten enigszins in verlegenheid bracht, waren de magere gezichten van de patiënten met overgewicht. Ondertussen groeide de ontevredenheid van patiënten over het moeten slikken van een handvol pillen. In juni 1997 rapporteerde de Food and Drug Administration (FDA) voor het eerst een verhoogd risico op diabetes bij gebruik van proteaseremmers. In februari 1998 overtuigde de Conferentie over Retrovirale en Opportunistische Infecties in Chicago artsen er uiteindelijk van dat proteaseremmers niet zo selectief waren als lang werd gedacht. En begin 1998 verscheen een nieuw concept: lipodystrofie. Het blijkt dat goede medicijnen bijwerkingen hebben. Ondertussen bleef de ware oorzaak van lipodystrofie volkomen onduidelijk. Maar begin 1999 bestond er in Nederland al een veronderstelling dat lipodystrofie werd veroorzaakt door het toxische effect van medicijnen op de mitochondriën. Net als zoveel andere hoop vervaagde ook de hoop op het volledig uitroeien (en genezen) van de HIV-infectie, die aanvankelijk zo haalbaar leek. Uiteraard zijn wiskundige modellen niet in staat nauwkeurige voorspellingen te doen. Maar in 1997 werd er op vertrouwd: men geloofde toen dat de volledige en uiteindelijke vernietiging van HIV in het lichaam hooguit drie jaar behandeling met antiretrovirale geneesmiddelen in therapeutische doses zou vergen. Vernietiging was het toverwoord van die tijd. Bij elke volgende conferentie werd de periode die er aanvankelijk voor was uitgetrokken echter langer. Het voorspellen van natuurverschijnselen is niet zo eenvoudig, en nieuwe onderzoeksgegevens hebben iedereen nuchter gemaakt: het bleek dat HIV, zelfs na langdurige onderdrukking, latent in de cellen blijft.
Tot nu toe weet niemand hoe lang deze geïnfecteerde cellen kunnen leven en of een paar van zulke cellen voldoende zijn om de infectie zonder behandeling weer op te laaien. Ten slotte waren deskundigen het op de Wereldaidsconferentie in Barcelona eens over het sombere feit: het is onmogelijk om het lichaam van hiv te ontdoen. Volgens de laatste gegevens zou een HIV-geïnfecteerde persoon hiervoor 50 tot 70 jaar lang antiretrovirale medicijnen moeten gebruiken. Voorlopig kan maar één ding met zekerheid worden gezegd: de komende tien jaar zal een HIV-infectie niet meer te genezen zijn.
Tegenwoordig lijkt het redelijker om niet na te denken over de vernietiging van HIV, maar over de mogelijkheid van een langdurige, levenslange behandeling van HIV-infectie - hetzelfde als voor elke chronische ziekte, bijvoorbeeld diabetes. Dit betekent echter dat patiënten de medicijnen vele jaren zullen moeten gebruiken, met inachtneming van de strengste discipline. Iedereen die bekend is met de behandeling van diabetes zal begrijpen voor welke uitdagingen artsen en patiënten staan, en hoe belangrijk het is om de combinaties van antiretrovirale geneesmiddelen de komende jaren te verbeteren. Niet iedere HIV-geïnfecteerde heeft zo'n zelfdiscipline en zo'n mentale en fysieke kracht om tien, twintig of zelfs dertig jaar op rij geen stap af te wijken van het behandelregime en meerdere keren per dag medicijnen te slikken. Gelukkig lijkt dit niet nodig te zijn. Antiretrovirale therapieregimes worden verbeterd en bijgewerkt. We naderen regimes waarbij de medicijnen één keer per dag moeten worden ingenomen, en misschien zelfs maar twee keer per week. Sinds er recentelijk meer informatie is gekomen over de nadelige effecten van antiretrovirale therapie, hebben veel beoefenaars hun benadering ervan aanzienlijk veranderd en zijn veel van de strikte aanbevelingen van voorgaande jaren herzien.
Doelen van antiretrovirale therapie:
Klinisch (verlenging van de duur en kwaliteit van leven van patiënten);
Virologisch (vermindering van de virale last tot een onbepaald niveau en retentie gedurende de maximale periode);
Immunologisch (herstel van de immuunsysteemfunctie);
Epidemiologisch (vermindering van sterfgevallen als gevolg van HIV-infectie).
Indicaties voor antiretrovirale therapie:
Absoluut:
Aanwezigheid van opportunistische HIV-ziekten;
Virale belasting meer dan honderdduizend exemplaren in 1 μl;
De hoeveelheid CD 4 is minder dan 200 in 1 μl;
Hoge therapietrouw van de patiënt (hangt niet af van het stadium).
Familielid:
De hoeveelheid CD 4 bedraagt 200 tot 350 in 1 µl.
Er zijn momenteel vijf groepen antiretrovirale geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van HIV-infectie: nucleoside en nucleotide reverse transcriptaseremmers (NRTI's), niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI's), proteaseremmers (PI's), fusieremmers en integraseremmers.
Nucleoside reverse transcriptaseremmers (NIOT's)
(abacavir, zidovudine, zalcitabine, didanosine, stavudine, emtricitabine, lamivudine, tenofovir)
De werking van NRTI's is gericht op reverse transcriptase, een HIV-enzym. NRTI's fungeren als steigermateriaal en concurreren met de natuurlijke nucleosiden waarvan ze analogen zijn en waarvan ze slechts verschillen door een kleine verandering in het ribosemolecuul. Vanwege deze verandering zijn nucleoside-analogen niet in staat een fosfodiësterbinding te vormen, wat nodig is om de dubbele DNA-streng op te bouwen en te stabiliseren, zodat de synthese ervan stopt wanneer ze worden opgenomen in nieuw DNA. Om te kunnen werken moet een NRTI eerst de cel binnendringen en vervolgens intracellulaire fosforylatie ondergaan en veranderen in een actieve metaboliet: trifosfaat. Zidovudine en stavudine zijn analogen van thymidine, en zalcitabine, emtricitabine en lamivudine zijn analogen van cytidine. Dienovereenkomstig heeft het geen zin om zidovudine te combineren met stavudine, zalcitabine met lamivudine, of emtricitabine met lamivudine, omdat in dergelijke combinaties de geneesmiddelen zullen concurreren met hetzelfde nucleoside. Didanosine is een analoog van inosine en wordt omgezet in dideoxyadenosinetrifosfaat.
Abacavir is een analoog van guanosine. Kruisresistentie tegen NRTI’s komt zeer vaak voor. NRTI's zijn gemakkelijk te gebruiken en de meeste kunnen eenmaal daags worden ingenomen. Ze worden over het algemeen goed verdragen. In de eerste weken van de behandeling worden vaak zwakte, hoofdpijn en maag-darmstoornissen waargenomen. Deze laatste zijn gevarieerd - van milde buikpijn tot misselijkheid, braken en diarree - en reageren goed op symptomatische therapie.
Tegelijkertijd veroorzaken NRTI's veel bijwerkingen op de lange termijn, waaronder onderdrukking van de hematopoëse, lactaatacidose, interstitiële nefritis, polyneuropathie en pancreatitis. Terwijl lipodystrofie voorheen uitsluitend in verband werd gebracht met het gebruik van PI's, is nu bekend dat NRTI's ook verschillende stoornissen van het lipidenmetabolisme kunnen veroorzaken (voornamelijk lipoatrofie). Bijwerkingen op de lange termijn van NRTI's zijn te wijten aan toxische effecten op de mitochondriën. Feit is dat mitochondriën ook nucleosiden nodig hebben. Als ze valse nucleosiden krijgen in plaats van echte nucleosiden, wordt hun stofwisseling verstoord en degenereren ze. Afgaande op de nieuwste klinische en wetenschappelijke gegevens verschillen NRTI’s aanzienlijk van elkaar wat betreft de ernst van hun toxische effect op de mitochondriën. Stavudine schaadt dus de mitochondriën meer dan abacavir.
NRTI's worden voornamelijk via de nieren geëlimineerd, zodat ze geen interactie hebben met geneesmiddelen die door de lever worden gemetaboliseerd. In dit opzicht gaan NRTI's niet vaak interacties met geneesmiddelen aan. Sommige geneesmiddelen (met name ribavirine), die ook worden geactiveerd door intracellulaire fosforylering, kunnen echter interageren met de NRTI's zidovudine, stavudine en didanosine.
Zidovudine is het eerste antiretrovirale medicijn. Tegenwoordig wordt zidovudine in lage, standaarddoses gebruikt, maar tijdens de behandeling moeten ze zeker de bloedsamenstelling controleren. Langdurig gebruik van zidovudine resulteert vrijwel altijd in macrocytose, wat gedeeltelijk dient als een indirecte indicator voor therapietrouw. Zidovudine veroorzaakt in het begin vaak maag-darmproblemen, maar deze verdwijnen meestal snel. Myopathie en zelfs cardiomyopathie zijn vrij zeldzame bijwerkingen van zidovudine. Over het algemeen heeft het niet veel bijwerkingen op de lange termijn. De belangrijkste en zeer belangrijke voordelen van dit medicijn, dat nog steeds de basis vormt van veel HAART- en antiretrovirale profylaxeregimes, zijn de afwezigheid van neurotoxiciteit en het vermogen om het centrale zenuwstelsel binnen te dringen. Zidovudine maakt deel uit van de combinatiegeneesmiddelen Combivir en Trizivir. Bij hen is de enkele dosis iets hoger dan de standaarddosis (niet 250 mg, maar 300 mg), en daarom ontstaat tijdens het gebruik ervan de onderdrukking van de hematopoëse en bijgevolg bloedarmoede iets vaker.
Adviescentrum Bijstand | Bijwerkingen van HIV-therapie
Wanneer mensen voor het eerst beginnen met het nemen van antivirale therapie, worden ze meestal erger en niet beter. Dit is normaal en u hoeft er niet bang voor te zijn.
HIV, antivirale therapie, HIV-therapie
421page-template-default,page,page-id-421,qode-core-1.0.3,ajax_fade,page_not_loaded,brick-ver-1.4,vertical_menu_with_scroll,smooth_scroll,paspartu_enabled,wpb-js-componist js-comp-ver-5.0 .1,vc_responsief
Hoe om te gaan met de bijwerkingen van HIV-therapie?
Elk antiviraal medicijn kan bijwerkingen hebben, maar hetzelfde geldt voor vrijwel elk medicijn. Alles is heel individueel, en als u in de instructies voor het medicijn een lange lijst met bijwerkingen ziet, betekent dit niet dat u noodzakelijkerwijs minstens één van deze bijwerkingen zult ervaren. Sommigen ervaren geen bijwerkingen van de therapie, anderen ervaren ze in een milde vorm die hun leven niet compliceert, en voor anderen kunnen de bijwerkingen ernstig zijn.
De hoofdregel in de strijd tegen bijwerkingen van ART
De sleutel tot het omgaan met mogelijke bijwerkingen is om van tevoren te weten wat u kunt verwachten en een actieplan klaar te hebben voor het geval er zich een bijwerking voordoet. Als u een medicijn gaat gebruiken dat zelfs maar een kleine kans op gevaarlijke bijwerkingen heeft, moet u van tevoren weten op welke symptomen u moet letten. Het is ook mogelijk om de symptomen te verminderen met specifieke preventieve maatregelen. Voordat u met de behandeling begint, bespreek met uw arts de mogelijke risico's die aan de geneesmiddelen zijn verbonden.
Seks vraag
Vrouwen kunnen anders reageren op een verscheidenheid aan medicijnen dan mannen. Het is nog steeds niet helemaal duidelijk waarom dit gebeurt. Het is mogelijk dat verschillen in lichaamsgewicht of geslachtshormonen de oorzaak zijn. Hoe dan ook, vrouwen hebben behoefte aan actuele informatie over bijwerkingen, specifiek onder vrouwen.
Waar moet u op letten en wat moet u doen?
Wanneer mensen voor het eerst beginnen met het nemen van antivirale therapie, worden ze meestal erger en niet beter. Dit is normaal en u hoeft er niet bang voor te zijn. De overgrote meerderheid van de bijwerkingen verdwijnt binnen 4-6 weken na aanvang van de behandeling. Deze periode is nodig voor het lichaam om zich aan te passen aan nieuwe medicijnen. Voordat dit gebeurt, kunnen mensen last krijgen van hoofdpijn, spierpijn, duizeligheid en misselijkheid. Zodra uw lichaam eraan gewend raakt, zouden deze bijwerkingen moeten verdwijnen.
Het is noodzakelijk om ongewenste acties te leren herkennen zodra ze verschijnen. U kunt zich aanpassen aan de meeste bijwerkingen. In andere gevallen kunnen bijwerkingen een signaal zijn om medische hulp te zoeken. Vertel uw arts na het starten van de behandeling over eventuele reacties die voor u ongebruikelijk zijn. Probeer indien mogelijk met mensen te praten die hetzelfde medicijn hebben gebruikt. Het is mogelijk dat zij hetzelfde probleem zijn tegengekomen en al een oplossing hebben gevonden.
In eerste instantie lijkt alles ingewikkeld
Heel vaak verwarren mensen symptomen van angst, stress en depressie met bijwerkingen. Door voor je HELE zelf te zorgen, inclusief je emoties, je gezondheidsgedachten en je hiv-strategie, kun je negatieve gevoelens en de gevolgen daarvan verminderen.
De gewenningsperiode aan medicijnen kan gemakkelijker en rustiger worden gemaakt. Probeer uw agenda van tevoren leeg te maken en plan in deze tijd geen serieuze zaken of een grote hoeveelheid werk. Als je de neiging hebt om te veel op je bord te hebben, vraag dan iemand om hulp, bijvoorbeeld in het hele huis of bij het oppassen.
Op dit moment moet uw gezondheid voorop staan. Probeer voldoende te slapen en te rusten. Eet goed, rekening houdend met mogelijke misselijkheid of diarree. Probeer elke dag aan lichaamsbeweging te doen - ga in ieder geval wandelen.
Gedurende deze tijd heb je vooral de steun nodig van familie, vrienden of zelfhulpgroepen. Als je kunt, vertel hen dan wat er met je gebeurt. Soms helpt gewoon praten, maar het kan ook zijn dat u een goed idee heeft voor bijwerkingen die uw arts niet eens heeft genoemd.
Iets over het veranderen van ART-medicijnen
Soms ervaren mensen zeer ernstige bijwerkingen waardoor ze willen overstappen op een ander regime, zelfs als hun medicijnen goed onder controle zijn HIV.
Als u een medicijn uitsluitend vanwege de bijwerkingen verandert, kunt u dat medicijn ook voor de toekomst 'bewaren' als de huidige combinatie mislukt. Bovendien is het mogelijk dat de bijwerkingen die u nu ervaart, niet meer optreden als u dit geneesmiddel in de toekomst probeert.
Houd er echter rekening mee dat het simpelweg stoppen met het gebruik van dit of dat medicijn erg gevaarlijk is. Het is ook gevaarlijk om de dosis van een geneesmiddel te verlagen zonder met uw arts te overleggen. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van resistentie tegen dit medicijn, en mogelijk tegen andere geneesmiddelen in deze klasse.
Zij aan zij met de bijwerkingen van HAART
Bijwerkingen treden zeer vaak op na het starten van de behandeling antivirale therapie, maar na een paar weken nemen ze af of verdwijnen ze volledig. Soms kunnen ze gedurende de gehele duur van de combinatie aanhouden, maar zelfs dan kunnen ze tot een minimum worden beperkt en veel mensen besluiten ondanks de symptomen de behandeling voort te zetten.
De meeste drugsgerelateerde symptomen zijn vergelijkbaar met ziekten waarmee mensen eerder te maken hebben gehad, zoals hormonale onevenwichtigheden, zwangerschap, depressie of de HIV-infectie zelf. Wat een persoon ook bezighoudt, het is erg belangrijk om dit met een arts te bespreken en de oorzaak van de aandoening te diagnosticeren.
Aanbevelingen voor het omgaan met de meest voorkomende bijwerkingen:
Chronische vermoeidheid
We voelen ons allemaal wel eens moe, maar als de vermoeidheid voortdurend aanhoudt, ongeacht de omstandigheden, dan is er sprake van een medisch probleem. Als het genegeerd wordt, kan het erger worden.
Symptomen van vermoeidheid kunnen lichamelijk zijn. Bijvoorbeeld moeite met opstaan in de ochtend of met traplopen. Ze kunnen psychologisch zijn. Bijvoorbeeld het onvermogen om zich ergens op te concentreren. Chronische vermoeidheid kan vele mogelijke oorzaken hebben die niet altijd onmiddellijk kunnen worden gediagnosticeerd.
De eerste stap in de strijd tegen chronische vermoeidheid is het herkennen ervan. Als u zich voortdurend moe voelt, vraag uzelf dan af: hoe snel wordt u moe? Vindt u het moeilijk om iets te doen waar u een paar maanden geleden geen problemen mee had? Kunt u zich gemakkelijk ergens op concentreren? Slaap je goed? Hoe meer informatie u uw arts geeft over uw lichamelijke en psychische toestand, hoe gemakkelijker het zal zijn om een geneesmiddel voor uw aandoening te vinden.
- Probeer tegelijkertijd naar bed te gaan en op te staan. Veranderingen in uw slaaproutine kunnen vermoeidheid veroorzaken.
- Probeer op zijn minst een beetje fysiek te bewegen. Dit vermindert stress en zorgt ervoor dat je je sterker voelt.
- Koop meer bereid voedsel om uzelf het gedoe van het koken te besparen.
Bloedarmoede
Bloedarmoede is het verlies van rode bloedcellen. Bij bloedarmoede ontbreekt het de weefsels van het lichaam aan zuurstof, wat een gevoel van vermoeidheid en krachtverlies veroorzaakt. Bij vrouwen kunnen onregelmatigheden in de menstruatiecyclus een symptoom van bloedarmoede zijn. In sommige gevallen kan bloedarmoede gevaarlijk zijn voor uw gezondheid. De meeste mensen met HIV krijgen op enig moment in hun leven last van bloedarmoede.
Soms is de oorzaak de HIV-infectie zelf; in andere gevallen kunnen bepaalde antivirale middelen, zoals retrovir, bloedarmoede veroorzaken.
Om bloedarmoede tijdig te diagnosticeren, is het noodzakelijk om het aantal rode bloedcellen te controleren. Dieetveranderingen en speciale voedingssupplementen kunnen het risico op bloedarmoede verminderen. Er zijn ook speciale medicijnen voor de behandeling ervan. In het ergste geval moet u stoppen met het gebruik van de medicijnen en de combinatie veranderen.
- Laat het aantal rode bloedcellen (hemoglobine) regelmatig controleren.
- Vis, vlees en gevogelte zijn rijk aan ijzer en vitamine B12. Beiden verminderen het risico op bloedarmoede.
- Spinazie, sla, asperges en groene erwten zijn rijk aan foliumzuur, wat ook nuttig is om bloedarmoede te voorkomen.
Hoofdpijn
De belangrijkste oorzaak van hoofdpijn is spanning, die we allemaal kunnen ervaren. Sommige medicijnen, waaronder antivirale middelen, kunnen dit echter veroorzaken. Er zijn veel medicijnen tegen hoofdpijn. Het kan ook worden verminderd door stress te verminderen.
- Probeer te ontspannen in een kamer waar het donker en stil is, sluit je ogen.
- Plaats een koud kompres op uw ogen, masseer zachtjes uw jukbeenderen en neem een warm bad.
- Om hoofdpijn te voorkomen, probeer erachter te komen wat deze kan veroorzaken. Vermijd voedingsmiddelen die dit kunnen veroorzaken, vooral cafeïne (te vinden in koffie, thee en cola), chocolade, wijn, citrusvruchten, voedingssupplementen, kaas, uien en azijn.
Misselijkheid en overgeven
Sommige antivirale geneesmiddelen kunnen bij sommige mensen mogelijk misselijkheid veroorzaken. Als u last heeft van braken, vooral als het chronisch is geworden, moet u dringend contact opnemen met uw arts, vooral omdat dit de inname van medicijnen kan verstoren.
- Neem bananen, rijst, appelsap en geroosterd brood op in uw dieet.
- Laat wat droge crackers of brood naast je bed liggen. Voordat je opstaat, eet je er een paar en ga je een tijdje in bed zitten. Dit zal helpen ochtendmisselijkheid te bestrijden.
- Probeer munt-, kamille- of gemberthee. Ze kunnen de maag kalmeren.
- Vermijd heet, kruidig, sterk ruikend en vettig voedsel.
- Praat met uw arts over de mogelijkheid om medicijnen tegen misselijkheid voor te schrijven.
Diarree
Chronische diarree kan leiden tot uitdroging, dus in dit geval moet u proberen zoveel mogelijk vocht te drinken en ook goed te eten. Er zijn veel zeer goede medicijnen tegen diarree. Als uw medicijnen dit kunnen veroorzaken, overleg dan vooraf met uw arts over het voorschrijven van dergelijke medicijnen.
- Eet veel bananen, gekookte rijst, appelsap, ontbijtgranen en brood (niet-graan) - dit is een uitstekend huismiddeltje tegen diarree.
- Vermijd voedingsmiddelen met onoplosbare vezels, zoals fruit en groenten met schil. Ze kunnen diarree verergeren.
- Probeer vet of heel zoet voedsel te vermijden.
- Neem calcium (tweemaal daags 500 mg).
- Drink veel vloeistoffen om uitdroging te voorkomen.
Droge mond
Een droge mond kan optreden als gevolg van het gebruik van bepaalde medicijnen. De belangrijkste behandeling in dit geval is om veel te drinken en, indien mogelijk, zoet voedsel en cafeïne te vermijden. Suikervrije gummies zijn een goede manier om uitdroging te overwinnen. Als dit niet helpt, dient u uw arts te raadplegen over het voorschrijven van speciale medicijnen.
- Spoel uw mond regelmatig met warm water.
- Probeer op een suikervrij snoepje, ijs of kauwgom te zuigen.
- Vraag uw arts om een mondspoeling of speciale medicijnen voor te schrijven.
Uitslag
Om nog onduidelijke redenen is de huiduitslag ernstiger bij vrouwen die antivirale middelen gebruiken dan bij mannen. De uitslag komt meestal voor bij mensen die nevirapine of nelfinavir gebruiken. Het is erg belangrijk om de toestand van uw huid te controleren, vooral nadat u een nieuw medicijn heeft voorgeschreven, en onmiddellijk een arts te raadplegen in geval van symptomen.
- Vervang zeep indien mogelijk door andere reinigingsmiddelen, gebruik neutrale, ongeparfumeerde zeep.
- Vermijd onnodig baden en douchen, deze irriteren de huid.
- Probeer niet te zonnebaden en vermijd ultraviolette straling van de zon, omdat dit de uitslag kan verergeren.
- Koop vooraf anti-uitslagmedicijnen die de huid verzachten en houd deze bij de hand.
Een afsluiter die de trein stopt en weer aanzet. Maar als je te laat en met hoge snelheid aan de afsluiter trekt, kun je door de traagheid van de trein niet langer effectief remmen en de achteruit inschakelen.
HAART (KUNST, KUNST, "behandeling", "tritherapie") - Dit IN hoog A actief A antiretroviraal T Therapie" is het belangrijkste type behandeling voor HIV-infectie.
De behandeling van een HIV-infectie is een complex proces dat een serieuze en verantwoordelijke aanpak vereist van zowel de arts als de patiënt. De effectiviteit van de behandeling hangt af van het voldoen aan veel voorwaarden, waarvan kennis noodzakelijk is voor zowel specialisten als mensen die worden behandeld.
Tegenwoordig heeft de wereld, inclusief Rusland, uitgebreide ervaring opgebouwd met de succesvolle behandeling van HIV-infecties. Deze ervaring en andere op bewijs gebaseerde, meest betrouwbare informatie over de behandeling van HIV-infectie en aanverwante kwesties worden in dit artikel samengevat.
Dankzij HAART is de HIV-infectie van een dodelijke ziekte naar een chronische ziekte gegaan. HAART onderdrukt de replicatie van HIV, maar verwijdert het niet uit het lichaam. Er zijn vandaag geen manieren om HIV uit het lichaam te verwijderen, maar misschien zullen ze in de toekomst verschijnen.
Door op tijd met antiretrovirale therapie te beginnen en alle instructies van de arts op te volgen, kunnen mensen met hiv een lang en bevredigend leven leiden. De levenskwaliteit van HIV-positieve mensen verschilt dankzij deze behandeling vrijwel niet van de levenskwaliteit van HIV-negatieve mensen.
- Virologisch.
Het doel is om te voorkomen dat het virus zich in het lichaam vermenigvuldigt. Dit is het hoofddoel van HAART. Een indicator voor de virologische effectiviteit is een vermindering van de virale last tot een niet-detecteerbaar niveau.
- Immunologisch - herstel van het immuunsysteem.
Wanneer de virale belasting afneemt, kan het lichaam het aantal CD4-lymfocyten geleidelijk herstellen en daarmee een adequate immuunrespons. Het moet duidelijk zijn dat ART de CD4-celniveaus niet rechtstreeks beïnvloedt.
- Klinisch - het verlengen van de duur en kwaliteit van leven van een HIV-positieve persoon.
Het volgen van therapie voorkomt in de meeste gevallen de ontwikkeling van AIDS, en dus ziekten die zijn leven kunnen verslechteren en zelfs tot de dood kunnen leiden.
Taken
Het doel is om te voorkomen dat het virus zich in het lichaam vermenigvuldigt. Dit is het hoofddoel van HAART. Een indicator voor de virologische effectiviteit is een vermindering van de virale last tot een niet-detecteerbaar niveau.
Wanneer de virale belasting afneemt, kan het lichaam het aantal CD4-lymfocyten geleidelijk herstellen en daarmee een adequate immuunrespons. Het moet duidelijk zijn dat ART de CD4-celniveaus niet rechtstreeks beïnvloedt.
Het volgen van therapie voorkomt in de meeste gevallen de ontwikkeling van AIDS, en dus ziekten die zijn leven kunnen verslechteren en zelfs tot de dood kunnen leiden.
HAART heeft één taak: de replicatie van het virus volledig stoppen en de hoeveelheid ervan in het bloed verlagen tot een niet-detecteerbaar niveau, waardoor de progressie van de ziekte wordt gestopt en wordt voorkomen dat deze overgaat naar het AIDS-stadium gedurende de gehele duur van het gebruik van HAART.
Principes
Voordelen
- De hoeveelheid virus in het bloed wordt aanzienlijk verminderd, en dienovereenkomstig wordt de schade die door het virus aan het lichaam wordt veroorzaakt, verminderd. Zelfs als de ziekte zich op het moment van het starten van de therapie heeft ontwikkeld tot het AIDS-stadium, kan een persoon na 6-8 maanden aanzienlijke verbeteringen voelen en zelfs weer aan het werk gaan.
- Naarmate de hoeveelheid virus in het bloed afneemt, wordt de immuniteit geleidelijk hersteld (het aantal CD4-cellen neemt toe).
- Het risico op overdracht van een infectie door een HIV-geïnfecteerde persoon wordt verminderd, ook tijdens de zwangerschap van moeder op kind.
Gebreken
- Helaas is de therapie die vandaag de dag wordt gebruikt niet 100% effectief. Dat wil zeggen dat niet bij alle mensen die therapie ondergaan de hoeveelheid virus in hun bloed is teruggebracht tot een niet-detecteerbaar niveau, en dat de toestand van het immuunsysteem verbetert naar normaal. Voor sommige mensen is het effect van de behandeling niet zo groot.
- Bijwerkingen zijn de onaangename effecten van een medicijn op het lichaam van sommige mensen die het medicijn gebruiken. Bij het gebruik van antivirale geneesmiddelen kunnen sommige mensen last krijgen van: diarree, huiduitslag, misselijkheid en braken, vetophoping in bepaalde delen van het lichaam en andere onaangename bijwerkingen. Sommige bijwerkingen verdwijnen na verloop van tijd, terwijl andere door een arts kunnen worden behandeld. Maar er is een klein aantal mensen dat weigert een behandeling te ondergaan vanwege bijwerkingen.
- Hoge kosten - deze therapie is erg duur (van 10 tot 15 duizend dollar per jaar), waardoor deze voor veel mensen ontoegankelijk is. In ons land worden medicijnen gratis voorgeschreven.
- De noodzaak om levenslang medicijnen te nemen en zich aan een zeer strikt regime te houden. Niet iedereen kan of wil dit doen. Feit is dat iemand aan wie antiretrovirale medicijnen worden voorgeschreven, meerdere keren per dag een groot aantal verschillende tabletten moet innemen. Voortdurend. Elke dag, jaar na jaar. Bovendien vereist het nemen van bepaalde medicijnen het volgen van een streng dieet en eten volgens de klok. Sommige medicijnen mogen alleen op een lege maag worden ingenomen, andere alleen na de maaltijd.
Efficiëntie
De effectiviteit van de therapie hangt in de eerste plaats af van de mate van betrokkenheid van de persoon die de therapie ontvangt. De effectiviteit hangt ook af van hoe goed de combinatie van geneesmiddelen is geselecteerd. Maar zelfs de beste medicijnen zullen niet werken als iemand zich niet aan het pilregime houdt.
Het feit blijft dat therapie vandaag de dag HIV-geïnfecteerde mensen de kans geeft om een goede gezondheid en arbeidsvermogen te behouden en jarenlang een gezin en kinderen te hebben.
zie ook
- Immuunreconstitutie-inflammatoir syndroom
Koppelingen
Notities en voetnoten
HAART is relevant voor de behandeling van HIV-infectie | |||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|