Een arts die röntgenonderzoeken uitvoert. X-ray: methoden en soorten onderzoek

Röntgenstralen verwijzen naar een speciaal soort elektromagnetische trilling die wordt gecreëerd in de buis van een röntgenapparaat wanneer de elektronen plotseling stoppen. Röntgenfoto's zijn voor velen een bekende procedure, maar sommigen willen er meer over weten. Wat is een röntgenfoto? Hoe wordt een röntgenfoto gemaakt?

Röntgen eigenschappen

In de medische praktijk zijn de volgende eigenschappen van röntgenstraling gebruikt:

Groot doordringend vermogen. Röntgenstralen passeren met succes verschillende weefsels van het menselijk lichaam.
Röntgenstraling veroorzaakt lichtreflectie van afzonderlijke chemische elementen. Deze eigenschap ligt ten grondslag aan fluoroscopie.
Het fotochemische effect van ioniserende stralen stelt u in staat om vanuit diagnostisch oogpunt informatieve foto's te maken.
Röntgenstraling heeft een ioniserend effect.

Tijdens een röntgenscan fungeren verschillende organen, weefsels en structuren als doelen voor röntgenstralen. Tijdens een onbeduidende radioactieve belasting kan het metabolisme worden verstoord en bij langdurige blootstelling aan straling kan acute of chronische stralingsziekte optreden.

röntgenapparaat

Röntgenapparaten zijn apparaten die niet alleen worden gebruikt voor diagnostische en therapeutische doeleinden in de geneeskunde, maar ook in verschillende industrieën (defectoscopen), evenals op andere gebieden van het menselijk leven.

Het apparaat van het röntgenapparaat:

emitterbuizen (lamp) - een of meer stukken;
een voedingsapparaat dat het apparaat van elektriciteit voorziet en de stralingsparameters regelt;
statieven die het gemakkelijker maken om het apparaat te bedienen;
converters van röntgenstraling naar een zichtbaar beeld.

Röntgenapparaten zijn onderverdeeld in verschillende groepen, afhankelijk van hoe ze zijn opgesteld en waar ze worden gebruikt:

stationair - ze zijn in de regel uitgerust met kamers in radiologieafdelingen en klinieken;
mobiel - ontworpen voor gebruik op de afdelingen chirurgie en traumatologie, op intensive care-afdelingen en poliklinieken;
draagbaar, tandheelkundig (gebruikt door tandartsen).

Wanneer ze door het menselijk lichaam gaan, worden röntgenstralen op de film geprojecteerd. De reflectiehoek van de golven kan echter verschillen en dit heeft invloed op de beeldkwaliteit. De botten zijn het best te zien op de foto's - ze zijn helderwit van kleur. Dit komt doordat calcium röntgenstraling het meest absorbeert.

Soorten diagnostiek

In de medische praktijk hebben röntgenfoto's toepassing gevonden in dergelijke diagnostische methoden:

Fluoroscopie is een onderzoeksmethode waarbij in het verleden de onderzochte organen werden geprojecteerd op een scherm bedekt met een fluorescerende verbinding. Daarbij was het mogelijk om het orgel vanuit verschillende hoeken in de dynamiek te bekijken. En dankzij moderne digitale verwerking krijgen ze het afgewerkte videobeeld meteen op de monitor of geven ze het op papier weer.
Radiografie is het belangrijkste type onderzoek. De patiënt krijgt een film met een vast beeld van het onderzochte orgaan of lichaamsdeel.
Radiografie en fluoroscopie met contrast. Dit type diagnostiek is onmisbaar bij het onderzoek van holle organen en zachte weefsels.
Fluorografie is een onderzoek met röntgenfoto's van klein formaat waardoor het massaal kan worden gebruikt bij preventief onderzoek van de longen.
Computertomografie (CT) is een diagnostische methode waarmee u het menselijk lichaam in detail kunt bestuderen door een combinatie van röntgenstralen en digitale verwerking. Er is een computerreconstructie van laag-voor-laag röntgenbeelden. Van alle methoden voor stralingsdiagnostiek is deze de meest informatieve.

Röntgenstralen worden niet alleen gebruikt voor diagnose, maar ook voor therapie. Radiotherapie wordt veel gebruikt bij de behandeling van kankerpatiënten.

In het geval van spoedeisende zorg krijgt de patiënt in eerste instantie een onderzoeksröntgenfoto.

Er zijn dergelijke soorten röntgenonderzoek:

wervelkolom en perifere delen van het skelet;
borst;
buikholte;
gedetailleerd beeld van alle tanden met kaken, aangrenzende delen van het gezichtsskelet;
controle van de doorgankelijkheid van de eileiders met behulp van röntgenstralen;
röntgenonderzoek van de borst met een laag stralingsaandeel;
radiopaak onderzoek van de maag en de twaalfvingerige darm;
diagnose van de galblaas en kanalen met behulp van contrast;
onderzoek van de dikke darm met retrograde injectie van een radiopaak preparaat erin.

Een abdominale röntgenfoto is verdeeld in een gewone röntgenfoto en een procedure die met contrast wordt uitgevoerd. Om de pathologieën in de long te bepalen, heeft fluoroscopie een brede toepassing gevonden. Röntgenonderzoek van de wervelkolom, gewrichten en andere delen van het skelet is een zeer populaire diagnostische methode.

Neurologen, traumatologen en orthopedisten kunnen geen nauwkeurige diagnose stellen voor hun patiënten zonder gebruik te maken van dit type onderzoek. Het toont röntgenhernia van de wervelkolom, scoliose, verschillende microtrauma's, aandoeningen van het bot en het ligamenteuze apparaat (pathologie van een gezonde voet), breuken (van het polsgewricht) en nog veel meer.

Opleiding

De meeste diagnostische manipulaties die verband houden met het gebruik van röntgenstralen vereisen geen speciale training, maar er zijn uitzonderingen. Als een onderzoek van de maag, darmen of lumbosacrale wervelkolom is gepland, moet u 2-3 dagen vóór de röntgenfoto een speciaal dieet volgen dat winderigheid en fermentatieprocessen vermindert.

Bij onderzoek van het maag-darmkanaal is het nodig om aan de vooravond van de diagnose en direct op de dag van het onderzoek reinigende klysma's op de klassieke manier te maken met behulp van Esmarch's mok of de darmen te reinigen met behulp van apotheeklaxeermiddelen (orale preparaten of microclysters) .

Bij het onderzoeken van de buikorganen, ten minste 3 uur voor de procedure, mag u niet eten, drinken, roken. Voordat u een mammografie laat maken, moet u naar een gynaecoloog gaan. Een röntgenonderzoek van de borst moet worden uitgevoerd aan het begin van de menstruatiecyclus na het einde van de menstruatie. Als een vrouw die borstonderzoek plant implantaten heeft, dan moet dit worden gemeld aan de radioloog.

Vasthouden

Bij het betreden van de röntgenkamer moet hij kledingstukken of sieraden die metaal bevatten verwijderen en ook een mobiele telefoon buiten de kamer achterlaten. In de regel wordt de patiënt gevraagd zich tot aan het middel uit te kleden als de borst of het buikvlies wordt onderzocht. Als het nodig is een röntgenfoto van de extremiteiten te maken, kan de patiënt in kleding blijven. Alle delen van het lichaam die niet aan diagnose onderworpen zijn, moeten worden afgedekt met een beschermend loden schort.

Foto's kunnen in verschillende posities worden gemaakt. Maar meestal staat of ligt de patiënt. Als u een reeks afbeeldingen vanuit verschillende hoeken nodig heeft, geeft de radioloog de patiënt opdrachten om de positie van het lichaam te veranderen. Als er een röntgenfoto van de maag wordt gemaakt, moet de patiënt de Trendelenburg-positie innemen.

Dit is een bijzondere houding waarbij de bekkenorganen iets hoger zijn dan het hoofd. Als resultaat van manipulaties worden negatieven verkregen, die lichte gebieden met dichtere structuren en donkere gebieden vertonen, wat wijst op de aanwezigheid van zachte weefsels. Het decoderen en analyseren van elk deel van het lichaam wordt uitgevoerd volgens bepaalde regels.

Bij kinderen worden vaak röntgenfoto's gemaakt om heupdysplasie op te sporen.

Frequentie

De maximaal toelaatbare effectieve stralingsdosis is 15 mSv per jaar. In de regel krijgen alleen mensen die regelmatig röntgenonderzoek nodig hebben (na ernstige verwondingen) een dergelijke dosis straling. Als de patiënt gedurende het jaar alleen fluorografie, mammografie en röntgenfoto's bij de tandarts doet, kan hij volledig kalm zijn, omdat zijn stralingsblootstelling niet hoger zal zijn dan 1,5 mSv.

Acute stralingsziekte kan alleen optreden als een persoon een eenmalige blootstelling aan een dosis van 1000 mSv krijgt. Maar als dit geen vereffenaar van een kerncentrale is, dan moet de patiënt, om zo'n stralingsblootstelling te krijgen, op één dag 25.000 röntgenfoto's en duizend röntgenfoto's van de wervelkolom maken. En dit is onzin.

Dezelfde stralingsdoses die een persoon ontvangt tijdens standaardonderzoeken, zelfs als ze worden verhoogd, kunnen geen merkbaar negatief effect op het lichaam hebben. Daarom kunnen röntgenfoto's zo vaak worden gemaakt als medische indicaties vereisen. Dit principe is echter niet van toepassing op zwangere vrouwen.

Röntgenfoto's zijn op elk moment gecontra-indiceerd, vooral in het eerste trimester, wanneer alle organen en systemen in de foetus zijn gelegd. Als de omstandigheden een vrouw dwingen een röntgenfoto te maken tijdens het dragen van een kind (ernstige verwondingen bij een ongeval), dan proberen ze de maximale beschermingsmaatregelen voor de buik en bekkenorganen te gebruiken. Tijdens de borstvoeding mogen vrouwen zowel röntgenfoto's als fluorografie maken.

Tegelijkertijd hoeft ze volgens veel experts niet eens af te kolven. Fluorografie voor kleine kinderen is niet gedaan. Deze procedure is geldig vanaf 15 jaar. Wat betreft röntgendiagnostiek in de kindergeneeskunde, ze nemen er hun toevlucht tot, maar houden er rekening mee dat kinderen een verhoogde stralingsgevoeligheid voor ioniserende straling hebben (gemiddeld 2-3 keer hoger dan volwassenen), wat een hoog risico op zowel somatische als genetische stralingseffecten met zich meebrengt .

contra-indicaties

Fluoroscopie en radiografie van organen en structuren van het menselijk lichaam heeft niet alleen veel indicaties, maar ook een aantal contra-indicaties:

actieve tuberculose;
endocriene pathologieën van de schildklier;
de algemene ernstige toestand van de patiënt;
op elk moment een kind dragen;
voor radiografie met gebruik van contrast - borstvoeding;
ernstige stoornissen in het werk van het hart en de nieren;
inwendige bloedingen;
individuele intolerantie voor contrastmiddelen.

In onze tijd kun je in veel medische centra een röntgenfoto maken. Als er radiografisch of fluoroscopisch onderzoek wordt gedaan op digitale complexen, dan kan de patiënt rekenen op een lagere stralingsdosis. Maar zelfs een digitale röntgenfoto kan alleen als veilig worden beschouwd als de toegestane frequentie van de procedure niet wordt overschreden.

Ongeveer honderd jaar geleden ontdekte de beroemde wetenschapper K. Roentgen röntgenstralen. Vanaf dat moment tot nu hebben röntgenstralen de hele mensheid geholpen, zowel op het gebied van geneeskunde als op het gebied van de industrie, evenals op vele andere gebieden. Röntgendiagnostiek is momenteel de meest betrouwbare en effectieve methode in het arsenaal van zowel de arts als de patiënt. Tegenwoordig is een groot aantal innovatieve technologieën en methoden bekend die nadelige effecten op het menselijk lichaam kunnen minimaliseren en het onderzoek informatiever kunnen maken.

Hoogstwaarschijnlijk heeft iedereen minstens één keer in zijn leven te maken gehad met bepaalde moderne technologieën voor röntgendiagnostiek. Laten we er in meer detail op ingaan.

Radiografie- is misschien wel de meest voorkomende en bekende methode. Het gebruik ervan is geïndiceerd wanneer het nodig is om een beeld te krijgen van een bepaald deel van het lichaam met behulp van röntgenstralen, op een speciaal fotografisch materiaal;

Met behulp van röntgenfoto's (beter bekend als röntgenfoto's) kun je een beeld krijgen van bijvoorbeeld tanden of een skelet. Het wordt ook gebruikt voor fracturen, als onderdeel van een uitgebreide diagnose van de gewrichten en de wervelkolom, en om de aanwezigheid van vreemde lichamen in het menselijk lichaam te detecteren. Röntgenfoto's kunnen worden besteld door specialisten zoals een tandarts, een orthopedist of een arts die op een eerstehulpafdeling werkt.

Fluoroscopie is het proces van het verkrijgen van een beeld op het scherm, met zijn hulp is het mogelijk om organen te bestuderen die aan het werk zijn - we hebben het over processen zoals diafragmabewegingen, hartcontracties, peristaltiek van de slokdarm, darmen en maag. Bovendien kunt u met de methode een visuele weergave krijgen van de locatie van organen ten opzichte van elkaar, om de aard van de lokalisatie en de mate van verplaatsing van pathologische formaties te bepalen. Met behulp van een dergelijke methode als fluoroscopie is het mogelijk om tal van therapeutische en diagnostische manipulaties uit te voeren, bijvoorbeeld vasculaire katheterisatie.

Het is niets meer dan het proces waarbij een röntgenfoto rechtstreeks vanaf het scherm wordt gefotografeerd. Dit wordt mogelijk door het gebruik van speciale apparaten. Tegenwoordig is digitale fluorografie de meest gebruikte methode. De methode heeft brede toepassing gevonden bij het onderzoek van organen als de longen en andere organen van de borstholte, borstklieren, neusbijholten.

Tomografie , indien vertaald uit het Grieks, betekent "slice image". Met andere woorden, het doel van tomografie is niets meer dan het verkrijgen van een meerlagig beeld van de interne structuur van het onderzoeksmateriaal, dat wil zeggen een orgaan. De methode wordt beoefend tijdens het onderzoek naar een aantal organen, evenals delen van het lichaam;

Contrastradiografie . Deze methode is een conventionele röntgenfoto, die wordt uitgevoerd met behulp van een contrastmiddel, namelijk bariumsulfaat. Deze technologie maakt het mogelijk om met hoge nauwkeurigheid de grootte te bepalen, evenals de vorm en positie, de mate van mobiliteit van een orgaan, het type reliëf, de toestand van het slijmvlies van het orgaan. Door een dergelijk onderzoek is het ook mogelijk om de veranderingen die hebben plaatsgevonden of de resulterende tumor te identificeren. De methode wordt gebruikt in situaties waarin met meer primitieve methoden niet de vereiste diagnostische resultaten kunnen worden verkregen.

Interventionele radiologie (ook bekend als röntgenchirurgie) is een heel complex van chirurgische ingrepen van klein trauma, uitgevoerd onder strikt toezicht en met behulp van de zogenaamde bestralingsmethoden, dat wil zeggen echografie, evenals fluoroscopie, in feite röntgenstralen , CT, of de methode van nucleaire magnetische resonantie.

Tegenwoordig blijft röntgendiagnostiek zich gestaag ontwikkelen en biedt het steeds meer nieuwe en moderne onderzoeksopties.

Röntgenonderzoek - het gebruik van röntgenstralen in de geneeskunde om de structuur en functie van verschillende organen en systemen te bestuderen en om ziekten te herkennen. Röntgenonderzoek is gebaseerd op de ongelijke absorptie van röntgenstraling door verschillende organen en weefsels, afhankelijk van hun volume en chemische samenstelling. Hoe sterker de röntgenstraling die door een bepaald orgaan wordt geabsorbeerd, des te intenser de schaduw die het op het scherm of de film werpt. Voor röntgenonderzoek van veel organen wordt kunstmatig contrast gebruikt. Een stof wordt ingebracht in de holte van een orgaan, in het parenchym of in de omringende ruimten, die röntgenstraling in meer of mindere mate absorbeert dan het onderzochte orgaan (zie schaduwcontrast).

Het principe van röntgenonderzoek kan worden weergegeven in de vorm van een eenvoudig diagram:
röntgenbron → onderzoeksobject → stralingsontvanger → arts.

De röntgenbuis dient als stralingsbron (zie). Het object van de studie is de patiënt, gericht op het identificeren van pathologische veranderingen in zijn lichaam. Daarnaast worden ook gezonde mensen onderzocht om latente ziekten op te sporen. Als stralingsontvanger wordt een doorlichtingsscherm of een filmcassette gebruikt. Met behulp van een scherm wordt fluoroscopie uitgevoerd (zie), en met behulp van een film - radiografie (zie).

Met röntgenonderzoek kunt u de morfologie en functie van verschillende systemen en organen in het hele organisme bestuderen zonder de vitale activiteit ervan te verstoren. Het maakt het mogelijk om organen en systemen op verschillende leeftijdsperioden te onderzoeken, stelt u in staat om zelfs kleine afwijkingen van het normale beeld te detecteren en zo een tijdige en nauwkeurige diagnose van een aantal ziekten te stellen.

Röntgenonderzoek dient altijd volgens een bepaald systeem te worden uitgevoerd. Eerst maken ze kennis met de klachten en de geschiedenis van de ziekte van de proefpersoon, daarna met de gegevens van andere klinische en laboratoriumstudies. Dit is nodig omdat röntgenonderzoek, ondanks al het belang ervan, slechts een schakel is in de keten van andere klinische onderzoeken. Vervolgens maken ze een plan voor een röntgenonderzoek, dat wil zeggen, ze bepalen de volgorde waarin bepaalde methoden worden toegepast om de benodigde gegevens te verkrijgen. Na het röntgenonderzoek beginnen ze de verkregen materialen te bestuderen (röntgenmorfologische en röntgenfunctionele analyse en synthese). De volgende stap is de vergelijking van röntgengegevens met de resultaten van andere klinische onderzoeken (klinisch-radiologische analyse en synthese). Verder worden de verkregen gegevens vergeleken met de resultaten van eerdere röntgenonderzoeken. Herhaalde röntgenonderzoeken spelen een belangrijke rol bij de diagnose van ziekten, evenals bij de studie van hun dynamiek, bij het bewaken van de effectiviteit van de behandeling.

Het resultaat van het röntgenonderzoek is de formulering van de conclusie, die de diagnose van de ziekte aangeeft of, bij onvoldoende verkregen gegevens, de meest waarschijnlijke diagnostische mogelijkheden.

Met de juiste techniek en methodologie is röntgenonderzoek veilig en kan het de proefpersonen niet schaden. Maar zelfs relatief kleine doses röntgenstraling kunnen mogelijk veranderingen in het chromosomale apparaat van geslachtscellen veroorzaken, die zich in volgende generaties kunnen manifesteren door veranderingen die schadelijk zijn voor het nageslacht (ontwikkelingsafwijkingen, een afname van de algehele weerstand, enz.). Hoewel elk röntgenonderzoek gepaard gaat met de absorptie van een bepaalde hoeveelheid röntgenstraling in het lichaam van de patiënt, inclusief zijn geslachtsklieren, is de kans op dit soort genetische schade in elk specifiek geval verwaarloosbaar. Gezien de zeer hoge prevalentie van röntgenonderzoeken verdient het probleem van de veiligheid in het algemeen echter aandacht. Daarom voorzien speciale voorschriften in een stelsel van maatregelen om de veiligheid van röntgenonderzoeken te waarborgen.

Deze maatregelen omvatten: 1) het uitvoeren van röntgenonderzoeken volgens strikte klinische indicaties en speciale zorg bij het onderzoek van kinderen en zwangere vrouwen; 2) het gebruik van geavanceerde röntgenapparatuur, waarmee de blootstelling aan straling van de patiënt tot een minimum kan worden beperkt (met name het gebruik van elektronenoptische versterkers en televisietoestellen); 3) het gebruik van verschillende middelen om patiënten en personeel te beschermen tegen de effecten van röntgenstraling (verbeterde stralingsfiltratie, gebruik van optimale technische voorwaarden voor het fotograferen, extra beschermende schermen en diafragma's, beschermende kleding en beschermers van de geslachtsklieren, enz. ); 4) het verminderen van de duur van het röntgenonderzoek en de tijd die het personeel besteedt aan het werkgebied van röntgenstraling; 5) systematische dosimetrische monitoring van de stralingsblootstelling van patiënten en personeel van röntgenkamers. Het wordt aanbevolen om dosimetriegegevens in te voeren in een speciale kolom van het formulier, waarop een schriftelijke conclusie wordt gegeven over het uitgevoerde röntgenonderzoek.

Röntgenonderzoek mag alleen worden uitgevoerd door een arts met een speciale opleiding. De hoge kwalificatie van de radioloog zorgt voor de effectiviteit van radiodiagnostiek en de maximale veiligheid van alle röntgenprocedures. Zie ook Röntgendiagnostiek.

Röntgenonderzoek (röntgendiagnostiek) is een toepassing in de geneeskunde voor het bestuderen van de structuur en functie van verschillende organen en systemen en voor het herkennen van ziekten.

Röntgenonderzoek wordt veel gebruikt, niet alleen in de klinische praktijk, maar ook in de anatomie, waar het wordt gebruikt voor de doeleinden van normale, pathologische en vergelijkende anatomie, evenals in de fysiologie, waar röntgenonderzoek het mogelijk maakt om de natuurlijk verloop van fysiologische processen, zoals contractie van de hartspier, ademhalingsbewegingen van het middenrif, peristaltiek van maag en darmen, etc. Een voorbeeld van het gebruik van röntgenonderzoek voor preventieve doeleinden is (zie) als een methode van massa-onderzoek van grote menselijke contingenten.

De belangrijkste methoden van röntgenonderzoek zijn (zie) en (zie). Fluoroscopie is de eenvoudigste, goedkoopste en gemakkelijkst uit te voeren methode van röntgenonderzoek. Een essentieel voordeel van fluoroscopie is de mogelijkheid om onderzoek te doen in verschillende willekeurige projecties door de positie van het lichaam van het onderwerp ten opzichte van het doorschijnende scherm te veranderen. Een dergelijke meerassige (poly-positionele) studie maakt het mogelijk om tijdens de transilluminatie de meest voordelige positie van het bestudeerde orgel vast te stellen, waarbij bepaalde veranderingen met de grootste duidelijkheid en volledigheid worden onthuld. Tegelijkertijd is het in sommige gevallen niet alleen mogelijk om het bestudeerde orgaan, bijvoorbeeld de maag, galblaas, darmlussen, niet alleen te observeren, maar ook te voelen, door de zogenaamde röntgenpalpatie, uitgevoerd in lood rubber of met behulp van een speciaal apparaat, de zogenaamde distinctor. Dergelijke gerichte (en compressie) onder controle van een doorschijnend scherm levert waardevolle informatie over de verplaatsing (of niet-verplaatsing) van het onderzochte orgaan, de fysiologische of pathologische mobiliteit, pijngevoeligheid, enz.

Daarnaast is fluoroscopie aanzienlijk inferieur aan radiografie in termen van de zogenaamde resolutie, dwz de detecteerbaarheid van details, omdat het, vergeleken met het beeld op een doorschijnend scherm, de structurele kenmerken en details van de organen die worden bestudeerd (longen, botten, inwendige ontlasting van de maag en darmen enz.). Bovendien gaat fluoroscopie, in vergelijking met radiografie, gepaard met hogere doses röntgenstraling, dwz een verhoogde blootstelling aan straling van patiënten en personeel, en dit vereist, ondanks de snel voorbijgaande aard van de verschijnselen die op het scherm worden waargenomen, de tijdstip van verzending zoveel mogelijk. Ondertussen is een goed uitgevoerde röntgenfoto, die de structurele en andere kenmerken van het bestudeerde orgaan weerspiegelt, beschikbaar voor herhaald onderzoek door verschillende mensen op verschillende tijdstippen en is daarom een objectief document dat niet alleen klinisch of wetenschappelijk, maar ook deskundig is. en soms forensische waarde.

Herhaalde radiografie is een objectieve methode voor het dynamisch volgen van het verloop van verschillende fysiologische en pathologische processen in het onderzochte orgaan. Een reeks röntgenfoto's van een bepaald deel van hetzelfde kind, genomen op verschillende tijdstippen, maakt het mogelijk om de ontwikkeling van ossificatie bij dit kind in detail te volgen. Een reeks röntgenfoto's gemaakt over een lange periode van een aantal chronische ziekten (maag- en twaalfvingerige darm en andere chronische botziekten) maakt het mogelijk om alle subtiliteiten van de evolutie van het pathologische proces te observeren. Het beschreven kenmerk van seriële radiografie maakt het mogelijk om deze methode van röntgenonderzoek ook te gebruiken als een methode voor het bewaken van de effectiviteit van therapeutische maatregelen.