Antiretrovirale legemidler: liste og indikasjoner. Høyaktiv antiretroviral terapi

HVA ER ANTIRETROVIRAL TERAPI (KUNST)?

. HVA ER KUNST?
. HIVS LIVSSYKLUS?
. REGISTRERTE ARV-DRUGS
. HVORDAN BRUKES DETTE GENERELT?
. KAN DISSE MEDISINENE BEHANDLE AIDS?
. NÅR BEGYNNER DU BEHANDLING?
. HVILKE stoffer BØR BRUKES?
. HVA BLIR DET NESTE?

HVA ER ARV-TERAPI?

ARV-terapi betyr å behandle virusinfeksjoner som HIV med medisiner. Medisiner dreper ikke viruset, men de bremser utviklingen. Når utviklingen av viruset avtar, bremses også utviklingen av HIV-sykdom. Antiretrovirale legemidler kalles også ARV, og ARV-behandling kalles også ART.

HIVS LIVSSYKLUS?

Det er flere stadier i HIV-livssyklusen. For mer informasjon se br. 400.

1. Et uavhengig virus sirkulerer i blodet.

2. HIV fester seg til cellen.

3. HIV infiserer cellen.

4. HIV genetisk kode (RNA) omdannes til DNA av et enzym

revers transkriptase.
5. HIV-DNA fester seg til celle-DNA ved hjelp av enzymet integrase.
6. Når en infisert celle formerer seg, aktiverer den HIV-DNA og skaper

dermed materialer for dannelse av nye HIV-virus.
7. Grupper av stoffer for å skape nye virus tilføres kontinuerlig. 8. Det underutviklede viruset forlater den infiserte cellen (denne prosessen

kalt "spirende").
9. Det underutviklede viruset frigjøres fra den infiserte cellen.
10. Et nytt virus utvikler seg; materialer for dens utvikling oppnås ved å bruke proteaseenzymet og samles i midten av det aktive viruset.

GODKJENT ARV-RUSSIKKER

Hver type eller "klasse" av ARV-medisiner angriper HIV på en bestemt måte. Den første klassen medikamenter for å bekjempe HIV var nukleosid revers transkriptasehemmere, også kalt nukleodrugs. Disse stoffene virker ved å blokkere stadium 4, når HIVs genetiske materiale transformeres fra RNA til DNA. Legemidler i denne klassen inkluderer:
. AZT (ZDV, zidovudin, Retrovir®)
. ddI (Didanosine, Videx®)

D4T (Stavudine, Zerit®)
. 3TC (Lamivudine Epivir ®)
. Abacavir (Ziagen®)
. Tenofovir (Viread®)
. Combivir® (AZT/ZTS-kombinasjon)
. Trivisir® (kombinasjon AZT/3TC/Abavir)
. Emtricitabin (FTC, Emtriva®)
. Kivexa™ (3TC/abakavir-kombinasjon)
. Truvada™ (kombinasjon av tenofovir/emtricitabin)

Den neste klassen medikamenter blokkerer det samme stadiet i livssyklusen, men på en annen måte. Denne klassen kalles ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere, eller NNRTIer.
Tre slike legemidler er registrert:
. Nevirapin (NVP, Viramune®)
. Delavirdine (DVL, Rescriptor®)
. Efavirenz (EFV, Stocrin®)

En tredje klasse antivirale legemidler blokkerer stadium 10, når materialene som trengs for å lage nye HIV-celler brytes ned i spesifikke deler.
Ti proteasehemmere brukes:
. Saquinavir (SQV, Inviraz®)
. Indinavir (IDV, Crixivan®)
. Ritonavir (RTV, Norvir®)
. Nelfinavir (NFV, Viracept®)
. Amprenavir (APV, Ageneraz®)
. Lopinavir (LPV/r, Kaletra®)
. Atazanavir (ATZ, Reyataz®)
. Fosamprenavir (908, Telzir®)
. Tipranavir (PNU140690, Aptivus®)
. Darunavir (TMC114, Prezista®)

Den nyeste klassen av ARV-medisiner inkluderer fusjonshemmere. De hindrer HIV i å feste seg til cellen ved å blokkere fase 2 av syklusen. Så langt er det kun registrert én fusjonshemmer:
. Enfuvirtide (T-20, Fuzeon®)

HVORDAN BRUKES DETTE GENERELT?

Når HIV replikeres, er de fleste av dens nye kopier mutasjoner: de er litt forskjellige fra det originale viruset. Noen fortsetter å mutere selv under bruk av ARV-medisiner. Når dette skjer, slutter stoffet å virke. Dette kalles "resistens" mot stoffet.
Hvis bare ett ARV-legemiddel brukes, er det lettere for viruset. Hvis to legemidler brukes, vil mutasjonen måtte takle begge legemidlene samtidig. Men

Hvis tre medikamenter brukes, spesielt hvis de angriper HIV-viruset på ulike stadier av livssyklusen, er sannsynligheten for at det utvikler seg en mutasjon som kan motstå alle disse legemidlene samtidig, svært liten.

Bruk av trippelkombinasjonsbehandling gjør at resistens vil ta mye lengre tid å utvikle. Derfor anbefales ikke bruk av et enkelt ARV-legemiddel (monoterapi).

KAN DISSE RUTIKEN BEHANDLE AIDS?

En blodprøve kalt viral load bestemmer mengden HIV-virus i blodet. Personer med lavere virusmengde holder seg friske lenger. Se brosjyre 125 for å lære mer om virusbelastningstesting.
For noen mennesker er virusmengden så lav at den ikke kan oppdages med denne testen. Men dette betyr ikke at viruset ikke eksisterer. Tidligere trodde forskere at ARV-terapi til slutt drepte all HIV i menneskekroppen. Nå vet vi at dette ikke er sant. Medisiner "kurerer" ikke AIDS. Men de gjør det mulig for mennesker med hiv å leve lenger.

NÅR BEGYNNER DU BEHANDLING?

Det finnes ikke noe sikkert svar på dette spørsmålet. De fleste leger vurderer tre faktorer: 1) Din virusbelastningstest; 2) CD4-celletall; og 3) eventuelle symptomer du har.
ART startes vanligvis hvis virusmengden din er over 100 000, hvis CD4-celletallet er mindre enn 350, og hvis du har symptomer på HIV.
For mer informasjon om behandlingsinstruksjoner, se hefte 404.

Beslutningen om å starte behandling er svært viktig og må avtales med legen din.

HVILKE stoffer BØR BRUKES?

Hvert ARV-legemiddel har sine egne bivirkninger. Noen av dem er ganske alvorlige. Se det enkelte pakningsvedlegget for å finne ut mer om hvert enkelt legemiddel. Noen medikamentkombinasjoner er mer akseptable og fungerer bedre enn andre. Hver person er unik, så beslutninger om medisiner tas mellom deg og legen din.
Virusbelastningstesting brukes nå for å sjekke om et ARV-legemiddel virker. Hvis virusmengden ikke reduseres, eller reduseres, men så øker igjen, er det mest sannsynlig på tide å endre ARV-medikamentet eller kombinasjonen.

Det kan ikke foreskrives uten avtale om alle aspekter av gjennomføringen mellom legen og pasienten. Før du foreskriver terapi, må pasienten gjennomgå en rekke undersøkelser: kliniske, laboratoriemessige og tester. Basert på mottatte data, vil legen avgi en konklusjon og velge det optimale påfølgende behandlingsregimet.

Til tross for de positive resultatene, har slik terapi noen kontraindikasjoner, så resultatene av testene vil spille den viktigste rollen.

Indikasjoner for antiretroviral terapi

Som allerede nevnt vil grunnlaget for terapi være den tidligere utførte undersøkelsen av pasienten. Avlesningene oppnådd i laboratoriet, antall CD4+E-celler i periferien av blodet, og også å ta hensyn til nivået av viral belastning i kroppen, det vil si, er viktige. Det er disse 2 testene som anses som grunnleggende for å vurdere viral replikasjon, tilstanden til pasientens immunsystem, og mulig risiko for påfølgende progresjon av sykdommen i varierende grad.

Tidligere kunne leger bare forutsi utfallet av sykdommen basert på virusmengden; i dag er det en effektiv test som gir en adekvat vurdering av behandlingen av sykdommen sammen med resultatene som ble oppnådd dagen før. Bare ved å redusere virusmengden betydelig kan vi oppnå en reduksjon i dødelighet og forbedre de kliniske resultatene til pasientene.

ART er indikert:

• HIV-smittede pasienter i akuttstadiet og nr. A-B, C
• pasienter med redusert nivå av CD4-lymfocytter, under 0,3x109
• pasienter med økt konsentrasjon av HIV RNA i blodet, over 60 000 kopek ml.

Terapi kan ikke foreskrives når disse indikatorene oppdages for første gang; de anses som middels og krever ny undersøkelse, men ikke tidligere enn 1 måned. Hvis sykdommen har passert stadium 3 A eller 2B, kan mono- eller diterapi foreskrives. Terapi er også indisert for pasienter med CD40,2x107 ml blodnivå. I henhold til klassifiseringen av trinn 4 og 5 utføres terapi ikke lenger. Det er tilrådelig å måle nivået av HIV RNA i blodplasmaet og antall celler før antiretroviral behandling, eller 1-2 måneder etter den. Dette vil tillate oss å vurdere effektiviteten av behandlingen og hastigheten på reduksjon i viral belastning. Det er i løpet av denne tidsperioden at belastningen hos pasienter som regel avtar raskt, med omtrent 0,5-0,7loq, eller nesten 5 ganger. Nærmere den 16. uken etter denne behandlingen er belastningsnivået vanligvis lavere enn deteksjonsnivået med nesten 500 kopier av plasma-RNA per 1 ml blod.

Graden av belastningsreduksjon er forskjellig for hver pasient, mye avhenger av:

• varigheten av tidligere behandling
• virusbelastningsnivå i det innledende stadiet,
• antall CB4YGG-celler,
• graden av kompatibilitet til pasienten og regimet valgt for ham,
• behandlingstidspunktet dagen før.

Viral belastningsindikatorer bør kontrolleres med jevne mellomrom ved å bruke alle metodene ovenfor, men ikke mer enn hver 4. måned. Over seks måneder bør pasientens belastning måles 2 ganger, og dersom plasma-RNA-nivået per 1 ml ikke er redusert med mindre enn 500 kopier, bør antiviral behandling endres.

Uavhengig av symptomene på den pågående sykdommen, graden av eliminering av smittsomme foci i sluttfasen av behandlingen, immunitetstilstanden, virusbelastningen bør ikke måles i løpet av de første 4 ukene fra behandlingsstart.

VIDEO

Antiretroviral terapi hos pasienter med asymptomatisk HIV-infeksjon

Først nylig har leger kommet til den konklusjon at antiretroviral terapi kan foreskrives med hell til alle, og CD4+ T-celletall og belastning kan variere. Imidlertid, hvis pasientens HIV-infeksjon er asymptomatisk, og antallet T-celler er mindre enn 500 enheter per 1 ml blod, kan suksess etter bruk av antiretrovirale legemidler bare antas, siden observasjoner ennå ikke har vært langsiktige, det er rett og slett ikke nok data om oppførselen til virusbelastningen. I dag har antiretrovirale midler begynt å kombineres, noe som gjør det mulig å bekjempe virus mer effektivt. Men det er også mange bivirkninger fra denne metoden; pasienter kan oppleve komplikasjoner når de interagerer med eller legger til andre legemidler til hovedgruppen. Det er behandlingen av asymptomatisk kronisk FIV-infeksjon som kun bør foreskrives ved å sammenligne de administrerte komponentene og ta hensyn til alle faktorer og mulige risikoer i forhold til fordeler.

Antiretroviral behandling bør tilnærmes med ekstrem forsiktighet. Er det verdt å forklare i detalj hva HIV-infeksjon egentlig er? Dette er en alvorlig sykdom der den minste feilresept av medisiner kan føre til en kraftig endring i blodnivået, og til det verre. Når du bestemmer deg for å utføre denne behandlingen, er det viktig å bevare pasientens immunfunksjoner, forbedre og forlenge livet maksimalt, undertrykke viral replikasjon i blodet så effektivt som mulig, minimere mulige risikoer, komplikasjoner av situasjonen etter introduksjonen av nye stoffer, redusere deres giftige effekter på kroppen, negative effekter interaksjoner av disse og andre stoffer. Det er umulig å foreskrive antiretroviral terapi til pasienter spontant, i de tidlige stadiene, uten å overvåke oppførselen til leukocytter i blodet, fordi effekten av nye introduserte legemidler kan være uforutsigbar. Legemidler og resistens vil begynne å virke, og valget av terapeutisk terapi vil være betydelig begrenset i fremtiden.

Hvis pasientens HIV-infeksjon er asymptomatisk, kan denne behandlingen foreskrives:

• aggressiv, det vil si intensiv behandling i den innledende fasen av sykdommen, og dette er effektivt, siden HIV-infeksjon utvikler seg raskt i den innledende fasen;
• forsiktig, når antiretroviral behandling startes på et senere tidspunkt, vil fordelene og alle mulige risikoer ved implementeringen allerede bli tatt i betraktning.

Når man nærmer seg behandling med den første metoden, begynner terapi på et tidlig stadium, når immunsuppresjon ennå ikke har manifestert seg, og nivået av viral belastning er ikke bestemt. Kun pasienter med et bDN-kopinummer på mer enn 10 000, RT-PCR-kopier på mer enn 20 000 i 1 ml blodplasma, som også har et minimum antall CO4 + T-celler, det vil si mindre enn 500 enheter, eller en CD4 celletall på mindre enn 500 enheter. Antiretroviral behandling er indisert og anbefalt. Det er tidlig terapi som vil tillate å bevare immunkompetente celler og utvikle responsiv immunitet på riktig nivå. Hvis infeksjonen er primær, anbefales denne behandlingen for pasienter, og alle bør vite om det.

Terapi er kontraindisert; observasjon av pasienter og overvåking av oppførselen til CD-celler i blodet fortsetter hvis belastningsnivået er lavt, antall CD4 + T-celler ikke har nådd 500 per 1 ml blod.

I dag tilbyr leger slik terapi i nye varianter ved å inkludere medisiner: combivir, zidovudin, lamivudin, efavirenz, ZTS, d4T.

Antiretroviral terapi og pauser

Kroppen til hver HIV-pasient er individuell, noen legemiddelkomponenter, spesielt når 2-3 av dem interagerer, kan ganske enkelt bli utålelige, eller noen av legemidlene kan mangle, slik at legen kan avbryte antiretroviral behandling, bivirkninger er vanlige og de er ekstremt farlige for slike pasienter. Det er vanskelig å si hvordan pausen vil påvirke pasientens velvære, men det er viktig å forhindre negative konsekvenser i fremtiden. Det er også vanskelig å vurdere uttak av ett eller flere medikamenter, dette vil påvirke sammensetningen av blodet. Selvfølgelig kan kroppens reaksjon overvåkes ved å avbryte behandlingen av en rekke årsaker i flere dager. Hvis du trenger å avbryte det i en lengre periode, er det lurere å avbryte alle legemidler på en gang; å fortsette behandlingen med ett eller to medikamenter vil neppe gi noen positive resultater. Fullstendig tilbaketrekking av legemidler vil heller ikke føre til resistens av virusstammer; risikoen for endring i en eller annen retning er praktisk talt redusert til null.

Det er tilrådelig å utføre slik behandling med jevne mellomrom, men kontrollmålinger av CD4-virusmengden er fortsatt nødvendig én gang i måneden, helst 2 uker etter at antiretroviral behandling er avsluttet.

Bivirkninger av antiretroviral terapi

Bivirkninger etter behandling er mulige i to typer:

• klassespesifikk, avhengig av klassen av stoffene selv,
• karakteristisk, avhengig av spesifikke legemidler av samme klasse.

Som et resultat av indikasjoner på klassespesifikke bivirkninger, kan pasienten utvikle:

• lipodystrofi,
• hypolaktatemi,
• lipodystrofi,
• høyt kolesterol,
• gastrointestinale lidelser,
• tap av følsomhet av vev i periferien for injisert insulin.

Hjerte- og karsykdommer kan utvikles når lipidmetabolismen er forstyrret, metabolismen forstyrres etter administrering av et enkelt legemiddel, også etter langvarig bruk.

Når du utfører antiretroviral terapi, er bivirkninger mulige og forekommer ofte, men det er viktig å redusere dem, noe som betyr:

• legemidler må velges og kombineres med et minimum av bivirkninger;
• konstant overvåke pasientens tilstand etter administrering av visse doser medikamenter;
• Hvis mulig, avbryt behandlingen, da vi fant ut at dette til og med er effektivt;
• start terapi på et senere tidspunkt;
• vekselvis foreskrive forskjellige;
• introdusere nye, men ikke-giftige legemidler, eller deres doseringsformer.

Integrasjon av brukte legemidler

1. Overholdelse av behandlingsregimet er usannsynlig. På bakgrunn av dette er det verdt å vurdere endringer i behandlingsregimet i fremtiden og varsle pasienten om dette.
2. Det er viktig å lytte til pasientens mening og velvære, spesielt det medisinske personalet må hele tiden være i nærheten av pasientene, bestemme plasseringen av hver enkelt pasient. Legen må også være klar over alle ønsker, forespørsler, mål for pasienten, hans forståelse av sykdommen og behandlingsmetoden som brukes på ham.
3. Å utvikle et partnerskap mellom lege og pasient er nøkkelen til vellykket og konsekvent behandling. Legen må forklare hele forløpet av planlagte behandlingshandlinger til pasienten klart og forståelig, uten å forvrenge informasjonen eller overdrive. På denne måten vil beslutningen om å foreskrive terapi være mer adekvat.
4. All behandling bør vurderes fra pasientens perspektiv og ikke være orientert mot ham, fordi det viktigste er å tilfredsstille alle pasientens ønsker og behov, lytte til hans følelser, opplevelser og ønsker. Alt dette bør være utgangspunktet før du starter antiretroviral behandling. Hvis det oppstår inkonsekvens eller spørsmål, må de diskuteres og løses sammen.
5. Det er viktig å gjøre behandlingen individuell, diskutere med pasienten alle øyeblikkene, stadier av behandlingen, bruken av visse medisiner og mulig intoleranse for enkelte komponenter i de foreskrevne medisinene. One-size-fits-all-løsninger er ikke akseptable.
6. Like viktig er det å finne et felles språk med pasientens pårørende; det er familien og nære mennesker som vil bli reell støtte i behandlingsprosessen ikke bare for pasienten, men også for legen. Pasienter med en slik sykdom trenger ikke skamme seg over samfunnet og nekte andres hjelp.
7. Terapi skal være tilgjengelig, forståelig og langvarig, som pasienten rett og slett må være trygg på.
8. Du bør ikke nekte hjelp fra spesialister fra andre medisinske institusjoner. Det er ikke noe som heter for mye profesjonell hjelp, andre spesialister bør til og med være involvert. Bare sammen kan vi beseire en slik snikende sykdom.
9. Vennlige relasjoner må opprettholdes på alle stadier av behandlingen.
10. Du trenger aldri å gi opp. Disse ordene, som en samtale, bør være i underbevisstheten til alle som møter AIDS-pasienter på en eller annen måte. Med denne sykdommen er temaet liv og død akutt, spesielt hvis livet direkte avhenger bare av pasienten og legen. Bare tett samarbeid vil føre til suksess. Hva både leger og syke mennesker burde forstå.

Antiretroviral behandling bør initieres basert på laboratorieindikasjoner og endringer bør være basert på overvåking av parametere som plasma HIV RNA nivåer (viral belastning) og CD4+ T-celletall i perifert blod. Disse testene er kritiske for å vurdere viral replikasjon, pasientens immunstatus og risikoen for sykdomsprogresjon. Opprinnelig ble viral belastning kun bestemt med det formål å prognose av sykdommen; for tiden fungerer den også som en test for å vurdere resultatene av pasientbehandlingen. Tallrike observasjoner indikerer forbedrede kliniske resultater (redusert dødelighet og progresjon til AIDS) med en reduksjon i viral mengde.

Det internasjonale AIDS-samfunnet holdt et spesielt møte i USA om antiretroviral terapi hos voksne, under hensyntagen til konsensus fra desember 1999. Dette møtet, sammenlignet med anbefalingene som ble vedtatt i 1995, ga mer omfattende informasjon om overvåking under behandling, tatt i betraktning resistensbestemmelse.

I tillegg ble fremveksten av nye antiretrovirale legemidler, spesielt efavirenz, abakavir og amprenavir, tatt i betraktning, noe som ga grunn til å revidere tidligere eksisterende anbefalinger. I henhold til de reviderte retningslinjene er antiretroviral terapi indisert for pasienter:

• med et HIV RNA-nivå over 30 000 kopier/ml,
• CD4-lymfocyttnivå 350/ml,
• behandling kan også anbefales for pasienter med HIV RNA mellom 5000 og 30 000 kopier/ml og et CD4-lymfocyttantall mellom 350 og 500 x 10 6 /l,
• behandling kan også vurderes som indisert hvis CD4-lymfocytter er over 500 x10"7l, og HIV RNA er fra 5000 til 30 000 kopier/ml, tatt i betraktning mulig progresjon av sykdommen hos pasienter med høy virusmengde.

Antiretroviral behandling bør kun startes etter behandling av alvorlige opportunistiske sykdommer.

I 2002 ble antiretroviral terapi (APT) for pasienter med HIV-infeksjon foreskrevet strengere (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). I henhold til disse retningslinjene anbefales oppstart av APT hos tidligere ubehandlede pasienter når:

• symptomatisk HIV-infeksjon,
• asymptomatisk HIV-infeksjon med CD4-celler under 200 per ml blod,
• asymptomatisk HIV-infeksjon med CD4-tall over 200 i tilfeller av rask nedgang eller høy virusmengde, høyere enn 50 000-100 000 RNA-kopier/ml.

Dette tar hensyn til risikoen for individuell toksisitet, legemiddelinteraksjoner og deres farmakokinetikk. Det legges stor vekt på pasientens interesse, lyst og evne til å engasjere seg i terapi.

Indikasjoner for oppstart av APT er akutt HIV-infeksjon og stadier III A-B og C, laboratorieindikasjoner er: en reduksjon i CD4-lymfocytter under 0,3x109 med en økning i konsentrasjonen av HIV-RNA i blodet mer enn 60 000 cop/ml. Hvis disse indikatorene oppdages for første gang, for å løse problemet med APT, er gjentatte studier nødvendig med et intervall på minst 4 uker, mens i stadium 3 A (2B i henhold til 1999-klassifiseringen) er antiretroviral terapi foreskrevet i form for mono- eller diterapi. Antiretroviral behandling anbefales for CD4-tall under 0,2 x 107L (under 200 per ml). I trinn IV (trinn V i henhold til 1999-klassifiseringen) er APT ikke foreskrevet.

Kvantitativ måling av plasma HIV RNA-nivåer anbefales umiddelbart før antiretroviral behandling startes og etter 4–8 ukers behandling for å vurdere initial effektivitet. Hos de fleste pasienter er det i løpet av denne tiden en rask reduksjon i virusmengden (0,5 - 0,7 log.0, eller omtrent 3 -5 ganger), og etter 12-16 uker blir den under deteksjonsnivået (

Oppfølgingsmålinger av viral belastning bør utføres hver 3.-4. måned. Hvis den to ganger målte virusmengden etter 6 måneders behandling forblir mer enn 500 RNA-kopier/ml plasma, bør antiretroviral behandling endres.

For tiden er det utviklet mer sensitive metoder for å bestemme virusmengden (opptil 50 RNA-kopier/ml). Kliniske data bekrefter at en reduksjon i HIV RNA-nivåer under 50 kopier/ml er assosiert med mer fullstendig og varig viral undertrykkelse enn når HIV-RNA synker til 50 - 500 kopier/ml plasma.

For å oppnå mer pålitelige resultater, må virusbelastningsbestemmelser utføres under de samme forholdene på grunn av forskjeller mellom kommersielle tester.

Førstelinje antiretroviral terapi: terapi bør utføres med en kombinasjon av legemidler med høy antiviral aktivitet og god toleranse. Den første ordningen bør etterlate strategiske muligheter for fremtiden, d.v.s. inkludere legemidler som gir minst kryssresistens.

For tiden er det en overgang til et nytt konsept av APT, basert på en rekke medikamenter, for å lage enklere behandlingsregimer, inkludert de der medikamenter kan tas en gang daglig. Anbefalte kretser: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Bruk av enkle og effektive kurer for førstelinjebehandling kan forlenge effektiviteten, dvs. redusere behovet for andrelinje HAART.

Antiretroviral terapi hos pasienter med asymptomatisk HIV-infeksjon

Det er nå overbevisende bevis for at antiretroviral behandling er vellykket og er indisert for alle pasienter med symptomatisk HIV-infeksjon, uavhengig av virusmengde og CD4+ T-celletall, men for de med asymptomatisk HIV-infeksjon med CD4+ -T-tall -celler > 500 /ml, kan vi bare snakke om den teoretisk antatte suksessen med bruk av antiretrovirale legemidler på grunn av mangelen på data om tilstrekkelig langsiktige observasjoner.

For tiden brukte kombinasjoner av antiretrovirale midler har en uttalt antiviral effekt, men de kan alle forårsake bivirkninger, komplikasjoner og interagere med andre legemidler, så beslutningen om å foreskrive behandling til pasienter med kronisk asymptomatisk HIV-infeksjon bør være basert på en sammenligning av et antall av faktorer som bestemmer risikoen og fordelene med behandlingen.

Alvorlige argumenter som påvirker beslutningen om å starte terapi er: den reelle eller potensielle muligheten til å oppnå maksimal undertrykkelse av viral replikasjon; bevaring av immunfunksjoner; forbedre kvaliteten og forlengelsen av livet; redusere risikoen for medikamentresistens på grunn av tidlig undertrykkelse av viral replikasjon; minimale toksiske effekter og legemiddelinteraksjoner.

Negative faktorer for tidlig oppstart av behandling som antiretroviral terapi kan omfatte: potensielle uønskede medikamenteffekter; potensiell risiko for å utvikle tidlig medikamentresistens; potensiell begrensning i valg av terapi i fremtiden, etc.

Når det skal avgjøres om terapi skal foreskrives til asymptomatiske pasienter, bør det tas hensyn til pasientens vilje til å starte terapi, graden av eksisterende immunsvikt som bestemt av antall CD4+ T-celler, risikoen for progresjon av HIV-infeksjon som bestemt av nivået av HIV RNA i plasma, potensielle fordeler og risikoer ved innledende behandling, og sannsynligheten for at pasienten følger foreskrevet regime.

Hvis terapi er foreskrevet, er det nødvendig å bruke kraftige kombinasjoner for å redusere virusmengden til et uoppdagbart nivå. Generelt er antiretroviral terapi indisert for alle pasienter med et CO4+T-celletall på 10 000 KonHU(bDNA), eller > 20 000 RNA-kopier (RT-PCR) per ml plasma.

For pasienter med asymptomatisk HIV-infeksjon har antiretroviral terapi i dag to tilnærminger til forskrivning: Den første er terapeutisk mer aggressiv, når de fleste pasienter bør behandles i tidlige stadier av sykdommen, gitt at HIV-infeksjon nesten alltid er progressiv; den andre er en mer terapeutisk forsiktig tilnærming, som tillater forsinket oppstart av antiretroviral terapi, tatt i betraktning graden av opplevd risiko og fordel.

Den første tilnærmingen er basert på prinsippet om tidlig initiering av terapi før utvikling av betydelig immunsuppresjon og oppnåelse av et uoppdagbart nivå av viral belastning. Alle pasienter med et CD4 T-celletall på mindre enn 500/ml, samt de med et CD4 T-celletall på mer enn 500/ml, men et virusbelastningsnivå på mer enn 10 000 kopier (bDNA) eller 20 000 kopier (RT-PCR) i 1 ml plasma, antiretroviral behandling bør startes. Tidlig antiretroviral terapi kan bidra til å bevare immunkompetente celler og utvikle en passende immunrespons; derfor anbefales det at alle pasienter med primærinfeksjon foreskrives antiretroviral terapi hvis mulig.

Med en mer konservativ tilnærming vil ikke pasienter med lav virusmengde og lav risiko for HIV-sykdom med CD4+ T-celletall på mindre enn 500/ml foreskrives antiretroviral behandling. I slike tilfeller fortsetter overvåking og observasjon av pasienter.

Hvis antiretroviral behandling settes i gang hos pasienter som ikke tidligere har tatt antiretrovirale legemidler, bør den begynne med kurer som reduserer virusmengden til uoppdagelig.

Basert på erfaring med antiretrovirale midler anbefales antiretroviral behandling med to nukleosid RT-hemmere og en sterk proteasehemmer (PI). Andre alternative moduser er også mulig. Disse inkluderer to PIer, som ritonavir og saquinavir (med en eller to NRTIer) eller nevirapin i stedet for en PI. Dobbel PI antiretroviral terapi med ritonavir og saquinavir uten en NRTI undertrykker viremi under deteksjonsgrensen og er praktisk for dosering to ganger daglig, men påliteligheten til denne kombinasjonen er ikke godt etablert, og det anbefales at minst én NRTI legges til hvis antiretroviral terapi startes med to PI-er.

Å erstatte en PI med nevirapin eller bruke to NRTIer alene reduserer ikke virusmengden under deteksjonsterskelen som ved å kombinere to NRTIer + en PI, så disse kombinasjonene bør kun brukes når strengere behandling ikke er mulig. Noen eksperter har imidlertid diskutert valget av triterapi, inkludert enten en PI eller nevirapin, for pasienter som ikke tidligere er behandlet med et antiretroviralt middel.

Andre regimer som bruker to PIer eller PIer + NNRTIs som initial terapi er for tiden i kliniske studier. Kliniske studier av to godkjente NNRTIer støttet av viral belastningsmålinger viste overlegenhet av nevirapin i forhold til delavirdin.

Det skal bemerkes at selv om TRT er en sterk NRTI i kombinasjon med andre NRTIer, kan det oppstå situasjoner der fullstendig viral undertrykkelse ikke oppnås, og deretter utvikles virusresistens raskt mot TRT. Derfor anbefales optimal bruk av dette legemidlet i kombinasjon av tre eller flere antiretrovirale midler. Lignende regimer bør også inkludere andre antiretrovirale midler, slik som NNRTI-ene nevirapin og delavirdin, som resistens er i rask utvikling mot.

De siste årene har nye varianter av antiretroviral terapi blitt foreslått. Det inkluderer efavirenz (Sustiva), zidovudin og lamivudin (muligens combivir), et annet alternativ: indinavir, zidovudin og lamivudin, og efavirenz, d4T, ZTS).

Bruk av antiretrovirale midler som monoterapi er ikke indisert med mindre det ikke er noe annet valg eller hos gravide kvinner for å forhindre perinatal infeksjon.

Ved oppstart av behandlingen skal alle legemidler tas samtidig, i full dose, men ved bruk av ritonavir, nevirapin og kombinasjonen av ritonavir og ssaquinavir, bør dosene av legemidlene endres. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot legemiddelinteraksjoner mellom PIer og andre legemidler.

Antiretroviral behandling hos pasienter med avansert HIV-infeksjon

Stadiet med HIV-infeksjon hos pasienter med opportunistiske infeksjoner, sløsingssyndrom eller ondartede svulster anses som avansert. Alle pasienter med avansert HIV-infeksjon bør få antiretroviral behandling, men noen hensyn må tas. Hvis en pasient har en akutt opportunistisk infeksjon eller annen komplikasjon av HIV-infeksjon, må beslutningen om å starte behandlingen nøye velge antivirale regimer basert på legemiddeltoksisitet, aksept av den valgte behandlingen, legemiddelinteraksjoner og laboratorieendringer. Initial antiretroviral behandling bør omfatte maksimalt intensive regimer (to NRTIer: en PI). Påbegynt antiretroviral behandling bør ikke avbrytes under en akutt opportunistisk infeksjon eller malignitet, med mindre dette skyldes legemiddeltoksisitet, intoleranse eller legemiddelinteraksjoner.

Hos pasienter med HIV-infeksjon som utvikler seg til AIDS som mottar komplekse kombinasjoner av antiretrovirale midler, er flere medikamentinteraksjoner mulig, så valget må tas under hensyntagen til alle potensielle interaksjoner og krysstoksisitet. For eksempel er bruk av rifampin for å behandle aktive former for tuberkulose problematisk hos pasienter som tar proteasehemmere. som har en negativ effekt på metabolismen av rifampin, men som samtidig er nødvendige for effektiv undertrykkelse av viral replikasjon hos pasienter med avansert HIV-infeksjon. Tvert imot reduserer rifampin konsentrasjonen av PI i blodet, noe som kan gjøre det valgte regimet suboptimalt. Men selv om rifampin er kontraindisert eller ikke anbefalt for bruk med alle proteasehemmere, diskuteres bruken i reduserte doser.

Andre kompliserende faktorer ved avansert HIV-infeksjon inkluderer sløsingssyndrom og anoreksi, hvis tilstedeværelse kan svekke absorpsjonen av visse PIer og redusere effektiviteten av behandlinger som antiretroviral terapi.

Benmargsundertrykkelse assosiert med AZT, samt nøytropeni forårsaket av ddC, d4T og ddl, kan forverre de direkte effektene av HIV, som kan føre til legemiddelintoleranse.

Levertoksisitet assosiert med noen PI-er kan begrense bruken av disse legemidlene, spesielt hos pasienter med leverdysfunksjon.

Absorpsjonen og halveringstiden til enkelte legemidler kan endres ved samtidig bruk av antiretrovirale midler, spesielt PI og NNRTI, hvis metabolisme involverer cytokrom P450-enzymer: ritonavir, indipavir, sakinavir, nelfinavir og delavirdinhemmer, nevirapin induserer. Hemmere av cytokrom P450-systemet har potensial til å øke konsentrasjonen av visse legemidler som har lignende metabolske veier. Ved å legge til en cytokrom P450-hemmer er det noen ganger mulig å forbedre den farmakokinetiske profilen til de utvalgte midlene (f.eks. legge til ritonavir til sakinavir) og deres antivirale effekt, men disse interaksjonene kan føre til livstruende konsekvenser, så pasientene bør informeres av alle mulige konsekvenser og forskrivningsbeslutningen bør slike kombinasjoner avtales med pasienten.

Potent antiretroviral terapi er ofte forbundet med en viss grad av gjenoppretting av immunfunksjonen. I denne forbindelse kan pasienter med avansert HIV-infeksjon og subkliniske opportunistiske infeksjoner (atypisk mykobakteriose eller CMV) utvikle nye immunresponser som respons på patogenet, og følgelig kan nye symptomer assosiert med endringer i immun- og/eller inflammatorisk respons vises. Disse hendelsene skal ikke betraktes som svikt i antiretroviral behandling. I slike tilfeller er det nødvendig å behandle opportunistiske infeksjoner parallelt med antiretroviral terapi og samtidig overvåke nivået av viral belastning.

Antiretroviral behandling for akutt HIV-infeksjon

Det er rapportert at minst 50 %, og muligens opptil 90 %, av personer med akutt HIV-infeksjon har minst noen symptomer på det såkalte "akutt retrovirale syndromet", og derfor er kandidater for tidlig behandling. Data er innhentet om den umiddelbare effekten av behandling på størrelsen på virusmengden og antall CO4+ T-celler, men de langsiktige kliniske resultatene av antiretroviral behandling for primær HIV-infeksjon er ukjent. Kliniske studier fullført til dags dato har vært begrenset av små prøvestørrelser, korte oppfølgingsperioder og ofte behandlingsregimer som for tiden antas å ha suboptimal antiviral aktivitet. Imidlertid støtter disse studiene generelt behovet for antiretroviral terapi under akutt HIV-infeksjon. Kliniske studier som for tiden pågår undersøker den langsiktige kliniske effekten av mer potente terapeutiske regimer.

Den teoretiske begrunnelsen for tidlig intervensjon argumenteres som følger:

• det er nødvendig å undertrykke den første "eksplosjonen" av viral replikasjon og redusere graden av virusspredning i kroppen;
• det er nødvendig å redusere alvorlighetsgraden av den akutte fasen av sykdommen;
• det er mulig at antiretroviral terapi vil påvirke den initiale lokaliseringen av viruset, noe som til slutt kan redusere hastigheten på sykdomsprogresjonen;
• det er mulig at behandling vil redusere frekvensen av viral mutasjon ved å undertrykke replikasjonen.

Mange eksperter er enige om behandlingen av akutt HIV-infeksjon basert på den teoretiske begrunnelsen og begrensede kliniske forsøksdata som støtter det, samt erfaringen som er akkumulert av HIV-klinikere. Legen og pasienten må imidlertid være tydelige på at behandling av primær HIV-infeksjon er basert på teoretiske betraktninger, og de potensielle fordelene beskrevet ovenfor må veies opp mot mulige risikoer, som inkluderer:

• bivirkninger på livskvalitet assosiert med de toksiske effektene av legemidler og egenskapene til deres administrering;
• sannsynligheten for utvikling av medikamentresistens hvis initial antiretroviral terapi ikke effektivt undertrykker viral replikasjon, noe som vil begrense fremtidige behandlingsmuligheter;
• behovet for å gjennomføre behandling på ubestemt tid.

Antiretroviral behandling anbefales for alle pasienter med laboratoriebevis for akutt HIV-infeksjon, som inkluderer tilstedeværelse av plasma HIV RNA, bestemt ved sensitiv PCR, eller bDNA, i kombinasjon med resultatene av serologisk diagnose av HIV-infeksjon (HIV-antistoffer). Selv om bestemmelse av HIV RNA i plasma er den foretrukne diagnostiske metoden, hvis dette ikke er mulig, kan en p24-antigentest være aktuelt.

Når legen og pasienten har bestemt seg for å starte antiretroviral behandling for primær HIV-infeksjon, bør de ta sikte på å undertrykke plasma HIV RNA-konsentrasjoner under deteksjonsterskelen. Akkumulert erfaring tilsier at antiretroviral behandling for akutt HIV-infeksjon bør inkludere en kombinasjon av to NRTIer og en potent PI. Det er mulig å bruke de samme legemidlene som brukes til å behandle allerede utviklet HIV-infeksjon.

Fordi det:

• Det endelige målet med terapi er å undertrykke viral replikasjon under deteksjonsterskelen,
• fordelene med terapi er hovedsakelig basert på teoretiske betraktninger og
• Langsiktig klinisk fordel er ennå ikke påvist; ethvert regime som ikke forventes å resultere i maksimal suppresjon av viral replikasjon er ikke akseptabelt for personer med akutt HIV-infeksjon. Ytterligere kliniske studier er nødvendige for å utforske rollen til antiretroviral terapi ved primær infeksjon.

Bestemmelse av HIV-RNA i plasma og antall CD4+-celler, samt overvåking av toksiske effekter i den akutte fasen av HIV-infeksjon bør utføres i henhold til de vanlige reglene, det vil si ved begynnelsen av behandlingen, etter 4 uker, og deretter hver 3-4 måned. Noen eksperter mener at det ikke er nødvendig å måle HIV RNA i den fjerde uken for å vurdere effektiviteten av terapi for akutt infeksjon, fordi virusmengden kan reduseres (sammenlignet med topp) selv i fravær av behandling.

Mange eksperter mener også at, i tillegg til pasienter med akutt HIV-infeksjon. Behandling er også nødvendig for personer med bekreftet serokonversjon de siste 6 månedene. Selv om den første utbruddet av viremi hos infiserte voksne vanligvis forsvinner innen to måneder, er behandlingen på dette tidspunktet basert på det faktum at viral replikasjon i lymfoidvev fortsatt ikke undertrykkes maksimalt av immunsystemet de første 6 månedene etter infeksjon.

Antiretroviral terapi og pauser

Noen ganger, av en eller annen grunn (utålelige bivirkninger, legemiddelinteraksjoner, mangel på medikament, etc.), avbrytes antiretroviral behandling. Det er ingen pålitelig informasjon om hvor mange dager, uker eller måneder du kan stoppe ett medikament eller hele kombinasjonen uten konsekvenser. Hvis det er behov for å avbryte antiretroviral behandling over en lengre periode, er det teoretisk sett bedre å stoppe alle legemidler enn å fortsette behandlingen med ett eller to antiretrovirale legemidler. Denne tilnærmingen minimerer risikoen for fremveksten av resistente stammer av viruset.

Det er en stor debatt om avbrudd i behandlingen. Noen forfattere foreslår intermitterende terapi, andre anser det som tilrådelig å ta pauser i behandlingen. Intermitterende antiretroviral behandling anbefales for de pasientene hvis HIV RNA synker under 500 kopier per ml; pauser anses som mulige fra 3 til 6 måneder. Det er mest lovende å gjennomføre disse pausene for de pasientene hvis virusmengde er under 50 kopier per ml, og CD4 over 300 kopier per mm3. Dybul M et al., 2001 anbefaler følgende intermitterende terapiregime: zerit og lamivudin, indinavir i 7 dager, 7 dager fri og denne behandlingen fortsetter i ett år. Forfatterne rapporterte positive resultater ved bruk av dette regimet. I følge Faussi, 2001, hadde pasienter på intermitterende terapi mindre uttalt lipodystrofisyndrom, og det var en nedgang i totale triglyserider og kolesterol.

Deretter har Dybul et al. analyserte resultatene av behandlingen av 70 pasienter som fikk behandling i 8 uker og 4 uker uten behandling (intermitterende antiretroviral terapi). Under hver uttak av medikament økte virusmengden med omtrent 20 %. Ikke signifikant, men antallet CD4-celler gikk ned. Blodlipidnivåene sank også. I følge de siste anbefalingene, når virusmengden er over 30-50 RNA-kopier per ml og CD4-celler under 400, anbefales langvarig antiretroviral terapi, men pauser er mulig, men bare i en situasjon hvor det er vedvarende undertrykkelse av viral replikasjon og en betydelig forbedring i immunologiske parametere. Pasienter med en historie med CD4-teller under 200 og en historie med opportunistiske infeksjoner bør systematisk behandles med legemiddel uten avbrudd.

Spesielle sveitsisk-spanske studier har vist at intermitterende antiretroviral terapi hos pasienter med HIV RNA-nivåer under 400 kopier per ml og CD4-nivåer over 300 per mm 3, som fikk høyaktiv antiretroviral terapi i fire sykluser med 8 ukers behandling og 2 uker fri, hadde suksess. Behandlingen ble stoppet etter 40 uker og pasientene fikk ikke behandling før i uke 52, men antiretroviral behandling ble igangsatt dersom plasma HIV RNA nivåer økte over 5000 kopier per ml.

I multisenterstudier utført av C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) i byer i Italia og USA ble muligheten og utsiktene for pauser i antiretroviral terapi vist. Bruk av et kompleks av 3-4 antivirale legemidler kan gi en midlertidig effekt under HAART hos kroniske pasienter med HIV-infeksjon, men kan være ledsaget av en rebound-økning i viral belastning og en reduksjon i CD4-lymfocytter. I lys av dette foreslås det å bruke legemidler som øker cellulært immunforsvar HIV-spesifikke Th1 T-celler og nivået av interferon gamma under pauser i behandlingen.

Derfor er intermitterende antiretroviral behandling berettiget og tilrådelig. Imidlertid krever de kontrollbestemmelser av CD4 og viral belastning minst månedlig eller helst 2 uker etter seponering av HAART.

Endring av ineffektive antiretrovirale regimer

Antiretroviral terapi er kanskje ikke effektiv. Det oppstår på grunn av mange omstendigheter, for eksempel initial virusresistens mot ett eller flere midler, endret absorpsjon eller metabolisme av legemidler, negative effekter av legemiddelfarmakokinetikk på terapeutiske legemiddelnivåer, etc.

Hovedparameteren for å vurdere det terapeutiske resultatet er virusmengden. Kliniske komplikasjoner og endringer i CD4+T-celletall kan utfylle testing av viral belastning ved vurdering av respons på terapi.

Ved terapeutisk svikt er kriteriene for å endre antiretroviral terapi:

• reduksjon i HIV RNA i plasma etter 4-8 uker fra behandlingsstart med mindre enn 0,5-0,7 log|n;
• manglende evne til å redusere virusmengden til et uoppdagbart nivå innen 4-6 måneder fra starten av behandlingen;
• gjenopptakelse av påvisning av viruset i plasma etter initial undertrykkelse til et uoppdagbart nivå, noe som bekrefter utviklingen av resistens;
• en tre ganger eller mer økning i plasma HIV RNA;
• upåviselig viremi hos pasienter som får dobbel NRTI-kombinasjonsbehandling (pasienter på dobbel NRTI som oppnår et mål for uoppdagelig viral belastning har valget mellom å fortsette dette regimet eller bytte til et regime med høyere prioritet. Tidligere erfaring tyder på at flertallet av pasientene fortsetter på doble NRTI-terapier til slutt lider av virologisk svikt sammenlignet med pasienter som bruker prioriterte regimer);
• en vedvarende reduksjon i antall CO4+ T-celler, bekreftet av minst to separate studier;
• klinisk forverring.

Antiretroviral behandling bør endres i tre kategorier av pasienter:

• Personer som tar en eller to NRTIer med detekterbar eller uoppdagbar virusmengde:
• personer på potent kombinasjonsbehandling, inkludert PIer. med fornyet niremia, initial undertrykkelse til uoppdagelige nivåer;
• personer på kraftig kombinasjonsterapi, inkludert AI. Hvis virusmengden aldri har falt til et uoppdagelig nivå.

Det modifiserte regimet hos alle pasienter bør undertrykke viral aktivitet så mye som mulig, men for den første kategorien mennesker er valget av nye kombinasjoner mye bredere, siden de ikke tok PIer.

Diskusjon av alternative regimer bør vurdere styrken av erstatningsregimet, medikamenttolerabilitet og pasientens etterlevelse av regimet.

Anbefalinger for endringer i terapi varierer i henhold til indikasjonen for endringer. Hvis den ønskede reduksjonen i viral mengde er oppnådd, men pasienten utvikler toksisitet eller intoleranse, er det nødvendig å erstatte stoffet som forårsaker bivirkningene med et annet fra samme klasse av midler med en utmerket toksisitets- og tolerabilitetsprofil. På det syvende europeiske symposiet om HIV-behandling «For resten av livet», Budapest, 1.-3. februar 2002, var følgende spørsmål om HIV-behandling relevante: hva du skal gjøre etter den første feilen, hvordan velge annenlinjebehandling , prøv å finne et regime som er maksimalt i stand til å undertrykke HIV RNA opp til

• Gjennomgang av sykehistorie - valg av antiretroviralt legemiddel basert på ekspertuttalelser og hensyn til standardbehandling
• Resistensanalyse: genotypisk og/eller fenotypisk, kryssresistens.
• Nøye vurdering av tolerabilitet/toksisitet.
• Bestemmelse av legemiddelkonsentrasjoner i kroppen bør ta hensyn til:
  • overholdelse av behandling;
  • legemiddelinteraksjoner - PIer, i kombinasjon med deres forbedring med ritonavir, tatt i betraktning toksisitet og spesielt mitokondriell hypertoksisitet;
  • overvåking av legemiddelkonsentrasjoner;
  • farmakokinetikk av legemidler.

Hvis ønsket reduksjon i viral mengde er oppnådd, men pasienten får et ikke-prioritert regime (to NRTI-er eller monoterapi), kan den nåværende behandlingen fortsettes under nøye overvåking av viral belastningsnivå, eller et annet medikament kan legges til gjeldende regime i henhold til intensive terapeutiske regimer. De fleste eksperter mener at lavintensitetsregimer mislykkes og anbefaler prioriterte regimer. Det er bevis på at terapeutisk potente PI-regimer mislykkes på grunn av utviklingen av kryssresistente HIV-stammer, spesielt hvis viral replikasjon ikke er fullstendig undertrykt. Slike fenomener er mest typiske for IP-klassen. Det er klart at virale stammer som blir resistente mot én PI blir mindre følsomme for de fleste eller alle PI. Dermed kan suksessen til en kombinasjon av PI + to NNRTI være begrenset, selv om alle komponentene er forskjellige fra det forrige regimet, i hvilket tilfelle en erstatning med to PIer kan være mulig. Mulige kombinasjoner av to PI-er fortsetter for tiden å bli aktivt studert.

En endring i diett på grunn av terapeutisk svikt bør ideelt sett innebære fullstendig erstatning av alle komponenter med legemidler som ikke tidligere er brukt av pasienten. Vanligvis brukes to nye NRTIer og en ny PI, to PIer med en eller to nye NRTIer, eller en PI i kombinasjon med en NNRTI. Dosejusteringer kan være nødvendig på grunn av legemiddelinteraksjoner når proteasehemmere eller PIer+NNRTIer brukes.

Ulike ordninger for antiviral terapi er underbygget. Antiretroviral terapi - monoterapi med husholdningsmedisiner - timazid 0,2x3 ganger, fosfazid 0,4x3 ganger daglig anbefales i de innledende stadiene av HIV-infeksjon med et CD4-tall under 500 og/eller med en virusmengde på 20 000 til 100 000 kopier av HIV RNA. Bi-antiretroviral terapi ved bruk av revers transkriptasehemmere er indisert i nærvær av kliniske manifestasjoner og i tilfelle ineffektivitet av monoterapi, tatt i betraktning CD4-celletall og nivået av viral belastning. Imidlertid anser forfatterne det som mulig å foreskrive kombinasjonsbehandling kun for kliniske indikasjoner i mangel av laboratoriedata.

Den ledende vitenskapsmannen på dette problemet, B. Gazzard (1999), maler et pessimistisk bilde av fremtidens behandling av HIV-infeksjon. Standard høyaktiv antiretroviral terapi, bestående av 2 NRTIer i kombinasjon med proteasehemmere eller NNRTIer, reduserer virusmengden til nivåer som ikke kan påvises med de mest sensitive metodene. Denne antiretrovirale behandlingen er standardbehandlingen for pasienter som ikke tidligere har mottatt antiretroviral behandling.

For det første sår imidlertid langsiktige kliniske studier på 3 år tvil om effektiviteten av behandlingen. For det andre er kostnaden for kombinasjonsbehandling i et år ganske dyr. For det tredje krever studier inkludert bekvemmelighet, toksisitet, farmakologiske interaksjoner, resistens og mangel på effekt nye ideer for antiretroviral terapi.

Overholdelse av HIV-behandling

Høyaktiv antiretroviral terapi har skapt et behov for etterlevelse for å oppnå gode resultater. Konsekvensen av manglende overholdelse av foreskrevet behandlingsregime er risikoen for at medisinen ikke vil ha effekt. Hovedbekymringen er at underdosering av antiretroviralt legemiddel på grunn av manglende overholdelse av behandlingsregimet kan føre til økte DNA-nivåer i plasma, utvikling av medikamentresistens og negative konsekvenser i form av sykdomsprogresjon og død. Faktorer som påvirker pasientens nøyaktighet i å ta medisiner er:

• stadium av sykdommen, må pasienten være klar over faren som sykdommen utgjør og tro at overholdelse av behandlingsregimet vil redusere denne faren;
• behandlingsregimet må innebære at pasienten forstår kompleksiteten. varigheten, sikkerheten og kostnadene for behandlingsregimet som er foreslått for ham;
• forholdet mellom pasienten og helsepersonell, må legen overvåke behovet for konsekvent å følge det foreskrevne behandlingsforløpet med tanke på fordelene for pasienten og sykdomsforløpet.

Initial antiretroviral behandling bør være nøye tilpasset pasientens ønsker og livsstil. I dette tilfellet er deltakelsen av en farmakolog som kjenner i detalj de farmakologiske egenskapene til stoffet ekstremt viktig. Farmasøyten bør diskutere med pasienten antall tabletter som tas per dag, muligheten for å velge praktiske behandlingsalternativer, de obligatoriske intervallene mellom doser, diettbehov og kostholdsrestriksjoner. Det er spesielt viktig å vurdere bivirkninger, samt muligheten for legemiddelinteraksjoner (se vedlegg). Det må også tas hensyn til begrensninger i oppbevaringsforhold for medisiner. Noen av medisinene oppbevares under spesielle forhold, noe som bør tas hensyn til for de som tar medisiner utenfor hjemmet. Noen pasienter har problemer med å svelge og bør behandles med medisiner som kommer i flytende form.

Et av hovedpoengene er alliansen mellom pasienten og den medisinske fagpersonen, basert på respekt mellom partene og en ærlig utveksling av informasjon (forståelse – “compliance”). For å forbedre etterlevelsen av behandlingen er det nødvendig å ta hensyn til de individuelle behovene til hver enkelt pasient, klargjøre foreskrevne instruksjoner og gi påminnelser om overholdelse av behandlingsregimet og tidsplanen. Det er lurt å sjekke hva pasienten husker etter hver konsultasjon. Under påfølgende observasjoner er det tilrådelig å ha nær kontakt med pasienten, mulighet til å besøke eller ringe pasienten for å avklare vansker med å ta medisiner og overholdelse av behandlingsregimet. Regelen som skal følges er å gi den beste medisinen til pasienten gitt hans livsstil. Farmasøyten, som diskuterer med pasienten alle spørsmål knyttet til medisinene som tas, kan spille en viktig rolle og hjelpe den HIV-smittede personen til å oppnå det beste behandlingsresultatet.

Årsaker til lav overholdelse av APT:

• problem med pasientens psykologiske tilstrekkelighet (depresjon, narkotikaavhengighet, psykotrope bivirkninger av narkotika),
• et betydelig antall tabletter til daglig bruk (noen ganger rundt 40),
• flere doser medisiner per dag,
• Vanskelige forhold for å ta medisiner forbundet med:
  • tid på dagen,
  • tilstedeværelse, natur og tidspunkt for matinntak,
  • tar andre rusmidler,
  • særegenheter ved administrering (for eksempel må indinavir tas med minst 1,5 liter væske, som med 3 doser er 4,5 liter hver dag),
  • store tabletter og kapsler,
  • ubehagelig smak av narkotika (ritonavir, for eksempel, smaker som en blanding av alkohol og lakserolje),
  • alvorlige bivirkninger (spesielt fra sentralnervesystemet, ligudystrofi, hyperglykemi, laktacidose, hyperlipidemi, blødning, osteoporose, utslett, etc.),
  • fortsatt bruk av narkotika.

Lav overholdelse av terapi fører til:

• økt virusmengde, forverret tilstand og økt dødelighet,
• utvikling av resistens,
• en kraftig nedgang i effektiviteten.

Utilstrekkelig overholdelse av behandlingen er hovedårsaken til den reduserte effektiviteten av APT. De vanligste årsakene til utilfredsstillende etterlevelse: pasienter er for travle eller glemsomme (52%), er borte fra hjemmet (46%), livsstilsendringer (45%), depresjon (27%), mangel på medisiner (20%), etc. . Det vil si at forekomsten av brudd på det foreskrevne behandlingsregimet varierer fra 23% til 50%. Den virkelige måten å øke etterlevelsen på er å bruke enklere medikamentregimer, helst en gang daglig, for eksempel ddl (videx) 400 mg, lamivudin (epivir) 300 mg, zerit (stavudin) 1,0 per dag og andre.

Doseringsregimet én gang daglig, som vist av N. Nelson (2002), er effektivt og tolereres godt. Å redusere antall tabletter gjør det lettere å ta, forbedrer adherensen og har derfor potensiell terapeutisk suksess.

Antiretroviral terapi: bivirkninger

I samsvar med klassifiseringen (Antiretroviral quidelines, 2002), skilles klassespesifikke bivirkninger (karakteristisk for en klasse medikamenter) og de som er karakteristiske for spesifikke legemidler innenfor klassen.

Klassespesifikke bivirkninger av NRTIer: hyperlaktatemi med mulig leversteatose, i sjeldne tilfeller lipodystrofi (Lenzon, 1997).

Klassespesifikke bivirkninger av PIer er gastrointestinale lidelser, hyperlipidemi, lipodystrofi, redusert følsomhet av perifert vev for insulin. Metabolske forstyrrelser forårsaket av PIer korrelerer med varigheten av bruken. Lipidmetabolismeforstyrrelser kan være en risikofaktor for utvikling av hjerte- og karsykdommer.

Tilnærminger for å redusere bivirkningene av APT: velge kombinasjoner av legemidler med minimale bivirkninger, optimalisering av legemiddeldoser (ved bruk av overvåking), mulighet for pause i behandlingen, utsette behandlingsstart eller vekselvis foreskrive forskjellige regimer, bruke nye, mindre toksiske medikamenter eller mindre giftige doseringsformer.

Bruk av proteasehemmere har ført til fremveksten av lipodystrofisyndrom, som er preget av omfordeling av fettavleiringer: tap av fett i ansiktet og avleiring av fett i magen og nakken (Buffalo hump) med brystforstørrelse, samt diabetes og risikoen for hjerte- og karsykdommer. Revers transkriptasehemmere har i mindre grad vært involvert i dette syndromet. Forfatteren karakteriserer dette syndromet under hensyntagen til annen litteraturinformasjon. Fysiske og metabolske forstyrrelser ved lipodystrofisyndrom

A. Ett eller flere av følgende symptomer mens du tar proteasehemmere.

1. Reduksjon eller tap av fett i ansikt, armer, ben.
2. Opphopning av fett på magen, baksiden av nakken ("Buffalo hump") og brystene hos kvinner.
3. Tørr hud og lepper.

B. Metabolske forstyrrelser

Hyperlipidemi er en PV-spesifikk effekt. Varigheten av PI-behandling er en betydelig risikofaktor for utvikling av metabolske forstyrrelser. Hyperkolesterolemi utvikler seg hos 26 % av pasientene som tar PI-er i 1 år, hos 51 % etter 2 år og hos 83 % etter 3 år. Lipodystrofi utvikler seg hos mer enn 60 % av pasientene som tar PIer (Saag M.. 2002). Disse pasientene har økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Symptomer er ikke en grunn til å seponere proteasehemmere. Spørsmålet om å bytte til efavirenz eller foreskrive proteasehemmeren atazanavir, som ikke forårsaker lipopolydystrofi og til og med er i stand til å korrigere syndromet, bør avgjøres.

Legemidler for behandling av dyslipidemi:

• Statiner - undertrykker kolesterolsyntesen.

Fibrater stimulerer aktiviteten til lipidlipase. Galle-adsorberende harpikser øker fjerningen av kolesterol og lipider fra kroppen.

Lipostat (pravastatinnatrium). Hver tablett inneholder 10 eller 20 mg pravastatinnatrium. Hjelpestoffer: laktose, povidon, mikrokrystallinsk cellulose, natriumkarboksymetylnellulose og magnesiumstearat.

Lipostat tilhører klassen HMG-CoA-reduktasehemmere, nye lipidsenkende midler som reduserer kolesterolbiosyntesen. Disse midlene er konkurrerende hemmere av 3-hydroksy-3-metylglutarylkoenzym A (HMG-CoA) reduktase, et enzym som katalyserer det innledende stadiet av kolesterolbiosyntesen, nemlig omdannelsen av HMG-CoAM til mevalonat, som bestemmer prosessens hastighet. som helhet.

Behandling med Lipostat bør betraktes som en av komponentene i innvirkningen på flere risikofaktorer hos personer med økt risiko for aterosklerotisk vaskulær sykdom forårsaket av hyperkolesterolemi.

Lipostat bør brukes i tillegg til en diett begrenset i mettet fett og kolesterol i tilfeller der responsen på diett og andre ikke-medikamentelle behandlinger er utilstrekkelig.

Administrasjonsmåte og dose. Før du starter behandling med lipostat, bør pasienten foreskrives en standard diett for å senke kolesterolnivået. Under behandling med stoffet må pasienten fortsette å følge denne dietten. Den anbefalte dosen av lipostat er 10 til 40 mg, en gang daglig før sengetid. Vanligvis er startdosen 10-20 mg. Hvis serumkolesterolkonsentrasjonen er betydelig forhøyet (f.eks. totalkolesterol over 300 mg/dL), kan startdosen økes til 40 mg per dag. Lipostat kan tas uavhengig av tidspunkt for måltid, og den daglige dosen kan deles inn i flere doser. Siden den maksimale effekten av den foreskrevne dosen inntreffer innen fire uker, bør lipidnivåene regelmessig bestemmes i denne perioden og dosen justeres deretter, under hensyntagen til pasientens respons på stoffet og etablerte behandlingsregler.

En alvorlig komplikasjon er osteopeni, osteoporose og osteoneurose. For pasienter som har smerter i bein eller ledd er røntgenundersøkelse indisert. Behandlingen utføres med kalsium-fosfor og vitaminpreparater. For osteonekrose og patologiske brudd er kirurgisk behandling indisert.

Instruksjoner for integrert bruk av legemidler

1. Forvent avvik fra behandlingsregimet. Du bør alltid anta at behandlingsregimet ikke vil bli fulgt.
2. Vurder behandling fra pasientens ståsted. Medisinsk personell bør forstå situasjonen til hver enkelt pasient. Legen skal være klar over pasientens forventninger, mål, følelser og syn på sykdom og behandling.
3. Utvikle et samarbeid mellom pasient og lege. Ansvaret for beslutninger som tas bør være likt fordelt mellom pasient og lege. Dette betyr at pasienten må få tilgjengelig og forståelig informasjon for å kunne ta adekvate beslutninger om terapi.
4. Innta en pasientsentrert holdning. Pasienttilfredshet er hovedkriteriet. Pasientens spørsmål, ønsker og følelser bør danne utgangspunkt for terapien. Alle avvik skal diskuteres.
5. Tilpass behandlinger. Alle aspekter ved terapi, alle nødvendige hjelpemidler for terapi må diskuteres individuelt. One-size-fits-all-løsninger bør unngås.
6. Involver familien din i å jobbe sammen. Familie og nære venner bør inkluderes i behandlingsprosessen for støtte. Pasienten må hjelpes til ikke å gi opp sitt sosiale miljø når han bekjemper sykdommen.
7. Sikre varighet og tilgjengelighet. Pasienten må være helt sikker på behandlingens varighet og tilgjengelighet.
8. Ta hensyn til tjenestene til annet sosial- og helsepersonell. En lege kan bare gi én del av profesjonell omsorg i håndteringen av en sykdom. Det er nødvendig å involvere andre spesialister.
9. Gjenta alt. Innsats for å oppnå samarbeid innenfor den terapeutiske relasjonen må gjøres kontinuerlig gjennom hele behandlingen.
10. Å ikke gi opp. Spørsmålet om samsvar er ekstremt komplekst og mangefasettert. Holdninger til sykdom og død er grunnleggende temaer i livet, spesielt i lege-pasient-forholdet. Bare i tett og konstant samarbeid kan legen og pasienten oppnå suksess.

Antiretrovirale legemidler

Nunquam periculum sine periculo vincemus

(Fare overvinnes aldri uten fare)

FOREDRAG nr. 9. Analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Oksinamer og gullpreparater 1. Analgetika. Narkotiske analgetika Analgetika er legemidler som selektivt lindrer smerte.

FOREDRAG nr. 10. Ikke-narkotiske hostestillende midler. Emetiske og antiemetika 1. Ikke-narkotiske hostestillende midler Denne gruppen inkluderer legemidler som ikke har de bivirkningene som ligger i opioider Det finnes legemidler med en sentral

1. Preparater som inneholder eteriske oljer. Preparater som inneholder mentol Disse stoffene eksiterer reseptorer lokalisert i huden og slimhinnene, impulser som kommer inn i sentralnervesystemet. Dette forårsaker en reaksjon fra organer som har assosiert innervasjon i sentralnervesystemet med

Sulfonamidmedisiner Dette er syntetiske stoffer som har en bakteriostatisk (forstyrrer bakteriers liv) effekt på ulike mikrober: stafylokokker, streptokokker, pneumokokker osv., patogener av tarminfeksjoner (dysenteri, tyfoidfeber og

Driftsprinsipp

Påvirkningspunkter til HAART. Eksisterende og lovende

Et av problemene med å undertrykke det humane immunsviktviruset er dets høye mutagenisitet, det vil si evnen til å variere dets RNA og dermed utvikle levedyktige mutasjoner selv under ugunstige forhold. Grunnlaget for HAART er metoden for å bruke tre legemidler samtidig for å undertrykke ulike stadier av virusutvikling. Før utviklingen av triterapi ble bare ett medikament brukt (opprinnelig var det den såkalte AZT - zidovudin), som viruset raskt tilpasset seg. Bruken av tre medisiner gjør det mulig å effektivt undertrykke ikke bare typen virus som er tilstede i kroppen, men også dens naturlige mutasjoner.

Legemiddelkombinasjonen består av tre eller fire komponenter. I henhold til handlingsprinsippet er alle komponenter delt inn i følgende grupper: revers transkriptasehemmere av to typer - nukleosid og ikke-nukleosid, proteasehemmere, integraseinhibitorer, fusjonshemmere (fusjonshemmere), reseptorhemmere. Nylig har det blitt utført aktive forsøk på en annen lovende gruppe, som ikke har sitt eget navn, hvis medisiner vil være mutagene for HIV og føre til dens død ved å akkumulere feil i genomet som er uforenlig med videre livsaktivitet.

Viruset kan utvikle resistens mot et bestemt legemiddel hvis det tas uregelmessig eller i utilstrekkelige doser. Denne motstanden kalles vanligvis motstand. Det finnes stammer (varianter) av viruset som er resistente mot legemidler av en eller annen klasse; resistensmutasjoner akkumuleres gradvis - resistente stammer blir mer vanlig. Hvis en pasient er infisert med en HIV-stamme som er resistent mot flere klasser av medikamenter, blir det svært vanskelig å velge et effektivt HAART-alternativ og dermed forsinke utbruddet av AIDS.

Mottaksmodus

Triterapi krever streng overholdelse av doseringsplanen (på en bestemt time eller et spesifisert tidspunkt før eller etter måltider). Du bør ikke hoppe over doser med medisiner, og du bør ikke ta reduserte eller økte doser hvis du glemmer det. Alt dette skaper en stor byrde for en HIV-positiv person, så før du starter behandlingen, blir regimet diskutert ved en legetime, og sammensetningen av legemidlene kan justeres. Hvis en person tar narkotika eller alkohol, kan det være vanskelig for dem å opprettholde doseringsplanen, noe som reduserer effektiviteten av behandlingen.

Avhengighet av virologisk respons på HAART på graden av pasientens etterlevelse av behandlingsregimet

Nylig har farmasøytiske selskaper forsøkt å utvikle HAART-regimer én gang daglig. Følgende legemidler er godkjent for engangsbruk: didanosin, abakavir, tenofovir, lamivudin, emtricitabin, efavirenz, atazanavir, atazanavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir.

Tilgjengelighet av terapi

Problemet med høye kostnader løses forskjellig i forskjellige land. I USA og Europa er det medisinske forsikringer som dekker betaling for HAART, i Brasil ble kopiering av utenlandske legemidler vilkårlig tillatt (ignorerer patentbeskyttelse) og produksjon av billige legemidler ble lansert. Men i de fleste regioner hvor behovet for triterapi er størst – Afrika (i noen land når antallet HIV-positive mennesker 30 % av befolkningen) og Latin-Amerika – er det fortsatt ikke tilgjengelig. Utviklede land bevilger betydelige beløp for å støtte innkjøp av medisiner til fattige regioner.

Utviklingshistorie

Det første mye brukte stoffet var zidovudin, som ble syntetisert i 1964 og testet i flere år som en eksperimentell cellegift. Den var ment å bekjempe kreft, men ble ikke solgt. Etter kliniske studier utført i byen og bevist dens effektivitet i kampen mot HIV, begynte den å bli mye brukt siden 1987.

Antiretrovirale legemidler, bruk hos gravide kvinner

Nukleosid og nukleotidanaloger

• Anbefalt - AZT og 3TC (i standarddoser)
• Alternativ - ddI, FTC, d4T, ABC (i standarddoser)
• Utilstrekkelig data - TDF
• Anbefales ikke - ddC

• Anbefalt - NVP (bør ikke brukes i innledende behandlingsregimer hos kvinner med et baseline CD4-tall >250 μL-1)
• Ikke anbefalt - EFV, DLV

• Anbefalt - NFV, SQV/r
• Alternativ - IDV/r, LPV/r
• Utilstrekkelig data - APV, FPV, ATV

• Utilstrekkelig data - ENF

Bivirkninger av ARV-medisiner

Som alle medisiner har antiretrovirale legemidler bivirkninger. De kan være som følger:

Bivirkninger som er livstruende

• Levernekrose - nevirapin (NVP)
• Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse - nevirapin (NVP), sjeldnere efavirenz (EFV), sjelden mens du tar FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Laktacidose - ofte stavudin (d4T) + didanosin (ddI), sjeldnere ddI, d4T, AZT, svært sjelden eller aldri når du tar ABC, TDF, 3TC og FTC.
• Overfølsomhetsreaksjon - abakavir (ABC)

Alvorlige bivirkninger

• Pankreatitt - zidovudin (AZT, ZDV)
• Nefrotoksisitet, Fanconi syndrom - tenofovir (TDF)
• Nyrestein - indinavir (IDV)
• Benmargsundertrykkelse (nøytropeni og/eller anemi) - zidovudin (AZT, ZDV)
• Økt transaminaseaktivitet - alle proteasehemmere og ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere

Andre bivirkninger

Notater

Lenker

• http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/157166/e95794R.pdf Screening og antiretroviral terapi hos voksne og ungdom. Klinisk protokoll for WHOs europeiske region Oppdatert versjon 2012 russisk.
• Antiretroviral terapi for HIV-infeksjon hos voksne og ungdom: anbefalinger fra et folkehelseperspektiv. WHO, revisjon 2010 russisk.

se også

Litteratur

• Maly V.P. HIV. AIDS. Den siste medisinske oppslagsboken. - M.: Eksmo, 2009. - S. 224-307. - 672 s. -