Dannelse av angiotensin 2. Renin angiotensin system

Det gjenstår å undersøke effekten av bare to kjemikalier i blodet, som kan mistenkes for å kunne spille rollen som humorale kilder til hypertensjon. Disse er angiotensin II og vasopressin.

De siste årene har angiotensin II, uten nødvendig begrunnelse, blitt gjort til et slags fugleskremsel. Det antas at dette stoffet direkte fører til utbruddet av hypertensjon. Forskere tar ikke hensyn til at vasokonstriksjon ikke bestemmer utviklingen av hypertensjon. En slik feilaktig oppfatning fører til at eksperter til og med neglisjerer det faktum at anti-giotensinmedisiner har de mest skadelige bivirkningene.

"Angiotensin er utstyrt med fysiologiske egenskaper. De mest uttalte av dem er kardiostimulerende og vasokonstriktorvirkninger, som overskrider effekten av noradrenalin med mer enn 50 ganger ”(A.D. Nozdrachev).

Dette er en viktig advarsel. Det er nødvendig å være ekstremt forsiktig med endringer i konsentrasjonen av angiotensin II i blodet. Dette betyr selvfølgelig ikke at med utseendet av ubetydelige mengder overflødig angiotensin II i blodet, vil blodtrykket stige til 500 mm Hg. Art., og hjertefrekvens - opptil 350 sammentrekninger per minutt.

Vi finner svært viktig informasjon om angiotensin II i boken av M. D. Mashkovsky "Medicines". Forfatteren rapporterer at angiotensin II trekker sammen blodårene, spesielt prekapillære arterioler, og forårsaker en sterk og rask økning i blodtrykket (ved styrken til pressorvirkningen er angiotensin II omtrent 40 ganger mer aktivt enn noradrenalin).

"Under påvirkning av angiotensin II smalner blodårene i huden og området innervert av cøliakiene seg spesielt sterkt. Blodsirkulasjonen i skjelettmuskulatur og koronarkar endres ikke nevneverdig. Legemidlet har ikke en direkte effekt på hjertet og forårsaker ikke arytmier i terapeutiske doser.

"Medikamentet har ingen direkte effekt på hjertet." Dette gjør det mulig å nekte den kardiostimulerende effekten av angiotensin II på den systoliske produksjonen av hjertet, og følgelig på pulstrykket.

Ovenfor, i kapittel 10, ble AD Nozdrachevs ord sitert om at angiotensin II ikke forårsaker frigjøring av blod fra depotet, og dette forklares med tilstedeværelsen av angiotensin-sensitive reseptorer kun i prekapillære arterioler. Imidlertid er det ikke noe pulstrykk av blod i arteriolene, det er bare et minimum arterielt trykk. Dette utelukker til slutt effekten av angiotensin II på pulsarterietrykket og systolisk produksjon av hjertet, det vil si på utviklingen av hypertensjon..

Vi vil vurdere mulige tilfeller av opprettholdelse av pulstrykk i arterioler separat.

Henvisningen til den vasokonstriktor (vasokonstriktor) effekten av angiotensin II er absolutt sann.

A.D. Nozdrachev:

"Den sterkeste vasokonstriktive effekten av angiotensin manifesteres i de indre organene og huden, og karene i skjelettmuskulaturen, hjernen og hjertet er mindre følsomme; de reagerer nesten ikke på karene i lungene.

Ja, den kjemiske vasokonstriktorvirkningen til angiotensin er imponerende (50 ganger sterkere enn noradrenalin!). Dette gir imidlertid ingen grunn til å erklære angiotensin II for å være synderen i utviklingen av hypertensjon. En økning i konsentrasjonen av angiotensin II i blodet påvirker bare verdien av minimumsblodtrykket, og, som det vil bli vist nedenfor, i retning av dets reduksjon!

Muligheten for påvirkning av angiotensin II på utviklingen av hypertensjon ser ut til å være utelukket. Det ville være mulig å stoppe ved dette, hvis ikke for spørsmålet: hvordan reduserer antiangiotensinmedisiner kort blodtrykket hos hypertensive pasienter?

For å svare på dette spørsmålet er det nødvendig å berøre et helt lag av fenomener som ikke har funnet en forklaring i medisinen.

Den uttalte effekten av angiotensin II på det kardiovaskulære systemet kan ikke være en direkte vasokonstriksjon, den manifesterer seg ved å påvirke nyrene!

A.D. Nozdrachev:

"Dens (angiotensin P. - M. Zh.) effekt på nyrene er spesielt uttalt, som kommer til uttrykk i en reduksjon i nyrehemodynamikk, et brudd på glomerulær filtrasjon og en indirekte effekt av aldosteron som en regulator av tubulær filtrasjon og vann- elektrolyttbalanse. Uttalte ganglion-stimulerende effekter ble notert.

... Angiotensin II påvirker vaskulær tonus, hastigheten på Na-reabsorpsjon av tubulære celler, det er en viktig fysiologisk stimulator av aldosteronsekresjon av celler i binyrebarken. Angiotensin II inaktiveres veldig raskt i blodet av angiotensinaser.

Jeg understreker at angiotensin II, i motsetning til adrenalin, ikke forårsaker frigjøring av blod fra depotet. Men dens hovedtrekk, meningen med eksistens er en reduksjon i blodstrømmen i nyrene!

Angiotensin II blir et ekstremt aktivt oktopeptid først etter to transformasjoner av det fullstendig ufarlige serumangiotensinogen beta-globulin. Den første av disse omdannelsene krever det renale proteolytiske enzymet renin, som omdanner angiotensinogen til inaktivt angiotensin I. Et annet enzym, peptidase, omdanner angiotensin I til angiotensin II.

Så, for produksjon av angiotensin II, er renal renin nødvendig. Dette ga grunnlag for å snakke om renin-angiotensin-systemet. Nyreenzymet renin spiller en svært viktig rolle i det.

"Mange forskjellige faktorer er beskrevet som påvirker hastigheten på reninsekresjon. En av stimuliene er en økning i konsentrasjonen av NaCl i distale tubuli.

En annen viktig stimulans er stimulering av strekkreseptorer lokalisert i veggen til den afferente (bringende. - M. Zh.) arteriole.En reduksjon i blodtilførselen aktiverer frigjøringen av renin. Den homeostatiske betydningen av begge reaksjonene er åpenbar - reduksjonen i glomerulær filtrasjon forårsaket av reninsekresjon vil føre til bevaring av sirkulasjonsvolum og forhindre at nyrene mister overflødig natriumsalter ”(A.D. Nozdrachev).

Hva er virkningsmekanismen til angiotensin II på vaskulær tonus og minimalt blodtrykk ved hypertensjon?

Enhver økning i blodtrykket forårsaker uunngåelig automatisk en økning i blodtilførselen til de afferente (bringende) arteriolene i nyrene, som et resultat avtar utskillelsen av renin fra nyrene. Dette fører til en reduksjon i konsentrasjonen av angiotensin i blodet. Reninangiotensinsystemet senker i dette tilfellet minimumsblodtrykket!

For å øke konsentrasjonen av angiotensin II i blodet, er det nødvendig med en foreløpig økning i sekresjonen av renin fra nyrene. Dette er bare mulig med en reduksjon i blodtrykket i arteriolene. Samtidig vil en økning i konsentrasjonen av angiotensin II redusere glomerulær filtrasjon i nyrene og bevare det sirkulerende blodvolumet, noe som vil føre til gjenoppretting av blodtrykket i arteriolene i nyrene og redusere konsentrasjonen av renin, og deretter angiotensin i blodet.

Dermed, Reninangiotensin-systemet er designet for å kontrollere nyrenes utskillelsesfunksjon, sikre deres evne til å kvitte seg med overflødig vann og natrium og samtidig opprettholde den nødvendige mengden av disse vitale stoffene i kroppen. Aktiviteten til reninangiotensinsystemet er ikke rettet mot å øke blodtrykket.

I henhold til pressoreffekten på blodkar under eksperimentelle forhold, er angiotensin II 50 ganger større enn hovedregulatoren for vaskulær tonus - noradrenalin. En slik kraftig "klubbe", som toner blodårene, kan gjøre mye trøbbel i en levende organisme. Men evolusjonen beskyttet mennesket: på veien for å omdanne angiotensinogen til angiotensin II, la naturen en dobbel barriere i form av renin og peptidase-enzymer. Konsentrasjonen av angiotensin II i blodet er spesielt nøye kontrollert av en stiv negativ tilbakemelding av konsentrasjonen av renin med blodtrykket.

Så, renin-angiotensin-systemet påvirker ikke engang minimumsblodtrykket, for ikke å nevne pulsforskjellen. Likevel er dette systemet nesten alltid involvert i utviklingen av hypertensjon!

Forskere har ennå ikke funnet en riktig forklaring på dette fenomenet. Det mest paradoksale faktum er den økte konsentrasjonen av renin og angiotensin II hos nesten alle hypertensive pasienter. Det ser ut til at forhøyet blodtrykk bør føre til en reduksjon i konsentrasjonen av angiotensin og renin II i blodet. Vi vil vurdere dette fullstendig forvirrende problemet i et eget kapittel.

En hundre prosent misforståelse av essensen av prosessene er selvfølgelig ledsaget av feilaktige og primitive handlinger. Antiangiotensinmedisiner er utviklet. Disse stoffene reduserer nivået av angiotensin II i blodet, det vil si at de forårsaker ytterligere patologi uten å påvirke årsaken til hypertensjon. Øker kunstig hemodynamikken i nyrene og øker utskillelsen av urin.

Skaden er slik at kirurgi ofte er nødvendig for å gjenopprette nyrefunksjonen.

Det må huskes at handlingen antiangiotensinmedisiner (saralazin, kaptopril, capoten, tetrotid og lignende) som ligner på virkningen av de verste vanndrivende midler.

Det er kjent at diuretika reduserer pulstrykket i kort tid. Men hva er mekanismen for denne handlingen? Og dette spørsmålet viste seg å være et mysterium for moderne medisin. Senere kommer vi tilbake til det, men foreløpig kan vi si at bruken av diuretika ikke har noe å gjøre med kuren av hypertensjon. Hvis en kanne med vin er tung, er det ingen som slår hull på den. Bruk av diuretika for hypertensjon er ensbetydende med å stikke hull i en mugge. På Catherine IIs tid ble blod åpnet, nå brukes diuretika, eller på grunn av uhyrlig inkompetanse brukes igler.

Det gjenstår å vurdere den hypertensive rollen til vasopressin. En økt mengde av dette hormonet i blodet øker reabsorpsjonen av vann fra urin som har kommet inn i nyrenes samlekanaler. Volumet av urin avtar, konsentrasjonen av salter i urinen øker. Samtidig skilles salter ut med en relativt liten mengde urin, kroppen kvitter seg med salter, samtidig som den nødvendige mengden vann opprettholdes. Ved inntak av overflødig vann avtar sekresjonen av vasopressin (antidiuretisk hormon), diuresen øker og kroppen frigjøres fra overflødig vann.

For mer informasjon om vasopressin, henvender vi oss til autoritative kilder.

"Klinisk endokrinologi" (redigert av N. T. Starkova, 1991):

"Vasopressin og oksytocin akkumuleres i den bakre hypofysen. Hormonene som vurderes viser en rekke biologiske effekter: de stimulerer transporten av vann og salter gjennom membraner, har en vasopressoreffekt, øker sammentrekningen av glatt muskulatur i livmoren under fødselen og øker utskillelsen av brystkjertlene.

Det skal bemerkes at vasopressin har høyere antidiuretisk aktivitet enn oksytocin, og sistnevnte har en sterkere effekt på livmor og brystkjertel. Den viktigste regulatoren av vasopressinsekresjon er vanninntak.

"Biologisk kjemi" (M.V. Ermolaev, 1989):

"Reguleringen av vann-saltmetabolismen utføres under kontroll av nervesystemet og andre faktorer, inkludert hormoner. Dermed har vasopressin (hormon fra den bakre hypofysen) en antidiuretisk effekt, det vil si at det fremmer reabsorpsjon av vann i nyrene. Derfor kalles det i klinikken ofte antidiuretisk hormon (ADH).

Utskillelsen av vasopressin styres av størrelsen på osmotisk trykk, hvis økning øker produksjonen av hormonet. Som et resultat øker vannreabsorpsjonen i nyrene, konsentrasjonen av osmotisk aktive stoffer i blodet reduseres, og blodtrykket normaliseres. I dette tilfellet skilles en liten mengde høyt konsentrert urin ut.

"Antidiuretisk hormon (vasopressin) og oksytocin syntetiseres i hypothalamuskjernene, kommer inn i hypofysen bakre via nervefibre og avsettes her. Mangel på antidiuretisk hormon eller hypofunksjon av baklappen fører til den såkalte diabetes insipidus. Samtidig er det frigjøring av svært store mengder urin som ikke inneholder sukker, og intens tørste. Innføringen av hormonet til pasienter normaliserer urinproduksjonen. Virkningsmekanismen til antidiuretisk hormon er å øke reabsorpsjonen av vann av veggene i nyrenes samlekanaler. Oksytocin stimulerer sammentrekning av glatt livmor ved slutten av svangerskapet."

"Bioorganisk kjemi" (N. Tyukavkina, Yu. Baukov, 1991):

«I 1933 etablerte V. Du Vignot strukturen til to hormoner - oksytocin og vasopressin, utskilt av den bakre hypofysen. Oksytocin finnes hos kvinner. Vasopressin finnes i både kvinnelige og mannlige organismer. Det regulerer mineralmetabolismen og væskebalansen (antidiuretisk hormon). Det er fastslått at vasopressin er en av de kraftigste minnestimulerende stoffene.

Så den viktigste regulatoren for vasopressinsekresjon er vanninntak. I dette tilfellet virker vasopressin i kroppen i samme retning som angiotensin II. Den kombinerte virkningen av angiotensin II og vasopressin betraktes noen ganger som påvirkningen av pressormakrosystemet, som visstnok kan delta i utviklingen av hypertensjon. Et slikt makrosystem er ikke direkte relatert til en økning i pulsblodtrykk og utvikling av hypertensjon. Det er beklagelig at denne feilen oppstår i arbeidet til akademiker I. K. Shkhvatsabay ("Hypertension Markers", 1982). En annen misforståelse: han mener at antidiuretisk hormon og vasopressin er to forskjellige hormoner. Vi leser i artikkelen hans:

"Nyrenes utskillelsesfunksjon, deres evne til å kvitte seg med vann og natrium, avhenger av renin-angiotensinsystemet. Vasopressorsystemet, gjennom det antidiuretiske hormonet, bremser utskillelsen av vann, natrium og vasopressin fra nyrene, noe som stimulerer reduksjonen av lumen i perifere kar. Aktiviteten til alle disse og noen andre ledd av nevrohormonell regulering, som til sammen utgjør det såkalte pressormakrosystemet, er rettet mot å øke blodtrykket.

Tangiotensin er et hormon som produseres av nyrene, dets virkning er rettet mot vasokonstriksjon. Med økt konsentrasjon kan blodtrykket stige. I dette tilfellet vil medisiner som blokkerer virkningen av hormonet være effektive.

Generell informasjon

Angiotensinreseptorblokkere (ARA) er en ny klasse legemidler som regulerer og normaliserer blodtrykket. De er ikke dårligere i effektivitet enn medisiner med et lignende virkningsspektrum, men i motsetning til dem har de et ubestridelig pluss - de har praktisk talt ingen bivirkninger.

Blant de positive egenskapene til legemidler kan det også bemerkes at de har en gunstig effekt på prognosen til en pasient som lider av hypertensjon, er i stand til å beskytte hjernen, nyrene og hjertet mot skade.

De vanligste legemidlene:

• sartaner;
• angiotensinreseptorantagonister;
• angiotensinreseptorblokkere.

Forskning på disse stoffene er foreløpig bare i sin spede begynnelse og vil fortsette i minst 4 år til. Det er noen kontraindikasjoner for bruk av angiotensin II-reseptorblokkere.

Bruk av legemidler er uakseptabelt under graviditet og amming, med hyperkalemi, så vel som hos pasienter med alvorlig nyresvikt og bilateral stenose i nyrearteriene. Disse legemidlene bør ikke brukes til barn.

Klassifisering av narkotika

Angiotensinreseptorblokkere kan deles inn i 4 grupper i henhold til deres kjemiske komponenter:

• Telmisartan. Nebifinil-derivat av tetrazol.
• Eprosartan. Ikke-bifenylnetetrazol.
• Valsartan. Ikke-syklisk tilkobling.
• Losartan, Candesartan, Irbesartan. Denne gruppen tilhører bifenylderivater av tetrazol.

Det er mange handelsnavn for sartaner. Noen av dem er vist i tabellen:

Hvordan fungerer blokkere?

I løpet av tiden når blodtrykket begynner å synke i nyrene, på bakgrunn av hypoksi (mangel på oksygen), produseres renin. Det påvirker inaktivt angiotensinogen, som omdannes til angiotensin 1. Det påvirkes av et angiotensin-konverterende enzym, som omdannes til angiotensin 2-form.

Angiotensin 2 kommer i kommunikasjon med reseptorer og øker blodtrykket dramatisk. ARA virker på disse reseptorene, og det er grunnen til at trykket avtar.

Angiotensinreseptorblokkere bekjemper ikke bare hypertensjon, men har også følgende effekt:

• reduksjon av venstre ventrikkel hypertrofi;
• reduksjon av ventrikulær arytmi;
• reduksjon i insulinresistens;
• forbedring av diastolisk funksjon;
• reduksjon av mikroalbuminuri (proteinutskillelse i urinen);
• forbedring av nyrefunksjonen hos pasienter med diabetisk nefropati;
• forbedring av blodsirkulasjonen (med kronisk hjertesvikt).

Sartaner kan brukes til å forhindre strukturelle endringer i vevet i nyrene og hjertet, samt aterosklerose.

I tillegg kan ARA inneholde aktive metabolitter i sammensetningen. I noen legemidler varer de aktive metabolittene lenger enn selve legemidlene.

Indikasjoner for bruk

Bruk av angiotensin II-reseptorblokkere anbefales for pasienter med følgende patologier:

• Arteriell hypertensjon. Hypertensjon er hovedindikasjonen for bruk av sartans. Angiotensinreseptorantagonister tolereres godt av pasienter, denne effekten kan sammenlignes med placebo. Praktisk talt ikke forårsake ukontrollert hypotensjon. Disse stoffene, i motsetning til betablokkere, påvirker heller ikke metabolske prosesser og seksuell funksjon, det er ingen arytmogen effekt. Sammenlignet med angiotensin-konverterende enzymhemmere, forårsaker ARA praktisk talt ikke hoste og angioødem, og øker ikke konsentrasjonen av kalium i blodet. Angiotensinreseptorblokkere induserer sjelden legemiddeltoleranse hos pasienter. Den maksimale og varige effekten av å ta stoffet observeres etter to til fire uker.
• Nyreskade (nefropati). Denne patologien er en komplikasjon av hypertensjon og/eller diabetes mellitus. Forbedringen av prognosen påvirkes av en reduksjon i det utskilte proteinet i urinen, noe som bremser utviklingen av nyresvikt. Nyere studier har vist at ARA reduserer proteinuri (proteinutskillelse i urinen) mens de beskytter nyrene, men disse resultatene er ennå ikke fullt ut bevist.
• Hjertefeil. Utviklingen av denne patologien skyldes aktivitet. Helt i begynnelsen av sykdommen forbedrer dette hjertets aktivitet, og utfører en kompenserende funksjon. Under utviklingen av sykdommen oppstår myokardremodellering, noe som til slutt fører til funksjonssvikt. Behandling med angiotensinreseptorblokkere ved hjertesvikt skyldes at de selektivt er i stand til å undertrykke aktiviteten til renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

I tillegg er følgende sykdommer blant indikasjonene for bruk av angiotensinreseptorblokkere:

• hjerteinfarkt;
• diabetisk nefropati;
• metabolsk syndrom;
• atrieflimmer;
• intoleranse mot ACE-hemmere.

Ytterligere effekter

Blant virkningene til angiotensin 2-reseptorblokkere er det også et redusert nivå av log totalkolesterol, noe som forbedrer lipidmetabolismen. Disse stoffene reduserer også nivået av urinsyre i blodet.

Sartaner har følgende ytterligere kliniske effekter:

• arytmisk effekt;
• beskyttelse av celler i nervesystemet;
• metabolske effekter.

Bivirkninger ved å ta blokkere

Angiotensin II-reseptorblokkere tolereres godt av pasientens kropp. Disse legemidlene har i prinsippet ikke spesifikke bivirkninger, i motsetning til andre grupper av legemidler med lignende effekt, men kan forårsake allergiske reaksjoner, som alle andre legemidler.

Noen av de få bivirkningene inkluderer:

• svimmelhet;
• hodepine;
• søvnløshet;
• magesmerter;
• kvalme;
• kaste opp;
• forstoppelse.

I sjeldne tilfeller kan pasienten oppleve følgende lidelser:

• smerter i musklene;
• smerter i leddene;
• økning i kroppstemperatur;
• manifestasjon av symptomer på SARS (rennende nese, hoste, sår hals).

Noen ganger er det bivirkninger fra genitourinary og kardiovaskulære systemer.

Applikasjonsfunksjoner

Som regel frigjøres legemidler som blokkerer angiotensinreseptorer i form av tabletter, som kan drikkes uavhengig av matinntak. Den maksimale stabile konsentrasjonen av legemidlet nås etter to ukers regelmessig inntak. Utskillelsesperioden fra kroppen er minst 9 timer.

Angiotensin 2-blokkere kan variere i virkningsspektrum.

Egenskaper ved å ta Losartan

Behandlingsforløpet for hypertensjon er 3 uker eller mer, avhengig av individuelle egenskaper.

I tillegg reduserer dette stoffet konsentrasjonen av urinsyre i blodet og fjerner natriumvann fra kroppen. Dosen justeres av den behandlende legen basert på følgende indikatorer:

• Kombinasjonsbehandling, inkludert bruk av dette stoffet med diuretika, innebærer bruk av ikke mer enn 25 mg. per dag.
• Hvis det oppstår bivirkninger, som hodepine, svimmelhet, senking av blodtrykket, bør dosen av legemidlet reduseres.
• Hos pasienter med lever- og nyresvikt foreskrives stoffet med forsiktighet og i små doser.

Kontraindikasjoner for å ta Valsartan

Legemidlet virker bare på AT-1-reseptorer, og blokkerer dem. Effekten av en enkelt dose oppnås etter 2 timer. Det er kun foreskrevet av den behandlende legen, da det er fare for at stoffet kan skade.

Forsiktighet bør utvises ved bruk av stoffet hos pasienter som har slike patologier:

• Obstruksjon av galleveiene. Legemidlet skilles ut fra kroppen med galle, så pasienter som har forstyrrelser i funksjonen til dette organet anbefales ikke å bruke valsartan.
• Renovaskulær hypertensjon. Hos pasienter med denne diagnosen er det nødvendig å kontrollere nivået av urea i blodserumet, så vel som kreatinin.
• Ubalanse i vann-saltmetabolismen. I dette tilfellet kreves korrigering av dette bruddet uten feil.

Viktig! Ved bruk av Valsartan kan pasienten oppleve symptomer som hoste, hevelse, diaré, søvnløshet, nedsatt seksuell funksjon. Mens du tar stoffet, er det en risiko for å utvikle ulike virusinfeksjoner.

Med forsiktighet bør du ta stoffet under arbeid som krever maksimal konsentrasjon.

Utnevnelse av Ibersartan

Virkningen av stoffet er rettet mot:

• redusere belastningen på hjertet;
• eliminering av den vasokonstriktive virkningen av angiotensin 2;
• avta .

Effekten av å ta dette stoffet oppnås etter 3 timer. Etter å ha fullført kurset med å ta Ibersartan, går blodtrykket systematisk tilbake til sin opprinnelige verdi.

Ibersartan forhindrer ikke utviklingen av aterosklerose, i motsetning til de fleste angiotensinreseptorantagonister, siden det ikke påvirker lipidmetabolismen.

Viktig! Legemidlet innebærer daglig inntak samtidig. Hvis du glemmer en dose, frarådes det på det sterkeste å doble dosen.

Bivirkninger når du tar Ibersartan:

• hodepine;
• kvalme;
• svimmelhet;
• svakhet.

Effektiviteten av Eprosartan

Ved behandling av hypertensjon har det en mild og vedvarende effekt hele dagen. Når du slutter å ta det, er det ingen skarpe trykkhopp. Eprosartan er foreskrevet selv for diabetes mellitus, siden det ikke påvirker blodsukkernivået. Legemidlet kan også tas av pasienter med nyresvikt.

Eprosartan har følgende bivirkninger:

• hoste;
• rennende nese;
• svimmelhet;
• hodepine;
• diaré;
• brystsmerter;
• dyspné.

Bivirkninger er som regel av kortvarig natur og krever ikke dosejustering eller fullstendig seponering av legemidlet.

Egenskaper ved å ta Telmisartan

Det kraftigste stoffet blant sartaner. Det fortrenger angiotensin 2 fra assosiasjonen med AT-1-reseptorer. Det kan foreskrives til pasienter med nedsatt nyrefunksjon, mens doseringen ikke endres. Imidlertid kan det i noen tilfeller forårsake hypotensjon selv i små doser.

Telmisartan er kontraindisert hos pasienter med:

• primær aldosteronisme;
• alvorlige brudd på leveren og nyrene.

Ikke foreskriv stoffet under graviditet og amming, så vel som barn og ungdom.

Blant bivirkningene ved bruk av Telmisartan er:

• dyspepsi;
• diaré
• angioødem;
• vondt i korsryggen;
• Muskelsmerte;
• utvikling av infeksjonssykdommer.

Telmisartan tilhører en gruppe legemidler som virker ved akkumulering. Maksimal effekt av applikasjonen kan oppnås etter en måned med vanlig bruk av stoffet. Derfor er det viktig å ikke justere doseringen på egenhånd de første ukene av innleggelsen.

Til tross for at legemidler som blokkerer angiotensinreseptorer har et minimum av kontraindikasjoner og bivirkninger, bør de tas med forsiktighet på grunn av det faktum at disse legemidlene fortsatt er under utredning. Riktig dose for behandling av høyt blodtrykk hos en pasient kan bare foreskrives av den behandlende legen, siden selvmedisinering kan føre til uønskede konsekvenser.

De banebrytende studiene av Page, Helmer og Brown-Menendez på 1930-tallet viste at renin er et enzym som spalter α2-globulin (angiotensinogen) for å danne et dekapeptid (angiotensin I). Sistnevnte spaltes deretter av angiotensin-konverterende enzym (ACE) for å danne et oktapeptid (angiotensin II), som har en kraftig vasokonstriktoraktivitet. I de samme årene fant Goldblatt at en reduksjon i blodstrømmen i nyrene til forsøksdyr fører til en økning i blodtrykket. Deretter ble disse to fakta knyttet sammen: en reduksjon i blodstrømmen i nyrene stimulerer renin-angiotensin-systemet, noe som fører til en økning i blodtrykket. Denne ordningen danner grunnlaget for moderne ideer om regulering av blodtrykk.

Renin

Glatte muskelceller på stedet for inntreden av den afferente arteriolen i renal glomerulus (“juxtaglomerular”) har en sekretorisk funksjon; de produserer og utskiller renin, et proteolytisk enzym med en molekylvekt på ca. 40 000. Spesialiserte celler i den tykke, stigende delen av Henles løkke, som ligger i nyrenes cortex, grenser til de juxtaglomerulære cellene. Dette området av nefronet kalles macula densa. De juxtaglomerulære cellene og macula densa danner sammen det juxtaglomerulære apparatet, og deres interaksjon spiller en kritisk rolle i reguleringen av reninsekresjon.
Reninsyntese involverer en rekke trinn som starter med oversettelse av renin-mRNA til preprorenin. Den N-terminale sekvensen til preprorenin (av 23 aminosyrerester) leder proteinet til det endoplasmatiske retikulumet, hvor det spaltes av for å danne prorenin. Prorenin glykosyleres i Golgi-apparatet og skilles enten direkte ut i blodet på en uregulert måte eller pakkes inn i sekretoriske granuler hvor det omdannes til aktivt renin. Selv om prorenin utgjør så mye som 50-90 % av total blodrenin, er dets fysiologiske rolle fortsatt uklart. Utenfor nyrene blir det praktisk talt ikke til renin. Med mikroangiopatiske komplikasjoner av type 1 diabetes mellitus, er plasmaproreninnivået lett forhøyet.

Frigjøringen av renin fra sekretoriske granulat til blodet styres av tre hovedmekanismer:

1. baroreseptorer i veggene til afferente arterioler, som stimuleres av en reduksjon i perfusjonstrykk; denne effekten er sannsynligvis mediert av lokal produksjon av prostaglandiner;
2. reseptorer i hjertet og store arterier, som aktiverer det sympatiske nervesystemet, noe som fører til en økning i nivået av katekolaminer i blodet og direkte nervestimulering av juxtaglomerulære celler (gjennom β 1 -adrenerge reseptorer);
3. macula densa-celler, som stimuleres av en reduksjon i konsentrasjonen av Na + og SG-ioner i den rørformede væsken som kommer inn i dette segmentet av nefronet. Hovedformidleren av denne effekten ser ut til å være SG-ioner.

En gang i blodet, spalter renin dekapeptidet angiotensin I fra den N-terminale sekvensen til angiotensinogen. Angiotensin I blir deretter omdannet av ACE til angiotensin II oktapeptid. ACE-konsentrasjonen er høyest i lungene. Det er også til stede på den luminale membranen til vaskulære endotelceller, i nyrenes glomeruli, hjernen og andre organer. Ulike angiotensinaser, lokalisert i de fleste vev, bryter raskt ned angiotensin II, og dets plasmahalveringstid er mindre enn 1 minutt.

Angiotensinogen

Angiotensinogen (reninsubstrat) er et α2-globulin som skilles ut av leveren. Konsentrasjonen av dette proteinet (molekylvekt ca. 60 000) i humant plasma er 1 mmol/l. Normalt er konsentrasjonen av angiotensinogen under Vmax for reaksjonen katalysert av renin. Derfor, med en økning i konsentrasjonen av angiotensinogen, bør mengden angiotensin som dannes ved samme nivå av plasmarenin øke. Ved hypertensjon er plasmanivåene av angiotensinogen forhøyet, og denne sykdommen ser ut til å være knyttet til en allelvariant av angiotensinogengenet. Glukokortikoider og østrogener stimulerer leverproduksjonen av angiotensinogen, som forårsaker en økning i blodtrykket når du tar p-piller som inneholder østrogener.
Med en reduksjon i innholdet av Na + i kroppen, ledsaget av en økning i nivået av plasmarenin, øker hastigheten på angiotensinogenmetabolismen dramatisk. Siden konsentrasjonen av dets nedbrytningsprodukter ikke endres under slike forhold, kompenseres denne økningen tilsynelatende av økt leverproduksjon av angiotensinogen. Mekanismen for denne økningen er fortsatt uklar, selv om angiotensin II er kjent for å stimulere produksjonen av angiotensinogen.

angiotensin-konverterende enzym

ACE (dipeptidylkarboksypeptidase) er et glykoprotein med en molekylvekt på 130 000-160 000 som spalter dipeptider fra mange substrater. I tillegg til angiotensin I inkluderer slike substrater bradykinin, enkefaliner og substans P. ACE-hemmere er mye brukt for å forhindre dannelsen av angiotensin II i blodet og derved blokkere effektene. Siden ACE virker på en rekke substrater, reduseres ikke alltid resultatene av hemmingen av dette enzymet til en endring i aktiviteten til renin-angiotensin-systemet. Faktisk kan en økning i nivået av kininer, som fremmer frigjøring av nitrogenoksid fra det vaskulære endotelet, spille en rolle i den hypotensive effekten av ACE-hemmere. Bradykinin-antagonister svekker den hypotensive effekten av ACE-hemmere. En økning i nivået av kininer kan også mediere en annen effekt av ACE-hemmere, nemlig en økning i vevsfølsomhet for insulin og en reduksjon i blodsukkernivået hos pasienter med type 2 diabetes mellitus. I tillegg kan akkumulering av kininer ligge til grunn for to av de viktigste bivirkningene av ACE-hemmere: hoste, angioødem og anafylaksi.
I tillegg til ACE, kan serinproteaser kalt kymaser også konvertere angiotensin I til angiotensin II. Disse enzymene er tilstede i ulike vev; deres aktivitet er spesielt høy i hjertets ventrikler. Dermed er det også en ACE-uavhengig mekanisme for dannelse av angiotensin II.

Angiotensin II

Som andre peptidhormoner, binder angiotensin II seg til reseptorer lokalisert på plasmamembranen til målcellene. To klasser av angiotensin II-reseptorer, AT1 og AT2, er beskrevet; deres mRNA er blitt isolert og klonet. Nesten alle kjente kardiovaskulære, renale og adrenale effekter av angiotensin II medieres gjennom AT1-reseptorer, mens AT2-reseptorer kan mediere effekten av dette peptidet på celledifferensiering og vekst. Begge klassene av reseptorer inneholder syv transmembrane domener. AT1 er koblet til et G-protein som aktiverer fosfolipase C, og derved øker hydrolysen av fosfoinositid for å danne inositoltrifosfat og diacylglycerol. Disse "second messengers" utløser en kaskade av intracellulære reaksjoner, inkludert en økning i konsentrasjonen av kalsium i celler, aktivering av proteinkinaser, og sannsynligvis en reduksjon i den intracellulære konsentrasjonen av cAMP. Mekanismen for signaloverføring fra AT2-reseptorer er fortsatt ukjent.
Angiotensin II er en kraftig pressorfaktor; ved å innsnevre arteriolene øker det den totale perifere motstanden. Vasokonstriksjon forekommer i alt vev, inkludert nyrene, og spiller en rolle i mekanismen for autoregulering av renal blodstrøm. I tillegg øker angiotensin II hyppigheten og styrken av hjertesammentrekninger.
Angiotensin II virker direkte på binyrebarken og stimulerer utskillelsen av aldosteron, og er den viktigste regulatoren for utskillelsen av dette hormonet. Det spiller en nøkkelrolle i reguleringen av Na+-balansen. For eksempel stimulerer en reduksjon i volumet av ekstracellulær væske med utilstrekkelig inntak av Na + renin-angiotensin-systemet. På den ene siden hjelper angiotensin IIs vasokonstriktorvirkning til å opprettholde blodtrykket under forhold med redusert ekstracellulært væskevolum, og på den annen side stimulerer angiotensin II utskillelsen av aldosteron, noe som forårsaker natriumretensjon, som bidrar til å opprettholde plasmavolum.
Ved den kroniske reduksjonen i intravaskulært volum som er karakteristisk for lavt Na +-forbruk, forårsaker vedvarende forhøyede angiotensin II-nivåer en reduksjon i antall AT1-reseptorer i karene, og graden av vasokonstriksjon er mindre enn forventet. I motsetning til dette øker antallet AT1-reseptorer i den glomerulære sonen i binyrebarken med en reduksjon i intravaskulært volum, og aldosteronsekresjonen under påvirkning av angiotensin II øker i større grad. Det antas at de motsatte effektene av en kronisk reduksjon i intravaskulært volum på følsomheten til kar og binyrer for angiotensin II er fysiologisk begrunnet: under forhold med lavt forbruk av Na + øker en kraftig økning i aldosteronsekresjon reabsorpsjonen av dette ionet. i nyrene uten signifikant økning i blodtrykket. I noen tilfeller av hypertensjon forstyrres denne "natriummodulasjonen" av følsomheten til binyrene og blodårene for angiotensin II.
Angiotensin II forsterker reaksjonene til perifere kar og hjertet på sympatiske påvirkninger (ved å lette sekresjonen av noradrenalin fra nerveender og øke følsomheten til den glatte muskelmembranen i karene for denne transmitteren). I tillegg, under påvirkning av angiotensin II, øker utskillelsen av adrenalin fra binyremargen.
I klinikken brukes en rekke angiotensin II-antagonister, som kun virker på AT1-reseptorer, uten å påvirke effektene mediert av AT2-reseptorer. På den annen side reduserer ACE-hemmere aktiviteten til begge reseptorklassene. Angiotensinreseptorblokkere påvirker ikke bradykininnivået. Fordi ACE-hemmere senker blodtrykket delvis ved å øke bradykininnivåene, og fordi angiotensin II dannes selv ved ACE-blokkering, kan kombinasjonen av ACE-hemmere med AT1-blokkere senke blodtrykket i større grad enn noen av disse legemidlene alene.
Blokkering av dannelsen og perifere effekter av angiotensin II brukes til terapeutiske formål. For eksempel fremmer en økning i angiotensin II-nivåer ved kongestiv hjertesvikt med lavt hjertevolum salt- og vannretensjon og, ved å forårsake vasokonstriksjon, øker perifer vaskulær motstand, og dermed etterbelastning på hjertet. ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere utvider perifere kar, forbedrer vevsperfusjon og myokardytelse, og fremmer utskillelse av salt og vann gjennom nyrene.

Effekten av angiotensin II på hjernen

Angiotensin II er et polart peptid som ikke krysser blod-hjerne-barrieren. Det kan imidlertid påvirke hjernen ved å virke gjennom strukturer ved siden av hjerneventriklene og som ligger utenfor blod-hjerne-barrieren. Av spesiell betydning for virkningen av angiotensin II er det subfornikale organet, det vaskulære organet til terminalplaten og den kaudale delen av bunnen av IV-ventrikkelen.
Angiotensin II forårsaker intens tørste. Reseptorene som medierer denne effekten er hovedsakelig lokalisert i det subforniske organet. Under påvirkning av angiotensin II øker også sekresjonen av vasopressin (hovedsakelig på grunn av en økning i plasmaosmolalitet). Dermed kan renin-angiotensin-systemet spille en viktig rolle i reguleringen av vannbalansen, spesielt under forhold med hypovolemi.
En rekke modeller av patogenesen av arteriell hypertensjon antyder dannelsen av angiotensin II direkte i hjernen. Graden av økning i blodtrykket på grunn av de cerebrale effektene av angiotensin II er imidlertid mye mindre enn den som er forbundet med den direkte effekten av dette peptidet på karene. Hos de fleste dyr er reseptorene som medierer de cerebrale hypertensive effektene av angiotensin II lokalisert i området postrema. Andre sentrale effekter av angiotensin II inkluderer stimulering av ACTH-sekresjon, reduksjon av ARP og økt salttrang, spesielt på grunn av økte mineralokortikoidnivåer. Betydningen av alle disse (og andre) sentrale effekter av angiotensin gjenstår å belyse.

Lokale renin-angiotensjonssystemer

Alle komponenter i renin-angiotensin-systemet er til stede ikke bare i den generelle sirkulasjonen, men også i forskjellige vev, og derfor kan angiotensin II dannes lokalt. Disse vevene inkluderer nyrene, hjernen, hjertet, eggstokkene, binyrene, testiklene og perifere kar. I nyrene stimulerer angiotensin II direkte Na+ reabsorpsjon i de øvre segmentene av den proksimale tubuli (delvis ved å aktivere Na+/H+ mottransport på luminal membran). Angiotensin II av lokal eller systemisk opprinnelse spiller også en nøkkelrolle i å opprettholde GFR under hypovolemi og redusere arteriell blodstrøm. Under påvirkning av angiotensin II trekker de efferente arteriolene seg sammen i større grad enn de afferente, noe som fører til en økning i hydraulisk trykk i kapillærene i nyreglomeruli og forhindrer en reduksjon i GFR med en reduksjon i nyreperfusjon.

Renin-angiotensin-systemet og arteriell hypertensjon

Hypertonisk sykdom

(modul direkte4)

Arterielt trykk avhenger både av hjertets minuttvolum og av den perifere vaskulære motstanden. Hypertensjon er forårsaket av en økning i perifer vaskulær motstand, som igjen bestemmes av den komplekse interaksjonen mellom mange systemisk og lokalt produserte hormoner og vekstfaktorer, samt nevrogene påvirkninger. Imidlertid er den spesifikke faktoren (eller faktorene) som ligger til grunn for patogenesen av hypertensjon ennå ikke fastslått. Kjente data om en økning i blodtrykket i strid med renal perfusjon og en økning i reninsekresjon lar oss se rollen til renin-angiotensin-systemet i etiologien til hypertensjon.
Tilbake på begynnelsen av 1970-tallet, Lara (Laragh) et al. foreslått å vurdere den relative rollen til vasokonstriksjon og økning i intravaskulært volum i patogenesen av hypertensjon ved ARP. Med forhøyet ARP ble vasokonstriksjon ansett som den ledende mekanismen for utvikling av denne sykdommen, og med lav ARP, en økning i intravaskulært volum. Selv om et slikt syn er teoretisk begrunnet, støttes det ikke alltid av resultatene fra hemodynamiske studier. I tillegg hjelper legemidler som påvirker renin-angiotensin-systemet (ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere) selv ved hypertensjon med lav ARP.
Som nevnt ovenfor øker en diett lavt i Na+ binyreresponsen på angiotensin II mens den reduserer vaskulær følsomhet for dette peptidet. Å laste Na + har motsatt effekt. Hos en frisk person som inntar en stor mengde Na +, øker endringer i reaktiviteten til binyrene og blodårene renal blodstrøm og reduserer Na + reabsorpsjon i nyrene. Begge forenkler fjerning av overflødig Na + fra kroppen. I nesten 50% av tilfellene av hypertensjon med normal eller forhøyet ARP, er det funnet et brudd på evnen til å fjerne natriumbelastningen. Det antas at hoveddefekten er assosiert enten med lokal produksjon av angiotensin II, eller med et brudd på reseptorene, som et resultat av at svingninger i forbruket av Na + ikke endrer reaktiviteten til målvev. ACE-hemmere, som reduserer nivået av angiotensin II, gjenoppretter reaktiviteten til binyrene og blodårene i slike tilfeller.
Omtrent 25 % av pasientene med ARP er redusert. Arteriell hypertensjon med lav ARP er oftere funnet hos svarte og eldre. Det antas at i disse tilfellene er blodtrykket spesielt følsomt for salt, og reduksjonen oppnås lettest ved hjelp av diuretika og kalsiumantagonister. Selv om det tidligere ble antatt at ACE-hemmere er ineffektive ved hypertensjon med lav ARP, viser nyere studier at ARP-verdi ikke kan være en prediktor for effektiviteten til legemidler i denne klassen. Det er mulig at effektiviteten av ACE-hemmere i slike tilfeller er assosiert med en økning i nivået av bradykinin eller med hemming av lokal produksjon av angiotensin II i nyrene, hjernen og blodårene. Dette bekreftes av nyere studier på transgene rotter (bærere av musereningenet). Hos disse rottene ble det observert en alvorlig og ofte dødelig form for arteriell hypertensjon, som kunne svekkes av ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere. Selv om ARP, så vel som plasmanivåer av angiotensin II og renalvenerenin, ble redusert hos disse dyrene, var binyrenin og plasmaprorenin forhøyet, med adrenalektomi som resulterte i en reduksjon i blodtrykket. Dermed reflekterer ARP i systemisk blod ikke tilstanden til det lokale renin-angiotensin-systemet og dets rolle i patogenesen av arteriell hypertensjon.
Nyere molekylære studier bekrefter også involveringen av renin-angiotensin-systemet i patogenesen av hypertensjon. Hos søsken ble det funnet en sammenheng mellom angiotensinogen-gen-allelen og hypertensjon. Det er funnet en korrelasjon mellom nivået av angiotensinogen i plasma og arterielt trykk; ved hypertensjon øker konsentrasjonen av angiotensinogen. Videre, hvis foreldre lider av hypertensjon, øker nivået av angiotensinogen hos barna deres med normalt blodtrykk.

Renovaskulær hypertensjon

Renovaskulær hypertensjon er den vanligste årsaken til reninavhengige økninger i blodtrykket. I følge ulike data finnes det hos 1-4% av pasienter med arteriell hypertensjon og er den mest helbredelige formen for denne sykdommen. Blant afroamerikanere er nyrearteriepatologi og renovaskulær hypertensjon mindre vanlig enn blant hvite. Aterosklerose eller fibromuskulær hyperplasi av veggene i nyrearteriene fører til en reduksjon i renal perfusjon og en økning i produksjonen av renin og angiotensin II. Blodtrykket stiger, men høye nivåer av angiotensin II undertrykker reninsekresjonen fra den kontralaterale nyren. Derfor kan den totale ARP forbli normal eller bare øke litt. En økning i blodtrykket kan også være assosiert med andre anatomiske årsaker: nyreinfarkt, cyster, hydronefrose, etc.
Gitt den relativt lave frekvensen av slike tilfeller, er det ikke praktisk å screene alle pasienter med høyt blodtrykk for renovaskulær hypertensjon. Først bør du forsikre deg om den "ikke-idiopatiske" arten av arteriell hypertensjon hos denne pasienten.

Renovaskulær hypertensjon bør mistenkes hvis:

1. ved alvorlig hypertensjon (diastolisk blodtrykk > 120 mm Hg) med progressiv nyresvikt eller motstandsdyktighet mot aggressiv medikamentell behandling;
2. med en rask økning i blodtrykket eller ondartet hypertensjon med stadium III eller IV retinopati;
3. med moderat eller alvorlig hypertensjon hos pasienter med diffus aterosklerose eller utilsiktet oppdaget asymmetri i nyrenes størrelse;
4. med en akutt økning i plasmakreatininnivåer (på grunn av ukjente årsaker eller under behandling med ACE-hemmere);
5. med en akutt økning i tidligere stabilt blodtrykk;
6. når du lytter til systolisk-diastolisk bilyd over abdominal aorta;
7. med utvikling av hypertensjon hos personer yngre enn 20 år eller eldre enn 50 år;
8. for moderat eller alvorlig hypertensjon hos personer med gjentatte episoder av lungeødem;
9. med hypokalemi mot bakgrunn av normal eller forhøyet ARP i fravær av vanndrivende terapi;
10. i fravær av arteriell hypertensjon i en familiehistorie.

Akutt forverring av nyrefunksjonen under behandling med ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere indikerer bilateral nyrearteriestenose. I en slik situasjon opprettholdes trykket i glomeruli i begge nyrene av angiotensin II, som begrenser de efferente arteriolene, og elimineringen av denne effekten fører til en reduksjon i intraglomerulært trykk og GFR.
Standardmetoden for å diagnostisere renal vaskulær sykdom er renal angiografi. Imidlertid er denne studien assosiert med risikoen for akutt tubulær nekrose, og derfor brukes ikke-invasiv renal vaskulær avbildning og farmakologiske tester. Moderne metoder for diagnostisering av renovaskulær patologi inkluderer: 1) stimuleringstest med kaptopril og bestemmelse av ARP; 2) renografi med kaptopril; 3) Dopplerstudie; 4) magnetisk resonansangiografi (MRA); 5) spiral-CT.
I seg selv beviser ikke en økning i det basale plasmareninnivået tilstedeværelsen av renovaskulær hypertensjon, siden det bare er forhøyet hos 50-80% av slike pasienter. Normalt forårsaker ACE-hemmeren kaptopril, som blokkerer virkningen av angiotensin II ved en negativ tilbakemeldingsmekanisme, reaktiv hyperreninemi. Hos pasienter med nyrearteriestenose er denne reaksjonen forsterket, og nivået av renin, bestemt 1 time etter inntak av kaptopril, er mye høyere enn ved hypertensjon. Sensitiviteten og spesifisiteten til denne testen er henholdsvis 93-100 % og 80-95 %. Det er mindre følsomt hos svarte, hos unge pasienter, hos pasienter med nyreinsuffisiens eller som får antihypertensiv behandling.
Nyrearteriestenose stimulerer renin-angiotensin-systemet i den ipsilaterale nyren, og angiotensin II, ved å innsnevre de efferente arteriolene, bidrar til å opprettholde intraglomerulært trykk og GFR. ACE-hemmere (f.eks. kaptopril) reduserer produksjonen av angiotensin II og reduserer dermed glomerulært trykk og GFR. Isotopskanning av nyrene før og etter inntak av kaptopril avslører ensidig nyreiskemi. Hvis den maksimale akkumuleringen av isotopen i en nyre reduseres eller bremses i forhold til den andre, indikerer dette skade på nyrekarene. Sensitiviteten til denne testen hos pasienter med høy risiko for nyrearteriestenose når 90 %.
Nylig har en kombinasjon av dupleks nyre-ultralyd med måling av arteriell renal blodstrøm (Doppler-studie) blitt brukt for å diagnostisere nyrearteriestenose. Spesifisiteten til en så kompleks metode overstiger 90%, men avhenger av forskerens erfaring. Tarmgass, fedme, nylig operasjon eller tilstedeværelsen av en ekstra nyrearterie gjør det vanskelig å visualisere stenose. Dopplerdata om blodstrømhastighet kan beregne nyrearteriemotstanden og bestemme hvilke pasienter som kan ha nytte av revaskularisering.
I motsetning til eldre observasjoner, der sensitiviteten til MRA ble estimert til 92-97%, indikerer moderne studier bare 62% sensitivitet og 84% spesifisitet for denne metoden. Sensitiviteten til MRA er spesielt lav ved nyrearteriestenose assosiert med fibromuskulær dysplasi. Den mest sensitive metoden for å oppdage nyrearteriestenose ser ut til å være spiralformet CT; sensitiviteten og spesifisiteten til denne metoden i individuelle studier nådde henholdsvis 98 % og 94 %.
På grunn av mangelen på tilstrekkelig sensitive ikke-invasive metoder som helt vil utelukke nyrearteriestenose, må klinikere ofte bestemme når og hvordan de skal undersøke tilstanden til renal blodstrøm hos pasienter med arteriell hypertensjon. Mann (Mann) og Pickering (Pickering), basert på indeksen for klinisk mistanke, foreslo en praktisk algoritme for å velge pasienter for diagnostisering av renovaskulær hypertensjon og nyreangiografi. Hos pasienter i moderat risikogruppen er det tilrådelig å starte med en dopplerstudie med beregning av renal vaskulær motstand.
Pasienter med renovaskulær hypertensjon vises anatomisk korreksjon av nyrekarene. Hvis arteriografi avslører en innsnevring av en eller begge nyrearteriene med mer enn 75 %, indikerer dette muligheten for renal genese av arteriell hypertensjon. Den hemodynamiske betydningen av stenose kan bedømmes ved å bestemme nivået av renin i blodet i nyrevenen på siden av stenosen og sammenligne det med nivået av renin i blodet som strømmer fra den kontralaterale nyren. Et forhold større enn 1,5 anses vanligvis som signifikant, selv om et lavere forhold ikke utelukker diagnosen. Å ta en ACE-hemmer før renal venekateterisering kan øke følsomheten til denne testen. Kirurgisk behandling normaliserer blodtrykket hos mer enn 90 % av pasientene med nyrearteriestenose og ensidig økning i reninsekresjon. Imidlertid er angioplastikk eller kirurgi effektivt og hos mange pasienter med et forhold mellom reninnivåer i begge nyrevener mindre enn 1,5. Derfor anses ikke bestemmelsen av et slikt forhold ved signifikant nyrearteriestenose lenger som nødvendig. Denne indikatoren kan være nyttig ved bilateral stenose eller stenose av segmentelle nyrearterier, da den lar deg bestemme hvilken nyre eller segmentet som er kilden til økt reninproduksjon.
Beregningen av nyrearteriemotstandsindeksen [(1 - blodstrømhastighet ved slutten av diastolen) / (maksimal blodstrømhastighet i systole) x 100] i henhold til dupleks Doppler-studie hjelper til med å forutsi effektiviteten av nyrevaskularisering. Med en motstandsindeks større enn 80 var kirurgisk inngrep som regel mislykket. Hos omtrent 80 % av pasientene fortsatte nyrefunksjonen å forverres, og en signifikant reduksjon i blodtrykket ble observert hos kun én pasient. Tvert imot, med en motstandsindeks på mindre enn 80 førte nyrevaskularisering til en reduksjon i blodtrykket hos mer enn 90 % av pasientene. En høy motstandsindeks indikerer sannsynligvis skade på de intrarenale karene og glomerulosklerose. Derfor senker ikke blodtrykket og forbedrer ikke nyrefunksjonen å gjenopprette åpenheten til de viktigste nyrearteriene i slike tilfeller. Nyere studier har bekreftet fravær av blodtrykksreduksjon etter revaskularisering hos pasienter med alvorlig nyrearteriestenose (> 70 %) og redusert nyrefunksjon (GFR).< 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
Nyrearterier korrigeres anatomisk enten ved perkutan angioplastikk (med eller uten stenting) eller ved direkte kirurgi. Spørsmålet om den optimale behandlingsmetoden forblir åpen, siden randomiserte studier som sammenligner resultatene av angioplastikk (med eller uten stenting), kirurgi og medisinsk terapi ikke har blitt utført. Med fibromuskulær dysplasi er den valgte metoden fortsatt angioplastikk, som ifølge ulike kilder kurerer 50-85% av pasientene. I 30-35% av tilfellene forbedrer angioplastikk pasientens tilstand, og bare i mindre enn 15% av tilfellene er ineffektiv. Ved aterosklerotisk nyrearteriestenose er valg av behandling mye vanskeligere. Suksessen til intervensjonen avhenger av stedet for innsnevring av arteriene. Generelt, når de viktigste nyrearteriene er påvirket, gir angioplastikk de beste resultatene, og når munnen deres er innsnevret, er stenting nødvendig. Angioplastikk alene for aterosklerose i nyrearteriene eliminerer arteriell hypertensjon hos 8-20% av pasientene, fører til en reduksjon i trykket i 50-60% av tilfellene og er ineffektiv i 20-30% av tilfellene. I tillegg, innen 2 år etter en slik prosedyre, opplever 8-30% av pasientene restenose av nyrearterien. Angioplastikk er enda mindre vellykket med bilateral skade på nyrearteriene eller kronisk arteriell hypertensjon. Stenter brukes til å forbedre effektiviteten av angioplastikk. I følge en rekke ukontrollerte studier observeres en reduksjon i blodtrykket i slike tilfeller hos 65-88% av pasientene, og restenose utvikler seg bare hos 11-14% av dem. Når du utfører nyrevaskularisering, må risikoen for ateroemboli (assosiert med angiografi), forverring av nyrefunksjonen og nefrotoksisitet (på grunn av bruk av jodholdige røntgentette midler) tas i betraktning.
En annen viktig sak er å vurdere muligheten for å forbedre nyrefunksjonen etter intervensjon, spesielt ved bilateral nyrearteriestenose med redusert nyreblodstrøm og GFR, men diskusjon av dette problemet ligger utenfor dette kapittelets ramme. Behandling av pasienter med aterosklerotisk stenose i nyrearterien krever vedtak av generelle tiltak for å bekjempe aterosklerose - røykeslutt, oppnåelse av målverdier for blodtrykk og eliminering av lipidmetabolismeforstyrrelser. Nylig har det vist seg at statiner ikke bare bremser ned, men også fremmer regresjon av aterosklerotiske lesjoner.
Kirurgisk korreksjon av nyrearteriestenose gjøres vanligvis ved endarterektomi eller bypass. Disse metodene er vanligvis mer effektive enn angioplastikk, men operasjonen kan være ledsaget av høyere dødelighet, spesielt hos eldre pasienter med samtidig hjerte- og karsykdommer. I de fleste medisinske sentre foretrekkes nyrevaskularisering utført ved perkutan angioplastikk med stentplassering, spesielt ved stenose i nyrearteriemunnene. Kirurgisk revaskularisering utføres bare hvis angioplastikk mislykkes eller hvis samtidig aortakirurgi er nødvendig.
Ved generell dårlig tilstand hos pasienten eller tvil om diagnosen benyttes medikamentell behandling. Nylige randomiserte kontrollerte studier har vist at nyrevaskularisering hos pasienter med mistanke om renovaskulær hypertensjon som får konservativ medisinsk behandling ikke alltid gir de ønskede resultatene. ACE-hemmere og selektive AT1-reseptorantagonister er spesielt effektive, selv om de, som allerede nevnt, ved bilateral nyrearteriestenose kan redusere motstanden til de efferente glomerulære arteriolene og derved forverre nyrefunksjonen. β-blokkere og kalsiumantagonister brukes også.

Renin-utskillende svulster

Renin-utskillende svulster er ekstremt sjeldne. Vanligvis er de hemangiopericytomer som inneholder elementer av juxtaglomerulære celler. Disse svulstene oppdages ved CT og er preget av forhøyede nivåer av renin i det venøse blodet til den berørte nyren. Andre renin-utskillende neoplasmer (f.eks. Wilms' svulst, lungesvulster) er beskrevet, ledsaget av sekundær aldosteronisme med arteriell hypertensjon og hypokalemi.

Akselerert arteriell hypertensjon

Akselerert arteriell hypertensjon er preget av en akutt og signifikant økning i diastolisk trykk. Den er basert på progressiv arteriosklerose. Plasmakonsentrasjoner av renin og aldosteron kan nå svært høye verdier. Det antas at hyperreninemi og akselerert utvikling av arteriell hypertensjon skyldes vasospasme og omfattende sklerose i nyrebarken. Intensiv antihypertensiv terapi eliminerer vanligvis vasospasme og fører til slutt til en reduksjon i blodtrykket.

Østrogenbehandling

Østrogenerstatningsterapi eller orale prevensjonsmidler kan øke aldosteronkonsentrasjonen i serum. Dette skyldes en økning i produksjonen av angiotensinogen og sannsynligvis angiotensin II. Sekundært øker også nivået av aldosteron, men hypokalemi utvikles sjelden når man tar østrogener.

Angiotensin II-reseptorblokkere er en av de nye legemidlene for normalisering av blodtrykket. Navnene på stoffene i denne gruppen ender på "-artan". Deres første representanter ble syntetisert på begynnelsen av 90-tallet av det tjuende århundre. Angiotensin II-reseptorblokkere hemmer aktiviteten til renin-angiotensin-aldosteronsystemet, og bidrar dermed til en rekke positive effekter. Like effektive som andre klasser av medikamenter for behandling av hypertensjon, har de et minimum av bivirkninger, beskytter faktisk hjertet, nyrene og hjernen mot skade, og forbedrer prognosen for pasienter med hypertensjon.

Vi lister synonymer for disse stoffene:

• angiotensin-II-reseptorblokkere;
• angiotensinreseptorantagonister;
• sartaner.

Angiotensin-II-reseptorblokkere har best overholdelse av behandling blant alle klasser av blodtrykkspiller. Det er fastslått at andelen pasienter som stabilt fortsetter å ta antihypertensiva i 2 år er høyest blant de pasientene som får foreskrevet sartans. Årsaken er at disse medikamentene har den laveste frekvensen av bivirkninger, sammenlignet med bruk av placebo. Hovedsaken er at pasienter praktisk talt ikke har tørrhoste, noe som er et vanlig problem ved forskrivning av ACE-hemmere.

Behandling av hypertensjon med angiotensin-II-reseptorblokkere

Sartaner ble opprinnelig utviklet som en kur mot hypertensjon. Tallrike studier har vist at de er omtrent like kraftige til å senke blodtrykket som de andre hovedklassene av hypertensjonspiller. Angiotensin-II-reseptorblokkere, når de tas en gang daglig, senker blodtrykket jevnt over 24 timer. Dette bekreftes av dataene fra daglig overvåking, som ble utført innenfor rammen av kliniske studier. Siden det er nok å ta tablettene en gang om dagen, øker dette dramatisk pasientenes tilslutning til behandling av hypertensjon.

Les om behandling av sykdommer forbundet med hypertensjon:

Effektiviteten av å senke blodtrykket med legemidler fra denne gruppen avhenger av den initiale aktiviteten til renin-angiotensin-systemet. De virker sterkest på pasienter med høy plasmareninaktivitet. Du kan sjekke det ved å ta en blodprøve. Alle angiotensin II-reseptorblokkere har en langvarig blodtrykkssenkende effekt som varer i 24 timer.Denne effekten vises etter 2-4 ukers behandling og forsterkes ved 6-8. behandlingsuke. De fleste legemidler forårsaker en doseavhengig reduksjon i blodtrykket. Det er viktig at de ikke forstyrrer dens normale daglige rytme.

Tilgjengelige kliniske observasjoner indikerer at langvarig bruk av angiotensinreseptorblokkere (i to år eller mer) ikke forårsaker avhengighet av deres virkning. Avbrytelse av behandling fører ikke til en "rebound" økning i blodtrykket. Angiotensin II-reseptorblokkere senker ikke blodtrykket hvis det er innenfor normale grenser. Sammenlignet med tabletter av andre klasser, ble det bemerket at sartaner, som har en lignende kraftig effekt på å senke blodtrykket, forårsaker færre bivirkninger og tolereres bedre av pasienter.

Angiotensinreseptorantagonister senker ikke bare blodtrykket, men forbedrer også nyrefunksjonen ved diabetisk nefropati, forårsaker regresjon av venstre ventrikkelhypertrofi og forbedrer ytelsen ved hjertesvikt. De siste årene har det vært en diskusjon i litteraturen om disse tablettenes evne til å øke risikoen for dødelig hjerteinfarkt. Flere studier som hevder en negativ effekt av sartans på forekomsten av hjerteinfarkt er ikke utført korrekt nok. Det er for tiden antatt at evnen til angiotensin II-reseptorblokkere til å øke risikoen for dødelig hjerteinfarkt ikke er bevist.

Hvis pasienter bare foreskrives ett medikament fra sartansgruppen, vil effektiviteten være 56-70%, og hvis kombinert med andre legemidler, oftest med vanndrivende diklotiazid (hydroklortiazid, hypotiazid) eller indapamid, øker effektiviteten til 80-85 %. Vi påpeker at tiaziddiuretika ikke bare forsterker, men også forlenger virkningen av angiotensin II-reseptorblokkere for å senke blodtrykket. Sartaner og tiaziddiuretika med fast kombinasjon er oppført i tabellen nedenfor. De er allment tilgjengelige i apotek, praktiske for leger og pasienter.

Angiotensinreseptorantagonister registrert og brukt i Russland(april 2010)

Sartaner er forskjellige i kjemisk struktur og deres effekt på pasientens kropp. Avhengig av tilstedeværelsen av en aktiv metabolitt, er de delt inn i prodrugs (losartan, candesartan) og aktive stoffer (valsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan).

• hjertefeil;
• overført hjerteinfarkt;
• diabetisk nefropati;
• proteinuri/mikroalbuminuri;
• hypertrofi av venstre ventrikkel av hjertet;
• atrieflimmer;
• metabolsk syndrom;
• intoleranse mot ACE-hemmere.

Forskjellen mellom sartaner og ACE-hemmere er også at når de brukes i blodet, øker ikke nivået av proteiner forbundet med inflammatoriske reaksjoner. Dette unngår slike uønskede bivirkninger som hoste og angioødem.

På 2000-tallet ble det fullført seriøse studier som bekreftet den potente virkningen av angiotensinreseptorantagonister for å beskytte indre organer mot skade på grunn av hypertensjon. Følgelig har pasientene en forbedret kardiovaskulær prognose. Hos pasienter som har høy risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag, er sannsynligheten for en kardiovaskulær katastrofe redusert. Ved diabetisk nevropati hemmes utviklingen av det siste stadiet av nyresvikt, overgangen fra mikroalbuminuri til alvorlig proteinuri reduseres, det vil si at proteinutskillelsen med daglig urin reduseres.

Fra 2001 til 2008 har indikasjonene for bruk av angiotensin-II-reseptorblokkere i de europeiske kliniske retningslinjene for behandling av arteriell hypertensjon blitt stadig utvidet. Tørr hoste og intoleranse mot ACE-hemmere er ikke lenger den eneste indikasjonen for utnevnelsen. LIFE, SCOPE og VALUE-studiene støttet bruken av sartaner for kardiovaskulær sykdom, og IDNT- og RENAAL-studiene for nyreproblemer.

Hvordan angiotensin-II-reseptorblokkere beskytter indre organer pasienter med hypertensjon:

1. Reduser hypertrofi av massen til venstre ventrikkel i hjertet.
2. Forbedre diastolisk funksjon.
3. Reduser ventrikulære arytmier.
4. Reduser utskillelsen av protein i urinen (mikroalbuminuri).
5. Øk renal blodstrøm, samtidig som den ikke reduserer den glomerulære filtrasjonshastigheten betydelig.
6. De påvirker ikke metabolismen av puriner, kolesterol og blodsukker negativt.
7. De øker følsomheten til vev for insulin, dvs. reduserer insulinresistens.

Til dags dato har mye bevis blitt akkumulert for den gode effekten av sartaner ved hypertensjon, inkludert dusinvis av store studier som undersøker deres fordeler fremfor andre medisiner for trykk, spesielt ACE-hemmere. Det ble gjennomført langtidsstudier hvor pasienter med ulike hjerte- og karsykdommer deltok. Takket være dette var vi i stand til å utvide og avklare indikasjonene for bruk av angiotensin II-reseptorantagonister.

Kombinasjon av sartaner med vanndrivende legemidler

Angiotensin-II-reseptorblokkere er ofte foreskrevet sammen med vanndrivende legemidler, spesielt diklotiazid (hydroklortiazid). Det er offisielt anerkjent at en slik kombinasjon senker blodtrykket godt, og det er tilrådelig å bruke det. Sartaner i kombinasjon med diuretika virker jevnt og lenge. Målblodtrykksnivået kan oppnås hos 80-90 % av pasientene.

Eksempler på tabletter som inneholder faste kombinasjoner av sartaner med diuretika:

• Atacand pluss - kandesartan 16 mg + hydroklortiazid 12,5 mg;
• Co-diovan - valsartan 80 mg + hydroklortiazid 12,5 mg;
• Lorista N/ND - losartan 50/100 mg + hydroklortiazid 12,5 mg;
• Micardis plus - telmisartan 80 mg + hydroklortiazid 12,5 mg;
• Teveten pluss - eprosartan 600 mg + hydroklortiazid 12,5 mg.

Praksis viser at alle disse stoffene effektivt senker blodtrykket, og beskytter også de indre organene til pasienter, og reduserer sannsynligheten for hjerteinfarkt, hjerneslag og nyresvikt. Dessuten utvikles bivirkninger svært sjelden. Man må imidlertid huske på at effekten av å ta piller øker sakte, gradvis. Effektiviteten til et medikament for en bestemt pasient bør ikke evalueres tidligere enn etter 4 ukers kontinuerlig bruk. Hvis legen og/eller pasienten selv ikke vet dette, kan de for tidlig ta en feil avgjørelse om at pillene må byttes ut med andre, fordi de ikke fungerer bra.

I 2000 ble resultatene av CARLOS-studien (Candesartan/HCTZ versus Losartan/HCTZ) publisert. Det involverte 160 pasienter med grad 2-3 hypertensjon. 81 av dem tok candesartant + diklotiazid, 79 - losartan + diklotiazid. Som et resultat ble det funnet at kombinasjonen med kandesartan senket blodtrykket mer og varte lenger. Generelt bør det bemerkes at det er utført svært få studier der det ble utført direkte sammenligninger av kombinasjoner av ulike angiotensin II-reseptorblokkere med diuretika.

Hvordan angiotensin II-reseptorblokkere virker på hjertemuskelen

Nedgangen i blodtrykket ved bruk av angiotensin II-reseptorblokkere er ikke ledsaget av en økning i hjertefrekvensen. Av spesiell betydning er blokkeringen av aktiviteten til renin-angiotensin-aldosteron-systemet direkte i myokard og vaskulær vegg, noe som bidrar til regresjon av hypertrofi av hjertet og blodårene. Effekten av angiotensin II-reseptorblokkere på prosessene med myokardhypertrofi og remodellering er av terapeutisk betydning ved behandling av iskemisk og hypertensiv kardiomyopati, samt kardiosklerose hos pasienter med koronar hjertesykdom. Angiotensin II-reseptorblokkere nøytraliserer også deltakelsen av angiotensin II i aterogeneseprosessene, og reduserer aterosklerotisk skade på hjertekarene.

Indikasjoner for bruk av angiotensin-II-reseptorblokkere(år 2009)

Hvordan påvirker disse pillene nyrene

Nyrene er et målorgan ved hypertensjon, hvis funksjon påvirkes betydelig av angiotensin II-reseptorblokkere. De reduserer vanligvis utskillelsen av protein i urinen (proteinuri) hos pasienter med hypertensiv og diabetisk nefropati (nyreskade). Det må imidlertid huskes at hos pasienter med ensidig nyrearteriestenose kan disse legemidlene forårsake en økning i plasmakreatinin og akutt nyresvikt.

Angiotensin II-reseptorblokkere har en moderat natriuretisk effekt (får kroppen til å kvitte seg med salt i urinen) ved å undertrykke reabsorpsjonen av natrium i den proksimale tubuli, samt ved å hemme syntesen og frigjøringen av aldosteron. Reduksjonen i aldosteronmediert reabsorpsjon av natrium til blodet i distale tubuli bidrar til en viss vanndrivende effekt.

Legemidler mot hypertensjon fra en annen gruppe – ACE-hemmere – har en bevist egenskap til å beskytte nyrene og hemme utviklingen av nyresvikt hos pasienter. Men med akkumulering av erfaring i applikasjonen ble problemene knyttet til formålet tydelige. 5-25 % av pasientene utvikler en tørr hoste, som kan være så plagsom at det kreves seponering av medisinen. Noen ganger oppstår angioødem.

Nefrologer legger også særlig vekt på spesifikke nyrekomplikasjoner som noen ganger utvikler seg mens de tar ACE-hemmere. Dette er et kraftig fall i den glomerulære filtrasjonshastigheten, som er ledsaget av en økning i nivået av kreatinin og kalium i blodet. Risikoen for slike komplikasjoner er økt for pasienter diagnostisert med aterosklerose i nyrearteriene, kongestiv hjertesvikt, hypotensjon og en reduksjon i sirkulerende blodvolum (hypovolemi). Det er her angiotensin-II-reseptorblokkere kommer til unnsetning. Sammenlignet med ACE-hemmere reduserer de ikke den glomerulære filtrasjonshastigheten til nyrene like dramatisk. Følgelig stiger nivået av kreatinin i blodet mindre. Sartaner hemmer også utviklingen av nefrosklerose.

Bivirkninger

Et særtrekk ved angiotensin II-reseptorblokkere er god, sammenlignbar med placebo, tolerabilitet. Bivirkninger når du tar dem observeres mye sjeldnere enn ved bruk av ACE-hemmere. I motsetning til sistnevnte, er bruken av angiotensin II-blokkere ikke ledsaget av utseendet til en tørr hoste. Angioødem utvikler seg også mye sjeldnere.

I likhet med ACE-hemmere kan disse legemidlene forårsake en ganske rask reduksjon i blodtrykket ved hypertensjon, som er forårsaket av økt plasmareninaktivitet. Hos pasienter med bilateral innsnevring av nyrearteriene kan nyrefunksjonen forverres. Bruk av angiotensin II-reseptorblokkere hos gravide kvinner er kontraindisert på grunn av høy risiko for fosterutviklingsforstyrrelser og død.

Til tross for alle disse uønskede effektene, anses sartaner som den mest godt tolererte gruppen av medisiner for å senke blodtrykket, med den laveste forekomsten av bivirkninger. De er godt kombinert med nesten alle grupper av legemidler som normaliserer blodtrykket, spesielt med diuretika.

Hvorfor velge angiotensin II-reseptorblokkere

Som du vet, for behandling av hypertensjon, er det 5 hovedklasser av legemidler som reduserer blodtrykket på omtrent samme måte. Les artikkelen "" for flere detaljer. Siden kraften til stoffene er litt forskjellig, velger legen stoffet, avhengig av hvordan det påvirker stoffskiftet, hvor godt det reduserer risikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag, nyresvikt og andre komplikasjoner av hypertensjon.

Angiotensin-II-reseptorblokkere har en unik lav forekomst av bivirkninger som kan sammenlignes med placebo. Deres "slektninger" - ACE-hemmere - er preget av slike uønskede effekter som tørr hoste og til og med angioødem. Ved forskrivning av sartaner er risikoen for disse problemene minimal. Vi nevner også at evnen til å redusere konsentrasjonen av urinsyre i blodet skiller losartan fra andre sartaner.

1. Lyubov Ivanovna

   Tusen takk for den tilgjengelige og nyttige beskrivelsen av midlene for behandling av hypertensjon.
   For første gang fikk jeg foreskrevet langtidsbehandling. Blodtrykket mitt begynte ofte å stige til 160/85 hos legen, men hjemme i normal setting - opp til 150/80. Siden bakhodet (musklene) konstant verket samtidig og hyppig hodepine, spesielt når været endret seg, snudde jeg meg til uch. terapeut.
   Samtidige sykdommer - gjennomsnittlig diabetes mellitus (uten tabletter) - fra 7,1 mmol til 8,6 mmol, takykardi, kronisk søvnløshet, cervikal og lumbal osteokondrose.
   Legen skrev ut til meg:
   om morgenen - Corvasan (12,5) - 0,5 tab.
   etter 2 timer - 0,5 tab. liprazid (10)
   om kvelden - lipril (10) - 0,5 tab.

   Trykket falt de første dagene til 105/65.
   Nakkesmertene var borte, hodet gjorde ikke mye vondt, og selv de to første ukene var søvnen min bedre (med vendelrot og andre urter). Men det var lette, men nesten konstante smerter i hjerteregionen, bak brystbenet, det gir litt til venstre hånd. En uke senere tok legen meg et kardiogram - det er bra, pulsen falt ikke veldig mye - 82 (var 92). Liprazid ble kansellert, Corvasan ble stående om morgenen, Lipril om kvelden i samme doser.
   Det er 4 uker siden da, men smertene fortsetter.
   Jeg prøvde meg på kvelden å ikke ta Lipril, for trykket var hele tiden 105/65. Etter avskaffelsen av lipril ble trykket 120/75 - 130/80. Men smertene bak brystbenet går ikke bort, noen ganger blir det verre.
   Jeg leste informasjonen din, og det ser ut til at jeg ble foreskrevet alt det beste, men hvis det er slike smerter, må noe sannsynligvis endres?
   Jeg klaget ikke på hjertet mitt før, jeg tok et ekkokardiogram for ett år siden, et kardiogram hvert år.

   Vær så snill, råd meg hva jeg skal gjøre.
   På forhånd takk for deltakelsen.

2. tro

   34 år høyde 162 vekt 65 pyelonefritt xp som piller for trykk 130 til 95 å ta hvis xp pyelonefritt

3. igor

   Hei Jeg er 37 år, høyde 176 cm, vekt 80 kg. 5-7 år. BP er i snitt 95 til 145, i hoppet var det 110 til 160, pulsen var under 110. Det startet for ca 8 år siden. Jeg ble undersøkt av en terapeut, et kardiogram, nyrer - de sa at alt var normalt. Men siden blodtrykket vokser på bakgrunn av en økning i hjertefrekvensen, foreskrev de egilok. -fenozepam) derfor alle bivirkningene av blokkere fra sentralnervesystemet er 100% mitt (søvnløshet, irritabilitet, depresjon). På grunn av dette blir det tatt en ond sirkel - du tar egilok, du må øke forbruket av psykotrope midler. Jeg prøvde ENAP - blodtrykket synker, men pulsen er i ro 80-90 er heller ikke hyggelig Hva er DITT råd om valg av legemiddelgruppe og medisinsk undersøkelse Takk, jeg venter på svar.

4. Elena

   Hallo. Jeg har ofte høyt blodtrykk. Legen skrev ut lozap. Jeg leste om medisinene til denne gruppen, at ved å redusere trykket i hovedkarene kan de skade kapillærene. Og over tid kan dette føre til hjerneslag. Kan hodepine være en bivirkning av lozap? På forhånd takk for ditt svar.

5. Yefim

   Alder - 79 år, høyde - 166 cm, vekt - 78 kg. Det vanlige trykket er 130/90, pulsen er 80-85. For omtrent to måneder siden var det en hypertensiv krise provosert av fysisk aktivitet, hvoretter smerter dukket opp i epigastrium og mellom skulderbladene. Ble innlagt på sykehus. Undersøkelsesresultater:
   KOLS i remisjon, cor pulmonale, subkompensasjon.
   Røntgen - encysted pleuritt?
   FGS - Esofagitt. Kongestiv gastropati. Cicatricial og ulcerøs deformitet av tolvfingertarmens pære.
   Echo-KG - Dilatasjon av både atria og aortaroten. Aterosklerose av hjerteklaffapparatet. Aorta insuffisiens grad 2-2,5, mitral insuffisiens grad 1-1,5, trikuspidal insuffisiens grad 1-1,5. Spor av væske i perikardiet.
   CT — Fusiform aneurisme i buen og synkende aorta, maksimal ekspansjonsdiameter - 86,7 mm, lengde - 192 mm, delvis trombosert hele veien.
   Fikk behandling:
   om morgenen - bidop, amoxicillin, klaritromycin, trombo-ASS, lisinopril om kvelden, berodual - 2 ganger inhalasjonsforstøver.
   Glukose med asparkam - droppere. Etter 2 uker ble han utskrevet med følgende avtaler:
   bidop - lang
   lisinopril - langsiktig
   de-nol - 3 uker
   spiriva (turbuhaler)
   kardiomagnyl - ved lunsjtid
   sevastatin - om kvelden
   Etter 2 dager med medisiner hjemme, falt trykket til 100/60, puls - 55. Det var kraftig hjertebank, smerter i brystet og mellom skulderbladene. Reduser dosen gradvis
   bidop - 1,25 mg, lisinopril -2,5 mg. Trykket på venstre hånd ble 105/70, PS-72, til høyre - 100/60.
   Spørsmål: 1) Er dette trykket farlig eller er det bedre å holde det på 120/75?
   Er det mulig å erstatte lisinopril med lazortan, og fjerne bidop helt og hvordan gjøre dette best? På grunn av en aortaaneurisme er det ekstremt nødvendig for meg å velge det mest optimale antihypertensiva, gitt at jeg før nesten ikke tok antihypertensiva, noen ganger drakk jeg normatens om natten i en uke eller to. Takk på forhånd for ditt svar. Jeg har mangel på tillit til kompetansen til den behandlende legen.

6. Lily

   God ettermiddag. Jeg vil hente blodtrykkspiller til faren min. Han er 62 år, 170 cm høy, 95 kg. Det er overvekt, ingenting annet å bekymre seg for og allmenntilstanden er god. Økt trykk er forbundet med nervøst arbeid. Tidligere foreskrev legen Enap, men effektiviteten har blitt verre, det senker praktisk talt ikke blodtrykket. Hva kan anbefales med minst bivirkninger, men samtidig effektivt? Tenk på Losartan.

7. Svetlana

   Jeg er 58 år, høyde 164 cm, vekt 68 kg. Trykket steg til 180. Hun ble undersøkt på legesenteret, diagnosen var en genetisk disposisjon. Legen foreskrev Micardis pluss 40 mg, det finnes ikke i naturen. Du kan ikke dele en 80 mg tablett. Kan jeg ta Tolura 40 (telmisartan laget i Slovenia) og indapamid i stedet for Micardis pluss 40 mg? Takk skal du ha!

8. Sveta

   Er det tilrådelig å foreskrive ACE-hemmere (hartil) og angiotensin II-reseptorantagonister (lorist) samtidig ved hypertensjon?

9. Andrey

   Hallo. Jeg tar fra høyt blodtrykk: om morgenen - bisoprolol, enalapril, om ettermiddagen - amlodipin Teva, om kvelden - mer enalapril og Thrombo Ass, om natten - rosuvastatin.
   Fortell meg, vær så snill, kan jeg erstatte enalapril og amlodipin med ett legemiddel Cardosal (Sartan).
   Takk skal du ha.

10. Alexander

    Hallo. Jeg er 42 år gammel. Så lenge jeg kan huske har jeg alltid hatt høyt blodtrykk under medisinske undersøkelser, også i en alder av 14 år. I en alder av 17 år sendte det militære registrerings- og vervekontoret ham til undersøkelse - de fant et ekstra kar i nyren. Men siden presset ikke gjorde seg gjeldende, glemte jeg det før jeg var 40 år gammel. Etter 40 år gjorde presset seg gjeldende. Jeg glemte liksom arterien i nyren ... Vel, jeg begynte å besøke kardiologer. Jeg fant ingen avvik, bortsett fra et høytrykk på 160/90. Jeg drakk noliprel forte og concor i mer enn ett år, capoten, nå drikker jeg lerkamen. Ingen av stoffene hjelper egentlig. Etter å ha lest artikkelen din, husket jeg på en eller annen måte arterien min i nyren, og jeg tror at de sannsynligvis behandlet meg med feil ting. Jeg tar vitaminer regelmessig og konstant. Hva kan du anbefale?

11. Sergey

    Hallo! Spørsmålet om behandling av mødre. Hun er 67 år, bor i Norilsk, høyde er 155, vekt ca. 80. Diagnosene er hypertensjon (ca. 20 år), type 2 diabetes mellitus (dukket opp senere), det var et "mikroinfarkt" og "mikroinfarkt" -slag”. For tiden sterk avhengighet av været, magnetiske "stormer", hyppig hodepine, tørr hoste, periodiske trykkøkninger og nylig plutselige angrep av takykardi (opptil 120-150 slag / min, ekstra doser Egilok hjelper). Tar konstant Lisinopril 10 mg 2 ganger daglig, Egilok 25 mg 2 ganger daglig, Metformin 1000 mg. 1r/dag. SPØRSMÅL: 1) Er det mulig å erstatte Lisinopril med Losartan eller en annen angiotensin II-reseptorblokker; 2) Er det mulig og hvordan du tar Dibicor riktig.
    Takk på forhånd!

Fant du ikke informasjonen du lette etter?
Still spørsmålet ditt her.

Hvordan kurere hypertensjon på egen hånd
om 3 uker, uten dyre skadelige stoffer,
"sulten" diett og tung kroppsøving:
gratis trinnvise instruksjoner.

Blant hovedfaktorene i utviklingen av koronarsykdom og hjerneslag som de viktigste dødsårsakene i Russland er hypertensjon, som er preget av økninger i blodtrykket over 140/80 mm Hg. Behandling av arteriell hypertensjon er en lang, oftest livslang prosess. I denne situasjonen er det nødvendig med en kompetent tilnærming til valg av antihypertensiv terapi, som er preget av betydelig antihypertensiv effekt, en positiv effekt på organer som er negativt påvirket av høyt blodtrykk, minimale bivirkninger og praktiske påføringsmetoder. I følge gjeldende anbefalinger er en av hovedgruppene av legemidler som brukes i behandlingen av arteriell hypertensjon angiotensinreseptor 2-blokkere som enkeltlegemiddel eller i kombinasjon med andre legemidler.

Vis alt

Virkningsmekanisme og farmakologiske effekter

Angiotensin II-reseptorblokkere (sartans) er en klasse antihypertensive legemidler, hvis virkningsmekanisme er basert på hemming av aktiviteten til renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) - den viktigste hormonelle regulatoren av blodtrykk (BP) og blodvolum i kroppen.

ARB hemmer (bremser) angiotensinreseptorer av den første typen, gjennom hvilke de negative effektene av angiotensin II utføres, nemlig:

• økt blodtrykk på grunn av vasokonstriksjon;
• en økning i gjenopptaket av Na + -ioner i nyrenes tubuli;
• økt produksjon av aldosteron, adrenalin og renin - de viktigste vasokonstriktorhormonene;
• stimulering av strukturelle endringer i veggen av blodkar og hjertemuskelen;
• aktivering av aktiviteten til det sympatiske (eksitatoriske) nervesystemet.

Overdreven aktivitet av angiotensin 2-reseptorer fører til at det oppstår skadelige, ofte livstruende forandringer i indre organer (tabell 1).

Aktiviteten til reseptorer av den første typen angiotensin 2 i forhold til indre organer:

ARB som selektivt virker på type 1-reseptorer reduserer vaskulær tonus, forbedrer diastolisk myokardfunksjon, stimulerer en reduksjon i hjertemuskelhypertrofi og reduserer utskillelsen av hormonene aldosteron, noradrenalin og endotelin. ARB-er ligner i sine egenskaper på aktiviteten til en annen klasse antihypertensive medisiner - angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACE-hemmere): begge stoffene forbedrer nyrefunksjonen betydelig. Det anbefales å bytte fra angiotensin II-blokkere til ACE-hemmere hvis førstnevnte forårsaker hoste.



Metabolske effekter og klassifisering

Angiotensinreseptorblokkere, spesielt losartan, har en urikosurisk (fremmer utskillelsen av urinsyre i urinen) effekt. Denne egenskapen gir ytterligere fordeler ved kombinasjonsbehandling med tiaziddiuretika. De fleste av legemidlene i ARB-listen er i stand til å øke insulinfølsomheten til perifert vev. Denne effekten skyldes sympatolytisk virkning, forbedring av endotelfunksjonen og utvidelse av perifere kar.

ARB har også vist seg å virke på spesifikke PPRAγ-reseptorer, som direkte øker insulinfølsomheten på cellenivå og stimulerer en anti-inflammatorisk respons, reduserer triglyserider og frie fettsyrer. Nyere studier har vist at ARB kan forhindre utvikling av type 2 diabetes.

ARB-klassifisering:



Klinisk farmakologi

Alle legemidler er svært aktive i blodet, har god biotilgjengelighet og langtidseffekt når de tas oralt, så de anbefales tatt en gang daglig. ARB elimineres hovedsakelig av leveren og, i mindre grad, av nyrene, noe som gjør deres forsiktige bruk ved nyresvikt mulig. Siden ARB har lignende aktivitet som ACE-hemmere, bør ikke angiotensin II-blokkere foreskrives for stenose i begge nyrearteriene. Eprosartan og Telmisartan er relativt kontraindisert ved sykdommer i lever og galleveier, siden mer enn 90% av konsentrasjonen deres elimineres av leveren. Klinisk farmakologi av hovedlisten over legemidler er presentert i tabell 3.

Farmakokinetiske parametere for angiotensin II-reseptorantagonister:



ARB påvirker nevrohumorale interaksjoner i kroppen, inkludert de viktigste regulatoriske systemene: RAAS og det sympatiske binyresystemet (SAS), som er ansvarlige for økt blodtrykk, utseende og progresjon av kardiovaskulære patologier.



Indikasjoner og kontraindikasjoner

De viktigste indikasjonene for utnevnelse av angiotensinreseptorblokkere:

• arteriell hypertensjon;
• kronisk hjertesvikt (CHF av funksjonsklasse II-IV i henhold til klassifiseringen av New York Heart Association NYHA i kombinasjoner av medikamenter, hvis ACE-hemmerbehandling ikke er mulig eller effektiv) i kompleks behandling;
• en økning i prosentandelen av pasienter med akutt hjerteinfarkt komplisert av venstre ventrikkelsvikt og/eller systolisk venstre ventrikkeldysfunksjon, med stabil hemodynamikk;
• en reduksjon i sannsynligheten for å utvikle akutte cerebrovaskulære ulykker (slag) hos pasienter med arteriell hypertensjon og venstre ventrikkelhypertrofi;
• nefroprotektiv funksjon hos pasienter med type 2 diabetes mellitus assosiert med proteinuri for å redusere den, regresjon av nyrepatologi, redusere risikoen for progresjon av kronisk nyresvikt til terminalstadiet (forebygging av hemodialyse, sannsynligheten for en økning i serumkreatininkonsentrasjonen ).

Kontraindikasjoner for bruk av ARB: individuell intoleranse, bilateral stenose av nyrearteriene eller stenose av arterien til en enkelt nyre, graviditet, amming.



Bivirkninger

Studier har vist at ARB har færrest rapporterte bivirkninger. I motsetning til en lignende klasse antihypertensiva, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere er det betydelig mindre sannsynlighet for å forårsake hoste. Med økte doser og i kombinasjon med bruk av diuretika, kan overfølsomhetsreaksjoner, ortostatisk hypotensjon utvikles.

Ved utnevnelse av ARB hos pasienter med kronisk nyresvikt eller udiagnostisert nyrearteriestenose, hyperkalemi, kan det utvikles en økning i kreatinin og blodurea, noe som krever en reduksjon i legemiddeldoser. Data om økt risiko for å utvikle kreft ved langvarig bruk av angiotensinreseptorblokkere som følge av en rekke studier er ikke identifisert.

Farmakologiske interaksjoner

Angiotensin II-reseptorblokkere kan inngå farmakodynamiske interaksjoner, endre manifestasjonen av den hypotensive effekten, øke konsentrasjonen av kalium i blodserumet når det kombineres med kaliumsparende diuretika og kaliumsparende legemidler. Farmakokinetiske interaksjoner er også mulige med warfarin og digoksin (tabell 4).

Legemiddelinteraksjoner av angiotensin II-reseptorblokkere:

Interagerende stoff	Angiotensin II-reseptorantagonister	Resultat av interaksjon
Alkohol	Losartan, Valsartan, Eprosartan
Antihypertensiva, diuretika	Alle	Styrker den hypotensive effekten
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, østrogener, sympatomimetika	Alle	Svekkelse av den hypotensive effekten
Kaliumsparende diuretika, kaliumholdige legemidler	Alle	Hyperkalemi
warfarin	Valsartan, Telmesartan	Nedgang i maksimal blodkonsentrasjon, økning i protrombintid
Digoksin	Telmisartan	Økning i maksimal blodkonsentrasjon

Liste over narkotika og deres handelsnavn

For tiden, i en markedsøkonomi, er det et betydelig antall merker av medisiner som inneholder det samme aktive stoffet. For å velge riktig stoff, må du konsultere en spesialist.



Liste over mest foreskrevne ARB-er og deres handelsnavn:

Aktivt stoff	Handelsnavn (produsent)	Funksjoner av stoffet
Valsartan	Valz (Actavis Group hf.), Valsakor (KRKA), Valsartan-SZ (Northern Star), Diovan (Novartis Pharma)	Det brukes til pasienter etter å ha lidd av et akutt brudd på koronar blodstrøm (myokardinfarkt). Det bør brukes forsiktig i tilfelle behov for å kjøre kjøretøy, da konsentrasjonsbrudd er mulig
Irbesartan	Aprovel (Sanofi Clear SNC), Irsar (Canonpharma Production ZAO)	Anbefales ikke til bruk hos pasienter som lider av primær hyperaldosteronisme, ved høye stadier av kronisk nyresvikt, hos pasienter som nylig har gjennomgått en nyretransplantasjon
Candesartan	Angiakand (Canonpharma produksjon ZAO), Ordiss (Teva), Xarten (VERTEX ZAO)	Under behandlingen kan svimmelhet og økt tretthet oppstå. Dette bør tas i betraktning før du bruker maskiner eller kjører kjøretøy.
Losartan	Lorista (Krka-Russland), Vazotenz (CNN PHARMA LIMITED), Lozap (Zentiva a.s)	Den oftest foreskrevne. Det har en ekstra urikosurisk effekt. Kan anbefales i den komplekse terapien av gikt
Telmisartan	Telsartan (Dr. Reddy's), Mikardis (Boehringer Ingelheim Pharma)	Forhindrer pålitelig utvikling av akutte forstyrrelser i cerebral sirkulasjon og akutte forstyrrelser i koronar blodstrøm (hjerteinfarkt), har en uttalt nefroprotektiv effekt

Før du begynner å bruke slike legemidler, sørg for å konsultere en lege.