Et middel for behandling av pernisiøs anemi. Pernisiøs anemi

Ondartet anemi ble beskrevet i 1885 av Addison i sin bok om bronsesykdom i binyrene under navnet idiopatisk anemi og av Birmer i 1872 under navnet progressiv pernisiøs anemi.
I lang tid ble denne sykdommen klassifisert som en "primær" anemi. å tro at årsaken ligger dypt i kroppen. Allerede i 1870, basert på uttalte tilfeller av fullstendig atrofi av fordøyelseskanalen, begynte årsaken til anemi å bli ansett som mangel på fordøyelsesfunksjon. Men i mange år var den rådende oppfatningen at «anemi oppstår som følge av skade på benmargen av tarmgifter eller som følge av en oral («oral») fokal infeksjon. Botkin etablerte betydningen for individuelle tilfeller av ondartet anemi av invasjon av den brede bendelormen, og forklarte selve anemiseringsmekanismen som en refleksforstyrrelse i aktiviteten til det hematopoietiske senteret i hjernen. Gastrisk achylia, som stadig følger med ondartet anemi, har tiltrukket seg oppmerksomheten til forskere. Achilia utvikler seg tilsynelatende ikke så mye som et resultat av inflammatorisk gastritt, men snarere fra en nevrodystrofisk effekt, spesielt med mangel på vitaminer og protein i kostholdet. Utviklingen av anemi innledes ofte av leversykdommer (kolecystitt, kolecystohepatitt), som kan forstyrre stoffskiftet og forverre magetrofisme. Tilsynelatende, som et resultat av vedvarende metabolske forstyrrelser og forstyrrelse av nervereguleringen av gastrisk sekresjon under påvirkning av ugunstig påvirkning, kan flere tilfeller av ondartet anemi forekomme i en familie. Som et resultat av de samme årsakene, på grunn av skade på magen i familien til en pasient med ondartet anemi, kan det være tilfeller av klorose, eller hos pasienten selv ser tegn på denne sykdommen ut som om de erstatter klorose. Hos pasienten selv kan achylia diagnostiseres ti år før utviklingen av typisk anemi. Ved hjelp av gastroskopimetoden var det mulig å oppdage områder med regenerering av mageparenkymet hos pasienter under remisjoner, spesielt under påvirkning av erstatningsterapi og intensiv vitamintilskudd, som til en viss grad forklarer det bølgende sykdomsforløpet og viser avhengigheten av forløpet av ondartet anemi på miljøfaktorer. Magens kjertelvev kan gjennomgå ytterligere patologisk restrukturering og gi opphav til polypøse vekster og kreftdegenerasjon. Arbeid de siste årene har klarlagt mekanismen for utvikling av anemi og skade på sentralnervesystemet avhengig av forstyrrelsen av gastrointestinal fordøyelse og ernæring, basert på den avslørte store terapeutiske verdien av leverdietten for ondartet anemi.
Det bør betraktes som bevist at i en sunn person, i prosessen med magefordøyelsen, i tillegg til nedbrytningen av proteiner av pepsin, dannes et spesielt anti-anemisk stoff, som absorberes i tarmene, avsettes, som glykogen, protein , i leveren og, etter behov, konsumeres i benmargen, noe som sikrer normal modning av røde blodlegemer Hos pasienter med ondartet anemi dannes ikke dette stoffet i magen, og de har det ikke i leveren; derfor går ikke hematopoiesis i benmargen utover megaloblaster og anucleate store erytrocytter (megalocytter), som i fosteret; Med kalvelever eller dens ekstrakter får pasienter dette manglende stoffet, som sikrer dannelsen av normale normoblaster i benmargen, samt anukleære røde blodlegemer.
Castle i 1928 utførte følgende eksperiment, som beviste rollen til magen i hematopoiesis. Når en pasient mates med ondartet anemi kjøtt fordøyd i en termostat med normal magesaft, forbedres blodets sammensetning raskt, mens magesaften til en pasient med ondartet anemi, selv med tilsetning av nepsin og saltsyre, ikke har slike en effekt. Det aktive prinsippet til kjøtt, samt egg, frokostblandinger og gjær, som virker på samme måte, er sannsynligvis nær vitaminer av B-komplekset. Dannelsen av et antianemisk stoff kan representeres i form av følgende skjema: ekstern faktor ( termostabil - motstandsdyktig mot varme) + intern faktor (termolabil - ødelegges ved oppvarming - spesifikt mageenzym) = et varmelabilt antianemisk stoff avsatt i leveren.
Et spesifikt enzym produseres hos mennesker hovedsakelig av fundic glands, og kanskje bare i små mengder av andre deler av mage-tarmkanalen. Den kjemiske naturen til det antianemiske stoffet er ikke avklart, selv om det i de senere år er isolert et koboltholdig vitamin, vitamin B 12, som virker spesielt energisk i denne retningen.
For de sene stadiene av pernisiøs anemi er skade på sentralnervesystemet ekstremt karakteristisk i form av degenerasjon av de bakre og laterale kolonnene av ryggmargen, hovedsakelig i den cervikale delen; utviklingen av denne "funicular myelose" er også assosiert med en fordøyelsesdefekt - underproduksjon i magen og tarmene av et spesielt stoff, i fravær av hvilket Som med pellagra oppstår demyelinisering og degenerasjon av de aksiale sylindrene til de sentrale nevronene.
Alvorlig anemi oppstår med progressiv atrofi av mage og tarm (malign anemi i egen form og med sprue), etter omfattende reseksjon av magen (“agastrisk” malign anemi), med nedsatt absorpsjon av det antianemi-stoffet i tarmveggen (gastrokolisk fistel, sprue) og økte dens ødeleggelse inne i tarmen (med stenose i tynntarmen, med infeksjon med en bred bendelorm). Ondartet anemi kan oppstå hos gravide kvinner på grunn av økt inntak av hematopoietiske stoffer for føtal hematopoiesis, og til slutt på grunn av mangel på eksterne faktorer (passende vitaminer) med langvarig underernæring.
Den umiddelbare mekanismen for utvikling av anemi er presentert i følgende skjema. Defekte røde blodceller som frigjøres av benmargen, som patologiske røde blodlegemer ved hemolytisk gulsott, blir lett ødelagt i milten og andre steder der retikuloendotelialt vev samler seg. Antall røde blodceller faller gradvis til tross for hyperplasi av aktiv benmarg.
Konsekvensen av økt nedbrytning av erytrocytter er gulsott hos pasienter, økte nivåer av indirekte bilirubin i blodet, urobilin i avføring og urin, men i mye mindre mengde enn ved hemolytisk gulsott, på grunn av en dypere forstyrrelse av pigmentmetabolismen med dannelse av porfyrin og hematin. I blodserumet økes jerninnholdet, som avsettes i Kupffer-celler og i parenkymet i periferien av leverlobuli, i lunger, milt, nyrer - homosiderose av organene, noe som gir dem en rusten fargetone. Anatomisk er en crimson-rød hjerne også karakteristisk i diafysen til lange bein, for eksempel lårbenet, rik på megaloblaster, med få foci for dannelsen av granulære leukocytter og megakaryocytter. Den samme metaplasien kan forekomme i en mildt forstørret milt. Ved obduksjon finner man fettdegenerasjon av leveren, degenerasjon av nyrene, blødninger i serøse membraner, netthinnen og hjernen.
Under remisjon erstattes megaloblaster med erytroblaster, normoblaster og vanlige erytrocytter, patologisk hemolyse stopper, behovet for kolossal hematopoiesis reduseres, benmargen i låret får et normalt fettaktig utseende, og det punkterte brystbenet inneholder ikke megaloblaster etter flere dagers behandling. med leveren.

Klinisk bilde. Pasienter klager over gradvis økende generell svakhet, kortpustethet, hjertebank, svimmelhet, hjertesmerter, ofte hevelse i bena eller generell hevelse og feber. Ved første øyekast tiltrekkes legens oppmerksomhet av pasientens generelle utseende: foran ham er en eldre mann som ser eldre ut enn årene, eller en kvinne 30-40-50 år gammel, ofte grånende tidlig med blodløse slimhinner og hud med en blek sitrongul fargetone; pasientene er lite avmagret, ofte til og med overvektige. På ansiktet, overkroppen, armene er det pigmentflekker (kloasma) og områder med depigmentering (vitiligo), wen. Pasienter kommer ofte med diagnosen hjertesykdom, kardiosklerose, angina pectoris eller magekreft. Ved detaljert avhør er det mulig å finne ut at pasienten de siste månedene har hatt brennende smerter i tungen fra krydret mat, periodisk diaré, og ved undersøkelse av magesaften har achylia lenge blitt etablert; at før, for eksempel, mot slutten av forrige vinter, vakte pasientens blekhet oppmerksomhet fra andre, og en blodprøve avslørte anemi; Den siste tiden har pasientens fingertupper blitt nummen og han kjenner en slags krypning og prikking i hender og føtter (parestesi). Det er ofte en historie, spesielt hos kvinner, med anfall av hepatisk kolikk og kolecystohepatitt.
Hevelse kan nå nivået av anasarca med ascites, hydrothorax, ødematøse puter på baksiden av hendene, på korsryggen og korsbenet, noen ganger er hevelse begrenset til bena, hevelser i ansiktet. Ved svært alvorlig anemi finner man noen få petekkier på huden og mindre blødninger i slimhinnene. Med trykk, smerter i brystbenet (sternalgia), ribbein.
Det kardiovaskulære systemet presenterer de vanlige endringene for alvorlig anemi: økt hjerteaktivitet med økt pulsering av carotis og andre arterier med økt pulstrykk; skarp systolisk bilyd ved alle hjerteåpninger fra virvelbevegelser av blod med redusert, ofte dobbelt så høy viskositet, med en kraftig akselerasjon av blodstrømmen. Disse forholdene forårsaker en murring hørt på halspæren, fortrinnsvis til høyre. Denne kontinuerlige spinnelyden forsterkes under innånding, når venøst ​​blod strømmer inn i brystet med enda større kraft. Blodmassen reduseres bare litt: tapet av erytrocyttmasse kompenseres, som generelt med anemi, av en økning i den flytende delen av blodet. Akselerasjon av blodstrømmen og andre adaptive mekanismer for blodsirkulasjonen sikrer mer eller mindre normal respiratorisk funksjon av blodet; Dette må også ses som en forklaring på det fantastiske faktum at pasienter med alvorlig malign anemi ofte fortsatt er i stand til tungt fysisk arbeid. Ødem er som regel "proteinfritt" i naturen, det vil si assosiert med lavt proteininnhold i blodserumet. Ved langvarig anemi på grunn av anoksemi, utvikles fettdegenerasjon av organer, inkludert "tigerhjerte". I dette tilfellet kan det være tegn på ekte sirkulasjonssvikt med utvidelse av hjertehulene, økt venetrykk, senking av blodstrømmen, etc. Ved alvorlig anemi kan angrep av angina pectoris av funksjonell apoksemisk karakter begynne, og stoppe senere med en forbedring i blodsammensetningen. Hos eldre pasienter må man selvfølgelig ta hensyn til muligheten for angina pectoris på grunn av koronar sklerose.
Fordøyelsesorganene er preget av en tunge som er ren, knallrød, glatt, uten papiller, atrofisk, noen ganger dekket med aftøse vesikler eller overfladiske sår (glossitt). Brennende smerte i tungen er noen ganger hovedklagen til pasienter. Den samme brennende smerten kan oppstå i spiserøret på grunn av lignende øsofagitt. Dyspeptiske plager fra magen er ukarakteristiske, selv om utskillelsen av saltsyre på grunn av den atrofiske prosessen ikke kan forårsakes av en subkutan injeksjon av 0,5 mg histamin, dvs. det er histaminresistent achylia (fravær av et hematopoetisk enzym i pasientens magesaft kan bevises ved biologiske tester: 1) gjentatt fôring av en annen pasient med utvilsomt pernisiøs anemi i det akutte stadiet forårsaker ikke remisjon; 2) subkutan injeksjon av nøytralisert magesaft fra en pasient i rotter forårsaker ikke, i motsetning til vanlig juice, en økning i antall retikulocytter (den såkalte rotte-retikulocytttesten). Ved ekstreme grader av anemi kan det oppstå vedvarende brekninger, noe som gjør det umulig å få i seg leveren. Periodisk forekommende diaré er av typen enteritt, ledsaget av oppblåsthet, rumling og smerter nær navlen.
Leveren under eksacerbasjoner er vanligvis forstørret; Følsomhet i området av galleblæren og andre tegn på kolecysto-hepatitt er vanlige.
En liten forstørrelse av milten er observert i de fleste ubehandlede tilfeller.
På sentralnervesystemets side er det funnet tegn på skade hovedsakelig på de bakre kolonnene i ryggmargen - reduserte og fraværende reflekser, ataksi, betydelig svekkelse av dyp følsomhet samtidig som overfladisk følsomhet (“pseudotabes”) opprettholdes; Sidesøylene er også påvirket i mindre grad, hvor spastiske fenomener dominerer og forstyrrelser i overflatesensitivitet ofte oppdages tidlig. Oftere er ryggmargslesjonen blandet, med en overvekt av typen bakre kolonne. Slapp eller spastisk lammelse av underekstremitetene utvikler seg, og senere blir lukkemusklene i blæren og endetarmen forstyrret. Mindre vanlig er degenerative prosesser i hjernen med et variert bilde av generell asteni, psykose, samt perifer nevritt. Pasienter klager ofte over hukommelsessvikt, irritabilitet.
Når antallet røde blodlegemer faller til 2 000 000 eller lavere, er det nesten alltid en betydelig feber av en eller annen, vanligvis av feil type, som simulerer malaria, tyfus, sepsis og andre infeksjonssykdommer. Økningen i temperatur kan nå 39-40° og er tilsynelatende forbundet med en skarp nedbrytning av blodet eller foryngelse av benmargen; denne aseptiske "anemiske" feberen opphører raskt når blodsammensetningen forbedres.
De mest karakteristiske blodforandringene er som følger. Det er en høy fargeindeks over én, avhengig av tilstedeværelsen av store erytrocytter-makrocytter, overdrevent farget med hemoglobin (hyperkromi), som skaper et villedende inntrykk av en god blodsammensetning under en overfladisk undersøkelse av utstryket (i motsetning til jern). -mangelanemi, der erytrocyttene forblir helt ufargede i midten). Således, med 40% hemoglobin, bestemmes ofte 1.500.000 røde blodlegemer (30% av normen), dvs. fargeindikatoren er lik 1,3. Fargeindeksen forblir høy i lang tid og med en betydelig forbedring i rødt blod, uten å falle, som regel, selv under remisjoner under 0,7-0,8, som er i skarp kontrast til den lave fargeindeksen til pasienter med klorose. Hvitt blod er preget av leukopeni med polysegmenterte nøytrofiler - fem-, syv-flikete osv. - det såkalte skiftet til høyre i nøytrofilserien.

Ved nøye undersøkelse av et farget utstryk finnes en rekke andre cellulære former: patognomoniske megaloblaster med en karakteristisk gitterlignende struktur av kjernen ("som regndråper i sanden") og ofte basofil protoplasma; megalocytter-anucleate gigantiske erytrocytter over 12 r. diameter; poikilocytter (erytrocytter av den mest bisarre formen - i form av en tennisracket, bånd); fragmenter av erytrocytter, polykromatofiler, erytrocytter med basofile punktum, med Cabot-ringer, Jolly-kropper, nøytrofile myelocytter, etc.

En økning i antall retikulocytter, eosinofiler og blodplater indikerer gjenoppretting av normal benmargshematopoiesis og er en god indikator på begynnelsen av remisjon. Leverterapi forårsaker naturligvis en bratt økning i antall retikulocytter på den 7.-10. dagen med en langsommere påfølgende nedgang. Etter toppen av retikulocytter, fra 10. til 14. behandlingsdag, skjer det en konstant langsiktig økning i antall røde blodlegemer og hemoglobin, som fortsetter etter fallet i retikulocytose. Antallet eosinofiler under behandling med rå lever forblir ekstremt høyt i lang tid, og når 50-60% av alle leukocytter; leverekstrakter gir kun moderat eosinofili.

Vending, komplikasjoner og utfall. Utbruddet av sykdommen er gradvis. Det går åpenbart minst seks måneder eller et år før blodet faller til de lave tallene som pasienten vanligvis oppsøker lege med. En betydelig forverring av tilstanden innledes ofte av anfall av glossitt med diaré, som ved andre mangelsykdommer, eller av en utilsiktet akutt infeksjon.
Før introduksjonen av leverterapi, rettferdiggjorde sykdommen fullt ut navnet som skadelig ("katastrofe") og progressiv. Riktignok ga sykdommen en eller to, sjeldne tre karakteristiske remisjoner som varte fra 2-3 måneder til 1 år, selv uten behandling, som fortsatt førte til døden vanligvis etter 1-3 år, som et unntak, etter 7-10 år. Behandling med leveren endret sykdomsforløpet betydelig, noe som gjorde det mulig å umiddelbart indusere remisjon ved det første angrepet og opprettholde denne tilstanden av praktisk helse og full ytelse, tilsynelatende i uendelig lang tid, minst opptil 10-15 år. Imidlertid forblir sykdommen alvorlig på grunn av den ofte sene gjenkjennelsen av mange komplikasjoner (pyelitt, kolecystitt, proteinfritt ødem) og spesielt på grunn av vanskeligheten med å gjennomføre langvarig levererstatningsbehandling; til slutt fører sykdommen likevel til alvorlig skade på ryggmargen med lammelser, urinveisinfeksjon (urosepsis), lungebetennelse og død.

(modul direkte4)

Et alvorlig angrep, ikke gjenkjent og ikke behandlet i tide, kan føre til en særegen komatøs tilstand - koma perniciosum, når pasienter med en hemoglobinmengde på omtrent 10% (vanskelig å bestemme nøyaktig), generelt ødem, gulsott, hypotermi, sirkulasjon lidelser opplever alvorlig sløvhet, døsighet, til og med fullstendig tap av bevissthet, og pasienten kan bare bringes ut av denne farlige tilstanden ved akutte tiltak: drypp blodoverføring, parenteral administrering av aktive levermedisiner i store doser, kardiovaskulære legemidler, oksygenbehandling.
Et helt annet bilde presenteres av pasienter i en tilstand av remisjon, når, i fullstendig fravær av klager, verken utseendet til pasienten eller undersøkelsen av individuelle organer (normal farge på hud og slimhinner, en forstørret milt og lever) ), og heller ikke en blodprøve (normalt antall røde blodlegemer og hemoglobin); de mest vedvarende morfologiske endringene er makrocytose med hyperkromi og leuko-nøytropeni, men de kan tilsynelatende forsvinne; selv punktering av brystbenet avslører normoblastisk benmarg). Men dette velværet er under konstant trussel fra den gjenværende svekkede aktiviteten til nervesystemet og fordøyelseskanalen: anfall av diaré, forverring av glossitt, utvikling av polypose og magekreft, og viktigst av alt, nervøse symptomer kan utvikle seg. Selv med normal blodsammensetning kan pasienten bli alvorlig invalidisert, sengeliggende på grunn av paraplegi osv. Ignorering av leverterapi kan også føre til tilbakefall av anemi.

Pernisiøs-lignende makrocytisk et blodbilde uten andre klassiske tegn på ondartet anemi kan være forårsaket av sykdommer som levercirrhose, malaria, akutt leukemi osv. Kronisk leukemi, spesielt lymfatisk, er noen ganger kombinert med pernisiøs anemi - faktisk "leukanemi". Ved familiær hemolytisk gulsott er anemien hyperkrom, men samtidig mikrocytisk av natur; Denne sykdommen er preget av et unikt, veldefinert klinisk bilde.

Og plastisk anemi (aleukia), og akutt leukemi blir ofte feildiagnostisert som "akutt pernisiøs anemi." Begge sykdommene har et svært likt klinisk bilde, som imidlertid skiller seg vesentlig fra pernisiøs anemi; Det er også betydelige hematologiske forskjeller.

Kreftanemi, for eksempel ved magekreft er det vanligvis lett å skille fra ondartet anemi ved lav fargeindeks, nøytrofili med et normalt eller økt antall leukocytter, tilstedeværelsen av vedvarende gastriske plager, og viktigst av alt, ved en defekt i fyllingen av magen på røntgen. Røntgenundersøkelse gjør det mulig å gjenkjenne gastrisk polypose, som ofte også gir alvorlig anemi.
Det bør imidlertid bemerkes at ved ondartet anemi kan hevelse i mageslimhinnen gi et røntgenbilde som ligner på en fyllingsdefekt, og viktigst av alt, at med et langt forløp med ondartet anemi kan det føre til ekte gastrisk neoplasma. Denne kombinasjonen kan gjenkjennes, i tillegg til et vedvarende røntgenbilde, ved kontinuerlig forverring av pasientens tilstand med alvorlig kakeksi, uvanlig for malign anemi, et positivt blodsymptom - blod i avføringen, i oppkast, leukocytose (og trombocytose) . I isolerte tidlig erkjente tilfeller gjennomgikk slike pasienter radikal kirurgi for å fjerne svulsten, og de ble friske med levererstatningsterapi.
I tillegg til kreft, blir andre alvorlige hypokromatiske anemier ofte feilaktig forvekslet med ondartet anemi, slik som: anemi på grunn av langvarig hemorrhoidal blødning, med kronisk azotemisk nefritt (lys anemi). Ved førsteinntrykk (blekt ansikt, hevelse i øyelokkene og andre tegn på sklerotisk kakeksi), kan en eldre pasient med åreforkalkning, samt pasienter med ødematøs sykdom eller lipoid nefrotisk syndrom, forveksles med en pasient med pernisiøs anemi, men i disse sykdommer det røde blodet er nesten ikke påvirket.
På grunn av tilstedeværelsen av feber, sammen med hevelse i milten, blir leukopeni, anemi, pernisiøs anemi noen ganger feilaktig diagnostisert som malaria (lyse store basofile tegnsettinger og Cabot-ringer i erytrocytter blir også ofte forvekslet med utviklingsstadiet av malariaplasmodium), tyfoidfeber (diaré, leukopeni, etc.), sepsis-endokarditt lenta (hjertebilyd, pulsering av arterier, forstørret milt, etc.).
Til slutt fører ofte betydelig skade på ryggmargen ved malign anemi til en feildiagnose av selve nervelidelsen, spesielt tabes dorsalis, multippel sklerose, ryggmargssvulster, polynevritt; denne feilen er enda lettere å gjøre hvis, etter behandling med leveren, bare et utslettet anemisk syndrom gjenstår. Det er kjente former for funicular myelose på grunn av insuffisiens av gastrointestinal fordøyelse uten anemi i det hele tatt. I motsetning til tabes dorsalis, ved ondartet anemi, forblir cerebrospinalvæsken normal, pupillreaksjoner er som regel bevart, motorisk muskelstyrke er kraftig svekket, og skytesmerter er uvanlige. Forskjellen fra multippel sklerose er pasientenes høyere alder, fravær av øyesymptomer og skade på synsnerven, fravær av dype reflekser og sphincter dysfunksjon bare i de senere stadier av sykdommen.

Forebygging. Det bør huskes at hver pasient med vedvarende achylia, så vel som etter omfattende reseksjon av magen, kan utvikle alvorlig anemi, derfor er det hos slike personer nødvendig å systematisk overvåke den generelle tilstanden og sammensetningen av blodet (hyperkromi, makrocytose, etc. .), gi dem et næringsrikt kosthold, og om nødvendig bruk tidlig behandling av anemisk syndrom og andre tiltak. Dermed vil det være mulig å redusere antall pasienter med malign anemi som oppsøker lege for første gang med alvorlig anemi (ofte med et antall røde blodlegemer på ca. 2 000 000), som krever sykehusinnleggelse og fører til langvarig funksjonshemming. Et generelt korrekt hygienisk regime og beskyttelse av nervesystemet mot vanskelige opplevelser er også av utvilsomt betydning for å forebygge sykdommen.

Behandling. Behandling av ondartet anemi er først og fremst rettet mot å regulere det generelle regimet, forbedre den nevrotrofiske reguleringen av fordøyelsesorganene og andre systemer, eliminere ulike brennpunkter for irritasjon (infeksjonssykdommer, betennelse i galleblæren, etc.), gi tilstrekkelig ernæring, spesielt stoffer som er nærmest knyttet til trofisme - mage-tarmkanalen, hematopoietiske organer og nervesystemet (separate fraksjoner av vitamin B, autoklaveret gjær, etc.). Under forverring av sykdommen er sengeleie nødvendig. Maten er variert, tilstrekkelig, alltid med en normal mengde komplette proteiner - kjøtt, egg, melk; Det samme ernæringsprinsippet blir observert i tilfeller av ekstreme grader av anemi og tilstedeværelse av diaré - kjøttsufflé, pisket eggehvite, fersk moset cottage cheese, yoghurt, etc.
Lever er både en matvare og det beste legemiddelet; Vanlig dose er 200 g per dag. Fersk lever (kalv, storfe) vaskes i varmt vann, renses for bindevevsfibre, føres gjennom en kjøttkvern og gis rå eller lett skåldes på utsiden med kokende vann på en sil, med eventuelle krydder, avhengig av pasientens smak - salt, løk, pepper, hvitløk, så vel som i form av smørbrød, søte retter, etc. Den første tiden, da behandlingen av ondartet anemi med leveren ble foreslått (1926), ble det ansett som nødvendig å foreskrive en spesiell kosthold, lite fett og rik på frukt. Det ble imidlertid snart klart at leverbehandling er gyldig for enhver diett, selv om det er tilrådelig å gi pasienten komplett proteinernæring. Tilsetning av saltsyre er ønskelig, som med enhver achilia. Rå lever utgjør ingen fare med hensyn til helminthic infestation; den ofte utviklende svært høye eosinofilien er en konsekvens av inntak av rå lever som sådan. Diaré kontraindiserer ikke behandling med rå lever, tvert imot, med slik behandling stopper den vanligvis snart.
Ulike leverkonsentrater for oral administrering - flytende, tørket pulver - har praktisk talt mindre verdi; de tilfredsstiller ikke alltid pasientens smak, og viktigst av alt, de er ikke alltid aktive nok; En av de beste er leverekstrakt, foreskrevet i en dose på omtrent 2 ss per dag. "Gastrocrine", den tørkede svinemagen, har også en terapeutisk effekt, og inneholder, i tillegg til den indre faktoren, hovedsakelig dannet av pyloruskjertlene hos griser, også den ytre, fra muskellagene i magen.
Fersk kalvelever er en pålitelig bærer av et antianemisk stoff; i tillegg er den rik på vitaminer, jern, kobber. Hvis pasienten nekter å ta leveren oralt, så vel som i en alvorlig, livstruende tilstand og selvfølgelig ved kraftig svekkelse av intestinal absorpsjon, bør parenteral administrering av leverpreparater foretrekkes.
Aktive injiserbare legemidler, for eksempel sovjetisk Campolon, Hepalon, Hepatium, administreres intramuskulært, vanligvis 1-2 ml, og i de mest alvorlige tilfellene opptil 5-8 ml per dag (den såkalte "Campolon-sjokk"-behandlingen) frem til åpenbar remisjon begynner. I fremtiden sikrer de en rask økning i rødt blod til normale tall, noe som krever minst 2-4 intramuskulære injeksjoner av 1-2 ml av det aktive legemidlet per uke eller daglig inntak av rå lever. I tilfeller av moderat alvorlighetsgrad (med antall røde blodlegemer ca. 1.500.000 og hemoglobin ca. 40%), forbedres pasientens velvære betydelig ved slutten av den første behandlingsuken. På den 7-10. dagen observeres en topp av retikulocytose, etterfulgt av en økning i antall røde blodlegemer og hemoglobin, som oppstår jo kraftigere, jo lavere er de første tallene. Etter å ha oppnådd stabil remisjon under behandling med rå lever, tar de ofte en pause i flere uker, og ved injeksjonsbehandling nøyer de seg med 1-2 injeksjoner per uke eller enda mer sjeldne.
I tilfeller av tilsynelatende ineffektivitet av leverterapi, er det ofte en feil diagnose av ondartet anemi eller utilstrekkelig dosering av leveren. I tilfelle av smittsomme komplikasjoner - pyelitt, lungebetennelse, så vel som hos noen mindre behandlelige pasienter, kan det derfor være nødvendig med en dobbel dose på 400 g rå lever per dag. I disse tilfellene, så vel som i tilfeller av ekstrem anemi, er en ekstra dryppblodoverføring på 100-150 ml eller mer eller bedre erytrocyttmasse (suspensjon) på 100-200 ml indisert.
Nylig har det blitt anbefalt å bruke behandling med vitamin B2, som er aktivt i svært små doser og dessuten har god effekt på blodgjenoppretting og, når det foreskrives i tide, tilsynelatende forhindrer skade på nervesystemet. (Et annet antianemisk vitamin, folsyre, forhindrer ikke de nevrologiske manifestasjonene av sykdommen og anses derfor for tiden som mindre indisert for ondartet anemi.)
For å forhindre og forbedre nerveskade, er et verdifullt tillegg til leverbehandling, spesielt ved behandling med injeksjoner av levermedisiner, systematisk administrering av vitamin B 1 (tiamin under huden eller oralt, gjær autoklaveret i en inkubator sammen med magesaft); for spastisk lammelse utføres motor-mekanoterapi, trening i bevegelser, gange, som med tabes, etc.
Arsenikk finner foreløpig ingen støttespillere i behandlingen av ondartet anemi; jern er indisert spesielt ved samtidig tilstedeværelse av jernmangelanemi.
I tilfeller av symptomatisk og ondartet anemi - med utbredt bendelorm, graviditet, agastrisk anomi, etc. - utføres også, for det første, kraftig behandling med rå lever eller injeksjoner av passende legemidler (injeksjoner er nødvendig for sprue, gastrokolisk fistel, når absorpsjon fra tarmen er åpenbart ekstremt redusert), blodoverføring. På denne måten er det mulig å bringe gravide kvinner til en normal fødsel, i tilfelle angrep av den brede bendelorm, forbedre blodsammensetningen og hele det kliniske bildet betydelig, hvoretter de utfører behandling med bregne, som er kontraindisert i alvorlig tilstand hos pasienter på grunn av dens generelle toksiske effekt og leverskaden den forårsaker; for gastrokolisk fistel og tynntarmstenose er tidlig kirurgisk intervensjon indisert før alvorlig kakeksi oppstår.

Pernisiøs anemi
Kroniske sykdommer/anemi på grunn av utilstrekkelig absorpsjon av vitamin B 12

Det oppstår hos voksne som et resultat av mageatrofi (kan ikke absorbere vitamin B12). Veggceller i magen som produserer egenfaktor som er nødvendig for absorpsjon av vitamin B12 og, hvis de blir ødelagt, fører til mangel på dette svært viktige vitaminet.

Navnet pernisiøs anemi er et tilbakehold fra tiden da denne typen anemi var dødelig og beholdt navnet av historiske årsaker.

På grunn av mangel på vitamin B12 kan en rekke sykdommer og tilstander forårsakes, men anemi inkluderer kun de som er forårsaket av atrofisk gastritt og tap av parietalcellefunksjon.
Dr. Addison var den første som beskrev sykdommen og frem til 1920 døde mennesker av sykdommen innen 1 til 3 år etter diagnosen. Leger har forsket på denne anemien slik at pasienter spiser mer rå lever og juice i store mengder. Og derfor mottok de fortjent Nobelprisen i 1934, uhelbredelige sykdommer!

Vi er veldig takknemlige for fremgangen, samt det faktum at vi ikke spiser rå lever og har løst mangelen på dette vitaminet med tabletter eller injeksjoner!
Vitamin B 12 kan ikke lages/syntetiseres av menneske- eller dyrekroppen, så det må hentes fra mat. Det er ekstremt viktig for riktig funksjon av hjernen og nervesystemet; det er involvert i metabolismen til hver celle i kroppen.

De fleste får vitamin B12 fra kjøtt (spesielt lever), fisk, skalldyr og meieriprodukter.

Den genetiske varianten av pernisiøs anemi er en autoimmun sykdom, med en definitiv genetisk disposisjon. Antistoffer forekommer hos 90 % av personer med pernisiøs anemi, men for tiden bare 5 % av befolkningen generelt.
Klassisk pernisiøs anemi, forårsaket av mangel på iboende faktorer syntetisert i parietalcellene i magen, absorberer ikke vitamin B12, resultatet: megaloblastisk anemi.
Enhver sykdom eller tilstand kan føre til malabsorpsjon av vitamin B12-mangel og anemi observeres (men ikke alltid), en nevrologisk tilstand.

Periodisitet:
Den er mest utbredt i den nordeuropeiske befolkningen. Engelsk, skandinavisk, irsk, skotsk, i alderen 40-70 år.

Problem:
Vekttap, temperatur
Anemi er ganske tolerabel, selv når hemoglobin er svært lavt (40-50), MCV (gjennomsnittlig korpuskulært volum) er høyt: mer enn 100 UGL
Omtrent 50 % av pasientene har en veldig glatt tunge, uten papiller (glositt)
Endringer i karakter og personlighet
Forstyrret funksjon i skjoldbruskkjertelen
Diaré
Parestesier: prikking i armer/ben
Det vanskeligste: nevrologiske lidelser: problemer med balanse, gange, muskelsvakhet. Hos en eldre person med tegn på demens kan det oppstå mangel på vitamin B12 og hukommelsesproblemer, hallusinasjoner og irritabilitet kan oppstå.

Diagnose:

Laboratorietester: fullstendig blodtelling, perifert blodtelling, nivåer av vitamin B12, folsyre, metylmalonsyre og homocystein i blodet
testing av pasientens evne til å absorbere vitamin B12.

Tilstedeværelsen av antistoffer og interne faktorer i blodet.

TERAPI:
Som du sikkert har antatt, består terapi av vitamin B12-erstatning. Vitamin B12 finnes ikke i naturen, men syntetiseres og administreres til pasienter i tablettform, transdermal, nasal eller ved injeksjon (intramuskulær, subkutan).
I dag finnes det tabletter som inneholder høye doser vitamin B12: 500-1000 mcg, slik at det er tilstrekkelig med vitamin for cellene i kroppen.

Er det noen tvil, i alle fall, å gi erstatningsterapi i form av injeksjoner!
Kjente personer med pernisiøs anemi
Alexander Graham Bell
Annie Oakley: 1925. døde av pernisiøs anemi 65 år gammel

Pernisiøs anemi er en av blodsykdommene med en godt studert årsak. Alle lidelser i hematopoiesis er forårsaket av mangel på vitamin B 12, så et annet navn på sykdommen er B 12-mangelanemi.

På 1800-tallet ble anemi ansett som progressiv og ondartet. På den tiden var det alvorlig og dødelig.

Et annet navn etter navnene på klinikerne som studerte det er Addison-Birmer sykdom (i Storbritannia - Addison, i Tyskland - Biermer). Til mangelen på vitamin B 12 la de til den samtidige lave surheten til magesaft.

Rollen til vitamin B 12 i hematopoiesis

Vitamin B 12 "virker" i kroppen ikke alene, men sammen med andre elementer. Mest assosiert med folsyre (vitamin B 9). Som et resultat av deres felles aktivitet, dannes proteinkomplekser som er ansvarlige for modning og deling i cellekjernene i alle vev.

Under påvirkning av B 12 + B 9-komplekset modnes røde blodceller i benmargen fra cellene i erytroidekimen. I en mangelfull tilstand reduseres produksjonen av normale røde blodlegemer, og syntesen når bare megalocyttstadiet. Men disse cellene er ikke i stand til å binde hemoglobin og bære oksygen. I tillegg er levetiden deres veldig kort.

Reserver av B-vitaminer lagres hos mennesker i leveren. Det antas at de er nok for en voksen i en periode på ett til fem år. Kravet til vitamin B 12 er 5 mcg per dag, og B 9 - fra 500 til 700 mcg. Folsyrereservene er knapt nok i seks måneder. En gradvis "mangel" fører til en forstyrrelse i produksjonen av røde blodceller og utviklingen av sykdommen.

Hvorfor oppstår en mangel på essensielle vitaminer?

Årsakene kan være:

• ernæringsmessig (avhengig av sammensetningen av maten);
• forårsaket av magesykdommer med nedsatt absorpsjon av vitaminet.

For å opprettholde vitamin B 12-nivåer må du spise kjøtt, lever, nyrer og kyllingegg. Folsyre finnes i betydelige mengder i grønnsaker (spinat), gjær og meieriprodukter. Mangel på inntak er observert hos vegetarianere, alkoholikere, sultende mennesker og hos personer som har fått fjernet en del av magen. Hvis det er umulig for pasienten å spise på egen hånd, administreres ernæringsblandinger intravenøst. De bør ha nok vitamin B 12.

I magen er vitaminet bundet og beskyttet mot nedbrytning av matenzymer av et spesielt glykoprotein. Med atrofi av slimhinnen i magen og tolvfingertarmen hos eldre mennesker eller med kronisk gastritt, magesår, produseres ikke glykoproteinet og vitaminer går tapt.

Gjennom tarmslimhinnen kommer et kompleks av glykoproteinmolekyler med vitamin B 12 inn i blodet og transporteres av transkobalaminer, som dannes av makrofager og leukocytter. Derfor, under leukocytose, akkumuleres vitaminet i større mengder. Prosessen med absorpsjon av stoffer fra tarmen (malabsorpsjon) er forstyrret i medfødte og ervervede patologier: Crohns sykdom, sprue, cøliaki, intestinalt lymfom.

Pernisiøs anemi oppstår under graviditet, hos pasienter med psoriasis og spesielle typer dermatitt. I dette tilfellet har kroppen et økt behov for vitaminet, og anemi er et resultat av utilstrekkelig kompensasjon.

Kliniske manifestasjoner

Pernisiøs anemi utvikler seg vanligvis gradvis.

Første symptomer:

• generell svakhet;
• svimmelhet;
• økt tretthet;
• takykardi;
• kortpustethet ved anstrengelse.

Det uttalte kliniske bildet inkluderer:

• gulfarging av hud og sclera (lysere enn med hepatitt);
• smerte og betennelse i tungen (glossitt);
• kjedelig smerte eller en følelse av tyngde i venstre hypokondrium på grunn av en forstørrelse av milten (sjelden leveren).

Sykdommen har et syklisk forløp med perioder med eksacerbasjoner og remisjoner. Med hver eksacerbasjon forverres symptomene.

Bilde av betennelse i tungen (glossitt)

Skader på nervesystemet

Med pernisiøs anemi, i motsetning til andre typer anemi, oppstår skade på myeloidskjeden i nervekanalene (kabelbanemyelose).

Det manifesterer seg:

• nedsatt følsomhet i armer og ben, nummenhet;
• smerter i lemmer;
• "kribling" følelse;
• økende svakhet i musklene til graden av atrofi;
• ustø gang.

Hvis den ikke behandles, oppstår skade på ryggmargen og dens røtter. I dette tilfellet sprer patologien seg fra bena over. Først registreres et brudd på dyp følsomhet, deretter reduseres hørsel og lukt.

I alvorlige tilfeller utvikles:

• utmattelse,
• tap av reflekser,
• lammelse av lemmer,
• minnetap.

Visuelle og auditive hallusinasjoner og vrangforestillinger er mulige.

Anemi og graviditet

Pernisiøs anemi kan oppstå i andre halvdel av svangerskapet. De generelle symptomene på anemi (svimmelhet, svakhet, takykardi, kortpustethet, blekhet) er ledsaget av en liten reduksjon i følsomheten til fingrene og fordøyelsessykdommer.

Gravide kvinner bør ta regelmessige blodprøver for å oppdage symptomer tidlig.

Ved avanserte former for B 12-mangelanemi er risikoen for spontanabort på grunn av morkakeavbrudd, for tidlig fødsel og dødfødsel økt.

Behandling av kvinnen fører til fullstendig bedring.

Hvorfor blir barn syke?

I barndommen utvikler sykdommen seg ofte i familier med arvelige patologier i magen eller tarmen. Dette fører til nedsatt absorpsjon av vitaminer. Mindre vanlig ligger årsaken i den ammende morens manglende overholdelse av dietten og dietten.

Arvelige manifestasjoner oppdages fra tre måneders alder. Mer fullstendige symptomer utvikles ved treårsalderen.

Barnet har:

• blekhet med sitronfarge;
• tørr, flassende hud;
• betennelse i tungen;
• vekttap på grunn av tap av appetitt;
• hyppig diaré.

Barn med pernisiøs anemi er mer utsatt for infeksjoner og blir ofte syke. Mulig utviklingsforsinkelse.

Diagnostikk

Diagnosen stilles ved å sammenligne kliniske manifestasjoner og blodmønstre. Når du dechiffrerer en blodprøve, noteres følgende:

• reduksjon i antall røde blodlegemer;
• økt fargeindeks;
• endringer i størrelsen og formen til røde blodlegemer;
• tilstedeværelsen av megaloblaster, erytrocytter med kjernefysiske rester;
• reduksjon i antall retikulocytter;
• skifting av leukocyttformelen til venstre;
• reduksjon i antall blodplater.

Behandling

Terapi for pernisiøs anemi begynner med administrering av et balansert kosthold. For å kompensere for det nødvendige behovet for vitamin B 12 og B 9 i det daglige kostholdet, må du inkludere biff (tunge, hjerte), kanin, kyllingegg, sjømat, cottage cheese og meieriprodukter og belgfrukter. Fet mat må begrenses fordi de bremser hematopoiesen.

Cyanokobolamin skal ikke blandes i samme sprøyte med andre medisiner.

Behandling for sykdommer i mage og tarm er obligatorisk.

For å kompensere for mangelen på vitaminer, administreres en stor dose Cyanocobalamin intravenøst. Bedre følelse oppstår etter noen dager.
Behandlingsforløpet varer opptil en måned eller mer, avhengig av oppnåelse av stabil normalisering av blodprøveresultater og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Deretter gis medisinen i ytterligere seks måneder en gang i uken.

Preparater fra leverekstrakter (Campolon og Antianemin) administreres intramuskulært daglig.

Folsyretabletter foreskrives oralt.

Foreløpig er sykdommen klassifisert som en sjelden type anemi. Dette tilrettelegges av enkel diagnose og rimelig behandling.

Pernisiøs anemi deler symptomer med andre typer anemi, men diagnosen er basert på svært presise kliniske data. La oss vurdere funksjonene og metodene for behandling av denne typen anemi.

Funksjoner av pernisiøs anemi

Pernisiøs anemi er en progressiv sykdom, dvs. det forsterkes gradvis. Assosiert med mangel på et bestemt vitamin B12 eller kobalamin viktig for dannelsen og modningen av røde blodlegemer i blodet.

I tillegg provoserer den akselererte ødeleggelsen av erytrocytter økte bilirubinnivåer, et stoff som dannes som et resultat av katabolismen av hemoglobin.

Pernisiøs anemi er ganske vanlig hos eldre, på grunn av den reduserte funksjonaliteten til mage-tarmkanalen, som mister evnen til effektivt å absorbere mange vitaminer, inkludert B12.

Mer sjelden påvirker megaloblastisk anemi barn, der det, som vi skal se senere, oftest er forbundet med genetiske årsaker eller ernæringsforstyrrelser.

Symptomer på megaloblastisk anemi

Symptomene på pernisiøs anemi er forårsaket av lav effektivitet i transport av oksygen til vevene og er derfor felles for alle andre typer anemi.

Spesielt:

• blekhet forbundet med redusert blodtilførsel til huden
• tretthet og apati forårsaket av muskelhypoksi
• takykardi, på grunn av hjertets forsøk på å kompensere for den reduserte oksygentilførselen
• svimmelhet, forvirring og hukommelsestap, på grunn av det faktum at vitamin B12 er en kofaktor som er viktig for funksjonen til nerveceller, og mangelen på denne fører til nevrologiske endringer.

Hvordan diagnostiseres pernisiøs anemi?

En diagnostisk test for pernisiøs anemi inkluderer først og fremst en fullstendig blodtelling, som bekrefter diagnosen hvis:

• antall røde blodlegemer er mindre enn 3 millioner per mm 3
• det er en nedgang i serumjernnivået
• vitamin B12 test under kontrollverdier - 200 - 900 pg / ml
• redusert ferritinnivå, dvs. jernreserver
• det gjennomsnittlige volumet av erytrocytter økes, siden umodne erytrocytter er store

Andre tester brukt for diagnostisering av pernisiøs anemi:

• indirekte bilirubinnivå, som øker i pernisiøs anemi
• gastrin nivå, er et hormon som finnes i mageslimhinnen og er nødvendig for absorpsjon av vitamin B12
• nivå av alkalisk fosfatase, som lar deg evaluere aktiviteten til hvite blodceller for å identifisere autoimmune årsaker til sykdommen

Reduserte nivåer av røde blodlegemer og jern har en negativ prognose hvis den ikke korrigeres, da de kan føre til betydelige komplikasjoner, spesielt når nervesystemet er stresset: Kobalaminmangel over lang tid kan føre til irreversible nerveskader.

Årsaker til pernisiøs anemi

Vitamin B12, som finnes i animalske produkter, binder seg typisk til Castle-faktoren, som skilles ut av mageslimhinnen og har som oppgave å fremme absorpsjonen av kobalamin i tarmen.

Dermed, vitamin B12-mangel kan skyldes:

• utilstrekkelig inntak av animalsk mat (vegetarisk kosthold): Vitamin B12 forekommer naturlig kun i animalske produkter, så et vegetarisk kosthold (uten bruk av kosttilskudd) fører uunngåelig til vitamin B12-mangel.
• Intrinsic faktor mangel forårsaket av skade på mageslimhinnen. Mageveggene kan bli skadet av magekreft, alkohol, infeksjon i magen med helycobacter-bakterier eller Biermers sykdom (en autoimmun sykdom der antistoffer angriper og ødelegger magens egen slimhinne, og forårsaker atrofi).
• Malabsorpsjon i tarmen, som i tilfellet med Crohns sykdom, der tarmceller mister evnen til å absorbere vitamin B12.
• Medfødt mangel på egenfaktor, en sjelden genetisk patologi der syntesen av Castle-faktor er forstyrret. Sykdommen er tilstede fra fødselen og viser seg hos barn opp til fem år.

Terapi for makrocytisk anemi: kosttilskudd og dietter

Ved pernisiøs anemi består terapien i å gi pasienten:

• vitamin B12 tabletterå kompensere for dens mangel;
• kjertel for å gjenopprette nivået av dette mineralet i blodet;
• folsyre, som stimulerer syntesen og produksjonen av røde blodceller.

Ved malabsorpsjon av vitamin B12 eller gastrisk atrofi, administreres vitamin B12 ved injeksjon eller nesespray.

Viktig rolle i forebygging og behandling av pernisiøs anemi matspill. Kobalamin kan finnes i matvarer som:

• lever
• eggeplomme

og i mindre grad i:

• modne oster
• spirulina alger

Et variert og balansert kosthold gir riktig mengde vitamin B12, men vegetariske dietter, og spesielt veganske, krever passende integrering av dette viktige vitaminet for ikke å risikere konsekvensene av pernisiøs anemi.

Sykdommen, beskrevet av Addison i 1855 og Biermer i 1868, ble blant leger kjent som pernisiøs anemi, det vil si en dødelig, ondartet sykdom. Først i 1926, i forbindelse med oppdagelsen av leverterapi for pernisiøs anemi, ble ideen som hadde rådet i et århundre om den absolutte uhelbredelsen av denne sykdommen tilbakevist.

Klinikk. Personer over 40 år blir vanligvis syke. Det kliniske bildet av sykdommen består av følgende triade: 1) forstyrrelser i fordøyelseskanalen; 2) forstyrrelser i det hematopoietiske systemet; 3) forstyrrelser i nervesystemet.

Symptomer på sykdommen utvikler seg ubemerket. Allerede mange år før det uttalte bildet av ondartet anemi, oppdages gastrisk achylia, og i sjeldne tilfeller noteres endringer i nervesystemet.

Ved utbruddet av sykdommen vises økende fysisk og mental svakhet. Pasienter blir raskt slitne, klager over svimmelhet, hodepine, tinnitus, "flygende flekker" i øynene, samt kortpustethet, hjertebank ved den minste fysiske anstrengelse, døsighet om dagen og søvnløshet om natten. Deretter oppstår dyspeptiske symptomer (anoreksi, diaré), og pasienter oppsøker lege som allerede er i en tilstand av betydelig anemi.

Andre pasienter opplever i utgangspunktet smerter og en brennende følelse i tungen, og de henvender seg til spesialister på munnhulesykdommer. I disse tilfellene er en undersøkelse av tungen, som avslører tegn på typisk glossitt, tilstrekkelig for å stille riktig diagnose; sistnevnte støttes av det anemiske utseendet til pasienten og det karakteristiske blodbildet. Symptomet på glossitt er veldig patognomonisk, men ikke strengt spesifikt for Addison-Biermer sykdom.

Relativt sjelden, ifølge forskjellige forfattere, i 1-2% av tilfellene, begynner pernisiøs anemi med symptomer på angina pectoris provosert av myokardial anoksemi. Noen ganger begynner sykdommen som en nervesykdom. Pasienter er bekymret for parestesi - en følelse av å krype, nummenhet i de distale delene av ekstremitetene eller radikulær smerte.

Utseendet til pasienten under en forverring av sykdommen er preget av alvorlig blekhet i huden med en sitrongul fargetone. Sklera er subikterisk. Ofte er integumentet og slimhinnene mer ikteriske enn bleke. Brun pigmentering i form av en "sommerfugl" observeres noen ganger i ansiktet - på nesevingene og over kinnbeina. Ansiktet er oppblåst, og hevelser i ankler og føtter er ganske vanlig. Pasienter er vanligvis ikke avmagret; tvert imot, de er godt matet og utsatt for fedme. Leveren er nesten alltid forstørret, noen ganger når den betydelige størrelser, ufølsom og myk i konsistensen. Milten er tettere, vanligvis vanskelig å palpere; splenomegali er sjelden observert.

Det klassiske symptomet - Hunter's glossitis - kommer til uttrykk i utseendet av lyse røde områder med betennelse på tungen, veldig følsomme for matinntak og medisiner, spesielt sure, som forårsaker en brennende følelse og smerte. Områder med betennelse er oftest lokalisert langs kantene og på tuppen av tungen, men noen ganger involverer de hele tungen ("skallet tunge"). Ofte er det aftøse utslett på tungen, noen ganger sprekker. Slike forandringer kan spre seg til tannkjøttet, munnslimhinnen, den myke ganen og i sjeldne tilfeller til slimhinnen i svelget og spiserøret. I fremtiden avtar de inflammatoriske fenomenene og tungens papiller atrofi. Tungen blir glatt og skinnende ("lakkert tunge").

Pasientenes appetitt er lunefull. Noen ganger er det en aversjon mot mat, spesielt kjøtt. Pasienter klager over en følelse av tyngde i den epigastriske regionen, vanligvis etter å ha spist.

Røntgenstråler avslører ofte glatthet av foldene i mageslimhinnen og akselerert evakuering.

Gastroskopi avslører nestet, sjeldnere total atrofi av mageslimhinnen. Et karakteristisk symptom er tilstedeværelsen av såkalte perleskimrende plakk - skinnende, speillignende områder av slimhinneatrofi, lokalisert hovedsakelig i foldene i mageslimhinnen.

Analyse av mageinnholdet avslører vanligvis achylia og økt sliminnhold. I sjeldne tilfeller finnes fri saltsyre og pepsin i små mengder. Siden introduksjonen av histamintesting i klinisk praksis, har tilfeller av pernisiøs anemi med bevart fri saltsyre i magesaften blitt mer vanlig.

Singer-testen, en rotte-retikulocyttreaksjon, gir vanligvis et negativt resultat: magesaften til en pasient med pernisiøs anemi, når den administreres subkutant til en rotte, forårsaker ikke en økning i antall retikulocytter, noe som indikerer fravær av en intern faktor (gastromukoprotein). Kjertelmukoprotein oppdages ikke selv med spesielle forskningsmetoder.

Den histologiske strukturen til mageslimhinnen oppnådd ved biopsi er preget av tynning av kjertellaget og en reduksjon i selve kjertlene. Hoved- og parietalcellene er atrofiske og erstattet av slimceller.

Disse endringene er mest uttalt i fundus, men kan påvirke hele magen. Konvensjonelt skilles tre grader av slimhinneatrofi: i den første graden noteres enkel achlorhydria, i den andre forsvinner pepsin, i den tredje fullstendig achylia, inkludert fravær av gastromukoproteinsekresjon. Med pernisiøs anemi observeres vanligvis den tredje graden av atrofi, men det er unntak.

Gastrisk achylia vedvarer som regel under remisjon, og får dermed en viss diagnostisk verdi i løpet av denne perioden. Glossitt kan forsvinne under remisjon; utseendet viser en forverring av sykdommen.

Den enzymatiske aktiviteten til tarmkjertlene, så vel som bukspyttkjertelen, reduseres.

I perioder med forverring av sykdommen observeres noen ganger enteritt med rikelig, intenst farget avføring, som er forårsaket av økt innhold av stercobilin - opptil 1500 mg i daglige mengder.

På grunn av anemi utvikles en anoksisk tilstand i kroppen, som først og fremst påvirker sirkulasjons- og luftveiene. Funksjonell myokardsvikt ved pernisiøs anemi er forårsaket av svekket ernæring av hjertemuskelen og dens fettdegenerasjon.

Elektrokardiogrammet viser symptomer på myokardiskemi - en negativ T-bølge i alle ledninger, lav spenning, utvidelse av ventrikkelkomplekset. Under remisjon blir elektrokardiogrammet normalt.

Temperaturen i tilbakefallsperioden stiger ofte til 38°C eller høyere, men er oftere subfebril. Økningen i temperatur er hovedsakelig assosiert med prosessen med økt nedbrytning av røde blodlegemer.

Endringer i nervesystemet er svært viktig i diagnostisk og prognostisk henseende. Det patomorfologiske grunnlaget for nervesyndromet er degenerasjon og sklerose av bakre og laterale kolonner av ryggmargen, eller den såkalte funikulær myelose. Det kliniske bildet av dette syndromet består av kombinasjoner av spastisk spinal lammelse og tabetiske symptomer. De første inkluderer: spastisk paraparese med økte reflekser, klonus og patologiske reflekser av Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Symptomer som simulerer tabes dorsalis ("pseudotabes") inkluderer: parestesi (krypende følelse, nummenhet i de distale lemmer), beltesmerter, hypotensjon og reduserte reflekser opp til areflexia, svekket vibrasjon og dyp følsomhet, sensorisk ataksi og dysfunksjon av bekkenorganene.

Noen ganger dominerer symptomer på skade på pyramidale kanaler eller bakre søyler i ryggmargen; i sistnevnte tilfelle lages et bilde som ligner en tabs. I de mest alvorlige, sjeldne formene av sykdommen utvikler kakeksi med lammelse, fullstendig tap av dyp følsomhet, areflexia, trofiske lidelser og forstyrrelser i bekkenorganene (vår observasjon). Oftere ser vi pasienter med initiale symptomer på funikulær myelose, uttrykt i parestesi, radikulære smerter, milde forstyrrelser av dyp følsomhet, ustø gange og en svak økning i senereflekser.

Mindre vanlig observert er lesjoner i kranialnervene, hovedsakelig syns-, hørsels- og luktnerver, som resulterer i tilsvarende symptomer fra sanseorganene (tap av lukt, nedsatt hørsel og syn). Et karakteristisk symptom er sentralskotom, ledsaget av tap av syn og raskt forsvinnende under påvirkning av behandling med vitamin B12 (S.M. Ryse). Hos pasienter med pernisiøs anemi oppstår også perifer nevronskade. Denne formen, betegnet som polynevritisk, er forårsaket av degenerative endringer i ulike nerver - isjias, median, ulnar, etc. eller individuelle nervegrener.

Psykiske lidelser er også observert: vrangforestillinger, hallusinasjoner, noen ganger psykotiske fenomener med depressive eller maniske stemninger; Demens er mer vanlig i høy alder.

I perioden med alvorlig tilbakefall av sykdommen kan koma (coma perniciosum) oppstå - tap av bevissthet, fall i temperatur og blodtrykk, kortpustethet, oppkast, areflexia, ufrivillig vannlating. Det er ingen streng sammenheng mellom utvikling av komatøse symptomer og et fall i røde blodverdier. Noen ganger faller ikke pasienter med 10 enheter hemoglobin i blodet i koma, men noen ganger utvikles koma med 20 enheter eller mer hemoglobin. I patogenesen av pernisiøs koma spilles hovedrollen av det raske tempoet i anemi, noe som fører til alvorlig iskemi og hypoksi i sentrene i hjernen, spesielt regionen til den tredje ventrikkelen (A. F. Korovnikov).

Ris. 42. Hematopoiesis og blodødeleggelse ved pernisiøs B12 (folat) mangelanemi.

Bilde av blod. I sentrum av det kliniske bildet av sykdommen er endringer i det hematopoietiske systemet, som fører til utvikling av alvorlig anemi (fig. 42).

Resultatet av nedsatt benmargshematopoiesis er en slags anemi, som i løpet av tilbakefallsperioden av sykdommen når en ekstremt høy grad: observasjoner er kjent når (med et gunstig resultat!) hemoglobin redusert til 8 enheter (1,3 g%), og antall røde blodlegemer - til 140 000.

Uansett hvor lavt hemoglobinet synker, synker antallet røde blodlegemer enda lavere, som et resultat av at fargeindeksen alltid overstiger én, i alvorlige tilfeller når 1,4-1,8.

Det morfologiske substratet for hyperkromi er store, hemoglobinrike erytrocytter - makrocytter og megalocytter. Sistnevnte, når en diameter på 12-14 mikron og mer, er sluttproduktet av megaloblastisk hematopoiesis. Toppen av den erytrocytometriske kurven er forskjøvet til høyre fra normalen.

Volumet til en megalocytt er 165 μm 3 eller mer, dvs. 2 ganger volumet til en normocytt; Følgelig er hemoglobininnholdet i hver enkelt megalocytt betydelig høyere enn normalt. Megalocytter er noe ovale eller elliptiske i form; de er intenst farget og viser ikke sentral lysning (tabell 19, 20).

I løpet av tilbakefallsperioden observeres degenerative former for erytrocytter - basofilt punkterte erytrocytter, schizocytter, poikilocytter og mikrocytter, erytrocytter med bevarte rester av kjernen i form av Jolly-kropper, Cabot-ringer, etc., samt nukleære former - (megaloblaster). Oftere er dette ortokrome former med en liten pyknotisk kjerne (feilaktig betegnet som "normoblaster"), sjeldnere - polykromatofile og basofile megaloblaster med en kjerne med en typisk struktur.

Antall retikulocytter under en eksacerbasjon reduseres kraftig.

Utseendet til retikulocytter i blodet i stort antall varsler en nær remisjon.

Endringer i hvitt blod er ikke mindre karakteristisk for pernisiøs anemi. Ved tilbakefall av pernisiøs anemi observeres leukopeni (opptil 1500 og mindre), nøytropeni, eosinopeni eller aneosinofili, abasofili og monopeni. Blant cellene i nøytrofilserien noteres et "skift til høyre" med utseendet til særegne gigantiske polysegmenterte former som inneholder opptil 8-10 kjernefysiske segmenter. Sammen med et skifte av nøytrofiler til høyre, observeres også et skifte til venstre med utseendet av metamyelocytter og myelocytter. Blant monocytter er det unge former - monoblaster. Lymfocytter ved pernisiøs anemi endres ikke, men deres prosentandel økes (relativ lymfocytose).

Bord 19. Pernisiøs anemi. Blodbilde ved alvorlig tilbakefall av sykdommen. I synsfeltet er megaloblaster av forskjellige generasjoner, megalocytter, erytrocytter med nukleære derivater (Cabot-ringer, Jolly-kropper) og basofil punktering, en karakteristisk polysegmentert nøytrofil synlig.

Bord 20. Pernisiøs anemi. Blodbildet er i remisjon. Makroanisocytose av erytrocytter, polysegmentert nøytrofil.

Antall blodplater under en eksacerbasjon er noe redusert. I noen tilfeller observeres trombocytopeni - opptil 30 000 eller mindre. Blodplater kan være atypiske i størrelse; deres diameter når 6 mikron eller mer (såkalt megaplatelet); Degenerative former forekommer også. Trombocytopeni ved pernisiøs anemi er vanligvis ikke ledsaget av hemorragisk syndrom. Bare i sjeldne tilfeller observeres blødningsfenomener.

Benmargshematopoiesis. Bildet av benmargshematopoiesis ved pernisiøs anemi er svært dynamisk (fig. 43, a, b; bord 21, 22).

I perioden med forverring av sykdommen, ser benmargspunktering makroskopisk ut rikelig, knallrødt, som står i kontrast til det bleke, vannaktige utseendet til perifert blod. Det totale antallet kjerneholdige benmargselementer (myelokaryocytter) økes. Forholdet mellom leukocytter og erytroblaster leuko/erytro i stedet for 3:1-4:1 blir normalt lik 1:2 og til og med 1:3; derfor er det en absolutt overvekt av erytroblaster.

Ris. 43. Hematopoiesis ved pernisiøs anemi.

a - benmargspunkt av en pasient med pernisiøs anemi før behandling. Erytropoiesis oppstår i henhold til den megaloblastiske typen; b - benmargspunkt av samme pasient på 4. behandlingsdag med leverekstrakt (oralt). Erytropoiesis oppstår i henhold til den makronormoblastiske typen.

I alvorlige tilfeller, hos ubehandlede pasienter, med pernisiøs koma, oppstår erytropoiesis helt i henhold til den megaloblastiske typen. Det er også såkalte retikulomegaloblaster - celler av retikulær type uregelmessig form, med bred blekblå protoplasma og en kjerne med en delikat cellulær struktur, lokalisert noe eksentrisk. Tilsynelatende kan megaloblaster ved pernisiøs anemi stamme fra både hemocytoblaster (via erytroblaststadiet) og fra retikulære celler (retur til embryonal angioblastisk erytropoese).

De kvantitative sammenhengene mellom megaloblaster med ulik grad av modenhet (eller ulik «aldre») er svært varierende. Overvekten av promegaloblaster og basofile megaloblaster i brystbenet skaper et bilde av "blå" benmarg. I kontrast gir overvekten av fullstendig hemoglobiniserte, oksyfile megaloblaster inntrykk av "rød" benmarg.

Et karakteristisk trekk ved megaloblastiske celler er tidlig hemoglobinisering av cytoplasmaet mens den delikate strukturen til kjernen fortsatt er bevart. Det biologiske trekk ved megaloblaster er anaplasi, dvs. tap av en celle av dens iboende evne til normal, differensierende utvikling og eventuell transformasjon til en erytrocytt. Bare en liten del av megaloblastene modnes til det siste stadiet av utviklingen og blir til anukleære megalocytter.

Bord 21. Megaloblaster i benmargen ved pernisiøs anemi (fargemikrofoto).

Bord 22. Pernisiøs anemi i avansert stadium av sykdommen (benmargspunktur).

Under klokken 7 er det en promyelocytt, klokken 5 er det en karakteristisk hypersegmentert nøytrofil. Alle andre celler er megaloblaster i ulike utviklingsfaser, som starter fra en basofil promegaloblast med nukleoler (kl. 6) og slutter med en ortokrom megaloblast med en pyknotisk kjerne (kl. 11). Blant megaloblaster, mitoser med dannelse av to- og trekjerneceller.

Cellulær anaplasi ved malign anemi har fellestrekk med cellulær anaplasi ved maligne neoplasmer og leukemi. Morfologisk likhet med blastomceller er spesielt tydelig i polymorfonukleære, "monstrøse" megaloblaster. En sammenlignende studie av de morfologiske og biologiske egenskapene til megaloblaster ved ondartet anemi, hemocytoblaster ved leukemi og kreftceller i ondartede neoplasmer førte oss til ideen om en mulig fellestrekk av patogenetiske mekanismer i disse sykdommene. Det er grunn til å tro at både leukemi og ondartede neoplasmer, som ondartet anemi, oppstår under forhold med mangel på spesifikke faktorer som er nødvendige for normal utvikling av celler i kroppen.

Megaloblaster er et morfologisk uttrykk for en særegen "dystrofi" av den røde kjernecellen, som "mangler" en spesifikk modningsfaktor - vitamin B 12. Ikke alle cellene i den røde raden er anaplastiske i samme grad; noen celler ser ut som i formen av overgangsceller mellom normo- og megaloblaster; dette er de såkalte makronormoblastene. Disse cellene, som har spesielle vanskeligheter for differensiering, finnes vanligvis i den innledende fasen av remisjon. Etter hvert som remisjonen skrider frem, kommer normoblaster i forgrunnen, og celler i den megaloblastiske serien trekker seg tilbake i bakgrunnen og forsvinner fullstendig.

Leukopoiesis under en forverring er preget av en forsinkelse i modningen av granulocytter og tilstedeværelsen av gigantiske metamyelocytter og polymorfonukleære nøytrofiler, hvis størrelse er 2 ganger større enn normale nøytrofiler.

Lignende endringer - nedsatt modning og uttalt kjernefysisk polymorfisme - er også observert i gigantiske celler i benmargen. Både i umodne megakaryocytter og i "overmodne", polymorfe former, blir prosessene med dannelse og frigjøring av blodplater forstyrret. Megaloblastose, polysegmenterte nøytrofiler og megakaryocyttforandringer er avhengig av samme årsak. Denne grunnen er en mangel på en spesifikk hematopoietisk faktor - vitamin B12.

Benmargshematopoiesis i stadiet av hematologisk remisjon, i fravær av anemisk syndrom, oppstår i henhold til den normale (normoblastiske) typen.

Økt nedbrytning av erytrocytter, eller erytrorrhexis, skjer i hele det retikulohistiocytiske systemet, inkludert i selve benmargen, hvor noen av de hemoglobinholdige erytromegaloblastene gjennomgår prosessen med karyo- og cytoreksis, som resulterer i dannelsen av erytrocyttfragmenter - schizocyttfragmenter. Sistnevnte går delvis inn i blodet, delvis fanges opp av fagocytiske retikulære celler - makrofager. Sammen med fenomenene erytrofagi, finnes betydelige ansamlinger av jernholdig pigment - hemosiderin, avledet fra hemoglobinet til ødelagte røde blodlegemer, i organene.

Økt nedbrytning av erytrocytter gir ikke grunnlag for å klassifisere pernisiøs anemi som hemolytisk anemi (som ble antatt av eldre forfattere), siden erytrorrhexis som oppstår i selve benmargen er forårsaket av defekt hematopoiesis og er sekundær i naturen.

De viktigste tegnene på økt nedbrytning av erytrocytter ved pernisiøs anemi er ikterisk farging av integument og slimhinner, forstørret lever og milt, intenst farget gyldent blodserum med økt innhold av "indirekte" bilirubin, konstant tilstedeværelse av urobilin i urinen og pleiokromi av galle og avføring med en betydelig økning i innholdet av stercobilin i grønnkål.

Patologisk anatomi. Takket være suksessene til moderne terapi er pernisiøs anemi i seksjonen nå svært sjelden. Når man obduserer et lik, merker man anemien i alle organer samtidig som man opprettholder fettvevet. Fettinfiltrasjon av myokard ("tigerhjerte"), nyrer og lever er notert, og sentral fettnekrose av lobulene er også funnet i sistnevnte.

I leveren, milten, benmargen, lymfeknuter, spesielt retroperitoneale, bestemmes en betydelig avsetning av finkornet gulbrunt pigment - hemosiderin, som gir en positiv reaksjon på jern. Hemosiderose er mer uttalt i Kupffer-celler langs periferien av leverlobene, mens hemosiderose i milten og benmargen er mye mindre uttalt, og noen ganger ikke forekommer i det hele tatt (i motsetning til det som observeres med ekte hemolytisk anemi). Mye jern avsettes i nyrenes kronglete tubuli.

Endringer i fordøyelsesorganene er svært karakteristiske. Tungepapillene er atrofiske. Lignende endringer kan observeres i slimhinnen i svelget og spiserøret. I magen oppdages atrofi av slimhinnen og dens kjertler - anadeni. En lignende atrofisk prosess eksisterer i tarmene.

I sentralnervesystemet, hovedsakelig i de bakre og laterale kolonnene av ryggmargen, noteres degenerative forandringer, referert til som kombinert sklerose eller funikulær myelose. Mindre vanlig er iskemiske foci med nekrotisk mykgjøring av nervevevet funnet i ryggmargen. Nekrose og foci av glial proliferasjon i hjernebarken er beskrevet.

Et typisk tegn på pernisiøs anemi er karmosinrød, saftig benmarg, som står i skarp kontrast til den generelle blekheten i integumentet og anemien i alle organer. Rød benmarg finnes ikke bare i flate bein og epifyser av lange bein, men også i diafysen til sistnevnte. Sammen med benmargshyperplasi observeres ekstramedullære foci av hematopoiesis (akkumulering av erytroblaster og megaloblaster) i miltpulpa, lever og lymfeknuter. Retikulo-histiocytiske elementer i hematopoietiske organer og ekstramedullære foci av hematopoiesis viser fenomenene erytrofagocytose.

Muligheten for overgang av pernisiøs anemi til en aplastisk tilstand, anerkjent av tidligere forfattere, er foreløpig avvist. Seksjonsfunn av rød benmarg indikerer at hematopoiesen vedvarer til siste øyeblikk av pasientens liv. Det dødelige utfallet oppstår ikke på grunn av anatomisk aplasi av det hematopoietiske organet, men på grunn av det faktum at funksjonelt defekt megaloblastisk hematopoiesis ikke er i stand til å gi de vitale prosessene for oksygenrespirasjon for kroppen det nødvendige minimum av røde blodlegemer.

Etiologi og patogenese. Siden Biermer identifiserte "pernisiøs" anemi som en uavhengig sykdom, har oppmerksomheten til klinikere og patologer blitt tiltrukket av det faktum at gastrisk achylia konstant observeres med denne sykdommen (som ifølge nyere data viste seg å være histaminresistent), og atrofi av mageslimhinnen finnes i seksjoner ( anadenia ventriculi ). Naturligvis var det et ønske om å etablere en sammenheng mellom tilstanden i fordøyelseskanalen og utviklingen av anemi.

I følge moderne konsepter bør pernisiøst anemisk syndrom betraktes som en manifestasjon av endogen B12-vitaminmangel.

Den direkte mekanismen for anemi ved Addison-Birmer sykdom er at på grunn av vitamin B12-mangel blir nukleoproteinmetabolismen forstyrret, noe som fører til forstyrrelse av mitotiske prosesser i hematopoietiske celler, spesielt i benmargserytroblaster. Den langsomme frekvensen av megaloblastisk erytropoiesis skyldes både en nedgang i mitotiske prosesser og en reduksjon i selve antallet mitoser: i stedet for tre mitoser som er karakteristiske for normoblastisk erytropoiesis, fortsetter megaloblastisk erytropoese med én mitose. Dette betyr at mens en pronormoblast produserer 8 erytrocytter, produserer en promegaloblast bare 2 erytrocytter.

Sammenbruddet av mange hemoglobiniserte megaloblaster som ikke hadde tid til å "denucleate" og bli til erytrocytter, sammen med deres forsinkede differensiering ("erythropoiesis abort"), er hovedårsaken til at de hematopoietiske prosessene ikke kompenserer for prosessene med blødning og anemi utvikler seg, ledsaget av en økt akkumulering av ubrukte produkter hemoglobin nedbrytning.

Sistnevnte bekreftes av data fra å bestemme jernsyklusen (ved hjelp av radioaktive isotoper), samt økt utskillelse av blodpigmenter - urobilin, etc.

I forbindelse med den udiskutabelt etablerte "mangelfulle" endogene vitaminmangelnaturen til pernisiøs anemi, har de tidligere dominerende synene på betydningen av økt nedbrytning av røde blodlegemer i denne sykdommen gjennomgått en radikal revisjon.

Som kjent ble pernisiøs anemi klassifisert som en hemolytisk anemi, og megaloblastisk erytropoese ble ansett som en respons fra benmargen på økt nedbrytning av røde blodlegemer. Imidlertid har den hemolytiske teorien ikke blitt bekreftet verken i eksperimentet, i klinikken eller i medisinsk praksis. Ikke en eneste eksperimentør var i stand til å få bilder av pernisiøs anemi når dyr ble forgiftet med en hemolytisk kjerne. Anemi av hemolytisk type, verken i forsøk eller i klinikken, er ledsaget av en megaloblastisk reaksjon i benmargen. Til slutt har forsøk på å behandle pernisiøs anemi ved splenektomi for å redusere nedbrytningen av røde blodlegemer også vært mislykket.

Den økte utskillelsen av pigmenter ved pernisiøs anemi forklares ikke så mye av ødeleggelsen av nydannede erytrocytter i det sirkulerende blodet, men ved nedbrytningen av hemoglobinholdige megaloblaster og megalocytter allerede før de kommer inn i det perifere blodet, dvs. i benmargen og foci av ekstramedullær hematopoiesis. Denne antagelsen bekreftes av det faktum at økt erytrofagocytose funnet av oss i benmargen til pasienter med pernisiøs anemi. Det økte innholdet av jern i blodserumet som er observert i perioden med tilbakefall av pernisiøs anemi, er hovedsakelig forklart av nedsatt utnyttelse av jern, siden i løpet av remisjonsperioden går innholdet av jern i blodet tilbake til normale verdier.

I tillegg til den økte avsetningen i vevet av det jernholdige pigmentet - hemosiderin og det økte innholdet av jernfrie pigmenter (bilirubin, urobilin) ​​i blodet, tolvfingertarmsaft, urin og avføring, pasienter med pernisiøs anemi i blodserum, urin og benmarg har økt mengde porfyrin og små mengder hematin. Porfyrinemi og hematinemi skyldes utilstrekkelig utnyttelse av blodpigmenter av de hematopoietiske organene, som et resultat av at disse pigmentene sirkulerer i blodet og skilles ut fra kroppen i urinen.

Megaloblaster (megalocytter) ved pernisiøs anemi, samt embryonale megaloblaster (megalocytter), er ekstremt rike på porfyrin og kan ikke være fullverdige oksygenbærere i samme grad som normale erytrocytter. Denne konklusjonen er i samsvar med det etablerte faktum om økt oksygenforbruk av den megaloblastiske benmargen.

B12-avitaminose-teorien om opprinnelsen til pernisiøs anemi, generelt akseptert av moderne hematologi og klinikker, utelukker ikke rollen til ytterligere faktorer som bidrar til utviklingen av anemi, spesielt den kvalitative underlegenheten til makromegalocytter og deres "fragmenter" - poikilocytter, schizocytter og "skjørheten" av deres tilstedeværelse i det perifere blodet. I følge observasjoner fra en rekke forfattere forblir 50 % av de røde blodcellene som overføres fra en pasient med pernisiøs anemi til en frisk mottaker i sistnevntes blod i 10-12 til 18-30 dager. Maksimal levetid for erytrocytter i perioden med forverring av pernisiøs anemi varierer fra 27 til 75 dager, derfor 2-4 ganger mindre enn normalt. Til slutt er de svakt uttrykte hemolytiske egenskapene til plasmaet til pasienter med pernisiøs anemi av en viss (på ingen måte primær) betydning, bevist ved observasjoner av erytrocytter fra friske donorer transfusert til pasienter med pernisiøs anemi og utsatt for akselerert forfall i blodet til mottakerne (Hamilton og medarbeidere, Yu. M. Bala).

Patogenesen av funikulær myelose, så vel som pernisiøst anemisk syndrom, er assosiert med atrofiske endringer i mageslimhinnen, noe som fører til en mangel på vitamin B-komplekset.

Kliniske observasjoner som har etablert den gunstige effekten av å bruke vitamin B12 i behandlingen av funikulær myelose, lar oss gjenkjenne nervesyndromet ved Biermers sykdom (sammen med anemisk syndrom) som en manifestasjon av vitamin B12-mangel i kroppen.

Spørsmålet om etiologien til Addison-Birmer sykdom bør fortsatt anses som uløst.

I følge moderne synspunkter er Addison-Biermer sykdom en sykdom preget av medfødt underlegenhet av kjertelapparatet til fundus i magen, som avsløres med alderen i form av for tidlig involusjon av kjertler som produserer gastromukoprotein, nødvendig for assimilering av vitamin B12 .

Vi snakker ikke om atrofisk gastritt (gastritis atrophicans), men om gastrisk atrofi (atrophia gastrica). Det morfologiske substratet til denne særegne dystrofiske prosessen er nestet, sjelden diffus atrofi, og påvirker hovedsakelig funduskjertlene i fundus i magen (anadenia ventriculi). Disse endringene, som skaper "perleflekker" kjent for patologer fra forrige århundre, oppdages intravitalt under gastroskopisk undersøkelse (se ovenfor) eller ved biopsi av mageslimhinnen.

Konseptet om den autoimmune genesen av gastrisk atrofi ved pernisiøs anemi, fremsatt av en rekke forfattere (Taylor, 1959; Roitt og medarbeidere, 1964), er verdig oppmerksomhet. Dette konseptet støttes av påvisning i blodserumet til de fleste pasienter med pernisiøs anemi av spesifikke antistoffer mot parietal- og hovedceller i magekjertlene som midlertidig forsvinner under påvirkning av kortikosteroider, samt immunfluorescensdata som viser tilstedeværelsen av fikserte antistoffer. i cytoplasmaet til parietalcellene.

Det antas at autoantistoffer mot mageceller spiller en patogenetisk rolle i utviklingen av atrofi av mageslimhinnen og påfølgende forstyrrelser i dens sekretoriske funksjon.

Ved mikroskopisk undersøkelse av den biopsierte mageslimhinnen ble det oppdaget betydelig lymfoid infiltrasjon i sistnevnte, noe som anses som bevis på at immunkompetente celler deltar i utløsningen av en organspesifikk autoimmun inflammatorisk prosess med påfølgende atrofi av mageslimhinnen.

I denne forbindelse er frekvensen av kombinasjoner av det histologiske bildet av atrofi og lymfoid infiltrasjon av mageslimhinnen, karakteristisk for Birmers pernisiøse anemi, med Hashimotos lymfoid tyreoiditt, bemerkelsesverdig. Dessuten viser avdøde pasienter med Birmers anemi ofte (ved obduksjon) tegn på tyreoiditt.

Den immunologiske fellesheten til Biermers anemi og Hashimotos tyreoiditt støttes av det faktum at antithyroidantistoffer ble påvist i blodet til pasienter med Biermers anemi, og på den annen side antistoffer mot parietalceller i mageslimhinnen hos pasienter med skjoldbruskkjertelsykdom. I følge Irvine et al (1965) finnes antistoffer mot gastriske parietalceller hos 25 % av pasientene med Hashimotos tyreoiditt (antithyroidantistoffer hos de samme pasientene finnes i 70 % av tilfellene).

Resultatene av studier av slektninger til pasienter med Birmers anemi er også av interesse: ifølge forskjellige forfattere, antistoffer mot slimhinnecellene i mageslimhinnen og mot cellene i skjoldbruskkjertelen, samt et brudd på sekretorisk og adsorpsjon ( i forhold til vitamin B 12) funksjoner i magen, observeres hos ikke mindre enn 20 % av pårørende til pasienter med Birmers pernisiøse anemi.

I følge de siste studiene utført ved bruk av radiodiffusjonsmetoden på 19 pasienter med pernisiøs anemi, etablerte en gruppe amerikanske forskere eksistensen i blodserumet til alle pasienter av antistoffer som enten "blokkerer" den indre faktoren eller binder begge den indre faktoren (IF). ) og CF+-komplekset AT 12.

Anti-HF-antistoffer er også funnet i magesaft og spytt hos pasienter med Birmers anemi.

Antistoffer finnes også i blodet til spedbarn (opptil 3 uker gamle) født fra mødre med pernisiøs anemi som inneholdt anti-HF-antistoffer i blodet.

I barndomsformer for B12-mangelanemi, som forekommer med intakt mageslimhinne, men med nedsatt produksjon av indre faktor (se nedenfor), påvises antistoffer mot sistnevnte (anti-HF-antistoffer) i omtrent 40 % av tilfellene.

Antistoffer påvises ikke ved pernisiøs anemi i barndommen, som oppstår på grunn av nedsatt absorpsjon av vitamin B 12 på tarmnivå.

I lys av dataene ovenfor ser den dype patogenesen av B12-mangel Biermers anemi ut til å være en autoimmun konflikt.

Skjematisk kan forekomsten av neuroanemisk (B12-mangel) syndrom ved Addison-Birmer sykdom representeres som følger.

Spørsmålet om sammenhengen mellom pernisiøs anemi og magekreft krever spesiell vurdering. Dette spørsmålet har lenge tiltrukket seg oppmerksomheten til forskere. Siden de første beskrivelsene av ondartet anemi har det vært kjent at denne sykdommen ofte er kombinert med ondartede neoplasmer i magen.

I følge amerikansk statistikk (cit. Wintrobe) forekommer magekreft hos 12,3 % (i 36 tilfeller av 293) av de som døde av ondartet anemi over 45 år. I følge oppsummeringsdataene samlet av A. V. Melnikov og N. S. Timofeev, er frekvensen av magekreft hos pasienter med ondartet anemi, etablert på grunnlag av kliniske, radiologiske og seksjonsmaterialer, 2,5%, dvs. ca. 8 ganger mer enn i befolkningen generelt (0,3 %). Hyppigheten av magekreft hos pasienter med pernisiøs anemi, ifølge de samme forfatterne, er 2-4 ganger høyere enn for magekreft hos personer på samme alder som ikke lider av anemi.

Bemerkelsesverdig er økningen i tilfeller av magekreft hos pasienter med pernisiøs anemi de siste årene, som bør forklares med forlengelsen av pasientens levetid (på grunn av effektiv Bia-terapi) og den progressive restruktureringen av mageslimhinnen. I de fleste tilfeller er dette pasienter med pernisiøs anemi som utvikler magekreft. Man bør imidlertid ikke miste av syne muligheten for at magekreft i seg selv noen ganger gir et bilde av pernisiøs anemi. Samtidig er det ikke nødvendig, som noen forfattere antydet, at kreften skal ramme den fundiske delen av magen, selv om lokaliseringen av svulsten i denne delen absolutt er av "forverrende" betydning. I følge S. A. Reinberg hadde bare 4 av 20 pasienter med en kombinasjon av magekreft og pernisiøs anemi svulsten lokalisert i hjerte- og subkardiale regioner; 5 hadde en svulst i antrum, 11 - i magekroppen. Et pernisiøst anemisk blodbilde kan utvikle seg på ethvert sted av magekreft, ledsaget av diffus atrofi av slimhinnen som involverer kjertlene i fundus i magen. Det er tilfeller der det utviklede pernisiøse anemiske blodbildet var det eneste symptomet på magekreft (et lignende tilfelle ble beskrevet av oss) 1 .

Mistenkelige tegn på utvikling av magekreft hos en pasient med pernisiøs anemi bør vurderes, for det første, en endring i typen anemi fra hyperkrom til normohypokrom, for det andre pasientens utvikling av motstandsdyktighet mot vitamin B12-behandling, for det tredje utseendet av nye symptomer, ukarakteristiske for pernisiøs anemi som sådan: tap av appetitt, vekttap. Utseendet til disse symptomene forplikter legen til umiddelbart å undersøke pasienten i retning av mulig gastrisk blastom.

Det bør understrekes at selv et negativt resultat av en røntgenundersøkelse av magen ikke kan garantere fravær av en svulst.

Derfor, i nærvær av til og med bare kliniske og hematologiske symptomer som inspirerer til rimelig mistanke om utvikling av blastom, er det nødvendig å vurdere kirurgisk inngrep - en prøvelaparotomi - som angitt.

Prognose. Leverterapi, foreslått i 1926, og moderne behandling med vitamin B i2 endret radikalt sykdomsforløpet, som hadde mistet sin "malignitet". Nå er det dødelige utfallet av ondartet anemi, som oppstår under oksygensult i kroppen (anoksi) i koma, svært sjelden. Selv om ikke alle symptomer på sykdommen forsvinner under remisjon, er likevel vedvarende blodremisjon, som oppstår som et resultat av systematisk bruk av antianemimedisiner, faktisk ensbetydende med praktisk bedring. Det er tilfeller av fullstendig og endelig bedring, spesielt for de pasientene som ennå ikke har utviklet et nervøst syndrom.

Behandling. For første gang rapporterte Minot og Murphy (1926) om helbredelsen av 45 pasienter med ondartet anemi ved bruk av en spesiell diett rik på rå kalvelever. Den mest aktive var kalvelever med lavt fettinnhold, hakket to ganger og foreskrevet til pasienten 200 g per dag 2 timer før måltider.

En stor prestasjon i behandlingen av pernisiøs anemi har vært produksjonen av effektive leverekstrakter. Av de parenteralt administrerte leverekstraktene var den mest kjente den sovjetiske campolon, ekstrahert fra leveren til storfe og produsert i 2 ml ampuller. I forbindelse med rapporter om kobolts antianemiske rolle, ble det laget leverkonsentrater beriket med kobolt. Et lignende sovjetisk medikament, antianemin, ble med hell brukt i innenlandske klinikker for å behandle pasienter med pernisiøs anemi. Doseringen av antianemin er fra 2 til 4 ml inn i muskelen daglig inntil hematologisk remisjon er oppnådd. Praksis har vist at en enkelt administrering av en massiv dose Campolon i 12-20 ml (det såkalte "Campolon-slaget") tilsvarer en full kur med injeksjoner av samme legemiddel, 2 ml daglig.

I følge moderne forskning skyldes spesifisiteten til virkningen av levermedisiner ved pernisiøs anemi innholdet av hematopoetisk vitamin (B12) i dem. Derfor er grunnlaget for standardisering av antianemimedisiner det kvantitative innholdet av vitamin B12 i mikrogram eller gamma per 1 ml. Campolon av ulike serier inneholder fra 1,3 til 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitamin B12.

I forbindelse med produksjon av syntetisk folsyre ble sistnevnte brukt til å behandle pernisiøs anemi. Foreskrevet per os eller parenteralt i en dose på 30-60 mg eller mer (maksimalt opptil 120-150 mg pro die), forårsaker folsyre en rask innsettende remisjon hos en pasient med pernisiøs anemi. Den negative egenskapen til folsyre er imidlertid at den fører til økt forbruk av vevsvitamin B12. I følge noen data forhindrer folsyre ikke utviklingen av funikulær myelose, og med langvarig bruk fremmer den til og med det. Folsyre har derfor ikke blitt brukt for Addison-Biermer anemi.

For tiden, på grunn av introduksjonen av vitamin B12 i utbredt praksis, har de ovennevnte rettsmidler i behandlingen av pernisiøs anemi, som ble brukt i 25 år (1925-1950), mistet sin betydning.

Den beste patogenetiske effekten i behandlingen av pernisiøs anemi oppnås fra parenteral (intramuskulær, subkutan) bruk av vitamin B12. Det bør skilles mellom metningsterapi, eller "impact therapy", utført under en eksaserbasjon, og "vedlikeholdsterapi", utført i en periode med remisjon.

Metningsterapi. I utgangspunktet, basert på en persons daglige behov for vitamin B12, som ble bestemt til å være 2-3 mcg, ble det foreslått å administrere relativt små doser vitamin B12 - 15  daglig eller 30  hver 1-2 dag. Samtidig ble det antatt at innføring av store doser var upassende på grunn av det faktum at mesteparten av vitamin B12 oppnådd i overkant av 30  skilles ut fra kroppen i urinen. Senere studier viste imidlertid at plasmaets B12-bindingskapasitet (avhengig hovedsakelig av innholdet av   -globulin) og utnyttelsesgraden av vitamin B12 varierer avhengig av kroppens behov for vitamin B12, med andre ord grad av vitamin B12-mangel i vev. Normalt innhold av vitamin B12 i sistnevnte er ifølge Ungley 1000-2000  (0,1-0,2 g), hvorav halvparten er i leveren.

I følge Mollin og Ross, med alvorlig B12-mangel i kroppen, manifestert klinisk ved bildet av funicular myelose, etter en injeksjon av 1000  vitamin B12, beholdes 200-300  i kroppen .

Klinisk erfaring har vist at selv om små doser vitamin B12 praktisk talt fører til klinisk forbedring og gjenoppretting av normale (eller nær normale) blodverdier, er de fortsatt utilstrekkelige til å gjenopprette vevsreserver av vitamin B12. Undermetning av kroppen med vitamin B12 manifesterer seg både i den velkjente mindreverdigheten av klinisk og hematologisk remisjon (bevaring av gjenværende effekter av glossitt og spesielt nevrologiske fenomener, erytrocyttmakrocytose), og i en tendens til tidlige tilbakefall av sykdommen. Av grunnene nevnt ovenfor anses bruk av små doser vitamin B12 som upassende. For å eliminere vitamin B12-mangel i perioden med forverring av pernisiøs anemi, er det for tiden foreslått å bruke middels - 100-200  og stor - 500-1000  - doser av vitamin B12.

Praktisk talt, som et kur for forverring av pernisiøs anemi, kan vi anbefale injeksjoner av vitamin B12 100-200  daglig i løpet av den første uken (før start av retikulocyttkrise) og deretter annenhver dag frem til utbruddet av hematologisk remisjon. I gjennomsnitt, med et behandlingsforløp som varer 3-4 uker, er kursdosen av vitamin B12 1500-3000  .

For funicular myelose er mer massive (sjokk) doser av vitamin B12 indisert - 500-1000  daglig eller annenhver dag i 10 dager, og deretter 1-2 ganger i uken til en varig terapeutisk effekt oppnås - forsvinningen av alle nevrologiske symptomer.

Positive resultater - en uttalt forbedring hos 11 av 12 pasienter med funikulær myelose (og hos 8 pasienter med gjenoppretting av arbeidsevnen) - ble oppnådd av L. I. Yavorkovsky med endolubisk administrering av vitamin B12 i en dose på 15-200 mcg Med med intervaller på 4-10 dager, totalt opptil 840 mcg per behandlingsforløp . Med tanke på muligheten for komplikasjoner, inkludert alvorlig meningealt syndrom (hodepine, kvalme, stiv nakke, feber), bør indikasjonen for endolubisk administrering av vitamin B12 begrenses til utelukkende alvorlige tilfeller av funikulær myelose. Andre metoder for behandling av funicular myelose brukt i den siste tiden: spinal diatermi, rå svinemave i store doser (300-400 g per dag), vitamin B1 50-100 mg per dag - har nå mistet sin betydning, med unntak av vitamin B1 , anbefalt for nevrologiske lidelser, spesielt den såkalte polynevritiske formen.

Varigheten av behandling med vitamin B12 for funicular myelose er vanligvis 2 måneder. Overskriftsdose av vitamin B12 - fra 10 000 til 25 000  .

For å oppnå stabil remisjon anbefalte Chevallier langtidsbehandling med vitamin B12 i massive doser (500-1000  per dag) inntil de høyeste røde blodverdiene er oppnådd (hemoglobin - 100 enheter, røde blodlegemer - over 5 000 000).

I forbindelse med langvarig bruk av massive doser vitamin B12, oppstår spørsmålet om muligheten for hypervitaminose B12. Dette problemet er løst negativt på grunn av rask fjerning av vitamin B12 fra kroppen. Det akkumulerte vell av klinisk erfaring bekrefter det virtuelle fraværet av tegn på overmetning av kroppen med vitamin B12, selv ved langvarig bruk.

Oral administrering av vitamin B12 er effektiv i kombinasjon med samtidig administrering av gastrisk antianemisk faktor - gastromukoprotein. Gunstige resultater ble oppnådd ved behandling av pasienter med pernisiøs anemi ved oral administrering av tablettpreparater som inneholder vitamin B12 i kombinasjon med gastromukoprotein.

Spesielt ble positive resultater notert ved bruk av det innenlandske stoffet mucovit (stoffet ble produsert i tabletter som inneholdt 0,2 g gastromukoprotein fra slimhinnen i den pyloriske delen av nedre del av magen og 200 eller 500 mcg vitamin B12).

De siste årene har det vært rapporter om positive resultater ved behandling av pasienter med pernisiøs anemi med vitamin B12 administrert oralt i en dose på minst 300  per dag uten egenfaktor. I dette tilfellet kan du forvente at til og med 10 % av det administrerte vitamin B12 vil bli absorbert, dvs. ca. 30  , ganske tilstrekkelig til å sikre utbruddet av hematologisk remisjon.

Det foreslås også å administrere vitamin B12 på andre måter: sublingualt og intranasalt - i form av dråper eller ved spraying - i en dose på 100-200 mcg daglig frem til utbruddet av hematologisk remisjon, etterfulgt av vedlikeholdsbehandling 1-3 ganger pr. uke.

I følge våre observasjoner skjer transformasjon av hematopoiesis i løpet av de første 24 timene etter injeksjon av vitamin B12, og den endelige normaliseringen av benmargshematopoiesis er fullført 48-72 timer etter administrering av vitamin B12.

Muligheten for å transformere den megaloblastiske typen hematopoiesis til en normoblastisk avgjøres i lys av den enhetlige teorien fra synspunktet om opprinnelsen til erytroblaster av begge typer fra en enkelt foreldercelle. Som et resultat av begynnelsen av metning av benmargen med "erytrocyttmodningsfaktoren" (vitamin B12, folinsyre), endres retningen for utviklingen av basofile erytroblaster. Sistnevnte, i ferd med å differensiere divisjon, blir til celler i den normoblastiske serien.

Allerede 24 timer etter injeksjonen av vitamin B12 oppstår radikale endringer i hematopoiesis, uttrykt i den massive oppdelingen av basofile erytroblaster og megaloblaster med differensiering av sistnevnte til nye former for erytroblaster - hovedsakelig meso- og mikrogenerasjon. Det eneste tegnet som indikerer den "megaloblastiske fortiden" til disse cellene er misforholdet mellom den høye graden av hemoglobinisering av cytoplasma og kjernen, som fortsatt beholder sin løse struktur. Når cellen modnes, jevnes dissosiasjonen i utviklingen av kjernen og cytoplasma ut. Jo nærmere en celle er endelig modning, jo mer nærmer den seg en normoblast. Den videre utviklingen av disse cellene - deres denuklearisering, endelig hemoglobinisering og transformasjon til erytrocytter - skjer i henhold til den normoblastiske typen, i et akselerert tempo.

På den delen av granulopoiesis er det en økt regenerering av granulocytter, spesielt eosinofiler, blant hvilke det er et skarpt skift til venstre med utseendet av et betydelig antall eosinofile promyelocytter og myelocytter. Tvert imot, blant nøytrofiler er det et skifte til høyre med en absolutt overvekt av modne former. Det viktigste er forsvinningen av polysegmenterte nøytrofiler som er karakteristiske for pernisiøs anemi. I samme periode observeres gjenoppretting av den normale morfofysiologien til gigantiske benmargsceller og den normale prosessen med blodplatedannelse.

Retikulocyttkrise oppstår på 5-6. dag.

Hematologisk remisjon bestemmes av følgende indikatorer: 1) utbruddet av en retikulocyttreaksjon; 2) normalisering av benmargshematopoiesis; 3) normalisering av perifert blod; 4) gjenoppretting av det normale innholdet av vitamin B12 i blodet.

Retikulocyttresponsen, uttrykt grafisk som en kurve, avhenger i sin tur av graden av anemi (den er omvendt proporsjonal med det opprinnelige antallet røde blodlegemer) og hastigheten på benmargsresponsen. Jo raskere kurven stiger, desto langsommere faller den, som noen ganger blir avbrutt av en ny stigning (spesielt ved uregelmessig behandling).

Isaacs og Friedeman foreslo en formel som i hvert enkelt tilfelle kan beregne den maksimale prosentandelen av retikulocytter som forventes under påvirkning av behandling:

Hvor R - forventet maksimal prosentandel av retikulocytter; No - opprinnelig antall røde blodlegemer i millioner.

Eksempel. Antall røde blodlegemer på dagen for oppstart av behandlingen var 2 500 000.

Den umiddelbare effekten av vitamin B12-terapi i betydningen å fylle på det perifere blodet med nydannede røde blodlegemer begynner å merkes først fra den 5-6 dagen etter administrering av det antianemi-legemidlet. Prosentandelen hemoglobin øker langsommere enn antall røde blodlegemer, så fargeindikatoren i remisjonsstadiet synker vanligvis og blir mindre enn én (fig. 44). Parallelt med opphør av megaloblastisk erytropoiesis og gjenoppretting av et normalt blodbilde, reduseres også symptomene på økt nedbrytning av røde blodlegemer: gulheten i integumentet forsvinner, leveren og milten reduseres til normale størrelser, mengden av pigmenter i blodserum, galle, urin og avføring avtar.

Ris. 44. Dynamikk av blodparametere under påvirkning av vitamin B12.

Klinisk remisjon kommer til uttrykk i forsvinningen av alle patologiske symptomer, inkludert anemiske, dyspeptiske, nevrologiske og okulære. Unntaket er histaminresistent achylia, som vanligvis vedvarer under remisjon.

Forbedring av allmenntilstanden: økt styrke, forsvinning av diaré, fall i temperatur - oppstår vanligvis før forsvinningen av anemiske symptomer. Glossitt elimineres noe langsommere. I sjeldne tilfeller noteres også restaurering av magesekresjon. Nervøse fenomener reduseres til en viss grad: parestesi og til og med ataksi forsvinner, dyp følsomhet gjenopprettes, og den mentale tilstanden forbedres. I alvorlige former er nervefenomener knapt reversible, noe som er assosiert med degenerative endringer i nervevev. Effektiviteten av vitamin B12-terapi har en kjent grense, hvoretter økningen i blodtall stopper. På grunn av den raskere økningen i antall røde blodlegemer sammenlignet med økningen i hemoglobin, synker fargeindikatoren til 0,9-0,8, og noen ganger lavere blir anemi hypokrom. Det ser ut til at vitamin B12-terapi, samtidig som den fremmer maksimal bruk av jern for å bygge hemoglobin i røde blodlegemer, fører til uttømming av reservene i kroppen. Utviklingen av hypokrom anemi i denne perioden favoriseres også av redusert absorpsjon av jern i kosten på grunn av achylia. Derfor er det i denne sykdomsperioden tilrådelig å bytte til behandling med jernpreparater - Ferrum hydrogenio reductum 3 g per dag (må vaskes ned med saltsyre) eller hemostimulin. En indikasjon for administrering av jern til pasienter med pernisiøs anemi kan være en reduksjon i plasmajern fra forhøyede nivåer (opptil 200-300%) i perioden med forverring til subnormale nivåer i perioden med remisjon. En indikator på den gunstige effekten av jern i denne perioden er en økning i utnyttelsen av radioaktivt jern (Fe 59) fra 20-40 % (før behandling) til normal (etter behandling med vitamin B12).

Spørsmålet om bruk av blodtransfusjoner for pernisiøs anemi avgjøres i hvert enkelt tilfelle i henhold til indikasjonene. En absolutt indikasjon er pernisiøs koma, som utgjør en trussel mot pasientens liv på grunn av økende hypoksemi.

Til tross for de strålende prestasjonene i behandlingen av pernisiøs anemi, er problemet med dens endelige kur fortsatt uløst. Selv i remisjonsstadiet med normal blodtelling kan karakteristiske endringer i erytrocytter (aniso-poikilocytose, enkeltmakrocytter) og en forskyvning av nøytrofiler til høyre påvises. Undersøkelse av magesaft avslører i de fleste tilfeller permanent achylia. Endringer i nervesystemet kan utvikle seg selv i fravær av anemi.

Med opphør av administrasjonen av vitamin B12 (i en eller annen form), er det en trussel om tilbakefall av sykdommen. Kliniske observasjoner viser at tilbakefall av sykdommen vanligvis oppstår innen 3 til 8 måneder etter avsluttet behandling.

I sjeldne tilfeller oppstår tilbakefall av sykdommen etter flere år. Hos en 60 år gammel pasient vi observerte, skjedde altså et tilbakefall kun 7 (!) år etter fullstendig opphør av vitamin B12-inntaket.

Vedlikeholdsterapi består i å foreskrive et forebyggende (anti-tilbakefall) inntak av vitamin B12. I dette tilfellet bør man gå ut fra det faktum at en persons daglige behov for det er, ifølge observasjonene fra forskjellige forfattere, fra 3 til 5 . Basert på disse dataene kan det anbefales at for å forhindre tilbakefall av pernisiøs anemi, anbefales det å administrere 100  eller ukentlig 50 vitamin B12 til pasienten i form av injeksjoner 2-3 ganger i måneden.

Som vedlikeholdsbehandling i en tilstand av fullstendig klinisk og hematologisk remisjon og for forebygging av tilbakefall, kan også orale legemidler - mucovit med eller uten egenfaktor (se ovenfor) anbefales.

Forebygging. Forebygging av forverring av pernisiøs anemi kommer ned til systematisk administrering av vitamin B12. Tidspunktet og doseringen settes individuelt (se ovenfor).

Tatt i betraktning alderskarakteristikker (vanligvis pasientens eldre alder), så vel som det eksisterende patomorfologiske substratet for sykdommen - atrofisk gastritt, betraktet som en pre-cankrosetilstand, er det nødvendig å vise rimelig (ikke overdreven!) onkologisk årvåkenhet i forhold til hver pasient med pernisiøs anemi. Pasienter med pernisiøs anemi er gjenstand for klinisk observasjon med obligatorisk blodovervåking og røntgenundersøkelse av mage-tarmkanalen minst en gang i året (oftere ved mistanke).