Czym jest hipertermia w medycynie. Hipertermia złośliwa

Hipertermia to proces patologiczny, który charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała. Poziom wzrostu zależy od określonych warunków środowiskowych. Hipertermia jest stanem niebezpiecznym, ponieważ wraz z nią, w przeciwieństwie do gorączki, dochodzi do awarii mechanizmów termoregulacji.

Mechanizm termoregulacji

Hipertermia rozwija się w sytuacjach, gdy organizm człowieka z jakiegokolwiek powodu nie może oddawać nadmiaru ciepła na zewnątrz, czyli zaburzony jest normalny stosunek dwóch procesów: wymiany ciepła i produkcji ciepła.

Regulacja wymiany ciepła odbywa się z powodu różnych reakcji fizjologicznych. Wśród nich główne znaczenie ma reakcja naczynioruchowa. Kiedy ciało się przegrzewa, następuje spadek napięcia naczyń włosowatych skóry, co zwiększa w nich szybkość przepływu krwi. Czyli tylko poprzez naczynia rąk nasz organizm może usunąć około 60% wytwarzanego przez nie ciepła.

Inne ważne mechanizmy przekazywania ciepła to pocenie się i odparowywanie wilgoci z błon śluzowych.

Rodzaje hipertermii

W zależności od przyczyny, która spowodowała wzrost temperatury ciała, rozróżnia się następujące rodzaje hipertermii:

Hipertermia endogenna lub toksyczna;
Egzogenna lub fizyczna hipertermia;
Blada hipertermia. Ten rodzaj hipertermii występuje w wyniku znacznego podrażnienia struktur współczulno-nadnerczowych, co powoduje ostry skurcz naczyń krwionośnych.

Patogeneza hipertermii

Hipertermia egzogenna występuje, gdy osoba przebywa przez długi czas w warunkach wysokiej wilgotności i podwyższonej temperatury. Prowadzi to do przegrzania organizmu i rozwoju udaru cieplnego. Głównym ogniwem w patogenezie hipertermii w tym przypadku jest zaburzenie prawidłowej równowagi wodno-elektrolitowej.

Przy toksycznym typie hipertermii nadmiar ciepła wytwarza sam organizm i nie ma czasu na jego usunięcie. Najczęściej ten stan patologiczny rozwija się na tle niektórych chorób zakaźnych. Patogeneza endogennej hipertermii polega na tym, że toksyny drobnoustrojów są w stanie zwiększyć syntezę ATP i ADP przez komórki. Kiedy te substancje makroergiczne rozkładają się, uwalniana jest znaczna ilość ciepła.

Objawy hipertermii fizycznej i toksycznej

Objawy i stadia hipertermii endogennej i egzogennej oraz ich obraz kliniczny są podobne. Pierwszy etap nazywa się adaptacyjnym. Charakteryzuje się tym, że w tej chwili organizm wciąż stara się regulować temperaturę ze względu na:

Zwiększona potliwość;
przyspieszony oddech;
Rozszerzenie naczyń włosowatych skóry.

Pacjenci skarżą się na bóle głowy i mięśni, osłabienie, nudności. Jeśli nie zostanie mu zapewniona opieka w nagłych wypadkach, choroba przechodzi w drugi etap.

Nazywa się to etapem pobudzenia. Temperatura ciała wzrasta do wysokich wartości (39 - 40 stopni C). Pacjent jest adynamiczny, oszołomiony. Skargi na nudności i silny ból głowy. Czasami mogą wystąpić krótkie epizody utraty przytomności. Oddech i puls są przyspieszone. Skóra jest wilgotna i przekrwiona.

W trzecim etapie hipertermii rozwija się paraliż ośrodków naczynioruchowych i oddechowych, co może prowadzić do śmierci pacjenta.

Hipotermii typu fizycznego i toksycznego towarzyszy, jak już powiedzieliśmy, zaczerwienienie skóry i dlatego nazywa się ją „różową”.

Blady typ hipertermii

Blada hipertermia lub zespół hipertermiczny występuje w wyniku patologicznej aktywności ośrodka termoregulacji. Przyczynami rozwoju mogą być niektóre choroby zakaźne, a także wprowadzenie leków, które mają ekscytujący wpływ na współczulną część układu nerwowego lub mają działanie adrenergiczne. Ponadto przyczyną bladej hipertermii jest znieczulenie ogólne z użyciem środków zwiotczających mięśnie, urazy czaszkowo-mózgowe, guzy mózgu, czyli wszystkie te stany, w których funkcje ośrodka regulacji temperatury podwzgórza mogą być upośledzone.

Patogeneza bladej hipertermii polega na ostrym skurczu naczyń włosowatych skóry, co prowadzi do znacznego zmniejszenia wymiany ciepła, aw rezultacie do wzrostu temperatury ciała.

Przy bladej hipertermii temperatura ciała szybko osiąga zagrażające życiu wartości - 42 - 43 st. C. W 70% przypadków choroba kończy się śmiercią.

Hipertermia terapeutyczna

Hipertermia terapeutyczna jest jedną z metod leczenia nowotworów złośliwych. Polega ona na tym, że całe ciało pacjenta lub poszczególne jego części narażone są na działanie wysokich temperatur, co ostatecznie zwiększa skuteczność prowadzonej radioterapii lub chemioterapii.

Działanie metody hipertermii terapeutycznej polega na tym, że wysokie temperatury bardziej szkodzą aktywnemu podziałowi komórek nowotworowych niż zdrowym.

Obecnie hipertermia terapeutyczna jest wykorzystywana w ograniczonym zakresie. Wynika to nie tylko z technicznej złożoności metody, ale także z faktu, że nie została ona w pełni zbadana.

Oznaki różnicy między hipertermią a gorączką:

Spowodowane różnymi czynnikami etiologicznymi.
Z gorączką pacjenci skarżą się na dreszcze. Jednocześnie, na każdy stopień wzrostu temperatury, ich tętno wzrasta o 8-10 uderzeń, a częstość oddechów o dwa lub trzy uderzenia klatki piersiowej. W przypadku hipertermii pacjenci zgłaszają uczucie gorąca, znaczne pocenie się. Częstość tętna i ruchy oddechowe znacznie się zwiększają.
Fizyczne metody schładzania organizmu podczas gorączki nie wpływają na temperaturę, natomiast podczas hipertermii prowadzą do jej obniżenia.
W przypadku hipertermii leki przeciwgorączkowe nie są skuteczne. Z gorączką szybko normalizują temperaturę ciała.
Wzrost temperatury w czasie gorączki związany jest z aktywacją procesów fosforylacji oksydacyjnej, przeciwko którym wzrasta synteza ATP, a także stymulowane są mechanizmy obronne organizmu. Przeciwnie, patogeneza hipertermii polega na zablokowaniu syntezy ATP i zwiększonym rozpadzie już istniejących cząsteczek „energetycznych”. Prowadzi to do szybkiego wzrostu temperatury.

Zapewnienie opieki doraźnej w przypadku hipertermii

Podczas podnoszenia ciała przede wszystkim należy sprawdzić, czy jest to spowodowane gorączką, czy hipertermią. Wynika to z faktu, że przy hipertermii należy natychmiast rozpocząć działania mające na celu obniżenie podwyższonej temperatury. A przy umiarkowanej gorączce nie warto pilnie obniżać temperatury, wręcz przeciwnie, ponieważ jej wzrost ma działanie ochronne na organizm.

Ponieważ patogeneza hipertermii typu „różowego” i „bladego” jest inna, opieka medyczna dla pacjentów będzie świadczona na różne sposoby.

Algorytm postępowania w nagłych przypadkach hipertermii „Różowej”:

Otwórz pacjenta, przewietrz oddział, ponieważ usprawni to procesy wymiany ciepła;
Przypisz obfity napój chłodnego płynu;
Ciało pacjenta jest dmuchane wiatrakiem, okłady z lodu nakładane są na skórę nad występem dużych naczyń krwionośnych.
Ustawianie lewatywy zimną wodą (około 20 stopni C).
Dożylna infuzja schłodzonych roztworów.
Jeśli powyższe środki są nieskuteczne, robią wspólną kąpiel z chłodną wodą (temperatura nie wyższa niż 32 stopnie C).
Przepisywane są niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Algorytm udzielania pomocy w nagłych wypadkach w przypadku bladej hipertermii:

Wewnątrz podawać niesteroidowe leki przeciwzapalne;
Domięśniowo wstrzykiwana papaweryna lub no-shpa, co zmniejsza skurcz naczyń;
Natrzyj skórę tułowia i kończyn. Na nogi można nałożyć podkładki grzewcze.
Po przejściu bladej hipertermii w różową, leczenie kontynuuje się według opisanego powyżej algorytmu.

Algorytm opieki w nagłych wypadkach w przypadku toksycznej hipertermii:

Pilnie wezwij zespół resuscytacyjny do pacjenta;
Zapewnij dostęp żylny i rozpocznij infuzję soli fizjologicznej i glukozy.
Leki przeciwgorączkowe i przeciwskurczowe podaje się domięśniowo.
W przypadku braku efektu terapii droperydol podaje się dożylnie.
Jeśli wystąpią drgawki, są one zatrzymywane przez dożylne podanie Relanium.
Terapia tlenowa.
W razie wskazań konieczna jest intubacja tchawicy i przeniesienie pacjenta do sztucznej wentylacji płuc.
Powołanie dantrolenu.

Co to jest hipertermia? To jest akumulacja nadmiaru ciepła w ciele. Mówiąc prościej, jest to przegrzanie. Temperatura ciała wzrasta, jego powrót do środowiska zewnętrznego jest zaburzony. Jest jeszcze inna sytuacja - nadmiar ciepła z zewnątrz. Podobny stan występuje, gdy produkcja ciepła przeważa nad jego zużyciem. Pojawienie się tego problemu negatywnie wpływa na funkcjonowanie całego organizmu. Układ krążenia i układ sercowo-naczyniowy znajdują się pod dużym obciążeniem. Hipertermia według ICD-10 to gorączka niewiadomego pochodzenia, która może wystąpić również po porodzie. Niestety tak się też dzieje.

Rodzaje hipertermii

Są to:

Czerwony. Uważany za najbezpieczniejszy. Nie ma zaburzeń krążenia. Swoisty fizjologiczny proces schładzania organizmu, który zapobiega przegrzaniu narządów wewnętrznych. Znaki - kolor skóry zmienia się na różowy lub czerwony, po dotknięciu skóra jest gorąca. Sam człowiek jest gorący, ma silne pocenie się.
Biały. Mówiąc o tym, czym jest hipertermia, tego typu nie można zignorować. Stanowi zagrożenie dla życia ludzkiego. Występuje skurcz naczyń obwodowych układu krążenia, co prowadzi do naruszenia procesu wymiany ciepła. Jeśli ten stan utrzymuje się przez długi czas, nieuchronnie doprowadzi to do obrzęku mózgu, upośledzenia świadomości i pojawienia się drgawek. Osoba jest zimna, jego skóra staje się blada z niebieskawym odcieniem.
neurogenny. Powodem jego pojawienia się jest uszkodzenie mózgu, łagodny lub złośliwy guz, miejscowy krwotok, tętniak. Ten gatunek jest najbardziej niebezpieczny.
egzogenny. Występuje, gdy wzrasta temperatura otoczenia, co przyczynia się do poboru dużej ilości ciepła do organizmu.
Endogenny. Częstą przyczyną pojawienia się jest zatrucie.

Dlaczego jest problem

Samo ciało ludzkie może regulować temperaturę nie tylko całego ciała, ale także narządów wewnętrznych. W tym wydarzeniu biorą udział dwa procesy - produkcja ciepła i wymiana ciepła.

Ciepło wytwarzane jest przez wszystkie tkanki, ale najbardziej zaangażowane w tę pracę są wątroba i mięśnie szkieletowe.

Przenikanie ciepła następuje z powodu:

małe naczynia krwionośne, które znajdują się blisko powierzchni skóry i błon śluzowych. Rozszerzając się zwiększają wymianę ciepła, a zwężając ją redukują. Szczególną rolę odgrywają ręce. Poprzez znajdujące się na nich małe naczynia usuwa się do sześćdziesięciu procent ciepła.
Pokrycie skóry. Zawiera gruczoły potowe. Temperatura rośnie - wzrasta pocenie się. Prowadzi to do chłodzenia. Mięśnie zaczynają się kurczyć. Na skórze rosną włoski. W ten sposób ciepło zostaje zachowane.
Oddech. Podczas wdechu i wydechu ciecz odparowuje. Proces ten zwiększa wymianę ciepła.

Istnieją dwa rodzaje hipertermii: endogenna (naruszenie wymiany ciepła następuje pod wpływem substancji wytwarzanych przez sam organizm) i egzogenna (powstająca pod wpływem czynników środowiskowych).

Przyczyny hipertermii endogennej i ezogennej

Istnieją następujące powody:

Nadmiar hormonów nadnerczy, jajników, tarczycy. Patologie endokrynologiczne tych narządów powodują zwiększone wytwarzanie ciepła.
Zmniejszony transfer ciepła. Wzrost napięcia układu nerwowego powoduje zwężenie naczyń krwionośnych, co prowadzi do ich ostrego skurczu. Z tego powodu temperatura skacze w ciągu kilku minut. Na skali termometru widać 41 stopni. Skóra staje się blada. Dlatego eksperci nazywają ten stan bladą hipertermią. Powodem, który najczęściej wywołuje ten problem, jest otyłość (trzeci lub czwarty stopień). Tkanka podskórna osób z nadwagą jest wysoko rozwinięta. Nadmiar ciepła nie może się przez nią „przebić”. Pozostaje w środku. W termoregulacji występuje brak równowagi.

Egzogenna akumulacja ciepła. Czynniki, które to prowokują:

Obecność osoby w pomieszczeniu o wysokiej temperaturze. Może to być kąpiel, gorący sklep. Bez wyjątku - długi pobyt pod gorącym słońcem. Ciało nie jest w stanie poradzić sobie z nadmiarem ciepła, dochodzi do awarii w procesie wymiany ciepła.
Wysoka wilgotność. Pory skóry zaczynają się zatykać, pocenie się nie występuje w pełni. Jeden składnik termoregulacji nie działa.
Odzież, która nie przepuszcza powietrza i wilgoci.

Główne czynniki powodujące problem

Głównymi przyczynami zespołu hipertermii mogą być również:

Uszkodzenie mózgu.
Udar niedokrwienny lub krwotoczny.
Choroba układu oddechowego.
Zatrucie pokarmowe i procesy patologiczne zachodzące w układzie moczowym.
Infekcja wirusowa i choroby skóry z ropieniem.
Uszkodzenia narządów jamy brzusznej i zaotrzewnowej.

Przejdźmy do bardziej szczegółowego badania przyczyn hipertermii:

Etapy hipertermii

Zanim ustalimy, jaką pomoc w hipertermii zapewnić, porozmawiajmy o jej etapach. To zależy od tego, jakie metody leczenia zastosować.

Adaptacyjny. Występuje tachykardia, częste oddychanie, rozszerzenie naczyń krwionośnych i silna potliwość. Same te zmiany próbują znormalizować wymianę ciepła. Objawy - ból głowy i mięśni, osłabienie. Jeśli pomoc nie zostanie udzielona na czas, choroba przechodzi w drugi etap.
Faza wzbudzenia. Pojawia się wysoka temperatura (do trzydziestu dziewięciu stopni lub więcej). Obserwuje się zamieszanie świadomości, puls i oddech stają się częstsze, nasilają się bóle głowy, osłabienie i nudności. Skóra jest blada i wilgotna.
Trzeci etap charakteryzuje się paraliżem oddychania i naczyń krwionośnych. Ten stan jest bardzo niebezpieczny dla ludzkiego życia. W tym momencie potrzebna jest opieka w nagłych wypadkach w przypadku hipertermii. Opóźnienie może spowodować śmierć.

Hipertermia dziecięca

Podwyższona temperatura u dziecka wskazuje na jakąkolwiek chorobę lub proces zapalny zachodzący w ciele dziecka. Aby mu pomóc, konieczne jest postawienie diagnozy, ustalenie, jaką chorobę mają objawy.

Hipertermia u dzieci jest bardzo niebezpieczna. Może prowadzić do komplikacji. Więc potrzebuje pilnego leczenia. Objawy hipertermii u dziecka są następujące:

Temperatura przekracza trzydzieści siedem stopni. Możesz zmierzyć ten wskaźnik u dziecka: w pachwinie, w ustach, w odbytnicy.
Oddychanie jest szybkie, podobnie jak bicie serca.
Czasami pojawiają się konwulsje i majaczenie.

Jeśli temperatura ciała nie jest wyższa niż trzydzieści osiem stopni, eksperci zalecają, aby jej nie powalać. Organizm dziecka musi sam walczyć. Produkowany jest interferon, który wzmacnia ochronę dziecka

Ale każda reguła ma wyjątek. Jeśli dziecko cierpi na zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, to już przy trzydziestu ośmiu stopniach należy obniżyć temperaturę.

Jak pomóc dziecku?

W przypadku hipertermii u dzieci opieka w nagłych wypadkach jest następująca.

1. Czerwony rodzaj dolegliwości:

Dziecko otrzymuje chłodny napój.
W żadnym wypadku nie owijaj dziecka, wręcz przeciwnie, usuwaj nadmiar odzieży. Nadmiar ciepła ucieknie przez skórę.
Chłodne balsamy nakładane są na czoło dziecka.
Chłodne bandaże na nadgarstku pomogą obniżyć temperaturę.
Gdy temperatura wzrośnie do trzydziestu dziewięciu stopni, podaj dziecku leki przeciwgorączkowe.

2. Biała hipertermia. W takim przypadku powinieneś zachowywać się nieco inaczej:

Dziecko otrzymuje ciepły napój.
Wskazane jest pocieranie kończyn, aby dziecko się rozgrzało.
Na nogach należy nosić ciepłe skarpety.
Nie zaszkodzi otulić dziecko lub ubrać się ciepło.
Herbata malinowa nadaje się do obniżania temperatury. To narzędzie sprawdzone przez lata.

Jeśli wszystkie te działania nie pomogły obniżyć temperatury, następnym krokiem jest opieka medyczna.

Trochę więcej o dzieciach

Teraz porozmawiamy o hipertermii u noworodków. Czasami rodzice dzieci wpadają w panikę bez powodu. Aby temu zapobiec, powinieneś zapoznać się z tymi informacjami.

Dziecko ma temperaturę trzydziestu siedmiu stopni. Najpierw zwróć uwagę na zachowanie dziecka. Jeśli jest spokojny, dobrze je i śpi, uśmiecha się i nie jest niegrzeczny, nie powinieneś się martwić z góry. Pamiętaj, że temperatura trzydziestu siedmiu stopni u dziecka do miesiąca jest normalna.

Czy temperatura trzydziestu siedmiu stopni jest niebezpieczna dla noworodka? Jak wspomniano powyżej, nie. Ciało dziecka dostosowuje się do otoczenia. Dlatego temperatura okresowo skacze.

Nie zaszkodzi wiedzieć, że można kąpać dziecko o temperaturze ciała trzydziestu siedmiu stopni. Nie martw się, że po zabiegach wodnych trochę się podniosło. Aktywność fizyczna i ciepła woda prowadzą do przejściowej hipertermii.

Wahania temperatury u dzieci poniżej pierwszego roku życia są normalne. W tym okresie dopiero zaczyna się formować termoregulacja. Ale jeśli temperatura przekroczyła trzydzieści siedem, nie możesz się obejść bez pomocy medycznej. Zwłaszcza jeśli zaczęły pojawiać się inne objawy: bladość lub zaczerwienienie skóry, kapryśność, letarg, odmowa jedzenia.

Choroba genetyczna

Hipertermia złośliwa jest dziedziczna. Najczęściej spotykany w anestezjologii. W tkance mięśniowej procesy metaboliczne są zaburzone. Niebezpieczeństwo tego stanu polega na tym, że podczas stosowania znieczulenia lub znieczulenia częstość akcji serca wzrasta, temperatura znacznie wzrasta i pojawia się duszność. Jeśli pomoc nie zostanie udzielona na czas, osoba może umrzeć.

Choroba jest dziedziczona z pokolenia na pokolenie. Jeśli miał go któryś z krewnych, osoba ta automatycznie wpada w strefę ryzyka. Podczas znieczulenia stosuje się te leki, które nie wywołują ataku.

Teraz o objawach choroby:

Wydychane powietrze zawiera duże ilości dwutlenku węgla.
Oddychanie jest powierzchowne.
Skurcze serca - ponad dziewięćdziesiąt uderzeń na minutę.
Temperatura gwałtownie wzrasta do czterdziestu dwóch stopni.
Skóra staje się niebieska.
Występuje skurcz mięśni żucia i wzrasta napięcie.
Są skoki ciśnienia krwi.

Hipertermia złośliwa: leczenie i powikłania

W przypadku hipertermii złośliwej należy natychmiast zapewnić pomoc w nagłych wypadkach. Leczenie tej choroby składa się z dwóch etapów.

Szybkie chłodzenie, utrzymanie tego stanu.
Wprowadzenie leku „Dantrolen”.

Pierwszy etap jest niezbędny, aby zapobiec uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeniom metabolicznym.

Drugi etap jest dodatkiem do pierwszego.

Najlepsze wyniki można uzyskać, jeśli napięcie mięśniowe nie przeszło w fazę uogólnioną.

Ten rodzaj hipertermii ma wysoką śmiertelność. Dlatego konieczne jest natychmiastowe podjęcie wszelkich środków, aby zapobiec atakowi.

Podczas operacji anestezjolog ma pod ręką wszystkie niezbędne leki, aby złagodzić atak. Przychodzą również z instrukcjami.

Te same manipulacje są przeprowadzane, jeśli u dzieci występuje złośliwa hipertermia.

Powikłania tej choroby obejmują:

Niewydolność nerek.
Zniszczenie komórek mięśniowych.
Naruszenie krzepliwości krwi.
Niemiarowość.

Pierwsza pomoc w hipertermii

Zanim pomoc medyczna zostanie udzielona przy gwałtownym wzroście temperatury, należy pomóc osobie, która wyprzedziła jego chorobę.

Zdejmij nadmiar odzieży. Jeśli dana osoba jest pod gorącym słońcem, powinieneś przenieść ją do cienia. W pokoju otwórz okno lub wyślij pacjentowi wentylator. Daj osobie dużo płynów. Z różową skórką napój powinien być chłodny. Z bladym - płyn powinien być ciepły.

W okolicy pachwiny, pod pachą, na kark połóż podkładkę grzewczą z lodem lub mrożonkami. Ciało można przetrzeć roztworem octu stołowego lub wódki.

Przy bladej hipertermii zabieg polega na konieczności rozgrzania kończyn. Eliminuje skurcz naczyń, normalizuje się proces termoregulacji.

Leczenie farmakologiczne odbywa się w szpitalu lub zespole pogotowia ratunkowego:

W przypadku bladej hipertermii wprowadza się środki przeciwskurczowe. Kiedy czerwony - fajne rozwiązania.
Jeśli atak rozpoczął się podczas operacji, zespół resuscytacyjny zapewnia pomoc osobie. Pacjent otrzymuje roztwory infuzyjne, leki przeciw drgawkom.

Diagnostyka

Gorączka jest objawem wielu chorób. Aby zidentyfikować przyczynę, należy przeprowadzić kompleksowe badanie.

Historia jest gromadzona.
Pacjent jest badany.
Przepisane są analizy: krew, mocz.
Zdecydowanie prześwietlenie klatki piersiowej.

Aby określić zmiany patologiczne, zaleca się badanie bakteriologiczne lub serologiczne.

Czym jest hipertermia, już wiesz. Jak widać, z tą chorobą nie można żartować. Jeśli nie można obniżyć temperatury, natychmiast wezwij pomoc medyczną.

Hipertermia - wzrost temperatury ciała powyżej 37,5ºС. Normalna temperatura ciała człowieka wynosi 36,6ºС. Pomiaru temperatury ciała można dokonać w jamie ustnej, w pachwinie, pod pachą lub w odbycie pacjenta.

Hipertermii towarzyszy wzrost i jakościowe zaburzenia metaboliczne, utrata wody i soli, upośledzenie krążenia krwi i dostarczania tlenu do mózgu, powodujące pobudzenie, niekiedy drgawki i omdlenia. Wysoka temperatura z hipertermią jest trudniejsza do zniesienia niż w przypadku wielu chorób przebiegających z gorączką.

Zespół hipertermiczny. Zespół hipertermii jest rozumiany jako wzrost temperatury ciała powyżej 39 ° C, któremu towarzyszy naruszenie hemodynamiki i ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej zespół hipertermiczny występuje z neurotoksykozą związaną z ostrymi infekcjami, a także z ostrymi chorobami chirurgicznymi (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej, zapalenie kości i szpiku itp.). Decydującą rolę w patogenezie zespołu hipertermicznego odgrywa podrażnienie okolicy podwzgórza jako ośrodka termoregulacji organizmu.

Udar cieplny. Rodzaj klinicznego zespołu hipertermii. Rozróżnij szok termiczny obciążony i nieobciążony. Pierwsza odmiana występuje zwykle u młodych ludzi z dużym wysiłkiem fizycznym w warunkach, w których odpływ ciepła jest utrudniony z tego czy innego powodu (gorąca pogoda, duszny pokój itp.). Niestresujący wariant udaru cieplnego występuje zwykle u osób starszych lub pacjentów w wysokich temperaturach otoczenia: 27-32 C. Przyczyną udaru cieplnego w takich przypadkach jest wada układu termoregulacji. Zwykłym obrazem klinicznym w obu wariantach jest otępienie lub śpiączka. Przy opóźnieniu w udzielaniu pomocy śmiertelność może sięgać 5%.

Objawy. Uczucie ciężkości w głowie, nudności, wymioty, drgawki. Szybko pojawia się zamęt świadomości, a następnie jej utrata. Następuje wzrost częstości akcji serca i oddychania. U większości pacjentów dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi, ale możliwy jest również jego wzrost; na błonach śluzowych pojawiają się liczne krwotoki.

Hipertermia złośliwa. Rodzaj klinicznego zespołu hipertermii. Występuje około 1 raz na 100 tysięcy znieczuleń przy użyciu depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie (ditilin, listenone, rozluźniających mięśnie itp.) oraz anestetyków wziewnych z grupy węglowodorów podstawionych halogenem (fluorogan, halotan, metoksyfluran itp.). Hipertermia występuje u pacjentów z nadwrażliwością na te leki, co wiąże się z zaburzeniami metabolizmu wapnia w mięśniach. Skutkuje to uogólnionymi drganiami mięśni, a czasem rozległym przykurczem mięśni, co skutkuje dużą ilością ciepła i temperatury ciała, która szybko osiąga 42°C ze średnią szybkością 1°C/min. Śmiertelność nawet w uznanych przypadkach sięga 20-30%.

Hipertermia terapeutyczna. Hipertermia terapeutyczna jest jedną z metod leczenia nowotworów złośliwych. Polega ona na tym, że całe ciało pacjenta lub jego okolice narażone są na działanie wysokich temperatur, co docelowo zwiększa skuteczność radioterapii lub chemioterapii. Działanie metody hipertermii terapeutycznej polega na tym, że wysokie temperatury bardziej szkodzą aktywnemu podziałowi komórek nowotworowych niż zdrowym. Obecnie hipertermia terapeutyczna jest wykorzystywana w ograniczonym zakresie. Wynika to nie tylko ze złożoności technicznej, ale także z faktu, że nie została ona w pełni zbadana.

Gorączka różni się również wyglądem:

różowa hipertermia, przy której produkcja ciepła jest równa wymianie ciepła, a stan ogólny nie ulega zmianie.

biała hipertermia, przy którym produkcja ciepła przewyższa wymianę ciepła, ponieważ występuje skurcz naczyń obwodowych. Przy tego rodzaju hipertermii obserwuje się zimne kończyny, dreszcze, bladość skóry, sinicowy odcień warg, paliczki paznokci.

Rodzaje hipertermii

Hipertermia egzogenna lub fizyczna. Hipertermia egzogenna występuje, gdy osoba przebywa przez długi czas w warunkach wysokiej wilgotności i podwyższonej temperatury. Prowadzi to do przegrzania organizmu i rozwoju udaru cieplnego. Głównym ogniwem w patogenezie hipertermii w tym przypadku jest zaburzenie prawidłowej równowagi wodno-elektrolitowej.

Hipertermia endogenna lub toksyczna. Przy toksycznym typie hipertermii nadmiar ciepła wytwarza sam organizm i nie ma czasu na jego usunięcie. Najczęściej ten stan patologiczny rozwija się na tle niektórych chorób zakaźnych. Patogeneza endogennej hipertermii polega na tym, że toksyny drobnoustrojów są w stanie zwiększyć syntezę ATP i ADP przez komórki. Kiedy te substancje makroergiczne rozkładają się, uwalniana jest znaczna ilość ciepła.

Blada hipertermia

Ten rodzaj hipertermii występuje w wyniku znacznego podrażnienia struktur współczulno-nadnerczowych, co powoduje ostry skurcz naczyń krwionośnych.

Blada hipertermia lub zespół hipertermiczny występuje w wyniku patologicznej aktywności ośrodka termoregulacji. Przyczynami rozwoju mogą być niektóre choroby zakaźne, a także wprowadzenie leków, które mają ekscytujący wpływ na współczulną część układu nerwowego lub mają działanie adrenergiczne. Ponadto przyczyną bladej hipertermii jest znieczulenie ogólne z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie, urazowe uszkodzenie mózgu, udar mózgu, guzy mózgu, czyli wszystkie te stany, w których funkcje ośrodka regulacji temperatury podwzgórza mogą być upośledzone.

Patogeneza bladej hipertermii polega na ostrym skurczu naczyń włosowatych skóry, co prowadzi do znacznego zmniejszenia wymiany ciepła, aw rezultacie do wzrostu temperatury ciała.

Przy bladej hipertermii temperatura ciała szybko osiąga zagrażające życiu wartości - 42 - 43 st. C. W 70% przypadków choroba kończy się śmiercią.

Objawy hipertermii fizycznej i toksycznej

częstoskurcz;
Zwiększona potliwość;
przyspieszony oddech;
Rozszerzenie naczyń włosowatych skóry.

Pacjenci skarżą się na bóle głowy i mięśni, osłabienie, nudności. Jeśli nie zostanie mu zapewniona opieka w nagłych wypadkach, choroba przechodzi w drugi etap.

W trzecim etapie hipertermii rozwija się paraliż ośrodków naczynioruchowych i oddechowych, co może prowadzić do śmierci pacjenta.

Hipotermii typu fizycznego i toksycznego towarzyszy, jak już powiedzieliśmy, zaczerwienienie skóry i dlatego nazywa się ją „różową”.

Przyczyny hipertermii

Hipertermia występuje przy maksymalnym naprężeniu fizjologicznych mechanizmów termoregulacji (pocenie się, rozszerzanie naczyń skóry itp.) i jeśli przyczyny, które ją powodują, nie zostaną z czasem wyeliminowane, postępuje stabilnie, kończąc się przy temperaturze ciała około 41-42 ° C z udarem cieplnym.

Rozwój hipertermii ułatwia wzrost produkcji ciepła (na przykład podczas pracy mięśni), naruszenie mechanizmów termoregulacji (narkoza, zatrucie, niektóre choroby), ich osłabienie związane z wiekiem (u dzieci w pierwszych latach życie). Sztuczną hipertermię stosuje się w leczeniu niektórych przewlekłych chorób nerwowych i powolnych.

Pierwsza pomoc w hipertermii

Metody stosowane do obniżenia temperatury dzielą się na wewnętrzne i zewnętrzne. Te pierwsze obejmują na przykład płukanie wodą lodową i pozaustrojowe chłodzenie krwi, ale nie mogą być wykonywane samodzielnie i mogą powodować powikłania.

Metody chłodzenia zewnętrznego są łatwiejsze w użyciu, dobrze tolerowane i bardzo skuteczne.

Techniki chłodzenia przewodzącego obejmują nakładanie okładów hipotermicznych bezpośrednio na skórę i kąpiele w wodzie z lodem. Alternatywnie lód można nakładać na szyję, pachy i pachwiny.
Techniki chłodzenia konwekcyjnego obejmują stosowanie wentylatorów i klimatyzatorów oraz usuwanie nadmiaru odzieży.
Często stosowana jest również technika chłodzenia, która polega na odparowaniu wilgoci z powierzchni skóry. Osoba zostaje rozebrana, spryskana chłodną wodą na skórze, a do dodatkowego chłodzenia służy wentylator lub po prostu otwierane jest okno.

Zmniejszenie gorączki medycznej

W przypadku ciężkiej hipertermii należy zapewnić dodatkową podaż tlenu, ustawić ciągłe 12-liniowe EKG w celu monitorowania czynności serca i objawów arytmii.
Zastosuj diazepam, aby złagodzić dreszcze.
W przypadku hipertermii "czerwonej": konieczne jest jak największe odsłonięcie pacjenta, zapewnienie dostępu do świeżego powietrza (unikanie przeciągów). Przypisz obfity napój (0,5-1 l więcej niż norma wiekowa płynu na dzień). Użyj fizycznych metod chłodzenia (dmuchanie wentylatorem, chłodny mokry bandaż na czole, wycieranie wódki octowej (9% octu stołowego) - wytrzyj wilgotnym wacikiem). Przypisać doustnie lub doodbytniczo paracetamol (panadol, calpol, tylinol, efferalgan itp.) w pojedynczej dawce 10-15 mg/kg doustnie lub w czopkach 15-20 mg/kg lub ibuprofen w pojedynczej dawce 5-10 mg/ kg (dla dzieci powyżej 1 roku). Jeśli w ciągu 30-45 minut temperatura ciała nie spadnie, domięśniowo podaje się mieszaninę przeciwgorączkową: 50% roztwór analgin (dla dzieci poniżej 1 roku życia dawka wynosi 0,01 ml / kg, powyżej 1 roku życia, dawka wynosi 0,1 ml / rok życia), 2,5% roztwór pipolfenu (diprazyny) dla dzieci poniżej jednego roku życia w dawce 0,01 ml / kg, powyżej 1 roku - 0,1-0,15 ml / rok życia. Dopuszczalne jest połączenie leków w jednej strzykawce.
W przypadku hipertermii „białej”: jednocześnie z lekami przeciwgorączkowymi (patrz wyżej) doustnie i domięśniowo podaje się leki rozszerzające naczynia: papawerynę lub noshpa w dawce 1 mg / kg doustnie; 2% roztwór papaweryny dla dzieci poniżej 1 roku - 0,1-0,2 ml, powyżej 1 roku - 0,1-0,2 ml / rok życia lub roztwór noshpa w dawce OD ml / rok życia lub 1% roztwór dibazolu w dawka 0,1 ml / rok życia; można również użyć domięśniowo 0,25% roztworu droperydolu w dawce 0,1-0,2 ml/kg.

Leczenie hipertermii

Leczenie hipertermii polega na wyeliminowaniu przyczyn, które spowodowały hipertermię organizmu; chłodzenie; w razie potrzeby zastosować dantrolen (2,5 mg/kg doustnie lub dożylnie co 6 godzin).

Czego nie robić z hipertermią

Owiń pacjenta dużą ilością ciepłych ubrań (koce, ubrania).

Załóż ciepłe okłady na hipertermię – przyczyniają się do przegrzania.

Daj bardzo gorące napoje.

Leczenie hipertermii złośliwej

Przy ustalaniu faktu szybko postępującej hipertermii konieczne jest anulowanie wymienionych powyżej leków. Spośród środków znieczulających, które nie prowadzą do hipertermii, należy zwrócić uwagę na tubokurarynę, pankuronium, podtlenek azotu i barbiturany. Mogą być używane w razie potrzeby do kontynuowania znieczulenia. Ze względu na możliwość rozwoju arytmii komorowej wskazane jest profilaktyczne stosowanie prokainamidu i fenobarbitalu w dawkach terapeutycznych. Konieczne jest zapewnienie procedur chłodzenia: umieszczanie pojemników z lodem lub zimną wodą nad dużymi naczyniami krwionośnymi. Należy natychmiast rozpocząć inhalację tlenową, podać dożylnie wodorowęglan sodu (3% roztwór 400 ml). W ciężkich przypadkach wskazana jest resuscytacja. Na oddziale intensywnej terapii wymagana jest hospitalizacja.

Hipertermia to przegrzanie organizmu ludzkiego, któremu towarzyszy temperatura powyżej 37ºС. Hipertermia jest najczęstszym objawem różnych chorób i jest reakcją ochronną i kompensacyjną organizmu.

Powoduje

Hipertermia występuje w wielu chorobach, którym towarzyszą procesy zapalne lub uszkodzenie ośrodka termoregulacji mózgu:

Choroby zapalne dróg oddechowych
Ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych
Choroby zapalne narządów ENT
Ostre zatrucie pokarmowe
Ostre choroby zapalne okolicy brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej
Uderzenia
Choroby ropne tkanek miękkich
stresujące sytuacje

Hipertermia opiera się na braku równowagi między produkcją ciepła a utratą ciepła, wynikającą z chorób.

Objawy

Jawna lub ukryta manifestacja innych objawów choroby, która spowodowała hipertermię
Osłabienie, senność, rzadko - stan podekscytowany
Szybkie oddychanie
wyzysk
Częstoskurcz
Dzieci mogą doświadczyć drgawek i utraty przytomności. W bardzo wysokich temperaturach utrata przytomności może wystąpić również u dorosłych.

Diagnostyka

Pomiary temperatury można wykonywać w jamie ustnej, pachwinie, pod pachą lub w odbycie.

Rodzaje chorób

Pod względem temperatury hipertermię dzieli się na:

Podgorączkowy (37,2-38°C)
Niska (umiarkowana) gorączka (38,1-39°C)
Wysoka gorączka (39,1-41°С)
Hipertermiczna (powyżej 41,1 °C)

Czas trwania hipertermii może wynosić:

Efemeryczny (od kilku godzin do 2 dni)
Ostre (do 15 dni)
Podostry (do 45 dni)
Przewlekły (powyżej 45 dni)

Wyróżnia się hipertermię różową i hipertermię białą. W pierwszym przypadku produkcja ciepła jest równa wymianie ciepła i stan ogólny nie ulega zmianie. W drugim przypadku produkcja ciepła przewyższa przenoszenie ciepła, ponieważ występuje skurcz naczyń obwodowych. Jednocześnie obserwuje się chłód kończyn, dreszcze, bladość skóry, sinicowy odcień warg, paliczki paznokci.

Hipertermię wyróżnia również charakter krzywej temperatury.

Działania pacjenta

Pacjent musi iść spać. Należy zapewnić dostęp świeżego powietrza do pomieszczenia, w którym znajduje się pacjent. Pij jak najwięcej ciepłych napojów.

Jeśli osoba dorosła ma hipertermię powyżej 39ºС w ciągu dnia lub oddychanie jest trudne na tle wysokiej temperatury, zaburzenia świadomości, ból brzucha, wymioty, zatrzymanie moczu itp., pilna potrzeba wezwania lekarza lub karetki pogotowia.

Zaleca się dzieciom podjęcie działań w celu wyeliminowania hipertermii w temperaturach powyżej 38ºС-38,5ºС lub niższych, jeśli ogólny stan jest zaburzony. Jeśli u dziecka wystąpi wysypka, duszność, drgawki lub halucynacje z powodu wysokiej hipertermii, natychmiast wezwij lekarza.

Jeśli dziecko ma drgawki gorączkowe, połóż je na plecach tak, aby głowa była zwrócona na bok, otwórz okno, odepnij ściskające ubrania, chroń dziecko przed możliwymi obrażeniami podczas ruchów konwulsyjnych, wezwij karetkę.

Leczenie

Temperatura u dzieci jest zwykle obniżana przez działanie paracetamolu, ibuprofenu i innych leków zawierających te substancje czynne. Dawkowanie i sposób podawania uzależniony jest od wieku.

U osób dorosłych oprócz preparatów paracetamolu i ibuprofenu stosuje się również preparaty kwasu acetylosalicylowego.

Jako fizyczne metody walki z hipertermią, przecieranie ciała szmatką nasączoną wodą o temperaturze pokojowej lub roztworem octu stołowego, stosuje się wódkę. Pacjenta z hipertermią można owinąć mokrym prześcieradłem. Lewatywa z przegotowaną wodą o temperaturze pokojowej przyczynia się do obniżenia temperatury.

Konieczne jest ustalenie przyczyny gorączki i podjęcie decyzji o leczeniu choroby podstawowej.

Komplikacje

W ciężkich przypadkach hipertermii towarzyszy nagła utrata przytomności i drgawki.

Hipertermia jest najbardziej niebezpieczna dla dzieci i osób z chorobami układu krążenia. Nawet śmierć jest możliwa.

Zapobieganie

Obejmuje zapobieganie chorobom, których objawem jest hipertermia.

Gorączka jest bardzo częstym objawem u pacjentów w stanie krytycznym. Według literatury 26-70% dorosłych pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii ma podwyższoną temperaturę ciała.

A wśród pacjentów o profilu neurokrytycznym częstotliwość jest jeszcze wyższa. Tak więc temperaturę ciała >38,3°C obserwuje się u 72% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym z powodu pęknięcia tętniaka naczynia mózgowego (GM), temperaturę ciała >37,5°C – u 60% pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu ( TBI) .

Przyczyny podwyższonej temperatury mogą być różne. U pacjentów z pierwotnym uszkodzeniem mózgu jednym z nich może być tak zwana centrogenna reakcja hipertermiczna (lub gorączka neurogenna) (w 4-37% przypadków urazowego uszkodzenia mózgu (TBI)).

Klasyfikacja stanów hipertermicznych

Wzrost temperatury ciała powyżej normy jest kardynalnym objawem stanów hipertermicznych. Z punktu widzenia przebiegu patofizjologii hipertermia jest typową postacią zaburzenia wymiany ciepła, będącego wynikiem działania wysokiej temperatury otoczenia i/lub naruszenia procesów wymiany ciepła organizmu; charakteryzuje się załamaniem mechanizmów termoregulacji, objawiającym się wzrostem temperatury ciała powyżej normy.

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji hipertermii. W literaturze krajowej stany hipertermiczne obejmują:

przegrzanie organizmu (rzeczywista hipertermia),
udar cieplny,
porażenie słoneczne,
gorączka
różne reakcje hipertermiczne.

W literaturze anglojęzycznej stany hipertermiczne dzieli się na hipertermię i gorączkę (gorączkę). Hipertermia obejmuje udar cieplny, hipertermię polekową (hipertermię złośliwą, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy), hipertermię wewnątrzwydzielniczą (tyreotoksykozę, guz chromochłonny, przełom współczulno-nadnerczowy). W takich przypadkach temperatura ciała wzrasta do 41°C i więcej, a tradycyjna farmakoterapia przeciwgorączkowa jest zwykle nieskuteczna.

Gorączka jest klasyfikowana według dwóch zasad: zakaźna i niezakaźna; pozaszpitalne i wewnątrzszpitalne (48 godzin i później po przyjęciu do szpitala). Dla takich pacjentów charakterystyczne są mniej znaczące wzrosty temperatury ciała, a tradycyjna farmakoterapia jest w tym przypadku bardzo skuteczna.

Tak więc, przy podrażnieniu neuronów centrum termoregulacji, a także związanych z nim stref kory i tułowia GM, co występuje, gdy odpowiednie części mózgu są uszkodzone, zgodnie z literaturą rosyjskojęzyczną, centrogeniczny Reakcja hipertermiczna (jedna z form reakcji hipertermicznych) rozwija się, z punktu widzenia literatury obcej - gorączka neurogenna , gorączka neurogenna (gorączka niezakaźna).

Wpływ podwyższonej temperatury ciała na pacjentów neurokrytycznych

Udowodniono, że stany hipertermiczne występują częściej u pacjentów oddziału intensywnej terapii z ostrym uszkodzeniem mózgu w porównaniu z pacjentami na oddziałach intensywnej terapii ogólnej. Sugeruje się również, że gorączka u pacjentów oddziałów intensywnej terapii ogólnej może być korzystną odpowiedzią organizmu na zakażenie, a agresywne obniżenie temperatury w tym przypadku może nie tylko nie być wskazane, ale może mu towarzyszyć zwiększone ryzyko zgonu.

Jedno z takich badań wykazało, że stosowanie leków przeciwgorączkowych zwiększa śmiertelność u pacjentów z sepsą, ale nie u pacjentów niezakaźnych. W randomizowanym kontrolowanym badaniu 82 pacjentów z różnymi urazami (z wyłączeniem TBI) i temperaturą ciała >38,5°C podzielono na dwie grupy: jedna otrzymywała „agresywną” terapię przeciwgorączkową (650 mg acetaminofenu (paracetamolu) co 6 godzin w temperaturze ciała > 38,5°C i ochłodzenie fizyczne przy temperaturze ciała >39,5°C), inne – „pobłażliwe” (leczenie rozpoczęto dopiero przy temperaturze ciała >40°C, podawano acetaminofen, a chłodzenie fizyczne prowadzono do temperatury poniżej 40°C C OD). Badanie zostało przerwane, gdy śmiertelność w grupie „agresywnej” wynosiła 7 do 1 w grupie „permisywnej”.

Istnieją jednak mocne dowody na to, że hipertermia zwiększa prawdopodobieństwo zgonu u pacjentów z uszkodzeniem mózgu. Wykazano, że śmiertelność wzrasta u pacjentów z TBI, udarem mózgu, jeśli mają podwyższoną temperaturę ciała w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej; ale u pacjentów z infekcją ośrodkowego układu nerwowego (OUN) nie stwierdzono takiego wzorca.

W innym badaniu przebadano 390 pacjentów z ostrym incydentem mózgowo-naczyniowym, przeanalizowano związek między wysoką temperaturą ciała a śmiertelnością, stopniem deficytu neurologicznego u osób, które przeżyły oraz wielkością zmiany w mózgu. Okazało się, że na każdy wzrost temperatury ciała o 1°C względne ryzyko niekorzystnego wyniku (w tym zgonu) wzrasta 2,2 razy, a stan hipertermii wiąże się również z dużym rozmiarem ogniska uszkodzenia mózgu.

Spośród 580 pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym (SAH) 54% miało podwyższoną temperaturę ciała i gorsze wyniki. Metaanaliza danych z 14 431 historii przypadków pacjentów z ostrym uszkodzeniem GM (przede wszystkim udarem) wiąże się z podwyższoną temperaturą ciała z gorszymi wynikami dla każdego pomiaru. Wreszcie analiza 7145 historii przypadków pacjentów z TBI (1626 z nich z ciężkim TBI) wykazała, że prawdopodobieństwo niekorzystnego wyniku (w tym zgonu) w skali Glasgow Outcome Scale było wyższe u pacjentów z podwyższoną temperaturą ciała w pierwszym trzy dni pobyt na oddziale intensywnej terapii, ponadto czas trwania gorączki i jej stopień bezpośrednio wpływa na wynik.

Istnieje kilka możliwych wyjaśnień, dlaczego stany hipertermiczne zwiększają śmiertelność u pacjentów z uszkodzeniem GM. Wiadomo, że temperatura GM jest nie tylko nieco wyższa niż wewnętrzna temperatura ciała, ale różnica między nimi rośnie wraz ze wzrostem tej ostatniej. Hipertermia zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne (wzrost temperatury o 1°C prowadzi do wzrostu tempa przemiany materii o 13%), co jest szkodliwe dla neuronów niedokrwionych.

Wzrostowi temperatury mózgu towarzyszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Hipertermia nasila obrzęk, stan zapalny w uszkodzonej tkance mózgowej. Inne możliwe mechanizmy uszkodzenia GM: naruszenie integralności bariery krew-mózg, naruszenie stabilności struktur białkowych i ich aktywności funkcjonalnej. Badając metabolizm 18 pacjentów z SAH z hipertermią i indukowaną normotermią, stwierdzili zmniejszenie stosunku mleczan/pirogronian i mniej przypadków, gdy mleczan/pirogronian > 40 ("przełom metaboliczny") u pacjentów z prawidłową temperaturą ciała.

Biorąc pod uwagę wpływ podwyższonej temperatury na uszkodzony GM, bardzo ważne jest szybkie i dokładne określenie etiologii stanu hipertermicznego i rozpoczęcie prawidłowego leczenia. Oczywiście, jeśli jest to wskazane, odpowiednie leki przeciwbakteryjne są środkami ratującymi życie. Jednak wczesna i dokładna diagnoza hipertermii centralnej może uniemożliwić pacjentom przepisywanie niepotrzebnych antybiotyków i związanych z tym powikłań.

Stany hipertermiczne na oddziałach intensywnej terapii neurochirurgicznej

Według Badjatii N. (2009) 70% pacjentów z urazami mózgu ma podwyższoną temperaturę ciała podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii, a np. wśród pacjentów intensywnej terapii ogólnej – tylko 30-45%. Co więcej, tylko połowa przypadków miała gorączkę (przyczyna zakaźna). Wśród pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej opieki neurochirurgicznej (OIOM), pacjenci z SAH mieli największe ryzyko wystąpienia stanu hipertermicznego, zarówno gorączki (pochodzenie zakaźne), jak i odczynu hipertermicznego pośrodkowej (pochodzenia niezakaźnego).

Innymi czynnikami ryzyka hipertermii odśrodkowej są cewnikowanie komór i długość pobytu na OIT. Spośród 428 pacjentów neurochirurgicznych na OIT, 93% z pobytem w szpitalu >14 dni miało podwyższoną temperaturę ciała, au 59% pacjentów z SAH wystąpiło również podwyższenie temperatury ciała powyżej liczby gorączki. Z kolei wśród pacjentów z SAH największe ryzyko wystąpienia reakcji hipertermicznej mieli pacjenci z wysokim stopniem w skali Hunta i Hessa, z krwotokiem dokomorowym i dużym tętniakiem.

Gorączka pochodzenia niezakaźnego

Nie wszyscy pacjenci z wysoką temperaturą ciała mają etiologię zakaźną jako przyczynę gorączki. Wśród pacjentów neurochirurgicznych na OIT tylko 50% przypadków gorączki ma przyczynę zakaźną. Na oddziałach intensywnej terapii ogólnej najczęstszą przyczyną gorączki niezakaźnej jest tzw. gorączka pooperacyjna.

Inne możliwe niezakaźne przyczyny gorączki: leki, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, nienazękowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Niemal każdy lek może wywoływać gorączkę, ale wśród najczęściej stosowanych na OIT są antybiotyki (zwłaszcza beta-laktamy), leki przeciwdrgawkowe (fenytoina), barbiturany.

Gorączka polekowa pozostaje diagnozą wykluczenia. Brak cech charakterystycznych. W niektórych przypadkach gorączce towarzyszy względna bradykardia, wysypka i eozynofilia. Istnieje czasowy związek między podaniem leku a wystąpieniem gorączki lub odstawieniem leku i zanikiem gorączki. Możliwe mechanizmy rozwoju: reakcje nadwrażliwości, reakcje idiosynkratyczne.

Według badania PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 14% pacjentów ze zdiagnozowaną zatorowością płucną miało temperaturę ciała >37,8°C bez związku z żadną inną alternatywną przyczyną. Gorączka związana z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, zwykle krótkotrwała, z niewielkim wzrostem temperatury ustępuje po rozpoczęciu leczenia przeciwzakrzepowego. Hipertermii związanej z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową towarzyszy zwiększone ryzyko 30-dniowej śmiertelności.

Spontaniczne niedokrwienne lub zapalne uszkodzenie pęcherzyka żółciowego może również wystąpić u pacjenta w stanie krytycznym. Niedrożność przewodu torbielowatego, zastój żółci, wtórna infekcja może prowadzić do zgorzeli i perforacji pęcherzyka żółciowego. Rozpoznanie należy podejrzewać u pacjentów z gorączką, leukocytozą i bólem w prawym podżebrzu. Ultrasonografia (USG) pęcherzyka żółciowego ma czułość i swoistość > 80%, podczas gdy wartość diagnostyczna spiralnej tomografii komputerowej (SCT) okolicy pęcherzyka żółciowego jest wyższa.

odśrodkowa reakcja hipertermiczna

Nawet po dokładnym zbadaniu niektórych pacjentów etiologia gorączki nie zostanie ustalona. Geneza podwyższonej temperatury u 29% pacjentów neurologicznych na OIT pozostaje tajemnicą. Tak więc, według Oliveiry-Filho J., Ezzeddine M.A. i in. (2001) wśród 92 przebadanych pacjentów z SAH 38 miało gorączkę, au 10 (26%) nie stwierdzono zakaźnego źródła gorączki. Wśród pacjentów z TBI 4-37% ma hipertermię środkową (po wykluczeniu innych przyczyn).

Patogeneza hipertermii centralnej nie jest w pełni poznana. Uszkodzenie podwzgórza z odpowiednim wzrostem poziomu PgE leży u podstaw hipertermii centralnej. Badanie na królikach wykazało hipertermię i podwyższony poziom PgE w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) po podaniu hemoglobiny do komór GM. Koreluje to z wieloma obserwacjami klinicznymi, w których krew dokomorowa jest czynnikiem ryzyka rozwoju gorączki niezakaźnej.

Centralne reakcje hipertermiczne również mają tendencję do pojawiania się na wczesnym etapie leczenia, co potwierdza fakt, że początkowe uszkodzenie jest centrogeniczne. Wśród pacjentów z TBI, pacjenci z rozlanym uszkodzeniem aksonów (DAI) i uszkodzeniem płatów czołowych są narażeni na ryzyko rozwoju hipertermii centralnej. Jest prawdopodobne, że tym typom TBI towarzyszy uszkodzenie podwzgórza. Badanie zwłok wykazało, że uszkodzenie podwzgórza występuje w 42,5% przypadków TBI w połączeniu z hipertermią.

Uważa się również, że jedną z przyczyn hipertermii cenrogennej może być tzw. nierównowaga neuroprzekaźników i neurohormonów biorących udział w procesach termoregulacji (norepinefryna, serotonina, dopamina). Wraz z niedoborem dopaminy rozwija się uporczywa hipertermia centrogenna.

Szereg badań miało na celu identyfikację specyficznych dla pacjenta neurochirurgicznych predyktorów hipertermii na OIT. Jednym z takich predyktorów jest czas wystąpienia gorączki. W przypadku gorączek niezakaźnych pojawienie się jest typowe we wczesnych stadiach hospitalizacji pacjenta na OIT.

Jedno z badań wykazało zatem, że wystąpienie hipertermii w pierwszych 72 godzinach hospitalizacji wraz z SAH są głównymi predyktorami niezakaźnej etiologii gorączki. Badanie 526 pacjentów wykazało, że SAH, krwotok dokomorowy (IVH) powodują hipertermię w ciągu pierwszych 72 godzin od momentu przyjęcia na oddział intensywnej terapii, a długi okres gorączki są predyktorami hipertermii centralnej. Inne badanie powiązało przedłużony pobyt na OIT, cewnikowanie komorowe GM i SAH z niezakaźną etiologią gorączki. Autorzy badania doszli do wniosku, że krew w komorach jest nadal czynnikiem ryzyka, ponieważ cewnikowanie komór mózgu często występuje przy krwotoku dokomorowym.

Diagnoza różnicowa

Umiejętność odróżnienia zakaźnych i niezakaźnych przyczyn gorączki ma kluczowe znaczenie w postępowaniu z pacjentami neurologicznymi na OIT. Należy przeprowadzić dokładne badanie mające na celu zidentyfikowanie źródła zakażenia. Jeśli ryzyko zakażenia jest wysokie lub pacjent jest niestabilny, należy natychmiast rozpocząć antybiotykoterapię.

Jednym z możliwych narzędzi wykrywania zakaźnego charakteru gorączki są biomarkery infekcji w surowicy. Prokalcytonina, jeden z takich markerów, była szeroko badana jako wskaźnik sepsy. Metaanaliza z 2007 roku (oparta na 18 badaniach) wykazała czułość i swoistość testu na prokalcytoninę > 71%.

Czas trwania antybiotykoterapii rozpoczętej po dodatnim teście prokalcytoninowym powinien teoretycznie zostać skrócony. Tak więc niedawna metaanaliza 1075 historii przypadków (7 badań) wykazała, że antybiotykoterapia rozpoczęta po pozytywnym wyniku testu prokalcytoninowego nie wpływa na śmiertelność, ale czas trwania antybiotykoterapii jest znacznie skrócony.

Również dla różnicy między hipertermią centrogenną a gorączką infekcyjno-zapalną, taki znak jest nieistotny (< 0,5 °С) разница между базальной и периферической температурами - изотермия. Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).

Ciekawą obserwacją kliniczną jest to, że ekstremalnie wysoka temperatura ciała (>41,1°C) występująca u pacjentów oddziałów intensywnej terapii neurochirurgicznej z reguły ma etiologię niezakaźną i może być przejawem hipertermii odśrodkowej, hipertermii złośliwej, złośliwy zespół neuroleptyczny, gorączka polekowa. Oprócz badania pod kątem zakaźnej przyczyny gorączki należy również wykluczyć hipertermię polekową.

Stosunek temperatury do częstości akcji serca może być ważnym kryterium w diagnostyce różnicowej stanów hipertermicznych. Z reguły częstość akcji serca wzrasta wraz ze wzrostem temperatury ciała (przy wzroście temperatury ciała o 1°C tętno wzrasta o około 10 uderzeń/min). Jeśli częstość tętna jest niższa niż przewidywana w danej temperaturze (>38,9°C), występuje względna bradykardia, z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent otrzymuje beta-adrenolityki, werapamil, diltiazem lub ma zainstalowany rozrusznik serca.

Biorąc pod uwagę te kryteria wykluczenia, bradykardia względna u pacjentów z hipertermią na oddziałach intensywnej terapii neurochirurgicznej (z dużym prawdopodobieństwem) wskazuje na jej niezakaźną genezę, w szczególności na wrodzoną reakcję hipertermiczną lub gorączkę polekową. Ponadto tylko w rzadkich przypadkach obserwuje się względną bradykardię u pacjentów "temperaturowych" oddziałów intensywnej terapii ogólnej na tle rozwiniętego szpitalnego zapalenia płuc, zapalenia płuc związanego z respiratorem w wyniku wybuchu szpitalnej legionellozy.

Gorączka polekowa występuje u około 10% pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Co więcej, jego wystąpienie nie wyklucza możliwości rozwoju choroby zakaźnej lub innego stanu, któremu towarzyszy hipertermia. Klasycznie, ci pacjenci wyglądają „stosunkowo dobrze” pod względem odczytów temperatury. Pacjenci z gorączką polekową niezmiennie wykazują względną bradykardię, ale jeśli temperatura ciała wynosi< 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден.

Laboratorium u takich pacjentów wystąpi niewyjaśniona leukocytoza z przesunięciem w lewo (imitacja procesu zakaźnego), eozynofilia, zwiększona ESR, jednak posiewy krwi pod kątem bezpłodności nie ujawnią oznak zakaźnej genezy hipertermii; poziom aminotransferaz może również nieznacznie wzrosnąć immunoglobulina E. Z reguły tacy pacjenci mają zaostrzony wywiad alergiczny, w szczególności na lek.

Bardzo powszechnym błędnym przekonaniem jest to, że pacjent nie może rozwinąć gorączki polekowej po leku, który przyjmuje przez długi czas, i jeśli wcześniej nie było na niego takich reakcji. W większości przypadków okazuje się, że przyczyną takiej gorączki jest właśnie lek, który pacjent przyjmuje od dłuższego czasu.

Jeśli pacjent nadal „gorączkuje”, pomimo przyjmowania antybiotyków lub nie znaleziono źródła drobnoustrojów, należy wykonać badanie przesiewowe w kierunku zakrzepicy żylnej - zarówno klinicznej, jak i instrumentalnej (USG żył kończyn górnych i dolnych). Niedodma jest często wymieniana jako przyczyna gorączek niezakaźnych, ale kilka badań nie znalazło żadnego wzorca. Ze względu na bardzo niejasne objawy występujące u pacjentów w śpiączce, niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego może stanowić stan zagrażający życiu. USG jamy brzusznej powinno pomóc w diagnozie.

Dopiero po starannym wykluczeniu zakażenia i wyżej wymienionych niezakaźnych przyczyn gorączki na OIT można postawić diagnozę hipertermii centralnej. Jak już wspomniano, niektóre nozologie są bardziej predysponowane do rozwoju hipertermii centralnej.

Tętniakowy SAH jest najważniejszym czynnikiem ryzyka, a następnie IVH. Wśród pacjentów z TBI, pacjenci z DAP i uszkodzeniem płatów czołowych są narażeni na rozwój hipertermii. Gorączka utrzymująca się pomimo leczenia i jej wystąpienie w ciągu pierwszych 72 godzin od przyjęcia na OIT również wskazuje na hipertermię centralną. Hipertermii ośrodkowej nie może towarzyszyć tachykardia i pocenie się, jak zwykle przy gorączce zakaźnej, i może być oporna na działanie leków przeciwgorączkowych.

Zatem diagnoza „centrogenicznej reakcji hipertermicznej” jest diagnozą wykluczenia. Chociaż pożądane jest unikanie przepisywania antybiotyków bez wskazania ze względu na rozwój niepożądanych skutków ubocznych, niepowodzenie terapii antybiotykowej u pacjentów z sepsą może być śmiertelne.

Możliwości terapeutyczne

Ponieważ gorączka jest spowodowana zmianą „ustawionej temperatury” podwzgórza wywołaną przez prostaglandyny, odpowiednia terapia powinna blokować ten proces.

Powszechne leki przeciwgorączkowe, w tym paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), zakłócają syntezę prostaglandyn. Szereg badań wykazało ich skuteczność w łagodzeniu gorączki, ale nie wpływają one na śmiertelność. Badania wykazały również, że ośrodkowe reakcje hipertermiczne są mniej lub bardziej odporne na tradycyjną terapię farmakologiczną. Tylko 7% pacjentów z TBI i 11% pacjentów z SAH wykazało spadek temperatury ciała podczas przyjmowania leków przeciwgorączkowych.

Nie ma ogólnie przyjętej metody zatrzymywania centrogenicznych reakcji hipertermicznych. Zaproponowano kilka leków: ciągły dożylny wlew klonidyny w ramach tzw. stabilizacji neurowegetatywnej, zastosowanie agonistów receptora dopaminowego – bromokryptyny w połączeniu z amantadyną, propranololem, ciągły wlew małych dawek diklofenaku.

Zaproponowano fizjoterapeutyczne metody terapii, w szczególności wpływ promieniowania elektromagnetycznego na strefę zlokalizowaną pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów C7-Th1. Jedno z badań wykazało nawet, że hemikranektomia dekompresyjna z powodu ciężkiego TBI obniżyła temperaturę mózgu, prawdopodobnie poprzez zwiększenie przewodzenia ciepła.

W badaniu klinicznym z udziałem 18 dzieci w wieku od 1 tygodnia do 17 lat, z których większość miała ciężki TBI, w celu szybkiego złagodzenia hipertermii zastosowano 10-15-minutowy wlew dożylny zimnej soli fizjologicznej (4°C) o średniej objętości 18 ml /kg. Autorzy doszli do wniosku, że ta technika jest bezpieczna i skuteczna. Podobne badania przeprowadzono u dorosłych pacjentów z ciężkim TBI i również wykazały ich skuteczność.

Chłodzenie fizyczne stosuje się, gdy terapia medyczna jest niewystarczająca. Zasadniczo wszystkie medyczne metody hipotermii można podzielić na dwie kategorie: inwazyjną i nieinwazyjną. Ogólne chłodzenie zewnętrzne może powodować drżenie mięśni, co z kolei zmniejszy skuteczność techniki i zwiększy wymagania metaboliczne organizmu. Aby tego uniknąć, może być wymagana głęboka sedacja pacjenta, w tym zastosowanie środków zwiotczających mięśnie.

Jako alternatywę wiele badań sugeruje zastosowanie selektywnej hipotermii czaszkowo-mózgowej, a także nieinwazyjnej hipotermii wewnątrznosowej, chociaż dane z badań klinicznych prowadzonych u pacjentów z ciężkim TBI są bardzo sprzeczne, przede wszystkim w zakresie skuteczności tej metody.

Opracowano wewnątrznaczyniowe (inwazyjne) urządzenia chłodzące do szybkiego wywoływania hipotermii. Porównując skuteczność i bezpieczeństwo płynów chłodzących wewnątrznaczyniowych i urządzeń do hipotermii zewnętrznej, można zauważyć, że obecnie obie metody są równie skuteczne w wywoływaniu hipotermii, nie ma znaczącej różnicy w częstości występowania działań niepożądanych, śmiertelności i złych rokowaniach u pacjentów. Jednak chłodzenie zewnętrzne zapewnia mniejszą dokładność w fazie podtrzymania hipotermii.

Wniosek

Podwyższona temperatura ciała wśród pacjentów na oddziałach intensywnej opieki medycznej jest częstym objawem. Uszkodzony GM jest szczególnie wrażliwy na hipertermię, liczne badania eksperymentalne i kliniczne wykazują niekorzystne wyniki u pacjentów z TBI, którzy mają podwyższoną temperaturę ciała, niezależnie od jej genezy. Oprócz gorączki, tak zwana hipertermia centralna, czyli sama choroba neurologiczna, może być przyczyną wzrostu temperatury ciała u pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu.

Krwotok podpajęczynówkowy, krwotok dokomorowy, niektóre rodzaje TBI są czynnikami ryzyka rozwoju tego ostatniego. Hipertermia cenrogenna jest diagnozą wykluczającą, którą należy postawić dopiero po dokładnym zbadaniu pacjenta w celu zidentyfikowania zakaźnej lub niezakaźnej przyczyny gorączki.

U pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu należy leczyć zarówno gorączkę, jak i hipertermię środkową. W tym celu można zastosować farmakologiczne środki przeciwgorączkowe (skuteczne na gorączkę, w mniejszym stopniu na hipertermię środkową) oraz fizyczne metody chłodzenia (skuteczne zarówno na gorączkę, jak i hipertermię środkową).

Biorąc pod uwagę, że obecnie nie ma ogólnie przyjętej metody łagodzenia hipertermii wśrodkowej, w przyszłości konieczne jest prowadzenie większej liczby i lepszej jakości badań klinicznych mających na celu określenie skutecznej i bezpiecznej metody łagodzenia hipertermii wśrodkowej.

Tokmakov K.A., Gorbaczowa S.M., Unzhakov V.V., Gorbaczow V.I.