Co oznacza gojenie ran poprzez intencję wtórną? Charakterystyka rodzajów gojenia się ran

Gojenie rany w intencji wtórnej następuje przy infekcji ropnej, gdy jej jama jest wypełniona ropą i martwymi tkankami. Gojenie takiej rany jest powolne. Zgodnie z intencją drugorzędną, nieszyte rany goją się z rozbieżnością ich krawędzi i ścian. Obecność ciał obcych, martwiczych tkanek w ranie, a także beri-beri, cukrzycy, kacheksji (zatrucia nowotworowego) utrudniają tkankę i prowadzą do gojenia się rany w intencji wtórnej. Czasami przy ropnej ranie jej płynna zawartość rozprzestrzenia się przez szczeliny śródmiąższowe do dowolnej części ciała w znacznej odległości od ogniska procesu, tworząc smugi. W tworzeniu ropnych smug niewystarczające opróżnianie ropnej jamy na zewnątrz; najczęściej tworzą się z głębokimi ranami. Objawy: zgniły zapach ropy w ranie, gorączka, ból, obrzęk pod raną. Leczenie smug - otwarcie szerokim nacięciem. Profilaktyka – zapewnienie swobodnego odpływu ropy z rany (drenaż), pełne chirurgiczne leczenie rany.

Zwykle istnieje kilka etapów gojenia się rany poprzez intencję wtórną. Najpierw rana zostaje oczyszczona z tkanki martwiczej. Procesowi odrzucania towarzyszy obfite ropne wydzielanie i zależy od właściwości mikroflory, stanu pacjenta, a także od charakteru i częstości występowania zmian martwiczych. Zmartwiona tkanka mięśniowa jest szybko odrzucana, powoli - chrząstka, kość. Terminy oczyszczania ran są różne - od 6-7 dni do kilku miesięcy. W kolejnych etapach wraz z oczyszczeniem rany dochodzi do powstania i rozrostu ziarniny, w miejscu której po nabłonku tworzy się blizna. Przy nadmiernym wzroście tkanki ziarninowej jest kauteryzowany roztworem lapisu. pod napięciem wtórnym ma kształt nieregularny: wielobelkowy, cofnięty. Czas powstawania blizn zależy od obszaru zmiany, charakteru procesu zapalnego.

Zaszyte niezainfekowane rany goją się z pierwotnego zamiaru (patrz wyżej), nieszyte – z wtórnego zamiaru.

W zakażonej ranie infekcja utrudnia proces gojenia. Czynniki takie jak przemęczenie, kacheksja, beri-beri, narażenie na promieniowanie przenikliwe, utrata krwi odgrywają dużą rolę w rozwoju infekcji, nasilają jej przebieg i spowalniają gojenie się ran. Silnie płynąca, rozwinęła się w zanieczyszczonej ranie, którą omyłkowo zaszyto.

Infekcja wywołana przez florę bakteryjną, która wnika do rany w momencie urazu i rozwija się przed rozpoczęciem ziarninowania, nazywana jest infekcją pierwotną; po utworzeniu wałka granulacyjnego - wtórna infekcja. Wtórna infekcja, która rozwija się po wyeliminowaniu pierwotnej, nazywana jest reinfekcją. W ranie może wystąpić kombinacja różnych rodzajów drobnoustrojów, tj. Infekcja mieszana (beztlenowo-ropna, ropno-gnilna itp.). Przyczynami wtórnej infekcji są poważne manipulacje w ranie, stagnacja ropnej wydzieliny, zmniejszenie odporności organizmu itp.

Praktycznie ważny jest fakt, że podczas pierwotnej infekcji drobnoustroje dostające się do rany zaczynają się namnażać i wykazywać właściwości chorobotwórcze nie od razu, ale po pewnym czasie. Czas trwania tego okresu wynosi średnio 24 godziny (od kilku godzin do 3-6 dni).

Następnie patogen rozprzestrzenia się poza ranę. Bakterie szybko namnażające się przenikają szlakami limfatycznymi do tkanek otaczających ranę.

W ranach postrzałowych infekcja występuje częściej, co ułatwia obecność ciał obcych (kul, odłamków, kawałków odzieży) w kanale rany. Wysoka częstotliwość infekcji ran postrzałowych wiąże się również z naruszeniem ogólnego stanu organizmu (wstrząs, utrata krwi). Zmiany w tkankach podczas rany postrzałowej wykraczają daleko poza kanał rany: wokół niego tworzy się strefa martwicy urazowej, a następnie strefa wstrząsu molekularnego. Tkanki w ostatniej strefie nie tracą całkowicie swojej żywotności, jednak niekorzystne warunki (infekcja, ucisk) mogą doprowadzić do ich śmierci.

Gojenie w intencji wtórnej (sanatio per secundam instanceem; synonim: gojenie przez ropienie, gojenie przez ziarninowanie, sanatio per suppurationem, per granulationem) występuje wtedy, gdy ściany rany są nieżywotne lub są od siebie oddalone, tj. przy ranach o dużych rozmiarach obszar uszkodzenia ; z zakażonymi ranami, niezależnie od ich charakteru; z ranami o niewielkim obszarze uszkodzenia, ale szeroko rozwartymi lub z towarzyszącą utratą substancji. Duża odległość między krawędziami a ściankami takiej rany nie pozwala na powstanie w nich pierwotnego klejenia. Złogi włókniste, pokrywające powierzchnię rany, jedynie maskują widoczne w niej tkanki, mało chroniąc je przed wpływem środowiska zewnętrznego. Napowietrzanie i suszenie szybko prowadzą do śmierci tych warstw powierzchniowych.

Podczas gojenia przez wtórną intencję wyraźne są zjawiska demarkacji, oczyszczenie rany odbywa się z topnieniem mas włóknistych, z odrzuceniem martwiczych tkanek i ich wyładowaniem z rany na zewnątrz. Procesowi temu zawsze towarzyszy mniej lub bardziej obfite wydzielanie ropnego wysięku. Czas trwania fazy zapalnej zależy od częstości występowania zmian martwiczych i charakteru odrzucanych tkanek (szybko odrzucana jest martwa tkanka mięśniowa, powoli - ścięgna, chrząstki, zwłaszcza kości), od charakteru i wpływu mikroflory rany, o ogólnym stanie ciała rannych. W niektórych przypadkach biologiczne oczyszczenie rany kończy się w ciągu 6-7 dni, w innych ciągnie się przez wiele tygodni, a nawet miesięcy (np. przy otwartych zakażonych złamaniach).

Trzecia faza procesu rany (faza regeneracji) nakłada się tylko częściowo na drugą. W pełnej mierze zjawiska zadośćuczynienia rozwijają się już po zakończeniu biologicznego oczyszczania rany. Sprowadzają się one, podobnie jak w gojeniu per primam, do wypełnienia rany ziarniną, z tą różnicą, że nie wąską szczelinę między ścianami rany należy wypełnić, a więcej. znaczna wnęka, czasami o pojemności kilkuset mililitrów lub powierzchni kilkudziesięciu centymetrów kwadratowych. Tworzenie się dużych mas ziarniny jest wyraźnie widoczne podczas badania rany. Gdy rana jest wypełniona ziarninami, a głównie na jej końcu, dochodzi do epitelializacji, pochodzącej z brzegów skóry. Nabłonek rośnie na powierzchni granulek w postaci niebiesko-białej granicy. Jednocześnie w obwodowych częściach mas ziarninowych dochodzi do przekształcenia w tkankę bliznowatą. Ostateczne powstanie blizny następuje zwykle po całkowitym nabłonku ziarniny, czyli po zagojeniu się rany. Powstała blizna często ma nieregularny kształt, jest bardziej masywna i rozległa niż po zagojeniu na primam, może czasami prowadzić do defektu kosmetycznego lub upośledzenia funkcji (patrz Blizna).

Czas trwania trzeciej fazy procesu rany, podobnie jak drugiej, jest inny. Przy rozległych defektach w powłokach i tkankach leżących poniżej, pogorszonym stanie ogólnym rannych i pod wpływem wielu innych niekorzystnych przyczyn, całkowite wygojenie rany jest znacznie opóźnione.

Niezwykle ważna jest następująca okoliczność: otwarcie rany nieuchronnie prowadzi do wprowadzenia do niej drobnoustrojów (z otaczającej skóry, z otaczającego powietrza, podczas opatrunków - z rąk iz nosogardzieli personelu). Nawet rana chirurgiczna, zadana aseptycznie, nie może być chroniona przed tym wtórnym zanieczyszczeniem bakteryjnym, jeśli nie zostanie wyeliminowane jej zerwanie. Rany przypadkowe i bojowe są skażone bakteryjnie od samego momentu aplikacji, a następnie do skażenia pierwotnego dodawane są zanieczyszczenia wtórne. Tak więc gojenie rany w intencji wtórnej następuje przy udziale mikroflory. Charakter i stopień wpływu drobnoustrojów na proces rany determinuje różnicę między raną skażoną bakteriami a raną zainfekowaną.

skażony bakteryjnie nazywają ranę, w której obecność i rozwój mikroflory nie pogarsza przebiegu procesu rany.

Mikroorganizmy wegetujące w ranie zachowują się jak saprofity; zamieszkują tylko tkanki martwicze i płynną zawartość jamy rany, nie wnikając w głąb żywych tkanek. Kilka drobnoustrojów, wprowadzonych mechanicznie do otwartego przewodu limfatycznego, prawie zawsze można wykryć w ciągu najbliższych kilku godzin po urazie w regionalnych węzłach chłonnych, gdzie jednak szybko giną. Może wystąpić nawet krótkotrwała bakteriemia, która również nie ma znaczenia patologicznego. Przy tym wszystkim drobnoustroje nie mają zauważalnego lokalnego efektu toksycznego, a wynikające z tego ogólne zjawiska wynikają nie z liczby i rodzaju mikroflory, ale z występowania zmian martwiczych w tkankach i większej lub mniejszej masy wchłoniętych produktów rozpadu. Ponadto, żywiąc się martwymi tkankami, drobnoustroje przyczyniają się do ich topnienia i zwiększonego uwalniania substancji stymulujących stany zapalne demarkacyjne, co oznacza, że ​​mogą przyspieszyć oczyszczanie ran. Taki wpływ czynnika mikrobiologicznego uważa się za korzystny; spowodowane przez to obfite ropienie rany nie jest komplikacją, ponieważ jest nieuniknione podczas gojenia się z intencji wtórnej. Oczywiście nie ma to nic wspólnego z raną, która musi się zagoić per primam. Ropienie ciasno zaszytej rany chirurgicznej jest więc z pewnością poważnym powikłaniem. „Czyste” rany chirurgiczne nie ulegają ropieniu we wszystkich przypadkach ich skażenia bakteryjnego; wiadomo, że pomimo ścisłego przestrzegania zasad aseptyki, drobnoustroje prawie zawsze można znaleźć w tych ranach przed zszyciem (choć w minimalnej ilości), a rany nadal goją się bez ropienia. Gojenie per primam jest również możliwe z przypadkowymi ranami, które oczywiście zawierają mikroflorę, jeśli zanieczyszczenie jest niewielkie, a rana ma niewielki obszar uszkodzenia tkanek i jest zlokalizowana w obszarze o dużym ukrwieniu (twarz, skóra głowy itp.) . Dlatego też bakteryjne skażenie rany jest obowiązkowym, a nawet negatywnym składnikiem gojenia w intencji wtórnej, aw pewnych warunkach nie uniemożliwia gojenia rany w intencji pierwotnej.

W przeciwieństwie do tego, w zainfekowany W ranie wpływ mikroflory znacznie pogarsza przebieg procesu rany podczas gojenia per secundam, a gojenie per primam to uniemożliwia. Drobnoustroje energicznie rozprzestrzeniają się w głąb żywych tkanek, rozmnażają się w nich i przenikają do dróg limfatycznych i krwionośnych. Produkty ich aktywności życiowej mają szkodliwy wpływ na żywe komórki, powodując burzliwy, postępujący charakter wtórnej martwicy tkanek, a wchłonięcie powodują wyraźne zatrucie organizmu, a stopień tego ostatniego nie jest adekwatny do wielkości rana i obszar uszkodzenia otaczających tkanek. Zapalenie demarkacyjne jest opóźnione, a już rozpoczęta demarkacja może zostać zakłócona. Wszystko to prowadzi w najlepszym razie do gwałtownego spowolnienia gojenia się ran, w najgorszym do śmierci rannego z powodu ciężkiej toksemii lub uogólnienia infekcji, tj. z posocznicy rany. Wzorce rozmieszczenia procesu w tkankach i zmian morfologicznych w nich zależą od rodzaju zakażenia rany (ropne, beztlenowe lub gnilne).

Czynnikami sprawczymi są zwykle te same mikroorganizmy, które znajdują się w ranie, gdy jest ona skażona bakteriami. Odnosi się to zwłaszcza do zarazków gnilnych, które są obecne w każdej ranie gojącej się per secundam, ale tylko sporadycznie nabierają znaczenia czynników sprawczych infekcji gnilnych. Patogenne beztlenowce - Clostr. perfringens, edematiens itp. - często również wegetują w ranie jako saprofity. Mniej powszechne jest zanieczyszczenie rany drobnoustrojami ropnymi - gronkowcami i paciorkowcami, które nie przechodzą w infekcję.

Przejście skażenia bakteryjnego w infekcję rany następuje w wielu warunkach. Należą do nich: 1) naruszenie ogólnego stanu organizmu - wyczerpanie, krwawienie, hipowitaminoza, uszkodzenie przez promieniowanie przenikliwe, uczulenie na ten patogen itp.; 2) ciężki uraz otaczających tkanek, który spowodował rozległą martwicę pierwotną, przedłużający się skurcz naczyń, ostry i długotrwały obrzęk pourazowy; 3) złożony kształt rany (kręte kanały, głębokie „kieszenie”, rozwarstwienie tkanek) i ogólnie trudność w wypływie z rany na zewnątrz; 4) szczególnie masowe zanieczyszczenie rany lub zanieczyszczenie szczególnie zjadliwym szczepem patogennego drobnoustroju. Niektórzy autorzy kwestionują wpływ tego ostatniego punktu.

Jednak tylko on wyjaśnia fakt, że „małe” naruszenia aseptyki w pracy chirurgicznej często mijają bez komplikacji, jeśli sala operacyjna nie jest zanieczyszczona florą ropotwórczą (kokokową). W przeciwnym razie seria ropienia pojawia się natychmiast po „czystych” i mało traumatycznych operacjach (w przypadku przepukliny, opuchlizny jądra), a ten sam patogen znajduje się we wszystkich ropiejących ranach. Przy takim ropieniu tylko natychmiastowe usunięcie szwów i rozcieńczenie brzegów rany może zapobiec dalszemu rozwojowi i ciężkiemu przebiegowi powstałej infekcji rany.

Przy korzystnym przebiegu zakażonej rany z biegiem czasu proces jest nadal ograniczony ze względu na tworzenie się strefy infiltracji leukocytów, a następnie wałka ziarninowego. W tkankach, które zachowały żywotność, inwazyjne patogeny przechodzą fagocytozę. Dalsze oczyszczanie i naprawa przebiegają jak przy gojeniu się ran per secundam.

Infekcję rany nazywa się pierwotną, jeśli rozwinęła się przed rozpoczęciem demarkacji (tj. w pierwszej lub drugiej fazie procesu rany), a wtórną, jeśli pojawia się, gdy demarkacja już się rozpoczęła. Wtórna infekcja, która wybuchła po wyeliminowaniu pierwotnej, nazywana jest reinfekcją. Jeśli infekcja wywołana innym rodzajem patogenu łączy się z niepełną infekcją pierwotną lub wtórną, mówi się o nadkażeniach. Połączenie różnych rodzajów infekcji nazywa się infekcją mieszaną (beztlenowo-ropną, ropno-gnilną itp.).

Przyczyną rozwoju wtórnej infekcji mogą być najczęściej zewnętrzne wpływy na ranę, które naruszyły utworzoną barierę demarkacyjną (szorstkie manipulacje w ranie, nieostrożne stosowanie środków antyseptycznych itp.) Lub stagnacja wydzieliny w jamie rany. W tym ostatnim przypadku, ściany rany pokryte ziarninowaniem są porównywane do ropnej błony ropnia (patrz), która przy ciągłym gromadzeniu się ropy jest uzurpowana, umożliwiając rozprzestrzenienie się procesu na otaczające tkanki. Wtórna infekcja i nadkażenie rany może również rozwinąć się pod wpływem pogorszenia ogólnego stanu rannego. Typowym przykładem jest nadkażenie gnilne rany uszkodzonej pierwotną infekcją beztlenową; ta ostatnia powoduje masywną martwicę tkanek i ostre osłabienie organizmu jako całości, w którym gnilna mikroflora, która ma obficie zaludnione martwe tkanki, nabiera aktywności patogennej. Czasami można powiązać wtórne zakażenie rany z dodatkowym zanieczyszczeniem przez jakiś szczególnie zjadliwy patogen, ale zwykle jest to spowodowane przez drobnoustroje już obecne w ranie.

Wraz z opisanymi zjawiskami lokalnymi, które charakteryzują ranę i przebieg procesu rany, każda rana (poza najlżejszymi) powoduje złożony zespół zmian w ogólnym stanie organizmu. Niektóre z nich są spowodowane bezpośrednio samą traumą i towarzyszą jej, inne wiążą się z osobliwościami jej dalszego przebiegu. Spośród współistniejących zaburzeń praktycznie ważne są poważne, zagrażające życiu zaburzenia hemodynamiczne, wynikające z ciężkich urazów spowodowanych obfitą utratą krwi (patrz), bardzo silnych podrażnień bólowych (patrz Wstrząs) lub obu. Kolejne zaburzenia wynikają głównie z wchłaniania produktów z rany i otaczających ją tkanek. Ich intensywność zależy od cech rany, przebiegu procesu rany i stanu organizmu. W przypadku rany o niewielkim obszarze uszkodzenia, gojenia się w pierwotnym zamiarze, zjawiska ogólne ograniczają się do stanu gorączkowego przez 1-3 dni (gorączka aseptyczna). U dorosłych temperatura rzadko przekracza stan podgorączkowy, u dzieci może być bardzo wysoka. Gorączce towarzyszy leukocytoza, zwykle umiarkowana (10-12 tys.), z przesunięciem formuły leukocytów w lewo i przyspieszeniem ROE; wskaźniki te są wyrównane wkrótce po normalizacji temperatury. Wraz z ropieniem rany rozwija się wyraźniejsza i długotrwała gorączka ropno-resorpcyjna (patrz).

Wraz z nim intensywność i czas trwania zmian temperaturowych i hematologicznych są tym większe, im większy obszar uszkodzenia tkanek, im bardziej rozległe zmiany martwicze pierwotne i wtórne, tym więcej toksyn bakteryjnych jest wchłanianych z rany. Gorączka ropno-resorpcyjna jest szczególnie widoczna, gdy rana jest zainfekowana. Ale jeśli w ranie występują bardzo znaczne masy tkanek martwiczych, których odrzucenie zajmuje dużo czasu, to nawet bez przejścia bakteryjnego zanieczyszczenia rany w infekcję wyraźna i długotrwała gorączka ropno-resorpcyjna ostro osłabia ranę i grozi rozwojem traumatycznego wyczerpania (patrz). Ważną cechą gorączki ropno-resorpcyjnej jest adekwatność zaburzeń ogólnych do miejscowych zmian zapalnych w ranie. Naruszenie tej adekwatności, rozwój ciężkich ogólnych zjawisk, których nie można wytłumaczyć jedynie resorpcją z rany, wskazują na możliwe uogólnienie infekcji (patrz Sepsa). Jednocześnie niewydolność reakcji obronnych organizmu, która powstała w wyniku ciężkiego zatrucia raną i utratą krwi, może zniekształcić obraz ogólnych zaburzeń, prowadząc do braku reakcji temperaturowej i leukocytozy. Rokowanie w przypadku takiego „reaktywnego” przebiegu infekcji rany jest niekorzystne.

Zgodnie z metodą gojenia rany dzieli się na rany, które goją się intencją pierwotną, intencją wtórną i goją się pod strupem (ryc. 1).

Napięcie pierwotne rany aseptyczne lub przypadkowe goją się przy niewielkich rozmiarach, gdy krawędzie są oddzielone od siebie nie więcej niż 10 mm, z lekką infekcją. W większości przypadków rany goją się zgodnie z pierwotnym zamiarem po pierwotnym opracowaniu chirurgicznym za pomocą szwów. Jest to najlepszy rodzaj gojenia się ran, następuje szybko, w ciągu 5-8 dni, nie powoduje powikłań i zaburzeń czynnościowych. Blizna jest gładka, niepozorna. Podczas leczenia w pierwotnej intencji mogą wystąpić komplikacje

Ryż. 1. Rodzaje gojenia się ran (schemat):

a – uzdrowienie w pierwotnej intencji;

b - uzdrowienie przez wtórną intencję.

w postaci ropienia i / lub rozbieżności brzegów rany. Rozbieżność bez ropienia jest rzadka i wynika z wad techniki operacyjnej. Główną przyczyną ropienia jest niedostateczne leczenie chirurgiczne rany, nieuzasadnione szycie i/lub rozległy uraz otaczających tkanek. Miejscowa infekcja ropna zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 3-5 dni po urazie. Jeśli istnieją oznaki ropienia lub nawet podejrzenie możliwości jego rozwoju, konieczne jest zrewidowanie rany bez zdejmowania szwów poprzez rozciągnięcie brzegów rany. Jeśli jednocześnie zostanie wykryte miejsce martwicy i / lub nawet niewielka ilość ropnej lub surowiczej wydzieliny, wówczas fakt ropienia staje się pewny. W przyszłości taka rana leczy się przez wtórną intencję.

Gojenie : zdrowienie napięcie wtórne występuje po ciężkim zapaleniu poprzez ropienie i rozwój ziarniny, która następnie przekształca się w szorstką bliznę. Proces oczyszczania ropnej rany przebiega etapami. Przy dobrym odpływie w ciągu 4-6 dni rozwija się wyraźne rozgraniczenie całej rany i pojawiają się oddzielne ziarninowanie. Jeśli granice z żywymi tkankami nie są określone, samo oczyszczenie rany nie może zostać zakończone. Jest to wskazanie do wtórnego oczyszczenia rany i dodatkowego drenażu. Czasami zdrowa ziarnina może zamykać sekwestry i mikroropnie w głębi rany, co klinicznie objawia się naciekiem tkankowym i temperaturą podgorączkową. W takich przypadkach konieczna jest szeroka rewizja i wtórne leczenie chirurgiczne rany, które przeprowadza specjalista chirurg. Obiektywne kryteria oceny przebiegu procesu rany:

Szybkość gojenia się ran. Przy normalnym gojeniu obszar rany zmniejsza się o 4% lub więcej dziennie. Jeśli tempo gojenia zwolni, może to wskazywać na rozwój powikłań.

kontrola bakteriologiczna. Analizę bakteriologiczną próbek biopsyjnych przeprowadza się, określając liczbę drobnoustrojów na 1 g tkanki. Jeśli liczba drobnoustrojów wzrasta do 10x5 lub więcej na 1 g tkanki, oznacza to rozwój miejscowych powikłań ropnych.

Uzdrowienie pod strupem występuje przy powierzchownych zmianach skórnych - otarcia, otarcia, oparzenia itp. Strup nie jest usuwany, jeśli nie ma oznak zapalenia. Gojenie pod parchem trwa 3-7 dni. Jeśli pod strupem utworzyła się ropa, konieczne jest chirurgiczne leczenie rany wraz z usunięciem strupka, a dalsze gojenie następuje zgodnie z rodzajem wtórnego zamiaru.

Powikłania gojenia ran obejmują rozwój infekcji, krwawienie, ziewanie.

Przy jednoczesnym uszkodzeniu wątroby lub jelit wskazana jest rana powikłana uszkodzeniem narządu.

I.Y. Rany dzieli się również według uszkodzonej części ciała, na przykład rany twarzy, głowy, szyi, kończyn górnych i tym podobne.

Y. Ogromne znaczenie ma podział ran według stopnia ich zakażenia. Za aseptyczne uważa się jedynie rany operacyjne po operacjach planowych lub rany po pierwotnym leczeniu chirurgicznym. W pobliżu ran aseptycznych znajdują się rany cięte i posiekane, które są spowodowane ostrym i stosunkowo czystym przedmiotem, na przykład cięciem brzytwą podczas golenia. Wszystkie inne rany uważa się za zakażone, ponieważ w momencie urazu mikroorganizmy znajdowały się zarówno na skórze, jak i na przedmiotach, które spowodowały rany.

YI. Rany dzielą się również na świeże i późne. Rana jest uważana za świeżą, jeśli ofiara poprosiła o pomoc w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie. Zakażenie rany w nich można zatrzymać chirurgicznie, wycinając krawędzie i dno rany. W ten sposób zakażoną ranę można przekształcić w ranę aseptyczną. Jeśli poszkodowany poprosił o pomoc po 24 godzinach lub później (mikroorganizmy przeniknęły do ​​głębszych warstw tkanek), takie rany określa się jako spóźnione.

3.2. Rodzaje gojenia się ran.

Gojenie się ran to proces regeneracyjny, który odzwierciedla biologiczną i fizjologiczną odpowiedź na uraz. Nie wszystkie tkanki mają taką samą zdolność regeneracji. Im bardziej zróżnicowane są tkanki, tym wolniej się regenerują. Najbardziej zróżnicowane komórki ośrodkowego układu nerwowego są praktycznie w ogóle niezdolne do regeneracji. Nerwy obwodowe mogą się regenerować w kierunku od centrum do obwodu - 2 aksony proksymalnej części nerwu wrastają w jego dalszą część. Dobrze regeneruje się nabłonek powłokowy, pochodne tkanki łącznej (powięź, ścięgna, kości) oraz mięśnie gładkie. Mięśnie poprzecznie prążkowane i narządy miąższowe mają bardzo niskie zdolności regeneracyjne, ich rany zwykle goją się blizną tkanki łącznej.

Gojenie ran może być utrudnione przez czynniki lokalne i ogólne. Rany goją się gorzej, jeśli uszkodzone są duże naczynia krwionośne i nerwy, jeśli zawierają ciała obce, tkanki martwicze, sekwestry kostne, zjadliwe mikroorganizmy. Na ogólny stan pacjenta negatywnie wpływają również współistniejące choroby - hipowitaminoza, przewlekłe choroby zapalne, cukrzyca, niewydolność serca i nerek, a także niższość układu odpornościowego.

Istnieją trzy rodzaje gojenia się ran - pierwotne, wtórne i gojące się pod strupem.

Rana goi się przede wszystkim wtedy, gdy jej brzegi są gładkie, żywotne i ściśle przylegające, jeśli w ranie nie ma ubytków i krwotoków, nie ma ciał obcych, ognisk martwicy i infekcji.

Pierwotne gojenie się ran obserwuje się po operacjach aseptycznych, pełnoprawnym pierwotnym leczeniu chirurgicznym ran, aw niektórych przypadkach po innych ranach. Dzieje się to szybko - w ciągu 5-8 dni powstaje gładka i niepozorna blizna.

Wtórne gojenie obserwuje się w przypadku braku jednego lub więcej warunków niezbędnych do pierwotnego gojenia, gdy brzegi rany nie są żywotne, nie przylegają do siebie, występuje duża jama rany i krwotoki, ogniska martwicy, obce ciała i ropna infekcja. Gojeniu w intencji wtórnej sprzyjają także czynniki ogólne: kacheksja, hipowitaminoza, zaburzenia metaboliczne lub choroby zakaźne (zapalenie migdałków, grypa itp.) Wtórne gojenie się ran charakteryzuje się ropieniem i tworzeniem się ziarniny.

Pojawienie się granulek wynika z faktu, że podczas wtórnego gojenia się rany ujawnia się obfity wzrost naczyń włosowatych naczyń krwionośnych. Oddzielne naczynia włosowate docierają do powierzchni rany, ale ponieważ brzegi rany nie są połączone i znajdują się daleko od siebie, naczynia włosowate nie rosną razem, ale tworzą pętle.

Komórki tkanki łącznej szybko się namnażając, szybko pokrywają pętle naczyń włosowatych - w efekcie powstaje ziarnina, która pokryta jest cienką warstwą fibryny. W miarę wzrostu ziarniny ogniska martwicy są stopniowo usuwane i tworzy się nabłonek. Nabłonek zaczyna się od brzegów rany. Młoda tkanka nabłonkowa może również rosnąć w postaci wysp na powierzchni rany. Po dojrzewaniu tkanka ziarninowa staje się twardsza i zamienia się w tkankę bliznowatą.

Tkanka ziarninowa odgrywa ważną rolę w procesie gojenia się ran. Obejmuje głębsze tkanki i chroni je przed infekcją. Wydzielina z rany ma właściwości bakteriobójcze.

Jeśli tkanka ziarninowa jest uszkodzona, rana zaczyna krwawić, a infekcja może wnikać w jej głębokie warstwy. Dlatego opatrując ranę ziarninującą należy unikać podrażnień mechanicznych lub chemicznych (uszkodzeń), a same opatrunki są wykonywane rzadziej.

Normalna ziarnina jest różowa, ziarnista, stosunkowo twarda, nie krwawi i ma niewielką wydzielinę. Granulacje mogą być „chore” – obfite kruche lub słabo rozwinięte, z dużą ilością wyładowań.

Gojenie postępuje powoli, tworzy się szeroka i nierówna blizna. Sporadycznie powstają blizny napinające skórę i przykurcze stawów.

Duże i powierzchowne rany (otarcia, zadrapania i oparzenia) często goją się pod strupem (strupem), który tworzy skrzep krwi i limfa. Około 5 dni pod skórką następuje epitelializacja, a rana goi się, po czym parch znika.

3.3. Pierwsza pomoc na rany.

1. Przestań krwawić. W tym celu stosuje się wszystkie możliwe metody - ucisk palca w naczyniu, ciasne bandażowanie rany, założenie hemostatycznej opaski uciskowej itp.

2. Nałożenie aseptycznego bandaża - aby zapobiec bakteryjnemu zanieczyszczeniu rany.

Znieczulenie – stosowane są wszystkie dostępne środki przeciwbólowe. Jest wydarzeniem przeciwwstrząsowym

Występuje przy drobnych urazach, takich jak powierzchowne otarcia skóry, uszkodzenia naskórka, otarcia, oparzenia itp.

Proces gojenia rozpoczyna się koagulacją wypływu krwi, limfy i płynu tkankowego na powierzchni urazu, które zasychają tworząc strup.

Parch pełni funkcję ochronną, jest rodzajem „biologicznego bandaża”. Pod strupem następuje szybka regeneracja naskórka, a strup zostaje złuszczony. Cały proces zajmuje zwykle 3 -7 dni. W gojeniu pod strupem manifestują się głównie biologiczne cechy nabłonka - jego zdolność do wyściełania żywej tkanki, ograniczając ją od środowiska zewnętrznego.

Strupa nie należy usuwać jeśli nie ma oznak zapalenia. W przypadku rozwoju stanu zapalnego i gromadzenia się ropnego wysięku pod strupem wskazane jest chirurgiczne leczenie rany z usunięciem strupka.

Uzdrowienie pod strupem zajmuje pozycję pośrednią i jest szczególnym rodzajem leczenia ran powierzchownych.

Powikłania gojenia ran

1. Rozwój infekcji

Rozwój niespecyficznej infekcji ropnej, a także infekcji beztlenowych, tężca, wścieklizny, błonicy itp.

2. Krwawienie

3. Rozbieżność brzegów rany (niewypłacalność rany) (ewenteracja). Występuje we wczesnym okresie pooperacyjnym (do 7-10 dni), kiedy siła powstającej blizny jest niewielka i obserwuje się napięcie tkanek (niedrożność jelit, wzdęcia, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej).

Rezultatem gojenia się jakiejkolwiek rany jest powstanie blizny.

Po wygojeniu w pierwotnej intencji blizna jest równa, jest na tym samym poziomie co cała powierzchnia skóry, liniowa.

Podczas gojenia w intencji wtórnej blizna ma nieregularny, gwiaździsty kształt, gęsty. Zwykle takie blizny są cofane, znajdujące się pod powierzchnią skóry.

Wszystkie blizny dzielą się na normalne i przerostowe.

Normalna blizna składa się z normalnej tkanki łącznej i jest elastyczna.

Blizny przerostowe składają się z gęstej tkanki włóknistej i powstają przy nadmiernej syntezie kolagenu.

Keloid to blizna, która wnika w otaczające normalne tkanki, które wcześniej nie były zaangażowane w proces rany. Jej wzrost zwykle rozpoczyna się po 1-3 miesiącach od nabłonka rany. Stabilizacja blizny następuje średnio poprzez 2 roku po jego pojawieniu się.

Struktura morfologiczna bliznowca to przerost niedojrzałej tkanki łącznej z wieloma nietypowymi olbrzymimi fibroblastami. Patogeneza powstawania bliznowców pozostaje do dziś niejasna. Pewną rolę odgrywają mechanizmy autoagresji na własną niedojrzałą tkankę łączną.

Powikłania blizn

Przykurcze blizn.

Owrzodzenie blizny.

Brodawczakowatość bliznowata.

Zwyrodnienie guza blizna (nowotwór złośliwy).

Leczenie rany

Ogólne zadania stojące przed chirurgiem w leczeniu każdej rany:

2. Zapobieganie i leczenie infekcji w ranie.

3. Osiągnięcie uzdrowienia w jak najkrótszym czasie.

4. Całkowite przywrócenie funkcji uszkodzonych narządów i tkanek.

1. PIERWSZA POMOC

wyeliminować wczesne, zagrażające życiu powikłania rany,

zapobiec dalszemu zakażeniu rany.

Najpoważniejsze wczesne powikłania rany to krwawienie, rozwój szoku urazowego i uszkodzenie ważnych narządów wewnętrznych.

Oprócz wstępne wejście drobnoustrojów prawdopodobnie w ranie i ich dalsza penetracja ze skóry pacjenta, z otaczającego powietrza, z różnych przedmiotów. Aby zapobiec dodatkowemu przenikaniu bakterii do usuwają zanieczyszczenia z otaczającej skóry.

Potem następuje nasmarować brzegi rany 5% alkoholowa nalewka jodowa i nałożyć aseptyczny bandaż, aw razie potrzeby - naciśnięcie.

Dalsze środki leczenia rany zależą od jej rodzaju w zależności od stopnia zakażenia. Przydziel leczenie ran operacyjnych (aseptycznych), świeżo zakażonych i ropnych.

Cechy gojenia się ran przez intencję wtórną

Napięcie wtórne różni się od pierwotnego tym, że pomiędzy krawędziami rany znajduje się wnęka, która jest wypełniona nowo utworzoną młodą tkanką, zwaną tkanką ziarninową.

Gojenie w intencji wtórnej następuje przy nieszytej ranie chirurgicznej, w obecności ciała obcego lub skrzepów krwi, ognisku martwiczym, a także przy braku plastyczności tkanek z powodu wyczerpania, wyniszczenia, beri-beri, zaburzeń metabolicznych, infekcji rany lub w ciele rannego.

Wszystkie rany ropne lub rany, w których występuje ubytek tkanki, goją się na zasadzie wtórnej.

Mechanizm rozwoju ziarniny. Bezpośrednio po urazie powierzchnia rany pokryta jest cienką warstwą zakrzepłej krwi, która wraz z wysiękiem tworzy włóknisty film.

Wraz z infekcją, uszkodzeniem i śmiercią tkanek tworzących dno i krawędzie rany pojawiają się objawy zapalenia: brzegi rany puchną, pojawia się przekrwienie, lokalna temperatura wzrasta i pojawia się ból; dno rany pokryte jest wydzieliną surowiczo-ropną.

Rozwój zjawisk zapalnych zależy od stopnia odczynu tkankowego i zjadliwości infekcji. Po 48-96 godzinach na oddzielnych częściach rany pojawiają się małe guzki o jasnoczerwonym kolorze (granulki); ich liczba stopniowo wzrasta, a cała powierzchnia rany, pęknięć i kieszeni wypełnia się nową, młodą tkanką, zwaną tkanką ziarninową.

Proces regeneracji rany

Według N. N. Anichkova i in., 1951, proces regeneracji rany składa się z 3 kolejno rozwijających się etapów:

Wypełnienie ubytku rany podskórną tkanką tłuszczową, która następnie ulega zmianom zapalnym i atrofii;

Zastąpienie tkanki tłuszczowej utworzoną w jej miejscu tkanką ziarninową;

Zastąpienie ziarniny tkanką włóknistą i blizną.

Jeśli zdolność nabłonka do wzrostu ustanie, nabłonek rany jest niemożliwy - pozostaje nie gojący się wrzód.

Regeneracja włókien nerwowych w skórze rozpoczyna się później, od wyciętych gałęzi skóry z brzegów rany; regenerujące się włókna nerwowe są wysyłane do nabłonka pokrywającego ranę, pod którym tworzą się wrażliwe aparaty; regeneracja jest powolna, dopiero po 2 tygodniach można zauważyć wzrost włókien nerwowych na brzegach rany.

Tkanka ziarnina stanowi dobrą barierę mechanicznie chroniącą ranę przed zewnętrznymi szkodliwymi wpływami, wchłanianiem bakterii, toksyn.

Sekret uwolniony z rany, mający właściwości bakteriobójcze, mechanicznie i biologicznie myje ją i oczyszcza.

Tkanka ziarninowa jest delikatna i łatwo podatna na uszkodzenia. Efekty mechaniczne i chemiczne, pocieranie kulką z gazy, kauteryzacja lapisem, stosowanie roztworu hipertonicznego może uszkodzić granulki i otworzyć wrota do wchłaniania infekcji i jej toksyn.

Rany (zapalne) ropny wysięk

Ropa (Pus) jest zapalnym wysiękiem bogatym w białko i zawierającym elementy komórkowe, głównie neutrofile i dużą liczbę bakterii (paciorkowce, gronkowce, rzadziej beztlenowce), enzymy. Różni się kolorem, zapachem, zawartością morfologiczną i chemiczną. Odczyn jest zasadowy, czasami (przy dużej zawartości kwasów tłuszczowych) może być kwaśny. Pod wpływem enzymów bogatych w ropę dochodzi do resorpcji martwych tkanek, produktów rozpadu, które ulegają dalszemu rozszczepieniu. Źródłem enzymów są zarówno zniszczone komórki, jak i bakterie.

Pod wpływem enzymów glikolitycznych powstaje kwas mlekowy, który jest jednym z czynników kwasowości.

Produkty proteolizy są wchłaniane do ogólnego krwiobiegu i powodują zatrucie (gorączkę resorpcyjną).

Podstawowe zasady leczenia ran

Nowoczesne metody leczenia ran

Nowoczesne metody leczenia ran opierają się na:

Zapobieganie i kontrola infekcji ran i zatruć;

Uwzględnianie lokalnej i ogólnej reakcji organizmu na uraz i infekcję rany;

Dane dynamiczne (okres lub faza procesu rany);

Indywidualizacja pacjenta, jego cechy typologiczne związane z wiekiem.

Zakażenie rany wiąże się z faktem, że wszystkie przypadkowe rany są przede wszystkim skażone mikrobiologicznie. W ciągu pierwszych 6-12 godzin drobnoustroje są w stanie statycznym, to znaczy przystosowują się do nowego środowiska, nie rozmnażają się i nie wykazują właściwości patogennych. Dlatego pierwotne chirurgiczne leczenie rany w ciągu pierwszych 6-12 godzin po urazie pozwala mechanicznie usunąć drobnoustroje, czyli wykonać pierwotne chirurgiczne leczenie rany - główną metodę leczenia ran i zapobiegania zakażeniom ran.

Spośród wielu drobnoustrojów, które dostały się do rany, tylko te typy mogą być źródłem powikłań rany, które mają działanie patogenne (posocznica piorunująca) lub których rozwojowi sprzyjają warunki środowiska rany (skrzepy krwi, martwe tkanki ciał obcych itp.). Jednym z warunków zwiększających patologiczną aktywność drobnoustrojów jest synergiczny efekt ich poszczególnych grup.

Dlatego przerwanie łańcucha w zespole mikrobiologicznym (odwodnienie, wysuszenie, środki antyseptyczne, antybiotyki) może zapobiec rozwojowi infekcji w ranie lub zmniejszyć jej stopień.

Miejscowa reakcja tkanek jest przejawem ogólnej reakcji organizmu. W przypadku zakażonej rany miejscowa reakcja tkankowa wyraża się w zaburzeniach nerwowo-naczyniowych, obrzęku, mobilizacji elementów komórkowych i wzmocnieniu bariery rany. W przypadku świeżej zakażonej rany duże znaczenie ma zapobieganie rozwojowi infekcji (swoistej i niespecyficznej). W przypadku infekcji w ranie powstają warunki do wypływu z niej ropy, wzrasta stan immunobiologiczny organizmu.

Leczenie ran z uwzględnieniem dynamiki procesu rany (zapalnego)

Leczenie ran polega na uwzględnieniu dwufazowego przebiegu procesu zapalnego, zmian morfologicznych, patofizjologicznych i biofizyczno-chemicznych rany w jej I i II fazie (okresach). Obraz kliniczny rany będzie inny w wysokości zapalenia i podczas jego regeneracji, ziarninowania. Zabiegi również będą inne.

W pierwszym okresie lub fazie procesu rany zaleca się odpoczynek, fizyczne i chemiczne środki antyseptyczne, nasilenie wysięku, aktywne przekrwienie, obrzęk koloidów, enzymatyczny rozkład martwych tkanek, nasilenie fagocytozy i zmniejszenie zjadliwości drobnoustrojów . Nie zaleca się stosowania opatrunków urazowych, zwężających naczynia krwionośne oraz środków zmniejszających nawilżenie i wysuszających ranę (opatrunki częste, lód, wapń, suche opatrunki itp.).

Najbardziej akceptowalnymi środkami w tym okresie będą środki osmotyczne, bakteriobójcze, antyseptyczne (penicylina, sulfonamidy, gramicydyna, chloramina, chlorkwas, maść Wiszniewskiego), bakteriofagi, enzymy itp.

W II okresie, gdy rana jest prawie oczyszczona z produktów rozpadu, gdy istnieje silna bariera rany, gdy większość bakterii jest fagocytowana lub traci swoją aktywność, gdy morfologicznie mamy do czynienia z jednojądrową reakcją i częściowym przejściem makrofagów do stadium fibroblastów, środki stosowane w I okresie procesu zapalnego, nie można stosować w II okresie: przeciwwskazane są roztwory hipertoniczne, mokre opatrunki, środki antyseptyczne itp. W II okresie procesu rany jest niezbędna do ochrony ziarniny przed uszkodzeniem i wtórną infekcją, sprzyjania ziarninowaniu, bliznowaceniu i epitelializacji. Zalecane są opatrunki z oleju rybnego, wazeliny, sterylnego obojętnego proszku, talku lub otwartej kuracji. Stosuje się zabiegi fizjoterapeutyczne i przeszczepy tkanek według Filatova.

Ogólna reakcja organizmu objawia się zmianą aparatu nerwowo-naczyniowego i siateczkowo-śródbłonkowego, metabolizmu i układu hormonalnego. W zależności od nasilenia objawów klinicznych zakażenia reakcja ta będzie różna, począwszy od niezauważalnych zmian do znaczących zmian o charakterze subiektywnym i obiektywnym, ciężkiego zatrucia lub stanów septycznych.

Ocena ogólnego stanu pacjenta, jego reaktywności, stopnia uszkodzenia poszczególnych narządów i układów, zaburzeń metabolicznych jest warunkiem koniecznym wyboru środków terapeutycznych mających na celu zmniejszenie zatrucia, ochronę układu nerwowego, naczyniowego i śródbłonkowego przed uszkodzeniem przez toksyny. W zależności od tego podejmuje się odpowiednie środki w celu zmniejszenia reaktywności w ostrym przebiegu i ostrego nasilenia procesów reaktywnych i odwrotnie, aby ją zwiększyć, ze zmniejszeniem intensywności procesów reaktywnych, co wskazuje na brak sił ochronnych organizmu.

Te podstawowe przepisy określają metody leczenia ran.

Zawsze podaje się surowicę przeciwtężcową oraz, zgodnie ze wskazaniami, surowicę przeciw zgorzelinę (w przypadku infekcji beztlenowej).

Przy możliwej różnorodności przebiegu procesu rany, w zależności od charakteru urazu, stopnia rozwoju mikroflory i charakterystyki zaburzonej odpowiedzi immunologicznej, nie zawsze można je sprowadzić do trzech klasycznych rodzajów gojenia:

· uzdrowienie przez pierwotną intencję;

· uzdrowienie przez wtórną intencję

· gojenie pod strupem.

1. Uzdrowienie przez pierwotną intencję (sanatio per priman instanceem) pojawia się w krótszym czasie z wytworzeniem cienkiej, stosunkowo trwałej blizny. Rany chirurgiczne goją się zgodnie z intencją pierwotną, gdy brzegi rany stykają się ze sobą. (połączone szwami). Ilość tkanki martwiczej w ranie jest niewielka, stan zapalny nie jest wyraźny.

Sporadyczne powierzchowne rany o niewielkich rozmiarach z marginesem do jednego centymetra mogą się również zagoić bez zakładania szwów. Wynika to ze zbieżności krawędzi pod wpływem obrzęku otaczających tkanek, a w przyszłości są one utrzymywane przez powstałą „pierwotną adhezję fibryny”. Tak więc przy tej metodzie gojenia nie ma wnęki między krawędziami a ścianami rany, a powstała tkanka służy jedynie do mocowania i wzmacniania zrośniętych powierzchni.

Aby rana zagoiła się zgodnie z pierwotnym zamiarem, muszą być spełnione następujące warunki:

· brak infekcji w ranie;

· ciasny kontakt krawędzi rany;

· brak krwiaków i ciał obcych w ranie;

· Brak tkanki martwiczej w ranie;

· zadowalający stan ogólny pacjenta.

2. Uzdrowienie przez wtórną intencję (sanatio per secundam instanceem) - gojenie przez ropienie, poprzez rozwój ziarniny. W tym przypadku, gdy gojenie następuje po wyraźnym procesie zapalnym, w wyniku którego rana zostaje oczyszczona z martwicy. Gojenie ran przez intencję wtórną wymaga warunków odwrotnych do tych, które sprzyjają intencji pierwotnej:

· znaczne zanieczyszczenie mikrobiologiczne rany;

· znaczna wada skóry;

· obecność tkanki martwiczej;

· niekorzystny stan pacjenta.

Z intencją wtórną istnieją dwie fazy uzdrawiania, z których każda ma pewne różnice.

W pierwszym okresie stan zapalny jest znacznie bardziej wyraźny, a oczyszczenie rany trwa znacznie dłużej. Na granicy zapalenia powstaje wyraźny wałek leukocytów. Pomaga oddzielić zdrowe tkanki od zainfekowanych. Stopniowo następuje demarkacja, liza. W rezultacie pod koniec pierwszej fazy powstaje jama rany i rozpoczyna się druga faza - faza regeneracji.

6. Zasady przeprowadzania PST w przypadku kontuzji.

Leczenie świeżych ran rozpoczyna się od zapobiegania zakażeniom rany, tj. wraz z wdrożeniem wszelkich środków zapobiegających rozwojowi infekcji. Każda przypadkowa rana jest przede wszystkim zainfekowana, ponieważ. zawarte w nim mikroorganizmy szybko się rozmnażają i powodują ropienie.
1. Przypadkową ranę należy leczyć chirurgicznie. Obecnie do leczenia ran przypadkowych stosuje się operacyjną metodę leczenia, tj. pierwotne chirurgiczne leczenie ran. Każda rana musi być poddana PST rany.

Za pomocą ran PST można rozwiązać jedno z następujących 2 zadań:

1) Przekształcenie skażonej bakteryjnie rany przypadkowej lub bojowej w praktycznie aseptyczną ranę chirurgiczną („sterylizacja rany nożem”).
2) Przekształcenie rany o większym obszarze uszkodzenia do otaczających tkanek w ranę o małym obszarze uszkodzenia, prostszą w kształcie i mniej skażoną bakteryjnie.

Wyróżniamy następujące rodzaje chirurgicznego leczenia ran:
1) Toaleta na rany.
2) Całkowite wycięcie rany w aseptycznych tkankach, umożliwiające, w przypadku powodzenia, wygojenie rany pod szwami w pierwotnej intencji.
3) Wypreparowanie rany z wycięciem martwych tkanek, co stwarza warunki do nieskomplikowanego gojenia się rany w intencji wtórnej.
1. WC rany jest wykonywany dla każdej rany, ale jako niezależny środek jest wykonywany z niewielkimi powierzchownymi ranami ciętymi, zwłaszcza na twarzy, na palcach, gdzie zwykle nie stosuje się innych metod. Toaleta rany oznacza czyszczenie za pomocą kulki z gazy zwilżonej benzyną lub eterem, alkoholem lub alkoholem ( lub inny środek antyseptyczny) brzegi rany i jej obwód z brudu, usunięcie przylegających ciał obcych, nasmarowanie brzegów rany jodonatem i nałożenie aseptycznego bandaża. Należy zauważyć, że podczas czyszczenia obwodu rany należy wykonywać ruchy od rany na zewnątrz, a nie odwrotnie, aby uniknąć wprowadzenia wtórnej infekcji do rany. Całkowite wycięcie rany z założeniem na ranę szwu pierwotnego lub pierwotnego opóźnionego (tj. wykonywana jest operacja - pierwotne chirurgiczne leczenie rany). Wycięcie rany opiera się na doktrynie pierwotnej infekcji rany przypadkowej.
1 - Wycięcie etapu oraz rozcięcie brzegów i dna rany w zdrowych tkankach. Należy zauważyć, że nie zawsze przecinamy ranę, ale prawie zawsze ją przecinamy. Przeprowadzamy sekcję w tych przypadkach, gdy konieczne jest zrewidowanie rany. Jeśli rana znajduje się w okolicy dużych mas mięśniowych, na przykład: na udzie, wycina się wszystkie tkanki nieżywotne, zwłaszcza mięśnie w obrębie tkanek zdrowych wraz z dnem rany o szerokości do 2 cm. Nie zawsze jest to możliwe do wykonania i wystarczająco ścisłe. Czasami zapobiega temu kręty przebieg rany lub ważne funkcjonalnie narządy i tkanki zlokalizowane wzdłuż kanału rany. Ranę po wycięciu przemywa się roztworami antyseptycznymi, przeprowadza się dokładną hemostazę i nie należy jej myć antybiotykami - alergia.
2 - Rana sceniczna ciasno zszyte warstwami. Czasami PXO rany zamienia się w dość skomplikowaną operację i trzeba być na to przygotowanym. Kilka słów o cechach ran PST zlokalizowanych na twarzy i dłoni. Na twarzy i dłoni nie wykonuje się szerokiego PST ran, ponieważ. te obszary mają mało tkanki i jesteśmy zainteresowani względami kosmetycznymi po operacji. Na twarzy i dłoni wystarczy minimalnie odświeżyć brzegi rany, zmyć ją i założyć szew pierwotny. Pozwalają na to cechy dopływu krwi do tych obszarów. Wskazania do PST ran: W zasadzie wszystkie świeże rany powinny być poddane PST. Ale wiele zależy też od ogólnego stanu pacjenta, jeśli pacjent jest bardzo ciężki, we wstrząsie, to PST jest opóźnione. Ale jeśli pacjent ma obfite krwawienie z rany, to pomimo ciężkości jego stanu przeprowadza się PST.
Czas ran PST.

Najbardziej optymalny czas dla PST to pierwsze 6-12 godzin po kontuzji. Im wcześniej pacjent przybędzie i im wcześniej zostanie wykonane PST rany, tym korzystniejszy wynik. To jest wczesna rana PST. Czynnik czasu. Obecnie nieco odeszli od poglądów Friedricha, który ograniczył okres PST do 6 godzin od momentu kontuzji. PST, wykonywane po 12-14 godzinach, jest zwykle zabiegiem wymuszonym ze względu na późne przybycie chorego. Dzięki stosowaniu antybiotyków możemy wydłużyć te okresy nawet do kilku dni. To jest późna rana PST. W przypadkach, gdy PST rany wykonuje się późno lub nie wszystkie nieżywotne tkanki są wycinane, szwy pierwotne nie mogą być nakładane na taką ranę lub taka rana nie może być ciasno zszyta, ale pacjenta można pozostawić pod obserwacją w szpitalu przez kilka dni, a jeśli stan pozwala na przyszłe rany, przyjmij go mocno.

Dlatego wyróżniamy:
1) Szew podstawowy gdy szew jest nakładany bezpośrednio po urazie i ranach PST.
2) Podstawowy o - szew opóźniony, gdy szew jest nakładany 3-5-6 dni po urazie. Szew zakłada się na wstępnie leczoną ranę do momentu pojawienia się ziarniny, jeśli rana jest dobra, bez klinicznych objawów infekcji, z ogólnym dobrym stanem pacjenta.
3) Dodatkowe szwy , które nakładają się nie po to, aby zapobiec infekcji, ale przyspieszyć gojenie się zakażonej rany. Wśród szwów wtórnych wyróżniamy:
a) Wczesny szew wtórny nałożony 8-15 dni po kontuzji. Ten szew jest nakładany na ranę ziarninującą z ruchomymi, nieumocowanymi krawędziami bez blizn. Granulacje nie są wycinane, brzegi rany nie są unieruchomione.
b) Późny szew wtórny za 20-30 dni i później po kontuzji. Po wycięciu brzegów, ścian i dna rany oraz mobilizacji brzegów rany szew ten zakłada się na ranę ziarninową, w której rozwinęła się blizna.
Rany PST nie są wykonywane:
a) z ranami penetrującymi (np. rany postrzałowe)
b) na małe, powierzchowne rany
c) w przypadku ran na dłoni, palcach, twarzy, czaszce rany nie wycina się, ale wykonuje się toaletę i zakłada szwy
d) rany ropne nie podlegają PHO
e) całkowite wycięcie nie jest możliwe, jeśli ściany rany zawierają formacje anatomiczne, których integralność należy oszczędzić (duże naczynia, pnie nerwowe itp.)
e) szok.
3. Rozwarstwienie rany . W przypadku, gdy ze względu na trudności anatomiczne nie jest możliwe całkowite wycięcie brzegów i dna rany, należy wykonać preparację rany. Preparowanie nowoczesną techniką łączy się zwykle z wycięciem martwych i wyraźnie zanieczyszczonych tkanek. Po wypreparowaniu rany możliwe jest jej zrewidowanie i mechaniczne oczyszczenie, zapewnienie swobodnego odpływu wydzieliny, poprawa krążenia krwi i limfy; rana staje się dostępna dla napowietrzenia i działania terapeutycznego środków przeciwbakteryjnych, zarówno wprowadzonych do jamy rany, jak i zwłaszcza krążących we krwi. W zasadzie rozcięcie rany powinno zapewnić jej pomyślne wygojenie w intencji wtórnej.

7. Zasady miejscowego i ogólnego leczenia ran czystych i ropnych.

Pomimo wielu specyficznych cech różnych ran, główne etapy ich gojenia są zasadniczo takie same. Możliwe jest wyróżnienie ogólnych zadań stojących przed chirurgiem w leczeniu dowolnej rany:

· walka z wczesnymi powikłaniami;

· zapobieganie i leczenie infekcji w ranie;

· osiągnięcie uzdrowienia w jak najkrótszym czasie;

· całkowite przywrócenie funkcji uszkodzonych narządów i tkanek.

Tkanka ziarninowa - specjalny rodzaj tkanki łącznej, który powstaje tylko podczas gojenia się rany przez rodzaj wtórnej intencji, przyczyniając się do szybkiego zamknięcia ubytku rany. Normalnie, bez uszkodzeń, w organizmie nie ma tkanki ziarninowej. Wysepki ziarniny pojawiają się w jeszcze nie do końca oczyszczonej ranie na tle obszarów martwicy już w 2-3 dni. Granulacje to delikatne, jasnoróżowe, drobnoziarniste, błyszczące formacje, które mogą szybko rosnąć i obficie krwawić, z niewielkimi uszkodzeniami.

Rola całej granulacji jest następująca:

· substytucja rany wada jest głównym tworzywem sztucznym;

· ochrona ran od przenikania mikroorganizmów i wnikania ciał obcych: osiąga się to dzięki zawartości w nim dużej liczby leukocytów i mikrofagów oraz gęstej strukturze warstwy zewnętrznej;

· sekwestr i odrzucenie martwiczych tkanek, które jest ułatwione przez aktywność leukocytów, mikrofagów i uwalnianie enzymów proteolitycznych przez elementy komórkowe;

Przy normalnym przebiegu procesów regeneracji nabłonek rozpoczyna się jednocześnie z rozwojem ziarniny. W rezultacie jama rany jest zmniejszona, a powierzchnia ulega nabłonkowi. Ziarnina wypełniająca jamę rany jest stopniowo transportowana do dojrzałej, gruboziarnistej tkanki łącznej - powstaje blizna.

Uzdrowienie pod strupem.

Występuje przy drobnych urazach, takich jak powierzchowne otarcia skóry, uszkodzenia naskórka, otarcia, oparzenia itp. Pod strupem następuje szybka regeneracja naskórka, strup jest „biologicznym bandażem” i strup jest zrywany. Cały proces trwa zwykle 3-7 dni. Strupa nie należy usuwać, jeśli nie ma oznak zapalenia.

W przypadku rozwoju stanu zapalnego i gromadzenia się ropnego wysięku pod strupem wskazane jest chirurgiczne leczenie rany z usunięciem strupka.

Powikłania gojenia się ran.

Gojenie się ran może być utrudnione przez różne procesy, z których główne to:

1. rozwój infekcji - niespecyficzne zakażenie ropne, beztlenowe, a także rozwój tężca, wścieklizny, błonicy itp.

2. krwawienie. Może wystąpić krwawienie pierwotne i wtórne.

3. rozbieżność brzegi rany (niewydolność rany). Uważany za poważne powikłanie gojenia. Jest to szczególnie niebezpieczne w przypadku rany penetrującej jamy brzusznej, ponieważ może prowadzić do wyjścia narządów wewnętrznych (jelita, żołądka, sieci itp.) - wytrzewienie. Występuje we wczesnym okresie pooperacyjnym (od 7 do 10 dni), kiedy siła tworzącego się węzła jest niska i obserwuje się napięcie tkanek (niedrożność jelit, wzdęcia, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej). Rozbieżność wszystkich warstw rany chirurgicznej wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Blizny i ich powikłania .

Rezultatem gojenia się jakiejkolwiek rany jest powstanie blizny. Charakter i właściwości blizny zależą przede wszystkim od sposobu gojenia.

Różnice blizn w czasie gojenia się intencją pierwotną i wtórną.

Po wygojeniu przez pierwotne napięcie blizna jest równa, na całej powierzchni skóry, liniowa, nieodróżnialna w konsystencji od otaczających tkanek, ruchoma.

Podczas gojenia się przez wtórną intencję blizna ma nieregularny kształt, jest gęsta, często zabarwiona i nieaktywna. Zazwyczaj takie blizny są cofane, znajdujące się poniżej powierzchni skóry, ponieważ tkankę ziarninową zastępuje się blizną tkanką łączną, która ma większą gęstość i mniejszą objętość, co prowadzi do cofania się powierzchniowych warstw nabłonka.

Proces gojenia ran jest reakcją całego organizmu na uraz, a stan trofizmu nerwowego ma duże znaczenie w gojeniu się ran.

W zależności od reakcji organizmu, stanu trofizmu nerwowego, infekcji i innych stanów proces gojenia się ran przebiega różnie. Istnieją dwa rodzaje leczenia. W niektórych przypadkach sąsiednie brzegi rany sklejają się z późniejszym tworzeniem się linijnej blizny i bez wydzielania ropy, a cały proces gojenia kończy się po kilku dniach. Taka rana nazywana jest czystą, a jej uzdrowienie nazywa się uzdrowieniem z pierwotnej intencji. Jeśli krawędzie rany są rozwarte lub rozdzielone z powodu obecności infekcji, jej wnęka jest stopniowo wypełniana specjalną nowo utworzoną tkanką i uwalniana jest ropa, wówczas taką ranę nazywa się ropną, a jej gojenie nazywa się gojeniem przez wtórną intencję ; Rany z intencji drugorzędnej goją się dłużej.

Krem „ARGOSULFAN®” pomaga przyspieszyć gojenie się otarć i drobnych ran. Połączenie antybakteryjnego składnika sulfatiazolu srebra i jonów srebra zapewnia szerokie spektrum działania antybakteryjnego kremu. Lek można aplikować nie tylko na rany znajdujące się w otwartych obszarach ciała, ale także pod bandażami. Środek ma nie tylko gojenie się ran, ale także działanie przeciwdrobnoustrojowe, a ponadto wspomaga gojenie się ran bez szorstkiej blizny (1). Konieczne jest przeczytanie instrukcji lub skonsultowanie się ze specjalistą.

Wszyscy pacjenci chirurgiczni, w zależności od przebiegu procesu rany, dzielą się na dwie duże grupy. Do pierwszej grupy należą pacjenci operowani w warunkach aseptycznych, którzy nie mają procesów ropnych, a gojenie się ran następuje z intencji pierwotnej – grupa czystych pacjentów chirurgicznych. Ta sama grupa obejmuje pacjentów z ranami przypadkowymi, u których gojenie rany po pierwotnym leczeniu operacyjnym przebiega bez ropienia. Do tej grupy należy ogromna liczba pacjentów nowoczesnych oddziałów chirurgicznych. Do drugiej grupy - grupy pacjentów z ropnymi schorzeniami chirurgicznymi należą pacjenci z wyrostkami ropnymi, z ranami przypadkowymi, zwykle zakażonymi i gojącymi się w intencji wtórnej, a także pacjenci pooperacyjni, którzy goją się z ropniem rany.

Uzdrowienie przez pierwotną intencję. Gojenie się ran to bardzo złożony proces, w którym objawia się ogólna i miejscowa reakcja organizmu i tkanek na uszkodzenia. Gojenie w pierwotnym zamiarze jest możliwe tylko wtedy, gdy brzegi rany przylegają do siebie, są połączone szwami lub po prostu dotykają się. Zakażenie rany zapobiega gojeniu się z intencji pierwotnej, podobnie jak zapobiega temu martwica brzegów rany (rany po stłuczeniu).

Gojenie rany w pierwotnym zamiarze rozpoczyna się niemal natychmiast po ranie, przynajmniej od momentu ustania krwawienia. Bez względu na to, jak dokładnie stykają się brzegi rany, zawsze jest między nimi szczelina wypełniona krwią i limfą, która szybko ulega koagulacji. W tkankach brzegów rany występuje większa lub mniejsza liczba uszkodzonych i martwych komórek tkankowych, należą do nich także czerwone globulki krwi, które opuściły naczynia i skrzepy krwi w przeciętych naczyniach. W przyszłości gojenie przebiega drogą rozpuszczania i resorpcji martwych komórek oraz odbudowy tkanek w miejscu nacięcia. Dzieje się to głównie poprzez rozmnażanie lokalnych komórek tkanki łącznej i uwalnianie białych krwinek z naczyń. Dzięki temu już pierwszego dnia dochodzi do pierwotnego sklejenia rany, tak że trzeba już trochę wysiłku, aby rozdzielić jej brzegi. Wraz z tworzeniem się nowych komórek dochodzi do resorpcji i rozpuszczania uszkodzonych krwinek, skrzepów fibryny i bakterii, które dostały się do rany.

Po utworzeniu komórek następuje również nowe tworzenie włókien tkanki łącznej, co ostatecznie prowadzi do budowy nowej tkanki o charakterze tkanki łącznej w miejscu rany, a także nowe tworzenie naczyń (naczyń włosowatych) łączenie brzegów rany. W rezultacie w miejscu rany powstaje młoda bliznowata tkanka łączna; w tym samym czasie rosną komórki nabłonkowe (skóra, błona śluzowa), a po 3-5-7 dniach przywracana jest powłoka nabłonkowa. Na ogół w ciągu 5-8 dni proces gojenia z intencji pierwotnej w zasadzie kończy się, a następnie następuje zmniejszenie elementów komórkowych, rozwój włókien tkanki łącznej i częściowe opróżnienie naczyń krwionośnych, dzięki czemu blizna zmienia kolor z różowego na biały. Ogólnie rzecz biorąc, każda tkanka, czy to mięśnie, skóra, narządy wewnętrzne itp., leczy się prawie wyłącznie poprzez tworzenie blizny tkanki łącznej.

Gojenie się ran z pewnością wpływa na ogólny stan organizmu. Wyczerpanie, choroby przewlekłe wyraźnie wpływają na przebieg procesu gojenia, stwarzając warunki, które go spowalniają lub wcale mu nie sprzyjają.

Usuwanie szwów. Uważa się, że przy gojeniu z intencji pierwotnej już w 7-8 dniu tkanki zrastają się dość mocno, co umożliwia obecnie usuwanie szwów skórnych. Jedynie u osób bardzo osłabionych i wychudzonych z chorobą nowotworową, u których procesy gojenia są spowolnione, lub w przypadkach, gdy szwy zostały założone z dużym napięciem, zdejmuje się je w 10-15 dniu. Usunięcie szwów musi odbywać się zgodnie ze wszystkimi zasadami aseptyki. Ostrożnie zdjąć opatrunek, unikając ciągnięcia szwów, jeśli są przyklejone do opatrunku. Podczas gojenia w pierwotnym zamiarze nie ma obrzęku i zaczerwienienia brzegów, bolesność przy ucisku jest nieznaczna, nie odczuwa się głębokiego zagęszczenia charakterystycznego dla procesu zapalnego.

Po zdjęciu bandaża i nasmarowaniu szwów nalewką jodową ostrożnie odciągnąć wolny koniec szwu w pobliżu węzła anatomiczną pęsetą, podnieść go i przeciągając węzeł na drugą stronę linii nacięcia, wyjąć nić z głębokości kilku milimetrów, co widać po kolorze nici, na zewnątrz sucha i ciemna, biała i wilgotna, głęboko w skórze. Następnie tę wybieloną część nici, która znajdowała się w skórze, odcina się nożyczkami i nić można łatwo usunąć, ciągnąc. Tak więc szew jest usuwany, aby nie przeciągnąć przez cały kanał jego brudnej zewnętrznej części, która ma ciemny kolor. Po zdjęciu szwów miejsca wstrzyknięć smaruje się nalewką jodową, a ranę opatruje się bandażem na kilka dni.

Uzdrowienie przez wtórną intencję. Tam, gdzie znajduje się jama rany, której brzegi nie są ze sobą połączone (na przykład po wycięciu tkanki), gdzie w ranie znajduje się martwa tkanka lub obszerny skrzep krwi lub ciała obce (na przykład tampony i dreny), gojenie pójdzie przez drugorzędną intencję. Ponadto każda rana powikłana procesem zapalnym ropnym również goi się w celu wtórnym i należy zauważyć, że to powikłanie zakażenia ropnego nie występuje we wszystkich ranach, które goją się w celu wtórnym.

Podczas gojenia w intencji wtórnej zachodzi złożony proces, którego najbardziej charakterystyczną cechą jest wypełnienie jamy rany specjalną nowo utworzoną tkanką ziarninową, nazwaną tak ze względu na swój ziarnisty wygląd (granula - ziarno).

Wkrótce po urazie naczynia brzegów rany rozszerzają się, powodując ich zaczerwienienie; brzegi rany stają się spuchnięte, mokre, następuje wygładzenie granic między tkankami, a pod koniec drugiego dnia zauważa się nowo utworzoną tkankę. W tym przypadku dochodzi do energetycznego uwolnienia białych krwinek, pojawienia się młodych komórek tkanki łącznej, powstania potomstwa naczyń włosowatych. Niewielkie rozgałęzienia naczyń włosowatych z otaczającymi komórkami tkanki łącznej, krwinkami białymi i innymi komórkami tworzą pojedyncze ziarna tkanki łącznej.Zazwyczaj w 3 i 4 dobie ziarnina wyściela całą jamę rany, tworząc czerwoną ziarnistą masę, która tworzy pojedynczą ranę tkanki i granice między nimi nie do odróżnienia.

Tkanka ziarnina tworzy więc tymczasową osłonę, która nieco chroni tkanki przed uszkodzeniami zewnętrznymi: opóźnia wchłanianie toksyn i innych substancji toksycznych z rany. Dlatego konieczne jest ostrożne podejście do ziarniny i ostrożne obchodzenie się z nimi, ponieważ każde mechaniczne (przy opatrunku) lub chemiczne (substancje antyseptyczne) uszkodzenie łatwo wrażliwej tkanki ziarninowej otwiera niezabezpieczoną powierzchnię głębszych tkanek i przyczynia się do rozprzestrzeniania się infekcji.

Na zewnętrznej powierzchni tkanki ziarninowej wydzielany jest płyn, uwalniane są komórki, pojawia się nowe potomstwo naczyniowe, a tym samym warstwa tkanki rośnie i powiększa się, wypełniając nią jamę rany.

Równolegle z wypełnieniem jamy rany jej powierzchnia pokryta jest nabłonkiem (nabłonkiem). Z brzegów, z sąsiednich obszarów, z pozostałości przewodów wydalniczych gruczołów, z losowo zachowanych grup komórek nabłonkowych, rozmnażają się nie tylko przez wyrastanie z brzegów ciągłych warstw nabłonka, ale także przez tworzenie pojedyncze wyspy na tkance ziarninowej, które następnie łączą się z nabłonkiem wychodzącym z brzegów rany. Proces gojenia na ogół kończy się, gdy nabłonek pokryje powierzchnię rany. Dopiero przy bardzo dużych powierzchniach ran ich nabłonek może nie zostać zamknięty i konieczne staje się przeszczepienie skóry z innej części ciała.

Jednocześnie w głębszych warstwach dochodzi do bliznowacenia tkanki, zmniejsza się uwalnianie białych krwinek, opróżniają się naczynia włosowate, tworzą się włókna tkanki łącznej, co prowadzi do zmniejszenia objętości tkanki i obkurczenia całej rany ubytek, przyspieszając proces gojenia. Ewentualny brak tkanki rekompensuje blizna, która najpierw jest różowa, a następnie - gdy naczynia są puste - biała.

Czas gojenia się rany zależy od wielu warunków, zwłaszcza od jej wielkości, a niekiedy sięga wielu miesięcy. Ponadto późniejsze marszczenie się blizny trwa tygodniami, a nawet miesiącami i może prowadzić do oszpecenia i ograniczenia ruchu.

Uzdrowienie pod strupem. Przy powierzchownych zmianach skórnych, zwłaszcza przy niewielkich otarciach, na powierzchni pojawia się krew i limfa; zwijają się, wysychają i wyglądają jak ciemnobrązowa skorupa - strup. Kiedy strup odpada, widoczna jest powierzchnia pokryta świeżym nabłonkiem. To uzdrowienie nazywa się gojeniem pod strupem.

Infekcja rany. Wszystkie przypadkowe rany, bez względu na przyczynę, są zakażone, a pierwotną jest infekcja, która jest wprowadzana do tkanek przez uszkadzający organizm. W przypadku zranienia w głąb rany dostają się kawałki odzieży i brudna skóra, co powoduje pierwotne zakażenie rany. Wtórna to infekcja, która wnika do rany nie w momencie urazu, ale po tym - po raz drugi - z otaczających obszarów skóry i błon śluzowych, z bandaży, odzieży, z zakażonych jam ciała (przełyk, jelita), podczas opatrunków itp. Nawet przy zakażonej ranie iw obecności ropienia ta wtórna infekcja jest niebezpieczna, ponieważ reakcja organizmu na nową infekcję jest zwykle osłabiona.

Oprócz zakażenia ropnymi ziarnkami może wystąpić zakażenie ran bakteriami, które rozwijają się przy braku powietrza (beztlenowce). Ta infekcja znacznie komplikuje przebieg rany.

Pytanie, czy infekcja się rozwinie, czy nie, zwykle wyjaśnia się w ciągu kilku godzin lub dni. Jak już wspomniano, oprócz zjadliwości drobnoustrojów duże znaczenie ma charakter rany i reakcja organizmu. Kliniczna manifestacja infekcji, przebieg procesu zapalnego, jego rozprzestrzenianie się, przejście do ogólnej infekcji organizmu, zależy nie tylko od charakteru infekcji i rodzaju rany, ale także od stanu organizmu rannych.

Początkowo w ranie jest tylko niewielka liczba drobnoustrojów. W ciągu pierwszych 6-8 godzin drobnoustroje, znajdując sprzyjające warunki w ranie, szybko się namnażają, ale jeszcze nie rozprzestrzeniają się w przestrzeniach śródmiąższowych. W kolejnych godzinach następuje szybkie rozprzestrzenianie się drobnoustrojów przez szczeliny limfatyczne do naczyń i węzłów chłonnych. W okresie przed rozprzestrzenieniem się infekcji konieczne jest podjęcie wszelkich działań w celu ograniczenia rozwoju drobnoustrojów poprzez wyeliminowanie warunków sprzyjających ich rozmnażaniu.

Ropienie rany. Wraz z rozwojem infekcji w ranie zwykle występuje proces zapalny, wyrażający się miejscowo zaczerwienieniem i obrzękiem wokół rany, bólem, niemożnością poruszania chorej części ciała, miejscowym (w okolicy rany) i ogólnym wzrostem temperatura. Wkrótce ropa zaczyna odstawać od rany, a ściany rany pokrywają się ziarniną. Wniknięcie bakterii do zaszytej np. rany pooperacyjnej powoduje charakterystyczny obraz choroby. Pacjent ma gorączkę i gorączkę. Pacjent odczuwa ból w okolicy rany, jej brzegi puchną, pojawia się zaczerwienienie, a czasem ropa gromadzi się w głąb. Zwykle nie dochodzi do zespolenia brzegów rany, a ropa jest uwalniana samoistnie między szwami lub taka rana musi zostać otwarta.

(1) - EI Tretiakowa. Kompleksowe leczenie ran przewlekłych nie gojących się o różnej etiologii. Dermatologia kliniczna i wenerologia. - 2013.- №3