Dysfunkcyjne krwawienie z macicy: objawy, leczenie, przyczyny, oznaki. Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy Młodzieńcze dysfunkcyjne krwawienie z macicy
Parametry prawidłowego cyklu miesiączkowego to:
- Czas trwania krwawienia wynosi 3-7 dni;
- przerwa między krwawieniami wynosi 21-35 dni;
- utrata krwi do 80 ml.
Zapobieganie DUB w wieku rozrodczym
Optymalną profilaktyką nawracających krwawień u kobiet w wieku rozrodczym jest przywrócenie cyklu owulacyjnego. W tym celu zaleca się stymulację owulacji. Z reguły Clomiphene stosuje się w dawce 50-75 mg na dobę od 5 do 9 dnia cyklu. Stosowanie klomifenu jest bardziej skuteczne po pierwszej reakcji menstruacyjnej na progestyny po łyżeczkowaniu endometrium.
Progestyny (Duphaston, Norkolut, Medroxyprogesteron) są przepisywane w dawce 10-20 mg od 16 do 26 dnia po łyżeczkowaniu. Reakcję menstruacyjną uważa się za początek cyklu, w którym można stymulować owulację. Oprócz Clomiphene można stosować leki gonadotropowe – Profazi, Pergonal, Humigon, Neopergonal – pod kontrolą USG rosnącego pęcherzyka i grubości endometrium. Kiedy dominujący pęcherzyk osiąga średnicę 18 mm i grubość endometrium 8-10 mm. owulacyjną dawkę ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (Profazi, Pregnil, Choragon) podaje się w dawce 5000-10000 jednostek.
Preferowane jest użycie klomifenu. Jego działanie antyestrogenowe na endometrium jest wysoce pożądane w przypadku tej patologii. W drugiej fazie cyklu przepisywane są progestyny w dawkach wskazanych powyżej. Po trzech cyklach stymulacji owulacji od 16 do 26 dnia zaleca się stosowanie wyłącznie progestyn w dawkach wskazanych powyżej.
Kontrolą cyklu owulacyjnego jest podstawowa temperatura, wielkość pęcherzyka i grubość endometrium w badaniu ultrasonograficznym.
Przyczyny dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy w okresie okołomenopauzalnym
Częstość krwawień menopauzalnych (CB) w tym okresie życia kobiety wynosi 15% w strukturze chorób ginekologicznych.
Głównym mechanizmem patogenetycznym jest nieowulacyjna dysfunkcja jajników. Związane z wiekiem zmiany w strukturach podwzgórza regulujących funkcję gonadotropową powodują zaburzenia rytmu i ilości uwalnianych gonadotropin. Zmniejszenie liczby receptorów gonadotropin w jajnikach prowadzi do zakłócenia mechanizmu sprzężenia zwrotnego. Uwalnianie gonadotropin staje się chaotyczne, najpierw zwiększa się uwalnianie FSH, a następnie LH. Prowadzi to do zakłócenia folikulogenezy i braku owulacji. Zmniejszenie wydzielania progesteronu, dolnego ciałka żółtego lub jego brak prowadzi do rozwoju hiperestrogenizmu i przerostu endometrium o różnym nasileniu.
Diagnostyka DUB w okresie okołomenopauzalnym
Rozpoznanie różnicowe z anatomicznymi przyczynami krwawień komplikuje fakt, że w tym wieku miesiączki są zwykle nieregularne, odstęp między nimi wzrasta, a nawet z przyczyn anatomicznych krwawienie ma charakter krwotoku macicznego.
Aby zdiagnozować patologię, która spowodowała krwawienie menopauzalne, wykonuje się histeroskopię. Optymalne jest wykonanie histeroskopii przed i po łyżeczkowaniu. W badaniu jamy macicy po łyżeczkowaniu stwierdza się niewielkie podśluzowe węzły mięśniakowe, nieusunięte fragmenty polipa endometrium oraz ujścia przewodów endometriozy.
Aby zdiagnozować adenomiozę, jeśli histeroskopia nie jest możliwa, histerografię wykonuje się po łyżeczkowaniu. Środek kontrastowy wnikając do przewodów endometrioidalnych daje typowy obraz drzewiastych gałęzi w grubości mięśniówki macicy i/lub cieni konturowych.
Obecnie postęp w echografii przezpochwowej pozwala na diagnostykę adenomiozy z dokładnością do 86%. Krwawienie w okresie menopauzy może być spowodowane hormonalnie aktywnymi guzami jajnika (guzy osłonkowe, guzy ziarniste lub mieszane). Są one klasyfikowane jako nowotwory rzadkie i uznawane za graniczne złośliwości; nie osiągają dużych rozmiarów i często występują w okresie okołomenopauzalnym. Pod względem częstotliwości jest to najrzadsza przyczyna krwawień. Rozpoznanie stawia się za pomocą ultradźwięków, ponieważ podczas oburęcznego badania ginekologicznego guzy te, o niewielkich rozmiarach, są trudne do zidentyfikowania u otyłych kobiet.
USG może ujawnić asymetrię wielkości jajników, powiększenie jednego z nich, a nawet echostrukturę. Tomografia komputerowa lub jądrowy rezonans magnetyczny dają wyraźniejszy obraz. Obraz morfologiczny określa się na podstawie badania histologicznego usuniętego guza. Jeśli acykliczne krwawienia menopauzalne mają charakter nawracający i nie podlegają terapii hormonalnej, można podejrzewać obecność guza hormonalnie czynnego (wytwarzającego estrogeny).
Leczenie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy w okresie okołomenopauzalnym
Terapia zależy od budowy morfologicznej endometrium ustalonej podczas łyżeczkowania oraz obecności lub braku połączonej patologii anatomicznej macicy i przydatków (mięśniaki, adenomioza, hormonalnie czynny guz jajnika).
Terapia w tym wieku ma na celu zahamowanie czynności menstruacyjnej. Konserwatywna terapia hormonalna ma na celu zahamowanie procesów proliferacyjnych w endometrium, tłumienie hormonalnej funkcji jajników, tj. Na początku menopauzy. Terapię omówiono w części poświęconej rozrostowi endometrium. W przypadku krwawień menopauzalnych hemostazę wykonuje się wyłącznie chirurgicznie, poprzez łyżeczkowanie pod kontrolą histeroskopii.
Hemostaza hormonalna lub inna zachowawcza jest błędem medycznym.
Prawidłowe funkcjonowanie menstruacji jest ważnym aspektem zdrowia kobiet. Utrzymuje się go dzięki skoordynowanej pracy różnych części neuroendokrynnej regulacji cykli jajnikowego i macicznego. Pomimo wieloczynnikowego charakteru zmian rytmu miesiączki, klinicznie najczęściej objawia się to dwiema diametralnie przeciwstawnymi opcjami: osłabieniem (brakiem) miesiączki lub odwrotnie, ich nasileniem. Ten ostatni może być tak powszechny w objawach, że klasyfikuje się go nawet jako niezależną jednostkę nozologiczną – dysfunkcyjne krwawienie z macicy (DUB).
Ta patologia stanowi jedną piątą wszystkich chorób ginekologicznych. Obejmuje tylko zaburzenia czynnościowe na dowolnym poziomie regulacji cyklu miesiączkowego i nie obejmuje krwawień występujących na tle organicznych uszkodzeń wewnętrznych narządów płciowych. A kobiety, które borykają się z podobnym problemem, powinny zrozumieć, dlaczego występują zaburzenia miesiączkowania, jak się objawia i co należy zrobić, aby normalizować funkcjonowanie organizmu. Jest to jednak możliwe dopiero po konsultacji lekarskiej i odpowiedniej diagnozie.
Przyczyny i mechanizmy
Zaburzenia w żeńskim układzie rozrodczym mają wiele przyczyn. Funkcja menstruacyjna zależy od prawidłowego funkcjonowania części mózgu (kora, podwzgórze i przysadka mózgowa), jajników i macicy. Dlatego zaburzenia w dowolnej części układu regulacyjnego mogą wpływać na charakter miesiączki i prowadzić do krwawienia. Czynnikami zaburzeń miesiączkowania są zarówno zewnętrzne skutki uboczne, jak i zaburzenia wewnętrzne. Następujące czynniki mogą zwiększyć miesiączkę i wywołać krwawienie z macicy:
- Stres psycho-emocjonalny.
- Zmęczenie fizyczne.
- Zmiana klimatu.
- Ryzyko zawodowe.
- Hipowitaminoza.
- Brak równowagi hormonalnej.
- Choroba zakaźna.
- Różne zatrucia.
- Częste aborcje.
- Stosowanie leków.
Pod wpływem tych czynników neurohumoralna regulacja cyklu kobiecego zostaje zakłócona. Główne zmiany dotyczą ogniw „wyższych”, czyli kory, podwzgórza i przysadki mózgowej, co powoduje zmianę produkcji gonadoliberyn i hormonów tropowych. Ale ogromne znaczenie ma również dysfunkcja jajników, która występuje na tle procesów zapalnych. To powoduje pogrubienie błony białawej narządu, pogorszenie przepływu krwi i zaburzenia troficzne, a receptory stają się mniej wrażliwe na wpływy przysadki mózgowej.
Funkcja menstruacyjna jest również wrażliwa na inne substancje hormonalne. Dlatego krwawienie z macicy może wystąpić u pacjentów z patologią tarczycy, otyłością i cukrzycą. A stawiając diagnozę, należy zwrócić uwagę nie tylko na zmiany w sferze reprodukcyjnej.
Dysfunkcyjne krwawienie z macicy może być wywołane różnymi czynnikami wpływającymi na ciało kobiety - zewnętrznym lub wewnętrznym.
Cykl bez owulacji
W jajniku procesy folikulogenezy, owulacji i tworzenia ciałka żółtego zostają zakłócone, co pociąga za sobą nieprzystosowanie endometrium z odpowiednimi zaburzeniami proliferacji, wydzielania i złuszczania. Dysfunkcja podwzgórze-przysadka w większości przypadków kończy się brakiem owulacji, czyli sytuacją, w której komórka jajowa nie zostaje uwolniona. Wiążą się z tym dwa mechanizmy: trwałość i atrezja pęcherzyka. Pierwszy występuje znacznie częściej i towarzyszy mu nadmierna produkcja estradiolu (hiperestrogenizm bezwzględny). Pęcherzyk dojrzał i przestał się rozwijać, ale progesteron nie jest uwalniany, ponieważ w przypadku braku owulacji nie powstaje ciałko żółte. Inaczej wygląda sytuacja z atrezją. W tym przypadku pęcherzyk zamarza na dowolnym etapie, nie osiągając szczytu. W rezultacie estradiolu jest mało, ale progesteron nadal nie jest wytwarzany (względny hiperestrogenizm).
Nadmierne stężenie estrogenów uruchamia procesy proliferacyjne w macicy. A z powodu braku progesteronu endometrium nie może wejść w fazę wydzielniczą. Następnie następuje krwawienie, którego głównymi mechanizmami będą:
- Stagnacja krwi.
- Rozszerzanie naczyń włosowatych.
- Niedotlenienie tkanek.
- Zakrzepica i ogniska martwicy.
Dlatego endometrium jest odrzucane nierównomiernie, bardziej w obszarach, które uległy zmianom dystroficznym. Proces ten trwa dłużej niż normalna miesiączka i nie ma znanej cykliczności. Ponadto nadmierny rozrost endometrium wiąże się z ryzykiem wystąpienia atypowego rozrostu, czyli procesu nowotworowego (przednowotworowego i nowotworowego).
Cykl z owulacją
U kobiet w wieku powyżej 30 lat krwawienie z macicy często ma inne wytłumaczenie. Nie ma to wpływu na proces owulacji, ale rozwój ciałka żółtego zostaje zakłócony. Mówimy o jego trwałości, czyli długoterminowym działaniu funkcjonalnym. W tym przypadku wzrasta produkcja progesteronu, którego poziom utrzymuje się na wysokim poziomie przez długi czas lub maleje, ale bardzo powoli. Endometrium jest opóźnione w fazie wydzielniczej i dlatego jest odrzucane nierównomiernie, co powoduje przedłużone krwawienie.
Pojawieniu się krwotoku menometrycznego sprzyja także rozkurcz macicy, będący konsekwencją nadmiernego poziomu gestagenów. Ponadto w endometrium zmniejsza się zawartość prostaglandyny F2 odpowiedzialnej za zwężenie naczyń. Przeciwnie, jej biologiczny przeciwnik, prostaglandyna E2, jest bardziej aktywna, co jednocześnie pociąga za sobą zmniejszenie agregacji płytek krwi. Takie krwawienie może wystąpić również w środku cyklu miesiączkowego, co jest spowodowane gwałtownym spadkiem produkcji estrogenów bezpośrednio po owulacji.
Wraz ze zmianami wpływów regulacyjnych na poziomie podwzgórza-przysadki mózgowej funkcja jajników zostaje zakłócona, co objawia się zaburzeniami owulacji, fazy pęcherzykowej i lutealnej cyklu.
Klasyfikacja
W praktyce klinicznej dysfunkcyjne krwawienie z macicy ma kilka odmian. Po pierwsze, klasyfikacja uwzględnia wiek kobiety, w którym pojawiła się patologia. W związku z tym wyróżnia się następujące krwawienia:
- Nieletni.
- Wiek rozrodczy.
- Przedmenopauzalny.
I zgodnie z mechanizmem są owulacyjne i nieowulacyjne. Te pierwsze charakteryzują się cyklicznością i takie krwawienia występują głównie w okresie rozrodczym (krwotok miesiączkowy). A brak owulacji występuje częściej u nastolatków i podczas menopauzy (krwotok metrowy).
Objawy
Obraz kliniczny krwawienia z macicy zależy od kilku czynników. O przebiegu i charakterze zaburzeń miesiączkowania decyduje przede wszystkim ich przyczyna i mechanizm rozwoju. Ale ogólny stan kobiety, obecność współistniejących chorób, a nawet indywidualna wrażliwość na różne bodźce mają niemałe znaczenie. Główną skargą na wizytę u lekarza będzie zmiana cykliczności i charakteru miesiączki:
- Opóźnienie miesiączki od 10 dni do 6-8 tygodni.
- Ciężkie i długotrwałe upławy (zespół hipermenstruacyjny).
- Krwawienie międzymiesiączkowe.
Nadmierne miesiączki stopniowo przekształcają się w krwotok maciczny. Niektóre krwawienia trwają do 1,5 miesiąca, co jest zwykle charakterystyczne dla trwałości ciałka żółtego. Prowadzi to do pogorszenia stanu kobiety i pojawienia się następujących objawów:
- Ogólne osłabienie.
- Zawroty głowy.
- Suchość w ustach.
- Bladość.
Krwawienie często rozwija się na tle zaburzeń neuroendokrynnych i metabolicznych. U pacjentów w wieku powyżej 45 lat często występują pewne objawy zespołu menopauzalnego: uderzenia gorąca, bóle głowy, podwyższone ciśnienie krwi, drażliwość, pocenie się, szybkie bicie serca. Dysfunkcji jajników w wieku reprodukcyjnym towarzyszy zmniejszenie płodności. A okres przedmenopauzalny charakteryzuje się już niskim prawdopodobieństwem zajścia w ciążę.
Podczas badania ginekologicznego można zidentyfikować pewne objawy wskazujące na wzrost lub spadek poziomu estradiolu we krwi. Hiperestrogenia objawia się zwiększonym dopływem krwi do błon śluzowych (są jaskrawo zabarwione), a sama macica będzie nieznacznie powiększona przy badaniu palpacyjnym.
Szczególne znaczenie w przypadku krwawienia z macicy przywiązuje się do czujności onkologicznej, ponieważ przerost endometrium jest czynnikiem ryzyka nowotworu, szczególnie w wieku menopauzalnym. Dlatego kobiety powinny zdawać sobie sprawę z niepokojących objawów onkologii:
- Nagłe krwawienie po długim opóźnieniu.
- Mętna wydzielina o nieprzyjemnym zapachu.
- Ból w podbrzuszu.
Ale choroba może nie objawiać się w żaden sposób przez długi czas, co jest jej podstępnością. W zaawansowanych stadiach raka dochodzi do ogólnego zatrucia.
Na obraz kliniczny krwawienia z macicy składają się objawy miejscowe i zaburzenia ogólne odpowiadające nasileniu i czasowi trwania patologii.
Diagnostyka
Warunkiem odpowiedniego leczenia patologii cyklu miesiączkowego jest ustalenie źródła zaburzeń oraz mechanizmów wspierających patologię. Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy wymagają dokładnej diagnostyki różnicowej: zarówno pomiędzy poszczególnymi typami w obrębie samej jednostki nozologicznej, jak i innymi chorobami ginekologicznymi, szczególnie o charakterze organicznym (mięśniaki macicy, adenomioza). Aby ustalić stan wszystkich ogniw układu regulacyjnego wspierającego czynność menstruacyjną, lekarze przepisują różne metody monitorowania laboratoryjnego i instrumentalnego. Należą do nich następujące badania:
- Ogólna analiza krwi.
- Biochemia krwi: spektrum hormonalne (folitropina, lutropina, tyreotropina, prolaktyna, estradiol, progesteron, tyroksyna, trójjodotyronina), koagulogram.
- USG macicy z przydatkami, tarczyca.
- Histeroskopia.
- Histerosalpingografia.
- Łyżeczkowanie diagnostyczne.
- Analiza histologiczna materiału.
- Rentgen siodła tureckiego.
- Tomografia (obrazowanie komputerowe lub rezonans magnetyczny).
Pacjentka może wymagać konsultacji z innymi specjalistami, a oprócz ginekologa najczęściej będzie musiała udać się do endokrynologa i neurologa. Po ustaleniu, dlaczego wystąpiło dysfunkcyjne krwawienie z macicy, musisz zacząć je korygować.
Leczenie
Leczenie tej patologii obejmuje kilka etapów. Najpierw podejmuje się działania mające na celu natychmiastowe zatrzymanie krwawienia, głównie w warunkach szpitalnych. Konieczna jest wówczas korekta zaburzeń hormonalnych i zaburzeń cykliczności miesiączki, co zapobiegnie nawrotom krwotoków menometrycznych. I w końcu potrzebna jest rehabilitacja mająca na celu przywrócenie funkcji rozrodczych.
Konserwatywny
Aby zatrzymać krwawienie i normalizować poziom hormonów kobiety, stosuje się różne leki. Lekarz ma w swoim arsenale nowoczesne i skuteczne narzędzia, które pozwalają mu wpływać na objawy, przyczyny i mechanizmy patologii. Leki hormonalne obejmują:
- Estrogen (Estrone, Prginon).
- Gestagen (Norkolut, Duphaston).
- Połączone (inne niż Ovlon, Marvelon).
Najczęściej stosowanymi schematami są hemostaza estrogenowa lub zatrzymanie krwotoku miesiączkowego za pomocą leków skojarzonych. Jednak czyste progestyny należy stosować ostrożnie, ponieważ wiążą się one z wysokim ryzykiem „krwawienia z odstawienia”. Ale po hemostazie syntetyczne gestageny są wskazane jako środki normalizujące cykl menstruacyjny. Terapię tę prowadzi się w kilku cyklach w ciągu 3–4 miesięcy. Owulację można stymulować klomifenem, który należy do grupy substancji antyestrogenowych. A hormony często łączy się z terapią witaminową kwasem foliowym i askorbinowym (odpowiednio w pierwszej i drugiej fazie cyklu).
Inne leki pomagające zatrzymać dysfunkcjonalne krwawienie z macicy to środki hemostatyczne (Dicynon, kwas aminokapronowy, Vicasol, glukonian wapnia) i leki wzmacniające macicę, które wspomagają skurcze macicy (oksytocyna). W przypadku długotrwałego krwotoku macicznego wskazane są leki przeciwanemiczne (Tardiferon) i często wymagana jest terapia przeciwzapalna.
Oprócz korekcji hormonalnej fizjoterapia pomaga również przywrócić cykl menstruacyjny. Najczęściej stosuje się elektroforezę leków: miedzi, cynku i jodu, witamin C, E, grupy B, nowokainy.
Zachowawcze leczenie krwawienia z macicy może wyeliminować jego objawy i konsekwencje, normalizować czynność menstruacyjną i zapobiegać nawrotom.
Chirurgiczny
Leczenie krwawień w okresie rozrodczym i menopauzalnym rozpoczyna się od frakcyjnego łyżeczkowania jamy macicy. Umożliwia to również zatrzymanie krwotoku macicznego i ustalenie charakteru zmian w endometrium, co wpływa na dalszą taktykę. Rak lub rozrost gruczolakowaty wyraźnie wymagają interwencji chirurgicznej. Dobry efekt daje kriodestrukcja endometrium lub ablacja chemiczna.
Jeżeli krwawienie nie ustaje po hemostazie lekowej, ale zwiększa się wraz z pogorszeniem stanu kobiety, wówczas lekarz podejmuje decyzję o zaprzestaniu leczenia chirurgicznego. W okresie dojrzewania wykonuje się łyżeczkowanie macicy. Wykrycie patologii szyjki macicy w wieku rozrodczym przemawia za histerektomią, w pozostałych przypadkach wykonuje się amputację nadszyjkową lub nadszyjkową. W przypadku zmienionych jajników równolegle wykonuje się również wycięcie jajników (jednostronne lub obustronne).
Aby zapobiec rozwojowi zaburzeń miesiączkowania i zapobiec krwawieniom z macicy, kobieta powinna prowadzić zdrowy tryb życia, starając się nie ulegać wpływom niekorzystnych czynników. A jeśli pojawią się jakiekolwiek objawy, nie należy czekać, aż się nasilą, ale natychmiast udać się do lekarza. Specjalista przeprowadzi diagnostykę różnicową, powie, co jest przyczyną patologii i zaleci odpowiednie leczenie.
Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy stanowią około 4-5% chorób ginekologicznych okresu rozrodczego i pozostają najczęstszą patologią żeńskiego układu rozrodczego.
Czynnikami etiologicznymi mogą być sytuacje stresowe, zmiany klimatyczne, zmęczenie psychiczne i fizyczne, ryzyko zawodowe, niekorzystne warunki materialne i życiowe, hipowitaminoza, zatrucia i infekcje, zaburzenia homeostazy hormonalnej, aborcja i przyjmowanie niektórych leków. Oprócz dużego znaczenia zaburzeń pierwotnych w układzie kora-podwzgórze-przysadka, równie ważną rolę odgrywają zaburzenia pierwotne na poziomie jajników. Zaburzenia owulacji mogą być spowodowane chorobami zapalnymi i zakaźnymi, które mogą prowadzić do pogrubienia osłonki białej jajnika, zmian w ukrwieniu i zmniejszenia wrażliwości tkanki jajnika na hormony gonadotropowe.
Klinika. Objawy kliniczne dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy są zwykle determinowane zmianami w jajnikach. Główną skargą pacjentek z dysfunkcyjnym krwawieniem z macicy jest zaburzenie rytmu miesiączki: krwawienie często występuje po opóźnieniu miesiączki lub obserwuje się krwotok menometryczny. Jeśli utrzymywanie się pęcherzyka jest krótkotrwałe, wówczas krwawienie z macicy pod względem intensywności i czasu trwania nie różni się od normalnej miesiączki. Częściej opóźnienie jest dość długie i może wynosić 6-8 tygodni, po czym następuje krwawienie. Krwawienie często zaczyna się od umiarkowanego, okresowo zmniejsza się i ponownie zwiększa i utrzymuje się przez bardzo długi czas. Długotrwałe krwawienie może prowadzić do anemii i osłabienia organizmu.
Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy z powodu trwałość ciałka żółtego- miesiączka występująca o czasie lub z niewielkim opóźnieniem. Z każdym nowym cyklem staje się on coraz dłuższy i bardziej obfity, przechodząc w krwotok menometryczny trwający do 1-1,5 miesiąca.
Upośledzona czynność jajników u pacjentek z dysfunkcyjnym krwawieniem z macicy może prowadzić do zmniejszenia płodności.
Diagnostyka zdeterminowana koniecznością wykluczenia innych przyczyn krwawień, którymi w wieku rozrodczym mogą być łagodne i złośliwe choroby narządów płciowych, endometrioza, mięśniaki macicy, urazy narządów płciowych, procesy zapalne macicy i przydatków, przerwana ciąża maciczna i pozamaciczna, pozostałości pooperacyjne zapłodnione jajo po sztucznej aborcji lub poronieniu samoistnym, polip łożyskowy po porodzie lub aborcji. Krwawienie z macicy występuje w przypadku chorób pozagenitalnych: chorób krwi, wątroby, układu sercowo-naczyniowego, patologii endokrynologicznej.
W pierwszym etapie, po metodach klinicznych (wywiad, obiektywne badania ogólne i ginekologiczne), histeroskopia z oddzielnym łyżeczkowaniem diagnostycznym i badanie morfologiczne zeskrobin. Następnie po zatamowaniu krwawienia wskazane jest:
- badanie laboratoryjne (kliniczne badanie krwi, koagulogram) w celu oceny anemii i stanu układu krzepnięcia krwi;
- badanie za pomocą funkcjonalnych testów diagnostycznych (pomiar temperatury podstawowej, objawu „źrenicy”, objawu napięcia śluzu szyjkowego, obliczenie wskaźnika kariopiknotycznego);
- radiografia czaszki (sella turcica), EEG i EchoEG, REG;
- oznaczanie poziomu hormonów w osoczu krwi (hormonów przysadki mózgowej, jajników, tarczycy i nadnerczy);
- USG, hydrosonografia, histerosalpingografia;
- według wskazań, badanie przez terapeutę, okulistę, endokrynologa, neurologa, hematologa, psychiatrę.
- Podczas badania ogólnego zwraca się uwagę na stan i kolor skóry, rozmieszczenie podskórnej tkanki tłuszczowej przy zwiększonej masie ciała, nasilenie i częstość występowania owłosienia, rozstępy, stan tarczycy i gruczołów sutkowych.
Kolejnym etapem badania jest ocena stanu funkcjonalnego poszczególnych części układu rozrodczego. Stan hormonalny bada się za pomocą funkcjonalnych testów diagnostycznych obejmujących 3-4 cykle menstruacyjne. Podstawowa temperatura podczas nieczynnego krwawienia z macicy jest prawie zawsze jednofazowa.
Aby ocenić stan hormonalny pacjentki, wskazane jest oznaczenie w osoczu krwi FSH, LH, prolaktyny, estrogenów, progesteronu, T3, T4, TSH, DHEA i DHEA-S.
Rozpoznanie patologii tarczycy opiera się na wynikach kompleksowego badania klinicznego i laboratoryjnego. Krwawienie z macicy zwykle wynika z wzmożonej czynności tarczycy – nadczynności tarczycy. Wzrost wydzielania T 3 lub T 4 i spadek TSH pozwalają na weryfikację rozpoznania.
W celu identyfikacji chorób organicznych regionu podwzgórzowo-przysadkowego stosuje się radiografię czaszki i siodła tureckiego oraz rezonans magnetyczny.
Ultradźwięki jako nieinwazyjna metoda badawcza mogą być dynamicznie stosowane do oceny stanu jajników, grubości i struktury M-echa u pacjentek z dysfunkcyjnymi krwawieniami z macicy, a także do diagnostyki różnicowej mięśniaków macicy, endometriozy, endometrium patologia i ciąża.
Najważniejszym etapem diagnostyki jest badanie histologiczne wymazów uzyskanych podczas oddzielnego łyżeczkowania błony śluzowej macicy i kanału szyjki macicy, przy czym łyżeczkowanie w celach diagnostycznych i jednocześnie hemostatycznych często musi być przeprowadzane w szczytowym momencie krwawienia. W nowoczesnych warunkach oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne wykonuje się pod kontrolą histeroskopii. Wyniki badania skrobania z dysfunkcyjnym krwawieniem z macicy wskazują na przerost endometrium i brak etapu wydzielania.
Leczenie u pacjentek z dysfunkcyjnym krwawieniem z macicy w okresie rozrodczym zależy od objawów klinicznych. W przypadku leczenia pacjenta z krwawieniem w celach leczniczo-diagnostycznych konieczne jest wykonanie histeroskopii i osobne łyżeczkowanie diagnostyczne. Ta operacja zatrzymuje krwawienie, a późniejsze badanie histologiczne zeskrobań określa rodzaj terapii mającej na celu normalizację cyklu miesiączkowego.
W przypadku nawracających krwawień przeprowadza się terapię hemostatyczną, wyjątkowo możliwa jest hemostaza hormonalna. Jednak leczenie zachowawcze jest przepisywane tylko w przypadkach, gdy informacja o stanie endometrium została uzyskana w ciągu 3 miesięcy i według USG nie ma oznak przerostu endometrium. Leczenie objawowe obejmuje leki kurczące macicę (oksytocynę), leki hemostatyczne (dicinon, vikasol, ascorutin). Hemostaza za pomocą gestagenów opiera się na ich zdolności do powodowania złuszczania i całkowitego odrzucenia endometrium, ale hemostaza gestagenowa nie zapewnia szybkiego efektu.
Kolejnym etapem leczenia jest terapia hormonalna, uwzględniająca stan endometrium, charakter dysfunkcji jajników oraz poziom estrogenów we krwi. Cele terapii hormonalnej:
- normalizacja funkcji menstruacyjnych;
- rehabilitacja zaburzonych funkcji rozrodczych, przywracanie płodności w przypadku niepłodności;
- zapobieganie ponownemu krwawieniu.
Ogólna terapia nieswoista ma na celu złagodzenie negatywnych emocji, zmęczenia fizycznego i psychicznego, eliminację infekcji i zatruć. Wskazane jest oddziaływanie na centralny układ nerwowy poprzez przepisywanie psychoterapii, treningu autogennego, hipnozy, środków uspokajających, nasennych, uspokajających i witamin. W przypadku niedokrwistości konieczna jest terapia przeciwanemiczna.
Dysfunkcyjne krwawienie z macicy w okresie rozrodczym przy nieodpowiednim leczeniu ma skłonność do nawrotów. Nawracające krwawienia mogą być spowodowane nieskuteczną terapią hormonalną lub zdiagnozowaną przyczyną krwawienia.
Dysfunkcyjne krwawienie z macicy (DUB) - są to acykliczne krwawienia z macicy, które powstają na skutek zaburzeń czynnościowych układu podwzgórze-przysadka-jajnik i nie są związane z oczywistymi zmianami anatomicznymi (organicznymi) w narządach płciowych kobiety, chorobami ogólnoustrojowymi czy powikłaniami ciąży.
Etiologia
1. Ciężkie wstrząsy emocjonalne oraz choroby psychiczne lub nerwowe (organiczne lub funkcjonalne).
2. Zaburzenia odżywiania (ilościowe i jakościowe), niedobory witamin, otyłość.
3. Zagrożenia zawodowe (narażenie na niektóre substancje chemiczne, czynniki fizyczne, promieniowanie).
4. Choroby zakaźne i septyczne.
5. Przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, krwiotwórczego i wątroby.
6. Przebyte choroby ginekologiczne.
7. Urazy narządów moczowo-płciowych.
8. Nieprawidłowości chromosomalne.
9. Wrodzony niedorozwój narządów płciowych.
10. Inwolucyjna restrukturyzacja ośrodków podwzgórza w okresie menopauzy.
Patogeneza
Rozwój DUB opiera się na patologicznych zmianach w funkcjonowaniu układu podwzgórzowo-przysadkowego, który kontroluje mechanizmy neuroprzekaźników, a następnie dyschronozie hormonalnej funkcji jajników. Endometrium prawie nie ma zrębu, dlatego przy obfitym unaczynieniu jest podatne na krwawienie, jeśli zakłócona zostanie cykliczność procesów proliferacyjno-wydzielniczych. Nadmierna i długotrwała stymulacja estrogenami w wyniku wzrostu aktywności mitotycznej komórek przyczynia się do nadmiernego pogrubienia endometrium wraz z rozwojem jego niedotlenienia (w wyniku skurczu tętniczek) i zwiększonej aktywności skurczowej macicy, co powoduje ciągłe uszkodzenie jednego obszaru endometrium po drugim z jego niejednoczesnym odrzuceniem i towarzyszy mu długotrwałe i obfite krwawienie z macicy.
Klasyfikacja DMK (Yu.A. Gurkin, 1994)
I. Z natury zaburzeń MC i morfofunkcjonalnych
zmiany:
1. Anowulacyjny DMC (jednofazowy):
krótkotrwałe rytmiczne utrzymywanie się pęcherzyka;
długotrwałe utrzymywanie się pęcherzyka;
atrezja wielu pęcherzyków.
2. Owulacyjny DMB (dwufazowy):
niedoczynność ciałka żółtego;
nadczynność ciałka żółtego;
niedoczynność dojrzewającego pęcherzyka;
nadczynność dojrzewającego pęcherzyka.
II. Według wieku:
okres dojrzewania (młodzieńcze krwawienie z macicy);
wiek rozrodczy;
klimakterium;
okres pomenopauzalny.
Charakterystyka kliniczna i patofizjologiczna DUB
DMC w bezowulacyjnych cyklach menstruacyjnych
Anowulacyjne DUB mają charakter acykliczny i nazywane są metropatią. Podstawą nieowulacyjnego DUB jest brak owulacji i druga faza cyklu. Bezowulacyjnego cyklu miesiączkowego przy braku obfitego krwawienia z macicy nie można uznać za zjawisko patologiczne w okresie dojrzewania (do 1-2 lat po pierwszej miesiączce), w okresie laktacji i bezpośrednio po jej zakończeniu oraz w okresie przedmenopauzalnym. We wszystkich innych przypadkach, w przypadku ciężkiego krwawienia i pogorszenia stanu zdrowia lub wydajności, jest to stan patologiczny.
Krótkotrwałe rytmiczne utrzymywanie się pęcherzyka obserwuje się w każdym wieku, częściej w wieku rozrodczym.
Patogeneza: asynchroniczna produkcja GnRH, LH i FSH prowadzi do zaburzenia dojrzewania pęcherzyków i ich funkcji hormonalnej. Nie dochodzi do owulacji, pęcherzyk funkcjonuje, ciałko żółte nie tworzy się. Zjawisko to trwa 20-40 dni i kończy się krwawieniem z macicy na tle proliferującego endometrium.
Klinika: krwawienie z macicy przypominające miesiączkę (UB) bez określonego czasu trwania i odstępów między nimi.
Diagnostyka:
Badania hormonalne: stwierdzenie braku drugiej fazy cyklu (utrzymanie wysokiego poziomu estrogenów, brak wzrostu poziomu progesteronu w surowicy krwi, zmniejszone wydalanie pregnandiolu z moczem w drugiej fazie cyklu). Zwiększony poziom gonadotropin;
- USG: powiększona macica, przerost endometrium, małe torbielowate zwyrodnienie jajników;
- badanie histologiczne endometrium: nadmierna proliferacja, gruczołowy rozrost torbielowaty, zmiany dysplastyczne.
Długotrwała trwałość pęcherzyka
Występuje u kobiet przed menopauzą w wieku 45-55 lat. Charakterystyczne są inwolucyjne zmiany w regulacji funkcji rozrodczych.
Patogeneza: pęcherzyk utrzymuje się przez długi czas, po czym ulega atrezji, nie dochodzi do owulacji i nie tworzy się ciałko żółte. Pod wpływem nadmiaru estrogenu i długotrwałej ekspozycji endometrium przechodzi jedynie fazę proliferacji, rosnąc do granic patologicznych ze zmianami dystroficznymi z powodu naruszenia jego trofizmu (zakrzepica naczyń, martwica i odrzucenie). Odrzucenie endometrium z uszkodzeniem naczyń następuje w oddzielnych obszarach, czemu towarzyszy długotrwałe ciężkie krwawienie. Proces ten poprzedzony jest zaburzeniami dobowego rytmu wytwarzania i uwalniania hormonów z podwzgórza i przysadki mózgowej podczas zmian zanikowych szyszynki.
Klinika: obfite, przedłużone drogi moczowe, powtarzające się po 6-8 tygodniach lub dłużej. Niedokrwistość wtórna z niedoboru żelaza.
Diagnostyka:
Badania hormonalne: hiperestrogenemia, niski poziom progesteronu, wysoki poziom gonadotropin i brak równowagi w ich stosunku (przewaga LH), brak rytmu w wydzielaniu wszystkich hormonów.
- USG i laparoskopia: powiększenie macicy i jajników ze zwyrodnieniem policystycznym.
- histeroskopia i badanie histologiczne endometrium: różne rodzaje rozrostu endometrium (gruczołowo-torbielowaty, polipowy, gruczolakowaty, atypowy).
- kolposkopia: zmiany w szyjce macicy (przerost z procesami rozrostowymi, nadżerki rzekome, zapalenie szyjki macicy i zapalenie szyjki macicy, leukoplakia, dysplazja).
Atrezja wielu pęcherzyków
Występuje częściej w okresie dojrzewania.
Patogeneza: atrezja wielu pęcherzyków występuje naprzemiennie w fazie dojrzałości przedowulacyjnej. Wynika to z braku rytmu okołokołowego GnRH i acyklicznego uwalniania hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej. Naruszenie steroidogenezy w jajnikach charakteryzuje się brakiem cykliczności z gwałtownym spadkiem poziomu progesteronu. Długotrwałe stymulujące działanie estrogenów prowadzi do rozrostu i zmian gruczołowo-torbielowatych w endometrium.
Niski poziom progesteronu nie może powodować transformacji wydzielniczej endometrium.
Klinika: krwotok maciczny; krwawienie rozpoczyna się bez określonych przerw po 10-15 dniach, po których następują 1-2 miesięczne przerwy. Krwawienie utrzymuje się przez długi czas, czemu towarzyszy niedokrwistość.
DMC podczas owulacyjnych cykli menstruacyjnych
Powstają z powodu gorszej jakości dojrzewającego pęcherzyka (niedoczynność lub nadczynność) lub ciałka żółtego, naruszenia syntezy prostaglandyn, FSH lub LH.
Niedoczynność ciałka żółtego
Niedoczynność ciałka żółtego wiąże się z krótkim okresem funkcjonowania ciałka żółtego. Cykl menstruacyjny jest skrócony (mniej niż 21 dni) lub niepełny. Plamienie jest typowe i pojawia się na 4-5 dni przed miesiączką. Pęcherzyk dojrzewa normalnie, ale ciałko żółte nie funkcjonuje długo lub w trakcie jego życia wydzielana jest niewystarczająca ilość progesteronu.
Diagnostyka:
- badanie histologiczne endometrium: jego przedwczesne odrzucenie lub gorsza jakość połączenia doczołowego z naciekiem leukocytów i niedostatecznym tworzeniem się fazy II;
- czynnościowe badania diagnostyczne: faza II rozpoczyna się 2-3 dni wcześniej w porównaniu z początkiem transformacji wydzielniczej endometrium.
Nadczynność ciałka żółtego
Opiera się na trwałości ciałka żółtego. Miesiączka opóźnia się o kilka dni lub tygodni i towarzyszy jej obfite krwawienie.
Diagnostyka. Badanie histologiczne: zmiany resztkowe w zrębie endometrium, zespół niepełnego odrzucenia endometrium. Kiedy ciałko żółte utrzymuje się, rozpoczyna się dojrzewanie pęcherzyków. Progesteron nie jest uwalniany w ilości wystarczającej do pełnej fazy wydzielniczej, ale zapobiega szybkiemu, intensywnemu odrzuceniu endometrium.
Niedoczynność dojrzewającego pęcherzyka. Spadek poziomu estrogenów w połowie cyklu prowadzi do krótkich cykli menstruacyjnych (co 2 tygodnie). Krwawienie może mieć różną intensywność – od plamistego do obfitego. Zespół ten charakteryzuje się przedłużonymi miesiączkami (obfitymi przez pierwsze 2-3 dni, a następnie plamieniem do 6-7 dni), które wynikają ze spowolnienia regeneracji i proliferacji endometrium.
Nadczynność dojrzewającego pęcherzyka charakteryzuje się nadmierną utratą krwi menstruacyjnej, często bez zakłócania regularności cyklu. Występuje na tle hiperestrogenemii.
Naruszenie produkcji FSH i LH lub ich stosunku
Takie DUB obserwuje się w okresie dojrzewania, kiedy cykle owulacyjne mogą występować na przemian z cyklami bezowulacyjnymi. Kiedy poziom FSH i LH spada, cykle menstruacyjne są długie i kończą się obfitym krwawieniem. Wraz ze wzrostem poziomu FSH cykle menstruacyjne stają się krótsze.
Ogólne zasady badania pacjentów z DUB
1. Studium historii ogólnej i ginekologicznej.
2. Ogólne badanie obiektywne.
3. Badanie ginekologiczne.
4. Diagnostyka laboratoryjna:
a) ogólne badanie krwi (w celu określenia stopnia anemii)
identyfikacja kobiety) i mocz;
b) badanie krwi na grupę i czynnik Rh;
c) badanie krwi na obecność RW, HBs, HIV;
d) koagulogram;
e) biochemiczne badanie krwi z oznaczeniem poziomów
brak żelaza w surowicy.
5. Badania hormonalne: oznaczanie dynamiki poziomów FSH, LH, estrogenów, progesteronu.
6. Dodatkowe metody badań w celu wykluczenia węzłów włókniakowatych, endometriozy, endopolipów
metryka (przeprowadzana w przypadku braku krwawienia): USG (ocena grubości endometrium, budowa mięśniówki macicy pozwala na identyfikację mięśniakowatości i ognisk gruczolakowatości, wizualizacja jajników z oceną ich wielkości i budowy), metrosalpingografia (z rozpuszczalnymi w wodzie roztworami kontrastowymi 5-6 dni po łyżeczkowaniu), histeroskopia (w celu identyfikacji patologii wewnątrzmacicznej).
7. Diagnostyka funkcjonalna (wykonywana przy braku krwawienia lub po jego ustaniu):
a) pomiar temperatury podstawowej;
b) kolpocytologia hormonalna;
c) badanie zjawiska arboryzacji śluzu, symp.
tomy „źrenicowe”;
f) oznaczenie poziomu hormonów płciowych we krwi i moczu.
8. Oznaczanie obecności ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w moczu.
9. Łyżeczkowanie diagnostyczne kanału szyjki macicy i ścian jamy macicy, a następnie badanie histologiczne;
10. Konsultacje specjalistów pokrewnych (endokrynolog, hematolog, neurolog).
Ogólne zasady leczenia chorych na DUB
I. Hemostaza.
Objawowa terapia hemostatyczna:
a) oznacza, że kurczą się mięśnie macicy:
oksytocyna 5 jednostek (1 ml) w 500 ml soli fizjologicznej dożylnie;
metyloergometryna 1 ml 0,02% roztworu IM 1-2 razy dziennie;
ergotamina 1 ml 0,05% roztworu IM 3 razy dziennie. lub 1 tabletka 0,001 g 3 razy dziennie;
nalewka z pieprzu wodnego 25 kropli 3 razy dziennie;
ekstrakt z torebki pasterskiej 25 kropli 3 razy dziennie;
b) środki przeciwkrwotoczne i hemostatyczne:
kwas aminokapronowy 2-3 g proszku 3 razy dziennie. (dawka dzienna 10-15 g);
preparaty wapnia: chlorek wapnia 10 ml 10% roztworu dożylnie powoli, glukonian wapnia 10 ml 10% roztworu dożylnie lub domięśniowo lub 0,5 g 3 razy dziennie. wewnątrz;
dicynon (etamsylan) 2-4 ml 12,5% roztworu domięśniowo lub dożylnie, a następnie 1-2 tabletki. 3-4 razy dziennie;
witamina K (vicasol) 0,015 g 3 razy dziennie;
kwas askorbinowy 300 mg 3 razy dziennie.
c) hormonalna terapia hemostatyczna (Rozdział DMC wieku rozrodczego.).
P. Regulacja czynności menstruacyjnej i zapobieganie nawrotom (sekcja MMC wieku rozrodczego.).
III. Przywrócenie funkcji rozrodczych (sekcja DMK wieku rozrodczego.).
IV. Ogólna terapia regeneracyjna:
1. Dieta o wysokiej zawartości białek, mikroelementów, witamin.
2. Terapia witaminowa:
Witamina B6 1 ml 5% roztworu i B1 1 ml 6% roztworu domięśniowo co drugi dzień;
kwas askorbinowy 1 ml 5% roztworu IM 1 raz dziennie;
rutyna 0,02 g 3 razy dziennie;
witamina E 100 mg 2 razy dziennie.
3. Adaptogeny - przebieg leczenia 15-20 dni:
pantokryna 30-40 kropli 30 minut przed posiłkiem 2-3 razy dziennie. lub domięśniowo 1-2 ml dziennie;
Wyciąg z Eleutherococcus 20-30 kropli 2-3 razy dziennie. (nie przyjmować wieczorem);
Wyciąg z Echinacea purpurea 15-20 kropli 3 razy dziennie.
4. Terapia przeciwanemiczna:
witamina B12 200 mcg dziennie;
kwas foliowy 0,001 g 2-3 razy dziennie; Suplementy żelaza:
Ferroplex 2 tabletki 3 razy dziennie;
„Ferrum-Lek” 5 ml co drugi dzień domięśniowo;
totema 1-5 ampułek dziennie doustnie przed posiłkami;
Ferkoven IV 1-2 dni, 2 ml; od 3 dnia 5 ml dziennie. Czas trwania leczenia zależy od stopnia niedokrwistości kobiety.
V. Fizjoterapia:
- elektroforeza z siarczanem miedzi codziennie w pierwszej fazie cyklu i z siarczanem cynku w drugiej fazie cyklu;
- galwanizacja szyjno-twarzowa lub elektroforeza śródnosowa z wit. W 1,
- elektroforeza śródnosowa z nowokainą.