Objawy hemothorax. Podstępna choroba hemothorax, co robić? Hemothorax - etiologia

Hemothorax to nagromadzenie krwi w jamie opłucnej płuc. Występuje w większości przypadków z powodu urazu klatki piersiowej. Niebezpieczeństwem tej choroby jest rozwój szybko narastającej niewydolności oddechowej.

ogólna charakterystyka

Hemothorax to stan, w którym w jamie klatki piersiowej znajduje się więcej krwi. Występuje z następujących powodów:

  • złamania żeber i mostka;
  • uszkodzenie tkanki płucnej przez złamane żebro;
  • pęknięcie płuc;
  • rana postrzałowa klatki piersiowej.

Często wraz z krwiakiem opłucnowym w jamie gromadzi się powietrze. Stan ten jest powszechnie nazywany odmą opłucnową. Rozwój hemothorax wiąże się z uszkodzeniem naczyń krwionośnych płuc lub ich miąższu. Jama opłucnowa zwykle zawiera niewielką ilość płynu. Zapewnia prawidłowe oddychanie i łagodzi tarcie warstw opłucnej. Kiedy krew jest w różnych ilościach, proces oddychania staje się trudny. Dzieje się tak z powodu ograniczonego ruchu klatki piersiowej.

Zwykle płuca rozszerzają się podczas oddychania. Jeśli jednak w jamie znajduje się nadmierna ilość płynu, płuca nie mają gdzie się rozszerzyć. Jest to również powód ograniczenia oddychania podczas krwiaka.

Kolejną grupą przyczyn rozwoju krwiaka opłucnowego są choroby układu oddechowego.. Mówimy tutaj o patologiach, które wpływają na ściany naczyń krwionośnych płuc. Prowadzi to do zwiększenia ich przepuszczalności i przedostania się krwi do jamy. Obejmują one:

  • nowotwory płuc;
  • uszkodzenie miąższu przez gruźlicę;
  • złośliwe formacje w narządach śródpiersia;
  • patologia samej jamy.

Te formy nozologiczne mogą powodować hemothorax.

Istnieją również jatrogenny krwiak opłucnowy. To znaczy ten, który powstał podczas interwencji medycznych. Obejmują one:

  • umieszczenie drenażu w jamie;
  • nakłucie do badania histologicznego.

Te manipulacje, jeśli zostaną wykonane nieprawidłowo, mogą powodować krwiak opłucnowy.

Rodzaje hemothorax

Stan ten jest klasyfikowany w zależności od lokalizacji i ilości nagromadzonej krwi. Zgodnie z tą zasadą istnieją:

  1. Rozległy widok. Jest to opcja, gdy krew zajmuje całą jamę. Natychmiastowy rozwój niewydolności oddechowej.
  2. Osiowy. W tym przypadku krew znajduje się w wierzchołku płuca.
  3. Jeśli poziom krwi znajduje się w przybliżeniu pośrodku mostka, wówczas tę opcję nazywa się niskim.
  4. Nagromadzenie płynu powyżej obszaru przylegającego do przepony nazywa się nadprzeponowym.
  5. Kiedy w jamie znajdują się zrosty, które ograniczają część jamy, w której może gromadzić się krew, wówczas ten typ nazywa się ograniczonym lub klejącym.
  6. W przypadku, gdy ilość krwi jest mała i schorzenie to nie zostało w porę zdiagnozowane, powstałe elementy krwiobiegu ulegają koagulacji. W tym przypadku mówią o skoagulowanym krwiaku opłucnowym.

Krwawienie opłucnowe to stan, w którym powietrze i krew przedostają się jednocześnie do jamy opłucnej.

Stan ten jest bardzo niebezpieczny dla życia ludzkiego. Dlatego wymaga szybkiej reakcji i pomocy. Niewydolność oddechowa w tym przypadku zwiększa się w ciągu kilku minut. Rozwija się niedotlenienie i zatrzymanie oddechu.

Objawy hemothorax zależą bezpośrednio od ilości krwi obecnej w jamie. W wersji rozbudowanej, gdy cała jama jest wypełniona krwią. W tym przypadku objawom niewydolności oddechowej towarzyszą objawy krwawienia z rozwojem wstrząsu hipowolemicznego. Główne przejawy są następujące:

  • narastająca duszność;
  • zwiększona częstość oddechów;
  • najpierw miejscowa, potem rozlana sinica;
  • blada skóra;
  • obniżone ciśnienie krwi;
  • wzrost liczby skurczów serca;
  • słaby nitkowaty puls.

Objawy te nasilają się, gdy jama wypełnia się krwią. Im więcej płynu, tym poważniejsze objawy. Taki krwiak rozwija się z rozległym urazem lub ranami.

Jeśli ilość krwi wypełni jamę mniejszą niż połowę, objawy będą mniej wyraźne. Początkowo pojawiają się objawy niewydolności oddechowej. W takim przypadku pojawi się duszność typu mieszanego, zwiększy się liczba ruchów oddechowych i rozwinie się sinica. Zasinienie skóry spowodowane jest brakiem tlenu w tkankach. Zwiększenie częstotliwości ruchów oddechowych następuje kompensacyjnie, podobnie jak tachykardia. Głównymi objawami hemothorax są objawy niewydolności oddechowej.

Jeśli wystąpi ograniczony krwiak opłucnowy, objawy będą niewielkie. Częściej inne procesy patologiczne zachodzą równolegle w organizmie, co może powodować rozwój patologii. Nagromadzenie niewielkiej ilości krwi prowadzi do ograniczonego stopienia płuc.

Powoduje to rozwój niewydolności oddechowej. Ale objawy nie są tak jasne:

  • Na pierwszy plan wysuwa się duszność. Powstaje w spoczynku. Trudno będzie oddychać. Ponieważ podczas wdechu płuca rozszerzają się.
  • Wtedy nadejdzie ból. Ponieważ opłucna zawiera receptory bólu, tworzenie się tam krwi prowadzi do ich podrażnienia. Impuls trafia do mózgu i pojawia się ból.
  • Duszności towarzyszy kaszel. W przypadku ciężkiego krwiaka kaszel jest uporczywy i nasilający się. Szczególną uwagę zwraca się na pozycję pacjenta. Z reguły tacy ludzie zajmują wymuszone stanowisko. Dzieje się tak na skutek gromadzenia się płynu w jamie płucnej. Wymuszona pozycja ułatwia oddychanie.

W przypadku pojawienia się objawów narastającej niewydolności oddechowej należy natychmiast zgłosić się do lekarza lub wezwać pogotowie. Ten stan zagraża życiu.

Pierwsza pomoc w przypadku hemothorax

Jeśli podejrzewasz gromadzenie się krwi w jamie klatki piersiowej, musisz wezwać pogotowie. Przed przybyciem poszkodowanej należy podać środki przeciwbólowe. Wskazane jest zapewnienie mu pozycji siedzącej. Nie należy samodzielnie podejmować prób wykonywania nakłucia.. Naruszenie technologii może jedynie pogorszyć przebieg stanu patologicznego. Możesz przyłożyć zimny przedmiot lub lód do miejsca rany. Spowoduje to maksymalne zwężenie naczyń krwionośnych w danej sytuacji.

Środki diagnostyczne

Prawie cały kompleks diagnostyczny opiera się na klinicznych objawach choroby. Szczególne znaczenie mają warunki, w jakich uzyskano krwiak opłucnowy. Ważne jest, aby poinformować lekarza o wszelkich patologiach układu oddechowego.. Zwłaszcza, gdy krwiak opłucnowy ma małą objętość.

Aby wyjaśnić diagnozę, stosuje się metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Laboratoria obejmują:

  • ogólna analiza krwi;
  • różne testy funkcjonalne.

Metody instrumentalne:

  • Rentgen klatki piersiowej;
  • tomografia;
  • nakłucie diagnostyczne;
  • torakocenteza i torakoskopia.

Do określenia obecności krwiaka i jego przyczyny stosuje się wszystkie metody:

  1. Pełne badanie krwi pokazuje, jak masywne jest krwawienie. Wskazują na to wskaźniki hemoglobiny, czerwonych krwinek i płytek krwi. Jeśli pierwsze dwa zmniejszą się, a ostatnie wzrosną, możesz podejrzewać obecność krwawienia w organizmie.
  2. Test Petrowa ma na celu stwierdzenie zakażenia krwi wypełniającej jamę. Aby to zrobić, określ jego przezroczystość. Ma to na celu określenie celowości antybiotykoterapii.
  3. Test Rouvilois-Gregoire’a. Przeprowadza się go w celu określenia szybkości krzepnięcia krwi z jamy. Pozwala to określić obecność zakrzepłego krwiaka.
  4. Aby wyjaśnić przyczynę patologii lub podejrzewa się nowotwór, wykonuje się badanie biopsyjne tkanki płucnej. W przypadku podejrzenia gruźlicy wykonuje się badanie cytologiczne plwociny na obecność drobnoustrojów kwasoodpornych.
  5. Wykonują również nakłucie jamy opłucnej w celu wykrycia krwiaka w celu ustalenia diagnozy.. W inny sposób nazywa się to również diagnostyką. W tym celu wykonuje się nakłucie w odpowiednim miejscu klatki piersiowej specjalnym narzędziem. Następnie przyciągają tłok do siebie i oceniają płyn wypływający z wnęki. Obecność krwi wskazuje na hemothorax.
  6. Thoracentezę przeprowadza się na zasadzie nakłucia. Tylko to wymaga igły o dużej średnicy. Wynika to z faktu, że podczas jego realizacji można zainstalować drenaż.
  7. Zdjęcie rentgenowskie pokaże poziom płynu w jamie. Wzór płuc zostanie wygładzony, korzenie płuc nie będą widoczne na obrazie. Rentgen jest jedną z metod dokładnego określenia krwiaka opłucnowego.
  8. Badanie tomograficzne zbudowane jest na przyczepie rentgenowskiej. Określają również poziom płynu w jamie płuc.

Lekarz bada pacjenta za pomocą perkusji. Po jego przeprowadzeniu określa się skrócenie dźwięku uderzenia. Podczas osłuchiwania stwierdza się stłumiony oddech. Wskazuje to na gromadzenie się płynu w jamie płucnej.

Szybki rozwój hemothorax zagraża życiu ludzkiemu.

Środki terapeutyczne

Po postawieniu diagnozy przepisuje się leczenie. Objawy hemothorax należy kierować do pulmonologa lub chirurga. W przypadku wariantu traumatycznego i rozległego przeprowadza się kompleks działań resuscytacyjnych.

Pierwszą rzeczą, która jest ważna, jest umożliwienie oddychania. W tym celu wykonuje się nakłucie jamy krwią w celu usunięcia tej ostatniej. Pomaga to wyprostować płuca i normalizować oddychanie.

Jednocześnie zatrzymuje się krwawienie i przywraca utraconą ilość płynu. Wszystkim zajmuje się zespół reanimacyjny. Jednocześnie monitorowane są parametry życiowe.

Jeśli krwiak opłucnowy jest patologiczny i został zidentyfikowany podczas samodzielnego poszukiwania pomocy, w tym przypadku przeprowadza się szereg działań w celu ustalenia przyczyny. Prowadzone są następujące działania lecznicze:

  • zatrzymanie krwawienia;
  • uzupełnienie wymaganej objętości krwi krążącej i elektrolitów;
  • poszukiwanie przyczyny i opracowywanie środków mających ją wyeliminować;
  • Aby usunąć skrzepy krwi, podaje się odpowiednie enzymy.

W przypadku patologicznego krwiaka opłucnowego ważne jest dokładne określenie przyczyny. Ponieważ dopiero po jego wyeliminowaniu ryzyko nawrotu jest minimalne.

W przypadku masywnego krwawienia konieczna jest interwencja chirurgiczna, aby je zatrzymać. Aby złagodzić ból, podaje się silne leki przeciwbólowe. Jeśli krwawienie samoistnie ustanie, wykonuje się nakłucie w celu usunięcia krwi z jamy. Odbywa się to 3-4 dni po urazie. Krew pobiera się w ciągu dnia 400 ml płynu co 2 godziny.

Jeżeli nakłucie nie daje pożądanego efektu, konieczne jest wykonanie operacji torakotomii. Wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Podczas operacji otwiera się jamę klatki piersiowej i usuwa nagromadzony płyn.

W przypadku drobnego krwiaka opłucnej wskazany jest odpoczynek w szpitalu. Przepisywane są leki przeciwkaszlowe. Jeżeli po przeprowadzeniu niezbędnych badań zostanie stwierdzony zakażony krwiak opłucnowy, czyli jego ropienie, wówczas wymagana jest terapia przeciwbakteryjna.

Komplikacje

Konsekwencje rozwoju krwiaka opłucnowego wahają się od niewielkich do zagrażających życiu. Szybki rozwój ostrej niewydolności oddechowej powoduje różne zmiany w organizmie człowieka. Następuje niedotlenienie tkanek, co wpływa na ich funkcjonowanie. W pierwszej kolejności dotknięte są komórki mózgowe. Niedotlenienie trwające dłużej niż 5 minut prowadzi do nieodwracalnych zmian. Dlatego ważne jest, aby zapewnić pomoc w odpowiednim czasie.

Oprócz niewydolności oddechowej, hemothorax powoduje zaburzenia w funkcjonowaniu serca. Objawiają się zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego, obniżeniem ciśnienia krwi i zaburzeniami czynności nerek.

Jednym z poważnych powikłań jest rozwój sepsy. W tym przypadku stan występuje w postaci niewydolności wielonarządowej lub zespołu DIC.

Masywne krwawienie prowadzi do powstania wstrząsu hipowolemicznego. Objawia się objawami niewydolności serca i układu oddechowego. Prowadzi to również do zespołu DIC.

Hemothorax odnosi się do chorób wpływających na funkcjonowanie całego organizmu. Dlatego ważne jest, aby zapewnić pomoc medyczną w odpowiednim czasie.

Główne pytania tematu:

  • Etiologia i patogeneza HT.
  • Klasyfikacja.
  • Klinika GT.
  • Metody diagnostyczne.
  • Opieka medyczna w nagłych przypadkach, w tym na etapach ewakuacji.
  • Korekta zaburzeń homeostazy.
  • Wskazania i zasady leczenia operacyjnego.

1. Hemothorax - nagromadzenie krwi w jamie opłucnej. Jego przyczyną jest zamknięty lub otwarty uraz klatki piersiowej o różnej etiologii i objętości z uszkodzeniem naczyń ściany klatki piersiowej (tętnica międzyżebrowa, tętnica piersiowa wewnętrzna), narządów (płuca, serce, przepona), dużych naczyń (aorta, żyła główna i ich gałęzie wewnątrz klatki piersiowej), wyniszczające choroby zapalne i onkologiczne, zrosty, interwencje chirurgiczne.

2. Patogeneza - krwawienie wewnętrzne, prowadzące do gromadzenia się krwi w jamie opłucnej i ucisku płuca po stronie chorej, z możliwym przemieszczeniem śródpiersia, co prowadzi do obrazu klinicznego ostrej niewydolności oddechowej i serca, niedokrwistości.

3. Klasyfikacja:

  1. według etiologii: urazowe (w tym postrzałowe), patologiczne (konsekwencja różnych chorób), pooperacyjne;
  2. w zależności od ilości utraconej krwi: mała (krew w zatoce, utrata krwi do 500 ml); średni (do dolnej krawędzi IV żebra, utrata krwi do 1,5 l), duży (do dolnej krawędzi II żebra, utrata krwi do 2 l), całkowity (całkowite zaciemnienie jamy opłucnej po stronie chorej );
  3. według dynamiki: zwiększenie GT; nierosnący;
  4. w zależności od obecności powikłań: zwinięty; zainfekowany.

4. Klinika – obraz krwawienia wewnętrznego (osłabienie, bladość skóry i błon śluzowych, tachykardia, spadek ciśnienia krwi), trudności w oddychaniu, przytępienie odgłosów uderzeń, osłabienie lub brak oddechu po stronie dotkniętej chorobą.

5. Diagnostyka – dane kliniczne, RTG klatki piersiowej, nakłucie opłucnej z badaniem:

  • Ruvilois-Gregoire - jeśli krew w probówce lub na tacy krzepnie, jest to oznaką trwającego krwawienia, brak krzepnięcia oznacza, że ​​ustało;
  • Effendieva - Do probówki wlewa się 5-10 ml krwi z jamy opłucnej i taką samą ilość wody destylowanej. W rezultacie krew uległa hemolizie. Jeśli hemolizat był jednolicie zabarwiony (krew „lakierowa”), krew nie była zakażona, jeśli wykryto w niej mętną zawiesinę lub płatki, krew była zakażona;

Torakoskopia.

6. Leczenie – ogólne: terapia hemostatyczna, dezagregacyjna, immunokorekcyjna, objawowa, antybiotykoterapia ogólna i miejscowa w profilaktyce i leczeniu infekcji HT, podawanie leków fibrynolitycznych w profilaktyce i leczeniu HT.

7. Wskazanie do leczenia operacyjnego – utrzymujące się krwawienie; zapadnięty duży krwiak opłucnowy, który zapobiega ekspansji płuc; uszkodzenie ważnych narządów.

Zaleca się rozpoczęcie od interwencji torakoskopowych wspomaganych wideo.

Najnowsze publikacje wskazują na rosnącą rolę torakoskopii w leczeniu ran penetrujących klatki piersiowej (PRG) [Getman V.G., 1989; Bondarenko V.A., 1968]. CM. Kutepov (1977) ustalił następujące wskazania do torakoskopii podczas RG: uszkodzenie płuc powikłane krwiakiem i odmą opłucnową, podejrzenie uszkodzenia osierdzia, serca, naczyń ściany klatki piersiowej, a także rany klatki piersiowej i jamy brzusznej. V.M.Subbotin (1993) oraz R.S.Smith i wsp. (1993) proponują rozszerzenie wskazań do torakoskopii jako bezpiecznej metody diagnostyki i leczenia urazów klatki piersiowej, ale niestety nie podają możliwych objętości skoagulowanego krwiaka opłucnowego. W przypadku niskich lokalizacji ran klatki piersiowej po lewej stronie, w celu określenia stanu przepony, zaleca się obowiązkowe wykonanie torakoskopii. P. Thomas i in. (1995) uważają tę metodę za pomocniczą w wyborze optymalnego nacięcia torakotomii, J.L. Sosa i wsp. (1994) – jako metoda oceny uszkodzeń i leczenia poprzez drenaż oraz A.V. Kasatov (1994) – jako alternatywa dla torakotomii.

W przypadku PRG w trybie pilnym wykonano torakoskopię w 23,3% przypadków [Kutushev F.Kh. i in., 1989]. Fakt, że endoskopia znacząco zwiększa możliwości diagnostyki i leczenia pacjentów z odmą pourazową, potwierdzają dane M.A. Patapenkova (1990). Uważa, że ​​do wykonania torakoskopii konieczne jest zapadnięcie płuca większe niż 1/3, jednocześnie uważa, że ​​torakoskopia jest wskazana we wszystkich przypadkach PPH. Autor potwierdził także dane A.N. Kabanova i wsp. (1988) twierdzą, że w przypadku PPH uszkodzenie płuc może być powierzchowne, gdy nie jest wymagana torakotomia.

Jednym z najczęstszych objawów RH jest odma opłucnowa i krwiak opłucnowy i/lub ich kombinacja. Zatem według wielu autorów krwiak opłucnowy stwierdzono u 50% [Shakhshaev M.R. i in., 1968], u 55,6% [Boitsov V.I., 1977], u 74,6% [Domedze G.P., 1969], u 64,9% [Demczenko P.S. i wsp., 1989] ofiary z PRG, odmą opłucnową – u 42,7% [V.I. Boytsov, 1977], u 60% [Kosenok V.K., 1986], u 84% [Marchuk I.K., 1981] rannych w klatkę piersiową.

Według naszych danych na 606 rannych krwiak opłucnowy wystąpił u 220 (36,4%). Pod względem objętości krwiak duży występował u 25,5%, średni – u 39,3%, a mały – u 35,0% obserwowanych. U 148 ofiar rany znajdowały się po lewej stronie, u 62 po prawej, a u 10 po obu stronach.

Przyczyną powstania krwiaka opłucnowego były głównie rany zlokalizowane w przestrzeni międzyżebrowej IV – VI (56,2%). Źródłami krwawienia do jamy opłucnej były: płuca – w 36%, tętnice międzyżebrowe – w 33%, serce – w 19%, przepona – w 5%, osierdzie – w 4% i tętnica piersiowa wewnętrzna – w 3% przypadków .

U chorych z krwiakiem opłucnej po przyjęciu do szpitala stan oceniano jako zadowalający u 16%, umiarkowany u 25%, ciężki u 45%, agonalny u 10% i zgon kliniczny u 4%. Przy przyjęciu do szpitala 131 rannych (59,7%) zostało poddanych badaniu radiograficznemu lub fluoroskopowemu (31,3% nie zostało zbadanych ze względu na ciężkość stanu).

Spośród 131 przebadanych zdjęcie rentgenowskie krwiaka opłucnowego stwierdzono u 68% ofiar pierwszego dnia, u kolejnych 28% drugiego dnia, u 3% trzeciego dnia, a u 1% obserwowanych dopiero czwartego dnia.

Tak więc u 3-4% ofiar objawy radiologiczne krwiaka opłucnowego pojawiają się dopiero w 3-4 dniu. Należy zatem stwierdzić, że ofiary z ranami klatki piersiowej, nawet bez obiektywnych cech rany penetrującej, powinny być hospitalizowane.

Według większości autorów wskazaniami do torakotomii są: uraz serca, podejrzenie uszkodzenia serca lub dużego naczynia, uszkodzenie dużych oskrzeli lub przełyku, utrzymujące się krwawienie śródopłucnowe, odma prężna, której nie można wyeliminować poprzez nakłucie i drenaż, uszkodzenie klatki piersiowej układu limfatycznego przewód, ciała obce w jamie opłucnej [ Bekturov Kh.T., 1989; Łysenko B.F. i in., 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. i in., 1994; Coimbra R. i in., 1995].

Wśród zwolenników torakotomii nie ma zgody co do momentu jej wykonania, kiedy będzie ona najbardziej uzasadniona. O braku obowiązkowych zaleceń dotyczących momentu wykonania torakotomii i konieczności jego ustalenia świadczą prace H. U. Zierena i wsp. (1992) oraz K.L. Mattoxa (1989).

Duże możliwości współczesnych multidyscyplinarnych placówek medycznych nie wykluczają, a wręcz przeciwnie, z góry determinują stosowanie przejrzystych programów diagnostycznych i taktycznych. Nie sposób zgodzić się z opinią tych chirurgów, którzy uważają, że „podejście do rozstrzygnięcia kwestii ustalenia taktyki chirurgicznej ran klatki piersiowej powinno być indywidualne”. Rozwiązanie kwestii taktycznych zależy od konkretnych warunków pomocy.

Spośród 220 osób z krwiakiem opłucnowym 120 (63,6%) ofiar wymagało torakotomii, w tym 11,6% w celu resuscytacji.

W przypadku dużego krwiaka opłucnowego wszyscy pacjenci zostali poddani torakotomii, średnio – 69,0%, a małego – 28%. Torakotomię średniego i małego krwiaka opłucnowego wykonano z opóźnieniem w przypadku zakrzepłego lub zakażonego krwiaka opłucnowego.

W przypadku skoagulowanego krwiaka opłucnowego nie ma całkowitej jasności co do patogenezy, kwestia taktyki leczenia pozostaje otwarta. Powszechnie uważa się, że krew wlana do jamy opłucnej zwykle ulega krzepnięciu, następnie następuje fibrynoliza, a po kilku godzinach krew ponownie staje się płynna, choć mogą też tworzyć się gęste skrzepy [Wagner E.A., 1975].

Aby uzupełnić nasz osąd na temat patogenezy pourazowego krwotoku opłucnowego, interesujące wydało nam się wyjaśnienie wpływu hemolizy mechanicznej, która zachodzi podczas krwotoku w wyniku ruchów krążeniowo-oddechowych („efekt separatora”) na proces krzepnięcia krwi. Mechaniczna hemoliza w doświadczeniach in vitro doprowadziła do dość wyraźnego wzorca hemokoagulacji. Badanie danych dotyczących hemokoagulacji w porównaniu z ciężkością hemolizy pozwoliło zidentyfikować wzór zmian w układzie krzepnięcia krwi w zależności od rodzaju zespołu DIC. Okazało się, że hemoliza mechaniczna, jako wpływ zewnętrzny o dużym natężeniu, prowadzi do przyspieszenia ciągłego procesu krzepnięcia krwi. Prawdopodobnie podobna sytuacja ma miejsce w przypadku krwotoku do jamy opłucnej u ofiar urazu klatki piersiowej. Wyniki naszych badań sugerują, że w patogenezie skoagulowanego krwiaka opłucnej ważnym ogniwem jest intensywność hemolizy w określonej objętości w jednostce czasu, spowodowanej ruchami krążeniowo-oddechowymi. Im mniej nasilona hemoliza (erytrocytoliza), tym większe prawdopodobieństwo powstania skoagulowanego krwiaka. W ten sposób zakrzepy krwi powstają w jamie opłucnej natychmiast lub nie pojawiają się następnego dnia. Inaczej jest w przypadku fibrinothoraxu czy fibrothoraxu.

Rozpoznanie zakrzepłego krwiaka opłucnowego ustala się na podstawie kliniki (duszność, ból, gorączka) i typowego zdjęcia rentgenowskiego (obecność jednorodnego i intensywnego ciemnienia po dotkniętej stronie dolnych partii pola płucnego lub niejednorodnego ciemnienia z poziomem płynu).

Badanie dynamiki zmian morfostrukturalnych skrzepu krwi, opłucnej i płuc potwierdziło naszą opinię, że torakotomia i usunięcie zakrzepłego krwiaka opłucnowego wykonane w ciągu pierwszych 5 dni zapobiegają rozwojowi ropniaka opłucnej i przyczyniają się do najodpowiedniejszego przywrócenia funkcji funkcjonalnych możliwości płuc.

Należy zaznaczyć, że w pierwszym okresie badania, przy utrzymującym się krwawieniu, podawano wskazania do torakotomii bez uwzględnienia objętości utraconej krwi w jednostce czasu. Analizując retrospektywnie obserwacje dotyczące torakotomii, można przyjąć, że była ona uzasadniona jedynie w 84,1% przypadków.

W drugim okresie badań, gdy wskazywano doraźną torakotomię z powodu krwiaka opłucnowego, przestrzegano następującej zasady: natychmiastowe uwolnienie krwi z jamy opłucnej po jej drenażu w objętości 1000 ml, przy ciśnieniu nie niższym niż 90 mm Hg . art., zapisano „jako punkt wyjścia”. Jeżeli dalsza utrata krwi w ciągu 1 godziny była większa niż 250 ml, wykonywano torakotomię. W ciągu ostatnich trzech lat odsetek torakotomii nie przekracza 11%.

Chirurgia klatki piersiowej rozwija się w szybkim tempie.

Hemothorax to stan patologiczny spowodowany obecnością krwi w jamie opłucnej. Źródłem krwi mogą być naczynia ściany klatki piersiowej, płuca, serce, miąższ płuc lub duże naczynia. Chociaż niektórzy lekarze twierdzą, że hematokryt mniejszy niż 50% skutecznie odróżnia krwiak opłucnowy od krwotocznego zapalenia opłucnej, większość lekarzy nie zgadza się z tym stwierdzeniem. Hemothorax zwykle wynika z tępego lub penetrującego urazu. Znacznie rzadziej może stać się powikłaniem choroby lub rozwinąć się samoistnie.

Przyczyny rozwoju i patogenezy krwiaka opłucnowego

Jama opłucnowa, która znajduje się pomiędzy płatami ciemieniowymi i trzewnymi opłucnej, jest w rzeczywistości jedynie potencjalną przestrzenią. Krwawienie w tej przestrzeni może być spowodowane urazem zewnątrzopłucnowym lub wewnątrzopłucnowym.

  • Uraz pozaopłucnowy

Urazowe uszkodzenie ściany klatki piersiowej obejmujące opłucną ścienną może spowodować krwawienie do przestrzeni opłucnej. Najbardziej prawdopodobnym źródłem znacznego lub uporczywego krwawienia ze ściany klatki piersiowej są tętnice piersiowe międzyżebrowe i wewnętrzne. Rzadkie procesy chorobowe w obrębie ściany klatki piersiowej, takie jak wyrośle kostne, mogą powodować podobne procesy w przypadkach nieurazowych.

  • Uraz śródopłucnowy

Tępy lub penetrujący uraz obejmujący praktycznie każdą strukturę klatki piersiowej może skutkować krwiakiem opłucnej. Masywny krwiak opłucnowy lub krwotok wykrwawiający może wystąpić w wyniku urazu i uszkodzenia głównych struktur tętniczych lub żylnych znajdujących się w klatce piersiowej lub pochodzących z samego serca. Naczynia te obejmują aortę i jej gałęzie ramienno-głowowe, główne gałęzie tętnic płucnych, żyłę główną górną, żyły ramienno-głowowe, żyłę główną dolną, żyłę nieparzystą i główne żyły płucne.

Uszkodzenie serca może powodować krwiak opłucnowy w przypadkach, gdy istnieje połączenie między osierdziem a jamą opłucnową. Uszkodzenie miąższu płucnego jest również obarczone rozwojem krwiaka opłucnowego, ale zjawisko to zwykle rozwija się samoistnie, ponieważ ciśnienie w naczyniach płucnych jest często niższe. Uraz miąższu płucnego częściej wiąże się z odmą opłucnową i wynika z ograniczonego krwotoku.

Hemothorax z powodu nowotworu przerzutowego rozwija się z implantów nowotworowych reprezentowanych przez potomków powierzchni opłucnej klatki piersiowej.

Choroby aorty piersiowej i jej głównych gałęzi, takie jak nowo utworzone tętniaki lub rozwarstwienia, stanowią duży procent specyficznych nieprawidłowości naczyniowych, które mogą powodować krwiak opłucnowy. Tętniaki innych tętnic wewnątrz klatki piersiowej, takie jak tętnica piersiowa wewnętrzna, zostały opisane jako możliwe przyczyny krwiaka opłucnowego, jeśli występuje

Różnorodność nietypowych wrodzonych nieprawidłowości płuc, w tym wewnątrz- i zewnątrzpłatowe, dziedziczne teleangiektazje i wrodzone malformacje tętniczo-żylne, mogą prowadzić do krwiaka opłucnowego.

Hemothorax może wystąpić w wyniku procesu patologicznego w jamie brzusznej, jeśli krew ze zmiany może przejść przez błonę jednego z otworów rozworu wrodzonego lub nabytego.

Na poziomie tkanki krwawienie do jamy opłucnej może wystąpić przy prawie każdym naruszeniu tkanek ściany klatki piersiowej i opłucnej lub struktur wewnątrz klatki piersiowej. Fizjologiczna reakcja na rozwój krwiaka opłucnowego zachodzi w dwóch głównych obszarach: hemodynamice i oddychaniu. Stopień odpowiedzi hemodynamicznej zależy od ilości i szybkości utraty krwi.

Zmiany hemodynamiczne różnią się w zależności od ilości krwawienia i szybkości utraty krwi.

  • Strata krwi do 750 ml(przy wadze 70 kg u ludzi) nie powinien powodować znaczących zmian w hemodynamice.
  • Strata 750-1500 ml w tej samej sytuacji spowoduje wczesne objawy wstrząsu - tachykardię, przyspieszony oddech i spadek ciśnienia tętna.
  • Ciężkie objawy wstrząsu z objawami słabej perfuzji występują przy utracie objętości krwi do 30% lub ponad 1500-2000 ml, ponieważ ludzka jama opłucnowa może pomieścić do 4 litrów krwi lub więcej. Dlatego wykrwawienie może nastąpić bez zewnętrznych objawów utraty krwi.

Efekt objętościowy dużego nagromadzenia krwi w jamie opłucnej może utrudniać prawidłowy ruch oddechowy. W przypadku urazu wentylacja i natlenienie mogą być osłabione, zwłaszcza jeśli są związane z urazami klatki piersiowej.

Wystarczająco duże ilości krwi w jamie opłucnej powodują u pacjenta duszność i mogą powodować kliniczne potwierdzenie przyspieszenia oddechu. Objętość krwi potrzebna do wystąpienia tych objawów różni się w zależności od wielu czynników, w tym uszkodzonych narządów, ciężkości urazu oraz podstawowej rezerwy płucnej i sercowej.

Duszność jest częstym objawem w przypadku krwiaka opłucnowego, rozwija się w podstępny sposób, np. jako następstwo choroby przerzutowej. Utrata krwi w takich przypadkach nie jest tak dotkliwa, wśród skarg pacjenta często dominuje duszność.

Krew wpływająca do jamy opłucnej podlega ruchom przepony, płuc i innych struktur wewnątrz klatki piersiowej. Powoduje to pewien stopień rozwłóknienia krwi, tak że nie ulega ona całkowitemu skrzepnięciu. W ciągu kilku godzin po ustaniu krwawienia rozpoczyna się liza (rozpuszczenie) skrzepów występujących w okolicy opłucnej.

Liza czerwonych krwinek prowadzi do wyraźnego wzrostu stężenia białka w płynie opłucnowym i wzrostu ciśnienia osmotycznego w jamie opłucnej. To właśnie zwiększone ciśnienie wytwarza gradient osmotyczny pomiędzy jamą opłucnej a otaczającymi tkankami, co sprzyja wynaczynieniu płynu do jamy opłucnej. Zatem niewielki i bezobjawowy krwiak opłucnowy może przekształcić się w dość złożony objawowy krwotoczny wysięk opłucnowy.

Dwa stany patologiczne związane z późniejszymi stadiami krwiaka opłucnowego:

  • ropniak;
  • włókniak.

Skutki ropniaka spowodowanego zakażeniem bakteryjnym są częściej charakterystyczne dla nierozdzielonego krwiaka. Jeśli ten fakt zostanie pominięty i nieleczony, sytuacja może prowadzić do bakteriemii i wstrząsu septycznego.

Fibrothorax rozwija się, gdy złogi fibryny pokrywają warstwę ciemieniową i trzewną opłucnej. Proces ten blokuje płuca w jednej pozycji, uniemożliwiając ich pełne rozwinięcie. Charakterystycznymi konsekwencjami tego procesu jest utrzymująca się niedodma obszarów płuc i upośledzona czynność płuc.

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną hemothorax jest uraz. Najbardziej oczywistymi przyczynami krwiaka opłucnowego są penetrujące urazy płuc, serca, dużych naczyń lub ściany klatki piersiowej. Mogą mieć charakter przypadkowy, zamierzony lub jatrogenny (terapeutyczny). W szczególności jako przykłady pierwotnych przyczyn jatrogennych podaje się cewnik do żyły centralnej i drenaż klatki piersiowej.

Przyczyny nieurazowego lub samoistnego krwiaka opłucnowego

  • Nowotwór (pierwotny lub przerzutowy).
  • Zmiany patologiczne we krwi, w tym powikłania związane ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych.
  • Zatorowość płucna z zawałem.
  • Zrosty opłucnej po samoistnej odmie opłucnowej.
  • Rozedma pęcherzowa.
  • Infekcje martwicze.
  • Gruźlica.
  • Przetoka tętniczo-żylna płuc.
  • Dziedziczna teleangiektazja krwotoczna.
  • Niepłucne patologie naczyń wewnątrz klatki piersiowej, na przykład urazy aorty piersiowej lub tętniak tętnicy piersiowej wewnętrznej.
  • Sekwestracja wewnątrzpłatowa i pozapłatowa.
  • Patologie narządów jamy brzusznej, na przykład torbiel trzustki, torbiel śledziony, tętniak tętniczy lub krwiak otrzewnej.
  • Miesiączka.

Niektóre historie przypadków krwiaka opłucnowego obejmują pokrewne zaburzenia, takie jak choroba krwotoczna noworodka, choroba Henocha-Schönleina i talasemia beta. Wrodzone torbielowate wady rozwojowe przydatków czasami prowadzą do krwiaka opłucnowego. W chorobie von Recklinghausena obserwuje się przypadki masywnego samoistnego krwiaka opłucnowego. U dzieci z zespołem Ehlersa-Danlosa typu IV możliwe jest samoistne krwawienie wewnętrzne z tętnicy piersiowej.

Klasyfikacja i główne objawy krwawienia do jamy opłucnej

Niektóre cechy krwiaka opłucnowego stanowią podstawę jego klasyfikacji. W zależności od etiologii choroby wyróżnia się:

  • urazowe (z ranami penetrującymi lub zamkniętym urazem klatki piersiowej);
  • patologiczne (konsekwencja różnych chorób);
  • Jatrogenne (powikłania operacji, nakłucia opłucnej, cewnikowanie żył centralnych itp.).

W zależności od objętości krwi wpływającej do jamy opłucnej:

  • mały (do 500 ml) - krew zajmuje tylko zatoki opłucnej;
  • średni (od 500 do 1000 ml) - krew dociera do kąta łopatki;
  • duży lub całkowity (ponad 1000 ml) - krew zajmuje prawie całą jamę opłucnową.

W zależności od jakości krwawienia:

  • z zatrzymanym krwawieniem do jamy opłucnej;
  • z utrzymującym się krwawieniem doopłucnowym.

W zależności od zakończenia procesu:

  • zakrzepły krwiak;
  • zakażony hemothorax.

W zależności od obszaru krwawienia:

  • wierzchołkowy (wierzchołkowy);
  • międzypłatowy;
  • nadprzeponowy;
  • przyżebrowy;
  • przyśródpiersiowe.

Ból w klatce piersiowej i duszność są częstymi objawami hemothorax. Obraz kliniczny i objawy fizyczne związane z zaburzeniem pourazowym różnią się znacznie w zależności od kilku czynników.

  • Ilość i częstość krwawienia.
  • Obecność i nasilenie podstawowej choroby płuc.
  • Rodzaj i zakres powiązanych urazów oraz ich mechanizmy.

Krwiak opłucnowy w połączeniu z zawałem płuc zwykle poprzedza objawy kliniczne związane z zatorowością płucną. Krwiak menstruacyjny jest niespecyficznym problemem związanym z endometriozą klatki piersiowej. Krwotok w klatce piersiowej jest okresowy i zbiega się z cyklem menstruacyjnym pacjentki.

W badaniu przedmiotowym częstym objawem jest przyspieszony oddech. Można zauważyć płytkie oddechy. Wyniki obejmują redukcję odgłosów oddechu po tej samej stronie i głuchych odgłosów uderzeń.

W przypadku stwierdzenia znacznej ogólnoustrojowej utraty krwi może wystąpić niedociśnienie i tachykardia. Niewydolność oddechowa odzwierciedla zarówno niewydolność płuc, jak i wstrząs krwotoczny. Dzieci mogą cierpieć na urazowy krwiak opłucnowy bez złamań kości klatki piersiowej.

Krwiak opłucnowy rzadko jest jedyną konsekwencją tępego urazu klatki piersiowej. Prawie zawsze występują urazy klatki piersiowej i płuc.

Najczęstszym skutkiem urazu klatki piersiowej są proste urazy kości, polegające na złamaniu jednego lub większej liczby żeber. Niewielki krwiak opłucnowy może być powiązany z pojedynczymi złamaniami żeber, ale często pozostaje niewykryty podczas badania fizykalnego, a nawet po prześwietleniu klatki piersiowej. Takie drobne urazy rzadko wymagają leczenia.

Za złożone urazy ściany klatki piersiowej uważa się te, w których występują cztery lub więcej następujących po sobie złamań pojedynczych żeber. Tego typu urazy wiążą się ze znacznym stopniem uszkodzenia ściany klatki piersiowej i często powodują przedostawanie się dużych ilości krwi do przestrzeni opłucnej. Stłuczenie płuc i odma opłucnowa zwykle występują równolegle.

Urazy powstałe w wyniku pęknięcia naczyń międzyżebrowych lub tętnicy piersiowej wewnętrznej mogą prowadzić do znacznego krwiaka opłucnowego i poważnych zaburzeń hemodynamicznych. Naczynia te są najczęstszą przyczyną uporczywych krwawień do klatki piersiowej i jamy opłucnej po urazie.

Późny krwiak opłucnowy może wystąpić w pewnym odstępie czasu po tępym urazie klatki piersiowej. W takich przypadkach wstępna ocena, łącznie z prześwietleniem klatki piersiowej, wykazuje, że doszło do złamania żeber, bez towarzyszącej patologii wewnątrz klatki piersiowej. Jednak w ciągu kilku godzin do kilku dni krwiak i jego objawy pojawiają się w każdym przypadku. Uważa się, że mechanizmem jest pęknięcie krwiaka klatki piersiowej do jamy opłucnej lub przemieszczenie ostrych krawędzi złamanego żebra z późniejszym zniszczeniem naczyń międzyżebrowych podczas ruchów oddechowych lub kaszlu.

Poważne następstwa hemothorax są zwykle związane z uszkodzeniem struktur naczyniowych. Przerwanie lub pęknięcie głównych struktur tętniczych lub żylnych w jamie klatki piersiowej może prowadzić do masywnego lub wykrwawiającego krwotoku.

Objawy hemodynamiczne związane z masywnym krwiakiem opłucnej są podobne do tych związanych ze wstrząsem krwotocznym. Objawy mogą wahać się od łagodnych do ciężkich, w zależności od ilości i szybkości krwawienia w jamie klatki piersiowej oraz charakteru i ciężkości towarzyszących obrażeń.

Ponieważ duże objętości krwi będą uciskać płuco po tej samej stronie, towarzyszące objawy ze strony układu oddechowego będą obejmować przyspieszony oddech, a w niektórych przypadkach hipoksemię.

Różne zaburzenia fizyczne mogą powodować współistnienie krwiaka i tępego urazu klatki piersiowej. To może wyglądać inaczej.

  • Siniaki.
  • Ból.
  • Niestabilność lub trzeszczenie podczas badania palpacyjnego złamań żeber.
  • Deformacja ściany klatki piersiowej.
  • Paradoksalne ruchy ściany klatki piersiowej.

Rozpoznanie hemothorax

Idealnym podstawowym badaniem diagnostycznym w ocenie krwiaka opłucnowego jest pionowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Czasami mogą być potrzebne dodatkowe badania obrazowe, takie jak USG i tomografia komputerowa (CT), aby zidentyfikować i ocenić ilościowo krew, która jest słabo zdiagnozowana na radiogramach.

W niektórych przypadkach krwiaka opłucnowego nieurazowego, szczególnie w wyniku przerzutowych implantów opłucnowych, u pacjentów mogą występować objawy zapalenia opłucnej o nieznanej etiologii, a krwiak opłucnowy może nie zostać zidentyfikowany do czasu ustalenia rozpoznania pierwotnej patologii.

Ogólnie rzecz biorąc, do diagnozowania krwiaka opłucnowego można zastosować kilka technik i procedur.

  • Wskaźnik hematokrytu płynu opłucnowego

Pomiar hematokrytu płynu opłucnowego prawie nigdy nie jest konieczny u pacjenta z krwiakiem opłucnowym urazowym, ale może być przydatny do analizy wysięku krwi z przyczyn nieurazowych. W takich przypadkach wysięk opłucnowy z różnicą hematokrytu większą niż 50% hematokrytu krążącego wskazuje na krwiak opłucnowy.

  • Rentgen klatki piersiowej

Do postawienia diagnozy wystarczy rutynowe pionowe prześwietlenie klatki piersiowej. Obraz przedstawia stępienie pod kątem żebrowo-przeponowym lub separację na granicy faz powietrze-ciecz. Jeśli nie można ułożyć pacjenta w pozycji pionowej, na zdjęciu rentgenowskim w pozycji leżącej można ujawnić wierzchołkowe niedrożności płynu otaczające górne bieguny płuc. Boczna gęstość pozapłucna może wskazywać na obecność płynu w jamie opłucnej.

  • Echografia ultradźwiękowa

Stosowany w niektórych ośrodkach urazowych do wstępnej oceny krwiaka opłucnowego. Nawet przy zastosowaniu prześwietlenia klatki piersiowej i spiralnej tomografii komputerowej niektóre urazy mogą pozostać niewykryte. W szczególności u pacjentów z penetrującym urazem klatki piersiowej może wystąpić ciężkie uszkodzenie serca i wysięk w osierdziu, które mogą być trudne do wykrycia klinicznego.

  • tomografia komputerowa

TK klatki piersiowej odgrywa rolę w ocenie stanu patologicznego, zwłaszcza jeśli wyniki radiogramów są niejednoznaczne lub niewystarczające.

Metody leczenia, rokowanie i możliwe powikłania

W przypadku podejrzenia krwawienia doopłucnowego należy w pierwszej kolejności wykonać prześwietlenie klatki piersiowej, najlepiej u chorego w pozycji pionowej. Po potwierdzeniu diagnozy należy wykonać szereg pilnych zabiegów chirurgicznych, ponieważ krew w jamie opłucnej może spowodować wstrząs krwotoczny i niewydolność oddechową. Aby zapobiec powikłaniom, takim jak włókniak i ropniak, należy skutecznie usunąć krew.

Operację otwartą jamy opłucnej wykonuje się natychmiast

  • Jeśli objętość odsączonej krwi z jamy opłucnej była większa niż 1000 ml krwi.
  • Ciągłe krwawienie z klatki piersiowej, występujące z szybkością 150-200 ml/godzinę przez 2-4 godziny.
  • Zwykle konieczna jest transfuzja krwi.

Późne powikłania hemothorax, w tym zakrzepica resztkowa i ucisk płuc, wymagają dodatkowego oczyszczenia chirurgicznego.

W dalszej terapii można zastosować szereg metod

  • Torakotomia Jest to procedura z wyboru w przypadku chirurgicznej eksploracji klatki piersiowej w przypadku wystąpienia masywnego krwiaka opłucnowego lub utrzymującego się krwawienia. Podczas eksploracji chirurgicznej kontrolowane jest źródło krwawienia.
  • Fibrynoliza doopłucnowa w postaci umieszczenia środków fibrynolitycznych służy do usuwania pozostałości krwiaka w przypadkach, gdy początkowy drenaż jamy opłucnej jest niewystarczający.

Jakie może być powikłanie hemothorax?

  • Obrzęk płuc po ewakuacji krwi z jamy opłucnej

Jest to rzadkie powikłanie. Hipowolemia może być współistniejącym czynnikiem rozwoju problemu.

  • Ropniak

Może rozwinąć się, jeśli skrzep krwi zostanie wtórnie zakażony. Może to nastąpić w wyniku powiązanych urazów płuc lub ze źródeł zewnętrznych, takich jak penetrujące przedmioty, które spowodowały początkowe obrażenia.

  • Fibrothorax i ucisk płuc

Może się rozwinąć, jeśli w zakrzepłej krwi nastąpi odkładanie się fibryny. Może to prowadzić do trwałej niedodmy i pogorszenia czynności płuc. Może być konieczne wykonanie zabiegu dekortykacji, aby umożliwić ekspansję płuc i zmniejszyć ryzyko rozwoju ropniaka.

Krwotok do jamy opłucnej jest częstym powikłaniem po zamkniętym lub otwartym urazie klatki piersiowej. Najczęściej krwiak opłucnowy występuje z powodu pęknięć naczyń krwionośnych w ścianie klatki piersiowej lub płuc. Objętość krwotoku może osiągnąć dwa litry lub nawet więcej.

W przypadku rozległego krwiaka często odnotowuje się naruszenie integralności tętnic międzyżebrowych, rzadziej - aortę lub inne duże naczynia klatki piersiowej. Stan ten uważany jest za niebezpieczny, przede wszystkim ze względu na postępujący ucisk płuc i rozwój niewydolności oddechowej, a także masywną utratę krwi.

Kod ICD10

  • J00-J99 Choroby układu oddechowego;
  • J90-J94 Inne choroby opłucnej;
  • J94 Inne zmiany w opłucnej;
  • J94.2 Krwiak opłucnowy.
  • S27.1 Urazowy krwiak opłucnowy.

Kod ICD-10

J94.2 Krwiak opłucnowy

Przyczyny hemothorax

Etiologicznie krwiak opłucnowy dzieli się na następujące typy:

  • urazowe (pojawia się w wyniku urazów penetrujących lub po zamkniętym urazie klatki piersiowej);
  • patologiczny (rozwija się w wyniku różnych patologii wewnętrznych);
  • Jatrogenny (pojawia się w konsekwencji po operacji, nakłuciu opłucnej, wprowadzeniu cewnika do centralnych naczyń żylnych itp.).

Możesz wyróżnić całą listę chorób i sytuacji, które w większości przypadków mogą powodować wyciek krwi do jamy opłucnej. Pomiędzy nimi:

  • rany klatki piersiowej (postrzał lub nóż);
  • urazy klatki piersiowej;
  • złamanie żebra;
  • złamania kompresyjne;
  • tętniak aorty;
  • płucna postać gruźlicy;
  • onkologia płuc, opłucnej, narządów śródpiersia lub okolicy klatki piersiowej;
  • ropień płucny;
  • zaburzenia krzepnięcia krwi (koagulopatia, skaza krwotoczna);
  • konsekwencje operacji płucnych;
  • torakocenteza;
  • drenaż jamy opłucnej;
  • założenie cewnika na centralne naczynia żylne.

Objawy hemothorax

Drobnemu krwiakowi nie mogą towarzyszyć żadne szczególne dolegliwości u pacjentów. Podczas perkusji obserwuje się skrócenie dźwięku na linii Damoiseau. Podczas słuchania występuje osłabienie ruchów oddechowych w tylnych dolnych partiach płuc.

W przypadku ciężkiego krwiaka opłucnej występują oznaki ostrego krwotoku wewnętrznego:

  • blada skóra;
  • pojawienie się zimnego pocenia się;
  • kardiopalmus;
  • obniżenie ciśnienia krwi.

Objawy ostrej niewydolności oddechowej stopniowo nasilają się. Podczas badania opukowego obserwuje się tępy dźwięk w środkowej i dolnej części płuc. Podczas słuchania zauważalne jest ustanie lub nagłe osłabienie dźwięków oddechowych. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w klatce piersiowej, brak powietrza i niemożność wzięcia pełnego, pełnego oddechu.

Hemothorax u dzieci

W dzieciństwie urazy naczyń dużego kalibru są niezwykle rzadkie, ponieważ urazy penetrujące u dzieci są rzadkie. Ale stan krwiaka u dziecka może również pojawić się w wyniku złamania żeber z naruszeniem integralności tętnic międzyżebrowych.

Eksperymentalne modelowanie krwiaka opłucnowego wykazało, że masywne krwawienie do jamy opłucnej powoduje spadek ciśnienia krwi. W związku z tym rodzice powinni zachować szczególną ostrożność, aby nie przeoczyć ważnych objawów i zapewnić dziecku pomoc w odpowiednim czasie. Pierwszymi objawami krwotoku wewnętrznego mogą być: trudności w oddychaniu, blade lub sine zabarwienie skóry, świszczący oddech podczas wdechu. Co w tej sytuacji mogą zrobić bliscy? Zastosuj zimno w okolicy klatki piersiowej i natychmiast wezwij pogotowie.

Podczas udzielania pomocy dzieciom ważnym punktem jest szybkie zapewnienie dostępu żylnego, ponieważ szybkie pompowanie krwi z jamy opłucnej często prowadzi do zmniejszenia objętości krążącej krwi, a nawet do zatrzymania akcji serca.

Jeżeli u dziecka doszło do urazu klatki piersiowej, w momencie, gdy ciśnienie zaczęło spadać, a nie występują objawy widocznego krwawienia, należy podejrzewać obecność krwiaka opłucnowego i podjąć odpowiednią resuscytację.

Klasyfikacja

Hemothorax ma kilka opcji klasyfikacji. Na przykład stopnie dzieli się w zależności od nasilenia krwawienia w jamie opłucnej:

  • niski stopień krwawienia (lub mały krwiak opłucnowy) – ilość utraconej krwi nie osiąga 0,5 l, obserwuje się gromadzenie się krwi w zatoce;
  • średni stopień krwawienia - utrata krwi do półtora litra, poziom krwi określa się poniżej czwartego żebra;
  • stopień częściowy - utrata krwi może osiągnąć 2 litry, poziom krwi można określić do dolnej granicy drugiego żebra;
  • całkowity stopień krwawienia - ilość utraconej krwi przekracza 2 litry, prześwietlenie pokazuje całkowite zaciemnienie jamy po uszkodzonej stronie.

Znana jest również klasyfikacja choroby ze względu na jej przebieg.

  • Podkręcony - obserwowany po operacjach chirurgicznych, gdy pacjent jest poddawany terapii koagulantowej. W wyniku tej terapii zwiększa się zdolność krzepnięcia krwi pacjenta, dlatego krew napływająca do jamy opłucnej ulega krzepnięciu.
  • Spontaniczne – obserwowane niezwykle rzadko. Charakteryzuje się samoistnym, nieoczekiwanym krwotokiem w jamie opłucnej. Przyczyny tej patologii nie zostały jeszcze ustalone.
  • Odma opłucnowa jest połączoną patologią, gdy w jamie opłucnej gromadzi się nie tylko krew, ale także powietrze. Ten stan często występuje, gdy płuco pęka lub gdy ognisko gruźlicze topi się.
  • Urazowy - rozwija się w wyniku dowolnego urazu, po urazach penetrujących lub zamkniętym urazie klatki piersiowej. Najczęściej obserwowane przy złamaniach żeber.
  • Lewostronny to krwotok do jamy opłucnej z lewego płata płuca.
  • Prawostronny to wypływ krwi do jamy opłucnej z prawego płuca. Nawiasem mówiąc, jednostronny krwiak opłucnowy z dowolnej strony prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej, która stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta.
  • Obustronny - oznacza uszkodzenie prawego i lewego płuca. Stan ten jest wyjątkowo niekorzystny i uważa się go za całkowicie śmiertelny w ciągu jednej lub dwóch minut od jego pojawienia się.

W zależności od złożoności stanu wyróżnia się niezainfekowany i zakażony krwiak opłucnowy, co określa obecność infekcji w jamie opłucnej.

Również w aspekcie dynamicznym chorobę dzieli się na dwa typy: narastający przebieg i stabilny przebieg krwiaka opłucnowego.

Diagnostyka

Testy diagnostyczne stosowane w przypadku podejrzenia odmy opłucnowej mogą być laboratoryjne lub instrumentalne. Najczęstsze z nich to:

  • badanie rentgenowskie;
  • technika ultradźwiękowa badania jamy opłucnej;
  • techniki obrazowania komputerowego i rezonansu magnetycznego;
  • badanie bronchoskopowe z jednoczesną biopsją;
  • cytologia plwociny;
  • wykonanie torakocentezy z próbkami Petrova lub Rivilois-Gregoire'a.

Nakłucie opłucnej może być stosowane jako środek diagnostyczny i terapeutyczny. Nakłucie w przypadku hemothorax to nakłucie ściany klatki piersiowej i błony pokrywającej płuca. To jedna z najprostszych i najbardziej dostępnych interwencji, która w wielu sytuacjach pomaga uratować życie ofiary.

Podczas radiografii można wykryć objawy odrębnej postaci patologii - w większości przypadków jest to typowe dla pacjentów ze zmianami adhezyjnymi w jamie opłucnej. Izolowany krwiak opłucnowy definiuje się jako ograniczone zaciemnienie o jednolitej strukturze w środkowej i dolnej części płuc.

Bardziej informacyjną procedurą jest torakocenteza, która polega na pobraniu treści z jamy opłucnej. Badanie to przeprowadza się w celu ustalenia, czy występuje ciągłe krwawienie lub objawy zakażenia opłucnej. Jednocześnie wykonuje się test na hemothorax:

  • Test Petrowa pomaga wykryć pogorszenie przezroczystości pobranej krwi, co może wskazywać na obecność infekcji;
  • Test Rivilois-Gregoire'a pozwala zidentyfikować oznaki krzepnięcia pobranej krwi.

Jednak najbardziej pouczającą techniką jest torakoskopia, którą wykonuje się tylko wtedy, gdy istnieją poważne wskazania. Jest to zabieg endoskopowy, który umożliwia obejrzenie wewnętrznej powierzchni jamy opłucnej.

Pierwsza pomoc

Pierwsza pomoc w przypadku hemothorax powinna składać się z następujących elementów:

  • wezwanie zespołu „awaryjnego”;
  • zapewnienie ofierze podwyższonej pozycji z podniesionym zagłówkiem;
  • nakładając zimno na dotknięty obszar klatki piersiowej.

Jeśli to możliwe, można podać domięśniowo 50% roztwór analginy w ilości 2 ml, a także leki na układ krążenia (kordiamina lub sulfokamfokaina 2 ml podskórnie).

Pierwsza pomoc po przybyciu lekarzy obejmuje tlenoterapię i uśmierzanie bólu. Możliwe jest wykonanie działań przeciwwstrząsowych:

  • nałożenie ciasnego bandaża;
  • blokada wagowosympatyczna nowokainy;
  • dożylne podanie roztworu glukozy (40%), kwasu askorbinowego (5%);
  • domięśniowe podanie hydrokortyzonu w ilości do 50 mg;
  • dożylne podanie 10% chlorku wapnia.

W przypadku objawów hipowolemii Reopoliglucynę podaje się w trybie pilnym dożylnie w ilości 400 ml. W przypadku opóźnienia porodu do szpitala wykonuje się nakłucie opłucnej w VII przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż brzegu łopatki i aspiruje się wyciekającą krew.

Leczenie hemothorax

Leczenie ofiary mogą prowadzić specjaliści z różnych dziedzin - chirurdzy, rehabilitanci, pulmonolodzy itp.

Skuteczność działań terapeutycznych zależy bezpośrednio od szybkiego rozpoznania patologii i kompetentnie udzielonej opieki w nagłych wypadkach. Oczywiście leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, ponieważ oprócz rozwoju niewydolności oddechowej może wystąpić infekcja rozlanej krwi, co jest uważane za czynnik wyjątkowo niekorzystny.

Leczenie zachowawcze za pomocą leków przeciwdrobnoustrojowych i przeciwzapalnych jest przepisywane tylko w przypadku krwiaka opłucnowego o niskim stopniu złośliwości, przy braku znaczących dysfunkcji narządów i układów pacjenta. Leczenie odbywa się wyłącznie pod nadzorem specjalisty przy stałej kontroli zdjęć rentgenowskich. Za najbardziej akceptowalny okres wystarczający do wchłonięcia rozlanej krwi uważa się okres od 14 dni do miesiąca. W celu przyspieszenia resorpcji zalecam pacjentom poddawanie się zastrzykom enzymów proteolitycznych (np. Chymotrypsyna 2,5 mg domięśniowo dziennie przez 15 dni) oraz bezpośrednie leczenie jamy opłucnej płynami Urokinazą i Streptokinazą.

Pacjentów z krwiakiem opłucnowym innego stopnia należy pilnie zabrać do placówki medycznej, gdzie zostaną poddani nakłuciu opłucnej. Manipulację tę przeprowadza się w obszarze szóstej-siódmej przestrzeni międzyżebrowej, zgodnie ze wszystkimi zasadami aseptyki. Rozlana krew jest odsysana, a w zamian wstrzykiwane są roztwory leków przeciwdrobnoustrojowych.

Jeżeli nakłucie opłucnej nie powoduje złagodzenia stanu poszkodowanego, wskazana jest torakoskopia lub torakotomia w trybie pilnym.

Torakotomia w przypadku krwiaka opłucnowego to chirurgiczne nacięcie jamy ropniaka. Operacja ta może być prosta (z nacięciem przestrzeni międzyżebrowej) lub resekcyjna (z usunięciem części żebra). Prostą torakotomię wykonuje się w przestrzeni międzyżebrowej VII lub VIII, na poziomie linii pachowej tylnej. Drenaż w przypadku krwiaka opłucnowego przeprowadza się po wycięciu niewielkiego obszaru żebrowego (około trzech centymetrów), wycinając specjalny otwór w opłucnej zgodnie ze średnicą instalowanego drenażu.

Do wnęki ostrożnie wkłada się rurkę drenażową o wystarczającej objętości, której dolną część (wolny koniec) opuszcza się do pojemnika z cieczą. Odbywa się to w celu stworzenia zamkniętego systemu syfonu, który zapewni odpływ krwi lub innych płynów. We wczesnym dzieciństwie torakotomię można wykonać bez drenażu.

Rokowanie i zapobieganie

Środki zapobiegawcze obejmują unikanie urazów klatki piersiowej, a także obowiązkowe konsultacje pacjentów z urazami klatki piersiowej i jamy brzusznej przez chirurgów płuc. Konieczne jest monitorowanie hemostazy podczas zabiegów chirurgicznych w obszarze płuc i narządów śródpiersia, a także kompetentne i dokładne wykonywanie zabiegów inwazyjnych.

Rokowanie w przypadku krwiaka opłucnowego zależy od tego, jak poważne jest uszkodzenie klatki piersiowej i pobliskich narządów, a także od ilości utraconej krwi i adekwatności środków pomocy doraźnej. Ponadto skuteczność leczenia może zależeć od charakteru urazu (krwotok jednostronny lub obustronny). Bardziej optymistyczne rokowanie określa się dla niskiego i umiarkowanego stopnia patologii. Zwinięta forma zwiększa ryzyko ropniaka opłucnej. Konsekwencje krwiaka opłucnowego, któremu towarzyszy długotrwałe lub jednocześnie duże krwawienie, są najbardziej pesymistyczne, łącznie ze śmiercią pacjenta.

Jeśli leczenie zostało przeprowadzone terminowo i kompetentnie, rokowanie na przyszłość jest najczęściej korzystne. W okresie rehabilitacji pacjentom zaleca się naukę pływania, chodzenie wyścigowe oraz wykonywanie specjalnych ćwiczeń oddechowych, aby zapobiec tworzeniu się zrostów w opłucnej, które mogą znacząco wpływać na funkcję kopuły przepony. Należy zrozumieć, że krwiak opłucnowy jest bardzo poważnym stanem, a okres rekonwalescencji może być dość długi.

Ważne jest, aby wiedzieć!

Ostre objawy pojawiają się 4-6 godzin po kontakcie z antygenem sprawczym. Występuje krótkotrwały wzrost temperatury ciała do wysokiego poziomu, dreszcze, osłabienie, złe samopoczucie i ból kończyn. Kaszel ma charakter napadowy z trudną do oddzielenia plwociną, mieszaną dusznością w spoczynku i nasila się podczas wysiłku fizycznego.

Hemothorax to nagromadzenie krwi w jamie opłucnej (od starożytnego greckiego αíμα - „krew” i θώραξ - „pierś”).

Zwykle jamę opłucnową ograniczają dwie warstwy opłucnej: warstwa ciemieniowa, która wyściela wewnętrzną ścianę jamy klatki piersiowej i strukturę śródpiersia, oraz warstwę trzewną, która pokrywa płuca. Jama opłucnowa zawiera kilka mililitrów płynu surowiczego, który zapewnia płynne, pozbawione tarcia przesuwanie się opłucnej podczas ruchów oddechowych płuc.

W różnych stanach patologicznych i urazach krew wlewa się do jamy opłucnej - od kilkudziesięciu mililitrów do kilku litrów (w szczególnie ciężkich przypadkach). W tej sytuacji mówią o powstaniu krwiaka.

Opisy tego stanu patologicznego znajdują się u zarania rozwoju chirurgii (XV-XVI w.), Jednak pierwsze uzasadnione zalecenia dotyczące leczenia krwiaka opłucnowego, sformułowane przez N. I. Pirogowa, pojawiły się dopiero pod koniec XIX wieku.

Powoduje

Najczęściej krwiak opłucnowy ma charakter urazowy: krew gromadzi się w jamie opłucnej w 60% przypadków penetrujących urazów klatki piersiowej i w 8% przypadków urazów niepenetrujących.

Główne przyczyny hemothorax:

  • rany od noża i postrzałowe;
  • tępe rany stłuczone prowadzące do pęknięcia naczyń krwionośnych (w tym międzyżebrowych);
  • złamania żeber z uszkodzeniem tkanki płucnej;
  • gruźlica płuc;
  • pęknięcie tętniaka aorty;
  • złośliwe procesy płuc, opłucnej, narządów śródpiersia (wzrost nowotworów w naczyniach krwionośnych);
  • ropień płucny;
  • powikłania po operacjach śródpiersia i płuc;
  • torakocenteza;
  • choroby układu krzepnięcia;
  • nieprawidłowo wykonane cewnikowanie żył centralnych;
  • drenaż jamy opłucnej.
Jeśli równolegle z krwawieniem powietrze dostanie się do jamy opłucnej, rozwija się krwiak płucny.

Po wlaniu krwi do jamy opłucnej, pod wpływem czynników hemostazy, następuje jej krzepnięcie. Następnie w wyniku aktywacji składnika fibrynolitycznego układu krzepnięcia i efektu mechanicznego wywołanego ruchami oddechowymi płuc, zakrzepła krew „rozwija się”, chociaż czasami proces ten nie zachodzi.

Krew dostająca się do jamy opłucnej uciska płuco po uszkodzonej stronie, powodując zaburzenia oddychania. W przypadku progresji krwiaka opłucnowego narządy śródpiersia (serce, duża aorta, pnie żylne, limfatyczne i nerwowe, tchawica, oskrzela itp.) przesuwają się na stronę zdrową, rozwijają się ostre zaburzenia hemodynamiczne i narasta niewydolność oddechowa na skutek zajęcia drugie płuco w procesie patologicznym.

Formularze

W zależności od kryterium definiującego, krwiak opłucnowy jest klasyfikowany według kilku kryteriów.

Według czynnika przyczynowego dzieje się tak:

  • traumatyczny;
  • patologiczne (wynikające z choroby podstawowej);
  • Jatrogenny (spowodowany manipulacją terapeutyczną lub diagnostyczną).

Według obecności powikłań:

  • zainfekowany;
  • niezainfekowany;
  • skoagulowany (jeśli nie nastąpił odwrotny „rozwój” przelanej krwi).

W zależności od objętości krwawienia doopłucnowego:

  • mały (objętość utraty krwi - do 500 ml, nagromadzenie krwi w zatoce);
  • średni (objętość – do 1 l, poziom krwi sięga dolnej krawędzi IV żebra);
  • suma częściowa (objętość utraty krwi - do 2 litrów, poziom krwi - do dolnej krawędzi drugiego żebra);
  • całkowity (utrata krwi - ponad 2 litry, całkowite zaciemnienie jamy opłucnej po uszkodzonej stronie określa się na zdjęciu rentgenowskim).
Najczęściej krwiak opłucnowy ma charakter urazowy: krew gromadzi się w jamie opłucnej w 60% przypadków penetrujących urazów klatki piersiowej i w 8% przypadków urazów niepenetrujących.

W zależności od dynamiki procesu patologicznego:

  • rozwój;
  • nierosnący (stabilny).

Jeśli krew w jamie opłucnej gromadzi się w izolowanym obszarze w obrębie zrostów międzyopłucnowych, mówi się o ograniczonym krwiaku opłucnowym.

W zależności od lokalizacji ograniczony krwiak opłucnowy może być następujących typów:

  • wierzchołkowy;
  • międzypłatowy;
  • przyżebrowy;
  • nadprzeponowy;
  • przyśródpiersiowe.

Jeśli równolegle z krwawieniem powietrze dostanie się do jamy opłucnej, rozwija się krwiak płucny.

Oznaki

Przy niewielkim krwiaku pacjent jest dość aktywny, może czuć się zadowalająco lub skarżyć się na lekką duszność, uczucie dyskomfortu w oddychaniu i kaszel.

Przy przeciętnym krwiaku opłucnowym obraz kliniczny jest bardziej wyraźny: stan o umiarkowanym nasileniu, intensywna duszność, nasilana wysiłkiem fizycznym, przekrwienie klatki piersiowej, intensywny kaszel.

Częściowy i całkowity krwiak opłucnowy ma podobne objawy, różniące się stopniem nasilenia:

  • ciężki, czasem niezwykle poważny stan, który jest spowodowany połączeniem niewydolności oddechowej i zaburzeń hemodynamicznych, spowodowanych nie tylko uciskiem dużych naczyń śródpiersia, ale także masywną utratą krwi;
  • sinicze zabarwienie skóry i widocznych błon śluzowych;
  • silna duszność przy niewielkim wysiłku fizycznym, zmiana pozycji ciała, w spoczynku;
  • częsty nitkowaty puls;
  • ciężkie niedociśnienie;
  • ból w klatce piersiowej;
  • irytujący, bolesny kaszel;
  • wymuszona pozycja z podwyższonym zagłówkiem, ponieważ uduszenie rozwija się w pozycji leżącej.

Diagnostyka

Podstawowe środki diagnostyczne:

  • obiektywne badanie pacjenta (pod kątem obecności rany, urazu, ustalenia charakterystycznego wzorca opukiwania i osłuchiwania);
  • badanie rentgenowskie;
  • rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa (w razie potrzeby);
  • nakłucie jamy opłucnej, a następnie badanie nakłucia pod kątem infekcji (próba Petrowa);
  • wykonanie testu Rouvilois-Gregoire’a (diagnostyka różnicowa trwającego i zatrzymanego krwawienia).

Leczenie

Leczenie hemothorax obejmuje następujące środki:

  • leczenie rany klatki piersiowej i szycie (w przypadku niewielkich uszkodzeń i rozległego urazu narządów wewnętrznych wykonuje się torakotomię);
  • drenaż jamy opłucnej w celu usunięcia krwi;
  • uzupełnienie objętości krwi krążącej (w przypadku masywnej utraty krwi);
  • terapia antybakteryjna (w przypadku zakażenia krwiakiem opłucnej);
  • terapia przeciwwstrząsowa (jeśli to konieczne).
Pierwsze uzasadnione zalecenia dotyczące leczenia krwiaka opłucnowego, sformułowane przez N. I. Pirogowa, pojawiły się dopiero pod koniec XIX wieku.

Konsekwencje i komplikacje

Powikłania hemothorax są bardzo poważne:

  • wstrząs hipowolemiczny;
  • ostra niewydolność serca;
  • ostra niewydolność oddechowa;
  • posocznica;
  • śmierć.