III. standardy leczenia i próbki wypełnienia dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego w leczeniu poważnych schorzeń stomatologicznych

Rachunkowość dokumentacji medycznej w stomatologii i zasady jej prowadzenia.

4.1.Karta medyczna pacjenta stomatologicznego

(druk nr 043/r)

Diagnozę i wszystkie kolejne sekcje karty wypełnia bezpośrednio lekarz prowadzący o odpowiednim profilu.

W wierszu „diagnoza” na stronie tytułowej karty lekarz prowadzący stawia ostateczną diagnozę po zbadaniu pacjenta, wykonaniu niezbędnych badań klinicznych i laboratoryjnych oraz ich analizie. Dozwolone jest późniejsze wyjaśnienie diagnozy, rozszerzenie, a nawet jej zmiana z obowiązkowym wskazaniem daty. Diagnoza powinna być szczegółowa, opisowa i dotyczy tylko chorób zębów i jamy ustnej.

Pod formułą dentystyczną wprowadzane są dodatkowe dane dotyczące zębów, tkanki kostnej wyrostków zębodołowych (zmiana ich kształtu, położenia itp., itp.), zgryzu.

W sekcji „Badania laboratoryjne” wpisywane są wyniki zastosowanych dodatkowych niezbędnych badań przeprowadzonych zgodnie ze wskazaniami do wyjaśnienia diagnozy.

Ewidencja powtórnych wizyt pacjenta z tą chorobą, a także w przypadku wizyt z nowymi chorobami, dokonywana jest w dzienniczku karty.

Kończy się epikryzysem (krótki opis wyników leczenia) oraz praktycznymi zaleceniami (instrukcjami) udzielanymi przez lekarza prowadzącego.

W przychodni, oddziale lub gabinecie stomatologicznym dla pacjenta wprowadzana jest tylko jedna dokumentacja medyczna, w której dokumentacja jest dokonywana przez wszystkich stomatologów, do których pacjent się zgłosił. Kontaktując się z innym specjalistą, np. stomatologiem ortopedą lub ortodontą, może zajść konieczność wprowadzenia zmian w diagnozie, uzupełnienia wzoru stomatologicznego, opisu stanu uzębienia, ogólnych danych somatycznych, a także zarejestrowania wszystkich etapów leczenie z własnym wynikiem i instrukcjami. W tym celu należy wziąć wkładkę z tym samym wpisanym numerem karty i dołączyć ją do wcześniej wprowadzonej.

Przy wielokrotnych apelach do specjalistów o dowolnym profilu za rok lub dwa konieczne jest ponowne zabranie wkładki (pierwszy arkusz dokumentacji medycznej), odzwierciedlającej cały jej status. Porównanie tych danych z poprzednimi pozwoli na wyciągnięcie wniosków na temat dynamiki lub stabilizacji stanów patologicznych.

Dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego jako dokument prawny jest przechowywana w rejestrze przez 5 lat od ostatniej wizyty u pacjenta, po czym jest archiwizowana.

Karta medyczna nr 043/y zawiera trzy główne działy.

Pierwsza sekcja to część paszportowa. Obejmuje:

numer karty data wydania nazwisko, imię i nazwisko pacjenta wiek pacjenta płeć pacjenta adres (miejsce rejestracji i miejsce stałego zamieszkania) zawód

wstępna diagnoza;

informacje o przebytych i współistniejących chorobach;

informacje o rozwoju obecnej (która stała się przyczyną pierwotnego leczenia) choroby.

W tej sekcji można uzupełnić dane paszportowe (seria, numer, data i miejsce wydania) dla osób powyżej 14 roku życia oraz dane z aktu urodzenia dla osób poniżej 14 roku życia.

Druga część to dane obiektywnego badania. Zawiera:

dane z badań zewnętrznych;

dane z badania jamy ustnej i tabelę stanu zębów, wypełnione urzędowo przyjętymi skrótami (brak – O, korzeń – R, próchnica – C, zapalenie miazgi – P, paradontoza – Pt, wypełniony – P, choroba przyzębia – A, ruchomość - I, II, III (stopień), korona - K, ząb sztuczny - I);

opis ugryzienia;

opis stanu błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, wyrostków zębodołowych i podniebienia;

Dane rentgenowskie i laboratoryjne.

Trzecia część to część ogólna. Składa się ona z:

plan badań;

plan traktowania;

cechy leczenia;

ewidencja konsultacji, konsultacji;

wyjaśnione sformułowania diagnoz klinicznych itp.

Informacje zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta mają istotne znaczenie prawne dla wyjaśnienia okoliczności świadczenia usług stomatologicznych oraz oceny ich jakości. Dlatego wpisy dokonywane w dokumentacji medycznej są cenną informacją, która może służyć jako jeden z głównych dowodów w sprawach związanych ze świadczeniem opieki medycznej. Pomimo oczywistego znaczenia prawnego pierwotnej dokumentacji medycznej, wielu lekarzy niedbale traktuje dokumentację ambulatoryjną, co w konsekwencji często prowadzi do różnych problemów organizacyjnych i klinicznych. Typowe błędy popełniane podczas prowadzenia dokumentacji ambulatoryjnej w gabinecie stomatologicznym to:

• 
  nieostrożne wypełnianie części paszportowej, w wyniku czego trudno w przyszłości znaleźć pacjenta w celu zaproszenia go na powtórne badanie w celu zbadania wyników odległych;
• 
  niedopuszczalna zwięzłość, stosowanie w ewidencji nieakceptowanych skrótów, które mogą powodować różne błędy, aż do udzielenia niewystarczającej pomocy;
• 
  nieterminowa ewidencja wykonanych interwencji medycznych (niektórzy lekarze odnotowują zdarzenia lecznicze nie w dniu ich wykonania, ale w dniach kolejnych wizyt), co może prowadzić do dodatkowych błędów, zwłaszcza gdy pacjent spotyka się z innym lekarzem, który ma trudności z zrozumieć objętość z karty ambulatoryjnej i charakter opieki na poprzednich etapach leczenia; z tego powodu przeprowadzane są czasem niepotrzebne (a nawet błędne) manipulacje;
• 
  nieuwzględnienie w karcie ambulatoryjnej wyników badania pacjenta (analizy, dane z badania rentgenowskiego itp.), Z powodu którego konieczne jest wielokrotne poddawanie go niepotrzebnym - i, co więcej, nie zawsze przyjemnym - manipulacjom;
• 
  wzór stomatologiczny, który jest głównym źródłem informacji o stanie uzębienia pacjenta, nie jest wypełniony;
• 
  informacja o wcześniejszych interwencjach dotyczących chorego zęba nie jest odzwierciedlona;
• 
  stosowane metody leczenia nie są uzasadnione;
• 
  moment zakończenia leczenia nie jest ustalony;
• 
  informacje o komplikacjach, które pojawiają się podczas wdrażania niektórych metod leczenia, nie są odzwierciedlone;
• 
  dozwolone są poprawki, skreślenia, wymazy, uzupełnienia, a to z reguły ma miejsce, gdy pacjent ma powikłania lub wchodzi w konflikt z lekarzem.

Kod instytucji zgodnie z OKPO ______
Dokumentacja medyczna

Formularz nr 043/y

Zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR

04.10.80 nr 1030

Nazwa instytucji
KARTA MEDYCZNA

pacjent stomatologiczny

№ _____________ 19 ... g. ____________
Imię i nazwisko ________________________________________________________

Płeć (M., K.) ______________________ Wiek _____________________

Adres zamieszkania _________________________________________________________________________

Zawód _____________________________________________________________________

Diagnoza _____________________________________________________________________________

Reklamacje __________________________________________________________________________

Choroby przebyte i współistniejące ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Rozwój obecnej choroby ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Do typografii!

podczas tworzenia dokumentu

Format A5
Strona 2 pkt. nr 043/y
Obiektywne dane z badania, badanie zewnętrzne ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ugryzienie ________________________________________________________________________

Stan błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, wyrostków zębodołowych i podniebienia

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

RTG, dane laboratoryjne ________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Strona 3 pkt. nr 043/u

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrukcje ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Lekarz prowadzący _______________ Kierownik oddziału _____________________
Strona 4 pkt. nr 043/y
Leczenie _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Strona 5 pkt. nr 043/y

4.2. Dzienna karta metrykalna dentysty

(formularz konta nr 037 / r)

„Karta dzienna pracy lekarza stomatologa (dentysty) poradni stomatologicznej, oddziału, gabinetu” wypełniana jest codziennie przez lekarzy stomatologów i lekarzy stomatologów prowadzących ambulatoryjne wizyty lecznicze, chirurgiczne i mieszane w placówkach medycznych wszystkich typów zapewniających opiekę stomatologiczną osobom dorosłym oraz młodzież i dzieci.

„Ulotka” służy do rejestrowania pracy lekarzy – dentystów i dentystów w ciągu jednego dnia.

Na podstawie danych „Arkusza” wypełniany jest „Arkusz podsumowania”. Kontrolę nad prawidłowością wypełnienia „Arkusza” i przekazania jego danych do „Skonsolidowanego zestawienia” sprawuje kierownik, któremu bezpośrednio podległy lekarz.

Monitorując poprawność „Ulotki”, szef porównuje wpisy do pamiętnika z dokumentacją medyczną pacjenta dentystycznego (np. N 043/y).

Lekarz może również sprawdzić poprawność rozliczania pracy (nakład pracy, liczba jednostek pracochłonności itp.) porównując wpisy w Karcie z danymi w Karcie podsumowującej.
4.3. Zbiorczy zapis pracy lekarza stomatologa (dentysty) kliniki stomatologicznej, oddziału, gabinetu

(druk nr 039-2/u-88)

„Podsumowanie” jest sporządzane przez statystyka medycznego lub pracownika wyznaczonego przez kierownika placówki. „Arkusz podsumowania” jest wypełniany codziennie na podstawie rozwoju zgodnie z „Listą” pracy lekarza (np. N 037 / y-88). Na koniec miesiąca w „Zestawieniu podsumowującym” każdego lekarza jest podsumowywany. Stół. 7 formularza sprawozdawczego N 1.

Po wypełnieniu „Wyciągu podsumowującego” dla wszystkich dni miesiąca, suma jest sumowana dla każdej kolumny.

W klinikach dentystycznych, oddziałach, gabinetach, które udzielają pomocy tylko dorosłej populacji lub tylko dzieciom, dane dotyczące pracy lekarza są wypełniane w jednym „arkuszu podsumowującym”, ponieważ. w takich przypadkach eliminowana jest potrzeba różnicowania recepcji dorosłych lub dzieci.

W klinikach dentystycznych, oddziałach, gabinetach udzielających pomocy zarówno dorosłym, jak i dzieciom, dla każdego lekarza przechowywane są dwa „zestawienia podsumowujące”. W jednym oświadczeniu rejestrowane są dane ogólne, w drugim dane dotyczące dzieci.
4.4. Rejestr badań profilaktycznych jamy ustnej

(formularz konta nr 049-u)

Czasopismo służy do rejestracji badań profilaktycznych jamy ustnej wszystkich grup wiekowych ludności, głównie dekretowych, grup lekarskich, a także zorganizowanej populacji dziecięcej (przedszkolaków i uczniów). Jest to główny dokument księgowy, w którym ewidencjonuje się wśród ludności prace profilaktyczne wykonywane przez lekarzy dentystów i lekarzy dentystów.

Czasopismo jest wypełnione placówkami medycznymi wszystkich profili, w tym gabinetami stomatologicznymi szkół i przedsiębiorstw przemysłowych, ośrodkami zdrowia.

Część robocza dziennika składa się z 7 kolumn, w każdym wierszu, przy nazwisku osoby badanej, osoby zdrowe, niewymagające sanitacji i uprzednio zdezynfekowane są oznaczone symbolami (słowo „tak” lub znak „+”) .

Kolumna „wymaga sanityzacji” wskazuje ilość pracy do wykonania, do której stosuje się wzór i symbole dentystyczne. W kolumnie „zdezynfekowane” zaznacza się osoby, które całkowicie wykonały sanityzację, wskazując liczbę zastosowanych wypełnień (nie może być mniejsza niż liczba zębów dotkniętych chorobą wskazana w poprzedniej kolumnie).

Na podstawie wpisów w dzienniku odpowiednie kolumny f. nr 039-2 / r „Dziennik rozliczania pracy dentysty”.

4.5. Arkusz dziennej ewidencji pracy lekarza dentysty-ortopedy

(formularz ewidencyjny nr 037-1/r)

Ulotka dziennej ewidencji pracy stomatologa ortopedy jest głównym dokumentem podstawowym odzwierciedlającym obciążenie pracą jednego dnia roboczego z kontyngentem pacjentów oraz ilość zabiegów leczniczych i profilaktycznych.

Służy do wypełniania dziennika rozliczania pracy dentysty ortopedy (formularz nr 039-4/y).

Aby uzyskać podsumowanie danych na dzień roboczy, informacje z arkusza na koniec dnia roboczego lekarz wprowadza do dziennika (formularz ewidencyjny nr 039-4 / r) odpowiedniego dnia kalendarzowego, miesiąca.

Wypełnia się go we wszystkich stomatologicznych placówkach (oddziałach) budżetowych i samonośnych.

4.6. Dziennik rozliczania pracy ortopedy dentystycznego

(formularz konta nr 039-4/r)

Dziennik przeznaczony jest do rejestrowania leczenia i pracy profilaktycznej stomatologa ortopedy przez jeden dzień roboczy i łącznie przez miesiąc.

Podstawowym podstawowym dokumentem medycznym używanym do wypełniania kolumny dzienniczka jest Arkusz dziennego rozliczenia pracy lekarza stomatologa ortopedy (nr ref. 037-1/r).

4.7. Karta medyczna pacjenta ortodontycznego

(formularz konta N 043-1/r)

Formularz rejestracyjny N 043-1/y „Dokumentacja medyczna pacjenta ortodontycznego” (zwany dalej Kartą) wypełnia lekarz organizacji medycznej (innej organizacji) świadczącej opiekę medyczną w trybie ambulatoryjnym.

Karta jest wypełniana dla każdego pierwszego kontaktu pacjenta (ku).

Strona tytułowa Karty jest wypełniana w recepcji organizacji medycznej przy pierwszym kontakcie Pacjenta Strona tytułowa Karty zawiera dane organizacji medycznej zgodnie z dokumentami założycielskimi, wskazany jest numer Karty - indywidualny numer rejestracyjny Kart ustalony przez organizację medyczną.

Karta odnotowuje charakter przebiegu choroby, czynności diagnostyczno-terapeutyczne wykonywane przez lekarza prowadzącego, zapisane w ich kolejności.

Karta jest wypełniana przy każdej wizycie pacjenta (-ów).

Wpisy dokonywane są w języku rosyjskim, starannie, bez skrótów, wszelkie niezbędne poprawki w Karcie dokonywane są niezwłocznie, potwierdzone podpisem lekarza wypełniającego Kartę. Dozwolone jest zapisywanie nazw produktów leczniczych do użytku medycznego w języku łacińskim.
4.8. Dziennik rozliczania pracy dentysty-ortodonty

(formularz ewidencyjny nr 039-3/r)

Dziennik przeznaczony jest do rejestrowania pracy lekarza stomatologa-ortodonty, który przeprowadza wizyty ambulatoryjne w instytucjach budżetowych i samodzielnych obsługujących osoby dorosłe i dzieci.

Dziennik jest wypełniany codziennie przez każdego ortodontę na podstawie wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego. nr 043/r i służy do pozyskiwania danych za dzień i łącznie za miesiąc pracy.

Dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego to nie tylko dokument, ale jeden z głównych sposobów rozwiązywania konfliktów z pacjentami dla organizacji medycznej, wraz z umową i świadomą zgodą.

Zwracam uwagę, że to narzędzie może być nieskuteczne, jeśli prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta dentystycznego nie jest traktowane wystarczająco poważnie. Mówi się, że lekarz pisze dokumentację medyczną dla prokuratora, w rzeczywistości lekarz pisze ją wyłącznie dla siebie, dla własnego spokoju ducha, ponieważ dokumentacja medyczna pacjenta jest przede wszystkim rodzajem wsparcia i zaufania . Przecież jeśli lekarz udaje się do sądu, nawet jako świadek czy biegły, to zawsze jest to ogromny stres, więc głównym zadaniem prawidłowego wypełnienia dokumentacji medycznej jest zadbanie o to, by sytuacja nie dotarła do sądu.

Jeśli mówimy o skuteczności dokumentacji medycznej jako środka ochrony, to można wyróżnić dwa równie ważne bloki: formę dokumentacji medycznej i jej treść.

Formularz karty medycznej pacjenta stomatologicznego

Nowy formularze dokumentacji medycznej zostały zatwierdzone rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 834n z dnia 15 grudnia 2014 r. Wcześniej formularze były używane przez długi czas na podstawie zamówienia nr 1030 z 4 października 1980 r., które zostało przyjęte przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR, ponieważ w dużej mierze spełniało niezbędne wymagania. Nowy porządek jest często nielogiczny, obecnie zawiera około 12 formularzy, ale nie zawsze jest jasne, dlaczego zostały włączone do zamówienia. Na przykład nie ma ogólnego formularza dla pacjenta dentystycznego. Ale pojawiła się karta ortodontyczna pacjenta dentystycznego, która została w większym stopniu opracowana dla działalności naukowej.

Jedno z najczęściej zadawanych pytań: czy można uzupełnić formularz dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego? Możesz dodać do niego dodatkowe informacje, ale wskazane jest, aby nie usuwać stamtąd tego, co tam jest. To, czy wypełnisz wszystko całkowicie, to inna kwestia, ale lepiej zostawić same kolumny. W przeciwnym razie kompetentny prawnik powie, że forma dokumentacji medycznej nie jest zatwierdzona i nie może stanowić dowodu w sądzie, ponieważ nie spełnia wymogów prawa.

Czasami pojawiają się również pytania dotyczące korzystania z elektronicznych kart zdrowia, podczas gdy każdy ma na myśli trzy zupełnie różne rzeczy:

Pierwsza opcja jest wtedy, gdy posiadasz specjalistyczne oprogramowanie, w którym wprowadzasz dane pacjenta do programu, a następnie drukujesz wypełniony formularz. Formularz podpisują lekarz i pacjent, wkleja się go do dokumentacji medycznej. Jest to akceptowalna opcja, najlepsza dzisiaj, ponieważ z reguły w programie bierze się pod uwagę wiele i wszystko jest jasne.

W drugim wariancie również wykorzystuje się oprogramowanie, ale dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego prowadzona jest wyłącznie w formie elektronicznej, jest przechowywana w pamięci komputera, a nie drukowana. W przypadku zaistnienia konfliktu w sądzie taka dokumentacja medyczna najprawdopodobniej zostanie uznana za niedopuszczalny dowód.

Trzecią, idealną opcją, którą przewiduje państwowy program rozwoju opieki zdrowotnej do 2020 roku, jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna. Jeśli chcesz prowadzić dokumentację medyczną tylko w formie elektronicznej, musi ona być zgodna z GOST „Elektroniczna historia medyczna”, ale nie jest to takie łatwe. Należy zapewnić nieprzerwane zasilanie z możliwością stałego dostępu, udowodnić ochronę danych osobowych i niemożność utraty informacji. Konieczne jest również, aby pacjenci i lekarze mogli złożyć podpis cyfrowy na tym dokumencie elektronicznym. Bardzo rzadko wszystkie te warunki są spełnione.

Językiem dokumentacji medycznej jest rosyjski. Jeśli chcesz użyć obcego słowa, lepiej zastąp je alternatywnym rosyjskim. Często lekarze używają terminów angielskich i łacińskich, które nie zawsze są jasne dla pacjenta i musi on zrozumieć wszystko, co jest napisane na jego karcie. Dotyczy to również skrótów, oczywiście istnieją oficjalne, ogólnie przyjęte skróty, ale czasami lekarze wycinają znacznie więcej niż ten ogólnie przyjęty. W takim przypadku musisz sporządzić listę swoich skrótów, wydrukować ją i wkleić na kartę, aby klient również je zrozumiał.

Jeśli chodzi o poprawki dokonane na karcie: użycie kreski, „bazgi”, naklejanie kawałków karty medycznej – wszystko to jest niedopuszczalne. Dokumentacja medyczna pacjenta dentystycznego z takimi korektami nie może być oceniona przez biegłych jako właściwy dowód, w związku z czym będzie interpretowana na niekorzyść lekarza.

Możesz być zainteresowany

• Sprawdzenie skargi pacjenta do kliniki dentystycznej

Tutaj powinieneś użyć prostej formuły, która jest łatwa do zapamiętania: Dane + Co zrobiłeś = Wynik.

1. „Dane” jest tym, z czym pacjent przychodzi do Twojej kliniki. „Dane” – są to reklamacje opisane szczegółowo, koniecznie szczegółowo. Zapisz wszystkie dolegliwości, odczucia bólowe, opisz szczegółowo jamę ustną, zwłaszcza jeśli pacjent pochodził z innej kliniki, ponieważ w przypadku próby, uzyskanie z niej wyciągu będzie dość problematyczne. Natychmiast musisz naprawić sytuację, z którą przyszedł pacjent. „Dano” zawiera również prześwietlenie, jego obowiązkowy opis. Jeśli wykonujesz prace na dużą skalę w ortopedii, ortodoncji, chirurgii w klinice, pożądane jest, abyś miał co najmniej jedną czwartą stawki, radiologa w niepełnym wymiarze godzin. „Dano” zawiera zdjęcia z leczenia, czyli fotoreportażu, który jest wykonywany tam, gdzie ważny jest efekt estetyczny, muszą być zdjęcia „przed”. Jeśli nie ma utrwalenia tego, co zostało podane, nie można ocenić wyniku.
2. „Co zrobili” - szczegółowy opis tego, jakie manipulacje zostały przeprowadzone, z jaką pomocą; im bardziej szczegółowo opiszesz, tym bardziej istotny będzie ten zapis w ochronie lekarza.
3. Wynik. Obowiązkowa fotoreportaż, jeśli liczy się moment estetyczny, obowiązkowa rejestracja zaleceń, które dajesz pacjentowi w celu zapisania wyniku. Zalecenie jest najpotężniejszą rzeczą w obronie organizacji medycznej w sądzie. Jeśli zalecenia zostały przepisane, a pacjent je zignorował, wówczas wszystkie zarzuty można wycofać z kliniki w sądzie. Aby zalecenia Cię uratowały, należy wziąć pod uwagę dwa czynniki. Musisz udowodnić, że:

• zrobiłeś rekomendacje
• zalecenia te nie zostały wdrożone.

W związku z tym podpis klienta musi znajdować się pod rekomendacjami, a zdanie: „Rekomendacje zostały wydane” nie uratuje w tej sytuacji. Wynik obejmuje również zawiadomienia o koniecznych stawiennictwie, jest to również moment brany pod uwagę w sądzie. Zalecenia można każdorazowo wpisywać do dokumentacji medycznej lub można opracować jedną listę, na której będą zbierane wszystkie zalecenia dotyczące wykonywanych przez Ciebie manipulacji, a pacjent składa jedynie swój podpis potwierdzający, że się z nimi zapoznał.

Powiadom pacjenta o wymaganych wizytach. Jeśli data pojawienia się i fakt nie pojawienia się są ustalone, działa to również na korzyść kliniki w sytuacjach konfliktowych. Ponadto, jeśli pacjent nie przyszedł na wizytę, a wiesz, że jego sytuacja jest trudna, powinieneś wysłać mu 2-3 telegramy (listy polecone), aby ponownie udowodnić w sądzie, że zrobiłeś wszystko, co w Twojej mocy, byłeś zainteresowany jego przybycie.

Diagnozę należy postawić zgodnie z ICD-10. Może to nie być zbyt wygodne dla dentystów, którzy mają własną klasyfikację, ale jest ważne dla ekspertów. Na mapie można pisać diagnozy według obu klasyfikacji: według ogólnie przyjętej ICD-10 i stomatologicznej.

Bardzo ważnym punktem jest koordynacja planu leczenia i jego modyfikacja. Mówimy o długotrwałych manipulacjach (ortopedów i ortodontów), w których trudno wymienić ścisły termin, sytuacjach, w których cena może się zmienić, ponieważ jedna z metod leczenia nie zadziałała. Należy koniecznie spisać wstępny plan, z terminem i ceną oraz dokonać wszelkich zmian opatrzony podpisem pacjenta, ponieważ Twój pacjent jest również konsumentem i zgodnie z ustawą o ochronie konsumentów musisz uzgodnić rodzaj pracy, wielkość, czas i cena z nim. Obowiązkowe jest również określenie okresów gwarancji, a także powodów ich skrócenia, jeśli tak się stało.

Warunki przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego

Zgodnie z nowymi przepisami, dokumentacja medyczna pacjenta musi być teraz przechowywana nie przez 5 lat (Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia ZSRR nr 1030 z 04.10.1980), ale przez 25 lat (List Ministerstwa Zdrowia Federacja Rosyjska z 07.12.2015 nr 13-2 / 1538).

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 203n z dnia 10 maja 2017 r.: prawidłowe wypełnienie dokumentacji medycznej jest jednym z kryteriów jakości opieki medycznej.

Nie zapominaj, że karta medyczna faktycznie stała się częścią umowy z pacjentem. W karcie konieczny jest podpis pacjenta, jest to potwierdzenie reklamacji, wywiad, wykonane usługi, zalecenia, konieczność stawiennictwa.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Stomatologia. Rejestrowanie i prowadzenie historii medycznej: praktyczny przewodnik. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Prawa pacjenta na papierze iw życiu. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Obsługa prawna działalności prywatnej organizacji medycznej. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Ocena prawna wad w świadczeniu opieki medycznej i prowadzeniu dokumentacji medycznej. Petersburg: TsNIT, 2004.

MOŻLIWOŚCI REJESTROWANIA HISTORII CHOROBY PACJENTÓW WSKAZANYCH DO USUWANIA ZĘBÓW I INNYCH OPERACJI CHIRURGICZNYCH

^

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

Skargi na ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, boli w wieku 27 lat podczas gryzienia.

Historia choroby. 27 wcześniej leczonych, okresowo zaburzony. Dwa dni temu 27 ponownie zachorowało, pojawił się ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, ból przy gryzieniu 27 narastał. Historia grypy.

lokalne zmiany. Na egzaminie zewnętrznym nie ma zmian. Węzły chłonne podżuchwowe są lekko powiększone po lewej stronie, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: pod zmienionym kolorem wypełnieniem bolesne jest jego uderzenie. W obszarze wierzchołków korzeni 27 od strony przedsionkowej stwierdza się niewielki obrzęk błony śluzowej dziąseł, palpacja tego obszaru jest lekko bolesna. Na radiogramie 27 korzeń podniebienny był uszczelniony do wierzchołka, korzenie policzkowe - 1/2 ich długości. Na wierzchołku przedniego korzenia policzkowego występuje rozrzedzenie tkanki kostnej o rozmytych konturach.

Diagnoza: „zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia 27 zębów”.

A) W znieczuleniu tuberalnym i podniebiennym 2% roztworem Novocaine - 5 mm lub 1% roztworem trimecanne - 5 mm plus 0,1% chlorowodorek adrenaliny - 2 krople (lub bez niego) przeprowadzono ekstrakcję (podać ząb), wyłyżeczkowanie otworu; otwór wypełniony skrzepem krwi.

B) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (18, 17, 16, 26, 27, 28), wyłyżeczkowanie otworu; otwór wypełniony skrzepem krwi.

C) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (15, 14, 24, 25). Łyżeczkowanie dziury (otworów), dziury (otwory) wypełnione (były) skrzepem (-ami).

D) W znieczuleniu podoczodołowym i podniebiennym (środki znieczulające patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) ( 15, 14, 24, 25).

E) W znieczuleniu nasiękowym i nacinającym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.

E) W znieczuleniu podoczodołowym i siecznym (środki znieczulające patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.
^

Ostre ropne zapalenie przyzębia

Skargi na ból w okolicy 32, promieniujący do ucha, ból przy gryzieniu 32, uczucie „wyrośniętego” zęba. Ogólny stan jest zadowalający; przebyte choroby: zapalenie płuc, infekcje wieku dziecięcego.

Historia choroby. Około rok temu po raz pierwszy ból pojawił się w wieku 32 lat, szczególnie dokuczał w nocy. Pacjent nie poszedł do lekarza; stopniowo ból ustąpił. 32 dni temu ból powrócił; poszedł do lekarza.

lokalne zmiany. Na egzaminie zewnętrznym nie ma zmian. Węzły chłonne podbródkowe są nieznacznie powiększone, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej 32 - znajduje się głęboka próchnica połączona z jamą zęba, jest ruchoma, opukiwanie jest bolesne. Błona śluzowa dziąseł w obszarze 32 jest lekko przekrwiona, obrzęknięta. Na radiogramie 32 nie ma zmian.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie przyzębia 32”.

A) W znieczuleniu żuchwowym i nasiękowym (anestetyki, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano ekstrakcję (wskażą ząb) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; wyłyżeczkowanie otworów, są one skompresowane i wypełnione skrzepami krwi.

B) W znieczuleniu torusowym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) usunięto 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.

C) W obustronnym znieczuleniu żuchwy (anestetyki patrz wyżej) wykonano usunięcie 42, 41, 31, 32. Łyżeczkowanie otworu, skompresowanie i wypełnienie skrzepem krwi.

D) W znieczuleniu nasiękowym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny), usuwa się 43, 42, 41, 31, 32, 33. Łyżeczkowanie otworu, jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

^

Ostre ropne zapalenie okostnej

Skargi na obrzęk policzka po prawej stronie, ból w tym obszarze, gorączka.

Choroby przebyte i współistniejące: wrzód dwunastnicy, zapalenie okrężnicy.

Historia choroby. Pięć dni temu w wieku 13 lat był ból; Dwa dni później pojawił się obrzęk w okolicy dziąseł, a następnie w okolicy policzkowej. Pacjent nie chodził do lekarza, przyłożył na policzek rozgrzewającą poduszkę, robił ciepłe kąpiele sodowe w jamie ustnej, przyjmował leki przeciwbólowe, ale ból narastał, obrzęk narastał i pacjent poszedł do lekarza.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się naruszenie konfiguracji twarzy z powodu obrzęku okolicy policzkowej i podoczodołowej po prawej stronie. Skóra nad nią nie zmienia koloru, bezboleśnie zbiera się w fałdę. Węzły chłonne podżuchwowe po prawej stronie są powiększone, zagęszczone, lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 13 - korona zniszczona, opukiwanie umiarkowanie bolesne, ruchomość II - III stopień. Ropa jest uwalniana spod dziąsła, fałd przejściowy w obszarze 14, 13, 12 znacznie pęcznieje, jest bolesny przy palpacji, określa się fluktuację.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po prawej stronie w okolicy 14, 13, 12 zębów”

Przykład 4

Skargi na obrzęk dolnej wargi i podbródka, rozciągający się na górną część okolicy podbródka; ostre bóle w przedniej części żuchwy, ogólne osłabienie, brak apetytu; temperatura ciała 37,6 ºС.

Historia choroby. Po hipotermii tydzień temu u wcześniej leczonych 41 pojawił się samoistny ból, ból przy gryzieniu. Trzeciego dnia od zachorowania ból zęba znacznie się zmniejszył, ale pojawił się obrzęk tkanek miękkich dolnej wargi, który stopniowo narastał. Pacjent nie przeprowadził leczenia, zgłosił się do kliniki w 4 dniu choroby.

Choroby przebyte i współistniejące: grypa, zapalenie migdałków, nietolerancja penicyliny.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się obrzęk dolnej wargi i podbródka, jej tkanki miękkie nie zmieniają koloru, fałdują się swobodnie. Węzły chłonne podbródkowe są nieznacznie powiększone, lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Otwarcie ust nie jest trudne. W jamie ustnej: fałd przejściowy w okolicy 42, 41, 31, 32, 33 jest wygładzony, jego błona śluzowa jest obrzękła i przekrwiona. W badaniu palpacyjnym określa się bolesny naciek w tym obszarze i pozytywny objaw fluktuacji. Korona 41 jest częściowo zniszczona, jej uderzenia są lekko bolesne, ruchliwość I stopnia. Perkusja 42, 41, 31, 32, 33 bezbolesna.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej żuchwy w okolicy 42, 41, 31, 32”.

^ Zapis interwencji chirurgicznej w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęk

Przy znieczuleniu nasiękowym (lub przewodzącym - w tym przypadku należy określić, które) (znieczulenie patrz wyżej, wskaż obecność adrenaliny) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(wskazać, w których zębach) 3 cm (2 cm) długości do kości. Mam ropę. Ranę osuszono gumowym paskiem. Przypisany (wskazać leki przepisane pacjentowi, ich dawkowanie).

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do _________, zwolnienie chorobowe nr ______ wydane. Wygląd ______ do ubierania się.

^

Wpis do dziennika po otwarciu ropnia podokostnowego w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęki

Stan pacjenta zadowalający. Odnotowuje się poprawę (lub pogorszenie lub brak zmian). Ból w okolicy szczęki zmniejszył się (lub wzrósł, pozostaje taki sam). Zmniejszył się obrzęk tkanek szczęki, z rany w jamie ustnej uwalniana jest niewielka ilość ropy. Ranę wzdłuż fałdu przejściowego szczęki przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru i roztworem furacyliny w rozcieńczeniu 1:5000. Do rany założono gumkę (lub ranę odsączono gumką)

Przykład 5

Skargi na ból podniebienia twardego po lewej stronie o charakterze pulsacyjnym oraz obecność obrzęku podniebienia twardego. Ból nasila się, dotykając opuchlizny językiem.

Historia choroby. Trzy dni temu u wcześniej leczonej 24. wystąpił ból, ból przy gryzieniu, uczucie „wyrośniętego zęba”. Potem ból zęba zmniejszył się, ale na podniebieniu twardym pojawił się bolesny obrzęk, który stopniowo powiększał się.

Choroby przebyte i współistniejące: II stopień nadciśnienia tętniczego, miażdżyca.

lokalne zmiany. W badaniu zewnętrznym konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. W badaniu palpacyjnym określa się wzrost węzłów chłonnych podżuchwowych po lewej stronie, które są bezbolesne. Swobodnie otwierające się usta. W jamie ustnej: na podniebieniu twardym po lewej stronie odpowiednio 23 24 jest skompromitowane wybrzuszenie z dość wyraźnymi granicami, błona śluzowa nad nią jest mocno przekrwiona. W jego centrum określa się fluktuację. 24 - korona jest częściowo zniszczona, głęboka próchnica. Uderzenie zęba jest bolesne, ruchomość zęba I stopnia.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po stronie podniebiennej po lewej stronie (ropień podniebienny) od 24. zęba”.

W znieczuleniu podniebiennym i siecznym (podać środek znieczulający i dodatek adrenaliny) otwarto ropień podniebienia twardego z wycięciem tkanek miękkich do kości w postaci trójkątnego płata w obrębie całego nacieku, pobrano ropę. Ranę osuszono gumowym paskiem. Przepisano terapię lekową (określ, którą).

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do _______., Wystawiono kartę zwolnienia lekarskiego nr _______. Wygląd _________ do ubierania się.

Data_______________

Uskarżanie się: nie, za szybko przemijające bóle przy jedzeniu słodkiego, zimnego jedzenia w _______ zębie, aplikował do celów sanitarnych.

Anamneza: ____ ząb nie był wcześniej leczony, był wcześniej leczony próchnicowo, wypełnienie wypadło (częściowo), ubytek został zauważony samodzielnie, podczas badania _____ dni (tydzień, miesiąc) temu nie szukał pomocy.

Obiektywnie: konfiguracja twarzy nie ulega zmianie, skóra jest czysta, regionalne węzły chłonne nie są powiększone. Usta otwierają się swobodnie. Błona śluzowa jamy ustnej jest jasnoróżowa, wilgotna. Na przyśrodkowej, dystalnej, przedsionkowej, ustnej, żującej powierzchni zęba ______ ubytek próchnicowy średniej głębokości, wypełniony (częściowo wypełniony) zmiękczoną pigmentowaną zębiną, materiałem wypełniającym. Sondowanie jest bolesne na granicy szkliwno-zębinowej, opukiwanie jest bezbolesne, reakcja na bodźce temperaturowe jest bolesna, szybko mija. GI=___________.

D.S. : Średnia próchnica _______ ząb. Czarna klasa _________.

Leczenie: Przygotowanie psychologiczne do leczenia. W znieczuleniu, bez znieczulenia, przygotowanie ubytku próchnicowego (usunięcie wypełnienia), leczenie farmakologiczne 3,25% roztworem podchlorynu sodu, mycie, suszenie. Szlifowanie. Polerowanie.

Izolacja wypełnienia: wazelina, aksil, lakier.

Obecny formularz 043 y został opracowany, zatwierdzony i wprowadzony do obiegu 4 października 1980 r. Organem, który zatwierdził dokument, jest Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Formularz jest używany przez ambulatoryjne zakłady stomatologiczne jako główny dokument księgowy do rejestracji danych pacjenta i przebiegu leczenia.

Wszystkim obywatelom, którzy zwrócili się o pomoc, wydawana jest dentystyczna karta pacjenta nr 043 y. Dokument istnieje w jednym egzemplarzu dla każdego pacjenta. Liczba specjalistów zaangażowanych w leczenie pacjenta nie ma znaczenia. Wszystkie dane są podsumowane na jednej karcie.

Formularz karty 043 y produkowany jest w formacie A5. To notatnik, który zawiera stronę tytułową oraz strony z gotowymi kolumnami do wprowadzania danych. Formularz zawiera umowę o świadczenie usług stomatologicznych, którą pacjent musi podpisać po zapoznaniu się z treścią umowy. Strona tytułowa musi zawierać dokładną pełną nazwę instytucji. Każda karta ma swój niepowtarzalny indywidualny numer.

Formularz dentystycznej karty pacjenta 043 y musi zawierać dane paszportowe pacjenta. Arkusz ten jest wypełniany w kasie. Podstawą są dokumenty potwierdzające tożsamość wnioskodawcy. Pacjent wpisuje do karty informacje o swoim stanie zdrowia.

Informacje o stanie zdrowia powinny zawierać tak ważne parametry, jak obecność alergii, grupa krwi i czynnik Rh, przewlekłe choroby narządów wewnętrznych, urazy głowy, aktualne leki i tak dalej. Bardzo ważne jest, aby podać jak najwięcej informacji. Pomoże to specjaliście wybrać najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze leczenie.

Rozpoznanie chorób zębów i jamy ustnej może obejmować zarówno badanie wizualne, jak i badania rentgenowskie. Użycie aparatu rentgenowskiego wiąże się z naświetlaniem pacjenta. Na karcie należy również odnotować otrzymaną dawkę promieniowania.

Strony z wynikami badania, danymi dotyczącymi diagnozy i przebiegu leczenia wypełniają specjaliści, którzy przeprowadzają odpowiednie procedury. Pacjent musi udokumentować zgodę na badanie i plan leczenia.

Ważną cechą wypełniania formularza jest możliwość zapisania nazw leków po łacinie. Pozostałe informacje wprowadzane są wyłącznie w języku rosyjskim. Tekst odręczny musi być czytelny. Poprawki potwierdzane są podpisem.

Karta medyczna 043 y jest własnością kliniki.

Zgodnie z instrukcją formularz karty dentystycznej 043 nie jest wręczany. Ten dokument prawny może być wykorzystany w przypadku sporów sądowych i roszczeń ze strony pacjenta. Karta jest przechowywana w ambulatorium przez 5 lat. Po tym okresie formularz trafia do archiwum organizacji. Okres przechowywania w archiwum wynosi 75 lat.

W przeciwieństwie do większości uznanych form medycznych, formularz 043 y ma charakter doradczy. Formularz można uzupełnić i dostosować do potrzeb konkretnej placówki medycznej. Istnieje możliwość zamówienia takiego dostosowania formy w drukarni City Blank z uwzględnieniem wszystkich wymagań klienta.

Dokument można skrócić, uzupełnić, poprawić kolumny. Aby zachować funkcje ochronne dokumentu, zaleca się nie wyłączać ważnych elementów formularza, na przykład umowy o zgodę na świadczenie usług, danych dotyczących podstawowej diagnozy. Kompletność danych potwierdza jakość świadczonych usług.

Kartę medyczną pacjenta dentystycznego można kupić zarówno w jednym egzemplarzu, jak i w partii o wymaganej objętości. W przypadku instytucji w Moskwie i regionie moskiewskim możliwa jest dostawa kurierem. Formularze niestandardowe drukowane są po ostatecznym zatwierdzeniu.