Karta medyczna. Zalecenia dla studentów dotyczące wypełniania dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego z ubytkami tkanek twardych zębów Wypełnienie karty badania stomatologicznego

Obecny formularz 043 y został opracowany, zatwierdzony i wprowadzony do obiegu 4 października 1980 r. Organem, który zatwierdził dokument, jest Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Formularz jest używany przez ambulatoryjne zakłady stomatologiczne jako główny dokument księgowy do rejestracji danych pacjenta i przebiegu leczenia.

Wszystkim obywatelom, którzy zwrócili się o pomoc, wydawana jest dentystyczna karta pacjenta nr 043 y. Dokument istnieje w jednym egzemplarzu dla każdego pacjenta. Liczba specjalistów zaangażowanych w leczenie pacjenta nie ma znaczenia. Wszystkie dane są podsumowane na jednej karcie.

Formularz karty 043 y produkowany jest w formacie A5. To notatnik, który zawiera stronę tytułową oraz strony z gotowymi kolumnami do wprowadzania danych. Formularz zawiera umowę o świadczenie usług stomatologicznych, którą pacjent musi podpisać po zapoznaniu się z treścią umowy. Strona tytułowa musi zawierać dokładną pełną nazwę instytucji. Każda karta ma swój niepowtarzalny indywidualny numer.

Formularz dentystycznej karty pacjenta 043 y musi zawierać dane paszportowe pacjenta. Arkusz ten jest wypełniany w kasie. Podstawą są dokumenty potwierdzające tożsamość wnioskodawcy. Pacjent wpisuje do karty informacje o swoim stanie zdrowia.

Informacje o stanie zdrowia powinny zawierać tak ważne parametry, jak obecność alergii, grupa krwi i czynnik Rh, przewlekłe choroby narządów wewnętrznych, urazy głowy, aktualne leki i tak dalej. Bardzo ważne jest, aby podać jak najwięcej informacji. Pomoże to specjaliście wybrać najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze leczenie.

Rozpoznanie chorób zębów i jamy ustnej może obejmować zarówno badanie wizualne, jak i badania rentgenowskie. Użycie aparatu rentgenowskiego wiąże się z naświetlaniem pacjenta. Na karcie należy również odnotować otrzymaną dawkę promieniowania.

Strony z wynikami badania, danymi dotyczącymi diagnozy i przebiegu leczenia wypełniają specjaliści, którzy przeprowadzają odpowiednie procedury. Pacjent musi udokumentować zgodę na badanie i plan leczenia.

Ważną cechą wypełniania formularza jest możliwość zapisania nazw leków po łacinie. Pozostałe informacje wprowadzane są wyłącznie w języku rosyjskim. Tekst odręczny musi być czytelny. Poprawki potwierdzane są podpisem.

Karta medyczna 043 y jest własnością kliniki.

Zgodnie z instrukcją formularz karty dentystycznej 043 nie jest wręczany. Ten dokument prawny może być wykorzystany w przypadku sporów sądowych i roszczeń ze strony pacjenta. Karta jest przechowywana w ambulatorium przez 5 lat. Po tym okresie formularz trafia do archiwum organizacji. Okres przechowywania w archiwum wynosi 75 lat.

W przeciwieństwie do większości uznanych form medycznych, formularz 043 y ma charakter doradczy. Formularz można uzupełnić i dostosować do potrzeb konkretnej placówki medycznej. Istnieje możliwość zamówienia takiego dostosowania formy w drukarni City Blank z uwzględnieniem wszystkich wymagań klienta.

Dokument można skrócić, uzupełnić, poprawić kolumny. Aby zachować funkcje ochronne dokumentu, zaleca się nie wyłączać ważnych elementów formularza, na przykład umowy o zgodę na świadczenie usług, danych dotyczących podstawowej diagnozy. Kompletność danych potwierdza jakość świadczonych usług.

Kartę medyczną pacjenta dentystycznego można kupić zarówno w jednym egzemplarzu, jak i w partii o wymaganej objętości. W przypadku instytucji w Moskwie i regionie moskiewskim możliwa jest dostawa kurierem. Formularze niestandardowe drukowane są po ostatecznym zatwierdzeniu.

MOŻLIWOŚCI REJESTROWANIA HISTORII CHOROBY PACJENTÓW WSKAZANYCH DO USUWANIA ZĘBÓW I INNYCH OPERACJI CHIRURGICZNYCH

^

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

Skargi na ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, boli w wieku 27 lat podczas gryzienia.

Historia choroby. 27 wcześniej leczonych, okresowo zaburzony. Dwa dni temu 27 ponownie zachorowało, pojawił się ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, ból przy gryzieniu 27 narastał. Historia grypy.

lokalne zmiany. Na egzaminie zewnętrznym nie ma zmian. Węzły chłonne podżuchwowe są lekko powiększone po lewej stronie, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: pod zmienionym kolorem wypełnieniem bolesne jest jego uderzenie. W obszarze wierzchołków korzeni 27 od strony przedsionkowej stwierdza się niewielki obrzęk błony śluzowej dziąseł, palpacja tego obszaru jest lekko bolesna. Na radiogramie 27 korzeń podniebienny był uszczelniony do wierzchołka, korzenie policzkowe - 1/2 ich długości. Na wierzchołku przedniego korzenia policzkowego występuje rozrzedzenie tkanki kostnej o rozmytych konturach.

Diagnoza: „zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia 27 zębów”.

A) W znieczuleniu tuberalnym i podniebiennym 2% roztworem nowokainy - 5 mm lub 1% roztworem trimecanne - 5 mm plus 0,1% chlorowodorek adrenaliny - 2 krople (lub bez niego) przeprowadzono ekstrakcję (określ ząb), wyłyżeczkowanie otworu; otwór wypełniony skrzepem krwi.

B) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (18, 17, 16, 26, 27, 28), wyłyżeczkowanie otworu; otwór wypełniony skrzepem krwi.

C) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (15, 14, 24, 25). Łyżeczkowanie dziury (otworów), dziury (otwory) wypełnione (były) skrzepem (-ami).

D) W znieczuleniu podoczodołowym i podniebiennym (środki znieczulające patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) ( 15, 14, 24, 25).

E) W znieczuleniu nasiękowym i nacinającym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.

E) W znieczuleniu podoczodołowym i siecznym (środki znieczulające patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.
^

Ostre ropne zapalenie przyzębia

Skargi na ból w okolicy 32, promieniujący do ucha, ból przy gryzieniu 32, uczucie „wyrośniętego” zęba. Ogólny stan jest zadowalający; przebyte choroby: zapalenie płuc, infekcje wieku dziecięcego.

Historia choroby. Około rok temu po raz pierwszy ból pojawił się w wieku 32 lat, szczególnie dokuczał w nocy. Pacjent nie poszedł do lekarza; stopniowo ból ustąpił. 32 dni temu ból powrócił; poszedł do lekarza.

lokalne zmiany. Na egzaminie zewnętrznym nie ma zmian. Węzły chłonne podbródkowe są nieznacznie powiększone, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej 32 - znajduje się głęboka próchnica połączona z jamą zęba, jest ruchoma, opukiwanie jest bolesne. Błona śluzowa dziąseł w obszarze 32 jest lekko przekrwiona, obrzęknięta. Na radiogramie 32 nie ma zmian.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie przyzębia 32”.

A) W znieczuleniu żuchwowym i nasiękowym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano ekstrakcję (wskażą ząb) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; wyłyżeczkowanie otworów, są one skompresowane i wypełnione skrzepami krwi.

B) W znieczuleniu torusowym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) usunięto 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.

C) W obustronnym znieczuleniu żuchwy (anestetyki patrz wyżej) wykonano usunięcie 42, 41, 31, 32. Łyżeczkowanie otworu, skompresowanie i wypełnienie skrzepem krwi.

D) W znieczuleniu nasiękowym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny), usuwa się 43, 42, 41, 31, 32, 33. Łyżeczkowanie otworu, jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

^

Ostre ropne zapalenie okostnej

Skargi na obrzęk policzka po prawej stronie, ból w tym obszarze, gorączka.

Choroby przebyte i współistniejące: wrzód dwunastnicy, zapalenie okrężnicy.

Historia choroby. Pięć dni temu w wieku 13 lat był ból; Dwa dni później pojawił się obrzęk w okolicy dziąseł, a następnie w okolicy policzkowej. Pacjent nie chodził do lekarza, przyłożył do policzka podkładkę grzewczą, robił ciepłe kąpiele sodowe w jamie ustnej, przyjmował leki przeciwbólowe, ale ból narastał, obrzęk się nasilał i pacjent poszedł do lekarza.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się naruszenie konfiguracji twarzy z powodu obrzęku okolicy policzkowej i podoczodołowej po prawej stronie. Skóra nad nią nie zmienia koloru, bezboleśnie zbiera się w fałdę. Węzły chłonne podżuchwowe po prawej stronie są powiększone, zagęszczone, lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 13 - korona zniszczona, opukiwanie umiarkowanie bolesne, ruchomość II - III stopień. Ropa jest uwalniana spod dziąsła, fałd przejściowy w obszarze 14, 13, 12 znacznie pęcznieje, jest bolesny przy palpacji, określa się fluktuację.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po prawej stronie w okolicy 14, 13, 12 zębów”

Przykład 4

Skargi na obrzęk dolnej wargi i podbródka, rozciągający się na górną część okolicy podbródka; ostre bóle w przedniej części żuchwy, ogólne osłabienie, brak apetytu; temperatura ciała 37,6 ºС.

Historia choroby. Po hipotermii tydzień temu u wcześniej leczonych 41 pojawił się samoistny ból, ból przy gryzieniu. Trzeciego dnia od zachorowania ból zęba znacznie się zmniejszył, ale pojawił się obrzęk tkanek miękkich dolnej wargi, który stopniowo narastał. Pacjent nie przeprowadził leczenia, zgłosił się do kliniki w 4 dniu choroby.

Choroby przebyte i współistniejące: grypa, zapalenie migdałków, nietolerancja penicyliny.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się obrzęk dolnej wargi i podbródka, jej tkanki miękkie nie zmieniają koloru, fałdują się swobodnie. Węzły chłonne podbródkowe są nieznacznie powiększone, lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Otwarcie ust nie jest trudne. W jamie ustnej: fałd przejściowy w okolicy 42, 41, 31, 32, 33 jest wygładzony, jego błona śluzowa jest obrzękła i przekrwiona. W badaniu palpacyjnym określa się bolesny naciek w tym obszarze i pozytywny objaw fluktuacji. Korona 41 jest częściowo zniszczona, jej uderzenia są lekko bolesne, ruchliwość I stopnia. Perkusja 42, 41, 31, 32, 33 bezbolesna.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej żuchwy w okolicy 42, 41, 31, 32”.

^ Zapis interwencji chirurgicznej w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęk

Pod znieczuleniem nasiękowym (lub przewodzącym - w tym przypadku należy określić, które) (znieczulenie patrz wyżej, wskaż obecność adrenaliny) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(wskazać, w których zębach) 3 cm (2 cm) długości do kości. Mam ropę. Ranę osuszono gumowym paskiem. Przypisany (wskazać leki przepisane pacjentowi, ich dawkowanie).

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do _________, zwolnienie chorobowe nr ______ wydane. Wygląd ______ do ubierania się.

^

Wpis do dziennika po otwarciu ropnia podokostnowego w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęki

Stan pacjenta zadowalający. Odnotowuje się poprawę (lub pogorszenie lub brak zmian). Ból w okolicy szczęki zmniejszył się (lub wzrósł, pozostaje taki sam). Zmniejszył się obrzęk tkanek szczęki, z rany w jamie ustnej uwalniana jest niewielka ilość ropy. Ranę wzdłuż fałdu przejściowego szczęki przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru i roztworem furacyliny w rozcieńczeniu 1:5000. Do rany założono gumkę (lub ranę odsączono gumką)

Przykład 5

Skargi na ból podniebienia twardego po lewej stronie o charakterze pulsacyjnym oraz obecność obrzęku podniebienia twardego. Ból nasila się, dotykając opuchlizny językiem.

Historia choroby. Trzy dni temu u wcześniej leczonej 24. wystąpił ból, ból przy gryzieniu, uczucie „wyrośniętego zęba”. Potem ból zęba zmniejszył się, ale na podniebieniu twardym pojawił się bolesny obrzęk, który stopniowo powiększał się.

Choroby przebyte i współistniejące: II stopień nadciśnienia tętniczego, miażdżyca.

lokalne zmiany. W badaniu zewnętrznym konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. W badaniu palpacyjnym określa się wzrost węzłów chłonnych podżuchwowych po lewej stronie, które są bezbolesne. Swobodnie otwierające się usta. W jamie ustnej: na podniebieniu twardym po lewej stronie odpowiednio 23 24 jest skompromitowane wybrzuszenie z dość wyraźnymi granicami, błona śluzowa nad nią jest mocno przekrwiona. W jego centrum określa się fluktuację. 24 - korona jest częściowo zniszczona, głęboka próchnica. Uderzenie zęba jest bolesne, ruchomość zęba I stopnia.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po stronie podniebiennej po lewej stronie (ropień podniebienny) od 24. zęba”.

W znieczuleniu podniebiennym i siecznym (podać środek znieczulający i dodatek adrenaliny) otwarto ropień podniebienia twardego z wycięciem tkanek miękkich do kości w postaci trójkątnego płata w obrębie całego nacieku, pobrano ropę. Ranę osuszono gumowym paskiem. Przepisano terapię lekową (określ, którą).

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do _______., Wystawiono kartę zwolnienia lekarskiego nr _______. Wygląd _________ do ubierania się.

NA ODDZIALE STOMATOLOGII ORTOPEDYCZNEJ

Karta medyczna pacjenta stomatologicznego

Głównym dokumentem do ewidencji pracy dentysty dowolnej specjalizacji jest dokumentacja medyczna formularza pacjenta stomatologicznego 043-u, zatwierdzona rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia ZSRR nr 000 z dnia 01.01.2001.

Karta medyczna (karta ambulatoryjna lub historia choroby) jest obowiązkowym dokumentem wizyty lekarskiej w ambulatorium pełniącym następujące funkcje:

jest planem dokładnego zbadania pacjenta;

Liczyć „Historia alergologiczna” pacjent jest pytany, czy wystąpiły reakcje alergiczne na leki, chemię gospodarczą, produkty spożywcze itp., czy wcześniej stosowano znieczulenie i czy po jego wykonaniu zauważono powikłania.

Aby zdiagnozować stan patologiczny układu zębowo-pęcherzykowego, należy przeprowadzić badanie w jak najdokładniejszy sposób. stan uzębienia pacjenta a następnie szczegółowy opis w dokumentacji medycznej.

W koncepcji "stan dentystyczny" obejmuje dane z badania zewnętrznego pacjenta oraz badania jego jamy ustnej.

Opisując wyniki egzaminu zewnętrznego, należy zwrócić szczególną uwagę na:

oznaki zmiany proporcji - zmniejszenie wysokości dolnej części twarzy, co może wynikać ze znacznego zniszczenia dużej liczby zębów do żucia, zwiększonego ścierania twardych tkanek zęba;

Charakter ruchów żuchwy;

Charakter ruchów głów stawów skroniowo-żuchwowych (określany przez badanie dotykowe).

Przykład: Twarz jest symetryczna i proporcjonalna. Pełne otwarcie ust. Ruchy żuchwy są swobodne, jednolite.

Opisując wyniki badania jamy ustnej pacjenta należy wypełnić Formuła dentystyczna, który jest dwucyfrowym systemem, w którym kwadranty (segmenty) szczęk i każdy ząb szczęki są ponumerowane naprzemiennie (od prawej do lewej na górnej szczęce i od lewej do prawej na dolnej szczęce). Zęby są ponumerowane od linii środkowej. Pierwsza liczba wskazuje kwadrant (segment) szczęki, druga - odpowiedni ząb.

Przykład:

PZRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

W formule stomatologicznej, zgodnie z konwencjami, wszystkie zęby są oznaczone ( P- zapieczętowany; Z- z ubytkami próchnicowymi, R – ze znacznie lub całkowicie zniszczoną częścią korony); stopień ruchomości zębów 1, P, W, 1U), zęby o konstrukcjach ortopedycznych ( Do- sztuczne korony ShtZ- ząb pinowy) itp.

W ramach wzoru stomatologicznego zapisywane są dodatkowe dane dotyczące zębów do odbudowy metodami ortopedycznymi: stopień zniszczenia części koronowej, obecność wypełnień i ich stan, zmiany koloru i kształtu, położenie w uzębieniu i względem uzębienia. powierzchnia zgryzowa uzębienia, odsłonięcie szyi, stabilność (lub stopień ruchomości), wyniki sondowania i opukiwania. Oddzielnie opisano stan przyzębia brzeżnego, w szczególności zmiany w marginesie dziąsła (stan zapalny, recesja), obecność kieszonki dziąsłowej, jej głębokość, stosunek części zewnątrz- i wewnątrzzębowych zęba.

Przykład:

16 - na powierzchni żującej znajduje się wypełnienie, zerwane pasowanie brzeżne, odsłonięta szyjka zęba, ząb stabilny, opukiwanie bezbolesne.

14 - na powierzchni przyśrodkowej znajduje się niewielka próchnica, sondowanie ubytku jest bezbolesne.

13 - całkowity brak części koronowej zęba, korzeń wystaje ponad poziom dziąsła o 0,5-1,0 mm, ściany korzenia są wystarczająco grube, gęste, bez pigmentacji, korzeń stabilny, opukiwanie bezbolesne, brzeżne dziąsło bez oznak stanu zapalnego, szczelnie zakrywa szyjkę zęba.

11 - sztuczna korona metalowo-plastikowa, wyściółka plastikowa zmienia kolor, występuje przekrwienie krawędzi brzeżnej dziąseł.

21 - część koronowa zmienia kolor, kąt przyśrodkowy krawędzi tnącej jest wyszczerbiony, ząb stabilny, położony w łuku zębowym, opukiwanie bezbolesne.

26, 27, 37, 36 - sztuczne korony całometalowe w stanie zadowalającym, szczelnie zakrywające szyjki zębów, dziąsła brzeżne bez oznak stanu zapalnego.

31, 32, 41, 42 - złogi nazębne, lekkie przekrwienie brzegu dziąsła.

45 - na powierzchni żującej wypełnienie zadowalającej jakości, pasowanie brzeżne wypełnienia nie jest przerwane, opukiwanie jest bezbolesne.

46 - na powierzchni żującej znajduje się duże wypełnienie, zmienione kolorem, podczas sondowania stwierdza się naruszenie pasowania brzeżnego, odłam przyśrodkowego guzka językowego, ząb jest stabilny, opukiwanie jest bezbolesne.

Na wykresie "Ugryzienie" rejestrować dane dotyczące charakteru relacji uzębienia w pozycji zgryzu centralnego, głębokości nakładania się w odcinku przednim oraz stwierdzonej deformacji powierzchni zgryzowej uzębienia.

Przykład:Zgryz jest ortognatyczny. Korony górnych przednich zębów zachodzą na dolne zęby o więcej niż 1/3. Naruszenie powierzchni zamknięcia uzębienia z powodu wydłużenia 46 zęba w stosunku do powierzchni zgryzowej o 1,5 mm (lub ¼ wysokości korony). W okolicy 46 występuje przerost wyrostka zębodołowego, odsłonięcie szyjki zęba.

W kolumnie „ Dane z dodatkowych metod badawczych » rejestrowane są wyniki badań rentgenowskich z dokładnym opisem prześwietleń każdego zęba poddawanego leczeniu ortopedycznemu. Podczas „odczytywania” zdjęć rentgenowskich ocenia się i opisuje stan cienia zęba według następującego schematu:

Stan korony - obecność próchnicy, wypełnienia, stosunek dna próchnicy do jamy zęba;

Charakterystyka ubytku zęba - obecność cienia wypełnienia, narzędzi, ząbków;

stan korzeni: ilość, kształt, wielkość, kontury;

Charakterystyka kanałów korzeniowych: szerokość, kierunek, stopień i jakość wypełnienia;

ocena szczeliny przyzębia: równomierność, szerokość;

Stan zwartej płyty otworu: zachowany, zniszczony, pocieniony, pogrubiony;

stan tkanek okołowierzchołkowych, analiza cienia patologicznego, określenie jego lokalizacji, kształtu, wielkości i charakteru konturu;

ocena tkanek otaczających: stan przegrody międzyzębowej – wysokość, stan końcowej płytki zwartej.

Przykład:

Na zdjęciach wewnątrzustnych o zadowalającej jakości:

16 - określa się zmianę położenia zęba względem sąsiednich (wysunięcie o 1,5 mm w stosunku do powierzchni zgryzu), w części koronowej zęba - intensywny cień materiału wypełniającego, blisko ubytku zęba przerwane pasowanie brzeżne wypełnienia, zanik przegrody międzyzębowej do 1/3 długości korzeni

13 - brak części koronowej, w kanale korzeniowym, na całej długości kanału do wierzchołka korzenia, równomierny intensywny cień materiału wypełniającego. Szczelina przyzębna nie jest poszerzona, nie ma zmian w tkankach okołowierzchołkowych.

11 – w rejonie części koronowej rzutowany jest intensywny cień metalowej ramy sztucznej korony, w kanale korzeniowym do ½ jego długości widoczny jest intensywny cień metalowej szpilki drucianej. W jednej trzeciej wierzchołkowej kanału korzeniowego cień materiału wypełniającego nie jest określony. Równomierna ekspansja szczeliny przyzębnej. W okolicy wierzchołka korzenia znajduje się ognisko rozrzedzenia tkanki kostnej o rozmytych konturach w postaci „języków ognia”.

21 – wykruszenie kąta przyśrodkowego krawędzi tnącej części koronowej, w kanale korzeniowym intensywny cień materiału wypełniającego z ubytkami wypełnienia. Nie stwierdzono zmian w tkankach okołowierzchołkowych.

46 - w okolicy korony zęba cień materiału wypełniającego jest zbliżony do ubytku zęba, pęknięcie brzeżne wypełnienia, kanały korzeniowe są wolne od materiału wypełniającego. Brak zmian w tkankach okołowierzchołkowych.

32, 31, 41, 42 – patologia tkanek twardych nie została ujawniona, przegrody międzyzębowe są zredukowane do 1/3 długości korzeni, brak jest zwartych płytek końcowych, wierzchołki mają wygląd „zapiekany”.

W tej samej kolumnie opisano dane z elektroodontodiagnostyki i innych metod badawczych (na przykład wyniki tomografii stawów skroniowo-żuchwowych u pacjentów z objawami zgryzu malejącego).

Na podstawie danych z badania klinicznego i wyników dodatkowych metod badawczych, a diagnoza . W związku z tym wykres "diagnoza" w dokumentacji medycznej jest wypełniana dopiero po całkowitym zbadaniu pacjenta.

Podczas diagnozy należy podkreślić:

główna choroba układu zębowo-pęcherzykowego i powikłanie głównej choroby;

współistniejące choroby zębów;

wspólne choroby współistniejące.

Diagnoza główna powinna być szczegółowa, opisowa i zgodna z międzynarodową klasyfikacją nozologicznych postaci chorób zębów opartą na ICD -10 C.

Przy formułowaniu głównej diagnozy rozróżnia się przede wszystkim zmiany morfologiczne w uzębieniu, wskazujące na czynnik etiologiczny (na przykład częściowy ubytek części koronowej 46 zęba pochodzenia próchnicowego).

W niektórych przypadkach choroba podstawowa (w przykładzie częściowy ubytek części koronowej zęba 46) mogą towarzyszyć powikłania, w szczególności w postaci deformacji powierzchni zgryzowej uzębienia (zmiana położenia zęba 16 – wydłużenie wyrostka zębodołowego I stopnia formy P-a w okolicy zęba 16), co również powinno znaleźć odzwierciedlenie w diagnozie.

W podanym przykładzie część morfologiczna głównej diagnozy jest sformułowana w następujący sposób:

„Całkowity ubytek części koronowej 13 zęba pochodzenia próchnicowego (IROPZ powyżej 0,8). Niewydolność funkcjonalna i estetyczna sztucznej korony zęba 12. Częściowa wada ze zmianą koloru twardych tkanek 21 zęba pochodzenia urazowego.

Drugim elementem głównej diagnozy jest część funkcjonalna, charakteryzujące dysfunkcje, ruchy żuchwy. Na przykład, „Niewydolność estetyczna uzębienia górnej szczęki”, « Niewydolność funkcjonalna uzębienia żuchwy», „Blokowanie ruchów żuchwy”.

W powyższym przykładzie pełne sformułowanie główna diagnoza następująco:

„Całkowity ubytek części koronowej 13 zęba pochodzenia próchnicowego (IROPZ powyżej 0,8). Niewydolność funkcjonalna i estetyczna sztucznej korony zęba 12. Ubytek częściowy ze zmianą barwy tkanek twardych 21 zęba pochodzenia urazowego Ubytek częściowy części koronowej 46 zęba pochodzenia próchnicowego, powikłany deformacją powierzchni zgryzowej uzębienia górnej szczęki - - wydłużenie zębodołu I stopnia formy w kształcie litery U w okolicy 16. zęba. Niewydolność funkcjonalna i estetyczna uzębienia, zablokowanie ruchów żuchwy w zgryzie przednim.

W współistniejąca diagnoza stomatologiczna usuwana jest cała zidentyfikowana patologia stomatologiczna, którą będą leczyć stomatolodzy, chirurdzy stomatologiczni, ortodonci (np. próchnica, przewlekłe zapalenie przyzębia, zapalenie dziąseł, paradontoza, choroby błony śluzowej jamy ustnej itp.).

Przykład: « Głębokie zachodzenie na brzeg sieczny. Przewlekłe zlokalizowane nieżytowe zapalenie dziąseł w okolicy zębów 11, 32, 31, 41, 42. Próchnica zębów 14, 47.

W współistniejąca diagnoza somatyczna występują choroby somatyczne układu sercowo-naczyniowego, hormonalnego, nerwowego, narządów oddechowych, przewodu pokarmowego itp.

W zależności od sformułowania diagnozy, plan traktowania , które oprócz właściwego leczenia ortopedycznego ubytku w tkankach twardych zęba, może obejmować wstępne przygotowanie jamy ustnej pod protetykę. Przygotowanie jamy ustnej do leczenia ortopedycznego obejmuje ogólny(rehabilitacja) i specjalnyśrodki (terapeutyczne, chirurgiczne, ortopedyczne, ortodontyczne).

Środki sanitarne są przeprowadzane, jeśli współistniejąca diagnostyka stomatologiczna wskazuje na obecność zębów do leczenia (próchnica, przewlekłe zapalenie przyzębia), choroby tkanek przyzębia (depozyty zębów, zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia w ostrej fazie), choroby błony śluzowej jamy ustnej itp.

Przykład: „Pacjent jest kierowany na sanitację jamy ustnej przed zabiegiem protetycznym: leczenie zębów 14, 17, usuwanie złogów nazębnych, leczenie zapalenia dziąseł. Zalecana profesjonalna higiena jamy ustnej.

Specjalne przygotowanie zębów jest wykonywany zgodnie ze wskazaniami protetycznymi i jest niezbędny do skuteczniejszego leczenia ortopedycznego i wykluczenia możliwości rozwoju powikłań po leczeniu.

Przed leczeniem ortopedycznym ubytków w twardych tkankach zębów częściej niż inne, specjalne środki terapeutyczne przygotowanie zębów, wśród których należy zwrócić uwagę:

uzupełnianie kanałów korzeniowych;

depulpacja zębów planowana do budowy ortopedycznej (np. w przypadku konieczności radykalnego preparowania zębów z szerokim ubytkiem, z pochyleniem lub pionowym ruchem zębów);

przygotowanie kanałów korzeniowych pod struktury szpilkowe (rozszczelnienie kanałów korzeniowych).

Ostatecznym celem leczenia ortopedycznego ubytków tkanki twardej jest odtworzenie:

anatomiczny kształt korony zęba;

jedność uzębienia;

· utracone funkcje i estetyka.

W związku z tym w kolumnie "Plan traktowania" należy wskazać projekt protez, za pomocą których będzie realizowany cel leczenia ortopedycznego.

Przykład:

„Przywróć anatomiczny kształt części koronowej

ząb 16 – korona odlewana w całości z metalu;

zęby 13, 11 – korony ceramiczno-metalowe na kikucie odlewanym

szpilki;

ząb 21 – korona ceramiczno-metalowa;

ząb 46 – odlać całkowicie metalową koronę na odlewanej szpilce do kikuta.

Jeżeli konieczne jest wykonanie specjalnego przygotowania zęba do protetyki, planowane czynności należy również wyszczególnić w rubryce "Plan traktowania".

Przykład:

1. W celu wyeliminowania deformacji powierzchni zgryzowej uzębienia górnej szczęki zaleca się depulpację 16. zęba z późniejszym szlifowaniem (skróceniem) i przywrócenie jego kształtu za pomocą odlewanej korony całometalowej.

2. Odtworzenie anatomicznego kształtu korony 13 zęba za pomocą odlewanej zakładki kikuta oraz korony ceramiczno-metalowej ze wstępnym przygotowaniem kanału korzeniowego pod odlewaną zakładkę kikuta (o 2/3 długości wypełnienia).

3. Odtworzenie anatomicznego kształtu części koronowej zęba 11 za pomocą odlewanej zakładki kikuta oraz korony metalowo-ceramicznej ze wstępną rewizją, uzupełnieniem i przygotowaniem kanału korzeniowego pod odlewaną zakładkę kikuta.

4. Odtworzenie anatomicznego kształtu części koronowej zęba 21. koroną ceramiczno-metalową z wstępnym uzupełnieniem kanału korzeniowego szpilką z włókna szklanego.

5. Odtworzenie anatomicznego kształtu korony zęba 46. za pomocą odlewanej zakładki szpilki do kikuta oraz odlewanej korony całometalowej ze wstępną depulpacją zęba i przygotowaniem kanałów pod odlewaną zakładkę szpilki do kikuta.

Pacjent powinien zostać poinformowany przez lekarza o wszystkich możliwych opcjach protetyki stomatologicznej i najbardziej optymalnym sposobie leczenia w tej sytuacji klinicznej, o planowaniu leczenia (w tym o konieczności przygotowania jamy ustnej do protetyki ze wskazań ortopedycznych). W historii choroby należy dokonać odpowiedniego wpisu (najlepiej przez samego pacjenta i z jego podpisem) o następującym brzmieniu: „ Znam możliwości protetyczne, zgadzam się z planem protetycznym (w tym planem przygotowania do protetyki).

W rozdziale "Pamiętnik» opisuje kliniczne etapy leczenia ortopedycznego ze wskazaniem daty przyjęcia pacjenta i terminu kolejnej wizyty. Podajemy przykłady wypełnienia "Dziennik" w zależności od konstrukcji protezy w ortopedycznym leczeniu ubytków w tkankach twardych zębów.

Ostatnia część historii medycznej pacjenta stomatologicznego „Epikryza” wypełnione według określonego schematu:

Pacjent (imię i nazwisko) 27.02.09 zgłosił się do kliniki stomatologii ortopedycznej z reklamacjami na temat _______________________________________.

Na podstawie danych z badania postawiono następującą diagnozę: _________________________________________________________________.

Przeprowadzone leczenie ortopedyczne _____________________________

____________________________________________________________

Przywrócono anatomiczny kształt koron zębów, integralność uzębienia górnej szczęki, utracone funkcje oraz normę estetyczną.

Wywiad medyczny uzupełnia podpis lekarza, a najlepiej kierownika oddziału.

IV. WZORY WYPEŁNIANIA KARTY LEKARSKIEJ PACJENTA STOMATOLOGICZNEGO W LECZENIU CHORÓB STOMATOLOGICZNYCH GŁÓWNYCH

OPCJE ZAPISU HISTORII CHOROBY PACJENTÓW, KTÓRYCH PZ WARUNKIEM USUWANIA ZĘBÓW I INNYCH MANIPULACJI CHIRURGICZNYCH

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

Skargi na ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, boli w wieku 27 lat podczas gryzienia.

Historia choroby. 27 wcześniej leczonych, okresowo zaburzony. Dwa dni temu 27 ponownie zachorowało, pojawił się ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, ból przy gryzieniu 27 narastał. Historia grypy.

lokalne zmiany. Na egzaminie zewnętrznym nie ma zmian. Węzły chłonne podżuchwowe są lekko powiększone po lewej stronie, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: pod zmienionym kolorem wypełnieniem bolesne jest jego uderzenie. W okolicy wierzchołków korzeni 27 od strony przedsionkowej stwierdza się nieznaczny obrzęk błony śluzowej dziąseł, palpacja tego obszaru jest lekko bolesna. Na radiogramie 27 korzeń podniebienny jest przyklejony do wierzchołka, korzenie policzkowe mają 1/2 ich długości. Na wierzchołku przedniego korzenia policzkowego występuje rozrzedzenie tkanki kostnej o rozmytych konturach.

Diagnoza: „zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia 27 zębów”.

a) W znieczuleniu tuberalnym i podniebiennym 2% roztworem Novocaine - 5 mm lub 1% roztworem trimecanne - 5 mm plus 0,1% chlorowodorek adrenaliny - 2 krople (lub bez niego) przeprowadzono ekstrakcję (podać ząb), wyłyżeczkowanie otworu; otwór wypełniony skrzepem krwi.

b) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (18, 17, 16, 26, 27, 28), wyłyżeczkowanie otworu; otwór wypełniony skrzepem krwi.

c) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (15, 14, 24, 25). Łyżeczkowanie dziury (otworów), dziury (otwory) wypełnione (były) skrzepem (-ami).

d) W znieczuleniu podoczodołowym i podniebiennym (środki znieczulające patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) ( 15, 14, 24, 25).

e) W znieczuleniu nasiękowym i nacinającym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.

f) W znieczuleniu podoczodołowym i siecznym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.

Ostre ropne zapalenie przyzębia

Skargi na ból w okolicy 32, promieniujący do ucha, ból przy gryzieniu 32, uczucie „wyrośniętego” zęba. Ogólny stan jest zadowalający; przebyte choroby: zapalenie płuc, infekcje wieku dziecięcego.

Historia choroby. Około rok temu po raz pierwszy ból pojawił się w wieku 32 lat, szczególnie dokuczał w nocy. Pacjent nie poszedł do lekarza; stopniowo ból ustąpił. 32 dni temu ból powrócił; poszedł do lekarza.

lokalne zmiany. Na egzaminie zewnętrznym nie ma zmian. Węzły chłonne podbródkowe są nieznacznie powiększone, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej 32 - znajduje się głęboka próchnica połączona z jamą zęba, jest ruchoma, opukiwanie jest bolesne. Błona śluzowa dziąseł w obszarze 32 jest lekko przekrwiona, obrzęknięta. Na radiogramie 32 nie ma zmian.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie przyzębia 32”.

a) W znieczuleniu żuchwowym i nasiękowym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano ekstrakcję (wskaż ząb) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; wyłyżeczkowanie otworów, są one skompresowane i wypełnione skrzepami krwi.

b) W znieczuleniu torusowym (anestetyki patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) usunięto 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Łyżeczkowanie otworu, jest skompresowane i wypełnione skrzepem krwi.

c) W obustronnym znieczuleniu żuchwy (anestetyki patrz wyżej) wykonano usunięcie 42, 41, 31, 32. Łyżeczkowanie otworu, skompresowanie i wypełnienie skrzepem krwi.

d) W znieczuleniu nasiękowym (anestetyki, patrz wyżej, wskazują na obecność adrenaliny) usunięto 43, 42, 41, 31, 32, 33. Łyżeczkowanie otworu, skompresowano i wypełniono skrzepem krwi.

Ostre ropne zapalenie okostnej

Skargi na obrzęk policzka po prawej stronie, ból w tym obszarze, gorączka.

Choroby przebyte i współistniejące: wrzód dwunastnicy, zapalenie okrężnicy.

Historia choroby. Pięć dni temu w wieku 13 lat był ból; Dwa dni później pojawił się obrzęk w okolicy dziąseł, a następnie w okolicy policzkowej. Pacjent nie chodził do lekarza, przyłożył do policzka podkładkę grzewczą, robił ciepłe kąpiele sodowe w jamie ustnej, przyjmował leki przeciwbólowe, ale ból narastał, obrzęk się nasilał i pacjent poszedł do lekarza.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się naruszenie konfiguracji twarzy z powodu obrzęku okolicy policzkowej i podoczodołowej po prawej stronie. Skóra nad nią nie zmienia koloru, bezboleśnie zbiera się w fałdę. Węzły chłonne podżuchwowe po prawej stronie są powiększone, zagęszczone, lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 13 - korona zniszczona, opukiwanie umiarkowanie bolesne, ruchomość II - III stopień. Ropa jest uwalniana spod dziąsła, fałd przejściowy w obszarze 14, 13, 12 znacznie pęcznieje, jest bolesny przy palpacji, określa się fluktuację.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po prawej stronie w okolicy 14, 13, 12 zębów”

Skargi na obrzęk dolnej wargi i podbródka, rozciągający się na górną część okolicy podbródka; ostre bóle w przedniej części żuchwy, ogólne osłabienie, brak apetytu; temperatura ciała 37,6 ºС.

Historia choroby. Po hipotermii tydzień temu u wcześniej leczonych 41 pojawił się samoistny ból, ból przy gryzieniu. Trzeciego dnia od zachorowania ból zęba znacznie się zmniejszył, ale pojawił się obrzęk tkanek miękkich dolnej wargi, który stopniowo narastał. Pacjent nie przeprowadził leczenia, zgłosił się do kliniki w 4 dniu choroby.

Choroby przebyte i współistniejące: grypa, zapalenie migdałków, nietolerancja penicyliny.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się obrzęk dolnej wargi i podbródka, jej tkanki miękkie nie zmieniają koloru, fałdują się swobodnie. Węzły chłonne podbródkowe są nieznacznie powiększone, lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Otwarcie ust nie jest trudne. W jamie ustnej: fałd przejściowy w okolicy 42, 41, 31, 32, 33 jest wygładzony, jego błona śluzowa jest obrzękła i przekrwiona. W badaniu palpacyjnym określa się bolesny naciek w tym obszarze i pozytywny objaw fluktuacji. Korona 41 jest częściowo zniszczona, jej uderzenia są lekko bolesne, ruchliwość I stopnia. Perkusja 42, 41, 31, 32, 33 bezbolesna.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej żuchwy w okolicy 42, 41, 31, 32”.

Zapis interwencji chirurgicznej w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęk

Pod znieczuleniem nasiękowym (lub przewodzącym - w tym przypadku należy określić, które) (znieczulenie patrz wyżej, wskaż obecność adrenaliny) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(wskazać, w których zębach) 3 cm (2 cm) długości do kości. Mam ropę. Ranę osuszono gumowym paskiem. Przypisany (wskazać leki przepisane pacjentowi, ich dawkowanie).

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do _________, zwolnienie chorobowe nr ______ wydane. Wygląd ______ do ubierania się.

Wpis do dziennika po otwarciu ropnia podokostnowego w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęki

Stan pacjenta zadowalający. Odnotowuje się poprawę (lub pogorszenie lub brak zmian). Ból w okolicy szczęki zmniejszył się (lub wzrósł, pozostaje taki sam). Zmniejszył się obrzęk tkanek szczęki, z rany w jamie ustnej uwalniana jest niewielka ilość ropy. Ranę wzdłuż fałdu przejściowego szczęki przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru i roztworem furacyliny w rozcieńczeniu 1:5000. Do rany został włożony pasek gumowy (lub rana została odsączona paskiem gumowym)

Skargi na ból podniebienia twardego po lewej stronie o charakterze pulsacyjnym i obecności obrzęku na podniebieniu twardym. Ból nasila się, dotykając opuchlizny językiem.

Historia choroby. Trzy dni temu u wcześniej leczonej 24. wystąpił ból, ból przy gryzieniu, uczucie „wyrośniętego zęba”. Potem ból zęba zmniejszył się, ale na podniebieniu twardym pojawił się bolesny obrzęk, który stopniowo powiększał się.

Choroby przebyte i współistniejące: nadciśnienie II stopnia, miażdżyca.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. W badaniu palpacyjnym określa się wzrost węzłów chłonnych podżuchwowych po lewej stronie, które są bezbolesne. Swobodnie otwierające się usta. W jamie ustnej: na podniebieniu twardym po lewej stronie odpowiednio 23 24 jest skompromitowane wybrzuszenie z dość wyraźnymi granicami, błona śluzowa nad nią jest mocno przekrwiona. W jego centrum określa się fluktuację. 24 - korona jest częściowo zniszczona, głęboka próchnica. Uderzenie zęba jest bolesne, ruchomość zęba I stopnia.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po stronie podniebiennej po lewej stronie (ropień podniebienny) od 24. zęba”.

W znieczuleniu podniebiennym i siecznym (podać środek znieczulający i dodatek adrenaliny) otwarto ropień podniebienia twardego z wycięciem tkanek miękkich do kości w postaci trójkątnego płata w obrębie całego nacieku, pobrano ropę. Ranę osuszono gumowym paskiem. Przepisano terapię lekową (określ, którą).

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do _______., Wystawiono kartę zwolnienia lekarskiego nr _______. Wygląd _________ do ubierania się.

Ostre ropne zapalenie kości i szpiku

Skargi na strzelanie, nudne bóle w okolicy całej połowy żuchwy po prawej stronie, silne osłabienie, gorączka do 39ºС, dreszcze, pocenie się, nieświeży oddech.

Pacjent nie ma przeszłych ani współistniejących chorób.

Historia choroby. Pięć dni temu u wcześniej leczonych 46 pojawił się ból, ból przy gryzieniu, obrzęk dziąseł i policzków po prawej stronie. W nocy były dreszcze. Rano poszedłem do lekarza. Ząb został usunięty. Ulepszenia nie przyszły. Zwiększony ból szczęki, ogólne osłabienie; drętwienie skóry dolnej wargi po prawej stronie, nieświeży oddech. Zwiększył się obrzęk tkanek miękkich, wzrosła temperatura ciała.

lokalne zmiany. W badaniu zewnętrznym po prawej stronie stwierdza się znaczny obrzęk okolicy podżuchwowej i policzkowej, skóra nad nim jest przekrwiona, napięta i nie fałdowana. Palpacja tkanek jest bolesna. Zmniejsza się wrażliwość na ból skóry dolnej wargi i podbródka po prawej stronie. Palpacja dolnej krawędzi korpusu żuchwy po prawej stronie jest bardzo bolesna. W jamie ustnej: błona śluzowa wyrostka zębodołowego żuchwy w okolicy 48, 47, 46, 45 od strony przedsionkowej i językowej jest obrzęknięta i przekrwiona. Perkusja 47, 45 jest ostro bolesna, zęby są ruchome. Wybrzuszenie określa się wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy 48, 47, 46, 45 od strony przedsionkowej, naciekanie tkanek miękkich wyrostka zębodołowego w okolicy tych zębów od strony językowej. Otwór 46 wydziela ropę.

Diagnoza: „odontopochodne ostre ropne zapalenie kości i szpiku żuchwy po prawej stronie, naciek zapalny okolicy podżuchwowej i policzkowej po prawej”.

W znieczuleniu torusowym (podać środek znieczulający) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego do kości w okolicy 47, 46, 45, 44, pobrano ropę i wykonano nacięcie w okolicy wyrostek zębodołowy lub zarodek od strony językowej (do kości) w obrębie tych zębów, nie pobrano ropy, pobrano zastałą krew. Rany są drenowane gumowymi paskami. Przepisano terapię lekową (określ, którą). Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do, wystawiono zwolnienie lekarskie nr ______. Wygląd _______ do ubierania się.

Cystogranuloma zębopochodna

Skargi na nawracający ból w 11. Ząb był wcześniej leczony wypełnieniem kanałowym. Uważa się praktycznie za zdrowego.

lokalne zmiany. Podczas oględzin zewnętrznych konfiguracja twarzy nie została zaburzona. Węzły chłonne podżuchwowe i przyuszne nie są wyczuwalne. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: błona śluzowa jest jasnoróżowa, dobrze nawilżona. W badaniu palpacyjnym wyrostka zębodołowego górnej szczęki od strony przedsionkowej w obszarze projekcji wierzchołka 11 wykryto niewielki obrzęk. Na zdjęciu radiologicznym w okolicy wierzchołka 11 występuje rzadkie tkanka kostna o zaokrąglonym kształcie z wyraźnymi konturami o średnicy 0,6 cm Kanał 11 jest uszczelniony cementem na 2/3.

Diagnoza: „cystogranuloma w okolicy 11”.

Rejestracja operacji resekcji wierzchołka korzenia

W znieczuleniu przewodowym (określ które) i nasiękowym (określ środek znieczulający i ewentualnie roztwór adrenaliny) wykonano nacięcie półowalne (lub trapezoidalne) w tkankach miękkich wyrostka zębodołowego do kości. Klapa została uformowana z podstawą skierowaną w stronę zagięcia przejściowego. W okolicy oderwano płat śluzówkowo-okostnowy (wskazać wzór zębów). Uzura została znaleziona w zwartym plastiku wyrostka zębodołowego (jeśli w ogóle), który został rozszerzony za pomocą zadziorów. Wierzchołek korzenia zidentyfikowano z ziarniniakiem, wierzchołek korzenia wycięto (wskazać wzór zęba) za pomocą wiertła szczelinowego, które usunięto łyżką do łyżeczkowania wraz z cystogranuloma. Wystającą część korzenia wygładza się nożem do dna jamy kostnej. Ranę przemyto roztworem furacyliny 1:5000 i roztworem 0,05% chlorheksydyny. Płat jest umieszczany na miejscu i mocowany szwami katgutowymi. Zastosowano bandaże uciskowe. Przepisano terapię medyczną (określ, którą).

Pacjent jest niepełnosprawny od _____ do __________, wydawana jest karta zwolnienia lekarskiego nr ______.

Wygląd _______ do ubierania się.

Częściowa retencja i dystopia zębów

Skargi na nawracające bóle żuchwy po lewej stronie i trudności z otwieraniem ust. Choroby przebyte i współistniejące: grypa, nietolerancja penicyliny.

Historia choroby. Uważa się za chorego przez około 1 rok. W styczniu 2008 po raz pierwszy odczułem pojawienie się bolesnego obrzęku dziąseł w okolicy 37 oraz trudności w otwieraniu ust. Zwróciłem się do kliniki powiatowej, gdzie przeprowadzono leczenie: 5 sesji terapii UHF na obszarze kąta żuchwy, zabrałem do środka norsulfazol i wykonałem kąpiele z sodą oczyszczoną. Wspomniane wyżej zjawiska ustąpiły. Został skierowany na konsultację do wojewódzkiej kliniki stomatologicznej.

lokalne zmiany. W badaniu zewnętrznym nie dochodzi do zaburzeń kształtu twarzy, w badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększony (1 cm średnicy), bezbolesny, ruchomy węzeł chłonny podżuchwowy po lewej stronie. Otwarcie ust jest bezpłatne, bezbolesne. W jamie ustnej: błona śluzowa przedsionka jamy ustnej ma kolor jasnoróżowy, wystarczająco nawilżona. 38 został przecięty przez dwa dystalne guzki, przesunięte w kierunku 37.

Na radiogramie korona 38 jest przemieszczona do przodu, z guzkami przyśrodkowymi przylegającymi do korzenia 37.

Diagnoza: „połowa retencja i dystopia 38”.

Rejestracja ekstrakcji zęba z płatem płatowym

W przypadku naciekania lub przewodzenia (w tym przypadku wskazać, które) znieczulenie (znieczulenie patrz wyżej) wykonano kątowe (lub trapezoidalne, półowalne) nacięcie i odklejono płat śluzówkowo-okostnowy w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(wskaż, w których zębach). Zwartą płytkę tkanki kostnej wyrostka zębodołowego trepanowano wiertłem w okolicy (wskazać wzór usuwanego zęba) od strony przedsionkowej (przy usuwaniu 48, 38 - dodatkowo w okolicy zatrzonowej). Tkanka kostna została usunięta za pomocą żarna.

Ząb został przemieszczony elewatorem i usunięty kleszczami. Ranę przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru, umieszczono w niej chonsuryd (oxycelodex, hydroksyapatyt, gąbka hemostatyczna). Klapę zakłada się, ranę zaszywa się szwami katgutowymi. Zastosowano bandaż uciskowy.

Pacjent nie może pracować od ________ do ______, zwolnienie lekarskie nr _________ wydane. Przepisano terapię lekową (określ, którą).

Torbiel retencyjna błony śluzowej jamy ustnej

Skargi na tworzenie kulistego kształtu w błonie śluzowej dolnej wargi. Choroby przebyte i współistniejące: grypa, zapalenie migdałków.

Historia choroby. Około 3 miesiące temu podczas jedzenia pacjent przygryzł dolną wargę. Kilka dni później zauważyłam pojawienie się niewielkiej formacji w grubości wargi, która stopniowo się powiększa, nie boli, ale przeszkadza w jedzeniu. Zaadresowany do lekarza.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Otwarcie ust jest bezpłatne, bezbolesne. W jamie ustnej: błona śluzowa ma kolor jasnoróżowy, wystarczająco nawilżona. Na wewnętrznej powierzchni dolnej wargi po prawej stronie określa się zaokrąglony nowotwór o średnicy 0,7 cm, który różni się kolorem od otaczającej błony śluzowej. Podczas oburęcznego badania palpacyjnego w grubości dolnej wargi określa się zaokrąglony kształt, formację, miękko-elastyczną konsystencję, bezbolesną, ruchomą.

Diagnoza: „torbiel retencyjna dolnej wargi”.

Rejestracja operacji usunięcia torbieli retencyjnej wargi dolnej

W znieczuleniu nasiękowym (podaj środek znieczulający) w błonie śluzowej wargi wykonano dwa półowalne, zbieżne nacięcia. Tępo i ostro, torbiel retencyjna została wyizolowana z otaczających tkanek, hemostaza. Rana została zszyta szwami katgutowymi. Zastosowano bandaż uciskowy. Usunięty preparat przesłano do badania histologicznego.

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do ___________, zwolnienie chorobowe nr ______ wydane. Wygląd _____________ do ubierania się.

Brodawczak języka

Skargi na nowotwór na końcu języka. Choroby przebyte i współistniejące: II stopień nadciśnienia.

Historia choroby. Chory zauważył pojawienie się nowotworu na kości ogonowej języka około 3 miesiące temu, kiedy wykonano mostek w wieku 43, 33 lat. Odnotowuje stopniowy wzrost nowotworu.

lokalne zmiany. Podczas badania zewnętrznego nie stwierdzono naruszenia konfiguracji twarzy. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Otwarcie ust jest bezpłatne, bezbolesne. W jamie ustnej: błona śluzowa jest jasnoróżowa, dobrze nawilżona. Na końcu języka na wąskiej łodydze znajduje się nowotwór o wielkości 0,5 cm. W badaniu palpacyjnym - miękki, bezbolesny, mobilny. Na błonie śluzowej nowotworu znajdują się prążkowane wyrostki, ledwo zauważalne podczas badania.

Diagnoza: brodawczak języka.

Rejestracja operacji wycięcia łagodnego nowotworu (brodawczak, włókniak itp.)

W znieczuleniu nasiękowym (podaj środek znieczulający) dwa półowalne, zbieżne nacięcia zostały użyte do wycięcia nowotworu błony śluzowej (podaj narząd) w zdrowych tkankach aż do warstwy mięśniowej. Rana została zaszyta szwami katgutowymi, a usunięty nowotwór przesłano do badania histologicznego.

Pacjent nie może pracować od ________ do _______, zwolnienie lekarskie nr ______ wydane. Wygląd ________ do ubierania.

Torbiel korzeniowa szczęki

Przykład 11.

Skargi na bezbolesny obrzęk w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, unoszący górną wargę.

Choroby przebyte i współistniejące: pacjent jest praktycznie zdrowy.

Historia choroby. Wcześniej okresowo chorował 22, ale pacjent nie poszedł do lekarza. Zauważyłem obrzęk około 2 lata temu. Zauważył stopniowy wzrost. Obecnie z powodu wady kosmetycznej skierowany na konsultację do wojewódzkiej kliniki stomatologicznej.

lokalne zmiany. W badaniu zewnętrznym po lewej stronie niewielki obrzęk wargi górnej. Skóra jest pod opuchlizną o zwykłym kolorze, dobrze zbiera się w fałdzie, przy badaniu palpacyjnym tkanki są miękkie, bezbolesne. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Otwarcie ust jest bezpłatne, bezbolesne. Podstawa dolnego kanału nosowego jest podniesiona po lewej stronie (grzbiet gerberyjski). W jamie ustnej: błona śluzowa ma kolor jasnoróżowy, wystarczająco nawilżona. Od strony przedsionkowej części zębodołowej szczęki górnej w okolicy 11, 21, 22, 23 zębów określa się ograniczony obrzęk o półowalnym kształcie. Błona śluzowa nad obrzękiem jest blada z wyraźnym układem naczyniowym. W badaniu palpacyjnym obrzęk jest elastyczny, umiarkowanie gęsty, bezbolesny. W jego środku określa się łagodny objaw chrupania pergaminu. Korony 21, 22 zęby zbiegają się, 21 jest przebarwionych, jego opukiwanie jest bezbolesne.

Formuła stomatologiczna:

Na radiogramie wyrostka zębodołowego szczęki górnej w okolicy określa się rozrzedzenie tkanki kostnej 11,21,2 2,23 zęby o równych i wyraźnych zaokrąglonych konturach. Miejsce rozrzedzenia tkanki kostnej rozciąga się na dno nosa. Przewodzone EOD: 21, 22 zęby nie reagują na prądy powyżej 200 mA.

Diagnoza: „torbiel korzeniowa górnej szczęki w okolicy 11,21,22,23 zębów, wypychająca dno nosa”.

Nagrywanie operacji cystektomii

Korzenie zębów, w których wycięty jest wierzchołek, są wcześniej podczas operacji uszczelniane cementem fosforanowym. Pod znieczuleniem przewodowym (określ które) i nasiękowym (określ znieczulenie) wykonano półowalne (lub trapezoidalne) nacięcie błony śluzowej i okostnej do kości. Uformowano płat z podstawą zwróconą do fałdu przejściowego w taki sposób, że przyszła rana kostna była nieco mniejsza niż płat tkanki miękkiej. Oderwij płat śluzówkowo-okostnowy w okolicy (wskaż, które zęby).

Wzór został znaleziony w pocienionej i spuchniętej, zwartej blaszce kości wyrostka zębodołowego, która była rozszerzana na kawałki, aż do całkowitego odsłonięcia przedniej ściany skorupy torbieli. Odkryto i całkowicie wyizolowano otoczkę torbieli korzeniowej, usunięto wierzchołki korzeni (wskazać wzór zębowy), które usunięto wraz z otoczką torbieli korzeniowej. Ostre krawędzie powstałej jamy wygładza się frezem, przeprowadzają hemostazę i toaletę rany operacyjnej oraz płata śluzówkowo-okostnowego. W razie potrzeby jamę pooperacyjną wypełnia się preparatami hemostatycznymi, zastępującymi lub optymalizującymi naprawcze preparaty osteogenezy. Klapę zakłada się, ranę zaszywa się szwami katgutowymi. Zastosowano bandaż uciskowy. Materiał przesłano do badania histologicznego.

Pacjent jest niepełnosprawny od _______ do __________, zwolnienie chorobowe nr __________ wydane. Przepisana terapia medyczna (określić).

Zapis operacji cystotomii

Pod znieczuleniem przewodowym (określ które) i nasiękowym (określ znieczulenie) wykonano półowalne nacięcie tak, aby pokrywało się z granicami rany kostnej. W okolicy oderwano płat śluzówkowo-okostnowy (wskazać wzór zębów). Stwierdzono wzór kostny, który poszerzono wiertłem i przecinakami do drutu w obrębie pełnej średnicy torbieli. Odsłonięto otoczkę torbieli i wycięto jej przednią ścianę wzdłuż granicy rany kostnej. Ząb przyczynowy został usunięty. Jamę cysty przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru. Błona śluzowa

płat okostnowy umieszcza się w jamie torbieli, do której ciasno umieszcza się warstwowo jodoformowy tampon mocujący płat (lub brzeg płata śluzówkowo-okostnowego przyszywa się do błony torbieli). Zastosowano bandaż uciskowy. Materiał przesłano do badania histologicznego.

Pacjent nie może pracować od _______ do ______, zwolnienie lekarskie nr ______ wydane. Przepisano terapię medyczną (określ, którą). Wygląd _________ do ubierania się.

Data_______________

Uskarżanie się: nie, za szybko przemijające bóle przy jedzeniu słodkiego, zimnego jedzenia w _______ zębie, aplikował do celów sanitarnych.

Anamneza: ____ ząb nie był wcześniej leczony, był wcześniej leczony próchnicowo, wypełnienie wypadło (częściowo), ubytek został zauważony samodzielnie, podczas badania _____ dni (tydzień, miesiąc) temu nie szukał pomocy.

Obiektywnie: konfiguracja twarzy nie ulega zmianie, skóra jest czysta, regionalne węzły chłonne nie są powiększone. Usta otwierają się swobodnie. Błona śluzowa jamy ustnej jest jasnoróżowa, wilgotna. Na przyśrodkowej, dystalnej, przedsionkowej, ustnej, żującej powierzchni zęba ______ ubytek próchnicowy średniej głębokości, wypełniony (częściowo wypełniony) zmiękczoną pigmentowaną zębiną, materiałem wypełniającym. Sondowanie jest bolesne na granicy szkliwno-zębinowej, opukiwanie jest bezbolesne, reakcja na bodźce temperaturowe jest bolesna, szybko mija. GI=___________.

D.S. : Średnia próchnica _______ ząb. Czarna klasa _________.

Leczenie: Przygotowanie psychologiczne do leczenia. W znieczuleniu, bez znieczulenia, przygotowanie ubytku próchnicowego (usunięcie wypełnienia), leczenie farmakologiczne 3,25% roztworem podchlorynu sodu, mycie, suszenie. Szlifowanie. Polerowanie.

Izolacja wypełnienia: wazelina, aksil, lakier.