Robienie kart. IV

Karta medyczna pacjenta stomatologicznego

Taki dokument zawiera wszystkie niezbędne informacje o pacjencie, stanie jego zębów, zgryzie, metodach leczenia, rodzajach chorób, a także książkę medyczną. Do mapy wprowadzane są również odczyty rentgenowskie.

To specjalny dokument nowego typu. Każda klinika stomatologiczna musi wydać taką kartę dla każdego pacjenta. Administrator uzupełnia dane osobowe klienta, a stomatolog dokonuje odpowiednich wpisów w samej karcie.

Formularz karty medycznej pacjenta stomatologicznego

Ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej ustanowiło specjalny formularz 043y dla dentystycznej karty pacjenta. Wszystkie inne rodzaje zapisów są uznawane za nieoficjalne, bez mocy prawnej.

Wyciąg z dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego

Aby uzyskać taki ekstrakt, trzeba będzie udać się do kliniki dentystycznej, napisać wniosek, złożyć wniosek. Wtedy przetworzenie dokumentu zajmie trochę czasu. A jeśli pilnie potrzebujesz wyciągu? Nie masz czasu czekać? Jesteśmy gotowi Ci pomóc.

U nas możesz kupić wyciąg z karty medycznej, kartę medyczną pacjenta hospitalizowanego. Zrobimy to szybko, dokument będzie autentyczny, możesz go przedstawić w dowolnej instytucji.

Kup kartę medyczną pacjenta stomatologicznego

Oferujemy zakup dentystycznej karty pacjenta. Taka karta będzie miała wszystkie stopnie ochrony, podpisane przez prawdziwych lekarzy. Może być prezentowany w dowolnej placówce medycznej. Posiadając tego typu kartę będziesz mógł kontynuować rozpoczęte wcześniej leczenie.

Wypełnienie karty medycznej pacjenta stomatologicznego

Tylko placówka medyczna świadcząca usługi stomatologiczne ma prawo wypełnić taki dokument. Awers karty sporządza administrator, wszystkie kolejne wpisy dokonują lekarze. Każda wzmianka musi być napisana czytelnie, potwierdzona podpisem i pieczęcią lekarza.

Karta medyczna pacjenta stomatologicznego 2015

W tym roku oficjalnie mogą być używane tylko karty odpowiadające próbce 043u. Wszystkie inne opcje nie są prawnie wiążące. Dla każdego pacjenta należy wpisać dokumentację medyczną formularza pacjenta stomatologicznego 043y.

Nowa karta medyczna pacjenta stomatologicznego

W życiu zdarzają się nieprzewidziane sytuacje, w których pilnie potrzebny jest określony dokument. Na przykład karta medyczna pacjenta dentystycznego, zwolnienie chorobowe. Oferujemy wykonanie oryginalnego dokumentu dla każdej osoby. Taką usługę wykonujemy niezwłocznie, przygotowany dokument zostanie dostarczony kurierem i przekazany osobiście.

Karta medyczna pacjenta stomatologicznego w Moskwie

Możesz zamówić u nas kartę medyczną pacjenta stomatologicznego. Wniosek można złożyć telefonicznie, wysłać e-mailem lub przyjść do nas. Samodzielnie wydamy kartę medyczną dla pacjenta stomatologicznego formularz 043u. Kiedy dokument zostanie wystawiony, wykonany i zatwierdzony przez obecnych lekarzy, nasz administrator oddzwoni. Sami organizujemy dostawę w Moskwie, wybierasz dowolne dogodne miejsce.

Kup certyfikat 043u

Takie zaświadczenie 043y będzie wymagane dla dziecka jadącego na obóz, będzie mu też potrzebne zaświadczenie na obóz (formularz 079/r). Aby to uzyskać, Ty i Twoje dziecko musicie odwiedzić dentystę. Ale czy warto skrzywdzić dziecko?

Oferujemy kupno certyfikatu 043u dość niedrogo. Aby złożyć zamówienie, musisz do nas zadzwonić. Tego samego dnia kurier dostarczy dokument we wskazane przez Ciebie miejsce.

Nasz zespół składa się z doświadczonych stomatologów, którzy zawsze służą Państwu pomocą. Dlatego sporządzana przez nas dokumentacja medyczna, wyciągi i zaświadczenia są prawdziwe, poświadczone pieczęciami i podpisami działających lekarzy. Możesz bezpiecznie przedstawić je dowolnej agencji rządowej.

Standardy projektowania kart (Moskwa)

1) próchnica średnia:

Skargi: krótkotrwały ból z zimna, słodki smak....(formuła na zęby)

Obiektywnie: na ... .. (imię) powierzchni ..... (formuła zęba) próchnica

ubytek ….. klasy Black, wypełniony zmiękczoną zębiną. Sondowanie na granicy zębiny i szkliwa jest bolesne. Krótkotrwały ból spowodowany bodźcami termicznymi. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: w znieczuleniu miejscowym (....................... (nazwa)) i

znieczulenie nasiękowe (przewodzące) (…… (nazwa)) utworzone

i leczona medycznie jama. ….(opis prowadzonych

manipulacje - uszczelnienie (liczba powierzchni). odbudowa, zakładka itp. z nazwą materiału i wskazaniem koloru)

2) Głęboka próchnica:

Skargi: obecność próchnicy, połknięcie pokarmu, krótkotrwały ból z przeziębienia w... (formuła zęba).

Obiektywnie: na .... (nazwa) powierzchni ... (formuła zęba) znajduje się ubytek próchnicowy, ..... wg Blacka, wykonany ze zmiękczonej zębiny. Sondowanie jest nieco bolesne na całym dnie jamy próchnicowej. Krótkotrwały ból spowodowany bodźcami termicznymi. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (…. (imię)) i

Powstało znieczulenie nasiękowe (przewodowe) (….. (nazwa))

i leczona medycznie jama. Podkładka terapeutyczna .. (nazwa).

Podkładka izolacyjna …. (tytuł). (opis wykonanych manipulacji - wypełnienie, renowacja, wkładka itp., Z nazwą materiału i wskazaniem koloru). szlifowanie,

polerowanie.

3) Zaostrzenie przewlekłego zapalenia miazgi.

Reklamacje: Pulsujący, przedłużający się ból, pogarszany przez bodźce temperaturowe w ... (formuła na ząb). Bóle nocne.

Obiektywnie: na .... (nazwa) powierzchni ... (formuła zęba) ubytek próchnicowy wypełniony zmiękczoną zębiną, resztki wypełniające, resztki pokarmowe. W pewnym momencie sondowanie jest bardzo bolesne. Podczas sondowania miazga krwawi. Od ostrych bodźców temperaturowych, śladowy ból. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu aplikacyjnym .... (nazwa) i

znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) ... .. (nazwa) jama zęba jest otwarta. Amputacja, wytępienie. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (mm).... ISO..... Uszczelnione (opis materiałów i technologii)

Druga wizyta: Brak skarg

Obróbka: ... .(opis manipulacji, szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, zakładka wskazująca materiały i kolory)

4) Przewlekłe włókniste zapalenie miazgi.

Skargi: obecność próchnicy, okresowe samoistne bóle w.. (formuła zęba).

Obiektywnie: Na ... (nazwa) powierzchni .... (formuła zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa komunikująca się z jamą zęba. Sondowanie jest nieco bolesne. Miazga krwawi podczas sondowania. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu aplikacyjnym...(nazwa) i znieczuleniu nasiękowym (przewodzącym)...(nazwa) jama zęba zostaje otwarta. Amputacja, wytępienie. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (mm).... ISO..... Zapieczętowane.... (opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG: kanał korzeniowy jest jednolicie szczelnie wypełniony na całej jego długości aż do otworu fizjologicznego. Bandaż tymczasowy.

Druga wizyta:

Nie ma skarg.

Obiektywnie: zachowany opatrunek tymczasowy. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: ... (Opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, materiały wskazujące i kolory)

5) Przewlekłe zgorzelinowe zapalenie miazgi.

Skargi: Na ból z gorąca, obecność próchnicy w .... (formuła zęba)

Obiektywnie: na ... (imię) powierzchni .... (formuła zęba) głęboka próchnica

jama wypełniona szarą zawartością komunikująca się z jamą zęba.

Sondowanie w kanałach korzeniowych jest bolesne.

Leczenie: Pod znieczuleniem aplikacyjnym...(nazwa) i nasiękowym (przewodzeniowym)....(nazwa) jama zęba zostaje otwarta. Amputacja, wytępienie. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (mm)... ISO..... zapieczętowana...

.(opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG: kanał korzeniowy jest jednolicie szczelnie wypełniony na całej jego długości aż do otworu fizjologicznego. Bandaż tymczasowy.

Druga wizyta:

Bez zarzutów

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka:... (opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, materiały wskazujące i kolory)

6) Przewlekłe przerostowe zapalenie miazgi.

Skargi: Łagodny ból spowodowany bodźcami mechanicznymi, krwawienie z

...(formuła zęba).

Obiektywnie: Na powierzchni (nazwa)...(formuła zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa wypełniona ziarniną. Podczas sondowania miazga jest lekko bolesna, krwawi.

Leczenie: W znieczuleniu aplikacyjnym (nazwa) i

znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) (nazwa) otworzyło jamę zęba. Amputacja, wytępienie. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (mm).... ISO..... plombowane (opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG: Kanał korzeniowy jest wypełniony jednolicie szczelnie na całej jego długości aż do otworu fizjologicznego. Bandaż tymczasowy.

Druga wizyta:

bez zarzutów

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka: .(opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, materiały wskazujące i kolory)

7) Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia.

Skargi na ciągły ból, nasilany przez gryzienie, uczucie „rosnącego zęba”.

Obiektywnie: na (nazwa) powierzchni .... (formuła zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa komunikująca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest bardzo pozytywna.

Znieczulenie nasiękowe (przewodzące) (nazwa) otworzyło jamę zęba. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (mm).... ISO.... Tymczasowo

Druga wizyta:

Nie ma skarg.

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: Pod znieczuleniem aplikacyjnym (Nazwa) i nasiękowym (przewodzącym) (Nazwa), usunięcie Opatrunku tymczasowego. Leczenie lecznicze kanałów korzeniowych. Kanały korzeniowe są uszczelnione (opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG. Kanał korzeniowy jest wypełniony jednolicie szczelnie na całej jego długości aż do ujścia fizjologicznego. Bandaż tymczasowy.

Trzecia wizyta:

Bez zarzutów

Obiektywnie: zachowany tymczasowy opatrunek, opukiwanie są negatywne.

Obróbka: (opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, materiały wskazujące i kolory)

8) Przewlekłe włókniste zapalenie przyzębia.

Skargi: na obecność próchnicy w .... (formuła zęba) spożycie pokarmu.

Obiektywnie: na powierzchni (nazwa)...(formuła zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa komunikująca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest negatywna. Nie ma bólu od bodźców termicznych.

RVG: rozszerzenie szczeliny przyzębia.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (Nazwa) i

znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) (nazwa) otworzyło jamę zęba. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (mm).... ISO.... Opatrunek tymczasowy.

Druga wizyta.

bez zarzutów.

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i

znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) (nazwa) usunięcie tymczasowego bandaża. Leczenie lecznicze kanałów korzeniowych. źródło

kanały są uszczelnione (opis materiałów i technologii). Kontrola RVG. Kanał korzeniowy jest wypełniony jednolicie szczelnie na całej jego długości aż do ujścia fizjologicznego. Bandaż tymczasowy.

Trzecia wizyta:

bez zarzutów

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka: (opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, materiały wskazujące i kolory)

9) Przewlekłe ziarninujące zapalenie przyzębia.

dolegliwości: na obecność próchnicy w .... (formuła zęba), spożycie pokarmu

Obiektywnie: na powierzchni (Nazwa) (formuła zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa komunikująca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest negatywna. Nie ma bólu od bodźców termicznych.

RVG: rozszerzenie szczeliny ozębnej, w okolicy wierzchołka (którego korzenia) znajduje się ognisko zniszczenia o rozmytych konturach.

Leczenie: Pod znieczuleniem aplikacyjnym (nazwa) i nasiękowym (przewodzącym) (nazwa) otwierana jest jama zęba. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (złom)... ISO.... Tymczasowo

Druga wizyta:

bez zarzutów.

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna. Leczenie: Znieczulenie aplikacyjne (nazwa) i nasiękowe (przewodzące) (nazwa) Usunięcie opatrunku tymczasowego. Leczenie lecznicze kanałów korzeniowych. Kanały korzeniowe są uszczelnione..........(opis materiałów i technologii)

Kontrola RVG: kanał korzeniowy jest wypełniony jednolicie szczelnie na całej jego długości aż do otworu fizjologicznego, opatrunek tymczasowy.

Trzecia wizyta:

bez zarzutów

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka: .. (opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, materiały wskazujące i kolory)

10) Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie przyzębia.

Skargi: Na obecność próchnicy w .... (formuła na zęby) po spożyciu pokarmu.

Obiektywnie: na (imię) powierzchni ... (formuła zęba), głęboka próchnica

jama komunikująca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest negatywna. Nie ma bólu z powodu podrażnień temperatury.

RVG: Poszerzenie szczeliny ozębnej w rejonie wierzchołka .... (co

korzeń) ognisko zniszczenia z wyraźnymi konturami o średnicy .. (mm)

Leczenie: Pod znieczuleniem ......(nazwa) i infiltracją(przewodzenie)....(nazwa) jama zęba zostaje otwarta. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Kanały korzeniowe poddawane są obróbce mechanicznej i medycznej. Długość (mm).... ISO.bandaż tymczasowy.

Druga wizyta:

bez zarzutów.

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i

nasiękowe (przewodzące) znieczulenie (nazwa) usunięcie Opatrunku tymczasowego. Leczenie lecznicze kanałów korzeniowych. źródło

kanały są uszczelnione (opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG. Kanał korzeniowy jest wypełniony jednolicie szczelnie na całej długości do ujścia fizjologicznego, Opatrunek tymczasowy.

Trzecia wizyta:

bez zarzutów

Celowo: Tymczasowy bandaż zostaje uratowany. Percy jest negatywny. Obróbka: ..... (opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, zakładka wskazująca materiały i kolory)

próchnica średnia

uskarżanie się : na obecność ubytku próchnicowego w okolicy …………… szybko przemijający ból od chemicznych środków drażniących.

Sf/ lok . : w okolicy …………… ubytek próchnicowy średniej głębokości ze zmiękczoną pigmentowaną zębiną, sondowanie granicy szkliwno-zębinowej jest bolesne.

głęboka próchnica

uskarżanie się :: na obecność próchnicy w okolicy ……………, ból od podrażnień chemicznych i termicznych, które szybko ustępują po usunięciu bodźca.

Sf/1os.: w okolicy …………… głębokiej próchnicy ze zmiękczoną pigmentowaną zębiną, sondowanie jest bolesne w okolicy dna próchnicy, reakcja na stymulację termiczną jest pozytywna, szybko mija.

Przewlekła miazga

uskarżanie się : na obecność próchnicy w okolicy ……………, ból od bodźców termicznych i przy dostaniu się pokarmu do próchnicy.

Sf/1oc.: W obszarze …………… głębokiej próchnicy wypełnionej zmiękczoną pigmentowaną zębiną, sondowanie jest bolesne w obszarze dna ubytku próchnicowego. Sondowanie ujawniło otwarty róg miazgi. Reakcja na bodźce termiczne jest pozytywna.

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia miazgi

uskarżanie się : dla samoistnych napadowych, nocnych bólów z napromieniowaniem okolicy ……………. Z wywiadu: wcześniej występowały spontaniczne bóle.

Sf/1os.: .: W okolicy …………… głębokie ubytki próchnicowe komunikujące się z ubytkiem zęba. sondowanie jest bardzo bolesne. Reakcja na bodźce termiczne jest pozytywna, kolor zęba nie ulega zmianie.

Odnotowano przewlekłe włókniste zapalenie przyzębia

uskarżanie się : na obecność głębokiej próchnicy w okolicy…………… Z wywiadu: czasami charakteryzuje się lekkim bólem podczas gryzienia.

Sf/1os.: W okolicy …………… głębokie ubytki próchnicowe komunikujące się z ubytkiem zęba. sondowanie wejścia do jamy jest bezbolesne, opukiwanie jest bezbolesne. ząb jest przebarwiony. Na Rg: rozszerzenie szczeliny przyzębia w okolicy wierzchołka korzenia.

Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie przyzębia

uskarżanie się : na obecność głębokiej próchnicy w okolicy …………… Zmiana koloru zęba. Z wywiadu: czasami pojawia się wrażliwość szczęki i lekki ból podczas gryzienia.

Sf/1os.: W okolicy: …………… głębokie ubytki próchnicowe komunikujące się z ubytkiem zęba. Sondowanie wejścia do ubytku 6 bezbolesne. W badaniu palpacyjnym dziąsła c

Powierzchnia przedsionka charakteryzuje się bolesnym obrzękiem. perkusja lekko

bolesny. Na Rg: w rejonie wierzchołka korzenia wyraźnie widoczne rozrzedzenie tkanki kostnej o zaokrąglonym kształcie o wielkości …….

Przewlekłe ziarninujące zapalenie przyzębia

uskarżanie się : na obecność głębokiej próchnicy w okolicy ……………. W wywiadzie czasami pojawia się ból podczas gryzienia, okresowe tworzenie się przetoki w okolicy……..

Sf/1os.: W okolicy ……………głęboka jama próchnicowa komunikująca się z jamą zęba. Ząb jest przebarwiony. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest nieco bolesna. Na błonie śluzowej okolicy …… znajduje się przetoka z przedziałami ropnymi. Na Rg: w okolicy wierzchołka korzenia znajduje się ognisko zniszczenia tkanki kostnej o skorodowanych konturach.

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

uskarżanie się : na ból obolałej przyrody w okolicy …………… Ostry ból przy nagryzaniu zęba.

Sf/1os.: .: W okolicy …………… głębokie ubytki próchnicowe komunikujące się z ubytkiem zęba. sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest bardzo bolesna. Błona śluzowa

okolica …………… przekrwienie, lekko obrzękły. Rg zgodnie z kształtem.

Dokumentem umożliwiającym identyfikację pacjenta jest dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego. Karta medyczna opisuje cechy stanu i zmiany w jego zdrowiu.

Wszystkie dane z dokumentacji medycznej są wypełniane przez lekarza i potwierdzane danymi z badań instrumentalnych, laboratoryjnych i sprzętowych. Ponadto dokumentacja medyczna odzwierciedla wszystkie cechy i etapy leczenia.

Dla każdego pacjenta stomatologicznego sporządzanych jest kilka dokumentów, na które składa się świadoma dobrowolna zgoda na leczenie stomatologiczne, zgoda na przetwarzanie danych osobowych oraz dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego.

Poinformowano nas o zasadach ich rejestracji w klinice stomatologicznej RaTiKa (Jekaterynburg).

Karta medyczna pacjenta stomatologicznego

Już 4 października 1980 r. Formularz 043/y został zatwierdzony rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia ZSRR nr 1030, który był przeznaczony specjalnie do prowadzenia ewidencji pacjentów stomatologicznych.

Dentyści byli zobowiązani do ścisłego przestrzegania tej formy, ale już w 1988 roku powyższe zamówienie zostało anulowane. Od tego czasu nie zostało wydane żadne prawo nakazujące dentystom korzystanie z określonej formy dokumentacji medycznej. Jednak 30 listopada 2009 r. Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej wystosowało pismo, w którym zaleciło lekarzom stosowanie starych formularzy do prowadzenia ewidencji swojej działalności (dla dentystów - 043/r).

Obecne prawodawstwo zaleca (ale nie zobowiązuje) stosowanie formularza 043/y do dokumentacji medycznej pacjentów stomatologicznych. Najwygodniej jednak prowadzić dokumentację pacjentów w odpowiednich programach do zarządzania stomatologią.

Większość przychodni korzysta z tego formularza, ale często nieznacznie konwertuje go do wygodniejszego formatu, na przykład zamiast A5 drukuje w formacie A4 lub wprowadza inne drobne zmiany.

Karta medyczna pacjenta stomatologicznego wypełniana jest na pierwszej wizycie pacjenta w poradni stomatologicznej. Dane osobowe (imię i nazwisko, płeć, wiek itp.) wypełnia pielęgniarka lub administrator stomatologiczny, a resztę karty wypełnia wyłącznie lekarz prowadzący.

Zasady wydawania karty medycznej pacjentowi stomatologicznemu przez lekarza

1. Karta zawiera informacje o diagnozie i dolegliwościach pacjenta.
2. Diagnoza jest wpisywana do karty po badaniu.
3. Możliwe jest wyjaśnienie diagnozy lub całkowita jej zmiana. Przy wprowadzaniu poprawek należy podać datę.
4. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na obecność chorób współistniejących u pacjenta lub tych istotnych dla zabiegów stomatologicznych, chorób, które już przeżył.
5. Konieczne jest opisanie rozwoju aktualnej choroby, uwzględnienie danych uzyskanych podczas obiektywnego badania, informacji o zgryzie, stanie błony śluzowej, jamy ustnej, dziąseł, wyrostków zębodołowych i podniebienia.
6. Zdjęcia rentgenowskie, badania laboratoryjne muszą również znajdować się w karcie dentystycznej pacjenta.

Każdy z nich powinien odnotować swoje etapy leczenia na osobnej wkładce, a następnie umieścić je na karcie.

Zasady przechowywania dokumentacji medycznej

• Karta medyczna musi być zawsze w domu, nie jest wydawana pacjentowi w domu. Zalecamy jednak, aby pacjent miał ze sobą specjalny formularz, w którym podany jest termin kolejnej wizyty. Możesz go samodzielnie opracować i wydać lub skorzystać z oferowanego przez firmy partnerskie, takie jak producent pasty do zębów.
• Jako dokument prawny karta musi być przechowywana przez 5 lat od dnia ostatniej wizyty pacjenta w stomatologii i dokonania odpowiedniego wpisu na karcie. Dokument jest następnie archiwizowany.
• Treść dokumentacji medycznej powinna wykluczać możliwość naruszenia poufności i nielegalnego dostępu do niej, dlatego najlepiej trzymać ją pod kluczem.

Świadoma dobrowolna zgoda na leczenie stomatologiczne

Usługi stomatologiczne znajdują się w „Wykazie niektórych rodzajów interwencji medycznych, na które obywatele wyrażają świadomą dobrowolną zgodę przy wyborze lekarza i organizacji medycznej na otrzymanie podstawowej opieki zdrowotnej”, który został zatwierdzony 23 kwietnia 2012 r. przez Ministerstwo Zdrowia i Spraw Socjalnych Rozwój Federacji Rosyjskiej. Podpisując ten dokument pacjent zaświadcza, że ​​dobrowolnie leczy się w stomatologii, szczegółowo wyjaśniono mu konieczność wykonania pewnych zabiegów, których plan zapisany jest w jego dokumentacji medycznej. Klient wykazuje zrozumienie możliwych wyników, istniejących zagrożeń i alternatywnych opcji leczenia. Ma świadomość możliwych skutków ubocznych planowanego zabiegu (ból, dyskomfort, obrzęk twarzy, wrażliwość na zimno/ciepło itp.). Pacjent potwierdza również, że rozumie, że plan leczenia może ulec zmianie w tym procesie.

Dokument może podpisać sam pacjent lub osoba upoważniona (jeżeli istnieje dokument potwierdzający prawo do reprezentowania jego interesów).

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Dokument ten daje organizacji prawo do przetwarzania danych osobowych pacjenta (imię i nazwisko, data urodzenia, rodzaj dokumentu tożsamości itd.) zgodnie z obowiązującymi przepisami. Jeżeli pacjent jest osobą niepełnoletnią, zgodę na przetwarzanie danych osobowych podpisują rodzice lub przedstawiciele prawni.

Wszystkie materiały dostarczyła klinika stomatologiczna RaTiKa (Jekaterynburg). Tekst: Elżbieta Gertner

Kod formularza OKUD ____________

Kod instytucji zgodnie z OKPO ______

Dokumentacja medyczna

Formularz nr 043/y

Zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR

04.10.80 nr 1030

Nazwa instytucji

KARTA MEDYCZNA

pacjent stomatologiczny

Nr _____________ 19 ... g. ____________

Imię i nazwisko ________________________________________________________

Płeć (M., K.) ______________________ Wiek _____________________

Adres zamieszkania _________________________________________________________________________

Zawód _____________________________________________________________________

Diagnoza _____________________________________________________________________________

Reklamacje __________________________________________________________________________

Choroby przebyte i współistniejące ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Rozwój obecnej choroby ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Do typografii!

podczas tworzenia dokumentu

Format A5

Strona 2 pkt. nr 043/y

Obiektywne dane z badania, badanie zewnętrzne ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ugryzienie ________________________________________________________________________

Stan błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, wyrostków zębodołowych i podniebienia

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

RTG, dane laboratoryjne ________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Strona 3 pkt. nr 043/y

Wyniki leczenia (epikryza) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrukcje ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Lekarz prowadzący _______________ Kierownik oddziału _____________________

Strona 4 pkt. nr 043/y

Leczenie _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Strona 5 pkt. nr 043/y

itp. na dole strony

Obecny formularz 043 y został opracowany, zatwierdzony i wprowadzony do obiegu 4 października 1980 r. Organem, który zatwierdził dokument, jest Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Formularz jest używany przez ambulatoryjne zakłady stomatologiczne jako główny dokument księgowy do rejestracji danych pacjenta i przebiegu leczenia.

Wszystkim obywatelom, którzy zwrócili się o pomoc, wydawana jest dentystyczna karta pacjenta nr 043 y. Dokument istnieje w jednym egzemplarzu dla każdego pacjenta. Liczba specjalistów zaangażowanych w leczenie pacjenta nie ma znaczenia. Wszystkie dane są podsumowane na jednej karcie.

Formularz karty 043 y produkowany jest w formacie A5. To notatnik, który zawiera stronę tytułową oraz strony z gotowymi kolumnami do wprowadzania danych. Formularz zawiera umowę o świadczenie usług stomatologicznych, którą pacjent musi podpisać po zapoznaniu się z treścią umowy. Strona tytułowa musi zawierać dokładną pełną nazwę instytucji. Każda karta ma swój niepowtarzalny indywidualny numer.

Formularz dentystycznej karty pacjenta 043 y musi zawierać dane paszportowe pacjenta. Arkusz ten jest wypełniany w kasie. Podstawą są dokumenty potwierdzające tożsamość wnioskodawcy. Pacjent wpisuje do karty informacje o swoim stanie zdrowia.

Informacje o stanie zdrowia powinny zawierać tak ważne parametry, jak obecność alergii, grupa krwi i czynnik Rh, przewlekłe choroby narządów wewnętrznych, urazy głowy, aktualne leki i tak dalej. Bardzo ważne jest, aby podać jak najwięcej informacji. Pomoże to specjaliście wybrać najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze leczenie.

Rozpoznanie chorób zębów i jamy ustnej może obejmować zarówno badanie wizualne, jak i badania rentgenowskie. Użycie aparatu rentgenowskiego wiąże się z naświetlaniem pacjenta. Na karcie należy również odnotować otrzymaną dawkę promieniowania.

Strony z wynikami badania, danymi dotyczącymi diagnozy i przebiegu leczenia wypełniają specjaliści, którzy przeprowadzają odpowiednie procedury. Pacjent musi udokumentować zgodę na badanie i plan leczenia.

Ważną cechą wypełniania formularza jest możliwość zapisania nazw leków po łacinie. Pozostałe informacje wprowadzane są wyłącznie w języku rosyjskim. Tekst odręczny musi być czytelny. Poprawki potwierdzane są podpisem.

Karta medyczna 043 y jest własnością kliniki.

Zgodnie z instrukcją formularz karty dentystycznej 043 nie jest wręczany. Ten dokument prawny może być wykorzystany w przypadku sporów sądowych i roszczeń ze strony pacjenta. Karta jest przechowywana w ambulatorium przez 5 lat. Po tym okresie formularz trafia do archiwum organizacji. Okres przechowywania w archiwum wynosi 75 lat.

W przeciwieństwie do większości uznanych form medycznych, formularz 043 y ma charakter doradczy. Formularz można uzupełnić i dostosować do potrzeb konkretnej placówki medycznej. Istnieje możliwość zamówienia takiego dostosowania formy w drukarni City Blank z uwzględnieniem wszystkich wymagań klienta.

Dokument można skrócić, uzupełnić, poprawić kolumny. Aby zachować funkcje ochronne dokumentu, zaleca się nie wyłączać ważnych elementów formularza, na przykład umowy o zgodę na świadczenie usług, danych dotyczących podstawowej diagnozy. Kompletność danych potwierdza jakość świadczonych usług.

Kartę medyczną pacjenta dentystycznego można kupić zarówno w jednym egzemplarzu, jak i w partii o wymaganej objętości. W przypadku instytucji w Moskwie i regionie moskiewskim możliwa jest dostawa kurierem. Formularze niestandardowe drukowane są po ostatecznym zatwierdzeniu.

Karta medyczna pacjenta stomatologicznego
nr 27 kwietnia 2002 r.
Nazwisko, imię, patronimik: Iwanow Iwan Iwanowicz Mąż płci. Adres moskiewski. Wiek: 01.10.1966
Telefony kontaktowe: 452-17-73 Zawód: nauczyciel. Rozpoznanie: 1 1 Próchnica przeciętna Skargi na obecność ubytku, pisanie, ból od bodźców temperaturowych (wskazują na zmianę koloru zęba, wada estetyczna). Choroby przebyte i współistniejące: uważa się za zdrowego lub: współistniejąca cytologia somatyczna (nadciśnienie, reakcje alergiczne, uraz głowy, choroby serca, choroby płuc, zapalenie wątroby, weneryczne

Badanie jamy ustnej. Stan zębów. Symbole: brak -
O, korzeń - ?, próchnica - C, zapalenie miazgi - P, paradontoza - P, paradontoza - A, ruchomość - I, II, III (stopień), korona - K, garnitur. ząb - ja

łagodne choroby itp.: ostre stany w czasie leczenia!
Rozwój obecnej choroby: zwrócił się do kliniki o pomoc konsultacyjną w higienie jamy ustnej, w związku z powstałą jamą, w związku z powstałą wadą estetyczną, bolesnymi doznaniami.
Obiektywne dane z egzaminu, egzamin zewnętrzny
Konfiguracja linii nie ulega zmianie lub jest zmieniana z powodu obrzęku tkanek miękkich w okolicy (podać). Skóra nad obrzękiem i kolorem pozostaje niezmieniona (zmieniona). składa się łatwo 1 nie składa się). Węzły chłonne nie są wyczuwalne (lt; wyczuwalne). 1-3 powiększone do średnicy 0,5 cm, ruchoma, miękko elastyczna konsystencja (gęsta i nieruchoma)
Depozyty nazębne, ich lokalizacja i ilość:
Okluzja (określ, która) ortognatyczna
Stan błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, wyrostków zębodołowych i podniebienia: Jasnoróżowy, umiarkowanie wilgotny lub: przekrwiony (sinica) i obrzęk w okolicy wszystkich zębów lub grupy zębów. krwawi pggt oraz dotragipaniya.

Dane laboratorium rentgenowskiego Data (dzień, miesiąc, rok).
Na wizjogramie 11 znajduje się defekt w części wieńcowej 11, w obszarze kąta przyśrodkowego. Stosunek próchnicy do jamy zęba, stan szczeliny przyzębia; osteoporoza lub osteoporoza tkanki kostnej otaczającej ząb sprawczy, obecność obszarów tkanki kostnej zbliżonej gęstością do tkanek zęba, obecność ubytków lub innych nacieków w badanej części.
Drogi pacjencie!
Choroby ogólne mogą wpływać na proces leczenia u dentysty, dlatego prosimy o dokładne wypełnienie tej ankiety.
Gwarantujemy, że informacje, które podasz w ankiecie, zostaną wykorzystane wyłącznie do wyboru leczenia w oparciu o Twoje zdrowie i nie będą dostępne dla osób nieuprawnionych.
«*- KWESTIONARIUSZ (do wypełnienia przez pacjenta)
Zgłaszam następujące informacje o moim stanie zdrowia:
Ostatnia wizyta u dentysty
(Określ miesiąc i rok.)
Nie całkiem

1. Alergia (narkotyki, żywność, inne)

1. Grupa krwi_ Czynnik Rh
2. Czy cierpisz na choroby:

• serce (dławica piersiowa, kołatanie serca, duszność)
• nerka
• wątroba
• przewód pokarmowy
• płuca (astma oskrzelowa)

1. Czy cierpisz na:

• wysokie ciśnienie krwi
• niskie ciśnienie krwi

1. Czy masz drgawki, omdlenia, zawroty głowy?
2. Przedłużone krwawienie po skaleczeniach
3. Cukrzyca
4. Ciąża
5. Zażywane leki (podać)
6. Czy miałeś uraz głowy?
7. Przeniesione zapalenie wątroby
8. AIDS, choroby przenoszone drogą płciową
9. Nawracające owrzodzenia jamy ustnej, opryszczka
10. Bruksizm (nocne zgrzytanie zębami)
11. Choroby zatok szczękowych
12. Czy używasz narkotyków?
13. Czy palisz papierosy

1. Wykonawca zobowiązuje się poinstruować lekarza.

1. Przeprowadzić wywiad i badanie KLIENTA w uzgodnionym z KLIENTEM terminie w celu ustalenia wstępnej diagnozy, ilości niezbędnego leczenia oraz pełnego poinformowania KLIENTA o wynikach badania, odzwierciedlających wstępną diagnozę i plan leczenia w ambulatorium KLIENTA karta. Karetka pogotowia
   Na karcie KLIENT dokonuje pisemnej adnotacji o zapoznaniu się ze wstępną diagnozą, planem leczenia i ewentualnymi powikłaniami.
2. KLIENT zobowiązuje się do pokrycia kosztów czynności przewidzianych w punkcie 1.1 niniejszej umowy według stawek cennika, z którymi KLIENT się wcześniej zapoznał.
3. KLIENT zgadza się, że w trakcie podglądu może być konieczne przeprowadzenie dodatkowych (specjalnych

• socjalnych) metod badawczych, poprzez wykonanie radiografii i innych niezbędnych środków diagnostycznych, które WYKONAWCA wykonuje odpłatnie. W przypadku braku odpowiednich możliwości technicznych WYKONAWCY, WYKONAWCA zastrzega sobie prawo skierowania ZLECENIODAWCY do innej wyspecjalizowanej organizacji medycznej.

1. WYKONAWCA zobowiązuje się:
1. Zgodnie z wstępną diagnozą i planem leczenia wpisanym do karty ambulatoryjnej KLIENTA (punkt 1.1 umowy nr/A z dnia 200_)
2. lekarz,

1. W przypadku nieprzewidzianej nieobecności lekarza prowadzącego w dniu wyznaczonym na leczenie WYKONAWCA ma prawo wyznaczyć do leczenia innego lekarza.
1. KLIENT zobowiązuje się:
1. przestrzegać wszystkich instrukcji lekarza prowadzącego i personelu medycznego.
2. Przyjazd na leczenie w zaplanowanym terminie uzgodnionym z lekarzem.
3. Utrzymuj dobrą higienę jamy ustnej i uczęszczaj na zaplanowane badania lekarskie.
4. Dokonaj płatności za usługi medyczne według cennika, z którym KLIENT zapoznał się przed zawarciem niniejszej umowy.
2. ZAMAWIAJĄCY wyraża zgodę na przeprowadzenie specjalnych zabiegów przez odpowiednich specjalistów WYKONAWCY.
3. WYKONAWCA ponosi odpowiedzialność w przypadku niewykonania lub złej jakości wykonania swoich zobowiązań w obecności własnej winy.
4. W przypadku braku porozumienia pomiędzy WYKONAWCĄ a ZLECENIODAWCĄ co do jakości świadczonych usług, spór między stronami rozpatruje ordynator (zastępca ordynatora) WYKONAWCY. Jeśli spory nie zostaną rozwiązane, spory są rozpatrywane przez komisje ekspertów klinicznych i (lub) ekspertów organizacji terytorialnych Stowarzyszenia Stomatologicznego (wszechrosyjskiego) w określony sposób.
5. Pozostałe warunki dla wszystkich rodzajów usług stomatologicznych, z wyjątkiem periodontologii, udzielana jest 36 miesięcy gwarancji pod warunkiem, że ZAMAWIAJĄCY regularnie odwiedza WYKONAWCĘ na badania profilaktyczne nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy.

PRZYKŁAD KONSERWACJI MAPY

• W karcie ambulatoryjnej skróty nie są dozwolone;
• Po znalezieniu wypełnienia wskazuje się, na której powierzchni zęba się ono znajduje ^;
• Podczas tworzenia wnęki wskazana jest jej klasa według Blacka.

Analiza radiogramów

1. Ocena części koronowej zęba (kształt, kontury, obecność próchnicy, ich stosunek do jamy zęba);
2. Jama zęba (obecność, brak, kształt, wielkość, struktura, obecność perforacji);
3. Korzeń zęba (liczba, rozmiar, kształt, kontury; złamanie, perforacja, stopień formowania i resorpcji);
4. Kanał korzeniowy (obecność, brak, szerokość, obliteracja, skrzywienie, w obecności materiału wypełniającego - stopień wypełnienia, ciała obce);
5. Stan przyzębia (poszerzenie szczeliny przyzębia, rozrzedzenie tkanki kostnej); f
6. Tkanka kostna wyrostków zębodołowych szczęk (zniszczenie, osteoporoza, osteoskleroza);
7. Płytka korowa (zachowana, zniszczona);
8. Przegrody międzypęcherzykowe (charakter konturów, struktura, zmiany w grzbietach).