Powikłania po ręcznym oddzieleniu łożyska. Operacja ręcznego oddzielania łożyska

Wskazania do ręcznego oddzielenia łożyska:

- krwawienie w trzecim etapie porodu, które stanowi zagrożenie dla życia kobiety;

Opóźnienie w oddzieleniu porodu o ponad 15-20 minut na tle stosowania pituitryny i podawania Crede;

Częściowe oddzielenie łożyska z krwawieniem z miejsca łożyska (w tym przypadku konieczne jest dokładne ustalenie, czy istnieje prawdziwy narost łożyska, w którym zabroniona jest próba ręcznego oddzielenia, konieczne jest usunięcie macicy) .

Technika działania:

Znieczulenie wziewne lub dożylne,

Rodząca kobieta leży na stole operacyjnym lub na łóżku poprzecznym.

Położnik smaruje jedną rękę sterylnym olejem wazelinowym, palce drugiej składa w kształcie stożka, rozsuwając wargi sromowe 1 i 2 palcami drugiej ręki, wkłada rękę do pochwy i do macicy:

dla orientacji położnik prowadzi rękę wzdłuż pępowiny, a następnie, zbliżając się do łożyska, przechodzi na jego krawędź (zwykle już częściowo oddzieloną),

po ustaleniu krawędzi łożyska i przystąpieniu do jego oddzielenia, położnik zewnętrzną ręką masuje macicę w celu jej zmniejszenia, a wewnętrzną ręką, idąc od krawędzi łożyska, oddziela łożysko ruchami piłokształtnymi;

po oddzieleniu łożyska położnik, nie zdejmując ręki, drugą ręką ostrożnie ciągnąc pępowinę, usuwa łożysko; rękę należy usunąć z macicy tylko wtedy, gdy położnik jest przekonany o integralności pobranego łożyska (ponowne wprowadzenie ręki do jamy macicy zwiększa prawdopodobieństwo identyfikacji).

24. Operacje niszczenia owoców (rodzaje, wskazania, warunki stosowania).

Operacje niszczące owoce służą do szybkiego porodu i złagodzenia stanu matki w przypadku śmierci płodu przed porodem. Na żywym płodzie operacje te stosuje się w przypadkach, gdy życie kobiety jest zagrożone, a poród w inny sposób jest niemożliwy.

Rodzaje operacji niszczenia owoców:

1) embriotomia - zespół operacji na tułowiu i szyi,

2) dekapitacja - oddzielenie głowy płodu od jego ciała, a następnie usunięcie tułowia i głowy;

3) kleidotomia - rozcięcie obojczyków w celu zmniejszenia objętości obręczy barkowej,

4) spondylotomia - rozdzielenie kręgosłupa i tułowia w odcinku lędźwiowym,

5) wytrzewienie – usunięcie wnętrzności z klatki piersiowej i jam brzusznych płodu w celu ich wydobycia w zmniejszonej objętości,

6) kraniotomia - perforacja głowy płodu, zniszczenie i usunięcie mózgu, a następnie usunięcie płodu.

Wskazania:

Zagrożenie życia i zdrowia kobiety,

Ostra rozbieżność między wielkością płodu a wielkością miednicy rodzącej kobiety,

Śmierć płodu podczas porodu

Niemożność wyciągnięcia głowy płodu po urodzeniu tułowia,

Niekorzystna prezentacja (widok z przodu z tyłu, widok z przodu z przodu). Warunki pracy:

Otwór gardła nie mniejszy niż 5 - 6 cm,

Miednica nie powinna być absolutnie wąska,

Otwarty pęcherz płodowy.

Interwencje chirurgiczne w okresie poporodowym obejmują ręczne oddzielenie i oddzielenie łożyska, gdy jego oddzielenie jest opóźnione (częściowe lub całkowite gęste przyczepienie łożyska) oraz usunięcie oddzielonego łożyska, gdy jest ono naruszone w okolicy ujścia wewnętrznego lub kąt jajowodu macicy.

W okresie poporodowym interwencje chirurgiczne obejmują szycie pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego (szyjki macicy, pochwy, sromu), odbudowę krocza (perineorrrhaphy), ręczną repozycję macicy podczas jej wywinięcia, a także kontrolne badanie manualne ścian macicy poporodowej.

INTERWENCJE CHIRURGICZNE W KOLEJNYM OKRESIE

RĘCZNE USUWANIE ŁOŻYSKA

Ręczne oddzielenie łożyska to operacja położnicza, która polega na oddzieleniu łożyska od ścian macicy ręką wkładaną do jamy macicy, a następnie usunięciu łożyska.

Synonimy

Ręczne oddzielanie łożyska.

WSKAZANIA

Normalny okres poporodowy charakteryzuje się oddzieleniem łożyska od ścian macicy i wydaleniem łożyska w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu dziecka.
Jeśli nie ma oznak oddzielenia łożyska w ciągu 30-40 minut po urodzeniu dziecka (z częściowo gęstym, całkowicie gęstym przyczepem lub łożyskiem przyrośniętym), a także w przypadku naruszenia oddzielonego łożyska, operacja ręczna Wskazane jest oddzielenie łożyska i przydzielenie łożyska.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Dożylne lub wziewne znieczulenie ogólne.

TECHNIKA OPERACYJNA

Po odpowiednim leczeniu rąk chirurga i zewnętrznych narządów płciowych pacjentki, do jamy macicy wprowadza się prawą rękę ubraną w długą rękawicę chirurgiczną, a jej dno mocuje się od zewnątrz lewą ręką. Pępowina służy jako przewodnik ułatwiający odnalezienie łożyska. Po dojściu do miejsca przyczepu pępowiny określa się krawędź łożyska i ruchami piłokształtnymi oddziela się od ściany macicy. Następnie, ciągnąc lewą ręką pępowinę, izoluje się łożysko; prawa ręka pozostaje w jamie macicy do badania kontrolnego jej ścian.

Opóźnienie części ustala się podczas badania uwolnionego łożyska i wykrycia defektu w tkance, błonach lub braku dodatkowego płatka. Wadę w tkance łożyska wykrywa się podczas badania matczynej powierzchni łożyska, rozłożonej na płaskiej powierzchni. Opóźnienie dodatkowego płata wskazuje wykrycie rozdartego naczynia wzdłuż krawędzi łożyska lub między błonami. Integralność błon owocowych jest określana po ich wyprostowaniu, dla czego łożysko należy podnieść.

Po zakończeniu operacji, do momentu wyjęcia ramienia z jamy macicy, dożylnie wstrzykuje się jednorazowo 1 ml 0,2% roztworu metyloergometryny, a następnie dożylnie wkrapla się leki o działaniu uterotonicznym (5 jm oksytocyny) rozpoczyna się, umieszcza się okład z lodu w okolicy nadłonowej brzucha.

POWIKŁANIA

W przypadku łożyska przyrośniętego próba ręcznego jego rozdzielenia jest nieskuteczna. Tkanka łożyska jest rozdarta i nie oddziela się od ściany macicy, dochodzi do obfitego krwawienia, szybko prowadzącego do rozwoju wstrząsu krwotocznego w wyniku atonii macicy. W związku z tym, jeśli podejrzewa się łożysko akrecyjne, wskazane jest chirurgiczne usunięcie macicy w trybie nagłym. Ostateczną diagnozę ustala się po badaniu histologicznym.

RĘCZNE BADANIE MACY

Ręczne badanie macicy to operacja położnicza, polegająca na rewizji ścian macicy ręką włożoną do jej jamy.

WSKAZANIA

Ręczne badanie kontrolne macicy poporodowej przeprowadza się w obecności:
mięśniaki macicy;
śmierć płodu w okresie przedporodowym lub wewnątrzporodowym;
wady rozwojowe macicy (macica dwurożna, macica siodłowa);
krwawienie w okresie poporodowym;
pęknięcie szyjki macicy III stopnia;
blizna na macicy.

Ręczne badanie macicy poporodowej wykonuje się w przypadku zatrzymania części łożyska w macicy, podejrzenia pęknięcia macicy lub krwawienia hipotonicznego.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Znieczulenie dożylne, wziewne lub przedłużone znieczulenie regionalne.

TECHNIKA OPERACYJNA

W przypadku podejrzenia wady tkanki łożyska wskazane jest kontrolne ręczne badanie ścian macicy, w którym wszystkie ściany macicy są kolejno badane, zwracając szczególną uwagę na kąty macicy.

Określa się lokalizację łożyska i w przypadku znalezienia zatrzymanej tkanki łożyska, pozostałości błon i skrzepów krwi, są one usuwane. Pod koniec badania ręcznego konieczne jest wykonanie delikatnego zewnętrzno-wewnętrznego masażu macicy na tle wprowadzenia leków kontraktujących.

Ręczne badanie ścian macicy poporodowej ma dwa zadania: diagnostyczne i terapeutyczne.

Zadaniem diagnostycznym jest rewizja ścian macicy z określeniem ich integralności i identyfikacja zatrzymanego zrazika łożyskowego. Zadaniem terapeutycznym jest pobudzenie aparatu nerwowo-mięśniowego macicy poprzez przeprowadzenie delikatnego zewnętrzno-wewnętrznego masażu macicy. W trakcie wykonywania masażu zewnętrzno-wewnętrznego jednocześnie wstrzykuje się dożylnie 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny lub 1 ml oksytocyny, przeprowadzając test kurczliwości.

CHIRURGIA W OKRESIE POPORODOWYM

Okres poporodowy rozpoczyna się od momentu narodzin łożyska i trwa 6-8 tygodni. Okres poporodowy dzieli się na wczesny (w ciągu 2 godzin po porodzie) i późny.

WSKAZANIA

Wskazaniami do interwencji chirurgicznej we wczesnym okresie poporodowym są:
pęknięcie lub nacięcie krocza;
pęknięcie ścian pochwy;
pęknięcie szyjki macicy;
pęknięcie sromu
powstawanie krwiaków sromu i pochwy;
inwersja macicy.

W późnym okresie poporodowym wskazaniami do interwencji chirurgicznej są:
tworzenie przetoki;
powstawanie krwiaków sromu i pochwy.

Pęknięcie szyjki macicy

W zależności od głębokości pęknięć szyjki macicy rozróżnia się trzy stopnie nasilenia tego powikłania.
I stopień - łzy nie dłuższe niż 2 cm.
· II stopień - szczeliny przekraczające 2 cm długości, ale nie sięgające do pochwy.
III stopień - głębokie pęknięcia szyjki macicy, sięgające łuków pochwy lub przechodzące do niej.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Przywrócenie integralności szyjki macicy z pęknięciem stopnia I i II odbywa się zwykle bez znieczulenia. W III stopniu pęknięcia wskazane jest znieczulenie.

TECHNIKA OPERACYJNA

Technika szycia nie nastręcza większych trudności. Pochwowa część szyjki macicy jest odsłonięta szerokimi, długimi lustrami, a przednią i tylną wargę macicy ostrożnie chwyta się kleszczami, po czym zaczynają odbudowywać szyjkę macicy. Od górnej krawędzi szczeliny w kierunku gardła zewnętrznego nakłada się oddzielne szwy katgutowe, a pierwsze podwiązanie (tymczasowe) jest nieco wyższe niż szczelina. Dzięki temu lekarz może łatwo, bez uszkadzania już uszkodzonej szyjki macicy, w razie potrzeby ją zredukować. W niektórych przypadkach tymczasowe podwiązanie pozwala uniknąć nakładania kleszczyków. Aby krawędzie rozdartej szyi prawidłowo pasowały do ​​​​siebie podczas szycia, igłę wstrzykuje się bezpośrednio przy krawędzi i wykonuje się nakłucie, odchodząc od niego o 0,5 cm tuż przy krawędzi. Szwy nie wybuchają przy takiej nakładce, ponieważ szyjka macicy służy jako uszczelka. Po zszyciu linia szwów jest cienką, równą, prawie niezauważalną blizną.

W przypadku pęknięcia szyjki macicy III stopnia dodatkowo wykonuje się kontrolne badanie ręczne dolnego odcinka macicy w celu wyjaśnienia jej integralności.

PĘKNIĘCIE SROMU

Często odnotowuje się uszkodzenie sromu i przedsionka pochwy podczas porodu, zwłaszcza u pierworódek. Przy pęknięciach i niewielkich łzach w tym obszarze zwykle nie obserwuje się żadnych objawów i nie jest wymagana interwencja lekarza.

TECHNIKA OPERACYJNA

W przypadku pęknięć w okolicy łechtaczki do cewki moczowej wprowadza się metalowy cewnik i pozostawia się tam na cały czas operacji.
Następnie tkanki są głęboko wyszczerbione roztworem nowokainy lub lidokainy, po czym integralność tkanek zostaje przywrócona za pomocą oddzielnego i węzłowego lub ciągłego powierzchownego (bez leżących poniżej tkanek) szwu katgutowego.

PĘKNIĘCIE ŚCIANY POCHWY

Podczas porodu pochwa może ulec uszkodzeniu we wszystkich częściach (dolnej, środkowej i górnej). Dolna część pochwy jest rozdarta w tym samym czasie, co krocze. Rzadko odnotowuje się łzy środkowej części pochwy, jako mniej utrwalone i bardziej rozciągliwe. Pęknięcia pochwy zwykle przebiegają podłużnie, rzadziej - w kierunku poprzecznym, czasami wnikając dość głęboko w tkankę okołopochwową; w rzadkich przypadkach wychwytują również ścianę jelita.

TECHNIKA OPERACYJNA

Operacja polega na założeniu oddzielnych szwów katgutowych przerywanych po odsłonięciu rany za pomocą lusterek dopochwowych. W przypadku braku asystenta do odsłaniania i zszywania pęknięć pochwy, można je otworzyć dwoma rozstawionymi palcami (wskazującym i środkowym) lewej ręki. Gdy rana jest zszywana w głębi pochwy, palce, które ją rozszerzają, są stopniowo wyciągane. Szycie czasami stwarza znaczne trudności.

krwiak sromu i pochwy

Krwiak - krwotok spowodowany pęknięciem naczyń krwionośnych we włóknie poniżej i powyżej głównego mięśnia dna miednicy (mięsień unoszący odbyt) i jego powięzi. Częściej krwiak występuje poniżej powięzi i rozprzestrzenia się na srom i pośladki, rzadziej powyżej powięzi i rozprzestrzenia się przez tkankę przypochwową zaotrzewnowo (do okolicy okołonerkowej).

Objawami krwiaków o znacznych rozmiarach są ból i uczucie ucisku w miejscu lokalizacji (tenesmus z uciskiem odbytnicy) oraz ogólna anemizacja (z rozległym krwiakiem). Podczas badania połogów stwierdza się guzopodobną formację niebiesko-fioletową, wystającą na zewnątrz w kierunku sromu lub do światła wejścia do pochwy. W badaniu palpacyjnym krwiaka odnotowuje się jego fluktuację.

Jeśli krwiak rozszerzy się na tkankę parametryczną, badanie pochwowe stwierdza, że ​​macica została odsunięta na bok i pomiędzy nią a ścianą miednicy nieruchoma i bolesna formacja przypominająca guza. W tej sytuacji trudno jest odróżnić krwiak od niecałkowitego pęknięcia macicy w dolnym odcinku.

Konieczne jest pilne leczenie chirurgiczne z szybkim wzrostem wielkości krwiaka z objawami niedokrwistości, a także z krwiakiem z ciężkim krwawieniem zewnętrznym.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu.

TECHNIKA OPERACYJNA

Operacja składa się z następujących kroków:
nacięcie tkanki nad krwiakiem;
usuwanie skrzepów krwi;
podwiązanie krwawiących naczyń lub szycie szwami katgutowymi w kształcie 8;
zamknięcie i drenaż jamy krwiaka.

W przypadku krwiaków więzadła szerokiego macicy wykonuje się laparotomię; otrzewna jest otwierana między więzadłem okrągłym macicy a więzadłem lejkowym, krwiak jest usuwany, na uszkodzone naczynia nakładane są podwiązania. Jeśli nie ma pęknięcia macicy, operacja jest zakończona.

Przy niewielkich rozmiarach krwiaków i ich lokalizacji w ścianie sromu lub pochwy wskazane jest ich otwieranie instrumentalne (w znieczuleniu miejscowym), opróżnianie i szycie szwami katgutowymi w kształcie litery X lub Z.

PĘKNIĘCIE KROCZA

Pęknięcie krocza jest najczęstszym rodzajem urazu porodowego matki i powikłań aktu porodowego; częściej odnotowywany w pierworódkach.

Występują spontaniczne i gwałtowne pęknięcie krocza, a pod względem nasilenia rozróżnia się trzy stopnie:
Stopień I - naruszona jest integralność skóry i podskórnej warstwy tłuszczu tylnego spoidła pochwy;
II stopień - oprócz skóry i podskórnej warstwy tłuszczu cierpią mięśnie dna miednicy (mięsień opuszkowo-gąbczasty, powierzchowne i głębokie mięśnie poprzeczne krocza), a także tylne lub boczne ściany pochwy;
III stopień - oprócz powyższych formacji dochodzi do pęknięcia zewnętrznego zwieracza odbytu, a czasem przedniej ściany odbytnicy.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Uśmierzanie bólu zależy od stopnia rozerwania krocza. W przypadku pęknięć krocza I i II stopnia wykonuje się znieczulenie miejscowe, w przypadku zszywania tkanek z pęknięciem krocza III stopnia wskazane jest znieczulenie.

Miejscowe znieczulenie infiltracyjne przeprowadza się za pomocą 0,25–0,5% roztworu nowokainy lub 1% roztworu trimekainy, który wstrzykuje się do tkanek krocza i pochwy poza urazem porodowym; igłę wstrzykuje się od strony powierzchni rany w kierunku nienaruszonej tkanki.

Jeśli podczas porodu zastosowano znieczulenie przewodowe, jest ono kontynuowane przez cały czas szycia.

TECHNIKA OPERACYJNA

Odbudowę tkanek krocza przeprowadza się w określonej kolejności zgodnie z anatomicznymi cechami mięśni dna miednicy i tkanek krocza.

Traktuj zewnętrzne narządy płciowe i ręce położnika. Powierzchnię rany odsłania się lusterkami lub palcami lewej ręki. Najpierw szwy umieszcza się na górnej krawędzi pęknięcia ściany pochwy, a następnie kolejno od góry do dołu na ścianie pochwy umieszcza się szwy katgutowe z węzłami w odległości 1–1,5 cm od siebie, aż do powstania spoidła tylnego. Nałożenie szwów jedwabnych wiązanych (lavsan, letilan) na skórę krocza wykonuje się przy I stopniu pęknięcia.

W II stopniu pęknięcia, przed (lub aż do) zszyciem tylnej ściany pochwy, brzegi naderwanych mięśni dna miednicy zszywa się oddzielnymi szwami węzłowymi zanurzonymi z katgutem, a następnie na skórę nakłada się szwy jedwabne. krocze (oddzielne węzłowe wg Donatiego, wg Jestera). Podczas szycia leżące poniżej tkanki są zbierane, aby nie pozostawić kieszeni pod szwem, w których możliwe jest późniejsze gromadzenie się krwi. Oddzielne mocno krwawiące naczynia są związane katgutem. Tkanka martwicza jest wstępnie wycinana nożyczkami.

Pod koniec operacji linię szwów suszy się gazikiem i smaruje 3% roztworem nalewki jodowej.

W przypadku pęknięcia krocza III stopnia operacja rozpoczyna się od dezynfekcji odsłoniętego obszaru błony śluzowej jelita (roztwór etanolu lub chlorheksydyny) po usunięciu resztek kału gazikiem. Następnie na ścianę jelita zakłada się szwy. Cienkie jedwabne ligatury przepuszczane są przez całą grubość ściany jelita (w tym przez błonę śluzową) i wiązane od strony jelita. Ligatury nie są odcinane, a ich końce wysuwane przez odbyt (w okresie pooperacyjnym odchodzą same lub są podciągane i odcinane w 9-10 dniu po operacji).

Wymienia się rękawiczki i narzędzia, po czym oddzielone końce zewnętrznego zwieracza odbytu łączy się zawiązanym szwem. Następnie przeprowadza się operację, jak przy zerwaniu II stopnia.

Wywrócenie macicy

Istotą wywrócenia macicy jest to, że dno macicy od strony osłony brzusznej jest wciskane w jej jamę, aż zostanie całkowicie wywrócone. Macica znajduje się w pochwie z endometrium na zewnątrz, a od strony jamy brzusznej ściana macicy tworzy głęboki lejek wyłożony surowiczą osłoną, w którą znajdują się końce macicy rurek, więzadła okrągłe i jajniki pociągnięty.

Rozróżnij całkowite i niepełne (częściowe) wywinięcie macicy. Czasami całkowitemu wywinięciu macicy towarzyszy wywinięcie pochwy. Ewersja może być ostra (szybka) lub przewlekła (powolna). Częściej obserwuje się ostre inwersje, a 3/4 z nich występuje w okresie poporodowym, a 1/4 - w pierwszym dniu połogu.

PRZYGOTOWANIE DO PRACY

Przeprowadź terapię przeciwwstrząsową.

Traktuj zewnętrzne narządy płciowe i ręce położnika. 1 ml 0,1% roztworu atropiny wstrzykuje się podskórnie, aby zapobiec skurczowi szyjki macicy. Opróżnij pęcherz.

TECHNIKA OPERACYJNA

Repozycjonowanie macicy następuje po wstępnym ręcznym usunięciu łożyska.
Odwróconą macicę chwyta się prawą ręką, tak aby dłoń znajdowała się na dole macicy, a końce palców znajdowały się w pobliżu szyjki macicy, opierając się o fałd pierścienia szyjnego.

Naciskając macicę całą ręką, najpierw wywiniętą pochwę wpycha się do jamy miednicy, a następnie macicę, zaczynając od jej dna lub przesmyku. Lewą rękę kładziemy na dolnej części ściany brzucha, kierując się w stronę skręconej macicy. Następnie podawane są środki kontraktujące (jednocześnie oksytocyna, metyloergometryna).

CECHY OKRESU POOPERACYJNEGO

W ciągu kilku dni po operacji kontynuuje się podawanie leków o działaniu uterotonicznym.

przetoka położnicza

Przetoki położnicze powstają w wyniku ciężkiego urazu porodowego, prowadzą do trwałego kalectwa, naruszenia funkcji seksualnych, menstruacyjnych i generatywnych kobiety. W zależności od charakteru zdarzenia przetoki dzielą się na spontaniczne i gwałtowne. W zależności od lokalizacji rozróżnia się przetoki pęcherzowo-pochwowe, szyjno-pochwowe, moczowodowo-pochwowe, moczowodowo-pochwowe, jelitowo-pochwowe.

W przypadku przetok moczowo-płciowych charakterystyczny jest wypływ moczu z pochwy o różnym natężeniu, w przypadku przetok jelitowo-płciowych - uwalnianie gazów i kału. Czas wystąpienia tych objawów ma znaczenie diagnostyczne: pojawienie się tych objawów w pierwszych godzinach po porodzie operacyjnym wskazuje na uszkodzenie sąsiednich narządów. Wraz z powstaniem przetoki w wyniku martwicy tkanek objawy te pojawiają się w 6-9 dniu po porodzie. Ostatecznej diagnozy dokonuje się podczas badania pochwy za pomocą luster, a także urologicznych i radiologicznych metod diagnostycznych.

TECHNIKA OPERACYJNA

Gdy sąsiednie narządy zostaną uszkodzone instrumentami i przy braku martwicy tkanek, operację wykonuje się natychmiast po porodzie; w przypadku powstania przetoki w wyniku martwicy tkanek - 3–4 miesiące po porodzie.

Małe przetoki czasami zamykają się w wyniku zachowawczego leczenia miejscowego.

Należy rozróżnić: a) ręczne oddzielanie łożyska (separatio placeentae manualis); b) ręczny wybór łożyska (extractio placeentae manualis); c) manualne badanie macicy (revisio uteri manualis) W pierwszym przypadku mówimy o oddzieleniu łożyska, które jeszcze nie oddzieliło się (częściowo lub całkowicie) od ścianek macicy; w drugim przypadku usunięcie już oddzielonego, ale nie uwolnionego łożyska z powodu niedociśnienia macicy, powłok brzusznych lub spastycznego skurczu ścian macicy.Pierwsza operacja jest trudniejsza i towarzyszy jej znane ryzyko infekcji kobiety rodzącej w porównaniu z ręcznym badaniem macicy. Przez operację manualnego badania macicy rozumie się interwencję podjętą w celu zlokalizowania, oddzielenia i usunięcia zatrzymanej części łożyska lub kontroli jamy macicy, co jest zwykle konieczne po trudnej rotacji, zastosowaniu kleszczyków położniczych lub embriotomii.

Wskazania do ręcznego usunięcia łożyska

1) krwawienie w trzecim etapie porodu, które wpływa na ogólny stan rodzącej kobiety, ciśnienie krwi i puls; 2) opóźnienie w uwolnieniu łożyska o ponad 2 godziny i niepowodzenie użycia pituitryny, przyjmowanie leku Crede bez znieczulenia i w znieczuleniu.Przy ręcznym oddzieleniu łożyska stosuje się znieczulenie wziewne lub dożylne podanie epontolu. Rodzącą kobietę umieszcza się na stole operacyjnym lub na łóżku poprzecznym i starannie przygotowuje. Położnik myje ręce do łokcia środkiem diocydowym lub według Kochergina - Spasokukotsky'ego Technika operacji. Położnik smaruje jedną rękę sterylnym olejem wazelinowym, jednej dłoni zagina szczoteczkę w kształcie stożka, a drugiej, rozciągając wargi sromowe palcami I i II, wkłada dłoń do pochwy i do macicy. W celu orientacji położnik prowadzi rękę wzdłuż pępowiny, a następnie zbliżając się do łożyska, przechodzi do jego krawędzi (zwykle już częściowo oddzielonej).

Ręczne badanie jamy macicy

Wskazania do zabiegu: I) zatrzymanie zrazików lub części zrazików łożyska, wątpliwości co do jego integralności, niezależnie od obecności lub braku krwawienia; 2) krwawienie w obecności opóźnienia wszystkich błon; 3) po takich operacjach położniczych jak: embriotomia, rotacja zewnętrzno-wewnętrzna, założenie kleszczy do jamy ustnej, jeśli dwie ostatnie operacje były trudne technicznie oraz infekcja. Rokowanie jest gorsze, im później po porodzie wykonywana jest interwencja Ręczne badanie macicy (a także badanie szyjki macicy za pomocą luster) jest wskazane po wszystkich trudnych operacjach pochwy w celu szybkiego ustalenia (lub wykluczenia) macicy pęknięcie, sklepienie pochwy, szyjka macicy. Przy ręcznym badaniu macicy należy pamiętać o możliwości popełnienia błędu ze względu na to, że położnik słabo bada tę stronę macicy, która sąsiaduje z tylną powierzchnią dłoni (po lewej - z wprowadzeniem prawej ręki, prawy - z wprowadzeniem lewej ręki). Aby zapobiec tak bardzo groźnemu błędowi i dokładnemu zbadaniu całej wewnętrznej powierzchni macicy, konieczne jest wykonanie odpowiedniej rotacji okrężnej ręki podczas operacji. Jednak wielkie niebezpieczeństwo, jakie zagraża połogu nie tylko wtedy, gdy odmówi tej operacji, ale także zwleka z ręcznym oddzieleniem łożyska, wymaga opanowania tego przez każdego lekarza i położną.Krwawienie położnicze odnosi się do patologii, w której stan nagły opieka jest obowiązkiem nie tylko każdego lekarza bez względu na staż pracy i specjalizację, ale także położnych.

Badanie instrumentalne jamy macicy

Wskazaniem do wyłyżeczkowania macicy jest opóźnienie w zraziku lub wątpliwości co do integralności łożyska. Ta operacja ma kilku zwolenników. Jednak nasze dane dotyczące jej natychmiastowych i długoterminowych wyników wskazują na potrzebę dokładniejszego ręcznego zbadania jamy macicy. Jeśli podejrzewasz opóźnienie w zraziku w macicy w tych dniach połogu, kiedy macica już znacznie się zmniejszyła, okazuje się, że jest zeskrobana.

Ciało kobiety zostało stworzone przez naturę, aby mogła począć, znieść i urodzić zdrowe potomstwo. Każdy krok na drodze do tego cudu jest „przemyślany” w najdrobniejszych szczegółach. Tak więc, aby zapewnić dziecku wszystko, co niezbędne przez 9 miesięcy, powstaje specjalny narząd - łożysko. Rośnie, rozwija się i rodzi się jak dziecko. Wiele kobiet, które niedługo mają mieć dziecko, pyta, czym jest poród. To jest pytanie, na które odpowiemy poniżej.

Rozwój łożyska

Zapłodnione jajo wędruje z jajowodu do macicy, zanim stanie się embrionem, a następnie płodem. Około 7 dni po zapłodnieniu dociera do macicy i implantów w jej ścianie. Proces ten odbywa się wraz z uwolnieniem specjalnych substancji - enzymów, które powodują rozluźnienie niewielkiej powierzchni błony śluzowej macicy na tyle, aby zygota mogła tam zadomowić się i rozpocząć swój rozwój już jako embrion.

Cechą pierwszych dni rozwoju zarodka jest tworzenie się tkanek strukturalnych - kosmówki, owodni i omoczni. Kosmówka jest tkanką kosmkową, która komunikuje się z lukami powstałymi w miejscu zniszczenia błony śluzowej macicy i wypełnionymi krwią matczyną. To za pomocą tych kosmków zarodek otrzymuje od matki wszystkie ważne i niezbędne substancje do pełnego rozwoju. Kosmówka rozwija się w ciągu 3-6 tygodni, stopniowo przeradzając się w łożysko. Proces ten nazywa się słowem „łożyskowanie”.

Z biegiem czasu tkanki błon embrionalnych stają się ważnymi składnikami zdrowej ciąży: kosmówka staje się łożyskiem, owodnia - woreczkiem płodowym (pęcherzem). Do czasu, gdy łożysko jest prawie w pełni uformowane, staje się jak ciasto - ma dość gruby środek i przerzedzone brzegi. Ten ważny organ jest w pełni uformowany do 16. tygodnia ciąży i wraz z płodem nadal rośnie i rozwija się, odpowiednio zaspokajając jego zmieniające się potrzeby. Cały ten proces eksperci nazywają „dojrzewaniem”. Co więcej, jest to ważna cecha zdrowia ciąży.

Dojrzałość łożyska określana jest podczas badania ultrasonograficznego, które pokazuje jego grubość i ilość w nim wapnia. Lekarz koreluje te wskaźniki z wiekiem ciążowym. A jeśli łożysko jest najważniejszym organem w rozwoju płodu, to czym jest poród? To dojrzałe łożysko, które spełniło wszystkie swoje funkcje i urodziło się po dziecku.

Struktura obudowy

W zdecydowanej większości przypadków łożysko tworzy się wzdłuż tylnej ściany macicy. W jego powstawaniu biorą udział tkanki, takie jak cytotrofoblast i endometrium. Samo łożysko składa się z kilku warstw, które odgrywają odrębną rolę histologiczną. Błony te można podzielić na matczyne i płodowe - między nimi znajduje się tak zwana doczesna podstawna, która ma specjalne zagłębienia wypełnione krwią matki i dzieli się na 15-20 liścieni. Te składniki łożyska mają główną gałąź utworzoną z płodowych naczyń krwionośnych pępowinowych łączących się z kosmkami kosmówki. To dzięki tej barierze krew dziecka i krew matki nie wchodzą ze sobą w interakcje. Wszystkie procesy metaboliczne zachodzą na zasadzie aktywnego transportu, dyfuzji i osmozy.

Łożysko, a zatem łożysko odrzucone po porodzie, ma strukturę wielowarstwową. Składa się z warstwy komórek śródbłonka naczyniowego płodu, następnie błona podstawna, tkanka okołowłośniczkowa łączna o luźnej strukturze, kolejna warstwa to błona podstawna trofoblastu oraz warstwy syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu. Łożysko i łożysko są definiowane przez specjalistów jako jeden narząd na różnych etapach jego rozwoju, który powstaje tylko w ciele kobiety ciężarnej.

Funkcje łożyska

Poród, który rodzi się jakiś czas po urodzeniu dziecka, niesie ze sobą ważny ładunek funkcjonalny. W końcu łożysko jest właśnie organem, który chroni płód przed negatywnymi czynnikami. Jego funkcjonalna rola jest określana przez specjalistów jako bariera hematołożyskowa. Wielowarstwowa budowa tego „ciasta”, łącząca rosnący, rozwijający się płód i ciało matki, pozwala skutecznie chronić dziecko przed patologicznie niebezpiecznymi substancjami, a także wirusami i bakteriami, ale jednocześnie przez łożysko dziecko otrzymuje składniki odżywcze i tlen, a przez to pozbywa się produktów swojego życia. Od momentu poczęcia i nieco dłużej po porodzie - to „ścieżka życiowa” łożyska. Od samego początku chroni przyszłe życie, przechodząc przez kilka etapów rozwoju - od błony kosmówkowej po łożysko.

Łożysko wymienia nie tylko pożyteczne, ale także odpadowe substancje między matką a dzieckiem. Produkty przemiany materii dziecka najpierw dostają się do krwi matki przez łożysko, a stamtąd są wydalane przez nerki.

Kolejnym funkcjonalnym obowiązkiem tego narządu ciąży jest ochrona immunologiczna. W pierwszych miesiącach życia płodu odporność matki jest podstawą jego zdrowia. rodzące się życie wykorzystuje przeciwciała matki do ochrony. Jednocześnie matczyne komórki odpornościowe, które mogą reagować na płód jako obcy organizm i powodować jego odrzucenie, są opóźniane przez łożysko.

W czasie ciąży w ciele kobiety pojawia się inny organ, który wytwarza enzymy i hormony. To jest łożysko. Wytwarza hormony takie jak gonadotropina kosmówkowa (hCG), progesteron, estrogeny, mineralokortykosteroidy, laktogen łożyskowy, somatomammotropina. Wszystkie są ważne dla prawidłowego rozwoju ciąży i porodu. Jednym z regularnie sprawdzanych wskaźników przez wszystkie miesiące rodzenia dziecka jest poziom hormonu estriolu, jego spadek wskazuje na problemy z łożyskiem i potencjalne zagrożenie dla płodu.

Enzymy łożyskowe są niezbędne do realizacji wielu funkcji, według których dzielą się na następujące grupy:

• enzymy oddechowe, które obejmują diaforazy NAD i NADP, dehydrogenazy, oksydazy, katalazę;
• enzymy metabolizmu węglowodanów – diastaza, inwertaza, laktaza, karboksylaza, kokarboksylaza;
• aminopeptydaza A, która bierze udział w zmniejszeniu odpowiedzi ciśnieniowej naczyń krwionośnych na angiotensynę II w przewlekłym wewnątrzmacicznym niedotlenieniu płodu;
• cystynoaminopeptydaza (CAP) jest aktywnym uczestnikiem utrzymywania ciśnienia krwi przyszłej matki na normalnym poziomie przez cały okres ciąży;
• katepsyny wspomagają implantację jaja płodowego w ścianie macicy, a także regulują metabolizm białek;
• aminopeptydazy biorą udział w wymianie peptydów wazoaktywnych, zapobiegając zwężeniu łożyskowych naczyń krwionośnych i uczestnicząc w redystrybucji przepływu płodowo-łożyskowego podczas niedotlenienia płodu.

Hormony i enzymy wytwarzane przez łożysko zmieniają się podczas ciąży, pomagając ciału kobiety wytrzymać poważne obciążenie, a płód rosnąć i rozwijać się. Poród naturalny lub cesarskie cięcie zawsze będą w pełni zakończone dopiero wtedy, gdy z ciała kobiety usunie się wszystko, co pomogło dziecku rosnąć – łożysko i błony płodowe, czyli poród.

Gdzie znajduje się miejsce dla dzieci?

Łożysko może znajdować się na ścianie macicy, jak chcesz, chociaż jego położenie w górnej części (tzw. Dno macicy) tylnej ściany jest uważane za klasyczne i absolutnie poprawne. Jeśli łożysko znajduje się poniżej, a nawet praktycznie dociera do szyjki macicy, eksperci mówią o niższej lokalizacji. Jeśli niskie położenie łożyska zostało wykazane za pomocą USG w połowie ciąży, wcale nie oznacza to, że pozostanie ono w tym samym miejscu bliżej porodu. Ruch łożyska jest ustalany dość często - w 1 na 10 przypadków. Taka zmiana nazywana jest migracją łożyska, chociaż w rzeczywistości łożysko nie porusza się po ściankach macicy, ponieważ jest do niej ściśle przymocowane. Takie przesunięcie następuje z powodu rozciągnięcia samej macicy, tkanki wydają się poruszać w górę, co pozwala łożysku zająć prawidłową górną pozycję. Kobiety poddające się regularnym badaniom USG mogą na własne oczy przekonać się, że łożysko migruje z dolnej do górnej lokalizacji.

W niektórych przypadkach za pomocą USG staje się jasne, że blokuje wejście do macicy, następnie specjalista diagnozuje łożysko przednie, a kobieta jest pod specjalną kontrolą. Wynika to z faktu, że samo łożysko, chociaż rośnie wraz z płodem, jego tkanki nie mogą się zbytnio rozciągać. Dlatego, gdy macica rozszerza się w celu wzrostu płodu, miejsce dziecka może się złuszczać i zaczyna się krwawienie. Niebezpieczeństwo tego stanu polega na tym, że nigdy nie towarzyszy mu ból, a na początku kobieta może nawet nie zauważyć problemu, na przykład podczas snu. Odwarstwienie łożyska jest niebezpieczne zarówno dla płodu, jak i kobiety w ciąży. Krwawienie z łożyska, które rozpoczęło się raz, może powrócić w dowolnym momencie, co wymaga umieszczenia kobiety w ciąży w szpitalu pod stałym nadzorem specjalistów.

Dlaczego potrzebujemy diagnostyki łożyskowej?

Ponieważ prawidłowy rozwój płodu, a także stan kobiety w ciąży w dużej mierze zależy od łożyska, zwraca się na to szczególną uwagę podczas badań. Badanie ultrasonograficzne ciąży pozwala lekarzowi ocenić położenie łożyska, cechy jego rozwoju przez cały okres rodzenia dziecka.

Również stan łożyska oceniany jest podczas badań laboratoryjnych pod kątem ilości hormonów łożyskowych i aktywności jego enzymów, a dopplerometria pomaga określić przepływ krwi w każdym naczyniu płodu, macicy i pępowiny.

Stan łożyska odgrywa ważną rolę w najważniejszym okresie - okresie porodu, ponieważ pozostaje on jedyną szansą dla dziecka przechodzącego przez kanał rodny na przyjęcie wszystkich potrzebnych mu substancji i tlenu. I dlatego poród naturalny powinien zakończyć się narodzinami łożyska, które spełniło swoje funkcje.

Poród naturalny w trzech okresach

Jeśli kobieta rodzi naturalnie, to takie porody są podzielone przez specjalistów na trzy etapy:

• okres skurczów;
• okres prób;
• narodziny porodu.

Łożysko jest jednym z najważniejszych elementów biologicznych w okresie ciąży aż do narodzin nowej osoby. Urodziło się dziecko, swoją rolę odegrało „ciasto” kilku warstw tkanek i naczyń krwionośnych różnych typów. Teraz ciało kobiety musi się go pozbyć, aby dalej normalnie funkcjonować w nowym statusie. Dlatego narodziny łożyska i błon płodowych wyróżniają się w osobnym, trzecim etapie porodu - wydzielinie łożyska.

W wersji klasycznej ten etap jest prawie bezbolesny, tylko słabe skurcze mogą przypominać kobiecie, że poród nie został jeszcze całkowicie zakończony - łożysko poporodowe oddzieliło się od ścian macicy i musi zostać wypchnięte z ciała. W niektórych przypadkach skurcze w ogóle nie są odczuwalne, ale oddzielenie łożyska można określić wizualnie: dno macicy unosi się nad pępkiem rodzącej kobiety, przesuwając się na prawą stronę. Jeśli położna naciska krawędź dłoni tuż nad macicą, macica jest rozumiana wyżej, ale pępowina, która nadal jest przyczepiona do łożyska, nie jest cofnięta. Kobieta musi naciskać, co prowadzi do narodzin łożyska. Metody izolacji łożyska na tle okresu poporodowego pomagają prawidłowo zakończyć ciążę, bez patologicznych konsekwencji.

Jak wygląda poród?

Czym więc jest poród? Jest to zaokrąglona płaska formacja o gąbczastej strukturze. Zauważono, że przy masie ciała urodzonego dziecka 3300-3400 gramów masa łożyska wynosi pół kilograma, a wymiary osiągają średnicę 15-25 centymetrów i grubość 3-4 centymetrów.

Łożysko po porodzie jest przedmiotem wnikliwych badań, zarówno wizualnych, jak i laboratoryjnych. Lekarz badający ten życiodajny narząd płodu w macicy powinien zobaczyć solidną strukturę o dwóch powierzchniach - matczynej i płodowej. Łożysko po stronie płodu pośrodku ma pępowinę, a jego powierzchnię pokrywa owodnia - szarawa skorupa o gładkiej, błyszczącej teksturze. Po oględzinach widać, że naczynia krwionośne odbiegają od pępowiny. Na odwrocie poród ma strukturę klapowatą i ciemnobrązowy odcień muszli.

Kiedy poród jest całkowicie zakończony, nie otwierają się żadne patologiczne procesy, macica kurczy się, zmniejsza się, jej struktura pogrubia się, a lokalizacja zmienia się.

Patologia łożyska

W niektórych przypadkach na ostatnim etapie porodu łożysko zostaje zachowane. Okres postawienia takiej diagnozy przez lekarza trwa od 30-60 minut. Po tym okresie personel medyczny próbuje odizolować łożysko poprzez stymulację macicy masażem. Częściowy, całkowity przyrost lub gęste przyleganie łożyska do ściany macicy nie pozwala na naturalne oddzielenie łożyska. W takim przypadku specjaliści decydują się na oddzielenie go ręcznie lub chirurgicznie. Takie manipulacje wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Co więcej, całkowite zespolenie łożyska i macicy można rozwiązać w jedyny sposób - poprzez usunięcie macicy.

Łożysko po porodzie jest badane przez lekarza i w przypadku stwierdzenia jego uszkodzenia lub ubytków, zwłaszcza przy trwającym krwawieniu macicznym rodzącej, wykonuje się tzw. czyszczenie w celu usunięcia pozostałych części łożyska.

Masaż łożyska

Przy porodzie naturalnym nie jest to taki rzadki problem – poród nie wyszedł. Co zrobić w takim przypadku? Jednym ze skutecznych i bezpiecznych sposobów jest masaż stymulujący macicę. Specjaliści opracowali wiele metod, które mogą pomóc rodzącej pozbyć się łożyska i błon bez interwencji z zewnątrz. Są to sposoby takie jak:

• Metoda Abuladze polega na delikatnym masażu macicy w celu jej zmniejszenia. Po pobudzeniu macicy do skurczu lekarz oburącz tworzy duży podłużny fałd na otrzewnej rodzącej, po czym powinna go pchać. Poród pojawia się pod wpływem zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.
• Metoda Gentera pozwala na urodzenie łożyska bez prób ze strony rodzącej poprzez ręczną stymulację dna macicy w kierunku od góry do dołu, ku środkowi.
• Zgodnie z metodą Krede-Lazarevicha łożysko wyciska się, naciskając lekarza na dolną, przednią i tylną ścianę macicy.

Manipulacja ręczna

Ręczne oddzielanie łożyska odbywa się poprzez manipulację wewnętrzną - lekarz wkłada rękę do pochwy i macicy rodzącej i próbuje oddzielić łożysko dotykiem. Jeśli ta metoda nie pomoże w osiągnięciu jej usunięcia, możemy mówić tylko o interwencji chirurgicznej.

Czy istnieje profilaktyka patologii łożyska?

Czym jest poród? To pytanie często słyszą ginekolodzy od kobiet. planowanie macierzyństwa. Odpowiedź na to pytanie jest jednocześnie prosta i złożona. Łożysko to przecież złożony system utrzymania życia, zdrowia i prawidłowego rozwoju płodu, a także zdrowia matki. I choć pojawia się tylko na okres ciąży, łożysko nadal jest odrębnym narządem, potencjalnie podatnym na różne patologie. A zaburzenia czynności życiowych łożyska są niebezpieczne dla dziecka i jego matki. Ale bardzo często powikłaniom łożyskowym można zapobiec dość prostymi, naturalnymi metodami:

• dokładne badanie lekarskie przed poczęciem;
• leczenie istniejących chorób przewlekłych;
• zdrowy styl życia z rzuceniem palenia i alkoholu, normalizowanie reżimu pracy i odpoczynku;
• wprowadzenie zbilansowanej diety dla przyszłej mamy;
• utrzymywanie pozytywnego emocjonalnego tła życia;
• umiarkowane ćwiczenia;
• spacery na świeżym powietrzu;
• zapobieganie zakażeniom wirusowymi, bakteryjnymi i grzybiczymi;
• przyjmowanie zalecanych przez specjalistę kompleksów witaminowo-mineralnych.

Przestrzeganie takich naturalnych porad pozwoli uniknąć wielu problemów podczas ciąży, podczas porodu.

Czym więc jest poród? To szczególna część ciała kobiety w ciąży, która zapewniła poczęcie, urodzenie i narodziny nowego życia. To słowo, które mówi samo za siebie, odnosi się do osób urodzonych po dziecku lub przymusowo usuniętych z łożyska i błon płodowych, które pełniły najważniejszą rolę - pomagając ukształtować nowe życie.

Wszystkie operacje, którym towarzyszy wprowadzenie ręki do jamy macicy, stanowią ogromne zagrożenie dla zdrowia kobiety. Niebezpieczeństwo to wiąże się z możliwością wprowadzenia drobnoustrojów chorobotwórczych do jamy macicy ręką operatora. Szczególnie niebezpieczna pod tym względem jest operacja ręcznego oddzielania łożyska, ponieważ podczas jego wykonywania ręka operatora styka się z naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi łożyska. Spośród wszystkich kobiet, które zmarły z powodu poporodowej choroby septycznej, 20% przeszło ręczne usunięcie łożyska lub ręczne badanie jamy macicy. W związku z tym wszystkie operacje związane z wprowadzeniem ręki do jamy macicy wymagają ścisłego przestrzegania wskazań do ich stosowania, najściślejszej aseptyki podczas operacji, obowiązkowego i natychmiastowego uzupełnienia utraty krwi oraz wyznaczenia antybiotykoterapii.

Wskazaniami do ręcznego usunięcia łożyska są krwawienia w okresie poporodowym przy braku oznak oddzielenia łożyska i braku oznak oddzielenia łożyska godzinę po urodzeniu płodu przy braku krwawienia.

Operacja ręcznego oddzielania łożyska powinna być wykonywana w małej sali operacyjnej oddziału położniczego. W przypadku braku takiego pomieszczenia lub w przypadku intensywnego krwawienia operację przeprowadza się na łóżku porodowym. Rodzącą kobietę umieszcza się z kością krzyżową na krawędzi stołu operacyjnego lub przesuniętego łóżka Rachmanowa. Kończyny dolne, zgięte w stawach kolanowych i biodrowych i szeroko rozstawione, są utrzymywane za pomocą podpórki pod nogi Ott (ryc. 36), prześcieradeł (ryc. 37) lub podpórek pod nogi stołu operacyjnego.

36. Uchwyt na nogę Otta.
a - w stanie zdemontowanym; b - w pozycji roboczej.

37. Uchwyt na nogi wykonany z arkuszy.
a - złożenie arkusza po przekątnej; b - skręcanie arkusza; c - użyj jako uchwyt na stopę.

Operację ręcznego oddzielenia łożyska należy wykonać w znieczuleniu, ale w warunkach, w których jedna położna pracuje samodzielnie, operację należy przeprowadzić bez znieczulenia, stosując do znieczulenia 2 ml 1% roztworu pantoponu lub morfiny.

Zewnętrzne narządy płciowe i wewnętrzną powierzchnię ud rodzącej kobiety traktuje się roztworem antyseptycznym, suszy i smaruje 5% roztworem nalewki jodowej. Pod rodzącą wkłada się sterylną pieluchę, kończyny dolne i brzuch również okrywa się sterylnym płótnem. Operator dokładnie myje ręce do łokcia dowolną z dostępnych metod (Spasokukotsky, Furbringer, Alfeld, roztwór dikwasu, Pervomura itp.), zakłada sterylny fartuch i przed włożeniem ramienia do macicy leczy dłoń a całe przedramię 5% roztworem jodu.

Lewą ręką operator lekko naciska przez ścianę jamy brzusznej w dolnej części macicy, aby sprowadzić szyjkę macicy do wejścia do pochwy i unieruchamia macicę w tej pozycji. Technika ta, łatwa do wdrożenia po urodzeniu dziecka, pozwala na wprowadzenie prawej ręki bezpośrednio do jamy macicy z pominięciem pochwy, a tym samym ogranicza możliwość zanieczyszczenia dłoni florą pochwy. Dłoń wprowadzana jest złożona w kształcie stożka („ręka położnika”). Pępowina jest punktem orientacyjnym, który pomaga znaleźć łożysko w jamie macicy. Dlatego podczas wprowadzania ręki do jamy macicy konieczne jest przytrzymanie pępowiny. Po dotarciu do miejsca przyczepienia pępowiny do łożyska należy znaleźć krawędź łożyska i wejść ręką między łożysko a ścianę macicy. Łożysko jest oddzielone ruchami piłokształtnymi. Jednocześnie zewnętrzna ręka cały czas pomaga wewnętrznej, utrwalając macicę. Po oddzieleniu łożyska usuwa się je lewą ręką, ciągnąc za pępowinę. Prawa ręka musi jednocześnie pozostać w macicy, aby po usunięciu łożyska jeszcze raz dokładnie sprawdzić i zbadać całą macicę i upewnić się, że całe łożysko zostało usunięte. Dobrze skurczona macica obejmuje dłoń znajdującą się w jej jamie. Ściany macicy są równe, z wyjątkiem obszaru łożyska, którego powierzchnia jest szorstka. Po zakończeniu operacji, czyli zmniejszeniu macicy, nakłada się okład z lodu na podbrzusze.

Proces oddzielania łożyska zwykle przebiega bez większych trudności. Przy prawdziwym przyroście łożyska nie można oddzielić go od ściany macicy. Najmniejszej próbie rozdzielenia towarzyszy silne krwawienie. Dlatego, jak już wspomniano, w przypadku wykrycia prawdziwego przyrośnięcia łożyska należy natychmiast przerwać próbę oddzielenia łożyska i wezwać lekarza na operację odcinka brzusznego. Jeśli krwawienie jest poważne, położna pracująca na własny rachunek powinna zastosować tamponadę macicy przed przybyciem zespołu medycznego. Ten tymczasowy środek zmniejsza utratę krwi tylko wtedy, gdy wykonywana jest ciasna tamponada macicy, w której naczynia w miejscu łożyska są ściskane. Tamponadę można wykonać ręcznie lub za pomocą pęsety lub pęsety. Do szczelnego wypełnienia macicy wymagane jest co najmniej 20 m szerokiego sterylnego bandaża.