Cechy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci są następujące. Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zależą bezpośrednio od stadium choroby. To naruszenie objawia się bólem brzucha, nudnościami i naruszeniem stanu ogólnego. Jeśli wystąpią takie objawy, należy skonsultować się z lekarzem, ponieważ zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Jeśli operacja nie zostanie przeprowadzona na czas, możliwy jest rozwój niebezpiecznych powikłań, a nawet śmierć.

Dodatek to narząd limfatyczny, który zawiera wiele komórek odpornościowych. Dzięki temu chroni narządy trawienne. Czasami ten proces staje się zaogniony. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele:

• zablokowanie przez gęste kawałki jedzenia lub kał;
• proliferacja tkanek wyrostka robaczkowego;
• wzrost wielkości węzłów chłonnych, co prowadzi do zablokowania światła procesu;
• zakaźne uszkodzenia jelita;
• irracjonalne odżywianie;
• reakcje alergiczne;
• genetyczne predyspozycje;
• obecność złych nawyków;
• stresujące sytuacje;
• rozprzestrzenianie się infekcji z innych narządów.

Klasyfikacja

W zależności od etapu procesu patologicznego rozróżnia się kilka rodzajów zapalenia wyrostka robaczkowego:

1. Faza katarowa – trwa przez pierwsze sześć godzin.
2. Etap flegmoniczny - trwa do końca pierwszego dnia.
3. Etap zgorzelinowy - trwa około trzech dni.
4. Perforacja wyrostka robaczkowego - na tym etapie ściany wyrostka robaczkowego pękają, co powoduje wejście jego zawartości do jamy brzusznej i rozwój zapalenia otrzewnej.

Objawy

Cechy przebiegu choroby zależą bezpośrednio od czasu jej trwania. Każdy etap charakteryzuje się pewnymi objawami. Ból pojawia się najpierw w górnej części brzucha i pojawia się nagle. Uczucie ciągnięcia lub kłucia może również występować w okolicy żołądka lub pępka. Podczas śmiechu, kaszlu lub ruchu nasila się zespół bólowy.

Czasami dodatek znajduje się nietypowo. W tym przypadku ból może być obecny wszędzie - w prawym podżebrzu, nad łonem lub w okolicy moczowodów. Czasami odczuwany jest dyskomfort po lewej stronie brzucha lub genitaliów.

Ponadto ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się nudnościami i wymiotami. Objawy te zwykle towarzyszą bólowi. Należy pamiętać, że nudności występują w 70% przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego. Wymioty mają zwykle charakter jednorazowy i nie przynoszą ulgi. Ten objaw obserwuje się u 35% pacjentów. Jeśli liczba wymiotów wzrasta, oznacza to pojawienie się powikłań - w szczególności zapalenia otrzewnej.

Kolejnym objawem choroby jest wzrost temperatury ciała. Zwykle liczba ta nie przekracza 38 stopni. Czasami temperatura pozostaje normalna. Jeśli osiągnie więcej niż 38 stopni, oznacza to wzrost stanu zapalnego.

Również objawem ostrej postaci zapalenia wyrostka robaczkowego jest biała powłoka na języku. W miarę postępu choroby pojawia się suchość w jamie ustnej. Ponadto zapaleniu wyrostka robaczkowego często towarzyszy pogorszenie apetytu, zaburzenia snu, zatrzymanie stolca lub biegunka.

Cechy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

Ta choroba często występuje u dzieci i wiąże się z poważnymi zagrożeniami. Po pierwsze, postawienie prawidłowej diagnozy jest znacznie trudniejsze dla dziecka niż dla osoby dorosłej. Wynika to ze specyfiki przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Ich proces zapalny nie jest tak wyraźny. Ponadto rozwija się znacznie szybciej, co jest obarczone komplikacjami.

Zapalenie wyrostka robaczkowego można zdiagnozować u dzieci w każdym wieku, ale w pierwszych dwóch latach jest to dość rzadkie. Szczyt zachorowań występuje w wieku 8-12 lat. U małych dzieci rozwój choroby zaczyna się od zwiększonego lęku, zaburzeń snu. Po pewnym czasie temperatura ciała wzrasta, mogą pojawić się wymioty, luźne stolce z zanieczyszczeniami śluzowymi.

Ból po prawej stronie u dzieci w tym wieku z reguły nie występuje. Najczęściej dziecko odczuwa dyskomfort w okolicy pępka, zaburzenia snu, niepokój przy zmianie pozycji ciała. Jeśli pojawią się te objawy, należy natychmiast skontaktować się z chirurgiem dziecięcym.

Diagnostyka

Poniższe informacje pomogą zdiagnozować zapalenie wyrostka robaczkowego:

• skargi pacjentów i objawy choroby;
• wyniki badania i wykrycie specjalnych znaków podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej;
• wyniki badań moczu i krwi;
• dane z badań instrumentalnych - radiografia, USG, laparoskopia.

Jeśli wyrostek robaczkowy jest zwykle zlokalizowany, postawienie dokładnej diagnozy nie jest trudne. Przy nieprawidłowej lokalizacji narządu objawy zapalenia wyrostka robaczkowego należy odróżnić od wrzodu trawiennego, niedrożności jelit, odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki, zapalenia uchyłków i kolki nerkowej. U kobiet podobne objawy występują przy ostrym zapaleniu przydatków lub apopleksji jajników.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest dość niebezpiecznym stanem, który wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Każde opóźnienie może kosztować pacjenta zdrowie, a nawet życie. Aby zapobiec rozwojowi powikłań, ważne jest, aby w odpowiednim czasie postawić dokładną diagnozę i usunąć wyrostek robaczkowy.

: od roku do 3 - 0,6 na 1000; od 4 do 7 - 2,6 na 1000; 13 lat - 8 na 1000.

Anatomiczne i fizjologiczne cechy okolicy krętniczo-kątniczej i wyrostka robaczkowego u dzieci.

Duża ruchliwość kątnicy poniżej trzeciego roku życia spowodowana długą krezką i zakłóceniem procesu rozwoju embrionalnego ma istotny wpływ na kliniczne objawy choroby.

U dzieci w pierwszym roku życia zastawka wyrostka robaczkowego jest nieobecna lub słabo rozwinięta, co prowadzi do swobodnego odprowadzania treści jelitowej z wyrostka robaczkowego do kątnicy, braku możliwości powstawania kamieni kałowych i procesów stagnacji w proces.

Zmienność położenia wyrostka robaczkowego: pozycja malejąca (35%); pozycja środkowa i środkowa (26%); pozycja wsteczna (20%); pozycja boczna (15%), co powoduje różnorodne objawy u dzieci.

U dzieci poniżej trzeciego roku życia wyrostek robaczkowy ma kształt stożka, co nie przyczynia się do występowania zatorów i rzadkości choroby w tym wieku.

Cienkość ściany wyrostka robaczkowego i słaby rozwój warstw mięśniowych powodują wcześniejszy rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci poniżej 3 roku życia.

Niewystarczający rozwój aparatu pęcherzykowego wyrostka robaczkowego, który odgrywa ważną rolę w patogenezie zapalenia wyrostka robaczkowego.

Obecność zespoleń między naczyniami limfatycznymi jelita krętniczo-kątniczego z układem limfatycznym narządów wewnętrznych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, stwarza warunki do uogólnienia procesu zapalnego na drodze limfatycznej.

Morfofunkcjonalna niedojrzałość splotów nerwowych wyrostka robaczkowego, zwłaszcza u małych dzieci, wyjaśnia nasilenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci w pierwszych latach życia.

Niedorozwój sieci u dzieci w pierwszych latach życia powoduje uogólnienie procesu zapalnego w powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Obfity dopływ krwi do otrzewnej, jej szybki udział w procesie zapalnym, z małą zdolnością ograniczania procesu zapalnego i dużą zdolnością ssania.

Patogeneza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

Istnieją dwie teorie wyjaśniające mechanizm rozwoju zapalenia w dodatku: teoria nerwowo-naczyniowa i teoria stagnacji.

Teoria nerwowo-naczyniowa wyjaśnia występowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zaburzeniami przewodu pokarmowego i impulsacją trzewno-trzewną, co znajduje odzwierciedlenie w trofizmie naczyniowym wyrostka robaczkowego. Skurcz mięśni gładkich i naczyń krwionośnych prowadzi do niedożywienia ściany procesowej aż do martwicy. Przepuszczalność błony śluzowej dla mikroflory zmienia się wraz z późniejszym rozwojem stanu zapalnego.

Teoria stagnacji wyjaśnia rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przez niedrożność wyrostka robaczkowego treścią jelitową, a następnie wzrost ciśnienia w jego świetle, pogorszenie odpływu limfy, prowadzące do obrzęku tkanki wyrostka robaczkowego. Naruszenie odpływu żylnego w warunkach wysokiego ciśnienia śródluminowego i obrzęku prowadzi do niedokrwienia błony śluzowej i inwazji mikroflory.

Patologia.

U dzieci charakteryzuje się obrzękiem i przekrwieniem błony surowiczej. Wykryte mikroskopowo ubytki błony śluzowej pokryte fibryną i leukocytami.

U dzieci objawia się ropnym zapaleniem wszystkich warstw wyrostka robaczkowego. Makroskopowo proces jest przekrwiony, napięty i pogrubiony, pokryty fibryną. Mikrokolistą infiltrację wszystkich warstw procesu określa się mikroskopowo, w błonie śluzowej stwierdza się owrzodzenie, ropienie i częściowe odrzucenie.

U dzieci charakteryzuje się głębokimi destrukcyjnymi zmianami w całej ścianie wyrostka robaczkowego. Makroskopowo proces jest pogrubiony, ciemnoszary, z nalotami ropno-włóknistymi. Mikroskopowo - martwica ścian technologicznych.

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

W jamie brzusznej o stałym charakterze, powstające stopniowo, z lokalizacją w nadbrzuszu lub okolicy pępkowej, przesuwające się do prawego regionu biodrowego, nie znikające podczas snu.

Wymioty o charakterze odruchowym, jedno- lub dwukrotne, nie przynoszące ulgi.

Reakcja temperaturowa do 38 °C.

Rozbieżność między tętnem a temperaturą: wraz ze wzrostem temperatury ciała o jeden stopień częstość tętna wzrasta o 8-10 na minutę.

Dysfunkcja jelit objawia się zatrzymaniem stolca.

Napięcie mięśni brzucha podczas badania palpacyjnego.

Objaw Filatov - zwiększony ból przy palpacji w prawym biodrze.

Ból w prawym biodrowym odcinku z głębokim omacywaniem brzucha.

Pozytywnym objawem Shchetkina-Blumberga jest nasilenie bólu brzucha po stopniowym głębokim badaniu palpacyjnym, po którym następuje wycofanie ręki ze ściany brzucha.

Cechy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci w pierwszych trzech latach.

Przebieg kliniczny jest cięższy, z przewagą objawów ogólnych z powodu niezróżnicowanych reakcji układu nerwowego dziecka na proces zapalny.

Niezdolność małego dziecka do dokładnej lokalizacji bólu brzucha z powodu niedostatecznej dojrzałości morfologicznej i funkcjonalnej struktur korowych mózgu.

Wcześniejszy rozwój destrukcyjnych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego z uogólnieniem stanu zapalnego w jamie brzusznej ze względu na szereg cech anatomicznych i fizjologicznych.

Zdolność do angażowania innych narządów w proces patologiczny z wczesnym rozwojem zaburzeń metabolicznych, hemodynamicznych i mikrokrążenia.

Zmiany w zachowaniu dziecka - zaburzenia snu, lęk, płacz, odmowa jedzenia.

Wymioty, które się powtarzają.

Wzrost temperatury ciała do 38-39°C.

Zaburzenia stolca - 12-70% dzieci ma luźne stolce. W przypadkach zatrzymania stolca wskazana jest lewatywa oczyszczająca, która ułatwia postawienie diagnozy.

Badanie jamy brzusznej podczas snu fizjologicznego lub lekowego pozwala określić następujące objawy: bierne napięcie mięśni ściany brzucha, zakwasy w prawej okolicy biodrowej, objaw „przyciągania prawej nogi i pchania prawą ręką” na badanie dotykowe, objaw Shchetkina-Blumberga.

Badanie per rectum w przypadkach wątpliwych wskazane jest u wszystkich dzieci, ponieważ pomaga w diagnostyce różnicowej z innymi schorzeniami.

We krwi obwodowej - hiperleukocytoza.

Diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

Diagnostykę laboratoryjną kończę w badaniu ogólnego badania krwi. Wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej do 10000-12000 wskazuje na obecność procesu zapalnego.

Cyfrowe badanie doodbytnicze wykonuje się w przypadkach wątpliwych do diagnozy w celu zidentyfikowania oznak ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w lokalizacji miednicy, wykluczenia chorób narządów miednicy u dziewcząt i wykluczenia prawdopodobieństwa powstania guza w przestrzeni zaotrzewnowej.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, nerek, narządów płciowych u dziewcząt:

Bezpośrednie objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

W przekroju podłużnym konstrukcja rurowa ze ślepym końcem z jednej strony:

W przekroju - objaw "celu";

Wartość średnicy zewnętrznej przekracza 6 mm;

Grubość ścianki procesu przekracza 2 mm;

Niejednorodna struktura procesu, nieściśliwa pod wpływem kompresji.

Pośrednie objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

Obecność wolnego płynu wokół wyrostka robaczkowego;

Obecność wolnego płynu w miednicy;

Pogrubienie ściany kątnicy;

Niedowład jelita.

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

Jeżeli nie można potwierdzić lub usunąć rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego po wstępnym badaniu, obserwację diagnostyczną prowadzi się w warunkach oddziału chirurgicznego z powtarzanymi badaniami co 2-3 h. Obserwację prowadzi się przez 12 godzin, po czym wyklucza się rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lub podejmuje się decyzję o przeprowadzeniu diagnostycznej laparoskopii.

Etapy leczenia:

Wszystkie dzieci są przepisywane 30 minut przed operacją, aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym. Podczas operacji podaje się antybiotyki według wskazań, w zależności od stopnia zaawansowania procesu zapalnego:

Dostęp do jamy brzusznej według Volkovich-Dyakonova;

Wykrywanie wyrostka robaczkowego i ocena zmian zapalnych (nieżytowych, ropowicowych, zgorzelinowych, perforacyjnych);

Wycięcie ślepej kiszki:

Usuwanie wysięku zapalnego z jamy brzusznej przez odsysanie elektryczne;

Szycie rany operacyjnej z nałożeniem szwu kosmetycznego w nieskomplikowanych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego.

W przypadku wykrycia nieżytowego zapalenia wyrostka robaczkowego wskazane jest dodatkowe badanie jamy brzusznej: badanie krezki jelita cienkiego na obecność mesadenitis, rewizja jelita krętego w celu sprawdzenia obecności uchyłka Meckela, badanie przydatków macicy u dziewcząt .

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego po operacji

Wczesny tryb silnika.

Wczesne żywienie dojelitowe.

Antybiotyki na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci

W przypadku nieskomplikowanego (ropnego) zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest wskazane;

W przypadku zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego przeprowadza się go w ciągu 24-48 godzin;

W przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego przeprowadza się go w ciągu 5 dni.

Kontrola jamy brzusznej w 3-4 dobie i przed wypisem z oddziału chirurgicznego.

Szwy są usuwane w 7-8 dniu.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (K35)

Chirurgia dla dzieci

informacje ogólne

Krótki opis

Rosyjskie Stowarzyszenie Chirurgów Dziecięcych

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci(Moskwa 2013)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- ostre zapalenie wyrostka jelita ślepego (klasyfikowane według ICD-10 w K.35).

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- jedna z najczęstszych chorób jamy brzusznej wymagająca leczenia operacyjnego.

W dzieciństwie zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się szybciej, a destrukcyjne zmiany w tym procesie, prowadzące do zapalenia otrzewnej wyrostka robaczkowego, występują znacznie częściej niż u dorosłych. Wzory te są najbardziej widoczne u dzieci w pierwszych latach życia, co wynika z anatomicznych i fizjologicznych cech ciała dziecka, które wpływają na charakter obrazu klinicznego choroby i, w niektórych przypadkach, wymagają specjalnego podejścia do rozwiązania problemy taktyczne i terapeutyczne.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić w każdym wieku, także u noworodków, ale najczęściej obserwuje się je po 7. roku życia, u dzieci poniżej 3. roku życia zachorowalność nie przekracza 8%. Szczyt zachorowań występuje w wieku 9-12 lat. Ogólna częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi od 3 do 6 na 1000 dzieci. Dziewczęta i chłopcy chorują równie często. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej u dzieci w wieku powyżej jednego roku.

Klasyfikacja

Klasyfikacja
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego klasyfikuje się na podstawie zmian morfologicznych w wyrostku robaczkowym. Próby przedoperacyjnego rozpoznania postaci morfologicznej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są niezwykle trudne i nie mają praktycznego znaczenia.

Ponadto występują nieskomplikowane i skomplikowane zapalenie wyrostka robaczkowego (naciek i ropień okołowyrostkowy, zapalenie otrzewnej).

Klasyfikacja morfologiczna rodzajów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Nieniszczący (prosty, kataralny);

Destrukcyjny:

ropowica,

Gangrenowaty.

Szczególną trudnością dla klinicysty są formy nieniszczące, których ocena makroskopowa nie wyklucza subiektywizmu.

Najczęściej ta forma ukrywa inne choroby symulujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Etiologia i patogeneza

ALENATO SPECJALNOŚCI

Badanie cech anatomii chirurgicznej prawego odcinka biodrowego u dzieci ma duże znaczenie praktyczne, zarówno w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i przy wykonywaniu interwencji chirurgicznej. Największe zainteresowanie budzi topografia jelita krętniczo-kątniczego - najbardziej złożonej formacji przewodu pokarmowego. Wyjaśnia to fakt, że w dzieciństwie w tym obszarze można zlokalizować wiele chorób: wady wrodzone, inwazję, nowotwory i procesy zapalne.
Pomimo różnorodności pozycji wyrostka robaczkowego najczęstsze są następujące typy lokalizacji.
Najczęściej (do 45%) wyrostek ma pozycję malejącą. Przy takim ustawieniu wyrostek robaczkowy schodzi w okolice wejścia do miednicy małej. Jeśli kątnica jest niska, a wyrostek wystarczająco długi, jego wierzchołek może przylegać do pęcherza lub ściany odbytnicy.

Przy takim wariancie lokalizacji wyrostka robaczkowego w obrazie klinicznym mogą dominować zaburzenia dyzuryczne i zwiększony stolec.
Przednia wznosząca pozycja procesu jest obserwowana u 10% pacjentów. W tym wariancie obraz kliniczny jest najbardziej wyraźny i zwykle nie powoduje trudności diagnostycznych.
Tylne wznoszące (wsteczne) położenie wyrostka robaczkowego obserwuje się u 20% pacjentów. W tym wariancie wyrostek robaczkowy znajduje się za kątnicą i jest skierowany grzbietowo w górę. Największe trudności diagnostyczne w zapaleniu wyrostka robaczkowego stwarza umiejscowienie wyrostka robaczkowego zakątkowo, zwłaszcza zaotrzewnowo.
Poprzeczne położenie procesu odnotowano w 10% przypadków. Zwykle wyrostek robaczkowy znajduje się na zewnątrz kątnicy, skierowany jest nieco w górę. Rozpoznanie choroby w tej lokalizacji zwykle nie jest trudne.
Środkowa pozycja wyrostka robaczkowego występuje w 15% przypadków. Proces kierowany jest do linii środkowej, a jego wierzchołek jest skierowany do nasady krezki jelita cienkiego. W tym przypadku obraz kliniczny jest nietypowy. Proces zapalny łatwo rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną, powodując rozlane zapalenie otrzewnej lub powstawanie ropni międzypętelkowych.
Znajomość anatomii i topografii sieci większej ma znaczenie praktyczne. W zależności od wieku dziecka pozycja i wielkość sieci są różne. Jest szczególnie słabo rozwinięty u dzieci w pierwszych latach życia (chudych, krótkich, ubogich w tkankę tłuszczową).

Obraz kliniczny

Objawy, oczywiście

DoLINIC OBRAZ OSTRY ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Różnorodność objawów klinicznych ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zależy od lokalizacji wyrostka robaczkowego, nasilenia procesu zapalnego, reaktywności organizmu i wieku pacjenta. Największe trudności pojawiają się w grupie dzieci poniżej 3 roku życia.
U dzieci w wieku powyżej 3 lat ostre zapalenie wyrostka robaczkowego zaczyna się stopniowo. Głównym objawem jest ból, który pojawia się w okolicy nadbrzusza lub w okolicy pępka, następnie obejmuje cały brzuch i dopiero po kilku godzinach lokalizuje się w prawym biodrowym odcinku. Zwykle ból jest ciągły.
Wymioty obserwuje się zwykle w pierwszych godzinach choroby i z reguły są pojedyncze. Język jest lekko pokryty bielą. Niektóre dzieci mają zatrzymanie stolca. Płynne, częste stolce z domieszką śluzu są często odnotowywane w miednicy lokalizacji procesu.
Temperatura ciała w pierwszych godzinach jest normalna lub podgorączkowa. Duża liczba gorączek nie jest typowa dla niepowikłanych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Charakterystycznym objawem jest tachykardia, nieodpowiadająca wysokości gorączki.
Ogólny stan w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nieznacznie się pogarsza, ale może się pogorszyć wraz z rozprzestrzenianiem się zapalenia do otrzewnej. Pacjenci są zwykle w pozycji wymuszonej, leżą na prawym boku z ugiętymi i podciągniętymi do brzucha kończynami dolnymi.
Z reguły u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego sen jest zaburzony, dzieci śpią bardzo niespokojnie, budzą się we śnie lub w ogóle nie śpią. Apetyt u dziecka z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest zmniejszony lub nieobecny.
Podczas badania kształt brzucha zwykle nie ulega zmianie. Na początku choroby przednia ściana brzucha jest zaangażowana w czynność oddychania, gdy proces zapalny się rozprzestrzenia, zauważalne jest opóźnienie w oddychaniu jego prawej połowy.
Największą informacją dla lekarza jest badanie dotykowe brzucha. Palpacja brzucha odbywa się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Zwykle zaczyna się od lewego regionu biodrowego w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Powierzchowne badanie palpacyjne ujawnia miejscowy ból, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. Aby sprawdzić brak lub obecność sztywności mięśni przedniej ściany brzucha, ważne jest trzymanie ręki na brzuchu za każdym razem, gdy zmieniasz punkt palpacji, czekając na wdech pacjenta. Pozwala to odróżnić napięcie czynne od pasywnego.

Wśród licznych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, miejscowego bólu w prawej okolicy biodrowej (94 - 95%), biernego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha (86 - 87%) oraz objawów podrażnienia otrzewnej, przede wszystkim objaw Shchetkina-Blumberga, mają największe znaczenie. Jednak objawy podrażnienia otrzewnej nabierają wartości diagnostycznej tylko u dzieci w wieku powyżej 6-7 lat i nie są trwałe (55-58%). Opukiwanie przedniej ściany brzucha jest zwykle bolesne.
Cenną metodą diagnostyczną jest badanie palpacyjne brzucha podczas snu, które umożliwia wykrycie miejscowego, biernego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, zwłaszcza u dzieci niespokojnych, trudnych do zbadania na jawie.
Przy długotrwałym braku stolca (ponad 24 godziny) wskazana jest oczyszczająca lewatywa. Jeśli przyczyną bólu brzucha było zatrzymanie stolca, to po wykonaniu lewatywy zespół bólowy ustaje.
W niektórych przypadkach, przy trudnościach diagnostycznych, przydatne jest przeprowadzenie badania palcowego przez odbyt, zwłaszcza w przypadku lokalizacji wyrostka robaczkowego w miednicy lub obecności nacieku, który ujawnia ból przedniej ściany odbytnicy. Jeśli diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie budzi wątpliwości, badanie palcowe odbytnicy nie jest obowiązkową manipulacją diagnostyczną.

Cechy obrazu klinicznego u małych dzieci
U noworodków zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się niezwykle rzadko i jest z reguły diagnozowane tylko wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej. Zastosowanie nowoczesnych narzędzi obrazowania, przede wszystkim ultrasonografii, umożliwia ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u noworodków przed rozwojem powikłań.

Obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u małych dzieci najczęściej rozwija się szybko na tle pełnego zdrowia. Dziecko staje się niespokojne, kapryśne, odmawia jedzenia, temperatura ciała wzrasta do 38-39°C. Powtarzające się wymioty. Często rozwija się wiele luźnych stolców. W kale można określić zanieczyszczenia patologiczne (smugi krwi, śluz).

Badanie brzucha małego dziecka jest często trudne. Dziecko jest zaniepokojone, opiera się inspekcji. Palpację brzucha u takich pacjentów należy wykonywać ciepłymi rękami, po uspokojeniu dziecka.

U małych dzieci występuje opóźnienie w prawej połowie brzucha w akcie oddychania, jego umiarkowany obrzęk. Stałym objawem jest bierne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, które czasami jest trudne do wykrycia, gdy dziecko jest niespokojne.

Ogólna zasada w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest następująca: im młodsze dziecko, tym częściej objawy zatrucia przeważają nad miejscowym obrazem klinicznym, osiągając szczyt u noworodków, które mogą nie mieć objawów miejscowych na początku choroba.

Diagnostyka

DIAGNOZA

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ustala się na podstawie kombinacji danych z wywiadu, badania oraz szeregu laboratoryjnych i instrumentalnych metod diagnostycznych. W większości przypadków diagnozę można postawić tylko na podstawie obrazu klinicznego bez stosowania dodatkowych metod badawczych. Mimo to obowiązkowe jest przeprowadzenie serii badań diagnostycznych.

Konieczne jest wykonanie klinicznego badania krwi, które ujawnia niespecyficzne zmiany charakterystyczne dla procesu zapalnego: leukocytoza (zwykle do 15 - 10 x 109 / ml) z przesunięciem wzoru w lewo i przyspieszeniem ESR.

Na obecnym etapie pacjenci z ostrym bólem brzucha są poddawani badaniu ultrasonograficznemu, które pozwala zarówno zidentyfikować zmiany charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i uwidocznić zmiany w narządach jamy brzusznej i miednicy małej, które mogą dać kliniczną obraz podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Aby uzyskać wiarygodne informacje, badanie powinien przeprowadzić specjalista znający cechy anatomiczne narządów jamy brzusznej u dzieci w warunkach normalnych i patologicznych.

Badanie ultrasonograficzne ujawnia wyrostek robaczkowy, który wraz z rozwojem w nim zapalenia określa się jako nieperystaltyczną strukturę kanalikową o pogrubionych, hipoechogenicznych ścianach, której światło wypełnione jest niejednorodną treścią płynną lub kamieniem kałowym. Wokół procesu określa się nagromadzenie płynu, można uwidocznić obrzękową sieć przylegającą do wyrostka robaczkowego, powiększone węzły chłonne krezkowe o hipoechogenicznej strukturze.

Ultrasonografia umożliwia również wykrycie skomplikowanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego, przede wszystkim nacieku okołowyrostkowego i ropnia.

Laparoskopia diagnostyczna jest jedynym sposobem przedoperacyjnej wizualnej oceny stanu wyrostka robaczkowego. Zastosowanie diagnostycznej laparoskopii w przypadkach wątpliwych pozwala nie tylko stwierdzić obecność lub brak stanu zapalnego w wyrostku robaczkowym, ale także, w przypadku wykluczenia rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, przeprowadzić oszczędną rewizję narządów jamy brzusznej i w więcej niż 1/ 3 pacjentów, aby zidentyfikować prawdziwą przyczynę bólu brzucha.
W przypadku wątpliwości co do diagnozy należy przeprowadzić hospitalizację dziecka i monitorowanie dynamiczne, które nie powinno przekraczać 12 godzin. Kontrola przeprowadzana jest co 2 godziny, co jest odnotowywane w historii medycznej ze wskazaniem daty i godziny badania. Jeżeli po 12 godzinach obserwacji nie można wykluczyć rozpoznania, wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Diagnoza różnicowa

Diagnoza różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku wielu chorób, w których można zaobserwować ostry ból brzucha.

Pleuropneumonia, szczególnie u małych dzieci, może towarzyszyć ból brzucha. Kliniczne i radiologiczne objawy zapalenia płuc są dość typowe, a trudności diagnostyczne pojawiają się zwykle dopiero na samym początku choroby. W przypadku wątpliwości co do diagnozy obserwacja dynamiczna pozwala wykluczyć rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Infekcje jelitowe towarzyszą im bóle brzucha, jednak w zdecydowanej większości przypadków charakteryzują się nudnościami, nawracającymi wymiotami, luźnymi stolcami, skurczowym bólem brzucha, silną gorączką. W tym przypadku brzuch z reguły pozostaje miękki, nie ma objawów podrażnienia otrzewnej.

Obserwacja dynamiczna pozwala również wykluczyć obecność ostrej patologii chirurgicznej.

Wirusowe choroby układu oddechowego często towarzyszy mu ból brzucha. Dokładny wywiad, badanie kliniczne, ultrasonografia i obserwacja dynamiczna pozwalają wykluczyć rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Zespół brzuszny choroby Henocha-Schonleina towarzyszy silny ból brzucha, nudności, wymioty, gorączka. Skórę dziecka należy bardzo dokładnie zbadać, ponieważ w chorobie Henocha-Schonleina zwykle występują krwotoczne wysypki wybroczynowe, zwłaszcza w stawach.

Kolka nerkowa, zwłaszcza gdy zaatakowana jest prawa nerka, może dawać obraz bardzo podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Analiza moczu, badanie ultrasonograficzne nerek i dróg moczowych umożliwia postawienie prawidłowej diagnozy.

Ostre choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej(zapalenie otrzewnej miednicy, skręt torbieli jajnika, zapalenie uchyłków) może być dość trudne do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Badanie ultrasonograficzne w niektórych przypadkach ujawnia takie stany. Jeżeli nie można wykluczyć diagnozy, wskazana jest operacja doraźna i, w razie potrzeby, wykonywana jest laparoskopia diagnostyczna.

Należy zauważyć, że nawet dokładna diagnoza choroby naśladującej ostre zapalenie wyrostka robaczkowego nie pozwala nam wykluczyć samego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ możliwe jest ich połączenie, o czym należy zawsze pamiętać.

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

LECZENIE DZIECI Z OSTRYM ZAPALENIEM WYrostka robaczkowego

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest tylko chirurgiczne.

Wskazania do pilnego leczenia chirurgicznego

Doraźny zabieg chirurgiczny bezpośrednio po hospitalizacji w szpitalu chirurgicznym lub po krótkim przygotowaniu przedoperacyjnym (w zależności od ciężkości stanu pacjenta) jest wskazany:

Przy ustalaniu diagnozy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;

Niemożność jego wykluczenia po całym kompleksie środków diagnostycznych i obserwacji dynamicznej przez ponad 12 godzin.

Pprzedoperacyjny przygotowanie oraz znieczulenie.
Dzieci z nieskomplikowanymi postaciami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z reguły nie wymagają specjalnego przygotowania przedoperacyjnego. Preparat przedoperacyjny wskazany jest u pacjentów z nawracającymi wymiotami, wysoką gorączką (powyżej 38ºC) i innymi objawami ciężkiego zatrucia. Korekcja zaburzeń wody i elektrolitów, obniżenie temperatury ciała (NLPZ, metody fizyczne). Czas przygotowania przedoperacyjnego nie powinien przekraczać 2 godzin.
Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie i wentylacji mechanicznej.
Przed zabiegiem, w ramach premedykacji lub korzystniej podczas indukcji znieczulenia, podaje się lek przeciwbakteryjny. Stosuj cefalosporyny I - II generacji: cefazolina 20 - 30 mg / kg, cefuroksym 20 - 30 mg / kg; penicyliny półsyntetyczne: ko-amoksyklaw 25 mg/kg.

Leczenie chirurgiczne

Operację ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wykonuje wykwalifikowany lekarz oddziału, a dyżurny starszy chirurg zespołu z obowiązkową obecnością asystenta.

Obecnie preferowana jest laparoskopowa wycięcie wyrostka robaczkowego, które pozwala na całkowitą rewizję narządów jamy brzusznej, wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań adhezyjnych i infekcji rany, jest mniej traumatyczne i prowadzi do doskonałego efektu kosmetycznego. Mimo to tradycyjna interwencja nie straciła całkowicie na znaczeniu.

Wycięcie wyrostka robaczkowego wykonuje się według wskazań życiowych, jedynym przeciwwskazaniem do jego wykonania jest stan agonalny pacjenta.

Ttradycyjny wycięcie ślepej kiszki
Według McBurney-Volkovich-Dyakonova wykonuje się nacięcie w prawym biodrowym obszarze. Do rany wprowadza się kątnicę z wyrostkiem robaczkowym. W krezce wyrostka robaczkowego u jego podstawy wykonuje się "okno" z zaciskiem, przez które przechodzi podwiązanie z syntetycznego niewchłanialnego materiału 2-0 - 3-0, krezka jest wiązana i odcinana. Wycięcie wyrostka robaczkowego można wykonać zarówno metodą podwiązania, jak i metodą zanurzeniową. Podczas wykonywania wyrostka robaczkowego metodą zanurzeniową zakłada się szew torebkowy z wchłanialnym materiałem syntetycznym 3-0 - 4-0 wokół podstawy wyrostka robaczkowego oddzielonej od krezki. Na podstawę wyrostka robaczkowego nakłada się zacisk Kochera, zacisk jest usuwany, aw tym miejscu wyrostek robaczkowy jest wiązany ligaturą z wchłanialnego materiału. Powyżej podwiązania zakładany jest zacisk Kochera i proces jest krzyżowany pomiędzy zaciskiem a podwiązaniem. Kikut wyrostka robaczkowego traktuje się roztworem jodu i, jeśli to konieczne, zanurza szwem torebkowym w ścianie kątnicy.
W przypadkach, gdy wyrostka robaczkowego nie można wprowadzić do rany, wykonuje się wsteczną wyrostek robaczkowy. W miarę możliwości jelito ślepe jest wprowadzane do rany. Następnie podstawa procesu jest zaciskana klamrą Kocher i wiązana w tym miejscu ligaturą. Proces krzyżuje się między zaciskiem a podwiązaniem. Kikut jest traktowany jodem i zanurzany szwem torebkowym. Następnie kątnica staje się bardziej mobilna. Wybrany proces jest usuwany do rany, jej krezka jest zabandażowana.
Rana chirurgiczna jest ciasno zszyta warstwami.

Laparoskopowa wycięcie ślepej kiszki
Aby wykonać laparoskopową wyrostek robaczkowy, należy spełnić szereg warunków.
- Obecność specjalisty posiadającego technikę zabiegów laparoskopowych i posiadającego odpowiedni certyfikat;
- Dostępność niezbędnego sprzętu: monitora, cyfrowej kamery wideo, insuflatora, koagulatora, systemu zasilania dwutlenkiem węgla (centralne okablowanie lub cylinder) oraz narzędzi specjalnych;
- Obecność anestezjologa znającego technikę prowadzenia znieczulenia podczas zabiegów z nałożeniem karboksyotrzewnowej.
Interwencje laparoskopowe są przeciwwskazane w ciężkiej współistniejącej patologii układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Względnym przeciwwskazaniem jest obecność wyraźnego procesu adhezyjnego w jamie brzusznej. W każdym przypadku rozstrzyga się o możliwości wykonania zabiegu laparoskopowego przy udziale operującego chirurga, anestezjologa i specjalisty specjalisty.
Do interwencji stosuje się instrumenty trzymilimetrowe u dzieci w wieku do trzech lub czterech lat oraz instrumenty pięciomilimetrowe i dziesięciomilimetrowe u starszych dzieci.
Trokary instaluje się w trzech punktach: przez pępek, w punkcie Mac-Burneya po lewej stronie i powyżej piersi. Po wprowadzeniu trokarów i nałożeniu odmy otrzewnowej wykonuje się badanie jamy brzusznej. Badanie rozpoczyna się od prawej okolicy biodrowej, następnie badana jest jama miednicy, lewe odcinki brzucha, górna część jamy brzusznej.
W typowym miejscu wyrostka robaczkowego chwyta się go zaciskiem i delikatnie ciągnie. Standardowe kleszczyki bipolarne powodują koagulację krezki wyrostka od wierzchołka do podstawy, a następnie jej przecięcie nożyczkami.
Przy nietypowym umiejscowieniu procesu (w tyłokątnym, zaotrzewnowym) wykonuje się wyrostek robaczkowy wsteczny. W krezce tworzy się okienko w miejscu, w którym jest ono dostępne do manipulacji. Następnie krezka jest koagulowana i krzyżowana najpierw wstecznie do wierzchołka, a następnie wstecznie do podstawy.
Następnie 2 pętle Raedera są nakładane na podstawę szkieletowego wyrostka robaczkowego. Aby to zrobić, proces umieszcza się w pętli z zaciskiem, chwyta i lekko ciągnie. W tej pozycji pętla jest zaciśnięta u podstawy. Ligatura jest skrzyżowana.
W odległości 5 - 6 mm od podwiązania wykonuje się koagulację dwubiegunową procesu, po czym przechodzi się wzdłuż dolnej granicy strefy krzepnięcia i usuwa z jamy brzusznej. Jama brzuszna zostaje zdezynfekowana, a trokary usunięte. Na rany zakłada się przerywane szwy.

Popooperacyjny leczenie
Terapia antybakteryjna prowadzona jest w okresie pooperacyjnym. Z reguły stosuje się kombinację cefalosporyn I-II generacji lub półsyntetycznych penicylin z aminoglikozydami. Można stosować tylko cefalosporyny III generacji. Obowiązkowe w schemacie antybiotykoterapia dodać metronidazol. Terapia antybakteryjna prowadzona jest przez 4-5 dni.

Informacja

Źródła i literatura

1. Wytyczne kliniczne Rosyjskiego Stowarzyszenia Chirurgów Dziecięcych
   1. 1. Isakov Yu.F., Stepanov E.A., Dronov A.F. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie. - M .: Medycyna, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u małych dzieci. - M.: Medycyna, 1974. 3. Bairov G. A. Pilna operacja dzieci. – Poradnik dla lekarzy. - Petersburg, 1997. - 323 s. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Ropni chirurdzy dzieci: przewodnik dla lekarzy. - L .: Medycyna, 1991. - 272 s. 5. Chirurgia operacyjna z anatomią topograficzną dzieciństwa / Pod redakcją Yu.F. Isakov, Yu.M. Lopukhin. – M.: Medycyna, 1989. – 592 s. 6. Praktyczne wskazówki dotyczące korzystania z Listy kontrolnej bezpieczeństwa chirurgicznego WHO, 2009. Wydrukowane przez WHO Document Production Services, Genewa, Szwajcaria. 20 sek. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Chirurgia endoskopowa u dzieci / wyd. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 s. 8. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego / W książce. Chirurgia dziecięca: wytyczne krajowe / pod. Wyd. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Czułość i specyficzność USG w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. East Mediterr Health J. 2012 Sty; 18 (1): 66–9 2. Blanc B, Pocard M. Chirurgiczne techniki wycięcia wyrostka robaczkowego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. J Chir 2009 październik; 146 Spec nr 1:22–31 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Wycięcie wyrostka robaczkowego metodą laparoskopową. Minerwa Czir. grudzień 2007; 62 (6): 489–96 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Eksploracja laparoskopowa w nagłych przypadkach chirurgii dziecięcej. J Med Życie. 2010 styczeń marzec; 3 (1): 90–5 5. Doria AS. Optymalizacja roli obrazowania w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Radiol pediatryczny. 2009 kwiecień; 39 Suppl 2: S 144–8 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u bardzo małych dzieci. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Wyniki krótko- i długoterminowe po otwarciu vs. Wycięcie wyrostka robaczkowego laparoskopowego w dzieciństwie i okresie dojrzewania: analiza podgrup. BMC Pediatr. 2013 Paź 1; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antybiotyki i zapalenie wyrostka robaczkowego w populacji pediatrycznej: przegląd systematyczny American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Chirurg pediatryczny. listopad 2010; 45 (11): 2181–5 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Zapalenie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie: korelacja danych klinicznych z wynikami histopatologicznymi. Klin Padiatr. grudzień 2010; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Ocena ultrasonograficzna ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentów pediatrycznych: metodologia i obrazowy przegląd zaobserwowanych wyników. Obrazowanie wglądowe. 2013 Sie 31. 22 11.Sinha S, Salter MC. Nietypowe ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Emerge Med J. 2009 grudzień; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Wpływ wczesnej oceny ultrasonograficznej na przyjęcia do szpitala dzieci z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Chirurgia pediatryczna Int. wrz 2011 27 (9): 981-4.

Informacja

DEWELOPERÓW EDYCJE

Redaktor naczelny ROZINOV Włodzimierz Michajłowiczu, doktor nauk medycznych, profesor, zastępca dyrektora Moskiewskiego Instytutu Badawczego Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Rosji


METODOLOGIA ZBUDYNKI I PROGRAM PAPIERY WARTOŚCIOWEJAKOŚCI KLINICZNY ZALECENIA

Iinformacyjny Surowce, używany dla rozwój kliniczny zalecenia:
· Elektroniczne bazy danych (MEDLINE, PUBMED);
· Skonsolidowane doświadczenie kliniczne wiodących klinik pediatrycznych w Moskwie;
· Monografie tematyczne wydane w latach 1952 - 2012.

metody, używany dla szacunki jakość oraz wiarygodność kliniczny zalecenia:
Konsensus ekspertów (skład komisji profilowej Ministerstwa Zdrowia Rosji w specjalności „chirurgia dziecięca”);
· Ocena istotności zgodnie ze schematem ratingowym (tabela).

Pracujący Grupa:
Ostateczna wersja i kontrola jakości rekomendacji zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy doszli do wniosku, że wszystkie uwagi i uwagi ekspertów zostały uwzględnione, ryzyko systematycznych błędów przy opracowywaniu rekomendacji został zminimalizowany.

Zotrzymać
Zalecenia zawierają szczegółowy opis kolejnych działań chirurga w określonych sytuacjach klinicznych. Szczegółowe informacje na temat epidemiologii, etiopatogenezy rozważanych procesów przedstawiono w specjalnych wytycznych.

Gwarancje
Gwarantuje trafność zaleceń klinicznych, ich wiarygodność, uogólnienie oparte na współczesnej wiedzy i światowych doświadczeniach, możliwość zastosowania w praktyce, skuteczność kliniczną.

Obinnowacja
W miarę zdobywania nowej wiedzy na temat istoty choroby, w zaleceniach zostaną wprowadzone odpowiednie zmiany i uzupełnienia. Niniejsze wytyczne kliniczne oparte są na wynikach badań opublikowanych w latach 2000-2013.

Zamoda wystarczająca
Format zaleceń klinicznych obejmuje definicję choroby, epidemiologię, klasyfikację, w tym, zgodnie z ICD-10, objawy kliniczne, rozpoznanie i różne rodzaje leczenia. Wybór tematu zaleceń klinicznych motywowany jest wysoką częstością występowania rozważanego stanu patologicznego, jego znaczeniem klinicznym i społecznym.

ALEwditoria
Zalecenia kliniczne skierowane są do chirurgów dziecięcych, chirurgów ogólnych sprawujących opiekę medyczną nad dziećmi, studentów studiów wyższych i studiów podyplomowych.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Pamiętaj, aby skontaktować się z placówką medyczną, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” są wyłącznie zasobami informacyjnymi i referencyjnymi. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
• Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek uszczerbki na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Chłopcy częściej chorują (stosunek 3:2) i mają od 12 do 20 lat. Ze względu na to, że rzadziej podejrzewa się młodsze dzieci, częściej występują u nich powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego.

Embriologia i anatomia.

Wyrostek robaczkowy rozwija się jako kontynuacja kątnicy na dolnym biegunie. U noworodka wyrostek robaczkowy wygląda jak odwrócona piramida. W młodym wieku ściany boczne kątnicy przypominają woreczek, ale wyrostek nie przyjmuje swojej dorosłej pozycji (na tylno-przyśrodkowej ścianie kątnicy, 2,5 cm poniżej zastawki krętniczo-kątniczej) aż do okresu dojrzewania, kiedy to faza rozpoczyna się szybki wzrost przedniej i prawej ściany kątnicy jelita. Tłumienie wzrostu kątnicy prowadzi do hipoplazji lub agenezji wyrostka robaczkowego. Zdarzają się przypadki podwojenia wyrostka robaczkowego.

Podstawa wyrostka robaczkowego znajduje się w zbieżności trzech cieni okrężnicy. Jego nabłonek okrężnicy, okrągłe i podłużne warstwy mięśni przechodzą do tych samych warstw ściany jelita ślepego. W 95% przypadków wyrostek robaczkowy znajduje się śródotrzewnowo, ale jego dokładna pozycja jest bardzo zróżnicowana. W 30% koniec wyrostka robaczkowego znajduje się w miednicy, w 65% - zakątkowo, w 5% - naprawdę zaotrzewnowo. W przypadku niepełnej rotacji jelit lub situs inversus nieprawidłowo zlokalizowany wyrostek robaczkowy wykazuje oznaki zapalenia o nietypowej lokalizacji.

Długość wyrostka robaczkowego wynosi średnio 10 cm Dopływ krwi to a. appendicularis, gałąź a. ileocolica, która biegnie za końcowym jelitem krętym. W chwili urodzenia podśluzówkowych węzłów chłonnych jest tylko kilka. Ich liczba w wieku 12-20 lat wzrasta do 200, a po 30 latach gwałtownie spada, a po 61 roku życia pozostają tylko ślady tkanki limfatycznej.

Patofizjologia.

Zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się z powodu niedrożności jego światła i późniejszej infekcji jego ściany. Zostało to eksperymentalnie potwierdzone przez Wangensteena w 1939 roku. Wykazał, że wyrostek robaczkowy nadal wydziela śluz nawet wtedy, gdy ciśnienie w świetle wzrosło powyżej 93 mm Hg. Rozciągnięcie wyrostka robaczkowego prowadzi do silnego podrażnienia trzewnych nerwów bólowych, więc początkowo ból jest niewyraźnie zlokalizowany, tępy, w pępku.

Zatkany wyrostek robaczkowy jest doskonałym środowiskiem do rozwoju bakterii, które normalnie w nim występują. Wraz ze wzrostem ciśnienia w świetle naczynia zmniejsza się drenaż limfatyczny, co prowadzi do większego obrzęku. Wzrost ciśnienia prowadzi do niedrożności żylnej, co z kolei prowadzi do niedokrwienia tkanek, zawału i zgorzeli. Następuje inwazja bakterii na ścianę wyrostka robaczkowego. Mediatory zapalne są uwalniane z niedokrwionej tkanki wyrostka robaczkowego, zniszczonych leukocytów i bakterii, co prowadzi do tak ważnych trzech klinicznych objawów zniszczenia wyrostka, jak gorączka, tachykardia i leukocytoza.

W wyniku kontaktu zapalnej otrzewnej trzewnej wyrostka robaczkowego z otrzewną ścienną dochodzi do podrażnienia receptorów bólu somatycznego, a ból lokalizuje się nie w pępku, ale powyżej wyrostka robaczkowego, zwykle w prawym dolnym kwadrancie. Dalsze zniszczenie ściany wyrostka robaczkowego prowadzi do perforacji z uwolnieniem zainfekowanej treści z dalszym tworzeniem miejscowego lub ogólnego zapalenia otrzewnej. Proces ten zależy od tempa rozwoju perforacji i zdolności organizmu do ograniczania zawartości wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej.

Przyczyna niedrożności wyrostek robaczkowy u dzieci z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w 20% to koprolity, a u dzieci z przedziurawionym zapaleniem wyrostka robaczkowego przyczyną choroby są kamienie kałowe w 30-40%. Obecność koprolitów można potwierdzić badaniem ultrasonograficznym lub radiograficznym. Hiperplazja pęcherzyków limfatycznych często prowadzi do niedrożności światła, a częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego pokrywa się z ilością znajdującej się w nim tkanki limfatycznej. Przyczyną miejscowej lub uogólnionej reakcji tkanki limfatycznej jest yersinia, salmonella, shigella, a także ameboza, węgorzyca, enterobiaza, schistosomatoza, glistnica. Jelitowe i ogólnoustrojowe choroby wirusowe, takie jak odra, ospa wietrzna i zakażenia wirusem cytomegalii, mogą również prowadzić do zapalenia wyrostka robaczkowego. U pacjentów z mukowiscydozą częściej występuje zapalenie wyrostka robaczkowego, co można wyjaśnić zmianami w gruczołach wydzielających śluz. Guzy rakowiakowe mogą prowadzić do niedrożności wyrostka robaczkowego, zwłaszcza jeśli znajdują się w proksymalnej jednej trzeciej wyrostka robaczkowego. Ciała obce, takie jak igły, nasiona warzyw i pestki wiśni, zostały opisane jako przyczyna zapalenia wyrostka robaczkowego ponad 200 lat temu. Opisano również przyczyny, takie jak uraz, stres psychiczny i dziedziczność.

Tradycyjnie uważa się, że zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się od prostego zapalenia do perforacji i późniejszego powstania ropnia w ciągu 2–3 dni, przy czym perforacja występuje 24–36 godzin po wystąpieniu objawów zapalenia wyrostka robaczkowego. Objawy perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują gorączkę powyżej 38,6, leukocytozę powyżej 14 000 i uogólnione objawy otrzewnowe. Wskazane są takie czynniki ryzyka, jak płeć męska, małe dzieci, osoby starsze, taka cecha anatomiczna, jak umiejscowienie wyrostka robaczkowego za kątnicą. Perforowane i nieperforowane zapalenie wyrostka robaczkowego może jednak występować niezależnie od siebie. Opisano również spontaniczną regenerację. Może wystąpić przebieg bezobjawowy aż do perforacji; objawy mogą utrzymywać się dłużej niż 48 godzin, ale perforacja nie występuje. Chociaż w ogólnych przypadkach im dłużej obserwuje się objawy, tym większe jest ryzyko perforacji. Perforacja może również wystąpić z innych powodów, na przykład u noworodków z chorobą Hirschsprunga.

Istnienie przewlekłego lub nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego jest przedmiotem dyskusji od dziesięcioleci. Najnowsze dane literaturowe wskazują na ich istnienie i powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej nawracającego bólu brzucha.

Klinika zapalenia wyrostka robaczkowego.

Głównym i pierwszym objawem jest ból brzucha. Ból jest początkowo stały, bolesny, bez określonej lokalizacji. Odruchowe, nieustępujące wymioty. Temperatura podgorączkowa, tachykardia.

Wtedy ból jest zlokalizowany powyżej wyrostka robaczkowego: w zwykłym miejscu - w prawym biodrowym obszarze, i pojawią się objawy podrażnienia otrzewnej ściennej; gdy znajduje się w miednicy - ból daje jądra, oddawanie moczu staje się częstsze, upłynnione stolce; przy lokalizacji zakątniczej ból promieniuje do pleców, w dwóch ostatnich przypadkach może nie być objawów podrażnienia otrzewnej przedniej ściany jamy brzusznej. Ważnym objawem zapalenia wyrostka robaczkowego jest anoreksja. Po perforacji stopień rozprzestrzeniania się procesu można ocenić na podstawie napięcia mięśni przedniej ściany brzucha - najpierw miejscowej, a następnie uogólnionej (powstaje powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - zapalenie otrzewnej).

Diagnostyka.

Na podstawie badania klinicznego przeprowadzonego przez tego samego chirurga w czasie. Porównawcze dawkowanie perkusji według A.R. Shurinka (lekkie opukiwanie pędzlem, począwszy od lewego uda przez okolice nadbrzusza w kierunku prawego odcinka biodrowego) pomaga zlokalizować wyrostek robaczkowy.Objaw Shchetkina-Blumberga u dzieci nie jest wiarygodny, ponieważ wymaga aktywny udział pacjenta. Leukocytoza, tachykardia i gorączka są pomocniczymi pośrednimi objawami zapalenia.

W przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego miednicy można wykonać badanie per rectum w celu wykrycia miejscowej tkliwości i zwisu ściany (naciek, ropień). Jednak badanie u dzieci stosuje się jako ostatnie, ponieważ 50% dzieci będzie odczuwać dość ostry ból, nawet przy braku zapalenia wyrostka robaczkowego miednicy. Rozpoznanie ultrasonograficzne zapalenia wyrostka robaczkowego jest również możliwe, gdy jego przednio-tylny rozmiar wynosi co najmniej 7 mm, a średnica nie zmienia się pod wpływem nacisku; w procesie można znaleźć kamień kałowy.

Cechy kliniki i diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

u małych dzieci. "

Po pierwsze, w tym wieku prawie wszystkie ostre choroby zapalne mają podobny obraz kliniczny (wysoka temperatura, powtarzające się wymioty, zaburzenia czynności jelit).

Po drugie, proces zapalny w wyrostku robaczkowym u dzieci przebiega niezwykle szybko. Jednocześnie słabo wyrażone są mechanizmy jej delimitacji.

Po trzecie, istnieją szczególne trudności w badaniu małych dzieci. Niepokój, płacz, opór przed badaniem utrudniają identyfikację głównych lokalnych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Aby w odpowiednim czasie postawić diagnozę ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, konieczne jest poznanie cech kliniki i diagnozy tej choroby u małych dzieci. Przyczyną częstszych powikłań zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci poniżej 3 roku życia, w tym śmiertelności w tym wieku, jest niska czujność lekarza. Podczas wstępnego badania pacjentów pediatrzy rejonowi, lekarze polikliniki, karetki pogotowia i pogotowie ratunkowe powinni uważać na skargi dzieci na ból brzucha.

„Jeżeli u starszych dzieci pierwszorzędne znaczenie mają dolegliwości bólowe w prawej okolicy biodrowej, to u dzieci w pierwszych latach życia nie ma bezpośrednich oznak bólu, a obecność tego objawu można ocenić tylko na podstawie liczby znaków pośrednich. Najważniejsze z nich to zmiana w zachowaniu dziecka. W ponad 75% przypadków rodzice zauważają, że dziecko staje się ospałe, kapryśne, przy niewielkim kontakcie. Niespokojne zachowanie pacjenta powinno wiązać się ze wzrostem bólu. Ciągłość bólu prowadzi do zaburzeń snu, co jest charakterystyczną cechą choroby u małych dzieci i występuje u prawie 1/3 pacjentów.

„Prawie zawsze obserwuje się wzrost temperatury w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u dzieci w pierwszych latach życia (95%). Często temperatura sięga 38-39 ° C. Dość stały objaw jest wymiociny(85%). Dla małych dzieci charakterystyczne są powtarzające się (3-5 razy) wymioty, co odnosi się do specyfiki przebiegu choroby w tym wieku. Specyfikę tych objawów u małych dzieci na początku choroby tłumaczy brak różnicowania reakcji ośrodkowego układu nerwowego dziecka na lokalizację i stopień procesu zapalnego.

„W prawie 15% przypadków występuje płynny stolec. Zaburzenia stolca obserwuje się głównie w skomplikowanych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego i lokalizacji wyrostka robaczkowego w miednicy. Skargi na ból w prawym biodrze u dzieci w tym wieku prawie nigdy nie występują. Zwykle ból jest zlokalizowany w okolicy pępka, jak w każdej współistniejącej chorobie, która występuje w zespole brzusznym. Taka lokalizacja wiąże się z szeregiem cech anatomicznych i fizjologicznych: niemożnością dokładnego zlokalizowania miejsca największego bólu z powodu niewystarczającego rozwoju procesów korowych i tendencji do napromieniania impulsów nerwowych, bliskiego położenia splotu słonecznego do korzenia krezka. Ważną rolę odgrywa szybkie zaangażowanie węzłów chłonnych krezkowych w proces zapalny. „Podczas diagnozowania kierują się tymi samymi głównymi objawami, co u starszych dzieci (bierne napięcie mięśni i miejscowy ból w prawym biodrowym odcinku). Jednak niezwykle trudno jest wykryć te objawy u dzieci w pierwszych latach życia. wynikają z cech psychicznych związanych z wiekiem, a przede wszystkim z pobudzenia motorycznego i niepokoju podczas badania W tych warunkach określenie bólu miejscowego i odróżnienie czynnego napięcia mięśniowego od biernego jest prawie niemożliwe.

"Ponieważ objawy te są najważniejsze, a u małych dzieci często jedyne wskazujące na lokalizację procesu patologicznego, szczególną wagę należy przywiązywać do ich identyfikacji. Umiejętność nawiązania kontaktu z małym dzieckiem odgrywa pewną rolę. Dotyczy to dzieciom, które już zaczynają mówić.poprzedzone przystępnymi dla jego zrozumienia rozmowami, w wyniku których dziecko uspokaja się i staje się możliwe jego badanie.Należy podkreślić, że sama metoda badania palpacyjnego przedniej ściany brzucha jest ważne.Brzuch należy badać powoli, miękkimi ruchami ciepłej dłoni, najpierw ledwo dotykając przedniej ściany brzucha, a następnie stopniowo zwiększając ucisk. W takim przypadku badanie dotykowe należy rozpocząć ze znanego zdrowego miejsca, tj. z miejsca lewe udo, lewy obszar biodrowy wzdłuż okrężnicy.Podczas wykonywania badania palpacyjnego brzucha ważne jest, aby uważnie monitorować zachowanie dziecka. Pojawienie się niepokoju ruchowego, reakcje mimiczne mięśni latura może pomóc w ocenie bólu badania. „Aby wykryć miejscowe objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci, zaproponowano specjalne metody badawcze (jednoczesne badanie palpacyjne w obu obszarach biodrowych, głęboka palpacja podczas wdechu itp.).” badanie dziecka podczas snu. Czasami podczas omacywania prawego obszaru biodrowego można zauważyć objaw „odpychania”: we śnie dziecko odpycha rękę egzaminatora własną ręką. Jednocześnie pozostaje bierne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i miejscowy ból, objawy są łatwo wykrywalne, ponieważ pobudzenie motoryczne zanika, reakcja psycho-emocjonalna i aktywne napięcie są usuwane.

Diagnostyka różnicowa.

Ból pojawia się najpierw wraz z zapaleniem wyrostka robaczkowego, a następnie pojawiają się objawy zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Jeśli najpierw pojawia się zaburzenie, a potem ból, wówczas diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego schodzi na dalszy plan. Wymioty mogą być, ale częste, szczególnie nieugięte wymioty będą sugerować zatrucie pokarmowe. Luźne stolce można zaobserwować z podrażnieniem procesu odbytnicy, jednak biegunka z patologicznymi zanieczyszczeniami będzie również sugerować zakaźny charakter choroby. Obecność ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u noworodka powinna sugerować chorobę Hirschsprunga.Rozpoznanie różnicowe ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u nawet starszych dzieci różni się zasadniczo od rozpoznania u dorosłych. Wynika to z faktu, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie w manifestacji klinicznej (szczególnie z nietypowymi wariantami lokalizacji wyrostka robaczkowego) jest podobne do wielu chorób, które nie wymagają interwencji chirurgicznej. Jeszcze więcej chorób, zarówno somatycznych, jak i chirurgicznych, zlokalizowanych w jamie brzusznej i poza nią, „ukrywa się” pod postacią ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

U dzieci nigdy nie należy liczyć na ograniczenie procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym. Ważne jest jak najszybsze przeprowadzenie wszystkich niezbędnych badań klinicznych, obejmujących w razie potrzeby konsultacje lekarzy pokrewnych specjalności (pediatra, specjalista chorób zakaźnych, otolaryngolog). Zwykle do ostatecznej diagnozy wystarcza 2-6 godzin aktywnej obserwacji. W niektórych przypadkach daty te mogą ulec zmianie.

„Złożoność diagnozy u dzieci tłumaczy się również tym, że w zależności od wieku zmienia się zakres chorób, od których należy różnicować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. U starszych dzieci obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest najczęściej symulowany przez choroby przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych, koprostazę, ostre wirusowe choroby układu oddechowego, zapalenie płuc, choroby narządów płciowych u dziewcząt, wrodzone i nabyte choroby kąta krętniczo-kątniczego, infekcje wieku dziecięcego, krwotoczne zapalenie naczyń (choroba Schonleina-Genocha).

„W młodszym wieku (głównie u dzieci w pierwszych 3 latach życia) częściej przeprowadza się diagnostykę różnicową przy ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych, koprostazie, chorobach urologicznych, zapaleniu płuc, chorobach przewodu pokarmowego, zapaleniu ucha środkowego, infekcjach wieku dziecięcego. zarówno ze względu na niewystarczającą znajomość możliwości klinicznych przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i trudności w rozpoznaniu tej choroby u dzieci, zwłaszcza w młodym wieku. „Zastosowanie obiektywnych metod badawczych w diagnostyce przedoperacyjnej klinicznie wątpliwego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pozwala zminimalizować odsetek błędów hipo- i naddiagnostycznych, a tym samym znacznie zmniejszyć liczbę nieuzasadnionych wyrostków robaczkowych. Dzięki tej taktyce zmniejsza się prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych, a poprawia się diagnostyka chorób powodujących zespół bólu brzucha.

Leczenie. Tylko chirurgiczne. Istnieje szereg cech w chirurgicznym leczeniu różnych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, które są najbardziej widoczne w pierwszych latach życia dziecka.

„Uśmierzanie bólu u dzieci, zwłaszcza małych dzieci, powinno być tylko ogólne. Ważnym punktem przed znieczuleniem jest przygotowanie psychologiczne pacjenta. Drenaż jamy brzusznej należy wykonać tylko w ostateczności, ponieważ częstość niedrożności adhezyjnej podwaja się z ustawieniem drenażu.

U małych dzieci zwraca się uwagę na szybkie uogólnienie procesu ze względu na niewielki rozmiar sieci, która nie jest w stanie rozgraniczyć zakażonego wysięku w jamie brzusznej. Dlatego z naciekiem wyrostka robaczkowego u dzieci poniżej 3 roku życia zalecane leczenie chirurgiczne po 3 latach- konserwatywne, polegające na ścisłym leżeniu w łóżku, dożylnych antybiotykach i dożylnej intensywnej terapii. Podczas ropnia nacieku zaleca się jedynie jego odsączenie, a sam wyrostek usunięcie w zimnym okresie po 2 miesiącach.

Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne z chorym opiera się na znajomości zasad terapii infuzyjnej, umiejętności każdorazowego określenia objętości i jakości terapii infuzyjnej w zależności od wieku, masy ciała i stanu ogólnego dziecka. Objętość płynu do podania dożylnego jest równa fizjologicznej potrzebie w ml na 1 kg masy ciała dziecka:

2 dni od urodzenia - 25

3 dni - 40

4 dni - 60

5 dni - 90

6 dni - 115

7-14 dni - 150-140

do 1 roku życia - 150

do 5 lat życia - 100

do 10 lat życia - 70

14-15 lat życia - 40

Objętość strat patologicznych dodaje się do objętości potrzeby fizjologicznej (na podstawie 1 kg masy):

hipertermia 1C powyżej 37 (powyżej 6 godzin) - 10 ml,

duszność - (na każde 10 oddechów powyżej normy) - 10 ml,

wymioty - 20 ml

niedowład jelit - 20-40 ml

wydalanie ze stomii jelitowej - 20 ml

Aby zwalczyć niedowład jelit w okresie pooperacyjnym, konieczne jest zastosowanie:

płukanie żołądka,

wprowadzenie prozerin, cerucal w dawkach wiekowych w odstępie 10-15 minut,

oczyszczanie lewatywy roztworem hipertonicznym (15-20 minut po wstrzyknięciu prozerinu lub cerucalu),

znieczulenie zewnątrzoponowe,

korekta poziomu potasu w osoczu krwi,

przynerkowa lub przedkrzyżowa blokada nowokainy.

28350 0

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży dzieje się w 0,7-1,2% przypadków, tj. znacznie częściej niż w innych populacjach. Wyjaśnia to szereg czynników, które przyczyniają się do wystąpienia procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym: jego przemieszczenie w górę i na zewnątrz wraz z kątnicą przez stopniowo powiększającą się macicę, co powoduje załamania i rozciąganie wyrostka robaczkowego; naruszenie ewakuacji jego zawartości, a także pogorszenie ukrwienia w warunkach zmienionych relacji anatomicznych między narządami. Ważną rolę odgrywa skłonność do zaparć w czasie ciąży, co prowadzi do stagnacji treści i wzrostu zjadliwości flory jelitowej. Wreszcie pewne znaczenie mają zmiany hormonalne, które prowadzą do obniżenia odporności. Czynniki te często prowadzą do ciężkiego przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego, kończącego się destrukcyjnym procesem, zwłaszcza w drugiej połowie ciąży. Z kolei niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego może prowadzić do aborcji i śmierci płodu. To powikłanie występuje w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży w 4-6% przypadków.

Szczególne uwzględnienie zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wynika z faktu, że podczas normalnego przebiegu ciąży może wystąpić szereg objawów związanych z tą chorobą (ból brzucha, wymioty, leukocytoza), co utrudnia jej rozpoznanie.

Przebieg kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w pierwszej połowie ciąży prawie nie różni się od tego poza ciążą. Istotne różnice występują dopiero w drugiej połowie ciąży.

Przede wszystkim zwraca uwagę dość słabe nasilenie zespołu bólowego, w wyniku którego pacjenci nie skupiają na nim uwagi, utożsamiając go z bólem, który często pojawia się w drugiej połowie ciąży z powodu rozciągnięcia aparatu więzadłowego macica. Niemniej jednak dokładne przesłuchanie pozwala ustalić początek bólu w okolicy nadbrzusza i ich stopniowe przesuwanie się do lokalizacji wyrostka robaczkowego (objaw Kocher-Volkovich). Wymioty nie są krytyczne, ponieważ często występują w czasie ciąży.

Podczas badania brzucha należy wziąć pod uwagę lokalizację wyrostka robaczkowego, który przesuwa się w górę wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży (patrz ryc. 43-13).

Ryż. 43-13. Przemieszczenie kątnicy i wyrostka robaczkowego przez ciężarną macicę powoduje konieczność zmiany podejścia chirurgicznego.

Tak więc miejscowy ból w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego w drugiej połowie ciąży nie będzie w prawym biodrze, ale znacznie wyższy. Z powodu rozciągania ściany brzucha przez powiększoną macicę, miejscowe napięcie mięśni jest słabo wyrażane. W późnej ciąży, gdy kątnica i jej proces znajdują się za powiększoną macicą, inne objawy podrażnienia otrzewnej mogą być również negatywne: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky itp. W tym okresie objaw Obrazcowa jest z reguły dobrze wyrażony. Niezwykle przydatne jest badanie dotykowe brzucha w pozycji pacjenta po lewej stronie: w tym przypadku, ze względu na pewne przemieszczenie macicy w lewo, można bardziej szczegółowo zbadać obszar wyrostka robaczkowego i prawej nerki , aby zidentyfikować objaw Bartomiera-Michelsona.

Reakcja temperaturowa jest mniej wyraźna niż poza ciążą. Liczba leukocytów umiarkowanie wzrasta, ale należy pamiętać, że leukocytoza do 12x10 9 / l u kobiet w ciąży nie jest rzadkością.

Nacięcie Volkovich-Dyakonov służy jako dostęp operacyjny do niewątpliwej diagnozy w pierwszej połowie ciąży. W drugiej połowie ciąży dostęp ten może być niewystarczający, dlatego jest on modyfikowany zgodnie z zasadą: im dłuższy okres ciąży, tym wyższe nacięcie. Tak więc w ostatnich tygodniach ciąży cięcie wykonuje się powyżej kości biodrowej z powodu znacznego przesunięcia kątnicy i wyrostka robaczkowego w górę. Wskazane jest poszerzenie nacięcia Volkovich-Dyakonov poprzez wycięcie pochewki mięśnia prostego brzucha.

Taktyka operacyjna dla jakiejkolwiek postaci zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad jego leczenia. Innymi słowy, cechy techniki operacyjnej i metody drenażu jamy brzusznej, przyjęte w różnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w pełni zachowują tutaj swoje znaczenie. Konieczne jest jedynie zachowanie maksymalnej ostrożności podczas manipulacji w pobliżu powiększonej macicy, ponieważ jej uszkodzenie może być bezpośrednią przyczyną poronienia lub przedwczesnego porodu.
Z tych samych powodów tamponadę jamy brzusznej przeprowadza się zgodnie z najbardziej rygorystycznymi wskazaniami:

• jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie niezawodnej hemostazy w jamie brzusznej;
• otwarcie ropnia okołowyrostkowego.

U kobiet w ciąży najtrudniejszym zadaniem jest leczenie rozlanego zapalenia otrzewnej. Śmiertelność w tym powikłaniu pozostaje bardzo wysoka i według różnych autorów wynosi 23-55% dla matki i 40-92% dla płodu, przy czym największą liczbę zgonów obserwuje się w późnej ciąży. Niekorzystne wyniki leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej u ciężarnych spowodowały skrajny radykalizm taktyki chirurgicznej. Uznano za konieczne wykonanie następującej interwencji chirurgicznej: bezpośrednio po otwarciu jamy brzusznej wykonać cięcie cesarskie, następnie nadpochwową amputację macicy, następnie wycięcie wyrostka robaczkowego, toaletę i drenaż jamy brzusznej.

Obecnie, ze względu na dostępność silnych leków przeciwbakteryjnych, w większości przypadków można nie uciekać się do cięcia cesarskiego, a tym bardziej do późniejszej amputacji macicy. Należy podkreślić, że kwestię wielkości i charakteru interwencji w przypadku destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego na tle długich okresów ciąży należy rozstrzygać wspólnie z położnikiem-ginekologiem, z jego bezpośrednim udziałem w interwencji chirurgicznej. Krótko zasada nowoczesnej taktyki chirurgicznej można sformułować w następujący sposób: maksymalna aktywność w stosunku do zapalenia otrzewnej, maksymalny konserwatyzm w stosunku do ciąży.

W nowoczesnych warunkach, z rozlanym zapaleniem otrzewnej wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży, w znieczuleniu ogólnym wykonuje się laparotomię pośrodkową, odprowadzenie ropy, wycięcie wyrostka robaczkowego i toaletę jamy brzusznej w znieczuleniu ogólnym i zakłada się dreny. Rana chirurgiczna jest ciasno zszyta. W przypadku ciąży donoszonej lub prawie donoszonej (36-40 tygodni), ze względu na nieuchronność porodu na tle zapalenia otrzewnej, operacja rozpoczyna się od cięcia cesarskiego, a następnie po zszyciu macicy i peritonizacji szwów, wykonuje się wycięcie wyrostka robaczkowego i wszelkie dalsze manipulacje związane z leczeniem zapalenia otrzewnej.

Pilna potrzeba amputacji macicy pojawia się dopiero wraz z jej niszczycielską porażką, którą czasami obserwuje się w warunkach rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej. Należy również pamiętać, że przy rozlanym ropnym zapaleniu otrzewnej kurczliwość macicy jest znacznie zmniejszona. W związku z tym czasami po cięciu cesarskim istnieje niebezpieczeństwo krwawienia atonicznego, na które jedynym lekarstwem jest natychmiastowa amputacja macicy.

Zasługuje na szczególną uwagę ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przy porodzie. Taktyka chirurgiczna zapalenia wyrostka robaczkowego podczas porodu zależy zarówno od przebiegu porodu, jak i od postaci klinicznej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tak więc, jeśli poród przebiega normalnie z klinicznym obrazem nieżytu i zapalenia wyrostka robaczkowego, konieczne jest ułatwienie szybkiego porodu, a następnie wycięcie wyrostka robaczkowego. Jeśli na tle normalnego przebiegu porodu występuje obraz kliniczny zgorzelinowego lub perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego, konieczne jest tymczasowe zatrzymanie czynności skurczowej macicy, wykonanie wyrostka robaczkowego, a następnie ponowne stymulowanie aktywności zawodowej. W stanach porodu patologicznego konieczne jest jednoczesne cięcie cesarskie i wycięcie wyrostka robaczkowego w każdej postaci klinicznej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Niezależnie od terminu porodu pacjentkę do wycięcia wyrostka robaczkowego i późniejszego leczenia pooperacyjnego należy przenieść na oddział chirurgiczny, gdzie powinna być obserwowana zarówno przez chirurga, jak i ginekologa.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci znacznie rzadziej niż u dorosłych. Zdecydowana większość przypadków występuje u osób powyżej 5 roku życia. Rzadkość ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przed 5 rokiem życia wyjaśnia fakt, że wyrostek robaczkowy ma kształt lejka, co przyczynia się do dobrego opróżniania wyrostka robaczkowego, a także, że aparat limfatyczny wyrostka robaczkowego jest w tym czasie słabo rozwinięty okres życia.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci jest cięższe niż u dorosłych. Wynika to z niewystarczającej odporności organizmu dziecka na infekcje, słabych właściwości plastycznych otrzewnej dziecka, niewystarczającego rozwoju sieci, która nie dociera do wyrostka robaczkowego, a tym samym nie uczestniczy w tworzeniu bariery ograniczającej .

Bóle, które pojawiły się w jamie brzusznej, często mają charakter skurczowy i nie mają wyraźnej dynamiki charakterystycznej dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych. Należy zauważyć, że dzieci poniżej 10 roku życia z reguły nie potrafią dokładnie zlokalizować bólu, co utrudnia rozpoznanie choroby. Wymioty u dzieci najczęściej się powtarzają, stolec nie ma tendencji do opóźniania, a u małych dzieci jest jeszcze szybszy. Charakterystyczna postawa chorego dziecka. Leży na prawym boku lub na plecach, przykładając nogi do brzucha i kładąc rękę na prawym odcinku biodrowym, zabezpiecza go przed badaniem przez lekarza. Przy uważnym badaniu palpacyjnym często można zidentyfikować przeczulicę, napięcie mięśni i strefę największego bólu. Nawet w pierwszych godzinach choroby wyrażane są objawy Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Bartomier-Michelson.

Temperatura od samego początku choroby jest znacznie wyższa niż u dorosłych, często sięga i przekracza 38°C. Zwiększa się również liczba leukocytów, ale rzadko przekracza 20x10 9 /l wraz z istniejącym przesunięciem neutrofili.

W diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci na uwagę zasługują następujące choroby: opłucna płucna, ostre zapalenie żołądka i jelit, czerwonka, krwotoczne zapalenie naczyń (choroba Schonleina-Genocha).

Różnicując z pleuropneumonii należy pamiętać, że choroba ta charakteryzuje się nie tylko bólem rozprzestrzeniającym się w kierunku brzucha, ale także kaszlem, czasem z przejściową sinicą warg, skrzydełek nosa i dusznością. Należy przypomnieć, że u dzieci normalny stosunek oddychania do tętna wynosi 1:4, a jeśli stosunek wynosi 1:3 lub 1:2, to raczej przemawia to za ostrym zapaleniem płuc. W przypadku opłucnej płuc można również usłyszeć świszczący oddech i tarcie opłucnej po odpowiedniej stronie klatki piersiowej.

Przy różnicowaniu z zapaleniem żołądka i jelit należy wziąć pod uwagę, że choroba ta zwykle zaczyna się nie od bólu brzucha, ale od wymiotów i pojawienia się charakterystycznego powtarzającego się wodnistego stolca; w przeciwieństwie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego bóle dołączają później. Ponadto w przypadku zapalenia żołądka i jelit mają one wyraźny charakter skurczowy, po którym następuje częsta chęć oddawania stolca. Temperatura w tej chorobie wzrasta, jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego, ale liczba leukocytów jest normalna lub nawet nieznacznie zmniejszona, przesunięcie neutrofilowe nie jest wyraźne.

Konieczność różnicowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z czerwonką występuje najczęściej w młodszej grupie wiekowej. Tutaj przede wszystkim anamneza odgrywa rolę, w szczególności wskazuje, że podobna choroba pojawiła się u kilkorga dzieci naraz, zwłaszcza w grupach dziecięcych. Ból w czerwonce ma wyraźnie skurczowy charakter i jest zlokalizowany głównie po lewej stronie brzucha, obserwuje się liczne luźne stolce, często z domieszką krwi. Maksymalny ból palpacyjny określa się w dolnej części brzucha po lewej stronie, objawy podrażnienia otrzewnej, z rzadkimi wyjątkami, nie są wykrywane. Temperatura ciała w czerwonce jest często wysoka (38,0-39,0 ° C), liczba leukocytów może być podwyższona bez znaczącego przesunięcia neutrofili.

Przy różnicowaniu z krwotocznym zapaleniem naczyń bierze się pod uwagę, że ból brzucha w tej chorobie jest spowodowany wieloma małymi krwotokami podsurowiczymi i nie ma wyraźnej lokalizacji. Ponadto dokładne badanie skóry pozwala zidentyfikować obecność lub resztkowe skutki osutki krwotocznej w symetrycznych obszarach tułowia, kończyn, pośladków. Należy również zwrócić uwagę na błonę śluzową policzków, przestrzeń podjęzykową, gdzie można wykryć obecność drobnych krwotoków jeszcze przed pojawieniem się wysypki na skórze. Ściana brzucha podczas badania nie jest napięta, jednak najczęściej występuje objaw Shchetkina-Blumberga, brzuch jest opuchnięty i równomiernie bolesny. Badanie rektalne może ujawnić zakrwawioną zawartość jelit. Temperatura ciała czasami osiąga 38 ° C i więcej, częściej wzrasta również liczba leukocytów bez znaczącego przesunięcia neutrofili.

W przypadku znacznych trudności w diagnostyce różnicowej, przy braku objawów podrażnienia otrzewnej, dopuszczalne jest dynamiczne monitorowanie dziecka przez 6-12 godzin.

Jednocześnie należy pamiętać, że zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci postępuje szybciej niż u dorosłych i często w pierwszym dniu choroby rozwija się zniszczenie procesu. W związku z tym u dzieci taktyka chirurgiczna powinna być ogólnie bardziej aktywna niż u dorosłych.

Wszystko to dotyczy również naciek wyrostka robaczkowego, który u dzieci często zaczyna być ustalany już w drugim dniu choroby. Ponieważ u dzieci wyrostek robaczkowy jest stosunkowo długi, a sieć jest krótka, a otrzewna nie ma wystarczających właściwości plastycznych, powstały naciek nie może być niezawodną przeszkodą w rozprzestrzenianiu się infekcji w jamie brzusznej. Pod tym względem operacja jest wskazana nawet przy wyczuwalnym nacieku, zwłaszcza że izolacja wyrostka robaczkowego z luźno lutowanych narządów nie jest szczególnie trudna.

Wycięcie wyrostka robaczkowego u dzieci zawsze wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Jako dostęp operacyjny stosuje się nacięcie Volkovich-Dyakonov, z wyjątkiem przypadków rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej, gdy wskazana jest laparotomia dolna mediana.

W większości przypadków wycięcie wyrostka robaczkowego u dzieci jest technicznie proste ze względu na brak zrostów i zespolenie wyrostka robaczkowego z otaczającymi narządami. Kolejność zabiegów chirurgicznych jest taka sama jak u dorosłych, z wyjątkiem leczenia kikuta wyrostka robaczkowego, który nie jest zanurzony u dzieci poniżej 10 roku życia ze względu na niebezpieczeństwo przebicia cienkiej ściany jelita podczas stosowania szew torebkowy. W związku z tym u dzieci w pierwszych latach życia stosuje się tak zwaną metodę podwiązania (amputacji) wyrostka robaczkowego, w której kikut wyrostka robaczkowego jest bandażowany nie katgutem, ale jedwabiem lub innym niewchłanialnym nici, błonę śluzową kauteryzuje się elektrokoagulatorem i pozostawia w tej postaci w jamie brzusznej.

Liczne obserwacje kliniczne dowiodły bezpieczeństwa tej metody obróbki kikuta wyrostka robaczkowego, chociaż u starszych dzieci nadal lepiej, podobnie jak u dorosłych, zanurzyć kikut, aby uniknąć silnego przylegania do niego pętli jelitowych, co może następnie powodować niedrożność jelit. Zabieg kończy się ciasnym zszyciem rany operacyjnej i, jeśli to konieczne, drenażem jamy brzusznej. Ze względu na to, że u dzieci wyrostek robaczkowy znajduje się swobodniej w jamie brzusznej, w dzieciństwie istnieją powody do wykonania wyrostka robaczkowego laparoskopowego. W wielu klinikach zdecydowana większość interwencji chirurgicznych w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest obecnie wykonywana laparoskopowo.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w wieku starszym i starczym zdarza się nieco rzadziej niż u osób w młodym i średnim wieku. Liczba pacjentów w podeszłym wieku i starczych stanowi około 10% całkowitej liczby pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

W wieku starszym i starczym przeważają destrukcyjne formy zapalenia wyrostka robaczkowego. Wynika to z jednej strony ze zmniejszonej reaktywności organizmu, z drugiej zaś z miażdżycowego uszkodzenia jego naczyń, co jest bezpośrednią przyczyną gwałtownego zaburzenia ukrwienia z rozwojem martwicy i zgorzeli. dodatek. To właśnie u osób starszych dochodzi do tzw. pierwotnego zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego, które rozwija się z pominięciem nieżytowej i ropnej fazy zapalenia.

Zespół objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentów z tej grupy często ma niejasny obraz. Ze względu na fizjologiczny wzrost progu wrażliwości na ból w starszym wieku pacjenci często nie zwracają uwagi na fazę bólu brzucha w nadbrzuszu na początku choroby.

Nudności i wymioty występują częściej niż u osób w średnim wieku, co wiąże się z szybkim rozwojem procesu destrukcyjnego. Retencja stolca nie jest krytyczna, ponieważ w starszym wieku występuje fizjologiczna tendencja do spowolnienia wypróżnień.

Badanie brzucha ujawnia jedynie umiarkowany ból w prawym odcinku biodrowym, nawet przy destrukcyjnych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego. Ze względu na związane z wiekiem rozluźnienie mięśni ściany brzucha napięcie mięśniowe w zmianie jest nieznaczne, ale zwykle określa się objaw Shchetkina-Blumberga. Często objawy Voskresensky'ego, Sitkovsky'ego są pozytywne.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza w destrukcyjnych postaciach choroby, występują wyraźne wzdęcia z powodu niedowładu jelit. Temperatura ciała nawet przy niszczącym zapaleniu wyrostka robaczkowego umiarkowanie wzrasta lub pozostaje normalna. Liczba leukocytów jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona: w granicach 10-12x10 9 /l przesunięcie neutrofili jest niewielkie.

U osób starszych i starszych naciek wyrostka robaczkowego występuje znacznie częściej niż u osób w średnim wieku, który charakteryzuje się powolnym rozwojem. Pacjenci często już kilka dni po ataku bólu nieintensywnego zauważają guzopodobną formację w prawej okolicy biodrowej, co powoduje konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na diagnostykę różnicową nacieku wyrostka robaczkowego z guzem kątnicy.

Osobliwością przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u osób starszych jest to, że przed operacją trudno jest dokładnie rozpoznać tę lub inną kliniczną postać ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wskazuje to na potrzebę aktywnej taktyki chirurgicznej, zwłaszcza że ryzyko wycięcia wyrostka robaczkowego w starszym wieku jest często przesadzone. Przy wyborze metody znieczulenia preferowane jest znieczulenie miejscowe, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Zarządzanie okresem pooperacyjnym u pacjentów w podeszłym wieku jest nie mniej ważne niż sama operacja. Niezbędna jest dynamiczna kontrola stanu funkcjonalnego najważniejszych układów organizmu. Główne działania powinny być ukierunkowane na zapobieganie i leczenie zaburzeń oddechowych, zaburzeń krążenia, niewydolności nerek i zmian metabolicznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na zapobieganie zatorowości płucnej.

Prognoza

PNE. Sawieliew, W.A. Petuchow