Rentgenowski znak uszkodzenia stawów w dnie moczanowej. Metoda rentgenowska w diagnostyce chorób stawów RTG dnawego zapalenia stawów

Definicja. Dna- choroba o niejednorodnym pochodzeniu, charakteryzująca się odkładaniem się w różnych tkankach kryształów moczanów w postaci monourynianu sodu lub kwasu moczowego (Bunchuk N.V., 1997).

Informacje historyczne

Termin dna pochodzi z łaciny ”gutta” (kropla) i odzwierciedla ideę, że choroba jest wynikiem postu złośliwego naparu (kropla po kropli). Znana jest również inna nazwa dny moczanowej - „choroba królów”.

W historii badań nad dną moczanową można wyróżnić następujące kamienie milowe ( M. spójny, B . Emmersona, 1994):

V wiek p.n.e. - opis dny moczanowej autorstwa Hipokratesa („Dna nie jest łysa i nie jest eunuchem”);

III wiek naszej ery - Galena : opisuje tophi;

1679 - Van Leeuwenhoek identyfikuje kryształy w tophi;

1798 - Wallaston: ujawnił obecność kwasu moczowego w tophi;

1814 - wykazuje skuteczność kolchicyny w dnie moczanowej;

1913 - Folina, Denis oferują biochemiczne oznaczenie stężenia moczanów w surowicy krwi

1936 - Odnotowano profilaktyczną skuteczność kolchicyny;

1963 Rundle udowodnił skuteczność allopurynolu w zapobieganiu atakom dny moczanowej;

1967 - Kelly ujawnił etiopatogenetyczne wartość deficytu fosforybozyl hipoksantyloguaniny transferaza (GKGFT) do rozwoju dny moczanowej.

Rozpowszechnienie

Dna moczanowa dotyka głównie mężczyzn po 40 roku życia. Kobiety mają dnę moczanową około 20 razy rzadziej, ale po 50 latach wskaźnik ten nieznacznie spada. Rzadszy rozwój dny moczanowej u kobiet wynika z większego wydalania moczanów z moczem na skutek działania estrogenów.

Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 80. XX wieku w ZSRR częstość występowania dny moczanowej wśród mieszkańców w wieku powyżej 15 lat wynosiła 0,1%, czyli była wyższa niż w Japonii (0,05%), ale niższa niż w większości krajów europejskich i USA (0,5). -3,5%). W niektórych grupach etnicznych mieszkańców Polinezji, Filipin i Nowej Zelandii zachorowalność na dnę sięga 10%. Badanie dynamiki zachorowalności w Stanach Zjednoczonych wykazało wzrost częstości dny moczanowej - od 1967 do 1992 roku. 7 razy. Tendencję wzrostową zachorowalności odnotowano również w innych krajach rozwiniętych.

Etiologia

Czynniki determinujące rozwój dny moczanowej mają różne pochodzenie zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego(synteza i/lub wydalanie), prowadząca do trwałego wzrostu jej poziomu we krwi - hiperurykemia . Przeznaczyć podstawowy oraz wtórny dna moczanowa (i hiperurykemia). Dna wtórna jest rozpoznawana, gdy jest to jeden z zespołów innej choroby, w której z tego czy innego powodu (wrodzonego lub nabytego) występują zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego. Na przykład wtórna dna z powodu zwiększonego tworzenia kwasu moczowego rozwija się w ostrej i przewlekłej białaczce, szpiczaku mnogim, chłoniaku, raku nerki i innych nowotworach złośliwych, nadczynność przytarczyc, łuszczyca, hemoglobinopatie, choroba von Willebranda i niektóre inne choroby. Przewlekła niewydolność nerek jest najczęstszą przyczyną wtórnej dny moczanowej z powodu wolniejszego wydalania kwasu moczowego przez nerki. Rozwój wtórnej dny moczanowej jest również możliwy w przypadku sarkoidozy, niedoczynności tarczycy, salicylanów, cyklosporyny i niektórych innych leków.

W przypadku dny pierwotnej nie stwierdza się chorób, które mogłyby ją wywołać. Wśród pacjentów z pierwotną dną moczanową ci, którzy mają zwiększoną syntezę moczanów stanowią tylko 10%. Specyficzne defekty enzymatyczne są wykrywane u tych pacjentów tylko w pojedynczych przypadkach. U zdecydowanej większości pacjentów z pierwotną dną moczanową przyczyną choroby jest naruszenie wydalania kwasu moczowego przez nerki. U tych pacjentów można zaobserwować zarówno izolowane defekty w różnych fazach wydalania kwasu moczowego (zmniejszenie wydzielania, zwiększone wchłanianie zwrotne), jak i zaburzenia złożone.

Utrzymująca się długotrwała hiperurykemia jest obowiązkowym i głównym warunkiem rozwoju dny moczanowej. U osób z pierwotną dną moczanową hiperurykemia osiąga maksymalne nasilenie w wieku 25 lat, podczas gdy średni wiek pacjentów z dną wynosi około 47 lat. Częstość występowania dny moczanowej u osób z hiperurykemią wynosi średnio 2,7-12% i zależy od poziomu hiperurykemii. Rozwój pierwotnej dny moczanowej wymaga połączenia hiperurykemii z takimi nabytymi czynnikami w wieku dorosłym jak spożywanie dużych ilości pokarmów bogatych w purynę, alkohol, nadwaga, które nasilają już istniejące zaburzenia kwasu moczowego. Istnieje dobrze znany aforyzm: „Partnerzy hiperurykemii są przyjaciółmi obfitości”.

Alkohol jest jednym z ważnych czynników przyczyniających się do rozwoju hiperurykemii. Mechanizm hiperurykemiczny Działanie alkoholu jest prawdopodobnie związane ze wzrostem zawartości kwasu mlekowego, co utrudnia wydalanie moczanów przez nerki ( J. Cameron i inni ., 1981). Ponadto alkohol przyczynia się do powstawania moczanów, zwiększając szybkość rozkładu ATP. Piwo zawiera znaczną ilość guanozyno-puryna podstawa, która staje się dodatkowym obciążeniem ( R. Janson, 1999).

Powszechnie uważa się, że istnieje bezpośredni związek między wysokim poziomem kwasu moczowego we krwi a inteligencją osoby, o szczególnej predyspozycji do rozwoju dny moczanowej u mężczyzn, którzy osiągnęli sukces w życiu i mają cechy przywódcze ( J. Wyngaarden, W Kelly , 1976). Na przykład Isaac Newton, Michelangelo, Benjamin Franklin, Charles Darwin cierpieli na podagrę.

Źródłem kwasu moczowego są zasady purynowe (adenina i guanina) – składniki kwasów nukleinowych (zarówno endogennych, jak i w znacznie mniejszym stopniu dostarczanych z pożywieniem), a także nukleozydy purynowe, z których powstaje ATP i związki o podobnym charakterze. Metabolizm zasad purynowych jest regulowany przez kilka enzymów. Obecnie udowodniono obecność dwóch defektów enzymatycznych, którym towarzyszy gwałtowny wzrost syntezy kwasu moczowego i rozwój dny moczanowej już w dzieciństwie: deficyt fosforybozyl hipoksantyna-guanina transferaza (HCGFT) i zwiększona aktywność 5-fosforybozylo-1-syntetazy. Enzymy te są kontrolowane przez geny związane z chromosomem X, więc mężczyźni są bardziej podatni na choroby.

Powszechnie wiadomo, że dna jest często dziedziczna: przypadki tej choroby u krewnych występują, według różnych źródeł, u 6-81% pacjentów, a hiperurykemia występuje u 25-27% krewnych pacjentów z pierwotną dną moczanową. W Japonii opisano sześciopokoleniową rodzinę z dną moczanową i postępującą nefropatią ( M. Yokota i wsp., 1991).

Informacja o zmianie w głównym kompleksie zgodność tkankowa bardzo mało u pacjentów z dną moczanową. Słaby związek dny moczanowej z HLA B 14 (B. Cassium i wsp., 1994).

Patogeneza

Jeśli zawartość kwasu moczowego we krwi lub płynie tkankowym przekracza 0,42 mmol / l (w temperaturze 37 0 C), istnieje niebezpieczeństwo krystalizacji moczanów. Nie jest jasne, dlaczego niektóre osoby z wyższą mocznicą nie rozwijają ani dny moczanowej, ani guzków. Wraz ze spadkiem temperatury ułatwia się krystalizację kwasu moczowego, co tłumaczy dominujące odkładanie kryształów moczanu w tkankach beznaczyniowych (chrząstka stawowa i chrząstka małżowiny usznej), w stosunkowo słabej zaopatrywany w krew struktury (ścięgna, więzadła) lub stosunkowo słabo zaopatrywany w krew obszary anatomiczne (w szczególności w stopach). Ulubionym początkiem dny są stawy śródstopno-paliczkowe paluchów, prawdopodobnie dlatego, że to w nich wcześniej i najczęściej występują zmiany zwyrodnieniowe-dystroficzne w chrząstce, co predysponuje do odkładania się moczanów.

Atak dny moczanowej wiąże się z powstawaniem kryształów moczanu sodu ( M. Cohen i inni ., 1994). Kryształy są „powleczone” otoczką białkową, dzięki czemu mają zdolność inicjowania zapalny reakcje.Ig G , zaadsorbowany na kryształach, reaguje zFc-receptory komórek zapalnych, aktywujące je oraz apolipoproteina B, również zawarta w otoczce białkowej moczanów, hamuje fagocytozę i komórkową odpowiedź immunologiczną. W ten sposób moczany stymulują wytwarzanie czynników chemotaksji, cytokin (interleukiny 1,6,8 i czynnika martwicy nowotworu), prostaglandyn, leukotrienów i rodników tlenowych przez neutrofile, monocyty i komórki maziówki. Cytokiny powodują napływ granulocytów obojętnochłonnych do jamy stawowej, dodatkowo aktywowany jest układ dopełniacza i uwalnianie enzymów lizosomalnych przez granulocyty obojętnochłonne.

Sam fakt pojawienia się kryształów moczanów w jamie stawowej najwyraźniej nie wystarcza do wystąpienia zapalenia stawów, ponieważ w okresie międzynapadowym dny moczanowej kryształy moczanów często znajdują się w mazi stawowej (w około 52-58% - w stawie kolanowym i śródstopno-paliczkowym pierwszym).

samo-przejściecharakter zapalenia w stawie z dną moczanową zależy od zdolności fagocytów do trawienia kryształów i uwalniania szeregu przeciwzapalny czynniki, w szczególności płytka krwi czynnik wzrostu - beta. Dominujący rozwój zapalenia stawów w dnie moczanowej w nocy tłumaczy się tym, że nawodnienie tkanek zmniejsza się w spoczynku i następuje wzrost stężenia kwasu moczowego w płynie stawowym.

Kamica kwasu moczowego około 40% pacjentów z dną moczanową poprzedza objawy stawowe. Hiperurykemia odgrywa ważną rolę patogenetyczną w rozwoju kamicy moczowej, ale odgrywa jeszcze większą rolę hiperurykozuria . Przy uwalnianiu mniej niż 700 mg kwasu moczowego dziennie kamicę moczową obserwuje się u 21% pacjentów, a przy uwalnianiu 1100 mg / dobę lub więcej - u 50% pacjentów ( T.-F. Ju, A . b. Gutman, 1987). Inne czynniki predysponujące to upośledzona rozpuszczalność kwasu moczowego spowodowana kwaśnym moczem. Powstawaniu kamieni sprzyja również zastój moczu (wrodzone anomalie dróg moczowych, przerost gruczołu krokowego itp.) i jego infekcja.

Można przedstawić uszkodzenie nerek w dnie moczanowej moczan nefropatia, dla którego typowe jest odkładanie się kryształów moczanu sodu w tkance śródmiąższowej. Zasadnicze znaczenie w jego pochodzeniu ma przewlekła hiperurykemia. Odkładanie się mikrotofów w śródmiąższu predysponuje do nadciśnienia tętniczego. Inny rodzaj uszkodzenia nerek charakteryzuje się tworzeniem i odkładaniem kryształów kwasu moczowego w przewodach zbiorczych, kielichach, miednicy lub moczowodzie. Ponieważ oba typy uszkodzeń nerek w dnie moczanowej są często wykrywane u jednego pacjenta, podział ten jest warunkowy.

Obraz patologiczny

Podczas ostrego dnawego zapalenia stawów kryształy moczanu znajdują się w powierzchniowej warstwie błony maziowej. Zapalenie błony maziowej jest niespecyficzne. Zmiany histopatologiczne obejmują złogi fibryny, proliferację komórek błony maziowej i wyraźną infiltrację leukocytów neutrofilowych. Nawet we wczesnych stadiach można zaobserwować infiltrację limfocytów i komórek plazmatycznych. Tophi w błonie maziowej obserwuje się zwykle u pacjentów z powtarzającymi się napadami dny moczanowej. W tophi występuje duże nagromadzenie kryształów moczanów otoczonych ziarniniakowaty tkanka zawierająca olbrzymie komórki wielojądrowe. W niektórych przypadkach z biegiem czasu tophi może zwapnieć i nawet skostnieć. Uszkodzenie stawów w przewlekłej dnie moczanowej charakteryzuje się znacznym zniszczeniem chrząstki, a często kości podchrzęstnej, zmianami w ścięgnach, więzadłach i torebkach maziowych.

Obraz kliniczny

Początek dny zwykle liczy się od pierwszego ataku zapalenia stawów, chociaż wcześniej, średnio 10 lat wcześniej, u 10-40% pacjentów rozwija się jedna lub więcej kolki nerkowej spowodowanej kamicą moczanową.

Istnieje klasyczny opis typowego ataku dny moczanowej: „Ofiara kładzie się spać i zasypia w dobrym zdrowiu. Około drugiej w nocy budzi się z bólem dużego palca, rzadziej pięty czy kostki. Ból ten jest podobny do tego, który pojawia się przy zwichnięciu stawu, inna część pacjentów porównuje ból z uczuciem zimnej wody lejącej się na staw. Potem następuje chłód i uczucie drżenia przy niskiej temperaturze. Ból, który początkowo jest łagodny, stopniowo staje się intensywny. Po pewnym czasie dochodzi do ataku szczytów, kości, więzadeł śródstopia i stępu. Otóż ​​– to niesamowite napięcie więzadeł i uczucie, że te ostatnie są rozrywane na kawałki – to już jest gryzący ból. Tak więc osoba wyrafinowana i pogodna, dotknięta chorobą, zasypia z nóg. Nie może ubrać się w ciężką nocną bieliznę, nie może chodzić po pokoju, wszystko mu denerwuje.

Noc mija w udręce, bez snu, pacjent ciągle zmienia pozycję, co prowadzi do ciągłego bólu stawów i nasilenia ataku. Od tego czasu wszelkie wysiłki mające na celu złagodzenie bólu poprzez zmianę pozycji tułowia lub kończyn pozostają na próżno ”( J. Wyngaarten i inni.,1976).

W przypadku dny moczanowej wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie stawów.

Ostre zapalenie stawów. W przypadku pierwszego „ataku” dny moczanowej u mężczyzn typowe jest jednostawowe zapalenie stawów i dominujące uszkodzenie stawów stopy. Ostre zapalenie stawów palucha przez cały okres choroby obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów, ale podczas pierwszego ataku dny moczanowej obserwuje się ją tylko w 50%. Mniej typowe dla dny moczanowej są stany zapalne stawów łokciowych i nadgarstkowych. Oligo- lub wielostawowe zapalenie stawów na początku dny moczanowej u mężczyzn nie jest typowe, ale jest typowe dla kobiet. Inną cechą dny moczanowej u kobiet jest częstsze zajęcie stawów rąk. Zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet, pierwszymi dotkniętymi dną moczanową są te stawy, które z jakiegoś powodu zostały wcześniej zmienione. Znane jest na przykład zajęcie stawów międzypaliczkowych dystalnych kości zmienionych z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów.

W klasycznych przypadkach nagle, często w nocy lub wcześnie rano, pojawia się ostry ból w jednym stawie, najczęściej w kończynie dolnej. Ból szybko, w ciągu kilku godzin, narasta do nietolerancji, pojawia się wyraźny obrzęk dotkniętego stawu, któremu zwykle towarzyszy zaczerwienienie skóry nad nim. Ruch w stawie objętym stanem zapalnym staje się prawie niemożliwy, podobnie jak podparcie chorej kończyny. Ból jest znaczny nawet bez ruchu, często jego nasilenie jest spowodowane nawet lekkim dotknięciem stawu kocem. Ból, obrzęk stawu i przekrwienie skóry nad nim mogą być tak wyraźne, że przypominają ropowicę. Podczas ataku dny moczanowej często obserwuje się umiarkowaną gorączkę, leukocytozę i wzrost ESR.

Cechą charakterystyczną dny moczanowej jest samoistne (bez leczenia) całkowite ustąpienie objawów w ciągu kilku godzin lub częściej w ciągu kilku dni.

Przebieg nieleczonej dny moczanowej jest bardzo zmienny. Najbardziej charakterystycznym jest stały wzrost „ataków” artretyzmu, tendencja do ich bardziej przewlekłego charakteru. W rzadkich przypadkach występuje kliniczny przebieg dny moczanowej z prawie całkowitym brakiem lekkich przerw między atakami zapalenia stawów a szybkim rozwojem guzków.

Rozwój ostrego dnawego zapalenia stawów ułatwiają wszelkie nagłe zmiany zawartości kwasu moczowego we krwi, zarówno w górę, jak i w dół, a te ostatnie, być może nawet w większym stopniu. Ostre dnawe zapalenie stawów może być wywołane urazem, wysiłkiem fizycznym, stresem emocjonalnym, nagłymi zmianami w diecie (zarówno przejadanie się, jak i poszczeniem), piciem alkoholu, krwawieniem, infekcjami, zawałem mięśnia sercowego, zabiegiem chirurgicznym (zwykle po 3-4 dniach), niektórymi lekami (diuretykami, głównie tiazydy, witamina B12, allopurynol, chemioterapeutyki przeciwnowotworowe, heparyna dożylna, cyklosporyna, podawanie leków białkowych), a także radioterapia.

Przeznaczyć nietypowy formy dny moczanowej(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): reumatoidalny, pseudoflegmatyczna, wielostawowe(migrujące), postać podostra, asteniczna, okołostawowe forma z lokalizacją wyrostka w ścięgnach i kaletkach (najczęściej w ścięgnie kości piętowej) z nienaruszonymi stawami.

Przewlekła dna moczanowa. Charakteryzuje się rozwojem pewnych trwałych objawów choroby: tophi(znaczne nagromadzenie kryształów moczanów) o różnej lokalizacji, przewlekłe zapalenie stawów, uszkodzenie nerek lub kamica moczowa. Od pierwszego „ataku” choroby do rozwoju przewlekłej dny moczanowej mija średnio 11,6 lat (od 3 do 42 lat). Tempo progresji choroby zależy od ciężkości hiperurykemii i uszkodzenia nerek.

Najczęstsza lokalizacja podskórna lub śródskórna widoczna podczas bezpośredniego badania tophi- w okolicy palców rąk i nóg, stawów kolanowych, występów na powierzchni łokciowej przedramion, a także worków maziowych (zwłaszcza łokci), ścięgien i małżowin usznych. Tophi często skupiają się wokół uporczywie zmienionych stawów. Czasami skóra nad tofusem może owrzodzić, a ich zawartość jest samoistnie uwalniana, co ma konsystencję pasty i biały kolor. Należy zauważyć, że guzki śródkostne, znalezione tylko na zdjęciach radiologicznych, mogą często rozwijać się wcześniej niż podskórne. Znane są kliniczne opisy zmian tofusowych kręgosłupa, ucisku rdzenia kręgowego, zmian w mięśniu sercowym, zastawkach serca, układzie przewodzącym, różnych strukturach oka i krtani. W bardzo rzadkich przypadkach tophi określa się przed rozwojem dny moczanowej.

Uszkodzenie stawów . Przewlekłe zapalenie stawów i dna moczanowa mogą obejmować zmienną liczbę stawów. Często dotyczy to małych stawów rąk i stóp. Zespół stawowy może obejmować objawy destrukcyjne, deformację i sztywność stawy. Infiltracji tkanek stawowych moczanami towarzyszy reakcja zapalna tkanek otaczających staw.

Badanie rentgenowskie pomaga szczegółowo ocenić zmiany w stawach. Dna charakteryzuje się śródkostnymi formacjami torbielowatymi o różnej wielkości, wywołanymi przez guzki. Przewlekłemu dnawemu zapaleniu stawów może towarzyszyć destrukcja chrząstki (zwężenie szpary stawowej) i rozwój nadżerek brzeżnych kości. Z biegiem czasu odnotowuje się wyraźne zniszczenia nie tylko podchrzęstny część kości, ale także cała nasada, a nawet część trzonu ( osteoliza śródstawowa). Jednocześnie dochodzi do znacznego rozszerzenia „skorodowanych” odcinków stawowych kości i zaostrzenia ich krawędzi. Objawem tzw. „uderzenia” jest nadżerka kości brzeżnej lub torbielowate formacje prawidłowej postaci z wyraźnymi, czasami stwardniały kontury - rzadko obserwowane w dnie moczanowej i niespecyficzne. Zesztywnienie kości w dnie moczanowej występuje niezwykle rzadko. Zmiany rentgenowskie są najbardziej widoczne w stawach stóp (przede wszystkim w stawach kciuków) i dłoni. Rzadsze lokalizacje zmian radiologicznych w dnie moczanowej to stawy barkowe, biodrowe, krzyżowo-biodrowe i kręgosłup. Zmiany kostne w dnie moczanowej rzadko ulegają poprawie dzięki specyficznej terapii. Tophi zlokalizowane w tkankach miękkich można również wykryć za pomocą promieni rentgenowskich, zwłaszcza jeśli są zwapniony.

Główny prześwietlenie objawów dny moczanowej podsumowane w tabeli 1.

Tabela 1.

Rentgenowskie objawy dny moczanowej
( M. Cohena i B. Emmersona , 1994)

Uszkodzenie nerek. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi nefropatii w dnie moczanowej są urykozuria powyżej 700 mg/dobę. diureza i spadek Ph moczu (X. Kappen, 1990). Masywne „wydalanie” „kwasu” moczowego może prowadzić do uszkodzenia aparatu kanalikowego nerek, a wtórnie do tkanki śródmiąższowej nerek. Później może dojść do uszkodzenia kłębuszków wraz z rozwojem kompleks immunologiczny jadeit. Dna charakteryzuje się przewagą zaburzeń funkcji kanalików (zwłaszcza naruszenia funkcji koncentracji) nad zmniejszeniem kłębuszków nerkowych. Najczęstszym objawem dysfunkcji nerek w dnie moczanowej jest łagodny białkomocz, który występuje u 20-40% pacjentów z dną i może mieć charakter sporadyczny. Im wyraźniejsza klinika dny stawowej, tym większe uszkodzenie nerek. W przypadku dny moczanowej obserwuje się białkomocz, niewielkie zaburzenia funkcji koncentracji i zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Z biegiem czasu zmiany w nerkach stopniowo się nasilają. Wśród objawów klinicznych dny moczanowej to nefropatia najczęściej determinuje rokowanie choroby. Około 10% pacjentów z dną moczanową umiera z powodu niewydolności nerek. Wraz z rozwojem ciężkiej niewydolności nerek występuje tendencja do rzadkiego rozwoju ostrego zapalenia stawów. Hemodializa prowadzi również do zmniejszenia „ataków” stawowych.

Według Shukurova S.M. (1997), echolokacja nerek wykazała zmiany w 75,4% przypadków. Z największą częstością oznaczano kamienie (w 1/3 kamica nerkowa była obustronna). W 23% przypadków jednocześnie wykryto zmiany w segmentach miedniczkowo-kielichowych i kamieniach, co w połączeniu z leukocyturią umożliwiło omówienie rozpoznania współistniejącego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Torbiele nerkowe stwierdzono tylko u 13% pacjentów.

Choroby towarzyszące. Powszechne choroby związane z dną moczanową obejmują otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, upośledzoną tolerancję glukozy (zespół metaboliczny) i chorobę wieńcową serca.

Według badań epidemiologicznych około 78% pacjentów z dną ma ponad 10% nadwagę, a 57% ma ponad 30% (Brochner-K. Morteus, 1984). Zmniejszoną tolerancję glukozy stwierdza się u 7-74% pacjentów z dną moczanową, chociaż cukrzyca rozwija się rzadko.

Hipertriglicerydemiaobserwowane u 50-75% pacjentów z dną moczanową, a hiperurykemia u 82% pacjentów z hipertriglicerydemia. Szczególnie często ten rodzaj hiperlipidemii w dnie moczanowej obserwuje się u pacjentów nadużywających alkoholu. Chociaż wielu pacjentów z dną moczanową również ma hipercholesterolemia kilka badań nie wykazało korelacji między urykemią a poziomem cholesterolu.

Nadciśnienie tętnicze występuje u ¼-½ pacjentów z dną moczanową. Może to być spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez nerki. Otyłość może być ważnym łącznikiem między nadciśnieniem tętniczym a hiperurykemią. Z kolei hiperurykemię wykrywa się u 22-38% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Przyjmuje się, że wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi może być wskaźnikiem uszkodzenia naczyń nerek (lub kanalików nerkowych) w nadciśnieniu tętniczym.

Należy zauważyć, że młodzi pacjenci z chorobą niedokrwienną serca często mają hiperurykemię. Ponad połowa przyczyn zgonów pacjentów z dną moczanową to choroby układu krążenia.

Diagnostyka. Najczęstsze kryteria rozpoznania dny moczanowej, przyjęte na międzynarodowym sympozjum w Rzymie (1961):

Hiperurykemia- kwas moczowy we krwi powyżej 0,42 mlmol/l u mężczyzn i powyżej 0,36 mlmol/l u kobiet

Obecność guzków dny moczanowej (tophi)

Wykrywanie kryształów moczanów w mazi stawowej lub tkankach

Historia ostrego zapalenia stawów z towarzyszącym silnym bólem, który zaczął się nagle i ustąpił w ciągu 1-2 dni

/ Rozpoznanie dny moczanowej uważa się za wiarygodne, jeśli dowolne dwa znaki

Później S. Wallace i in. (1974), zaproponowali również uwzględnienie specyfiki przebiegu dny moczanowej - jednostronna zmiana I staw śródstopno-paliczkowy, któremu towarzyszy zaczerwienienie i ból, maksymalny rozwój objawów w pierwszym dniu, asymetryczne zmiany w stawach na zdjęciu rentgenowskim, brak flory podczas wysiewu płynu stawowego.

W ostrym ataku dny moczanowej zwykle obserwuje się wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi, ale normalna wartość tego wskaźnika nie jest wyjątkiem. Największą wartość w diagnostyce dny moczanowej ma mikroskopia polaryzacyjna mazi stawowej i innych tkanek (np. tophi), w której możliwe jest wykrycie charakterystycznych kryształów moczanów, mających kształt igieł, a co najważniejsze, osobliwe, charakterystyczne światło- właściwości optyczne - dwójłomność ujemna i szereg innych. Główną wartością diagnostyczną jest wykrywanie kryształów wewnątrzkomórkowych, a ich lokalizacji pozakomórkowej może towarzyszyć bezobjawowa hiperurykemia (5%) lub przewlekła niewydolność nerek (około 20%). Czułość tego badania wynosi 69%, swoistość około 97% ( C. Gordon i inni ., 1989). Stężenie progowe kryształów moczanu w płynie maziowym, nadal dostępne do identyfikacji, wynosi około 10 µg/ml. Zdarzają się przypadki ostrego zapalenia stawów w dnie moczanowej, gdy przy użyciu mikroskopii polaryzacyjnej kryształy moczanu nie zostały wykryte ze względu na ich mały rozmiar, ale zostały wykryte za pomocą mikroskopii elektronowej. Błędy są możliwe w obecności innych kryształów w mazi stawowej, w szczególności lipidowych. Szczególnie łatwo jest zidentyfikować kryształy moczanu w powierzchniowo położonych tophi za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej.

Ważne jest określenie dziennego wydalania kwasu moczowego z moczem. Zwykle po 3-dniowym ograniczeniu puryn w diecie wydalane jest 300-600 mg (1,8-3,6 ml mol) moczanów, a przy normalnym odżywianiu - 600-900 mg. Wskazane jest przeprowadzenie tego badania przed dietą i 7 dni po niej (z wyłączeniem mięsa, zup mięsnych i sosów, drobiu, ryb, roślin strączkowych, płatków owsianych, herbaty, kawy, kakao, alkoholu). Początkowo i dynamicznie określaj jednocześnie objętość moczu, Ph moczu, kwasu moczowego i kreatyniny we krwi. Ustalono, że przy zwiększeniu dziennego wydalania moczanów o ponad 1100 mg ryzyko uszkodzenia nerek wynosi 50%.

Efekt terapeutyczny kolchicyny ma szczególne znaczenie w diagnostyce ostrej dny moczanowej. Należy jednak pamiętać, że nie zawsze obserwuje się uderzający efekt w przypadku dny moczanowej i odwrotnie, w przypadku artropatii pirofosforanowej i zwapnienie Kolchicyna ścięgna może być bardzo skuteczna.

Leczenie

Leczenie dny moczanowej obejmuje zróżnicowaną strategię w zależności od stadium choroby - ostry atak lub okres międzynapadowy, postać tofu.

Przeznaczyć główne cele w leczeniu dny moczanowejPanrotski J., 1996):

Zakończ ostry atak tak szybko, jak to możliwe;

- Zapobiegaj nawrotom.

Zapobiegaj lub zmniejszaj objawy przewlekłej dny moczanowej, przede wszystkim tworzenie kamieni nerkowych i guzków nerkowych.

U wielu pacjentów z dną moczanową ze stosunkowo niską hiperurykemią i rzadko nawracającym zapaleniem stawów, środki takie jak restrykcje dietetyczne, utrata masy ciała, odmowa picia piwa i mocnych napojów alkoholowych mogą przynieść znaczący efekt terapeutyczny i powinny być podejmowane przed przepisaniem leków, ale nawet bardzo rygorystyczne. dieta niskopurynowa może zmniejszyć urykemię o nie więcej niż 0,06 mlmol/l, a codzienną urykozurię o nie więcej niż 200-400 mg, co u większości pacjentów wyraźnie nie wystarcza. Zalecenia żywieniowe obejmują wykluczenie bulionów i sosów, ograniczenie produktów mięsnych i rybnych, roślin strączkowych, mocnej kawy i herbaty oraz alkoholu. Ilość białek obniżona do 1 g/kg, tłuszczu - poniżej 1 g/kg, zapotrzebowanie na kalorie zaspokajane jest głównie dzięki węglowodanom. Przydaje się nieznaczne zwiększenie ilości wypijanych płynów (do 2-3 litrów dziennie), regularne wizyty w wannie lub saunie, które przyczyniają się do pozanerkowego wydalania kwasu moczowego. Ważna jest również kontrola utrzymania prawidłowej masy ciała oraz ciśnienia krwi, glukozy i lipidów we krwi. Ważne miejsce w leczeniu dny moczanowej zajmuje edukacja pacjenta, której celem jest zrozumienie roli różnych czynników, które pozytywnie i negatywnie wpływają na jego chorobę.

Każdy pacjent z dną moczanową przed wyborem terapii powinien zostać odpowiednio przebadany. Należy przeanalizować nasilenie i utrzymywanie się hiperurykemii i dobowego urykozurii, czynność nerek i stan dróg moczowych, określić zaawansowanie choroby i choroby współistniejące.

Leczenie bezobjawowej hiperurykemii . W kwestii taktyki leczenia pierwszorzędne znaczenie mają wyniki określania dobowego wydalania kwasu moczowego z moczem. Kiedy wytrwały hiperurykozuria ponad 900 mg dziennie, czego nie eliminuje dieta niskopurynowa, należy rozważyć kwestię stałego stosowania allopurynolu. Jeśli dobowe wydalanie kwasu moczowego z moczem nie jest zwiększone, to przeciw dna moczanowa leki nie są wskazane, a podstawowe znaczenie w leczeniu mają dieta niskopurynowa, odchudzanie i inne środki zapobiegawcze.

Postępowanie w ostrym dnawym zapaleniu stawów zwykle podawany z kolchicyną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Uważa się, że kolchicyna jest w stanie wyeliminować objawy ostrego dnawego zapalenia stawów u około 80% pacjentów w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia. W przypadku stosowania leku w ciągu pierwszych kilku godzin po rozpoczęciu ataku skuteczność wzrasta do 90%. Lekarz przepisujący kolchicynę musi być świadomy chorób współistniejących u pacjenta. Kolchicyna (Colchicum - Dispert,Solvay Farmacja) podaje się doustnie, w dawce początkowej 0,5 mg (zgodnie z zaleceniami innych autorów - 1 mg). Następnie co godzinę przepisuje się dodatkowo 0,5 mg leku (lub 1 mg leku co 2 godziny) do całkowitego ustąpienia zapalenia stawów lub pojawienia się biegunki (wymiotów), ale nie mniej niż 6-8 mg na dobę. Dawkę leku należy zmniejszyć wraz ze spadkiem klirensu kreatyniny poniżej 50-60 ml / min. U większości pacjentów efekt jest już obserwowany od 0,5 mg kolchicyny i staje się wyraźny po 12 godzinach leczenia. Przez więcej niż jeden dzień kolchicyny zwykle nie stosuje się w leczeniu napadu dny moczanowej. Być może równoległe stosowanie w ostrym dnawym zapaleniu stawów kolchicyny w małych dawkach (0,5 mg 2 razy dziennie) i NLPZ. Czasami, gdy kolchicyna doustna nie może być podana, na przykład po operacji, lek podaje się dożylnie.

Wśród NLPZ preferowane są leki o szybkim początku działania i najaktywniejsze pod względem przeciwzapalnym: diklofenak sodowy i fenylobutazon, ale nie kwas acetylosalicylowy. Diklofenak sodowy na pierwszej wizycie przepisuje się go doustnie w dawce 50-100 mg lub domięśniowo w dawce 75 mg. Fenylobutazon (butadion) - w dawce 0,3 g. Następnie w razie potrzeby co 2-3 godziny powtarza się NLPZ: diklofenak sodowy w dawce 25-50 mg do 200, a nawet 400 mg dziennie oraz fenylobutazon - do 0,6 g w 3-4 dawkach. Ze względu na częste działania niepożądane (obrzęk, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia hematologiczne) fenylobutazon prawie nigdy nie jest stosowany. W celu złagodzenia ostrego dnawego zapalenia stawów można również zastosować ibuprofen w dawce 2000-3200 mg / dobę, biorąc pod uwagę dobrą tolerancję leku. W przypadku wszystkich NLPZ obowiązuje ta sama zasada, co w przypadku kolchicyny – jak najwcześniejsze spotkanie z dostatecznie wysoką dawką początkową.

Ostry atak dny moczanowej można powstrzymać przez wstrzyknięcie do stawu objętego stanem zapalnym glikokortykosteroidy, po uprzednim opróżnieniu mazi stawowej, a także przepisaniu tych leków doustnie (prednizolon 20-40 mg przez 3-4 dni) lub domięśniowo. Ta metoda leczenia powinna być zastosowana, jeśli kolchicyna lub NLPZ są nieskuteczne lub źle tolerowane.

Leczenie przeciw dna moczanowaśrodki ( allopurynol, benzbromaron) przeprowadza się dopiero po złagodzeniu dnawego zapalenia stawów, zwykle nie wcześniej niż po 3 tygodniach.

Leczenie często nawracającej dny moczanowej. Z nieobecnością hiperurykozuria, oznaki uszkodzenia nerek i kamicy moczowej Istnieją dwa możliwe podejścia do leczenia.

Kwestia rozpoczęcia specyficznej terapii jest rozwiązana pozytywnie przy znacznym nasileniu urykemii (powyżej 0,6 mlmol/l) i obecności guzków. W tej sytuacji można zastosować zarówno allopurynol, jak i uricosuric fundusze.

Dawka allopurynolu dobierana jest indywidualnie. Najczęściej zaleca się rozpoczęcie leczenia od wyznaczenia 0,3-0,4 g leku na dzień, jeden raz. Czasami wystarczy mniejsza dawka. Skuteczność leczenia monitoruje się poprzez wielokrotne oznaczanie poziomu kwasu moczowego we krwi. Pożądany poziom tego wskaźnika to mniej niż 0,36 mlmol/l (u mężczyzn), a idealny poziom mieści się w zakresie 0,24-0,3 mlmol/l. Należy pamiętać, że rozpuszczanie moczanów w płynie pozakomórkowym i tkankach następuje tylko wtedy, gdy urykemia jest mniejsza niż 0,42 mlmol / l. Zwykle pod wpływem allopurynolu poziom kwasu moczowego spada po 24-48 godzinach i normalizuje się po wybraniu odpowiedniej dawki po 4-14 dniach. Doboru dawki podtrzymującej allopurynolu dokonuje się tak, aby zapewnić nie tylko stabilny normalny poziom urykemii, ale także zapobiegać nawrotom zapalenia stawów i uszkodzeniom nerek. Resorpcję podskórnych guzków obserwuje się nie wcześniej niż po 6-12 miesiącach ciągłej terapii allopurynolem.W tej sytuacji wybór między allopurynolem a uricosuric leki są podawane empirycznie.

probenecydwyznaczyć początkową dawkę 0,25 g 2 razy dziennie. Uricosuric Działanie leku rozwija się po 30 minutach. Po 3-4 dniach, przy niewystarczającym spadku urykemii, co 1-2 tygodnie zwiększaj dawkę leku o 0,5 g. Wadą leku jest często rozwijanie oporności na leczenie.

Leczenie sulfinpirazon zacznij od dawki 0,05 g, wyznaczając ją 2 razy dziennie. Zaleca się, aby pierwszą dawkę leku przyjąć jak najwcześniej rano, a ostatnią jak najpóźniej wieczorem. Po 3-4 dniach, przy braku wystarczającego obniżenia poziomu kwasu moczowego we krwi, dzienna dawka sulfinpirazon stopniowo, co tydzień, zwiększaj o 0,1 g. Ale nie więcej niż 0,8 g / dzień, zwiększając liczbę dawek w ciągu dnia do 3-4. Zwykle dawka podtrzymująca leku wynosi 0,3-0,4 g / dzień.

Benzbromaron (hipurik, dezurik, normurat) wypada korzystnie w porównaniu z innymi uricosuricśrodki o przedłużonym działaniu, można podawać 1 raz dziennie. Zazwyczaj stosowana dawka to 0,08-0,1 g na dobę, maksymalna to 0,6 g.

W leczeniu dny moczanowej można zastosować połączenie allopurynolu z uricosuric oznacza (zwykle sulfinpirazon lub z benzobromaron, ale nie z probenecydem), a także połączeniem indywidualnym uricosuric fundusze między sobą. Jednak zwykle nie osiąga się znaczącej „korzyści” z leczenia skojarzonego w przypadku dny moczanowej.

W pierwotnej dnie moczanowej leki są zwykle przepisywane do codziennego przyjmowania przez całe życie, ich odwołanie lub przerwanie leczenia prowadzi do szybkiego (w ciągu 1-3 tygodni) wzrostu poziomu kwasu moczowego we krwi i wznowienia klinicznych objawów choroby . W pierwszych dniach i tygodniach leczenia wszelkie antydna leki mogą wywoływać rozwój dny moczanowej. Dlatego na początku dodatkowo przepisywane są albo kolchicyna (1,5 mg dziennie) albo NLPZ w średnich dawkach dziennych. Podczas przyjmowania leków przeciwzapalnych ilość wypijanych płynów należy zwiększyć do 3 litrów/dobę, tak aby dzienna ilość moczu wynosiła co najmniej 2 litry. Ważne jest, aby w nocy wystarczająca była diureza.

Jeśli urykemia nie osiąga 0,6 mlmol/l, nie hiperurykozuria i tophi , do ciągłego stosowania kolchicyna jest przepisywana w dawce 0,5-1,5 mg/dobę lub NLPZ w średnich dawkach, a także zalecana jest dieta niskopurynowa. Zaletą tej niespecyficznej terapii jest dobra tolerancja leków. kontrolowane placebo Badanie wykazało, że profilaktyczne podanie kolchicyny w dawce 0,5 mg 2 razy dziennie zapobiegało nawrotom zapalenia stawów u 74% pacjentów i zmniejszało ich nasilenie u 20%. Kolchicyna jest ogólnie dobrze tolerowana, gdy jest przyjmowana przez długi czas we wskazanej dawce.

Ze zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego z moczem i / lub w przypadku uszkodzenia nerek z powodu kamicy moczowej preferowany jest z pewnością allopurynol. Uricosuric fundusze są przeciwwskazane. Przy wyborze dawki allopurynolu u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek warunkowo uważa się, że każde 30 ml/min przefiltrowanego moczu odpowiada dziennej dawce leku, która wynosi 0,1 g. Allopurynol może prowadzić do stopniowego rozpuszczania istniejącego moczanu kamienie, zmniejszają nasilenie dny moczanowej uszkodzenia nerek, a także zapobiegają tworzeniu się zarówno kamieni moczowych, jak i szczawianowych. W pierwszych tygodniach leczenia allopurynolem u takich pacjentów, zwłaszcza przy znacznym nasileniu uszkodzenia nerek lub kamicy moczowej, wskazane jest wyznaczenie środków zwiększających rozpuszczalność kwasu moczowego w moczu. Częściej stosują mieszankę soli cytrynianowych (magurlit, uralit- U itp.), która wzrasta Ph -mocz do wartości zasadowych, optymalna Ph jest 6-7. Leki te przyjmuje się przed posiłkami, 3-4 razy dziennie, 2-3 godziny przed maksymalną wartością. Ph mocz. Dzienna dawka cytrynianów wynosi zwykle od 6 do 18 g. Przeciwwskazania to ostra i przewlekła niewydolność nerek oraz infekcja dróg moczowych. Leki te zmniejszają również wysycenie moczu szczawianem wapnia, zarodkowanie i wzrost kryształów tej kompozycji. Dawka dobierana jest indywidualnie, pod kontrolą Ph mocz. W tym samym celu można stosować wodorowęglan sodu w dawce około 2 g dziennie, aż do osiągnięcia wartości alkalicznych. Ph mocz. Szybka i skuteczna alkalizacja moczu może być również osiągnięta za pomocą leku moczopędnego acetazolamidu (diakarbu itp.). Podaje się go doustnie w dawce 125-250 mg co 6-8 godzin. Ze względu na dość gwałtowny i szybko postępujący wzrost Ph Inhibitory anhydrazy węglanowej moczu (acetazolamid) są zwykle przepisywane pacjentom z ciężką kamicą moczową, gdy szczególnie ważne jest osiągnięcie alkalizacja moczu w nocy, a także w ostrej niewydolności nerek u pacjentów z „dną moczanową”. Acetazolamid stosuje się krótkotrwale, zwykle w ciągu 3-5 dni. W razie potrzeby lek powtarza się po 2-3 dniach przerwy.

Allopurinoljest lekiem z wyboru u pacjentów z wtórną dną moczanową, która rozwija się w chorobach hematologicznych lub nowotworach złośliwych o dowolnej lokalizacji w okresie aktywnej terapii cytotoksycznej lub radioterapii, gdy gwałtownie wzrasta ryzyko rozwoju ostrej nefropatii dny moczanowej.

Leczenie „ostrej dny moczanowej”. Leczenie ostrej niewydolności nerek spowodowanej blokadą wewnątrznerkowy odpływ moczu z kryształkami moczanów jest klasyfikowany jako krytyczny i wymaga natychmiastowej intensywnej opieki. Pacjent musi być pilnie hospitalizowany. Podejmowane są działania w celu stymulacji wymuszonej diurezy - dożylne podawanie dużej ilości płynu i jednoczesne stosowanie saluretyków w dużych dawkach (furosemid do 2 g dziennie). Allopurynol jest przepisywany doustnie w dziennej dawce 8 mg / kg i środki alkalizujące mocz (wodorowęglan sodu dożylnie, acetazolamid doustnie). Trwającą terapię uważa się za skuteczną, jeśli diureza co najmniej 100 ml na godzinę zostanie osiągnięta w ciągu 1-2 dni. W przypadku braku pożądanego efektu stosuje się hemodializę.

Rokowanie dny moczanowej w większości przypadków jest korzystne, zwłaszcza przy szybkim rozpoznaniu i racjonalnej terapii. Bardzo predyktywnie niekorzystny czynniki są rozważane: wczesny rozwój choroby (do 30 lat), uporczywa hiperurykemia powyżej 0,6 mlmol/l, uporczywa hiperurykozuria powyżej 1100 mg / dobę, obecność kamicy moczowej w połączeniu z infekcją dróg moczowych, postępującą nefropatią, szczególnie w połączeniu z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.

LITERATURA:

1. WyngaardenJ.D., Kelly W.N. Dna moczanowa i hiperurecemia. Nowy Jork, Grune i Stratton, 1976.

2. Kelly WN, Schumacher H.R. Dna moczanowa - w: Podręcznik reumatologii, wydanie czwarte. Wyd. Kelly W. et al., WB Saunders Co. - 1993.-s. 1291-1336

3. Gordon C. i in. Wykrywanie kryształów w mazi stawowej za pomocą mikroskopii świetlnej: czułość i niezawodność// Ann. Katar. Dis. - 1989. - t. 48.-s.737-742

4. Bunchuk N.V. „Mikrokrystaliczne zapalenie stawów”// W książce „Choroby reumatyczne” Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moskwa. "Medycyna" - 1997. - s. 363-374

5. SzukurowaCM. wyd. prof. Alekberova Z.S. "Dna moczanowa" - Moskwa, Instytut Reumatologii RAMS, 1997. - 71 s.

6. PawłockiJ. Leczenie dny moczanowej.// Reumatologia w Europie. - 1996. - tom 25. - s.142-144

7. BałkrowICH. Allomaron w leczeniu hiperurykemii // Farmakologia kliniczna i terapia. - 1993. Tom 3, nr 1. - s.35

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. „Epidemiologia chorób reumatycznych”.// Moskwa. "Medycyna" - 1998. - s.240

9. Mukhin N.A. „Dna moczanowa wczoraj i dziś”.// „Medycyna kliniczna” – 1991 r. – nr 5. - s.103-107

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. Objawy kliniczne zaburzeń metabolizmu puryn w praktyce internisty.// Ter. Archiwum. - 1994. - nr 1. - s.35-39

11. Mukhin N.A. Dna moczanowa – czy to tylko choroba stawów?// Farmakologia kliniczna i terapia. - 1994. - nr 1. - s.31-33

12. Nasonova V.A. Diagnostyka i leczenie dny moczanowej.// Ter. Archiwum. - 1987. - nr 4. - s.3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. i in. Czy kolchicyna działa? Wyniki pierwszego kontrolowanego badania w dnie moczanowej.// Aust N.Z. J.Med. - 1987. - vol.17. - s.301-304

14. Kuratyńska C., Rucci C., Giacomello A. Związek między frakcyjnym wydalaniem moczanów a stężeniem triglicerydów w surowicy.// Ann. Reum Dis. - 1996r. - tom. 55 - s.934

15. Batuman V. Ołów neFropatia dna moczanowa i nadciśnienie.// Am. J. Med. Nauka. - 1993r. - tom 305. - s.241-247

16. Nishioka K. Hiperurykemia i miażdżyca.// Nippom Rinsho. - 1993r. - tom 51. - str.2177-2181

17. Peters T., Ball G. Dna moczanowa i hiperurykemia .// Current Opinion in Rheumat . - 1992. - vol.4. - str.566-573

18. Cameron J. Jaka jest patogeneza rodzinnej nefropatii dny moczanowej .// Adv. Do potęgi. Med. Biol. - 1991r. - cz. 309A. - s.185-189

Choroby stawów są jednymi z najczęstszych na świecie. A dna moczanowa jest również najbardziej bolesna z nich. Choroba dotyka zarówno młodych, jak i starszych pacjentów. A to z powodu niedożywienia i nadużywania fast foodów.

Głównym powodem rozwoju choroby jest naruszenie procesów metabolicznych w organizmie. Zwiększona zawartość kwasu moczowego i jego soli prowadzi do powstania kryształów, które niszczą tkankę chrzęstną stawu i prowadzą do powstania.

Ciekawe!

Patologie ośrodkowego układu nerwowego (ośrodkowego układu nerwowego), tarczycy i mózgu mogą wywoływać dnawe zapalenie stawów.

Nieprawidłowe lub późne rozpoznanie dny moczanowej oraz brak odpowiedniego leczenia zwiększa ryzyko powikłań.

Diagnoza dny moczanowej

Samodzielne rozpoznanie dny jest dość trudne. Tylko doświadczony specjalista może wykluczyć inne choroby o podobnych objawach i zdiagnozować dnę moczanową. Diagnoza rozpoczyna się od oględzin pacjenta i zebrania wywiadu.

Przesłuchanie pacjenta

Podczas rozmowy z pacjentem lekarz dowiaduje się, jakie objawy go niepokoją, jak się manifestują. W początkowej fazie choroby zajęte są małe stawy nóg i ramion, następnie choroba rozprzestrzenia się na duże stawy.

Kryterium diagnostycznym dny moczanowej jest obecność determinizmu genetycznego. Jeśli u bliskich krewnych pacjenta zdiagnozowano dnę moczanową, zwiększa się ryzyko rozwoju tej konkretnej dolegliwości.

Lekarz dowiaduje się również o wcześniej przeniesionych chorobach, które mogą wywoływać dnę moczanową. Obejmują one:

• Operacje chirurgiczne;
• dysfunkcja nerek;
• Długotrwałe stosowanie antybiotyków lub sterydów.

Okazuje się też, że pacjent ma złe nawyki, uzależnienia od jedzenia.

Badania kliniczne

Doświadczony lekarz może zidentyfikować dnę moczanową bez testowania. Jednak dopiero na podstawie wyników badań możliwe jest postawienie ostatecznej diagnozy, określenie ostrej lub przewlekłej postaci przebiegu choroby. W diagnostyce różnicowej zaleca się następujące badania:

• Biochemiczne badanie krwi na dnę moczanową na kwas moczowy, kwas sialowy, fibrynę i obecność białka (o reaktywności C). Taka samodiagnoza służy do określenia ilościowych wskaźników moczanów i ich obecności w krwiobiegu. Dla mężczyzn norma kwasu moczowego wynosi 460 μM / l, dla kobiet wartości normalne są niższe - 330 μM / l. Kierując się jedną analizą biochemiczną, nie można zdiagnozować dny moczanowej stawów. Ale podwyższony poziom moczanów wskazuje na dysfunkcję dróg moczowych i zaburzenia pracy nerek. Na patologię nerek wskazuje również spadek poziomu kreatyniny (normalnie 115 mmol/l). Dodatkowo analiza biochemiczna pokazuje ilość azotu, amoniaku, glukozy, lipidów i bilirubiny. Gwałtowny wzrost ich wskaźników wskazuje na naruszenie funkcjonowania różnych układów organizmu;

Ciekawe!

Wraz z rozwojem dny moczanowej wyniki analizy biochemicznej wyglądają następująco: ilość białka podczas ataku znacznie przekracza normę, w niektórych zauważalny jest wzrost glukozy i kreatyniny. Wapń, lipidy, lipoproteiny również będą przeszacowane.

• Ogólne badanie krwi. Ilościowe wskaźniki neutrofili w badaniu krwi na dnę moczanową pomagają zidentyfikować stan zapalny w stawie. Ta metoda badawcza jest skuteczna w przypadku dysfunkcji nerek. Wskaźnikiem dny moczanowej w ogólnym badaniu krwi jest obecność krystalicznych moczanów w powstałym osadzie;

Uwaga!

Wysokie stężenie moczanów we krwi wskazuje na rozwój dny moczanowej stawów.

• Analiza moczu na dnę moczanową pozwala wyjaśnić przyczynę patologii. Wyniki analizy pokazują ilość kwasu moczowego i ogólny poziom kwasowości. Mocz podaje się w ciągu dnia. Pomaga to zbadać zmianę wyników kwasowości w ciągu dnia.

Uwaga!

Wzrost wskaźników wskazuje na rozwój kamicy moczowej.

• Nakłucie mazi stawowej. Ta metoda pozwala diagnozować stawy dny moczanowej. U zdrowej osoby płyn maziowy nie ma koloru, ale konsystencją przypomina wodę. Zmiana koloru i spadek płynności wskazują na wzrost kwasowości, zaburzenie metaboliczne. Analiza pokazuje również poziom limfocytów neutrofilowych;
• Rentgen służy do diagnozowania dny moczanowej stawów kończyn dolnych, a także palców. Zdjęcie pokazuje rozwój procesu patologicznego w stawie, osadzanie się soli. Radiograficzne objawy dny obejmują białe plamki o średnicy od 0,5 milimetra do 3 centymetrów. Wynikają one z obecności tophi, powstałych w wyniku odkładania się soli kwasu moczowego w tkankach okołostawowych. Powstawanie tophi zajmuje około pięciu lat. Zaostrzenie dny moczanowej może przyspieszyć ich powstawanie. Czasami zdjęcie rentgenowskie wychwytuje całkowite lub częściowe zniszczenie gruczołu dokrewnego, a jego komórki są zastępowane kryształami kwasu moczowego. Badanie rentgenowskie będzie skuteczne dla wszystkich stawów. Pomaga określić rodzaj dny moczanowej, naprawić przejście choroby do worka okołostawowego lub ścięgien i występowanie w nich stanu zapalnego. W takim przypadku zalecany jest dodatkowy test biopsji;

Ciekawe!

Objaw dny moczanowej jest znany jako zjawisko późnego stadium choroby. Jest to „kość”, na której opiera się staw u podstawy lub głowy paliczka. Taka wada może mieć do 5 milimetrów średnicy. W większości przypadków znajduje się w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym stopy.

• USG i tomografia - ta technika jest stosowana tylko podczas zaostrzenia dny moczanowej. Podczas ataku zauważalnie zwiększa się szczelina międzystawowa, obserwuje się obrzęk, zgrubienie i stan zapalny tkanek miękkich w pobliżu zajętego stawu. Taki obraz kliniczny można zaobserwować tydzień po ostrym ataku dny moczanowej. Ale podczas remisji ultradźwięki nie naprawią zmian. W przewlekłej dnie moczanowej za pomocą ultradźwięków można zauważyć deformację stawu, a także obecność procesu zapalnego. Ponadto analiza pozwala określić odkładanie się soli w nerkach i moczowodzie;
• Biopsja to bardzo dokładna analiza, która pozwala zidentyfikować ilościowe wskaźniki złogów kwasu moczowego w stawach. Do analizy pobiera się płyn dostawowy. Ta technika pozwala wyjaśnić przyczynę rozwoju dny moczanowej.

Uwaga!

Jakie testy należy wykonać w przypadku dny moczanowej, powie lekarz prowadzący. Opracuje schemat prowadzenia badań w celu wyjaśnienia diagnozy, zwłaszcza z wtórną dną moczanową.

Zasady przygotowania do analiz

Analizy dnawego zapalenia stawów są podane kompleksowo. W przeciwnym razie ich wyniki mogą być niewiarygodne. Doprowadzi to do błędnej diagnozy i nieskutecznego leczenia. Aby analizy były jak najbardziej pouczające, należy przestrzegać następujących zasad:

• Wyeliminuj spożywanie alkoholu przez co najmniej dzień przed wykonaniem testów;
• Ogranicz spożycie pokarmów zawierających duże dawki witaminy C, w przeciwnym razie odchylenia od normy mogą być przeszacowane;
• Kofeina może również wpływać na wyniki testów. Dlatego zaleca się rezygnację z kawy i herbaty na 8-10 godzin przed ich dostawą;
• Aspiryna zwiększa poziom kwasowości, więc należy odmówić;
• Diuretyki niższe poziomy testowe;
• Wszystkie testy na dnę moczanową należy wykonywać na pusty żołądek. Ostatni posiłek powinien nastąpić nie wcześniej niż 8-10 godzin przed porodem;
• Stosowanie diety przez 2-3 dni przed badaniem minimalizuje zniekształcenie wyników badań. Zaleca się stosowanie produktów roślinnych i kwasu mlekowego;
• Powinieneś również powstrzymać się od nadmiernych ćwiczeń przed przeprowadzeniem badań.

Uwaga!

Przestrzeganie zasad przygotowania do analiz jest gwarancją wiarygodności wyników, prawidłowej diagnozy i wyznaczenia odpowiedniego leczenia.

Fałszywe wyniki

Nieprzestrzeganie zasad przygotowania do dostarczenia badań może prowadzić do zmiany ich wyników:

• Poziomy kwasu moczowego są podwyższone;
• Prześwietlenie lub USG przed badaniem może wpłynąć na ich wyniki;
• Nadużywanie tłustych potraw, spożywanie alkoholu powodują zniekształcenie wyników badań;
• Podczas terapii dny moczanowej testy nie będą skuteczne.

Pacjent powinien mieć świadomość, że przewlekłej dny stawowej nie da się całkowicie wyleczyć. Ale za pomocą metod terapeutycznych możesz zmniejszyć liczbę ostrych ataków, zmniejszyć ból.

Uwaga!

Samoleczenie jest niedopuszczalne. Może to spowodować progresję choroby i rozwój powikłań. Niekontrolowane przyjmowanie leków może zniekształcać wyniki testów, sztucznie obniżając ich wydajność.

Wyznaczenie odpowiedniej terapii dny moczanowej jest możliwe tylko przez specjalistę na podstawie wyników testów i badań instrumentalnych. Dnawe zapalenie stawów nie zawsze ma objawy wizualne, dlatego bardzo trudno jest je zdiagnozować tylko podczas badania lekarskiego. Kompleksowe badanie pozwala zdiagnozować chorobę, zidentyfikować jej stadium, obecność współistniejących chorób.

6879 0

Przejawy radiologiczne dny moczanowej po raz pierwszy opisał G. Huber w 1896 roku. Później przeprowadzono wiele badań, które wykazały, że we wczesnym stadium choroby nie ma charakterystycznych zmian. Następnie radiogramy wykazują oznaki zniszczenia kości i chrząstki z powodu odkładania się kryształów moczanu sodu w kości podchrzęstnej.

Zdjęcie rentgenowskie dny moczanowej stóp

Zdjęcie rentgenowskie dny moczanowej prawej nogi

• I - duże cysty w kości podchrzęstnej oraz w głębszych warstwach. Czasami twardnienie tkanek miękkich;
• II - duże torbiele w pobliżu stawu i małe nadżerki na powierzchniach stawowych, stałe zagęszczenie tkanek miękkich okołostawowych, czasem z zwapnieniami;
• III - duża erozja, ale mniej niż 1/3 powierzchni stawowej, osteoliza nasady, znaczne zagęszczenie tkanek miękkich z osadzaniem się wapna.

Nowsza jest klasyfikacja zaproponowana przez M. Cohena, V. Emmersona (1994), zgodnie z którą głównymi objawami radiologicznymi dny moczanowej są:

• w tkankach miękkich - foki;
• ekscentryczne ciemnienie z powodu tophi;
• kości (stawy) - wyraźnie widoczna powierzchnia stawowa;
• brak osteoporozy przystawowej;
• erozja (uderzenie, stwardnienie brzeżne).

Przedstawione klasyfikacje są więc znacząco różne i wymagają ujednolicenia szeregu objawów radiologicznych w dnie moczanowej.

Badania instrumentalne i laboratoryjne.

W klinicznym badaniu krwi podczas ostrych ataków dny moczanowej pacjenci ujawniają leukocytozę z przesunięciem neutrofili w lewo i wzrostem ESR.

W surowicy krwi określa się podwyższoną zawartość kwasu moczowego: u mężczyzn ponad 7 mg% (0,42 mmol / l), u kobiet - 6 mg% (0,36 mmol / l). Badanie wydalania kwasu moczowego należy wykonać po 3-dniowej diecie bezpurynowej (mięso, buliony, ryby, drób, rośliny strączkowe, herbata, kawa, kakao, alkohol, piwo). Określa się objętość dobowego moczu, pH, stężenie kwasu moczowego i kreatyniny w moczu i surowicy krwi. Zwykle dziennie wydalane jest 300-600 mg (1,8-3,6 mmol / l) kwasu moczowego.

W zawartości tophi znajdują się kryształy kwasu moczowego. Należy pamiętać, że podczas badania histologicznego tkanek tophi nie należy ich utrwalać formaliną, aby uniknąć rozpuszczenia kryształów moczanów.

Typowe są śródkostne formacje racemozy o różnej wielkości, spowodowane przez tophi. Przewlekłemu dnawemu zapaleniu stawów może towarzyszyć destrukcja chrząstki (zwężenie przestrzeni stawowej) oraz rozwój nadżerek brzeżnych kości. Charakterystyczny znak - "objaw uderzenia" - prawidłowa forma kości brzeżnej lub racemozy z wyraźnymi, czasami sklerotycznymi konturami, z czasem powstaje wyraźne zniszczenie nie tylko w kości podchrzęstnej, ale także w nasadzie, a nawet w trzonu, tworząc wewnątrzstawową osteolizę. Radiologicznie najbardziej wyraźną patologię obserwuje się w stawach stóp (przede wszystkim w stawach kciuka). Rzadko mogą wystąpić zmiany radiologiczne w stawach barkowych, biodrowych, krzyżowo-biodrowych i kręgosłupie. Zmiany kostne w dnie moczanowej rzadko zmniejszają się dzięki specyficznej terapii.

Badanie płynu maziowego.

Aktualna literatura dotycząca składu mazi stawowej u pacjentów z dną moczanową wskazuje na znaczenie jej badań w diagnostyce chorób stawów. Według wielu badaczy wykrywanie kryształów moczanu w mazi stawowej, a zwłaszcza w leukocytach, jest specyficzne dla dny moczanowej. Wartością diagnostyczną jest wykrycie kryształów moczanu w kształcie igieł zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo i światło dwójłomne podczas badania pod mikroskopem polaryzacyjnym. Stężenie progowe kryształów moczanu w płynie maziowym, nadal dostępne do identyfikacji, wynosi około 10 µg/ml.

Czułość tego testu waha się w granicach 85-97%.

Innym ważnym wskaźnikiem mazi stawowej dla ostrego ataku dny moczanowej jest jej skład komórkowy, głównie liczba leukocytów, która osiąga następujące wartości: od 10. 10 9 do 60 10 9 /l, z przewagą neutrofili.

Choroby stawów
W I. Mazurów

Chorobą współczesnego społeczeństwa jest dna moczanowa, która należy do grupy chorób metabolicznych. Choroba charakteryzuje się długim i uporczywym przebiegiem i może wywoływać poważne procesy destrukcyjne w stawach.

Tutaj warto po raz pierwszy wspomnieć o prawdziwym wrogu ludzkości - dnawym artretyzmie.

Istota choroby

Zapalna manifestacja dny moczanowej lub dnawego zapalenia stawów rozwija się w procesie gromadzenia się kryształów kwasu moczowego w stawach, co następnie ma niszczący wpływ na tkanki okołostawowe i chrząstkę szklistą.

Bardziej szczegółowo lista zmian patologicznych towarzyszących rozwojowi choroby konsekwentnie obejmuje:

• wzrost ilości kwasu moczowego we krwi;
• nagromadzenie kryształów w stawach;
• podrażnienie, późniejsze uszkodzenie struktury stawów i rozpoczęcie procesu zapalnego;
• stopniowy rozwój konsekwencji;
• pojawienie się okołostawowych narośli podobnych do guza.

Najczęściej dotyczy to palców u nóg, ale może to dotyczyć rąk i palców. Dnawe zapalenie stawów kolanowych, łokciowych i skokowych jest niezwykle rzadkie, a choroba w ogóle nie dotyczy okolicy miednicy i ramion.

Przyczyny i formy choroby

Przyczyny rozwoju choroby nie zostały jeszcze w pełni zidentyfikowane. Udowodniono jednak, że na początek i przebieg choroby istotny wpływ ma czynnik dziedziczny, a także procesy metaboliczne w organizmie.

Wśród wyraźnie negatywnych czynników osobliwe wyzwalacze:

Oprócz tradycyjnych ostrych i przewlekłych postaci dny moczanowej występują również:

1. Reumatoidalny, którego przebieg charakteryzuje się własnym czasem trwania. Proces zapalny rozwija się w okolicy nadgarstka, stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych.
2. Pseudophlegmonous, w którym dotyczy tylko jednego stawu (dużego lub średniego). Występują miejscowe lub ogólne reakcje organizmu: obrzęk, zaczerwienienie skóry w okolicy i poza stawem, hiperleukocytoza, gorączka.
3. Podostry, charakteryzujący się ukrytymi objawami klinicznymi. Zmiana koncentruje się w okolicy dużego palca.
4. Estetyczny, który charakteryzuje się lekkim zaczerwienieniem skóry, brakiem obrzęków, średnim stopniem bolesności dotkniętego obszaru.
5. Zapalenie okołostawowe. W tym przypadku proces zapalny rozciąga się na kaletki i ścięgna zlokalizowane w okolicy nienaruszonych stawów.

Objawy choroby

Rozwijająca się choroba obejmuje następujące trzy etapy:

1. Utajone (wzrasta zawartość kwasu mlekowego, sole gromadzą się w obszarze tkanek kostnych i chrzęstnych oraz torebek stawowych). Objawy są najczęściej nieobecne.
2. Ostre, w których obserwuje się silny ból, stawy i sąsiednie tkanki ulegają zapaleniu.
3. Przewlekły, charakteryzujący się długimi okresami remisji.

Pierwsze objawy dny moczanowej są ostre.

Pomiędzy nimi:

• ból w okolicy stawu;
• zaczerwienienie skóry;
• zwiększona bolesność dotkniętego obszaru podczas ruchu;
• wzrost temperatury ciała.

Po kilku dniach ostre objawy zmniejszają się do prawie całkowitego zniknięcia dyskomfortu.

Na tym etapie mogą pojawić się następujące objawy:

• powstawanie tophi (formacje podskórne) w obszarze uszkodzonego stawu, ich przełom;
• wydłużenie czasu zaostrzenia choroby;
• skrócenie odstępów między atakami;
• zniszczenie struktury chrząstki szklistej i rozwój przewlekłej postaci choroby.

W ostatnim etapie rozwoju zapalenia stawów skóra w okolicy chorych stawów staje się szorstka, sucha i może pojawić się swędzenie.

Ruchomość kończyn jest w dużym stopniu ograniczona z powodu deformacji tkanki kostnej i chrzęstnej oraz postępu artrozy stawów.

Diagnoza choroby

Kluczowym punktem w diagnozowaniu choroby jest wykrycie soli moczanów w płynie maziowym stawów.

Ponadto wykonuje się biochemiczne badanie krwi i badanie moczu w celu oceny ilości kwasu moczowego. Można również zbadać zawartość tofu.

W przypadku długiego przebiegu choroby zaleca się badanie rentgenowskie. Z wynikiem pozytywnym obraz pokazuje ubytki kości, zniszczenie chrząstki i stemple.

Metoda leczenia

Leczenie dny moczanowej ma kilka celów:

• normalizacja metabolizmu w ciele pacjenta;
• złagodzenie ostrej postaci choroby;
• przywrócenie funkcjonalności dotkniętych narządów wewnętrznych;
• leczenie choroby przewlekłej.

Zestaw środków do zwalczania choroby obejmuje przede wszystkim terapię lekową:

• środki przeciw dnie moczanowej eliminujące ból i aktywujące proces wydalania moczanów;
• NLPZ (Diklak, Voltaren, Movalis itp.) w celu łagodzenia obrzęków, stanów zapalnych i bólu;
• glikokortykosteroidy (hydrokortyzon) w przypadku silnego bólu wstrzykuje się jednorazowo w obszar dotknięty chorobą.

W miarę ustępowania objawów ostrej postaci zaleca się podstawową terapię:

W leczeniu dny moczanowej nie można zrezygnować z zabiegów fizjoterapeutycznych i sprzętowych. W okresie zaostrzenia choroby przepisuje się elektroforezę i promieniowanie ultrafioletowe.

Na etapie remisji – opryski borowinowe, stosowanie wód mineralnych, kąpiele radonowe i bromowe.

Biorąc pod uwagę fakt, że jedną z przyczyn rozwoju choroby jest niedożywienie, nie można całkowicie wyleczyć się z choroby bez przestrzegania pewnych zasad żywieniowych.

Styl życia pacjenta

Aby leczenie było skuteczne, pacjent powinien zwracać szczególną uwagę na swoją wagę. W przypadku jego wzrostu trzeba o siebie zadbać.

Stosuj dietę, spędzaj więcej czasu na świeżym powietrzu, częściej odwiedzaj łaźnię (saunę), regularnie rozgrzewaj się i nie zapominaj o ćwiczeniach terapeutycznych.

Robić:

• huśtawki i okrągłe obroty rękami;
• zgięcie i wyprostowanie stawów rąk i nóg;
• obrót palca;
• podnoszenie nóg (w pozycji leżącej);
• ćwiczenia rowerowe.

Tradycyjna medycyna, aby pomóc

Równolegle z główną terapią możesz pomóc sobie środkami ludowymi:

1. Odwar ze skórki cebuli. Zalać szklankę łuski litrem wrzącej wody i podpalić na ¼ godziny, następnie przefiltrować i wziąć ½ szklanki kilka razy dziennie.
2. Rumianek z solą. 2 łyżki stołowe. l. kwiaty rumianku zalać szklanką wrzącej wody i pozostawić na 1,5 godziny, następnie wymieszać ½ szklanki soli (1 szklanka) i wody (10 l.). Kąpiele bierzemy rano i wieczorem.
3. Obolałe miejsca pocieramy solonym tłuszczem.

Komplikacje

Wszystkie komplikacje, które mogą wyprzedzić pacjenta, można podzielić na trzy grupy:

• stawowy (rozwój procesu deformacji stawów);
• nerek (występowanie kamicy moczowej i dny moczanowej, co pociąga za sobą rozwój nadciśnienia tętniczego);
• inne powikłania (powstawanie guzków w innych tkankach i narządach).

Rokowanie dla pacjenta

Rokowanie w tym przypadku jest na ogół korzystne. Wśród rozczarowujących czynników w rozwoju choroby:

• wiek do 30 lat;
• obecność uporczywej hiperurykemii i hiperurykozurii;
• kamica moczowa i infekcja dróg moczowych;
• nefropatia w zaawansowanym stadium.

W 20-25% przypadków klinicznych rozwija się kamica moczowa.

Środki zapobiegawcze

Podstawowe środki zapobiegawcze w przypadku dny moczanowej to:

• utrzymanie zdrowego stylu życia;
• dieta;
• kontrola masy ciała (eliminacja nagłych skoków wagi);
• zwiększona aktywność ruchowa;
• organizacja reżimu pracy i odpoczynku;
• walczyć ze stresem.

Dnawe zapalenie stawów jest bardzo poważną chorobą, której rozwój może być na pierwszy rzut oka spowodowany błahymi czynnikami.

Po pojawieniu się podejrzeń choroby musi koniecznie nastąpić terminowa diagnoza i leczenie, w przeciwnym razie dalszy przebieg choroby może doprowadzić do ostatecznego unieruchomienia kończyn.

• Informacje ogólne
• Powoduje
• Rozwój i klasyfikacja
• Rodzaje chorób
• Objawy
• Leczenie

Jeśli kryształy substancji zwanej dwuwodzianem pirofosforanu wapnia odkładają się w ludzkiej tkance łącznej, mamy do czynienia z artropatią pirofosforanową.

Informacje ogólne

Wyobraź sobie, że masz mniej niż 55 lat. Najprawdopodobniej choroba cię ominie. Wraz z wiekiem wzrasta częstotliwość krystalizacji - potwierdzają to dane rentgenowskie. Choroba należy do grupy tzw. mikrokrystalicznego zapalenia stawów. Lekarze wyróżniają 3 kliniczne warianty tej choroby:

• rzekoma dna;
• rzekoma choroba zwyrodnieniowa stawów;
• pseudoreumatoidalne zapalenie stawów.

Z czasem może rozwinąć się przewlekła artropatia. Zaobserwowano również ostre ataki dny rzekomej. Młodzi ludzie (20-30 lat), nastolatki i dzieci nie są podatne na chondrokalcynozę.

Powoduje

Brak jest jednoznacznych informacji o przyczynach krystalizacji struktury kostnej. Istnieją jednak powody, by sądzić, że przyczynia się do tego szereg czynników. Wymieńmy niektóre:

• wiek (powyżej 55 lat);
• predyspozycje dziedziczne (cecha autosomalna dominująca);
• uraz stawów;
• hemochromatoza (wyraźnie związana z chondrokalcynozą);
• zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne;
• Zespół Gitelmana (patologia kanalikowa nerek o charakterze dziedzicznym);
• hiperkaliemia hipokalciuryczna (rodzinna);
• niedoczynność tarczycy.

Rozwój i klasyfikacja

Nagromadzenie kryształów odbywa się w chrząstce, która znajduje się w pobliżu powierzchni chondrocytów. Jednym z prawdopodobnych mechanizmów krystalizacji jest wzrost aktywności enzymów hydrolazy nukleozydotrifosforanowo-pirofosforanowej. Enzymy z tej grupy nasycone są pęcherzykami powstałymi w wyniku rozpadu kolagenazy (skoncentrowanej w chrząstce stawowej).

Jeśli uważnie przyjrzysz się kryształom pod mikroskopem, zauważysz, że mają kształt rombowy (lub prostokątny) i znacznie różnią się od moczanu sodu, który ma budowę igiełkową.

PFA (artropatia pirofosforanowa) dzieli się na pierwotną i wtórną. Pierwotna PFA jest rodzinna, a wtórna PFA jest związana z chorobami metabolicznymi:

• hemochromatoza;
• pierwotna nadczynność przytarczyc;
• choroba Konowałowa-Wilsona;
• hipomagnezemia;
• hipofosfatazja.

Objawy

Jednym z głównych objawów jest ostry atak dny moczanowej. Zawsze rozwija się nagle, bez wyraźnego powodu. Chorobie towarzyszą:

Często dotyczy to stawu kolanowego, ale w niektórych przypadkach cierpi na duży palec u nogi, małe i duże stawy. W przypadku zwapnienia krążków międzykręgowych istnieje możliwość rozwoju zespołu korzeniowego.

Zapalenie stawów jest czasami dość intensywne, co pociąga za sobą błędną diagnozę jako „septyczne”. Choroba rozwija się samoistnie, czasami - po przebytym kryzysie mózgowym, zawale serca lub zapaleniu żył. W 25% przypadków obserwuje się postać pseudodnawy, w 5% pseudoreumatoidalną.

Diagnostyka

Dotknięty obszar to stawy nadgarstkowe, barkowe, kolanowe lub śródręczno-paliczkowe. Następujące rodzaje badań pomagają zidentyfikować chorobę:

1. Fizyczny. Dotknięty staw charakteryzuje się obrzękiem, bolesnością, staw jest asymetryczny lub zdeformowany. W przypadku artrozy rzekomej obserwuje się obrzęk guzków Boucharda i Heberdena.
2. Laboratorium. Głównym objawem jest obecność kryształów w mazi stawowej. Po ich wykryciu najpopularniejszą metodą jest mikroskopia polaryzacyjna.
3. Instrumentalny. Wykonuje się zdjęcia rentgenowskie miednicy, stawów i dłoni. Celem jest identyfikacja specyficznych i niespecyficznych cech.
4. Mechanizm różnicowy. Istnieje porównanie PFA z septycznym i reumatoidalnym zapaleniem stawów, dną moczanową, chorobą zwyrodnieniową stawów.

Leczenie

Przy nieskuteczności terapii i zaostrzeniu choroby wymagana jest hospitalizacja. Ponadto ćwicz:

• Leczenie medyczne.
• Leczenie nielekowe.
• Interwencja chirurgiczna.

Szanse na wyzdrowienie są bardzo dobre. Praktyka pokazuje, że 41% pacjentów wraca do zdrowia. Operacja jest wymagana w 11% przypadków.

W Choroba, która występuje z powodu naruszenia metabolizmu zasad purynowych w organizmie.

• W 40% przypadków łączy się z chorobą odkładania fosforanu wapnia (jako dodatkowy czynnik sprzyjający chorobom metabolicznym).
• Dnawe zapalenie stawów - artropatia z odkładaniem się kryształów moczanów w stawie i poza nim (np. w nerkach)
• Objawia się u 10% pacjentów z hiperurykemią (poziom kwasu moczowego powyżej 6,4 mg/dl, u 20-25% populacji mężczyzn, zwłaszcza w krajach zamożnych)
• Mężczyźni chorują 20 razy częściej niż kobiety
• Wiek zachorowania na dnę moczanową: po 40 roku życia (u kobiet po menopauzie)
• W 60% choroba atakuje stawy śródstopno-paliczkowe dużego palca (dna moczanowa na nogach)
• Często dotyczy również stawu skokowego (dnawe zapalenie stawu skokowego), stawu kolanowego i stawu śródręczno-paliczkowego kciuka
• Ta choroba metaboliczna opiera się na braku równowagi między produkcją a wydalaniem kwasu moczowego.
• Gdy stężenie w surowicy osiągnie granicę rozpuszczalności, kryształy moczanu osadzają się w tkankach
• Fagocytoza kryształów moczanu przez leukocyty
• Apoptoza z uwolnieniem enzymów i mediatorów powodujących uszkodzenie stawu.

Pierwotna (rodzinna) hiperurykemia:

• Częstotliwość wynosi 90-95%
• Defekt enzymatyczny upośledza wydalanie kwasu moczowego lub nadprodukcję kwasu moczowego
• Naruszenie diety w dnie moczanowej.

Wtórna hiperurykemia:

• niewydolność nerek
• Choroby z nagromadzeniem dużych ilości pochodnych puryn (zaburzenia mieloproliferacyjne i limfoproliferacyjne)
• Stosowanie cytostatyków i diuretyków
• Łuszczyca
• Zaburzenia endokrynologiczne (np. nadczynność przytarczyc)
• Spożycie alkoholu.

Ostra dna moczanowa:

• czynniki wyzwalające obejmują nadmierne przyjmowanie płynów i głód pokarmowy („głód i przejadanie się”), a także stres.

Diagnostyka dny moczanowej CT i MRI

Metody selekcji

• Badanie RTG w dwóch projekcjach

Co pokaże prześwietlenie z dną moczanową

• Wczesna lub ostra dna moczanowa: asymetryczny obrzęk tkanek miękkich w okolicy stawu.
• Późne stadium dny moczanowej: utajony przebieg przez 4-6 lat w przypadkach nieodpowiedniego leczenia dny moczanowej
• (Para-)stawowa, dobrze zdefiniowana zmiana nadżerkowa, często z granicami sklerotycznymi
• Może występować nawisający margines bez jawnej osteoporozy
• Wtórne zmiany zwyrodnieniowe stawów w przebiegu choroby
• Brak osteopenii okołostawowej
• Być może połączenie z chondrokalcynozą.
• Tophi: ogniska zapalne w tkankach miękkich otoczone kryształami moczanów
• Zwapnienia w uszkodzonych nerkach
• Tophi rylcowate: reakcja rylcowata okostnej
• Tophi kości: dobrze odgraniczona, zaokrąglona zmiana osteolityczna z/bez pierścienia sklerotycznego.

Rozpoczęty dna moczanowa. Badanie rentgenowskie dłoni pokazuje wyraźne zmiany dnawe w palcu środkowym. Nadżerka brzeżna i obrzęk tkanek miękkich wokół stawu śródręczno-paliczkowego palca wskazującego. „Cierń” jest zdefiniowany w drugiej kości śródręcza. Chondrokalcynoza krążka stawowego dystalnego stawu promieniowo-łokciowego. Destrukcję określa się w dystalnym stawie promieniowo-łokciowym. Zniszczenie torbielowate jest wizualizowane w dystalnej części łokciowej

Pacjent z ustaloną dna. RTG stopy wykazuje zmiany erozyjne w przyśrodkowej części pierwszej głowy kości śródstopia ze zmianami zwyrodnieniowymi, które oprócz koślawości palucha wskazują na obecność dny moczanowej.

a-c Typowe objawy uszkodzenia palucha u pacjenta z dną moczanową: a - Obrzęk tkanek miękkich wokół stawu śródstopno-paliczkowego związany z dną moczanową; b ) obszar radioprzezierny w głowie pierwszej kości śródstopia, spowodowany powstaniem ogniska dnawego w szpiku kostnym oraz umiarkowanymi wyrostkami kostnymi w części przyśrodkowej; c) Oczywista erozja; d ) Wizerunek w formie „halabardy” ze wspólnym tofu; mi ) Ciężkie dnawe zniszczenie stawu śródstopno-paliczkowego ze spłaszczeniem powierzchni stawowych w kształcie spodka i kolczastym ogniskiem dny w paliczku proksymalnym.

Co pokaże USG stawów z dną moczanową

• Hiperechogeniczne węzły dny moczanowej (tophi) w tkankach miękkich
• Centralny cień akustyczny tworzy centralnie umieszczony kryształ.

Co pokażą obrazy MRI stawów z dną moczanową?

• U pacjentów z niezidentyfikowaną chorobą podstawową konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego, aby wykluczyć proces złośliwy.
• Badanie przedoperacyjne w celu lepszej oceny częstości występowania guzków i ich związku z sąsiednimi strukturami anatomicznymi
• Tophi mają niejednorodną intensywność sygnału, prawdopodobnie hipointensywną w sekwencji T2-ważonej
• Kryształy moczanu mają niską intensywność sygnału.
• Tkanka miękka: umiarkowany wzrost intensywności sygnału MR na obrazie T1-zależnym
• Bardziej wyraźne wzmocnienie intensywności sygnału w obrazie T2-zależnym
• Poważne nagromadzenie środka kontrastowego.

Objawy kliniczne

Klasyfikacja kliniczna wyróżnia cztery etapy:

• Bezobjawowa hiperurykemia (znacznie częstsza niż jawna dna moczanowa).
• Ostra dna moczanowa.
• Etap międzynapadowy (przerwa między dwoma atakami dny moczanowej).
• Przewlekła dna moczanowa z powstawaniem guzków (ognisko dnawe) i nieodwracalnymi zmianami w stawie.

Ostra dna moczanowa:

• nagły atak, często w nocy, niezwykle bolesne zapalenie stawów w jednym stawie
• Zaczerwienienie
• Lokalny wzrost temperatury
• Obrzęk
• Uogólnione objawy procesu zapalnego (gorączka, leukocytoza, zwiększona ESR).

Przewlekła dna moczanowa:

• zespół bólowy w stawie
• Tophus dnawy
• Obecnie rzadko występuje (u pacjentów z niedostatecznym leczeniem).

Metody leczenia

Terapia dietetyczna: odchudzanie, dieta niskopurynowa na dnawe zapalenie stawów, unikanie alkoholu

Farmakoterapia ma na celu leczenie powyższych objawów dny moczanowej: NLPZ i kolchicyna w ostrej fazie;

Długotrwała terapia lekami urykostatycznymi, a także lekami promującymi wydalanie kwasu moczowego

Kurs i prognoza

• Korzystne rokowanie z odpowiednią profilaktyką i leczeniem objawów dny moczanowej
• Nieleczona lub niewłaściwie leczona dnawe zapalenie stawów może prowadzić do progresji objawów i przewlekłego uszkodzenia stawów i nerek.

Co lekarz prowadzący chciałby wiedzieć

• Nasilenie urazu stawu
• W niektórych przypadkach - potwierdzenie wstępnej diagnozy.

Jakie choroby mają objawy podobne do dny moczanowej?

pseudodna

Analiza mazi stawowej

Brak wzrostu stężenia kwasu moczowego

Zwykle brak erozji zmian

Ostre zapalenie stawów w jednym stawie/zapalenie nielicznostawowe

Objawy kliniczne, brak wzrostu stężenia kwasu moczowego

Zapalenie okostnej i przerost kości w seronegatywnej spondyloartropatii

Zmiany erozyjne zwykle nie są jasno określone

Aktywna choroba zwyrodnieniowa stawów (pierwszy staw śródstopno-paliczkowy)

Brak erozji zmian

Mniejszy obrzęk tkanek miękkich (pierwszy staw śródstopno-paliczkowy)

Błędna interpretacja zmiany jako dowodu aktywnego zapalenia kości i stawów lub ostrego zapalenia stawów obejmującego jeden staw zamiast ostrego dnawego zapalenia stawów.