Poród. Okresy porodu

Poród jest procesem fizjologicznym, który zachodzi naturalnie i kończy się wraz z narodzinami dziecka. To normalne, że każda kobieta martwi się w przeddzień tak ważnego wydarzenia. Ale lęki i zmartwienia nie powinny przeszkadzać jej w bezpiecznym pozbyciu się ciężaru. Przejście przez wszystkie etapy porodu nie jest łatwą próbą, ale na końcu tej drogi na kobietę czeka cud.

Początkowy etap (zwiastun) jest praktycznie bezbolesny, dlatego kobiety w ciąży często wątpią w doznania. Spróbujmy dowiedzieć się, jakie znaki wskazują na początek porodu, jak odróżnić ich okresy i ułatwić proces narodzin dziecka.

Zwiastunami porodu są zmiany w organizmie, które rozpoczynają się około 37 tygodnia ciąży. W późniejszych etapach zachodzą następujące zmiany:

1. Nagła utrata masy ciała. Utrata wagi 1-2 kg pod koniec trzeciego trymestru ciąży jest jak najbardziej normalna. Nadmiar płynu w tym okresie jest stopniowo wydalany z organizmu, co sygnalizuje początek jego przygotowań do porodu.
2. Częste oddawanie moczu i biegunka. Zwiększona potrzeba pójścia do toalety wskazuje, że poród może rozpocząć się w dowolnym momencie. Dziecko intensywnie przybiera na wadze i pod koniec ciąży powiększona macica uciska jelita i pęcherz kobiety.
3. Usunięcie czopu śluzowego. Kobieta w ciąży, która uważnie monitoruje swój stan zdrowia, może zauważyć zmiany w dobowej wydzielinie z dróg rodnych. Wzrost ich liczby oraz obecność niewielkiej grudki lub smug śluzu są wynikiem przygotowania szyjki macicy do porodu. może odpaść częściowo lub całkowicie. Ale jeśli wydzielina jest obfita, z nieprzyjemnym zapachem i domieszką krwi, należy pilnie skontaktować się z lokalnym ginekologiem lub wezwać karetkę.
4. Bolący ból w dolnej części brzucha lub pleców. Taki dyskomfort jest zwykle związany z. Nie mają wyraźnej okresowości, nie stają się częstsze i ostatecznie ustają. Tak więc tkanka mięśniowa przygotowuje się do nadchodzącej pracy przy porodzie. Skurcze treningowe zwykle ustępują wraz ze zmianą pozycji ciała.
5. Opadanie brzucha. To znak, że dziecko przygotowuje się do porodu. Jeśli przyjął prawidłową pozycję, to jego głowa jest już włożona do małej miednicy. W tym okresie kobiety w ciąży zauważają lekkość, pomimo dużego brzucha. Dzieje się tak, ponieważ macica wraz z dzieckiem obniża się i uwalnia więcej miejsca na płuca, żołądek i inne narządy wewnętrzne przyszłej matki. Jeśli kobieta była zaniepokojona, po tym zwykle przechodzi.
6. Zmiany w szyjce macicy (wygładzenie, zmiękczenie). Kobieta ich nie czuje, położnik-ginekolog może ocenić gotowość szyjki macicy do porodu podczas badania.
7. Zmniejszona aktywność płodu. Pod koniec ciąży kobieta zauważa, że ​​dziecko stało się mniej ruchliwe. Jest to normalne, ponieważ szybko rośnie i miejsca na ruch jest coraz mniej. Ale nie można ignorować zbyt aktywnego zachowania dziecka w tym okresie. Często sygnalizuje, że dziecko nie ma wystarczającej ilości tlenu.

Aby rozwiać wątpliwości konieczne jest wykonanie badań (USG, KTG, dopplerografia) oraz konsultacja lekarska.

Okresy porodu: czas ich trwania i charakterystyka

Poród składa się z trzech etapów aktywności zawodowej. Każdy musi podjąć pewne wysiłki, aby pomóc narodzić się nowej osobie.

Zwykle pierwszy poród trwa 8-12 godzin, drugi i kolejne mijają szybciej. Ale mogą zdarzyć się przypadki przedłużającego się (ponad 18 godzin) lub szybkiego porodu, kiedy od początku skurczów do pojawienia się dziecka mija około godziny.

Pierwszy etap porodu

To jeden z najdłuższych okresów porodu w położnictwie. Zaczyna się od bolesnych łyków w podbrzuszu lub plecach. Istnieją trzy aktywne fazy:

1. faza utajona. Skurcze macicy stają się regularne, odstęp między nimi maleje, powtarzają się w odstępach 15-20 minut. Zwykle po 5-6 godzinach takich skurczów szyjka macicy otwiera się o 4 cm.
2. faza aktywna. Zwiększa się intensywność i bolesność skurczów. Jest 5-6 minut, aby spróbować odpocząć między skurczami. Na tym etapie może wystąpić odpływ płynu owodniowego. W razie potrzeby proces ten wspomaga lekarz. Z powodu częstych bolesnych skurczów, które następują po sobie z coraz większą częstotliwością, po kilku godzinach otwarcie ujścia macicy wynosi już 8 cm.
3. faza przejściowa. Na tym etapie porodu ból jest nieznacznie zmniejszony. Kobieta rodząca może mieć ochotę na popychanie. Ale dopóki macica nie otworzy się całkowicie, nie można tego zrobić, w przeciwnym razie istnieje ryzyko zranienia dziecka i zaszkodzenia własnemu zdrowiu. Fazy ​​pierwszego okresu porodu kończą się, gdy położnik-ginekolog stwierdzi pełne rozwarcie 10 cm.

Zdarza się również, że poród nie zaczyna się od skurczów, ale od wylania płynu owodniowego lub krwawego upławu. Dlatego kobieta powinna szczególnie uważnie monitorować swoje zdrowie w czasie ciąży.

Najmniejsze podejrzenie lub wątpliwość jest powodem, aby udać się do szpitala i upewnić się, że z dzieckiem wszystko w porządku. Terminowe badanie przez specjalistę pozwala zapobiec możliwym powikłaniom i dokładnie określić, czy poród się rozpoczął.

Drugi etap porodu

Jak wiadomo okresy porodu i czas ich trwania są indywidualne dla każdej kobiety i u każdego przebiegają inaczej. W drugim etapie rodzącą czeka trudna, ale bardzo ważna praca. Jej wynik będzie zależał od wspólnych wysiłków matki i personelu medycznego szpitala położniczego.

Tak więc otwarcie dekoltu koszulki o 10 cm i próby są oznaką całkowitej gotowości ciała na narodziny dziecka.

W tym okresie rodząca powinna wysłuchać lekarza położnika, który podpowie jej, jak prawidłowo odpychać i oddychać. Zwykle lekarz zaleca, aby na początku walki wziąć pełną klatkę piersiową powietrza, wstrzymać oddech i wypchnąć dziecko. Następnie zrób wydech i zacznij wszystko od nowa. Podczas jednej walki pożądane jest wykonanie trzech takich podejść.

W drugiej fazie porodu, aby uniknąć wielokrotnych pęknięć, konieczne może być wykonanie (nacięcie krocza). Jest to wymagane, jeśli dziecko ma dużą głowę lub dużą wagę. Po zakończeniu porodu, w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, zakłada się szwy w miejscach nacięć.

Głowa dziecka nie rodzi się od razu, najpierw pojawia się i znika kilka razy w kroczu, a na końcu utwierdza się w miednicy rodzącej. Jeśli kobieta zastosuje się do rad położnika, to przy następnej próbie dziecko w pełni się urodzi.

Po urodzeniu pępowina zostaje zaciśnięta specjalnymi sterylnymi narzędziami, następnie zostaje odcięta i dziecko kładzie się na piersi matki. Po ciężkiej i ciężkiej pracy organizm wytwarza endorfiny („hormon szczęścia”), dzięki którym zapomina się o bólu i zmęczeniu.

trzeci etap porodu

Etapy aktywności zawodowej zbliżają się do logicznego zakończenia, pozostaje tylko urodzić łożysko. Macica ponownie zaczyna się kurczyć, ale intensywność bólu znacznie się zmniejsza i po kilku próbach kobieta pozbywa się łożyska.

Następnie ginekolog dokładnie bada kanał rodny pod kątem pęknięć i rozdarć. Jeśli łożysko wyszło całkowicie, a kobieta rodząca nie ma obrażeń, to po wszystkich niezbędnych manipulacjach pozostawia się ją do odpoczynku.

Kiedy łożysko nie wydostaje się całkowicie, lekarze muszą przeprowadzić ręczne badanie macicy. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu, a stan kobiety monitorowany jest przez kilka kolejnych godzin.

Trzeci etap porodu dla szczęśliwej mamy przebiega niemal niezauważalnie. Dziecko jest od niej odbierane w celu zważenia i oceny jego ogólnego stanu. Nie odczuwa już bólu, cała uwaga skupiona jest na noworodku, który po raz pierwszy przykładany jest do piersi.

Metody ułatwiające przebieg porodu

Etapy porodu różnią się od siebie charakterem i częstotliwością bólu.

Ale istnieje kilka sposobów i technik, które mogą ułatwić ten proces. Obejmują one:

• Chodzenie i zmiana pozycji ciała podczas skurczów. Wielu lekarzy zaleca kobiecie jak najwięcej ruchu podczas intensywnego otwierania szyjki macicy i wybieranie najwygodniejszych pozycji. Szybkość otwierania się macicy zależy od tego, jak bardzo kobieta rodząca może się zrelaksować. Podczas skurczu macica jest napięta, a sama przyszła mama mimowolnie wzdryga się z bólu. Tkanka mięśniowa w takich warunkach jest trudna do szybkiego skurczu. Warto przestudiować proces porodu etapami, aby wiedzieć, co dzieje się z jej organizmem. Im szybciej uda jej się rozluźnić mięśnie brzucha, tym szybciej urodzi się dziecko.
• Masaż bolesnych miejsc. Ponieważ kobieta rodząca nie zawsze może sama podjąć niezbędne wysiłki, w takim przypadku nie można obejść się bez pomocy z zewnątrz (męża, matki, siostry lub dziewczyny). Poprzez masowanie okolicy krzyżowej i oddziaływanie na bolesne punkty podczas skurczu, partner odwraca w ten sposób uwagę kobiety i pomaga jej się zrelaksować.
• Ćwiczenia oddechowe. Jak wiadomo, w okresie silnych skurczów rytm oddechowy jest okresowo zaburzony u rodzącej kobiety. Prowadzi to do niedostatecznego zaopatrzenia dziecka w tlen i zagraża jego zdrowiu. Dlatego musisz wybrać odpowiednią technikę, która pomoże przyszłej mamie poradzić sobie z problemem.
• Pozytywne nastawienie i pewność siebie. Co dziwne, ale takie podejście do porodu jest dość skuteczne. Kiedy kobieta boi się bólu i pozwala sobie na panikę, traci kontrolę nad procesem. I odwrotnie, gdy tylko uda jej się zebrać w sobie, skurcze są łatwiejsze do zniesienia.
• znieczulenie zewnątrzoponowe. Ta metoda znieczulenia jest stosowana podczas porodu, gdy szyjka macicy jest otwarta na 4-5 cm, a do przestrzeni zewnątrzoponowej, która znajduje się w dolnej części pleców, wprowadzany jest specjalny cewnik. Za jego pośrednictwem do organizmu rodzącej dostaje się lek blokujący odczuwanie bólu. Po pewnym czasie jej działanie słabnie lub całkowicie ustaje, aby mogła odczuwać skurcze i w pełni uczestniczyć w procesie porodu.

Według WHO, „Normalny poród to poród, który rozpoczyna się samoistnie u kobiet z grupy niskiego ryzyka na początku porodu i trwa przez cały czas trwania porodu: dziecko rodzi się samoistnie w położeniu główkowym między 37 a 42 ukończonym tygodniem ciąży, a po porodzie zarówno matka, jak i dziecko znajdują się w dobry stan zdrowia.

Poród dzieli się na trzy okresy:

okres ujawnienia;

okres wygnania;

Okres obserwacji.

Całkowity czas trwania porodu zależy od wielu okoliczności: wiek, gotowość organizmu kobiety do porodu, cechy miednicy kostnej i tkanek miękkich kanału rodnego, wielkość płodu, charakter części prezentującej i cechy jej przyczepu, intensywność sił wydalających itp.

Średni czas normalnego porodu u pierworódek wynosi 9-12 godzin, u wieloródek - 7-8 godzin. Poród jest szybki u pierworódek i trwa 3 godziny, u wieloródek - 2 godziny. Szybka dostawa, odpowiednio 4-6 godzin i 2-4 godziny.

Czas trwania porodu według okresów:

I okres: 8-11 godzin u pierworódek; 6-7 godzin u wieloródek;

II okres: pierworódka 45–60 min; wieloródki 20–30 min;

III tercja: 5–15 minut, maksymalnie 30 minut.

I etap porodu - okres ujawnienia. Ten okres porodu rozpoczyna się po krótkim lub długim okresie wstępnym, w którym następuje ostateczne wygładzenie szyjki macicy i otwarcie gardła zewnętrznego kanału szyjki macicy w stopniu wystarczającym do wydalenia płodu z jamy macicy, tj. o 10 cm lub, jak zauważono w dawnych czasach, - na 5 skrzyżowanych palcach.

Rozwarcie szyjki macicy występuje inaczej u kobiet pierworodnych i wieloródek. U nieródek najpierw otwiera się os wewnętrzna, a następnie zewnętrzna, u kobiet wieloródek jednocześnie otwiera się os wewnętrzna i zewnętrzna. Innymi słowy, u pierwotnej kobiety szyja jest najpierw skracana i wygładzana, a dopiero potem otwiera się gardło zewnętrzne. U kobiet wieloródek następuje jednoczesne skrócenie, wygładzenie i otwarcie szyjki macicy.

Jak już wspomniano, wygładzenie szyjki macicy i otwarcie ujścia zewnętrznego następuje w wyniku retrakcji i rozproszeń. Średnia szybkość otwierania się szyjki macicy wynosi od 1 do 2 cm na godzinę. Otwarcie szyjki macicy jest ułatwione przez ruch płynu owodniowego w kierunku dolnego bieguna pęcherza płodowego. Kiedy głowa opada i naciska na wejście do miednicy małej, ze wszystkich stron styka się z okolicą dolnego segmentu. Miejsce, w którym głowa płodu jest przykryta ścianami dolnego odcinka macicy, nazywa się strefą kontaktową, która dzieli płyn owodniowy na przednią i tylną. Pod ciśnieniem płynu owodniowego dolny biegun komórki jajowej (pęcherza płodowego) złuszcza się ze ścian macicy i zostaje wprowadzony do gardła wewnętrznego kanału szyjki macicy. Podczas skurczów pęcherz płodowy jest wypełniony wodą i napina się, przyczyniając się do otwarcia szyjki macicy. Pęknięcie pęcherza płodowego następuje przy maksymalnym rozciągnięciu dolnego bieguna podczas skurczów. Za optymalne uważa się samoistne otwarcie pęcherza płodowego, gdy u nieródki szyjka macicy jest rozwarta o 7–8 cm, a u wieloródki wystarczające jest rozwarcie 5–6 cm.

Ruch głowy przez kanał rodny przyczynia się do większego napięcia worka owodniowego. Jeśli wody nie odpływają, są sztucznie otwierane, co nazywa się amniotomią. Przy niewypłacalności błon płodowych woda wypływa wcześniej. Przedwczesny to wypływ wody przed rozpoczęciem porodu, wcześnie - w pierwszym etapie porodu, ale przed optymalnym ujawnieniem. Przy spontanicznym lub sztucznym otwarciu pęcherza płodowego przedni płyn owodniowy opuszcza się, a tylne wody wylewają się wraz z dzieckiem.

Gdy szyjka macicy się otwiera (zwłaszcza po odejściu wód przednich), nic nie trzyma głowy i opada (przesuwa się wzdłuż kanału rodnego). W pierwszym okresie porodu fizjologicznego głowa wykonuje dwa pierwsze momenty biomechanizmu porodu: zgięcie i rotację wewnętrzną; w tym przypadku głowa opada do jamy miednicy lub na dno miednicy.

Podczas opadania głowa przechodzi przez następujące etapy: nad wejściem do miednicy małej, dociskana do wejścia do miednicy małej, z małym odcinkiem przy wejściu do miednicy małej, dużym odcinkiem przy wejściu do miednicy małej miednicy, w jamie miednicy małej, na dnie miednicy. Promocję głowy ułatwiają regularne skurcze, których charakterystykę podano.

Wydalenie płodu jest najbardziej ułatwione przez kurczliwą aktywność ciała macicy. Przy prawidłowym porodzie pierwszy etap porodu przebiega harmonijnie pod względem głównych wskaźników: otwarcia szyjki macicy, skurczów, obniżenia główki i odpływu wody. Pierwszy okres rozpoczyna się regularnymi skurczami (trwającymi co najmniej 25 sekund, z przerwą nie większą niż 10 minut) i otwarciem szyi (optymalna jest cała woda i głowa dociśnięta do wejścia do miednicy małej). Pierwszy okres kończy się, gdy szyjka macicy jest całkowicie otwarta (o 10 cm), skurcze - co 3-4 minuty przez 50 sekund i rozpoczynają się próby, wody ustąpiły, a do tego czasu głowa powinna opaść na dno miednicy . W pierwszej fazie porodu wyróżnia się trzy fazy: utajoną, aktywną i przejściową.

Faza utajona wynosi 50-55% czasu trwania pierwszej miesiączki, rozpoczyna się pojawieniem się regularnych skurczów i początkiem otwierania szyi, pod koniec jej skurcze powinny trwać 5 minut przez 30-35 sekund, otwarcie szyja ma 3-4 cm, głowa jest dociśnięta do wejścia do miednicy małej. Czas trwania tej fazy zależy od przygotowania kanału rodnego i wynosi 4-6 godzin.

faza aktywna trwa nie dłużej niż 30-40% całkowitego czasu okresu ujawnienia, jego początkowa charakterystyka jest taka sama jak na koniec okresu ukrytego. Pod koniec fazy aktywnej otwór ma 8 cm, skurcze po 3-5 minutach przez 45 sekund, głowa z małym lub nawet dużym segmentem przy wejściu do miednicy małej. Pod koniec tego okresu płyn owodniowy powinien odpłynąć lub wykonać amniotomię.

Faza przejściowa trwa nie dłużej niż 15% czasu, u wieloródek szybciej. Kończy się pełnym otwarciem szyjki macicy, skurcze na jego końcu powinny być co 3 minuty przez 50-60 sekund, głowa opada do jamy miednicy lub nawet opada na dno miednicy.

II etap porodu- okres wygnania rozpoczyna się po pełnym otwarciu gardła i kończy się narodzinami dziecka. Do tego czasu wody powinny opaść. Skurcze stają się ciasne i pojawiają się co 3 minuty, trwając prawie minutę. Wszystkie rodzaje skurczów osiągają maksimum: aktywność skurczowa, retrakcja i rozproszenie. Głowa w jamie miednicy lub na dnie miednicy. Zwiększa ciśnienie wewnątrzmaciczne, a następnie ciśnienie w jamie brzusznej.
Ściany macicy stają się grubsze i mocniej obejmują płód. Rozłożony dolny odcinek i wygładzona szyjka macicy z otwartym gardłem tworzą wraz z pochwą kanał rodny, który odpowiada wielkości głowy i ciała płodu.

Na początku okresu wygnania głowa jest w ścisłym kontakcie z dolnym segmentem – wewnętrzną strefą kontaktu i razem z nim ściśle przylega do ścian miednicy małej – zewnętrznej strefy kontaktu. Do skurczów dodawane są próby - odruchowe skurcze prążkowanych mięśni brzucha. Kobieta rodząca może kontrolować próby - wzmocnienia lub osłabienia.

Podczas prób oddech kobiety jest opóźniony, przepona opada, mięśnie brzucha silnie się napinają, wzrasta ciśnienie wewnątrzmaciczne. Płód pod wpływem sił wypychających przybiera kształt bakłażana: kręgosłup płodu prostuje się, skrzyżowane ramiona są mocniej dociśnięte do ciała, barki unoszą się do głowy, a górny koniec płodu nabiera cylindryczny kształt, nogi są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych.

Ruchy translacyjne płodu są wykonywane wzdłuż drucianej osi miednicy (oś miednicy lub oś kanału rodnego przechodzi przez punkty przecięcia wymiarów prostych i poprzecznych czterech klasycznych płaszczyzn miednicy) . Oś miednicy wygina się zgodnie z wklęsłym kształtem przedniej powierzchni kości krzyżowej, przy wyjściu z miednicy biegnie ku przodowi do spojenia.

Kanał kostny charakteryzuje się nierówną wielkością ścian i wymiarami w poszczególnych płaszczyznach. Ściany miednicy małej są nierówne. Spojenie jest znacznie krótsze niż kość krzyżowa.

Do tkanek miękkich kanału rodnego, oprócz rozłożonego odcinka dolnego i pochwy, należą mięśnie ciemieniowe miednicy i dna miednicy. Mięśnie miednicy, wyściełające kanał kostny, wygładzają nierówności jego wewnętrznej powierzchni, co stwarza dogodne warunki do przesuwania głowy. Mięśnie i powięzi dna miednicy i Pierścienia Bulwaru do ostatnich chwil porodu stawiają opór wysuwającej się głowie, przyczyniając się w ten sposób do jej obrotu wokół osi poziomej. Stawiając opór, mięśnie dna miednicy jednocześnie rozciągają się, wzajemnie przemieszczają i tworzą wydłużoną rurkę wylotową, której średnica odpowiada wielkości urodzonej głowy i ciała płodu. Rurka ta, będąca kontynuacją kanału kostnego, nie jest prosta, biegnie skośnie, wyginając się w kształcie łuku. Dolna krawędź kanału rodnego jest utworzona przez pierścień sromowy. Druciana linia kanału rodnego ma kształt krzywej („haczyka na ryby”). W kanale kostnym schodzi prawie prosto, a u dołu miednicy wygina się i idzie do przodu. W okresie I wykonywany jest poród, zgięcie głowy i jej rotacja wewnętrzna, oraz w II okresie poród - inne momenty biomechanizmu porodu. II etap porodu kończy się narodzinami dziecka. Jego czas trwania wynosi 30-60 minut u nieródek i 20-30 minut u wieloródek. W tym okresie kobieta odczuwa częste, długotrwałe, silne i bolesne skurcze, odczuwa silny nacisk na mięśnie odbytnicy i krocza, co powoduje parcia. Wykonuje bardzo ciężką pracę fizyczną i jest zestresowana. W związku z tym może wystąpić przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia krwi z powodu napięcia i wstrzymania oddechu, zaczerwienienie twarzy, zaburzenia rytmu oddechowego, drżenie i skurcze mięśni. III okres - okres kolejny. Po urodzeniu płodu rozpoczyna się trzeci etap porodu – poród.

W trzecim etapie porodu występuje:

1. Oddzielenie łożyska i błon śluzowych od ścian macicy.

2. Wydalenie złuszczonego łożyska z dróg rodnych.

Kilka minut po urodzeniu płodu skurcze wznawiają, przyczyniając się do odklejenia łożyska i wydalenia oddzielonego łożyska (łożysko, błony śluzowe, pępowina).

Po urodzeniu płodu macica zmniejsza się i zaokrągla, jej dno znajduje się na poziomie pępka. Podczas kolejnych skurczów zmniejsza się cała muskulatura macicy, w tym obszar przyczepu łożyska – łożysko. Łożysko nie kurczy się i dlatego jest przemieszczane z miejsca łożyska, zmniejszając swój rozmiar. Łożysko tworzy fałdy, które wystają do jamy macicy, a na koniec złuszczają się z jej ściany. Łożysko złuszcza się w warstwie gąbczastej (gąbczastej), w okolicy miejsca łożyska na ścianie macicy znajdować się będzie warstwa podstawna błony śluzowej i warstwa gąbczasta żołądka.

Jeśli połączenie między łożyskiem a ścianą macicy zostanie zerwane, naczynia maciczno-łożyskowe miejsca łożyska pękają.
Oddzielenie łożyska od ściany macicy następuje od środka lub od krawędzi. Wraz z początkiem oderwania łożyska od środka krew gromadzi się między łożyskiem a ścianą macicy, powstaje krwiak pozałożyskowy. Rosnący krwiak sprzyja dalszemu odklejaniu się łożyska i jego występowaniu do jamy macicy.

Oddzielone łożysko podczas prób wydostaje się z dróg rodnych powierzchnią owocu na zewnątrz, błony są wywrócone na lewą stronę (błona wodna jest na zewnątrz), powierzchnia matczyna jest wywrócona do wnętrza urodzonego łożyska. Ten wariant odklejenia łożyska, opisany przez Schulze, jest bardziej powszechny. Jeśli oddzielenie łożyska rozpoczyna się od obwodu, wówczas krew z uszkodzonych naczyń nie tworzy krwiaka pozałożyskowego, ale spływa między ścianą macicy a błonami. Po całkowitym oddzieleniu łożysko zsuwa się i ciągnie za sobą błonę.

Łożysko rodzi się z dolną krawędzią do przodu, matczyną powierzchnią na zewnątrz. Muszle zachowują miejsce, w którym znajdowały się w macicy (powłoka wodna wewnątrz). Ta opcja jest opisana przez Duncana. Narodzinom łożyska oddzielonego od ścian macicy, oprócz skurczów, sprzyjają próby, które pojawiają się, gdy łożysko przemieszcza się do pochwy i podrażnienie mięśni dna miednicy. W procesie wydzielania łożyska znaczenie pomocnicze ma ciężkość łożyska i krwiak pozałożyskowy. Przy poziomej pozycji rodzącej łatwiej jest oddzielić łożysko znajdujące się wzdłuż przedniej ściany macicy.

W normalnym porodzie oddzielenie łożyska od ściany macicy następuje dopiero w trzecim okresie porodu. W pierwszych dwóch okresach separacja nie występuje, ponieważ miejsce przyczepu łożyska jest mniejsze niż w innych częściach macicy, ciśnienie wewnątrzmaciczne zapobiega oddzieleniu łożyska.

III etap porodu jest najkrótszy. Zmęczona rodząca leży spokojnie, oddech jest równy, tachykardia ustępuje, ciśnienie krwi wraca do pierwotnego poziomu. Temperatura ciała jest zwykle normalna. Skóra ma normalny kolor. Kolejne skurcze zwykle nie powodują dyskomfortu. Umiarkowanie bolesne skurcze występują tylko u wieloródek.

Dno macicy po urodzeniu płodu znajduje się na poziomie pępka. Podczas kolejnych skurczów macica pogrubia się, staje się węższa, bardziej płaska, jej dno unosi się powyżej pępka i częściej odchyla się na prawą stronę. Czasami dno macicy wznosi się do łuku żebrowego. Zmiany te wskazują, że łożysko wraz z krwiakiem pozałożyskowym schodziło do dolnego odcinka macicy, podczas gdy trzon macicy ma gęstą teksturę, a dolny odcinek ma miękką konsystencję.

Kobieta rodząca ma ochotę pchać i rodzi się poród.
W okresie poporodowym przy prawidłowym porodzie fizjologiczna utrata krwi wynosi 100-300 ml, średnio 250 ml lub 0,5% masy ciała rodzącej u kobiet ważących do 80 kg (i 0,3% przy masie ciała ponad 80 kg). Jeśli łożysko oddzieliło się pośrodku (wariant opisany przez Schulze), to wraz z łożyskiem uwalniana jest krew. Jeśli łożysko oddzieli się od krawędzi (wariant opisany przez Duncana), to część krwi jest uwalniana przed narodzinami łożyska, a często razem z nim. Po urodzeniu łożyska macica gwałtownie się kurczy.

Cały proces porodu jest podzielony przez trzy okresy - pierwszy, drugi (opuszczenie dziecka do jamy miednicy) i trzeci (poród bezpośredni). - najdłuższy, jego istota polega na dynamicznym otwarciu szyjki macicy i utworzeniu pojedynczego kanału z jamą. Następnie dziecko może bezpiecznie zejść do jamy miednicy w celu kolejnego porodu.

Wszystko zaczyna się od zwiastunów- różna intensywność bólu, wydzielanie czopu śluzowego a nawet "skurcze treningowe". Mogą trwać od kilku godzin do kilku dni, a nawet tygodni. W trakcie takiego przygotowania szyjka macicy staje się miękka, elastyczna, otwiera się na 2-3 cm, skraca się.

Pierwszą oznaką początku pierwszego etapu porodu są regularne skurcze z częstotliwością jednego lub dwóch w ciągu 15-20 minut, trwające co najmniej 15-20 sekund. Ponadto ich intensywność i częstotliwość powinny wzrosnąć. Jeśli dzieje się odwrotnie, są to zwiastuny porodu.

Wraz ze skurczowymi skurczami macicy kobieta może odczuwać ucisk, ciągnące bóle w podbrzuszu lub dolnej części pleców, uczucie pełności. Dziecko jest mało aktywne.

Również poród może rozpocząć się od wylania wody bez skurczów. Ten ostatni powinien zwykle rozpocząć się w ciągu 4-6 godzin. Pęknięcie płynu owodniowego jest w tym przypadku uważane za przedwczesne.

U kobiet, które rodzą po raz pierwszy, czas trwania pierwszego okresu wynosi nie więcej niż 10-12 godzin, przy powtarzających się porodach - nie więcej niż 6-8 godzin. Podczas stosowania różnych leków pobudzających czas pierwszego okresu jest skrócony. Na dłużej, . Fazy ​​pierwszego etapu porodu:

• Ukryty. Przechodzi to niezauważalnie, podczas gdy przyszła mama może odczuwać lekkie ciągnące bóle w podbrzuszu lub dolnej części pleców. Takie skurcze są krótkie - do 15 sekund i powtarzają się co 15-30 minut.
• Aktywny. Skurcze są już niepokojące co 5-10 minut i trwają 30-40 sekund. To właśnie w tym okresie kobiety powinny normalnie wylewać płyn owodniowy. Faza aktywna kończy się, gdy rozwarcie szyjki macicy wynosi około 8-9 cm.
• Hamowanie

Przez cały pierwszy okres porodu lekarz monitoruje stan płodu za pomocą monitoringu KTG – rejestrującego tętno dziecka za pomocą specjalnego czujnika mocowanego na brzuchu ciężarnej. Normalne tętno powinno mieścić się w przedziale 120-160 uderzeń na minutę, kolczasty wzrost podczas walki. Każde odstępstwo może być wskazaniem do pilnego porodu przez cesarskie cięcie.

Wielokrotność badania pochwy w przebiegu normalnym:

• Aby ustalić fakt rozpoczęcia porodu - z dolegliwościami bólowymi, wyciekiem klarownego płynu, zatyczką śluzową itp.
• Z odpływem wody - w dowolnym momencie porodu, jeśli kobieta zauważy pojawienie się obfitego wodnistego wydzieliny, konieczne jest dodatkowe badanie. W niektórych przypadkach wykrycie patologii może być wskazaniem do pilnego porodu.
• Aby ustawić początek drugiego etapu porodu - jeśli kobieta zauważy, że podczas skurczów chce się pchać, jakby miała zaparcia.
• Do terminowego ustalenia patologicznego przebiegu porodu - z pojawieniem się krwawej wydzieliny z dróg rodnych, jeśli poród jest opóźniony, jeśli wizualnie zauważalne jest, że skurcze stają się mniej intensywne, a także co 6 godzin podczas ich normalnego przebiegu.

Cechy pierworodnych i powtarzających się porodów:

Możliwe powikłania pierwszego okresu:

• Krwawienie. Może to być wynikiem groźnego powikłania - odklejenia się łożyska. Konieczne jest wykonanie USG, a jeśli czas lub warunki na to nie pozwalają, natychmiast wykonuje się cesarskie cięcie. Czasami jest to konsekwencją uszkodzenia szyjki macicy podczas badania przezpochwowego. W tym przypadku nie ma powodów do zmartwień.
• Słabe skurcze. Rozpoznaje się ją, gdy otwarcie szyjki macicy nie następuje przez pewien czas lub jest niewystarczające. W porę zidentyfikowane osłabienie skurczów można skorygować za pomocą różnych technik. Profilaktyka - odpowiednie znieczulenie porodu.
• wylewanie się wód. Zwykle woda wypływa w pierwszej fazie porodu przy ujściu szyjki macicy na więcej niż 6 cm.Jeśli nastąpi to wcześniej, ale występują skurcze, jest to wczesny wypływ płynu owodniowego. Jeśli płyn owodniowy opuszcza się przed rozpoczęciem skurczów macicy - przedwczesny wypływ. Wszystkie warianty odchyleń są dość powszechne.

Jeśli poród przebiega z odchyleniami lub wykonywany jest dodatkowy, skurcze macicy mogą być silne, a nawet nie do zniesienia. W tych i innych przypadkach stosuje się różne opcje znieczulenia podczas porodu.

Najprostsza i najtańsza opcja łagodzenia bólu dla każdej kobiety- psychoprofilaktyka. Jej znaczenie polega na nauczeniu jeszcze ciężarnej techniki oddychania, zapoznaniu jej z etapami porodu. masaż, spokojna muzyka, aromaterapia, poród w wodzie.

Drugą najczęstszą opcją jest wprowadzenie leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych. Może to być Papaverine, Platifillin, No-shpa, Analgin i inne. Środki odurzające, takie jak Promedol, mogą być również stosowane jako środki przeciwbólowe.

Jedna z popularnych obecnie metod znieczulenie poród w pierwszej fazie porodu. Jego istotą jest przeprowadzenie „ukłucia w plecy”.

Przeczytaj więcej w naszym artykule na temat pierwszego etapu porodu.

Przeczytaj w tym artykule

Przebieg pierwszego etapu porodu

Dla wygody oceny dynamiki porodu cały proces podzielono na trzy okresy – pierwszy (opuszczenie dziecka do jamy miednicy) i (poród bezpośredni). Pierwszy etap porodu jest najdłuższy. W każdym przypadku możliwy jest indywidualny przebieg porodu, różny czas trwania, stopień bólu. Zależy to od stanu zdrowia kobiety, jej psychicznej gotowości do skurczów i wyglądu dziecka.

Istotą pierwszej fazy porodu jest dynamiczne otwarcie szyjki macicy i utworzenie pojedynczego kanału z jamą. Następnie dziecko może bezpiecznie zejść do jamy miednicy w celu kolejnego porodu.

oznaki

Wszystko zaczyna się od zwiastunów. Może to być ból o różnym natężeniu, wydzielanie czopu śluzowego, a nawet „skurcze treningowe”. Zwiastuny porodu mogą trwać od kilku godzin do kilku dni, a nawet tygodni. Podczas tego przygotowania szyjka macicy staje się miękka, giętka, otwiera się na 2-3 cm, skraca się.

Opinia eksperta

Pierwszą oznaką początku pierwszego etapu porodu są regularne skurcze z częstotliwością jednego lub dwóch w ciągu 15-20 minut, trwające co najmniej 15-20 sekund. Ponadto ich intensywność i częstotliwość powinny wzrosnąć. Jeśli dzieje się odwrotnie - odstęp między nimi wzrasta, a czas trwania maleje, są to zwiastuny porodu.

Wraz ze skurczowymi skurczami macicy kobieta może odczuwać ucisk w podbrzuszu, uczucie pełności. Jednocześnie dziecko jest mało aktywne - jest również „skupione” na procesie porodu. Same skurcze są opisywane przez wielu jako „żołądek staje się jak kamień, a następnie rozluźnia się”, podczas gdy niektórzy ludzie odczuwają bóle ciągnące w dolnej części brzucha lub dolnej części pleców.

Również poród może rozpocząć się od wylania wody bez skurczów. Ten ostatni powinien zwykle rozpocząć się w ciągu 4-6 godzin. Odpływ płynu owodniowego jest w tym przypadku uważany za przedwczesny, występuje niewielki wzrost powikłań podczas porodu i po nim.

Fazy ​​i czas ich trwania

U kobiet, które rodzą po raz pierwszy, czas trwania pierwszego okresu wynosi nie więcej niż 10-12 godzin, przy powtarzających się porodach - nie więcej niż 6-8 godzin. Podczas stosowania różnych leków pobudzających czas pierwszego okresu jest skrócony. Przy dłuższym czasie ustala się słabość porodu.

Skurcze powinny być produktywne - prowadzić do otwarcia szyjki macicy. Dzieje się to jednak w różnym tempie, na podstawie którego wyróżnia się następujące okresy (fazy) pierwszego etapu porodu:

• Ukryta faza. Już z samej nazwy wynika, że ​​jest to utajony przebieg porodu; u kobiet zdrowych i gotowych do porodu okres ten przebiega niezauważalnie, niezależnie od tego, czy poród był pierwszy, czy powtórny. Jednocześnie przyszła mama może odczuwać lekkie ciągnące bóle w podbrzuszu lub dolnej części pleców, które nie przeszkadzają jej w prowadzeniu zwykłego trybu życia. Takie skurcze są krótkie - do 15 sekund i powtarzają się co 15-30 minut.

• faza aktywna. Zwykle w tym okresie kobiety zwracają się do szpitala położniczego w sprawie wystąpienia skurczów. Już przeszkadzają co 5-10 minut i trwają 30-40 sekund. To właśnie w tym okresie kobiety normalnie powinny wylewać płyn owodniowy, gdyż do tego momentu pęcherz płodowy pełni funkcję „klina”, naciskanie na szyjkę macicy przyczynia się do jej systematycznego otwierania.
• Faza aktywna kończy się, gdy rozwarcie szyjki macicy wynosi około 8-9 cm.
• Faza zwalniania. Charakteryzuje się wolniejszym tempem. W tej chwili następuje ujawnienie od 8-9 cm do 10-12 cm (pełne). Dopiero po tym możliwe jest obniżenie płodu i jego późniejsze narodziny. Czas trwania fazy deceleracji wynosi około 40-120 minut, u kobiet wieloródek przebiega szybciej.

Opinia eksperta

Daria Shirochina (położnik-ginekolog)

Przez cały pierwszy okres porodu lekarz monitoruje stan płodu za pomocą monitoringu KTG – rejestrującego tętno dziecka za pomocą specjalnego czujnika mocowanego na brzuchu ciężarnej. Zwykle tętno powinno mieścić się w zakresie 120-160 uderzeń na minutę, osiągając szczyt podczas skurczu. Każde odstępstwo może być wskazaniem do pilnego porodu przez cesarskie cięcie.

Wielość badań pochwy

Odbywa się to według uznania lekarza. W normalnym przebiegu pierwszej fazy porodu badanie przezpochwowe jest konieczne tylko w następujących przypadkach:

Badanie pochwy można wykonać na specjalnym fotelu położniczym lub w łóżku. Jednocześnie zadaniem kobiety jest maksymalne zrelaksowanie się, aby nie wywoływać bólu podczas badania i nie przeszkadzać lekarzowi w wyjaśnieniu sytuacji położniczej.

Cechy urodzeń pierwotnych i nawracających

Pierwsze porody są w większości przypadków trudniejsze i dłuższe. Różnice przedstawiono w tabeli, ale to i tak zależy od indywidualnych cech kobiety, więc wskaźniki są zmienne i pierwszy okres u pierworódek może przebiegać sprawnie i szybko.

Możliwe komplikacje

Pierwszy etap porodu jest ważnym etapem, terminowe wykrycie powikłań pomaga uniknąć nieodwracalnych konsekwencji dla matki i dziecka. Najczęściej masz do czynienia z następującymi kwestiami.

Krwawienie

Może to być wynikiem groźnego powikłania - odklejenia się łożyska. Jednocześnie, na tle normalnej aktywności zawodowej w pierwszym etapie porodu, plamienie jest rejestrowane aż do ciężkiego krwawienia. W przypadku podejrzenia odklejenia się łożyska należy wykonać badanie USG, a jeśli czas lub warunki na to nie pozwalają, niezwłocznie wykonać cesarskie cięcie.

Opinia eksperta

Daria Shirochina (położnik-ginekolog)

Czasami plamienie z pochwy jest konsekwencją uszkodzenia szyjki macicy podczas badania przezpochwowego. Jest to możliwe, jeśli kobieta miała wcześniej erozję, ektopię, jakąś manipulację na szyjce macicy, a także jeśli w przeddzień porodu cierpiała na powszechne zapalenie jelita grubego. W takim przypadku nie należy się martwić, stan nie stanowi zagrożenia dla matki i dziecka.

Słabe skurcze

Rozpoznaje się ją, gdy otwarcie szyjki macicy nie następuje przez pewien czas lub jest niewystarczające. Najczęściej osłabienie skurczów występuje:

• z dużym płodem;
• u kobiet w ciąży z patologicznym przyrostem masy ciała;
• z patologiami ciała macicy (z przegrodą i innymi);
• z przedwczesnym odpływem płynu owodniowego;
• z ciążą mnogą;
• z przeciążeniem psycho-emocjonalnym kobiety w ciąży.

W porę zidentyfikowane osłabienie skurczów można skorygować za pomocą różnych technik. Do tego można użyć:

• uterotonics - leki zwiększające skurcze macicy, takie jak oksytocyna;
• sen narkotykowy - za jego pomocą można "zrestartować" czynność skurczową macicy.

Zapobieganie osłabieniu sił generycznych - odpowiednie znieczulenie porodu.

wylewanie się wód

Normalnie przyjmuje się, że wody uchodzą w pierwszej fazie porodu przy ujściu szyjki macicy na więcej niż 6 cm.Jeśli nastąpi to wcześniej, ale występują skurcze, jest to wczesny wypływ płynu owodniowego. Jeśli płyn owodniowy opuszcza się przed rozpoczęciem skurczów macicy - przedwczesny wypływ. Wszystkie warianty odchyleń są dość powszechne. Zwiększa to ryzyko:

• wewnątrzmaciczna infekcja płodu - w celu zapobiegania antybiotyki są przepisywane na bezwodny okres dłuższy niż 12 godzin po zakończeniu porodu;
• anomalie aktywności zawodowej - konieczne jest uważne monitorowanie okresu poporodowego, terminowe wykrywanie i korygowanie odchyleń.

Obejrzyj ten film o tym, jakie komplikacje mogą wystąpić podczas porodu:

Kiedy potrzebne jest znieczulenie i co się dzieje

Zwykle przebiegają one płynnie, nie powodując u kobiety nadmiernego dyskomfortu. W takim przypadku znieczulenie nie jest konieczne. Jeśli poród przebiega z odchyleniami lub wykonywana jest dodatkowa stymulacja, skurcze macicy mogą być silne, a nawet nie do zniesienia. W tych i innych przypadkach stosuje się różne opcje znieczulenia podczas porodu. Wskazaniami są następujące stany:

• napięcie i chwiejność psycho-emocjonalna kobiety;
• nadmiernie bolesne skurcze według jej odczuć, które zależą od indywidualnego progu bólu wrażliwości;
• jeśli przyszła mama cierpi na nadciśnienie, ból spowoduje poważny wzrost ciśnienia krwi;
• jeśli połóg miał pod koniec ciąży;
• z anomaliami aktywności zawodowej w celu naprawienia naruszeń.

Najprostszą i najbardziej dostępną opcją dla każdej kobiety jest psychoprofilaktyka. Jej znaczenie polega na nauczeniu jeszcze ciężarnej techniki oddychania, zapoznaniu jej z etapami porodu. Pozwala to bez obaw stosować się do wszystkich zaleceń lekarza i położnej.

Możliwe są również następujące opcje:

• masaż - musisz się ugniatać lub poprosić męża (przy porodzie partnerskim) o dolną część pleców, pomaga to znieczulić i złagodzić niepokój;
• spokojna muzyka - jako opcja wpływania na psychikę kobiety odpowiednie są dźwięki natury - woda, deszcz, lasy i inne;
• ten sam efekt można osiągnąć za pomocą aromaterapii, ale nie jest to praktykowane w szpitalach położniczych;
• poród w wodzie - przystępną interpretacją metody jest działanie ciepłego strumienia wody na podbrzusze dolnej części pleców kobiety pod prysznicem na oddziale prenatalnym.

Drugą najczęstszą opcją jest wprowadzenie leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych. Może to być Papaverine, Platifillin, No-shpa, Analgin i inne. Są szczególnie polecane przy gęstej szyjce macicy.

Środki odurzające, takie jak Promedol, mogą być również stosowane jako środki przeciwbólowe. Dopuszcza się jednak podanie przynajmniej na trzy godziny przed porodem, gdyż lek przenika przez łożysko i może oddziaływać na ośrodek oddechowy płodu, powodując problemy z oddychaniem bezpośrednio po urodzeniu.

Jeśli kobieta jest zmęczona, np. nie przespała całej nocy z powodu zwiastunów, środki uspokajające, takie jak diazepam, można stosować dodatkowo z lekami przeciwskurczowymi i przeciwbólowymi. Pozwala to kobiecie „pogrążyć się” w wywołanym narkotykami śnie, po którym z reguły poprawia się aktywność porodowa.

Jedną z najpopularniejszych obecnie metod łagodzenia bólu porodowego w pierwszej fazie porodu jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Jego istotą jest wykonanie „strzału w plecy” – anestezjolog zakłada cewnik i podaje środek znieczulający do przestrzeni zewnątrzoponowej rdzenia kręgowego na poziomie dolnych kręgów lędźwiowych, co prowadzi do zmniejszenia czucia dolnego odcinka kręgosłupa. ciało.

Opinia eksperta

Daria Shirochina (położnik-ginekolog)

Główna różnica między znieczuleniem zewnątrzoponowym podczas porodu polega na tym, że leki nie dostają się do krążenia ogólnoustrojowego kobiety. A to oznacza, że ​​nie dostają się do płodu. Dlatego znieczulenie zewnątrzoponowe w wielu przypadkach jest metodą z wyboru.

Powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego obejmują:

• spadek ciśnienia, dlatego należy go stale monitorować, zwłaszcza u kobiet ze skłonnością do niedociśnienia;
• reakcje alergiczne na leki;
• lekkie uczucie ciężkości, drętwienie nóg, całkowity unieruchomienie wskazuje na nieprawidłowe wykonanie techniki i głębsze wprowadzenie leku;
• niewystarczające uśmierzenie bólu - kobieta zauważa zmniejszenie bólu, ale nie ich całkowite zniknięcie, co zależy od indywidualnych cech organizmu.

Oznaki pierwszego etapu porodu zwykle zaczynają się dla kobiety ledwo zauważalne - od ciągnących bólów w podbrzuszu lub dolnej części pleców. Aktywne skurcze są jednym z ważnych warunków pomyślnego przebiegu pierwszego etapu porodu. W tym okresie konieczne jest uważne monitorowanie połogu w celu szybkiego wykrycia powikłań i ich korekty.

Przydatne wideo

Zobacz w tym filmie o tym, co dzieje się w pierwszej fazie porodu, jakie rodzaje znieczulenia są stosowane podczas porodu:

poród ( część) - proces wydalenia płodu z macicy po osiągnięciu przez płód żywotności.

W Federacji Rosyjskiej od 2005 r. Poród jest uważany za narodziny dziecka o wadze 1000 g lub więcej w 28 tygodniu ciąży lub dłużej. Zgodnie z zaleceniami WHO poród jest uważany za narodziny płodu, począwszy od 22 tygodnia ciąży (waga 500 g lub więcej). W naszym kraju przerwanie ciąży pomiędzy 22. a 28. tygodniem jest uważane za aborcję. Wszystkie niezbędne środki medyczne i resuscytacyjne są przeprowadzane dla osób urodzonych żywych w tych okresach ciąży. Jeżeli dziecko przechodzi okres okołoporodowy (168 godzin), wówczas wystawiany jest lekarski akt urodzenia, rejestracja noworodka w urzędzie stanu cywilnego, a matka otrzymuje orzeczenie o niepełnosprawności z tytułu ciąży i porodu.

Oprócz porodów spontanicznych istnieją porody indukowane i zaprogramowane. Poród indukowany odnosi się do sztucznego wywołania porodu zgodnie ze wskazaniami matki lub płodu.

Poród programowany - sztuczne wywołanie porodu w dogodnym dla lekarza terminie.

PRZYCZYNY DOSTAWY

Przyczyny początku porodu nie zostały jeszcze ustalone. Poród jest złożonym procesem wielopołączeniowym, który powstaje i kończy się w wyniku interakcji układu nerwowego, humoralnego i płodowo-łożyskowego, które wpływają na skurcz mięśni macicy. Skurcze mięśni macicy nie różnią się od skurczów mięśni gładkich innych narządów i są regulowane przez układ nerwowy i humoralny.

Pod koniec ciąży, w wyniku dojrzałości płodu i uwarunkowanych genetycznie procesów zachodzących na tym tle, zarówno w organizmie matki, jak iw kompleksie płodowo-łożyskowym, kształtują się relacje mające na celu wzmocnienie mechanizmów aktywujących skurcze mięśni macicy.

Mechanizmy aktywujące obejmują przede wszystkim wzmocnienie bodźców nerwowych powstających w zwojach obwodowego układu nerwowego, których połączenie z ośrodkowym układem nerwowym odbywa się za pośrednictwem nerwów współczulnych i przywspółczulnych. Receptory adrenergiczne aib znajdują się w ciele macicy, a m-cholinergiczne - w okrągłych włóknach macicy i dolnym segmencie, gdzie jednocześnie znajdują się receptory serotoniny i histaminy. Pobudliwość obwodowych części układu nerwowego, a następnie struktur podkorowych (jądra migdałowate części limbicznej podwzgórza, przysadki mózgowej, nasady) wzrasta na tle hamowania w korze mózgowej (w skroniowej płatów półkul mózgowych). Takie relacje przyczyniają się do automatycznego odruchowego skurczu macicy.

Drugi wariant mechanizmów aktywujących skurcze macicy, ściśle powiązany z pierwszym, to humoralny. Przed porodem we krwi ciężarnej wzrasta zawartość związków prowadzących do zwiększenia aktywności miocytów: estriolu, melatoniny, prostaglandyn, oksytocyny, serotoniny, norepinefryny, acetylocholiny.

Głównym hormonem odpowiedzialnym za przygotowanie macicy do porodu jest estriol. Szczególną rolę w zwiększaniu jego poziomu odgrywają kortyzol i melatonina, które są syntetyzowane w organizmie płodu. Kortyzol służy jako prekursor i stymulator syntezy estriolu w łożysku. Estrogeny pomagają przygotować macicę i całe ciało matki do porodu. W tym przypadku w mięśniówce macicy zachodzą następujące procesy:

Zwiększony przepływ krwi, synteza aktyny i miozyny, związki energetyczne (ATP, glikogen);

Intensyfikacja procesów redoks;

Zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych dla jonów potasu, sodu, a zwłaszcza wapnia, co prowadzi do zmniejszenia potencjału błonowego, aw konsekwencji przyspieszenia przewodzenia impulsów nerwowych;

Tłumienie aktywności oksytocynazy i zachowanie endogennej oksytocyny, co zmniejsza aktywność cholinoesterazy, która przyczynia się do gromadzenia wolnej acetylocholiny;

Wzrost aktywności fosfolipaz i tempa „kaskady arachidonów” wraz ze wzrostem syntezy PGE w płynie owodniowym i PGF2a w doczesnej.

Estrogeny zwiększają potencjał energetyczny macicy, przygotowując ją do długiego skurczu. Jednocześnie estrogeny, powodując zmiany strukturalne w szyjce macicy, przyczyniają się do jej dojrzewania.

Przed porodem macica staje się dominacją estrogenów z przewagą aktywności receptorów a-adrenergicznych i spadkiem receptorów b-adrenergicznych.

Ważne miejsce w inicjowaniu aktywności zawodowej zajmuje melatonina, którego stężenie wzrasta u płodu i maleje u matki. Spadek poziomu melatoniny we krwi matki sprzyja ekspresji foli- i lutropiny, prowadząc do aktywacji syntezy estrogenów. Melatonina nie tylko zwiększa funkcję estrogenu, ale także aktywuje odpowiedzi immunologiczne poprzez hamowanie syntezy immunosupresantów prolaktyny i hCG. To z kolei zwiększa odporność na przeszczep i stymuluje odrzucenie płodu jako alloprzeszczepu.

Ważne jest, aby rozpocząć poród i skurcze mięśni macicy PGE i PGF 2a - bezpośrednie aktywatory pracy. Pierwszy z nich w dużym stopniu przyczynia się do dojrzewania szyjki macicy i skurczów macicy w fazie utajonej, a PGF2a w utajonej i aktywnej fazie pierwszego okresu porodu.

Wzrost syntezy prostaglandyn wynika z aktywacji „kaskady arachidonów” przed porodem w wyniku zmian dystroficznych w doczesnej, błonach płodowych, łożysku, a także uwolnieniu płodowego kortyzolu i zwiększeniu stężenia estriolu.

Prostaglandyny są odpowiedzialne za:

Powstawanie na błonie mięśniowej receptorów α-adrenergicznych oraz receptorów dla oksytocyny, acetylocholiny, serotoniny;

Zwiększenie poziomu oksytocyny we krwi w wyniku zahamowania produkcji oksytocynazy;

Stymulacja produkcji katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny);

Zapewnienie automatycznego skurczu mięśni macicy;

Odkładanie się wapnia w siateczce sarkoplazmatycznej, co przyczynia się do przedłużonego skurczu macicy podczas porodu.

Jednym z ważnych regulatorów aktywności skurczowej macicy jest oksytocyna, wydzielane w podwzgórzu i wydzielane przed urodzeniem przez przysadkę mózgową zarówno matki, jak i płodu.

Wrażliwość macicy na oksytocynę wzrasta w ostatnich tygodniach ciąży i osiąga maksimum w aktywnej fazie pierwszego okresu, w drugiej i trzeciej fazie porodu. Zwiększając napięcie macicy, oksytocyna stymuluje częstotliwość i amplitudę skurczów poprzez:

Pobudzenie receptorów a-adrenergicznych;

Zmniejszenie potencjału spoczynkowego błony komórkowej, a tym samym progu drażliwości, co zwiększa pobudliwość komórki mięśniowej;

Synergistyczne działanie na acetylocholinę, co zwiększa szybkość jej wiązania przez receptory mięśniówki macicy i uwalniania ze stanu związanego;

Zahamowanie aktywności cholinoesterazy, aw konsekwencji kumulacja acetylocholiny.

Wraz z głównymi związkami macicznymi w procesie przygotowania do porodu ważną rolę odgrywa serotonina, który również hamuje aktywność cholinoesterazy oraz nasila działanie acetylocholiny, ułatwiając przenoszenie pobudzenia z nerwu ruchowego do włókna mięśniowego.

Zmiana stosunku hormonów i substancji biologicznie czynnych wpływających na pobudliwość i aktywność skurczową macicy przed porodem przebiega w kilku etapach: pierwszym etapem jest dojrzałość regulacji hormonalnej płodu (kortyzol, melatonina); drugim etapem jest ekspresja estrogenów i przemiany metaboliczne w macicy; trzeci etap -

synteza związków uterotonicznych, przede wszystkim prostaglandyn, oksytocyny, serotoniny, które zapewniają rozwój aktywności zawodowej. Procesy zachodzące przed porodem w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, układzie hormonalnym i kompleksie płodowo-łożyskowym są zjednoczone w koncepcji „dominacji ojcowskiej”.

Podczas porodu rozwija się naprzemienne pobudzenie ośrodków unerwienia współczulnego i przywspółczulnego. W wyniku pobudzenia współczulnego układu nerwowego (norepinefryny i adrenaliny) oraz uwolnienia mediatorów dochodzi do skurczu wiązek mięśniowych położonych wzdłużnie w trzonie macicy z jednoczesnym aktywnym rozluźnieniem wiązek położonych okrężnie (poprzecznie) w dolnej części macicy. człon. W odpowiedzi na maksymalne pobudzenie ośrodka współczulnego układu nerwowego i uwolnienie dużej ilości noradrenaliny, ośrodek przywspółczulnego układu nerwowego zostaje pobudzony, pod działaniem mediatorów, których (acetylocholina) mięśnie okrężne kurczą się podczas relaksacji podłużne; po osiągnięciu maksymalnego skurczu mięśni okrężnych następuje maksymalne rozluźnienie mięśni podłużnych. Po każdym skurczu macicy następuje jej całkowite rozluźnienie (przerwa między skurczami), gdy zostaje przywrócona synteza białek kurczliwych mięśniówki macicy.

zwiastuny porodu

Pod koniec ciąży pojawiają się zmiany wskazujące na gotowość organizmu do porodu – „zwiastuny porodu”. Obejmują one:

„obniżenie” brzucha kobiety ciężarnej w wyniku rozciągnięcia dolnego odcinka i wsunięcia głowy w wejście do miednicy małej, odchylenie dna macicy do przodu na skutek pewnego zmniejszenia napięcia nacisku brzucha (obserwowane 2-3 tygodnie przed porodem);

Przesunięcie środka ciężkości ciała kobiety ciężarnej do przodu; ramiona i głowa są odłożone („dumny bieżnik”);

występ pępka;

Zmniejszenie masy ciała ciężarnej o 1-2 kg (2-3 dni przed porodem);

Zwiększona pobudliwość lub odwrotnie, stan apatii, który tłumaczy się zmianami w ośrodkowym i autonomicznym układzie nerwowym przed porodem (obserwowanymi na kilka dni przed porodem);

Zmniejszona aktywność ruchowa płodu;

Pojawienie się w okolicy kości krzyżowej i podbrzusza nieregularnych, najpierw ciągnących, potem skurczowych odczuć (ból wstępny);

Izolacja gęstej lepkiej wydzieliny z dróg rodnych - czop śluzowy (wydzieleniu czopka śluzowego często towarzyszy niewielka krwawa wydzielina z powodu płytkich rozdarć brzegów gardła);

dojrzewanie szyjki macicy. Stopień dojrzałości szyjki macicy określa się w punktach (tab. 9.1) za pomocą zmodyfikowanej skali Bishopa.

Tabela 9.1. Skala dojrzałości szyjki macicy

W przeciwieństwie do skali Bishopa, ta tabela nie uwzględnia stosunku głowy do płaszczyzn miednicy.

Przy ocenie 0-2 pkt - szyja jest uznawana za "niedojrzałą", 3-4 pkt - "niedojrzała", 5-8 pkt - "dojrzała".

„Dojrzewanie” szyjki macicy przed porodem jest spowodowane zmianami morfologicznymi kolagenu i elastyny, wzrostem ich hydrofilowości i rozciągliwości. W efekcie dochodzi do zmiękczenia i skrócenia szyi, otwierając najpierw gardło wewnętrzne, a następnie zewnętrzne.

„Dojrzałość” szyjki macicy, określana na podstawie badania pochwy i zmodyfikowanej skali Bishopa, jest główną oznaką gotowości organizmu do porodu.

OKRESY NARODZENIA. ZMIANY W MACICY PODCZAS PORODU

Początek porodu charakteryzuje się regularnymi skurczami co 15-20 minut. Istnieją trzy okresy porodu: pierwszy okres - otwarcie szyjki macicy; drugi okres - wydalenie płodu; trzeci okres jest sukcesywny.

Obecnie, przy powszechnym stosowaniu znieczulenia, bardziej aktywnej taktyce prowadzenia porodu, czas ich trwania uległ skróceniu i wynosi 12-16 godzin u pierworódek, 8-10 godzin u wieloródek, 10-12 godzin u wieloródek.

Pierwszym etapem porodu jest otwarcie szyjki macicy. Rozpoczyna się pojawieniem się regularnych skurczów, które przyczyniają się do skrócenia, wygładzenia i otwarcia szyjki macicy. Pierwszy etap porodu kończy się pełnym rozwarciem szyjki macicy.

Czas trwania pierwszego etapu porodu u pierworódek wynosi 10-12 godzin, u wieloródek - 7-9 godzin.

Ujawnienie szyjki macicy ułatwiają: a) swoiste, charakterystyczne tylko dla macicy skurcze mięśni (skurcze, retrakcja, dystrakcja); b) ucisk na szyję od wewnątrz przez pęcherz płodowy, a po wypłynięciu płynu owodniowego przez część prezentującą płodu na skutek zwiększonego ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Cechy skurczu macicy są określone przez jej strukturę i położenie włókien mięśniowych.

Z pozycji położniczych macica jest podzielona na ciało i dolny segment, który zaczyna tworzyć się w połowie ciąży z szyjki macicy i przesmyku. W trzonie macicy przeważają włókna mięśniowe ułożone podłużnie lub skośnie. W dolnym segmencie znajdują się krążenie (ryc. 9.1).

Mięśnie ciała macicy, kurczące się, przyczyniają się do otwarcia szyjki macicy i wydalenia płodu i porodu. Mechanizm czynności skurczowej macicy jest bardzo złożony i nie do końca jasny. Ogólnie przyjmuje się teorię skurczu, którą Caldeyro-Barcia i Poseiro zaproponowali w 1960 r. Badacze wprowadzali elastyczne mikrobalony na różnych poziomach do ściany macicy rodzącej kobiety, reagujące na skurcze mięśni, oraz do macicy wnęka - cewnik, który reaguje na ciśnienie wewnątrzmaciczne i rejestruje cechy skurczu mięśni w różnych działach. Schemat skurczu macicy według Caldeyro-Barcii pokazano na rycinie. (patrz rysunek 9.2).

W wyniku badań sformułowano prawo potrójnego gradientu w dół, którego istotą jest to, że fala skurczów macicy ma określony kierunek od góry do dołu (1. gradient); zmniejszenie czasu trwania (2. gradient) i intensywności (3. gradient) skurczu mięśnia macicy od góry do dołu. W konsekwencji górne odcinki macicy w stosunku do dolnych kurczą się dłużej i intensywniej, tworząc dominantę dna macicy.

Wzbudzenie i skurcz macicy rozpoczyna się w jednym z kątów macicy (patrz ryc. 9.2), w obszarze rozrusznika serca („rozrusznika”). Rozrusznik pojawia się tylko przy porodzie i jest zespołem komórek mięśni gładkich zdolnych do generowania i sumowania dużych ładunków błon komórkowych, inicjując falę skurczu mięśnia, która przemieszcza się do przeciwnego kąta macicy, następnie przechodzi do ciała i dolnego odcinka z malejącym czasem trwania i siła. Rozrusznik jest często tworzony w kącie macicy, naprzeciw miejsca łożyska. Szybkość propagacji fali skurczu od góry do dołu wynosi 2-3 cm/s. W rezultacie po 15-20 sekundach skurcz obejmuje całą macicę. Przy normalnej skoordynowanej pracy szczyt skurczu wszystkich warstw i poziomów macicy spada w tym samym czasie (ryc. 9.2). Całkowity efekt skurczu mięśni realizuje aktywność macicy i znacznie zwiększa ciśnienie wewnątrzowodniowe.

Amplituda skurczu, zmniejszająca się w miarę rozprzestrzeniania się od dna do dolnego segmentu, wytwarza ciśnienie 50-120 mm Hg w trzonie macicy. Art., Aw dolnym segmencie tylko 25-60 mm Hg. art., tj. górne odcinki macicy kurczą się 2-3 razy intensywniej niż dolne. Dzięki temu możliwe jest cofanie się w macicy - przemieszczenie włókien mięśniowych w górę. Podczas skurczów wzdłużnie rozmieszczone włókna mięśniowe, rozciągnięte na długość, kurczą się, przeplatają ze sobą, skracają i przesuwają względem siebie. Podczas przerwy włókna nie wracają do swojej pierwotnej pozycji. W rezultacie znaczna część mięśni zostaje przesunięta z dolnych odcinków macicy do górnych. W rezultacie ściana trzonu macicy stopniowo pogrubia, kurcząc się coraz intensywniej. Retrakcyjne przegrupowanie mięśni jest ściśle związane z równoległym procesem dystrakcji szyjnej – rozciąganiem mięśni okrężnych szyjki macicy. Wzdłużnie rozmieszczone włókna mięśniowe ciała macicy w czasie skurczu i cofania pociągają za sobą kołowo rozmieszczone włókna mięśniowe szyjki macicy, przyczyniając się do jej otwarcia.

Kiedy macica się kurczy, ważny jest związek (wzajemność) różnych jej działów (ciała, dolnego odcinka). Skurczowi mięśni podłużnych powinno towarzyszyć rozciąganie mięśni poprzecznych dolnego odcinka i szyi, co sprzyja jego rozwarciu.

Drugi mechanizm otwierania szyjki macicy jest związany z tworzeniem się pęcherza płodowego, ponieważ podczas skurczów, w wyniku równomiernego nacisku ścian macicy, płyn owodniowy wpada do gardła wewnętrznego w kierunku najmniejszego ciśnienia ( Ryc. 9.3, a), gdzie nie ma oporu ścian macicy. Pod ciśnieniem płynu owodniowego dolny biegun jaja płodowego złuszcza się ze ścian macicy i jest wprowadzany do gardła wewnętrznego kanału szyjki macicy (ryc. 9.3, b, c). Ta część płynu owodniowego skorupy dolnego bieguna jaja nazywa się pęcherz płodowy, rozszerza szyjkę macicy od wewnątrz.

W miarę postępu porodu dochodzi do ścieńczenia i ostatecznego ukształtowania dolnego odcinka przesmyku i szyjki macicy. Granica między dolnym segmentem a trzonem macicy nazywana jest pierścieniem skurczowym. Wysokość pierścienia skurczowego nad stawem łonowym odpowiada rozwarciu szyjki macicy: im bardziej szyjka macicy się otwiera, tym wyżej pierścień skurczowy znajduje się nad stawem łonowym.

Otwarcie szyjki macicy występuje inaczej u pierworódek i wieloródek. U pierworódek najpierw otwiera się gardło wewnętrzne, szyja staje się cienka (wygładzona), a następnie otwiera się gardło zewnętrzne (ryc. 9.4.1). U wieloródek os zewnętrzna otwiera się prawie jednocześnie z os wewnętrzną iw tym czasie szyjka macicy ulega skróceniu (ryc. 9.4.2). Otwarcie szyjki macicy uważa się za zakończone, gdy gardło otwiera się do 10-12 cm Równocześnie z otwarciem szyjki macicy w pierwszym okresie z reguły postęp części prezentującej płodu przez kanał rodny zaczyna się. Głowa płodu zaczyna opadać do jamy miednicy wraz z początkiem skurczów, będąc do czasu pełnego otwarcia szyjki macicy, najczęściej jako duży odcinek przy wejściu do miednicy małej lub w jamie miednicy małej.

W przypadku prezentacji głowowej, w miarę przesuwania się głowy płodu, oddzielenie płynu owodniowego z przodu iz tyłu, gdy głowa dociska ścianę dolnego odcinka macicy do podstawy kostnej kanału rodnego. Nazywa się miejsce, w którym głowa jest zakryta ścianami dolnego segmentu wewnętrzny pas styku(sąsiedztwo), która dzieli płyn owodniowy na przednie, znajdujące się poniżej strefy kontaktu, i tylne, powyżej pasa kontaktowego (ryc. 9.5).

Do czasu pełnego rozwarcia szyjki macicy pęcherz płodowy traci swoją funkcję fizjologiczną i musi się otworzyć. W zależności od czasu odpływu płynu owodniowego wyróżnia się:

Terminowe rozładowanie, które występuje przy pełnym (10 cm) lub prawie całkowitym (8 cm) otwarciu szyjki macicy;

Przedwczesny lub prenatalny wysięk - wysięk wody przed rozpoczęciem porodu;

Wczesny odpływ - odpływ wody po rozpoczęciu porodu, ale przed pełnym rozwarciem szyjki macicy;

Późny odpływ płynu owodniowego, gdy z powodu nadmiernej gęstości błon pęcherz pęka później niż pełne otwarcie szyjki macicy (jeżeli przy spóźnionym pęknięciu pęcherza płodowego nie wykonuje się amniotomii - otwarcie błon płodowych) błony błon, wtedy płód może urodzić się w błonie owodniowej - „koszula”);

Wysokie pęknięcie pęcherza płodowego to pęknięcie błon nad ujściem zewnętrznym szyjki macicy (jeżeli głowa zostanie dociśnięta do wejścia do miednicy małej, wówczas pęknięcie zostaje zatkane i podczas badania przezpochwowego stwierdza się naprężenie pęcherza płodowego) .

Przy całym pęcherzu płodowym nacisk na głowę jest równomierny. Po wypłynięciu płynu owodniowego ciśnienie wewnątrzmaciczne staje się wyższe niż ciśnienie zewnętrzne (atmosferyczne), co prowadzi do naruszenia odpływu żylnego z tkanek miękkich głowy poniżej strefy kontaktu. W rezultacie na głowie w okolicy punktu wiodącego powstaje ogólny guz (ryc. 9.6).

Pełne otwarcie szyjki macicy kończy pierwszy etap porodu i rozpoczyna się okres wygnania.

Drugi okres - okres wygnania trwa od momentu pełnego odsłonięcia szyjki macicy do wydalenia płodu. Jego czas trwania u pierworódek wynosi od 1 do 2 godzin, u wieloródek - od 20-30 minut do 1 godziny.

W drugim okresie rozwijać próbowanie, które są skurczami mięśni macicy, ściany brzucha (ucisk brzucha), przepony i dna miednicy.

Próby są mimowolnym aktem odruchowym i występują w wyniku nacisku prezentującej części płodu na splot nerwowy miednicy, zakończenia nerwowe szyjki macicy i mięśnie krocza. W efekcie powstaje odruch Forgusta, tj. nieodparta chęć pchnięcia. Kobieta rodząca, wstrzymując oddech, kurczy przeponę i mięśnie ściany brzucha. W wyniku prób znacznie wzrasta ciśnienie wewnątrzmaciczne i w jamie brzusznej. Macica jest przymocowana do ścian miednicy za pomocą aparatu więzadłowego (więzadła krzyżowo-maciczne szerokie, okrągłe), dlatego ciśnienie wewnątrzmaciczne i wewnątrzbrzuszne jest całkowicie ukierunkowane na wydalenie płodu, który wykonując serię złożonych ruchów, porusza się w kierunku najmniejszego oporu wzdłuż kanału rodnego, odpowiednio, osi drutu miednicy. Opadając na dno miednicy, część prezentująca rozciąga szczelinę genitalną i rodzi się, za nią rodzi się całe ciało.

Wraz z narodzinami płodu wylewa się tylny płyn owodniowy. Narodziny dziecka kończą drugi etap porodu.

Trzeci okres - kolejny rozpoczyna się po urodzeniu dziecka, a kończy wraz z narodzinami łożyska. W tym okresie następuje odklejenie się łożyska i błon z leżącej poniżej ściany macicy oraz narodziny łożyska (łożysko z błonami i pępowiną). Okres obserwacji trwa od 5 do 30 minut.

Oddzielenie łożyska jest ułatwione przez:

Znaczny spadek jamy macicy po wydaleniu płodu;

Kurcze skurcze macicy, zwane sukcesją;

Lokalizacja łożyska w warstwie czynnościowej błony śluzowej macicy, którą łatwo oddziela się od warstwy podstawnej;

Łożysko nie ma zdolności do kurczenia się.

Jama macicy zmniejsza się na skutek skurczu ściany mięśniowej, łożysko unosi się ponad łożysko w postaci walca zwróconego do jamy macicy, co prowadzi do pęknięcia naczyń maciczno-łożyskowych i przerwania połączenia między łożyskiem a macicą ściana. Krew wylewająca się w tym samym czasie między łożyskiem a ścianą macicy gromadzi się i tworzy krwiak pozałożyskowy. Krwiak sprzyja dalszemu odklejaniu się łożyska, które coraz bardziej uwypukla się w kierunku jamy macicy. Skurcz macicy i wzrost krwiaka pozałożyskowego wraz z ciągnącą go siłą grawitacji łożyska prowadzi do ostatecznego odklejenia się łożyska od ściany macicy. Łożysko wraz z błonami schodzi i przy próbie rodzi się z kanału rodnego, odwróconego na zewnątrz powierzchnią owocową, pokrytą błoną wodną. Ten wariant oderwania jest najczęstszy i nazywany jest wariantem izolacji łożyska Schultze (ryc. 9.7, a).

Kiedy łożysko jest oddzielone według Duncana, jego oderwanie od macicy nie zaczyna się od środka, ale od krawędzi (ryc. 9.7, b). Krew z pękniętych naczyń swobodnie spływa, złuszczając po drodze błony (nie występuje krwiak pozałożyskowy). Dopóki łożysko nie zostanie całkowicie oddzielone od macicy, z każdym kolejnym kolejnym skurczem dochodzi do odklejania się coraz większej liczby jego nowych odcinków. Oddzielenie porodu ułatwia własna masa łożyska, którego krawędź zwisa do jamy macicy. Łożysko złuszczone według Duncana schodzi i przy próbie rodzi się z kanału rodnego w złożonej formie w kształcie cygara, z matczyną powierzchnią skierowaną na zewnątrz.

Kolejnemu okresowi towarzyszy krwawienie z macicy, z miejsca łożyska. Fizjologiczną utratę krwi uważa się za nie większą niż 0,5% masy ciała (300-500 ml).

Zatrzymanie krwawienia w okresie poporodowym jest spowodowane skurczem mięśni macicy, osobliwościami budowy naczyń macicznych (struktura spiralna); zwiększona miejscowa hemostaza.

Po urodzeniu się łożyska mięśnie macicy, intensywnie kurczące się, prowadzą do deformacji, skręcenia, załamań i przemieszczeń naczyń macicznych, co jest istotnym czynnikiem zatamowania krwawienia. Hemostazie sprzyja zwężenie końcowych odcinków tętnic, których spiralna budowa zapewnia ich skurcz i przemieszczenie do głębszych warstw mięśniowych, gdzie poddawane są dodatkowemu działaniu ściskającemu kurczących się mięśni macicy.

Aktywacja miejscowej hemostazy w naczyniach macicy jest w dużej mierze zdeterminowana przez wysoką aktywność tromboplastyczną tkanki kosmówki. Powstanie skrzepliny wraz z mechanicznym zaciśnięciem naczyń prowadzi do zatrzymania krwawienia.

Po urodzeniu łożyska kobieta nazywana jest połogiem.

MECHANIZM DOSTAWY

Mechanizm porodu to zestaw ruchów wykonywanych przez płód podczas przechodzenia przez kanał rodny. W wyniku tych ruchów głowa ma tendencję do przechodzenia przez duże wymiary miednicy przy jej najmniejszych wymiarach.

Mechanizm porodu rozpoczyna się, gdy głowa podczas ruchu napotyka przeszkodę, która uniemożliwia jej dalszy ruch.

Ruch płodu pod wpływem sił wypychających odbywa się wzdłuż kanału rodnego (ryc. 9.8) w kierunku drucianej osi miednicy, która jest linią łączącą punkty środkowe wszystkich bezpośrednich wymiarów miednicy. Oś drutu przypomina kształtem haczyk wędkarski, ze względu na krzywiznę kości krzyżowej i obecność potężnej warstwy mięśni dna miednicy.

Tkanki miękkie kanału rodnego - dolny odcinek macicy, pochwa, powięź i mięśnie wyściełające wewnętrzną powierzchnię miednicy małej, krocze - rozciągają się, gdy płód przechodzi, opierając się narodzinom płodu.

Podstawa kostna kanału rodnego ma nierówne wymiary w różnych płaszczyznach. Zaawansowanie płodu jest zwykle przypisywane następującym płaszczyznom miednicy małej:

Wejście do miednicy;

Szeroka część jamy miednicy;

Wąska część jamy miednicy;

Wylot miednicy.

Na mechanizm porodu liczy się nie tylko wielkość miednicy, ale i głowy, a także jej zdolność do zmiany kształtu, tj. do konfiguracji. Konfigurację głowy zapewniają szwy i ciemiączka oraz pewna plastyczność kości czaszki. Pod wpływem oporu tkanek miękkich i podstawy kostnej kanału rodnego kości czaszki przemieszczają się względem siebie i zachodzą na siebie, dopasowując się do kształtu i wielkości kanału rodnego.

Przedstawiająca część płodu, która jako pierwsza podąża wzdłuż osi drutu kanału rodnego i jako pierwsza jest pokazana z szczeliny narządów płciowych, nazywana jest drutem. Ogólny guz powstaje w obszarze punktu drutu. W zależności od konfiguracji głowy i lokalizacji guza urodzeniowego po porodzie możliwe jest określenie wariantu prezentacji.

Przed porodem u nieródek, w wyniku skurczów przygotowawczych, nacisku przepony i ściany brzucha na płód, jego głowa w stanie lekko zgiętym jest zakładana przy wejściu do miednicy za pomocą szwu w kształcie strzały w jednym z rozmiary ukośne (12 cm) lub poprzeczne (13 cm).

Podczas wkładania głowy w płaszczyznę wejścia do miednicy, szew skośny w stosunku do stawu łonowego i cypla można zlokalizować synklitycznie I asynchronicznie.

Przy wstawieniu synklitycznym głowa jest prostopadła do płaszczyzny wejścia do miednicy małej, szew strzałkowy znajduje się w tej samej odległości od stawu łonowego i cypla (ryc. 9.9).

Przy wstawieniu asynklitycznym oś pionowa głowy płodu nie jest ściśle prostopadła do płaszczyzny wejścia do miednicy, a szew strzałkowy znajduje się bliżej cypla - asynclityzm przedni (ryc. 9.10, a) lub piersi - tył asynchronizm (ryc. 9.10, b).

W przypadku asynclityzmu przedniego najpierw wprowadza się kość ciemieniową skierowaną do przodu, a tylną - kość ciemieniową skierowaną do tyłu. W przypadku prawidłowego porodu obserwuje się synklityczne wstawienie główki lub nieznaczny przedni asynclityzm.

Mechanizm porodu w przednim widoku prezentacji potylicznej. Mechanizm porodu rozpoczyna się w momencie napotkania przez głowę przeszkody do dalszego wysuwania się: w okresie otwierania, gdy głowa wchodzi w płaszczyznę wejścia do miednicy małej lub w okresie wydalania, gdy głowa przesuwa się od szerokiego do wąska część jamy miednicy małej.

Istnieją cztery główne punkty mechanizmu porodu.

Pierwsza chwila - zgięcie głowy. Gdy szyjka macicy otwiera się i wzrasta ciśnienie wewnątrzmaciczne, przenoszone wzdłuż kręgosłupa (ryc. 9.11, a), głowa wygina się w okolicy szyjnej. Zginanie głowy następuje z uwzględnieniem zasady nierównej dźwigni. Manifestacja tego prawa jest możliwa, ponieważ połączenie kręgosłupa z podstawą czaszki nie znajduje się w środku czaszki, ale bliżej tyłu głowy niż podbródka. Pod tym względem większość sił wypychających koncentruje się na krótkim ramieniu dźwigni - z tyłu głowy. Na końcu długiej dźwigni znajduje się twarz płodu z jego najbardziej wypukłą i obszerną częścią - czołem. Przód głowy napotyka opór nienazwanej linii miednicy. W rezultacie ciśnienie wewnątrzmaciczne naciska od góry na kark płodu, który opada niżej, a podbródek jest dociskany do klatki piersiowej. Małe ciemiączko zbliża się do drucianej osi miednicy, ustawiając się poniżej dużego. Normalnie głowa jest pochylona na tyle, na ile jest to konieczne, aby przeszła wzdłuż płaszczyzn miednicy do części wąskiej. Podczas zginania zmniejsza się rozmiar głowy, z którą musi przechodzić przez płaszczyzny miednicy. W tym przypadku głowa przechodzi w kółko wzdłuż małego ukośnego wymiaru (9,5 cm) lub blisko niego. W zależności od stopnia zgięcia głowy punkt drutu znajduje się albo w okolicy małego ciemiączka, albo obok niego na jednej z kości ciemieniowych, biorąc pod uwagę rodzaj asynclityzmu.

druga chwila - rotacja wewnętrzna głowy(Ryc. 9.11, b, c). Przechodząc od części szerokiej do wąskiej, głowa jednocześnie ze zgięciem wykonuje obrót wewnętrzny, który jest ustalany przez szew w kształcie strzały w bezpośrednim rozmiarze miednicy. Tył głowy zbliża się do stawu łonowego, przednia część znajduje się w jamie krzyżowej. W jamie wyjściowej szew strzałkowy ma bezpośredni rozmiar, a dół podpotyliczny znajduje się pod stawem łonowym.

4 Wyprost głowy (trzeci moment) .5. Rotacja wewnętrzna tułowia i rotacja zewnętrzna głowy (czwarty moment) A - narodziny górnej jednej trzeciej kości ramiennej, skierowane ku przodowi; B - narodziny barku, skierowane do tyłu

Aby obrócić głowę, ważny jest różny opór przedniej i tylnej ściany kości miednicy. Krótka ściana przednia (kość łonowa) stawia mniejszy opór niż tylna (kość krzyżowa). W efekcie podczas ruchu translacyjnego głowa, szczelnie osłonięta ścianami miednicy, ślizga się po ich powierzchni, dostosowując swoje najmniejsze wymiary do dużych wymiarów miednicy, która przy wejściu do miednicy jest poprzeczna, w szeroka część miednicy - skośna, wąska i przy wyjściu z miednicy - prosta. Kurczące się mięśnie krocza również przyczyniają się do obrotu głowy.

Trzeci moment to przedłużenie głowy zaczyna się po tym, jak głowa, znajdująca się jako duży segment w jamie wyjściowej, opiera się z dołem podpotylicznym na dolnej krawędzi stawu łonowego, tworząc punkt fiksacji (hipomachlion). Głowa, obracając się wokół punktu fiksacji, rozluźnia się i rodzi. W wyniku prób z rozcięcia narządów płciowych pojawia się okolica ciemieniowa, czoło, twarz i podbródek (ryc. 9.11, d).

Głowa przechodzi przez pierścień sromu z okręgiem utworzonym wokół małego skośnego rozmiaru.

Czwarta chwila - rotacja wewnętrzna tułowia i rotacja zewnętrzna głowy(ryc. 9.11, e). Ramiona płodu są włożone w poprzeczny rozmiar wejścia do miednicy. Wraz z postępem płodu ramiona zmieniają się z poprzecznych na skośne w wąskiej części jamy miednicy, a następnie na proste w płaszczyźnie wyjściowej. Ramię skierowane do przodu zwraca się do stawu łonowego, tył - do kości krzyżowej. Obrót barków w prostym wymiarze przenoszony jest na urodzoną głowę, podczas gdy kark płodu obraca się w lewo (w pozycji pierwszej) lub w prawo (w pozycji drugiej) uda matki. Dziecko rodzi się w następującej kolejności: górna trzecia część ramienia skierowana do przodu &Symbol (OTF) Regular_F0AE; &Symbol bocznego zgięcia kręgosłupa (OTF) Regular_F0AE; tylne ramię &Symbol (OTF) Regular_F0AE; ciało płodu.

Wszystkie powyższe momenty mechanizmu pracy tułowia i głowy są wykonywane synchronicznie i są związane z ruchem płodu do przodu (ryc. 9.12).

Każdy moment mechanizmu porodu można wykryć podczas badania przezpochwowego na podstawie lokalizacji szwu skośnego, ciemiączek małych i dużych oraz punktów identyfikacji jam miednicy.

Przed wewnętrznym obrotem głowy, gdy znajduje się ona w płaszczyźnie wejścia lub w szerokiej części jamy miednicy małej, szew strzałkowy znajduje się w jednym z skośnych wymiarów (ryc. 9.11, b). Małe ciemiączko po lewej stronie (na pierwszej pozycji) lub po prawej stronie (na drugiej pozycji) z przodu, poniżej dużego ciemiączka, które jest odpowiednio po prawej lub lewej stronie, z tyłu i powyżej. Stosunek ciemiączek małych i dużych zależy od stopnia zgięcia głowy. W wąskiej części mały fontanel jest nieco niższy niż duży. W wąskiej części wnęki miednicy małej zamiatany szew zbliża się do bezpośredniego rozmiaru, aw płaszczyźnie wyjściowej - do bezpośredniego rozmiaru (ryc. 9.10, c).

Kształt głowy po urodzeniu jest wydłużony w kierunku tyłu głowy - dolichocefaliczny ze względu na konfigurację i powstawanie guza urodzeniowego (ryc. 9.13, a, b).

Mechanizm porodu w tylnej części prezentacji potylicznej. Pod koniec I okresu porodu w około 35% przypadków płód znajduje się w projekcji tylnej potylicy, a tylko w 1% rodzi się w projekcji tylnej. W pozostałej części płód wykonuje obrót o 135 ° i rodzi się w widoku z przodu: w widoku początkowo z tyłu pierwszej pozycji głowa obraca się w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara; zamiatany szew kolejno przechodzi od lewego skośnego do poprzecznego, następnie do prawego skośnego i wreszcie do prostego rozmiaru. Jeśli istnieje druga pozycja, gdy głowa płodu jest obracana zgodnie z ruchem wskazówek zegara, szew strzałkowy przesuwa się od prawego skośnego do poprzecznego, a następnie w lewo skośnego i prostego.

Jeśli głowa nie obraca tyłu głowy do przodu, płód rodzi się w widoku z tyłu. Mechanizm porodu w tym przypadku składa się z następujących punktów.

Pierwsza chwila - pochylanie głowy w płaszczyźnie wejścia lub w szerokiej części miednicy małej. W tym samym czasie głowa jest częściej wkładana do wejścia do miednicy w odpowiednim skośnym rozmiarze. Punkt drutu to mały fontanel (ryc. 9.14, a).

Drugim punktem jest wewnętrzna rotacja głowy podczas przejścia z szerokiej do wąskiej części jamy miednicy. Szew strzałkowy przechodzi od ukośnego do prostego rozmiaru, tył głowy jest odwrócony do tyłu. Obszar między małym i dużym fontanelem staje się punktem drutu (ryc. 9.14, b).

Trzeci moment to maksymalne dodatkowe zgięcie głowy po obróceniu głowy, gdy przednia krawędź ciemiączka dużego zbliża się do dolnej krawędzi stawu łonowego, tworząc pierwszy punkt fiksacji. W okolicy tego punktu fiksacji wykonuje się dodatkowe zgięcie głowy i narodziny potylicy. Następnie dół podpotyliczny opiera się o kość ogonową, tworząc drugi punkt mocowania, wokół którego wyprost głowy (czwarty moment) i jej narodziny (patrz ryc. 9.14, c).

Piąty moment – ​​wewnętrzny obrót ciała i zewnętrzny obrót głowy występują podobnie do przedniego widoku prezentacji potylicznej.

Narodziny głowy występują w okręgu (33 cm), umiejscowionym wokół średniej skośnej wielkości. Kształt głowy po urodzeniu zbliża się do dolichocefalicznego. Guz urodzeniowy zlokalizowany jest na kości ciemieniowej bliżej ciemiączka dużego.

W widoku z tyłu prezentacji potylicznej pierwszy okres przebiega bez cech. Drugi etap porodu jest dłuższy ze względu na konieczność dodatkowego maksymalnego zgięcia głowy.

Jeśli aktywność porodowa jest dobra, a głowa porusza się powoli, to przy prawidłowych rozmiarach miednicy i płodu można założyć tylną prezentację potylicy.

W projekcji tylnej prezentacji potylicznej nie wyklucza się błędów w ustaleniu położenia głowy. Kiedy głowa jest ustawiona tyłem, powstaje błędne wyobrażenie o jej niższym ustawieniu w stosunku do płaszczyzn miednicy. Na przykład, gdy głowa znajduje się w małym lub dużym segmencie przy wejściu do miednicy małej, może się wydawać, że znajduje się w jamie miednicy. Dokładne badanie pochwy z określeniem punktów identyfikacyjnych głowy i miednicy małej oraz porównanie uzyskanych danych z badaniem zewnętrznym pozwala na prawidłowe określenie jego lokalizacji.

Długi drugi okres porodu i zwiększone ciśnienie w kanale rodnym, którego doświadcza głowa przy maksymalnym zgięciu, może prowadzić do niedotlenienia płodu, upośledzenia krążenia mózgowego i uszkodzeń mózgu.

KLINICZNY PRZEBIEG PORODU

Podczas porodu całe ciało rodzącej kobiety wykonuje poważną pracę fizyczną, która szczególnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy i metabolizm.

Podczas porodu obserwuje się tachykardię, zwłaszcza w drugim okresie (100-110 na minutę) i wzrost ciśnienia krwi o 5-15 mm Hg. Sztuka.

Jednocześnie zmienia się częstość oddechów: podczas skurczów ruch płuc zmniejsza się i jest przywracany w przerwach między skurczami. Przy próbach oddech jest opóźniony, a następnie staje się częstszy o 8-10 ruchów oddechowych na minutę.

W wyniku aktywacji czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego powstaje odpowiednia przemiana materii, zaspokajająca potrzeby rodzącej. W pierwszym i drugim okresie porodu stwierdza się wyrównaną kwasicę metaboliczną z powodu powstawania niedotlenionych produktów przemiany materii. Nagromadzenie kwasu mlekowego w tkankach w wyniku intensywnej pracy mięśni powoduje u rodzących dreszcze po porodzie.

Przebieg porodu w okresie ujawnienia (pierwszy etap porodu). Okres ujawnienia zaczyna się wraz z pojawieniem się regularnych skurczów po 15-20 minutach i kończy się po całkowitym odsłonięciu szyjki macicy.

W pierwszej fazie porodu wyróżnia się fazę utajoną, aktywną i fazę spowalniającą.

Faza utajona zaczyna się wraz z początkiem porodu i kończy się otwarciem szyjki macicy o 3-4 cm Szybkość otwierania szyjki macicy w fazie utajonej wynosi 0,35 cm / h.

Skurcze w fazie utajonej całego pęcherza płodowego u większości rodzących są średnio bolesne i nie wymagają znieczulenia. U kobiet ze słabym rodzajem wyższej aktywności nerwowej skurcze, nawet w fazie utajonej, mogą być bardzo bolesne.

Czas trwania fazy utajonej zależy od stanu początkowego szyjki macicy. Często przed rozwojem porodu, z powodu wstępnych skurczów macicy, szyjka macicy skraca się, a czasem wyrównuje.

W sumie czas trwania fazy utajonej u pierworodnych wynosi 4-8 godzin, u wieloródek - 4-6 h. Otwarcie szyjki macicy w fazie utajonej następuje stopniowo, co znajduje odzwierciedlenie w partogramie (ryc. 9.15).

faza aktywna poród rozpoczyna się od otwarcia szyjki macicy o 3-4 cm i trwa do otwarcia szyjki macicy o 8 cm.

W aktywnej fazie porodu szyjka macicy szybko się rozszerza. Jego prędkość wynosi 1,5-2 cm/h u nieródek i 2-2,5 cm/h u wieloródek.

Wraz z postępem aktywności zawodowej zwiększa się intensywność i czas trwania skurczów, a przerwy między nimi zmniejszają się.

Pod koniec aktywnej fazy porodu skurcze z reguły zmieniają się po 2-4 minutach, pęcherz płodowy napina się nie tylko podczas skurczów, ale także między nimi, a na wysokości jednego z nich otwiera się sam . W tym samym czasie wylewa się 100-300 ml lekkiej wody.

Tylny płyn owodniowy przemieszcza się ku górze, w przestrzeń między dnem macicy a pośladkami płodu, dlatego nie zawsze można określić ich kolor.

Szybkość rozmieszczania w fazie aktywnej jest wyświetlana na partografie (patrz rysunek 9.15).

Po wypłynięciu płynu owodniowego i rozwarciu szyjki macicy na 8 cm rozpoczyna się faza spowolnienia, związana zarówno z wejściem szyjki macicy za głowę, jak i z tym, że macica przystosowuje się do nowej objętości, szczelnie obejmując płód . W tej fazie potencjał energetyczny macicy może zostać przywrócony, co jest niezbędne do intensywnego skurczu podczas wydalania płodu. Faza deceleracji w praktyce klinicznej jest bardzo często interpretowana jako wtórna słabość aktywności zawodowej. Szybkość otwierania szyjki macicy w fazie hamowania wynosi 1,0-1,5 cm/h.

W rzadkich przypadkach błony nie pękają, a głowa rodzi się pokryta częścią błon komórki jajowej.

Po całkowitym odsłonięciu szyjki macicy i terminowym wypływie płynu owodniowego rozpoczyna się okres wygnania.

Przebieg porodu w okresie wygnania (drugi okres porodu). Po pełnym otwarciu szyjki macicy i odpływie płynu owodniowego aktywność porodowa nasila się. Na szczycie każdego skurczu do skurczów macicy dodawane są próby. Siła prób ma na celu wydalenie płodu z macicy. Pod ich wpływem głowa, a za nią tułów schodzą wzdłuż kanału rodnego z punktem prowadzącym wzdłuż drucianej osi miednicy. W miarę przesuwania się głowa naciska na nerwowe sploty krzyżowe, powodując nieodparte pragnienie pchania i wypychania głowy z kanału rodnego.

Normalnie prędkość poruszania się główki przez kanał rodny u pierworódek wynosi 1 cm/h, u wieloródek – 2 cm/h.

Podczas wysuwania głowy i układania jej na dnie miednicy krocze jest rozciągane najpierw podczas prób, a następnie podczas przerwy. Z naciskiem głowy na odbytnicę wiąże się rozszerzenie i rozwarcie odbytu. W miarę przesuwania się głowy otwiera się szczelina genitalna i podczas jednej z prób pokazana jest w niej dolna część głowy, która jest ukryta w przerwach między skurczami (ryc. 9.16). Ten moment narodzin nazywa się cięcie głowy. Podczas zanurzania kończy się wewnętrzny obrót głowicy. Wraz z dalszym postępem głowa wystaje coraz bardziej iw końcu nie cofa się za szczelinę genitalną podczas pauzy. Ten erupcja głowy(Ryc. 9.16, a, b).

Po erupcji najpierw rodzi się tył głowy, a następnie guzki ciemieniowe. W tym samym czasie krocze jest maksymalnie rozciągnięte, możliwe są pęknięcia tkanek. Po urodzeniu guzków ciemieniowych czoło wyłania się z rozcięcia narządów płciowych w wyniku wyprostu głowy, a następnie całej twarzy (ryc. 9.16, c).

Po urodzeniu twarz płodu jest odwrócona do tyłu. Po kolejnej próbie płód obraca się linią barków w bezpośredniej wielkości płaszczyzny wyjścia: jedno ramię (przednie) skierowane jest w stronę stawu łonowego, drugie do tyłu, w stronę kości krzyżowej. Kiedy ramiona są obrócone, twarz w pierwszej pozycji obraca się w prawe udo (ryc. 9.16, d), w drugiej - w lewo. Przy następnej próbie rodzi się pierwsze ramię skierowane do przodu, a następnie do tyłu (ryc. 9.16. e, f). Po obręczy barkowej rodzi się tułów i nogi płodu, podczas gdy wylewają się wody potyliczne.

Płód po urodzeniu nazywany jest noworodkiem. Bierze pierwszy oddech i wydaje z siebie krzyk.

Przebieg porodu w okresie poporodowym (trzecia faza porodu). Okres sukcesji rozpoczyna się po wydaleniu płodu. Po dużym stresie emocjonalnym i fizycznym podczas prób rodząca uspokaja się. Częstość oddechów i tętno zostają przywrócone. Ze względu na gromadzenie się niecałkowicie utlenionych produktów przemiany materii w tkankach podczas prób, w okresie poporodowym pojawia się krótki dreszcz.

Po wydaleniu płodu macica znajduje się na poziomie pępka. Pojawiają się słabe kolejne skurcze.

Po oddzieleniu i przemieszczeniu łożyska do dolnych odcinków, ciało macicy odchyla się w prawo (ryc. 9.17). Kiedy łożysko schodzi wraz z krwiakiem pozałożyskowym do dolnej części macicy, zmieniają się jego kontury. W jej dolnej części, nieco powyżej kości łonowej, tworzy się płytkie przewężenie, nadające macicy kształt klepsydry. Dolna część macicy jest definiowana jako miękka formacja.

Podczas opuszczania łożysko zaczyna wywierać nacisk na nerwowe sploty krzyżowe, powodując kolejne próby, po jednym z których się rodzi. Równocześnie z porodem uwalnia się 200-500 ml krwi.

Przy oddzieleniu łożyska według Duncana (od brzegów) utrata krwi jest większa niż na początku oddzielania od odcinków centralnych (wg Schultze). Po oddzieleniu łożyska według Duncana krwawienie może pojawić się jakiś czas po urodzeniu płodu, wraz z początkiem oddzielania się łożyska.

Po oddzieleniu łożyska macica znajduje się w pozycji środkowej w stanie maksymalnego skurczu. Jego wysokość wynosi 10-12 cm nad macicą.

ZARZĄDZANIE ZASOBAMI LUDZKIMI

W szpitalu położniczym lub na oddziale położniczym szpitala miejskiego lub centralnego powiatowego położna prowadzi poród pod kierunkiem lekarza położnika.

W Rosji porody domowe nie są zalegalizowane, ale czasami są wykonywane. W niektórych krajach europejskich uważa się, że poród w domu jest możliwy. Wymaga to braku patologii pozagenitalnej i powikłań ciąży oraz możliwości szybkiego transportu rodzącej do szpitala w przypadku wystąpienia powikłań, obecności położnej lub lekarza.

W szpitalu, w którym znajduje się oddział położniczy bardzo ważny jest reżim sanitarno-przeciwepidemiczny, którego przestrzeganie rozpoczyna się na oddziale ratunkowym, gdzie pacjent jest poddawany sanitacji. Jednocześnie ustalają, na jakim oddziale odbędzie się poród. Aby to zrobić, koniecznie mierzą temperaturę ciała, badają skórę, identyfikują patologię pozagenitalną, badają dokumenty, przede wszystkim kartę wymiany.

Kobieta rodząca z zakaźną chorobą zakaźną (gruźlica, AIDS, kiła, grypa itp.) Jest izolowana na oddziale obserwacyjnym lub przenoszona do specjalistycznej placówki medycznej.

Kobiety rodzące bez chorób zakaźnych po sanityzacji przenoszone są na oddział położniczy. Na zamkniętym oddziale położniczym rodzącą kobietę umieszcza się w boksie, w którym odbywa się poród. W razie potrzeby mąż może być obecny przy porodzie. Jeżeli na oddziale są tylko izby prenatalne i porodowe, to w pierwszej fazie porodu rodząca przebywa na sali prenatalnej. W drugim okresie zostaje przeniesiona na salę porodową, gdzie znajdują się specjalne łóżka do porodu. W Rosji w większości placówek medycznych kobiety rodzą na stole. Możliwe są tzw. porody wertykalne, gdy w drugim okresie pacjentka ułożona jest pionowo na specjalnym stole.

Prowadzenie porodu podczas otwierania szyjki macicy. W pierwszej fazie porodu, jeśli nie jest wykonywane i planowane znieczulenie zewnątrzoponowe lub inną metodą, rodząca może chodzić lub leżeć, najlepiej na boku, w zależności od ułożenia płodu (w pierwszej pozycji – na po lewej stronie, po drugiej stronie po prawej) w profilaktyce zespołu ucisku żyły głównej dolnej, który występuje przy ułożeniu na plecach.

Kwestia żywienia rodzącej jest ustalana indywidualnie. Jeśli znieczulenie nie jest planowane, herbata, czekolada są dozwolone.

Podczas porodu zewnętrzne narządy płciowe są regularnie leczone lub rodząca bierze prysznic. Kontroluj funkcję pęcherza i jelit. Kobieta rodząca powinna oddawać mocz co 2-3 godziny, ponieważ rozdęcie pęcherza może przyczynić się do osłabienia porodu. W przypadku przepełnienia pęcherza i braku możliwości samodzielnego oddania moczu wykonuje się cewnikowanie pęcherza.

Podczas porodu monitorowany jest ogólny stan rodzącej, stan macicy i kanału rodnego, aktywność porodowa oraz stan płodu.

Stan ogólny oceniane na podstawie ogólnego samopoczucia, tętna, ciśnienia krwi, koloru skóry, widocznych błon śluzowych.

Podczas porodu określ stan macicy i kanału rodnego.

Podczas zewnętrznego badania położniczego i badania palpacyjnego macicy zwraca się uwagę na jej konsystencję, miejscowy ból, stan więzadeł obłych macicy, dolnego odcinka, położenie pierścienia skurczowego nad stawem łonowym. Gdy szyjka macicy się otwiera, pierścień skurczowy stopniowo unosi się ponad spojenie łonowe w wyniku rozciągania dolnego odcinka. Otwarcie szyjki macicy odpowiada położeniu pierścienia skurczowego nad macicą: gdy szyjka macicy jest otwarta o 2 cm, pierścień skurczowy podnosi się o 2 cm itd. Kiedy szyjka macicy jest całkowicie otwarta, pierścień skurczowy znajduje się 8-10 cm powyżej spojenia łonowego.

Badanie pochwy jest ważne dla oceny aktywności zawodowej. Jest produkowany z:

Pierwsze badanie rodzącej kobiety;

Odpływ płynu owodniowego;

Odchylenie aktywności zawodowej od normy;

Przed rozpoczęciem rhodoaktywacji i co 2 godziny od jej wykonania;

Wskazania do porodu ze wskazań nagłych przez matkę lub płód.

W badaniu pochwowym oceń:

Stan tkanek pochwy;

Stopień rozwarcia szyjki macicy;

Obecność lub brak pęcherza płodowego;

Charakter i zaawansowanie części prezentacyjnej na podstawie określenia jej stosunku do płaszczyzn miednicy małej.

Badając tkanki pochwy i zewnętrznych narządów płciowych zwróć uwagę na żylaki, blizny po starych pęknięciach lub kroczu i nacięciu krocza, wysokość krocza, stan mięśni dna miednicy (elastyczne, wiotkie), pojemność pochwy , znajdujące się w nim partycje.

Szyjkę macicy można uratować, skrócić, wygładzić. Rozwarcie szyjki macicy mierzy się w centymetrach. Krawędzie szyi mogą być grube, cienkie, miękkie, rozciągliwe lub sztywne.

Po ocenie stanu szyjki macicy określa się obecność lub brak pęcherza płodowego. Jeśli jest nienaruszony, należy określić jego napięcie podczas skurczu i pauzy. Nadmierne napięcie pęcherza, nawet w przerwach między skurczami, wskazuje na wielowodzie. Spłaszczenie pęcherza płodowego wskazuje na małowodzie. Z wyraźnym małowodziem sprawia wrażenie naciągniętego na głowę. Płaski worek owodniowy może opóźnić poród. Podczas odprowadzania płynu owodniowego zwraca się uwagę na jego kolor i ilość. Zwykle płyn owodniowy jest jasny lub lekko mętny z powodu obecności serowatego lubrykantu, włosów meszkowych i naskórka płodu. Domieszka smółki w płynie owodniowym wskazuje na niedotlenienie płodu, krew na odklejenie się łożyska, pęknięcie naczyń pępowinowych, brzegów szyjki macicy itp.

Kierując się charakterystyką pęcherza płodowego, określa się prezentującą część płodu, wyznaczając na niej punkty identyfikacyjne.

W przypadku prezentacji głowowej wyczuwa się szwy i ciemiączka. W zależności od położenia szwu strzałkowego ujawniają się duże i małe ciemiączka, pozycja, rodzaj pozycji, wstawienie (synclitic, axinclitic), moment mechanizmu pracy (zgięcie, wyprost).

Badanie pochwy określa położenie głowy w miednicy małej. Określenie położenia główki jest jednym z głównych zadań w postępowaniu porodowym.

Położenie głowy ocenia się na podstawie stosunku jej wymiarów do płaszczyzn miednicy małej.

Podczas porodu wyróżnia się następujące położenie głowy:

Ruchomy nad wejściem do miednicy małej;

Wciśnięty do wejścia do małej miednicy;

Mały segment przy wejściu do miednicy małej;

Duży segment przy wejściu do miednicy małej;

W szerokiej części miednicy małej;

W wąskiej części miednicy małej;

U wylotu miednicy małej.

Położenie głowy i wyznaczone w tym przypadku punkty orientacyjne podano w tabeli. 9.1 i na ryc. 9.18.

Tabela 9.1. Lokalizacja głowy i badanie położnicze

Szkoła amerykańska określa stosunek części prezentującej płodu do płaszczyzn miednicy małej podczas jej przechodzenia przez kanał rodny, posługując się pojęciem „poziomu miednicy małej”. Istnieją następujące poziomy:

Płaszczyzna przechodząca przez kolce kulszowe - poziom 0;

Płaszczyzny przechodzące 1, 2 i 3 cm nad poziomem 0 oznacza się odpowiednio jako poziomy -1, -2, -3;

Płaszczyzny położone 1, 2 i 3 cm poniżej poziomu 0 oznacza się odpowiednio jako poziomy +1, +2, +3. Na poziomie +3 część prezentująca zlokalizowana jest na kroczu.

kurczliwość macicy odzwierciedlają ton macicy, intensywność skurczów, czas ich trwania i częstotliwość.

W celu bardziej obiektywnego określenia czynności skurczowej macicy lepiej jest wykonać graficzny zapis skurczów - tokografię. Możliwe jest jednoczesne rejestrowanie skurczów i bicia serca płodu - kardiotokografia (ryc. 9.19), która pozwala ocenić reakcję płodu na skurcz.

Poniższa międzynarodowa nomenklatura jest używana do oceny skrótów.

Ton macica (w milimetrach słupa rtęci) - najniższe ciśnienie wewnątrz macicy, rejestrowane między dwoma skurczami. W pierwszej fazie porodu nie przekracza 10-12 mm Hg. Sztuka.

Intensywność- maksymalne ciśnienie wewnątrzmaciczne podczas skurczów. W pierwszej fazie porodu wzrasta od 25 do 50 mm Hg. Sztuka.

Częstotliwość skurcze - liczba skurczów w ciągu 10 minut, w aktywnej fazie porodu wynosi około 4.

Działalność macica - intensywność pomnożona przez częstotliwość skurczów w aktywnej fazie porodu wynosi 200-240 IU (jednostki Montevideo).

W celu obiektywnej oceny aktywności zawodowej przy porodzie wskazane jest utrzymanie partogramu. Biorąc pod uwagę jego standardowe wartości (patrz ryc. 9.15), ustala się odchylenia od normalnej aktywności zawodowej.

Stan płodu można określić za pomocą osłuchiwania i kardiotokografii. Osłuchiwanie stetoskopem położniczym w okresie ujawnienia z niezakłóconym pęcherzem płodowym wykonuje się co 15-20 minut, a po wypłynięciu płynu owodniowego - po 5-10 minutach. Konieczne jest również policzenie tętna płodu. Podczas osłuchiwania zwraca się uwagę na częstotliwość, rytm i dźwięczność tonów serca. Zwykle podczas słuchania tętna wynosi ono 140 ± 10 na minutę.

Metoda monitorowania czynności serca płodu podczas porodu stała się powszechna (patrz rozdział 6 „Metody badań w położnictwie i perinatologii”).

Po zbadaniu i badaniach dokonuje się diagnozy, która odzwierciedla w kolejności:

Wiek ciążowy;

Prezentacja płodu;

Stanowisko, rodzaj stanowiska;

Okres porodu;

Powikłania porodu i ciąży;

Powikłania u płodu;

Choroby pozagenitalne.

Prowadzenie porodu na zesłaniu. Drugi etap porodu jest najbardziej odpowiedzialny za matkę i płód. U matki powikłania mogą wynikać z napięcia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, możliwości ich dekompensacji, zwłaszcza podczas prób.

Płód może doświadczać powikłań w wyniku:

Ucisk głowy przez kości miednicy;

Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe;

Naruszenia krążenia maciczno-łożyskowego podczas skurczów macicy podczas prób.

W drugiej fazie porodu należy monitorować:

Stan rodzącej kobiety i płodu;

Siła, częstotliwość, czas trwania prób;

Promocja płodu przez kanał rodny;

stan macicy.

Na kobiety w pracy policz puls i częstość oddechów, zmierz ciśnienie krwi. Jeśli to konieczne, monitoruj funkcję układu sercowo-naczyniowego.

Na płód słuchać lub stale rejestrować tętno, oznaczać wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego (CBS) i prężności tlenu (pO2) we krwi chorej części (metoda Zalinga - patrz rozdział 6 „Metody badań w położnictwie i perinatologii”).

Podczas monitorowania pracy serca na wygnaniu w pozycji głowowej podstawowa częstość akcji serca wynosi 110-170 na minutę. Tętno pozostaje prawidłowe.

Wraz z przejściem głowy przez wąską część jamy miednicy i wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego po skurczach możliwe są opóźnienia. Podczas prób, wczesnych opóźnień lub

W kształcie litery U do 80 na minutę lub w kształcie litery V - do 75-85 na minutę (ryc. 9.20). Możliwe są krótkotrwałe przyspieszenia do 180 na minutę.

Ocena czynności skurczowej macicy i skuteczności prób. Obiektywną ocenę skurczów mięśni macicy można uzyskać za pomocą tokografii. Ton macicy w drugiej fazie porodu wzrasta i wynosi 16-25 mm Hg. Sztuka. Skurcze macicy nasilają się w wyniku skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych i wynoszą 90-110 mm Hg. Sztuka.

Czas trwania prób to około 90-100 s, przerwa między nimi to 2-3 minuty.

Dostarczać kontrola wyprzedzenia głowicy wzdłuż kanału rodnego, w zależności od intensywności prób i zgodności wielkości głowy z wielkością miednicy.

Zaawansowanie i umiejscowienie głowy ocenia się, określając jej punkty orientacyjne podczas zewnętrznego badania położniczo-pochwowego (tab. 9.1). Stosowana jest również metoda Piskachek: palcami prawej ręki uciskają tkanki w okolicy bocznej krawędzi warg sromowych większych, aż „spotkają się” z głową płodu. Objaw Piskacka jest dodatni, jeśli dolny biegun głowy sięga do wąskiej części jamy miednicy. W przypadku dużego guza urodzeniowego można uzyskać wynik fałszywie dodatni.

Jeśli w drugiej fazie porodu głowa znajduje się przez długi czas w tej samej płaszczyźnie, możliwe jest uciskanie tkanek miękkich kanału rodnego, pęcherza moczowego, odbytnicy, w wyniku czego powstają przetoki pochwowo-pęcherzowe, pochwowo-odbytnicze nie wykluczone w przyszłości. Stanie głową w tej samej płaszczyźnie przez 2 godziny lub dłużej jest wskazaniem do porodu.

Obowiązkowe w drugim okresie kontrola macicy, w szczególności jej dolny odcinek, więzadła obłe macicy, zewnętrzne narządy płciowe, upławy.

Podczas badania i badania palpacyjnego macicy określa się jej napięcie podczas prób, przerzedzenia lub bolesności dolnego odcinka macicy. Nadmierne rozciągnięcie segmentu ocenia się na podstawie położenia pierścienia skurczowego. Wysokość pierścienia skurczowego nad macicą odpowiada stopniowi rozwarcia szyjki macicy. Nadmierne rozciągnięcie dolnego odcinka macicy i stałe naprężenie więzadeł obłych to objawy klinicznie wąskiej miednicy lub groźby pęknięcia macicy.

O możliwej niedrożności przejścia głowy świadczy również obrzęk zewnętrznych narządów płciowych, wskazujący na ucisk tkanek miękkich kanału rodnego.

Poważnym objawem porodu jest krwawienie, które może świadczyć zarówno o uszkodzeniu szyjki macicy przy jej otwieraniu, pęknięciu pochwy, sromu, jak i przedwczesnym oderwaniu normalnie i nisko położonego łożyska, pęknięciu naczyń pępowiny, zwłaszcza przy przymocowany do skorupy.

W drugim okresie, gdy płód przechodzi przez pierścień sromowy, dodatek ręczny w zapobieganiu pęknięciom krocza i urazom głowy płodu. Korzyść polega na regulacji przystawek i ochronie krocza. Próby u kobiety rodzącej pojawiają się z reguły wtedy, gdy głowa zajmuje jamę krzyżową. W tym czasie pacjent powinien być nadzorowany. Podczas skurczu zalecane są głębokie oddechy, aby głowa sama się przesuwała. Oferta pchania przed tym czasem może prowadzić do wzrostu guza urodzeniowego i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego u płodu. Próby są rozstrzygane, gdy głowa ulega awarii. U pierworódek wstawienie trwa do 20 minut, u wieloródek - do 10 minut.

Opiekę położniczą należy rozpocząć w okresie wyrzynania się główki.

W większości szpitali położniczych kobieta rodzi na plecach na specjalnym stole. Kobieta rodząca trzyma się krawędzi łóżka lub specjalnych urządzeń. Nogi zgięte w kolanach i stawach biodrowych opierają się o urządzenia. Podczas skurczu macicy rodząca zwykle ma czas na trzykrotne pchnięcie. Powinna wziąć głęboki oddech i napiąć mięśnie brzucha.

Zasiłek położniczy składa się z czterech punktów.

Pierwsza chwila- zapobieganie przedwczesnemu wydłużeniu głowy (ryc. 9.21, a).

Głowa powinna przejść przez pierścień sromowy w pozycji zgiętej w kółko wokół małego skośnego rozmiaru (32 cm). Przy przedwczesnym wydłużeniu przechodzi w większym kole.

Aby zapobiec przedwczesnemu wyprostowaniu główki, położna przykłada lewą rękę do stawu łonowego i wyrzynającej się główki, ostrożnie opóźniając jej wyprost i szybkie przejście przez kanał rodny.

druga chwila(Ryc. 9.21, b) - zmniejszenie napięcia tkanek krocza. Równocześnie z opóźnieniem przedwczesnego wyprostu głowy konieczne jest zmniejszenie siły krążeniowego nacisku na nią tkanek miękkich dna miednicy i uelastycznienie ich w wyniku „pożyczenia” z okolic warg sromowych. Dłoń prawej ręki umieszcza się na kroczu, tak aby cztery palce ściśle przylegały do ​​​​obszaru lewej, a najbardziej odwiedziony palec - do obszaru warg sromowych prawej. Fałd między kciukiem a palcem wskazującym znajduje się nad dołem łódkowatym krocza. Delikatnie naciskając końcami wszystkich palców na tkanki miękkie wzdłuż warg sromowych większych, zostają one sprowadzone do krocza, jednocześnie zmniejszając jego napięcie. Jednocześnie dłoń prawej ręki delikatnie dociska tkankę krocza do wyrzynającej się głowy, podtrzymując ją. Dzięki tym manipulacjom zmniejsza się napięcie tkanek krocza; utrzymują prawidłowe krążenie krwi, co zwiększa odporność na rozdzieranie.

Trzecia chwila- usunięcie głowy. W tym momencie ważna jest regulacja prób. Niebezpieczeństwo pęknięcia krocza i nadmiernego ucisku głowy znacznie wzrasta, gdy zostaje ona wprowadzona do pierścienia sromu przez guzki ciemieniowe. Kobieta rodząca doświadcza w tym czasie nieodpartego pragnienia parcia. Jednak szybki postęp głowy może prowadzić do pęknięcia tkanki krocza i urazu głowy. Nie mniej niebezpieczne jest opóźnienie lub wstrzymanie wysuwania głowy z powodu zaprzestania prób, w wyniku czego głowa przez długi czas jest poddawana uciskowi przez rozciągnięte tkanki krocza.

Po ustabilizowaniu się głowy przez guzki ciemieniowe w rozcięciu narządów płciowych i wejściu dołu podpotylicznego pod staw łonowy pożądane jest usunięcie głowy bez prób. W tym celu kobiecie rodzącej podczas prób proponuje się głębokie oddychanie i często z otwartymi ustami. W takim stanie nie da się pchać. Jednocześnie obiema rękami wysuwanie głowy jest opóźniane do końca próby. Po zakończeniu próby prawą ręką tkanki są usuwane z twarzy płodu ruchami ślizgowymi. W tym czasie lewą ręką powoli podnieś głowę do przodu, rozprostowując ją. W razie potrzeby kobiecie rodzącej proponuje się arbitralne pchnięcie z siłą wystarczającą do całkowitego usunięcia głowy ze szczeliny narządów płciowych.

Czwarta chwila(Ryc. 9.21, c, d) - uwolnienie obręczy barkowej i narodziny ciała płodu. Po urodzeniu głowy następuje ostatni moment mechanizmu porodu – rotacja wewnętrzna barków i rotacja zewnętrzna głowy. W tym celu kobiecie rodzącej proponuje się pchać. Podczas pchnięcia głowa jest zwrócona w stronę prawego biodra w pierwszej pozycji lub lewego biodra w drugiej pozycji. W takim przypadku możliwe są niezależne narodziny ramion. Jeśli tak się nie stanie, wówczas dłońmi chwytają głowę za okolice skroniowo-policzkowe i wykonują trakcję do tyłu, aż jedna trzecia skierowanego do przodu barku zmieści się pod stawem łonowym. Po przyciągnięciu barku pod biust lewą ręką chwytamy głowę, unosząc ją do góry, a prawą ręką przesuwamy tkanki krocza z ramienia do tyłu, wyciągając ją (ryc. 9.21). Po urodzeniu obręczy barkowej palce wskazujące obu rąk wprowadza się pod pachy od tyłu, a tułów unosi do przodu, zgodnie z drutową osią miednicy. Przyczynia się to do szybkiego narodzin płodu. Obręcz barkową należy uwolnić bardzo ostrożnie, nie napinając nadmiernie odcinka szyjnego kręgosłupa płodu, gdyż może to spowodować uraz tej okolicy. Niemożliwe jest również wcześniejsze usunięcie przedniego uchwytu spod stawu łonowego, ponieważ możliwe jest złamanie uchwytu lub obojczyka.

Jeśli istnieje zagrożenie pęknięcia krocza, rozcina się go wzdłuż linii środkowej krocza - krocza (ryc. 9.22) lub częściej nacięcie krocza pośrodkowego (patrz ryc. 9.22), ponieważ rana cięta o gładkich krawędziach goi się lepiej niż rana szarpana ze zgniecionymi brzegami. Perineotomię można również wykonać w interesie płodu - aby zapobiec uszkodzeniu wewnątrzczaszkowemu z nieustępliwym kroczem.

Tabela 9.2. Ocena stanu noworodka w skali Apgar

Jeśli po urodzeniu główki widoczna jest pętla pępowiny wokół szyi płodu, należy ją usunąć przez głowę. Jeśli nie jest to możliwe, zwłaszcza jeśli pępowina napręża się i ogranicza ruch płodu, przecina się ją między dwoma zaciskami i szybko usuwa tors. Stan dziecka oceniany jest w skali Apgar 1 i 5 minut po urodzeniu. Wynik 8-10 punktów wskazuje na zadowalający stan płodu. Po urodzeniu dziecka pęcherz matki opróżnia się za pomocą cewnika.

PODSTAWOWE LECZENIE NOWORODKA

W toalecie podstawowej noworodka w szpitalu położniczym zapobiega się zakażeniom wewnątrzmacicznym.

Przed przystąpieniem do opieki nad noworodkiem położna myje i pielęgnuje ręce, zakłada sterylną maseczkę i rękawiczki. Do pierwotnego leczenia noworodka stosuje się sterylny indywidualny zestaw, który zawiera sterylny indywidualny zestaw do przetwarzania pępowiny ze wspornikami.

Dziecko umieszcza się na jałowej, ogrzanej i przykrytej sterylną tacką na pieluchy między zgiętymi i rozstawionymi nogami matki na tym samym poziomie co ona. Dziecko jest wycierane sterylnymi chusteczkami.

Po porodzie, aby zapobiec rzeżączce, przetrzyj powieki od zewnętrznego kącika do wewnętrznego suchym wacikiem. Następnie unieś górną i dolną powiekę, lekko odciągając górną do góry, a dolną -

w dół, kroplówka na błonę śluzową dolnego fałdu przejściowego 1 kropla 30% roztworu sulfacylu sodu (albucid). Roztwory do oczu są zmieniane codziennie. Taka profilaktyka jest prowadzona zarówno podczas pierwszej toalety noworodka, jak i ponownie po 2 godzinach.

Pępowina jest traktowana 0,5% roztworem glukonianu chlorheksydyny w 70% etanolu. Po zakończeniu pulsacji, cofając się o 10 cm od pierścienia pępowinowego, nakłada się na niego zacisk. Nakłada się drugi zacisk, cofając się o 2 cm od pierwszego. Obszar między zaciskami jest ponownie leczony, po czym krzyżuje się pępowinę. Dziecko umieszczane jest w sterylnych pieluchach na przewijaku, ogrzewanym od góry specjalną lampą, gdzie jest badane przez neonatologa.

Przed opracowaniem pępowiny położna dokładnie opracowuje, myje, wyciera ręce alkoholem, zakłada sterylne rękawiczki i sterylną maseczkę. Resztę pępowiny po stronie dziecka przeciera się sterylnym wacikiem zamoczonym w 0,5% roztworze glukonianu chlorheksydyny w 70% etanolu, następnie pępowinę ściska się między kciukiem a palcem wskazującym. Sterylny metalowy wspornik Rogovina jest wkładany do specjalnych sterylnych kleszczyków i umieszczany na pępowinie, cofając się o 0,5 cm od krawędzi skóry pierścienia pępowinowego. Kleszcze ze wspornikiem są zamykane, aż zostaną ściśnięte. Resztę pępowiny odcina się 0,5-0,7 cm powyżej krawędzi wspornika. Ranę pępowinową traktuje się roztworem 5% nadmanganianu potasu lub 0,5% roztworem glukonianu chlorheksydyny w 70% etanolu. Po założeniu zamka na pępowinę można założyć preparaty błonotwórcze.

Pępowina jest odcinana sterylnymi nożyczkami w odległości 2-2,5 cm od podwiązki. Kikut pępowiny zawiązuje się sterylną gazą.

Skórę noworodka traktuje się sterylnym wacikiem lub jednorazowym ręcznikiem papierowym zwilżonym sterylnym olejem roślinnym lub wazeliną z butelki jednorazowego użytku. Usuń seropodobny tłuszcz, pozostałości krwi.

Po wstępnym leczeniu mierzony jest wzrost dziecka, obwód głowy i ramion oraz masa ciała. Na rączki zakładane są bransoletki, na których wypisane jest nazwisko, imię i patronimik matki, numer historii porodu, płeć dziecka oraz data urodzenia. Następnie dziecko jest owijane w sterylne pieluchy i kocyk.

Na sali porodowej, w ciągu pierwszych pół godziny po porodzie, przy braku przeciwwskazań związanych z powikłaniami porodu (zamartwica, duży płód itp.), wskazane jest przyłożenie noworodka do piersi matki. Wczesne karmienie piersią i karmienie piersią przyczyniają się do szybszego ustalenia prawidłowej mikroflory jelitowej, zwiększenia niespecyficznej obrony organizmu noworodka, powstania laktacji i skurczów macicy u matki. Następnie dziecko zostaje przekazane pod opiekę neonatologa.

KOLEJNE ZARZĄDZANIE

Obecnie przyjęto postępowanie wyczekujące trzeciego okresu, ponieważ przedwczesne interwencje, badanie palpacyjne macicy mogą zakłócić procesy oddzielania łożyska i powstawania krwiaka pozałożyskowego.

Kontrolowane:

- ogólne warunki: kolor skóry, orientacja i reakcja na otoczenie;

- parametry hemodynamiczne: tętno, ciśnienie krwi w normie fizjologicznej;

- ilość uwolnionej krwi- utrata krwi 300-500 ml (0,5% masy ciała) jest uważana za fizjologiczną;

- oznaki oddzielenia się łożyska.

Najczęściej w praktyce stosuje się następujące oznaki oddzielenia łożyska od ściany macicy.

objaw Schroedera. Jeśli łożysko oddzieliło się i zeszło do dolnego odcinka lub do pochwy, dno macicy unosi się i znajduje się powyżej i na prawo od pępka; macica przybiera kształt klepsydry.

Znak Czukałowa-Kyustnera. Podczas naciskania krawędzi dłoni na obszar nadłonowy z oddzielonym łożyskiem macica unosi się, pępowina nie cofa się do pochwy, ale wręcz przeciwnie, wychodzi jeszcze bardziej (ryc. 9.23).

objaw Alfelda. Podwiązka założona na pępowinę w miejscu rozcięcia genitalnego rodzącej, z oddzielonym łożyskiem, opada 8-10 cm poniżej pierścienia sromowego.

W przypadku braku krwawienia objawy oddzielenia łożyska zaczynają się 15-20 minut po urodzeniu dziecka.

Po ustaleniu oznak rozdzielenia łożyska przyczyniają się do narodzin oddzielonego łożyska metody ekstrakcji zewnętrznej.

Metody zewnętrznego przydziału łożyska obejmują następujące.

Metoda Abuladze. Po opróżnieniu pęcherza należy chwycić przednią ścianę brzucha obiema rękami w fałdzie (ryc. 9.24). Następnie kobiecie rodzącej proponuje się popchnąć. Oddzielone łożysko rodzi się w wyniku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.

Metoda Crede-Lazarewicza(ryc. 9.25):

Opróżnij pęcherz za pomocą cewnika;

Ustaw dno macicy w pozycji środkowej;

Wyprodukuj lekkie głaskanie (nie masuj!) Macicy w celu jej zmniejszenia;

Zakrywają dno macicy dłonią ręki, w której położnik jest lepszy, tak aby powierzchnie dłoniowe jej czterech palców znajdowały się na tylnej ścianie macicy, dłoń znajdowała się na samym dnie macicy, a kciuk znajduje się na jego przedniej ścianie;

Jednocześnie całą szczoteczką naciskają na macicę w dwóch przecinających się kierunkach (palce - od przodu do tyłu, dłoń - od góry do dołu) w kierunku łona, aż do narodzin porodu.

Metodę Krede-Lazarewicza stosuje się bez znieczulenia. Znieczulenie jest konieczne tylko wtedy, gdy zachodzi podejrzenie, że oddzielone łożysko jest zatrzymane w macicy na skutek skurczu spastycznego ujścia macicy.

W przypadku braku oznak oddzielenia łożyska stosuje się ręczne oddzielenie łożyska i oddzielenie łożyska (patrz rozdział 26. „Patologia okresu poporodowego. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym”). Podobną operację wykonuje się również, gdy okres poporodowy trwa dłużej niż 30 minut, nawet przy braku krwawienia.

Jeśli po urodzeniu łożyska błony pozostają w macicy, to aby je usunąć, urodzone łożysko jest zbierane i powoli obracając się, membrany są skręcane w przewód (ryc. 9.26). W wyniku tego błony są ostrożnie oddzielane od ścian macicy i uwalniane po łożysku. Błony można również usunąć w następujący sposób: po urodzeniu łożyska kobiecie rodzącej proponuje się podniesienie miednicy, opierając się na stopach. Łożysko, grawitacyjnie, pociągnie za sobą błony, które odłączą się od macicy i wyróżnią (ryc. 9.26).

Po usunięciu łożyska konieczne jest dokładne zbadanie łożyska i błon płodowych, miejsca przyczepu pępowiny (ryc. 9.27). Zwróć uwagę na ubytek dodatkowych zrazików, o czym świadczą dodatkowe naczynia pomiędzy błonami. W przypadku wady łożyska lub błon wykonuje się ręczne badanie macicy.

Po oddzieleniu łożyska i leczeniu zewnętrznych narządów płciowych w znieczuleniu zaczynają badać szyjkę macicy, pochwę i srom, aby zidentyfikować szczeliny, które są zszywane.

W okresie poporodowym kobieta nie nadaje się do transportu.

Po urodzeniu łożyska kobieta nazywana jest połogiem. Przez 2 godziny jest na sali porodowej, gdzie kontrolują ciśnienie, puls, stan macicy, ilość wydzielanej krwi.

Utratę krwi mierzy się metodą grawimetryczną: krew zbiera się w naczyniach z podziałką, waży się pieluchy.

Po 2 godzinach poród zostaje przeniesiony na oddział poporodowy.

ZNIECZULENIE DZIECIŃSTWA

Porodowi zwykle towarzyszy ból.

Wyraźna reakcja bólowa podczas porodu powoduje podniecenie, stan niepokoju u rodzącej kobiety. Uwalnianie endogennych katecholamin zmienia jednocześnie funkcję układów życiowych, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego i oddechowego: pojawia się tachykardia, zwiększa się pojemność minutowa serca, wzrasta ciśnienie tętnicze i żylne, wzrasta całkowity opór obwodowy. Jednocześnie z zmiany w układzie sercowo-naczyniowym zaburzają oddychanie, powodując przyspieszenie oddechu, zmniejszenie objętości oddechowej i zwiększenie minutowej objętości oddechowej, co prowadzi do hiperwentylacji. Zmiany te mogą prowadzić do hipokapnii i zaburzeń krążenia maciczno-łożyskowego z możliwym rozwojem niedotlenienia płodu.

Nieodpowiednie odczuwanie bólu podczas porodu może powodować zarówno osłabienie aktywności zawodowej, jak i jej dyskoordynację. Nieodpowiedniemu zachowaniu i aktywności mięśni pacjenta towarzyszy zwiększone zużycie tlenu, rozwój kwasicy u płodu.

Ból podczas porodu jest spowodowany:

W okresie I:

otwarcie szyjki macicy;

Niedokrwienie mięśniówki macicy podczas skurczów macicy;

Napięcie więzadeł macicy;

Rozciąganie tkanek dolnego odcinka macicy.

W II okresie:

Ucisk prezentującej części płodu na tkanki miękkie i pierścień kostny miednicy małej;

Nadmierne rozciągnięcie mięśni krocza.

Podczas porodu zmiany biochemiczne i mechaniczne w macicy, jej aparacie więzadłowym wraz z gromadzeniem się w tkankach potasu, serotoniny, bradykininy, prostaglandyn, leukotrienów przekształcają się w aktywność elektryczną na zakończeniach nerwów czuciowych. Następnie impulsy są przekazywane wzdłuż tylnych korzeni nerwów rdzeniowych T 11-S 4 do rdzenia kręgowego, do pnia mózgu, formacji siatkowatej i wzgórza, kory mózgowej do obszaru projekcji wzgórzowo-korowej, gdzie powstaje ostateczne subiektywne doznanie emocjonalne, postrzegane jako ból. Ze względu na negatywny wpływ bólu na przebieg porodu wskazane jest znieczulenie.

Na znieczulenie do porodu nakładane są następujące wymagania: bezpieczeństwo metody znieczulenia dla matki i płodu; brak hamującego działania środków przeciwbólowych na poród; zachowanie świadomości rodzącej i jej zdolności do aktywnego udziału w akcie porodowym. Ważna jest prostota i dostępność metod łagodzenia bólu porodowego dla wszelkiego rodzaju instytucji położniczych.

Aby znieczulić poród we współczesnym położnictwie, stosuje się:

Przygotowanie psychoprofilaktyczne w czasie ciąży;

Akupunktura;

Preparaty homeopatyczne;

hydroterapia;

Leki ogólnoustrojowe i przeciwbólowe;

znieczulenie wziewne;

znieczulenie regionalne.

Trening psychoprofilaktyczny w czasie ciąży odbywa się w poradni przedporodowej. Na zajęciach ciężarna otrzymuje wiedzę na temat porodu i niezbędnych zachowań podczas niego. Kobiety rodzące, które przeszły szkolenie psychoprofilaktyczne, wymagają mniejszej dawki leków podczas porodu.

Metody znieczulenia z wykorzystaniem akupunktura, hipnoza, leki homeopatyczne wymagają specjalisty przeszkolonego w tej dziedzinie, więc nie są powszechnie stosowane.

Do zastosowania hydroterapia na sali porodowej wymagane są specjalne kąpiele. Jeśli tak, to rodząca kobieta może być w wodzie po klatkę piersiową w pierwszym etapie porodu. W wodzie poród jest łatwiejszy, mniej bolesny. Ciepło wody zmniejsza wydzielanie adrenaliny i rozluźnia mięśnie. Woda może również promować fale L w mózgu, tworząc stan odprężenia układu nerwowego, co sprzyja szybkiemu rozwarciu szyjki macicy.

Od metod medycznych stosuje się środki uspokajające, przeciwskurczowe i narkotyczne środki przeciwbólowe.

Przepisując leki, należy mieć świadomość, że niektóre z nich mogą działać hamująco na ośrodek oddechowy płodu. W obecności tych właściwości ich wprowadzenie zatrzymuje się na 2-3 godziny przed spodziewaną dostawą.

W normalnym przebiegu porodu cały pęcherz płodowy w utajonej fazie porodu skurcze z reguły nie są bolesne. Łatwo pobudliwym pacjentom przepisuje się środki uspokajające, aby złagodzić strach.

W aktywnej fazie porodu, gdy skurcze stają się bolesne, stosuje się leki i anestetyki wziewne.

W pierwszym etapie łagodzenie bólu rozpoczyna się od zastosowania leków przeciwskurczowych (Buscopan, no-shpa, papaweryna).

W przypadku braku efektu stosuje się środki przeciwbólowe (moradol, fentanyl, promedol). Możliwe są następujące kombinacje ze środkami uspokajającymi i przeciwskurczowymi:

20 mg promedolu + 10 mg seduxenu + 40 mg no-shpy;

2 mg moradolu + 10 mg seduxenu + 40 mg no-shpy.

Stosowanie tych leków zapewnia ulgę w bólu w ciągu 1,0-1,5 godziny.

Na inhalacja Najpopularniejszą metodą łagodzenia bólu jest podtlenek azotu w połączeniu z tlenem. Podczas walki aplikuj mieszankę zawierającą 50% podtlenku azotu i 50% tlenu. W przeddzień zbliżającego się skurczu rodząca zaczyna oddychać wskazaną mieszaniną za pomocą maski, mocno dociskając ją do twarzy. Podtlenek azotu jest szybko usuwany z organizmu bez komulirovaniya.

Najskuteczniejszą metodą łagodzenia bólu porodowego jest znieczulenie regionalne (zewnątrzoponowe), który pozwala na zróżnicowanie stopnia uśmierzania bólu i może być stosowany przez cały poród przy minimalnym wpływie na stan płodu i rodzącej kobiety.

Preferowane jest wykonanie bloku regionalnego w aktywnej fazie porodu z ustaloną aktywnością zawodową ze skurczami siły

50-70 mmHg o., trwający 1 minutę, po 3 minutach. Jednak w przypadku silnego zespołu bólowego analgezję regionalną można rozpocząć również w fazie biernej, gdy szyjka macicy jest otwarta na 2-3 cm.

Do znieczulenia porodu stosuje się podawanie frakcyjne lub ciągły wlew leków do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Biorąc pod uwagę unerwienie tkanek macicy i krocza, uśmierzanie bólu porodowego wymaga wytworzenia bloku regionalnego o długości od S5 do T10.

Nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej wykonuje się w pozycji bocznej lub siedzącej, w zależności od sytuacji i preferencji anestezjologów.

Preferowane jest nakłucie i wprowadzenie cewnika w odstępach: L2 - L3, L3 - L4.

Do znieczulenia regionalnego stosuje się lidokainę 1-2% 8-10 ml, bupiwakainę 0,125-0,1% 10-15 ml, ropiwakainę 0,2% 10-15 ml.

Jedną z konsekwencji znieczulenia regionalnego jest blokada motoryczna, gdy pacjent nie może aktywnie przyjąć pozycji pionowej i poruszać się. Skala Bromage służy do oceny blokady motorycznej. Blokada Bromage 0-1 jest pożądana w łagodzeniu bólu porodowego, gdy pacjentka może unieść zarówno prostą, jak i zgiętą nogę. Bromage 2-3, gdy występuje całkowita blokada lub ruch jest ograniczony do stawu skokowego, nie jest odpowiedni podczas porodu, ponieważ przyczynia się do porodu.

Skuteczność łagodzenia bólu ocenia się za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS). VAS to linijka o długości 100 mm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 100 mm oznacza największy możliwy ból. Pacjentka jest proszona o ocenę swoich odczuć w tych granicach. Znieczulenie odpowiadające 0-30 mm uważa się za wystarczające.

Przy prawidłowej technicznej realizacji znieczulenia regionalnego jego wpływ na aktywność porodową w pierwszym etapie porodu jest minimalny.

W drugiej fazie porodu osłabienie napięcia mięśni szkieletowych może powodować wydłużenie porodu z powodu osłabienia przymiarów, niezdolności rodzącej do stania przy łóżku i obniżenia napięcia mięśnia sercowego. mięśnie dna miednicy. Ponadto wewnętrzna rotacja głowy płodu jest utrudniona, co może prowadzić do porodu w tylnej prezentacji potylicznej. Wydłużenie drugiego okresu porodu następuje podczas znieczulenia miejscowego iw pewnych granicach nie prowadzi do pogorszenia stanu płodu i noworodka. W tym zakresie dopuszczalny czas trwania drugiego etapu porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej można wydłużyć do 3 godzin u nieródek i do 2 godzin u wieloródek. Znieczulenie regionalne nie wpływa niekorzystnie na płód.