Rodzaje znieczuleń ogólnych w chirurgii. Rodzaje znieczulenia miejscowego

Znieczulenie nasiękowe jest jednym z typów miejscowych, kiedy tkanki są dosłownie impregnowane środkiem znieczulającym i blokują impulsy nerwowe, które informują mózg o bólu. Oznacza to, że obszar, na którym zostanie przeprowadzone uderzenie, jest całkowicie pozbawiony wrażliwości.

Ten rodzaj znieczulenia stosuje się, gdy lekarz musi wykonać niewielką ilość manipulacji (operacji):

• w stomatologii (w leczeniu, usuwaniu i implantacji zębów). Przeczytaj więcej o artykule na naszej stronie.
• przy otwarciu ropnia (ropień);
• ekstrakcja ciała obcego (nie zawsze);
• usuwanie małych guzów;
• wykonywanie naprawy przepukliny;
• podczas zszywania ran i innych zabiegów.

Instrumentarium do znieczulenia nasiękowego

Do znieczulenia nasiękowego zastosuj:

• (do dezynfekcji strefy iniekcji);
• 2 strzykawki: 2–5 i 10–20 ml;
• igły o różnej długości i średnicy (do iniekcji śródskórnej i domięśniowej);
• 0,25% roztwór, najczęściej nowokaina lub inny środek znieczulający;
• ubieranie się.

Preparaty do znieczulenia nasiękowego

Najczęściej znieczulenie infiltracyjne przeprowadza się roztworem nowokainy lub lidokainy, ale stosuje się również trimekainę, bupiwakainę, mepiwakainę, artykainę.

Ponieważ po wstrzyknięciu miejscowych środków znieczulających do tkanek mogą one zostać wchłonięte do krwi (dostać się do krążenia ogólnoustrojowego), podczas znieczulenia stosuje się tylko substancje o niskiej toksyczności. Aby wydłużyć czas ekspozycji, do roztworów dodaje się substancje zwężające naczynia krwionośne (adrenalina, epinefryna itp.).

Do znieczulenia nasiękowego stosuje się wyłącznie sterylne roztwory środków miejscowo znieczulających. Dlatego ten rodzaj znieczulenia występuje tylko w przypadku substancji, które dobrze rozpuszczają się w wodzie i nie są podatne na zniszczenie podczas sterylizacji.

Środki do znieczulenia infiltracyjnego są roztworami znieczulenia miejscowego o niskim stężeniu (0,25-0,5%), ale w wystarczająco dużych ilościach (200-500 ml) są wstrzykiwane do tkanek pod ciśnieniem.

Technika znieczulenia nasiękowego

Rodzaje znieczuleń nasiękowych w chirurgii:

1. metoda kołowej poprzecznej infiltracji kończyny podczas amputacji;
2. okrężna infiltracja tkanek wokół pola operacyjnego podczas operacji na czaszce;
3. znieczulenie nasiękowe metodą Wiszniewskiego („pełzające nacieki”).

Najpopularniejsza w chirurgii jest ta druga metoda. Do znieczulenia infiltracyjnego według Vishnevsky'ego stosuje się 0,25% roztwór Novocain, który wstrzykuje się do tkanek. Biorąc pod uwagę strukturę „obudowy” ludzkiego ciała, znieczulenie można osiągnąć poprzez wprowadzenie środka znieczulającego do przypadków, pod naciskiem Novocain będzie się dalej rozprzestrzeniać, wnikając do włókien nerwowych i zakończeń. Metoda Vishnevsky'ego jest również nazywana znieczuleniem przypadku.

Nieco wcześniej podobną metodę wymyślił Schleich-Reckl, jednak miała ona poważną wadę. Tkanki impregnowano warstwami, a dobry efekt znieczulający był zauważalny tylko w skórze i tkance tłuszczowej. Aby znieczulenie zadziałało na głębsze warstwy, trzeba było odczekać co najmniej 5 minut, a przy skomplikowanych operacjach mogło to spowodować komplikacje. Metoda Vishnevsky'ego uwzględnia możliwość fuzji, zrostów, dlatego najczęściej występuje w chirurgii.

Technika znieczulenia nasiękowego jest następująca:

1. na początek skóra jest leczona środkiem znieczulającym, ponieważ igła iniekcyjna jest używana o dużej, a nawet dość dużej średnicy.
2. następnie igłę wprowadza się w grubość skóry i wstrzykuje się niewielką ilość środka znieczulającego. O tym, że został wchłonięty, będzie świadczyć „skórka cytryny” w miejscu obrzęku powstałego na powierzchni skóry.
3. wzdłuż krawędzi guzka wykonuje się nowy zastrzyk. Odbywa się to w całym miejscu nacięcia tkanki.
4. następnie igłę zmienia się na cieńszą i dłuższą, a środek znieczulający wstrzykuje się w tkankę podskórną. O tym, że zaczął działać, świadczy obrzęk tkanek, a także miękkie wejście igły.
5. po 5 minutach środek znieczulający zaczyna działać. Strzykawki odkłada się na bok, miejsca wstrzyknięć traktuje się środkiem antyseptycznym.

Znieczulenie miejscowe nasiękowe znajduje również zastosowanie w ginekologii, np. przy cięciu cesarskim czy chirurgii narządów płciowych. Ale manipulacje na narządach jamy brzusznej są wykonywane tylko wtedy, gdy są ruchome, w przeciwnym razie przy zrostach i zrostach infiltracja i znieczulenie będą nieskuteczne.

Więcej o technice znieczulenia nasiękowego można zobaczyć na filmie.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania obejmują indywidualną nietolerancję środka znieczulającego, a także pozytywny wynik testu aspiracyjnego.

Wprowadzenie środka znieczulającego zawsze wiąże się z pewnym niebezpieczeństwem, dlatego przed przystąpieniem do tego typu znieczulenia, przy znieczuleniu nasiękowym, obowiązkowy jest test aspiracji. Ma to na celu zapewnienie, że czubek igły nie dostanie się do naczynia krwionośnego, a środek znieczulający nie dostanie się do krwiobiegu i nie spowoduje problemów sercowo-naczyniowych.

Test aspiracji przeprowadza się w następujący sposób: po wkłuciu igły w miejsce przyszłego wstrzyknięcia tłok strzykawki lekko pociąga się do siebie (nie więcej niż 1 mm). Jakakolwiek obecność krwi jest uważana za pozytywny test i nie można w to miejsce wstrzyknąć środka znieczulającego! Następnie możesz wbić igłę w pobliski obszar i robić to samo, aż test aspiracji da wynik ujemny.

Powikłania znieczulenia nasiękowego

Przypominamy, że wszelkie komplikacje są minimalizowane, jeśli zabieg wykonywany jest przez profesjonalistę.

• Niewystarczające znieczulenie. Może się tak zdarzyć, jeśli środek znieczulający został zbyt szybko wstrzyknięty pod wysokim ciśnieniem, w którym to przypadku lek nie ma czasu na nasycenie wymaganego obszaru, ponieważ nacisk strzykawki jest popychany do bardziej odległych warstw.
• Uszkodzenie naczynia za pomocą igły. W takim przypadku powstaje krwiak, który może powodować nieprzyjemny ból.
• Uszkodzenie pnia nerwu. Można to odczuć w postaci przedłużonego zespołu bólowego i naruszenia wrażliwości w obszarze uszkodzenia nerwów.
• Reakcja alergiczna na środek znieczulający.

Co musisz wiedzieć o pacjencie poddawanym operacji w znieczuleniu? Dlaczego do operacji wymagane jest znieczulenie?

Zadania rozwiązywane przez nowoczesną służbę anestezjologiczną można opisać następująco:

Stworzenie optymalnych warunków pracy chirurga podczas zabiegu, co w konsekwencji determinuje poziom jakości leczenia operacyjnego,

Zapewnienie bezpiecznej, skutecznej ulgi w bólu pacjentom podczas zabiegu,

Zapewnienie i utrzymanie życia pacjenta przed, w trakcie i po zabiegu,

Ochrona pacjenta przed agresywnymi czynnikami środowiskowymi działającymi na jego organizm (biologicznymi, zakaźnymi, fizycznymi, chemicznymi itp., w tym agresją chirurgiczną).

Co to jest znieczulenie wieloskładnikowe?

Znieczulenie ogólne lub znieczulenie, a raczej znieczulenie wieloskładnikowe, to toksyczna, kontrolowana śpiączka polekowa. Stan charakteryzujący się chwilowym wyłączeniem świadomości, wrażliwością na ból, odruchami i rozluźnieniem mięśni szkieletowych.

Jakie są rodzaje i metody znieczulenia?

W zależności od sposobów wprowadzania leków do organizmu istnieją:

• Znieczulenie miejscowe i jego odmiany:

Terminal,

infiltracja

Konduktor

Splot

zewnątrzoponowy

rdzeniowy

Ogonowy

Śródkostny

Dożylnie pod opaską uciskową.

Metody znieczulenia przewodowego, splotowego, zewnątrzoponowego, rdzeniowego, ogonowego, śródkostnego i dożylnego są połączone w grupę metod znieczulenie regionalne.

Regionalne metody znieczulenia charakteryzuje się osiągnięciem efektu znieczulenia, wyłączenia przewodzenia w określonym nerwie lub splocie nerwów, przy zachowaniu świadomości i oddychania pacjenta. Co w niektórych przypadkach może być jedynym bezpiecznym sposobem przeprowadzenia operacji z punktu widzenia utrzymania funkcji życiowych organizmu u pacjentów z ciężką współistniejącą patologią somatyczną, a także u pacjentów w podeszłym wieku.

• Znieczulenie wziewne

Znieczulenie ogólne, znane pacjentom pod nazwą „znieczulenie maskowe”, zapewniane za pomocą łatwo odparowujących (lotnych) płynów: wziewne środki znieczulające (halotan, metoksyfluran, pentran lub gazowe substancje odurzające - podtlenek azotu, cyklopropan itp.) wchodzące do pacjenta ciało przez drogi oddechowe pacjenta nazywamy „znieczuleniem wziewnym”. Dziś ta technika w czystej postaci jest częściej stosowana w praktyce pediatrycznej. U dorosłych pacjentów z reguły tylko w ramach „znieczulenia skojarzonego”. Należy zauważyć, że dziś anestetyki wziewne są lekami dość bezpiecznymi dla organizmu, ponieważ są szybko wydalane z organizmu podczas oddychania przez płuca, a ich pozostałości są całkowicie niszczone przez komórki wątroby. Ponadto znieczulenie wziewne uważane jest za dobrze zarządzany rodzaj znieczulenia, co sprawia, że ​​jest metodą z wyboru u pacjentów z chorobami układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

· Bez inhalacji znieczulenie

Rodzaj znieczulenia ogólnego osiągniętego przez nowoczesne środki znieczulające niewziewne, czyli leki podawane dożylnie - "całkowite znieczulenie dożylne" lub w inny sposób, na przykład domięśniowo - "znieczulenie domięśniowe". Zaletami dożylnego znieczulenia ogólnego są szybkie wprowadzenie do znieczulenia, brak pobudzenia i przyjemne dla pacjenta zasypianie. Jednak środki odurzające do podawania dożylnego powodują krótkotrwałe znieczulenie, co uniemożliwia stosowanie ich w czystej postaci do długotrwałych interwencji chirurgicznych.

• Znieczulenie skojarzone

Znieczulenie osiągane przez jednoczesne lub sekwencyjne stosowanie różnych metod związanych z tym samym rodzajem znieczulenia (na przykład wziewne i nieinhalacyjne). Ostatnio najbardziej rozpowszechniona neuroleptanalgezja. W tej metodzie do znieczulenia stosuje się podtlenek azotu z tlenem, fentanyl i droperydol. leki zwiotczające mięśnie Znieczulenie wstępne dożylne. Znieczulenie podtrzymywane jest przez inhalację podtlenku azotu z tlenem oraz frakcyjne dożylne podanie fentanylu i droperydolu.Ten rodzaj znieczulenia jest bezpieczniejszy dla pacjenta.

• Znieczulenie skojarzone

Jednocześnie stosuje się metody różnych rodzajów znieczulenia (miejscowego i ogólnego).

Obecnie najczęściej stosowanymi metodami w praktyce anestezjologa są metody znieczulenia skojarzonego i skojarzonego. Ponieważ racjonalne połączenie pozytywnych właściwości nowoczesnych leków oraz wykluczenie ich skutków ubocznych i powikłań, gwarantuje niezawodne, wystarczająco bezpieczne dla pacjenta uśmierzanie bólu.

Na koniecdotchawicza metoda znieczulenia substancja narkotyczna dostaje się do organizmu z aparatu do znieczulenia przez rurkę wprowadzoną do tchawicy. Zaletą metody jest to, że zapewnia drożność dróg oddechowych i może być stosowana w operacjach szyi, twarzy, głowy, eliminuje możliwość aspiracji wymiocin, krwi; zmniejsza ilość stosowanego leku; poprawia wymianę gazową.

Jakie są główne etapy znieczulenia?

Leki powodują charakterystyczne zmiany we wszystkich narządach i układach. W okresie nasycenia organizmu środkiem odurzającym obserwuje się pewną prawidłowość (stadium) w zmianie świadomości, oddychania i krążenia krwi. W związku z tym istnieją pewne etapy charakteryzujące głębokość znieczulenia.

Istnieją 4 etapy: I - analgezja, II - pobudzenie, III - etap chirurgiczny, podzielone na 4 poziomy i IV - przebudzenie.

Czy są komplikacje ze znieczuleniem?

Powikłania podczas znieczulenia mogą być związane z techniką znieczulenia lub wpływem środków znieczulających na narządy życiowe.

Jednym z powikłań są wymioty. Na tle wymiotów niebezpieczna jest aspiracja – przedostanie się treści żołądkowej do tchawicy i oskrzeli, co może skutkować niewydolnością oddechową z następczą hipoksją – to tzw. zespół Mendelssohna.

Powikłania oddechowe mogą być związane z upośledzoną drożnością dróg oddechowych.

Powikłania intubacji tchawicy można pogrupować w następujący sposób:

1) uszkodzenie zębów przez ostrze laryngoskopu; 2) uszkodzenie strun głosowych; H) wprowadzenie rurki dotchawiczej do przełyku; 4) wprowadzenie rurki dotchawiczej do prawego oskrzela; 5) wyjście rurki dotchawiczej z tchawicy lub jej załamania.

Powikłania ze strony narządów krążenia: a) niedociśnienie - obniżenie ciśnienia krwi zarówno w okresie znieczulenia, jak i podczas znieczulenia - może wystąpić w wyniku działania substancji odurzających na czynność serca lub na ośrodek naczyniowo-ruchowy. b) Zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz komorowy, skurcz dodatkowy, migotanie komór). c) Zatrzymanie akcji serca jest najgroźniejszym powikłaniem podczas znieczulenia.

Obrzęk mózgu.

Uszkodzenie nerwów obwodowych.

Leczeniem powikłań jest natychmiastowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Częstość występowania, nasilenie powikłań i ich wynik z reguły zależą od jakości opieki anestezjologicznej.

Co oznacza termin „opieka anestezjologiczna”?

Opieka anestezjologiczna dla pacjentów obejmuje:

Ocena stanu pacjentów przed operacją, określenie ryzyka anestezjologicznego i operacyjnego;

Ustalenie wykonalności i przeprowadzenie w razie potrzeby intensywnej terapii w celu przygotowania pacjenta do zabiegu;

Powołanie premedykacji (przygotowanie leku do znieczulenia);

Wybór metody znieczulenia i niezbędnych środków;

Wsparcie anestezjologiczne operacji planowych i doraźnych, opatrunków i kompleksowych badań diagnostycznych;

Monitorowanie stanu pacjentów podczas znieczulenia i prowadzenie terapii korekcyjnej w celu zapobiegania i eliminowania zagrażających życiu zaburzeń czynnościowych i metabolicznych;

Wybudzanie pacjentów po znieczuleniu ogólnym, jeśli nie ma wskazań do przedłużonego utrzymania snu polekowego;

Eliminacja zespołu bólowego z różnych przyczyn (w tym nieuleczalnych chorób) za pomocą specjalnych metod.

Czy są jakieś ograniczenia dotyczące znieczulenia?

Należy zauważyć, że obecnie nie ma ograniczeń dotyczących znieczulenia według wieku lub patologii somatycznej pacjenta. I są tylko wskazania lub przeciwwskazania do wykonania tej lub innej techniki znieczulenia. Wybór techniki znieczulenia jest prawem anestezjologa-resuscytatora i determinowany jest poziomem jego przygotowania zawodowego i kompetencji osobistych.

Jak przygotować pacjenta do znieczulenia?

• Anestezjolog bada pacjenta przed operacją, zwracając uwagę nie tylko na chorobę podstawową, z powodu której ma być wykonana operacja, ale także szczegółowo stwierdza obecność chorób współistniejących.
• Jeżeli pacjent jest operowany w sposób planowy, to w razie potrzeby leczy choroby współistniejące, dezynfekuje jamę ustną.
• Lekarz dowiaduje się o historii alergii (czy wszystkie leki i substancje są tolerowane przez pacjenta).
• Wyjaśnia, czy pacjent był w przeszłości poddawany zabiegowi chirurgicznemu i znieczuleniu.
• Zwraca uwagę kształt twarzy, klatki piersiowej, budowa szyi, nasilenie tkanki tłuszczowej podskórnej.

Wszystko to jest niezbędne, aby wybrać odpowiednią metodę znieczulenia i środka odurzającego.

• Ważną zasadą w przygotowaniu pacjenta do znieczulenia jest oczyszczenie przewodu pokarmowego (płukanie żołądka, lewatywy oczyszczające).
• Przed operacją pacjent otrzymuje specjalny preparat medyczny - premedykację:

Tabletki nasenne podaje się w nocy, a środki uspokajające (seduxen, relanium) są przepisywane pacjentom z niestabilnym układem nerwowym na dzień przed operacją.

40 minut przed operacją podaje się domięśniowo narkotyczne środki przeciwbólowe i 0,5 ml 0,1% roztworu atropiny.

Bezpośrednio przed operacją badana jest jama ustna, usuwane są ruchome zęby i protezy.

Jak kontrolować głębokość i skuteczność przebiegu znieczulenia?

Podczas znieczulenia ogólnego na bieżąco określane i oceniane są główne parametry hemodynamiki, co 10-15 minut dokonuje się pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna.

Do określenia poziomu znieczulenia można wykorzystać monitory BIS, które określają elektroencefalograficzną głębokość snu i rozluźnienie mięśni u pacjenta. -

Aby kontrolować wentylację płuc i zmiany metaboliczne podczas znieczulenia i operacji, przeprowadza się badanie stanu kwasowo-zasadowego (PO2, P CO2, pH, BE) krwi pacjenta.

Jak prawnie sformalizowany jest przebieg znieczulenia?

Podczas znieczulenia przechowywana jest karta znieczulenia pacjenta, w której koniecznie rejestrowane są główne wskaźniki homeostazy: częstość tętna, ciśnienie krwi, centralne ciśnienie żylne, częstość oddechów, parametry wentylacji.Ta karta odzwierciedla wszystkie etapy znieczulenia i operacji, wskazuje dawki substancji odurzających i środków zwiotczających mięśnie .Odnotowuje się wszystkie leki stosowane podczas znieczulenia, w tym media do transfuzji. Rejestrowany jest czas wszystkich etapów operacji i podawania leków. Pod koniec operacji określa się całkowitą ilość wszystkich użytych leków, co jest również odnotowane w karcie znieczulenia. Zapisuje się wszystkie powikłania podczas znieczulenia i operacji. Karta znieczulenia jest osadzona w historii choroby.

Aby być precyzyjnym, pojęcie "znieczulenia miejscowego" nie istnieje, aby odnieść się do czasowego znieczulenia określonego obszaru ciała ludzkiego, konieczne jest użycie terminu "znieczulenie miejscowe" lub "znieczulenie miejscowe". Ale ponieważ nazwa „znieczulenie miejscowe” jest powszechna w życiu codziennym, w dalszej części artykułu będziemy używać jej w znaczeniu „znieczulenie miejscowe”.

Ten rodzaj znieczulenia stosuje się, gdy konieczne jest wykonanie drobnych operacji niewymagających znieczulenia ogólnego (np. leczenie stomatologiczne).

Znieczulenie przeprowadza się poprzez wstrzyknięcie w okolicę roztworu miejscowego, który wstrzykuje się w skórę i inne struktury anatomiczne okolicy, w której będzie wykonywana operacja. Takie zastrzyki są powierzchowne, chociaż w niektórych przypadkach leki wstrzykuje się wystarczająco głęboko. Ma używać specjalnych cienkich igieł, dzięki czemu procedura podawania leków jest całkowicie bezbolesna.

Takie znieczulenie stosuje się w prawie wszystkich dziedzinach medycyny: chirurgii, ginekologii, urologii, stomatologii, proktologii itp.

W miejscach, w których wstrzyknięto środki znieczulające, pacjenci mogą odczuwać rozerwanie ciała lub uczucie ciepła. Jest to krótkotrwały i szybko przemijający dyskomfort. Operacja pod miejscowym jest często wykonywana z pewnym zachowaniem wrażliwości tkanek, więc pacjent podczas manipulacji przez lekarzy może poczuć, że coś się dzieje w operowanym obszarze, ale nie będzie odczuwał bólu.

Aby znormalizować stan psychiczny pacjenta, zmniejszyć jego niepokój i podniecenie, przygotowanie do znieczulenia miejscowego często wiąże się z użyciem środków uspokajających.

Jakie leki są używane?

Do znieczulenia miejscowego najczęściej stosuje się następujące leki:

1. Lidokaina. Jest to jedno z najczęstszych znieczuleń przewodowych. Ma dłuższe i silniejsze działanie w porównaniu z nowokainą. W znacznych stężeniach może być stosowany do znieczulania błon śluzowych poprzez nawadnianie i smarowanie.

2. Nowokaina. Nietoksyczny środek o szerokim działaniu terapeutycznym. Służy do wszystkich rodzajów znieczuleń miejscowych w różnych stężeniach, w zależności od operacji i wskazań.

3. Trimekaina. Używany do znieczulenia przewodowego. Lek ma dość silny i długotrwały efekt znieczulający. Znieczulenie miejscowe tego typu lekiem jest bezpieczne i całkowicie bezbolesne dla człowieka. Charakteryzuje się niską toksycznością.

4. Anekaiin. Silny lek, który długotrwale oddziałuje na pożądany obszar ciała. Służy do odpowiednich wskazań i podczas określonych operacji.

5. Dekainacja. Z reguły stosuje się go do znieczulenia końcowego poprzez leczenie błony śluzowej irygacją lub smarowaniem. Silniejszy niż nowokaina 10-20 razy. Może być stosowany do znieczulenia zewnątrzoponowego. Stosowanie leku jest ograniczone ze względu na jego wysoką toksyczność w porównaniu z innymi anestetykami. Ponadto konsekwencje po znieczuleniu miejscowym tego typu mogą być niebezpieczne.

6. Chloroetyl - płyn w ampułkach. Miejscowe działanie znieczulające chloretylu opiera się na zdolności leku do szybkiego odparowywania z powierzchni skóry, powodując jego gwałtowne ochłodzenie i zamrożenie warstwy powierzchniowej z początkiem znieczulenia miejscowego.
Najczęściej środki znieczulające tego typu stosuje się, gdy pacjent odmawia znieczulenia ogólnego. Uważa się, że organizm ludzki lepiej toleruje te leki.

Rodzaje

Odmiany znieczulenia miejscowego są zwykle klasyfikowane w zależności od poziomu blokady lekowej wrażliwości na ból i sposobu jej wykonania. Wyróżnia się następujące rodzaje znieczulenia miejscowego (znieczulenia):

• Blokada aparatu receptorowego i odchodzących od niego gałęzi nerwowych. Ta grupa obejmuje znieczulenie terminalne i wszelkie metody infiltracji;
• Blokada niektórych przewodników nerwowych. Ta grupa obejmuje prowadzenie metod znieczulenia: znieczulenie splotów, nerwów obwodowych, korzeni rdzenia kręgowego;
• Blokada wrażliwego aparatu określonej strefy kończyny jako całości z powodu impregnacji tkanki lekiem. Środek znieczulający wchodzi w tym przypadku przez mikrokrążenie. Służy do wykonywania znieczulenia śródkostnego lub dożylnego.

Stworzyłam ten projekt, aby w prostym języku opowiedzieć o znieczuleniu i znieczuleniu. Jeśli otrzymałeś odpowiedź na swoje pytanie, a strona była dla Ciebie przydatna, chętnie ją wesprę, pomoże w dalszym rozwoju projektu i zrekompensuje koszty jego utrzymania.

Pokonaj ból, złagodzić cierpienie; Medycyna od wieków „walczy” z wrogami ludzkiego zdrowia: chorobami. Wiele z nich to choroby chirurgiczne, którym towarzyszy nieznośny ból, z którymi radzi sobie znieczulenie miejscowe.

Znieczulenie miejscowe to chwilowa utrata wrażliwości na ból tkanek w miejscu znieczulenia z powodu blokady receptorów bólowych i przewodzenia impulsów wzdłuż wrażliwych włókien. W tym artykule rozważymy rodzaje i metody znieczulenia miejscowego stosowane we współczesnej medycynie i porozmawiamy o lekach.

W starożytności do uśmierzania bólu używano naparów, wywarów, alkoholu, lodu, narkotyków, maku, specjalnych usypiających gąbek, czyli wszystkiego, co mogło przynajmniej stłumić uczucie bólu. We Włoszech stosowano ponad 150 leków na receptę. Dopiero odkrycie właściwości znieczulających kokainy umożliwiło narodziny znieczulenia miejscowego. Jego istotną wadą była wysoka toksyczność i wyraźna zależność. Novocaine została później zsyntetyzowana, aw 1905 Eichhorn użył jej do znieczulenia miejscowego. Znaczący wkład w rozwój tego znieczulenia wniósł nasz rodak A.V. Vishnevsky, który opracował znieczulenie przypadku.

Zakres znieczulenia miejscowego

Teraz trudno powiedzieć, gdzie nie stosuje się znieczulenia miejscowego, ponieważ jest ono stosowane we wszystkich gałęziach medycyny:

• stomatologia (usuwanie, protetyka);
• operacje (operacje kończyn, podbrzusza, otwarcie ropni);
• urologia (operacja nerek, prostatektomia, urografia);
• ginekologia i położnictwo (różne operacje ginekologiczne, łagodzenie bólu porodowego, cesarskie cięcie);
• traumatologia (prawie wszystkie interwencje chirurgiczne);
• proktologia (różne operacje);
• gastroenterologia (gastroskopia i sondowanie);
• operacje laryngologiczne;
• operacje okulistyczne i wiele innych.

To nie jest pełna lista obszarów zastosowania znieczulenia miejscowego, ponieważ jest on stosowany prawie wszędzie. Najprawdopodobniej każdy z nas przynajmniej raz w życiu zetknął się z tego typu znieczuleniem.

Rodzaje znieczulenia miejscowego

Powierzchnia lub terminal. Lek nakłada się na skórę lub błony śluzowe powierzchownie w postaci maści, żelu, sprayu. Znajduje zastosowanie w stomatologii, urologii, okulistyce, w chorobach laryngologicznych, w leczeniu oparzeń, owrzodzeń troficznych itp. Preparaty: Lidocaine, Trimecaine, Anestezin, Dikain, Pyromecain w stężeniach od 0,4% do 4%. U dzieci do bezbolesnego nakłucia żył stosuje się specjalny krem: Emla.

znieczulenie nasiękowe. Ten rodzaj znieczulenia polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego w okolice pola operacyjnego. Najpierw śródskórnie wstrzykuje się cienką igłę, tworząc „skórkę cytryny”. Następnie, przy dłuższej igle, infiltrację tkanek wykonuje się warstwami. W ten sposób zakończenia nerwowe w obszarze operacyjnym są zablokowane. Do tego typu znieczulenia stosuje się roztwory o stężeniu 0,125-0,5%. Znieczulenie według Wiszniewskiego polega na zastosowaniu metody pełzającego nacieku: po utworzeniu „skórki cytryny” chirurg ciasno wstrzykuje roztwór znieczulający do podskórnej tkanki tłuszczowej. To znieczulenie jest ściśle warstwowe. Preparaty: Novocaine, Lidocaine, Trimecaine.

Znieczulenie przewodowe (regionalne). Znieczulenie to obejmuje przewodnictwo (trzonowe, przykręgowe, splot nerwowy), blokadę nowokainy, a także blokadę centralną: rdzeniową, zewnątrzoponową i ogonową. Blokada splotów nerwowych (splotów) i pni odbywa się pod kontrolą USG lub za pomocą neurostymulatora. Najpierw identyfikuje się niezbędne formacje nerwowe, które należy zablokować, a następnie wstrzykuje się znieczulenie okołonerwowo, średnio do 40 ml. Znieczulenie to nazywa się zatem regionalnym, co pozwala znieczulić dowolną część ciała: ramię, nogę, szczękę itp. Stosowany jest głównie do zabiegów chirurgicznych na kończynach (ortopedia, traumatologia, chirurgia naczyniowa, chirurgia), a także w chirurgii szczękowo-twarzowej. Bardzo rzadko stosuje się znieczulenie miejscowe dożylne i dotętnicze. W praktyce lekarza rodzinnego u pacjentów chirurgicznych, neurologicznych i traumatologicznych najczęściej stosuje się znieczulenie przewodowe według Łukaszewicza-Obersta oraz terapeutyczną blokadę nowokainy. Stosowane są następujące środki znieczulające: Novocaine, Lidocaine, Bupivacaine, Naropin.

Znieczulenie kręgosłupa. Znieczulenie to polega na wprowadzeniu roztworu znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, dzięki czemu korzenie kręgowe są zablokowane, a impulsy bólowe nie przedostają się do rdzenia kręgowego. Po raz pierwszy została opisana w 1899 r. przez A. Beera, przechodziła okresy zarówno dużej popularności, jak i niesprawiedliwego zapomnienia. Wraz z pojawieniem się nowych leków do znieczulenia miejscowego, bardziej zaawansowanych cienkich igieł do nakłuwania i zapobiegania możliwym powikłaniom, ta metoda znieczulenia jest szeroko stosowana w anestezjologii operacji chirurgicznych. Stosuje się go do interwencji chirurgicznych w chirurgii (głównie jamy brzusznej, kończyn dolnych), stawu biodrowego, cesarskiego cięcia, niektórych operacji urologicznych, a także jest bardziej preferowany w grupie gerontologicznej pacjentów nietolerujących znieczulenia ogólnego. Badania Dripps na początku lat 60. wykazali absolutne bezpieczeństwo tej metody, wbrew opinii publicznej, że po tego typu znieczuleniu „nogi zostaną odebrane”. Przemawia za tym również fakt, że znieczulenie to wykonuje się również u noworodków bez szkody.

znieczulenie zewnątrzoponowe. Ten rodzaj znieczulenia dotyczy również blokady centralnej. Efekty tego znieczulenia zostały docenione w wielu gałęziach medycyny (chirurgia, traumatologia, położnictwo, urologia), a możliwość długotrwałego znieczulenia cewnikiem uczyniła ten rodzaj znieczulenia niezbędnym w leczeniu pacjentów onkologicznych. Jeśli znieczulenie podpajęczynówkowe daje pełną blokadę z dobrą blokadą ruchową, to znieczulenie zewnątrzoponowe daje blokadę zróżnicowaną: od analgezji (z powodzeniem stosowanej w leczeniu zespołów bólowych) do znieczulenia głębokiego z dobrą blokadą ruchową. Nasilenie znieczulenia zależy od środka znieczulającego, jego stężenia i dawki. Ten rodzaj znieczulenia znajduje zastosowanie w wielu zabiegach chirurgicznych, jest niezastąpiony jako środek przeciwbólowy podczas porodu i cięcia cesarskiego, a także w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych. Technika znieczulenia zewnątrzoponowego polega na tym, że środek znieczulający jest wstrzykiwany do przestrzeni zewnątrzoponowej, która jest jedną z formacji rdzenia kręgowego, a opona twarda nie jest przebijana. Leki: prylokaina, lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, ropiwakaina.

znieczulenie ogonowe. Jest to rodzaj znieczulenia zewnątrzoponowego, tylko na poziomie kości krzyżowej. Znieczulenie to jest wskazane do operacji chirurgicznych i manipulacji położniczych na obszarze krocza i odbytu. Stosowane leki są takie same jak w znieczuleniu zewnątrzoponowym.

Preparaty do znieczulenia miejscowego

Do znieczulenia regionalnego i miejscowego stosuje się specjalne preparaty: znieczulenia miejscowe. Są one podzielone na następujące grupy:

• estry (chloroprokaina, nowokaina, dikaina, tetrakaina);
• amidy (bupiwakaina, lidokaina, ropiwakaina, mepiwakaina, prylokaina, etidokaina).

Najczęściej stosowany do znieczulenia nasiękowego według A.V. Wiszniewski. Pod względem siły działania jest pod wieloma względami gorszy od nowoczesnych środków znieczulających. Przy stanach zapalnych (ropnie, ropowica) praktycznie nie działa. Stężenie stosowanego roztworu waha się od 0,125% do 0,5%.

Dekaina. 15 razy silniejszy w swoich właściwościach znieczulających niż nowokaina. W przypadku znieczulenia błon śluzowych stężenie roztworu wynosi od 0,25% do 2% roztworów. Lek jest bardzo toksyczny, nie jest stosowany do innych rodzajów znieczulenia.

Lidokaina(ksylokaina). Lek jest kilka razy bardziej toksyczny niż nowokaina, ale mimo to jest 4 razy silniejszy od niego. Służy do znieczulenia końcowego (10%), nasiękowego (0,25% -0,5%), przewodzeniowego (1% -2%), zewnątrzoponowego (1% -2%). Zaczyna działać za 5-8 minut, czas znieczulenia wynosi do 2 godzin z dodatkiem adrenaliny.

Trimekaina. Początek znieczulenia za 10 minut, czas trwania 2-3 godziny. Podobnie jak lidokaina jest stosowana do znieczulenia końcowego (2% -5%), nasiękowego (0,25% - 0,5%), przewodzeniowego (1% -2%), zewnątrzoponowego (1% -2%).

Bupiwakaina(marcain). Jest to najsilniejszy i najdłużej działający środek znieczulający. Zaczyna działać za 20 minut, czas działania - do 7 godzin. Pod koniec znieczulenia analgezja utrzymuje się przez długi czas. Służy do znieczulenia nasiękowego, podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego, przewodowego. Ten lek pozwala uzyskać zróżnicowaną blokadę: od znieczulenia po analgezję. Stosowane stężenie roztworu wynosi od 0,25% do 0,75%.

Naropina. Nowoczesny, długo działający środek znieczulający. Zaczyna działać za 10-20 minut, czas trwania do 10 godzin. Służy do znieczulenia zewnątrzoponowego, nasiękowego, z blokadą pni i splotów nerwowych, analgezji pooperacyjnej. Stosowane stężenie roztworu wynosi 0,75% -1%.

Ultrakaina. Stosowany jest głównie w stomatologii. Akcja rozpoczyna się za kilka minut, trwa do 2 godzin. W stomatologii jest używany w specjalnych carpoolach.

Wskazania do znieczulenia miejscowego

• Małe operacje brzucha, operacje na tkankach miękkich;
• ciężka choroba współistniejąca;
• odmowa pacjenta ze znieczulenia ogólnego;
• gerontologiczna (wiekowa) grupa pacjentów.

Przeciwwskazania do stosowania znieczulenia miejscowego

• Odmowa pacjenta;
• alergia na środki znieczulające;
• choroba umysłowa;
• duża objętość operacji;
• zmiany tkanki bliznowatej w obszarze interwencji chirurgicznej.

Komplikacje

Powikłania mogą wystąpić zarówno przy znieczuleniu nasiękowym (wykonywanym najczęściej przez chirurgów, bez udziału anestezjologów), jak i przy blokadach centralnych, które są wykonywane wyłącznie przez anestezjologów na sali operacyjnej, gdzie znajduje się cały niezbędny sprzęt, aby pomóc, jeśli coś idzie źle. Wynika to z toksyczności samego środka znieczulającego, a także przypadkowego przedostania się do naczynia. Trzy najczęstsze rodzaje powikłań to:

• uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (pacjent ma niezmotywowany lęk, pojawia się szum w uszach, może być

Jakość, bezpieczeństwo, skuteczność, a także koszt leków i sprzętu to najważniejsze punkty przy wyborze techniki znieczulenia w chirurgii ambulatoryjnej. Idealny środek znieczulający do chirurgii ambulatoryjnej powinien mieć szybki i płynny początek działania, wywoływać śródoperacyjną amnezję i analgezję, zapewniać optymalne warunki do zabiegu i odpowiednio kontrolowane rozluźnienie mięśni, a także nie wywoływać skutków ubocznych, które pojawiają się po wypisaniu pacjenta do domu. Znieczulenie, monitorowanie i resuscytacja w warunkach ambulatoryjnych wymagają takiego samego sprzętu jak w szpitalu. Standardowe wyposażenie do monitorowania śródoperacyjnego podczas operacji ambulatoryjnych powinno obejmować:

elektrokardiograf;

tonometr;

termometr;

pulsoksymetr;

kapnograf.

W przypadku stosowania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie powinien być dostępny monitor przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Obecność monitora mózgowego może być wymagana u pacjentów po wybudzeniu śródoperacyjnym lub do miareczkowania środków znieczulających, co zapewnia szybsze wybudzenie po znieczuleniu.

Wybór techniki znieczulenia zależy zarówno od stanu pacjenta, jak i rodzaju zabiegu. W przypadku wielu operacji ambulatoryjnych, pomimo wszystkich zalet znieczulenia miejscowego i regionalnego, największym zainteresowaniem cieszy się znieczulenie ogólne – zarówno wśród chirurgów, jak i pacjentów. Chociaż znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe jest tradycyjnie stosowane w chirurgii kończyn dolnych, jamy brzusznej i krocza, jego zastosowanie w warunkach ambulatoryjnych może opóźnić wypis w wyniku resztkowej blokady mięśniowej lub współczulnej. Znieczulenie miejscowe i blokady nerwów obwodowych przyspieszają proces rekonwalescencji, zmniejszając ból pooperacyjny i zmniejszając potrzebę stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Tak więc coraz więcej operacji wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i/lub przewodowym w połączeniu z dożylną sedacją/analgezją. Chociaż nie ma jednego idealnego znieczulenia lub techniki w warunkach ambulatoryjnych, znajomość specyfiki każdej operacji ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia pożądanych warunków chirurgicznych i przyspieszonego powrotu do zdrowia.

Ogólne znieczulenie

Możliwość zapewnienia bezpiecznego i opłacalnego znieczulenia ogólnego z minimalnymi skutkami ubocznymi i szybkim powrotem do zdrowia ma kluczowe znaczenie dla ruchliwego oddziału chirurgii ambulatoryjnej. Pomimo większej częstości występowania działań niepożądanych niż w przypadku znieczulenia miejscowego i regionalnego, znieczulenie ogólne pozostaje najczęściej stosowaną techniką w chirurgii ambulatoryjnej. Efektywne wykorzystanie sprzętu pomocniczego poprawia komfort pacjenta po znieczuleniu ogólnym. Na przykład urządzenia do podgrzewania i nawilżania wdmuchiwanych gazów pomagają utrzymać centralną temperaturę ciała i jednocześnie zmniejszają ból po operacjach laparoskopowych. Wykazano, że w celu utrzymania temperatury ciała podczas zabiegu chirurgicznego stosowanie konwekcyjnych systemów grzewczych dla pacjentów korzystających ze standardowych koców szpitalnych z tkaniny jest opłacalną alternatywą dla stosowania specjalnych koców komercyjnych. Jednak w przypadku operacji trwających krócej niż 90 minut stosowanie konwekcyjnego systemu ogrzewania pacjentów prawdopodobnie nie będzie opłacalne.

Intubacja tchawicy, w porównaniu z użyciem maski twarzowej lub krtaniowej, znacznie częściej powoduje u pacjentów dolegliwości ze strony układu oddechowego, w tym ból gardła, zad i chrypkę w okresie pooperacyjnym. Większość pacjentów poddawanych powierzchownej operacji w znieczuleniu ogólnym nie wymaga intubacji tchawicy, z wyjątkiem pacjentów z wysokim ryzykiem zachłyśnięcia. Maska krtaniowa została wprowadzona w 1983 roku jako alternatywa dla intubacji dotchawiczej i maski twarzowej. W porównaniu z maską na twarz i drogami oddechowymi pacjenci z maską krtaniową odczuwają mniejsze desaturację i wymagają mniej manipulacji w celu ustanowienia i utrzymania dróg oddechowych. Pooperacyjny ból gardła w chirurgii ambulatoryjnej po zastosowaniu maski krtaniowej zgłasza 18% pacjentów, po intubacji tchawicy 45%, a 3% po zastosowaniu maski twarzowej. Maska krtaniowa uwalnia również ręce anestezjologa dla:

ewidencjonowanie;

monitorowanie;

podawanie leków;

zapobiega zmęczeniu dłoni.

Maskę krtaniową można łatwo założyć bez bezpośredniej wizualizacji krtani i stosowania środków zwiotczających mięśnie, a pacjent może zachować spontaniczny oddech przez cały czas operacji, jeśli środki zwiotczające mięśnie nie są potrzebne. Chociaż desfluran ma silniejszy zapach niż sewofluran i izofluran, maska ​​krtaniowa jest dobrze tolerowana ze wszystkimi anestetykami wziewnymi. Jednak kaszel po przebudzeniu jest częstszy po desfluranie. Stosowanie maski krtaniowej u dzieci po niedawno przebytej infekcji górnych dróg oddechowych zwiększa ryzyko skurczu krtani, desaturacji i kaszlu. W porównaniu z intubacją tchawicy, założenie maski krtaniowej powoduje minimalną odpowiedź układu krążenia i jest lepiej tolerowane przy bardziej powierzchownym znieczuleniu. Częstość występowania bólu gardła zmniejsza się również, gdy maska ​​krtaniowa jest stosowana jako alternatywa dla intubacji tchawicy. W warunkach ambulatoryjnych masek krtaniowych można używać nawet 200 razy, co zwiększa ich opłacalność. Maska krtaniowa nie chroni całkowicie dróg oddechowych przed ciałami obcymi i nie powinna być stosowana u pacjentów z wysokim ryzykiem aspiracji. Ryzyko aspiracji może wzrosnąć, jeśli podczas procesu stosowana jest wentylacja wspomagana. Alternatywą dla maski krtaniowej jest duża liczba urządzeń nadgłośniowych. Chociaż są one łatwo umieszczane po indukcji znieczulenia bez użycia środków zwiotczających mięśnie, ich zdolność do utrzymywania drożności dróg oddechowych jest mniejsza niż w przypadku innych obecnie stosowanych urządzeń. Chociaż w chirurgii laparoskopowej oprócz środków zwiotczających mięśnie w celu zmniejszenia ryzyka aspiracji u pacjentów w pozycji Trendelenburga stosowano urządzenia nadgłośniowe, większość lekarzy w Ameryce Północnej nadal preferuje intubację tchawicy.

Środki znieczulające

Indukcję do znieczulenia przeprowadza się zwykle za pomocą szybko działającego dożylnego środka znieczulającego. Propofol zastąpił barbiturany do indukcji ambulatoryjnej, co skutkuje korzystniejszym przebudzeniem. Mimo to najpopularniejszą techniką podtrzymywania znieczulenia jest stosowanie anestetyku wziewnego, samodzielnie lub w połączeniu z podtlenkiem azotu. Niezwykle niska rozpuszczalność podtlenku azotu oraz nowoczesne anestetyki wziewne przyczyniają się do szybszego wybudzenia po znieczuleniu. Chociaż podtlenek azotu może powodować nudności, jego zastosowanie kliniczne pozostaje istotne, ponieważ zmniejszone zapotrzebowanie na środki znieczulające i przeciwbólowe równoważy jego potencjał emetogenny. Całkowite znieczulenie dożylne z użyciem propofolu i remifentanylu stało się niezwykle rozpowszechnione poza Ameryką Północną, głównie ze względu na dostępność wspomaganych komputerowo systemów podawania leków docelowych. W warunkach ambulatoryjnych wykazano, że TBA jest tak samo skuteczny jak znieczulenie podpajęczynówkowe, ale TBA pozwala na wcześniejsze wypisanie pacjentów. Zastosowanie desfluranu i sewofluranu do podtrzymania znieczulenia zapewnia taką samą jakość znieczulenia jak wlew propofolu w stężeniu docelowym, jednak czas wybudzenia po inhalacji gazu jest krótszy, a koszt znieczulenia niższy.

Barbiturany.

Tiopental był prototypem dożylnego środka znieczulającego do indukcji znieczulenia ze względu na jego szybki początek działania i stosunkowo krótki efekt hipnotyczny. Jednak tiopental przez kilka godzin po zabiegu może negatywnie wpływać na zdolności motoryczne i powodować efekt „kaca”. Metoheksital ma krótszy okres wybudzania, ale po indukcji znieczulenia może minąć od 2 do 4 godzin.W porównaniu z tiopentalem metoheksital częściej powoduje ból wzdłuż żył, częściej obserwuje się mimowolne ruchy mięśni i czkawkę. Propofol stosowany do indukcji i podtrzymania znieczulenia zapewnia szybsze wybudzenie i mniejsze ryzyko PONV niż metoheksital. Uzasadnione jest jednak stosowanie barbituranów do indukcji znieczulenia w operacjach trwających dłużej niż 30 minut.

Benzodiazepiny.

Chociaż midazolam jest stosowany do indukcji u pacjentów ambulatoryjnych, jego początek działania i wybudzenie po użyciu są bardziej opóźnione niż w przypadku barbituranów i propofolu. W połączeniu z podtlenkiem azotu i silnymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi do indukcji znieczulenia można stosować mniejsze dawki midazolamu. Jeśli do indukcji stosowany jest midazolam, wówczas podanie po zakończeniu operacji flumazenilu, swoistego antagonisty receptora benzodiazepinowego, przyspiesza powrót do zdrowia po zabiegu ambulatoryjnym. Jednak w porównaniu z propofolem stosowanie flumazenilu po znieczuleniu midazolamem nie przynosi istotnych korzyści klinicznych. Problemem jest ponowna sedacja, która rozwija się po zastosowaniu flumazenilu w celu przyspieszenia przebudzenia.

Etomidat.

Etomidat służy do indukcji i podtrzymywania znieczulenia podczas krótkich zabiegów ambulatoryjnych. Powrót do zdrowia jest zwykle szybszy niż w przypadku tiopentalu, a ponadto istnieje szereg zalet w porównaniu z metoheksitalem. Wady etomidatu obejmują:

ból wzdłuż żyły;

wysokie ryzyko nudności i wymiotów;

mioklonie;

przejściowa supresja steroidogenezy w nadnerczach.

Biorąc pod uwagę działania niepożądane, stosowanie etomidatu do znieczulenia indukcyjnego jest ograniczone do sytuacji, w których stabilność hemodynamiczna jest najważniejsza, takich jak u pacjentów ambulatoryjnych w podeszłym wieku z ciężką chorobą wieńcową i chorobą naczyń mózgowych.

Ketamina.

Ketamina to unikalny lek o właściwościach uspokajających i przeciwbólowych, który może być stosowany do indukowania i utrzymywania znieczulenia ogólnego. Jednak w przypadku niewielkich interwencji chirurgicznych ketamina jest gorsza od barbituranów i propofolu ze względu na wyraźne działanie psychomimetyczne i większe ryzyko rozwoju PONV we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ambulatoryjne stosowanie silniejszego izomeru S ketaminy może zmniejszyć częstość występowania niektórych skutków ubocznych powodowanych przez mieszaninę racemiczną. Premedykacja benzodiazepinami i (lub) jednoczesne podawanie propofolu zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po przebudzeniu. Mniejsze dawki ketaminy podczas indukcji znieczulenia propofolem stosowano jako alternatywę dla silnych opioidowych leków przeciwbólowych, a także do analgosedacji w połączeniu z propofolem. Co więcej, dodatkowe stosowanie 75-150 mcg/kg dożylnie ketaminy podczas interwencji ambulatoryjnych zmniejszyło potrzebę stosowania opioidowych leków przeciwbólowych po bolesnych interwencjach ortopedycznych.

Propofol.

Propofol to dożylny środek znieczulający o bardzo wysokim klirensie metabolicznym. Rekonwalescencja po znieczuleniu propofolem w warunkach ambulatoryjnych, w porównaniu ze wszystkimi innymi anestetykami dożylnymi, przebiega najłatwiej. Chociaż propofol jest droższy niż barbiturany, jego stosowanie może zaoszczędzić sporo pieniędzy poprzez zmniejszenie kosztów okresu rekonwalescencji. Po indukcji za pomocą propofolu powrót do zdrowia jest szybszy niż w przypadku barbituranów, niezależnie od tego, jak utrzymywano znieczulenie. W porównaniu z metoheksitalem propofol ma mniej skutków ubocznych i krótszy czas regeneracji. Skrócenie okresu rekonwalescencji po zastosowaniu propofolu to również oszczędność pieniędzy poprzez zmniejszenie kosztów personelu pielęgniarskiego.

Stosowanie propofolu zmniejsza ryzyko rozwoju PONV i potrzebę stosowania leków przeciwwymiotnych. Wraz z wprowadzeniem propofolu w dawkach subhipnotycznych 81% pacjentów doświadczyło poprawy stanu zdrowia w porównaniu z 35% w grupie kontrolnej. Niestety u 28% pacjentów objawy PONV powróciły w ciągu 30 minut. Wprowadzenie małych dawek propofolu po zastosowaniu anestetyków wziewnych zmniejsza nudności we wczesnym okresie pooperacyjnym. Subhipnotyczne stężenia propofolu mogą mieć inne działanie ośrodkowe, w tym wpływ na nastrój osoby. Pacjenci budzący się po znieczuleniu propofolem częściej doświadczają skłonności do szukania dreszczyku emocji i euforii, a nawet euforii. Dożylnemu podaniu propofolu często towarzyszy ból wzdłuż żył i dyskomfort. Wprowadzenie lidokainy bezpośrednio przed wstrzyknięciem propofolu zmniejsza prawdopodobieństwo i nasilenie bólu po wstrzyknięciu do cienkich żył dłoni. Zastosowanie propofolu zawierającego wodorosiarczyn powoduje zmniejszenie bólu przy wstrzyknięciu. Z drugiej strony, stosowaniu propofolu o niskiej zawartości lipidów towarzyszy silniejszy ból podczas iniekcji.

Znieczulenie wziewne

W warunkach ambulatoryjnych najczęściej do podtrzymania znieczulenia stosuje się anestetyki wziewne. Dzięki ich szybkiemu wchłanianiu i eliminacji uzyskuje się szybką zmianę głębokości znieczulenia. Szybka eliminacja środków znieczulających zapewnia również szybki powrót do zdrowia i wczesne wypisanie. Chociaż wszystkie anestetyki wziewne mają podobny profil farmakologiczny, halotan i izofluran zostały zastąpione mniej rozpuszczalnym sewofluranem i desfluranem, co skróciło czas powrotu do zdrowia. Badania u pacjentów pediatrycznych wykazały większą liczbę powikłań pooperacyjnych po inhalacji sewofluranu niż halotanu. Jednorazowe podanie propofolu w dawce 1 mg/kg pod koniec zabiegu chirurgicznego jest skutecznym sposobem zapobiegania pobudzeniu u dzieci po znieczuleniu sewofluranem bez opóźniania wypisu ze szpitala.

Sewofluran jest szeroko stosowany do indukcji wziewnej w warunkach ambulatoryjnych, ponieważ nie ma ostrego zapachu halotanu i zapewnia płynniejszy okres rekonwalescencji. Jednak zastosowanie desfluranu do podtrzymania znieczulenia powoduje szybsze wybudzenie w porównaniu z sewofluranem i jakimkolwiek innym środkiem znieczulającym. Jednak powrót do zdrowia po znieczuleniu za pomocą sewofluranu lub propofolu jest prawie taki sam jak w przypadku desfluranu. W porównaniu z anestetykami wziewnymi zaletą znieczulenia propofolem jest niskie ryzyko PONV.

Wczesne badania porównawcze propofolu, sewofluranu i desfluranu przeprowadzono przed wprowadzeniem koncepcji szybkiej ścieżki, która obejmuje multimodalną analgezję i terapię przeciwwymiotną. Ze względu na wyjątkowo niską rozpuszczalność w tkankach desfluran charakteryzuje się najszybszą regeneracją zarówno funkcji poznawczych, jak i psychomotorycznych. Chorobliwie otyli pacjenci mają znacznie krótszy czas wybudzania i powrotu do zdrowia po zastosowaniu desfluranu niż propofolu. Ponadto we wczesnym okresie pooperacyjnym pacjenci po znieczuleniu desfluranem lepiej utrzymują równowagę w pozycji stojącej niż po znieczuleniu propofolem. Desfluran w wysokich stężeniach może powodować znaczną stymulację autonomicznego układu nerwowego, a jego ostry zapach uniemożliwia jego rutynowe stosowanie do indukcji znieczulenia. Sewofluran natomiast nie podrażnia dróg oddechowych, co czyni go godną alternatywą dla propofolu do indukcji znieczulenia zarówno u dorosłych, jak iu dzieci. U pacjentów w podeszłym wieku indukcja sewofluranem zapewnia stabilniejszą hemodynamikę w porównaniu z propofolem.

Anestetyki wziewne prowadzą do rozwoju wymiotów we wczesnym okresie pooperacyjnym w większej liczbie przypadków w porównaniu z metodami znieczulenia, w których stosuje się propofol. Nie ma jednak różnicy w częstości wymiotów w późnym okresie rekonwalescencji, ponieważ opóźniony PONV jest najczęściej spowodowany doustnymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Pod względem oszczędności kosztów utrzymanie znieczulenia za pomocą anestetyków wziewnych jest korzystniejsze w porównaniu ze stosowaniem propofolu i analgetyków opioidowych. Zastosowanie podtlenku azotu jako adiuwanta w znieczuleniu ambulatoryjnym istotnie ogranicza potrzebę stosowania anestetyków dożylnych i wziewnych, a także analgetyków opioidowych podczas znieczulenia.

Opioidy są często podawane podczas znieczulenia w celu stłumienia odpowiedzi autonomicznego układu nerwowego na intubację tchawicy i stymulację chirurgiczną. Opioidy zmniejszają również potrzebę stosowania środków uspokajających i anestetyków wziewnych, skracając w ten sposób czas rekonwalescencji. Silne opioidowe leki przeciwbólowe zmniejszają niekontrolowaną aktywność motoryczną i ból wzdłuż żył dzięki wprowadzeniu metoheksitalu, etomidatu i propofolu. Fentanyl zmniejsza częstoskurcz, który czasami obserwuje się w przypadku desfluranu, oraz zmniejsza stopień pobudzenia po znieczuleniu sewofluranem.

Małe dawki silnych opioidowych leków przeciwbólowych skutecznie osłabiają odpowiedź sercowo-naczyniową na laryngoskopię i intubację oraz na nacięcie skóry. Leki te są dobrym uzupełnieniem anestetyków wziewnych podczas podtrzymywania znieczulenia. W porównaniu ze znieczuleniem wziewnym, dodatkowe zastosowanie fentanylu lub jednego z jego nowszych analogów poprawia warunki śródoperacyjne i zapewnia szybsze wybudzenie po znieczuleniu. Porównując wlewy sufentanylu i fentanylu w skojarzeniu z podtlenkiem azotu w celu podtrzymania znieczulenia, zastosowanie silniejszego leku spowodowało zmniejszenie nasilenia nudności i bólu w okresie pooperacyjnym. Ponieważ alfentanyl ma szybszy początek i krótszy czas działania niż fentanyl, przebudzenie i regeneracja psychoruchowa są szybsze w przypadku alfentanylu. Uważa się również, że ryzyko wystąpienia nudności po zastosowaniu alfentanylu jest mniejsze niż po zastosowaniu dawek ekwipotencjalnych fentanylu i sufentanylu.

Remifentanyl jest ultrakrótkim opioidowym lekiem przeciwbólowym o sile działania porównywalnej do fentanylu, ale o krótszym czasie działania. jest szybko metabolizowany przez niespecyficzne esterazy tkankowe. W trakcie metabolizmu osiąga się szybką eliminację leku, z okresem półtrwania 8-10 minut i okresem półtrwania w zależności od kontekstu 4 minuty, niezależnie od czasu trwania infuzji. Dla porównania, alfentanyl ma zależny od kontekstu okres półtrwania wynoszący 58 minut, a czas działania jest bardziej zależny od małej objętości dystrybucji niż od metabolizmu. Remifentanil jako składnik TBA skuteczniej niż alfentanil hamuje odpowiedź autonomicznego układu nerwowego i zapewnia szybsze wybudzenie po znieczuleniu. Jednak długość okresu rekonwalescencji może ulec wydłużeniu w wyniku niedostatecznej analgezji pooperacyjnej. Wykazano, że połączenie najmniej rozpuszczalnych wziewnych środków znieczulających z wlewem remifentanylu w małej dawce zmniejsza zużycie środka znieczulającego, a tym samym sprzyja szybszemu wybudzaniu się po znieczuleniu. Ponadto w laparoskopowych zabiegach ambulatoryjnych podawanie remifentanylu w bolusie jest skuteczniejsze w tłumieniu odpowiedzi hemodynamicznej na laryngoskopię i intubację tchawicy niż fentanyl w dawce standardowej. Mniejsze dawki remifentanylu ułatwiają zakładanie maski krtaniowej. Jednak koszt znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu jest wyższy niż w przypadku fentanylu lub alfentanylu, o ile nie zostanie zminimalizowane niezamierzone nadmierne wydatki na lek.

Morfinę, hydromorfon, oksymorfon i meperydynę stosowano również do znieczulenia ambulatoryjnego. Jednak te klasyczne opioidy są mniej popularne niż silniejsze, szybko działające, krótko działające opioidowe leki przeciwbólowe. stosowanie morfiny i leków z tej serii w warunkach ambulatoryjnych zwiększa nudności. Porównując morfinę i fentanyl po operacjach ambulatoryjnych wykazano, że pacjenci leczeni fentanylem odczuwali większy ból pooperacyjny, co skutkowało częstszym stosowaniem doustnych leków przeciwbólowych. Jednak przyjmowaniu morfiny towarzyszył wzrost nudności i wymiotów.

Antagoniści receptora opioidowego teoretycznie przewyższają silne opioidy, gdy są stosowane podczas znieczulenia ogólnego w zmniejszaniu ryzyka ciężkiej depresji oddechowej. Niestety występuje efekt „sufitu” w stosunku do ich działania przeciwbólowego. Śródoperacyjne zastosowanie deocyny zapewnia dłuższą analgezję pooperacyjną niż fentanyl, ale zwiększa częstość występowania pooperacyjnych nudności i opóźnia wypis ze znieczulenia ambulatoryjnego. Kiedy porównano fentanyl i nalbufinę podczas operacji ambulatoryjnych, wykazano, że ta ostatnia powoduje więcej nieprzyjemnych snów podczas operacji, wyższy poziom lęku pooperacyjnego, senność i nudności.

Środki zwiotczające mięśnie.

Wiele powierzchownych zabiegów ambulatoryjnych nie wymaga stosowania środków zwiotczających mięśnie. Znajdują jednak szerokie zastosowanie podczas chirurgii laparoskopowej, chirurgii okulistycznej, laryngologii oraz w pozycji na brzuchu. Gdy do indukcji znieczulenia stosuje się kombinację remifentanylu i propofolu, często można wykonać intubację tchawicy bez użycia środków zwiotczających mięśnie. Jednak środki zwiotczające mięśnie są nadal szeroko stosowane do intubacji tchawicy i optymalizacji warunków chirurgicznych, zmniejszając potrzebę stosowania środków znieczulających i przeciwbólowych.

Sukcynylocholina jest szeroko stosowana do intubacji tchawicy w warunkach ambulatoryjnych. ma szybki początek działania i krótki czas działania, co umożliwia odmowę stosowania antagonistów. Przed wprowadzeniem krótko i średnio działających środków zwiotczających mięśnie najczęstszą techniką zwiotczania mięśni w ambulatoryjnej chirurgii laparoskopowej była infuzja sukcynylocholiny. Sukcynylocholina może powodować bóle mięśni w okresie pooperacyjnym, ale zastosowanie miwakurium i wekuronium jako alternatywy nie zmniejszyło częstości występowania i nasilenia bólu mięśni u pacjentów po ambulatoryjnej operacji laparoskopowej. Podawanie małych dawek rokuronium przed sukcynylocholiną również nie zmniejszyło częstości występowania i nasilenia pooperacyjnych bólów mięśni, a stosowanie tej techniki nie jest zalecane, gdyż pacjenci mogą odczuwać nieprzyjemne uczucie osłabienia mięśni aż do utraty przytomności.

Stosowaniu „krótkich” niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie towarzyszy samoistne przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego nawet po stosunkowo krótkich interwencjach. Czas działania dawki intubacyjnej miwakurium jest około dwukrotnie dłuższy niż sukcynylocholiny, ale powrót spontanicznej aktywności nerwowo-mięśniowej jest znacznie szybszy niż po atrakurium, wekuronium lub rokuronium. Efektywna kosztowo technika znieczulenia polega na zastosowaniu sukcynylocholiny do intubacji tchawicy oraz podaniu małych dawek miwakurium w celu utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej, co zmniejsza potrzebę dekuraryzacji po krótkich operacjach laparoskopowych. Dostępność sugammadeksu, nowej pochodnej cyklodekstryny, pozwala na odwrócenie nawet głębokiej blokady podczas stosowania steroidowych środków zwiotczających mięśnie. Suggamadex znacznie szybciej i skuteczniej przywraca aktywność nerwowo-mięśniową po zastosowaniu rokuronium niż standardowe kombinacje do dekuraryzacji: edrofonium-atropina i neostygmina-glikopirolan.

Leki antagonistyczne.

Antagoniści farmakologiczni mogą być użyteczni w przyspieszeniu procesu powrotu do zdrowia po znieczuleniu ambulatoryjnym. Jednak antagoniści często powodują niepożądane skutki uboczne. Jeżeli czas działania antagonisty jest krótszy niż agonisty, to w okresie zdrowienia działanie leków agonistycznych może powrócić. Zjawisko to może stanowić problem u pacjentów ambulatoryjnych, ponieważ często są wypisywani do domu w ciągu 2 godzin od zabiegu.

Sztywność mięśni i depresję oddechową wywołaną przez opioidy można złagodzić przez wielokrotne podawanie małych dawek naloksonu. Jednak nalokson ma swoje własne skutki uboczne, dlatego zaleca się ostrożne dobieranie opioidów podczas zabiegu chirurgicznego, aby osiągnąć pożądany efekt, aby uniknąć konieczności stosowania antagonistów. Małe dawki sukcynylocholiny skutecznie eliminują sztywność mięśni wywołaną opioidami bez wpływu na jakość analgezji.

Ośrodkowe działanie benzodiazepin jest szybko eliminowane przez flumazenil. Pomimo tego, że flumazenil jest swoistym antagonistą receptora benzodiazepinowego, jego stosowanie prowadzi również do rozwoju działań niepożądanych. Podobnie jak w przypadku opioidów, ostrożne dobieranie benzodiazepin będzie prawdopodobnie najskuteczniejsze niż stosowanie flumazenilu w celu odwrócenia działania ośrodkowego. Ze względu na fakt, że okres półtrwania flumazenilu jest krótszy niż większości agonistów receptora benzodiazepinowego, resedacja może wystąpić już po 1-2 godzinach po jego zastosowaniu.

Dekuraryzację po zastosowaniu środków zwiotczających mięśnie o pośrednim działaniu wykonuje się zwykle pod koniec operacji za pomocą neostygminy lub edrofonium w połączeniu z lekiem antycholinergicznym. Różne badania sugerują, że dawka leków dekuraryzacyjnych wpływa na częstość występowania PONV w warunkach ambulatoryjnych. W porównaniu z pacjentami, którzy nie przeszli dekuraryzacji, podanie neostygminy/glikopirolanu spowodowało wzrost PONV we wczesnym okresie pooperacyjnym. Stosowanie miwakurium w celu utrzymania relaksu może nieść ze sobą pewne korzyści, ponieważ. przy odpowiednim miareczkowaniu leku dekuraryzacja jest rzadko konieczna. Suggadex pozwala na odwrócenie działania steroidowych niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie bez rozwoju niepożądanych efektów antycholinergicznych. Zastosowanie tego leku pozwoli na wcześniejszą ekstubację po operacji laparoskopowej.

Osobliwości pacjentów pediatrycznych

Dzieci nieposłuszne, przestraszone i upośledzone umysłowo wymagają sedacji przed przewiezieniem na salę operacyjną. Ze względu na to, że dzieci boją się igieł, bardziej popularna jest premedykacja doustna i doodbytnicza. Midazolam pozostaje najczęstszym środkiem przeciwlękowym stosowanym w premedykacji u dzieci w warunkach ambulatoryjnych. Po podaniu doustnym dzieci można zabrać na salę operacyjną już po 30 minutach, a dawka 0,250,75 mg/kg nie opóźnia wypisu po krótkich interwencjach ambulatoryjnych. Podawanie doodbytnicze 20-30 mg/kg metoheksytalu jako premedykacja przed znieczuleniem wziewnym może wydłużyć okres rekonwalescencji. Podawanie doodbytnicze 6 mg/kg etomidatu lub 5-10 mg/kg ketaminy podczas operacji ambulatoryjnych u dzieci zapewnia szybkie zasypianie, bez depresji oddechowej i hemodynamicznej. U dzieci niespokojnych i z upośledzeniem umysłowym bardzo skuteczną metodą indukcji znieczulenia jest podanie domięśniowe 2-4 mg/kg ketaminy. Jednak zastosowanie większych dawek przed znieczuleniem wziewnym może opóźnić wyładowanie.

Coraz powszechniejsza jest obecność rodziców podczas indukcji znieczulenia. Nieformalne badanie wykazało, że 50% anestezjologów dziecięcych stosuje to podejście. Jeśli rodzice uspokoją się i zachęcą dziecko, to znacznie zmniejszy się liczba dzieci płaczących przed i podczas indukcji znieczulenia. Rodzice powinni być dokładnie poinformowani o tym, co może się wydarzyć na sali operacyjnej i powinni być przygotowani do natychmiastowego wyjścia na prośbę anestezjologa. Obecność nadmiernie niespokojnych i histerycznych rodziców podczas indukcji znieczulenia może dodatkowo nasilać niepokój dziecka i takich sytuacji należy unikać.

Znieczulenie regionalne

Znieczulenie regionalne u pacjentów ambulatoryjnych ma szereg zalet. Oprócz tego, że znieczulane jest tylko pole operacyjne, zmniejsza się również częstość występowania działań niepożądanych w okresie pooperacyjnym. Znieczulenie regionalne w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym ma szereg zalet pod względem szybkości wczesnego okresu rekonwalescencji, jednak według najnowszych danych nie wpływa na odległe wyniki ambulatoryjnego leczenia chirurgicznego. Z drugiej strony znieczulenie przewodowe zmniejsza potrzebę opieki pielęgniarskiej, jeśli zapewnia skuteczniejszą analgezję we wczesnym okresie pooperacyjnym. Dzięki zmniejszeniu ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i skróceniu czasu powrotu do zdrowia proste techniki znieczulenia regionalnego mogą być bardziej opłacalne niż znieczulenie ogólne i znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe. Właściwy dobór pacjentów oraz zaangażowanie i umiejętności kliniczne personelu pozwolą w przyszłości na dalsze rozszerzenie zakresu operacji wykonywanych w znieczuleniu przewodowym. U pacjentów otyłych ryzyko niepowodzenia blokady i powikłań jest większe, jednak zastosowanie technik ultrasonograficznych może poprawić wyniki w tej grupie pacjentów. Innym ważnym czynnikiem powodzenia znieczulenia regionalnego w chirurgii ambulatoryjnej jest obecność sali przedoperacyjnej, w której wykonuje się blokady przed transportem pacjenta na salę operacyjną.

znieczulenie kręgosłupa.

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest prawdopodobnie najprostszą i najbardziej niezawodną metodą znieczulenia regionalnego. Niestety, gdy blok podpajęczynówkowy jest stosowany w warunkach ambulatoryjnych, częstość występowania działań niepożądanych jest zaskakująco wysoka, a wczesny okres rekonwalescencji wydłuża się. Najbardziej wyraźne skutki uboczne znieczulenia podpajęczynówkowego w praktyce ambulatoryjnej spowodowane są wpływem blokady resztkowej na funkcje motoryczne, czuciowe i współczulne. Resztkowa blokada zmniejsza zdolność pacjenta do samodzielnego poruszania się, powoduje:

zawroty głowy;

zatrzymanie moczu;

brak koordynacji.

Ryzyko bólu głowy po nakłuciu można zmniejszyć, stosując igły z końcówką ołówkową 25 G, ale liczba niepowodzeń bloku jest zwiększona. W porównaniu ze znieczuleniem ogólnym, blokada kręgosłupa z zastosowaniem małych dawek krótko działających środków miejscowo znieczulających zwiększa częstość występowania bólu pleców.

W znieczuleniu neuroosiowym w chirurgii ambulatoryjnej bardzo ważny jest dobór najodpowiedniejszej kombinacji znieczulenia miejscowego i adiuwanta, aby uniknąć przedłużonego działania znieczulenia miejscowego, co może negatywnie wpłynąć na gotowość pacjenta do wypisu ze szpitala. Zastosowanie fentanylu zamiast epinefryny jako środka wspomagającego znieczulenie podpajęczynówkowe zmniejsza ryzyko zatrzymania moczu i przyspiesza wypis. Jednak stosowanie opioidów zwiększa częstość występowania świądu i PONV. W porównaniu ze zwykłymi dawkami środków miejscowo znieczulających do znieczulenia podpajęczynówkowego, zastosowanie tak zwanych minidawek w połączeniu z silnym opioidowym środkiem przeciwbólowym prowadzi do szybszego powrotu funkcji czuciowych i motorycznych. Czas powrotu do zdrowia po znieczuleniu podpajęczynówkowym minidawkami lidokainy i fentanylu podczas artroskopii stawu kolanowego jest porównywalny do czasu po znieczuleniu monitorowanym. W ambulatoryjnych laparoskopowych operacjach ginekologicznych ta połączona technika, w porównaniu z konwencjonalnym znieczuleniem rdzeniowym i ogólnym, ma szereg istotnych zalet, ponieważ zapewnia stabilną hemodynamikę i szybki powrót do zdrowia.

Jednak w przypadku operacji w dolnej części jamy brzusznej warunki chirurgiczne mogą być niewystarczające, a podawane dooponowo opioidy zwiększają ryzyko pooperacyjnych działań niepożądanych.

Krótko działające środki miejscowo znieczulające są preferowane w porównaniu z bupiwakainą, ropiwakainą lub tetrakainą, aby zapewnić szybki powrót do zdrowia. Jednak stosowanie lidokainy pozostaje kontrowersyjne, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia przemijających objawów neuropatycznych po jej podaniu. Dlatego zaleca się stosowanie albo izobarycznej samej lidokainy, albo małych dawek hipobarycznej lidokainy z fentanylem lub sufentanilem. Swędzenie po dooponowym podaniu fentanylu jest bardziej nasilone przy łącznym stosowaniu prokainy niż lidokainy lub bupiwakainy. Jednak dożylne podanie 0,625 mg droperydolu lub 4 mg nalbufiny zmniejsza te działania niepożądane. Ze względu na długi czas rekonwalescencji znieczulenie podpajęczynówkowe bupiwakainą lub ropiwakainą jest wskazane tylko w przypadku interwencji ambulatoryjnych o przewidywanym czasie trwania dłuższym niż 2 h. Według Korhonena w przypadku dłuższych interwencji czas rekonwalescencji po znieczuleniu podpajęczynówkowym bupiwakainą hiperbaryczną był porównywalny z tym po znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. W porównaniu z bupiwakainą czas trwania blokady czuciowej po zastosowaniu ropiwakainy skraca się o jedną trzecią, a blokady motorycznej o połowę. Hiperbaryczna ropiwakaina powoduje szybszy początek analgezji niż izobaryczna. Pacjenci ambulatoryjni powinni w pełni odzyskać sprawność ruchową przed wypisaniem do domu. Przy całkowicie przywróconej funkcji motorycznej, resztkowa blokada współczulna i niedociśnienie ortostatyczne prawdopodobnie nie będą prowadzić do problemów z aktywacją pacjenta. Jednak w ciągu 150-180 minut po znieczuleniu podpajęczynówkowym pacjenci mogą odczuwać problemy z koordynacją.

znieczulenie zewnątrzoponowe.

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest technicznie bardziej złożone i ma wolniejszy początek działania. Ryzyko donaczyniowego i podpajęczynówkowego wstrzyknięcia środka miejscowo znieczulającego i rozwoju niepełnej blokady czuciowej jest również wyższe w porównaniu ze znieczuleniem podpajęczynówkowym. W przypadku 3% 2-chloroprokainy do ambulatoryjnej operacji stawu kolanowego, czas wypisu po znieczuleniu zewnątrzoponowym jest porównywalny z tym po znieczuleniu podpajęczynówkowym przy użyciu małej dawki lidokainy, a po nakłuciu ból głowy i przemijające objawy neurologiczne są nieobecne. Kolejną zaletą jest możliwość przedłużenia znieczulenia poprzez wprowadzenie cewnika. Stosowanie krótko działającego środka miejscowo znieczulającego do znieczulenia zewnątrzoponowego w warunkach ambulatoryjnych wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia bólu pleców z powodu skurczu mięśni wywołanego konserwantem. Nowoczesne rozwiązania nie zawierają jednak środka konserwującego, a czas wyładowania po znieczuleniu zewnątrzoponowym jest porównywalny z czasem po znieczuleniu ogólnym. Wypis do domu po artroskopii kolana z zewnątrzoponowym podaniem 3% 2-chloroprokainy jest przyspieszony o 1 godzinę w porównaniu z 1,5% lidokainą. Zastosowanie niekonserwowanej 3% 2-chloroprokainy do podawania podpajęczynówkowego w krótkich interwencjach ambulatoryjnych ma również przewagę nad lidokainą. Zastosowanie połączonego znieczulenia podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowego pozwala połączyć niezawodność znieczulenia podpajęczynówkowego i elastyczność przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego. Wprowadzenie niewielkiej dawki początkowej do przestrzeni dooponowej zapewnia szybki początek działania, zmniejsza skutki uboczne i przyspiesza powrót do zdrowia po blokadzie czuciowo-ruchowej. W razie potrzeby można zastosować cewnik zewnątrzoponowy w celu przedłużenia blokady po ustąpieniu znieczulenia podpajęczynówkowego.

Ten sam poziom analgezji pooperacyjnej można osiągnąć zarówno po zainstalowaniu cewnika okołonerwowego, jak i znieczuleniu zewnątrzoponowym. Ryzyko powikłań charakterystycznych dla blokady zewnątrzoponowej przemawia za zastosowaniem przedłużonej blokady nerwów obwodowych w operacjach kończyn dolnych w trybie ambulatoryjnym. Podczas pracy nad tradycyjnym programem leczenia zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego przy dużych operacjach laparoskopowych przyczynia się jedynie do szybszego powrotu funkcji jelit. Ostatnie postępy w chirurgii związane z aktywacją pacjenta i dostępnością antagonistów obwodowych receptorów opioidowych prawdopodobnie zmniejszą znaczenie znieczulenia zewnątrzoponowego w okresie pooperacyjnym.

Dożylne znieczulenie regionalne

Dożylne znieczulenie regionalne 0,5% roztworem lidokainy to prosta i niezawodna technika chirurgii krótkiej i powierzchownej kończyny. Istnieją doniesienia, że ​​dożylne znieczulenie regionalne w chirurgii ręki jest bardziej opłacalne niż znieczulenie ogólne. Ropiwakaina zapewnia dłuższą analgezję po zdjęciu mankietu niż lidokaina. Dodanie różnych adiuwantów do dożylnego roztworu znieczulenia regionalnego poprawia jakość analgezji zarówno w trakcie, jak i po zabiegu.

Blokada nerwów obwodowych

Jeśli do ambulatoryjnej operacji kończyny górnej lub dolnej wymagane jest głębsze i dłuższe znieczulenie, bardzo pomocne może być zablokowanie splotu ramiennego lub zablokowanie nerwu udowego i kulszowego/podkolanowego. Jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego blokady nerwów obwodowych, w przeciwieństwie do znieczulenia nasiękowego, poprawiają analgezję po wypisie i zmniejszają działania niepożądane wywołane opioidami, ułatwiając w ten sposób wczesny powrót do zdrowia.

Blok 3 w 1 wykonywany techniką okołonaczyniową może być przydatny w ambulatoryjnej artroskopii stawu kolanowego i rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, ponieważ zapewnia doskonałą analgezję pooperacyjną. Blokada nerwu udowego 0,25% lub 0,5% bupiwakainą poprawia również analgezję pooperacyjną po artroskopowej naprawie więzadła krzyżowego przedniego. W chirurgii artroskopowej stawu kolanowego zastosowanie ultrasonografii pozwala na niezawodne zablokowanie nerwu podrzepkowego, chociaż może dojść do jednoczesnej blokady nerwu odpiszczelowego nogi.

Blokada nerwów stawu skokowego to również skuteczny sposób na złagodzenie bólu podczas operacji stopy. Ta blokada wymaga jednak kilku zastrzyków, co jest niewygodne dla pacjenta. W przeciwieństwie do tego blokada dołu podkolanowego jest łatwa do wykonania i zapewnia doskonałą analgezję po operacji stopy i kostki. Ponadto czas trwania blokady można wydłużyć poprzez wlew miejscowego środka znieczulającego. Techniki z przedłużonym okołonerwowym podawaniem środka miejscowo znieczulającego mogą być stosowane w domu po wypisie ze szpitala. Korzystne działanie tych technik zostało potwierdzone w niedawnym wieloośrodkowym badaniu, w którym oceniano stosowanie kontrolowanego przez pacjenta ciągłego okołonerwowego wlewu środka miejscowo znieczulającego jako alternatywy dla kontrolowanej przez pacjenta analgezji dożylnej. Inna metaanaliza również potwierdziła korzyści ze stosowania obwodowych cewników paraneuralnych w porównaniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi w przypadku bolesnych zabiegów na kończynach. Blokady nerwów obwodowych jako główna metoda znieczulenia przyspieszają wydzielanie, poprawiają uśmierzenie bólu i zmniejszają potrzebę stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Zwiększają również satysfakcję pacjentów, zwiększają ich mobilność oraz redukują skutki uboczne w operacjach:

• staw kolanowy;

  w strefie odbytu i przepukliny.

Na przykład, w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym, blokada nerwów sromowych przy hemoroidektomii poprawia analgezję pooperacyjną, skraca pobyt w szpitalu i umożliwia szybszy powrót do normalnych zajęć domowych. Nic dziwnego, że przedłużone blokady nerwów obwodowych stają się coraz bardziej popularne w bolesnych operacjach ortopedycznych. Zastosowanie jednorazowych pomp nieelektronicznych może mieć wiele zalet w porównaniu z pompami mechanicznymi w ustawieniu ambulatoryjnym. Techniki znieczulenia regionalnego kontrolowanego przez pacjenta są również skutecznie wykorzystywane do łagodzenia bólu pooperacyjnego w domu po operacjach powiększania dłoni i piersi.

Inne popularne techniki to powierzchowne i głębokie blokady splotu szyjnego, które zmniejszają ból i potrzebę stosowania opioidów po operacji tarczycy. Porównując dożylne znieczulenie regionalne i ogólne do operacji cieśni nadgarstka wykazano, że dystalne blokady nadgarstka są bardziej ekonomiczne, ponieważ zapewniają stabilniejszą hemodynamikę podczas zabiegu, zmniejszają liczbę pooperacyjnych skutków ubocznych i nie zakłócają wczesnego wypisu. Blokada przykręgowa nerwów somatycznych może być stosowana jako alternatywa dla blokady biodrowo-podbrzusznej w operacji przepukliny pachwinowej. Jednak wykonanie blokady wymaga czasu i umiejętności. Ponadto istnieje ryzyko poważnych powikłań, takich jak odma opłucnowa. Wszystko to poddaje w wątpliwość zastosowanie w tych operacjach blokady przykręgosłupowej.

W praktyce pediatrycznej blokady nerwów obwodowych można wykonać bezpośrednio po indukcji znieczulenia, co zmniejsza potrzebę znieczulenia i zapewnia analgezję pooperacyjną. W przeszłości najpopularniejszą techniką łagodzenia bólu pooperacyjnego u dzieci po operacjach podbrzusza, okolicy odbytu i kończyn dolnych była blokada ogonowa. Jednak ta blokada centralno-osiowa wiąże się z większą liczbą skutków ubocznych i dłuższym czasem rekonwalescencji niż proste blokady nerwów obwodowych. Blokady powszechnie stosowane w praktyce pediatrycznej obejmują blokadę nerwów biodrowo-pachwinowych i biodrowo-podbrzusznych w celu zminimalizowania bólu po przepuklinach oraz blokadę grzbietową i podskórną pierścienia prącia w celu złagodzenia bólu po obrzezaniu. Zastosowanie ultradźwięków do blokad nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego znacznie zmniejsza ilość podawanego środka znieczulającego, co zmniejsza potrzebę stosowania opioidowych leków przeciwbólowych zarówno w trakcie, jak i po zabiegu. Co ciekawe, w leczeniu bólu po operacji przepukliny pachwinowej infiltracja rany roztworem znieczulenia miejscowego może być równie skuteczna jak znieczulenie ogonowe lub blokada biodrowo-pachwinowa. Inne badania sugerują, że ogólnoustrojowe podawanie 1 mg/kg ketorolaku w połączeniu z naciekaniem rany jest tak samo skuteczne jak blokada ogonowa, ale powoduje mniej skutków ubocznych. Stosowanie maści z lidokainą w celu złagodzenia bólu po obrzezaniu jest prostą i skuteczną alternatywą dla blokad nerwów obwodowych i opioidowych leków przeciwbólowych.

Infiltracyjne znieczulenie miejscowe

Ze wszystkich technik znieczulenia akceptowanych przez pacjentów ambulatoryjnych infiltracja pola operacyjnego rozcieńczonym roztworem znieczulenia miejscowego jest najprostszą i najbezpieczniejszą metodą zmniejszenia bólu pooperacyjnego i konieczności stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Naciek rany operacyjnej powinien być elementem znieczulenia we wszystkich technikach znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych. Zabiegi urologiczne w trybie ambulatoryjnym wykonywane z zastosowaniem środków miejscowo znieczulających znacznie obniżają całkowity koszt leczenia operacyjnego. Miejscowe znieczulenie nasiękowe może zapewnić odpowiednią analgezję w przypadku powierzchownych interwencji, ale ta technika jest niezwykle rzadko stosowana w praktyce klinicznej. W porównaniu ze znieczuleniem podpajęczynówkowym zastosowanie znieczulenia miejscowego w połączeniu z sedacją w interwencjach anorektalnych skraca czas hospitalizacji, koszty leczenia i działania niepożądane. Sedacja dożylna/analgezja, oprócz znieczulenia nasiękowego, poprawia komfort pacjenta, szczególnie w przypadkach, gdy znieczulenie nie jest wystarczająco skuteczne. Jednak stosowanie adiuwantów dożylnych może zwiększyć liczbę skutków ubocznych.

Pozytywne skutki naciekania rany roztworami znieczulenia miejscowego po dużych interwencjach inwazyjnych nie są w pełni zrozumiałe. Chociaż istnieje bardzo niewiele dowodów na to, że analgezja zapobiegawcza zmniejsza ryzyko rozwoju uporczywego bólu, technika ta zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy zarówno w trakcie, jak i po zabiegu oraz zmniejsza liczbę działań niepożądanych powodowanych przez opioidy. W wielu badaniach infiltracja rany operacyjnej roztworami znieczulenia miejscowego wykazała wyższą jakość analgezji, większą satysfakcję pacjenta, skrócenie PONV i czas hospitalizacji. Na przykład u pacjentów otrzymujących ciągły wlew bupiwakainy w okolice rany operacyjnej poprawia się nie tylko jakość uśmierzania bólu, ale także pojawia się możliwość wcześniejszej aktywacji. Infiltracja miejscowego środka znieczulającego do miejsc portu i łożyska pęcherzyka żółciowego poprawia analgezję pooperacyjną po cholecystektomii laparoskopowej. Znieczulenie nasiękowe, w porównaniu ze znieczuleniem neuroosiowym i ogólnym, zmniejsza ryzyko pooperacyjnego zatrzymania moczu po operacji odbytu i przepukliny pachwinowej. Do litotrypsji można zastosować połączenie znieczulenia nasiękowego i blokady międzyżebrowej. W operacjach wykonywanych w znieczuleniu nasiękowym lub blokadach bardzo ważna jest prawidłowa selekcja pacjentów. Stosując znieczulenie miejscowe jako główną metodę znieczulenia skraca się czas pobytu pacjenta na oddziale wyjściowym znieczulenia, co obniża koszty leczenia. Dodatkowe podanie znieczulenia miejscowego podczas znieczulenia ogólnego lub podpajęczynówkowego zmniejsza ból w miejscu nacięcia po wypisie ze szpitala.

Monitorowany zasiłek na znieczulenie

Połączenie znieczulenia miejscowego i/lub blokady nerwów obwodowych z dożylnymi lekami uspokajającymi lub przeciwbólowymi stało się bardzo popularne w chirurgii ambulatoryjnej i jest często określane jako monitorowane postępowanie anestezjologiczne.

W porównaniu ze znieczuleniem dotchawiczym i centralnym znieczuleniem nerwu osiowego do operacji powierzchownych technika MAP przyspiesza powrót do zdrowia w warunkach ambulatoryjnych. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i powikłań, zalecana jest najprostsza metoda znieczulenia miejscowego, zapewniająca odpowiednią analgezję. Techniki te, wykorzystujące znieczulenie miejscowe, są również najbardziej ekonomiczne w chirurgii ambulatoryjnej.

Głównym celem MAP jest zapewnienie komfortu, bezpieczeństwa i satysfakcji pacjenta podczas zabiegu. Termin MAP jest używany, gdy anestezjolog monitoruje pacjenta operowanego w znieczuleniu miejscowym lub przepisuje adiuwanty podczas procedur diagnostycznych lub terapeutycznych. Według ASA MAP polega na zapewnieniu specyficznej opieki anestezjologicznej pacjentowi poddawanemu planowej operacji w znieczuleniu miejscowym lub bez znieczulenia. W takiej sytuacji anestezjolog kontroluje funkcje życiowe chorego i jest zawsze gotowy udzielić znieczulenia i wszelkiej niezbędnej pomocy. Standard wykonania MAP nie różni się od tego dla operacji w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym i obejmuje:

ocena przedoperacyjna;

monitorowanie śródoperacyjne;

regeneracja pooperacyjna.

Podczas interwencji konieczne jest uważne monitorowanie, ponieważ: pacjent może szybko przejść od lekkiej do głębokiej sedacji, z możliwym ryzykiem niedrożności dróg oddechowych, desaturacji, a nawet aspiracji.

Podczas MAP stosowane są leki zapewniające znieczulenie, sedację, stany lękowe i szybki powrót do zdrowia bez skutków ubocznych. Analgetyki ogólnoustrojowe stosuje się w celu zmniejszenia dyskomfortu spowodowanego miejscowym wstrzyknięciem środka znieczulającego i przedłużonego unieruchomienia, a także bólu, którego nie można złagodzić znieczuleniem miejscowym. Leki uspokajające i nasenne są stosowane w celu zmniejszenia uczucia niepokoju i wywołania śródoperacyjnej amnezji i snu, co ułatwia pacjentom znoszenie operacji. Długotrwałe unieruchomienie podczas operacji w znieczuleniu miejscowym często męczy pacjentów i powoduje uczucie niepokoju i dyskomfortu. Niepokój w okresie okołooperacyjnym można zmniejszyć za pomocą benzodiazepin. Z pacjentami można również rozmawiać podczas operacji, można im pozwolić na słuchanie muzyki; jednocześnie należy je ogrzać i przykryć.

Podczas MAC stosuje się różne leki uspokajające i nasenne na różne sposoby:

podawanie bolusa ułamkowego;

infuzja o zmiennej szybkości;

wlew w stężeniu docelowym;

sedacja kontrolowana przez pacjenta.

Najpopularniejszą techniką sedacji jest wlew propofolu z szybkością 50-100 µg/kg/min. Metoheksital był również stosowany w MAP, albo w postaci podzielonego bolusa, albo wlewu 1–3 mg/min. Resztkowa sedacja jest bardziej wyraźna w przypadku metoheksitalu niż propofolu. Jednak czas wyładowania po MAP był podobny, po wlewie zarówno 40 µg/kg/min metoheksitalu, jak i 50 µg/kg/min propofolu. Ponadto rzadziej obserwowano ból iniekcyjny w przypadku metoheksitalu. Dlatego też krótko działający barbituran może być ekonomiczną alternatywą dla propofolu w sedacji pod wpływem MAP.

W przypadku stosowania techniki MAP u kobiet z laparoskopową sterylizacją jajowodów koszt znieczulenia był niższy niż w przypadku znieczulenia ogólnego. Stosowanie MAP charakteryzuje się krótszym pobytem na sali operacyjnej, mniejszą sennością wieczorem po zabiegu, zmniejszeniem natężenia bólu pooperacyjnego oraz mniejszą liczbą przypadków bólu gardła. Analogicznie do wcześniejszych prac, w których badano pacjentów po operacji przepukliny i anorektalnej, Patel i in. wykazali, że zastosowanie MAP, w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym, pozwala na przenoszenie pacjentów z sali operacyjnej 6-7 minut wcześniej, co zwiększa rotację pacjentów i poprawia efektywność pracy. Ma to niemałe znaczenie w ambulatoryjnej praktyce chirurgicznej, gdzie bardzo ważna jest strategia szybkiego powrotu do zdrowia.

Avramov i White opisali łączne zastosowanie alfentanylu i wlewu propofolu w MAP. Propofol powoduje zależne od dawki zmniejszenie stosowania opioidów i częstości występowania PONV w porównaniu z samym alfentanilem. Jako alternatywę dla opioidowych leków przeciwbólowych zastosowano również wlew ketaminy. Chociaż infuzja remifentanylu w dawce 0,05-0,15 mcg/kg/min może zapewnić odpowiednią sedację i analgezję podczas niewielkich interwencji chirurgicznych wykonywanych w znieczuleniu miejscowym, działania niepożądane związane z opioidami ograniczają stosowanie remifentanylu jako głównego adiuwantu podczas MAP. Dodatek midazolamu poprawia jakość sedacji i stanów lękowych wywołanych przez remifentanyl. Porównując frakcyjne podawanie remifentanylu i przedłużoną infuzję w dawkach 0,025-0,15 μg/kg/min w MAP z użyciem 2 mg midazolamu i wlewu propofolu Sa Rego i coll. odnotował wyższy poziom komfortu pacjenta niż w przypadku podawania remifentanylu we wlewie. Jednak jednoczesny wlew propofolu i remifentanylu podczas MAP powodował częstsze desaturację w porównaniu z podawaniem remifentanylu w bolusie frakcyjnym. W przypadku stosowania u pacjentów oddychających spontanicznie, remifentanyl w połączeniu z propofolem nie zapewnia żadnej przewagi nad samym propofolem. W bezpośrednim porównaniu remifentanylu i propofolu po premedykacji midazolamem stwierdzono niewystarczającą sedację i większą częstość występowania depresji oddechowej w grupie otrzymującej remifentanyl.

Wiedząc, że ryzyko wystąpienia depresji oddechowej wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu silnych opioidowych leków przeciwbólowych i uspokajających/nasennych, w MAP zbadano dużą liczbę nieopioidowych leków przeciwbólowych. Ketorolac był stosowany jako wspomagający lek przeciwbólowy podczas sedacji propofolem w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym. Jego stosowaniu towarzyszyło rzadsze występowanie świądu, nudności i wymiotów w porównaniu z fentanylem. Jednak podczas operacji pacjenci ci wymagali większej dawki propofolu i istniała potrzeba pomocniczych opioidowych leków przeciwbólowych. Niskie dawki ketaminy w połączeniu z midazolamem lub propofolem były stosowane w ambulatoryjnych zabiegach chirurgii plastycznej wykonywanych w znieczuleniu miejscowym. Ketamina ma przewagę nad opioidowymi lekami przeciwbólowymi i NLPZ, ponieważ powoduje mniejszą depresję oddechową i PONV niż opioidy, a jednocześnie zapewnia skuteczniejszą analgezję śródoperacyjną niż NLPZ. Małe dawki midazolamu i propofolu mogą zmniejszyć niepożądane reakcje psychomimetyczne wywołane przez ketaminę.

Agoniści receptorów A2-adrenergicznych klonidyna i deksmedetomidyna zmniejszają współczulny przepływ bodźców z ośrodkowego układu nerwowego, wywołują lęk i sedację. Według Kumara i wsp. doustne podanie 300 μg klonidyny zapewnia skuteczną anksjolizę u starszych pacjentów podczas operacji okulistycznych w znieczuleniu miejscowym, a także zmniejsza prawdopodobieństwo śródoperacyjnego nadciśnienia i tachykardii. Deksmedetomidyna znacznie zmniejsza lęk i potrzebę stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych, gdy jest podawana przed dożylnym znieczuleniem miejscowym do operacji ręki. Porównując deksmedetomidynę i midazolam do sedacji, Aho et al. stwierdzili szybszy powrót przytomności po sedacji, gdy działanie deksmedetomidyny zostało odwrócone przez swoisty antagonistę receptora a2-atipamezol. Jednak wolniejszy początek działania i powrót świadomości po sedacji deksmedetomidyną, a także przypadki bradykardii ograniczają jej zastosowanie w ambulatoryjnej MAP.