Bakit hindi kumikilos ang mga muscle relaxant sa kalamnan ng puso. Mga relaxant ng kalamnan (upang mapawi ang mga pulikat ng kalamnan): paglalarawan ng mga gamot

Ang mga gamot na humaharang sa mga neuromuscular synapses ay nagdudulot ng pagpapahinga ng mga kalamnan ng kalansay (myorelaxation) dahil sa pagbara sa paghahatid ng mga nerve impulses mula sa mga nerbiyos ng motor patungo sa mga kalamnan.

Depende sa mekanismo ng neuromuscular block, mayroong

Mga muscle relaxant na may pagkilos na antidepolarizing (non-depolarizing).

Mga relaxant ng kalamnan na may depolarizing action.

Mga muscle relaxant na may pagkilos na antidepolarizing (non-depolarizing).

Ang mga sangkap ng pangkat na ito ay hinaharangan ang mga H-cholinergic receptor na matatagpuan sa dulo ng plato ng mga kalamnan ng kalansay at pinipigilan ang kanilang pakikipag-ugnayan sa acetylcholine, bilang isang resulta kung saan ang acetylcholine ay hindi nagiging sanhi ng depolarization ng lamad ng fiber ng kalamnan - ang mga kalamnan ay hindi nagkontrata. Ang kondisyong ito ay tinatawag na neuromuscular block. Gayunpaman, kapag ang konsentrasyon ng acetylcholine sa synaptic cleft ay tumaas (halimbawa, kapag gumagamit ng mga anticholinesterase na gamot

gamot) acetylcholine competitively displaces ang kalamnan relaxant mula sa koneksyon nito sa H-cholinergic receptor at nagiging sanhi ng depolarization ng postsynaptic lamad - neuromuscular transmission ay naibalik. Ang mga sangkap na kumikilos sa ganitong paraan ay tinatawag muscle relaxant na may anti-depolarizing competitive action.

Ang mga antidepolarizing muscle relaxant ay pangunahing nabibilang sa dalawang grupo ng kemikal:

Benzylisoquinolines (tubocurarine, atracurium, mivacurium);

Aminosteroids (pipecuronium, vecuronium, rocuronium).

Depende sa tagal ng neuromuscular block na sanhi nila, ang mga gamot ay nakikilala:

Long-acting (30 minuto o higit pa) - tubocurarine, pipecuronium;

Katamtamang tagal ng pagkilos (20-30 minuto) - atracurium, vecuronium, rocuronium;

Short-acting (10 min) - mivacurium.

Ang mga gamot na tulad ng Curare ay ginagamit upang i-relax ang mga skeletal muscle sa panahon ng operasyon. Sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot na tulad ng curare, ang mga kalamnan ay nakakarelaks sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: una ang mga kalamnan ng mukha, larynx, leeg, pagkatapos ay ang mga kalamnan ng mga paa, katawan, at panghuli ang mga kalamnan sa paghinga - huminto ang paghinga. Kapag huminto ang paghinga, ang pasyente ay inilipat sa artipisyal na bentilasyon.

Bilang karagdagan, ang mga gamot na tulad ng curare ay ginagamit upang maalis ang tonic convulsions sa tetanus at strychnine poisoning. Kasabay nito, ang pagpapahinga ng mga kalamnan ng kalansay ay nakakatulong na maalis ang mga pulikat.

Ang mga side effect ng ilang gamot na tulad ng curare (tubocurarine, atracurium, mivacurium) ay pangunahing nauugnay sa kanilang kakayahang maglabas ng histamine. Ito ay maaaring magdulot ng hypotension, bronchospasm, skin erythema, at mas madalas, iba pang anaphylactoid reactions. Ang Tubocurarine ay nagtataguyod ng pagpapalabas ng histamine sa mas malaking lawak.

Ang mga antagonist ng muscle relaxant na may antidepolarizing action ay mga anticholinesterase na gamot. Sa pamamagitan ng pagpigil sa aktibidad ng acetylcholinesterase, pinipigilan nila ang hydrolysis ng acetylcholine at sa gayon ay pinapataas ang konsentrasyon nito sa synaptic cleft. Inililipat ng acetylcholine ang gamot mula sa koneksyon nito sa mga H-cholinergic receptor, na humahantong sa pagpapanumbalik ng neuromuscular transmission. Ang mga anticholinesterase na gamot (sa partikular, neostigmine) ay ginagamit upang matakpan ang isang neuromuscular block o alisin ang mga natitirang epekto pagkatapos ng pangangasiwa ng mga antidepolarizing muscle relaxant.

Mga relaxant ng kalamnan na may depolarizing action.

Ang suxamethonium ay nagdudulot ng patuloy na depolarization ng postsynaptic end plate membrane. Ito ay humahantong sa neuromuscular dysfunction

transmission at relaxation ng skeletal muscles. Kasabay nito, ang acetylcholine na inilabas sa synaptic cleft ay nagpapahusay lamang sa depolarization ng lamad at nagpapalalim sa neuromuscular block.

Ang Suxamethonium ay ginagamit para sa tracheal intubation, endoscopic procedures (broncho-, esophago-, cystoscopy), panandaliang operasyon (pagtahi sa dingding ng tiyan, pagbabawas ng mga dislokasyon, muling pagpoposisyon ng mga fragment ng buto), upang maalis ang tonic convulsions sa tetanus.

Pagkatapos ng intravenous administration ng suxamethonium, ang myoparalytic effect nito ay nagsisimula sa loob ng 30 s-1 min at tumatagal ng hanggang 10 min. Ang panandaliang epekto ng gamot na ito ay nauugnay sa mabilis na pagkasira nito sa pamamagitan ng pseudocholinesterase sa plasma ng dugo (choline at succinic acid ay nabuo). Sa kaso ng genetic deficiency ng enzyme na ito, ang epekto ng suxamethonium ay maaaring tumagal ng hanggang 2-6 na oras. Ang muscle relaxant effect ng gamot ay maaaring itigil sa pamamagitan ng pagsasalin ng sariwang citrated na dugo, na naglalaman ng aktibong pseudocholinesterase.

Mga side effect: postoperative muscle pain (na nauugnay sa microtrauma ng mga kalamnan sa panahon ng kanilang fasciculations), respiratory depression (apnea), hyperkalemia at cardiac arrhythmias, hypertension, tumaas na intraocular pressure, rhabdomyolysis at myoglobinemia, hyperthermia. Ang suxamethonium ay kontraindikado sa glaucoma, liver dysfunction, anemia, pagbubuntis, malignant hyperthermia, at sa pagkabata.

Adrenergic agonists. Pag-uuri. Ang epekto ng adrenaline sa cardiovascular system, makinis na kalamnan, metabolismo. Norepinephrine at iba pang adrenergic agonist. Mga pahiwatig para sa paggamit.

Adrenergic agonists nahahati sa:

a) α-adrenergic agonists(mga gamot na pangunahing nagpapasigla sa mga α-adrenergic receptor);

Mezaton (a,) Naphthyzin (a 2)

Galazolin (a 2)

b) β-adrenergic agonists (mga gamot na pangunahing nagpapasigla sa mga β-adrenergic receptor);

Izadrin (b1, b2)

Dobutamine (b1)

Salbutamol (b2)

Fenoterol (b2)

Terbutaline (b2)

c) a-, β-adrenergic agonists(mga gamot na nagpapasigla ng α- at β-adrenergic receptor).

Adrenaline hydrochloride (o hydrogen tartrate)

Norepinephrine hydrotartrate

Sa pamamagitan ng pagpapasigla ng mga beta-adrenergic receptor ng puso, adrenalin pinatataas ang lakas at dalas ng mga contraction ng puso at, kaugnay nito, ang stroke at minutong dami ng puso. Kasabay nito, tumataas ang pagkonsumo ng myocardial oxygen. Ang systolic na presyon ng dugo ay tumataas. Ang reaksyon ng pressor ay kadalasang nagiging sanhi ng reflex bradycardia.

Ang adrenaline ay nagpapalawak ng mga mag-aaral (dahil sa pag-urong ng radial na kalamnan ng iris ng mata

Ang adrenaline ay may malinaw na epekto sa makinis na mga kalamnan ng mga panloob na organo. Sa pamamagitan ng pagpapasigla ng β-adrenergic receptors ng bronchi, pinapakalma nito ang makinis na kalamnan ng huli at inaalis ang bronchospasm. Ang tono at motility ng gastrointestinal tract sa ilalim ng impluwensya ng adrenaline ay nabawasan (dahil sa pagpapasigla ng α- at β-adrenergic receptors), ang mga sphincter ay toned (α-adrenergic receptors ay pinasigla). Ang bladder sphincter ay nagkontrata rin.

Kapag ang adrenaline ay ibinibigay, ang spleen capsule ay kumukontra.

Ito ay may kapaki-pakinabang na epekto sa neuromuscular transmission, lalo na laban sa background ng pagkapagod ng kalamnan. Ito ay nauugnay sa isang pagtaas sa pagpapalabas ng acetylcholine mula sa presynaptic endings, pati na rin sa direktang epekto ng adrenaline sa kalamnan.

Pinapataas ng adrenaline ang pagtatago ng mga glandula ng salivary (makapal, malapot na laway ay inilabas).

Ang adrenaline ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang epekto sa metabolismo. Pinasisigla nito ang glycogenolysis (nangyayari ang hyperglycemia, tumataas ang nilalaman ng lactic acid at potassium ions sa dugo) at lipolysis (isang pagtaas sa nilalaman ng mga libreng fatty acid sa plasma ng dugo dahil sa paglabas mula sa mga fat depot).

Kapag ang adrenaline ay kumikilos sa gitnang sistema ng nerbiyos, ang mga epekto ng paggulo ay nangingibabaw. Ito ay ipinahayag sa isang maliit na lawak.

Kapag ibinibigay nang pasalita, ang adrenaline ay nawasak (sa gastrointestinal tract at atay). Kaugnay nito, ginagamit ito nang parenteral (subcutaneously, intramuscularly, at minsan intravenously) at lokal. Ang adrenaline ay kumikilos sa loob ng maikling panahon (na may intravenous administration - mga 5 minuto, na may subcutaneous administration - hanggang 30 minuto), dahil ang mabilis na neuronal uptake nito ay nangyayari, pati na rin ang enzymatic breakdown sa pakikilahok ng COMT at bahagyang MAO.

Ginagamit ang adrenaline para sa anaphylactic shock at ilang iba pang agarang reaksiyong alerhiya. Ito ay epektibo rin bilang isang bronchodilator para sa pag-alis ng mga pag-atake ng bronchial hika. Ginagamit din ito para sa hypoglycemic coma na dulot ng mga antidiabetic na gamot (insulin, atbp.). Minsan ito ay inireseta bilang isang pressor substance (para sa mga layuning ito, ang norepinephrine at mesatone ay mas madalas na ginagamit). Ang adrenaline ay idinagdag sa mga solusyon sa anesthetic (tingnan ang Kabanata I; 1.1). Ang Vasoconstriction sa lugar ng adrenaline administration ay nagpapahusay ng lokal na kawalan ng pakiramdam at binabawasan ang resorptive at posibleng nakakalason na epekto ng anesthetics. Maaaring gamitin ang adrenaline upang maalis ang atrioventricular block, gayundin sa kaso ng pag-aresto sa puso (ipinapangasiwaan sa intracardially). Ginagamit ito sa ophthalmology upang palakihin ang pupil at para sa open-angle glaucoma.

Ang adrenaline ay maaaring maging sanhi ng mga abala sa ritmo ng puso. Ang mga arrhythmias (sa partikular, ventricular extrasystoles) ay pinaka-binibigkas kapag ang adrenaline ay pinangangasiwaan ng mga sangkap na nagpaparamdam sa myocardium dito (halimbawa, laban sa background ng pagkilos ng anesthetic na gamot na Ftorotan).

NORADRENALINE.

Ang pangunahing epekto ng norepinephrine ay isang binibigkas ngunit panandaliang (sa loob ng ilang minuto) na pagtaas sa presyon ng dugo na nauugnay sa epekto nito sa mga vascular α-adrenergic receptor at isang pagtaas sa peripheral resistance ng huli. Hindi tulad ng adrenaline, ang isang kasunod na pagbaba sa presyon ng dugo ay karaniwang hindi sinusunod, dahil ang norepinephrine ay may napakakaunting epekto sa mga vascular B2-adrenergic receptor. Ang mga ugat ay makitid sa ilalim ng impluwensya ng norepinephrine.

Bumababa ang rate ng puso dahil sa pagkilos ng norepinephrine. Ang sinus bradycardia ay nangyayari bilang isang resulta ng mga reflex na impluwensya mula sa mga vascular mechanoreceptor bilang tugon sa mabilis na pagbuo ng hypertension. Ang mga efferent pathway ay ang mga vagus nerves. Kaugnay nito, ang bradycardia sa norepinephrine ay maiiwasan sa pamamagitan ng pagbibigay ng atropine. Ang mga mekanismo ng reflex ay higit na neutralisahin ang nakapagpapasiglang epekto ng norepinephrine sa P,-adrenergic receptors ng puso. Bilang resulta, ang cardiac output (minutong volume) ay nananatiling halos hindi nagbabago o kahit na bumababa, habang ang dami ng stroke ay tumataas.

Sa makinis na mga kalamnan ng mga panloob na organo, metabolismo at ang gitnang sistema ng nerbiyos, ang norepinephrine ay may parehong epekto tulad ng adrenaline, ngunit sa mga tuntunin ng kalubhaan ng mga epekto na ito ay makabuluhang mas mababa ito.

Kapag ibinibigay nang pasalita, ang norepinephrine ay nawasak (sa gastrointestinal tract at atay). Kapag pinangangasiwaan nang subcutaneously, nagiging sanhi ito ng vasospasm sa lugar ng pag-iiniksyon at samakatuwid ay mahina ang pagsipsip at maaaring magdulot ng tissue necrosis. Ang pangunahing ruta ng pangangasiwa ay intravenous. Pagkatapos ng isang solong iniksyon, ang norepinephrine ay kumikilos sa loob ng maikling panahon, kaya ito ay na-injected sa isang ugat sa pamamagitan ng pagtulo. Ang rate ng intravenous infusion ay natutukoy sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon ng dugo sa kinakailangang antas. Sa katawan, ang norepinephrine ay mabilis na hindi aktibo dahil sa mga mekanismo na nabanggit na (neuronal uptake, enzymatic transformations). Ang mga metabolite at isang maliit na bahagi ng hindi nagbabagong norepinephrine ay pinalabas ng mga bato.

Ang norepinephrine ay ginagamit para sa maraming mga kondisyon na sinamahan ng isang matinding pagbaba sa presyon ng dugo (trauma, operasyon).

Sa kaso ng cardiogenic at hemorrhagic shock na may matinding hypotension, ang norepinephrine ay hindi inirerekomenda, dahil ang spasm ng mga arterioles ay nagdudulot nito ng karagdagang pinsala sa suplay ng dugo sa mga tisyu. Sa mga kasong ito, ang mga a-adrenergic blocker at, posibleng, beta-adrenergic agonist ay maaaring magkaroon ng positibong epekto; Ang mga kapalit ng dugo ay ginagamit upang mapataas ang presyon ng dugo.

Ang mga side effect sa paggamit ng norepinephrine ay bihira. Mga posibleng problema sa paghinga, pananakit ng ulo, cardiac arrhythmias kapag pinagsama sa mga sangkap na nagpapataas ng myocardial excitability. Ang posibilidad ng tissue necrosis sa lugar ng pangangasiwa ng norepinephrine ay dapat isaalang-alang. Ito ay dahil sa pagpasok ng huli sa mga nakapaligid na tisyu at spasm ng mga arterioles. Ang pag-iniksyon ng norepinephrine sa isang ugat sa pamamagitan ng isang catheter, gamit ang mga heating pad, pagpapalit ng mga lugar ng iniksyon at iba pang mga hakbang ay nagbabawas sa posibilidad ng naturang komplikasyon.

Pagbabawas ng tono ng mga kalamnan ng kalansay na may pagbaba sa aktibidad ng motor hanggang sa kumpletong kawalang-kilos.

Encyclopedic YouTube

1 / 3

✪ Pangunahing pharmacology ng peripherally acting muscle relaxant

✪ Mga relaxant ng kalamnan | Trigger point blockade | Trigger Point Injection

✪ Mga anticholinergic blocker. M at N-anticholinergics.

Mga subtitle

pangkalahatang katangian

Mekanismo ng pagkilos - ang blockade ng H-cholinergic receptors sa synapses ay humihinto sa supply ng nerve impulses sa skeletal muscles, at ang mga kalamnan ay humihinto sa pagkontrata. Ang pagpapahinga ay nagmumula sa ibaba hanggang sa itaas, mula sa mga dulo ng mga daliri sa paa hanggang sa mga kalamnan ng mukha. Ang huling bagay na makapagpahinga ay ang dayapragm. Ang pagpapanumbalik ng conductivity ay nagpapatuloy sa reverse order. Ang unang subjective na palatandaan ng pagtatapos ng relaxation ng kalamnan ay ang mga pagtatangka ng pasyente na huminga nang mag-isa. Mga palatandaan ng kumpletong decurarization: ang pasyente ay maaaring itaas at hawakan ang kanyang ulo sa loob ng 5 segundo, pisilin ang kanyang kamay nang mahigpit at huminga nang nakapag-iisa sa loob ng 10-15 minuto nang walang mga palatandaan ng hypoxia.

Sa layunin, ang antas ng epekto ng mga relaxant ng kalamnan ay tinutukoy gamit ang mga sumusunod na pamamaraan: electromyography, accelomyography, peripheral neurostimulation, mechanomyography.

Ang tagal ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan ay pinahaba sa pagkakaroon ng mga sumusunod na salik: hypotension, hypoxia, hypercapnia, metabolic acidosis, hypovolemia, microcirculation disorders, hypokalemia, deep anesthesia, hypothermia, at matatandang edad ng pasyente.

Pangkalahatang mga indikasyon para sa paggamit ng mga relaxant ng kalamnan

2. Pagbibigay ng relaxation ng kalamnan sa panahon ng mga surgical intervention upang lumikha ng pinakamainam na kondisyon sa pagtatrabaho para sa surgical team na walang labis na dosis ng mga gamot para sa general anesthesia, pati na rin ang pangangailangan para sa muscle relaxation sa ilang diagnostic procedure na ginagawa sa ilalim ng general anesthesia (halimbawa, bronchoscopy).

3. Pagpigil sa kusang paghinga para sa layunin ng mekanikal na bentilasyon.

4. Pag-aalis ng convulsive syndrome kapag hindi epektibo ang mga anticonvulsant.

5. Pagbara ng mga proteksiyon na reaksyon sa lamig sa anyo ng panginginig ng kalamnan at hypertonicity ng kalamnan sa panahon ng artipisyal na hypothermia.

6. Myorelaxation sa panahon ng muling pagpoposisyon ng mga fragment ng buto at pagbabawas ng mga dislokasyon sa mga kasukasuan kung saan may malalakas na masa ng kalamnan.

Pangkalahatang contraindications sa paggamit ng mga relaxant ng kalamnan

4. Tumaas na presyon sa loob ng mga guwang na organo at mga cavity ng katawan.

5. Ang paglabas ng potassium sa dugo ay maaaring humantong sa hyperkalemia, na humahantong naman sa bradycardia at cardiac arrest.

Contraindications:

1. Mga pasyenteng may paunang hyperkalemia (kabiguan ng bato, malalawak na paso at pinsala sa kalamnan).

2. Mga pasyenteng may cardiac arrhythmias.

3. Mga pasyenteng nasa panganib ng mga komplikasyon dahil sa pagtaas ng ICP, pagtaas ng presyon sa mga guwang na organo ng gastrointestinal tract. Mga pasyenteng may glaucoma.

Mga paghahanda:

Sa ngayon, dahil sa mga posibleng komplikasyon, listenone lang ang ginagamit sa klinika, ngunit unti-unti rin itong pinapalitan ng mga short-acting non-depolarizing muscle relaxant.

Non-depolarizing muscle relaxant- harangan ang mga receptor at mga channel ng lamad nang hindi binubuksan ang mga ito, nang hindi nagiging sanhi ng depolarization. Ang tagal ng pagkilos at mga katangian ay nakasalalay sa gamot.

Ang mga anticholinesterase na gamot ay humaharang sa cholinesterase, ang dami ng acetylcholine ay tumataas at ito ay mapagkumpitensyang pinapalitan ang non-depolarizing muscle relaxant. Ginagamit ang Prozerin sa isang dosis na 0.03-0.05 mg/kg body weight. 2-3 minuto bago gamitin, ang atropine 0.1% 0.5 ml ay ibinibigay upang i-level out ang mga side effect ng prozerin. sa ugat. Ang decurarization ay kontraindikado sa mga kaso ng malalim na bloke ng kalamnan at anumang pagkagambala sa balanse ng tubig at electrolyte. Kung ang epekto ng proserin ay nagtatapos nang mas maaga kaysa sa epekto ng relaxant ng kalamnan, kung gayon recurarization- pagpapatuloy ng pagpapahinga ng kalamnan dahil sa pag-activate ng cholinesterase at pagbaba sa dami ng acetylcholine sa synaptic cleft.

Ang mga fibers ng kalamnan ay may mahalagang papel sa paggana ng katawan ng tao. Sa medikal na kasanayan, ang pangangailangan ay madalas na lumitaw kapag kinakailangan upang maimpluwensyahan ang mga fibers ng kalamnan sa kanilang karagdagang pagpapahinga.

Ang mga relaxant ng kalamnan ay tulad lamang ng mga gamot, dahil ang kanilang direktang epektong panggamot ay naglalayong gawin ang mga transverse na kalamnan, pati na rin ang neuromuscular pulsation, hindi gaanong binibigkas at binabawasan ang kanilang tono.

Mga relaxant ng kalamnan bilang lunas sa pananakit

Ang pagtuklas ng mga relaxant ng kalamnan ay nagpapahintulot sa gamot na gumawa ng isang hakbang pasulong sa paggamot ng mga malubhang sakit. Ayon sa mga kuwento, ang poison curare mula sa balat ng halaman ay ginagamit ng mga American Indian kapag nangangaso ng mga hayop at ibon. Ang lason sa dulo ng palaso ay naging sanhi ng paghinto ng paghinga ng mga hayop.

Pagkatapos ng 1942, ang merkado ng pharmacological at mga parmasya ay unti-unting napuno ng mga gamot na naglalaman ng lason ng curare, at pagkatapos ay mga sintetikong sangkap.

Sa pagsasagawa, ang paggamit ng mga relaxant ng kalamnan ay nagpapahintulot sa kanila na magamit sa mga sumusunod na lugar:

• Sa paggamot ng neurolohiya, laban sa background ng binibigkas na tono ng kalamnan ng kalansay.
• , leeg o thoracic spine.
• Bago ang operasyon, kabilang sa bahagi ng tiyan.
• Kung kinakailangan, magbigay ng electroconvulsive therapy.
• Sa panahon ng kawalan ng pakiramdam habang pinapanatili ang natural na paghinga.
• Sa panahon ng pagbawi pagkatapos ng spinal surgery, pagkatapos ng mga pinsala, na may pag-unlad ng intervertebral hernia.

Paano gumagana ang mga relaxant ng kalamnan?

Mga komplikasyon at epekto

Ang pagrereseta ng mga relaxant ng kalamnan ay makakatulong sa iyo na makalimutan ang sakit sa ibabang bahagi ng likod, ngunit kailangan mong magkaroon ng kamalayan sa mga negatibong aspeto at epekto:

• Nabawasan ang konsentrasyon.
• Nabawasan ang presyon ng dugo.
• Kinakabahan.
• Hindi pagpipigil sa ihi.
• Ang hitsura ng mga seizure at allergic rashes.
• Mga karamdaman ng gastrointestinal tract system.

Kung mayroong hindi bababa sa isang pagpapakita ng nasa itaas, maaari nating pag-usapan ang tungkol sa labis na dosis ng gamot, lalo na mula sa pangkat ng mga antidepolarizing na gamot.

Kahit na ang pinakabagong henerasyong gamot ay may mga side effect at komplikasyon. Ang mga hakbang upang mapawi ang pagpapakita ng mga nakababahala na sintomas ay dapat magsimula sa kumpletong pagtigil ng paggamit, pati na rin ang agarang konsultasyon sa isang doktor. Ang paggamot sa pagkalason at labis na dosis ay nagsisimula sa pangangasiwa ng solusyon ng Proserin.

Overdose

Sa kaso ng isang normal na labis na dosis ng alinman sa mga gamot na pampaluwag ng kalamnan, kinakailangang magsagawa ng artipisyal na paghinga hanggang sa ito ay maibalik. Bilang karagdagan, ang isang antidote ay maingat na iniksyon sa ugat - Physostigmine, Salicylate, Neo Eserine. Ang lahat ng ito ay ginagawa nang may mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo.

Sa hinaharap, kinakailangan na mag-iniksyon ng mga solusyon sa pagpapalit ng plasma at paghinga ng oxygen. Kinakailangan ang symptomatic therapy, na naglalayong ibalik ang cardiovascular failure.

Mga relaxant ng kalamnan nang walang reseta

Bilang isang patakaran, ang mga gamot na ito ay nabibilang sa tinatawag na listahan A - iyon ay, ang isang reseta ay kinakailangan upang bilhin ang mga ito. Gayunpaman, maaari kang bumili ng mga over-the-counter na gamot nang walang reseta - Mydocalm, Sirdalud, Tizalud.

Konklusyon

Anuman ang sakit na tumama sa isang tao, imposibleng gawin nang walang tamang paggamot. Ang mga angkop na gamot - mga pampaluwag ng kalamnan - nagsisilbing isang lifeline laban sa sakit. Pinapayagan nila ang katawan na makuha ang mga kinakailangang sangkap na may kapaki-pakinabang na epekto sa tissue ng kalamnan, sa gayon ay pinapawi ang sakit.

Mga katangian ng pharmacological

Sa kasalukuyan, napakaraming non-depolarizing na gamot ang ginagawa (Talahanayan 9-6). Ang pagpili ng isang non-depolarizing muscle relaxant ay depende sa mga indibidwal na katangian ng gamot, na higit na tinutukoy ng istraktura nito. Halimbawa, ang mga steroid compound ay may vagolytic effect (ibig sabihin, sugpuin ang function ng vagus nerve), at ang benzoquinolines ay naglalabas ng histamine mula sa mga mast cell.

A. Epekto sa autonomic nervous system. Ang mga non-depolarizing muscle relaxant sa mga klinikal na dosis ay may iba't ibang epekto sa n- at m-cholinergic receptors. Tubocurarine at, sa isang mas mababang lawak, hinaharangan ng methocurine ang autonomic ganglia, na nagpapahina sa pagtaas ng rate ng puso at myocardial contractility na pinapamagitan ng sympathetic nervous system sa panahon ng arterial hypotension at iba pang uri ng operational stress. Pancuronium at gallamin, sa kabaligtaran, hinaharangan ang m-cholinergic receptors ng sinoatrial node, na nagiging sanhi ng tachycardia.

TALAHANAYAN 9-6. Pharmacology ng non-depolarizing muscle relaxant

Tandaan. Pagsisimula ng pagkilos: + - mabagal; ++ - katamtamang mabilis; +++ - mabilis.

Tagal ng pagkilos: + - short-acting na gamot; ++ - gamot ng average na tagal ng pagkilos;

Long-acting na gamot.

Paglabas ng histamine: O - wala; + - hindi gaanong mahalaga; ++ - katamtamang intensity; +++ - makabuluhan.

Vagus nerve block: O - wala; + - hindi gaanong mahalaga; ++ - katamtamang antas.

2 Batay sa average na pakyawan na presyo para sa 1 ml ng gamot, na hindi sa lahat ng kaso ay sumasalamin sa lakas at tagal ng pagkilos.

Ang malakas na vagolytic effect ng gallamine (limitado ng mga cholinergic receptors ng puso - note per.) ay makabuluhang limitado ang klinikal na paggamit nito. Kapag ginamit sa mga inirekumendang dosis, ang atracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium at pipecuronium ay walang makabuluhang epekto sa autonomic nervous system.

B. Paglabas ng histamine. Ang paglabas ng histamine mula sa mga mast cell ay maaaring magdulot ng bronchospasm, pamumula ng balat, at hypotension dahil sa peripheral vasodilation. Ang antas ng paglabas ng histamine sa pababang pagkakasunud-sunod ay ipinakita tulad ng sumusunod: tubo-curarine > methocurine > atracurium at mivacurium. Ang mabagal na rate ng pangangasiwa at paunang paggamit ng H1- at H2-blockers ay nag-aalis ng mga side effect na ito.

B. Hepatic clearance. Tanging ang pancuronium at vecuronium ay sumasailalim sa malawak na metabolismo sa atay. Ang pangunahing ruta ng paglabas ng vecuronium at rocuronium ay sa pamamagitan ng apdo. Ang pagkabigo sa atay ay nagpapahaba ng epekto ng pancuronium at rocuronium, ngunit may mas mababang epekto sa vecuronium. Ang atracurium at mivacurium ay sumasailalim sa malawak na extrahepatic metabolism.

D. Paglabas ng bato. Ang pag-aalis ng methocurine at gallamine ay halos ganap na nakasalalay sa renal excretion, kaya ang mga gamot na ito ay kontraindikado sa renal failure. Gayunpaman, ang methocurine at gallamine ay na-ionize, kaya maaari silang alisin sa pamamagitan ng hemodialysis. Ang Tubocurarine, doxacurium, pancuronium, vecuronium at pipecuronium ay bahagyang pinalabas lamang sa pamamagitan ng mga bato, kaya ang kabiguan ng bato ay nagpapatagal sa kanilang pagkilos. Ang pag-aalis ng atracurium at mivacurium ay independiyente sa paggana ng bato.

D. Posibilidad ng paggamit para sa tracheal intubation. Ang rocuronium lamang ang nagiging sanhi ng neuromuscular block na kasing bilis ng succinylcholine. Ang pag-unlad ng epekto ng non-depolarizing muscle relaxant ay maaaring mapabilis sa pamamagitan ng paggamit ng mga ito sa mataas o saturating na dosis. Kahit na ang isang mataas na dosis ay nagpapabilis sa pagsisimula ng pagpapahinga ng kalamnan, pinalala rin nito ang mga side effect at pinatataas ang tagal ng pagkilos. Halimbawa, kapag ang pancuronium ay ibinibigay sa isang dosis na 0.15 mg/kg, ang trachea ay maaaring ma-intubate sa loob ng 90 s, ngunit ang malubhang arterial hypertension at tachycardia ay nangyayari, at ang tagal ng hindi maibabalik na bloke ay maaaring lumampas sa 45 minuto.

Ang pagdating ng mga intermediate-acting na gamot (atracurium, vecuronium, rocuronium) at mga short-acting na gamot (mivacurium) ay humantong sa malawakang pangangasiwa ng mga muscle relaxant sa dalawang dosis gamit ang loading dose. Sa teoryang, ang pagpapakilala ng 10-15% ng karaniwang dosis para sa intubation 5 minuto bago ang induction ng anesthesia ay nagiging sanhi ng pagbara ng isang makabuluhang bilang ng mga n-cholinergic receptor, upang sa kasunod na iniksyon ng natitirang dosis, ang pagpapahinga ng kalamnan ay mabilis na nangyayari. Ang loading dose sa pangkalahatan ay hindi nagiging sanhi ng clinically significant skeletal muscle paralysis dahil nangangailangan ito ng blockade ng 75-80% ng mga receptors (neuromuscular safety margin). Gayunpaman, sa ilang mga kaso, hinaharangan ng saturating na dosis ang isang sapat na malaking bilang ng mga receptor, na humahantong sa igsi ng paghinga at dysphagia. Sa kasong ito, ang pasyente ay dapat na kalmado at mabilis na ma-induce ang anesthesia. Sa pagkabigo sa paghinga, ang isang saturating na dosis ay maaaring makabuluhang makapinsala sa paggana ng paghinga at mabawasan ang dami ng oxyhemoglobin. Ang saturation dosis ay nagpapahintulot sa intubation ng trachea 60 s pagkatapos ng pangangasiwa ng pangunahing dosis ng rocuronium at 90 s pagkatapos ng pangangasiwa ng pangunahing dosis ng iba pang mga kalamnan relaxant ng average na tagal ng pagkilos. Ang Rocuronium ay ang nondepolarizing muscle relaxant na pinili para sa mabilis na sequence induction dahil ito ay gumagawa ng mabilis na pagpapahinga ng kalamnan, hindi nagiging sanhi ng makabuluhang epekto kahit na sa mataas na dosis, at may katamtamang tagal ng pagkilos.

E. Fasciculations. Upang maiwasan ang mga fasciculations, 10-15% ng karaniwang dosis ng isang non-depolarizing muscle relaxant ay ibinibigay 5 minuto bago ang succinylcholine para sa intubation (precurarization). Para sa layuning ito, maaaring gamitin ang karamihan ng mga non-depolarizing muscle relaxant, ang pinaka-epektibo sa mga ito ay tubo-curarine. Dahil ang mga non-depolarizing muscle relaxant ay mga antagonist ng phase I ng depolarizing block, ang dosis ng succinylcholine ay dapat mataas (1.5 mg/kg).

G. Potentiating effect ng inhalational anesthetics. Binabawasan ng inhalational anesthetics ang pangangailangan para sa mga non-depolarizing muscle relaxant ng hindi bababa sa 15%. Ang antas ng postsynaptic potentiation ay depende sa parehong anesthetic na ginamit (isoflurane, sevoflurane, desflurane at enflurane > halothane > nitrous oxide/oxygen/opiate) at ang muscle relaxant na ginamit (tubocurarine at pancuronium > vecuronium at atracurium).

3. Potentiating effect ng iba pang non-depolarizing muscle relaxant: ang kumbinasyon ng ilang non-depolarizing muscle relaxant (halimbawa, tubocurarine at pancuronium) ay hindi nagiging sanhi ng additive, ngunit isang potentiating effect. Ang isang karagdagang bentahe ng ilang mga kumbinasyon ay

Mayroong pagbawas sa mga side effect: halimbawa, ang pancuronium ay nagpapahina sa hypotensive effect ng tubocurarine. Ang kakulangan ng potentiation kapag nakikipag-ugnayan sa mga relaxant ng kalamnan na may katulad na istraktura (halimbawa, vecuronium at pancuronium) ay nagbunga ng teorya na ang potentiation ay nangyayari bilang resulta ng mga maliliit na pagkakaiba sa mekanismo ng pagkilos.

Ang impluwensya ng ilang mga parameter sa mga pharmacological properties ng non-depolarizing muscle relaxants

Ang temperatura. Ang hypothermia ay nagpapahaba ng neuromuscular block dahil sa pagsugpo sa metabolismo (hal., mivacurium, atracurium) at nabawasan ang paglabas (hal., tubocurarine, methocurine, pancuronium).

B. Balanse ng acid-base. Ang respiratory acidosis ay nagpapalakas ng epekto ng karamihan sa mga non-depolarizing muscle relaxant at pinipigilan ang pagpapanumbalik ng neuromuscular conduction ng acetylcholinesterase inhibitors. Dahil dito, ang hypoventilation sa postoperative period ay pumipigil sa kumpletong pagpapanumbalik ng neuromuscular conduction. Ang ebidensya tungkol sa mga epekto ng iba pang mga acid-base disorder ay kontrobersyal dahil sa magkakasabay na pagbabago sa extracellular fluid pH, intracellular pH, electrolyte concentrations, at mga pagkakaiba sa istruktura sa pagitan ng mga muscle relaxant (hal., mono- at bi-quaternary ammonium compounds; steroid relaxants at benzoquinolines) .

B. Mga karamdaman sa electrolyte. Ang hypokalemia at hypocalcemia ay nagpapalakas ng nondepolarizing block. Ang mga epekto ng hypercalcemia ay hindi mahuhulaan. Ang hypermagnesemia, na maaaring mangyari kapag ginagamot ang preeclampsia na may magnesium sulfate, ay nagpapalakas ng nondepolarizing block dahil sa kumpetisyon sa calcium sa skeletal muscle endplates.

G. Edad. Ang mga bagong panganak ay nadagdagan ang sensitivity sa mga relaxant ng kalamnan dahil sa pagiging immaturity ng mga neuromuscular synapses. Gayunpaman, ang hypersensitivity na ito ay hindi kinakailangang maging sanhi ng pagbawas sa pangangailangan para sa mga relaxant ng kalamnan - ang malaking extracellular space sa mga bagong silang ay nagpapataas ng dami ng pamamahagi.

D. Pakikipag-ugnayan sa droga. Gaya ng nabanggit na, maraming gamot ang nagpapalakas ng nondepolarizing block (Talahanayan 9-4). Ang pakikipag-ugnayan ay nangyayari sa iba't ibang antas: mga istrukturang presynaptic, mga postynaptic cholinergic receptor, mga lamad ng selula ng kalamnan.

E. Mga magkakasamang sakit. Ang mga sakit ng nervous system at mga kalamnan ay may malalim na epekto sa pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan (Talahanayan 9-7). Ang liver cirrhosis at talamak na pagkabigo sa bato ay kadalasang nagpapataas ng dami ng pamamahagi at nagpapababa sa mga konsentrasyon ng plasma ng mga gamot na nalulusaw sa tubig tulad ng mga muscle relaxant. Kasabay nito, ang tagal ng pagkilos ng mga gamot na ang metabolismo ay nakasalalay sa hepatic at renal excretion ay tumataas. Kaya, sa kaso ng liver cirrhosis at talamak na pagkabigo sa bato, ipinapayong gumamit ng mas mataas na paunang (loading) na dosis ng isang relaxant ng kalamnan at isang mas mababang dosis ng pagpapanatili (kumpara sa mga karaniwang kondisyon).

G. Reaksyon ng iba't ibang grupo ng kalamnan. Ang simula ng pagpapahinga ng kalamnan at ang tagal nito ay malawak na nag-iiba sa iba't ibang grupo ng kalamnan. Ang pagkakaiba-iba na ito ay maaaring dahil sa hindi pantay na daloy ng dugo, iba't ibang distansya sa malalaking sisidlan, at iba't ibang komposisyon ng hibla. Bukod dito, ang relatibong sensitivity ng mga grupo ng kalamnan ay nag-iiba sa paggamit ng iba't ibang mga relaxant ng kalamnan. Kapag ang mga non-depolarizing muscle relaxant ay ibinibigay sa diaphragm, laryngeal muscles at orbicularis oculi muscle, ang muscle relaxation ay nangyayari at nawawala nang mas mabilis kaysa sa mga kalamnan ng hinlalaki. Sa kasong ito, ang diaphragm ay maaaring magkontrata kahit na sa kumpletong kawalan ng reaksyon ng abductor pollicis na kalamnan sa pagpapasigla ng ulnar nerve (bilang isang karagdagang garantiya ng kaligtasan, ang tampok na ito ay nakakagambala sa anesthesiologist). Ang mga kalamnan ng glottis ay maaaring lumalaban sa pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan, na madalas na sinusunod sa panahon ng laryngoscopy.

Ang tagal at lalim ng relaxation ng kalamnan ay naiimpluwensyahan ng maraming mga kadahilanan, samakatuwid, upang masuri ang epekto ng mga relaxant ng kalamnan, kinakailangan upang subaybayan ang neuromuscular conduction. Ang mga inirerekomendang dosis, kabilang ang mga ibinigay sa kabanatang ito, ay nagpapahiwatig at nangangailangan ng pagsasaayos depende sa indibidwal na sensitivity.

Tubocurarine

Istruktura

Ang Tubocurarine (d-tubocurarine) ay isang monoquaternary ammonium compound na naglalaman ng tertiary amino group (Figure 9-3). Ang quaternary ammonium group ay ginagaya ang positibong sisingilin na rehiyon ng molekula ng acetylcholine at samakatuwid ay responsable para sa pagbubuklod sa receptor, habang ang malaking singsing na bahagi ng tubocurarine molecule ay pumipigil sa pagpapasigla ng receptor.

TALAHANAYAN 9-7. Mga sakit kung saan nagbabago ang tugon sa mga relaxant ng kalamnan

Metabolismo at paglabas

Ang Tubocurarine ay hindi makabuluhang na-metabolize. Ang pag-aalis ay nangyayari pangunahin sa pamamagitan ng mga bato (50% ng gamot ay pinalabas sa unang 24 na oras) at, sa isang mas mababang lawak, na may apdo (10%). Ang pagkakaroon ng kabiguan ng bato ay nagpapatagal sa epekto ng gamot.

Dosis

Ang dosis ng tubocurarine na kinakailangan para sa intubation ay 0.5-0.6 mg/kg, mabagal na ibinibigay sa loob ng 3 minuto. Ang intraoperative relaxation ay nakakamit sa isang loading dose na 0.15 mg/kg, na pinapalitan ng fractional administration na 0.05 mg/kg. Sa bigat ng katawan na 70 kg, ito ay tumutugma sa isang loading dose na 9 mg, pagkatapos ay 3 mg ng gamot ay ibinibigay tuwing 20-30 minuto.

Sa mga bata, ang pangangailangan para sa isang loading dose ay hindi mas mababa, habang ang mga pagitan sa pagitan ng pangangasiwa ng mga dosis ng pagpapanatili ng gamot ay mas mahaba. Ang sensitivity ng mga bagong silang sa tubocurarine ay makabuluhang

Nag-iiba. Ang Tubocurarine ay inilabas sa 3 mg sa 1 ml ng solusyon. Mag-imbak sa temperatura ng kuwarto.

A. Arterial hypotension at tachycardia. Pangunahing nangyayari dahil sa pagpapalabas ng histamine. Ang epekto ng tubocurarine sa autonomic ganglia ay gumaganap ng isang maliit na papel.

B. Bronchospasm. Sanhi ng pagpapalabas ng histamine. Ang Tubocurarine ay hindi dapat gamitin para sa bronchial hika.

Metokurin

Istruktura

Ang metokurine ay isang bisquaternary derivative ng tubocurarine, na tinatawag ding dimethyltubocurarine. Ang pagkakapareho ng maraming mga katangian ng pharmacological at mga side effect ng tubocurarine at methocurine ay dahil sa pagkakatulad sa istruktura.

Metabolismo at paglabas

Tulad ng tubocurarine, ang methocurine ay hindi na-metabolize at pinalalabas pangunahin sa pamamagitan ng

Mga bato (50% ng gamot sa unang 24 na oras). Ang pagkakaroon ng kabiguan ng bato ay nagpapatagal sa epekto ng gamot. Ang paglabas ng biliary ay may maliit na papel (
Dosis

Posible ang intubation kapag ang gamot ay ibinibigay sa isang dosis na 0.3 mg/kg. Ang mabagal na pangangasiwa sa loob ng 1-2 minuto ay nagpapaliit ng mga side effect. Ang loading dose para sa intraoperative muscle relaxation ay 0.08 mg/kg, maintenance dose ay 0.03 mg/kg.

Ang mga kakaibang katangian ng paggamit ng tubocurarine sa pediatrics ay nalalapat din sa paggamit ng metho-curin. Anuman ang edad, ang potency ng methocurine ay 2 beses na mas mataas kaysa sa tubocurarine.

Mga side effect at tampok ng paggamit

Ang pangangasiwa ng methocurine sa mga dosis na katumbas ng tubocurarine ay nagiging sanhi ng pagpapalabas ng kalahati ng halaga ng histamine. Gayunpaman, kapag ang mataas na dosis ay ibinibigay, ang arterial hypotension, tachycardia, bronchospasm at allergic reactions ay nangyayari. Ang isang allergy sa yodo (na nangyayari, halimbawa, na may allergy sa isda) ay isang kontraindikasyon para sa paggamit, dahil ang gamot ay naglalaman ng yodo.

Istraktura ng Atracurium

Ang Atracurium, na karaniwan para sa lahat ng muscle relaxant, ay naglalaman ng quaternary ammonium group. Kasabay nito, tinitiyak ng benzoquinoline na istraktura ng atracurium ang metabolismo ng gamot.

Metabolismo at paglabas

Ang metabolismo ng atracurium ay napakatindi na ang mga pharmacokinetics nito ay hindi nakasalalay sa estado ng pag-andar ng atay at bato: mas mababa sa 10% ng gamot ay excreted nang hindi nagbabago sa ihi at apdo. Ang metabolismo ay sinisiguro ng dalawang malayang proseso.

A. Hydrolysis ng ester bond. Ang prosesong ito ay na-catalyzed ng mga nonspecific esterases, at ang acetylcholinesterase at pseudocholinesterase ay hindi nauugnay dito.

B. Pag-aalis ng Hoffman. Sa pisyolohikal na pH at temperatura ng katawan, ang atracurium ay sumasailalim sa kusang non-enzymatic na pagkasira ng kemikal.

Dosis

Ang dosis na kinakailangan para sa intubation ay 0.5 mg/kg, ibinibigay sa loob ng 30-60 s. Ang loading dose para sa intraoperative muscle relaxation ay 0.25 mg/kg, maintenance dosis ay 0.1 mg/kg tuwing 10-20 minuto. Ang pagbubuhos sa isang dosis na 5-10 mcg/(kg x min) ay isang kumpletong kapalit para sa fractional administration.

Kahit na ang pangangailangan para sa gamot ay nakasalalay nang kaunti sa edad ng pasyente, ang tagal ng pagkilos ng atracurium sa mga bata ay mas mababa pa rin kaysa sa mga matatanda.

Ang Atracurium ay ginawa sa anyo ng mga solusyon na naglalaman ng 10 mg sa 1 ml. Ang gamot ay dapat na naka-imbak sa refrigerator sa temperatura ng 2-8 0C, dahil ang bawat buwan ng pag-iimbak sa temperatura ng silid ay binabawasan ang potency nito ng 5-10%.

Mga side effect at klinikal na paggamit

Kung ikukumpara sa tubocurarine at methocurine, ang atracurium ay naglalabas ng histamine sa mas mababang lawak.

A. Arterial hypotension at tachycardia. Ang mga side effect tungkol sa circulatory system ay bihirang mangyari, sa kondisyon na ang dosis ng gamot ay hindi lalampas sa 0.5 mg/kg. Ang Atracurium ay may kakayahang magdulot ng lumilipas na pagbaba sa peripheral vascular resistance at pagtaas ng cardiac index, anuman ang paglabas ng histamine. Ang mabagal na mga rate ng pag-iniksyon ay nagbabawas sa kalubhaan ng mga side effect na ito.

B. Bronchospasm. Ang atracurium ay hindi dapat gamitin para sa bronchial hika. Bukod dito, ang atracurium ay maaaring magdulot ng matinding bronchospasm, kahit na walang kasaysayan ng hika.

B. Laudanosine toxicity. Ang Laudanosine ay isang produkto ng metabolismo ng atracurium, na nabuo sa panahon ng pag-aalis ng Hoffman. Ang Laudanosine ay pinasisigla ang gitnang sistema ng nerbiyos, na nagpapataas ng pangangailangan para sa anesthetics (nagdaragdag ng MAC) at kahit na naghihimok ng mga kombulsyon. Ang kalubhaan ng mga epektong ito sa karamihan ng mga kaso ay hindi umabot sa klinikal na kahalagahan; ang mga pagbubukod ay nangyayari kapag gumagamit ng labis na mataas na kabuuang dosis ng gamot o sa kaso ng pagkabigo sa atay (laudanosine ay na-metabolize sa atay).

D. Sensitibo sa temperatura ng katawan at pH. Ang hypothermia at acidosis ay pumipigil sa pag-aalis ng Hoffman, na nagpapatagal sa pagkilos ng atracurium.

D. Hindi pagkakatugma ng kemikal. Kung ang atracurium ay ibinibigay sa isang intravenous infusion system na naglalaman ng isang alkalina na solusyon (halimbawa, thiopental), ito, bilang isang acid, ay namuo.

Istraktura ng Cisatracurium

Ang Cisatracurium ay isang bagong non-depolarizing relaxant na isang isomer ng atracurium. Ang gamot na ito ay kasalukuyang sinusuri.

Metabolismo at paglabas

Sa physiological pH at mga halaga ng temperatura ng katawan, ang Cisatracurium, tulad ng atracurium, ay sumasailalim sa pag-aalis ng Hoffman. Ang reaksyong ito ay nagreresulta sa mga metabolite (monoquaternary acriulate at laudanosine) na hindi nagiging sanhi ng neuromuscular block. Ang mga nonspecific esterases ay hindi kasangkot sa metabolismo ng cisatracurium. Ang pagkakaroon ng pagkabigo sa bato at atay ay hindi nakakaapekto sa metabolismo at pag-aalis ng cisatracurium.

Dosis

Ang dosis ng intubation ay 0.1-0.15 mg/kg, na ibinibigay sa loob ng 2 minuto, na gumagawa ng isang neuromuscular blockade ng katamtamang tagal. Ang pagbubuhos sa isang dosis na 1-2 mcg/(kg x min) ay nagbibigay-daan sa iyo upang suportahan ang intraoperative muscle relaxation. Kaya, ang Cisatracurium ay pantay na epektibo bilang vecuronium.

Ang Cisatracurium ay dapat na naka-imbak sa refrigerator sa temperatura na 2-8 0C. Kapag naalis na sa refrigerator at nakaimbak sa temperatura ng kuwarto, dapat gamitin ang gamot sa loob ng 21 araw.

Mga side effect at tampok ng paggamit

Ang Cisatracurium, hindi katulad ng atracurium, ay hindi nagiging sanhi ng patuloy na pagtaas ng dosis na umaasa sa mga antas ng histamine ng plasma. Ang Cisatracurium ay hindi nakakaapekto sa rate ng puso, presyon ng dugo at ang autonomic nervous system kahit na sa isang dosis na lumampas sa LD 95 ng 8 beses.

Ang toxicity ng laudanosine, sensitivity sa temperatura ng katawan at pH, at chemical incompatibility na katangian ng atracurium ay parehong katangian ng cisatracurium.

Istraktura ng Miwakuri

Ang Mivacurium ay isang benzoquinoline derivative.

Metabolismo at paglabas

Ang mivacurium, tulad ng succinylcholine, ay na-hydrolyzed ng pseudocholinesterase. Ang tunay na cholinesterase ay tumatagal ng napakakaunting bahagi sa metabolismo ng mivacurium. Samakatuwid, kung ang konsentrasyon ng pseudocholinesterase ay nabawasan (Talahanayan 9-3) o ito ay kinakatawan ng isang hindi tipikal na variant, kung gayon ang tagal ng pagkilos ng mivacurium ay tataas nang malaki. Sa isang heterozygous defective pseudocholinesterase gene, ang block ay tumatagal ng 2-3 beses na mas mahaba kaysa sa karaniwan, na may isang homozygous, maaari itong tumagal ng ilang oras. Dahil sa isang homozygous defect na pseudocholinesterase ay hindi nag-metabolize ng mivacurium, ang tagal ng neuromuscular block ay nagiging katulad ng sa pangangasiwa ng mga long-acting muscle relaxant. Hindi tulad ng succinylcholine, ang mga inhibitor ng acetylcholinesterase ay nag-aalis ng myoparalytic na epekto ng mivacurium sa pagkakaroon ng hindi bababa sa isang mahinang tugon ng kalamnan sa pagpapasigla ng nerve. Sa kabila ng katotohanan na ang metabolismo ng mivacurium ay hindi direktang nakasalalay sa estado ng pag-andar ng atay o bato, ang tagal ng pagkilos nito sa pagkakaroon ng atay o pagkabigo sa bato ay tumataas dahil sa pagbawas sa konsentrasyon ng pseudocholinesterase sa plasma.

Dosis

Ang kinakailangang dosis para sa intubation ay 0.15-0.2 mg/kg. Ang pagbubuhos sa isang paunang dosis na 4-10 mcg/(kg x min) ay nagbibigay-daan para sa intraoperative muscle relaxation. Ang eksaktong dosis ay nakasalalay sa konsentrasyon ng plasma ng pseudocholinesterase. Sa mga tuntunin ng timbang ng katawan, ang mga bata ay nangangailangan ng mas mataas na dosis ng gamot kaysa sa mga matatanda (sa mga tuntunin ng ibabaw ng katawan, ang mga dosis ay pareho).

Mga side effect at tampok ng paggamit

Ang Mivacurium ay naglalabas ng histamine sa dami na katulad ng atracurium. Ang mabagal na pangangasiwa ng gamot (higit sa 1 minuto) ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang arterial hypotension at tachycardia na dulot ng pagpapalabas ng histamine. Gayunpaman, kung ang dosis ng mivacurium ay lumampas sa 0.15 mg / kg, kung gayon sa kaso ng sakit sa puso, kahit na ang mabagal na pangangasiwa ng gamot ay hindi pumipigil sa isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo. Ang simula ng pagkilos ng mivacurium ay katulad ng sa atracurium (2-3 min). Ang pangunahing bentahe ng mivacurium ay ang maikling tagal ng pagkilos nito (20-30 minuto), na 2-3 beses na mas mahaba kaysa sa unang yugto ng succinylcholine block, ngunit 2 beses na mas maikli kaysa sa tagal ng pagkilos ng atracurium, vecuronium at rho- curonium. Sa mga bata, ang gamot ay nagsisimulang kumilos nang mas mabilis at ang tagal ng pagkilos ay mas maikli kaysa sa mga matatanda. Ang Mivacurium ay maaaring maimbak sa temperatura ng silid sa loob ng 18 buwan.

Doxacurium

Istruktura

Ang Doxacurium ay isang benzoquinoline compound, structurally katulad ng mivacurium at atracurium.

Metabolismo at paglabas

Ang potent, long-acting muscle relaxant na ito ay bahagyang na-hydrolyzed ng plasma cholinesterase. Tulad ng iba pang matagal na kumikilos na mga relaxant ng kalamnan, ang pangunahing ruta ng pag-aalis ay ang pag-aalis ng bato. Sa pagkakaroon ng sakit sa bato, ang tagal ng pagkilos ng doxacurium ay tumataas. Ang biliary excretion ay hindi gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-aalis ng doxacurium.

Dosis

Ang kinakailangang dosis para sa intubation ay 0.05 mg/kg. Maaaring isagawa ang intubation 5 minuto pagkatapos ng iniksyon. Ang loading dose para sa intraoperative muscle relaxation ay 0.02 mg/kg, maintenance fractional doses ay 0.005 mg/kg. Ang mga dosis ng doxacurium sa mga bata at matatanda sa mga tuntunin ng timbang ng katawan ay katulad ng mga nabanggit sa itaas, bagaman sa katandaan ay kumikilos ang doxacurium.

Mga side effect at tampok ng paggamit

Ang Doxacurium ay hindi naglalabas ng histamine at hindi nakakaapekto sa sirkulasyon ng dugo. Nagsisimula itong kumilos nang bahagya nang mas mabagal kaysa sa iba pang mga long-acting non-depolarizing muscle relaxant (4-6 minuto), habang ang tagal ng epekto ay katulad ng pancuronium (60-90 minuto).

Pancuronium

Istruktura

Ang Pancuronium ay binubuo ng isang steroid ring kung saan ang dalawang binagong molekula ng acetylcholine (isang biquaternary ammonium compound) ay nakakabit. Ang Pancuronium ay nagbubuklod sa cholinergic receptor ngunit hindi ito pinasisigla.

Metabolismo at paglabas

Hindi tulad ng tubocurarine at methocurine, ang pancuronium ay na-metabolize sa ilang lawak sa atay (deacetylation). Ang metabolic product ay mayroon ding myoparalytic effect. Ang paglabas ay nangyayari pangunahin sa pamamagitan ng mga bato (40%), sa mas mababang lawak na may apdo (10%). Naturally, sa pagkakaroon ng pagkabigo sa bato, ang pag-aalis ng pancuronium ay bumabagal at ang neuromuscular block ay nagpapahaba. Sa cirrhosis ng atay, dahil sa pagtaas ng dami ng pamamahagi, kinakailangan upang madagdagan ang paunang dosis, ngunit ang dosis ng pagpapanatili ay nabawasan dahil sa mababang clearance.

Dosis

Ang potency ng pancuronium ay kalahati ng doxacurium. 2-3 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng pancuronium sa isang dosis na 0.08-0.12 mg / kg, ang trachea ay maaaring intubated. Ang loading dose para sa intraoperative muscle relaxation ay 0.04 mg/kg, ang maintenance dose ay 0.01 mg/kg tuwing 20-40 minuto.

Sa mga bata, ang pangangailangan para sa pancuronium ay bahagyang mas mataas.

Ang Pancuronium ay inilabas sa anyo ng isang solusyon, 1 ml na naglalaman ng 1-2 mg ng gamot. Ang Pancuronium ay dapat na nakaimbak sa refrigerator sa temperatura na 2-8 0C.

Mga side effect at tampok ng paggamit

A. Arterial hypertension at tachycardia. Ang epekto ng pancuronium sa sirkulasyon ng dugo ay dahil sa blockade ng vagus nerve at ang pagpapalabas ng catecholamines mula sa mga dulo ng adrenergic nerves. Ang Pancuronium ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga kaso kung saan ang pag-unlad ng tachycardia ay isang mas mataas na kadahilanan ng panganib (coronary artery disease, hypertrophic cardiomyopathy).

B. Arrhythmias. Ang pagtaas ng atrioventricular conduction at ang pagpapalabas ng catecholamines ay nagdaragdag ng posibilidad ng ventricular arrhythmias sa mga pasyenteng nasa panganib. Ang panganib ng arrhythmia ay lalong mataas kapag pinagsama ang pancuronium, tricyclic antidepressants at halothane.

B. Mga reaksiyong alerhiya. Kung ikaw ay hypersensitive sa bromide, maaaring magkaroon ng allergy sa pancuronium (pancuronium bromide).

Vecuronium

Istruktura

Ang Vecuronium ay pancuronium na walang quaternary methyl group (i.e., ito ay isang monoquaternary ammonium compound). Ang maliit na pagkakaiba sa istruktura ay binabawasan ang mga epekto nang hindi naaapektuhan ang potency.

Metabolismo at paglabas

Sa isang maliit na lawak, ang vecuronium ay na-metabolize sa atay. Ang Vecuronium ay excreted pangunahin sa apdo, at sa isang mas mababang lawak sa pamamagitan ng mga bato (25%). Maipapayo na gumamit ng vecuronium sa mga kaso ng pagkabigo sa bato, bagaman kung minsan ang kundisyong ito ay nagpapatagal sa epekto ng gamot. Ang maikling tagal ng pagkilos ng vecuronium ay ipinaliwanag ng isang mas maikling kalahating buhay sa yugto ng pag-aalis at mas mabilis na clearance kumpara sa pancuronium. Ang pangmatagalang paggamit ng vecuronium sa mga intensive care unit ay nagdudulot ng matagal na neuromuscular block sa mga pasyente (hanggang ilang araw), posibleng dahil sa akumulasyon ng 3-hydroxy metabolite o dahil sa pagbuo ng polyneuropathy. Ang mga kadahilanan sa peligro ay kinabibilangan ng pagiging babae, pagkakaroon ng renal failure, pangmatagalang paggamit ng corticosteroids at sepsis. Ang pagkilos ng vecuronium ay pinahaba sa AIDS. Sa matagal na paggamit, bubuo ang pagpapaubaya sa gamot.

Dosis

Ang Vecuronium ay parehong epektibo bilang pancuronium. Ang kinakailangang dosis para sa intubation ay 0.08-0.12 mg/kg. Ang loading dose para sa intraoperative muscle relaxation ay 0.04 mg/kg, ang maintenance dose ay 0.01 mg/kg tuwing 15-20 minuto. Ang pagbubuhos sa isang dosis na 1-2 mcg/(kg x min) ay nagpapahintulot din sa iyo na makamit ang magandang pagpapahinga.

Ang edad ay hindi nakakaapekto sa pag-load ng mga kinakailangan sa dosis, habang ang mga agwat sa pagitan ng mga dosis ng pagpapanatili ay dapat na mas mahaba sa mga neonates at mga sanggol. Ang tagal ng pagkilos ng vecuronium ay pinahaba sa mga kababaihan na kakapanganak pa lang dahil sa mga pagbabago sa daloy ng dugo sa atay at pag-inom ng gamot sa atay.

Ang Vecuronium ay nakabalot sa 10 mg na pulbos na anyo, na natutunaw sa walang preservative na tubig kaagad bago ang pangangasiwa. Ang diluted na gamot ay maaaring gamitin sa loob ng 24 na oras.

Mga side effect at tampok ng paggamit

A. sirkulasyon ng dugo. Kahit na sa isang dosis na 0.28 mg/kg, ang vecu-ronium ay walang epekto sa sirkulasyon ng dugo.

B. Pagkabigo sa atay. Bagaman ang pag-aalis ng vecuronium ay tinutukoy ng biliary excretion, ang pagkakaroon ng pagkabigo sa atay ay bahagyang pinatataas ang tagal ng pagkilos ng gamot, sa kondisyon na ang dosis ay hindi lalampas sa 0.15 mg / kg. Sa panahon ng anhepatic phase ng paglipat ng atay, ang pangangailangan para sa vecuronium ay bumababa.

Pipecuronium

Istruktura

Ang Pipecuronium ay isang biquaternary ammonium compound na may istraktura ng steroid, na halos kapareho ng pancuronium.

Metabolismo at paglabas

Tulad ng iba pang mga long-acting non-depolarizing muscle relaxant, ang metabolismo ay may maliit na papel sa pag-aalis ng pipecuronium. Ang pag-aalis ay natutukoy sa pamamagitan ng pag-aalis, na nangyayari pangunahin sa pamamagitan ng mga bato (70%) at apdo (20%). Ang tagal ng pagkilos ay tumataas sa mga pasyente na may bato, ngunit hindi hepatic, kakulangan.

Dosis

Ang pipecuronium ay isang bahagyang mas malakas na gamot kaysa sa pancuronium. Ang kinakailangang dosis para sa intubation ay 0.06-0.1 mg/kg. Ang mga dosis para sa intraoperative na pagpapanatili ng relaxation ng kalamnan ay 20% na mas mababa kaysa sa pancuronium. Sa mga sanggol, ang pangangailangan para sa gamot bawat kilo ng timbang ng katawan ay mas mataas kaysa sa mas matatandang bata at matatanda. Ang katandaan ay halos walang epekto sa pharmacological profile ng pipecuronium.

Mga side effect at tampok ng paggamit

Ang pangunahing bentahe ng pipecuronium sa pancuronium ay ang kawalan ng mga side effect sa sirkulasyon ng dugo. Ang pipecuronium ay hindi nagiging sanhi ng paglabas ng histamine. Ang simula at tagal ng pagkilos ng mga gamot na ito ay magkatulad.

Rocuronium

Istruktura

Ang monoquaternary steroid analogue na ito ng vecuronium ay na-synthesize upang magbigay ng mabilis na pagsisimula ng pagkilos.

Metabolismo at paglabas

Ang Rocuronium ay hindi na-metabolize at natatanggal pangunahin sa pamamagitan ng apdo at sa mas mababang lawak sa pamamagitan ng mga bato. Ang tagal ng pagkilos ay tumataas sa mga pasyente na may pagkabigo sa atay, habang ang pagkakaroon ng pagkabigo sa bato ay walang partikular na epekto sa mga pharmacokinetics ng gamot.

Dosis

Ang potency ng rocuronium ay mas mababa kaysa sa ibang steroid muscle relaxant (ang potency ay inversely proportional sa bilis ng simula ng epekto). Ang kinakailangang dosis para sa intubation ay 0.45-0.6 mg/kg. Upang mapanatili ang intraoperative muscle relaxation, ang gamot ay ibinibigay bilang bolus sa isang dosis na 0.15 mg/kg. Ang dosis ng pagbubuhos ay nag-iiba mula 5 hanggang 12 mcg/(kg x min). Ang tagal ng pagkilos ng rocuronium sa mga matatandang pasyente ay tumataas nang malaki.

Mga side effect at tampok ng paggamit

Ang Rocuronium (0.9–1.2 mg/kg) ay ang tanging non-depolarizing muscle relaxant na may simula ng pagkilos na kasing bilis ng succinylcholine, na ginagawa itong piniling gamot para sa mabilis na induction ng pagkakasunud-sunod. Ang average na tagal ng pagkilos ng rocuronium ay katulad ng vecuronium at atracurium. Ang Rocuronium ay gumagawa ng bahagyang mas malinaw na vagolytic na epekto kaysa sa pancuronium.

Pag-aaral ng kaso: naantalang paggising pagkatapos ng general anesthesia

Isang 72 taong gulang na lalaki ang sumailalim sa transurethral resection ng prostate sa ilalim ng general anesthesia. 20 minuto pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay hindi pa nakakabawi ng malayang paghinga at kamalayan.

Ano ang karaniwang diagnostic approach sa sitwasyong ito?

Kinakailangang pag-aralan ang medikal na kasaysayan, kabilang ang mga gamot na ginamit, magsagawa ng pisikal at laboratoryo na pag-aaral, at pag-aralan ang anesthesia na ginawa.

Anong mga sakit ang nagpapataas ng panganib ng pagkaantala ng pagbawi ng kamalayan at neuromuscular conduction?

Sa arterial hypertension, ang autoregulation ng cerebral blood flow ay naaabala, na nagpapababa sa tolerance ng utak sa mga episode ng hypotension. Sa mga sakit sa atay, ang hepatic metabolism ng mga gamot at ang kanilang paglabas sa apdo ay bumababa, na nagpapataas ng tagal ng

Ang mga aksyon ng mga gamot na ito. Ang pagbawas sa konsentrasyon ng albumin sa serum ng dugo ay nagdaragdag ng libre (at, nang naaayon, aktibo) na bahagi ng gamot. Ang hepatic encephalopathy ay nagdudulot ng kapansanan sa kamalayan. Sa sakit sa bato, ang paglabas ng maraming gamot ay may kapansanan. Ang uremia ay nakakaapekto rin sa antas ng kamalayan. Ang diabetes mellitus ay nauugnay sa panganib ng hypoglycemia at hyperosmolar hyperglycemic non-ketoacidotic coma. Ang mga pag-ungol sa mga carotid arteries kasama ang mga sintomas ng cerebral ischemia, pati na rin ang isang kasaysayan ng stroke, ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng intraoperative cerebrovascular na mga aksidente. Ang intracardiac bypass surgery, lalo na sa mga bata na may congenital heart defects, ay maaaring magdulot ng isang kabalintunaan na air embolism: ang mga bula ng hangin ay dumadaloy sa mga depekto mula sa venous system patungo sa arterial system, kabilang ang mga arterya ng utak. Ang paradoxical air embolism ay maaaring maging sanhi ng permanenteng pinsala sa utak. Binabago ng matinding hypothyroidism ang metabolismo ng gamot at, sa mga bihirang kaso, nagiging sanhi ng myxedema coma.

Gaano ba kaliit ang diagnostic search kung may kasaysayan ng hindi komplikadong nakaraang general anesthesia?

Ang hindi kumplikadong nakaraang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, kung saan ginamit ang succinylcholine, ay nagpapahintulot sa amin na ibukod ang isang congenital defect ng pseudocholinesterase. Ang pagbawas sa konsentrasyon ng normal na pseudocholinesterase ay hindi nagiging sanhi ng postoperative apnea, maliban sa sobrang panandaliang interbensyon. Ang malignant hyperthermia ay hindi kadalasang nagiging sanhi ng pagkaantala ng paggising, bagama't pinapahaba nito ang hypnotic na epekto ng anesthetics. Ang hindi kumplikadong nakaraang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay hindi nagbubukod ng malignant hyperthermia. Ang isang kasaysayan ng naantalang paggising pagkatapos ng anesthesia ay maaaring magpahiwatig ng hypersensitivity sa anesthetics (hal., sa mga matatanda).

Makakaapekto ba sa paggising ang mga gamot na iniinom ng isang pasyente sa bahay?

Ang mga gamot na nagpapababa ng MAC (hal., reserpine o methyldopa) ay nagpapataas ng panganib ng overdose ng anesthetic. Ang matinding pagkalason sa alkohol ay pumipigil sa metabolismo ng mga barbiturates at, anuman ito, ay gumagawa ng isang sedative effect. Mga gamot na nagpapababa ng paggana ng atay

Ang daloy ng dugo (hal., cimetidine) ay nagpapabagal sa metabolismo sa atay. Ang mga gamot para sa paggamot ng parkinsonism at tricyclic antidepressants, na nagbibigay ng isang sentral na anticholinergic effect, ay nagpapalakas ng sedation na dulot ng scopolamine. Ang mga long-acting sedatives, tulad ng benzodiazepines, ay mabagal na paggising.

Nakakaapekto ba ang anesthesia technique sa rate ng paggising?

Ang pamamaraan ng premedication ay maaaring magkaroon ng epekto sa paggising. Ang pagbawi ng kamalayan sa postoperative period ay lalo na pinabagal sa pamamagitan ng paggamit ng mga anticholinergic na gamot (maliban sa glycopyrrolate, na hindi tumagos sa hadlang ng dugo-utak), opioid at sedatives. Ang mababang cardiac output ay nagpapabagal sa pagsipsip ng gamot kapag pinangangasiwaan ng intramuscularly.

Ang paraan ng pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam ay nakakaapekto rin sa bilis ng paggising. Ang paggamit ng kumbinasyon ng nitrous oxide at opioids (hal., fentanyl) ay nauugnay sa mabilis na pagsisimula ng mga sintomas ng maagang paggising, tulad ng pagbubukas ng mga mata o pagsunod sa mga pandiwang tagubilin. Gayunpaman, ang rate ng buong paggising ay halos pareho para sa parehong inhalational anesthesia at ang kumbinasyon ng nitrous oxide at opioids.

Ang isang karaniwang sanhi ng postoperative apnea ay hyperventilation sa panahon ng operasyon. Dahil ang inhalational anesthetics ay nagpapataas ng apnea threshold (ang tinatawag na pinakamataas na halaga ng PaCO2 kung saan ang pasyente ay hindi pa nagsisimulang huminga nang mag-isa), ang moderate postoperative hypoventilation ay ipinapayong upang pasiglahin ang respiratory center. Ang matinding intraoperative hypo- o hypertension ay nagdaragdag ng panganib ng hypoxia at cerebral edema.

Binabawasan ng hypothermia ang MAC, pinipigilan ang pagbawi ng neuromuscular conduction, at pinipigilan ang metabolismo ng droga. Ang arterial hypoxia at matinding hypercapnia (PaCO2 > 70 mmHg) ay nagdudulot ng mga kaguluhan sa kamalayan.

Ang ilang mga surgical procedure (hal., carotid endarterectomy, cardiopulmonary bypass surgery, brain surgery) ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng postoperative neurological deficits. Pagkatapos ng transurethral resection ng prostate, madalas na nangyayari ang dilutional hyponatremia dahil sa pagsipsip ng irrigant solution.

Anong mga sintomas ang ipinapakita ng isang pisikal na pagsusuri?

Ang diameter ng mag-aaral ay hindi palaging isang sapat na tagapagpahiwatig. Gayunpaman, kung ang paggamit ng mga anticholinergic blocker at ganglion blocker (trimethaphan) ay hindi kasama, kung gayon ang malawak, nakapirming mga mag-aaral ay isang nagbabantang sintomas. Ang tugon sa isang masakit na pampasigla (halimbawa, sapilitang pagpapahaba ng ibabang panga) ay ginagawang posible na makilala ang depresyon ng kamalayan mula sa pagpapahinga ng kalamnan. Ang peripheral nerve stimulation ay nagsisilbi sa parehong layunin.

Anong mga pamamaraan ng laboratoryo at instrumental na pananaliksik ang maaaring irekomenda?

Maipapayo na suriin ang mga arterial blood gas at serum electrolytes, lalo na ang sodium. Ang isang consultant neurologist ay maaaring mag-order ng isang CT scan ng utak.

Anong paggamot ang dapat ireseta?

Ito ay kinakailangan upang ipagpatuloy ang mekanikal na bentilasyon. Depende sa pinaghihinalaang sanhi ng pagkaantala ng paggising, ginagamit ang naloxone, flumazenil, physostigmine, doxapram o aminophylline.

MILITARY-MEDICAL ACADEMY

DEPARTMENT OF ANESTESIOLOGY AND RESUSCITATION

“MUSLELAXANTS, ANG KANILANG APPLICATION SA ANESTESIOLOGY AT RESUSCITATION”

Panimula

1. Pangkalahatang katangian at pag-uuri ng mga relaxant ng kalamnan sa pamamagitan ng kemikal na istraktura at mekanismo ng pagkilos

Pag-uuri ng mga relaxant ng kalamnan sa pamamagitan ng istraktura ng kemikal

Mga derivative ng steroid

Atracurium

talahanayan 2

Pag-uuri ng mga relaxant ng kalamnan sa pamamagitan ng mekanismo

2. Pangunahing impormasyon tungkol sa istraktura at paggana ng neuromuscular synapse

3. Mekanismo ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan

4. Ang impluwensya ng mga relaxant ng kalamnan sa mga pangunahing functional system ng katawan at metabolismo.

5. Mga indikasyon para sa paggamit ng mga muscle relaxant sa anesthesiology at resuscitation.

6. Mga katangian ng mga pangunahing gamot, mga pamamaraan ng kanilang paggamit

7. Kontrol ng neuromuscular conduction

8. Ang kakanyahan ng decurarization at ang pamamaraan para sa pagpapatupad nito

9. Mga komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga relaxant ng kalamnan, ang kanilang pag-iwas at paggamot

10. Mga prospect para sa paggamit ng mga relaxant ng kalamnan sa mga kondisyon ng larangan ng militar

Panitikan:

Lecturer sa Departamento ng Anesthesiology at Reanimatology

Panimula

Bumalik noong ika-16 na siglo. Napag-alaman na ang mga South American Indian ay gumagamit ng mga lason na arrow para sa pangangaso at digmaan, ang lason na kung saan - curare - ay nagdudulot ng kamatayan dahil sa paralisis ng mga kalamnan sa paghinga.

Matapos i-publish ni Harold Griffith ang mga resulta ng paggamit ng purified curare extract sa panahon ng anesthesia noong 1942, ang mga muscle relaxant ay mabilis na nakakuha ng kanilang nararapat na lugar sa arsenal ng mga anesthesiologist at resuscitator.

Ang pagtuklas ng aktibong prinsipyo ng curare, tubocurarine, ay nagkaroon ng malaking epekto sa pagbuo ng anesthesiology at operasyon at naging posible na pag-aralan ang mekanismo ng neuromuscular transmission.

1. Pangkalahatang katangian at pag-uuri ng mga relaxant ng kalamnan sa pamamagitan ng kemikal na istraktura at mekanismo ng pagkilos

Ang mga muscle relaxant ay mga gamot na humaharang sa neuromuscular transmission. Ginagamit ang mga ito upang isagawa ang kinokontrol na mekanikal na bentilasyon ng mga baga, lumikha ng mga kondisyon para sa gawain ng pangkat ng kirurhiko, lalo na sa panahon ng mga operasyon sa dibdib at tiyan, upang mabawasan ang intracranial hypertension, bawasan ang pagkonsumo ng oxygen, alisin ang mga panginginig, tiyakin ang kawalang-kilos sa panahon ng ilang mga diagnostic na pamamaraan. , mapawi ang convulsive syndrome at sa maraming iba pang mga kaso.

Ang lahat ng neuromuscular transmission blocker ay katulad sa istrukturang kemikal sa acetylcholine. Halimbawa, ang succinylcholine ay talagang binubuo ng 2 molekula ng acetylcholine (slide). Ang mga non-depolarizing relaxant ay nagtatago ng kanilang acetylcholine-like structure sa anyo ng mga ring system ng 2 uri - isoquinoline at steroid (slide). Ang pagkakaroon ng isa o dalawang quaternary nitrogen atoms sa lahat ng neuromuscular transmission blocker ay ginagawang mahinang natutunaw sa lipid ang mga gamot na ito, na pumipigil sa kanila na makapasok sa central nervous system.

Ang lahat ng mga neuromuscular transmission blocker ay lubos na polar at hindi aktibo kapag kinuha nang pasalita. Ang mga ito ay ibinibigay lamang sa intravenously.

Ang pag-aalis ng gamot ay isinasagawa dahil sa pagkasira nito sa pamamagitan ng pseudocholinesterase (butyrylcholinesterase) ng plasma ng dugo sa choline at succinyl monocholine, na sinusundan ng karagdagang hydrolysis ng huli sa succinic acid at choline.

Ang metabolismo ng gamot ay may kapansanan sa pamamagitan ng hypothermia (mabagal na hydrolysis) at ng mababang konsentrasyon o isang namamana na depekto ng pseudocholinesterase. Ang mga non-depolarizing relaxant ay nagpapakita ng isang antagonistic na epekto sa succinylcholine. Kaya kahit na ang precurarization (tulad ng nabanggit sa itaas) ay pinipilit kang dagdagan ang dosis ng succinylcholine ng 50-100%. Ang exception dito ay pancuronium. Pinahuhusay nito ang epekto ng succinylcholine sa pamamagitan ng pagpigil sa aktibidad ng pseudocholinesterase.

Mula sa isang medyo malaking listahan ng mga non-depolarizing relaxant, isasaalang-alang lamang namin ang pinakamadalas na ginagamit. At magsisimula tayo sa isang ideya ng perpektong relaxant ng kalamnan.

Mga katangian ng "ideal" na relaxant ng kalamnan (slide):

Mataas na aktibidad;

Competitive na mekanismo ng pagkilos;

Selectivity ng pagkilos sa n-cholinergic receptors ng skeletal muscles;

Mabilis na simula ng pagkilos;

Panandaliang bloke ng neuromuscular transmission (na may isang solong iniksyon na hindi hihigit sa 15 minuto);

Walang potentiation o akumulasyon sa paulit-ulit na pangangasiwa;

Walang side effect;

Mababang toxicity;

Kakulangan ng physiological at nakakalason na aktibidad ng mga metabolite at ang kanilang mabilis na pag-aalis mula sa katawan;

Pagkakaroon ng mga epektibong antagonist;

Katatagan ng imbakan;

Kakayahang kumita para sa pang-industriyang produksyon.

Talahanayan 4

Mga modernong relaxant ng kalamnan (1)

Talahanayan 5

Mga modernong relaxant ng kalamnan (2)

Ayon sa literatura, ang pinaka ginagamit na non-depolarizing muscle relaxant sa mundo ngayon ay atracurium at cisatracurium, doxacurium, mivacurium, vecuronium, at ang mabilis na pagkakaroon ng katanyagan ng rocuronium. Ang Pancuronium (Pavulon) at pipecuronium (Arduan) ay malawak na ginagamit sa ating bansa. Kaugnay nito, tatalakayin natin nang mas detalyado ang pangunahing at mga side effect ng mga partikular na kinatawan na ito ng klase ng mga non-depolarizing relaxant.

Atracurium

Ang hindi mapag-aalinlanganang bentahe ng gamot ay ang kakayahang sumailalim sa kusang pagkasira sa katawan dahil sa dalawang proseso - hydrolysis ng ester bond (na catalyzed ng nonspecific esterases nang walang partisipasyon ng acetylcholine at pseudocholinesterase), at Hoffman elimination (spontaneous non-enzymatic destruction sa pisyolohikal na pH at temperatura ng katawan). Hindi hihigit sa 10% ng gamot ang pinalabas sa ihi at apdo.

Para sa tracheal intubation, kinakailangan ang isang dosis na 0.5 mg/kg. Ang isang epektibong bloke ay bubuo pagkatapos ng 2.3 ± 1.1 minuto (Mellinghoffetal., 1996) o kahit na pagkatapos ng 1.2 minuto (Debaene B. etal., 1995). Ang tagal ng block ay 20-30 minuto (SharpeM.D., 1992). Ang loading dose para sa intraoperative muscle relaxation ay 0.25 mg/kg, maintenance dosis ay 0.1 mg/kg tuwing 10-20 minuto, ang pagbubuhos ng 5-9 mcg/kg/min ay maaaring gamitin. BeattieW.S. et al. (1992) iniulat ang pagiging epektibo ng isang dosis ng pagbubuhos na 7.6 ± 1.1 μg/kg/min.

Bukod dito, kahit na pagkatapos ng isang pangmatagalang pagbubuhos ng gamot sa panahon ng intensive therapy, ang mabilis na kusang pagpapanumbalik ng neuromuscular conduction ay nabanggit. SharpeM.D. (1992) ay nagbibigay ng mga resulta ng isang pag-aaral kung saan, pagkatapos ng 90-oras na pagbubuhos ng gamot, ang pagwawakas ng bloke ay naganap sa karaniwan pagkatapos ng 39 minuto, na nauugnay sa kawalan ng cumulation laban sa background ng pagkasira ng atracurium dahil sa pag-aalis ni Hoffman.

Mga side effect ng gamot (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Ang hypotension at tachycardia na nauugnay sa paglabas ng histamine ay bihirang nangyayari, lalo na sa mabagal na pangangasiwa at pag-iwas sa labis na dosis. Pangunahing sinusunod sa mga matatandang pasyente at mga pasyente na may hypovolemia;

Maaaring mangyari ang bronchospasm kahit na walang kasaysayan ng bronchial hika;

Ang paggulo ng gitnang sistema ng nerbiyos at mga kombulsyon na nauugnay sa pagkilos ng atracurium metabolite, laudanosine, ay maaaring maobserbahan sa isang ganap o kamag-anak (pagkabigo sa atay) na labis na dosis ng gamot.

Kumar A. A. et al. (1993) inilarawan ang matinding anaphylactic shock pagkatapos ng pangangasiwa ng atracurium, na nangangailangan ng malalaking dosis ng adrenaline at matagal na cardiopulmonary resuscitation.

Dapat alalahanin na ang hypothermia at acidosis, na nagpapalubha sa pag-aalis ni Hoffman, ay nagpapahaba ng epekto ng gamot (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatracurium

Ang gamot na ito ay isang isomer ng atracurium. Ito ay napapailalim din sa pag-aalis ng Hoffman, gayunpaman, hindi tulad ng atracurium, hindi ito nawasak ng mga hindi tiyak na esterases. Ang hepatic at renal failure ay hindi nakakaapekto sa metabolismo ng cisatracurium (PrielippR.C. etal., 1995; DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Ang dosis para sa intubation ay 0.1 – 0.15 mg/kg. Bukod dito, kapag pinangangasiwaan, ayon sa pagkakabanggit, 0.1; 0.15 at 0.2 mg/kg, ang epektibong bloke ay bubuo pagkatapos ng 4.6; 3.4 at 2.8 minuto, at ang tagal nito ay 45; 55 at 61 min. Ang intubation ay maaaring isagawa ayon sa pagkakabanggit 2 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng 0.1 mg/kg at 1.5 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng mas malaking dosis (Bluestein L.S. etal., 1996). Ayon kay Bunyanat A.A. et al. (1999) at Mizikova V.M. et al. (1999) pagkatapos ng pangangasiwa ng 0.15 mg/kg ng gamot, ang magandang kondisyon para sa tracheal intubation ay nangyayari sa loob ng 3 minuto.

Upang mapanatili ang pagpapahinga, ang pagbubuhos ay ginagamit sa rate na 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) o paulit-ulit na bolus na dosis na 0.03 mg/kg (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999). Ang paulit-ulit na dosis ng bolus ay nagbibigay ng clinically effective myoplegia sa loob ng 18-26 minuto, at ang tagal ng 95% block pagkatapos ng unang dosis na 0.15 mg/kg ay may average na 54±10 minuto (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) gumamit ng 0.1 mg/kg cisatracurium bilang paunang dosis. Ang epekto ay nabuo pagkatapos ng 3.1±1.0 minuto. Upang mapanatili ang isang 95% block, isang pagbubuhos ng gamot sa rate na 1.5 ± 0.4 μg/kg/min ay kinakailangan. Matapos ihinto ang pagbubuhos, ang kusang oras ng pagbawi mula 25% hanggang 75% TOF ay 18±11 minuto, at sa panahon ng decurarization ito ay 5±2 minuto.

Hindi tulad ng atracurium, ang gamot ay hindi nagiging sanhi ng pagtaas sa mga antas ng histamine ng plasma at, nang naaayon, ay hindi nakakaapekto sa rate ng puso, presyon ng dugo at ang autonomic nervous system. Walang mga reaksiyong alerdyi sa balat o bronchospasm din ang nabanggit (Lepage J.-Y. et al., 1996; Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999).

Ang toxicity ng laudanosine, na nabuo sa panahon ng pag-aalis ng Hoffman, at sensitivity sa temperatura at pH ay katulad ng sa atracurium (DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Ang bentahe ng cisatracurium sa vecuronium at rocuronium ay ang dosis-independiyenteng rate ng pagwawakas ng block. Ang kalamangan kumpara sa atracurium ay bumaba sa halos isang malinaw na mas mababang histamine liberation at tatlong beses na bentahe sa potency (PrielippR.C. etal., 1995; BluesteinL.S. etal., 1996; DeWolfA.M. etal., 1996). Ang pagbawi pagkatapos ng isang pangmatagalang pagbubuhos ng cisatracurium ay nangyayari nang mas mabilis kaysa pagkatapos ng isang katulad na pangangasiwa ng vecuronium (Prielipp R.C. et al., 1995).

Kaya, tulad ng nabanggit ng karamihan sa mga mananaliksik, ang cisatracurium ay isang malakas na non-depolarizing muscle relaxant na may average na tagal ng pagkilos, na nailalarawan ng walang epekto sa sirkulasyon ng dugo at hindi nagiging sanhi ng histamine release, na nagpapahintulot sa paggamit nito sa mga pasyente na may mataas na surgical at anesthetic na panganib. .

Miwakuri

Ang isang natatanging tampok ng gamot na ito ay ang hydrolysis nito, tulad ng succinylcholine, gamit ang pseudocholinesterase. Bagaman, sa pagkakaroon ng kahit na minimally naibalik na tono ng kalamnan, ang mga anticholinesterase na gamot ay epektibo sa mga tuntunin ng decurarization. Sa kaso ng pagkabigo sa hepatic at bato (?), bumababa ang konsentrasyon ng cholinesterase, at sa gayon ay tumataas ang tagal ng pagkilos ng mivacrone.

Upang maisagawa ang tracheal intubation, kinakailangan ang isang dosis na 0.15-0.2 mg/kg. Sa hinaharap, inirerekomenda na mapanatili ang pagpapahinga ng kalamnan na may pagbubuhos sa rate na 4-10 mcg/kg/min o fractional administration na 0.1-0.15 mg/kg. Ang isang kumpletong bloke ng kalamnan pagkatapos ng pangangasiwa ng isang intubation na dosis ay bubuo sa 1.5-2.2 minuto, ang tagal ng block ay 10-12 minuto (Bashev N.N. et al., 1998). Ayon sa iba pang data, ang simula ng pagkilos ng gamot ay 2-3 minuto, at ang tagal ng block ay mga 20 minuto (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, T.F. et al., 1998).

Ang Mivacurium ay maaaring maging sanhi ng pagpapalaya ng histamine, na maaaring magpakita bilang arterial hypotension at tachycardia. Samakatuwid, inirerekomenda na isama ang mga antihistamine sa premedication (Bashev N.N. et al., 1998). Bagama't ayon kay Rovina A.K. et al. (1998), walang makabuluhang pagbabago sa hemodynamics o histaminogenic na komplikasyon kapag gumagamit ng mivacurium. SharpeM.D. (1992) ay nagpapahiwatig na ang hypotension ay nabubuo nang mas madalas kapag ang isang dosis ay ibinibigay na mas mataas sa 0.15 mg/kg, o kapag ang gamot ay mabilis na ibinibigay bilang isang bolus (mas mabilis kaysa sa 60 s).

Binabawasan ng Mivacurium ang intraocular pressure, samakatuwid ito ay inirerekomenda para sa intraocular operations (Maloyaroslavtsev V.D. et al., 1998).

Sa pangkalahatan, ang mivacron ay itinuturing na gamot na pinili para sa mga maikling operasyon, lalo na sa isang araw na ospital (Grinenko T.F. et al., 1998).

Doxacurium

Bahagyang na-hydrolyzed ng pseudocholinesterase. Ang pangunahing ruta ng pag-aalis ay ang paglabas ng mga bato (hanggang sa 40%) at apdo (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Samakatuwid, ang epekto nito ay pinahaba sa kaso ng pagkabigo sa atay at/o bato.

Para sa intubation, kinakailangan ang isang dosis na 0.05 mg/kg. Sa kasong ito, ang mga katanggap-tanggap na kondisyon ay nilikha pagkatapos ng 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) o 6 na minuto (SharpeM.D., 1992), habang ang average na tagal ng block ay 83 minuto (60-90 minuto ) - ang pinakamatagal sa lahat ng muscle relaxant. Ang loading dose para sa intraoperative muscle relaxation ay 0.02 mg/kg; para sa pagpapanatili sapat na ang pangangasiwa ng gamot sa mga fractional na dosis na 0.005 mg/kg.

Ang Doxacurium ay hindi naglalabas ng histamine at samakatuwid ay hindi nakakaapekto sa sirkulasyon.

Dahil sa banayad na epekto nito at mahabang tagal ng pagkilos, ito ay itinuturing na pinaka-maginhawa para sa pangmatagalang pagpapahinga sa panahon ng intensive therapy (SharpeM.D., 1992).

Pancuronium (pavulon)

Sa isang tiyak na lawak, ito ay sumasailalim sa deacetylation sa atay, bilang karagdagan, ang pangunahing bahagi ng gamot ay pinalabas ng mga bato. Samakatuwid, ang hepatic at renal failure ay nakakaapekto sa mga pharmacokinetics ng gamot.

Para sa tracheal intubation, kinakailangan ang isang dosis na 0.08-0.12 mg/kg. Ang mga kasiya-siyang kondisyon para sa intubation ay nangyayari sa loob ng 2-3 minuto. Ang loading dose para sa muscle relaxation ay 0.04 mg/kg, ang maintenance dose ay 0.01 mg/kg tuwing 20-40 minuto (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Ni SharpeM.D. (1992), pagkatapos ng pangangasiwa ng 0.1 mg/kg ng gamot, ang mga kasiya-siyang kondisyon para sa tracheal intubation ay lumitaw pagkatapos ng 90-120 s. Ang block ay tumatagal ng hanggang 60 minuto. Para sa matagal na myoplegia, inirerekumenda na gumamit ng pagbubuhos ng 0.02-0.04 mg / kg / h.

Ang pagkabigo sa bato at atay, cirrhosis ng atay, at kapansanan sa pag-agos ng apdo ay nagpapatagal sa epekto ng gamot (hanggang dalawang beses). Samakatuwid, dapat itong gamitin nang may pag-iingat sa intensive care, kung saan ang makabuluhang pagpapahaba ng neuromuscular block ay posible (Sharpe M.D., 1992). Para sa matagal na myoplegia sa intensive care Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) ay nagrerekomenda ng isang average na dosis ng 3 mg / oras.

Ang isang natatanging tampok ng gamot ay ang kakayahang hadlangan ang impluwensya ng vagus at palabasin ang mga catecholamines mula sa mga adrenergic nerve endings, pati na rin pagbawalan ang muling pagkuha ng norepinephrine. Kaugnay nito, ang mga side effect ng gamot ay tachycardia, moderate hypertension, arrhythmias, at pagtaas ng myocardial oxygen demand (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Sa pangkalahatan, ang gamot ay may medyo hindi kasiya-siyang epekto; sa kaso ng hepatic-renal failure, ang epekto nito ay maaaring makabuluhang mahaba, ngunit sa lahat ng mga non-depolarizing relaxant ng daluyan at mahabang pagkilos, ito ang pinakamurang gamot.

Vecuronium

Ito ay napakalapit sa istrukturang kemikal sa pancuronium, at samakatuwid ang mga side effect ay hindi gaanong binibigkas.

Metabolized sa isang maliit na lawak sa atay, excreted sa apdo at bato. Ang Vecuronium ay parehong epektibo bilang pancuronium at ibinibigay sa mga katulad na dosis. Kapag ang 0.1 mg/kg ay ibinibigay pagkatapos ng 90-120 s, ang mga ideal na kondisyon para sa intubation ay nilikha. Ang tagal ng pagkilos ng gamot ay mula 20-25 minuto (Nalapko Yu.I., 1998) hanggang 45 minuto (SharpeM.D., 1992).

Ang paggamit nito sa isang paunang dosis na 0.4 mg/kg ay nagbawas ng oras hanggang sa umunlad ang block sa 78 s nang walang pagpapakita ng anumang hemodynamic effect. Ang paggamit ng isang dosis na 0.5 mg/kg ay nagdulot ng pagbuo ng isang bloke na katulad ng bilis sa succinylcholine. Samakatuwid SharpeM.D. (1992) ay nagtapos na sa mga pasyente kung saan ang succinylcholine ay kontraindikado, ang vecuronium sa isang dosis na 0.4-0.5 mg/kg ay isang alternatibo para sa tracheal intubation. Gayunpaman, ang average na tagal ng block ay 115 minuto.

HuemerG. et al. Inirerekomenda ni (1995) na upang mapabilis ang pagbuo ng bloke, unang magbigay ng 0.01 mg/kg, pagkatapos pagkatapos ng 4 na minuto 0.05 mg/kg. Sa kasong ito, 1-2 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng pangalawang dosis, magandang kondisyon ang lumitaw para sa tracheal intubation. Ang tagal ng block ay maikli, na mahalaga para sa outpatient anesthesiology.

Ang isang incremental na dosis ng bolus ay 0.03 mg / kg, ang tagal ng pagkilos nito ay 25-30 minuto (Babaeva N.P., 1998). Posibleng pagbubuhos sa dosis na 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) o 0.1-0.2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992). Gayunpaman, ang huli ay nalalapat lalo na sa mga operasyon, dahil sa panahon ng intensive therapy alinman sa malalaking dosis ay maaaring kailanganin, o (sa pagkakaroon ng bato o atay pagkabigo, cholestasis) ang block ay maaaring makabuluhang pinahaba (Sharpe M.D., 1992). Sa anumang kaso, walang pinagkasunduan sa panitikan tungkol sa pagpapayo ng paggamit ng vecuronium para sa myoplegia sa masinsinang pangangalaga, bagaman sa ganitong kahulugan ito ay kaakit-akit dahil sa halos kumpletong kawalan ng mga epekto.

BeattieW.S. et al. (1992) ay nagsasaad na sa kinakailangang tagal ng block na hanggang 30 minuto, ang gamot ay dapat na i-infuse sa rate na 1.01±0.16 mcg/kg/min, na may block na hanggang 60 minuto - 0.89±0.12 mcg/kg/ min , at may block na 90 minuto o higit pa – 0.85±0.17 mcg/kg/min (sa average, 0.94±0.23 mcg/kg/min). Ang isang katulad na pagbaba sa rate ng pagbubuhos upang mapanatili ang sapat na pagpapahinga (na nagpapahiwatig ng cumulation) ay nabanggit din ni Martineau R.J. et al. (1992). Sa kanyang pag-aaral, posibleng bawasan ang rate ng pagbubuhos sa 0.47 ± 0.13 μg/kg/min.

Ang tagal ng pagkilos ng gamot sa pangkalahatan ay medyo mas maikli kaysa sa pancuronium dahil sa mas mabilis na pag-aalis. Wala itong epekto sa sirkulasyon ng dugo, dahil wala itong ganglion-blocking effect at hindi naglalabas ng histamine. Samakatuwid, ito ay inirerekomenda para sa paggamit sa mga pasyente na may mataas na anesthetic panganib (Babaeva N.P., 1998), pati na rin sa militar field anesthesiology at disaster medicine (Bakeev R.F., 1998). Sa huling kaso, ang maikling tagal ng pagkilos, mabilis na pagpapanumbalik ng tono ng kalamnan at kusang paghinga, at ang kawalan ng akumulasyon sa paulit-ulit na pangangasiwa ay partikular na kahalagahan, na nagpapahintulot sa pagtaas ng throughput ng yugto ng medikal na paglisan at pagtiyak, kung kinakailangan, agarang paglikas ng mga sugatan.

Dahil sa mabilis na pagpapanumbalik ng tono ng kalamnan, na hindi nangangailangan ng paggamit ng mga anticholinesterase na gamot, inirerekomenda itong gamitin sa panahon ng operasyon ng thoracic (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), sa panahon ng laparoscopic cholecystectomies (Nalapko Yu.I., 1998).

Ang gamot ay itinuturing na pinakamainam mula sa pananaw ng kriterya sa gastos/epektibo para sa average na tagal at mahabang operasyon (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronium (Arduan)

Katulad din sa istraktura sa pancuronium. Ang metabolismo ay bale-wala. Ang pag-aalis ay natutukoy sa pamamagitan ng paglabas sa pamamagitan ng mga bato (70%) at apdo (20%). Ang gamot ay bahagyang mas malakas kaysa sa pancuronium. Ang dosis para sa intubation ay 0.06-0.1 mg/kg. Ang mga dosis ng pagpapanatili ay 20% na mas mababa kaysa sa pancuronium. Ang gamot ay hindi nagiging sanhi ng pagpapalabas ng histamine at hindi nakakaapekto sa sirkulasyon ng dugo (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Sa pagpapakilala ng 0.07 mg/kg, ang pinakamainam na kondisyon para sa intubation ay nangyayari pagkatapos ng 3 minuto, at ang isang klinikal na epektibong block ay tumatagal ng 70 minuto (Sharpe M.D., 1992).

Tulad ng pancuronium, ang average na dosis na 3 mg/h ay inirerekomenda para sa matagal na myoplegia sa intensive care (Khuenl-Brady K.S. etal., 1994).

Rocuronium

Hindi ito na-metabolize at naaalis pangunahin sa pamamagitan ng apdo, mas mababa sa pamamagitan ng bato. Bukod dito, ayon kay Suslov V.V. et al (1998), ang mga pharmacodynamic na katangian ng gamot ay hindi nakasalalay sa antas ng pagkabigo sa bato. Ang potency ng gamot ay makabuluhang mas mababa kaysa sa iba pang mga relaxant, sa partikular, ang ratio ng potency nito kumpara sa atracurium at vecuronium ay mukhang 1: 1.2: 8.5 (Bartkowski R.R. etal., 1993). Upang maisagawa ang intubation, kinakailangan na magbigay ng 0.45-0.6 mg/kg ng gamot. Pagkatapos ng pangangasiwa ng 0.6 mg / kg, ang mabuti o mahusay na mga kondisyon para sa intubation ay nilikha pagkatapos ng 90 s (Marenovic T., Markovich M., 1998). At si PuuhringerF.K. et al. (1992) ay nabanggit ang mga katanggap-tanggap na kondisyon para sa tracheal intubation sa loob ng 60 s pagkatapos ng pangangasiwa ng tinukoy na dosis ng gamot. Para sa pagpapanatili, ang rocuronium ay ibinibigay sa 0.15 mg/kg.

Ang Rocuronium sa isang dosis na 0.9-1.2 mg/kg ay nagsisimulang kumilos nang halos kasing bilis ng succinylcholine. Samakatuwid, ito ay maginhawa para sa tracheal intubation. Ang tagal ng pagkilos at oras ng pagbawi pagkatapos ng isang dosis ng intubation ay katulad ng vecuronium at atracurium, walang akumulasyon na naobserbahan sa loob ng 7 magkakasunod na administrasyon, hindi nakakaapekto sa hemodynamics at hindi naglalabas ng histamine, at nagbibigay ng isang medyo binibigkas na vagolytic na epekto. Samakatuwid, ang gamot ay malapit sa "ideal" na relaxant (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V.V. et al., 1998), at ito ay itinuturing na pinaka-kanais-nais para sa mga operasyon sa mga matatanda at may edad na mga pasyente (Suslov V.V. et. al., 1998), mga pasyente na may mataas na panganib sa anestesya (McCoy E.P. et al., 1993).

Paghahambing na pagsusuri ng mga gamot

Naniniwala si J. Viby-Mogensen (1998) na mas kumikita sa ekonomiya ang paggamit ng mas mahal na mga relaxant ng daluyan at maikling tagal ng pagkilos (vecuronium, atracurium) kumpara sa mura ngunit matagal na kumikilos na mga gamot (pancuronium, tubocurarine), dahil ito ay makabuluhan (4 na beses) binabawasan ang saklaw ng natitirang curarization at postoperative pulmonary complications.

BeattieW.S. et al. (1992), sa paghahambing ng atracurium at vecuronium, tandaan na ang paghula sa oras ng pagtatapos ng block sa unang kaso ay naiimpluwensyahan lamang ng edad, habang sa kaso ng vecuronium, bilang karagdagan sa edad, ang tagal ng maintenance infusion ay dapat ding kunin. isinasaalang-alang. Ang parehong gawain ay nagpapahiwatig na ang 19% ng anesthetic mortality ay nangyayari dahil sa acute respiratory failure sa post-anesthesia period na dulot ng natitirang epekto ng mga relaxant. Hanggang sa 42% ng mga pasyente ay pinapapasok sa recovery room na may mga palatandaan ng hindi kumpletong pagpapanumbalik ng neuromuscular conduction. Ang paggamit ng mga gamot tulad ng atracurium at vecuronium (kumpara sa, halimbawa, pancuronium) ay maaaring mabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon, dahil ang oras para sa pagpapanumbalik ng neuromuscular conduction sa 85% na antas (laban sa background ng decurarization na may neostigmine) kapag ginamit bilang Ang pagbubuhos ay para sa karamihan ng mga pasyente na wala pang 20 min.

Ang impluwensya ng ilang mga parameter ng homeostasis sa pharmacology ng mga relaxant ng kalamnan. Ang hypothermia ay nagpapahaba ng block sa pamamagitan ng pagpigil sa metabolismo at pagbagal ng paglabas. Ang respiratory acidosis, hypocalcemia, hypokalemia, hypermagnesemia ay nagpapalakas ng epekto ng mga non-depolarizing muscle relaxant. Ang hepatic at renal failure ay nagdaragdag sa dami ng extracellular fluid at, nang naaayon, ang dami ng pamamahagi at, sa gayon, binabawasan ang konsentrasyon ng mga gamot sa plasma. Kasabay nito, dahil sa mabagal na pag-aalis ng mga gamot, ang kanilang tagal ng pagkilos ay tumataas. Samakatuwid, inirerekumenda na gumamit ng mas malaking dosis ng pag-load, ngunit mas maliit na dosis ng pagpapanatili.

Talahanayan 6

Pakikipag-ugnayan ng mga relaxant ng kalamnan sa iba pang mga gamot (potentiation "+" at pagsugpo ng "-" neuromuscular block)

7. Kontrol ng neuromuscular conduction

Para sa pinakamatagumpay na paggamit ng mga relaxant ng kalamnan, ipinapayong gamitin ang pagsubaybay sa pagpapadaloy ng neuromuscular.

Maaari itong maging sa anyo ng mechanomyography, electromyography (pinaka-angkop para sa mga layuning pang-agham), acceleromyography (pinaka maginhawa sa klinikal na kasanayan).

Posible ang mga sumusunod na pattern ng pagpapasigla (slide):

Pagpapasigla na may isang pulso (0.1-1 Hz);

Pagpapasigla na may isang serye ng 4 na pulso (2 Hz na may pagitan ng 15 s);

Tetanic stimulation (30,50 o 100Hz);

Post-tetanic stimulation (50 Hz para sa 5 s, i-pause ng 3 s, pagkatapos ay pulso sa dalas ng 1 Hz sa pagbibilang ng mga tugon ng kalamnan);

Stimulation "2 flashes" (2 "bursts" ng tetanic stimulation 50 Hz).

Ang pinakakaraniwang ginagamit na nerbiyos para sa pagpapasigla ay ang ulnar nerve (abductor pollicis muscle) o ang facial nerve (orbicularis oculi muscle).

Ang neuromuscular monitoring ay ginagawang posible upang masuri ang oras ng tracheal intubation (humigit-kumulang), ang pagbuo ng maximum block, kontrolin ang lalim nito sa panahon ng kawalan ng pakiramdam (sa panahon ng intensive care), at matukoy ang posibilidad ng extubation (kasama ang mga klinikal na palatandaan).

8. Ang kakanyahan ng decurarization at ang pamamaraan para sa pagpapatupad nito

Kadalasan mayroong pangangailangan na mapabilis ang pagpapanumbalik ng neuromuscular conduction pagkatapos ng pagtatapos ng general anesthesia. Ang artipisyal na paghinto sa pagkilos ng mga non-depolarizing muscle relaxant ay tinatawag na decurarization.

Inirerekomenda na isagawa ito kung mayroong hindi bababa sa naibalik na tono ng kalamnan. Sa pamamagitan ng isang neuromuscular conduction monitor, tumutugma ito sa 10% o higit pa sa antas ng baseline nito. Kung hindi man, ang panganib ng recurarization (iyon ay, ang pagpapatuloy ng pagkilos ng muscle relaxant ay mataas) ay napakataas.

Para sa decurarization, ang acetylcholinesterase inhibitors ay ginagamit, na humahantong sa akumulasyon ng acetylcholine sa synapse, ang kumpetisyon nito sa non-depolarizing relaxant at nagpapadali sa neuromuscular conduction. Bilang karagdagan, ang neostigmine at ang mga analogue nito ay tumutulong na mapadali ang pagpapalabas ng acetylcholine sa pamamagitan ng nerve endings.

Ang mekanismo ng pagkilos ng acetylcholinesterase inhibitors ay ang mga sumusunod. Ang gamot ay nagbubuklod sa aktibong sentro ng enzyme, hinaharangan ito, pinipigilan itong tumugon sa acetylcholine. Bukod dito, ang gamot na anticholinesterase mismo ay sumasailalim sa hydrolysis, katulad ng nangyayari sa acetylcholine. Kung, kapag ang acetylcholine mismo ay nakikipag-ugnayan sa enzyme, ang hydrolysis ay nakumpleto sa isang panahon na humigit-kumulang 150 μs, kung gayon ang reaksyon sa edrophonium ay tumatagal mula 2 hanggang 10 minuto, at ang neostigmine at mga analogue (dahil sa dalawang yugto na proseso) ay nasa isang covalent bond sa enzyme mula 30 minuto hanggang 6 na oras.

Isinasaalang-alang ang binibigkas na m-cholinomimetic na epekto na bubuo kapag nangangasiwa ng mga anticholinesterase na gamot (bradycardia, salivation, bronchorrhea, laryngospasm), kinakailangan na mauna ang kanilang pangangasiwa sa isang iniksyon ng atropine (mga 0.01 mg / kg).

Ang Neostigmine at ang mga analogue nito (proserin) ay ibinibigay sa isang dosis na 40-80 mcg/kg (ngunit hindi hihigit sa 5 mg) sa ilalim ng kontrol sa tibok ng puso. Kung kinakailangan, ulitin ang atropine injection. Kung ang epekto ay hindi sapat, ang paulit-ulit na pangangasiwa ng mga ancholinesterase na gamot ay pinapayagan (ang kabuuang dosis ng neostigmine, gayunpaman, ay hindi dapat lumampas sa 5 mg, i.e. 10 ml ng 0.05% na solusyon). Ang epekto ay bubuo 5-10 minuto pagkatapos ng iniksyon.

Ang Edrophonium ay ibinibigay sa isang dosis na 0.5-1 mg/kg. Kasabay nito, ang epekto nito ay bubuo nang mas mabilis - pagkatapos ng 1-2 minuto, ngunit tumatagal din ng mas mababa kaysa sa neostigmine.

9. Mga komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga relaxant ng kalamnan, kanilang pag-iwas at paggamot

Tulad ng anumang iba pang gamot, iba't ibang mga komplikasyon ang posible kapag gumagamit ng mga relaxant ng kalamnan. Karamihan sa kanila ay nauugnay sa mga pangunahing at side effect ng mga relaxant mismo, kaya ang kanilang dalas ay mababa kung ginamit nang tama.

Naturally, ang mga reaksiyong alerdyi, kabilang ang mga anaphylactic, ay posible. Ang kanilang diagnosis at paggamot ay isinasagawa ayon sa karaniwang tinatanggap na mga patakaran, kaya't huwag nating pag-isipan ang mga ito.

Ang pinakakaraniwang pananakit ng kalamnan ay nangyayari pagkatapos ng paggamit ng succinylcholine (nauna nang sinabi na ang mga ito ay nabanggit ng hanggang sa 90% ng mga pasyente). Ang pag-iwas ay binubuo ng precurarization, i.e. pagbibigay ng humigit-kumulang ¼ ng kinakalkula na dosis ng isang non-depolarizing muscle relaxant ilang minuto bago ang iniksyon ng succinylcholine, bagama't ang panukalang ito ay hindi palaging epektibo. Ang isang alternatibo sa precurarization ay ang intravenous administration ng 60-120 mg ng lidocaine, ilang minuto din bago ang succinylcholine.

Ang mga epekto na nauugnay sa pagpapakawala ng histamine at ganglion blockade sa anyo ng mga cardiac arrhythmias at arterial hypotension ay madalas na sinusunod. Ang hyperkalemia bilang tugon sa pangangasiwa ng depolarizing muscle relaxant sa matinding trauma, pagkasunog, at sa iba pang mga sitwasyong nabanggit sa itaas ay maaaring humantong sa matinding bradycardia at maging sa pag-aresto sa puso.

Ang pangmatagalang natitirang epekto ng mga relaxant ng kalamnan dahil sa hypovolemia, mga circulatory disorder, electrolyte disturbances at acidosis ay maaaring humantong sa matagal na apnea. Kung ginamit ang decurarization, pagkatapos ay kapag ang pagkilos ng mga anticholinesterase na gamot ay tumigil, ang isang medyo binibigkas na neuromuscular block ay maaaring magpatuloy, na tinatawag na recurarization. Ang pag-iwas sa komplikasyon na ito ay pinadali ng maingat na pagsubaybay sa pasyente, ang paggamit ng decurarization lamang pagkatapos ng paglitaw ng mga malinaw na palatandaan ng pagpapanumbalik ng tono ng kalamnan (iminumungkahi na gumamit ng neuromuscular monitoring). Kung nagkakaroon ng recurarization, kinakailangan na magsagawa ng paulit-ulit na decurarization o i-reintubate ang trachea at ilipat ang pasyente sa tinulungan o artipisyal na bentilasyon.

Tulad ng nabanggit kanina, kapag gumagamit ng mga relaxant ng kalamnan, lalo na sa mga pasyente na may "buong" tiyan, ang regurgitation at aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa puno ng tracheobronchial ay posible. Para sa layunin ng pag-iwas, inirerekumenda na alisan ng laman ang tiyan gamit ang isang tubo, gawin ang Sellick maniobra, at tiyakin ang isang nakataas na posisyon ng ulo at katawan. Bilang karagdagan, inirerekumenda na gumamit ng mga gamot na nagpapababa ng pagtatago ng o ukol sa sikmura (halimbawa, H2-histamine receptor blockers) bilang premedication.

Gayunpaman, nais kong talakayin nang mas detalyado ang sindrom ng malignant hyperthermia, isang bihirang ngunit lubhang mapanganib na komplikasyon na may mataas na dami ng namamatay.

Ang malignant hyperthermia ay ang pinaka-mapanganib na komplikasyon na nakatagpo sa paggamit ng succinylcholine. Ito ay nagpapakita ng sarili bilang isang hypermetabolic na tugon sa mga nagpapalitaw na epekto ng ilang mga gamot o stress.

Ang mga nakamamatay na reaksyon ng pyrogenic sa panahon ng anesthesia ay hindi ipinaliwanag hanggang sa inilarawan ni M. Denborough ang sindrom ng malignant hyperthermia sa Australia noong 1963. Ang komplikasyon na ito ay medyo bihira (ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, mga 1:100,000 kaso ng anesthesia). Gayunpaman, sa ilang mga lugar (halimbawa, Canada) ito ay nangyayari nang mas madalas (hanggang 1:1500) dahil sa likas na katangian ng pamilya ng kondisyon. Ito ay pinakakaraniwan sa mga taong may edad 3 hanggang 30 taon. Ito ay mas karaniwan sa mga lalaki dahil sa kanilang mas malaking masa ng kalamnan. Ang dami ng namamatay ay lumampas sa 70%, ngunit maaaring makabuluhang bawasan sa napapanahong pagsusuri. Ang partikular na paggamot na may dantrolene mula noong 1979 ay tumaas ang mga rate ng kaligtasan ng buhay sa 90%.

Ang sindrom ay maaaring bumuo kapwa sa panahon ng induction ng anesthesia at ilang oras pagkatapos nito makumpleto. Ang pinakakaraniwang mga nag-trigger ay succinylcholine at halothane, bagaman maaari rin silang iba pang mga gamot (calypsol, lidocaine, atbp.). Ang malignant hyperthermia ay maaaring mapahusay ng adrenaline, cardiac glycosides, calcium salts, at theophylline derivatives. Ito ay maaaring mangyari nang walang paggamit ng anumang mga gamot, bilang tugon sa isang emosyonal na reaksyon (ang paglahok ng endogenous norepinephrine ay ipinapalagay).

Ang malignant hyperthermia ay isang functional disorder ng calcium metabolism dahil sa pathological abnormalities sa muscle physiology, bagaman ang iba pang mga istruktura na nauugnay sa calcium (myocardium, nerves, platelets, lymphocytes, atbp.) ay nasira din.

Mga klinikal na palatandaan ng malignant hyperthermia sa panahon ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam (slide):

Klinikal:

Tachycardia;

Tachypnea;

Kawalang-tatag ng presyon ng dugo;

Mga kaguluhan sa ritmo ng puso;

kahalumigmigan ng balat;

Lagnat (pagtaas sa tº ng 2º bawat oras o tº>42.2ºС);

Fasciculations;

Pangkalahatang tigas;

Spasm ng chewing muscles;

Pagbabago sa kulay ng ihi;

Maitim na dugo sa sugat.

Pathophysiological:

Central venous desaturation;

Central venous hypercapnia;

arterial hypercapnia;

Metabolic acidosis;

Acidosis sa paghinga;

Hyperkalemia;

Myoglobinemia;

Myoglobinuria;

Tumaas na CPK.

Dapat gawin ang differential diagnosis (bilang karagdagan sa hindi sapat na anesthesia) na may hyperthyroidism at pheochromocytoma.

Upang matukoy ang isang "grupo ng peligro", isang anamnesis ay nakolekta, at isang pag-aaral ng mga antas ng CPK, pagkilala sa mga anomalya sa istraktura ng myofibrils (lalo na ang mga pagkakaiba-iba sa kanilang diameter), biopsy ng kalamnan na may isang in vitro na pagsubok para sa halothane at caffeine (ang pinaka tumpak na pamamaraan) ay iminungkahi din.

Paggamot ng malignant hyperthermia (slide)

1. Itigil ang operasyon at kawalan ng pakiramdam.

2. Itigil ang pagbibigay ng gaseous anesthetics.

3. Hyperventilation na may 100% oxygen.

4. Dantrolene 2.5 mg/kg IV na sinusundan ng pagbubuhos sa kabuuang dosis na 10 mg/kg.

5. Pagsubaybay sa ECG, temperatura ng katawan, ihi, presyon ng dugo, central venous pressure, end-expired na CO 2, SatO 2.

6. Palamigin ang pasyente (iv ice crystalloid solution 15 ml/kg, 3 beses; yelo sa ibabaw ng katawan, paghuhugas ng tiyan at mga cavity na may mga solusyon sa yelo; extracorporeal na sirkulasyon ng dugo) - huminto sa temperatura na mas mababa sa 38.3ºC.

7. Itigil ang mga kaguluhan sa ritmo (procainamide, IV 15 mg/kg sa loob ng 10 minuto).

8. Pagwawasto ng acidosis (sodium bikarbonate 1-2 mmol/l sa simula, pagkatapos ay nasa ilalim ng kontrol ng mga pagsusuri sa dugo).

9. Panatilihin ang diuresis na higit sa 2 ml/kg/h (mannitol 0.125 g/kg, Lasix 1 mg/kg, ulitin hanggang 4 na beses kung kinakailangan).

10. Relief ng hyperkalemia (glucose na may insulin).

11. Sa postoperative period:

Dantrolene pasalita o intravenously sa loob ng 1-3 araw,

Ipagpatuloy ang pagsubaybay sa loob ng 48 oras,

Magsagawa ng pananaliksik sa pamilya.

Ang pinaka-maaasahan na mga gamot para sa paggamit sa mga kondisyon ng larangan ng militar ay ang mga hindi nagdudulot ng malubhang epekto at may kontroladong, mas mainam na katamtamang tagal, epekto. Kasama sa mga relaxant ng kalamnan na ito ang vecuronium (Norcuron) at rocuronium (Esmeron). Ang huli ay lalo na ginustong dahil sa kakaibang mabilis na pagsisimula ng pagkilos nito, hindi gaanong mababa sa succinylcholine. Naturally, imposibleng tanggihan ang paggamit ng succinylcholine mismo sa mga sitwasyong nangangailangan ng pinakamabilis na posibleng pagkakaloob ng maaasahang patency ng upper respiratory tract.

Sa kasamaang palad, dapat tandaan na wala sa mga gamot na ito ang ginawa sa Russia, na ginagawang mahirap ang kanilang paggamit sa malakihang mga sitwasyon sa labanan.

Ang mga karaniwang gamot ay kasalukuyang

Ditilin,

Diplacin.

Konklusyon: ngayon, ang anesthesiology at resuscitation ay hindi maiisip nang walang paggamit ng mga relaxant ng kalamnan. Responsibilidad ng bawat espesyalista sa aming larangan na malaman ang mga modernong muscle relaxant at magamit ang mga ito sa pang-araw-araw na praktikal na gawain.

Panitikan:

1. Katzung B.G. Basic at clinical pharmacology: Trans. mula sa Ingles - M.; St. Petersburg, 1998.- T.1.- 611 p.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Clinical anesthesiology: Trans. mula sa Ingles - M.; St. Petersburg, 1998.- 430 p.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Comparative assessment ng modernong muscle relaxant: Scientific research report. trabaho Blg. 4.99.276p.12.- St. Petersburg: VMedA, 2000 (naka-print).

4. Pharmacology ng mga muscle relaxant - M.: Medicine, 1989. - 288 p.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Mga relaxant ng kalamnan sa clinical anesthesia - Chicago; London, 1988.- 443 p.

Ginawa ni Griffith ang unang anesthesia na may pagpapahinga sa isang 20 taong gulang na tubero na sumasailalim sa operasyon para sa acute appendicitis.

Ang mga indikasyon para sa paggamit ng ditilin ay dapat kasama ang mababang kwalipikasyon ng anesthesiologist (sa mga tuntunin ng tracheal intubation).