Yaka çiçeği romatoid artriti. Eklemlerin poliartritinin tedavisi: olası yöntemler

Moskova, st. Berzarina 17 bina. 2, metro istasyonu "Oktyabrskoye Pole"

2009 yılında Yaroslavl Devlet Tıp Akademisi'nden genel tıp diplomasıyla mezun oldu.

2009-2011 yılları arasında Adını taşıyan Klinik Acil Durum Hastanesi'nde travmatoloji ve ortopedi alanında klinik ihtisasını tamamladı. N.V. Solovyov Yaroslavl'da.

2011-2012 yılları arasında Rostov-on-Don'daki 2 Nolu Acil Hastanede ortopedik travmatolog olarak çalıştı.

Şu anda Moskova'da bir klinikte çalışıyor.

2012 – Ayak Cerrahisi eğitim kursu, Paris (Fransa). Ön ayak deformitelerinin düzeltilmesi, plantar fasiit (topuk dikeni) için minimal invaziv ameliyatlar.

Şubat 2014 Moskova – II. Travmatologlar ve Ortopedistler Kongresi. “Başkentin travmatolojisi ve ortopedisi. Bugün ve gelecek."

Kasım 2014 - İleri eğitim “Travmatoloji ve ortopedide artroskopinin uygulanması”

14-15 Mayıs 2015 Moskova - Uluslararası katılımlı bilimsel ve pratik konferans. "Modern travmatoloji, ortopedi ve afet cerrahları."

2015 Moskova – Yıllık uluslararası konferans “Artromost”.

Elin ekstansör tendonlarında hasar

Ekstansör tendonlar elin ve parmakların arkasında derinin hemen altında bulunur. Yüzeysel konumları nedeniyle küçük bir yara bile kolaylıkla onlara zarar verebilir.

Elin ekstansör tendon aparatının anatomisi

Ekstansör tendonlar elin ve parmakların arkasında bulunur ve parmaklarımızı düzleştirmemizi sağlar. Tırnak falankslarından başlarlar ve ön koldaki kaslara bağlanırlar. Parmaklarda düz bir şekle sahiptirler, ancak metakarpal kemiklerin bulunduğu bölgeye doğru hareket ettikleri anda yuvarlak bir şekil alırlar (kablo gibi).

Ekstansör tendon yaralanması sonucu ne olur?

Ekstansör tendonunun kopması durumunda, el fonksiyonunda parmak fleksör tendonlarının hasar görmesinden çok daha az sonuç ve bozulma meydana gelir. Hasar parmak seviyesinde lokalize ise, tendonun üst ucu “kaçmaz” (metakarpal kemiklerin başlarının hemen üzerindeki tendonlar arasındaki köprüler sayesinde), ancak yerinde kalır ve büyür. 3 haftada çevre dokular. Bu tür bir hasar, parmağın uzatılmasını yaklaşık olarak ödül ölçüsünde hafifçe bozar. Elin işlevi neredeyse etkilenmez. Tam uzatma elde etmek için ameliyat gerekir. Ekstansör tendonundaki hasar metakarpal kemikler, el bileği veya önkol seviyesinde lokalize ise, kasların refleks kasılması nedeniyle tendonları çekerler ve tendon uçlarında önemli bir sapma meydana gelir. Kırıklar, enfeksiyonlar, tıbbi hastalıklar ve bireysel farklılıklar dahil olmak üzere birçok faktör yaralanmanın ciddiyetini etkileyebilir.

Çekiç parmak

Çekiç parmak deformitesi şekilde gösterilmiştir. Proksimal interfalangeal eklemde bükülmüş bir tırnak falanksıdır. Tipik olarak, bu tür bir hasarın nedeni keskin bir nesneden kaynaklanan yaralanma, düzleştirilmiş bir parmağa düşme veya doğrudan bir darbedir. Bu hasar tedavi edilmezse tırnak falanksı kendiliğinden düzelmez. Ancak parmak işlevini tamamen kaybetmez çünkü Ekstansör tendonun merkezi demeti parmağın orta falanksına bağlanır.

Bu deformite, fleksör tendonlarının sürekli olarak tonlanması ve ekstansörün karşı tepkisi olmadan parmağı bükmeye çalışması nedeniyle oluşur.

Yaralanmanın distal falanksın bir kısmının ayrılmasını gerektirmesi alışılmadık bir durum değildir.

Deformasyon yaka çiçeği

Proksimal interfalangeal eklemde bükülmüş bir parmaktır. Kural olarak, bu tür bir hasarın nedeni keskin bir nesneden, daire testereden kaynaklanan yaralanmadır. Bu yaralanma tedavi edilmezse parmak kendi kendine tam olarak düzelmez. Ama işlevini tamamen kaybetmez çünkü... Ekstansör tendonunun merkezi demetinin yanlarında yanal olanlar vardır ve bunlar ekstansör fonksiyonunun bir kısmını üstleneceklerdir. Fleksör tendonları, ekstansör buna karşı koymadan onu bükme eğiliminde olacaktır.

Tüm eklemlerde tamamen bükülmüş bir parmaktır. Digitorumun ekstansör tendonunda bu tür bir hasarın nedeni genellikle metakarpal kemikler, el bileği veya önkol seviyesinde keskin bir cisimle, daire testereyle yaralanmadır. Bu yaralanma tedavi edilmezse bir veya daha fazla parmakta ekstansör fonksiyonda önemli kayıp olacaktır. Metakarp başları hizasındaki ekstansör tendonlar arasındaki köprüler nedeniyle küçük ekstansiyon hareketleri (20-30 derece) kalacaktır.

Tendon yaralanmalarında ilk yardım

Elinizi ciddi şekilde yaralarsanız derhal basınçlı bandaj ve buz uygulayın. Bu kanamayı durduracak veya önemli ölçüde yavaşlatacaktır. Kan akışını yavaşlatmak için kolunuzu başınızın üzerine kaldırın. En kısa sürede bir travmatologla iletişime geçin.

Doktor, yaranın antiseptik solüsyonlarla yıkanması, kanamanın durdurulması ve dikiş atılmasını içeren yaranın birincil cerrahi tedavisini gerçekleştirmelidir. Bunu, enfeksiyonu önlemek için tetanoz aşısı ve antibiyotik takip eder.

Ayrıca, eğer doktor elin ekstansör tendonunda bir yaralanma teşhisi koyarsa, o zaman sizi tendondaki yaralanmayı tedavi etmek için bir el cerrahisi uzmanına yönlendirecektir. “tendon dikişi” ameliyatı yapılması gerekir, aksi takdirde parmağın ekstansör fonksiyonu kaybolacaktır.

Parmakların ekstansör tendonlarındaki hasarın tedavisi

Parmakların ekstansör tendonlarındaki yaralanmaların tedavisinde, fleksör tendon yaralanmalarının aksine sadece cerrahi bir yöntem değil aynı zamanda konservatif bir yöntem de kullanılır. Parmak seviyesindeki hasarlar ameliyat olmadan ancak uzun süre alçı veya plastik atel giyilerek tedavi edilebilir. Metakarpal kemikler, el bileği ve önkol seviyesindeki tendon hasarları ne yazık ki sadece cerrahi olarak tedavi edilebilir. Çünkü yırtılmış veya kesilmiş bir tendonun uçlarının dikilmesi gerekir. Doktorunuz ekstansör tendon yaralanmaları için çeşitli tedavilerin gerekliliğini ve faydalarını açıklayacaktır.

Çeşitli ekstansör tendon yaralanmalarında tedavi yöntemleri

Çekiç parmak

Distal interfalangeal eklem seviyesindeki tendon yaralanması kapatılırsa 5 hafta boyunca splintleme yani konservatif tedavi mümkündür. Bazen daha hızlı iyileşme için parmak hizasında “ekstansör tendon dikişi” ameliyatı da yapılır. Ameliyattan sonra tendon iyileşene kadar (yaklaşık 3 hafta) parmağın uzatılmış pozisyonda tutulması için splint kullanılır. Splint her zaman parmakta kalmalıdır. Splintin zamanından önce çıkarılması, oluşmamış tendon izinin yırtılmasına ve parmak ucunun (tırnak falanksı) fleksiyon pozisyonuna dönmesine neden olabilir. Bu durumda splintleme tekrar yapılır. Doktor tedavi sırasında atelin yeterince sağlam olup olmadığını, kırılıp kırılmadığını belirlemek için sizi izleyecek ve uygun zamanda çıkaracaktır.

Deformasyon yaka çiçeği

Tedavi, tendon yaralanması tamamen iyileşene kadar orta eklemin düz pozisyonda splintlenmesini içerir. Bazen tendonlar kesildiğinde ve tendon kopsa bile dikişe ihtiyaç duyulur. Yaralanma tedavi edilmezse veya atel doğru şekilde takılmazsa, parmak hızla daha da çarpık hale gelebilir ve sonunda bu pozisyonda donabilir. Doktorunuzun talimatlarına uyduğunuzdan ve splinti en az dört ila sekiz hafta boyunca taktığınızdan emin olun. Doktorunuz splinti takmayı ne zaman bırakabileceğinizi size söyleyecektir.

Elin arkasında ve el bileğinde ekstansör tendonların hasar gördüğü yaralar

Metakarpal kemikler, el bileği veya önkol seviyesinde ekstansör tendonların yaralanması (hasar) her durumda cerrahi tedavi gerektirir, çünkü Kasların refleks kasılması nedeniyle tendonları da kendileriyle birlikte çekerler ve hasarlı uçlarda önemli bir sapma meydana gelir.

Operasyon iletim veya lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Tendonun hasarlı uçları dikilir. Dikkatli hemostaz (kanamanın durdurulması) yapılır ve yara dikilir. Dikişli tendonun yırtılmasını önlemek için ameliyat sonrası zorunlu immobilizasyon olarak alçı atel veya plastik atel uygulanır. Operasyon ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilir ve hasta evine gidebilecektir.

Rehabilitasyon

Ekstansör tendon yaralanmalarını tedavi etmek için konservatif veya cerrahi herhangi bir yöntemden sonra rehabilitasyon (fizik tedavi, hareket gelişimi) gereklidir. Tendonlar 3-5 hafta içinde (yerine bağlı olarak) oldukça sıkı bir şekilde bir araya gelir, bundan sonra alçı veya atel çıkarılabilir. Ancak erken dönemde hareket geliştirmeye başlamak çok önemlidir, aksi takdirde tendonun dikildiği yer çevre dokulara lehimlenebilir (büyüyebilir) ve uzamada kısıtlılık ortaya çıkabilir. Ve cerrahın ve hastanın tüm çalışmaları boşunadır. Rehabilitasyon, ilgili hekimin veya rehabilitasyon uzmanının gözetiminde başlamalıdır, daha sonra uzatmanın tamamen restorasyonu şansı çok yüksek olacaktır.

Parmak hareketlerini kısıtlarken Dupuytren kontraktürü hakkındaki makaleyi de okuyun

Kendi kendine ilaç verme!

Yalnızca doktor tanıyı belirleyebilir ve doğru tedaviyi önerebilir. Sorularınız varsa arayabilir veya e-posta yoluyla soru sorabilirsiniz.

BİR FALANKS BÜKÜLMÜŞ VE DÜZELTİLMİYOR

mso-padding-alt:0cm 5,4pt 0cm 5,4pt;

font-family:"Times New Roman";

Yüzeysel ekstansör kasta bir ayrılma (yırtılma) meydana geldiğine şüphe yoktur. Hiçbiri

Muhafazakar önlemler bu durumu düzeltemez. Tek şey

yapılabilirdi - yaralanmadan hemen sonra alçı immobilizasyonunu uygulayın

hiperekstansiyon pozisyonu. Zaman kaybetmeyin - travma bölümüne gidin

mümkün olan en kısa sürede fırçalayın.

Kliniğin adresi - Moskova, Troitskaya st., 5 (metro istasyonu Tsvetnoy Bulvarı)

KİŞİSEL MESAJLARDAKİ SORULAR ÜCRETLİDİR! Cevapla ilgili tüm açıklamalar yalnızca “Hedef Kitle Görüşü” penceresindedir

Moskova Bölgesi, Dmitrov, st. Professionalnaya, 26, bina. 1

Parmağın ekstansör tendonunun onarımı

Yaralanan ekstansör tendonların iyileşmesi, yaralanmanın alanına ve türüne bağlıdır.

Çekiç parmak

Distal falanksın tabanına bağlanma seviyesinde birleşmiş yan demetlerin bütünlüğünün kaybı, falanksın ekstansiyonunun eksikliğine neden olur ve bu durum "çekiç parmak" olarak bilinir.

Pasif uzantı genellikle tamamen korunur.

Proksimal interfalangeal eklem seviyesinde orta falanksın +/- gevşekliğine direnç göstermeyen merkezi demet fonksiyonu, proksimal interfalangeal eklemin hiperekstansiyonuna neden olabilir.

Çekiç dişi deformasyonunun oluşum mekanizması

Kapalı yaralanma (çoğunlukla)

• Uzatılmış bir parmağın ani zorla bükülmesi
• Spor, mesleki aktivite veya ev ödevi
• Kemik fragmanının ayrılmasıyla veya ayrılmadan, distal falanksın arkasına bağlanma seviyesinde ekstansör aparatın yırtılmasına neden olur.

Çekiç parmakların sınıflandırılması

• Kapalı yaralanma, +/- avülsiyon kırığı
• En yaygın hasar

• seviyede açık tendon yaralanması

• Kombine cilt ve tendon defekti

• Hiperekstansiyondan kaynaklanan hasar
• Distal falanksın palmar subluksasyonu

Yaygınlık (oluşma)

• Cinsiyete ve yaşa göre yaygınlık ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir
  • Ergenlerde/genç erkeklerde daha yaygın
  • Orta yaşlı kadınlarda daha sık
• Cinsiyetten bağımsız olarak ulnar parmaklar daha sık hasar görür.

Kapalı (tip 1) çekiç parmağın konservatif tedavisi

• Tip I vakaların çoğu konservatif olarak splintleme ile tedavi edilir.
• Kemik parçası olmadan:
  • sekiz hafta sürekli splintleme
  • geceleri dört hafta daha
• Kemik parçasıyla birlikte:
  • Altı hafta sürekli hareketsiz kalma
• Lastiğin sadece yıkama amacıyla çıkarılması tavsiye edilir.

• Tendon füzyonunu teşvik edin
• İşlevi en üst düzeye çıkar
• Hareket aralığını maksimum ölçüde geri yükleyin
• Yaralanmamış eklemlerin tamamını koruyun
• “Kuğu boynu” deformitesinin gelişmesini önleyin.

• Boyutuna göre kesilebilen yumuşak kaplamalı alüminyum. Keskin kenarlar olmamalıdır
• Damgalı plastik (Yığın)
• Termoplastikten özel olarak üretilmiştir.

• Dorsal atel, proksimal interfalangeal eklemin serbest kalmasına izin verir ve parmak ucunun duyusunu sağlar. Palmar ateli kullanıldığında her iki koşul da ihlal edilir
• Şiddetli hiperekstansiyon dolaşımın zayıflamasına neden olabilir. Hafif fleksiyon ekstansiyon açığına neden olabilir.
• Splintin pozisyonunun ve cilt bütünlüğünün düzenli olarak izlenmesi gereklidir.
• Lastik gevşek olmamalıdır.

Altı hafta sonra (kırıkla birlikte) ve sekiz hafta sonra (kırık olmadan)

• Nazik fleksiyon egzersizlerine başlayın
• İlk hafta distal interfalangeal eklemde 20-25°'den fazla aktif fleksiyon olmamalıdır.
• İkinci haftada ekstansiyon eksikliği yoksa eklem 35°'ye kadar fleksiyona getirilebilir.
• Eğer interfalangeal eklem ekstansiyonda sertse, eğik asıcı bağların gerilmesi gerekebilir.
• Yetersiz uzatma varsa ek splintleme gerekebilir (ve egzersizler ertelenir)
• Mobilizasyonun ilk iki haftasında fizik tedavi seansları arasında splintleme yapılması, dört hafta boyunca ise geceleri splint uygulanması önerilir.
• Ağrılı parmak ucunun duyarsızlaştırılması gerekli olabilir.
• Egzersizler kademeli olarak aktif kavrama ve kıstırma yönünde yoğunlaştırılır.
• Uzatma korunurken fleksiyon artırılır.

Splintte immobilizasyonun komplikasyonları

• Derinin maserasyonu/nekrozu
• Tırnak yatağının maserasyonu/nekrozu.
• Yamaya alerji
• Distal interfalangeal eklemde uzatma eksikliği.

Kapalı (tip 1) çekiç parmağın cerrahi tedavisi

Açık bir onarım tekniği tarif edilmiştir, ancak sonuçlar konservatif tedaviden daha iyi değildir. Komplikasyon oranı çok yüksektir.

Kirschner teli kullanılarak immobilizasyon (parmak ucunda ağrıyı önlemek için telin batırılması ve eğik olarak [uzunlamasına değil] geçirilmesi) bazen mesleki veya diğer sosyal veya psikolojik nedenlerden dolayı atel takamayan hastalarda endikedir.

Tip 2 çekiç parmak (distal interfalangeal eklemde veya proksimalinde açık tendon yaralanması)

Akut yaralanma, ekstansör aparatın cerrahi onarımı ve ardından bir atel veya batık Kirschner teli kullanılarak sekiz hafta boyunca hareketsiz bırakılmasıyla tedavi edilir.

Tip 3 çekiç parmak (birleşik deri veya tendon defekti)

Yumuşak doku restorasyonu gerektirir

Tip 4 çekiç parmağı

Tip 4A büyüme plakası yaralanması

• Ekstansör aparatı bazal epifize bağlanır.
• Kapalı redüksiyonla düzeltme mümkün
• Dört hafta boyunca ekstansiyonda atel, ardından kırığın iyileşmesini ve parçaların konumunu değerlendirmek için bir kontrol röntgeni.

• Aşırı fleksiyon yaralanması
• Eklem yüzeyinde %20-50 kırık
• Splint, pin fiksasyonu veya açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi edilebilir. Küçük kemik parçasını bir pim veya vidayla ayırmamaya dikkat edin.

• Hiperekstansiyondan kaynaklanan hasar
• >%50 eklem yüzeyi kırıkları
• Distal falanksın proksimal parçaya göre palmar subluksasyonu (ekstansör tendon yerleşimi ve eklem kapsülü tarafından tutulan doğru anatomik pozisyonda kalır). Distal parça palmar tarafa doğru yer değiştirmiştir.
• Splint, Kirschner teli fiksasyonu veya açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi edilebilir.
• Distal falanksın ana fragmanının palmar subluksasyonu için Ishiguro'ya göre Kirschner telleri ile sabitleme yöntemi etkilidir.
  • Distal interfalangeal eklemi esnetin.
  • Kirschner telini orta falanksın dorsal yüzeyinden 1-2 mm arkaya ve kemik parçasının proksimalinden geçirin.
  • Tırnak falanksını distale doğru çekin ve yeniden konumlandırmak için düzeltin.
  • Eksenel pimi tırnak falanksından distal interfalangeal eklem boyunca geçirin.
  • Koruyucu bir atel uygulayın.
  • 4-6 hafta sonra teli çıkarın.

Çekiç parmak (TI alanı, interfalangeal eklem)

• Kapalı çekiç parmak 6-8 hafta boyunca splintleme ile tedavi edilir.
• Yaralanma açıksa çekiç parmak tendonunun dikilmesiyle tedavi edilebilir.
• Mobilizasyon protokolü, üç falanks parmaklarındaki tip 1 çekiç parmak deformitelerinin tedavisiyle aynıdır.

Triphalangeal parmaklar - orta falanks (bölge II) ve ilk parmağın ana falanksı (bölge TII)

Triphalangeal parmakların orta falanksı

Genellikle açık kesik yaraları veya ezilmelerle ortaya çıkar (bölge I'deki gibi kapalı yaralanmalardan daha sık).

Genellikle orta kanat seviyesindeki genişliğinden dolayı tendonda eksik hasar meydana gelir.

Hasar %50'den az ise tendon dikilmeyebilir.

Geri yükleme sırasında Silversklold'a göre bir battaniye dikişi veya çapraz dikişli bir dikiş yapılır. Tendon genellikle eksenel sütür kullanılamayacak kadar incedir (0,5 mm).

• Distal interfalangeal eklem altı hafta boyunca tam ekstansiyonda splintlenir.
• İmmobilizasyon sırasında proksimal interfalangeal eklemin aktif fleksiyonuna izin verilir.

Birinci parmağın proksimal falanksı

Fleksör longus tendonu ana falanks seviyesinde hasar görmüşse yukarıda anlatıldığı gibi dikilebilir veya Silversklold'a göre çapraz dikişli eksenel dikiş kullanılabilir.

• Interfalangeal eklem altı hafta boyunca tam ekstansiyonda splintlenir.
• Metakarpofalangeal eklemin aktif fleksiyonuna izin verilir.

Trifalangeal parmakların ekstansör tendonunda yaka çiçeği tipi yaralanma

Yaka çiçeği gibi deformasyon (düğme halkası)

• Parmağın proksimal interfalangeal eklemi fleksiyonda tutulur ve distal interfalangeal eklem hiperekstansiyondadır.
• Tedavi edilmezse kalıcı deformite gelişebilir.

Nedenler

• Merkezi pakette kapalı hasar.
• Avülsiyon kırığı ile birlikte merkezi demette kapalı yaralanma.
• Merkezi kirişte açık hasar.
• Merkezi fasikülün orta falanksın tabanına olan bağlantısından ayrılmasıyla birlikte proksimal interfalangeal eklemde palmar dislokasyonu.

Sözde yaka çiçeği deformasyonu

• Tipik olarak proksimal interfalangeal eklemdeki hiperekstansiyon yaralanmasından kaynaklanır.
• Proksimal interfalangeal eklemin fleksiyon kontraktürü, oblik retinakulum ligamanlarının kasılmasına ve buna bağlı olarak distal interfalangeal eklemde fleksiyon kaybına yol açar.

Akut açık yaka çiçeği tipi yaralanmanın tedavisi

• Tendon dikilebilir.
• Tendon dokusu kaybı olan kontamine yaralarda santral fasikülün onarılması için alternatif bir yönteme ihtiyaç vardır.

• Merkezi demetin yeterli bir kütüğü, eksenel bir sütür ve tendonun dorsal yüzeyi boyunca geçen bir büküm sütürünün yerleştirildiği düz bir sütürdür.
• Merkezi demetin yetersiz kütüğü - orta falanksın tabanındaki kanal yoluyla transosseöz fiksasyon veya ankraj fiksasyonu.

Serbest tendon grefti ile plastik cerrahi

Acil olarak veya gecikmiş müdahale ile yapılabilir.

Palmaris longus tendonunun bölünmüş bir parçası orta falanksın tabanındaki kanaldan geçirilir ve uçları eklemin üzerinden sekiz şeklinde çaprazlanır.

Greftin serbest uçları, ekstansör aparatın yan demetleri etrafına sarılır.

Proksimal interfalangeal eklem yaklaşık 2 hafta ekstansiyonda sabitlenir, ardından küçük bir hacimde dikkatli aktif mobilizasyona başlanır ve 6 hafta içinde amplitüd kademeli olarak tam fleksiyona kadar artırılır.

Distal tabanlı merkezi paket flebi

Merkezi demetteki bir kusuru değiştirmek için, merkezi demetin proksimal kısmının distal yönde yerleştirilmiş bir kısmı kullanılır.

Merkezi demetin proksimal kısmındaki defekt dikilir.

Yan paket puluyla restorasyon

• Yan demetler, eğik retinakulum bağlarına yanal bağlanma yerlerinden ayrılır.
• Yan demetleri uzunlamasına 2 cm bölün.
• Medial kısım orta hatta dikilir ve lateral parçalar, lateral demetlerin işlevini yerine getirecek şekilde yerinde bırakılır.

İlk parmakta hasar

Uzatıcılar genellikle sırt boyunca eksenel ve çapraz dikişlere izin verecek kadar büyüktür.

Triphalangeal parmakların ana falanks seviyesinde yaralanmalar

Uzatma aparatının merkezi ve yan bileşenlerinin uzunluk oranının bozulmamasına dikkat edilmelidir.

Yapışıklıkları önlemek için hareketler erkenden küçük bir genlikle başlamalıdır.

Kısmi hasar

Restorasyon için bükülmüş çapraz dikiş veya epitenon dikiş kullanılır.

Yapışıklıkları önlemek için erken mobilizasyon.

Tam hasar

Restorasyon için eksenel sütür ve çapraz veya epitenon sütür kullanılır.

İlk parmakta hasar (TIV bölgesi, metakarpal kemik)

Ekstansör longus ve brevis tendonları farklı oval tendonlardır.

Kar horozundan yaralanma (dişlere yumruk)

Yumrukla vurulduğunda metakarpofalangeal eklem hasar görür. Hastalar yaralanmanın mekanizmasını açıklamakta isteksiz olabilirler.

Dişlere çarpıldığında ekstansör tendon ve eklem kapsülü hasar görür ve ağız mikroflorası ile enfekte olur.

Bu hasar genellikle enfeksiyon geliştikten sonra geç teşhis edilir.

Süpüratif artrit, yaralanmadan 48 saat sonra bile gelişebilir.

Yara kanalı deriden, ekstansör tendondan, eklem kapsülünden ve sinovyumdan geçerek ekleme girer.

Metakarp başında eklem kıkırdağında bozukluk, kırık veya eklemde yabancı cisim (diş parçası gibi) olabilir.

• Bir kırığı veya yabancı cismi tanımlamak için röntgen.
• Kan testleri.
• Yara akıntısının kültürü.
• Özellikle enfeksiyon varlığında beyaz kan hücrelerinin ve C-reaktif proteinin kontrolü.

Bölge V'deki darbe hasarının cerrahi tedavisi

• Tetanoz aşı durumunu izleyin
• İntravenöz antibiyotiklere başlayın.
• Ameliyathanedeki yarayı inceleyin. Metakarpal-yan eklemleri uzatılmış bir eli incelerken derinin, tendonun ve eklem kapsülünün göreceli konumu değişir (birbirleriyle örtüştüklerinden). Eklem kapsülündeki hasarı gözden kaçırmak kolaydır.
• Deri yarasının kenarlarını 1-2 mm içinde kesin.
• Yarayı proksimal ve distal olarak genişletin.
• Genellikle uçları ayrılabilen ekstansör tendonda gözle görülür bir yaralanma vardır. Aksi takdirde metakarpofalangeal eklemi incelemek için tendonu uzunlamasına ayırmak gerekir.
• Eklem kapsülünde gözle görülür hasar meydana gelebilir. Hasarın dişlere gelen bir darbeden kaynaklandığı kesin olarak biliniyorsa, eklemi uzunlamasına açıp yıkamak gerekir (görünür bir delik yarası olmasa bile).
• Yaranın birincil dikişi yapılmaz.
• Eklem enfeksiyon kapmışsa, yara temizlenene kadar eklemin ameliyathanede tekrar tekrar yıkanması gerekir. Ekimi tekrarlayın.
• Yara temizlendikten sonra ciddi tendon hasarı geç onarılır.
• Küçük ekstansör yaralanmaları kendi kendine iyileşmek üzere dikiş atılmadan bırakılabilir.

Uzatma başlığında hasar

Ekstansör başlık seviyesindeki kalın tendon, çapraz dikişli aksiyal dikişle onarılabilir.

Sagittal demetlerde açık hasar

Konumları nedeniyle yaralanmalara karşı korundukları için sagittal demetlerin hasar görmesi yaygın değildir.

Sagital fasiküllerin onarılması gerekir, aksi takdirde ekstansör tendon yana doğru hareket ederek rahatsızlığa ve ekstansiyon kaybına neden olur.

Sagittal demetlerde kapalı hasar

Travma (zorla fleksiyon veya ekstansiyon) nedeniyle romatoid olmayan hastalarda ekstansör tendonun ulnar tarafa subluksasyonu ile radyal sagittal demetlerin deri altı rüptürü mümkündür.

Bu durum rahatsızlığa, metakarpofalangeal eklem fleksiyondayken ekstansör tendonun klik sesiyle yer değiştirmesine ve ekstansiyon eksikliğine neden olur.

Akut dönemde sagittal fasiküllerdeki kapalı hasarın tedavisi

Yaralanmadan sonra iki haftaya kadar.

Metakarpofalangeal eklemin altı hafta boyunca 10-20° fleksiyon açısında fleksiyon pozisyonunda splintlenmesi.

Interfalangeal eklemleri serbest bırakın.

Gecikmiş dönemde sagittal demetlerdeki kapalı hasarın tedavisi

Ekstansör tendonu stabilize etmek ve merkezileştirmek için onarım tekniklerinden biri gereklidir. Bunlar şunları içerir:

• Radyal sagittal demetlerin doğrudan rekonstrüksiyonu.
• Tendon köprüsü kullanılarak yeniden yapılanma.
• Ortak bir ekstansör dijitorum pulu kullanılarak yapılan restorasyon, intermetakarpal ligamanın altından geçirildi ve kendi üzerine dikildi.
• Serbest tendon grefti kullanımı.
• Beşinci parmak - küçük parmağın ekstansör tendonunun, metakarpofalangeal eklemde beşinci parmağın kaçırılmasıyla ekstansörün subluksasyonu ile transpozisyonu.

Dengenin yeniden sağlanması için ulnar sagittal fasikülün sınırlı mobilizasyonu gerekebilir.

İlk parmakta hasar (bölge TV, karpometakarpal eklem)

V bölgesinde ekstansör pollicis brevis ve abductor pollicis longus kasları (2-4 tendon demeti) hasar görebilir.

Bu tendonlar yukarıda açıklandığı gibi eksenel ve sarma dikişleri kullanılarak onarılabilir.

Radyal sinirin yüzeysel dalı hasar görebilir. Nöroma ve nöropatik ağrı çalışma yeteneğini sınırladığından onarılması gerekir.

Üç falanks parmaklarında hasar (bölge VI, metakarpal kemik)

Bölge VI'daki ekstansör tendon yaralanmalarında prognoz, Bölge II-V'deki yaralanmalardan daha iyidir. Yukarıda açıklandığı gibi eksenel ve sarma dikişleri ile onarılabilirler.

Bilek seviyesinde yaralanmalar (bölge VII)

Açık hasar

Bu bölgedeki tendon sütürleri, V ve VI bölgeleri için tarif edilenle aynı şekilde gerçekleştirilir. Çoklu yaralanmalarda (yaygın) yaralı tendonların uçlarının uygun şekilde yerleştirilmesi zor olabilir. Sistemli davranmalı ve gerekiyorsa işaretleme dikişleri uygulamalısınız.

Ekstansör bağın restorasyonu

Bilek seviyesindeki ekstansör kaslar hasar gördüğünde asıcı bağın bütünlüğü bozulur.

Bazen bağın proksimal ve distal yönlere erişim için daha fazla diseke edilmesi gerekir.

Kiriş gibi tendonlarda gerginlik olasılığını ortadan kaldırmak için her kanalda bağın bir kısmını korumaya çalışmanız gerekir.

Deri altı yırtık

Collis kırığı sonrasında fleksör karpi ulnaris supinasyon, palmar fleksiyon ve ulnar deviasyon ile ulnar yönde yer değiştirebilir.

Distal önkol seviyesindeki yaralanmalar (bölge VIII)

• Tendonlar yukarıda anlatıldığı gibi onarılır.
• Tendon-kas seviyesinde hasar varsa proksimal uçtaki tendon dokusunun bir kısmı korunursa dikiş mümkündür.
• Kas karnına güvenli bir şekilde sabitlemek mümkün değilse, yan yana dikiş veya tendon transpozisyonu (birincil veya gecikmeli) gerçekleştirilir.

Ön kolun proksimal üçte birlik kısmı seviyesindeki yaralanmalar (bölge IX)

• Ekstansör karpi, ekstansör dijitorum communis ve ekstansör rakamı minimi lateral epikondilden kaynaklanır.
• Ekstansör pollicis pollicis, abductor pollicis longus ve ekstansör pollicis propria kasları ön kolun proksimalinden kaynaklanır.
• Yaralanma sonrası fonksiyon kaybı şunlardan kaynaklanabilir:
  • Çapraz kaslar
  • Sinir hasarı
• Her ikisinin kombinasyonları
• İç hasar, başlangıçta cilt hasarının önerdiğinden çok daha ciddi olabilir.

Kas

Kas karınlarının onarılması zordur. Bazen çapraz uçları epimisyumun arkasına bir dikişle uyarlamak mümkündür. İskemi ve nekroza neden olabileceğinden büyük kas parçaları dikişe takılmamalıdır.

Radyal sinir

Radial sinirin dalları, omuzun distal üçte birlik kısmı seviyesinde brakialis, brakioradialis ve ekstansör karpi radialis longus kaslarına kadar uzanır. Daha sonra motor ve duyu dallarına ayrılır. Radyal sinirin yüzeysel dalı (duyusal), brachioradialis kasının altında distal olarak devam eder ve anatomik enfiye kutusu yoluyla distal üçte bir seviyesinde ortaya çıkar. Radiyal sinirin motor dalındaki hasar, mümkünse restorasyonla revizyon sırasında teşhis edilmelidir. Radyal sinirin fonksiyonu kaybolursa, gecikmiş bir şekilde restorasyonu veya tendon transpozisyonu endikedir.

• Malzemeyi derecelendirin

Sitedeki materyallerin çoğaltılması kesinlikle yasaktır!

Bu sitedeki bilgiler eğitim amaçlıdır ve tıbbi tavsiye veya tedavi amacı taşımaz.

Aksiyom: Tendon hasarından şüphelenilen bir hastanın negatif muayene sonuçları, özellikle temas edilmemiş bir hastada, tanıyı netleştirmek için her zaman yeniden değerlendirilmelidir.

Öncelik restorasyon Yaralanma anından itibaren ilk 72 saat içinde dikiş atılması düşünülmelidir. Yaralanma anından itibaren ilk hafta gecikmiş dikiş uygulanır ve yara izinin şişmesi ve yumuşamasının tamamen kaybolmasından sonra, genellikle yaralanma anından 4-10 hafta sonra ikincil dikiş uygulanır. Mümkün olduğunda birincil tendon sütürünün tercih edilen yöntem olduğu vurgulanmalıdır.

Gecikmeli dikiş Eşzamanlı yaralanma varsa ve el fonksiyonunun restorasyonunun gecikmesi gerekiyorsa veya enfeksiyon veya şişlik nedeniyle yaranın durumu birincil sütür uygulanmasına izin vermiyorsa uygulayın. Ciddi eşlik eden yaralanmaların veya yaradan kaynaklanan komplikasyon olasılığının varlığında ikincil bir dikiş endikedir. Kısmi tendon hasarı ameliyatsız splintleme ile tedavi edilir.

Ekstansör tendon yaralanmaları genellikle kapalıdır. Tendonun distal interfalangeal eklemdeki yapışma yerinden ayrılması varsa, tedavi eklemin ekstansiyonda splintlenmesinden oluşur. Daha önce de vurgulandığı gibi aşırı genişlemeden kaçınılmalıdır. Ayrıca proksimal interfalangeal eklemdeki hareket engellenmeden kalmalıdır.
Longueta 6 hafta boyunca yerinde kalmalıdır. Ellerini ve parmak uçlarını çok kullanan hastalara alçı immobilizasyonu önerilebilir.

Çekiç parmak deformitesi distal interfalangeal eklemde tam pasif ancak eksik aktif uzatmanın mümkün olduğu distal interfalangeal eklemin fleksiyon deformitesidir. Bu tür yaralanma genellikle uzatılmış parmağın ucuna ani bir darbe geldiğinde meydana gelir.

Ayrılık yaşanabilir tendonlar veya tendonun kemik parçasına bağlı kaldığı distal falanksta kopma kırığı olabilir. Proksimal interfalangeal eklemdeki tendonun yırtılması yaka çiçeği deformitesine neden olabilir; Bu tür yaralanması olan tüm hastalar onarım için bir cerraha yönlendirilmelidir.

Türe göre deformasyon yaka çiçekleri Parmağın proksimal interfalangeal eklemde fleksiyona getirilmesinden ve distal interfalangeal eklemin hiperekstansiyonundan oluşur. Genellikle ekstansör tendonun orta falanksın dorsal yüzeyine yapışması nedeniyle yaralanması sonucu ortaya çıkar. Lateral demetler sürekli olarak gerilir, proksimal interfalangeal eklemin ekseni boyunca volar yönde kayar ve proksimal interfalangeal eklemin fleksörleri haline gelir. Bu deformasyon genellikle yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkmaz, ancak lateral fasiküllerin volar yönde kaymasıyla gelişir.
Tendon kopmaları proksimal interfalangeal eklemin üstündekiler, orta falanks bölgesindeki yırtılmalarla aynı şekilde tedavi edilir (3-4 hafta içinde). Bir uzmana başvurmanız şiddetle tavsiye edilir.

Giriiş.

Romatoid artrit genel olarak parmaklarda ve elde çeşitli şekil bozukluklarına neden olabilir. Gelişiminde hastalık, eklemlerin sinovyal zarının hasar görmesi ile başlayan ve sonuçta kemik yıkımı ve kalıcı deformitelerin oluşmasıyla biten bir yol izler.

Ağrı, hastaların mesleki aktivitelerini sınırlayan belirleyici faktördür. Ağrısız, ciddi parmak deformitesi olan hastaların çoğu iyi uyum sağlar ve normal işlerini yapabilir. Eklemin deformasyonu, fonksiyonunun kaybı anlamına gelmez ve tek başına cerrahi tedavi endikasyonu oluşturmaz. Elin her eklemi karmaşık bir organın parçası olarak değerlendirilmelidir. Metakarpofalangeal eklem deformitesinin düzeltilmesi proksimal interfalangeal eklemlerin düzeltilmesinden önce yapılmalıdır, yaka çiçeği deformitesi ise metakarpofalangeal eklem ameliyatından önce veya eş zamanlı olarak düzeltilmelidir.

Romatoid el cerrahisinde en zor konulardan biri kapsamlı bir rekonstrüksiyon planının oluşturulmasıdır. Romatoid artritli hastalarda el cerrahisinin en önemli hedefleri şunlardır: ağrının ortadan kaldırılması, fonksiyonun yeniden sağlanması ve hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması.

Tenosinovit.

Romatoid artrit sinovyal membranların bir hastalığıdır. Romatoid artritli hastaların %60'ında tenosinovit görülür. Sadece eklemlerin sinovyal membranları değil aynı zamanda tendon kılıfları da etkilenir. Patolojik sürecin üç ana lokalizasyonu vardır: el bileğinin dorsumu ve el bileği ve parmakların palmar yüzeyleri. Romatoid tenosinovit ağrıya, tendon fonksiyon bozukluğuna ve çoğalan sinovyumun tendonu istila etmesinden sonra tendon kopmasına neden olabilir. Tedavi ağrıyı hafifletebilir ve ikincil tendon değişiklikleri meydana gelmeden önce yapılırsa gerginlik ve fonksiyon kaybını önleyebilir. Bu nedenle romatoid artritli hastalarda tenosinovektomi endike olan ilk cerrahi girişimdir.

Bilek bölgesinin dorsal tenosinoviti.

Bilek sırtının tenosinoviti şişmeye neden olur ve bir veya daha fazla ekstansör tendonu tutabilir. Pirinç. 001. El bileği ve elin sırt yüzeyindeki derinin hareketliliği nedeniyle ağrı sendromu hafiftir ve sıklıkla tendon kopması hastalığın ilk belirtisidir.

Pirinç. 1. Bilek sırtının tenosinoviti

Dorsal tenosinovektomi endikasyonları şunlardır: 4-6 ay boyunca konservatif tedaviye yanıt vermeyen tenosinovit ve tendon kopması.

Operasyon tekniği (İncir. 2) :

1. El ve el bileği sırtında uzunlamasına orta hat kesisi (a).
2. Ekstansör retinakulumun proksimal ve distalindeki enine kesitler (b).
3. Bileğin radyal tarafındaki retinakulumun kesilmesi (c).
4. Her tendondan sinovyumun eksizyonu
5. Gerekirse bilek ekleminin sinovyal zarının eksizyonu (d,e).
6. Ekstansör retinakulumun tendonların altına aktarılması (e).
7. Ekstansör karpi ulnaris tendonunun dorsal pozisyonda stabilizasyonu.
8. Yaranın drenajı ve cilde dikiş atılması.

Ameliyat sonrası yönetim.

Palmar splint, metakarpofalangeal eklemlerin ekstansiyon pozisyonunda ve el bileği ekleminin nötral pozisyonunda 2 hafta süreyle uygulanır. Serbest interfalangeal eklemlerdeki hareketler ameliyattan 24 saat sonra başlar. Hasta metakarpofalangeal eklemleri aktif olarak uzatmada zorluk yaşıyorsa, interfalangeal eklemleri fleksiyon pozisyonunda sabitlemek gerekir. Bu durumda tüm ekstansör kuvvet metakarpofalangeal eklemler seviyesinde yoğunlaşacaktır.

Şekil 2. Bilek sırtı tenosinovektomi tekniği (a-e).

Bilek bölgesinin palmar tenosinoviti.

Elin palmar yüzeyindeki şişlik sıklıkla belirgin değildir ve tenosinovit çoğu zaman karpal tünel sendromuna ve ayrıca pasife göre aktif fleksiyonda bir azalma ile kendini gösteren tendonların fonksiyon bozukluğuna yol açar. Medyan sinir dekompresyonuyla birlikte erken tenosinovektomi ağrıyı, halüsis atrofisini ve spontan tendon rüptürünü önler.

Palmar tenosinovektomi endikasyonları arasında median sinir basısı semptomları, enjeksiyon tedavisine dirençli tenosinovit ve fleksör tendon rüptürleri yer alır.

Operasyon tekniği (Şekil 3):

1. Distalde proksimal palmar oluk boyunca, karpal oluğun 4-5 cm proksimalinde uzanan bir cilt insizyonu (a).
2. Önkol seviyesinde izolasyon ve median sinirin tutulması (b).
3. Palmar aponeurosis ve fleksör retinakulumun uzunlamasına diseksiyonu
4. Sinovyal membranın eksizyonu (c).
5. Karpal tünelin revizyonu ve gerekirse skafoid osteofitin rezeksiyonu

Şekil 3. Bileğin palmar bölgesinin tenosinovektomi tekniği.

Parmak seviyesinde fleksör tendonların tenosinoviti.

Fleksör tendonların osteofibröz kanalları sinovyumla kaplıdır. Kanallar gerilebilir değildir ve bu nedenle sinovyumun herhangi bir hipertrofisi tendon fonksiyon bozukluğuna neden olur. Tendonlardan birinde veya her ikisinde romatoid nodüller oluşması mümkündür ve bu da "çıtlayan parmak" olarak adlandırılan durumun oluşmasına yol açabilir. Tenosinovektomi (Şekil 4), parmağın palmar yüzeyinde zikzak bir kesiden (a) yapılır, tendon kanallarının sinovyumu ve romatoid nodüller eksize edilir (b, c).

Pirinç. 4. Parmak seviyesinde fleksör tendonların tenosinovektomi tekniği

Tendon yırtığı.

Tendon yırtılmalarına, çoğalan sinovyumun istilası veya aşınmış kemik yüzeyine sürtünme nedeniyle tendonun incelmesi neden olabilir. İkinci tip yırtılma çoğunlukla ulnar baş ve skafoid seviyesinde meydana gelir. Nadir durumlarda, tendonun iskemik nekrozu, ekstansör retinakulum, enine karpal ligaman ve osteofibröz bölgedeki hipertrofik sinovyumun basıncının neden olduğu parmakların kan damarlarındaki kan basıncındaki azalmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Dijital fleksör tendonlarının kanalları.

Tendon kopmasının en yaygın belirtisi, çok az travma veya hiç travma olmadan ve hiç ağrı olmadan, parmağı bükme veya düzeltme yeteneğinin ani kaybıdır.

Ekstansör tendon kopması.

Herhangi bir parmağın ekstansör tendonu tek başına yırtılabilir, ancak en sık küçük parmağın ekstansör tendonu etkilenir. İzole tendon kopmaları için, tendonun distal ucunun bitişik olana dikilmesi veya tendon onarımı yapılarak birincil tendon dikişi gerçekleştirilir. Çift yırtıklar çoğunlukla 2. ve 4. parmakların ekstansör tendonlarını etkiler. Bu durumda tendonların distal uçlarının bitişik olanlara dikilmesi mümkündür. Üç veya daha fazla tendon yırtıldığında ekstansiyon fonksiyonunun yeniden sağlanması çok daha zordur. Bu durumda yüzeysel dijital fleksörlerin tendonlarından alınan greftler kullanılarak tendon plastik cerrahisi yapılır. El bileği artrodezi olan hastalarda parmak ekstansiyonunun rekonstrüksiyonunda el bileği ekstansör ve fleksör tendonları kullanılabilir.

Pirinç. 5. Ekstansör tendonun kopması nedeniyle dördüncü parmağın bozulmuş uzaması.

Fleksör tendon kopması.

Bir veya daha fazla derin dijital fleksör tendonunun yaralanması nadirdir ve yüzeysel fleksör tendonları korunursa önemli fonksiyon kaybıyla ilişkili değildir. Avuç içi ve el bileği seviyesindeki kopmalarda tendonların distal uçları sağlam olanlara dikilir. Yırtık osteofibröz kanallar içerisinde lokalize ise tendon dikişi yapılmaz. Tırnak falanksının hiperekstansiyonu durumunda distal interfalangeal eklemin artrodezi yapılır. Yüzeysel parmak fleksör tendonları yırtıldığında onarılmazlar. Her iki tendonun yırtılması durumunda, donörleri yüzeysel dijital fleksör tendonları olan tendon plastisinin köprülenmesiyle fleksiyon yeniden sağlanır.

Pirinç. 6. Fleksör tendonların kopması nedeniyle beşinci parmağın bozulmuş fleksiyonu.

İlk parmağın tendonlarının yırtılması.

Dorsal tenosinovit, palmar tenosinovitten daha yaygındır ve ekstansör pollicis longus tendonunu tutar. Fleksör pollicis longus tendonu tek başına veya karpal tünel sendromuyla birlikte etkilenebilir. Yırtılması yaygındır ve metakarpofalangeal eklem seviyesinin hem proksimalinde hem de distalinde meydana gelebilir. Parmak eklemlerindeki hareketlerin korunmasıyla hastalar, minimal travma ve orta derecede ağrı ile işaret parmağını ekstansiyona getirme yeteneğinin ani kaybından şikayetçidir. Hasta tırnak falanksını düzeltebilir ancak hiperekstansiyon imkansızdır. Ekstansör pollicis longus tendonunun yırtılmasının teşhisi için en güvenilir test: el masanın yüzeyine bastırıldığında, hasta uzatılmış ilk parmağı kaldırmalıdır. Tendon hasar görmüşse bu hareket mümkün değildir (Şekil 007). Sabit parmak deformiteleri varlığında tendon kopmasının teşhisi zordur.

Pirinç. 007. Sol elin 1. parmağının uzun ekstansör tendonunun yırtılma kliniği.

Ekstansör pollicis longus tendonunun yırtılmasında tedavi seçimi parmak eklemlerindeki hasarın derecesine bağlıdır. Ciddi deformitelerde tendon hasarından kaynaklanan fonksiyon kaybı minimum düzeydedir ve özel bir tedavi gerektirmez. Hareket devam ediyorsa tendonun sütür, tendon grefti veya transpozisyon yoluyla onarılması gerekir. Tendonun şiddetli incelmesi nedeniyle uçtan uca tendon dikişi nadiren mümkündür. Bu durumda tendon, el sırtının radyal yüzeyinin derisinin altındaki kanalından hareket ettirilir. Tendon grefti en etkili olanıdır. Donörler şunlar olabilir: ikinci parmağın ekstansör tendonları veya ekstansör carpi longus.

Fleksör pollicis longus tendonunun yırtılması daha az yaygındır. Bu yaralanmaların çoğu el bileği seviyesinde olup, skafoid kemiğin aşınmış yüzeyine sürtünme nedeniyle tendonun incelmesi nedeniyle minimal travmadan veya hiç travmanın yaşanmamasından kaynaklanmaktadır. Parmağın interfalangeal ekleminde önemli değişiklikler varsa artrodez yapılır. Hareketler sürdürülürse tendon restorasyonu gereklidir. Tüm vakalarda, tekrarlayan yırtılmaları önlemek için karpal tünelin revizyonu, sinovektomi ve skafoid kemiğin distal kısmının rezeksiyonu gerçekleştirilir. Bundan sonra tendon köprüleme veya greftleme endikedir.

Bilek ekleminin romatoid lezyonu.

Bilek eklemi (Şekil 008) elin işleyişinin temel taşıdır. Ağrılı, dengesiz, deforme olmuş bir bilek eklemi parmakların işlevini bozar ve ikincil deformasyona neden olur.

Pirinç. 8. Bilek eklemi elemanlarının normal ilişkisi (a - üçgen fibrokartilajinöz kompleks)

Ulnar baş bölgesindeki sinovit, üçgen fibrokartilajinöz kompleksin gerilmesine ve tahrip olmasına ve sözde "ulnar baş" sendromunun ortaya çıkmasına neden olur. Bu sendrom, cerrahi tedavi gerektiren hastaların üçte birinde görülür ve ulnar başın dorsal subluksasyonu, el bileği supinasyonu ve ekstansör karpi ulnaris tendonunun palmar yer değiştirmesi ile elin radyal deviasyonuna yol açan şekilde kendini gösterir. El bileği ekleminin tutulumu, skafoid ve kapitat ligamanlarının yanı sıra derin palmar radyokarpal ligaman bölgesinde başlar. Bu oluşumların tahrip edilmesi, skafoidin rotasyonel instabilitesine ve karpal yükseklik kaybına neden olur. Skafoid kemiğin rotasyonel subluksasyonu, ulnar gövdenin volar subluksasyonu ve ulnar başın dorsal subluksasyonunun kombinasyonu, el bileğinin distal ön kola göre supinasyonuyla sonuçlanır. Yukarıdakilerin tümü ekstansör tendon dengesizliğine, metakarpalların radyal sapmasına ve parmakların ulnar sapmasına yol açar. Tedavi edilmediğinde hastalığın ilerlemiş vakalarında karpal kemiklerde tahribat meydana gelir (Şekil 009, 010.).

Pirinç. 009. Bilek kemiklerinin tahrip olması, her iki elin ulnar deviasyonu (röntgen).

Pirinç. 010. Elin ulnar sapması.

El bileği ve radyoulnar eklemlere yönelik cerrahi operasyonlar, kemik tahribatını önlemeyi veya etkilenen eklemleri yeniden yapılandırmayı amaçlamaktadır. Önleyici tedbirler arasında sinovektomi, tenosinovektomi ve ekstansör dengesinin restorasyonu yer alır.

Bilek ve radyoulnar eklemlerin sinovektomisi.

Bugüne kadar el bileği sinovektomisinin romatoid artritin doğal seyrini değiştirdiğini kesin olarak gösteren hiçbir çalışma bulunmamaktadır. Sinovektomi endikasyonu, radyografilerde belirgin kemik değişiklikleri olmaksızın uzun süreli sinovittir. Bazı durumlarda sinovektomi, hastalığın ilerlemiş vakalarında ağrıyı hafifletir.

Çalıştırma tekniği (Şek.002).

1. El ve el bileği sırtında uzunlamasına orta hat kesisi
2. Ekstansör retinakulum altıncı veya dördüncü ekstansör kanal üzerinden kesilir.
3. El bileği eklemi kapsülü enine veya U şeklinde bir kesi ile açılır.
4. Sinovektomiyi kolaylaştırmak için parmaklara traksiyon uygulanır.
5. Üçgen kıkırdak sağlamsa triquetral kemik ile kıkırdak arasına sinovektomi yapılır. Kemik erozyonları varsa küretaj yapılır
6. Distal radyoulnar eklem, üçgen kıkırdak proksimalindeki uzunlamasına bir kesitten görüntülenir ve önkol, sinovektomi için döndürülür.
7. Kapsül üzerindeki dikiş, ulnanın subluksasyon eğilimini azaltmak için ön kolun supinasyon durumunda yapılır.
8. Drenaj ve cilde dikiş

Ameliyat sonrası dönemde el nötr pozisyonda immobilize edilir ve önkol tam supinasyon pozisyonunda 3 hafta süreyle tutulur, 4. haftadan 6. haftaya kadar çıkarılabilir atel takılması gerekir.

Ulna başının rezeksiyonu ve radyoulnar eklemin rekonstrüksiyonu.

Romatoid artritli hastalarda distal ulnanın çıkarılması ilk kez Smith-Petersen tarafından tanımlandı. Operasyonun ana prensipleri şunlardır: ulnanın instabilitesini azaltmak için ulnanın distal kısmının minimal rezeksiyonu (2 cm veya daha az), radyoulnar eklemin sinovektomisi, dorsal ulnara üçgen bir fibrokartilajinöz kompleksin dikilmesiyle el bileği supinasyonunun düzeltilmesi. yarıçapın görünümü ve yer değiştirmiş ekstansör karpi ulnaris'in elin arkasına yeniden sabitlenmesi.

Ameliyat endikasyonları şunlardır: sinovit, ağrılı, distal radyoulnar eklemde sınırlı hareketler, ekstansör tendonların yırtılması.

Çalıştırma tekniği (Şek. 011).

1. El sırtının boyuna kesiti (a, b)
2. Ulnanın distal kısmının kapsülün uzunlamasına bir bölümünden rezeksiyonu (c, d).
3. Sinovektomi
4. Bilek supinasyonunun, radiusun dorsumuna üçgen bir fibrokartilajinöz kompleksin veya ulnanın dorsumuna kapsülün palmar kısmının dikilmesiyle düzeltilmesi (e, f). Bilek supinasyonunu düzeltmek için ekstansör karpi ulnaris tendonundan kesilen flep de kullanılabilir (g, h).
5. Gerekirse ulnayı pronator quadratus tendonu ile stabilize edin.
6. Eklem kapsülü üzerine emilmeyen materyalin dikilmesi
7. Yara drenajı ve cilt dikişi

Ameliyat sonrası dönemde el bileği eklemi 2-3 hafta boyunca metakarpal kemiklerin başlarına kadar palmar splint ile immobilize edilir, ardından dikkatli rotasyon hareketleri başlar.

Pirinç. 011. Ulna başının rezeksiyonu için cerrahi teknik (a - h).

Distal radyoulnar eklemin rezeksiyon artroplastisine bir alternatif ulnar başı endoprotezleri.

Çalıştırma tekniği (Şek. 012):

1. Ulnanın dorsumu boyunca uzunlamasına kesi.
2. Ekstansör retinakulumun ulnanın ulnar kenarı boyunca ekstansör ulnaris ve fleksör karpi tendonları arasında diseksiyonu. Bu bölgede ulnar sinirin dorsal kutanöz dalının geçişini hatırlamak gerekir!
3. Ekstansör karpi ulnaris tüneli, üçgen fibrokartilajinöz kompleks (a) ve distal ulnar kollateral bağın subperiosteal diseksiyonu ile ulnanın görselleştirilmesi.
4. Ulna başının rezeksiyonu, yarıçapın osteofitleri. (bkz. Şekil 011 a-d)
5. Kemik iliği kanalının tedavisi (b)
6. Endoprotezin bağlantı bileşenlerinin ayarlanması (c)
7. Endoprotez bileşenlerinin yerleştirilmesi, ekstansör karpi ulnarisin önceden izole edilmiş fibröz kanalının, üçgen fibrokartilajinöz kompleksin ve ulnar kollateral ligamanın emilmeyen dikiş malzemesi ile endoprotezin başına dikilmesi.(d-h)
8. Ekstansör retinakulumun restorasyonu.
9. Cilt dikişi

Pirinç. 012. Ulna başının endoprotez değişimi için cerrahi teknik (a - h).

Ameliyat sonrası dönemde el alçı atel kullanılarak 3 hafta boyunca nötr pozisyonda hareketsiz bırakılır ve ardından aktif hareketlerin gelişimi başlar. Egzersiz tedavileri arasındaki aralıklarla 6 haftaya kadar alçı atel takılmasına devam edilir.

Bilek ekleminin rekonstrüksiyonu.

Artrodez veya artroplasti olsun, bilek eklemi ameliyatı endikasyonları, konservatif tedaviye dirençli ağrı, sınırlı fonksiyona yol açan eklem deformasyonu ve instabilitesi ve radyografiye göre eklemin ilerleyici tahribatıdır.

Bilek ekleminin kısmi ve total artrodezi.

Bilek ekleminin kısmi artrodezi, el bileğinin distal sırasındaki sağlam kemikler için endikedir. Hastalığın erken evrelerinde proksimal karpal kemik sırasının ligaman aparatının sürece dahil edilmesi, skafoidin dikey eksene göre dönmesine, dorsal veya palmar fleksiyona ve lunat'ın ulnar subluksasyonuna yol açar. Bu durumda, daha az tutulan eklemlerin sinovektomisi ile birlikte kısmi skafolunat-radyal artrodez, ağrıyı hafifletir ve karpal kemiklerin daha fazla kollabe olmasını önler.

Kısmi artrodez, Kirschner telleri veya vidalarıyla sabitlenen kemik otogreftleri kullanılarak sinovektomi kesisine benzer bir kesiden gerçekleştirilir. Kısmi artrodez sonrasında hastalar %25 ile %50 arasında bir oranda kalır.

bilek ekleminde normal hareket aralığı.

Orta karpal eklemin patolojik sürece dahil olduğu ve radyokarpal eklemin sağlam olduğu durumlarda özel tasarlanmış plaklar kullanılarak kısmi artrodez gerçekleştirilir. Örneğin el bileği artrodezi için elmas şeklinde bir plak (Diamond Carpal Fusion Plate) (Şekil 15).

Pirinç. 015. Bilek eklemlerinin kısmi artrodezi için plak

Plakanın orta kısmında bir delik bulunan elmas şekli, bilek kemiklerinin manipülasyonuna ve gerekirse kemik greftine olanak sağlar. El bileğinin kapitat, hamat ve triquetral kemiklerine yerleştirilen vida delikleri oval olup, vidalar sıkılırken kompresyon sağlar. Lunat kemiğe yerleştirilen vidanın deliği yuvarlak bir şekle sahiptir.

Çalıştırma tekniği: (Şekil 16).

1. El sırtı boyunca S şeklinde veya uzunlamasına cilt kesisi (a).
2. Ekstansör retinakulum 1. ve 2. ekstansör kanallar arasından kesilerek ulnar tarafa doğru çekilir (b).
3. Kapsül, H şeklinde bir kesi ile disseke edilir veya tabanı radyal tarafa bakacak şekilde üçgen bir kanat kesilir (Mayo'ya göre) (c).
4. Bileğin orta eklem bölgesinden kıkırdağın çıkarılması (bazı durumlarda skafoid kemiğin proksimal üçte biri rezeke edilir) (d, e, f).
5. Radius'un distal kısmından, ilium kanadından vb. alınan süngerimsi greftlerle kemik otoplastisi.
6. Karpal kemiklerin Kirschner telleri kullanılarak sabitlenmesi. Bu manipülasyon sırasında öncelikle yarım ay kemiği kapitat kemiğe sabitlenir, daha sonra el bileğinin geri kalan kemikleri sabitlenir.(g,h)
7. kapitat, lunatum, triquetral ve hamatum kemiklerinin dorsal yüzeyinden özel bir el törpüsü kullanılarak kortikal tabakanın rezeksiyonu.(i, j, l)
8. Plaka, lunat kemik üzerinde bulunan kenarı en az 1 mm olacak şekilde yerleştirilir. Lunat'ın eklem yüzeyinin distalinde. Bu pozisyon, bilek ekstansiyonu sırasında plakanın radius üzerine uyguladığı baskıyı önler.(m)
9. Vidaların yerleştirilmesi. İlk vida lunatumun foramen rotundumuna yerleştirilir. Daha sonra vidalar plakanın oval deliklerinin en uzak kenarına şu sırayla yerleştirilir: kanca şeklinde, üçgen, kapitat.
10. Vidalar sıkılmadığı sürece plağın orta deliğinden ilave kemik grefti yapılması mümkündür.(n)
11. Vidaları aşağıdaki sırayla sıkın: Ay. kanca şeklinde, üçgen, kapitat.(o)
12. Sabitleme çubuklarının çıkarılması.
13. El bileği eklemindeki hareket açıklığının ve artrodez stabilitesinin kontrol edilmesi.(p)
14. Kapsül üzerinde dikiş (p) Plaka üzerindeki ekstansör tendonların yaralanmasını önlemek için ekstansör retinakulumun distal üçte birlik kısmı kapsül üzerine dikilir.
15. Ekstansör retinakulumun proksimal 2/3'üne dikiş atılır.
16. Hemostaz, ciltte dikişler.

Pirinç. 016. Elmas şeklindeki plak (Diamond Carpal Fusion Plate) kullanılarak el bileği eklemlerinin kısmi artrodezi tekniği (a-p)

Pirinç. 017. Elmas şeklindeki bir plaka kullanılarak bilek eklemlerinin kısmi artrodezi sonrası elin röntgeni

İÇİNDE ameliyat sonrası dönem El bileği eklemi 4-6 hafta hareketsiz bırakılır, ardından Kirschner telleri çıkarılır (tellerle osteosentez ile). Plaka kullanırken genellikle 4 haftalık immobilizasyon yeterlidir. Gerekirse radyografiye göre kemik füzyonu sağlanana kadar 2-3 hafta immobilizasyona devam edilir.

Toplam artrodez Karpal eklem, radius ve karpal kemiklerin medüller kanalından geçirilerek 2. ve 3. ve 3. ve 4. metakarpal kemikler arasındaki boşluklara çıkarılan bir veya iki Steinman çivisi kullanılarak gerçekleştirilir. (Şekil 18, 19) Bunun için ince Bogdanov pinlerini de kullanabilirsiniz. Artrodezde el nötral pozisyona getirilir, bu da romatoid artritli hastalarda parmakların çalışmasını kolaylaştırır. Ameliyattan 4-6 ay sonra çiviler çıkarılır ve bu süre zarfında el bileği kısa bir volar atel ile hareketsiz hale getirilir.

Pirinç. 018. Steinmann çivisi kullanılarak bilek ekleminin total artrodezi sonrası elin röntgeni

Pirinç. 019. Bilek ekleminin total artrodezi sonrası elin röntgeni

Bilek ekleminin artrodezine bir alternatif toplam endoprotez. Ekstansör fonksiyonu korunmuş ve orta derecede osteoporozu olan hastalarda endoprotez değişimi endikedir.

Operasyon tekniği (Şekil 18):

1. Boyuna sırt derisi kesisi
2. Ekstansör retinakulum, ekstansör fibröz kanalın 1. seviyesinden kesilir ve ulnar tarafa geri çekilir.
3. gerekirse ekstansör tendonların sinovektomisini yapın
4. Bilek eklemi kapsülü üzerinde distal tabanlı dikdörtgen bir erişim kesilir (a)
5. Bilek kemiklerinin rezeksiyonu özel bir kılavuz kullanılarak gerçekleştirilir. Kılavuzun kavisli flanşı, rezeksiyon seviyesini belirlemek için radiusun lunat fossasına yerleştirilir. Lunat, triquetrum, skafoid ve kapitat kemiklerin proksimal kısımları rezeksiyona tabi tutulur. Rezeksiyon düzlemi önkolun uzunlamasına eksenine dik olmalıdır (b, c, d)
6. Bir şablon kullanarak yarıçapın osteofitlerinin eksizyonu (e)
7. Yarıçapı 20-30 mm raybalama.(f)
8. Radiusun medüller kanalının tedavisi. Öncelikle önceden açılmış bir deliğe yerleştirilen bir rayba kullanılarak radiyal kemiğin medüller kanalı açılır, daha sonra raspalar kullanılarak kanal protezin radial bileşeninin yerleştirilmesi için hazırlanır.(g, h)
9. Deneme kirişi bileşeninin/bileşenlerinin montajı
10. Bir kılavuz kullanarak bilek bileşenini takmak için delikler açın. Orta delik kapitat kemikte, radyal delik skafoidde, ulnar delik hamatumda olmalıdır ancak eklem içi olmamalıdır. Kirschner tellerini içlerine batırıp röntgen çekerek deliklerin doğru konumunu kontrol edebilirsiniz. Örgü iğnesinin doğru pozisyonu ile V harfini oluşturacağım ve orta delikteki örgü iğnesi bir açıortay olacak.(k, l, m, n)
11. Kapitat kemik(ler)indeki kanalın oyulmasıyla hazırlık
12. Bağlantı bilek bileşeninin montajı(p)
13. Bağlantı kirişi bileşeninin(r) montajı
14. Küresel polietilen astarın montajı (c)

Endoprotezin her iki bileşeni de presle oturtma tipi kullanılarak sabitlenir.

1. Eklem(ler)in pasif hareket aralığını ve stabilitesini kontrol etmek
2. Karpal bileşenin yerleştirilmesi. Vidalar skafoid ve hamat kemiklerine doğru yerleştirildiğinde kontrol röntgeninde sapı kapitat kemikte yer alan W. (y, f, x) harfini oluşturur.
3. Kiriş bileşeninin ayarlanması.(ts)
4. Bir çarpma tertibatı kullanılarak küresel bir astarın yerleştirilmesi.(w)
5. Kapsülün bütünlüğünün yeniden sağlanması. Kapsül, el bileği ekleminde 20 derecelik ekstansiyon pozisyonunda gerilimle dikilir.
6. Ekstansör retinakulumun distal üçte birinin tendonların altına transpozisyonu.
7. Yaranın katman katman dikilmesi, vakum drenajının 24-48 saat bırakılması.

Pirinç. 020. Tam bilek eklemi değiştirme tekniği.

Ameliyat sonrası yönetim.

Önleyici antibakteriyel tedavi intraoperatif olarak ve ameliyattan sonraki 5 gün boyunca gerçekleştirilir.

El bileği ekleminde 25-30 derece ekstansiyon pozisyonunda alçı atel takılması ve 2 hafta boyunca elde radyo-ulnar deviasyonun olmaması, sonrasında eklemde hareketler gelişmeye başlar. Bazı durumlarda beden eğitimi dersleri arasındaki aralıklarla 6 haftaya kadar immobilizasyona devam edilir. Sinovitli hastalar daha uzun bir hareketsiz kalma süresine ihtiyaç duyarlar. El kavrama gücü genellikle ameliyattan 8 ila 9 hafta sonra geri döner. Geri yüklenen hareket aralığı, günlük işleri gerçekleştirmek için gerekenin yüzde 80'idir (yaklaşık 40 derece fleksiyon ve ekstansiyon, 40 derece - toplam radyo-ulnar sapma). Kontrol radyografik muayenesi ameliyattan 6 hafta, 3, 6, 12 ay sonra ve ardından yılda bir kez yapılır.

Golf, tenis, bowling gibi sporlardan ve 8 kilonun üzerindeki ağırlık kaldırma sporlarından uzak durmak gerekiyor.

Metakarpofalangeal eklemlerin deformasyonları.

Metakarpofalangeal eklemler parmakların fonksiyonu için anahtardır. Romatoid eklem hasarı parmaklarda çeşitli şekil bozukluklarına ve fonksiyon kaybına neden olur.

Metakarpofalangeal eklemler iki eksende hareket eden kondiler eklemlerdir. Bu yapı nedeniyle metakarpofalangeal eklemler interfalangeal eklemlere göre daha az stabildir ve deforme edici etkilere karşı daha hassastır.

Proliferatif sinovit, eklem kapsülünün gerilmesine ve kollateral ligamanların hasar görmesine neden olur. Kollateral bağların stabilize edici etkisinin kaybı, deformitenin ilerlemesinin önde gelen nedenlerinden biridir. Normalde metakarpofalangeal eklemler minimum abduksiyon olasılığı ile maksimum fleksiyon pozisyonunda stabildir. Romatoid artritli hastalarda maksimum fleksiyonda 45 derecelik abduksiyon mümkündür. Bilek ekleminin deformasyonu, parmakların interosseöz, lumbrikal kasları ve ekstansör tendonlarının dengesizliği, eklem kapsülünün gerilmesi ile sıkıştırma kavraması sırasında ilk parmağın basıncının kombinasyonu, ana falanksın palmar subluksasyonuna ve el bileğinin ulnar sapmasına yol açar. parmaklar.

Metakarpophalangeal eklemlerdeki cerrahi operasyonlar önleyici ve rekonstrüktif olarak ayrılabilir. Potansiyel olarak önleyici tek prosedür metakarpofalangeal eklem sinovektomisidir. Rekonstrüktif ameliyatlar yumuşak doku ameliyatlarını ve çeşitli artroplasti türlerini içerir.

Sinovektomi.

Sinovektomi, 6-9 ay boyunca konservatif tedaviye yanıt vermeyen, radyografiyle belirlenen minimal kemik değişiklikleri ve minimal eklem deformitesi olan kalıcı sinoviti olan hastalar için endikedir.

Birkaç eklemin sinovektomisi, eklemlerin dorsal yüzeyi boyunca yapılan enine bir kesi ile yapılır; izole bir eklemin sinovektomisi, eklemin ulnar yüzeyi boyunca uzunlamasına bir kesi ile yapılabilir. Ameliyat sonrası dönemde masif ödemin önlenmesi için mümkün olduğunca dorsal damarlar korunur. Ekleme erişim, tendon-aponevrotik gerilmenin lateral liflerinin ulnar kısmından gerçekleştirilir, ekstansör tendon radyal tarafa çekilir, kapsül enine bir kesi ile açılır. Sinovyal membranı etkili bir şekilde çıkarmak için parmak kullanılarak çekiş uygulanır. İşlemin sonunda ekstansör aparatının eski haline getirilmesi gerekir. Aktif hareketler ameliyattan 1-2 gün sonra başlayabilir.

Yumuşak dokulara yönelik operasyonlar.

Yumuşak doku ameliyatları genellikle sinovektomi veya eklem replasmanıyla birlikte yapılsa da tek başına da kullanılabilir.

Merkezileşme Ekstansör tendonun ulnar tarafa kaydırılması deformiteyi düzeltmek, ekstansiyonu düzeltmek ve parmak deviasyonunun ilerlemesini önlemek için gereklidir. Tendon metakarpal kemikler arasındaki boşlukta olduğunda tendon çıkığının derecesi minimalden tam yer değiştirmeye kadar değişir.

Tendon belirlendikten sonra tendon-aponevrotik uzantının enine ve sagittal lifleri ulnar tarafta çaprazlanır. Tendon serbest bırakılır ve metakarpofalangeal eklemin sırtına aktarılır. Tendon merkezileştirmenin en basit yöntemi, tendon aponevrotik burkulmasının gerilmiş radyal liflerini emilebilir dikiş malzemesi kullanarak kıvırmaktır. Tendon kayma eğilimi göstermiyorsa bu tip merkezileştirme kullanılabilir. Aksi takdirde ekstansör tendon, kemikteki deliklerden geçirilen dikişlerle veya ankor vidalarla eklem kapsülüne veya ana falanksa sabitlenebilir.

Ameliyat sonrası dönemde parmaklar ekstansiyon pozisyonunda hareketsiz hale getirilir. Ameliyattan 4-5 gün sonra aktif hareketler başlar, günde 3-4 defa egzersizler yapılır. Dersler arasındaki aralıklarla parmaklar hareketsiz hale getirilir. 7. günden itibaren geceleri alçı atel, gündüzleri ise dinamik elastik splint ile değiştirilir. Bu immobilizasyona 4-6 hafta devam edilir, bu da deformitenin tekrarını önlemek açısından önemlidir.

Metakarpofalangeal eklemlerin endoprotezleri.

50'li yılların sonlarında ve 60'lı yılların başlarında Vainio, Riordan ve Flower, metakarpofalangeal eklemlerdeki deformiteyi düzeltmek için, etkilenen eklemin rezeksiyonu ve kemik uçları arasına yumuşak dokunun yerleştirilmesini içeren bir yöntem bildirdiler. Rezeksiyon artroplastisinin sonuçları tatmin edici değildi ve bu da deformitenin tekrarlamasına neden oldu. 60'lı yılların ortalarında Swanson, silikon implantlar kullanılarak metakarpofalangeal eklem replasmanında olumlu sonuçlar bildirdi. Günümüzde romatoid artritli hastalarda metakarpofalangeal eklemlerdeki deformitelerin düzeltilmesinde endoprotez replasmanı en yaygın ve etkili prosedürdür.

Endoprotez, Flatt ve Fisher tarafından 1969'da formüle edilen aşağıdaki kriterleri karşılamalıdır: yeterli hareket açıklığı, stabilite sağlamalı ve yanal ve rotasyonel kuvvetlere karşı dirençli olmalıdır.

Kural olarak romatoid hastalık, metakarpofalangeal eklemin ulnar sapması ve palmar subluksasyonunu, kalan parmak eklemlerinin deformasyonu ve sertliği ile birleştirir. Ciddi deformitesi ve sınırlı fonksiyonu olan hastalarda endoprotez değişimi endikedir. Endoprotezlere kontrendikasyonlar şunlardır: eklem bölgesinde bulaşıcı bir süreç, amaçlanan operasyon alanında kusurlu cilt, düzeltilemeyen kas-tendinöz sistem hasarı ve ciddi osteoporoz. Bilek eklemi deformitesinin düzeltilmesi, metakarpofalangeal eklemlerin rekonstrüksiyonundan önce yapılmalıdır.

Operasyon tekniği.

1. Bir eklemin endoprotetiği için boyuna cilt insizyonu ve birkaç eklem için enine cilt insizyonu
2. Yüzeysel damarları ve sinirleri korumak gerekir.
3. Tendon-aponevrotik gerilmenin ulnar demetleri yoluyla ekleme erişim.
4. Sinovektomi (eklem kapsülü ve radyal kollateral bağ korunur)
5. Metakarpal başın rezeksiyonu
6. Proksimal falankslardan başlayarak kemik iliği kanallarının hazırlanması
7. İmplant büyüklüğünün belirlenmesi
8. Endoprotez kurulumu
9. Eklem kapsülü ve radyal kollateral ligamanın rekonstrüksiyonu.
10. Ekstansör tendonun merkezileştirilmesi
11. Drenaj ve cilde dikiş. Drenajın 1-2 gün süreyle çıkarılması.

Ameliyat sonrası dönemde, bir tarafı ulnar tarafta olacak şekilde, metakarpofalangeal eklemlerde ekstansiyon ve radyal deviasyon pozisyonunda palmar alçı atelinde 4-6 hafta boyunca immobilizasyon yapılır. Interfalangeal eklemler serbest kalır. Fizik tedavi seansları sırasında atel çıkarılır. 6 haftadan sonra 3 ay boyunca geceleri dinamik atel ve çıkarılabilir alçı atel kullanılır.

Parmak deformiteleri.

En sık görülen parmak deformiteleri yaka çiçeği tipi ve “kuğu boynu” tipidir.

Kuğu boynu deformitesi

Kuğu boynu deformitesi orta falanksın hiperekstansiyonu ve distal falanksın fleksiyonu ile kendini gösterir. Dört tür deformasyon vardır.

BEN deformasyon türü .

Tip I deformitede proksimal interfalangeal eklemdeki tüm pasif hareketler korunur ve tırnak falanksının sınırlı ekstansiyonu nedeniyle fonksiyonel kayıplar daha büyük ölçüde meydana gelir. Bu hasta grubunun tedavisi orta falanksın hiperekstansiyonunu sınırlamayı ve distal falanksın ekstansiyonunu yeniden sağlamayı amaçlamalıdır. Orta falanksın hiperekstansiyonunun düzeltilmesi, hareketleri sınırlamayan halka şeklinde bir atel ("Gümüş halka" ateli olarak adlandırılır) kullanılarak gerçekleştirilir. Fleksör tenodezi, palmar dermadezi ve distal interfalangeal eklemin artrodezi de gerçekleştirilir.

Distal interfalangeal eklemin artrodezi.

Artrodez eklem sırtında kavisli bir kesiden yapılır, ekstansör tendon enine kesilir ve eklem kıkırdağı çıkarılır. Sabitleme için orta falanksın medüller kanalına yerleştirilen ince bir Kirschner teli kullanılır. Gerektiğinde dönmeyi önlemek için ek olarak eğik yönde yerleştirilen ikinci bir tel kullanılır. Tırnak falanksı tam ekstansiyon pozisyonunda sabitlenir. Ameliyat sonrası dönemde 4-6 hafta süreyle immobilizasyonu sağlamak amacıyla kısa bir alüminyum atel kullanılır.

Artrodez için mini vidalar (Herbert, Herbert-Whipple vb.) kullanılabilir. Bu tip sabitlemenin bir takım avantajları vardır: stabilite, ek hareketsizleştirmeye gerek olmaması ve metal yapının çıkarılmaması.

Dermadez.

Dermadez sadece tip I deformite için kullanılabilir ve orta falanksın hiperekstansiyonunu önlemeyi amaçlar. Proksimal interfalangeal eklemin palmar yüzeyinden en geniş noktası 4-5 mm olan elipsoidal bir deri parçası çıkarılır. Bu durumda Safen damarların ve tendon kılıflarının sağlam tutulması gerekir. Proksimal interfalangeal eklemin fleksiyon pozisyonunda cilde bir dikiş yerleştirilir.

Fleksör tendonların tenodezi.

Birinci tip deformiteye sahip hastalar, proksimal interfalangeal eklemde tam hareket açıklığını korurken, fleksiyonun ilk aşamalarında zorluk yaşarlar. Tenodez için yüzeysel dijital fleksör tendonu kullanılır. Tendon kılıfına parmağın palmar yüzeyinde yapılan zigzag kesi ile ulaşılır. Vajina tendonların her iki yanında uzunlamasına iki kesi ile açılır. Yüzeysel fleksör tendonunun pedikülleri kesilir ve proksimal interfalangeal eklemde 20-30 derecelik fleksiyon pozisyonunda osteofibröz kanalın duvarlarına dikilir. Tendon pediküllerinin refiksasyonu doğrudan kemiğe de yapılabilir, ancak bu teknik ek teknik zorluklarla ilişkilidir. Ameliyat sonrası dönemde parmak 3 hafta boyunca yaklaşık 30 derece fleksiyon pozisyonunda hareketsiz kalır, ardından aktif fleksiyon başlar, 6 hafta boyunca ekstansiyon sınırlıdır.

II deformasyon türü.

Tip II deformite, proksimal interfalangeal eklemdeki pasif fleksiyon derecesinin metakarpofalangeal eklemlerin konumuna bağımlılığı ile karakterize edilir: uzatılmış ve radyal olarak sapmış ana falankslarla fleksiyon sınırlıdır ve bükülmüş ve ulnar olarak sapmış fleksiyon korunur. Bu, deformitenin metakarpofalangeal eklemlerdeki hasara ikincil olduğunu kanıtlıyor. Deformite, metakarpofalangeal eklemler uzatıldığında tendonların gerginliği daha güçlü olan elin kendi kaslarının dengesizliği nedeniyle gelişir. Bu nedenle, "kuğu boynunu" düzeltmek için elin kendi kaslarının tendonlarının çekişini ortadan kaldırmak ve gerekirse metakarpofalangeal eklemlerin endoprotez replasmanını yapmak gerekir.

III deformasyon türü.

Tip III deformitesi olan hastalarda proksimal interfalangeal eklemdeki hareket kısıtlılığı sabittir ve komşu eklemlerin pozisyonuna bağlı değildir. Bu durumda herhangi bir radyolojik değişiklik gözlenmez. Bu hasta grubunda periartiküler dokularda çekilme gözlenir. Bu durumda eklem 10 gün boyunca yaklaşık 80 derece fleksiyon pozisyonunda tespit edilerek düzeltilir, ardından parmağın aktif fleksiyonu başlar. Uzatma, dorsal splint kullanılarak sınırlandırılır.

Fleksiyon ayrıca, parmağın fleksiyon pozisyonundaki iki paralel uzunlamasına kesi ile merkezi kısımdan ayrılabilen, dorsal tarafa kaydırılan tendon-aponevrotik gerilmenin yanal kısımları ile de sınırlanabilir.

IV deformasyon türü.

Belirgin eklem içi radyolojik değişikliklerle birlikte proksimal interfalangeal eklemde sınırlı fleksiyon ile karakterizedir.

Bir düzeltme yöntemi seçerken bitişik derzlerin durumunu dikkate almak gerekir. Tedavi için hem proksimal interfalangeal eklemin 25-45 derecelik fleksiyon pozisyonunda, ikinci parmaktan beşinci parmaklara kadar artan fleksiyon derecesi ile artrodezi hem de endoprotez kullanılabilir.

“Yaka çiçeği” tipi deformasyon.

Deformite üç ana bileşenden oluşur: proksimal interfalangeal eklemlerde fleksiyon, distal interfalangeal eklemlerde hiperekstansiyon ve metakarpofalangeal eklemlerde hiperekstansiyon. Deformitenin gelişimi proksimal interfalangeal eklemlerle başlar; komşu eklemlerdeki değişiklikler ikincildir. Deformasyonun üç aşaması vardır.

BENdeformasyonun (ilk) aşaması.

Proksimal interfalangeal eklemlerin yaklaşık 10-15 derece fleksiyonu ve distal olanların hiperekstansiyonunun olmaması (veya hafif hiperekstansiyon) ile karakterize edilir. Bu aşamada distal interfalangeal eklemde eklem fleksiyon olasılığını yeniden sağlamak için ekstansör tenotomi yapılır. Operasyon, orta falanksın dorsal yüzeyinde uzunlamasına bir kesi ile gerçekleştirilir, ekstansör tendon izole edilir ve eğik veya enine yönde çaprazlanır (birincisi tercih edilir). Postoperatif dönemde proksimal interfalangeal eklemi düzleştirmeyi ve aynı zamanda fleksiyonu sınırlamamayı amaçlayan dinamik splintleme yapılır.

II(orta) deformasyon aşaması.

Fonksiyonel eksiklik, proksimal interfalangeal eklemlerdeki 30-40 dereceye ulaşan fleksiyondan kaynaklanır. Bu pozisyon tırnak falanksının hiperekstansiyonu ile telafi edilir. Deformiteyi düzeltmeye yönelik önlemler, ekstansör tendonun orta kısmını kısaltarak ve yer değiştirmiş yan kısımları parmağın sırtına sabitleyerek proksimal interfalangeal eklemdeki aktif ekstansiyonun yeniden sağlanmasını amaçlamaktadır. Bu operasyon aşağıdaki koşullar yerine getirildiğinde mümkündür: parmak sırtı derisinin iyi durumda olması, fleksör tendonların normal çalışması, eklemde radyolojik değişikliklerin olmaması ve deformitenin pasif olarak düzeltilme olasılığı. Deformitenin tekrarını önlemek için operasyon distal interfalangeal eklem seviyesinde ekstansör tenotomi ile birleştirilir. Ameliyat sonrası dönemde proksimal interfalangeal eklem, 3-4 hafta sonra çıkarılan iki adet kesişen Kirschner teli ile ekstansiyon pozisyonunda sabitlenir. Aktif hareketlerin başlamasından sonra birkaç hafta boyunca geceleri atel ile immobilizasyona devam edilir.

III(şiddetli) deformasyon aşaması.

Proksimal interfalangeal eklemin pasif olarak uzatılamaması ile karakterizedir. Bu durumda kademeli alçı veya dinamik splintleme uygulanarak deformitenin düzeltilmesi mümkündür. Eklemde etkisizlik veya radyografik değişiklik olması durumunda proksimal interfalangeal eklemin artrodezi endikedir. İkinci parmağın proksimal interfalangeal ekleminin sabitlenmesi 25 derecelik bir açıyla, üçüncü - beşinci parmaklar beşinci parmakta 45 derecelik bir açıya kadar artan sırada gerçekleştirilir. Artrodeze bir alternatif, proksimal interfalangeal eklemin endoprotezleri olabilir. Metakarpofalangeal eklemlerin fonksiyonu korunursa endoprotezin değiştirilmesi endikedir; aksi takdirde, ikincisinin endoprotezin değiştirilmesinin yapılması tercih edilir.

Elin ilk parmağının deformasyonları.

Romatoid artritli hastaların %60-81'inde ilk parmakta şekil bozuklukları meydana gelir ve bu grup hastalarda günlük aktivitenin ve kişisel bakım yeteneğinin kısıtlanmasında öncü rol oynar. İlk ayak parmağının işlev bozukluğu eklemlere, kaslara, tendonlara ve sinirlere verilen hasardan kaynaklanabilir. Bu nedenle cerrahi düzeltme yöntemi seçmek için bu yapıların her birinin deformite gelişimine katkısının değerlendirilmesi gerekir.

Birinci parmağın deformitelerinin sınıflandırılması.

Romatoid artrit ilk ayak parmağının tüm eklemlerini tutabilir. Elin ilk parmağındaki deformitelerin sınıflandırılması 1968 yılında Nalebuff tarafından önerildi.

DeformasyonBEN“yaka çiçeği” gibi tip veya deformasyon.

Tedavi gerektiren romatoid artrit vakalarının %50-74'ünde görülür. Deformite oluşumu metakarpofalangeal eklemin sinoviti ile başlar, daha sonra ekstansör aparat sürece dahil olur. Ekstansör longus tendonu, eklemin dönme merkezine göre ulnar ve palmar yönde yer değiştirir. Bu eklemin esnemesine neden olur. Tırnak falanksının sekonder hiperekstansiyonu meydana gelir, ilk metakarpal kemik kaçırılmış bir pozisyon alır, bu da sonuçta ana falanksın palmar subluksasyonuna ve falanks tabanının dorsal kısmının ve metakarpal kemiğin başının erozyonuna yol açar. (pirinç).

Hastalığın ilk aşamasında, eklemlerdeki pasif hareketler korunduğunda, cerrahi önlemler metakarpofalangeal eklemin sinovektomisi ve ekstansör aparatın rekonstrüksiyonu ile sınırlıdır. Hastalığın ikinci aşamasında metakarpofalangeal eklemin tahrip olması ve bitişik eklemlerde minimal değişikliklere maruz kalmasıyla metakarpofalangeal eklemin artrodezi gerçekleştirilir. İnterfalangeal veya trapezio-metakarpal eklemlerde değişiklikler varsa, metakarpofalangeal eklemin endoprotezinin yapılması daha tavsiye edilir. Üçüncü aşamada, yıkım hem interfalangeal hem de metakarpofalangeal eklemleri etkiler. Bu durumda tercih edilen operasyon, interfalangeal eklemin artrodezi ve metakarpofalangeal eklemin endoprotezleri olabilir.

IIdeformasyon türü.

Bu en nadir türdür.

Tip II deformitede, deformitenin ana substratı olan trapezio-metakarpal eklemde subluksasyon, metakarpal kemiğin adduksiyonu, metakarpofalangeal eklemde fleksiyon ve interfalangeal eklemde ekstansiyon meydana gelir. Deformitenin Tip I ve II'si klinik olarak benzerdir.

IIIkuğu boynu tipi veya deformasyon.

Tip III veya “kuğu boynu” deformitesinde patolojik odak başlangıçta metakarpofalangeal eklemde lokalizedir. Sinovit, kapsül zayıflığı ve metakarpal kemik tabanının dorsoradiyal subluksasyonu ile sonuçlanır. 4 mm'den fazla sublüksasyon, deformitenin zorunlu olarak ilerlemesine yol açar. Ekstansör aparatın ikincil dengesizliği, metakarpofalangeal eklemin palmar plakasının zayıflığı, ana falanksın hiperekstansiyonuna ve çivinin fleksiyonuna yol açar. Deformite gelişiminin birinci ve ikinci aşamalarında trapezio-metakarpal eklemin rezeksiyon artroplastisi endikedir. Hastalığın üçüncü aşamasında metakarpofalangeal eklemin artrodezi ve trapezio-metakarpal eklemin rezeksiyon artroplastisi yapılır.

Tip IV ve V deformiteleri metakarpofalangeal eklemde başlar. Sinovit, ulnar kollateral ligamanın veya volar plakta zayıflığa neden olur. Bu tür deformitelerde karpometakarpal eklem sağlam kalır.

IV“Kalecinin” türü veya deformasyonu.

Tip IV ise “kaleci” deformitesi olarak adlandırılır ve daha sık görülür. Ulnar kollateral bağın burkulması, ana falanksın radyal sapmasına ve ardından metakarpalın adduksiyonuna neden olur. Deformitenin erken evresinde metakarpofalangeal eklemin sinovektomisi ve kollateral ligamanın restorasyonu gerçekleştirilir. İleri vakalarda metakarpofalangeal eklemin artrodezi veya endoprotezleri yapılır.

Vdeformasyon türü.

Tip V deformite, metakarpofalangeal eklemin palmar plakasının incelmesinin bir sonucudur, bu da ana falanksın hiperekstansiyonuna ve tırnak falanksının sekonder fleksiyonuna yol açar. Düzeltme için metakarpofalangeal eklem, palmar kapsülodez, sesamodez veya artrodez ile fleksiyon pozisyonunda stabilize edilir.

VIdeformasyon türü.

Tip VI deformite, önemli derecede dengesizliğe ve ardından parmağın kısalmasına yol açan büyük kemik tahribatının sonucudur. Şekil bozucu artrit olarak adlandırılan bu şekil bozukluğu, parmak eklemlerinde çeşitli değişikliklere yol açabilir.

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Hadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan...

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S. .

Romatoid artritin erken evresi ellerin küçük eklemlerinde (proksimal interfalangeal ve metakarpofalangeal) ve ayaklarda (proksimal interfalangeal ve metatarsofalangeal) sabah sertliğinin (her zaman! 30 dakikadan fazla) ortaya çıkması ve periartiküler dokuların inflamatuar ödeminin gelişmesi, ağrının ortaya çıkması ile karakterize edilir palpasyonda yukarıdaki eklemlerde (enine sıkıştırma fırçalarının pozitif belirtisi).

İşlem genellikle simetriktir ve her iki elin (Şekil 1-2) ve her iki ayağın eklemlerini neredeyse aynı anda kapsar.

Şekil 1-2. Erken RA. Dikkate değer olan, proksimal interfalangeal (iğ şeklindeki parmak) ve metakarpofalangeal eklemlerin simetrik artritidir.

Bu tür klinik semptomların süresi 1 yıldan fazla değilse, o zaman hastalığın potansiyel olarak geri dönüşümlü, klinik-patogenetik aşamasından - erken RA'dan (ERA) bahsediyoruz.

RRA'dan şüphelenilecek işaretler (R. Emery'ye göre):

- > 3 şişmiş eklem;

Metakarpofalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerde simetrik hasar;

Metakarpofalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerin pozitif "yanal kompresyon testi";

Sabah sertliği > 30 dakika;

ESR > 25 mm/saat.

RRA'ya çoğunlukla ateş, kilo kaybı ve romatoid nodüllerin ortaya çıkması gibi sistemik belirtiler eşlik eder.

Zaten romatoid artritin erken bir aşamasında, laboratuvar ve enstrümantal parametrelerde aşağıdaki değişiklikler karakteristik olacaktır:

ESR 25 mm/saatten fazla;

CRP'nin 6 mg/ml'den fazla olması;

Fibrinojen 5 g/l'den fazla;

Kan serumunda romatoid faktör, siklik sitrülinlenmiş peptit (ACCP) antikorları, vimentin antikorlarının varlığı.

Not: Bu tür belirtiler mevcutsa hasta bir romatologa konsültasyon için yönlendirilmelidir.

RA'nın klinik tablosu.

Eklem hasarı.

Sabah tutukluğu RA'nın ana semptomlarından biridir; gelişimi, yüksek konsantrasyonlarda proinflamatuar sitokinler (IL-1, IL-6, TNF-α) içeren sinovyal sıvının aşırı üretimi ile ilişkilidir; bunlar, inflamatuar sürecin sürdürülmesine katkıda bulunur. eklemler ve kıkırdak ve kemiğin daha fazla tahrip olması. Sabah tutukluğu bir saatten fazla sürüyorsa tanı açısından önemlidir.

Zamanla hastalar gelişir romatoid el: metakarpofalangeal eklemlerin ulnar sapması, genellikle hastalığın başlangıcından 1-5 yıl sonra gelişir (Şekil 1-3); el parmaklarının “yaka çiçeği” tipinde (proksimal interfalangeal eklemlerde fleksiyon) veya “kuğu boynu” (proksimal interfalangeal eklemlerde hiperekstansiyon) lezyonları (Şekil 1-4); elin “düğme iliği” gibi deformasyonu (Şekil 1-4, 1-5).

Pirinç. 1-3. Ulnar deviasyon (“mors yüzgeci”)

Pirinç. 1-4."Kuğu boynu."

Pirinç. 1-5."Düğme döngüsü"

Ayak eklemleri, eller gibi onlar da patolojik sürece oldukça erken dahil olurlar; bu, hem tipik klinik semptomlarla hem de radyografilerdeki erken değişikliklerle kendini gösterir. Daha tipik olanı, II-IV parmaklarının metatarsofalangeal eklemlerinin hasar görmesi ve ardından çoklu subluksasyon ve ankiloz nedeniyle ayağın deformasyonu ve deformasyonunun gelişmesidir.

Kalça eklemi RA'da nispeten nadiren patolojik sürece dahil olur. Yenilgisi, kasıklara veya gluteal bölgenin alt kısımlarına ışınlama ve uzuvun iç rotasyonunun kısıtlanmasıyla ortaya çıkan ağrı ile kendini gösterir. Kalçayı yarı fleksiyon pozisyonunda sabitleme eğilimi vardır. Bazı durumlarda gelişen femur başının aseptik nekrozu ve ardından asetabulumun çıkıntısı kalça eklemindeki hareketleri keskin bir şekilde sınırlar. Bu durumda yeterli tedavi eklem değişimidir.

Enflamasyon diz eklemleri Aktif ve pasif hareketler yapılırken gelişen sinovit ve ağrı nedeniyle şişmeleri ile karakterize edilir. Eklemlerin şekli gelişir ve palpasyonla patellanın çıkıntısı belirlenir. Yüksek eklem içi basınç nedeniyle, eklem kapsülünün posterior inversiyonunun popliteal fossaya (Baker kisti) sıklıkla çıkıntıları oluşur. Ağrıyı hafifletmek için hastalar alt ekstremitelerini fleksiyon durumunda tutmaya çalışırlar, bu da zamanla fleksiyon kontraktürünün ortaya çıkmasına ve ardından diz eklemlerinin ankilozuna yol açar. Diz eklemlerinde sıklıkla Valgus (varus) deformitesi gelişir.

Yenmek omurga eklemleri, genellikle servikal bölgede ankiloz eşlik eder. Bazen atlantoaksiyel eklemin subluksasyonları gözlenir ve daha az sıklıkla omuriliğin veya vertebral arterin sıkışma belirtileri görülür.

Temporomandibular eklemlerÖzellikle çocukluk döneminde sıklıkla etkilenirler, ancak yetişkinlerde patolojik sürece dahil olabilirler, bu da ağzın açılmasında önemli zorluklara yol açar.

Ligamentöz aparat ve sinovyal bursalar: bilek ve el bölgesinde tenosinovit; bursit, çoğunlukla dirsek ekleminde; Diz ekleminin arkasındaki sinovyal kist (Baker kisti).

RA'nın eklem dışı belirtileri.

Anayasal semptomlar.

Zaten hastalığın ilk haftalarından itibaren RA'lı hastalarda deneyim kilo kaybı, 4-6 ayda 10-20 kg'a ulaşılması bazen kaşeksi gelişmesine kadar varabilir. Vücut sıcaklığındaki bir artış, artan yorgunluk, dinamizm ve genel halsizlik ile birlikte tipiktir. Ateş, Zaten hastalığın ilk aşamasında ortaya çıkan, öğleden sonra ve akşamları daha sık endişeleniyor. Süresi iki ila üç haftadan birkaç aya kadar değişir. Sıcaklık reaksiyonunun şiddeti, düşük dereceli ateşten özel RA formlarında 39-40°C'ye kadar değişkendir. Vücut sıcaklığındaki bir artış, proinflamatuar sitokinlerin (IL-1; IL-3; IL-6; TNF-α) ve prostaglandinlerin monosit makrofajlar tarafından aşırı üretimi ile ilişkilidir. Vücut ısısındaki artışla birlikte taşikardi ve nabız kararsızlığı gözlenir.

RA tipiktir kas hasarı Hastalığın ilk aşamasında miyalji ile kendini gösterir, daha sonra nekroz odakları ve genelleştirilmiş amyotrofi ile miyozit gelişir. Kas atrofisinin gelişmesinin nedenleri: Şiddetli ağrı nedeniyle etkilenen uzuv bölümlerinin mobilizasyonu, miyolize neden olan proinflamatuar sitokinlerin etkisi. Kas atrofisinin derecesi ile romatoid inflamasyonun aktivitesi ve şiddeti arasında doğrudan bir ilişki olduğu kanıtlanmıştır. İnterspinöz kasların, tenar ve hipotenar kasların atrofisi ile metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal eklemler ve el bileği eklemlerinin şişmesi kombinasyonu “romatoid el” olarak karakterize edilir.

RA'da deri lezyonları.

RA'daki cilt lezyonları, romatoid sürecin yüksek aktivitesinin arka planında gelişir ve kapillarit, hemorajik vaskülit, dijital arterit ve bacak ülserlerini içerir. RA'da cilt değişikliklerinin ortaya çıkması, romatoid vaskülitin ilerleyici seyri ile ilişkilidir ve altta yatan hastalığın aktif baskılayıcı tedavisini gerektirir.

Romatoid nodüller - Hastalık vakalarının% 2-30'unda tespit edilen, çapı 2-3 mm'den 2-3 cm'ye kadar ağrısız yuvarlak yoğun oluşumlar. Çoğunlukla parmak eklemlerinin (Şekil 1-6), dirsek eklemlerinin ve önkolların ekstansör tarafında deri altında bulunurlar, başka lokalizasyon da mümkündür. Romatoid nodüller dermisin derin katmanlarına bitişik değildir; ağrısızdırlar, hareketlidirler, bazen aponevroz veya kemiğe kaynaşırlar.

Pirinç. 1-6. Romatoid nodüller

Gut tofüslerinden, osteoartritteki osteofitlerden ve ksantomatöz nodüllerden ayırt edilmelidirler.

Romatoid nodüllerin varlığı, kan serumunda yüksek titrede romatoid faktör ile ilişkilidir. Boyutları zamanla değişir ve remisyon sırasında tamamen kaybolabilirler. RA'nın başlangıç ​​aşamasında romatoid nodüllerin ortaya çıkması olumsuz bir prognostik işarettir.

Periferik lenfadenopati RA hastalarının %40-60'ında teşhis edilir. Ön ve arka servikal, submandibular, sub ve supraklaviküler, aksiller ve inguinal lenf düğümleri en sık etkilenirken, lenfadenopatinin şiddeti immünoinflamatuar sürecin aktivitesine bağlıdır. Lenf düğümleri orta yoğunluktadır, ağrısızdır, cilde kaynaşmaz, kolayca yer değiştirebilir, boyutları 1 ila 3 cm arasında değişir Lenfadenopatinin doğası değiştiğinde (lenf düğümlerinin boyutunda bir artış, yoğunluklarında bir değişiklik, Sürecin genelleştirilmesi), periferik lenf düğümlerinin genişlemesi (Hodgkin olmayan lenfoma, lenfogranülomatoz, kronik lenfositik lösemi, vb.) ile karakterize edilen sistemik kan hastalıklarıyla ayırıcı tanının yapılması gereklidir.

Splenomegali RA'lı hastaların yaklaşık %25-30'unda gözlenirken, en objektif veri dalağın ultrason muayenesi ile elde edilebilmektedir.

Genel kan testinde aşağıdaki değişiklikler karakteristiktir: anemi, trombositoz, nötropeni.

RA'lı hastalarda anemi oldukça sık görülür (hastaların neredeyse %50'si) ve çoğu durumda "kronik inflamasyon anemisi" (ACI) olarak adlandırılan durumdan bahsediyoruz. Patogenezi polietiyolojiktir. RA'lı hastalarda ACV gelişiminin nedenlerinden biri, eritropoez öncü hücrelerinin fonksiyonel aktivitesinin inhibisyonu, bunun sonucunda proliferatif potansiyellerinin azalması ve farklılaşma ve hem sentezi süreçlerinin bozulmasıdır. Anemi gelişiminde ikinci önemli faktör demir metabolizmasının ve kullanımının ihlalidir. RA'lı hastalarda, demir emiliminde bir azalma ve transferrinin eritroblastlar tarafından bağlanmasında bir azalmanın yanı sıra, retiküloendotelyal sistemin organlarında ve hücrelerinde tutulması ve yavaş giriş ile ilişkili demir metabolizması bozukluğu tespit edilir. kemik iliği - sözde "fonksiyonel" demir eksikliği.

Endojen eritropoietin üretimindeki azalma ve kemik iliğinin eritrosit üretimini artırma yeteneğinin yetersiz olması da RA'da ACV'nin patojenetik faktörlerinden biridir. RA'da anemik sendromun bir başka nedeni de eritroid hücrelerin ömrünün kısalması olabilir.

Akciğer hasarı romatoid artrit için:

Yaygın interstisyel pulmoner fibrozis;

Plörezi (kuru veya eksüdatif, genellikle az miktarda sıvıyla birlikte standart tedaviyle başarılı bir şekilde giderilebilir);

Alveolit ​​​​(segmental, lobüler ve son derece nadiren toplam olabilir);

Obliteran bronşiyolit (kazuistik olarak nadir);

Granülom (ayırıcı tanıda zorluk yaratır).

Çoklu pulmoner nodüllerin varlığında, aşağıdaki nozolojik formlar arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır:

1. Wegener granülomatozu.

2. Amiloidoz.

3. Sarkoidoz.

4. Tümörler (papillomatoz, bronkopulmoner kanser, metastazlar, Hodgkin dışı lenfoma).

5. Enfeksiyonlar (tüberküloz, mantar enfeksiyonları, sepsiste emboli).

Romatoid artritle ilişkili akciğer hasarı, yüksek dozda glukokortikoidler (günde 45-60 mg, intravenöz olarak 250 mg) kullanılarak aktif baskılayıcı tedaviyi ve sürecin dinamiğine göre daha sonra düzeltmeyi gerektirir.

Kardiyovasküler sistem: perikardit, koroner arterit, granülomatöz kalp hastalığı (nadir), aterosklerozun erken gelişimi.

RA'lı hastalarda miyokardit taşikardi, boğuk sesler ve apekste sistolik üfürüm ile karakterizedir. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonunda azalma, atım hacminde azalma ve kalp debisinde artış görülür.

Böbrek hasarı RA'lı hastalarda vakaların %10-25'inde görülür (glomerülonefrit, amiloidoz). RA'da mesangial-proliferatif varyant en sık teşhis edilir (vakaların yaklaşık% 60'ı), daha az sıklıkla - glomerülonefritin membranöz varyantı; immünoinflamatuar sürecin yüksek aktivitesi ile birleştirilirler ve çoğu zaman izole üriner sendrom olarak kendini gösterirler; bazı durumlarda nefrotik sendromun gelişimi mümkündür. İlerleyici böbrek hasarı, son dönem böbrek yetmezliği ve üremi oluşumuna yol açabilir.

RA süresi 7-10 yıldan fazla olan hastalarda kalıcı proteinüri (protein kaybı 2-3 g/gün'e kadar), silindirüri ve periferik ödem ile karakterize renal amiloidoz gelişebilir. Tanı nefrobiyopsi materyalinin histolojik incelemesine dayanarak doğrulanır. Bu tür hastaların ortalama yaşam beklentisi 2-4 yıl olduğundan, böbrek hasarının prognostik olarak en olumsuz çeşididir. Ölüm, terminal böbrek yetmezliğinin oluşması sonucu ortaya çıkar.

Göz hasarı: iritis, iridosiklit, episklerit ve sklerit, skleromalazi, periferik ülseratif keratopati.

Çoğu zaman (vakaların yaklaşık% 3,5'i) iridosiklit teşhis edilir. İritis juvenil RA'da daha yaygındır, ancak yetişkinlerde de ortaya çıkabilir. Sürecin başlangıcı genellikle akuttur, daha sonra uzun süreli bir seyir izleyebilir ve genellikle sineşi gelişimi ile karmaşık hale gelir. Episklerite orta derecede ağrı, gözün ön segmentinde segmental kızarıklık eşlik eder; Sklerit ile şiddetli ağrı oluşur, skleral hiperemi gelişir ve görme kaybı mümkündür. RA, Sjögren sendromuyla birleştiğinde keratokonjonktivitis sikka gelişir. Romatoid artrit tedavisinde ana temel ilaç olan metotreksatın göz küresindeki romatoid nodüllerin büyümesini destekleyebileceği akılda tutulmalıdır. Bu durum tedavide acil bir değişiklik yapılmasını gerektirir.

Sinir sistemine zarar: simetrik duyusal-motor nöropati, servikal miyelit.

Periferik polinöropatinin patogenezi vasanervorumun patolojisine dayanmaktadır. Hastalarda parestezi gelişir, alt ve üst ekstremitelerde yanma hissi oluşur, dokunma ve ağrı hassasiyeti azalır, hareket bozuklukları ortaya çıkar. Aktif RA'da bazen ekstremitelerde şiddetli ağrı, duyusal veya motor bozukluk ve kas atrofisi ile birlikte polinörit semptomları görülür.

Romatoid artrit için sınıflandırma kriterleri (ACR/EULAR, 2010)

Aşağıdaki durumlarda romatoid artritten şüphelenilebilir:

En az 1 şiş eklem var;

Sinoviti tetikleyen diğer hastalıklar hariçtir;

Tüm bölümlerin toplamı 6 ila 10 puan arasında değişmektedir.

· 1 büyük eklem – 0 puan

· 2-10 büyük eklem – 1 puan

· 1-3 küçük eklem – 2 puan

· 4-10 küçük eklem – 3 puan

· >10 derz (en az 1 küçük derz dahil edilmelidir) - 5 puan

Sinovitin süresi:

o 6 haftadan az - 0 puan

o 6 haftadan fazla – 1 puan

· Laboratuvar parametrelerinden birinde değişiklikler:

o RF negatif. ve/veya ACDC negatif. -0 puan

o RF + (zayıf pozitif) ve/veya ACCP + - 2 puan

o RF ++ (keskin pozitif) ve/veya ACDC ++ - 3 puan

· Akut faz parametrelerindeki değişiklikler:

o ESR ve/veya CRP normal – 0 puan

ESR ve/veya CRP arttı – 1 puan (Tablo 1-1). Bir hastada üç aydan uzun süredir romatoid artrit semptomları varsa, erken agresif tedaviye başlamak için hasta derhal bir romatologa gönderilmelidir, çünkü kısa geçmişi olan hastalarda bir "fırsat penceresi" vardır. Bu, tedavinin immün inflamasyonu aktif olarak baskılayabildiği ve hastalığın seyrini ve sonucunu etkileyebildiği bir süredir.

Romatoid artrit (RA), kronik erozif artrit (sinovit) ve iç organlarda sistemik inflamatuar hasar ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen otoimmün romatizmal bir hastalıktır. ROMATOİD ARTRİT, çeşitli başlangıç ​​ve seyir seçenekleriyle karakterize edilir.

Romatoid artritin sınıflandırılması ve aşamaları

Ana teşhis:

1. RA seropozitif.*
2. RA seronegatiftir.*
3. RA'nın özel klinik formları:

• Felty sendromu;
• Yetişkinlerde gelişen Still hastalığı.

* Seropozitiflik/seronegatiflik, romatoid faktör (RF) testinin sonuçlarına göre belirlenir

Klinik aşama

1. Çok erken - hastalık süresi 6 aydan az.
2. Erken hastalık süresi 6-12 aydır.
3. İleri - tipik semptomların varlığında hastalığın süresi 1 yıldan fazladır.
4. Geç - hastalığın süresi 2 yıl veya daha fazladır, küçük ve büyük eklemlerin belirgin tahribatı (III-IV X-ışını aşaması), komplikasyonların varlığı.

Hastalık aktivitesi

• 0 - remisyon (DAS28< 2,6)
• 1 - düşük aktivite (2,6< DAS28 < 3,2)
• 2 - ortalama aktivite (3,3< DAS28 < 5,1)
• 3 - yüksek aktivite (DAS28 > 5,1)

Eklem dışı (sistemik) belirtilerin varlığı

1. Romatoid nodüller
2. Kutanöz vaskülit (ülseratif nekrotizan vaskülit, tırnak yatağı enfarktları, dijital arterit, livedoanjiit)
3. Diğer organları etkileyen vaskülit
4. Nöropati (mononörit, polinöropati)
5. Plörezi (kuru, efüzyon), perikardit (kuru, efüzyon)
6. Sjögren sendromu
7. Göz hasarı (sklerit, episklerit, retinal vaskülit)

Radyografi, MRI ve ultrason ile gösterilen erozyonların varlığı

1. aşındırıcı
2. Aşındırıcı olmayan

Röntgen aşaması (Steinbrocker yok)

I - Küçük periartiküler osteoporoz. Kemik dokusunun tek kistik temizlenmesi (CPCT). Bireysel derzlerdeki eklem boşluklarının hafif daralması.

II - Orta (şiddetli) periartiküler osteoporoz. Çoklu CPCT'ler. Eklem boşluklarının daralması. Eklem yüzeylerinin tekli erozyonları (1-4). Küçük kemik deformasyonları.

III - II ile aynı, ancak eklem yüzeylerinde çoklu erozyonlar (5 veya daha fazla), çoklu ciddi kemik deformasyonları, eklemlerin subluksasyonları ve çıkıkları.

IV - III ile aynı, artı tek (çoklu) kemik ankilozu, subkondral osteoskleroz, eklem yüzeylerinin kenarlarında osteofitler.

Siklik sitrulinlenmiş peptite (ACCP, aCCP) karşı antikorların varlığı

1. ACCP-pozitif;
2. ACCP-negatif.

Fonksiyon sınıfı

I - Self-servis, profesyonel olmayan ve profesyonel faaliyetler tamamen korunur.

II - Self-servis ve mesleki faaliyetler korunur, mesleki olmayan faaliyetler sınırlıdır.

III-Self-servis korunur, profesyonel olmayan ve profesyonel faaliyetler sınırlıdır.

IV - Self-servis, profesyonel olmayan ve profesyonel faaliyetler sınırlıdır.

Komplikasyonların varlığı

1. İkincil sistemik amiloidoz;
2. İkincil osteoartrit;
3. Sistemik osteoporoz<;/li>
4. Osteonekroz;
5. Tünel sendromları (karpal tünel sendromu, ulnar ve tibial sinirlerin kompresyon sendromu);
6. Servikal omurganın instabilitesi, miyelopati de dahil olmak üzere atlanto-aksiyel eklemde subluksasyon;
7. Ateroskleroz.

ENDEKS DAS28

DAS28 = 0,56 √NPV + 0,28√NPV + 0,7 In ESR + 0,014 OOSE

İlk belirtiler

Prodromal dönem (her zaman değil): genel semptomlar (yorgunluk, kilo kaybı, atmosfer basıncındaki değişiklikler dahil artralji, terleme, düşük dereceli ateş, iştah kaybı), ESR artışı, orta derecede anemi.

Romatoid artritin başlangıç ​​çeşitleri ve ilk belirtileri

1. Özellikle ellerin küçük eklemlerinde (en yaygın seçenek) ağrı ve sertlikte kademeli bir artışla birlikte simetrik poliartrit;
2. El ve ayak eklemlerinde baskın hasara neden olan akut poliartrit, şiddetli sabah sertliği. Genellikle IgM RF, ACCP titrelerinde erken bir artış eşlik eder;
3. Diz veya omuz eklemlerinin mono veya oligoartriti, ardından el ve ayakların küçük eklemlerinin hızlı tutulumu;
4. Büyük eklemlerden birinin akut monoartriti (septik artrit veya mikrokristalin artriti anımsatan);
5. Şiddetli sistemik belirtilerle (ateşli ateş, lenfadenopati, hepatosplenomegali) akut oligo- veya poliartrit, yetişkinlerde Still hastalığını anımsatır. Bu varyant sıklıkla genç hastalarda gelişir;
6. “Palindromik romatizma” - ellerin eklemlerine, daha az sıklıkla diz ve dirsek eklemlerine zarar veren, birkaç saatten birkaç güne kadar süren ve tamamen iyileşmeyle sonuçlanan çok sayıda tekrarlayan akut simetrik poliartrit ataklarının gelişmesiyle karakterize edilir;
7. Tekrarlayan bursit, tenosinovit, özellikle sıklıkla bilek eklemleri bölgesinde;
8. Küçük ve büyük eklemlerde çoklu lezyonlar, şiddetli ağrı, sınırlı hareketlilik ve yaygın ödem görünümü olan yaşlılarda akut poliartrit (RS3PE sendromu, çukurlaşan ödem ile remisyon seronegatif simetrik sinovit - yastık şeklinde ödem ile remisyon seronegatif simetrik sinovit);
9. Aşağıdaki semptomların gelişmesiyle birlikte genelleştirilmiş miyalji: sertlik, depresyon, iki taraflı karpal tünel sendromu, kilo kaybı. RA'nın karakteristik semptomları daha sonra gelişir.

Bazı hastalarda RA, farklılaşmamış artrit - NA (büyük eklemlerin oligoartriti/el eklemlerinin asimetrik artriti/el eklemlerinin seronegatif oligoartriti/göçücü stabil olmayan poliartrit) ile ortaya çıkabilir. Ayrıca, gözlemin ilk yılında RA'lı hastaların %30-50'sinde anlamlı RA gelişir, %40-55'inde spontan remisyon görülür, geri kalan hastalarda ise RA devam eder veya başka bir hastalık saptanır.

RA'nın eklem dışı belirtileri

Genel semptomlar: genel halsizlik, kilo kaybı, düşük dereceli ateş.

Romatoid nodüller: yoğun, ağrısız, alttaki dokularla kaynaşmamış. Üstlerindeki deri değişmez. Olekranonun dış yüzeyi, el tendonları, Aşil tendonları, sakrum ve kafa derisi bölgesinde lokalize olurlar. Genellikle RA'nın başlangıcından 3-5 yıl sonra ortaya çıkarlar.

Vaskülit:

1. Dijital arterit;
2. Kutanöz vaskülit (pyoderma gangrenosum dahil);
3. Periferik nöropati;
4. İç organlara (kalp, akciğerler, bağırsaklar, böbrekler) zarar veren vaskülit;
5. Palpe edilebilir purpura;
6. Tırnak yatağının mikro enfarktları;
7. Livedo retikülaris.

Kardiyovasküler sistemin zararları:

1. Perikardit;
2. Kalp kası iltihabı;
3. Endokardit;
4. Son derece nadir - koroner arterit, granülomatöz aortit;
5. Aterosklerotik lezyonların erken ve hızlı gelişimi ve komplikasyonları (miyokard enfarktüsü, felç).

Solunum sisteminin primer lezyonları:

1. Plevra hastalıkları: plörezi, plevral fibrozis;
2. Solunum yolu hastalıkları: kriko-aritenoid artrit, bronşektazi oluşumu, bronşiyolit (foliküler, obliteratif), yaygın panbronşiolit;
3. İnterstisyel akciğer hastalıkları: interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni, alveollerde yaygın hasar, amiloidoz, romatoid düğümler;
4. Akciğerlerin vasküler lezyonları: vaskülit, kapillarit, pulmoner hipertansiyon.

Solunum sisteminin ikincil lezyonları:

1. Fırsatçı enfeksiyonlar: akciğer tüberkülozu, aspergilloz, sitomegalovirüs pnömonisi, atipik mikobakteriyel enfeksiyon;
2. İlaçlara bağlı toksik hasar: metotreksat, sülfasalazin.

Böbrek hasarı: çoğunlukla amiloidoz gelişimiyle ilişkilidir (nefrotik sendromla karakterize edilir - proteinüri 1-3 g/l, silindirüri, periferik ödem). Bazen membranöz veya membranöz-proliferatif glomerülonefrit, eser miktarda proteinüri ve mikrohematüri ile birlikte gelişir.

Amiloidoz: Böbreklerde (proteinüri, böbrek yetmezliği), bağırsaklarda (ishal, bağırsak delinmesi), dalakta (splenomegali), kalpte (kalp yetmezliği) hasar görülür.

Kan sistemi:

1. Anemi
2. Trombositoz
3. Nötropeni
4. Lenfopeni

RA seyrinin çeşitleri

1. Uzun süreli spontan klinik remisyon;
2. Daha önce etkilenmemiş eklemleri kapsayan tam veya kısmi remisyon ve alevlenmelerin değişen dönemleri ile aralıklı seyir;
3. Artan eklem tahribatı, yeni eklemlerin katılımı, sistemik belirtilerin gelişimi ile ilerleyici seyir;
4. sürekli yüksek hastalık aktivitesi ve şiddetli eklem dışı belirtilerle birlikte hızla ilerleyen bir seyir.

Romatoid artritin ilaçsız tedavisi

1. Sigarayı bırakmak;
2. İdeal vücut ağırlığının korunması;
3. Çoklu doymamış yağ asitleri bakımından zengin dengeli bir beslenme;
4. Fiziksel aktivite stereotipinin değiştirilmesi;
5. Egzersiz terapisi ve fizyoterapi;
6. Ortopedik fayda.

RA'da eklem lezyonları:

1. Eklemlerde en az bir saat süren sabah sertliği (süre sinovitin ciddiyetine bağlıdır);
2. Hareket ve palpasyonda ağrı, etkilenen eklemlerin şişmesi;
3. El kavrama kuvvetinin azalması, el kası atrofisi;

El lezyonları:

1. Metakarpofalangeal eklemlerin ulnar sapması;
2. “Yaka çiçeği” tipinde (8 proksimal interfalangeal eklemin fleksiyonu) veya “kuğu boynu” tipinde (proksimal interfalangeal eklemlerin hiperekstansiyonu) el parmaklarında hasar
3. Lornet tipi el deformasyonu

Diz eklemlerinin lezyonları:

1. Fleksiyon ve valgus deformiteleri;
2. Fırıncı kistleri (popliteal kistler.

Ayak lezyonları:

1. Anterior arkın alçaltılmasıyla oluşan deformite
2. Metatarsofalangeal eklem başlarının subluksasyonları
3. İlk parmağın şekil bozukluğu (halluks valgus)

Servikal omurga lezyonları: Atlantoaksiyel eklemin subluksasyonları, arterlerin sıkışmasıyla komplike olabilir.

Ligamentöz aparatın lezyonları, sinovyal bursa:

1. Bilek eklemleri, el eklemleri bölgesinde tenosinovit;
2. Bursit (genellikle dirsek ekleminde);
3. Diz ekleminin sinovyal kistleri.

ACR/EULAR'a göre RA tanısı için kriterler

(Amerikan Romatoloji Koleji/Avrupa Birliği'nin romatoid artrit sınıflandırma kriterlerine karşı)

PA tanısını doğrulamak için 3 koşulun karşılanması gerekir:

• Fizik muayeneye göre en az bir şiş eklemin varlığı;
• Eklemlerdeki inflamatuar değişikliklerin eşlik edebileceği diğer hastalıkların dışlanması;
• 4 kritere göre 10 üzerinden en az 6 puan almak mümkündür.

Sınıflandırma kriterleri RA ACR/EULAR 2010

*ACR/EULAR 2010 kriterleri farklı bağlantı kategorilerini birbirinden ayırmaktadır:

• İstisna eklemler - distal interfalangeal eklemlerdeki değişiklikler, ilk karpometakarpal eklemler, ilk metatarsofalangeal eklemler dikkate alınmaz;
• Büyük eklemler - omuz, dirsek, kalça, diz, ayak bileği;
• Küçük eklemler - başparmakların metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal, II-V metatarsofalangeal, interfalangeal eklemleri, bilek eklemleri;
• Diğer eklemler - RA'dan etkilenebilir, ancak yukarıda listelenen grupların (temporomandibular, akromioklaviküler, sternoklaviküler vb.) hiçbirine dahil değildir.

Romatoid artrit tedavisi için ana ilaç grupları

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)

Seçici olmayan ve seçici. NSAID'lerin iyi bir analjezik etkisi vardır, ancak eklem tahribatının ilerlemesini ve hastalığın genel prognozunu etkilemez. NSAID alan hastalar, gastroenterolojik yan etkiler için ek risk faktörleri varsa, CBC, karaciğer testleri, kreatinin düzeylerinin yanı sıra EGD'nin değerlendirilmesi ile dinamik izleme gerektirir.

Eklem ağrısını hafifletmek için NSAID'lerin yanı sıra parasetamol, zayıf opioidler, trisiklik antidepresanlar ve nöromodülatörlerin kullanılması önerilir.

Bazı durumlarda (örneğin, RA'nın ciddi sistemik belirtilerinin varlığında), iltihaplanma aktivitesinin hızlı ancak kısa süreli baskılanması için GC'lerle nabız tedavisinin yapılmasına izin verilir. GC'ler ayrıca lokal olarak da kullanılabilir (eklem içi uygulama).

Tedaviye başlamadan önce eşlik eden durumların varlığını ve yan etki riskini değerlendirmek gerekir.

Bu hastalar için dinamik izleme programı, kan basıncının, lipit profilinin, glikoz seviyelerinin ve dansitometrinin izlenmesini önerir.

Temel anti-inflamatuar ilaçlar (DMARD'ler)

Antiinflamatuar ve immünsüpresif aktiviteye sahip ilaçlar. DMARD tedavisi tüm hastalara verilmeli ve tedaviye mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. DMARD'lar monoterapi olarak veya diğer DMARD'lar veya genetiği değiştirilmiş biyolojik ilaçlarla kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak reçete edilebilir. Hasta yönetimi aynı zamanda genel durumun ve klinik göstergelerin değerlendirilmesiyle birlikte dinamik izlemeyi de gerektirir.

Genetiği değiştirilmiş biyolojik ürünler (GEBP)

RA patogenezinde rol oynayan sitokinlere, reseptörlerine vb. bağlanan monoklonal antikorlara dayanan preparatlar. Biyolojik olarak aktif ilaçların kullanımı, tedaviye başlamadan önce ve daha sonraki gözlem sırasında tüberkülozun zorunlu olarak dışlanmasını gerektirir. Eşlik eden somatik patolojilerin (anemi, osteoporoz vb.) tedavisi de gereklidir.

Bazı durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir - eklem replasmanı, sinovektomi, artrodez.

Zamanında başlanması ve doğru seçilmiş tedavi, RA'lı hastaların çalışma yeteneklerini sürdürmede iyi sonuçlar elde etmelerine ve bazı hastalarda yaşam beklentisini toplum düzeyine getirmelerine olanak sağlar.

Romatoid artrit için genetiği değiştirilmiş biyolojik ilaçların genel özellikleri

İndeks dikkate alınarak EULAR'a (ROMATOİD ARTRİTE KARŞI AVRUPA LİGİ) göre tedavinin etkinliğine ilişkin kriterler

DMARD'ların genel özellikleri

RA remisyon kriterleri

ACR (Amerikan Romatoloji Koleji)

• sabah sertliği 15 dakikadan az.
• rahatsızlık yok
• hareket ederken eklem ağrısı yok
• eklem şişmesi yok
• ESR 30 mm/saatten az (kadınlar); ESR 20 mm/saatten az (erkekler)

Klinik remisyon: 2 ay içinde 6 belirtiden 5'i. ve dahası

EULAR (Romatoid Artritle Mücadele Avrupa Ligi)

FDA (Gıda ve İlaç İdaresi)

Remisyon - klinik remisyon, ACR yok ve 6 ay boyunca radyografik ilerlemenin olmaması. DMARD tedavisinin yokluğunda.

Tam klinik remisyon - ACR'ye göre klinik remisyon ve 6 ay boyunca radyografik ilerlemenin olmaması. DMARD tedavisi sırasında.

Klinik etki, en az sonraki 6 ay boyunca ACR yanıtının elde edilmesidir.