Ruhsal bozuklukların etiyolojisi ve patogenezi. Georgy Kolokolov Klinik psikiyatri ansiklopedisi Akıl hastalıklarının etiyolojisi

Akıl hastalıklarının etiyolojik sınıflandırması.

Etiyoloji ve patogenez açısından akıl hastalıkları birkaç gruba ayrılabilir. Bu bölüm, hastalığı etiyoloji, patogenez ve klinik birliği içinde dikkate alarak, nozolojik bir ilkeye dayanan akıl hastalıklarının yerel sınıflandırmasıyla pratik olarak örtüşmektedir.

BEN. Endojen akıl hastalıkları (Endos- dahili, Yaratılış– sebep, köken).

Bunlar şunları içerir: şizofreni, şizoaffektif bozukluk, duygusal bozukluklar. Bunlar kalıtsal yatkınlığı olan hastalıklardır ( zayıflık), çeşitli fiziksel veya zihinsel etkilerin etkisi altında gerçekleştirilen stresli faktörler ( stres diyatezi teorisişizofreni), yaşa bağlı krizler veya kendiliğinden. Ebeveynlerden birinde şizofreni durumunda yaklaşık% 15 ve her ikisinde de yaklaşık% 50 olan belirli bir hastalık riski vardır. Psikoz, dopamin, serotonin, norepinefrin vb. tarafından gerçekleştirilen nörotransmitter iletim bozukluklarına dayanır. Bu bozuklukları düzelten antipsikotikler ve antidepresanlarla yapılan tedavi olumlu bir etkiye sahiptir. Bu, endojen hastalıkların patogenezinde katekolaminlerin rolünü doğrulamaktadır. İlgili zihinsel bozuklukların varlığını açıklayacak hiçbir morfolojik alt katman yoktur. Endojen hastalığın tanısı patolojik doğrulama olmaksızın yalnızca klinik olarak konur.

II. Endojen-organik akıl hastalıkları .

A) Epilepsi. Kalıtsal yatkınlık ve organik beyin hasarının bir kombinasyonu vardır.

B) Senil demans, Alzheimer, Pick, Parkinson hastalıkları, Huntington koresi. İçlerindeki zihinsel bozukluklar, genetik (endojen) bir faktörün neden olduğu beyindeki organik hasardan (atrofik süreç) kaynaklanır.

III. Ekzojen-organik akıl hastalıkları .

Gelişimlerinde dış faktörler önemli bir rol oynamaktadır ( dışsal), ancak bir bütün olarak hastalık oluşumla belirlenir beyin organik süreci ve beyin maddesinin hasar görmesi ile ilişkilidir. Bu grup hastalıkların nedenleri şunlar olabilir: Beynin vasküler lezyonları(aterosklerotik, sifilitik, romatizmal vb.), travmatik, bulaşıcı(meningo-ensefalit), tümörler, perinatal ensefalopati ve benzeri.

IV. Eksojen akıl hastalıkları .

Oluşumlarında önemli rol oynuyorlar beyin dışı biyolojik faktörler Vücudun çeşitli fonksiyonel sistemlerinde (kardiyovasküler, solunum, boşaltım, endokrin vb.) rahatsızlıklara neden olan. İşlerindeki sapmalar da beyin bozukluklarına ve zihinsel bozukluklara yol açar. Böylece beyin, genel hastalıklarla bağlantılı olarak doğrudan değil dolaylı olarak zarar görür ve diğer organlarla birlikte etkilenir. Bu durumda zihinsel bozukluklar esas olarak toksik, hipoksik, metabolik ve diğer etkilerle ilişkilidir.

A) Semptomatik psikozlar en

bulaşıcı olmayan somatik hastalıklar (miyokard enfarktüsü, lober pnömoni, karaciğer ve böbrek hasarı vb.)

somatik bulaşıcı hastalıklar (grip, tifüs, bulaşıcı hepatit vb.)

· tıbbi, endüstriyel ve ev kimyasallarıyla zehirlenme.

B) Uyuşturucu bağımlılığı hastalıkları madde bağımlılığı ve bağımlılığın gelişimi (alkolizm, alkolsüz madde bağımlılığı, uyuşturucu bağımlılığı) ile ilişkilidir.

V. Psikojenik akıl hastalıkları .

Bunlar zihinsel travmaya maruz kalmanın neden olduğu .

A) nevrozlar. Kronik travmatik bir durumun etkisi ile ilişkilidirler. Çocuklar için bunlar olumsuz aile ortamı, yetersiz eğitim yaklaşımı, anaokulu ve okulda uyumsuzluk, eğitim başarısızlığı, akranlarla ilişkilerde sorunlar vb. olabilir. Yetişkinler için ise aile sorunları, iş yerinde çatışma, çocuğun ciddi bir hastalığı, yalnızlık vb.

B) Reaktif psikozlar. Şoka maruz kalma, akut ve subakut şiddetli zihinsel travma nedeniyle psikotik düzeyde bozukluklara yol açarlar.

VI. Zihinsel gelişimin patolojisi .

Bu grup, kelimenin dar anlamıyla (ağrılı olarak anlaşılan) hastalıkları kapsamamaktadır. işlem), A patolojik durumlar Zihinsel gelişim bozukluklarından kaynaklanan ( zihinsel disontogenez) ve dayanıklılık ile karakterize edilir. Buna psikopati, zihinsel gerilik, sınırda zihinsel gerilik, erken çocukluk otizmi vb. dahildir. Zihinsel gelişim bozukluklarının nedeni, yapısal-genetik, olumsuz sosyo-psikolojik faktörlerin ve çocuğun beynindeki erken organik hasarın çeşitli kombinasyonlarıdır.

Mental hastalıkların patogenezinde endojen ve eksojen (psikojenik dahil) faktörler sıklıkla birlikte rol oynar.: endojen hastalıklar genellikle dış etkiler tarafından tetiklenir ve eksojen hastalıklar (psikojenik olanlar dahil) sıklıkla patolojik olarak ağırlaştırılmış kalıtımdan kaynaklanır.

Akıl hastalıklarının patogenezinde de önemli bir rol oynar yaş krizleri(3, 7 yaş, ergenlik ve menopoz), bir neden ve durum olarak hareket edebilen ve aynı zamanda patoplastik bir etkiye sahip olan.

Hastalığın patogenetik mekanizmalarının bir yansıması patokinez .

Patokinez– bu, hastalığın başından sonuna kadar gelişiminin tüm özelliklerinin toplamıdır.

Akıl hastalıkları farklı seyirlere sahip olabilir: sürekli ilerici (ilerleyen) değişen derecelerde malignite ile, paroksismal-ilerleyici, tekrarlayan. Şununla seçenekler: bir psikotik dönem.

Her akıl hastalığının kendi patokinezi, yani gelişimsel bir stereotipi vardır. Hastalığın patokinezinin bilinmesi hastalığın tanısında önemli rol oynar (1). örnek).

Patokinez aynı zamanda sendromların doğal değişimi (“sendromların hareketi”) ile birlikte hastalığın seyrinin özellikleri olarak da tanımlanabilir.

Bölüm 1. Zihinsel patolojinin genel teorik temelleri

Günümüzde ruhsal bozukluklara neden olabilecek çok sayıda faktör tanımlanmış ve incelenmiştir. İnsan vücudunda içsel (genetik kusur, metabolik bozukluk, endokrinopati) veya dışsal (enfeksiyon, zehirlenme, travma, hipoksi ve diğerleri) neden olduğu herhangi bir fizyolojik sürecin bozulmasının zihinsel patolojinin ortaya çıkmasına yol açabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca duygusal stres faktörleri, kişilerarası ilişkilerdeki bozukluklar ve sosyo-psikolojik iklim de ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasında önemli rol oynamaktadır.

Ruhsal bozuklukları teşhis ederken doktor her zaman hastalığın önde gelen nedenlerini belirleme zorluğuyla karşı karşıya kalır. Sorun, öncelikle en yaygın akıl hastalıklarının (şizofreni, manik-depresif psikoz, epilepsi, ileri yaştaki atrofik hastalıklar ve diğerleri) gelişim mekanizmalarının henüz belirlenmemiş olmasıdır. İkincisi, aynı hasta birden fazla patojenik faktöre aynı anda maruz kalabilir. Üçüncüsü, zarar verici bir faktörün etkisi mutlaka bir zihinsel bozukluğun ortaya çıkmasına neden olmaz, çünkü insanlar zihinsel istikrar açısından önemli ölçüde farklılık gösterir. Dolayısıyla aynı zarar verici etki, özel duruma bağlı olarak doktor tarafından farklı şekilde değerlendirilebilir.

Hastalığın tüm seyrini belirleyen, hastalığın başlangıcında, alevlenmelerinde ve remisyonlarında eşit derecede önemli olan, durdurulması hastalığın durmasına yol açan bir faktör şu şekilde tanımlanmalıdır: ana nedensel. Hastalık sürecinin başlamasında önemli rol oynayan, ancak hastalığın başlangıcından sonra hastalığın ilerleyişini belirlemeyi bırakan etkenler tetikleyici olarak kabul edilmeli veya tetiklemek. İnsan vücudunun bazı özellikleri, gelişimin doğal aşamaları hiçbir şekilde patolojik olarak kabul edilemez ve aynı zamanda çoğu zaman hastalığın gelişimi için belirli koşullar yaratır ve gizli genetik patolojinin tezahürüne katkıda bulunur; ve bu anlamda onlar olarak kabul edilirler risk faktörleri. Son olarak, bazı koşullar ve faktörler yalnızca rastgele, doğrudan hastalık sürecinin özüyle ilgili değildir (etiyolojik faktörler çemberine dahil edilmemelidir).

Ruhsal bozuklukların etiyolojisine ilişkin pek çok sorunun yanıtı henüz elde edilememiştir, ancak bazı biyolojik ve psikolojik çalışmalardan elde edilen aşağıdaki materyaller, ruhsal hastalıkların özünü anlamak için önemli bilgiler sağlamaktadır. Büyük istatistiksel materyale dayanarak çok çeşitli biyolojik, coğrafi, iklimsel ve sosyokültürel faktörlerin etki derecesini analiz etmeye izin veren epidemiyolojik çalışmaların sonuçları özellikle önemlidir.

1.1. Ruhsal bozuklukların etiyolojisi ve patogenezi

Pratik psikiyatride akıl hastalığına neden olan faktörler geleneksel olarak iç ve dış olarak ikiye ayrılır. Bu ayrım gerçekten keyfidir, çünkü insan beyni ile ilgili birçok iç somatik hastalık bir tür dış etken olarak hareket eder ve bu durumda hastalığın klinik belirtileri bazen travma, enfeksiyon gibi dış nedenlerin neden olduğu bozukluklardan çok az farklılık gösterir. ve zehirlenme. Aynı zamanda, vücudun buna içsel bir yatkınlığı yoksa, birçok dış koşul, önemli bir etki gücüne sahip olsa bile, zihinsel bozukluklara neden olmaz. Dış etkiler arasında, duygusal stres gibi psikojenik faktörler, beyin dokusunun yapısının bozulmasına veya temel fizyolojik süreçlerin büyük ölçüde bozulmasına doğrudan yol açmaması nedeniyle özel bir konuma sahiptir. Bu nedenle psikotravmanın neden olduğu hastalıklar genellikle ayrı bir grup olarak sınıflandırılır. Akıl hastalıklarının etiyolojisi ve patogenezinin araştırılmasına yönelik çalışmalarda genetik, biyokimyasal, immünolojik, nörofizyolojik ve yapısal-morfolojik ve sosyo-psikolojik mekanizmalara en büyük önem verilmektedir.

Herhangi bir akıl hastalığı, ancak (diğer özelliklerle birlikte) kendi etiyolojisine ve patogenezine sahipse bağımsız bir nozolojik birim olarak düşünülebilir. Hastalığın bu iki özelliği en önemlileridir ve bunlar olmadan ayrı bir hastalık olmaz. Hastalığın bağımsız özellikleri olmakla birlikte, etiyoloji ve patogenez birbiriyle yakından ilişkilidir.

Vücuda etki eden herhangi bir patojenik faktör (enfeksiyonlar, zehirlenmeler, mekanik ve zihinsel yaralanmalar vb.) başlı başına bir etiyoloji değildir. Ancak kendi patojenik mekanizmalarını oluşturarak ve bunlar aracılığıyla kırılarak etiyolojik önem kazanırlar. Oluşan patogenetik mekanizma sadece etiyolojik faktörlerin daha fazla etkisiyle güçlendirilip desteklenmez, aynı zamanda patojenik faktörlerin etkisi zaten ortadan kalktığında tamamen durmuş halde (bazen uzun bir süre) devam edebilir. Bu durumda kalan patogenez kendi dinamiklerini daha da geliştirir, yani bağımsız bir yaşam sürmeye başlar.

Patogenez, patofizyolojik bir süreç olarak uzayda (akıl hastalığında - merkezi sinir sistemi) ortaya çıkan, hastalığın klinik belirtilerinin temelini oluşturur ve klinik tablosunu belirler. Hastalığın seyri ve değişken dinamikleri, dışsal patojenik mekanizmaları, daha doğrusu bunların modifikasyonlarını yansıtır. Bundan, patogenez bilgisinin öngörme, yani hastalığın ilerleyişini tahmin etme olasılığını açtığı sonucu çıkar. Daha da önemlisi, belirli bir hastalıkta klinik tablo ile patogenez arasındaki ilişkidir. Yukarıdakilerden, klinik semptomların, özü olan bir fenomen olarak hastalığın patogenezi ile ilişkili olduğu, yani başka bir deyişle patogenezin hastalığın özü olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle hastalığın en etkili tedavisi patojenetik bazlı tedavidir.

Herhangi bir akıl hastalığının patogenezi çok bağlantılı bir patolojik süreçtir. Karmaşıklık açısından belirsiz olan aşamaları, vücudun yaşamsal aktivitesinin çeşitli seviyelerinde ve zihinsel patolojiyle ilişkili olarak - sinir sisteminin çeşitli seviyelerinde ve özellikle merkezi sinir sisteminde - yayılır. Akıl hastalıklarında toksik, endokrin, hipoksik, interoseptif, biyokimyasal, immünolojik, biyoelektrik ve nörodinamik patogenez ayırt edilebilir [Smetannikov P. G., 1970]. Akıl hastalıklarının ortaya çıkması ve tespit edilmesinde bunların çok eşitsiz payları göz önüne alındığında, en çok dikkati burada bahsedilen patogenezin son dört bağlantısına yoğunlaştıracağız.

Akıl hastalıklarının etiyolojisine ilişkin modern öğreti hâlâ kusurludur. Ve şimdi, H. Maudsley'in (1871) eski ifadesi bir dereceye kadar önemini yitirmiş değil: “Genellikle yazarlar tarafından sıralanan deliliğin nedenleri o kadar genel ve belirsiz ki, bir uzmanla yüz yüze görüşmek çok zor. güvenilir bir delilik vakası ve tüm uygun araştırma koşulları altında hastalığın nedenlerini kesin olarak tespit etmek."

Tüm patolojilerde olduğu gibi psikiyatride de neden-sonuç ilişkisi en bilinmeyen alanı temsil etmektedir.

Diğerleri gibi akıl hastalığının ortaya çıkmasında da, nedenin işlediği dış ve iç koşullar belirleyici öneme sahiptir. Sebep her zaman hastalığa neden olmaz, ölümcül değildir, ancak yalnızca birkaç koşulun çakışması durumunda ve farklı nedenler için, bunların eylemini belirleyen koşulların önemi farklıdır. Bu, bulaşıcı hastalıkların patojenleri de dahil olmak üzere tüm nedenler için geçerlidir. Bir tür enfeksiyon vücuda girdiğinde neredeyse kaçınılmaz olarak hastalığa neden olur (vebanın etken maddesi, çiçek hastalığı), diğer bulaşıcı hastalıklar yalnızca uygun koşullarda gelişir (kızıl, grip, difteri, dizanteri). Her enfeksiyon hastalığa neden olmadığı gibi, her bulaşıcı hastalık da psikoza yol açmaz. Bundan, etiyolojinin "doğrusal" bir anlayışının, diğerlerinin yanı sıra akıl hastalıklarının ortaya çıkışının karmaşıklığını açıklamadığı sonucu çıkmaktadır [Davydovsky I.V., 1962]. İnfluenzanın bulaşıcı psikozun, zihinsel travmanın ise nevrozun nedeni olarak “doğrusal” olarak anlaşılması açıktır. Aynı zamanda, neden ve sonucun ilk bakışta böylesine koşulsuz olarak doğru yorumlanması, bu gibi durumlarda ortaya çıkan hastalıkların yalnızca doğasını değil, aynı zamanda bireysel hastanın hastalığını da yorumlarken basitleşir ve çaresiz kalır. Örneğin aynı nedenin, bu durumda gribin, neden bir kişide geçici psikoza, diğerinde ise kronik psikoza neden olduğu ve insanların büyük çoğunluğunda hiçbir zihinsel bozukluğa yol açmadığı sorusuna cevap vermek imkansızdır. . Aynı şey, bazı durumlarda nevroza neden olan, diğerlerinde - psikopatinin dekompansasyonuna ve diğerlerinde - herhangi bir ağrılı anormalliğe neden olmayan psikojenik travma için de geçerlidir. Ayrıca, sıklıkla patolojiye doğrudan neden olan nedenin sonuca eşit olmadığı, önemsiz bir nedenin geniş kapsamlı değişikliklere yol açtığı keşfedilmiştir. Böylece, ilk bakışta hastalığın ana ve tek nedeni olan aynı grip veya zihinsel travma, zihinsel patolojik süreç geliştikçe tamamen ikincil bir şeye, hastalığın ortaya çıkış koşullarından birine dönüşür. Bunun bir örneği, grip veya psikojenik travmadan hemen sonra veya hatta fizyolojik bir süreç olan normal doğumdan hemen sonra ortaya çıkan kronik ilerleyici akıl hastalığıdır (şizofreni).

Tüm bu durumlarda, kaçınılmaz olarak determinizm yasalarına uyarak, başlangıçtaki “doğrusal” bağlantılar genişlemeye başlar ve bunlara ek olarak hasta kişinin çeşitli bireysel özellikleri de ortaya çıkar. Bunun sonucunda görünür dış neden (causa externa), içsel (causa interna) hale gelir, yani. Hastalığın kökenini ve gelişimini analiz etme sürecinde son derece karmaşık neden-sonuç ilişkileri keşfedilir (I.V. Davydovsky).

Zihinsel olanlar da dahil olmak üzere hastalıkların ortaya çıkışı, gelişimi, seyri ve sonuçları, nedenin etkileşimine, çeşitli zararlı çevresel etkilere ve vücudun durumuna bağlıdır; orandan dış (dışsal) Ve dahili (endojen) faktörler (itici güçler).

Endojen faktörler, daha yüksek sinir aktivitesinin türü ve zararlı etkilere maruz kalma sırasındaki özellikleri, cinsiyet, yaş, kalıtsal eğilimler, vücudun immünolojik ve reaktif özellikleri, iz değişiklikleri ile belirlenen vücudun fizyolojik durumu olarak anlaşılmaktadır. Geçmişte çeşitli zararlı etkiler. Bu nedenle endojen, ne tamamen kalıtsal bir durum ne de organizmanın değişmez bir durumu olarak kabul edilmez [Davydovsky I.V., 1962].

Ekzojen ve endojen itici güçlerin önemi, farklı akıl hastalıklarında ve farklı hastalarda farklılık gösterir. Bir nedenden kaynaklanan her hastalık, adı geçen itici güçlerin karakteristik etkileşimi sonucu gelişir. Bu nedenle, doğrudan dış etkinin baskın olduğu durumlarda akut travmatik psikozlar ortaya çıkar. Bulaşıcı psikozlar için endojen özellikler genellikle büyük önem taşır (ateşli deliryum çoğunlukla çocuklarda ve kadınlarda gelişir). Son olarak, I.V. Davydovsky'nin sözleriyle, üretici etiyolojik faktörün doğrudan hissedilmediği ve acı veren fenomenlerin gelişiminin bazen sanki öznenin temel fizyolojik (endojen) durumundan geliyormuş gibi geldiği bazı akıl hastalıkları vardır. dışarıdan gözle görülür bir baskı. Bir dizi ruhsal hastalık yalnızca bebeklik döneminde başlamaz, aynı zamanda sonraki nesillerde (çocuklarda ve torunlarda) da tespit edilir. Nozolojik olarak bağımsız her hastalığın, bazı türlerde bir değil birkaç nesile yayılan kendi geçmişi (hystoria morbi) vardır.

Çevresel ve iç çevre koşulları, belirli koşullara bağlı olarak hastalığın başlamasını önleyebilir veya katkıda bulunabilir. Aynı zamanda koşullar tek başına, aşırı kombinasyon halinde bile, sebepsiz yere hastalığa neden olamaz. Sebebin etkisiz hale getirilmesi, gerekli tüm koşullar altında bile hastalığın ortaya çıkmasını önler. Bu nedenle, bulaşıcı hastalıkların antibiyotikler ve sülfonamid ilaçlarıyla zamanında yoğun tedavisi, endojen yatkınlık da dahil olmak üzere deliryumun gelişmesini önler. Doğumun aseptik yönetiminin başlamasıyla birlikte, septik doğum sonrası psikozların sayısı tüm ülkelerde birçok kez azaldı.

Her bireysel akıl hastalığının nozolojik bağımsızlığı, etiyoloji ve patogenezin birliği ile belirlenir (Nosoloji - hastalıkların sınıflandırılması (Yunanca nosos - hastalık). Hayvanların ve bitkilerin sınıflandırılmasında taksonomi tanımı kullanılır (Yunan taksileri - düzenleme sırası) , nomos - yasa).Adlandırma, bir kategori veya atama listesidir. Sınıflandırmanın kendisini hazırlarken, kategorileri genel ve özel özelliklere göre tanımlamak gerekir; kategoriler bir sıralamaya göre oluşturulur (aile, cins, tür) veya hiyerarşik prensip.). Başka bir deyişle, nozolojik olarak bağımsız bir akıl hastalığı (nosolojik birim), yalnızca aynı nedenin sonucu olarak ortaya çıkan ve aynı gelişim mekanizmalarını sergileyen hastalık vakalarından oluşur. Aynı nedenden kaynaklanan ancak farklı bir gelişim mekanizmasına sahip hastalıklar, nozolojik olarak bağımsız bir hastalıkta birleştirilemez. Bu tür etiyolojik olarak homojen, ancak nozolojik olarak farklı hastalıklara bir örnek, sifilitik psikoz, tabes dorsalis ve ilerleyici felç olabilir. Bütün bu hastalıklar sifilitik enfeksiyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar, ancak patogenezleri tamamen farklıdır, bu da onları nozolojik olarak farklı hastalıklar haline getirir. Aynı şey deliryum tremens, Korsakoff psikozu, alkolik deliryum, kıskançlık, alkolik halüsinoz için de söylenebilir: etiyolojileri aynıdır - kronik alkolizm, ancak patogenezi farklıdır, dolayısıyla her biri bağımsız bir hastalıktır. Aynı şekilde patogenezi aynı fakat etiyolojisi farklı olan hastalıklar da nozolojik olarak birleşik bir hastalık olarak değerlendirilemez. Deliryumun patogenezi kronik alkolizm, romatizma ve pellagrada aynı olmakla birlikte etiyolojisi farklıdır. Buna göre, bağımsız hastalıklar (bireysel nozolojik birimler) ayırt edilir: deliryum tremens, romatizmal psikoz, pellagroz psikozu.

Tüm akıl hastalıkları için etiyoloji ve patogenez birliği henüz kurulamamıştır: bazı durumlarda neden bulunmuştur, ancak patogenez henüz araştırılmamıştır; diğerlerinde patogenez daha ayrıntılı olarak incelenmiştir, ancak etiyoloji bilinmemektedir. Pek çok akıl hastalığı, yalnızca klinik ifadenin tekdüzeliği temelinde nozolojik birimler olarak tanımlanır. Hastalıkların nozolojik bağımsızlığının bu şekilde tesis edilmesi, klinik belirtilerin, bunların gelişiminin ve sonuçlarının, hastalığın patogenezi ve patokinezi özelliklerinin dışsal bir ifadesi olması ve dolayısıyla dolaylı olarak etiyolojik özelliklerini yansıtması gerçeğiyle haklı çıkar. Bunun tarihsel bir örneği, 19. yüzyılın ortalarında meydana gelen ilerleyici felç olabilir. yalnızca klinik muayene verilerine dayanılarak nozolojik bir antite olarak tanımlananlar. Kuruluşu 20. yüzyılın başlarında. merkezi sinir sisteminin diğer sifiliz formlarından farklı olan sifilitik etiyolojisi ve patogenezi, ilk kez yalnızca klinik yöntemle doğrulanan bu hastalığın nozolojik bağımsızlığını doğruladı.

Bireysel akıl hastalıklarının doğasına ilişkin bilgideki bu kadar önemli bir farklılık, hem gelişim tarihini hem de psikiyatrinin mevcut durumunu yansıtmaktadır. Hiç şüphe yok ki, akıl hastalıklarının patogenezi, etiyolojisi ve klinik tablosuna ilişkin çalışmalarda daha fazla ilerleme, hastalıkların modern nozolojik sınıflandırmasında daha önemli ayarlamalar yapacaktır.

Nosos ve pathos(Kısaltılmış haliyle “Şizofreni. Multidisipliner araştırma” kitabından alınmıştır. - M.: Tıp, 1972. - S. 5-15.) . Nosos - hastalık süreci, dinamik, devam eden oluşum; dokunaklı - patolojik durum, kalıcı değişiklikler, patolojik süreçlerin sonucu veya bir kusur, gelişimsel sapma. Nosos ve pathos katı bir sınırla ayrılmamıştır. Bir durumdan diğerine geçiş deneysel olarak tespit edilebilir ve modellenebilir. Bir hayvanın bir proteine ​​​​tekrar tekrar duyarlı hale getirilmesi, duyarlılığın en üst seviyeye getirilmesi, hayvanda henüz klinik-anatomik anlamda hastalığa neden olmaz, ancak yalnızca mevcut fizyolojik temele dayanan yeni reaktif yetenekler şeklinde ona hazırlık yaratır. spesifik ve bireysel önkoşullar [Davydovsky I.V., 1962]. Aynı hayvanda bu tür bir lokal veya genel anafilaksi olgusuna neden olunduğunda, yeni ortaya çıkan mekanizmalar devreye girerek hastalığı oluşturur. I.V. tarafından sağlanan verilere dayanarak. Davydovsky, patojenik mekanizmaların varlığının patolojik bir sürecin varlığından kesin olarak ayırt edilmesi gerektiğini savundu; pathos ve nosos aynı değildir. Patogenetik mekanizmalar yalnızca patolojik bir süreç olasılığından oluşur.

Pathos ayrıca, fizyolojik uyaranlara karşı tuhaf tepkilerle karakterize edilen ve az çok belirgin patolojik değişiklikler ve belirli hastalıklara yatkınlık ile ortaya çıkan diyatezi de içerir. Geniş anlamda yorumlanan diyatez, I.V. Davydovsky'nin anlayışındaki bir hastalığı ifade eder. Bu konuda şunları yazdı: "Yaşlılık rahatsızlıkları, diğer hastalıklar veya yaşamsal aktivitede genel bir düşüşe neden olan rahatsızlıklar gibi, uyum sağlama yetenekleri aralığının alternatif - hastalık veya sağlık - ile ölçülmediğini gösterir. Aralarında bir Bazen sağlığa, bazen hastalıklara yakın olan, ancak ne biri ne de diğeri olmayan, özel adaptasyon biçimlerini gösteren tüm ara durumlar yelpazesi. “Diatez” kavramına yakın, özellikle şizofrenik, H. Claude'un şizozu, E. Bleuler'in şizopatisi, S. Kety, P. Wender, D. Rosenthal'in şizofrenik spektrumu.

Şu anda biyolojik araştırmalarla belirlenen şizofreni hastasının vücudunun aktivitesindeki sapmaların hiçbirinin, hastalığın gerçek süreçsel gelişiminin tezahürleriyle ilgili olmaması, ancak bir işaret, pathos, diyatez damgasını temsil etmesi oldukça olasıdır. Şizofreni ile ilgili olarak patolojik olanlardan bahsediyoruz, yani. P.B.'nin ilk kez 1914'te söylediği gibi şizofrenik anayasa. Gannushkin "Şizofren anayasası sorununu gündeme getirmek" makalesinde.

Nosos ve pathos aynı değildir, ancak mutlak farklılıkları ve karşıtlıkları hatalı olacaktır. Geçmişte yerli psikiyatristler, E. Kretschmer'in şizoidi ve şizofreni arasındaki yalnızca niceliksel fark kavramına oldukça mutlakiyetçi ve eleştirel yaklaşıyorlardı. Bu arada, E. Kretschmer'in yanı sıra E. Bleuler, I. Berze, E. Stransky ve diğer araştırmacıların değeri, toprağın (kaynakların) varlığını şizoidi, gizli şizofreni şeklinde keşfetmeleri ve tanımlamalarıdır. Henüz bilmediğimiz koşulların etkisi altında, şizofrenik süreç sınırlı sayıda vakada kristalleşir. 1941'de J. Wyrsch şizoid yapı ile şizofreni arasındaki ilişki hakkında yazdı. Tüm bu yazarlar şizofreninin bir hastalık olarak gelişmesinin önkoşullarını içeren patogenetik mekanizmalarının taşıyıcılarını tanımladılar. IV. Davydovsky, insanlarda patolojik süreçlerin, insanın çevreye (sosyal ve doğal) yetersiz uyumunun bir ürünü olarak uzak çağlarda ortaya çıktığını sürekli vurguladı; İnsan hastalıklarının çoğu kalıtsaldır, birçoğunun tezahürü, çocukluk, ergenlik, yaşlılık gibi genetik faktörlerden kaynaklanmaktadır. S.N. Takıntılı nevrozun patogenezini inceleyen Davydenkov, nevrozların acı veren faktörlerinin toplumda çok uzun zaman önce ortaya çıktığına ve tarih öncesi insanın muhtemelen onlardan kurtulamadığına inanıyordu. Tıbbın sorunlarının doğal-tarihsel ve biyolojik anlayışının ışığında, hastalıkların Dünya üzerindeki yaşamın ilk belirtileriyle ortaya çıktığı, hastalığın doğal, uyum sağlayan bir olgu olduğu tartışılmazdır (S.P. Botkin (Cit. Borodulin F.R. S.P. Botkin ve nörojenik tıp teorisi. - M., 1953.), T. Sokolsky (Cit. Davydovsky I.V. Psikiyatride nedensellik sorunları. Etiyoloji. - M., 1962. - 176 s.)).

Bu adaptasyon son derece değişkendir. Aralığı, vurgulama, belirgin damgalama, zayıflık ile gösterilen sapmalardan, patojenetik mekanizmaların patojenetik bir sürece (patokinez) dönüşümünü işaret eden niteliksel farklılıklara kadar uzanır.

Yukarıdaki karşılaştırmalar, niteliksel farklılıklarına rağmen nosos ve pathos'u birlik içinde değerlendirmemize olanak tanır. Şimdi, uzun yıllara dayanan deneyim, şizofreni ve diğer birçok hastalık hakkında en haklı çalışmanın, öncelikle statikle sınırlı olmayıp, sürekli olarak dinamiklerle birleştirilmesi ve tüm hastalıkların kapsamlı bir şekilde incelenmesiyle mümkün olduğunu göstermiştir. kursun özellikleri; ikincisi, klinik tabloyla sınırlı kalmayıp klinik ve biyolojik hale geldiğinde; üçüncüsü, çalışmanın yalnızca hasta kişiyle sınırlı olmayıp, mümkünse birçok akrabayı da kapsayacak şekilde genişletilmesi, yani; nosos çalışması pathos çalışmasıyla birleştirilir. Bu yaklaşım, hem patogenetik mekanizmaların hem de bunları patokineze dönüştüren nedenlerin belirlenmesi için en büyük fırsatların önünü açmaktadır.

Nosos ve pathoslardan bahsederken ilişkilerinin dinamik olduğunu belirtmek gerekir. Tamamlanmış bir şizofrenik süreç veya atak genellikle arkasında kalıcı kişilik değişiklikleri bırakır. Bununla birlikte, herhangi bir hastalıktan tamamen iyileşme, "önceden var olan sağlığın restorasyonu değildir, her zaman yeni sağlıktır, yani yeni fizyolojik korelasyonların bir toplamı, yeni bir nörorefleks humoral immünolojik ve diğer ilişkiler düzeyidir" (I.V. Davydovsky).

Remisyonlar ve kalıcı kişilik değişikliklerinin ayırıcı tanısı zordur ve sürekli siklotimik fazlar şeklinde ek bir bozukluk varsa daha da zorlaşır. Spesifik olmayan bir bozukluğun ortaya çıkması gibi aşamalar yalnızca şizofreni sırasında değil, aynı zamanda epilepsi ve organik psikozlar (örneğin ilerleyici felç) gibi diğer birçok akıl hastalığında da ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda bunun, süreçte ortaya çıkan ve pathos ile birleşen kalıcı değişikliklerin sonucu olması mümkündür. Bu bağlamda, P.B. Gannushkin'in siklotimiyi anayasal psikopatiye bağladığını ve I.P. Pavlov'un bir keresinde şunları söylediğini hatırlamak gerekir: “Bozuk sinir aktivitesi az ya da çok düzenli dalgalanıyor gibi görünüyor... Kimse yardım edemez ama siklotimi ile bu dalgalanmalardaki analojileri görebilir ve manik-depresif psikoz. Bu patolojik periyodikliği, etkileşimleri açısından, sinirli ve engelleyici süreçler arasındaki normal ilişkinin bozulmasına indirgemek çok doğal olacaktır." P.D. Gorizontov ayrıca herhangi bir işlevsel değişikliğin seyrinin çoğunlukla farklı aşamaların değişmesiyle dalga benzeri bir karaktere sahip olduğunu belirtiyor.

Siklotimik fazlar artık semptomlarla birleştirildiğinden, bunları zayıflamış ancak halen devam eden bir sürecin ifadesi olarak düşünmek için neden vardır. Doğru, hafif sürekli siklotimik fazların büyük olasılıkla kalıcı, rezidüel bir duruma ait olduğu bir atak geçirmiş hastalarla karşılaşmak alışılmadık bir durum değildir. Siklotimik fazların patojenik doğası açık olmaktan uzaktır.

Geniş anlamda psikopatik bozukluklarla (psikopatın dinamikleri) ortaya çıkan kalıcı süreç sonrası kişilik değişiklikleri, şizofrenik sürecin başlangıç ​​dönemini veya düşük ilerleyici seyrini karakterize eden psikopatik (psikopat benzeri) değişikliklerden ayırt edilmelidir. Benzerlikleri yalnızca kişilik değişiklikleriyle sınırlı olmalarında değil, aynı zamanda bu tür hastalarda (genel veya sadece zihinsel) çocukçuluk veya gençlik hastalığının varlığında da yatmaktadır. Bununla birlikte, önemli farklılıklar da vardır: Süreç sonrası gelişimin bir sonucu olarak ortaya çıkan kişilikteki değişiklikler, tezahürlerin yoğunluğunda değişmez; şizofreninin psikopatik tipinde, bu değişiklikler son derece kararsızdır ve açık bir şekilde yoğunlaşma eğilimi gösterir; ikinci durumda kişilik değişir, ancak değiştirilmez, "yalnızca bireyin olağanüstü karakter özelliklerinin ve özelliklerinin belirgin bir gelişimini ve güçlenmesini temsil eder" (W. Griesinger).

Yukarıdaki kişilik değişikliklerinin (ilk ve süreç sonrası ve ayrıca siklotimik) karşılaştırılması, nosos ve pathos'un birliğini ve aynı zamanda aralarındaki farkı gösterir. Pathos (kalıcı değişiklikler) ve nosos'un (süreç gelişimi) birliği özellikle çocukluk çağı şizofreni vakalarında açıktır. Klinik belirtileri, şizofrenik bozuklukların yanı sıra, zihinsel gelişimin gecikmesi veya durdurulması şeklindeki değişiklikleri içerir; ikincil oligofreni şeklinde veya zihinsel çocukçuluk belirtileri şeklinde.

Düşük ilerleyici bir şizofrenik sürecin ifadesi olarak ortaya çıkan başlangıç ​​psikopatik kişilik bozukluğu, hastalığın nispeten olumlu seyrine ve telafi edici ve uyum mekanizmalarının yeterliliğine işaret etmektedir.

E. Kraepelin bir keresinde manik-depresif psikoza yatkın olanların özel kişilik tipini, bu psikozun ilk, prodromal, ilkel tezahürü olarak tanımlamıştı; bu psikoz, yaşam boyunca başka dinamikler olmadan kalabilir veya belirli koşullar altında tam psikozun başlangıç ​​noktası haline gelebilir. hastalığın gelişimi. Aynı şey şizofrenide de aynı ölçüde geçerli olabilir.

Daha önce de belirtildiği gibi, "telafi edici ve uyarlanabilir mekanizmalar ve reaksiyonlar, ana patolojik süreç ne kadar yavaş gelişirse o kadar önemli hale gelir" (I.V. Davydovsky). Psikiyatristlerin kredisine göre, hastalığın semptomlarını adaptif-telafi edici mekanizmaların bir tezahürü olarak anlama girişiminin onlara ait olduğu söylenmelidir. 19. yüzyılın ilk yarısında. V.F. Örneğin Sabler, hezeyanı "arka plana iten ve birincil melankolik duygulanımı örten" uyarlanabilir, telafi edici bir fenomen olarak değerlendirdi. Bu durumda psikopatolojik bozuklukların uyum sağlayıcı, telafi edici anlamını psikolojik anlamda yorumlamıştır. Psikolojik açıdan pek çok yazar otizmi uyumsal bir bozukluk olarak yorumluyor, örneğin bir telafi olarak düşünüldüğünde, kusurluluk ve ona uyum sağlama zayıflığı nedeniyle dış dünyadan bir tür izolasyon olarak yorumlanıyor.

V.F.'nin yorumu. Bazı zihinsel bozuklukların uyum mekanizmaları olarak anlaşılması, gerçek psikolojik boyutun ötesine geçer ve bir anlamda patogenezine kadar uzanır. Örneğin şöyle yazıyor: "Çoğu durumda, deliliğin başlamasıyla birlikte, fiziksel olarak zorlu semptomların zayıfladığını gözlemliyoruz. Örneğin, yaşlı insanlarda felçten sonra delilik ortaya çıkarsa, o zaman onlar için birkaç tane daha öngörebiliriz." yıllar süren yaşam."

Psikopatolojik semptomları adaptif mekanizmaların eyleminin tezahürleri olarak düşünürsek, kişilikteki değişiklikler (psikopat benzeri durumlar, psikopatik kişilik gelişimi, siklotimik bozukluklar ve ayrıca paranoid değişiklikler) gibi bozuklukların yalnızca zihinsel gelişimin yavaş gelişimini göstermediğini varsayabiliriz. patolojik süreç, aynı zamanda zihinsel aktivitenin altında yatan biyolojik sistemlerin nispeten sığ seviyelerinin yenilgisi. İkincisi, bu tür durumların klinik tablosundaki kusur belirtilerinin (gerileme) önemsiz ciddiyeti ile doğrulanır. G.Schtile, olumsuz bozuklukların (demans) ruhsal bozukluğun boyutunu belirlediğine inanıyordu. Negatif bozuklukların ciddiyeti, zihinsel bozukluğun yaygınlığına göre değerlendirilebilir.

Yukarıdaki hükümlerin hepsinden, psikojenik ve endojen psikozların, minör ve majör psikiyatrinin klinik belirtilerinin göreceli özgüllüğü ile ilgili sonuç çıkar. Kişiliğin patolojik gelişimi, psikojenik travmanın bir sonucu olarak ve şizofreni krizinin bir sonucu olarak onun değişmesiyle ortaya çıkabilir. Nevrotik bozukluklar duruma bir tepki olarak ve endojen olarak "küçük zihinsel bozukluklar" - astenik, psikastenik, histerik şeklinde gelişir. Psikopati doğuştan olabileceği gibi, geçmişteki veya halihazırdaki düşük ilerlemeli bir sürecin sonucu olarak edinilmiş de olabilir. V.Kh. bir keresinde bunun hakkında konuşmuştu. Kandinsky ve S.S. Psikopatiyi orijinal (doğuştan) ve edinilmiş olarak ayıran Korsakov. İkincisini, deneyimli, kolayca devam eden bir hastalık sürecinin veya son olarak patolojik olarak meydana gelen bir yaş değişiminin (genç, menopozal, yaşlılık) etkisi altında anayasanın radikal bir şekilde değiştirilmesi anlamında anayasal olarak adlandırdılar. Aynı durum siklotimik bozukluklar için de geçerlidir. "Nevroz", "psikopati" ve "psikoz" kavramlarının belirsizliği sorunu ilk olarak T.I. Yudin. Bunlar hem nozolojik kategoriler hem de genel patolojik kategorilerdir - zihinsel bir bozukluğun ciddiyeti.

Eksojen ve organik psikozlar, bilindiği gibi, endojen bozukluklar (ara sendromlar, geç semptomatik psikozlar, endoform sendromlar olarak da adlandırılır) şeklinde de ortaya çıkabilir. Bütün bunlar bir kez daha hastalığın hem zihinsel hem de somatik belirtilerinin içsel aracılığını (causa interna) göstermektedir. Bununla birlikte, zihinsel bozuklukların bu göreceli özgüllüğü, hastalığın belirtilerinin nozolojik koşulluluğunu dışlamaz. İkincisi, nozolojik olarak bağımsız bir hastalığın etiyolojisinin ve patogenezinin birliğini ve belirli bir hastada uygulanmasını ifade eden bir dizi pozitif ve negatif, yapısal ve bireysel özelliği temsil eder. G. Schule bir keresinde bir akıl hastalığının nozolojik bağımsızlığının (dolayısıyla tezahürlerin özgüllüğünün), seyrin kalitesinin, özelliklerinin ve zihinsel bozukluğun hacminin belirlenmesinin klinik analizinin bir sonucu olarak belirlenebileceğini söylemişti.

Nozolojik olarak bağımsız bir hastalığın klinik-patogenetik ve soybilimsel bir çalışmasının sonucu, probandın akrabalarının zihinsel aktivitesindeki tüm sapmaların, yalnızca hastalığın biçimindeki değil aynı zamanda "patilerin" sapmalarının tespitine ve tanınmasının doğruluğuna bağlıdır. - gerçek psikopati, psödopsikopati, başlangıç ​​ve süreç sonrası durumlar. Bununla birlikte, tüm bunlar ancak hastalığın ifade edilen tezahürlerine ilişkin bilgiden ifade edilmemiş olana, tam gelişmiş formlarından zar zor ana hatları çizilenlere, hastalıktan hastalığa ve sağlığa (P.B. Gannushkin) geçerek yapılabilir.

RUHSAL BOZUKLUKLARIN ETYOLOJİSİ VE PATOJENİZİ

Bir klinikte çalışan bir psikiyatrist, vaka geçmişlerini incelerken, hastalarda patolojik sürecin gelişiminde rol oynayan ruhu etkileyen çeşitli faktörlerin varlığını sürekli olarak not eder. P. Yu.Mobius (1893), psikozun tüm nedenlerinin dışsal (eksojen) ve içsel (endojen) olarak bölünmesi gerektiğini öne süren ilk kişiydi. Bu ikileme uygun olarak ruhsal hastalıklar eksojen ve endojen olarak ikiye ayrılır.

Hastalığın endojen nedenleri arasında genetik faktörler, erken yaştaki gelişimsel bozukluklar, iskemi, otointoksikasyon ve endokrinopati nedeniyle beyin fonksiyonlarını zorlaştıran ve kötüleştiren somatik hastalıklar özellikle önemlidir.

Dış faktörler esas olarak iki gruba ayrılır. Birincisi travma, zehirlenme, enfeksiyon ve radyasyon hasarı gibi beyne zarar veren organik etkileri içerir. İkinci grup, kişi içi veya kişilerarası çatışmalar, çeşitli olumsuz çevresel etkiler ve olumsuz sosyal etkilerden kaynaklanan duygusal stresin birey üzerindeki etkilerini içermektedir. Kişiliğin kendisinin özellikleri, özellikle de bireysel tepkileri belirleyenler özel bir rol oynar.

Pratik psikiyatride, eksojen ve endojen faktörlerin sıklıkla birlikte hareket ettiği, bazı durumlarda endojen radikalin, diğerlerinde ise eksojen radikalin baskın olduğu iyi bilinmektedir. Örneğin alkolün toksik etkileri farklı şekillerde kendini gösterebilir. Bazı durumlarda, bu eksojen faktör endojen bir süreci (şizofreni) tetikleyebilir; diğer durumlarda, çeşitli klinik tonları olabilen, bazen şizoform tablolar oluşturan tipik bir eksojen psikoza neden olur. Altta yatan hastalığın teşhisinde bu durum dikkate alınmalıdır. Akıl hastalığının ana nedensel faktörü, başlangıcın şeklini belirleyen ve hastalık süreci boyunca not edilen, dinamiklerinin özelliklerini, remisyon tablosunu ve başlangıç ​​​​durumunu vurgulayan faktör olarak düşünülmelidir. Bazı vakalarda, hastalığı tetikleyen bir dış faktörün olduğuna dair kanıtlar vardır; bu faktör daha sonra rolünü kaybeder ve altta yatan hastalığın psikopatolojik yapısının oluşumunda belirleyici değildir. Bu faktörler kışkırtıcı faktörler olarak kabul edilir. Psikozların nedensel mekanizmalarındaki fark, eksojen-organik hastalıkların altında yatan eksojen-organik gibi “eksenel” (A. Gokha'ya göre “eksenel”) sendromların gelişim örneklerinde açıkça görülmektedir; endojen prosedür hastalıklarının (şizofreni) altında yatan endojen semptom kompleksi; Psikopatinin (kişilik bozukluğu) dekompansasyonunun altında yatan kişilik gelişim sendromu. Kişisel özellikler büyük ölçüde ruhsal hastalık geliştirme riskini (risk faktörleri) belirler. Her özel durumda, doktor psikoz oluşumuna yol açan tüm faktörlerin rolünü dikkate alır ve analiz eder, hastalığın kesin tanısının konulmasında belirleyici rol oynayan ana nedensel mekanizmayı kurar.