Kolanjiyografi. Perkütan transhepatik kolanjiyografi (tchhg) Diş Hekimliği Fakültesi final sınavları için cerrahi hastalıklara ilişkin testlerin toplanması

Safra kanallarını (MRI) görselleştirmek için invaziv olmayan yöntemlerin ortaya çıkmasına ve geliştirilmesine rağmen, safra sisteminin doğrudan delinmesi ve kontrastlanması yöntemi alaka düzeyini kaybetmemiştir.

Belirteçler

• Safra kanallarının hafif dilatasyonu
• İyi huylu duktal darlık şüphesi
• Teknik olarak imkansız ERCP ile koledokolitiazis şüphesi
• Daha önce biliyodigestif anastomoz yapılmış hastalarda rekonstrüktif cerrahi öncesinde

• hastanın durumu son derece ciddi
• kontrast maddelere karşı hoşgörüsüzlük

Ultrason eşliğinde perkütan transhepatik kolanjiyografi yöntemi 70'li yılların sonlarında Japon yazarlar tarafından geliştirildi ve şu anda en yaygın olanıdır.

Ultrason eşliğinde PCG'nin intrahepatik kanalların ve iğne ucunun ekranda görülebilmesi nedeniyle yadsınamaz avantajları vardır, bu da tekniğin güvenliğini ve etkinliğini sağlar.

Delinme için intrahepatik safra kanallarının cilt yüzeyine yakın en genişlemiş kısmı seçilir.
Safra ağacının tamamen genişlemesi durumunda, sol hepatik kanalın epigastrik bölgedeki bir noktadan delinmesi optimal kabul edilir. Bu durumda, iğnenin yörüngesi en kısa olanıdır, kostal ark safra kanallarının görüntülenmesini engellemez [Briskin B.S. ve diğerleri, 1989]. PCHG, ön karın duvarının daha büyük çaplı bir kılavuz iğne aracılığıyla delinmesiyle gerçekleştirilen, 23 - 20 g (0,6 - 0,9 mm) çapında ince iğnelere sahip bir sektör sensörü kullanılarak gerçekleştirilir (Şekil 2.6, A). ).

Delme, nefes verirken nefesinizi tutarken gerçekleştirilir. İğne ucu tüm prosedür boyunca görselleştirilir. Delme sırasında iğne ucunun veya kanalın görüntüsü ekrandan kaybolursa veya kılavuz işaret çizgisinin dışına çıkarsa, net bir görüntü elde edilene kadar dönüştürücünün açısı dikkatlice ayarlanmalıdır. İğnenin hedeften herhangi bir sapması operatör tarafından anında dikkate alınır ve iğne vuruşunun yönü değişir. İğnenin ucu genişlemiş safra kanalının lümenine girdikten sonra mümkün olan maksimum miktarda safra boşaltılır. Daha sonra safra kanallarına kontrast madde enjekte edilir ve röntgen muayenesi yapılır.

Perkütan transhepatik kolanjiyografi için en yaygın kullanılan tek kullanımlık ve tekrar kullanılabilir iğneler, MIT LLC tarafından üretilen 15 - 20 cm uzunluğunda Chiba 23 - 21 G'dir.

Şekil 1. Ultrason eşliğinde kolanjiyografi. A - kılavuz iğneli, B - kılavuz iğnesiz.

Olası komplikasyonlar

• kanama
• safra kaçağı
• alerjik reaksiyonlar

Büyük ana safra kanalı kisti olan bir hastada perkütan kolanjiyografi.

Perkütan transhepatik kolanjiyografi, iyotlu kontrast maddenin doğrudan enjeksiyonu sonrasında safra kanallarının floroskopik olarak incelenmesidir. Yöntemin kullanımı, kolesistektomi sonrası epigastrik bölgede sürekli ağrıdan ve ayrıca şiddetli sarılıktan şikayet eden hastalarda en bilgilendiricidir. Tıkanma sarılığından şüpheleniliyorsa genellikle BT veya ultrason yapılır ancak perkütan transhepatik kolanjiyografinin kullanılması tıkanıklığın doğası hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlar. Bununla birlikte, bu invaziv müdahalenin, özellikle kanama, septisemi, safra peritoniti ve karın boşluğuna veya hepatik kapsülün altına giren kontrast madde gibi komplikasyon riskinin artmasıyla ilişkili olduğu akılda tutulmalıdır.

Hedef

• Kolesistektomi sonrası epigastrik bölgedeki ağrının nedenini belirlemek.
• Tıkanma sarılığını diğer sarılık türlerinden ayırın.
• Safra yollarındaki mekanik tıkanıklığın düzeyini, şiddetini ve nedenini belirleyin.

Hazırlık

• Hastaya, çalışmanın, kontrast maddenin doğrudan enjeksiyonundan sonra safra kanallarının durumunun floroskopik değerlendirmesine izin verdiği açıklanmalıdır.
• Hastanın testten önceki 8 saat boyunca yemek yememesi gerekmektedir.
• Çalışmanın özü hastaya anlatılmalı ve kimin, nerede yapılacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
• Hastaya muayeneden önceki akşam müshil verileceği, sabah muayeneden önce lavman verileceği konusunda uyarılır.
• Hastaya muayene sırasında eğimli bir röntgen masasına sırtüstü pozisyonda yatırılacağı ve daha sonra yan çevrileceği anlatılır.
• Hasta, delme yerindeki cilt uyuşturulduğunda bir batma hissedeceği ve karaciğer kapsülünün delinmesi sırasında hızla geçen bir ağrı hissedeceği konusunda uyarılmalıdır.
• Ayrıca kontrast madde uygulandığında epigastrik bölgede baskı ve ağırlık hissinin yanı sıra sağ sırtta geçici ağrı yaşayacağı da uyarılmalıdır.
• Çalışmadan sonra 6 saat boyunca yatak istirahatine uyulmalıdır.
• Hastanın veya yakınlarının çalışma için yazılı onam vermelerinin sağlanması gerekmektedir.
• Hastanın iyot, radyokontrast maddeler, iyottan zengin ürünler ve lokal anesteziklere alerjisi olup olmadığının öğrenilmesi gerekir. Ayrıca, kontrast madde uygulanmasıyla ilişkili bulantı, kusma, hipersalivasyon, yüz kızarması, ürtiker, terleme, anafilaksi (nadir durumlarda) gibi advers reaksiyonların olasılığı konusunda da uyarılmalıdır. Safra yoluna bir kontrast madde enjekte edildiğinde taşikardi ve vücut ısısında artış meydana gelebilir.
• Çalışmayı yapmadan önce kanama ve pıhtılaşma zamanlarını, protrombin zamanını ve trombosit seviyelerini belirlemek gerekir. Gerekirse çalışmadan önce ampisilin profilaktik olarak intravenöz olarak 24 saat boyunca her 4-6 saatte bir 1 g dozunda uygulanır.
• Endişeli hastalara çalışmadan önce sakinleştirici reçete edilir.

Prosedür ve sonrası bakım

• Hasta sırtüstü pozisyonda röntgen masasına yerleştirilip sabitlendikten sonra, karnın sağ üst kadranı tedavi edilir ve steril bezle izole edilir, deri, deri altı doku ve karaciğer kapsülüne lokal anestezik solüsyonla infiltre edilir.
• Ekshalasyonun sonunda hasta nefesini tutar ve floroskopik kontrol altında sağ orta klaviküler çizgi boyunca onuncu interkostal boşluğa bir iğne batırılır.
• İğne ksifoid prosese doğru ilerletilir ve karaciğer parankimine nüfuz eder. Daha sonra iğne dikkatlice çıkarılır ve safra kanalını bulmak için bir kontrast madde enjekte edilir. İğne safra kanalına girdiğinde sabitlenir ve kalan miktarda kontrast madde enjekte edilir.
• Bir röntgen ekranı kullanılarak safra kanallarının doluluk derecesi değerlendirilir, hasta sırtüstü ve yan pozisyondayken fotoğraflar çekilir ve ardından iğne çıkarılır.
• Delinme bölgesi steril bir peçete ile kaplıdır.
• Ana fizyolojik göstergeler stabilize olana kadar belirlenir.
• Kanamanın önlenmesi için hastanın en az altı saat boyunca ayağa kalkmasına izin verilmez, tercihen sağ yanına yatar.
• Delinme kanalından kanamanın yanı sıra delme yerindeki şişlik ve ağrıyı periyodik olarak kontrol edin. Peritonit semptomlarının (üşüme, vücut sıcaklığının 38,8-39,4 ° C'ye yükselmesi, karın ağrısı, karın duvarında hassasiyet, şişkinlik) olmadığından emin olmalısınız. Bu belirtiler ortaya çıkarsa derhal doktorunuza haber vermelisiniz.
• Çalışmanın ardından hasta normal diyet ve beslenme rejimine dönebilir.

İhtiyati önlemler

Perkütan transhepatik kolanjiyografi, kolanjit, şiddetli asit, dirençli koagülopati, iyot alerjisi ve ayrıca teratojenik etki riskinin yüksek olması nedeniyle hamilelik sırasında kontrendikedir.

Normal resim

Normalde safra kanalları genişlemez, düzenli bir şekle sahiptir ve kontrast maddeyle eşit şekilde doldurulur.

Normdan sapma

Mekanik ve diğer sarılık türlerinin röntgen resmi arasındaki temel fark, safra kanallarının çapıdır. Tıkanma sarılığında dilate olurlar; diğer sarılık türleri ise normal çapla karakterize edilir. Safra kanallarının tıkanması hem kolelitiazis hem de safra yolu, pankreas veya hepatopankreatik ampulla kanserinden kaynaklanabilir; ikinci durumda, tümörün ortak safra kanalına doğrudan bitişik olması nedeniyle yer değiştirmesi veya darlığı belirlenir.

Safra kanallarının çapı normalse ve intrahepatik kolestaz belirtileri varsa, hepatit, siroz ve karaciğer granülomatozu arasında ayrım yapmayı mümkün kılan bir karaciğer biyopsisi gereklidir. Safra kanallarının mekanik tıkanıklığı olan hastalarda safranın perkütan drenajı için bir drenaj tüpü yerleştirilebilir.

Araştırma sonucunu etkileyen faktörler

Şiddetli obezite veya karın boşluğunda safra kanallarının görüntüsüyle örtüşen gaz varlığı (kötü görüntü kalitesi).

B.H. Titova

"Perkütan transhepatik kolanjiyografi" ve diğerleri

Perkütan transhepatik kolanjiyografi, uzun süreli yoğun sarılığın subhepatik mekanik kökenini doğrulamak için karaciğerin perkütan kör ponksiyonuyla safra kanallarının ileriye dönük kontrast çalışmasıdır.

Perkütan transhepatik kolanjiyografi, seviyeyi belirlemenize ve hepatik veya ortak safra kanalının, majör papilla ampullasının tıkanma nedenini önermenize olanak sağlar. Tıkanıklığın nedeni taş, tümör, helmint istilası olabilir; Kanalların sıkışması pankreas, safra kesesi, karaciğer ve duodenum kanserinde ve retroperitoneal alanın sarkomunda meydana gelir. Pankreas kistlerinde, kapitat psödotümör pankreatit, kanal ve BDK'nın sikatrisyel darlığı, kolesistektomi sırasında hepatik veya ortak safra kanalında iatrojenik hasar (geçiş, ligasyon) ve penetran duodenal ülserler için mide rezeksiyonu sırasında safra akışında bozulma görülür. Bilinen anamnestik, klinik ve laboratuvar ayırıcı tanı bulguları kesinlikle güvenilir değildir. safra kesesi ve ekstrahepatik safra kanallarındaki taşları, kanalların genişlemesini, karaciğerin ve pankreasın başının genişlemesini, bu odaklardaki fokal ve yaygın değişiklikleri tespit etmenizi sağlar. Benzer tanısal bilgiler üst karın bölgesinin BT taramasından elde edilir. Sarılık ile ilgili muayene için Khimki Tıp Merkezi ile iletişime geçebilirsiniz.

Subhepatik sarılığın nedenini teşhis etmenin ana yöntemi endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografidir. Duodenumun endoskopik muayenesi, papilla papillasında boğulmuş bir taşı, papilla poliplerini ve kanserini, peripapiller divertikülü ve bir dizi başka hastalığı ortaya çıkarabilir. ERCP bir dizi nedenden dolayı gerçekleştirilemez: Pilor ve ampulün skar-ülseratif deformasyonu nedeniyle duodenoskopun duodenumun inen kısmına geçirilmesi imkansızsa, bağırsak keskin bir şekilde genişlemiş pankreas tarafından sıkıştırılmışsa, eğer bağırsak Papillit, papillada şiddetli darlık, peripapiller divertikülit nedeniyle papilla ampullasını kateterize etmek imkansızdır. Bazı durumlarda ERCP, artan pürülan kolanjit, pankreatit ve septisemi ile komplike hale gelir.

Japonya'daki Hiba Üniversitesi çalışanları tarafından, perkütan transhepatik kolanjiyografi sırasında kanama ve karın boşluğuna safra sızıntısı riskini önemli ölçüde azaltan özel bir esnek iğnenin icadı. Mandrelli Hiba iğnesinin uzunluğu 15-20 cm, çapı 0,7 mm ve kesme açısı 30°'dir. Muayene ayrıca İsveç'te üretilen ve 1,6 mm çapında harici bir kateter takılı olan 24,5 veya 27 cm uzunluğunda saplamalı bir stile olan RIS stile kateteri kullanılarak da yapılabilir.

Perkütan transhepatik kolanjiyografi tekniği

Delinme lokal infiltrasyon anestezisi altında anterior, lateral ve ekstraperitoneal erişim kullanılarak gerçekleştirilir. Önden yaklaşımda hasta sırtüstü yatar. Delinme, orta hattan 4-6 cm mesafede sağ kostal arkın biraz altında gerçekleştirilir. İğne önden arkaya 45° açıyla yönlendirilir. Sırtüstü pozisyonda lateral yaklaşımla ponksiyon sağ orta aksiller çizgi boyunca 9. interkostal boşlukta gerçekleştirilir. İğne sagittal düzleme kesinlikle dik olarak yönlendirilir. Posterior yaklaşımla, ponksiyon, hasta XI sağ kaburganın alt kenarı boyunca, Th11'in spinöz prosesinden 8 cm mesafede yüzüstü yatarken gerçekleştirilir. İğne hafifçe yukarı doğru yönlendirilir. İğne karaciğerin ekstraperitoneal alanına nüfuz eder, bunun sonucunda karın boşluğuna kanama ve safra sızıntısı ortadan kaldırılır.

Herhangi bir erişimden iğne karaciğere 12 cm derinliğe kadar sokulur, mandrel çıkarıldıktan sonra şırınga ile vakum oluşturularak iğne yavaşça ters yönde hareket ettirilir. Şırıngada safranın görülmesi iğnenin intrahepatik safra kanalında olduğunu gösterir. İntraduktal hipertansiyonu azaltmak için iğnenin çıkarılması durdurulur ve safra aspire edilir (200 ml'ye kadar). Birkaç ml suda çözünebilen kontrast maddenin test enjeksiyonu ile iğnenin doğru pozisyonda olduğundan emin olunduktan sonra, 30-40 ml kontrast madde X-ışını kontrolü altında enjekte edilir. Safra kanallarının dolumu radyografilere kaydedilir.

Röntgen muayenesi tamamlandıktan sonra kontrast solüsyonunun ve safranın maksimum aspirasyonu yapılır, kanalların heparinli salin solüsyonu ile yıkanması ve. Antibiyotik solüsyonuyla durulama ihtiyacı, genellikle kanal tıkanıklığını zorlaştıran kolanjit nedeniyledir. Şiddetli hiperbilirubinemi durumunda, bir kılavuz kullanılarak kanala yerleştirilen 3 mm çapında radyoopak bir kateter yoluyla safranın dış saptırılmasının yapılması tavsiye edilir.

Perkütan transhepatik kolanjiyografinin olumlu incelemelerinin yanı sıra, hafif dilate safra kanallarının kör delinmesinin zorluğu olan önemli sayıda başarısızlık raporu da vardır. Çalışmanın bilgi içeriği kanal tıkanıklığı seviyesinden etkilenir. Ortak safra kanalının terminal kısmındaki bir blokla yapılan çalışma, porta hepatis'teki kanalların blokajından daha kesindir. Karaciğerin seçici arteriyografisi yüksek biliyer obstrüksiyonun nedeninin aydınlatılmasına yardımcı olur.

• İlaç tedavisi

  Kolanjitli safra hipertansiyonu koşullarında ilaç tedavisinin bağımsız değeri nispeten küçüktür. Bunun yalnızca safra kanallarının acil dekompresyonu için hastanın kısa süreli yoğun hazırlığı olarak değerlendirilmesi tavsiye edilir. Durum risk altındaysa yoğun tedavi derhal dekompresyonla birleştirilmelidir.

  • Ağrı tedavisi.

    Scopolamin IV veya IM günde 4 kez 20 mg veya metamizol sodyum (Analgin, Baralgin M) IV veya IM 2,5 g günde 4 kez veya pentazosin IV veya IM günde 4 kez 30 mg veya intravenöz petidin - 25-150 mg/gün .

  • Antibakteriyel tedavi.

    Sefalosporinlerin yanı sıra gerekirse aminoglikozidlerle reçete edilen üreidopenisilinlerin reçetesini de içerir.

    Sefotaksim (Claforan, Cefotaxime por.d/in.) IM 2 g 2 r/gün veya seftriakson (Rocephin, Ceftriaxone por.d/in.) IM 2 g 2 r/gün + piperasilin oral veya IM 100-300 mg/kg /gün veya azlosilin oral veya IM 12-15 g/gün +/- tobramisin IM 3-5 mg/kg/gün veya metronidazol (400 ml/gün veya Hemodez 200 ml/gün veya %10-20 Albümin solüsyonu 100 ml/gün) .

• Cerrahi tedavi yöntemleri

  Safra kanallarının acil dekompresyonu gereklidir. Dekompresyon, safra kanallarının dış veya iç drenajı yoluyla safranın normal çıkışı için koşullar yaratmayı amaçlayan cerrahi bir müdahale olarak anlaşılmaktadır. Kolanjitin ana nedenlerinden biri olan safra taşlarının çıkarılması için de cerrahi tedavi uygulanır.

  Safra yolu dekompresyon yöntemleri:

  • Endoskopik papillofinkterotomi.
  • Endoprotezin ortak safra kanalına yerleştirilmesi.
  • Perkütan transhepatik kolanjiostomi.

  Kronik kolanjit için cerrahi müdahaleden sonra, antibakteriyel tedavi kurslarının tekrarlanması ve choleretic amaçlı tüplerin yapılması tavsiye edilir.

• Tedavi taktikleri

  Kolanjitli hastaların tedavisi, pürülan bir sürecin, tıkanma sarılığının ve akut yıkıcı kolesistitin varlığından kaynaklanan önemli zorluklar sunar. Bu noktaların her biri hızlı çözüm gerektirir ancak tıkanma sarılığı olan hastalar uzun ve travmatik cerrahi müdahaleleri tolere edemezler.

  Bu nedenle, her şeyden önce, kolanjit ve zehirlenmenin klinik belirtilerini aynı anda azaltan yeterli safra çıkışının sağlanması tavsiye edilir.

  İkinci aşama kolanjitin nedenini ortadan kaldırmayı amaçlayan radikal bir müdahaledir.

  Safra yollarındaki basıncı azaltmak için ön retrograd kolanjiyografi sonrasında endoskopik papillosfinkterotomi yapılır. Papillosfinkterotomi sonrası ortak safra kanalının kalan taşları ile bazen safra yollarından taş geçişi gözlenir, kolanjit fenomeni durdurulur ve tekrarlanan ameliyat ihtiyacı sorunu ortadan kalkar.

• Hastaların ileri yönetimi

  Ameliyat sonrası olanlar da dahil olmak üzere kolanjitli tüm hastalara, baharatlı ve yağlı yiyeceklerin, tütsülenmiş yiyeceklerin ve baharatların hariç tutulduğu diyet tedavisi önerilir. Yiyecekler birçok vitamin ve bitkisel yağ içermelidir.

  Gastroenterolojik sanatoryumlarda kaplıca tedavisi endikedir.

Tıbbi araştırma: referans kitabı Mikhail Borisovich Ingerleib

Perkütan transhepatik kolanjiyografi

Yöntemin özü: perkütan transhepatik kolanjiyografi- Safra kanallarının iyot içeren kontrast madde ile doğrudan doldurulmasından sonra invazif X-ışını kontrast muayenesi, ultra ince iğnelerin ortaya çıkmasından sonra yaygınlaştı ve intrahepatik kanalların yapay kontrastlanması sayesinde delinmesinin göreceli güvenliğini sağladı. safra kanalları gerçekleştirilir. Perkütan transhepatik kolanjiyografi, kolesistektomi sonrası ağrının nedenlerini belirlemek, sarılıktaki safra kanalı tıkanıklığının (taş, tümör, darlık) düzeyini, şiddetini ve doğasını belirlemek için endikedir.

Çalışma için endikasyonlar:

Dikkat! Perkütan transhepatik kolanjiyografi endikasyonları kesinlikle gerekçelendirilmelidir çünkü bu invaziv bir prosedürdür!

Karaciğerin sekonder biliyer sirozu;

Kolelitiazis;

Hesaplı kolesistit;

Karaciğerin primer biliyer sirozu;

Postkolesistektomi sendromu;

Ekstrahepatik safra kanalı kanseri;

Safra kesesi kanseri;

Safra kanalı darlıkları;

Kolanjit;

Kronik kolesistit.

Araştırma yürütmek: Karın duvarının perkütan delinmesi lokal anestezi ve röntgen kontrolü altında gerçekleştirilir. Delme iğnesi karaciğerin kapısına yönlendirilir ve intrahepatik safra kanalının lümenine yerleştirilir. Kontrast madde uygulandıktan sonra radyografiler alınır.

Kontrendikasyonlar:

Pürülan kolanjit;

Hemorajik diyatez;

Kan pıhtılaşma sisteminin ciddi bozuklukları.

Çalışmaya hazırlanma: Testten önceki akşam hafif bir diyet uygulamalısınız. Sabahları, prosedür kesinlikle aç karnına yapıldığı için herhangi bir gıda ürününün tüketilmesi yasaktır. Bir gün önce müshil verilir ve temizleyici lavmanlar reçete edilir. Çalışmadan önce ortaya çıkan kaygı hissi nedeniyle hastaya bireysel doz, zamanlama ve uygulama yolları seçilerek sakinleştirici ve uyku hapları reçete edilir. Çalışma öncesinde ve sırasında, süresine ve şiddetine göre düz kasları gevşeten ve sakinleştirici ilaçlar uygulanır.

Araştırma sonuçlarının kodunun çözülmesi Nitelikli bir radyolog tarafından yapılmalıdır, hastanın durumuna ilişkin tüm verilere dayanan nihai sonuç, hastayı çalışmaya yönlendiren klinisyen (gastroenterolog, cerrah, onkolog, hepatolog) tarafından yapılır.