Ayrılmış plasentayı izole etme yöntemleri. Ayrılmış plasentayı izole etme teknikleri

Abuladze'nin yöntemi. Mesane boşaltıldıktan sonra uterusun kasılması için hafif bir masaj yapılır. Daha sonra iki eliyle karın duvarını uzunlamasına bir kat halinde tutarlar ve doğum yapan kadını ıkınmaya davet ederler ( pirinç. 110). Ayrılan plasenta genellikle kolaylıkla doğar. Şekil 110. Abuladze'ye göre plasentanın izolasyonu Genter'in yöntemi. Mesane boşaltılır, uterusun fundusu orta hatta getirilir. Doğum yapan kadının yanında dururlar, bacaklarına bakarlar, eller yumruk şeklinde sıkılır, ana falanksların arka yüzeyini uterusun tabanına (tüp açıları bölgesine) yerleştirir ve yavaş yavaş aşağıya ve içeri doğru bastırın ( pirinç. 111); Doğum yapan kadın ıkınmamalıdır. Şekil 111. Genter'in resepsiyonu Credet-Lazarevich yöntemi. Abuladze ve Genter'in yöntemlerine göre daha az nazik olduğundan bu yöntemlerden birinin başarısız kullanımından sonra başvuruluyor. Bu yöntemin tekniği şu şekildedir: a) mesaneyi boşaltın; b) uterusun fundusunu orta hat pozisyonuna getirin; c) hafif bir masajla rahim kasılmalarını tetiklemeye çalışırlar; d) Doğum yapan kadının solunda durun (bacaklarına dönük), sağ elinizle uterusun fundusunu kavrayın, böylece ilk parmak uterusun ön duvarında, avuç içi altta olacak ve 4 parmaklar uterusun arka yüzeyindedir ( pirinç. 112); e) plasenta sıkılır: rahim ön-arka yönde sıkıştırılır ve aynı zamanda alt kısmına pelvik eksen boyunca aşağıya ve öne doğru basınç uygulanır. Bu yöntemle ayrılmış doğum sonrası kolaylıkla ortaya çıkar. Şekil 112. Crede-Lazarevich'e göre plasentanın sıkılması Bu kurallara uyulmaması, farenks spazmına ve içindeki plasentanın boğulmasına yol açabilir. Farinksin spastik kasılmasını ortadan kaldırmak için 1 ml% 0.1'lik atropin sülfat veya noshpu çözeltisi, aprofen uygulanır veya anestezi kullanılır.Genellikle plasenta hemen doğar; Bazen plasentanın doğumundan sonra bebeğin bulunduğu yere bağlı olan zarların rahim içinde kaldığı keşfedilir. Bu gibi durumlarda doğan plasenta her iki elin avuç içine alınır ve yavaşça tek yöne döndürülür. Bu durumda zarlar bükülerek rahim duvarlarından kademeli olarak ayrılmasını ve kırılmadan dışarıya çıkarılmasını kolaylaştırır ( pirinç. 113, bir). Genter'e göre kabukları izole etmenin bir yöntemi var; plasentanın doğumundan sonra doğum yapan kadından ayaklarının üzerine yaslanması ve leğen kemiğini kaldırması istenir; bu durumda plasenta aşağı doğru sarkar ve ağırlığı, zarların ayrılmasına katkıda bulunur ( pirinç. 113, b).Şekil 113. Kabukların izolasyonu a - bir kordon halinde bükülme; b - ikinci yöntem (Gentera). Doğum yapan kadının leğen kemiğini kaldırması, plasentanın aşağı doğru sarkması, zarların ayrılmasını kolaylaştırır.Plasenta ve zarların bütünlüğünün sağlanması için doğum sonrası ayrıntılı bir muayeneye tabi tutulur. Plasenta, anne yüzeyi yukarı bakacak şekilde düz bir tepsiye veya avuç içlerine yerleştirilir ( pirinç. 114) ve birbiri ardına dikkatlice inceleyin. Şekil 114. Plasentanın anneye ait yüzeyinin incelenmesi Plasentanın kenarlarının çok dikkatli incelenmesi gerekir; tüm plasentanın kenarları pürüzsüzdür ve onlardan uzanan yırtık damarlar yoktur. Plasentayı inceledikten sonra zarları incelemeye geçerler. Plasenta anne tarafı aşağı ve fetal tarafı yukarı bakacak şekilde ters çevrilir ( pirinç. 115,a). Yırtılmış zarların kenarları parmaklarınızla alınır ve düzleştirilir, yumurta odası eski haline getirilmeye çalışılır ( pirinç. 115, b), sularla birlikte meyveyi de içeriyordu. Aynı zamanda sulu ve villöz zarların bütünlüğüne dikkat edin ve plasenta kenarından uzanan zarlar arasında yırtık damar olup olmadığını öğrenin. Şekil 115 a, b- membranların incelenmesi Bu tür damarların varlığı ( pirinç. 116) rahim boşluğunda kalan ek bir plasenta lobülü olduğunu gösterir. Kabukları incelerken kopma yeri belirlenir; bu, plasentanın rahim duvarına bağlanma yerini bir dereceye kadar değerlendirmeyi mümkün kılar. Şekil 116. Membranlar arasında uzanan damarlar, ilave bir lobülün varlığını gösterir.Membranların yırtıldığı yer plasentanın kenarına ne kadar yakınsa, rahim duvarına o kadar alçakta tutunmuştur. Plasentanın bütünlüğünün belirlenmesi son derece önemlidir. Plasentanın bazı kısımlarının rahimde kalması doğumun ciddi bir komplikasyonudur. Bunun sonucu, plasentanın doğumundan hemen sonra veya doğum sonrası dönemin sonraki aşamalarında meydana gelen kanamadır. Kanama çok şiddetli olabilir ve doğum sonrası annenin hayatını tehdit edebilir. Plasentanın tutulan parçaları da septik doğum sonrası hastalıkların gelişmesine katkıda bulunur. Bu nedenle, rahimde kalan plasenta parçacıkları, kusur tespit edildikten hemen sonra elle (daha az sıklıkla kör bir kaşıkla - küretle) çıkarılır. Zarların kalan kısmı rahim içi müdahale gerektirmez, nekrotik hale gelir, parçalanır ve rahimden akan salgılarla birlikte dışarı çıkar.Muayeneden sonra plasenta ölçülür ve tartılır. Plasenta ve zarlarla ilgili tüm veriler doğum geçmişine kaydedilir (inceleme sonrasında plasenta yakılır veya sıhhi denetimle belirlenen yerlerde toprağa gömülür). Daha sonra doğum sonrası dönemde ve doğumdan hemen sonra kaybedilen toplam kan miktarı ölçülür.Plasentanın doğumundan sonra dış cinsel organlar, perine bölgesi ve uyluk içleri ılık, zayıf dezenfektan solüsyonla yıkanır, steril bir bezle kurutulur. ve incelendi. Öncelikle dış genital bölge ve perine muayenesi yapılır, ardından steril swablarla iç dudaklar ayrılarak vajina girişi incelenir. Rahim ağzının ayna yardımıyla muayenesi tüm ilkel kadınlarda ve çok doğumlu kadınlarda büyük bir fetüsün doğumunda ve cerrahi müdahalelerden sonra yapılır.Doğum kanalının yumuşak dokusunun dikişsiz tüm yırtılmaları enfeksiyon için bir giriş noktasıdır. . Ayrıca perine yırtılmaları da genital organların sarkmasına ve sarkmasına katkıda bulunur. Servikal rüptürler servikal inversiyona, kronik endoservisite ve erozyonlara yol açabilir. Tüm bu patolojik süreçler rahim ağzı kanserinin ortaya çıkması için koşullar yaratabilir. Bu nedenle perine, vajinal duvarlar ve rahim ağzındaki yırtıkların doğumdan hemen sonra dikkatlice dikilmesi gerekir. Doğum kanalındaki yumuşak doku yırtıklarının dikilmesi doğum sonrası enfeksiyon hastalıklarının önlenmesidir.Doğum sonrası kadın en az 2 saat doğumhanede gözlemlenir.Aynı zamanda kadının genel durumuna, doğum şekline dikkat edilir. Nabız sayılır, nasıl olduğu sorulur, belli aralıklarla rahim muayenesi yapılır ve vajinadan kanama olup olmadığı anlaşılır. Bazen doğumdan sonraki ilk saatlerde kanamanın meydana geldiğini, çoğunlukla uterusun tonusunun azalmasıyla ilişkili olduğunu dikkate almak gerekir.Herhangi bir şikayet yoksa doğum sonrası kadının durumu iyidir, nabız normaldir ve hızlı değildir. , rahim yoğun ve buradan kan akıntısı orta düzeyde ise, doğum sonrası kadın doğum sonrası bölümüne nakledilecektir. Doğum sonrası kadınla birlikte, tüm girişlerin zamanında yapılması gereken doğum öyküsünü gönderirler.

Plan:

1. 
   Doğumun üçüncü aşamasının yönetimi
2. 
   Plasenta ayrılmasının belirtileri
3. 
   Plasentanın muayenesi.

Pratik doğum biliminde bir slogan olduğunu unutmayın: "Doğum sonrası rahimden elinizi çekin." Bu elbette doğum sonrası dönemde rahme dokunulamayacağı anlamına gelmez. Plasentanın ayrılma belirtilerini açıklığa kavuşturmak mümkün ve gereklidir. Ancak bu, tehlikeli kanamaya yol açabilecek zamansız kasılmalara neden olmamak için rahim üzerinde ayrım gözetmeyen bir baskıya neden olmadan dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Bu doğum dönemini yönetmenin temel kuralı dikkatli gözlemdir:

Doğum yapan kadın için (genel durum, cilt rengi, görünen mukozalar, nabız, kan basıncı, sağlık durumu hakkında bilgi),

kan kaybı için (doğum yapan kadının leğen kemiğinin altına böbrek şeklinde bir tepsi veya kaynatılmış bir kap yerleştirilir),

plasentanın ayrılması için (uterusun şekline, fundusunun yüksekliğine dikkat edin)

mesanenin durumunu izleyin (taşmasını önleyin - aşırı dolu bir mesane bir reflekstir, uterus kasılmalarını ve plasentanın doğumunu önler)

Doğum yapan kadının durumu iyiyse, kanama yoksa 30 dakika içinde kendiliğinden doğumun gerçekleşmesini ve plasentanın doğmasını beklemelidir. Patolojik kan kaybı ve kadının durumunun kötüleşmesi durumunda ve ayrıca plasentanın rahimde 30 dakikadan fazla uzun süre tutulması durumunda, onu ortadan kaldırmak için aktif önlemler gereklidir.

Bu gibi durumlarda tıbbi personelin eylemleri, plasental ayrılma belirtilerinin varlığı veya yokluğu ile belirlenir:

Plasentanın ayrılmasına dair olumlu işaretler varsa kadının ıkınması istenir. Doğum yapan kadın ıkınıyorsa ancak plasenta doğmamışsa, ayrılan plasentayı izole etme yöntemlerine geçilir;

plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda veya dış veya iç kanama belirtilerinin varlığında, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması için bir işlem gerçekleştirilir. Ayrılan plasenta vajinada kalıyorsa yukarıdaki süre beklenmeden dışarıdan alınır.

Plasenta ayrılmasının belirtileri

Schroeder'in işareti. Rahim fundusunun şeklinde ve yüksekliğinde değişiklikler. Fetüsün doğumundan hemen sonra rahim yuvarlak bir şekil alır ve orta hatta yerleşir. Uterusun fundusu göbek hizasındadır. Plasenta ayrıldıktan sonra rahim gerilir (daralır), alt kısmı göbeğin üzerine çıkar ve sıklıkla sağa sapar.

Dovzhenko'nun işareti. Doğum yapan kadının derin nefes alması istenir. Nefes aldığınızda göbek kordonu vajinaya çekilmiyorsa, plasenta rahim duvarından ayrılmıştır; Göbek kordonu vajinaya geri çekilmişse plasenta ayrılmamıştır

Alfeld'in işareti. Ayrılan plasenta uterusun veya vajinanın alt segmentine iner. Bu bakımdan göbek kordonunu bağlarken uygulanan Kocher kelepçesi 8-10 cm veya daha fazla alçalır.

Klein'ın işareti. Doğum yapan kadının ıkınması istenir. Plasenta rahim duvarından ayrılmışsa, efor durduktan sonra göbek kordonu yerinde kalır. Plasenta ayrılmamışsa göbek kordonu vajinaya çekilir.

Küstner-Chukalov işareti. Avucunuzun kenarıyla simfiz pubisin üzerindeki uterusa bastırdığınızda göbek kordonu doğum kanalına çekilmiyorsa, plasentanın ayrıldığı anlamına gelir; eğer geri çekilirse ayrılmamış demektir

Mikulicz-Radetzky işareti. Ayrılan plasenta vajinaya iner ve ıkınma dürtüsü ortaya çıkar (her zaman değil).

Strassmann'ın işareti. Plasenta ayrılmadığında uterusun alt kısmındaki sallanma kanla dolu göbek damarına iletilir. Bu dalga, göbek kordonunun kenetlenme noktasının üzerinde bulunan parmaklarla hissedilebilir. Plasenta rahim duvarından ayrılmışsa bu belirti yoktur.

Hohenbichler'in işareti. Plasenta ayrılmamışsa rahim kasılması sırasında genital yarıktan sarkan göbek kordonu, göbek damarının kanla taşması nedeniyle kendi ekseni etrafında dönebilir.

Not: Plasentanın ayrılması tek bir işaretle değil, 2-3 işaretin birleşimiyle değerlendirilir. En güvenilir olanları Schroeder, Alfeld ve Kustner-Chukalov'un işaretleridir.

Ayrılmış plasentayı izole etme yöntemleri

Plasentanın ayrıldığına dair olumlu işaretler varsa ve plasentanın kendiliğinden doğmaması durumunda, manuel ayırmaya başvurulur. Plasentanın çıkması için yeterli karın içi basıncının yaratılması gerekir. Bunun için doğum yapan kadının ıkınması istenir. Yapay itme, karın kaslarının aşırı gerilmesiyle ortaya çıkan plasentanın doğmasına yol açmıyorsa, Abuladze yöntemi kullanılarak karın ön duvarı katlanmalıdır (karın boşluğunun hacmi azaltılmalıdır). Bundan sonra bir veya iki denemede plasenta doğar.

Abuladze'nin yöntemi

Mesaneyi boşaltmak.

Rahmin ön karın duvarından hafif masajı.

Doğum yapan kadının sağında, yanında durun.

Karın ön duvarını iki elinizle uzunlamasına bir kat halinde kavrayın.

Kadını itmeye davet edin.

Genter'in yöntemi

Mesaneyi boşaltmak.

Doğum yapan kadının yanında, yüzü ayaklarına dönük olarak durun.

Her iki elinizi de yumruk haline getirin.

Yumrukların arka yüzeyini uterusun alt kısmına, tüp açılarının bulunduğu bölgeye yerleştirin.

Doğum yapan kadının ıkınmasını yasaklayın.

Yumruklarınızla uterusa sakruma doğru bastırın.

Crede-Lazarevich yöntemi

Mesaneyi boşaltmak.

Rahmin ön karın duvarından hafif masajı.

Uterusun orta hat pozisyonuna getirilmesi.

Doğum yapan kadının solunda, yüzü ayaklarına dönük olarak durun.

Sağ elinizle uterusun fundusunu, başparmak uterusun ön duvarında, avuç içi fundusta ve 4 parmak uterusun arka yüzeyinde olacak şekilde kapatın.

Plasentanın doğumunu sağlamak için tüm el ile karşılıklı olarak kesişen iki yönde (parmaklar önden arkaya ve avuç içi yukarıdan aşağıya pubis yönünde) eşzamanlı olarak uterusa bastırılması.

Rahim üzerine baskı yapmayı bırakın ve zarların tamamen çıktığından emin olun.

Plasentanın doğumunda ebe, elleri ve kollarıyla onu tutar ve dönme hareketleriyle zarları kordon şeklinde büker (Jacobs yöntemi). Bu basit teknik kabukların çıkmasını önler.

Jacobs yöntemi plasentayı elinize alıp saat yönünde döndürerek zarların bir kordon şeklinde kıvrılmasını ve kırılmadan çıkmasını sağlamaktır.

Doğum yapan kadın, ilk hijyen tedavisinden sonra doğum odasına girer. Kasık epilasyonu zorunludur.

Doğum yapan kadının doğumhaneye girmesinden sonraki birkaç saat içinde doğumun bitmemesi durumunda dış cinsel organ günde iki kez tuvalete alınır.

Vajinal muayene sırasında dış cinsel organın derisi ve uylukların üst üçte birlik kısmının iç yüzeyi iyice dezenfekte edilir.

Vajinal muayene yapan kadın doğum uzmanının elleri karın ameliyatında olduğu gibi tedavi edilir.

Doğum ve doğum sonrası dönemde, bulaşıcı sürecin patojenlerinin dışarıdan doğum kanalına girmesini önleyecek koşulların yaratılması gerekir. Vajinal muayene sonrasında bazı kadın doğum uzmanları vajinanın üst kısmına 3-4 tablet tetrasiklin veya başka bir antibiyotiğin bırakılmasını önermektedir.

Antibiyotik vajinada yavaşça çözündüğünde, muayeneyi yapan kişinin eliyle vajinanın alt kısmından servikal bölgeye getirilmesi durumunda mikroflora üzerinde antibakteriyel etkiye sahip bir ortam yaratılır. Dahili çalışmalar sonrasında profilaktik amaçlı antibiyotiklerin vajinal kullanımından elde edilen biriken materyal, bu yöntemin, tekrarlanan çalışmalarla bile doğum kanalının enfeksiyon olasılığını neredeyse tamamen ortadan kaldırdığını göstermektedir. Suyun zamanından önce ve erken deşarj olması durumunda bu olay daha da önem kazanmaktadır.

Doğum kanalı enfekte olduğunda, enfeksiyon etkeninin kendilerine karşı belirlenen duyarlılığına uygun olarak antibiyotik kullanılmalıdır. Modern yöntemler bu verinin 18-24 saat içerisinde elde edilmesini mümkün kılmaktadır.

SOYUT

Tamamlayan: Diana Salakhova

Kontrol eden: Zakirova I.A.

Doğum üç döneme ayrılır: Rahim ağzının açılması, fetüsün dışarı atıldığı ıkınma ve doğum sonrası. Plasentanın ayrılması ve doğumu doğumun üçüncü aşamasıdır; bu aşama en az uzundur ancak önceki ikisinden daha az sorumlu değildir. Yazımızda plasentanın özelliklerine (nasıl yapıldığına), plasenta ayrılması belirtilerinin belirlenmesine, plasentanın eksik ayrılmasının nedenlerine ve plasenta ve parçalarını ayırma yöntemlerine bakacağız.

Çocuğun doğumundan sonra doğması gerekir. Bu süreci hızlandırmak için asla göbek kordonunu çekmemeniz gerektiğini unutmamanız önemlidir. Plasenta tutulmasının iyi bir şekilde önlenmesi, bebeği daha erken memeye koymaktır. Memeyi emmek, rahim kasılmalarını ve plasentanın ayrılmasını teşvik eden oksitosin üretimini uyarır. Küçük dozlarda oksitosinin intravenöz veya intramüsküler uygulanması da plasentanın ayrılmasını hızlandırır. Plasentanın ayrılmasının meydana gelip gelmediğini anlamak için açıklanan plasenta ayrılması belirtilerini kullanabilirsiniz:

• Schröder belirtisi: Plasentanın ayrılmasından sonra uterus göbeğin üzerine çıkar, daralır ve sağa sapar;
• Alfeld'in işareti: müstakil plasentanın rahim ağzının iç kısmına veya vajinaya inmesi, göbek kordonunun dış kısmının 10-12 cm uzaması;
• plasenta ayrıldığında rahim kasılır ve kasık kemiğinin üzerinde bir çıkıntı oluşturur;
• Mikulich'in işareti: Plasenta ayrılıp indikten sonra doğum yapan kadın ıkınma ihtiyacı hisseder;
• Klein'ın işareti: Doğum yapan kadın gerildiğinde göbek bağı uzar. Plasenta ayrılmışsa göbek kordonu itildikten sonra sıkılmaz;
• Küstner-Chukalov belirtisi: Plasenta ayrıldığında doğum uzmanı kasık simfizinin üzerine bastığında göbek kordonu geri çekilmeyecektir.

Doğum normal şekilde devam ederse, fetüsün atılmasından en geç 30 dakika sonra.

Ayrılmış plasentayı izole etme yöntemleri

Ayrılan plasentanın doğmaması durumunda, serbest bırakılmasını hızlandırmak için özel teknikler kullanılır. Öncelikle oksitosinin verilme hızını arttırırlar ve dış yöntemler kullanarak plasentanın salınımını düzenlerler. Mesaneyi boşalttıktan sonra doğum yapan kadından ıkınması istenir ve çoğu durumda plasenta doğumdan sonra çıkar. Bu işe yaramazsa, uterusa nazikçe masaj yaparak kasılmalarını uyaran Abuladze yöntemini kullanın. Daha sonra doğum yapan kadın iki eliyle uzunlamasına bir kat halinde alınır ve itmesi istenir, ardından plasentanın doğması gerekir.

Plasentanın manuel olarak ayrılması, dış yöntemlerin etkisiz olması durumunda veya doğumdan sonra rahimde plasenta kaldığından şüphelenilmesi durumunda gerçekleştirilir. Plasentanın elle ayrılmasının endikasyonu, plasental ayrılma belirtilerinin olmadığı durumlarda doğumun üçüncü aşamasında kanamadır. İkinci endikasyon, plasentanın ayrılmasına yönelik harici yöntemlerin etkisiz olduğu durumlarda, plasentanın 30 dakikadan fazla ayrılmamasıdır.

Plasentanın manuel olarak ayrılması tekniği

Sol el ile doğum kanalı ayrılarak sağ el ile rahim boşluğuna sokulur ve rahmin sol kaburga kemiğinden başlayarak testere hareketleriyle plasenta ayrılır. Kadın doğum uzmanı sol eliyle uterusun fundusunu tutmalıdır. Belirlenen kusurlarla ayrılmış plasenta durumunda ve doğumun üçüncü aşamasında kanama durumunda uterus boşluğunun manuel muayenesi de yapılır.

Okuduktan sonra, doğumun üçüncü aşamasının kısa süresine rağmen doktorun rahatlamaması gerektiği açıktır. Serbest bırakılan doğum sonrasını dikkatle incelemek ve bütünlüğünün sağlanması çok önemlidir. Plasentanın bir kısmı doğumdan sonra rahimde kalırsa, bu durum doğum sonrası dönemde kanamaya ve iltihabi komplikasyonlara yol açabilir.

Bir sonraki kontrolde plasentanın ayrılmasının olumlu belirtileri ortaya çıkarsa, doğum yapan kadından ıkınması istenir ve plasenta kendi başına doğar. Plasenta kendi kendine doğmamışsa elle çıkarma işlemine başvurulur.

Plasentayı manuel olarak izole etme yöntemleri.

Abuladze'nin yöntemi. Mesane boşaltıldıktan sonra her iki rektus abdominis kası parmaklarla sıkıca tutulacak şekilde karın ön duvarı iki elle uzunlamasına bir kat halinde tutulur. Doğum yapan kadının ıkınması istenir. Ayrılmış plasenta, rektus abdominis kaslarındaki farklılığın ortadan kalkması ve karın boşluğunun hacminde önemli bir azalma nedeniyle kolaylıkla doğar.

Genter'in yöntemi . Doktor, doğum yapan kadının yanında, yüzü ayaklarına dönük olarak durur. Rahim de orta pozisyona aktarılır. Yumruğa sıkılmış eller, ana falanjların arka yüzeyi, tüp açıları bölgesinde uterusun fundusu üzerine yerleştirilir. Daha sonra plasentayı gerçekten sıkmaya başlarlar. Önce zayıf, sonra yavaş yavaş basıncı artırarak rahme aşağı ve içe doğru baskı yaparlar. Doğum sonrası genital yarıktan doğar.

Crede-Lazarevich yöntemi A. Abuladze yöntemini kullandıktan sonra plasenta doğmamışsa Crede-Lazarevich yöntemine başvurulur. Bu yöntem oldukça travmatiktir ve büyük bir dikkatle uygulanması gerekir. Doğru şekilde gerçekleştirmek için, tüm manipülasyonu 5 puana bölerek aşağıdaki kurallara uymalısınız:

1. an- mesanenin boşaltılması (fetüsün doğumundan hemen sonra yapılır);

2. an- sağa sapan rahim orta hatta kaydırılır;

3. an- olası ters dönmesi nedeniyle halsiz, rahat bir uterusa baskı uygulamak mümkün olmadığından, kasılmasına neden olmak için uterusun fundusuna dairesel bir masaj yapın;

4. an- başparmak uterusun ön yüzeyinde, avuç içi uterusun fundusunda ve 4 parmak arka yüzeyinde olacak şekilde uterus elle tutulur;

5. an- tüm elinizle karşılıklı olarak kesişen iki yönde (parmaklar önden arkaya ve avuç içi yukarıdan aşağıya, pubise doğru) eşzamanlı olarak uterusa bastırarak plasentanın doğuşunu sağlayın. Doğum sonrası, bir ip şeklinde kıvrılan kabuklar tarafından takip edilir. Rahim üzerindeki baskı durdurulur ve zarların tamamen dışarı çıkmasına dikkat edilir.

Bunu yapmak için Jacobe, plasentayı eline alarak saat yönünde döndürmesini, böylece zarların bir "kordon" şeklinde kıvrılmasını ve kırılmadan çıkmasını önerdi.

Doğum yapan bir kadını gözlemlerken plasental ayrılma belirtileri tespit etmek mümkün değilse, üçüncü dönemdeki bekleme tedavisi, kanama olmamasına ve doğum yapan kadının iyi durumuna rağmen 30 dakikayı geçmemelidir. Büyük kan kaybına yol açan olası komplikasyonları önlemek için plasentanın manuel olarak ayrılmasına ve plasentanın çıkarılmasına başvurmak gerekir.

Kanamanın başladığı, kan kaybının 250-300 ml'ye ulaştığı, plasental ayrılma belirtisinin olmadığı durumlarda doğum sonrası dönemin de aktif yönetimine başlanır. Küçük dış kan kaybı durumunda da aktif önlemler (plasentanın manuel olarak ayrılması) gereklidir, ancak annenin durumu kötüleşirse.

Uterusa masaj yaparak ve göbek kordonunu çekerek plasentanın atılma sürecini hızlandırma girişimleri kabul edilemez çünkü bunlar plasentanın uterus duvarından ayrılmasının fizyolojik sürecini bozar, kasılma ritmini değiştirir ve yalnızca kanamanın artmasına katkıda bulunur.

Kanama doğum sonrası dönemin en tehlikeli komplikasyonudur. Vücut ağırlığının %0,5'i veya daha fazlası (400-500 ml) kadar kan kaybı patolojik olarak kabul edilir ve vücut ağırlığının %1 veya daha fazlası (1000 ml veya daha fazlası) patolojik olarak kabul edilir.

cüsseli.

Doğumun üçüncü evresinde kanama nedenleri:

Plasenta ve plasenta akıntısının ayrılmasının ihlali

Doğum kanalının yumuşak dokularında yaralanmalar;

Kalıtsal veya edinilmiş hemostaz kusurları.

PLASENTA AYRILMASININ İHLALİ VE SONRAKİ TAHLİYE

Şu durumlarda gözlemlenir:

A. plasentanın patolojik bağlanması;

B. plasentanın rahim duvarına yapısının ve yapışmasının anormallikleri ve özellikleri.

V. plasentanın rahimde boğulması

d. rahim hipotansiyonu

İLE plasentanın patolojik bağlanması ilgili olmak:

Plasentanın uterus mukozasının bazal tabakasına sıkı bağlanması ( plasenta adhaerens);

Plasentanın kas tabakasına birikmesi ( Plasenta akretmanı);

Plasenta akreata kas tabakasına ( plasenta inkreata);

Plasentanın uterusun kas tabakasına ve seröz tabakasına çimlenmesi ( lütfenAcenta percreta)

Plasentanın patolojik bağlanması tamamen (tam) veya lokal olarak tek bir yerde (eksik) olabilir.

Yabancı literatürde terim plasenta"adhaerenler" kullanılmamış. Plasenta "akrete" terimi içe doğru büyüme anlamına gelir ve birleşir lütfenAcenta " artan" Ve " percreta".

ETİYOLOJİ VE PATOJENİZ

Normalde plasenta, mukoza zarının yaprak döken katmana dönüşen fonksiyonel katmanında oluşur. Doğumun üçüncü evresinde, desiduanın süngerimsi tabakası seviyesinde plasenta rahim duvarından ayrılır.

Endometriyumdaki inflamatuar hastalıklar veya distrofik değişiklikler için işlevsel katman sikatrisyel dejenerasyon, bu nedenle doğumun üçüncü aşamasında plasenta ile birlikte bağımsız ayrılması meydana gelmez. Bu duruma denir sıkı bağlantı. Sadece fonksiyonel değil, aynı zamanda mukoza zarının bazal tabakasının atrofisi ile, Nitabuch tabakası (embriyonik dejenerasyon bölgesi), gelişmekte olan plasentanın bir veya daha fazla kotiledonu doğrudan kas tabakasına ulaşır ( Plasenta akretmanı) veya onun içine doğru büyür ( plasenta inkreata) veya onu filizlendirir ( plasenta perkreata) (gerçek iç büyüme) (Şekil 25.1).

Pirinç. 25.1. Plasenta akreata için seçenekler.A - inkreata; B - percreta. 1 - rahim ağzının dış işletim sistemi; 2 - rahim ağzının iç işletim sistemi; 3 - uterusun kas duvarı; 4 - uterusun seröz zarı; 5 - plasenta

Plasentanın patolojik yapışması, uterus mukozasındaki değişikliklerden veya koryonun özelliklerinden kaynaklanır.

Hamilelik öncesi rahim mukozasında trofoblast oluşumunun bozulmasına katkıda bulunan değişiklikler aşağıdaki hastalıklarda gözlemlenebilir:

Spesifik olmayan ve spesifik inflamatuar (klamidya, gonore, tüberküloz vb.) endometriyal lezyonlar;

Döllenmiş yumurtanın çıkarılması veya teşhis prosedürleri sırasında uterusun aşırı küretajı;

Rahimdeki ameliyat sonrası yara izleri (sezaryen ve miyomektomi).

Koryonik villusun proteolitik aktivitesindeki bir artış aynı zamanda trofoblastın bağlanmasının veya iç büyümesinin bozulmasına da katkıda bulunur.

Plasentanın rahim duvarına yapısının ve yapışmasının anomalileri ve özellikleri genellikle ayrılmasının ve atılımının bozulmasına katkıda bulunur. Plasentanın ayrılmasında rahim yüzeyi ile temas ettiği bölge önemlidir. Nispeten ince bir plasenta ile daha sık görülen geniş bir bağlanma alanıyla, önemsiz kalınlığı rahim duvarlarından fizyolojik ayrılmayı engeller. İki lobdan oluşan, ek lobüllerden oluşan lob şeklinde plasentalar, özellikle uterus hipotansiyonu ile uterus duvarlarından zorlukla ayrılır (Şekil 25.2).

Plasentanın ayrılması ve boşaltılmasının ihlali şunlardan kaynaklanabilir: plasenta yerleştirme yeri: alt uterus segmentinde (düşük konum ve sunumla), uterusun köşesinde veya yan duvarlarında, septumda, miyomatöz düğümün üstünde. Bu yerlerde kaslar daha az tamamlanmıştır, bu nedenle plasentanın ayrılması için gerekli olan uterusun kasılma aktivitesi yeterli güç geliştiremez.

Plasentanın boğulması ayrıldıktan sonra uterus köşelerinden birinde veya uterusun alt segmentinde tutulduğunda ortaya çıkar, bu en sık doğum sonrası dönemde düzensiz kasılmalar sırasında görülür (Şekil 25.3).

Kural olarak, bu patoloji doğum sonrası dönemin yanlış yönetimi ile gözlenir. Plasentanın serbest bırakılması için zamansız bir girişim, Crede-Lazarevich'e göre göbek kordonunun çekilmesi de dahil olmak üzere rahim masajı ve büyük dozlarda uterotonik ilaçların uygulanması, doğumun üçüncü aşamasının fizyolojik seyrini ve doğumun doğru sırasını bozar. rahimin çeşitli yerlerinde kasılmalar.

Plasentanın ayrılmasının ve plasentanın boşaltılmasının ihlali nedenlerinden biri rahim hipotansiyonu. Uterus hipotansiyonu ile doğum sonrası kasılmalar fetüsün doğumundan sonra uzun süre zayıftır veya yoktur. Bunun sonucunda hem plasentanın rahim duvarından ayrılması hem de plasentanın salınması bozulur ve plasenta rahim köşelerinden birinde veya rahim alt segmentinde boğulabilir. Veraset dönemi uzun süreli bir seyir ile karakterize edilir.

TEŞHİS.

Hedeflenen ultrason ve plasentanın manuel ayrılması ile plasentanın patolojik bağlanma tipini doğru bir şekilde belirlemek mümkündür. Ultrasonda aşağıdakiler plasenta akreatanın karakteristik özellikleridir:

Uterusun seröz zarı ile retroplasental damarlar arasındaki mesafe 1 cm'den azdır;

Çok sayıda intraplasental hiperekoik kapanımların/kistlerin varlığı.

En güvenilir veriler üç boyutlu Doppler renk haritalaması kullanılarak elde edilebilir.

Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın sıkı bir şekilde bağlanmasının (plasenta adhaerens) varlığı ile plasentanın tüm parçalarının elle çıkarılması genellikle mümkündür. Gerçek koryon villusunun içe doğru büyümesiyle plasentayı bütünlüğünü bozmadan duvardan ayırmak imkansızdır. Çoğunlukla plasenta akreata, doğum sonrası dönemde şüpheli hipotansiyon ve masif kanama nedeniyle çıkarılan uterusun histolojik incelemesiyle belirlenir.

Klinik plasental ayrılma ve plasenta akıntısının ihlalleri, ayrılmış plasenta alanlarının varlığı veya yokluğu ile belirlenir. Plasenta tüm uzunluğu boyunca ayrılmamışsa (tam patolojik bağlanma), hastalığın klinik tablosunu karakterize eden ana semptomlar şunlardır:

Kanama yok.

Daha sıklıkla, bir veya başka bir bölüm duvardan ayrıldığında ve geri kalanı uterusa bağlı kaldığında plasentanın kısmi ayrılması (eksik bağlanma) gözlenir (Şekil 25.4). Bu durumda plasenta rahim boşluğunda kaldığında, özellikle ayrılan plasenta seviyesindeki kas kasılması, damarları sıkıştırmak ve plasenta bölgesinden kanamayı durdurmak için yeterli değildir. Sonuç olarak, plasentanın kısmi ayrılmasının ana belirtileri şunlardır:

Plasental ayrılma belirtisi yok;

Kanama.

Plasenta bölgesinden kanama bebeğin doğumundan birkaç dakika sonra başlar. Akan kan sıvıdır, çeşitli boyutlarda pıhtılarla karışmıştır, kısımlar halinde akar, geçici olarak durur, ancak bir veya iki dakika sonra yenilenmiş bir güçle yeniden başlar. Kanın rahim ve vajinada tutulması çoğu zaman kanamanın olmadığı konusunda yanlış bir izlenim yaratır, bunun sonucunda teşhis ve durdurmaya yönelik önlemler gecikebilir. Bazen kan başlangıçta rahim boşluğunda ve vajinada birikir ve daha sonra pıhtı şeklinde salınır ve plasentanın ayrılmasını belirlemek için harici yöntemler kullanıldığında yoğunlaşır. Uterusun dış muayenesinde plasental ayrılma belirtisi görülmez. Uterusun fundusu göbek hizasında veya daha yukarısında sağa sapmış durumdadır. Doğum yapan kadının genel durumu kan kaybının miktarına göre belirlenir ve hızla değişebilir. Zamanında yardımın yokluğunda hemorajik şok gelişir.

Klinik tablo plasenta akıntısında bozukluklar rahim duvarından ayrılmasının ihlali durumunda bundan farklı değildir ve kanama ile kendini gösterir.

DOĞUM KANALINDAKİ YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI

ETİYOLOJİ VE PATOJENİZ

(bkz: yaralanma)

KLİNİK.

Doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılmasından kaynaklanan kanama, kan damarları hasar gördüğünde şiddetli olabilir. Rahim arterlerinin inen dalının hasar görmesi durumunda rahim ağzı yırtılmalarına kanama eşlik eder. Boyundaki yan yırtılmalar nedeniyle damarlar hasar görür. Düşük plasental bağlanma ve uterusun alt segmentindeki dokuların belirgin vaskülarizasyonu ile rahim ağzındaki küçük yaralanmalar bile büyük kanamalara neden olabilir.

Vajinal yırtılmalarda varisli damarlar hasar gördüğünde kanama gözlenir, a. Vajinalis veya dalları. Kanamaya aynı zamanda forniks ve geniş uterin bağların tabanını içeren yüksek yırtılmalar da eşlik eder, hatta bazen a. rahim

Perine yırtıklarında a dalının kanaması meydana gelir. Pudenda.

Geniş bir toplardamar ağının bulunduğu klitoral bölgedeki yırtılmalara şiddetli kanamalar da eşlik edebilir.

Kanama tanısı Yumuşak doku yırtılmalarından kaynaklanan derin dallara zarar vermesi dışında herhangi bir zorluk yaratmaz. Vajinalis, onlardan kanama sırasında uterus kanamasını simüle edebilir.

Ayırıcı tanıda yumuşak doku yırtılmasından kaynaklanan aşağıdaki kanama belirtileri dikkate alınır:

Kanama bebek doğduktan hemen sonra meydana gelir;

Kanamaya rağmen rahim yoğundur ve iyice kasılmıştır;

Kanın pıhtılaşmaya zamanı yoktur ve parlak renkli bir sıvı akıntısı halinde genital sistemden dışarı akar.

Kanamanın özellikleri hemostaz kusurları genital sistemden akan kanda pıhtı olmamasıdır (bkz. hemostaz bozuklukları).

TEDAVİ.

Terapötik önlemler Doğumun üçüncü aşamasında patoloji ile:

Plasentanın ayrılması ve plasentanın boşaltılması;

Doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılmasının dikilmesi;

Hemostaz kusurlarının normalleştirilmesi.

Tutulan plasenta ve cinsel organlardan kan akıntısının olmaması için faydaların sırası:

1. Mesanenin kateterizasyonu, bundan sonra sıklıkla uterus kasılmalarında ve plasentanın ayrılmasında bir artış olur;

2. Daha sonraki olası kan kaybını yeterince düzeltmek için ulnar venin delinmesi veya kateterizasyonu ve kristalloidlerin intravenöz uygulanması;

3. Rahim kontraktilitesini arttırmak için fetüsün atılmasından 15 dakika sonra uterotonik ilaçların uygulanması (oksitosin, 500 ml% 0.9 NaCl çözeltisi içinde intravenöz olarak 5 ünite veya 15 dakika sonra 2 kez kas içine 0.5 ml);

4. Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, ayrılmış plasentayı izole etme yöntemlerinden birini (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) kullanarak onu izole edin (Şekil 25.5);

5. Plasentanın ayrılmasına ilişkin belirtilerin yokluğunda, sözleşme maddelerinin girişinin arka planına karşı 20-30 dakika içinde, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması. Doğum sırasında epidural anestezi kullanılmışsa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması arka planda gerçekleştirilir. Doğum sırasında anestezi kullanılmadıysa, bu işlem intravenöz ağrı kesicilerin (diprivan) uygulanmasının arka planında gerçekleştirilir.

Operasyon tekniği(Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması).

Bu operasyon sırasında hamile kadının jinekolojik sandalyedeki pozisyonu diğer vajinal operasyonlardakiyle aynıdır. Kadının dış cinsel organı dezenfektan solüsyonla tedavi edilir. Uzun steril eldivenler kullanılır.

Mesaneyi boşalttıktan sonra sol elinizle iç dudakları açın. Bir koni şeklinde katlanmış sağ el (“doğum uzmanının eli”) vajinaya yerleştirilir, ardından sol el uterusun fundusuna yerleştirilir (Şekil 25.6). Sağ el uterus boşluğuna sokulduğunda, parmakları uzatılmış, birbirine sıkıca bitişik, palmar yüzeyi plasentaya dönük, arkası plasenta bölgesine doğru, testere dişi hareketleriyle plasentanın kenarına ulaşırlar, dikkatlice soyulabilir Plasenta tamamen ayrılana kadar plasenta bölgesinden uzaklaştırılır. El rahmin alt kısmına (solda) yerleştirildiğinde, rahmin plasenta bölgesinin üzerindeki kısmına orta derecede basınç uygulanır.

Plasentanın çıkarılmasından sonra rahim genellikle kasılır ve kolu sıkıca tutar. Uterusun tonu düzeltilmezse, ek uterotonik ilaçlar uygulanır ve yumrukta uterusun dış-iç masajı yapılır (Şekil 25.7). Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.

6. Plasentanın gerçek rotasyonundan şüpheleniliyorsa ayırma girişimi durdurulmalıdır. Plasentayı manuel olarak çıkarırken aşırı gayretin bir komplikasyonu, büyük kanama ve uterusun delinmesidir. Laparotomi sonrası kanamayı durdurmak için 1. aşamada internal iliak arterlerin ligasyonu gerçekleştirilir. Anjiyografi mevcutsa rahim damarlarına embolizasyon yapılması mümkündür. Gebelikte plasental rotasyonun teşhisinde etkilidir. Bu durumda ameliyattan önce rahim damarlarının kateterizasyonu ve çocuğun çıkarılmasından sonra embolizasyon yapılması mümkündür. İç iliyak arterleri bağlayarak ve damarları embolize ederek, plasenta akreata ile birlikte uterusun eksizyonu için koşullar yaratmak ve ardından defekti dikmek mümkündür. Etki oluşmaması ve kanamanın devam etmesi durumunda rahim amputasyonu veya ekstirpasyonu yapılır.

Kanama için faydalar dizisiIIIdoğum sırasında:

1. Mesane kateterizasyonu. İntravenöz infüzyonların bağlantısı ile ulnar venin delinmesi veya kateterizasyonu.

2. Plasental ayrılma belirtilerinin belirlenmesi (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).

3. Plasental ayrılmanın pozitif belirtileri varsa, plasenta Crede-Lazarevich'e göre izole edilir ve aşağıdaki sıraya uyulur: uterusun orta hattaki konumu, uterusun hafif dış masajı, uterusun doğru kavranması (Şekil 25.5). ), kendini sıkıyor. Bu yöntemle plasentanın ayrılması genellikle başarılı olur.

4. Plasentanın ayrıldığına dair herhangi bir belirti yoksa, plasentanın uterus açılarından birinde boğulması nedeniyle başlangıçta anestezi olmadan ve herhangi bir etki yoksa anestezi kullanımıyla Credet-Lazarevich tekniği kullanılmalıdır. veya alt segment bölgesinde göz ardı edilemez. Anestezi kullanıldığında dairesel kasların spazmı ortadan kaldırılır ve ayrılan plasentanın izole edilmesi mümkündür.

Plasentanın serbest bırakılmasına yönelik harici yöntemlerin etkisi yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir. Ameliyat sonrası dönemde uterotonik ilaçların uygulanması ve zaman zaman uterusun dış masajının yapılması ve pıhtıların sıkılması gerekir.

Rahim ağzı, klitoris, perine ve vajina yırtılmalarına bağlı kanama derhal onları dikerek ve dokuların bütünlüğünü yeniden sağlayarak durur. Yumuşak doğum kanalındaki yırtıklara ancak plasenta çıktıktan sonra dikiş atılabilir. Bunun istisnası, çocuğun doğumundan hemen sonra bütünlüğünü yeniden sağlamanın mümkün olduğu klitorisin yırtılmasıdır. Epizyotomi sonrası perineal yaranın damarlarından gözle görülür kanama, ilk aşamada klemp uygulanarak ve plasentayı rahimden çıkardıktan sonra dikiş atılarak durdurulur. Hemostazın normalleştirilmesi. (bkz: hemorajik şok)

DOĞUM SONU ERKEN DÖNEMDE KANAMA

Doğum sonrası erken dönemde kanama tüm doğumların %2-5'inde görülür.

Aşağıdaki nedenlerden dolayı doğumdan sonraki 2 saat içinde kanama:

1) plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması;

2) uterusun hipotansiyonu ve atonisi;

3) rahim ve doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması;

4) kalıtsal veya edinilmiş hemostaz kusurları.

Yurt dışında kanamanın etiyolojisini belirlemek için 4 “T” terimi önerilmektedir:

"Ton" - rahim tonunun azalması;

“Doku” - çocuğun rahimdeki yerinin kalıntılarının varlığı;

"Travma" - yumuşak doğum kanalının ve uterusun yırtılması;

"Trombüs" hemostazın ihlalidir.

UTERİN BOŞLUĞUNDA SONRAKİ PARÇALARIN GÖZALTIĞI

Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması, plasentanın normal kasılmasını ve rahim damarlarının sıkışmasını önler. Plasentanın bazı kısımlarının rahimde tutulmasının nedeni, lobüllerin kısmi sıkı bağlanması veya birikmesidir. Membranların gecikmesi çoğunlukla plasentanın yanlış yönetimiyle, özellikle de plasentanın doğumunun aşırı hızlanmasıyla ilişkilidir. Zarların tutulması, intrauterin enfeksiyon sırasında, bütünlüklerinin kolayca zarar görmesi durumunda ortaya çıkabilir.

Doğumdan sonra plasentanın bazı kısımlarının rahimde tutulduğunu belirlemek zor değildir. Plasentayı incelerken plasenta dokusunda bir kusur, zarların yokluğu veya bir kısmının varlığı ortaya çıkar.

Plasentanın bazı bölümlerinin rahimde bulunması, doğum sonrası hem erken hem de geç dönemde enfeksiyona veya kanamaya yol açabilir. Kanama olmasa bile plasentada (plasenta ve membranlar) bir kusurun tespiti, uterusun manuel muayenesi ve boşluğunun boşaltılması için bir göstergedir.

UTERUS HİPOTANSİYONU VE ATONİSİ

Uterus hipotansiyonu - uterus kaslarının tonusunda ve kontraktilitesinde bir azalma - geri döndürülebilir bir durumdur.

Uterus atonisi (kas tonusunun ve kontraktilitesinin tamamen kaybı) son derece nadir görülen ve geri dönüşü olmayan bir durumdur.

Doğum sonrası erken dönemde, masif kanama, kural olarak, konjenital patolojinin neden olduğu veya yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC sendromu) olarak ortaya çıkan edinilmiş hemostaz bozukluğu ile birleştirilir. DIC sendromunun gelişmesiyle birlikte fibrin/fibrinojen bozunma ürünleri, masif kanamaya neden olan aktomiyozin oluşumundan sorumlu reseptörleri bloke eder.

Rahim hipotansiyonu için risk faktörleri aşağıdaki gibidir:

18 yaş ve altı genç primigravidalar;

Rahim patolojisi: malformasyonlar; miyom; cerrahi müdahalelerden sonra yara izleri (miyomektomi, sezaryen); kaslarda distrofik değişiklikler (multipar, endometrit); hamilelik sırasında dokuların aşırı gerilmesi (çoğul gebelik, polihidramnios, büyük fetüs);

Hamilelik komplikasyonları (uzun süreli düşük yapma tehdidi);

Doğum bozuklukları: oksitosin tarafından uzun süreli aktivasyonla birlikte doğumun zayıflığı, şiddetli doğum;

Plasentanın previa veya düşük konumu;

Herhangi bir kökene ait şokun arka planında gelişen DIC sendromu (anafilaktik, Mendelssohn sendromu, amniyotik sıvı embolisi);

Bozulmuş hemostaz (kardiyovasküler hastalıklar, endokrinopatiler, kronik venöz yetmezlik, gestoz, vb.) ile ilişkili ekstragenital patoloji ve gebelik komplikasyonlarının varlığı;

Ekstragenital patoloji ve hamilelik komplikasyonlarının yanı sıra büyük kan kaybıyla gelişen çoklu organ yetmezliği, aynı zamanda hipotansiyon veya atoninin gelişmesiyle birlikte “şok uterus” oluşumuna da katkıda bulunur.

Hipotansiyon ve uterus atonisinin ana semptomları şunlardır:

Kanama;

Azalan uterus tonu;

Hipotansiyon sırasında, genellikle uterusun dış masajından sonra, ilk aşamalarda pıhtılarla kan salınır. Rahim tonu azalır: Rahim gevşektir, üst sınırı göbeğe ve üstüne ulaşabilir. Dış masajdan sonra iyileşebilir, sonra tekrar azalabilir ve kanama devam eder. Kan bir akıntı halinde dışarı akabilir. Zamanında yardımın olmaması durumunda kan pıhtılaşma yeteneğini kaybeder. Önemli kan kaybıyla birlikte masif hale gelir, hemorajik şok belirtileri ortaya çıkar: ciltte solukluk, taşikardi, hipotansiyon.

Uterus atonisi ile kanama sürekli ve bol miktarda bulunur, uterusun konturları tanımlanmamıştır. Hemorajik şok belirtileri hızla gelişir.

Hipotonik kanamanın tanısı zor değildir. Rahim ve genital sisteme travma ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Kanamayı durdurmaya yönelik önlemler Uterusun hipotansiyonu ve atonisi durumunda, kan kaybı miktarı dikkate alınarak zamanında yapılmalıdır (Diyagram 25.1).

Kanamanın ilk aşamalarında, genellikle kübital olan bir damarın kateterizasyonu ve infüzyonlar gereklidir. Kateter daha sonra subklavyen veya şah damarına yerleştirilir.

Kan kaybını düzeltmeye yönelik önlemler büyüklüğüne göre belirlenir. Kan kaybı 400 - 500 ml arasında olduğunda rahime dışarıdan masaj yapılır. Elinizi rahmin alt kısmına koyarak hafif masaj hareketleri yapmaya başlayın. Rahim yoğunlaşır yoğunlaşmaz, Crede-Lazarevich tekniğini anımsatan bir teknik kullanılarak biriken pıhtılar sıkılır. Aynı zamanda uterotonik ilaçlar da uygulanır: oksitosin, enzaprost. Alt karın bölgesine bir buz torbası yerleştirilir.

Kan kaybı 400 – 500 ml'den fazla ise anestezi altında elle rahim muayenesi yapılır.

Kanamanın durdurulmasına yardımcı olmak için abdominal aorta, ön karın duvarı yoluyla omurgaya doğru bastırılabilir. Bu uterusa kan akışını azaltır.

Daha sonra eksternal yöntemlerle rahmin tonusu kontrol edilir ve intravenöz uterotonik uygulanmaya devam edilir.

Hacmi 1000 ml ve üzerinde kanama devam ediyorsa veya kadın daha az kan kaybına tepki gösteriyorsa cerrahi yöntem gerekir. İlk seferde etkili olmadıkları takdirde, oksitosinin tekrar tekrar uygulanmasına, elle muayeneye ve rahim masajına güvenemezsiniz. Bu yöntemlerin tekrarlanmasıyla zaman kaybı, kan kaybının artmasına ve annenin durumunun kötüleşmesine yol açar: kanama büyük olur, hemostaz bozulur, hemorajik şok gelişir ve hasta için prognoz olumsuz hale gelir.

Ameliyata hazırlıkta bir ara yöntem olarak, Baksheev'e göre uterus arterlerini klipsleyebilir (Şekil 25.8) veya intrauterin balon tamponadını (tamponad testi) gerçekleştirebilirsiniz. Rahim damarlarını klemplemek için rahim ağzı spekulumla açığa çıkarılır. Yanlarına 3-4 kürtajcı yerleştirilir. Bu durumda kelepçenin bir dalı boynun iç yüzeyine, ikincisi ise dış yüzeye yerleştirilir. Rahim ağzı üzerindeki refleks etkisi ve rahim arterlerinin dallarının olası sıkışması kan kaybını azaltmaya yardımcı olur. Kanama durursa kürtaj yapanlar yavaş yavaş uzaklaştırılır.

Bahri balonları rahim tamponadı için kullanılır.

Etki olmazsa laparotomi endikedir. İlk aşamada mümkünse (damar cerrahının bulunması) internal iliak arterlerin ligasyonu gerçekleştirilir.

İç iliyak arterlerin bağlanması için koşulların yokluğunda, kanamayı durdurmak için uterusun damarlarının bağlanması veya B-Lynch sütür kullanılarak uterusun dikey kompresyonunun kullanılması mümkündür (Şekil 25.9). Laparotomi sonrasında alt rahim segmentinde transvers bir kesi yapılır ve rahim boşluğunun ek kontrol muayenesi yapılır. Daha sonra alt segmentte kesiden 3 cm aşağıda ve rahim yan kenarından kesiğin üst kenarının 3 cm yukarısında ve yan kenarından 4 cm medialde bir delik açarak rahim boşluğuna enjeksiyon yapılır. rahim. Daha sonra uterusun fundusu üzerinden bir dikiş ipliği (monokril veya diğer emilebilir dikiş malzemesi) geçirilir. Arka duvarda sakral ligaman seviyesinde rahim boşluğuna bir enjeksiyon yapılır ve karşı tarafta bir delik açılır. İplikler daha sonra rahmin etrafında arkadan öne doğru dolaşır; Enjeksiyon ön duvarın 3 cm yukarısında yapılır ve delik enine insizyonun 3 cm altındadır. Daha sonra ipler çekilir, düğüm atılır ve alt rahim bölümündeki kesi dikilir. Dikişin etkisi sonraki 24-48 saat boyunca devam eder.

Alt segment aşırı gerilmişse üzerine sıkılaştırıcı dikişler uygulanır.

Kanama devam ederse histerektomi yapılır. Mümkünse damarların bağlanıp rahmin alınması yerine rahim damarlarının embolizasyonu gerçekleştirilir. Otolog kanın intraoperatif yeniden infüzyonu için bir cihaz kullanılarak kişinin kendi kanının karın boşluğundan transfüzyonu yapılması şiddetle tavsiye edilir.

Rahim veya yumuşak doğum kanalının yırtılması durumunda dikilir, hemostaz bozulursa düzeltilir (bkz. Hemorajik şok).

Aynı zamanda infüzyon-transfüzyon tedavisi de gerçekleştirilir (bkz. Hemorajik şok).

ÖNLEME.

1. Doğumun üçüncü evresinin dikkatli ve doğru yönetimi. Göbek kordonunun mantıksız çekilmesi ve uterusun palpasyonu dışlanmalıdır.

2. Uterus hipotansiyonu nedeniyle kanama riski olan hastalarda ikinci dönemin sonunda intravenöz oksitosin uygulanması.

3. Kalıtsal ve konjenital hemostaz kusurları durumunda, hematologlarla birlikte doğumdan önce doğumun yönetimine yönelik bir planın ana hatlarını çizmek gerekir. Tedbirler, kural olarak, taze dondurulmuş plazma ve glukokortikoidlerin uygulanmasından oluşur.