Khối u phôi của túi noãn hoàng. Ung thư đường mật, ung thư biểu mô bào thai và các khối u tinh hoàn khác

Chương 14

Các khối u tế bào mầm phát triển từ một quần thể các tế bào mầm đa năng. Các tế bào mầm đầu tiên có thể được tìm thấy trong nội bì của túi noãn hoàng ngay khi phôi thai 4 tuần tuổi. Trong quá trình phát triển của phôi, các tế bào mầm ban đầu di chuyển từ nội bì của túi noãn hoàng đến rãnh sinh dục ở sau phúc mạc (Hình 14-1). Tại đây, các tuyến sinh dục phát triển từ các tế bào mầm, sau đó đi xuống bìu, tạo thành tinh hoàn, hoặc vào khung chậu nhỏ, tạo thành buồng trứng. Nếu trong suốt thời gian di cư này, vì một lý do nào đó không xác định, vi phạm quá trình di chuyển bình thường xảy ra, các tế bào mầm có thể tồn tại ở bất kỳ vị trí nào dọc theo tuyến đường của chúng, nơi sau đó có thể hình thành một khối u. Tế bào mầm thường có thể được tìm thấy ở các vùng như sau phúc mạc, trung thất, vùng tùng (tuyến tùng) và vùng túi thừa. Ít khi tế bào mầm sống sót trong âm đạo, bàng quang, gan, vòm họng.

Dịch tễ học

Các khối u tế bào mầm là một loại tổn thương ung thư không phổ biến ở trẻ em. Chúng chiếm 3-8% tất cả các khối u ác tính ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên. Vì những khối u này cũng có thể là lành tính, tần suất của chúng có thể cao hơn nhiều. Những khối u này phổ biến ở trẻ em gái gấp 2-3 lần so với trẻ em trai. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em gái cao gấp ba lần so với trẻ em trai. Sau 14 năm, tỷ lệ tử vong ở nam giới trở nên cao hơn, do sự gia tăng tỷ lệ mắc các khối u tinh hoàn ở trẻ em trai vị thành niên.

Lịch sử

Các khối u tế bào mầm ác tính rất thường liên quan đến các bất thường di truyền khác nhau, chẳng hạn như mất điều hòa telangiectasia, hội chứng Klinefelter, vv Những khối u này thường kết hợp với các khối u ác tính khác, chẳng hạn như u nguyên bào thần kinh và nguyên bào máu. Tinh hoàn ẩn có nguy cơ phát triển khối u tinh hoàn.

Bệnh nhân bị u tế bào mầm thường có karyotype bình thường, nhưng thường phát hiện ra sự đứt gãy ở nhiễm sắc thể I. Bộ gen của nhánh ngắn của nhiễm sắc thể đầu tiên có thể được nhân đôi hoặc bị mất. Nhiều ví dụ về khối u tế bào mầm đã được ghi nhận ở anh chị em, sinh đôi, mẹ và con gái.

Sự khác biệt hóa dọc theo dòng phôi tạo ra sự phát triển của các u quái ở các mức độ trưởng thành khác nhau. Sự biệt hóa ác tính ngoài tế bào máu dẫn đến sự phát triển của các khối u choriocarcinomas và các khối u túi noãn hoàng.

Thông thường, các khối u tế bào mầm có thể chứa các tế bào của các dòng khác nhau về biệt hóa tế bào mầm. Do đó, u quái có thể có một quần thể tế bào túi noãn hoàng hoặc nguyên bào sinh dưỡng.

Tần suất của mỗi loại mô học của khối u thay đổi theo tuổi. U quái lành tính hoặc chưa trưởng thành phổ biến hơn khi mới sinh, u túi noãn hoàng từ 1 đến 5 tuổi, u quái và u quái ác tính thường gặp nhất ở tuổi vị thành niên và u quái thường gặp hơn sau 16 tuổi.

Các yếu tố gây ra những thay đổi ác tính chưa được biết rõ. Các bệnh mãn tính, điều trị bằng thuốc kéo dài trong thời kỳ mang thai của người mẹ có thể liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ u tế bào mầm ở trẻ.

Hình ảnh hình thái của u tế bào mầm rất đa dạng. Mầm bao gồm các nhóm tế bào ung thư lớn cùng loại với nhân sưng và tế bào chất sáng màu. Các khối u của túi noãn hoàng có hình ảnh rất đặc trưng: một chất đệm dạng lưới, thường được gọi là khối ren, trong đó có các hoa thị của các tế bào chứa a-fetoprotein trong tế bào chất. Các khối u nguyên bào nuôi tạo ra gonadotropin màng đệm ở người. Các u quái lành tính, biệt hóa tốt thường có cấu trúc dạng nang và chứa các thành phần mô khác nhau, chẳng hạn như cấu trúc xương, sụn, tóc và tuyến.

Báo cáo bệnh lý cho các khối u tế bào mầm phải bao gồm:
-localization của khối u (liên kết cơ quan);
- cấu trúc mô học;
- trạng thái của viên nang khối u (tính toàn vẹn của nó);
- đặc điểm của sự xâm lấn bạch huyết và mạch máu;
-mạch của khối u đến các mô xung quanh;
-nghiên cứu mô-men hóa cho AFP và HCG.

Có mối tương quan giữa cấu trúc mô học và khu trú của khối u nguyên phát: khối u của túi noãn hoàng chủ yếu ảnh hưởng đến vùng xương cùng và tuyến sinh dục, và ở trẻ em dưới hai tuổi, khối u ở xương cụt và tinh hoàn thường được ghi nhận nhiều hơn, trong khi ở trẻ lớn (6-14 tuổi) khối u của buồng trứng và vùng tùng.

Choriocarcinomas là những khối u hiếm gặp nhưng cực kỳ ác tính, thường xảy ra ở trung thất và tuyến sinh dục. Chúng cũng có thể là bẩm sinh.

Đối với chứng loạn sản, bản địa hóa điển hình là vùng tùng và buồng trứng. Dysgerminomas chiếm khoảng 20% của tất cả các khối u buồng trứng ở trẻ em gái và 60% của tất cả các khối u tế bào mầm nội sọ.

Ung thư biểu mô phôi ở "dạng tinh khiết" hiếm gặp ở thời thơ ấu, thường là sự kết hợp các yếu tố của ung thư phôi với các loại u tế bào mầm khác, chẳng hạn như u quái và u của túi noãn hoàng, được ghi nhận.

Hình ảnh lâm sàng

Hình ảnh lâm sàng của u tế bào mầm rất đa dạng và trước hết, được xác định bởi vị trí của tổn thương. Các vị trí thường gặp nhất là não (15%), buồng trứng (26%), xương cụt (27%), tinh hoàn (18%). Ít thường xuyên hơn, những khối u này được chẩn đoán ở khoang sau phúc mạc, trung thất, âm đạo, bàng quang, dạ dày, gan, cổ (vòm họng) (Bảng 14-1).

Tinh hoàn.
Các khối u tinh hoàn nguyên phát hiếm gặp ở thời thơ ấu. Thông thường chúng xảy ra trước hai tuổi và 25% trong số chúng được chẩn đoán ngay từ khi mới sinh. Theo cấu trúc mô học, đây thường là u quái lành tính hoặc u của túi noãn hoàng. Đỉnh cao thứ hai trong chẩn đoán u tinh hoàn là thời kỳ dậy thì, khi tần suất u quái ác tính tăng lên. Seminomas ở trẻ em là cực kỳ hiếm. Sưng tinh hoàn không đau, tăng nhanh thường được cha mẹ của đứa trẻ chú ý nhất. 10% các khối u tinh hoàn có liên quan đến hydrocele và các dị tật bẩm sinh khác, đặc biệt là của đường tiết niệu. Đi khám thì thấy khối u dạng củ, dày đặc, không có dấu hiệu viêm nhiễm. Sự gia tăng mức độ alpha-fetoprotein trước khi phẫu thuật xác nhận chẩn đoán khối u có chứa các yếu tố của túi noãn hoàng. Đau vùng thắt lưng có thể là triệu chứng của tổn thương di căn hạch cạnh động mạch chủ.

Buồng trứng.
Các khối u buồng trứng thường có biểu hiện đau bụng. Khi thăm khám, người ta có thể phát hiện những khối u nằm trong hố chậu nhỏ, và thường ở trong ổ bụng, thể tích ổ bụng tăng lên do cổ trướng. Những cô gái này thường phát sốt (Hình 14-3).

Dysgerminoma là khối u tế bào mầm buồng trứng phổ biến nhất, được chẩn đoán chủ yếu trong thập kỷ thứ hai của cuộc đời, và hiếm gặp ở các cô gái trẻ. Bệnh nhanh chóng lây lan sang buồng trứng thứ hai và phúc mạc. Các khối u túi noãn hoàng cũng phổ biến hơn ở các bé gái tuổi dậy thì. Khối u thường một bên, kích thước lớn nên việc vỡ nang khối u là chuyện thường xuyên xảy ra. Biểu hiện lâm sàng của u quái ác tính (u quái, ung thư phôi) thường có hình ảnh không đặc hiệu với sự hiện diện của các khối u trong khung chậu nhỏ và có thể quan sát thấy kinh nguyệt không đều. Bệnh nhân trong thời kỳ tiền dậy thì có thể phát triển trạng thái giả dậy thì (dậy thì sớm). U quái lành tính - thường là u nang, có thể được phát hiện ở mọi lứa tuổi, thường cho bệnh viện là xoắn buồng trứng, sau đó là vỡ u nang buồng trứng và phát triển thành viêm phúc mạc u hạt lan tỏa.

Âm đạo.
Đây hầu như luôn luôn là những khối u của túi noãn hoàng, tất cả các trường hợp được mô tả đều xảy ra trước hai tuổi. Những khối u này thường có biểu hiện chảy máu âm đạo hoặc lấm tấm. Khối u bắt nguồn từ các thành bên hoặc thành sau của âm đạo và trông giống như các khối polypoid, thường có hình dạng giống nhau.

Vùng Sacrococcygeal.
Đây là khu trú phổ biến thứ ba của các khối u tế bào mầm. Tần suất xuất hiện các khối u này là 1: 40.000 trẻ sơ sinh. Trong 75% trường hợp, khối u được chẩn đoán trước hai tháng và hầu như luôn luôn là u quái lành tính trưởng thành. Về mặt lâm sàng, ở những bệnh nhân như vậy, hình thành khối u được phát hiện ở đáy chậu hoặc mông. Đây thường là những khối u rất lớn (Hình 14-4). Trong một số trường hợp, u có phân bố trong ổ bụng và được chẩn đoán ở độ tuổi lớn hơn. Trong những trường hợp này, hình ảnh mô học thường có đặc điểm ác tính hơn, thường có các yếu tố của khối u túi noãn hoàng. Các khối u ác tính tiến triển của vùng xương cùng thường dẫn đến các hiện tượng khó tiêu, có các vấn đề về đại tiện và tiểu tiện, các triệu chứng thần kinh.

Trung thất.
Các khối u tế bào mầm của trung thất trong hầu hết các trường hợp đại diện cho một khối u có kích thước lớn, nhưng hiếm khi xảy ra hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Hình ảnh mô học của khối u chủ yếu có nguồn gốc hỗn hợp và có thành phần hình quái ác và các tế bào u đặc trưng của khối u túi noãn hoàng. Não.
Các khối u não do mầm mống chiếm khoảng 2-4% các khối u nội sọ. Trong 75% trường hợp, chúng được quan sát thấy ở trẻ em trai, ngoại trừ khu vực của yên ngựa Thổ Nhĩ Kỳ, nơi các khối u khu trú thuận lợi ở trẻ em gái. Các mầm mống hình thành các khối u thâm nhiễm lớn, thường là nguồn gốc của di căn não thất và dưới nhện. (Xem chương "Các khối u của thần kinh trung ương"). Đái tháo nhạt có thể báo trước các triệu chứng khác của khối u.

Chẩn đoán

Kiểm tra ban đầu cho thấy vị trí của khối u nguyên phát, mức độ lan rộng của quá trình khối u và sự hiện diện của di căn xa.

Chụp X-quang phổi là một phương pháp nghiên cứu bắt buộc, cho phép chẩn đoán trong trường hợp tổn thương trung thất nguyên phát, và cũng được chỉ định để phát hiện bệnh phổi di căn, rất phổ biến.

Hiện nay, CT đã thực sự trở thành phương pháp chẩn đoán hàng đầu cho bất kỳ khu trú khối u nào. Các khối u tế bào mầm cũng không ngoại lệ. CT cực kỳ hữu ích trong chẩn đoán phân biệt với u lympho trung thất. Đây là phương pháp nhạy cảm nhất để phát hiện di căn phổi, đặc biệt là di căn siêu nhỏ. CT được chỉ định khi phát hiện các tổn thương ở buồng trứng. Khi có liên quan đến buồng trứng, CT thể hiện rõ ràng tổn thương của chính buồng trứng, đồng thời cho thấy quá trình lây lan sang các mô xung quanh. Đối với khối u xương cùng, CT giúp xác định quá trình lây lan đến các mô mềm của khung chậu nhỏ, cho thấy tổn thương cấu trúc xương, mặc dù việc kiểm tra X-quang truyền thống của xương cùng và xương cụt cũng rất hữu ích và thuận tiện hơn cho việc theo dõi quan sát. . Kiểm tra X-quang với việc đưa chất cản quang là rất cần thiết để xác định vị trí của bàng quang, niệu quản, trực tràng liên quan đến khối u.

CT và MRI não là cần thiết để phát hiện khối u tế bào mầm của tuyến tùng.

Siêu âm là một phương thức hình ảnh rất hữu ích để chẩn đoán nhanh chóng và dễ dàng tổn thương chính và để theo dõi hiệu quả điều trị. Siêu âm là một phương pháp thuận tiện hơn, vì CT thường yêu cầu gây mê cho nghiên cứu.
chất chỉ điểm khối u.

Các khối u tế bào mầm, đặc biệt là những khối u có nguồn gốc ngoài huyết tương, tạo ra các dấu hiệu có thể được phát hiện bằng phương pháp xét nghiệm radioimmunoass và thường được sử dụng trong việc theo dõi để đánh giá phản ứng với điều trị.

Các khối u có thành phần nguyên bào nuôi có thể tạo ra HCG, khối u có các thành phần của túi noãn hoàng là dẫn xuất của AFP. Lượng AFP lớn nhất được tổng hợp trong thời kỳ đầu của bào thai và mức AFP cao nhất được xác định vào tuần thứ 12-14 của thời kỳ bào thai. Nội dung của AFP giảm theo ngày sinh, nhưng sự tổng hợp của nó vẫn tiếp tục trong năm đầu tiên của cuộc đời, giảm dần sau 6-12 tháng. đời sống. Nồng độ AFP và HCG trong máu nên được xác định trước khi phẫu thuật và hóa trị. Sau khi điều trị (phẫu thuật và CT), trong trường hợp loại bỏ hoàn toàn khối u hoặc khối u thoái triển sau hóa trị, mức độ của chúng giảm xuống một nửa sau 24-36 giờ đối với HCG và sau 6-9 ngày đối với AFP. Các chỉ số giảm nhanh không đủ là một dấu hiệu của hoạt động của quá trình khối u hoặc sự không nhạy cảm của khối u với liệu pháp điều trị. Xác định glycoprotein trong dịch não tủy có thể hữu ích cho việc chẩn đoán bệnh nhân có khối u thần kinh trung ương.

Sự dàn dựng.

Việc phân loại các khối u tế bào mầm gây ra những khó khăn đáng kể do sự khu trú của khối u rất đa dạng. Hiện tại, không có phân loại giai đoạn duy nhất của khối u tế bào mầm.

Cần lưu ý rằng hai đặc điểm có tầm quan trọng lớn đối với các khối u tế bào mầm nội sọ: kích thước của khối u nguyên phát và sự tham gia của các cấu trúc trung tâm. Đối với tất cả các khu trú khác, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là thể tích của tổn thương khối u. Đặc điểm này là cơ sở của cách phân loại giai đoạn được sử dụng phổ biến nhất hiện nay (Bảng 14-2).

Sự đối đãi.

Phương pháp điều trị hoạt động.

Nếu nghi ngờ có khối u tế bào mầm trong khoang bụng hoặc trong khung chậu nhỏ, phẫu thuật có thể được thực hiện để loại bỏ khối u hoặc (trong trường hợp khối u lớn) để xác nhận hình thái chẩn đoán. Tuy nhiên, can thiệp phẫu thuật thường được sử dụng cho những chỉ định khẩn cấp, ví dụ như trường hợp xoắn cuống nang hoặc vỡ nang khối u.

Nếu bạn nghi ngờ có khối u buồng trứng, bạn không nên giới hạn ở đường rạch phụ khoa ngang cổ điển. Nên phẫu thuật mở bụng trung bình. Khi mở khoang bụng, các hạch bạch huyết của khung chậu nhỏ và vùng sau phúc mạc được kiểm tra, bề mặt của gan, khoang dưới hoành, túi thừa và dạ dày được kiểm tra.

Khi có cổ trướng, cần kiểm tra tế bào học của dịch cổ trướng. Trong trường hợp không có cổ trướng, nên rửa khoang bụng và vùng chậu và kết quả rửa phải được kiểm tra tế bào học.

Nếu phát hiện có khối u buồng trứng, khối u cần được làm xét nghiệm mô học khẩn cấp, chỉ cắt bỏ buồng trứng sau khi xác định tính chất ác tính của khối u. Thực hành này tránh việc loại bỏ các cơ quan không bị ảnh hưởng. Nếu có một tổn thương khối u lớn, nên tránh các phẫu thuật không triệt để. Trong những trường hợp như vậy, một quá trình hóa trị liệu trước phẫu thuật được khuyến khích, sau đó là phẫu thuật "nhìn lần thứ hai". Nếu khối u khu trú ở một bên buồng trứng, chỉ cần cắt bỏ một bên buồng trứng là đủ. Nếu buồng trứng thứ hai bị ảnh hưởng, nếu có thể, nên bảo tồn một phần buồng trứng.

Khuyến cáo khi sử dụng phương pháp phẫu thuật đối với các tổn thương ở buồng trứng:
1. Không sử dụng vết mổ phụ khoa cắt ngang.
2. Mở bụng trung thất.
3. Khi có cổ trướng, bắt buộc phải kiểm tra tế bào học.
4. Trong trường hợp không có cổ trướng - rửa sạch khoang bụng và vùng chậu; kiểm tra tế bào học của nước rửa.
5. Kiểm tra và nếu cần thiết, sinh thiết:
- các hạch bạch huyết của khung chậu nhỏ và vùng sau phúc mạc;
- bề mặt gan, khoang dưới thận, túi thừa, dạ dày.

U quái tế bào tuyến sinh dục, thường được chẩn đoán ngay sau khi trẻ được sinh ra, cần được loại bỏ ngay lập tức để tránh ác tính của khối u. Hoạt động phải bao gồm việc loại bỏ hoàn toàn xương cụt. Điều này làm giảm khả năng tái phát của bệnh. Các khối u ác tính vùng túi thừa cần được điều trị trước bằng hóa trị, sau đó là phẫu thuật để loại bỏ khối u còn sót lại.

Can thiệp phẫu thuật với mục đích sinh thiết trong trường hợp khối u cục bộ trong trung thất và sự tồn tại của AFP không phải lúc nào cũng hợp lý, vì nó có liên quan đến nguy cơ. Do đó, nên thực hiện hóa trị trước phẫu thuật và sau khi giảm kích thước khối u, phẫu thuật cắt bỏ khối u.

Nếu tinh hoàn bị ảnh hưởng thì chỉ định cắt tinh hoàn và thắt cao thừng tinh. Việc nạo vét hạch sau phúc mạc chỉ được thực hiện khi có chỉ định.

Xạ trị

Liệu pháp y học được sử dụng rất hạn chế trong điều trị các khối u tế bào mầm. Nó có thể có hiệu quả trong việc điều trị chứng rối loạn buồng trứng.

Hóa trị liệu

Vai trò hàng đầu trong điều trị các khối u tế bào mầm thuộc về hóa trị. Nhiều loại thuốc hóa trị có hiệu quả trong bệnh lý này. Trong một thời gian dài, liệu pháp đa hóa trị liệu với ba loại thuốc kìm tế bào đã được sử dụng rộng rãi: vincristin, actinomycin "D" và cyclophosphamide. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, người ta ưa chuộng các loại thuốc khác, một mặt, mới và hiệu quả hơn, mặt khác, có ít tác dụng lâu dài nhất, và trước hết là giảm nguy cơ tiệt trùng. . Các chế phẩm bạch kim (đặc biệt là carboplatin), vepezid và bleomycin hiện được sử dụng thường xuyên nhất cho các khối u tế bào mầm.

Do phổ của khối u tế bào mầm là vô cùng đa dạng nên không thể đưa ra một phác đồ điều trị duy nhất. Mỗi khu trú và biến thể mô học của khối u đòi hỏi phương pháp điều trị riêng và sự kết hợp hợp lý giữa các phương pháp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.

Trong quá khứ điều trị u túi noãn hoàngđã không truyền cảm hứng cho sự lạc quan. Kurman và Norris báo cáo không có khả năng sống sót lâu dài ở 17 bệnh nhân giai đoạn I được bổ sung RT hoặc một tác nhân alkyl hóa đơn lẻ (dactinomycin hoặc methotrexate). Năm 1979, Gallion trình bày một tổng quan tài liệu chỉ ra rằng chỉ 27% trong số 96 bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn I sống sót sau 2 năm. Khối u không nhạy cảm với RT, mặc dù động lực tích cực có thể được quan sát thấy khi bắt đầu thực hiện. Điều trị phẫu thuật được coi là tối ưu, nhưng một ca phẫu thuật không hiệu quả và rất hiếm khi chữa khỏi.

Trong quá khứ đã có những lạc quan báo cáo về việc từ chối trong thời gian dàiở một số bệnh nhân được hóa trị liệu đa thành phần (XT) sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của họ, GOG đã sử dụng hóa trị liệu VAC (XT) để điều trị cho 24 bệnh nhân có khối u túi noãn hoàng đơn thuần sau khi cắt bỏ toàn bộ và 7 bệnh nhân sau khi cắt bỏ một phần. Trong tổng số bệnh nhân (31), 15 trường hợp không thành công, trong đó có 11 (46%) trong số 24 trường hợp được cắt bỏ hoàn toàn khối u.

15 bệnh nhân hỗn hợp tế bào mầm có chứa các phần tử của một khối u túi noãn hoàng được hóa trị (XT) theo sơ đồ VAC, trong 8 (53%) là không hiệu quả. Sau đó, các chuyên gia GOG đã tiến hành 6-9 chu kỳ hóa trị (XT) theo phác đồ VAC trên 48 bệnh nhân bị khối u túi noãn hoàng giai đoạn I-III được cắt bỏ hoàn toàn. Tại thời điểm theo dõi trung bình 4 năm, 35 (73%) bệnh nhân không có dấu hiệu của bệnh. Gần đây, 21 bệnh nhân có khối u tương tự đã được điều trị bằng bleomycin, etoposide và cisplatin (VER). 9 bệnh nhân đầu tiên không có dấu hiệu của bệnh.

Các bệnh nhân đã nhận 3 khóa học VER-XT trong vòng 9 tuần. Theo Gershenson và cộng sự, 18 (69%) trong số 26 bệnh nhân có khối u túi noãn hoàng rõ ràng sau khi hóa trị liệu VAC (XT) không có dấu hiệu của bệnh. Gallion và cộng sự. báo cáo 17 (68%) trong số 25 bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn I sống sót sau 2 năm hoặc hơn sau khi điều trị VAC. Sessa và cộng sự. Đã điều trị cho 13 bệnh nhân bị u túi noãn hoàng, trong đó 12 người được phẫu thuật cắt buồng trứng một bên. Tất cả đều được hóa trị (XT) theo phác đồ VBP và sống được 20 tháng. lên đến 6 tuổi. 3 bệnh nhân được chẩn đoán tái phát, điều trị dứt điểm.

Trải nghiệm này rất quan trọng bởi vì 9 bệnh nhân là IIb hoặc giai đoạn cao hơn của bệnh. Các phác đồ hóa trị (XT) được trình bày trong bảng dưới đây.

Schwartz et al. ở giai đoạn I của bệnh, phác đồ VAC được sử dụng, và ở giai đoạn II-IV, VBP được ưu tiên hơn. Trong số 15 bệnh nhân, 12 người sống sót và không có dấu hiệu bệnh tật. Theo các tác giả, sau khi bình thường hóa hiệu giá AFP, ít nhất một đợt hóa trị (XT) là cần thiết. Bây giờ quy định này đã trở thành tiêu chuẩn ở nhiều trung tâm ung thư. Một lần tái phát đã được điều trị thành công bằng phác đồ PEP. Trong 2 trường hợp điều trị VAC không thành công, phác đồ VBP cũng không cứu sống được bệnh nhân. Các chuyên gia GOG đã phân tích kết quả của phác đồ VBP ở bệnh giai đoạn III và IV và trong các khối u tế bào mầm ác tính tái phát, trong nhiều trường hợp có thể tích khối u đã biết và có thể đo lường được sau khi điều trị phẫu thuật. Đối với u túi noãn hoàng, tỷ lệ sống sót lâu dài được quan sát thấy ở 16 (55%) trong số 29 bệnh nhân.

Cơ chế VBPđã đưa ra một số lượng đáng kể các phản ứng hoàn toàn dai dẳng, ngay cả ở những bệnh nhân sau hóa trị liệu (XT) trước đó. Tuy nhiên, chương trình này gây ra một số lượng lớn các tác dụng phụ. Mặc dù phẫu thuật mở bụng lần thứ hai được đưa vào quy trình này, nhưng nó không được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân (vì nhiều lý do khác nhau). Smith và cộng sự. báo cáo 3 trường hợp kháng với methotrexate, actinomycin D, và cyclophosphamide (MAC), cũng như với phác đồ VBP; đáp ứng đầy đủ đã được ghi nhận ở những bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ có chứa etoposide và cisplatin. Tất cả các bệnh nhân không có dấu hiệu của bệnh trong 4 năm trở lên. Theo Williams, trong các khối u tế bào mầm lan tỏa, chủ yếu là tinh hoàn, phác đồ BEP có hiệu quả hơn với ít độc tính thần kinh cơ hơn so với VBP.

Williams cũng báo cáo về nghiên cứu GOG về BEP sau phẫu thuật bổ trợ (XT) ở 93 bệnh nhân có khối u tế bào mầm buồng trứng ác tính: 42 có u quái chưa trưởng thành, 25 có u túi noãn hoàng và 24 có u tế bào mầm hỗn hợp. Tại thời điểm công bố báo cáo, 91 trong số 93 bệnh nhân đã khỏi bệnh sau 3 đợt điều trị XT theo phác đồ BEP với thời gian theo dõi trung bình là 39 tháng. Một bệnh nhân sau 22 tháng Sau khi điều trị, bệnh bạch cầu cấp dòng tủy phát triển, lần thứ hai sau 69 tháng. được chẩn đoán mắc bệnh ung thư hạch.

Dimopoulosđã báo cáo những phát hiện tương tự từ Nhóm Ung thư Hợp tác Hellenic. 40 bệnh nhân có khối u không bao gồm các khối u được điều trị theo chương trình BEP hoặc VBP. Với thời gian theo dõi trung bình là 39 tháng. Trong 5 bệnh nhân, bệnh tiến triển và họ tử vong, nhưng chỉ có 1 người trong số họ nhận được VER.

Ở Nhật Fujita quan sát 41 trường hợp khối u thuần túy và hỗn hợp của túi noãn hoàng trong một thời gian dài theo dõi (1965-1992); 21 bệnh nhân được phẫu thuật cắt buồng trứng một bên. Các can thiệp phẫu thuật triệt để hơn không làm tăng khả năng sống sót. Tỷ lệ sống không khác biệt giữa VAC và VBP Tất cả bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn 1 được điều trị bằng VAC hoặc PBV sau phẫu thuật đều sống sót mà không có dấu hiệu tái phát.

Sự định nghĩa AFP trong huyết thanh- một phương tiện chẩn đoán có giá trị đối với các khối u túi noãn hoàng, nó có thể được coi là một chất chỉ điểm khối u lý tưởng. AFP cho phép bạn kiểm soát kết quả điều trị, phát hiện di căn và tái phát. Như đã lưu ý trước đó, nhiều nhà nghiên cứu sử dụng giá trị AFP như một tiêu chí để xác định số liệu trình hóa trị (XT) cần thiết cho một bệnh nhân cụ thể. Trong nhiều trường hợp, chỉ cần 3 hoặc 4 chu kỳ hóa trị (XT) để bệnh thuyên giảm lâu dài.

Sau các hoạt động bảo quản nội tạng và hóa trị liệu(XT) đã có một số ca mang thai thành công đáng kể. Tuy nhiên, Curtin báo cáo 2 bệnh nhân có mức AFP bình thường nhưng phẫu thuật mở bụng lần thứ hai dương tính, mặc dù những trường hợp này hiện nên được coi là ngoại lệ. Theo các ấn phẩm, sự tái phát ở các hạch bạch huyết sau phúc mạc cũng có thể xảy ra trong trường hợp không có di căn trong phúc mạc.

Các khối u tế bào mầm là loại u điển hình của thời thơ ấu. Nguồn của chúng là tế bào sinh dục chính, tức là những khối u này là dị dạng của tế bào mầm sơ cấp. Trong quá trình phát triển của phôi, tế bào mầm di chuyển đến rãnh sinh dục, và nếu quá trình này bị xáo trộn, tế bào mầm có thể tồn tại ở bất kỳ giai đoạn nào của hành trình và trong tương lai có khả năng hình thành khối u.

Các khối u loại này chiếm tới 7% tổng số các khối u ở trẻ em và thanh thiếu niên. 2-4% - ở trẻ em dưới 15 tuổi và khoảng 14% ở thanh thiếu niên từ 15 đến 19 tuổi. Xác suất mắc bệnh ở trẻ em trai vị thành niên dưới 20 tuổi cao hơn một chút so với trẻ em gái - 12 trường hợp so với 11,1 phần triệu. Theo một số báo cáo, quá trình bệnh lý của thai kỳ và hút thuốc ở người mẹ làm tăng nguy cơ u tế bào mầm ở trẻ.

Các khối u sinh mầm được chia thành tuyến sinh dục, phát triển bên trong tuyến sinh dục và khối u ngoài tuyến sinh dục. Có hai cao điểm về tỷ lệ mắc các khối u tế bào mầm: u đầu tiên - lên đến 2 tuổi của các khối u vùng xương cùng (74% là trẻ em gái) và thứ hai - 8-12 tuổi đối với trẻ em gái và 11-14 tuổi đối với trẻ em trai. của các tuyến sinh dục.

Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh là tăng kích thước của cơ quan bị ảnh hưởng và đau. Có thể có các phàn nàn về tiểu khó, tắc ruột, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của chèn ép các cơ quan trung thất hoặc tổn thương thần kinh trung ương.

Các vị trí phổ biến nhất của khối u tế bào mầm:

vùng chéo xương cụt;
buồng trứng;
tinh hoàn;
chứng biểu sinh;
khoảng trống sau phúc mạc;
trung thất.

Các khối u vô cùng đa dạng về cấu trúc hình thái, diễn biến lâm sàng và tiên lượng, chúng có thể vừa lành tính vừa ác tính.

Phân loại hình thái của các khối u tế bào mầm:

Dysgerminoma (bán ác tính);
Teratoma trưởng thành và chưa trưởng thành;
Khối u của túi noãn hoàng;
Ung thư đường mật;
Ung thư phôi thai;
tế bào mầm;
Khối u tế bào mầm hỗn hợp.

Chẩn đoán

Nếu một đứa trẻ phát triển các triệu chứng, chúng tôi khuyên bạn nên chẩn đoán toàn diện tại Viện Nghiên cứu Ung thư. Tùy thuộc vào chỉ định, bác sĩ có thể chỉ định các xét nghiệm và nghiên cứu sau:

xét nghiệm: công thức máu toàn bộ, phân tích nước tiểu tổng quát, xét nghiệm sinh hóa máu, AFP, đông máu;
nghiên cứu công cụ: chụp X-quang ngực, siêu âm bụng, siêu âm vùng bị ảnh hưởng, CT ngực và bụng, MRI vùng bị ảnh hưởng, xạ hình xương, điều trị tủy;
khám xâm lấn: chọc dò, chọc dò tủy xương, chọc dò thắt lưng (theo chỉ định); sinh thiết khối u.

Sự đối đãi

Điều trị bệnh u tế bào mầm ở trẻ em là cắt bỏ khối u và tiến hành hóa trị. Trình tự phẫu thuật và hóa trị phụ thuộc vào vị trí của khối u. Theo quy luật, sự thất bại của các tuyến sinh dục quyết định việc loại bỏ khối u ở giai đoạn đầu tiên bằng hóa trị trong giai đoạn hậu phẫu. Nếu chụp CT hoặc MRI cho thấy sự xâm nhập rõ ràng vào mô xung quanh hoặc di căn, bước điều trị đầu tiên là hóa trị.

Hầu hết các khối u tế bào mầm ngoại biên đều có kích thước đáng kể và việc loại bỏ chúng đi kèm với việc tăng nguy cơ mở nang khối u. Trong những trường hợp này, bệnh nhân được tiến hành hóa trị để giảm nguy cơ tái phát khối u. Xạ trị hiếm khi được sử dụng và có chỉ định hạn chế.

Lý tưởng nhất, mục tiêu điều trị là đạt được sự phục hồi và duy trì chức năng kinh nguyệt và sinh sản ở bệnh nhân.

Dự báo

Khả năng sống sót tổng thể đối với các khối u tế bào mầm là:

ở giai đoạn I 95%
ở giai đoạn II - 80%
ở giai đoạn III - 70%
ở IV - 55%.

Tiên lượng cho những bệnh nhân có khối u tế bào mầm bị ảnh hưởng bởi cấu trúc mô học, mức độ của các chất chỉ điểm khối u và mức độ phổ biến của quá trình này. Các yếu tố không thuận lợi là chẩn đoán muộn, kích thước khối u lớn, khối u vỡ, kháng hóa chất, bệnh tái phát.

Vùng tế bào sinh - 42
Trung thất - 7
Khoảng trống sau phúc mạc - 4
Tinh hoàn - 9
Buồng trứng - 24
Vùng tuyến tùng - 6
Các khu vực khác - 6

Trong bài báo này, chỉ xem xét các khối u tế bào mầm ngoài sọ.

Lịch sử hình thành khối u tế bào mầm

Các khối u tế bào mầm phát triển từ các tế bào mầm đa năng. Chúng bắt nguồn từ nội bì của túi noãn hoàng và thường di chuyển từ đó dọc theo chân sau về phía mào niệu sinh dục trên thành bụng sau, nơi chúng trở thành một phần của các tuyến sinh dục đang phát triển. Tùy thuộc vào vị trí dừng lại trên đường di cư, tế bào mầm phôi có thể làm phát sinh khối u ở vùng này hoặc vùng khác dọc theo đường giữa của cơ thể. Do đó, các khối u tế bào mầm được tìm thấy ở các bộ phận khác nhau của cơ thể, chúng có thể có các khu trú ở tuyến sinh dục và ngoại tuyến.

Do thực tế là trong quá trình hình thành phôi, các tế bào mầm ở phần đuôi của mào niệu sinh dục tồn tại lâu hơn ở phần đầu, u quái và u nguyên bào thường gặp ở vùng chậu, vùng xương cùng, khoang sau phúc mạc hơn là ở trung thất, ở vùng cổ và nội sọ.

Các khối u tế bào mầm bắt nguồn từ một tế bào mầm đa năng và do đó có thể bao gồm các dẫn xuất của cả ba lớp mầm. Do đó, chúng có thể chứa các mô không điển hình cho vùng giải phẫu mà khối u xuất hiện.

Loại khối u phát triển phụ thuộc vào đường di chuyển và mức độ trưởng thành của các tế bào ngoài tử cung.

Phân loại mô học

Về mặt mô học, u tế bào mầm được chia thành u tế bào mầm và u tế bào không mầm. Loại thứ hai bao gồm u quái, u tân sinh của túi noãn hoàng, ung thư phôi, ung thư đường mật, u tế bào mầm hỗn hợp.

U mầm là các khối u tế bào mầm xuất hiện ở các vùng ngoại triều (vùng tùng, trung thất trước, khoang sau phúc mạc). Một khối u, giống hệt về mặt mô học với một khối u, nhưng phát triển trong tinh hoàn, được gọi là u ác tính, trong buồng trứng - dysgerminoma.

Các khối u sinh mầm được chia thành tiết (alpha-fetoprotein, beta-chorionic gonadotropin) và không tiết.

U quái là những khối u phôi chứa các mô của cả ba lớp mầm: ngoại bì, nội bì và trung bì. Chúng xuất hiện ở vùng xương cùng, trung thất, buồng trứng và được chia thành u quái trưởng thành (biến thể lành tính), u quái chưa trưởng thành (biến thể trung gian) và u ác tính - u nguyên bào quái ác. Theo cấu trúc, u quái được chia thành thể nang và thể rắn.
U tân sinh của túi noãn hoàng (xoang nội bì) - u tế bào mầm ngoại bì xảy ra ở trẻ nhỏ trong vùng túi noãn hoàng, ở trẻ lớn - trong buồng trứng. Đối với bản địa hóa trong tinh hoàn, hai mặt tuổi là đặc trưng - ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên. Có thể có các ổ của khối u túi noãn hoàng trong u nguyên bào quái ác. Các khối u túi noãn hoàng được xếp vào loại có độ ác tính cao.
Ung thư phôi (ung thư biểu mô phôi) có thể được tìm thấy ở cả dạng nguyên chất và như một thành phần của u nguyên bào. Khu trú ở tinh hoàn và buồng trứng. Xảy ra thường xuyên hơn ở lứa tuổi thanh thiếu niên.

Các khối u tế bào mầm biểu hiện như thế nào?

Các khối u sinh mầm tự biểu hiện theo những cách khác nhau. Các triệu chứng của chúng phụ thuộc vào vị trí của khối u.

Vùng thắt lưng - Biến dạng và phì đại vùng này do khối u.
Trung thất - Rối loạn hô hấp khi khối u đạt kích thước lớn.
Khoảng sau phúc mạc - Các triệu chứng đặc trưng của khu trú này.
Tinh hoàn - Tinh hoàn to ra do hình thành dạng củ dày đặc.
Buồng trứng - Có thể sờ thấy khối u của khoang bụng và khung chậu nhỏ, với sự xoắn của cuống khối u - đau ở bụng.
Khu vực của tuyến tùng - Các triệu chứng khu trú và não.

U quái thường được phát hiện khi mới sinh và được chẩn đoán không gặp nhiều khó khăn. Biểu hiện của u tế bào mầm của tinh hoàn có hai tỷ lệ cao nhất: đến 4 tuổi (hầu hết các trường hợp) và ở giai đoạn trên 14-15 tuổi. Đồng thời, sinh học ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên là khác nhau: ở nhóm tuổi trẻ hơn, khối u của túi noãn hoàng và u quái trưởng thành được tìm thấy, trong khi ở thanh thiếu niên - u nguyên bào và u quái. Trái ngược với hình ảnh rõ ràng khu trú trong tinh hoàn, các khối u tế bào mầm ngoài sọ khác (trung thất, ổ bụng, khung chậu nhỏ) ở trẻ em xuất hiện, như một quy luật, ở giai đoạn III-IV của quá trình. Biểu hiện của bệnh thiểu năng buồng trứng xuất hiện ở giai đoạn tiền dậy thì và dậy thì (8-12 tuổi). Các khối u tế bào mầm của trung thất được phát hiện trong thời thơ ấu và thanh thiếu niên. Đồng thời, ở độ tuổi 6 tháng đến 4 tuổi, chúng biểu hiện bằng u nguyên bào, u túi noãn hoàng, ung thư phôi. Ở tuổi thiếu niên, loại u tế bào mầm chiếm ưu thế trong số các khối u tế bào mầm của trung thất.

Các triệu chứng của một tổn thương di căn phụ thuộc vào vị trí và mức độ phát triển của quá trình di căn và không có dấu hiệu đặc trưng so với các khối u ác tính khác. Một phức hợp triệu chứng khối u có thể phát triển cùng với u nguyên bào trong trường hợp khối u phân hủy lớn.

Phân loại (giai đoạn lâm sàng)

Nhóm nghiên cứu POG / CCSG sử dụng các hệ thống phân giai đoạn sau phẫu thuật riêng biệt cho các khối u tế bào mầm tinh hoàn, buồng trứng và ngoại bì.

I. Các khối u mầm của tinh hoàn.

Giai đoạn I - khối u chỉ giới hạn ở tinh hoàn, bị loại bỏ hoàn toàn do phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn ở bẹn cao hoặc cắt bỏ tinh hoàn. Không có dấu hiệu lâm sàng, X quang và mô học về sự lan rộng của khối u bên ngoài cơ quan. Hàm lượng các chất chỉ điểm khối u được nghiên cứu có tính đến thời gian bán hủy (alpha-fetoprotein - 5 ngày, beta-hCG - 16 giờ) không tăng lên. Ở những bệnh nhân có giá trị ban đầu bình thường hoặc không rõ của dấu ấn khối u, các hạch bạch huyết sau phúc mạc không bị ảnh hưởng.
Giai đoạn II - thực hiện cắt tinh hoàn qua vòi trứng. Về mặt vi thể, xác định được sự hiện diện của khối u trong bìu hoặc cao trong thừng tinh (cách đầu gần của nó dưới 5 cm). Các hạch bạch huyết sau phúc mạc bị ảnh hưởng bởi một khối u (kích thước dưới 2 cm) và / hoặc nồng độ chất chỉ điểm khối u tăng cao (có tính đến thời gian bán hủy).
Giai đoạn III - tổn thương khối u của các hạch bạch huyết sau phúc mạc (kích thước hơn 2 cm), nhưng không có khối u liên quan đến các cơ quan trong ổ bụng và khối u lan ra ngoài khoang bụng.

II. Các khối u sinh mầm của buồng trứng.

Giai đoạn I - khối u giới hạn trong buồng trứng (buồng trứng), nước rửa từ phúc mạc không chứa tế bào ác tính. Không có dấu hiệu lâm sàng, X quang hoặc mô học về sự lây lan của khối u ra ngoài buồng trứng (sự hiện diện của u thần kinh đệm phúc mạc không được coi là cơ sở để chuyển giai đoạn I sang giai đoạn cao hơn). Nội dung của các chất chỉ điểm khối u không tăng lên có tính đến thời gian bán hủy của chúng.
Giai đoạn II - tổn thương khối u của các hạch bạch huyết được xác định bằng kính hiển vi (kích thước nhỏ hơn 2 cm), nước rửa từ phúc mạc không chứa tế bào ác tính (sự hiện diện của u thần kinh đệm phúc mạc không được coi là cơ sở để thay đổi giai đoạn II sang giai đoạn cao hơn ). Hàm lượng của các dấu hiệu ung thư không tăng lên tính đến thời gian bán hủy của chúng.
Giai đoạn III - các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng bởi một khối u (kích thước hơn 2 cm). Sau khi phẫu thuật, một khối u lớn vẫn còn hoặc chỉ được thực hiện sinh thiết. Tổn thương khối u của các cơ quan lân cận (ví dụ: u, ruột, bàng quang), nước rửa từ phúc mạc có chứa các tế bào ác tính. Nội dung của các dấu hiệu ung thư có thể bình thường hoặc cao.
Giai đoạn IV - di căn xa, bao gồm cả gan.

III. Khối u tế bào mầm ngoại lai.

Giai đoạn I - loại bỏ hoàn toàn khối u ở bất kỳ vị trí nào của nó, với khu trú ở vùng xương cùng, xương cụt được loại bỏ, cắt bỏ mô học trong các mô khỏe mạnh. Nội dung của các chất chỉ điểm khối u là bình thường hoặc tăng (nhưng giảm có tính đến thời gian bán hủy của chúng). Các hạch bạch huyết khu vực không bị ảnh hưởng.
Giai đoạn II - xác định bằng kính hiển vi các tế bào ác tính dọc theo đường cắt bỏ, các hạch bạch huyết không bị ảnh hưởng, hàm lượng chất chỉ điểm khối u bình thường hoặc tăng lên.
Giai đoạn III - sau khi phẫu thuật, một khối u lớn vẫn còn hoặc chỉ thực hiện sinh thiết. Các hạch bạch huyết sau phúc mạc có thể bị ảnh hưởng hoặc không bởi khối u. Nội dung của các chất chỉ điểm khối u là bình thường hoặc tăng cao.
Giai đoạn IV - di căn xa, bao gồm cả gan.

Làm thế nào để nhận biết các khối u tế bào mầm?

Chẩn đoán tiêu điểm chính trong u tế bào mầm bao gồm siêu âm, chụp X quang. CT và / hoặc MRI. siêu âm doppler angioscanning. Chẩn đoán các di căn có thể bao gồm chụp X quang phổi. Siêu âm khoang bụng và các khu vực, kiểm tra tủy đồ. Sự bài tiết của catecholamine và các chất chuyển hóa của chúng nên được nghiên cứu để loại trừ các khối u có bản chất thần kinh trong khu trú của khối u ở trung thất, khoang sau phúc mạc, vùng trước trung thất.

Các khối u sinh mầm của vùng xương cùng đòi hỏi phải xác định (nếu có) thành phần trước của khối u. Điều này đòi hỏi một cuộc kiểm tra trực tràng và đánh giá cẩn thận các dữ liệu siêu âm và CT hoặc MRI.

Các khối u sinh mầm khác biệt ở chỗ, trước khi có kết luận mô học, có thể đánh giá mức độ ác tính bằng phản ứng Abeleva-Tatarin - một nghiên cứu về nồng độ của protein alpha-fetoprotein trong huyết thanh. Protein này thường được tổng hợp bởi các tế bào của túi noãn hoàng, gan và (một lượng nhỏ) đường tiêu hóa của thai nhi. Vai trò sinh học của alpha-fetoprotein là, khi thâm nhập qua nhau thai vào máu của phụ nữ mang thai, nó ức chế phản ứng miễn dịch đào thải thai nhi của cơ thể mẹ. Protein alpha-fetoprotein bắt đầu được tổng hợp trong giai đoạn đầu của sự phát triển trong tử cung. Hàm lượng tối đa của nó trở nên ở tuổi thai từ 12-14 tuổi trở lên, giảm xuống mức của người lớn ở độ tuổi 6-12 tháng sau sinh. Các khối u tế bào mầm ác tính có khả năng tổng hợp α-fetoprotein, do đó, nghiên cứu phản ứng Abelev-Tartarinov giúp đánh giá mức độ ác tính của khối u. Ở một đứa trẻ dưới 3 tuổi, trong tình trạng nghiêm trọng khiến bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào là không mong muốn, ngay cả với lượng sinh thiết, nồng độ alpha-fetoprotein cao có thể là cơ sở để bắt đầu điều trị chống khối u mà không cần xác minh hình thái chẩn đoán. . Khi xác định động lực của hàm lượng alpha-fetoproten trong huyết thanh, thời gian bán hủy của protein này và sự phụ thuộc của chỉ số này vào tuổi cần được tính đến.

Các dấu ấn ung thư khác, kháng nguyên phôi ung thư (CEA), cũng đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán u nguyên bào và các khối u tế bào mầm khác. Beta-human chorionic gonadotropin (beta-hCG) và phosphat kiềm của nhau thai. Sự gia tăng chỉ số thứ hai có liên quan đến sự hiện diện của các khối u nguyên bào hợp bào trong mô. Thời gian bán thải của beta-hCG là 16 giờ (ở trẻ em dưới một tuổi - 24-36 giờ).

Trong một số ít trường hợp, u nguyên bào quái ác có thể xảy ra mà không làm tăng hàm lượng alpha-fetoprotein và các chất chỉ điểm khối u khác. Mặt khác, sự gia tăng hàm lượng alpha-fetoprotein không nhất thiết cho thấy sự hiện diện của khối u tế bào mầm. Chỉ số này cũng tăng lên khi có khối u ác tính của gan.

Các nghiên cứu bắt buộc và bổ sung ở những bệnh nhân nghi ngờ có khối u tế bào mầm

Các xét nghiệm chẩn đoán bắt buộc

Hoàn thành kiểm tra sức khỏe với đánh giá tình trạng địa phương
Xét nghiệm máu lâm sàng
Phân tích lâm sàng nước tiểu
Xét nghiệm sinh hóa máu (điện giải, tổng protein, xét nghiệm gan, creatinin, urê, lactate dehydrogenase, phosphatase kiềm, chuyển hóa phốt pho-canxi)
Đông máu
Siêu âm vùng bị ảnh hưởng
Siêu âm khoang bụng và khoang sau phúc mạc
CT (MRI) của khu vực bị ảnh hưởng
Chụp X-quang khoang ngực trong năm lần chiếu (trực tiếp, hai bên, hai xiên)
Nghiên cứu các chất chỉ điểm khối u
Nghiên cứu bài tiết của catecholamine
Chọc dò tủy xương từ hai điểm
siêu âm tim
Thính lực đồ
Ở trẻ em trên 3 tuổi và có giá trị alpha-fetoprotein hoặc beta-hCG bình thường và có vấn đề
Giai đoạn cuối cùng là sinh thiết khối u (hoặc cắt bỏ hoàn toàn) để xác minh chẩn đoán tế bào học. Nên tạo bản in từ sinh thiết để kiểm tra tế bào học

Nghiên cứu chẩn đoán bổ sung

Nếu nghi ngờ di căn đến phổi - Chụp CT khoang ngực
Nếu nghi ngờ có di căn trong não - Chụp điện não đồ và CT scan não
Siêu âm quét mạch hai mặt màu của khu vực bị ảnh hưởng

Điều trị u tế bào mầm như thế nào?

Điều trị u tế bào mầm lành tính - phẫu thuật, ác tính - kết hợp và phức tạp. Áp dụng xạ trị và hóa trị liệu bằng thuốc bạch kim, ifosfamide, etoposide. Với chứng loạn sắc tố, việc chỉ định liệu pháp hóa xạ trị được thực hiện ban đầu với các khối u không thể cắt bỏ và sau phẫu thuật - với các giai đoạn hậu phẫu II-IV. Đối với các biến thể mô học khác của khối u tế bào mầm ác tính (ví dụ, khối u túi noãn hoàng, ung thư đường mật, ung thư bào thai), điều trị cho tất cả các giai đoạn bao gồm phẫu thuật và hóa trị sau phẫu thuật.

Nếu một khối u có thể cắt lại được phát hiện, giai đoạn đầu tiên của việc điều trị là phẫu thuật triệt để. Nếu khối u nguyên phát không thể cắt bỏ được, nên hạn chế sinh thiết. Phẫu thuật triệt để được thực hiện sau khi hóa trị bổ trợ tân sinh và khối u có dấu hiệu liền lại so với nền của nó. Trong trường hợp phát hiện ung thư ở trẻ em dưới 3 tuổi và không thể phẫu thuật ngay cả với số lượng sinh thiết do mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân, nồng độ alpha-fetoprotein hoặc V-hCG cao là cơ sở vì đã từ chối phẫu thuật chẩn đoán và bắt đầu hóa trị mà không có xác nhận về hình thái học của chẩn đoán.

Khối u quái bẩm sinh của vùng xương cùng cần được loại bỏ càng sớm càng tốt. Cần phải lưu ý rằng khối u này có thể có hai thành phần: túi thừa, được loại bỏ khỏi đường tiếp cận đáy chậu, và thành trước, được loại bỏ khỏi đường tiếp cận mở bụng. Do đó, trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật từ phương pháp tiếp cận nội soi tử cung kết hợp là cần thiết. Một thành phần tiền dược không được phát hiện và không bị di chuyển sẽ trở thành nguồn tăng trưởng tái phát, trong khi trong trường hợp một biến thể lành tính ban đầu của ung thư, thì khả năng ác tính của nó với sự phát triển thành ác tính tái phát là có thể xảy ra. Trước khi bắt đầu phẫu thuật, để tránh làm tổn thương trực tràng, một ống được đưa vào để kiểm soát vị trí của nó. Bắt buộc phải cắt lại xương cụt và trong trường hợp tổn thương lan rộng là xương cùng. Trong quá trình phẫu thuật, cần tính đến biến thể của khối u (dạng nang, dạng rắn). Trong trường hợp đầu tiên, nên tránh mở các hốc nang.

Khi nhận được sau khi cắt bỏ khối u xương cùng, dữ liệu hình thái học về bản chất lành tính của quá trình, khối u được coi là u quái trưởng thành và quá trình điều trị đã hoàn tất. Hình ảnh ác tính trong chế phẩm mô học trở thành cơ sở để chẩn đoán u nguyên bào quái ác. cần hóa trị liệu. Trong u quái chưa trưởng thành sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi, hóa trị chỉ được thực hiện trong chẩn đoán tái phát của u.

Các khối u tế bào mầm buồng trứng, giống như các khối u khác của không gian sau phúc mạc, được loại bỏ khỏi lối vào mở bụng. Phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng có khối u được thực hiện. Với tổn thương buồng trứng một bên, cùng với việc cắt bỏ, sinh thiết buồng trứng đối diện nên được thực hiện. Ngoài ra, khi cắt bỏ khối u buồng trứng, cần cắt bỏ khối u lớn hơn (khối u sau do cơ chế di căn tiếp xúc có thể bị di căn) và thực hiện sinh thiết hạch sau phúc mạc. Sự hiện diện của dịch cổ chướng là một dấu hiệu để kiểm tra tế bào học của nó. Tổn thương khối u hai bên là chỉ định cắt bỏ cả hai buồng trứng.

Một đặc điểm của u quái buồng trứng là khả năng tạo hạt trong phúc mạc với các tế bào khối u (cái gọi là u thần kinh đệm phúc mạc). Gliomatosis của phúc mạc có thể ở dạng tổn thương vi thể hoặc đại thể. Những trường hợp phát hiện có u thần kinh đệm phúc mạc thì nên chỉ định điều trị hóa chất sau mổ.

Các khối u mầm của trung thất

Nếu khối u khu trú trong trung thất, phẫu thuật mở lồng ngực được thực hiện. Trong một số trường hợp, với các biến thể của bản địa hóa, có thể phẫu thuật cắt bỏ xương ức.

U tế bào mầm tinh hoàn

Với một tổn thương khối u của tinh hoàn, phẫu thuật cắt tinh hoàn được thực hiện từ đường vào bẹn với thắt dây thừng tinh cao. Cắt bỏ hoặc sinh thiết các hạch bạch huyết sau phúc mạc được thực hiện (từ đường vào ổ bụng) như một phẫu thuật thứ hai sau khi hóa trị chương trình theo chỉ định.

Nếu di căn phổi xuất hiện trước khi bắt đầu điều trị vẫn tồn tại trên phim chụp X quang và chụp cắt lớp vi tính và được công nhận là có thể cắt bỏ được. chúng cần được phẫu thuật cắt bỏ.

Tiên lượng cho u tế bào mầm là gì?

Các khối u tế bào mầm ngoại sọ ác tính trước khi sử dụng hóa trị hiệu quả có tiên lượng vô cùng bất lợi. Với hóa trị, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 60-90% đã đạt được. Tiên lượng phụ thuộc vào biến thể mô học, tuổi, khu trú và tỷ lệ lưu hành của khối u, cũng như mức độ ban đầu của các chất chỉ điểm khối u. Với u quái vùng xương cùng, tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân đến 2 tháng. Với u quái trung thất, tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân dưới 15 tuổi. Các khối u tế bào mầm mô học thuận lợi (khối u tận gốc, khối u quái không có ổ mô khối u của các biến thể mô học không thuận lợi) so với các khối không thuận lợi (ung thư biểu mô phôi, khối u túi noãn hoàng, ung thư đường mật) có tiên lượng tốt hơn. Tiên lượng xấu hơn với nồng độ chất chỉ điểm khối u trước khi điều trị cao hơn so với những bệnh nhân có mức độ thấp hơn.

Các khối u không phải mầm của tuyến sinh dục

Tuy nhiên, các khối u không phải mầm mống của tuyến sinh dục trong thời thơ ấu rất hiếm, tuy nhiên, chúng được tìm thấy ở trẻ em. Với loại bệnh lý này, cần chẩn đoán phân biệt với các khối u như u tế bào mầm, cũng như điều trị thích hợp.

Sertolioma (u nguyên bào nuôi, u nguyên bào) thường lành tính. Nó xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh. Về mặt lâm sàng, u tinh hoàn được biểu hiện bằng sự hình thành khối u của tinh hoàn. Khối u bao gồm các tế bào huyền phù tạo thành cấu trúc hình ống.

Leydigoma (u tế bào kẽ) bắt nguồn từ các tế bào tuyến. thường lành tính. Nó xảy ra ở trẻ em trai từ 4 đến 9 tuổi. Do sự tăng tiết testosterone và một số hormone khác ở các bé trai bị bệnh, sự phát dục sớm bắt đầu. Về mặt mô học, không thể phân biệt được khối u với mô ngoài tử cung của vỏ thượng thận. Trong cả hai trường hợp, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn ở bẹn được thực hiện (như một lựa chọn, cắt tinh hoàn từ đường vào bìu).

U nang buồng trứng lành tính chiếm 50% tổng số các khối u buồng trứng. U nang có thể được phát hiện tình cờ bằng siêu âm. cũng như phẫu thuật mở bụng. được thực hiện cho "bụng cấp tính" với xoắn hoặc xoắn của u nang. Những bệnh nhân như vậy được yêu cầu nghiên cứu các chất chỉ điểm khối u trước và sau khi phẫu thuật.

Các khối u buồng trứng khác là cực kỳ hiếm. Các khối u tế bào hạt (thecomas) là khối u lành tính có nguồn gốc mô đệm. Khối u được biểu hiện bằng sự phát dục sớm. Ung thư biểu mô tuyến có thể phân biệt được với các khối u khác chỉ về mặt mô học. Trong một số trường hợp cá biệt, biểu hiện chính của ung thư hạch buồng trứng ác tính không Hodgkin đã được mô tả.

Các khối u nguyên bào sinh dục được phát hiện ở những bệnh nhân bị rối loạn phát triển tuyến sinh dục (bệnh lưỡng tính thực sự). 80% bệnh nhân có kiểu hình nữ có dấu hiệu nam hóa. 25% bệnh nhân còn lại có kiểu hình nam giới với các dấu hiệu của bệnh đái tháo đường, chứng suy nhược cơ thể và / hoặc sự hiện diện của các cơ quan sinh dục nữ bên trong (tử cung, ống dẫn trứng hoặc dấu tích của chúng). Kiểm tra mô học cho thấy sự kết hợp của các tế bào mầm và các yếu tố của tế bào granulosa, Sertoli hoặc Leydig chưa trưởng thành. Những khối u này phải được phẫu thuật loại bỏ cùng với các tuyến sinh dục đột quỵ do nguy cơ ác tính cao sau này. Để xác định giới tính thật của bệnh nhân, một nghiên cứu di truyền tế bào của karyotype được thực hiện.

Điều quan trọng là phải biết!

Các khối u tế bào mầm có nguồn gốc từ các tế bào mầm đa năng. Vi phạm sự biệt hóa của các tế bào này dẫn đến sự xuất hiện của ung thư biểu mô phôi và u quái (đường biệt hóa phôi) hoặc ung thư đường mật và khối u của túi noãn hoàng (con đường biệt hóa ngoài phôi).

Sự mô tả:

Các khối u tế bào mầm phát triển từ một quần thể các tế bào mầm đa năng. Các tế bào mầm đầu tiên có thể được tìm thấy trong nội bì của túi noãn hoàng ngay khi phôi thai 4 tuần tuổi. Trong quá trình phát triển của phôi, các tế bào mầm ban đầu di chuyển từ nội bì của túi noãn hoàng đến rãnh sinh dục ở sau phúc mạc. Tại đây, các tuyến sinh dục phát triển từ các tế bào mầm, sau đó đi xuống bìu, tạo thành tinh hoàn, hoặc vào khung chậu nhỏ, tạo thành buồng trứng. Nếu trong suốt thời gian di cư này, vì một lý do nào đó không xác định, vi phạm quá trình di chuyển bình thường xảy ra, các tế bào mầm có thể tồn tại ở bất kỳ vị trí nào dọc theo tuyến đường của chúng, nơi sau đó có thể hình thành một khối u. Tế bào mầm thường có thể được tìm thấy ở các vùng như sau phúc mạc, trung thất, vùng tùng (tuyến tùng) và vùng túi thừa. Ít khi tế bào mầm sống sót trong âm đạo, bàng quang, gan, vòm họng.

Các khối u tế bào mầm là một loại tổn thương ung thư không phổ biến ở trẻ em. Họ chiếm 3-8% tổng số trẻ em và thanh thiếu niên. Vì những khối u này cũng có thể là lành tính, tần suất của chúng có thể cao hơn nhiều. Những khối u này phổ biến ở trẻ em gái gấp 2-3 lần so với trẻ em trai. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em gái cao gấp ba lần so với trẻ em trai. Sau 14 năm, tỷ lệ tử vong ở nam giới trở nên cao hơn, do sự gia tăng tỷ lệ mắc các khối u tinh hoàn ở trẻ em trai vị thành niên.

Triệu chứng:

Hình ảnh lâm sàng của u tế bào mầm rất đa dạng và trước hết, được xác định bởi vị trí của tổn thương. Các vị trí thường gặp nhất là não (15%), buồng trứng (26%), xương cụt (27%), tinh hoàn (18%). Ít thường xuyên hơn, những khối u này được chẩn đoán ở không gian sau phúc mạc, trung thất, âm đạo, bàng quang, dạ dày, gan, cổ (mũi họng).

Tinh hoàn.
Các khối u tinh hoàn nguyên phát hiếm gặp ở thời thơ ấu. Thông thường chúng xảy ra trước hai tuổi và 25% trong số chúng được chẩn đoán ngay từ khi mới sinh. Theo cấu trúc mô học, đây thường là u quái lành tính hoặc u của túi noãn hoàng. Đỉnh cao thứ hai trong chẩn đoán u tinh hoàn là thời kỳ dậy thì, khi tần suất u quái ác tính tăng lên. Seminomas ở trẻ em là cực kỳ hiếm. Sưng tinh hoàn không đau, tăng nhanh thường được cha mẹ của đứa trẻ chú ý nhất. 10% các khối u tinh hoàn có liên quan đến hydrocele và các dị tật bẩm sinh khác, đặc biệt là của đường tiết niệu. Đi khám thì thấy khối u dạng củ, dày đặc, không có dấu hiệu viêm nhiễm. Sự gia tăng mức độ alpha-fetoprotein trước khi phẫu thuật xác nhận chẩn đoán khối u có chứa các yếu tố của túi noãn hoàng. Đau vùng thắt lưng có thể là triệu chứng của tổn thương di căn hạch cạnh động mạch chủ.

Buồng trứng.
Các khối u buồng trứng thường có biểu hiện đau bụng. Khi thăm khám, người ta có thể phát hiện các khối u nằm trong khung chậu nhỏ, và thường là trong ổ bụng, thể tích ổ bụng tăng lên do. Những cô gái này thường bị sốt.

Dysgerminoma là khối u tế bào mầm buồng trứng phổ biến nhất, được chẩn đoán chủ yếu trong thập kỷ thứ hai của cuộc đời, và hiếm gặp ở các cô gái trẻ. Bệnh nhanh chóng lây lan sang buồng trứng thứ hai và phúc mạc. Các khối u túi noãn hoàng cũng phổ biến hơn ở các bé gái tuổi dậy thì. Khối u thường một bên, kích thước lớn nên việc vỡ nang khối u là chuyện thường xuyên xảy ra. Biểu hiện lâm sàng của u quái ác tính (u quái, ung thư phôi) thường có hình ảnh không đặc hiệu với sự hiện diện của các khối u trong khung chậu nhỏ và có thể quan sát thấy kinh nguyệt không đều. Bệnh nhân trong thời kỳ tiền dậy thì có thể phát triển trạng thái giả dậy thì (dậy thì sớm). U quái lành tính - thường là u nang, có thể phát hiện ở mọi lứa tuổi, thường cho bệnh viện là xoắn buồng trứng, sau đó là vỡ u nang buồng trứng và phát triển thành u hạt lan tỏa.

Âm đạo.
Đây hầu như luôn luôn là những khối u của túi noãn hoàng, tất cả các trường hợp được mô tả đều xảy ra trước hai tuổi. Những khối u này thường có biểu hiện chảy máu âm đạo hoặc lấm tấm. Khối u bắt nguồn từ các thành bên hoặc thành sau của âm đạo và trông giống như các khối polypoid, thường có hình dạng giống nhau.

Vùng Sacrococcygeal.
Đây là khu trú phổ biến thứ ba của các khối u tế bào mầm. Tần suất xuất hiện các khối u này là 1: 40.000 trẻ sơ sinh. Trong 75% trường hợp, khối u được chẩn đoán trước hai tháng và hầu như luôn luôn là u quái lành tính trưởng thành. Về mặt lâm sàng, ở những bệnh nhân như vậy, hình thành khối u được phát hiện ở đáy chậu hoặc mông. Thông thường đây là những khối u rất lớn. Trong một số trường hợp, u có phân bố trong ổ bụng và được chẩn đoán ở độ tuổi lớn hơn. Trong những trường hợp này, hình ảnh mô học thường có đặc điểm ác tính hơn, thường có các yếu tố của khối u túi noãn hoàng. Các khối u ác tính tiến triển của vùng xương cùng thường dẫn đến các hiện tượng khó tiêu, có các vấn đề về đại tiện và tiểu tiện, các triệu chứng thần kinh.

Trung thất.
Trong hầu hết các trường hợp là khối u có kích thước lớn, tuy nhiên, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên hiếm khi xảy ra. Hình ảnh mô học của khối u chủ yếu có nguồn gốc hỗn hợp và có thành phần hình quái ác và các tế bào u đặc trưng của khối u túi noãn hoàng. Não.
Các khối u não do mầm mống chiếm khoảng 2-4% các khối u nội sọ. Trong 75% trường hợp, chúng được quan sát thấy ở trẻ em trai, ngoại trừ khu vực của yên ngựa Thổ Nhĩ Kỳ, nơi các khối u khu trú thuận lợi ở trẻ em gái. Các mầm tạo thành các khối u thâm nhiễm lớn, thường là nguồn gốc của di căn não thất và não dưới nhện. có thể báo trước các triệu chứng khác của khối u.

Nguyên nhân xảy ra:

Các khối u tế bào mầm ác tính rất thường liên quan đến các bất thường di truyền khác nhau, chẳng hạn như -telangiectasia, hội chứng Klinefelter, v.v. Những khối u này thường kết hợp với các khối u ác tính khác, chẳng hạn như nguyên bào máu. Tinh hoàn ẩn có nguy cơ phát triển khối u tinh hoàn.

Hình ảnh hình thái của u tế bào mầm rất đa dạng. Mầm bao gồm các nhóm tế bào ung thư lớn cùng loại với nhân sưng và tế bào chất sáng màu. Các khối u của túi noãn hoàng có hình ảnh rất đặc trưng: một chất đệm dạng lưới, thường được gọi là khối ren, trong đó có các hoa thị của các tế bào chứa a-fetoprotein trong tế bào chất. sản xuất gonadotropin màng đệm. Các u quái lành tính, biệt hóa tốt thường có cấu trúc dạng nang và chứa các thành phần mô khác nhau, chẳng hạn như cấu trúc xương, sụn, tóc và tuyến.

Choriocarcinomas là những khối u hiếm gặp nhưng cực kỳ ác tính, thường xảy ra ở trung thất và tuyến sinh dục. Chúng cũng có thể là bẩm sinh.

Ung thư biểu mô phôi ở "dạng tinh khiết" hiếm gặp ở thời thơ ấu, thường là sự kết hợp các yếu tố của phôi với các loại u tế bào mầm khác, chẳng hạn như u quái và u của túi noãn hoàng, được ghi nhận.

Sự đối đãi:

Đối với chỉ định điều trị:

Nếu bạn nghi ngờ có khối u buồng trứng, bạn không nên giới hạn ở đường rạch phụ khoa ngang cổ điển. Phương tiện được khuyến khích. Khi mở khoang bụng, các hạch bạch huyết của khung chậu nhỏ và vùng sau phúc mạc được kiểm tra, bề mặt của gan, khoang dưới hoành, túi thừa và dạ dày được kiểm tra.

Nếu tinh hoàn bị ảnh hưởng thì chỉ định cắt tinh hoàn và thắt cao thừng tinh. Việc nạo vét hạch sau phúc mạc chỉ được thực hiện khi có chỉ định.
.
Liệu pháp y học được sử dụng rất hạn chế trong điều trị các khối u tế bào mầm. Nó có thể có hiệu quả trong việc điều trị chứng rối loạn buồng trứng.

Hóa trị liệu.
Vai trò hàng đầu trong điều trị các khối u tế bào mầm thuộc về hóa trị. Nhiều loại thuốc hóa trị có hiệu quả trong bệnh lý này. Trong một thời gian dài, nó đã được sử dụng rộng rãi bởi ba loại thuốc kìm tế bào: vincristine, actinomycin "D" và cyclophosphamide. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, người ta ưa chuộng các loại thuốc khác, một mặt, mới và hiệu quả hơn, mặt khác, có ít tác dụng lâu dài nhất, và trước hết là giảm nguy cơ tiệt trùng. . Các chế phẩm bạch kim (đặc biệt là carboplatin), vepezid và bleomycin hiện được sử dụng thường xuyên nhất cho các khối u tế bào mầm.