III. Thuốc giãn cơ

Thuốc giãn cơ gây mê cho trẻ em

Danh sách thuốc giãn cơ

Đối với trẻ em, các loại thuốc sau để gây mê được chấp nhận:

Succinylcholine

Succinylcholine clorua (dithylin, listenone, brevedil, myorelaxin) - được sử dụng để làm giãn cơ cực ngắn. Theo quy định, nó chỉ được sử dụng để đặt nội khí quản hoặc các thủ thuật phẫu thuật rất ngắn cần giãn cơ hoàn toàn.

Sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc, tác dụng xảy ra sau 30 - 40 giây và kéo dài 4 - 6 phút.

Tác dụng phụ của Succinylcholine: Sau khi đưa vào cơ thể bệnh nhân, xảy ra hiện tượng co giật (rung cơ), ngừng sau khoảng 40 giây và được giải thích là do sự khử cực nhanh chóng của màng sau synap. Rung tim có thể được ngăn ngừa bằng cách sử dụng trước một liều thuốc giảm tiểu đường của thuốc giãn cơ không khử cực.

Hậu quả của những cơn co giật cơ trên cơ sở sử dụng succinylcholine là đau cơ sau phẫu thuật, tăng kali máu thoáng qua (nguy hiểm cho bệnh nhân suy thận và bỏng).

Có hoạt tính m-cholinomimetic, thuốc giãn cơ này có thể gây ra nhịp tim chậm (đặc biệt đáng chú ý khi sử dụng thuốc nhiều lần), có thể gây giảm nghiêm trọng cung lượng tim ở những bệnh nhân mắc các bệnh về hệ tim mạch.

Việc sử dụng succinylcholine cho trẻ em và các chất tương tự của nó đi kèm với sự gia tăng nhãn áp, điều này làm hạn chế việc sử dụng nó ở những bệnh nhân bị bệnh tăng nhãn áp và trong các phẫu thuật nhãn khoa. Ngoài tăng nhãn áp, còn có tăng áp lực nội sọ.

Sự ra đời của succinylcholine có thể kích thích sự phát triển của chứng tăng thân nhiệt ác tính. Thuốc bị phân hủy dưới ảnh hưởng của men pseudocholinesterase trong huyết tương.

Dạng giải phóng của thuốc giãn cơ:Ống 5 ml ở dạng dung dịch 2% (ngoại trừ myorelaxin, có sẵn trong lọ dưới dạng bột 100 mg).

Liều dùng của Succinylcholine:

• 1 năm - 1-2 mg / kg IV.
• Dịch truyền: 7,5 mg / kg / giờ.
• Tiền kết: đầu tiên - thuốc giãn không khử cực 0,02-0,03 mg / kg, hoặc 1/5 liều chính của chúng để đặt nội khí quản, sau đó là thuốc giảm đau, sau đó là succinylcholine.

Pancuronium

• Đặt nội khí quản: 0,08-0,1 mg / kg.
• Hiệu quả là khoảng 45 phút (pavulon) 40-60% được bài tiết qua nước tiểu, 10% - trong mật.
• Chất kích thích SNS - tăng huyết áp, nhịp tim và cung lượng tim.
• Giải phóng histamine - giảm huyết áp, tăng nhịp tim.

Pipecuronium

• Đặt nội khí quản: 0,07-0,08 mg / kg. Hiệu ứng - 40-45 phút. (arduan) 85% được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng không đổi.
• Truyền dịch - 1/3 liều đặt nội khí quản mỗi giờ.

Arduan mạnh hơn pavulon, không có tác dụng cường giao cảm, không giải phóng histamin.

Atracurium

• Đặt nội khí quản: 0,3-0,5 mg / kg IV. Tác dụng - 30-35 phút (trakrium) Lặp lại - 0,1-0,2 mg / kg.
• Truyền: Bolus - 0,1 mg / kg, sau đó 0,4-0,6 mg / kg / giờ.
• Đối với gây mê bằng fentanyl, liều tải là 0,4 mg / kg, sau đó là 0,98. Thuốc được lựa chọn cho người suy thận cấp, bởi vì. nó trải qua quá trình đào thải Hoffman độc lập với sự thanh thải ở thận. Với suy thận cấp, hành động được rút ngắn.
• Giải phóng histamine.

Mivacurium

• Đặt nội khí quản: 0,2 mg / kg IV. Hiệu lực - 5-7 phút. Lặp lại - 0,1 mg / kg.
• Dịch truyền: 0,09-0,12 mg / kg / phút. (9-12 mcg / kg / phút)
• Nó được sử dụng ở trẻ em từ 2 tuổi trở lên.
• Nhập chậm trong 20 - 30 giây. (có thể giải phóng đáng kể histamine).
• Cơ chế của sự bất hoạt là sự thủy phân bằng enzym với sự tham gia của men cholinesterase trong huyết tương.

D-tubocurarine

• Đặt nội khí quản: 0,5 mg / kg IV.

Doxacurium

• Đặt nội khí quản: 0,03 mg / kg (30 mcg / kg).

Không được sử dụng cho trẻ sơ sinh, bởi vì. chứa benzyl alcohol, có thể gây ra các biến chứng thần kinh gây tử vong.

Rocuronium

• Đặt nội khí quản: 0,3-0,6 mg / kg IV. Lặp lại - 0,075-0,125 mg / kg IV.
• Dịch truyền: 0,012 mg / kg / phút.

Pipecuronium

• Đặt nội khí quản: 0,04-0,05 mg / kg (40-50 mcg / kg) IV.

Vecuronium

• Đặt nội khí quản: 0,1 mg / kg IV.
• Truyền: Bolus - 0,25 mg / kg (250 mcg / kg), sau đó 0,001 mg / kg / phút. (1 mcg / kg / phút.)

Ghi chú:

Giảm 1/3 liều trong trường hợp hạ thân nhiệt, sốc, nhiễm toan, mất nước, sinh non.

Thuốc kháng sinh làm giảm giải phóng acetylcholine (ACC) (tác dụng gây nhược cơ) và làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực.

Thuốc đối kháng canxi (như nifedipine, các chế phẩm magiê) - làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực.

Eufillin, kích thích giải phóng ACH và ức chế phosphodiesterase, hoạt động như một chất đối kháng với thuốc giãn không khử cực.

Loại bỏ tác dụng của thuốc giãn không khử cực: Prozerin - 0,05-0,07 mg / kg, cùng với atropine - 0,02 mg / kg IV.

Thuốc gây mê cho trẻ em sau đây được chấp nhận:

Thuốc giãn cơ không khử cực cho trẻ em

Các loại thuốc sau được chấp nhận cho trẻ em:

Tubocurarine chloride là thuốc giãn cơ không khử cực.

Tubocurarine chloride (D-tubucurarine chloride) - được sử dụng để đặt nội khí quản và duy trì thư giãn cơ trong các can thiệp phẫu thuật. Ngoài tác động trực tiếp, nó có thể gây giãn nở, vì nó có tác dụng làm tan hạch nhất định và có tác dụng giải phóng histamine.

Chuyển hóa ở gan, thải trừ qua mật và nước tiểu. Với việc sử dụng lặp đi lặp lại, nó có thể tích tụ trong cơ thể.

Nó được tiêm tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu tác dụng sau 2 phút, đỉnh tác dụng từ 2-6 phút, thời gian giãn cơ 30-90 phút.

Có sẵn ở dạng ống 2 và 5 ml dưới dạng dung dịch 0,3%.

Pipecuronium bromide là thuốc giãn cơ không khử cực.

Pipecuronium bromide (arduan) là thuốc giãn cơ không khử cực có tác dụng kéo dài, một dẫn xuất của piperazine. Khi tuân thủ liều lượng, ảnh hưởng đáng kể về mặt lâm sàng đối với huyết động học không hiển thị. Nó có tác dụng giải phóng histamine nhẹ.

Thải trừ qua thận (ở bệnh nhân suy thận, nên giảm liều).

Nó được tiêm tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu tác dụng dưới 3 phút, đỉnh cao của tác dụng là 3-5 phút, thời gian thả lỏng là 45-120 phút.

Có sẵn trong lọ dưới dạng bột 4 mg và 10 mg. Pha loãng với nước để tiêm. Dung dịch mới pha có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng đến 5 ngày.

Pancuronium là thuốc giãn cơ không khử cực.

Pancuronium (Pavulon) là một loại thuốc giãn cơ tác dụng kéo dài không khử cực tổng hợp hoàn toàn. Khi sử dụng nó, nhịp tim tăng lên được quan sát thấy, liên quan đến tác dụng làm tan huyết vị của thuốc. Sự ra đời của pancuronium đi kèm với sự gia tăng cung lượng tim và huyết áp, đó là do khả năng hoạt hóa hệ giao cảm-thượng thận của chất giãn cơ và ngăn chặn sự phân hủy catecholamine. Thuốc kích thích nhẹ giải phóng histamine. Khi truyền pancuronium kéo dài (hơn 16 giờ), nó có thể tích tụ trong cơ thể, gây ra thời gian phong bế thần kinh cơ lâu hơn bình thường.

Chuyển hóa chủ yếu nhờ men gan, thải trừ qua mật và nước tiểu.

Với tiêm tĩnh mạch, tác dụng bắt đầu sau 1-3 phút, đỉnh tác dụng sau 3-5 phút, thời gian giãn cơ 40-65 phút.

Được sản xuất dưới dạng ống 2 ml dưới dạng dung dịch có nồng độ 0,1% và 0,2%.

Doxacuronium chloride là thuốc giãn cơ không khử cực.

Doxacuronium chloride (Nuromax) là thuốc giãn cơ không khử cực hoạt động mạnh hơn pancuronium 2,5-3 lần. Ở liều lượng được chấp nhận, nó không có ảnh hưởng đáng kể về mặt lâm sàng đối với lưu thông máu. Nó có rất ít ảnh hưởng đến việc giải phóng histamine.

Nó được tiêm tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu tác dụng sau 4 phút, tác dụng tối đa phát huy sau 3-9 phút, thời gian thả lỏng 30-160 phút.

Bài tiết qua thận.

Được sản xuất dưới dạng ống 2 ml dưới dạng dung dịch 0,1%.

Vecuronium bromide là thuốc giãn cơ không khử cực.

Vecuronium bromide (norcuron) là chất tương tự bậc bốn của pancuronium với thời gian tác dụng trung bình. Nó mạnh gấp 3 lần pancuronium về hoạt tính, nhưng thời gian tác dụng lại ngắn hơn, tốc độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cơ nhanh hơn. Khi truyền kéo dài (hơn 6 giờ), thời gian tác dụng có thể bị kéo dài do tích lũy các chất chuyển hóa có hoạt tính. Có thể đẩy nhanh thời gian khởi phát phong bế thần kinh cơ và tăng thời gian tác dụng khi tăng liều vecuronium. Thuốc không có ảnh hưởng đáng kể về mặt lâm sàng trên huyết động. Tuy nhiên, tác dụng gây tê liệt của nó có thể được tăng cường khi sử dụng đồng thời thuốc phiện và, trong trường hợp này, dẫn đến nhịp tim chậm. Vecuronium không ảnh hưởng đến việc giải phóng histamine.

Thuốc được chuyển hóa bởi các enzym ở gan, thải trừ qua thận dưới dạng không đổi và chuyển hóa.

Khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng xảy ra trong vòng chưa đầy 3 phút và kéo dài 25-30 phút.

Dạng phát hành: trong lọ 5 và 10 ml, ở dạng bột với hàm lượng 10 mg mỗi lọ.

Rocuronium bromide là thuốc giãn cơ không khử cực.

Rocuronium bromide (zemuron) là thuốc giãn cơ steroid tác dụng nhanh. Rocuronium hoạt động kém hơn vecuronium 8 lần. Thời gian khởi phát của một khối thần kinh cơ có thể được đẩy nhanh và thời gian tác dụng có thể được tăng lên bằng cách tăng liều lượng của thuốc. Không giống như vecuronium, rocuronium có hoạt tính phân giải phế vị yếu và có thể gây ra nhịp tim nhanh. Rocuronium không ảnh hưởng đến việc giải phóng histamine.

Nó được chuyển hóa và bài tiết giống như vecuronium.

Nó được tiêm tĩnh mạch. Tác dụng bắt đầu sau 45-90 giây, đỉnh tác dụng trong 1-3 phút, thời gian ức chế thần kinh cơ từ 15 đến 150 phút (tùy theo liều lượng).

Được sản xuất dưới dạng ống 2 ml dưới dạng dung dịch 1%.

Atracurium besilate là thuốc giãn cơ không khử cực.

Atracurium besilate (Trakrium) là thuốc giãn cơ không khử cực. Thời gian ức chế thần kinh cơ do thuốc này gây ra ít hơn ba lần so với việc sử dụng pancuronium với liều lượng tương đương. Sự trao đổi chất nhanh chóng của nó được thực hiện bằng cách sử dụng con đường Hoffman phụ thuộc vào nhiệt độ và pH và thủy phân bằng các enzym este không đặc hiệu. Việc đưa ra các liều lặp lại hoặc truyền thuốc kéo dài dẫn đến sự tích lũy ít rõ rệt hơn nhiều so với các thuốc giãn cơ khác. Chất chuyển hóa chính là chất kích thích hệ thần kinh trung ương laudanosine, được bài tiết qua thận. Sự tích tụ laudanosine trong máu khi truyền atracurium kéo dài (lên đến 5,1 μg / ml) có thể dẫn đến sự phát triển của các cơn co giật. Khi sử dụng các liều khuyến cáo, không có sự gia tăng giải phóng histamine và không có thay đổi huyết động. Nếu liều vượt quá 0,5 mg / kg trọng lượng cơ thể, có thể làm tăng giải phóng histamine và kết quả là giảm huyết áp và tăng nhịp tim.

Atracurium là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân suy thận và / hoặc gan.

Sau khi tiêm tĩnh mạch, có thể đặt nội khí quản sau 90-120 giây, thư giãn tối đa sau 3-5 phút và kéo dài 25-30 phút.

Có sẵn ở dạng ống 3 và 5 ml dưới dạng dung dịch 1%.

Mivacurium chloride là thuốc giãn cơ không khử cực.

Mivacurium chloride (mivacrone) là thuốc giãn cơ tác dụng ngắn, không khử cực. Chuyển hóa bởi cholinesterase huyết tương. Thời gian tác dụng của nó ít hơn atracurium ba lần, ít hơn vecuronium hai lần và lâu hơn 2-2,5 lần so với succinylcholine. Thời gian bắt đầu giãn cơ tối đa giống như thời gian của atracurium và vecuronium, nhưng lâu hơn của succinylcholine. Không giống như các thuốc giãn cơ khác, tăng liều mivacurium không làm tăng thời gian tác dụng của thuốc. Việc đưa ra các liều lặp lại không kèm theo phản vệ nhanh và gây ra tác dụng tích lũy tối thiểu.

Việc sử dụng liều lượng cao (hơn 0,2 mg / kg) có thể dẫn đến sự phát triển của hạ huyết áp động mạch, nhịp tim nhanh và tăng giải phóng histamine.

Cách sử dụng thuốc tối ưu là truyền tĩnh mạch liên tục.

Có sẵn trong ống 5 ml dưới dạng dung dịch 0,2%.

Sau thuốc giãn không khử cực, cũng có thể dùng thuốc giãn khử cực cho trẻ em. Đồng thời, hành động của hành động trước đây phải được hoàn thành về mặt lâm sàng, bằng chứng là sự xuất hiện của nhịp thở sâu tự phát và căng cơ. Nhưng trong những trường hợp như vậy, bác sĩ gây mê phải lưu ý rằng tác dụng của thuốc thư giãn có thể bị tác động xấu (không đủ hoặc ngược lại, gây đau cơ quá mức).

Thuốc giãn cơ khử cực cho trẻ em

Hiện nay, thuốc giãn cơ khử cực được dùng cho các chỉ định sau:

• để đặt nội khí quản (phế quản);
• với các nghiên cứu nội soi phế quản và thực quản dưới gây mê;
• với thời gian gây mê kéo dài dưới 30 phút, khi cần phải tắt thở tự phát.

Premedication phải bao gồm atropine, các thành phần khác - theo chỉ định. Gây mê được thực hiện với bất kỳ loại thuốc gây mê nào, và sự lựa chọn của chúng phụ thuộc vào tình trạng ban đầu của trẻ. Ngay sau khi mất ý thức, thuốc giãn cơ khử cực được tiêm tĩnh mạch với liều 1-2 mg / kg.

Tác dụng sau khi dùng thuốc giãn cơ khử cực

Rung cơ xảy ra - sự co bóp hỗn loạn của các cơ xương. Tại thời điểm này, do sự ức chế của hô hấp tự phát, nồng độ của thuốc mê khi hít phải giảm đến con số tối thiểu (và oxit nitơ bị tắt hoàn toàn) và thông khí phụ trợ của phổi được bắt đầu. Khi xảy ra ngưng thở, thuốc mê đường hô hấp được tắt khỏi hỗn hợp hô hấp và thở máy bằng oxy qua mặt nạ của máy gây mê ở chế độ giảm thông khí vừa phải. Đặt nội khí quản chỉ nên được thực hiện sau khi chấm dứt hoàn toàn các cơn rung, vì đối với cơ sở của chúng, nó có thể không thành công hoặc chấn thương.

Sau khi đặt nội khí quản, trẻ được chuyển sang máy thở bằng hỗn hợp khí ma tuý. Thư giãn được hỗ trợ bằng cách sử dụng phân đoạn thuốc giãn cơ sau mỗi 5-7 phút. Hầu hết trẻ phát triển nhịp tim chậm vừa phải kéo dài 15-60 giây sau mỗi lần tiêm thuốc.

Đôi khi có sự giảm huyết áp. Thời gian ngừng thở không phải lúc nào cũng được coi là tiêu chí cho thời gian tác dụng của thuốc giãn, vì có thể duy trì tình trạng ngưng thở do tăng thông khí và phục hồi trương lực cơ. Vì vậy, trong trường hợp không có các phương pháp khách quan để kiểm soát chứng đau cơ nhân tạo, nên dùng thuốc giãn cơ khử cực khi xuất hiện trương lực cơ. Với các can thiệp phẫu thuật kéo dài, khoảng thời gian giữa việc đưa thuốc giãn vào cơ thể tăng lên.

Tương tác của thuốc giãn cơ khử cực với các thuốc khác

Thuốc giãn cơ khử cực được kết hợp với hầu hết các loại thuốc gây mê. Với gây mê halothane, nên giảm tổng liều thuốc giãn, và tăng dần khoảng cách giữa các lần tiêm. Điều này là do bản thân halothane ức chế quá trình hô hấp tự phát và kéo dài thời gian ngừng thở.

Theo dõi tình trạng của trẻ khi sử dụng thuốc giãn cơ

Đánh giá trực quan diễn biến lâm sàng của gây mê phối hợp với thuốc giãn cơ khá phức tạp, nó dựa trên việc xác định độ sâu của thuốc mê và mức độ giãn cơ. Hiện nay, trong điều kiện gây mê kết hợp, hai giai đoạn gây mê thực tế được phân biệt - bề ngoài và sâu.

Với phương pháp gây tê bề ngoài, phản ứng của đồng tử với ánh sáng và nước mắt được bảo toàn. Sau khi ngừng tác dụng của thuốc giãn cơ, bệnh cảnh lâm sàng tiếp cận phòng khám gây mê một thành phần, tức là giai đoạn đặc trưng có thể được xác định, phản xạ đồng tử xuất hiện, phản ứng với kích thích đau, v.v. Sự xuất hiện của tăng tiết mồ hôi, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, chảy nước mắt nhiều, phản ứng vận động để đáp ứng với kích thích đau cho thấy mức độ gây mê không đủ.

gây mê sâuđặc trưng bởi sự vắng mặt của phản ứng đồng tử với ánh sáng và phản xạ đồng tử, suy giảm tuần hoàn máu và hoạt động của hệ thần kinh tự chủ. Điều quan trọng trong việc đánh giá độ sâu của thuốc mê là xác định nồng độ thuốc mê trong hỗn hợp hít vào và một phương pháp khách quan như điện não đồ.

Ngoài việc xác định độ sâu của thuốc mê, cần phải đánh giá hiệu quả của thuốc giãn cơ, tức là mức độ đau cơ. Tuy nhiên, việc đánh giá tình trạng giãn cơ có một số khó khăn nhất định, đó là do thuốc giãn cơ luôn được sử dụng kết hợp với thuốc gây mê, có khả năng gây tác dụng lên thần kinh ở mức độ này hay mức độ khác và che mất tác dụng thực sự của thuốc giãn cơ.

Xác định mức độ đau cơ

Có một số cách để xác định mức độ đau cơ:

Sờ và xác định trực quan của thư giãn. Đây là một trong những phương pháp phổ biến nhất. Theo cách này, đau cơ thường được đánh giá bởi bác sĩ phẫu thuật, người báo cáo về tình trạng trương lực cơ của thành bụng trước. Phương pháp trực quan và sờ nắn xác định mức độ phục hồi của trương lực cơ cũng sau phẫu thuật.

Bởi sự hiện diện của hơi thở tự phát. Phương pháp này đáng nghi ngờ và không thể được khuyến nghị để đánh giá hiệu quả của thuốc giãn cơ.

Xác định nồng độ thuốc giãn cơ trong máu. Có các phương pháp sinh học, hóa học, quang phổ và phương pháp phân cực để xác định chất làm giãn trong máu, nhưng chúng khá tốn công sức và không được bác sĩ gây mê sử dụng trong thực tế hàng ngày.

Phương pháp điện sinh lý để đánh giá tác dụng của thuốc giãn cơ. Thuốc giãn cơ làm giãn cơ bằng cách tác động lên điểm nối thần kinh cơ. Do đó, với sự trợ giúp của các phương pháp điện sinh lý, có được thông tin chính xác nhất về trạng thái chức năng và sự dẫn truyền của synap thần kinh cơ, có thể đánh giá một cách chắc chắn hiệu quả của tác dụng của thuốc giãn cơ.

Việc kết thúc gây mê và thoát khỏi nó là những giai đoạn quan trọng nhất của quá trình gây mê kết hợp với thuốc giãn cơ. Cần cố gắng đảm bảo rằng sự tỉnh lại xảy ra càng sớm càng tốt sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật, và tác dụng giảm đau đủ được duy trì sau khi thức giấc hoàn toàn trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Điều cần thiết là trẻ phải tỉnh lại, thở đầy đủ và các phản xạ bảo vệ khi còn trên bàn mổ.

Việc thoát khỏi gây mê, trong đó thuốc giãn cơ được sử dụng, được đặc trưng bởi một số tính năng. Tiêu chuẩn để đánh giá sự đầy đủ của nhịp thở tự phát là không có bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp và thành phần khí bình thường của máu. Mặc dù đã giảm liều và dùng thuốc giãn kịp thời, việc phục hồi nhịp thở tự phát ở trẻ sau phẫu thuật thường bị chậm trễ. Đây là một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất của thuốc giãn cơ.

Có nhiều lý do giải thích cho sự phục hồi chậm của nhịp thở tự phát sau phẫu thuật và không phải lúc nào thuốc giãn cũng đóng vai trò hàng đầu. Những lý do phổ biến nhất là:

Thực hiện thở máy theo chế độ giảm thông khí dẫn đến giảm CO2 máu; với sự sụt giảm đáng kể PaCO2, hoạt động của trung tâm hô hấp không được phục hồi trong một thời gian dài.

Vi phạm KOS. Yếu tố này đặc biệt quan trọng khi sử dụng thuốc giãn cơ khử cực. Như một quy luật, vi phạm CBS trong quá trình gây mê, về bản chất của nhiễm toan chuyển hóa. Thuốc giãn phân cực ít bị thủy phân mạnh trong môi trường axit; do đó, thời gian hành động của họ được kéo dài. Chức năng bài tiết của thận trong điều kiện nhiễm toan chuyển hóa cũng bị suy giảm. Đây là một yếu tố bổ sung; gây chậm lại quá trình phục hồi nhịp thở tự phát sau phẫu thuật.

Ảnh hưởng của thuốc gây mê hoặc các loại thuốc khác trên dẫn truyền thần kinh cơ. Ở một mức độ lớn hơn, điều này áp dụng cho thuốc gây mê dạng hít và không hít, được kết hợp với thuốc giãn cơ. Phong tỏa thần kinh cơ cũng đi sâu vào nền tảng tác dụng của các loại thuốc như kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm đau, thuốc gây tê cục bộ.

Dùng quá liều hoặc tích tụ quá nhiều thuốc giãn cơ trong cơ thể. Đây là loại rối loạn hô hấp ít phổ biến hơn, nhưng cần phải ghi nhớ về nó. Khi dùng quá liều thuốc giãn cơ, sẽ hoàn toàn không có trương lực cơ, nhịp thở tự phát và phong tỏa hoàn toàn hoặc một phần synap thần kinh cơ.

Sự suy giảm

Các chất ức chế cholinesterase, proserin (neostigmine, prostigmine), đã được sử dụng thực tế như thuốc giải độc cho các thuốc giãn không khử cực. Prozerin làm suy yếu hoạt động của thuốc giãn cơ do ức chế cholinesterase, làm cho nó có thể tích tụ acetylcholine và thay thế các chất giãn ra khỏi các thụ thể. Việc sử dụng thuốc giải độc giãn cơ ở trẻ em được chỉ định nếu đến cuối ca mổ có biểu hiện ức chế hô hấp và giảm trương lực cơ của các cơ. Việc nâng đầu một cách độc lập và nắm chặt các ngón tay thành nắm đấm cho thấy trẻ có đủ trương lực cơ. Prozerin cũng có thể được dùng làm thuốc giải độc trong trường hợp sau khi tiêm nhiều lần thuốc giãn cơ khử cực, sự thay đổi bản chất của khối đã xảy ra. Về mặt lâm sàng, điều này thể hiện trong một thời gian dài (20-40 phút), dần dần phục hồi nhịp thở tự phát.

Khử độc tố được khuyến khích thực hiện khi có nỗ lực thở tự nhiên. Đầu tiên, atropine được tiêm tĩnh mạch với liều 0,01 mg / kg. Dùng atropine sơ bộ là bắt buộc để loại bỏ tác dụng gây trương lực âm đạo của prozerin. Sau 2-2,5 phút. tiêm tĩnh mạch prozerin với liều 0,03-0,05 mg / kg chậm trong 20-30 giây. Nếu một liều dùng duy nhất không mang lại hiệu quả mong muốn, thì rõ ràng, tình trạng thiếu thông khí tự phát không phải do tác dụng liên tục của thuốc giãn cơ, mà là do các lý do khác.

Việc sử dụng thuốc giải độc không khiến bác sĩ gây mê thuyên giảm cần phải theo dõi cẩn thận trẻ và quan trọng nhất là nhịp thở của trẻ. Điều này được giải thích là sau 30 - 40 phút, khi tác dụng của prozerin kết thúc, và nồng độ thuốc giãn trong máu vẫn còn khá cao, hiện tượng giãn cơ có thể xảy ra trở lại - tái tạo khí.

Thuốc giãn cơ (MP) là loại thuốc làm giãn cơ vân (tự nguyện) và được sử dụng để tạo đau cơ nhân tạo trong gây mê-hồi sức. Khi bắt đầu sử dụng, thuốc giãn cơ được gọi là thuốc giống curare. Điều này là do thực tế là thuốc giãn cơ đầu tiên, tubocurarine chloride, là alkaloid chính của curare dạng ống. Thông tin đầu tiên về curare du nhập vào châu Âu cách đây hơn 400 năm sau khi đoàn thám hiểm Columbus trở về từ châu Mỹ, nơi thổ dân châu Mỹ sử dụng curare để bôi trơn đầu mũi tên khi bắn từ cung. Năm 1935, King đã phân lập được alkaloid tự nhiên chính của nó, tubocurarine, từ curare. Tubocurarine chloride lần đầu tiên được sử dụng trên lâm sàng vào ngày 23 tháng 1 năm 1942 tại Bệnh viện Vi lượng đồng căn Montreal bởi Tiến sĩ Harold Griffith và Enid Johnson thường trú của ông trong một ca phẫu thuật cắt ruột thừa trên một thợ sửa ống nước 20 tuổi. Thời điểm này là một cuộc cách mạng đối với ngành gây mê. Với sự ra đời của thuốc giãn cơ trong kho phương tiện y tế, phẫu thuật đã nhận được sự phát triển nhanh chóng, cho phép nó đạt đến tầm cao ngày nay và thực hiện can thiệp phẫu thuật trên tất cả các cơ quan ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, bắt đầu từ giai đoạn sơ sinh. Chính việc sử dụng thuốc giãn cơ đã tạo ra khái niệm gây mê đa thành phần, giúp duy trì mức độ an toàn cao cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật và gây mê. Người ta thường chấp nhận rằng chính từ thời điểm này, gây mê bắt đầu tồn tại như một chuyên khoa độc lập.

Có nhiều điểm khác biệt giữa các loại thuốc giãn cơ, nhưng về nguyên tắc chúng có thể được phân nhóm theo cơ chế tác dụng, tốc độ bắt đầu tác dụng và thời gian tác dụng.

Thông thường, thuốc giãn cơ được chia thành hai nhóm lớn tùy thuộc vào cơ chế hoạt động của chúng: khử cực và không khử cực, hoặc cạnh tranh.

Theo nguồn gốc và cấu trúc hóa học, thuốc giãn không khử cực có thể được chia thành 4 loại:

• nguồn gốc tự nhiên (tubocurarine chloride, methocurine, alcuronium - hiện không được sử dụng ở Nga);
• steroid (pancuronium bromide, vecuronium bromide, pipecuronium bromide, rocuronium bromide);
• benzylisoquinolines (atracurium besilate, cisatracurium besilate, mivacurium chloride, doxacurium chloride);
• những loại khác (gallamin - hiện không được sử dụng).

Hơn 20 năm trước, John Savarese đã chia thuốc giãn cơ tùy theo thời gian tác dụng thành thuốc tác dụng kéo dài (khởi phát tác dụng 4-6 phút sau khi dùng, khởi phát khối thần kinh cơ (NMB) phục hồi sau 40-60 phút), trung bình. thời gian tác dụng (bắt đầu tác dụng - 2-3 phút, bắt đầu hồi phục - 20-30 phút), tác dụng ngắn (bắt đầu tác động - 1-2 phút, hồi phục sau 8-10 phút) và tác dụng cực ngắn (bắt đầu hành động - 40-50 giây, hồi phục sau 4-6 phút).

Phân loại thuốc giãn cơ theo cơ chế và thời gian tác dụng:

• thuốc thư giãn khử cực:
• hành động siêu ngắn (suxamethonium chloride);
• thuốc thư giãn không khử cực:
• tác dụng ngắn (mivacurium clorua);
• thời gian tác dụng trung bình (atracurium besilate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium besilate);
• tác dụng lâu dài (pipecuronium bromide, pancuronium bromide, tubocurarine chloride).

Thuốc giãn cơ: một vị trí trong trị liệu

Hiện tại, các chỉ định chính cho việc sử dụng MP trong gây mê có thể được xác định (chúng tôi không nói về các chỉ định sử dụng chúng trong chăm sóc đặc biệt):

• tạo thuận lợi cho việc đặt nội khí quản;
• ngăn ngừa hoạt động phản xạ của các cơ tự nguyện trong quá trình phẫu thuật và gây mê;
• tạo điều kiện cho IVL;
• khả năng thực hiện đầy đủ các thao tác phẫu thuật (bụng trên và lồng ngực), các thủ thuật nội soi (nội soi phế quản, nội soi ổ bụng, v.v.), các thao tác trên xương và dây chằng;
• tạo ra sự bất động hoàn toàn trong các hoạt động vi phẫu; phòng chống run khi hạ thân nhiệt nhân tạo;
• giảm nhu cầu sử dụng các chất gây mê. Việc lựa chọn MP phần lớn phụ thuộc vào giai đoạn gây mê toàn thân: khởi phát, duy trì và phục hồi.

Hướng dẫn

Tỷ lệ bắt đầu tác dụng và các điều kiện dẫn đến đặt nội khí quản chủ yếu dùng để xác định lựa chọn MP trong quá trình khởi phát. Cũng cần phải tính đến thời gian của thủ thuật và độ sâu cần thiết của chứng đau cơ, cũng như tình trạng của bệnh nhân - các đặc điểm giải phẫu, tình trạng lưu thông máu.

Thuốc giãn cơ để khởi phát nên khởi phát nhanh. Suxamethonium chloride vẫn vượt trội về mặt này, nhưng việc sử dụng nó bị hạn chế bởi nhiều tác dụng phụ. Theo nhiều cách, anh ta đã được thay thế bằng rocuronium bromide - với việc sử dụng nó, có thể tiến hành đặt nội khí quản vào cuối phút đầu tiên. Các thuốc giãn cơ không khử cực khác (mivacurium chloride, vecuronium bromide, atracurium besilate và cisatracurium besilate) cho phép đặt nội khí quản trong 2-3 phút, với kỹ thuật kích thích thích hợp, cũng tạo điều kiện tối ưu để đặt nội khí quản an toàn. Thuốc giãn cơ tác dụng kéo dài (pancuronium bromide và pipecuronium bromide) không hợp lý để sử dụng cho đặt nội khí quản.

Duy trì mê

Khi chọn một MP để duy trì khối, các yếu tố như thời gian dự kiến ​​của hoạt động và NMB, khả năng dự đoán của nó và kỹ thuật được sử dụng để thư giãn là rất quan trọng.

Hai yếu tố cuối cùng quyết định phần lớn khả năng quản lý của NMB trong quá trình gây mê. Tác dụng của MP không phụ thuộc vào cách sử dụng (tiêm truyền hoặc tiêm tĩnh mạch), nhưng khi dùng theo đường truyền, MP có thời gian trung bình giúp làm dịu cơn đau cơ và có thể đoán trước được tác dụng.

Thời gian tác dụng ngắn của mivacurium chloride được sử dụng trong các quy trình phẫu thuật yêu cầu tắt thở tự nhiên trong thời gian ngắn (ví dụ: phẫu thuật nội soi), đặc biệt là ở các cơ sở ngoại trú và bệnh viện một ngày, hoặc trong các phẫu thuật nơi kết thúc của hoạt động là khó dự đoán.

Việc sử dụng các thuốc MP có tác dụng trung bình (vecuronium bromide, rocuronium bromide, atracurium besilate và cisatracurium besilate) có thể giúp giảm đau cơ hiệu quả, đặc biệt là khi chúng được truyền liên tục trong các cuộc phẫu thuật với thời gian khác nhau. Việc sử dụng MP có tác dụng kéo dài (tubocurarine chloride, pancuronium bromide và pipecuronium bromide) là hợp lý trong các ca phẫu thuật dài hạn, cũng như trong các trường hợp đã biết chuyển sang thở máy kéo dài trong giai đoạn đầu hậu phẫu.

Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan và thận, sẽ hợp lý hơn khi sử dụng thuốc giãn cơ có chuyển hóa không phụ thuộc vào cơ quan (atracurium besilate và cisatracurium besilate).

Hồi phục

Giai đoạn phục hồi là nguy hiểm nhất đối với sự phát triển của các biến chứng liên quan đến việc đưa vào MP (thải độc và tái tạo khí tồn dư). Thông thường chúng xảy ra sau khi sử dụng MP tác dụng lâu dài. Như vậy, tần suất biến chứng phổi sau phẫu thuật ở cùng nhóm bệnh nhân sử dụng MP tác dụng kéo dài là 16,9% so với MP thời gian tác dụng trung bình - 5,4%. Vì vậy, việc sử dụng sau này thường đi kèm với thời gian phục hồi trơn tru hơn.

Quá trình phục hồi liên quan đến quá trình khử khí bằng neostigmine cũng thường cần thiết nhất khi sử dụng MP dài hạn. Ngoài ra, cần lưu ý rằng việc sử dụng neostigmine chính nó có thể dẫn đến sự phát triển của các tác dụng phụ nghiêm trọng.

Khi sử dụng MP, người ta cũng phải tính đến giá thuốc ở thời điểm hiện tại. Không đi sâu vào phân tích kinh tế dược học của MP và nhận thức rõ rằng không chỉ và thậm chí không quá nhiều giá xác định chi phí thực sự của việc điều trị bệnh nhân, cần lưu ý rằng giá của thuốc siêu ngắn suxamethonium clorid và MP tác dụng dài thấp hơn đáng kể so với thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng ngắn và trung bình.

• đặt nội khí quản:
  • suxamethonium clorua;
  • rocuronium bromua;
• thủ tục không xác định thời hạn:
  • mivacurium clorua;
• thủ tục rất ngắn (dưới 30 phút)
  • Các hoạt động cần tránh sử dụng thuốc kháng cholinesterase:
  • mivacurium clorua;
• hoạt động trong thời lượng trung bình (30-60 phút):
  • bất kỳ MP nào có thời lượng trung bình;
• hoạt động dài (hơn 60 phút):
  • cisatracurium besilate;
  • một trong những MP có thời lượng trung bình;
• bệnh nhân mắc bệnh tim mạch:
  • vecuronium bromide hoặc cisatracurium besilate;
• bệnh nhân bị bệnh gan và / hoặc bệnh thận:
  • cisatracurium besilate;
  • atracurium besilate;
• trong những trường hợp cần thiết để tránh giải phóng histamine (ví dụ, với bệnh dị ứng hoặc hen phế quản):
  • cisatracurium besilate;
  • vecuronium bromide;
  • rocuronium bromua.

Cơ chế hoạt động và tác dụng dược lý

Để trình bày cơ chế hoạt động của thuốc giãn cơ, cần xem xét cơ chế dẫn truyền thần kinh cơ (NMP) đã được Bowman mô tả chi tiết.

Một tế bào thần kinh vận động điển hình bao gồm một thân tế bào có nhân dễ nhìn thấy, nhiều đuôi gai và một sợi trục có bao myelin. Mỗi nhánh của sợi trục kết thúc trên một sợi cơ, tạo thành khớp thần kinh cơ. Nó là một màng của đầu dây thần kinh và sợi cơ (màng trước synap và tấm cuối vận động với các thụ thể cholinergic nhạy cảm với nicotin), được ngăn cách bởi một khe tiếp hợp chứa đầy dịch gian bào, thành phần của nó tiếp cận huyết tương. Màng tận cùng trước synap là một bộ máy bài tiết thần kinh, các phần cuối của bộ máy này chứa chất trung gian acetylcholine (ACh) trong không bào cơ chất có đường kính khoảng 50 nm. Đến lượt nó, các thụ thể cholinergic nhạy cảm với nicotin của màng sau synap có ái lực cao với ACh.

Choline và axetat cần thiết cho quá trình tổng hợp ACh. Chúng xâm nhập vào không bào từ dịch ngoại bào và sau đó được lưu trữ trong ti thể dưới dạng acetylcoenzyme-A. Các phân tử khác được sử dụng để tổng hợp và lưu trữ ACh được tổng hợp trong cơ thể tế bào và vận chuyển đến đầu cuối thần kinh. Enzyme chính xúc tác quá trình tổng hợp ACh ở đầu tận cùng thần kinh là choline-O-acetyltransferase. Không bào được sắp xếp thành các mảng hình tam giác, đỉnh của chúng bao gồm một phần màng dày lên, được gọi là vùng hoạt động. Các vị trí tháo dỡ không bào nằm ở hai bên của các vùng hoạt động này, thẳng hàng chính xác dọc theo vai đối diện - các đường cong trên màng sau synap. Các thụ thể sau synap chỉ tập trung ở những vai này.

Sự hiểu biết hiện đại về sinh lý học của LUT xác nhận lý thuyết lượng tử. Để phản ứng với một xung thần kinh đến, các kênh canxi đáp ứng với điện áp sẽ mở ra và các ion canxi nhanh chóng đi vào đầu dây thần kinh, kết nối với calmodulin. Phức hợp canxi và calmodulin gây ra sự tương tác của các túi với màng tận cùng thần kinh, do đó, dẫn đến giải phóng ACh vào khe tiếp hợp.

Sự thay đổi kích thích nhanh chóng đòi hỏi dây thần kinh phải tăng lượng ACh (một quá trình được gọi là vận động). Sự huy động bao gồm vận chuyển choline, tổng hợp acetyl coenzyme-A, và sự di chuyển của không bào đến nơi giải phóng. Trong điều kiện bình thường, các dây thần kinh có thể huy động chất trung gian (trong trường hợp này là ACh) đủ nhanh để thay thế chất trung gian đã nhận ra do quá trình truyền trước đó.

ACh được giải phóng đi qua khớp thần kinh và liên kết với các thụ thể cholinergic của màng sau synap. Các thụ thể này bao gồm 5 tiểu đơn vị, 2 trong số đó (tiểu đơn vị α) có thể liên kết các phân tử ACh và chứa các vị trí để liên kết với nó. Sự hình thành phức hợp ACh và thụ thể dẫn đến thay đổi cấu trúc trong protein cụ thể liên quan, dẫn đến việc mở các kênh cation. Thông qua chúng, các ion natri và canxi di chuyển vào tế bào, và các ion kali từ tế bào, một điện thế phát sinh, được truyền đến tế bào cơ lân cận. Nếu điện thế này vượt quá ngưỡng cần thiết cho cơ kế cận, một điện thế hoạt động sẽ xảy ra đi qua màng của sợi cơ và bắt đầu quá trình co. Điều này dẫn đến sự khử cực của khớp thần kinh.

Điện thế hoạt động của tấm vận động lan truyền dọc theo màng tế bào cơ và hệ thống gọi là ống T, do đó các kênh natri mở ra và canxi được giải phóng từ lưới cơ chất. Canxi được giải phóng này làm cho các protein co bóp actin và myosin tương tác và làm co sợi cơ.

Số lượng cơ co lại không phụ thuộc vào kích thích thần kinh và kích thước điện thế hoạt động (một quá trình được gọi là "tất cả hoặc không có gì"), nhưng phụ thuộc vào số lượng sợi cơ tham gia vào quá trình co. Trong điều kiện bình thường, lượng ACh và các thụ thể sau synap được giải phóng vượt quá ngưỡng cần thiết để co cơ một cách đáng kể.

ACh ngừng hoạt động trong vòng vài mili giây do bị acetylcholinesterase phá hủy (nó được gọi là cholinesterase cụ thể, hoặc đúng,) thành choline và axit acetic. Acetylcholinesterase nằm ở khe tiếp hợp trong các nếp gấp của màng sau synap và thường xuyên hiện diện trong khớp thần kinh. Sau khi phá hủy phức hợp của thụ thể với ACh và sự phân hủy sinh học của thụ thể này dưới ảnh hưởng của acetylcholinesterase, các kênh ion đóng lại, sự tái phân cực của màng sau synap xảy ra và khả năng đáp ứng với liều tiếp theo của acetylcholine được phục hồi. Trong một sợi cơ, với việc chấm dứt sự lan truyền điện thế hoạt động, các kênh natri trong sợi cơ đóng lại, canxi chảy ngược vào lưới cơ chất, và cơ sẽ giãn ra.

Cơ chế hoạt động của thuốc giãn cơ không khử cực là chúng có ái lực với các thụ thể acetylcholine và cạnh tranh chúng với ACh (đó là lý do tại sao chúng còn được gọi là cạnh tranh), ngăn cản khả năng tiếp cận các thụ thể của nó. Kết quả của việc tiếp xúc như vậy, tấm cuối vận động tạm thời mất khả năng khử cực và sợi cơ co lại (do đó, những chất giãn cơ này được gọi là không khử cực). Vì vậy, khi có sự hiện diện của clorua tubocurarine, sự huy động của chất dẫn truyền sẽ chậm lại, việc giải phóng ACh không có khả năng cung cấp tốc độ các lệnh đến (kích thích) - kết quả là phản ứng của cơ giảm hoặc dừng lại.

Việc chấm dứt NMB do thuốc giãn cơ không khử cực có thể được đẩy nhanh bằng cách sử dụng các chất kháng cholinesterase (neostigmine methyl sulfate), bằng cách ngăn chặn cholinesterase, dẫn đến sự tích tụ ACh.

Tác dụng làm tan cơ của thuốc giãn cơ khử cực là do chúng hoạt động trên khớp thần kinh giống như ACh do cấu trúc tương đồng với nó, gây ra sự khử cực khớp thần kinh. Đó là lý do tại sao chúng được gọi là khử cực. Tuy nhiên, kể từ Thuốc giãn cơ khử cực không bị loại bỏ ngay lập tức khỏi thụ thể và không bị thủy phân bởi aceticholinesterase; chúng ngăn chặn sự tiếp cận của ACh với các thụ thể và do đó làm giảm độ nhạy của tấm cuối với ACh. Sự khử cực tương đối ổn định này đi kèm với sự thư giãn của sợi cơ. Trong trường hợp này, việc tái phân cực tấm cuối là không thể miễn là thuốc giãn cơ khử cực được liên kết với các thụ thể cholinergic của khớp thần kinh. Việc sử dụng các chất chống cholinesterase trong một khối như vậy là không hiệu quả, bởi vì. tích tụ ACh sẽ chỉ làm tăng quá trình khử cực. Thuốc giãn cơ khử cực được phân cắt khá nhanh bởi men pseudocholinesterase trong huyết thanh, vì vậy chúng không có chất giải độc nào ngoài máu tươi hoặc huyết tương tươi đông lạnh.

NMB như vậy, dựa trên sự khử cực của synap, được gọi là giai đoạn đầu của khối khử cực. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, ngay cả một lần tiêm thuốc giãn cơ khử cực, chưa kể đến việc sử dụng các liều lặp lại, những thay đổi như vậy do phong tỏa khử cực ban đầu được tìm thấy trên tấm cuối, sau đó dẫn đến sự phát triển của sự phong tỏa loại không khử cực. Đây được gọi là giai đoạn thứ hai của hành động (theo thuật ngữ cũ - “khối kép”) của thuốc giãn cơ khử cực. Cơ chế hoạt động của giai đoạn thứ hai vẫn là một trong những bí ẩn của dược lý học. Giai đoạn tác động thứ hai có thể bị loại bỏ bởi thuốc kháng cholinesterase và trầm trọng hơn khi dùng thuốc giãn cơ không khử cực.

Để đặc trưng cho NMB khi sử dụng thuốc giãn cơ, các chỉ số như thời gian bắt đầu tác dụng (thời gian từ khi kết thúc dùng đến khi bắt đầu một khối hoàn chỉnh), thời gian tác dụng (thời gian của một khối hoàn chỉnh) và thời gian phục hồi (thời gian khôi phục 95%. của dẫn truyền thần kinh cơ) được sử dụng. Việc đánh giá chính xác các đặc điểm trên được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu địa lý với kích thích điện và phần lớn phụ thuộc vào liều lượng thuốc giãn cơ.

Về mặt lâm sàng, thời điểm bắt đầu tác dụng là thời gian sau đó có thể tiến hành đặt nội khí quản trong điều kiện thoải mái; thời gian chặn là thời gian mà sau đó liều thuốc giãn cơ tiếp theo được yêu cầu để kéo dài cơn đau cơ có hiệu quả; giai đoạn hồi phục là thời gian có thể rút nội khí quản và bệnh nhân có thể tự thở đầy đủ.

Để đánh giá hiệu lực của thuốc giãn cơ, giá trị "liều hiệu quả" - ED95 đã được đưa ra, tức là liều lượng MP cần thiết để ức chế 95% phản ứng co của cơ ngón cái bắt cóc để đáp ứng với sự kích thích của dây thần kinh ulnar. Đối với đặt nội khí quản, 2 hoặc thậm chí 3 ED95 thường được sử dụng.

Tác dụng dược lý của thuốc giãn cơ khử cực

Đại diện duy nhất của nhóm thuốc giãn cơ khử cực là suxamethonium chloride. Nó cũng là JIC hành động cực ngắn duy nhất.

Liều hiệu quả của thuốc giãn cơ

Thư giãn cơ xương là tác dụng dược lý chính của thuốc này. Tác dụng giãn cơ do suxamethonium chloride gây ra được đặc trưng bởi những điều sau: và NMB hoàn toàn xảy ra trong vòng 30-40 giây. Thời gian phong tỏa khá ngắn, thường là 4-6 phút;

• giai đoạn đầu của khối khử cực kèm theo co giật và co cơ, bắt đầu từ khi chúng được đưa vào và giảm dần sau khoảng 40 giây. Hiện tượng này có lẽ liên quan đến sự khử cực đồng thời của hầu hết các khớp thần kinh cơ. Rung cơ có thể gây ra một số hậu quả tiêu cực cho bệnh nhân, và do đó các phương pháp phòng ngừa khác nhau được sử dụng (với ít nhiều thành công) để ngăn chặn chúng. Thông thường, đây là lần sử dụng liều nhỏ thuốc giãn không khử cực trước đó (cái gọi là quá trình tạo tiền kết). Các hậu quả tiêu cực chính của rung cơ là hai đặc điểm sau của các loại thuốc trong nhóm này:
  • sự xuất hiện của đau cơ sau phẫu thuật ở bệnh nhân;
  • sau khi sử dụng thuốc giãn cơ khử cực, kali sẽ được giải phóng, khi tăng kali máu ban đầu, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, lên đến ngừng tim;
  • sự phát triển của giai đoạn hoạt động thứ hai (sự phát triển của một khối không khử cực) có thể được biểu hiện bằng sự kéo dài không thể đoán trước của khối;
  • Sự kéo dài quá mức của khối cũng được quan sát thấy với sự thiếu hụt định tính hoặc định lượng của pseudocholinesterase, một loại enzyme phá hủy suxamethonium chloride trong cơ thể. Bệnh lý này xảy ra ở 1 trong số 3000 bệnh nhân. Nồng độ của pseudocholinesterase có thể giảm trong thời kỳ mang thai, bệnh gan và dưới ảnh hưởng của một số loại thuốc (neostigmine methyl sulfate, cyclophosphamide, mechlorethamine, trimethaphan). Ngoài việc ảnh hưởng đến sự co bóp của cơ xương, suxamethonium chloride còn gây ra các tác dụng dược lý khác.

Thuốc giãn khử cực có thể làm tăng nhãn áp. Do đó, chúng nên được sử dụng thận trọng cho những bệnh nhân bị bệnh tăng nhãn áp và ở những bệnh nhân bị thương xuyên mắt, nên tránh sử dụng chúng bất cứ khi nào có thể.

Sự ra đời của suxamethonium clorua có thể gây ra sự khởi đầu của chứng tăng thân nhiệt ác tính, một hội chứng tăng chuyển hóa cấp tính được mô tả lần đầu tiên vào năm 1960. Người ta tin rằng nó phát triển do sự giải phóng quá nhiều các ion canxi từ mạng lưới cơ chất, đi kèm với sự cứng cơ và tăng sinh nhiệt. . Cơ sở cho sự phát triển của chứng tăng thân nhiệt ác tính là các khiếm khuyết di truyền trong các kênh giải phóng canxi, vốn là ưu thế của NST thường. Thuốc giãn cơ khử cực như suxamethonium chloride và một số thuốc gây mê đường hô hấp có thể hoạt động như những kích thích trực tiếp gây ra quá trình bệnh lý.

Suxamethonium chloride không chỉ kích thích các thụ thể H-cholinergic của khớp thần kinh cơ mà còn kích thích các thụ thể cholinergic của các cơ quan và mô khác. Điều này đặc biệt rõ ràng trong ảnh hưởng của nó đối với hệ thống tim mạch dưới dạng tăng hoặc giảm huyết áp và nhịp tim. Chất chuyển hóa của suxamethonium chloride, succinylmonocholine, kích thích các thụ thể M-cholinergic của nút xoang nhĩ, gây ra nhịp tim chậm. Đôi khi suxamethonium chloride gây ra nhịp tim chậm dạng nốt và nhịp ngoại tâm thu thất.

Suxamethonium chloride thường được dùng nhiều hơn các loại thuốc giãn cơ khác được đề cập trong y văn liên quan đến việc xảy ra các trường hợp sốc phản vệ. Người ta tin rằng nó có thể hoạt động như một chất gây dị ứng thực sự và gây ra sự hình thành các kháng nguyên trong cơ thể con người. Đặc biệt, sự hiện diện của kháng thể IgE (IgE-globulin miễn dịch lớp E) đối với nhóm amoni bậc bốn của phân tử suxamethonium chloride đã được chứng minh.

Tác dụng dược lý của thuốc giãn cơ không khử cực

Thuốc giãn cơ không khử cực bao gồm thuốc giãn cơ tác dụng ngắn, tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài. Hiện nay, các loại thuốc thuộc dòng steroid và benzylisoquinoline thường được sử dụng nhiều nhất trong thực hành lâm sàng. Tác dụng giãn cơ của thuốc giãn cơ không khử cực được đặc trưng bởi những điều sau:

• khởi phát NMB chậm hơn so với suxamethonium clorid: trong vòng 1-5 phút, tùy thuộc vào loại thuốc và liều lượng của nó;
• thời gian đáng kể của NMB, vượt quá thời gian tác dụng của thuốc khử cực. Thời gian tác dụng từ 12 đến 60 phút và phụ thuộc phần lớn vào loại thuốc;
• không giống như thuốc chẹn khử cực, việc sử dụng các loại thuốc của một loạt thuốc không khử cực không kèm theo rung cơ và kết quả là gây đau cơ sau phẫu thuật và giải phóng kali;
• Sự kết thúc của NMB với sự phục hồi hoàn toàn của nó có thể được đẩy nhanh bằng cách đưa vào cơ thể các loại thuốc kháng cholinesterase (neostigmine methyl sulfate). Quá trình này được gọi là quá trình decurarization - sự phục hồi chức năng thần kinh cơ thông qua việc đưa vào cơ thể các chất ức chế men cholinesterase;
• một trong những nhược điểm của hầu hết các thuốc giãn cơ không khử cực là sự tích lũy nhiều hơn hoặc ít hơn của tất cả các thuốc trong nhóm này, dẫn đến sự gia tăng thời gian của khối được dự đoán không tốt;
• Một nhược điểm đáng kể khác của các loại thuốc này là sự phụ thuộc của các đặc tính của NMB gây ra vào chức năng của gan và / hoặc thận liên quan đến cơ chế đào thải chúng. Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng của các cơ quan này, thời gian tắc nghẽn và đặc biệt là thời gian hồi phục của LUT có thể tăng lên đáng kể;
• việc sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực có thể đi kèm với hiện tượng tích tụ dư, tức là phần mở rộng của NMB sau khi khôi phục NMP. Hiện tượng này, làm phức tạp đáng kể quá trình gây mê, có liên quan đến cơ chế sau.

Khi LUT được khôi phục, số lượng thụ thể cholinergic sau synap vượt xa số lượng cần thiết để phục hồi hoạt động của cơ. Vì vậy, ngay cả với các chỉ số bình thường về lực hô hấp, dung tích phổi, xét nghiệm nâng đầu 5 giây và các xét nghiệm cổ điển khác cho thấy chấm dứt hoàn toàn NMP, vẫn có thể chiếm tới 70-80% cơ quan thụ cảm bằng thuốc giãn cơ không khử cực, do đó khả năng tái phát triển NMP sẽ vẫn còn. Do đó, sự phục hồi về mặt lâm sàng và phân tử của các LUT là không giống nhau. Về mặt lâm sàng, nó có thể là 100%, nhưng có tới 70% thụ thể của màng sau synap bị chiếm bởi các phân tử MP, và mặc dù sự phục hồi hoàn toàn về mặt lâm sàng, nó vẫn chưa ở cấp độ phân tử. Đồng thời, thuốc giãn cơ thời gian trung bình giải phóng các thụ thể ở cấp độ phân tử nhanh hơn nhiều so với thuốc tác dụng kéo dài. Sự phát triển khả năng chịu tác dụng của MP chỉ được ghi nhận khi chúng được sử dụng trong chăm sóc đặc biệt với thời gian dài (trong vài ngày) liên tục.

Thuốc giãn cơ không khử cực cũng có các tác dụng dược lý khác trong cơ thể.

Cũng giống như suxamethonium chloride, chúng có khả năng kích thích giải phóng histamine. Hiệu ứng này có thể được kết hợp với hai cơ chế chính. Đầu tiên, khá hiếm, là do sự phát triển của một phản ứng miễn dịch (phản vệ). Trong trường hợp này, kháng nguyên - MP liên kết với các globulin miễn dịch cụ thể (Ig), thường là IgE, được cố định trên bề mặt của tế bào mast, và kích thích giải phóng các chất hoạt động mạch nội sinh. Dòng thác bổ sung không tham gia. Ngoài histamine, các chất hoạt động mạch nội sinh bao gồm protease, enzym oxy hóa, adenosine, tryptase và heparin. Như một biểu hiện cực đoan, sốc phản vệ phát triển để phản ứng với điều này. Đồng thời, cơ tim bị suy nhược do các tác nhân này gây ra, giãn mạch ngoại vi, tăng mạnh tính thấm mao mạch và co thắt động mạch vành gây hạ huyết áp sâu, thậm chí ngừng tim. Phản ứng miễn dịch thường được quan sát thấy nếu thuốc giãn cơ này trước đó đã được sử dụng cho bệnh nhân và do đó, việc sản xuất kháng thể đã được kích thích.

Sự giải phóng histamine trong quá trình sử dụng MP không khử cực chủ yếu liên quan đến cơ chế thứ hai - tác dụng hóa học trực tiếp của thuốc lên tế bào mast mà không có sự tham gia của Ig bề mặt (phản ứng phản vệ). Điều này không yêu cầu nhạy cảm trước.

Trong số tất cả các nguyên nhân gây ra phản ứng dị ứng khi gây mê toàn thân, MP đứng ở vị trí số 1: 70% tất cả các phản ứng dị ứng trong gây mê đều liên quan đến MP. Một phân tích đa trung tâm về các phản ứng dị ứng nghiêm trọng trong khoa gây mê ở Pháp cho thấy rằng các phản ứng đe dọa tính mạng xảy ra với tần suất gây mê khoảng 1: 3500 đến 1: 10.000 (thường là 1: 3500), với một nửa trong số đó là do phản ứng miễn dịch và một nửa là do những chất hóa học.

Trong khi 72% các phản ứng miễn dịch được quan sát thấy ở phụ nữ và 28% ở nam giới, và 70% các phản ứng này có liên quan đến việc sử dụng MP. Thông thường (trong 43% trường hợp) nguyên nhân của các phản ứng miễn dịch là suxamethonium chloride, 37% trường hợp liên quan đến việc sử dụng vecuronium bromide, 6,8% khi sử dụng atracurium besilate và 0,13% với pancuronium bromide.

Hầu như tất cả các loại thuốc giãn cơ có thể có ảnh hưởng lớn hơn hoặc ít hơn đến hệ tuần hoàn. Rối loạn huyết động khi sử dụng các MP khác nhau có thể do các nguyên nhân sau:

• khối hạch - ức chế sự lan truyền xung động trong hạch giao cảm và giãn mạch các tiểu động mạch với giảm huyết áp và nhịp tim (tubocurarine chloride);
• khối các thụ thể muscarinic - tác dụng phân giải âm đạo làm giảm nhịp tim (pancuronium bromide, rocuronium bromide);
• hiệu ứng mơ hồ - tăng nhịp tim và loạn nhịp tim (suxamethonium chloride);
• phong tỏa sự tái tổng hợp norepinephrine trong các khớp thần kinh giao cảm và cơ tim với sự gia tăng nhịp tim (pancuronium bromide, vecuronium bromide);
• giải phóng histamine (suxamethonium chloride, tubocurarine chloride, mivacurium chloride, atracurium besilate).

Dược động học

Tất cả các dẫn xuất amoni bậc bốn, bao gồm thuốc giãn cơ không khử cực, được hấp thu kém qua đường tiêu hóa, nhưng khá tốt từ mô cơ. Hiệu quả nhanh chóng đạt được với đường tiêm tĩnh mạch, là đường chính trong thực hành gây mê. Rất hiếm khi sử dụng suxamethonium clorid tiêm bắp hoặc dưới lưỡi. Trong trường hợp này, thời gian bắt đầu hành động của nó lâu hơn 3-4 lần so với vào / vào. Từ hệ tuần hoàn, thuốc giãn cơ phải đi qua các không gian ngoại bào để đến vị trí hoạt động của chúng. Điều này có liên quan đến sự chậm trễ nhất định trong tốc độ phát triển hiệu ứng myoparalytic của chúng, đây là một hạn chế nhất định của các dẫn xuất amoni bậc bốn trong trường hợp đặt nội khí quản khẩn cấp.

Thuốc giãn cơ được phân bổ nhanh chóng khắp các cơ quan và mô của cơ thể. Vì thuốc giãn cơ có tác dụng chủ yếu ở vùng khớp thần kinh cơ, nên khi tính toán liều lượng, khối lượng cơ chứ không phải tổng trọng lượng cơ thể có tầm quan trọng hàng đầu. Do đó, ở những bệnh nhân béo phì, dùng quá liều thường nguy hiểm hơn, và ở những bệnh nhân gầy, không đủ liều.

Suxamethonium chloride có tác dụng bắt đầu nhanh nhất (1-1,5 phút), do khả năng hòa tan trong chất béo thấp. Trong số các MP không khử cực, rocuronium bromide có tốc độ phát triển hiệu ứng cao nhất (1-2 phút). Điều này là do đạt được sự cân bằng nhanh chóng giữa nồng độ thuốc trong huyết tương và các thụ thể sau synap, đảm bảo sự phát triển nhanh chóng của NMP.

Trong cơ thể, suxamethonium chloride bị thủy phân nhanh chóng bởi men pseudocholinesterase trong huyết thanh thành choline và acid succinic, đây là lý do cho thời gian tác dụng của thuốc này cực kỳ ngắn (6 - 8 phút). Sự trao đổi chất bị suy giảm khi hạ thân nhiệt và thiếu men pseudocholinesterase. Lý do cho sự thiếu hụt này có thể là do yếu tố di truyền: ở 2% bệnh nhân, một trong hai alen của gen pseudocholinesterase có thể là bệnh lý, kéo dài thời gian tác dụng lên 20-30 phút, và cứ 3000 người thì có một alen bị rối loạn, do đó NMB có thể kéo dài tới 6-8 giờ. Trong những trường hợp này, thời gian của thuốc cũng tăng lên.

Tốc độ chuyển hóa của mivacurium chloride, cũng như suxamethonium chloride, chủ yếu phụ thuộc vào hoạt tính của cholinesterase huyết tương. Đây là những gì cho phép chúng ta xem xét rằng chất giãn cơ không tích tụ trong cơ thể. Kết quả của quá trình chuyển hóa, một monoester bậc bốn, một rượu bậc bốn và một axit dicarboxylic được hình thành. Chỉ một lượng nhỏ thuốc có hoạt tính được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu và mật. Mivacurium clorua bao gồm ba đồng phân lập thể: trans-trans và cis-trans, chiếm khoảng 94% hiệu lực của nó, và một đồng phân cis-cis. Đặc điểm dược động học của hai đồng phân chính (trans-trans và cis-trans) của mivacurium chloride là chúng có độ thanh thải rất cao (53 và 92 ml / phút / kg) và thể tích phân bố thấp (0,1 và 0,3 l / kg), do đó T1 / 2 của hai đồng phân này là khoảng 2 phút. Đồng phân cis-cis, có hiệu lực nhỏ hơn 0,1 của hai đồng phân kia, có thể tích phân bố thấp (0,3 l / kg) và độ thanh thải thấp (chỉ 4,2 ml / phút / kg), và do đó T1 / 2 của nó là 55 phút, nhưng, theo quy định, không vi phạm các đặc điểm của khối.

Vecuronium bromide được chuyển hóa phần lớn ở gan để tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính, 5-hydroxyvecuronium. Tuy nhiên, ngay cả khi dùng nhiều lần, sự tích tụ thuốc vẫn không được quan sát thấy. Vecuronium bromide là một chất MP hoạt động trung bình.

Dược động học của atracurium besylate là duy nhất do đặc thù của quá trình chuyển hóa của nó: trong điều kiện sinh lý (nhiệt độ cơ thể và pH bình thường) trong cơ thể, phân tử atracurium besylate trải qua quá trình phân hủy sinh học tự phát theo cơ chế tự hủy mà không có sự tham gia của các enzym, do đó T1 / 2 là khoảng 20 phút. Cơ chế phân hủy sinh học thuốc tự phát này được gọi là thải trừ Hofmann. Cấu trúc hóa học của atracurium besylate bao gồm một nhóm este, vì vậy khoảng 6% thuốc trải qua quá trình thủy phân este. Vì việc loại bỏ atracurium besilate chủ yếu là một quá trình không phụ thuộc vào cơ quan, các thông số dược động học của nó rất khác nhau ở bệnh nhân khỏe mạnh và bệnh nhân suy gan hoặc suy thận. Vì vậy, T1 / 2 ở bệnh nhân khỏe mạnh và bệnh nhân ở giai đoạn cuối của suy gan hoặc suy thận lần lượt là 19,9, 22,3 và 20,1 phút.

Cần lưu ý rằng atracurium besylate phải được bảo quản ở nhiệt độ từ 2 đến 8 ° C, bởi vì. ở nhiệt độ phòng, mỗi tháng bảo quản làm giảm công suất của thuốc do khử Hofmann 5-10%.

Không có chất chuyển hóa nào có tác dụng ngăn chặn thần kinh cơ. Tuy nhiên, một trong số chúng, laudanosine, khi dùng liều rất cao cho chuột và chó, có hoạt động co giật. Tuy nhiên, ở người, nồng độ laudanosine, ngay cả sau nhiều tháng truyền dịch, đã thấp hơn 3 lần so với ngưỡng gây co giật. Tác dụng co giật của laudanosine có thể có ý nghĩa lâm sàng khi sử dụng liều cao quá mức hoặc ở bệnh nhân suy gan. nó được chuyển hóa ở gan.

Cisatracurium besylate là một trong 10 đồng phân của atracurium (11-cis-11 "-cis-isomer). Do đó, trong cơ thể, cisatracurium besylate cũng trải qua quá trình đào thải không phụ thuộc vào cơ quan của Hofmann. Các thông số dược động học về cơ bản tương tự như atracurium besylate. Vì nó là một loại thuốc giãn cơ mạnh hơn atracurium besylate, nên nó được dùng với liều lượng thấp hơn và do đó lượng laudanosine được sản xuất ít hơn.

Khoảng 10% pancuronium bromide và pi-pecuronium bromide được chuyển hóa ở gan. Một trong những chất chuyển hóa của pancuronium bromide và pipecuronium bromide (3-hydroxypancuronium và 3-hydroxypipecuronium) có hoạt tính bằng khoảng một nửa so với thuốc gốc. Đây có thể là một trong những lý do giải thích cho tác dụng tích lũy của các loại thuốc này và tác dụng làm tan cơ kéo dài của chúng.

Quá trình đào thải (chuyển hóa và bài tiết) của nhiều MP có liên quan đến trạng thái chức năng của gan và thận. Tổn thương gan nghiêm trọng có thể làm chậm quá trình thải trừ các thuốc như vecuronium bromide và rocuronium bromide, làm tăng T1 / 2 của chúng. Thận là nơi bài tiết chính của pancuronium bromide và pipecuronium bromide. Cần lưu ý các bệnh hiện có về gan và thận khi sử dụng suxamethonium chloride. Atracurium besilate và cisatracurium besilate là những loại thuốc được lựa chọn cho những bệnh này do khả năng đào thải độc lập với cơ quan đặc trưng của chúng.

Chống chỉ định và cảnh báo

Không có chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng MP khi được sử dụng trong quá trình gây mê thông khí, ngoài tình trạng quá mẫn với thuốc đã biết. Chống chỉ định tương đối cho việc sử dụng suxamethonium chloride đã được ghi nhận. Điều đó bị cấm:

• bệnh nhân bị chấn thương mắt;
• với các bệnh gây tăng áp lực nội sọ;
• với sự thiếu hụt cholinesterase huyết tương;
• bị bỏng nặng;
• bị liệt nửa người do chấn thương hoặc chấn thương tủy sống;
• trong các tình trạng liên quan đến nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính (chứng loạn dưỡng cơ bẩm sinh và loạn dưỡng, loạn dưỡng cơ Duchenne);
• bệnh nhân có nồng độ kali huyết tương cao và có nguy cơ rối loạn nhịp tim và ngừng tim;
• bọn trẻ.

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu suất của NMB. Ngoài ra, trong nhiều bệnh, đặc biệt là hệ thần kinh và cơ, phản ứng với sự ra đời của MP cũng có thể thay đổi đáng kể.

Việc chỉ định MP cho trẻ em có những khác biệt nhất định liên quan đến cả các đặc điểm của sự phát triển của khớp thần kinh cơ ở trẻ em trong những tháng đầu đời, và với các tính năng dược động học của MP (tăng khối lượng phân phối và làm chậm lại loại bỏ thuốc).

Trong khi mang thai, nên sử dụng suxamethonium chloride một cách thận trọng, bởi vì. tiêm thuốc lặp đi lặp lại, cũng như sự hiện diện của pseudocholinesterase không điển hình trong huyết tương thai nhi, có thể gây ức chế nghiêm trọng NMP.

Khả năng chịu đựng và tác dụng phụ

Nói chung, khả năng dung nạp của MP phụ thuộc vào các đặc tính của thuốc như sự hiện diện của các tác dụng trên tim mạch, khả năng giải phóng histamine hoặc gây phản vệ, khả năng tích lũy và khả năng gián đoạn khối.

Giải phóng histamine và phản vệ. Người ta tin rằng bác sĩ gây mê trung bình có thể gặp phản ứng histamine nghiêm trọng mỗi năm một lần, nhưng phản ứng histamine qua trung gian hóa học ít nghiêm trọng hơn xảy ra rất thường xuyên.

Theo nguyên tắc, phản ứng giải phóng histamine sau khi dùng MP chỉ giới hạn ở phản ứng da, mặc dù những biểu hiện này có thể nghiêm trọng hơn nhiều. Thông thường, những phản ứng này được biểu hiện bằng đỏ da mặt và ngực, ít thường xuyên hơn bằng phát ban mày đay. Các biến chứng nghiêm trọng như sự xuất hiện của hạ huyết áp động mạch nghiêm trọng, sự phát triển của co thắt thanh quản và phế quản, hiếm khi phát triển. Thông thường chúng được mô tả với việc sử dụng suxamethonium chloride và tubocurarine chloride.

Theo tần suất xuất hiện của hiệu ứng histamine, các thuốc chẹn thần kinh cơ có thể được sắp xếp theo thứ hạng sau: suxamethonium chloride> tubocurarine chloride> mivacurium chloride> atracurium besilate. Tiếp theo là vecuronium bromide, pancuronium bromide, pipecuronium bromide, cisatracurium besylate và rocuronium bromide, có khả năng giải phóng histamine xấp xỉ bằng nhau. Về điều này, cần phải nói thêm rằng điều này chủ yếu liên quan đến phản ứng phản vệ. Còn đối với các phản ứng phản vệ thực sự, chúng được ghi nhận khá hiếm và nguy hiểm nhất là suxamethonium chloride và vecuronium bromide.

Có lẽ câu hỏi chính đối với bác sĩ gây mê là làm thế nào để tránh hoặc giảm tác dụng của histamine khi sử dụng MP. Ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng, nên dùng thuốc giãn cơ không gây giải phóng histamine đáng kể (vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium besylate, pancuronium bromide và pipecuronium bromide). Để ngăn chặn hiệu ứng histamine, các biện pháp sau đây được khuyến nghị:

• bao gồm thuốc kháng H1 và H2, và nếu cần, corticosteroid;
• đưa MP vào tĩnh mạch trung tâm, nếu có thể;
• thuốc giới thiệu chậm;
• thuốc chăn nuôi;
• súc rửa hệ thống bằng nước muối đẳng trương sau mỗi lần tiêm MP;
• ngăn ngừa trộn lẫn MP trong một ống tiêm với các loại thuốc dược lý khác.

Việc sử dụng các kỹ thuật đơn giản này để gây mê có thể làm giảm đáng kể số trường hợp phản ứng với histamine trong phòng khám, ngay cả ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng.

Một biến chứng rất hiếm gặp, không thể đoán trước và đe dọa tính mạng của suxamethonium chloride là tăng thân nhiệt ác tính. Nó phổ biến hơn gần 7 lần ở trẻ em so với người lớn. Hội chứng được đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng nhiệt độ cơ thể, tăng đáng kể mức tiêu thụ oxy và sản xuất carbon dioxide. Với sự phát triển của tăng thân nhiệt ác tính, nên nhanh chóng làm mát cơ thể, hít 100% oxy và kiểm soát tình trạng nhiễm toan. Điều quan trọng quyết định đối với việc điều trị hội chứng tăng thân nhiệt ác tính là sử dụng dantrolene. Thuốc ngăn chặn sự giải phóng các ion canxi từ lưới cơ chất, làm giảm trương lực cơ và sinh nhiệt. Trong hai thập kỷ qua, ở nước ngoài đã ghi nhận sự giảm đáng kể tần suất tử vong do tăng thân nhiệt ác tính, có liên quan đến việc sử dụng dantrolene.

Kết hợp thuận lợi

Tất cả các thuốc mê dạng hít đều làm tăng mức độ NMB ở một mức độ nào đó do cả chất khử cực và không khử cực gây ra. Tác dụng này ít rõ ràng nhất đối với dinitrogen oxit. Halothane gây ra sự kéo dài khối 20%, và enflurane và isoflurane là 30%. Về vấn đề này, khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp như một thành phần của thuốc mê, cần phải giảm liều lượng MP tương ứng, cả trong khi đặt nội khí quản (nếu thuốc mê đường hô hấp được sử dụng để khởi mê) và khi dùng thuốc mê duy trì hoặc tính tỷ lệ truyền MP liên tục. Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp, liều MP thường giảm 20-40%.

Người ta tin rằng việc sử dụng ketamine để gây mê cũng gây ra tác dụng của các MP không khử cực.

Do đó, sự kết hợp như vậy có thể làm giảm liều lượng MP được sử dụng và do đó, giảm nguy cơ tác dụng phụ có thể xảy ra và việc tiêu thụ các loại thuốc này.

Sự kết hợp cần chú ý đặc biệt

Thuốc ức chế men cholinesterase (neostigmine methyl sulfate) được sử dụng để khử cực với các MP không khử cực, nhưng chúng kéo dài đáng kể giai đoạn đầu của khối khử cực. Do đó, việc sử dụng chúng chỉ là hợp lý trong giai đoạn thứ hai của khối khử cực. Cần lưu ý rằng nó được khuyến khích làm điều này trong trường hợp ngoại lệ do nguy cơ tái tạo khí. Phục hồi - tê liệt lặp đi lặp lại của cơ xương, làm sâu sắc thêm tác dụng còn lại của MP dưới ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi sau khi khôi phục đủ nhịp thở tự phát và trương lực cơ xương. Nguyên nhân phổ biến nhất của tái tạo là do sử dụng các chất kháng cholinesterase.

Cần lưu ý rằng khi sử dụng neostigmine methyl sulfate để khử tưa hóa, ngoài nguy cơ phát triển quá trình tái tạo khí hóa, một số tác dụng phụ nghiêm trọng cũng có thể được quan sát thấy, chẳng hạn như:

• nhịp tim chậm;
• tăng tiết;
• kích thích cơ trơn:
  • nhu động ruột;
  • co thắt phế quản;
• buồn nôn và ói mửa;
• các hiệu ứng trung tâm.

Nhiều loại kháng sinh có thể can thiệp vào cơ chế NMP và tăng cường NMP khi MP được sử dụng. Polymyxin có tác dụng mạnh nhất, ngăn chặn các kênh ion của các thụ thể acetylcholine. Aminoglycoside làm giảm độ nhạy của màng sau synap với ACh. Tobramycin có thể có ảnh hưởng trực tiếp đến cơ bắp. Thuốc kháng sinh như lincomycin và clindamycin cũng có tác dụng tương tự. Về vấn đề này, nếu có thể, nên tránh kê đơn các loại kháng sinh trên ngay trước hoặc trong khi phẫu thuật, sử dụng các loại thuốc khác thuộc nhóm này để thay thế.

Cần lưu ý rằng NMB tăng cường các loại thuốc sau:

• thuốc chống loạn nhịp tim (thuốc đối kháng canxi, quinidine, procainamide, propranalol, lidocaine);
], , , ,

Kết hợp không mong muốn

Vì thuốc giãn cơ là axit yếu, khi chúng được trộn với dung dịch kiềm, tương tác hóa học có thể xảy ra giữa chúng. Tương tác như vậy xảy ra khi thuốc giãn cơ và natri thiopental thôi miên được sử dụng trong cùng một ống tiêm, thường gây ra suy giảm tuần hoàn nghiêm trọng.

Về vấn đề này, không nên trộn thuốc giãn cơ với bất kỳ loại thuốc nào khác, ngoại trừ các chất pha loãng được khuyến cáo. Hơn nữa, trước và sau khi dùng thuốc giãn cơ, cần phải rửa sạch kim tiêm hoặc ống thông bằng các dung dịch trung tính.

Thuốc giãn cơ hay thuốc giãn cơ là loại thuốc làm cho các cơ vân được thư giãn.

Phân loại thuốc giãn cơ.

Sự phân loại này thường được chấp nhận, trong đó thuốc giãn cơ được chia thành trung ương và ngoại vi. Cơ chế hoạt động của hai nhóm này khác nhau về mức độ tác động lên khớp thần kinh. Thuốc giãn cơ trung ương ảnh hưởng đến khớp thần kinh của tủy sống và tủy sống. Và ngoại vi - trực tiếp đến các khớp thần kinh truyền kích thích đến cơ. Ngoài các nhóm trên, có sự phân loại tách thuốc giãn cơ tùy theo bản chất của tác động.

Thuốc giãn cơ trung tâm không được sử dụng rộng rãi trong thực hành gây mê. Nhưng các loại thuốc của hành động ngoại vi được sử dụng tích cực để thư giãn các cơ xương.

Chỉ định:

• thuốc giãn cơ khử cực;
• thuốc giãn cơ giải nhiệt.

Ngoài ra còn có sự phân loại theo thời gian tác dụng:

• siêu ngắn - hành động 5-7 phút;
• ngắn - dưới 20 phút;
• trung bình - dưới 40 phút;
• dài - hơn 40 phút.

Ultrashort là thuốc giãn cơ khử cực: listenone, succinylcholine, dithylin. Thuốc tác dụng ngắn, trung bình và dài chủ yếu là thuốc giãn cơ không khử cực. Tác dụng ngắn: mivacurium. Tác dụng trung bình: atracurium, rocuronium, cisatracurium. Tác dụng kéo dài: tubocurorine, orphenadrine, pipecuronium, baclofen.

Cơ chế hoạt động của thuốc giãn cơ.

Thuốc giãn cơ không khử cực còn được gọi là thuốc không khử cực hay cạnh tranh. Cái tên này đã nói lên đầy đủ cơ chế hoạt động của chúng. Thuốc giãn cơ thuộc loại không khử cực cạnh tranh với acetylcholin trong không gian synap. Chúng có tính chất nhiệt đới với các thụ thể giống nhau. Nhưng acetylcholine bị phá hủy trong một phần nghìn giây dưới ảnh hưởng của cholinesterase. Do đó, nó không có khả năng cạnh tranh với thuốc giãn cơ. Kết quả của hành động này, acetylcholine không thể hoạt động trên màng sau synap và gây ra quá trình khử cực. Chuỗi dẫn truyền xung thần kinh cơ bị gián đoạn. Cơ không bị kích thích. Để ngừng phong tỏa và khôi phục độ dẫn, phải dùng thuốc kháng cholinesterase, chẳng hạn như neostigmine hoặc neostigmine. Các chất này sẽ phá hủy cholinesterase, acetylcholine không bị phân hủy sẽ có khả năng cạnh tranh với các chất làm giãn cơ. Sẽ ưu tiên cho phối tử tự nhiên.

Cơ chế hoạt động của thuốc giãn cơ khử cực là tạo ra tác dụng khử cực dai dẳng kéo dài khoảng 6 giờ. Màng sau synap đã khử cực không có khả năng tiếp nhận và dẫn truyền xung thần kinh, chuỗi truyền tín hiệu đến cơ bị gián đoạn. Trong tình huống này, việc sử dụng thuốc kháng cholinesterase làm thuốc giải độc sẽ là sai lầm, vì acetylcholine tích lũy sẽ gây thêm khử cực và tăng phong tỏa thần kinh cơ. Thuốc giãn khử cực chủ yếu có tác dụng siêu ngắn.

Đôi khi thuốc giãn cơ kết hợp các hoạt động của các nhóm khử cực và cạnh tranh. Cơ chế của hiện tượng này vẫn chưa được biết rõ. Người ta cho rằng thuốc giãn cơ chống phân cực có hậu quả, trong đó màng cơ có được sự khử cực ổn định và trở nên vô cảm trong một thời gian. Theo quy định, đây là những loại thuốc có tác dụng lâu hơn.

Việc sử dụng thuốc giãn cơ.

Các chất làm giãn cơ đầu tiên là các ancaloit của một số loại cây, hoặc curare. Sau đó, các đối tác tổng hợp của họ xuất hiện. Không hoàn toàn đúng khi gọi tất cả các chất làm giãn cơ là curare, vì cơ chế hoạt động của một số loại thuốc tổng hợp khác với cơ chế hoạt động của alkaloid.

Lĩnh vực chính của việc áp dụng thuốc giãn cơ đã trở thành ngành gây mê. Hiện tại, thực hành lâm sàng không thể làm mà không có chúng. Việc phát minh ra các chất này đã tạo ra một bước nhảy vọt trong lĩnh vực gây mê. Thuốc giãn cơ có tác dụng làm giảm độ sâu của thuốc mê, kiểm soát tốt hơn hoạt động của các hệ cơ quan trong cơ thể, tạo điều kiện cho sự ra đời của gây mê nội khí quản. Đối với hầu hết các hoạt động, điều kiện chính là thư giãn tốt các cơ vân.

Tác dụng của thuốc giãn cơ đối với hoạt động của các hệ thống cơ thể phụ thuộc vào tính chọn lọc của tác dụng lên thụ thể. Thuốc càng chọn lọc thì càng ít tác dụng phụ từ các cơ quan mà nó gây ra.

Trong gây mê, các thuốc giãn cơ sau được sử dụng: succinylcholine, dithylin, listenone, mivacurium, cisatracurium, rocuronium, atracurium, tubocurarine, mivacurium, pipecuronium và những thuốc khác.

Ngoài gây mê, thuốc giãn cơ còn được ứng dụng trong chấn thương và chỉnh hình để giãn cơ trong quá trình giảm trật khớp, gãy xương, cũng như trong điều trị các bệnh về lưng và dây chằng.

Tác dụng phụ của thuốc giãn.

Từ phía hệ thống tim mạch, thuốc giãn cơ có thể làm tăng nhịp tim và tăng áp lực. Succinylcholine có tác dụng kép. Nếu liều lượng nhỏ, nó gây ra nhịp tim chậm và hạ huyết áp, nếu nó lớn - tác dụng ngược lại.

Thuốc giãn loại khử cực có thể dẫn đến tăng kali huyết nếu ban đầu nồng độ kali của bệnh nhân tăng cao. Hiện tượng này xảy ra với những bệnh nhân bị bỏng, chấn thương lớn, tắc ruột, uốn ván.

Ở giai đoạn hậu phẫu, tác dụng không mong muốn là yếu cơ và đau kéo dài. Điều này là do quá trình khử cực đang diễn ra. Việc phục hồi chức năng hô hấp kéo dài có thể liên quan đến cả tác dụng của thuốc giãn cơ và giảm thông khí, tắc nghẽn đường thở, hoặc dùng quá liều thuốc khử khí (neostigmine).

Succinylcholine có thể làm tăng áp lực trong não thất, bên trong mắt, trong hộp sọ. Do đó, việc sử dụng nó trong các hoạt động tương ứng bị hạn chế.

Thuốc giãn cơ thuộc loại khử cực, kết hợp với thuốc gây mê toàn thân, có thể gây tăng nhiệt độ cơ thể một cách ác tính. Đây là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng và rất khó để ngăn chặn.

Tên chính của các loại thuốc và liều lượng của chúng.

Tubocurarine. Liều tubocurarine dùng để gây mê là 0,5-0,6 mg / kg. Thuốc nên được dùng chậm, trên 3 phút. Trong quá trình vận hành, liều duy trì 0,05 mg / kg được sử dụng theo từng phần. Chất này là một alkaloid tự nhiên của curare. Nó có xu hướng làm giảm áp lực, với liều lượng lớn gây hạ huyết áp đáng kể. Thuốc giải độc của Tubocurarine là Prozerin.

Ditilin. Thuốc này thuộc loại thuốc giãn khử cực. Nó có một hiệu ứng ngắn nhưng mạnh mẽ. Tạo ra sự thư giãn cơ được kiểm soát tốt. Tác dụng phụ chính: ngưng thở kéo dài, tăng huyết áp. Không có thuốc giải độc đặc. Thuốc có tác dụng tương tự listenone, succinylcholine, giãn cơ.

AGRatz trong. Thuốc giãn cơ không phân cực. Kéo dài khoảng 30 phút. Liều đủ cho một lần phẫu thuật là 450-700 mg. Không có tác dụng phụ đáng kể nào được quan sát thấy khi sử dụng nó.

Pipecuronium. Liều để gây mê là 0,02 mg / kg. Nó hoạt động trong một thời gian dài, trong 1,5 giờ. Không giống như các loại thuốc khác, nó có tính chọn lọc cao hơn và không ảnh hưởng đến hệ tim mạch.

Esmeron(rocuronium). Liều đặt nội khí quản 0,45-0,6 mg / kg. Có giá trị lên đến 70 phút. Liều Bolus trong khi phẫu thuật 0,15 mg / kg.

Pancuronium. Được gọi là Pavulon. Liều đủ để gây mê là 0,08-0,1 mg / kg. Liều duy trì 0,01-0,02 mg / kg được dùng sau mỗi 40 phút. Nó có nhiều tác dụng phụ từ phía hệ thống tim mạch, vì nó là một loại thuốc không chọn lọc. Có thể gây rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh. Ảnh hưởng đáng kể đến nhãn áp. Nó có thể được sử dụng cho các ca mổ lấy thai, vì nó không đi qua nhau thai tốt.

Tất cả các loại thuốc này được sử dụng riêng bởi các bác sĩ gây mê-hồi sức với sự hiện diện của các thiết bị hô hấp chuyên dụng!

HỌC VIỆN Y TẾ QUÂN SỰ

SỞ GIẢI PHẪU VÀ NGHIÊN CỨU

“MIORELAXANTS, ỨNG DỤNG CỦA CHÚNG TRONG ANESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY”

Giới thiệu

1. Đặc điểm chung và phân loại thuốc giãn cơ theo cấu tạo hóa học và cơ chế tác dụng

Phân loại thuốc giãn cơ theo cấu trúc hóa học

Dẫn xuất steroid

Atracurium

ban 2

Phân loại thuốc giãn cơ theo cơ chế

2. Thông tin cơ bản về cấu trúc và chức năng của khớp thần kinh cơ

3. Cơ chế hoạt động của thuốc giãn cơ

4. Ảnh hưởng của thuốc giãn cơ đến các hệ thống chức năng chính của cơ thể và quá trình trao đổi chất.

5. Chỉ định sử dụng thuốc giãn cơ trong gây mê hồi sức.

6. Đặc điểm của các loại thuốc chính, phương pháp ứng dụng của chúng

7. Kiểm soát sự dẫn truyền thần kinh cơ

8. Bản chất của quá trình khử độc tố và phương pháp thực hiện nó

9. Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc giãn cơ, phòng ngừa và điều trị chúng

10. Triển vọng sử dụng thuốc giãn cơ trong điều kiện quân sự

Văn chương:

Giảng viên Khoa Gây mê Hồi sức và Chăm sóc Đặc biệt

Giới thiệu

Trở lại thế kỷ 16. Người ta biết rằng thổ dân da đỏ Nam Mỹ sử dụng mũi tên tẩm độc để săn bắn và chiến tranh, chất độc trong đó - curare - gây ra cái chết do tê liệt các cơ hô hấp.

Sau khi Harold Griffith công bố kết quả sử dụng chiết xuất tinh khiết của cây curare trong quá trình gây mê vào năm 1942, thuốc giãn cơ nhanh chóng giành được vị trí xứng đáng trong kho vũ khí của các bác sĩ gây mê và hồi sức.

Việc phát hiện ra nguyên lý hoạt động của curare tubocurarine đã có tác động rất lớn đến sự phát triển của ngành gây mê và phẫu thuật, đồng thời giúp nghiên cứu cơ chế dẫn truyền thần kinh cơ.

1. Đặc điểm chung và phân loại thuốc giãn cơ bởi cấu trúc hóa học và cơ chế hoạt động

Thuốc giãn cơ là thuốc ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh cơ. Chúng được sử dụng để thực hiện thông khí cơ học có kiểm soát của phổi, tạo điều kiện cho công việc của nhóm phẫu thuật, đặc biệt là trong các cuộc phẫu thuật các cơ quan ngực và bụng, để giảm tăng áp nội sọ, giảm tiêu thụ oxy, loại bỏ run, đảm bảo bất động trong các thao tác chẩn đoán nhất định, làm giảm hội chứng co giật và trong một số trường hợp. các trường hợp khác.

Tất cả các chất chẹn sự dẫn truyền thần kinh cơ đều tương tự về mặt hóa học với acetylcholine. Vì vậy, ví dụ, succinylcholine thực sự bao gồm 2 phân tử acetylcholine (trượt). Thuốc giãn không khử cực ẩn cấu trúc giống như acetylcholine của chúng dưới dạng 2 loại hệ thống vòng - isoquinoline và steroid (trượt). Sự hiện diện của một hoặc hai nguyên tử nitơ bậc bốn trong tất cả các thuốc chẹn dẫn truyền thần kinh cơ làm cho các thuốc này hòa tan kém trong lipid, ngăn cản sự xâm nhập của chúng vào thần kinh trung ương.

Tất cả các thuốc chẹn dẫn truyền thần kinh cơ đều có tính phân cực cao và không hoạt động khi dùng đường uống. Chúng chỉ được tiêm tĩnh mạch.

Sự thải trừ thuốc được thực hiện do nó bị phá hủy bởi men pseudocholinesterase (butyrylcholinesterase) của huyết tương thành choline và succinylmonocholine, tiếp theo là sự thủy phân tiếp theo của chất này thành acid succinic và choline.

Sự chuyển hóa của thuốc bị rối loạn do hạ thân nhiệt (làm chậm quá trình thủy phân) và ở nồng độ thấp hoặc khiếm khuyết di truyền của men pseudocholinesterase. Thuốc giãn không khử cực có tác dụng đối kháng với succinylcholine. Vì vậy, ngay cả việc tiền sản (như đã đề cập ở trên) buộc bạn phải tăng liều succinylcholine từ 50-100%. Ngoại lệ ở đây là pancuronium. Nó tăng cường hoạt động của succinylcholine bằng cách ức chế hoạt động của pseudocholinesterase.

Từ một danh sách khá lớn các loại thuốc thư giãn không khử cực, chúng tôi sẽ chỉ xem xét những loại được sử dụng phổ biến nhất. Và chúng ta sẽ bắt đầu với ý tưởng về một loại thuốc giãn cơ lý tưởng.

Tính chất của thuốc giãn cơ "lý tưởng" (slide):

Hoạt động cao;

Cơ chế hoạt động cạnh tranh;

Tính chọn lọc của hành động trên các thụ thể n-cholinergic của cơ xương;

Bắt đầu hành động nhanh chóng;

Chặn dẫn truyền thần kinh cơ trong thời gian ngắn (với một mũi tiêm duy nhất, không quá 15 phút);

Thiếu quyền lực hoặc tích lũy khi sử dụng lặp đi lặp lại;

Không có tác dụng phụ;

Độc tính thấp;

Thiếu hoạt động sinh lý và độc hại của các chất chuyển hóa và sự bài tiết nhanh chóng của chúng ra khỏi cơ thể;

Sự hiện diện của các chất đối kháng hiệu quả;

Ổn định lưu trữ;

Khả năng sinh lời đối với sản xuất công nghiệp.

Bảng 4

Thuốc giãn cơ hiện đại (1)

Bảng 5

Thuốc giãn cơ hiện đại (2)

Theo tài liệu, các thuốc giãn cơ không khử cực được sử dụng nhiều nhất trên thế giới hiện nay là atracurium và cisatracurium, doxakurium, mivacurium, vecuronium, và sự phổ biến nhanh chóng của rocuronium. Pancuronium (pavulon) và pipecuronium (arduan) vẫn được sử dụng rộng rãi ở nước ta. Về vấn đề này, chúng tôi sẽ trình bày chi tiết hơn về tác dụng chính và tác dụng phụ của những đại diện cụ thể này của nhóm thuốc thư giãn không khử cực.

Atracurium

Ưu điểm chắc chắn của thuốc là khả năng trải qua sự phá hủy tự phát trong cơ thể do hai quá trình - thủy phân liên kết este (xúc tác bởi các esterase không đặc hiệu mà không có sự tham gia của acetylcholine và pseudocholinesterase), và loại bỏ Hoffman (phá hủy tự phát không phải enzym tại pH sinh lý và nhiệt độ cơ thể). Với nước tiểu và mật, không quá 10% lượng thuốc được thải trừ.

Cần dùng liều 0,5 mg / kg để đặt nội khí quản. Một khối hiệu quả phát triển sau 2,3 ​​± 1,1 phút (Mellinghoffetal., 1996) hoặc thậm chí sau 1,2 phút (Debaene B. và cộng sự, 1995). Thời gian của khối trong trường hợp này là 20-30 phút (SharpeM.D., 1992). Liều tải để giãn cơ trong mổ là 0,25 mg / kg, liều duy trì 0,1 mg / kg mỗi 10 - 20 phút, có thể dùng truyền 5 - 9 mcg / kg / phút. BeattieW.S. et al. (1992) báo cáo hiệu quả của liều truyền 7,6 ± 1,1 µg / kg / phút.

Hơn nữa, ngay cả sau khi truyền thuốc kéo dài trong thời gian điều trị tích cực, có sự phục hồi tự phát nhanh chóng của dẫn truyền thần kinh cơ. SharpeM.D. (1992) trích dẫn kết quả của một nghiên cứu, trong đó, sau khi truyền thuốc 90 giờ, sự ngừng hoạt động của khối xảy ra sau trung bình 39 phút, điều này có liên quan đến sự không tích tụ dựa trên nền tảng của sự phá hủy atracurium do loại bỏ Hoffman.

Tác dụng phụ của thuốc (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Hiếm gặp hạ huyết áp động mạch và nhịp tim nhanh liên quan đến giải phóng histamine, đặc biệt khi dùng chậm và loại trừ quá liều. Quan sát chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn;

Co thắt phế quản có thể xảy ra ngay cả khi không có tiền sử hen phế quản;

Kích thích hệ thần kinh trung ương và co giật liên quan đến hoạt động của chất chuyển hóa của atracurium - laudanosine, có thể được quan sát khi dùng quá liều tuyệt đối hoặc tương đối (suy gan) của thuốc.

Kumar A. A. và cộng sự. (1993) mô tả sốc phản vệ nặng sau khi dùng atracurium, cần epinephrine liều lớn và hồi sức tim phổi kéo dài.

Cần phải nhớ rằng hạ thân nhiệt và nhiễm toan, gây khó khăn cho việc loại bỏ Hoffman, kéo dài tác dụng của thuốc (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatracurium

Thuốc này là một đồng phân của atracurium. Nó cũng trải qua quá trình đào thải Hoffman, tuy nhiên, không giống như atracurium, nó không bị phá hủy bởi các esterase không đặc hiệu. Suy gan và suy thận không ảnh hưởng đến sự chuyển hóa của cisatracurium (PrielippR.C. Và cộng sự, 1995; DeWolfA.M. Và cộng sự, 1996; Morgan G.E., MikhailM.S., 1996).

Liều đặt nội khí quản là 0,1 - 0,15 mg / kg. Hơn nữa, với phần giới thiệu lần lượt là 0,1; 0,15 và 0,2 mg / kg khối hiệu quả phát triển sau 4,6; 3,4 và 2,8 phút, và thời lượng của nó là 45; 55 và 61 phút. Bạn có thể đặt nội khí quản tương ứng 2 phút sau khi dùng 0,1 mg / kg và 1,5 phút sau khi dùng liều lớn hơn (Bluestein L.S. và cộng sự, 1996). Theo Bunyanyat A.A. et al. (1999) và Mizikov V.M. et al. (1999) sau khi đưa vào 0,15 mg / kg thuốc, điều kiện tốt để đặt nội khí quản xảy ra sau 3 phút.

Để duy trì sự thư giãn, truyền dịch được sử dụng với tốc độ 1-2 mcg / kg / phút (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) hoặc liều bolus lặp lại 0,03 mg / kg (Bunyatyan A.A. và cộng sự, 1999; Mizikov VM và cộng sự, 1999). Liều bolus lặp lại cung cấp hiệu quả lâm sàng đau cơ trong vòng 18-26 phút, và thời gian chặn được 95% sau liều ban đầu 0,15 mg / kg, trung bình là 54 ± 10 phút (Bunyatyan A.A. và cộng sự, 1999).

Mellinghoff H. và cộng sự. (1996) sử dụng 0,1 mg / kg cisatracurium làm liều ban đầu. Hiệu ứng phát triển sau 3,1 ± 1,0 phút. Để duy trì khối 95%, thuốc được truyền với tốc độ 1,5 ± 0,4 µg / kg / phút. Sau khi ngừng truyền, thời gian phục hồi tự phát từ 25% đến 75% TOF là 18 ± 11 phút, trong khi khử lưu huỳnh là 5 ± 2 phút.

Không giống như atracurium, thuốc không gây tăng nồng độ histamine trong huyết tương và do đó, không ảnh hưởng đến nhịp tim, huyết áp và hệ thần kinh tự chủ. Các phản ứng dị ứng da và co thắt phế quản cũng không được ghi nhận (LepageJ.-Y. Et al., 1996; Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999).

Độc tính của laudanosine, được hình thành trong quá trình loại bỏ Hoffman, và độ nhạy với nhiệt độ và pH tương tự như của atracurium (DeWolfA.M. Và cộng sự, 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996) .

Một ưu điểm của cisatracurium so với vecuronium và rocuronium là tốc độ ngừng khối không phụ thuộc vào liều lượng của nó. Lợi thế hơn atracurium hầu như chỉ là giải phóng histamine thấp hơn rõ ràng và lợi thế gấp ba lần về hiệu lực (PrielippR.C. Etal., 1995; BluesteinL.S. Etal., 1996; DeWolfA.M. Etal., 1996). Phục hồi sau khi truyền cisatracurium kéo dài nhanh hơn so với sau khi dùng vecuronium tương tự (PrielippR.C. Và cộng sự, 1995).

Do đó, theo ghi nhận của hầu hết các nhà nghiên cứu, cisatracurium là một loại thuốc giãn cơ không khử cực mạnh trong thời gian trung bình, có đặc điểm là không ảnh hưởng đến tuần hoàn máu và không gây giải phóng histamine, nên có thể sử dụng nó ở những bệnh nhân hoạt động nhiều. và nguy cơ gây mê.

Mivacurium

Một tính năng đặc biệt của loại thuốc này là sự thủy phân của nó, giống như succinylcholine, bằng cách sử dụng pseudocholinesterase. Mặc dù, với sự phục hồi trương lực cơ thậm chí ở mức tối thiểu, các loại thuốc kháng cholinesterase có hiệu quả trong việc khử độc tố. Trong suy gan và suy thận (?), Nồng độ cholinesterase giảm, do đó làm tăng thời gian tác dụng của mivacron.

Để đặt nội khí quản, cần dùng liều 0,15-0,2 mg / kg. Trong tương lai, khuyến cáo duy trì giãn cơ bằng cách truyền với tốc độ 4-10 mcg / kg / phút hoặc phân đoạn 0,1-0,15 mg / kg. Một khối cơ hoàn chỉnh sau khi đưa vào một liều đặt nội khí quản sẽ phát triển trong 1,5-2,2 phút, thời gian khối là 10-12 phút (Bashev N.N. et al., 1998). Theo các nguồn khác, thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc là 2-3 phút và thời gian tác dụng của thuốc là khoảng 20 phút (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, TF và cộng sự, 1998).

Mivacurium có thể gây ra giải phóng histamine, có thể được biểu hiện bằng hạ huyết áp động mạch và nhịp tim nhanh. Do đó, nên bao gồm thuốc kháng histamine trong tiền sử dụng thuốc (Bashev N.N. et al., 1998). Mặc dù theo Rovina A.K. et al. (1998), không có những thay đổi rõ rệt về huyết động học, các biến chứng histaminogenic khi áp dụng mivacurium. SharpeM.D. (1992) chỉ ra rằng hạ huyết áp phát triển thường xuyên hơn với liều cao hơn 0,15 mg / kg hoặc khi dùng thuốc nhanh (nhanh hơn 60 giây).

Mivacurium làm giảm nhãn áp, do đó nó được khuyên dùng cho các phẫu thuật nội nhãn (Maloyaroslavtsev VD et al., 1998).

Nói chung, mivacron được coi là loại thuốc được lựa chọn cho các cuộc phẫu thuật ngắn, đặc biệt là trong bệnh viện một ngày (Grinenko T.F. và cộng sự, 1998).

Doxacurium

Thủy phân một phần bởi pseudocholinesterase. Con đường thải trừ chính là bài tiết qua thận (tới 40%) và qua mật (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Do đó, tác dụng của nó kéo dài ở người suy gan và / hoặc suy thận.

Đối với đặt nội khí quản, liều 0,05 mg / kg được yêu cầu. Đồng thời, các điều kiện chấp nhận được được tạo sau 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) hoặc 6 phút (SharpeM.D., 1992), trong khi thời lượng khối trung bình là 83 phút (60-90 phút) - lâu nhất trong số tất cả các loại thuốc giãn cơ. Liều nạp để giãn cơ trong mổ là 0,02 mg / kg; để duy trì, chỉ cần dùng thuốc với liều lượng nhỏ 0,005 mg / kg là đủ.

Doxacurium không giải phóng histamine và do đó không ảnh hưởng đến tuần hoàn máu.

Liên quan đến các tác dụng phụ không biểu hiện và thời gian tác dụng kéo dài, nó được coi là tiện lợi nhất để thư giãn kéo dài trong quá trình trị liệu chuyên sâu (SharpeM.D., 1992).

Pancuronium (pavulon)

Ở một mức độ nhất định, nó trải qua quá trình khử oxy hóa ở gan, ngoài ra, phần chính của thuốc được bài tiết qua thận. Do đó, suy gan thận sẽ ảnh hưởng đến dược động học của thuốc.

Đặt nội khí quản cần liều 0,08-0,12 mg / kg. Điều kiện thỏa mãn để đặt nội khí quản xảy ra sau 2-3 phút. Liều tải để giãn cơ là 0,04 mg / kg, liều duy trì là 0,01 mg / kg sau mỗi 20-40 phút (Morgan G.E., MikhailM.S., 1996). Bởi SharpeM.D. (1992), sau khi đưa vào 0,1 mg / kg thuốc, các điều kiện thỏa đáng để đặt nội khí quản xảy ra sau 90-120 giây. Khối kéo dài đến 60 phút. Đối với chứng đau cơ kéo dài, nên sử dụng dịch truyền 0,02-0,04 mg / kg / h.

Thận, suy gan, xơ gan, vi phạm dòng chảy của mật kéo dài tác dụng của thuốc (lên đến hai lần). Do đó, nó nên được sử dụng một cách thận trọng trong chăm sóc đặc biệt, nơi có thể kéo dài đáng kể sự kéo dài của khối thần kinh cơ (SharpeM.D., 1992). Đối với chứng đau cơ kéo dài trong chăm sóc đặc biệt Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) khuyến cáo liều trung bình 3 mg / giờ.

Một tính năng đặc biệt của thuốc là khả năng ngăn chặn ảnh hưởng của phế vị và giải phóng catecholamine từ các đầu dây thần kinh adrenergic, cũng như ức chế tái hấp thu norepinephrine. Về vấn đề này, tác dụng phụ của thuốc là nhịp tim nhanh, tăng huyết áp vừa phải, loạn nhịp tim, tăng nhu cầu oxy của cơ tim (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Nhìn chung, thuốc có những tác dụng phụ khá khó chịu, trong trường hợp suy gan và thận, tác dụng của thuốc có thể kéo dài đáng kể, nhưng trong số tất cả các loại thuốc giãn trung bình và tác dụng kéo dài không khử cực thì đây là loại thuốc rẻ nhất.

Vecuronium

Nó có cấu trúc hóa học rất gần với pancuronium, và do đó các tác dụng phụ ít rõ rệt hơn nhiều.

Ở một mức độ nhỏ, nó được chuyển hóa ở gan, bài tiết qua mật và thận. Vecuronium có hiệu quả tương đương với pancuronium, dùng với liều lượng tương tự. Với việc đưa 0,1 mg / kg sau 90-120 giây, điều kiện lý tưởng để đặt nội khí quản đã được tạo ra. Thời gian tác dụng của thuốc trong trường hợp này từ 20-25 phút (Nalapko Yu.I., 1998) đến 45 phút (SharpeM.D., 1992).

Việc sử dụng nó ở liều ban đầu 0,4 mg / kg làm giảm thời gian ngăn chặn sự phát triển xuống còn 78 giây mà không có bất kỳ ảnh hưởng huyết động nào. Việc sử dụng liều 0,5 mg / kg gây ra sự phát triển của khối, tương tự như tốc độ của succinylcholine. Do đó SharpeM.D. (1992) kết luận rằng ở những bệnh nhân chống chỉ định dùng succinylcholine, vecuronium với liều 0,4-0,5 mg / kg là một lựa chọn thay thế cho đặt nội khí quản. Tuy nhiên, thời lượng khối trung bình là 115 phút.

HuemerG. et al. (1995) khuyến cáo rằng để đẩy nhanh sự phát triển của khối, dùng đầu tiên 0,01 mg / kg, sau đó 4 phút 0,05 mg / kg. Đồng thời, 1-2 phút sau khi tiêm liều thứ hai, các điều kiện tốt để đặt nội khí quản phát sinh. Thời gian của khối ngắn, điều này quan trọng đối với gây mê ngoại trú.

Liều bolus tăng dần 0,03 mg / kg, thời gian tác dụng là 25-30 phút (N.P. Babaeva, 1998). Có thể truyền với liều 1-2 mcg / kg / phút (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) hoặc 0,1-0,2 mg / kg / h (SharpeM.D., 1992). Tuy nhiên, phương pháp sau chủ yếu áp dụng cho các ca phẫu thuật, vì trong quá trình điều trị tích cực có thể phải dùng liều lớn, hoặc (khi có suy thận hoặc suy gan, ứ mật), khối có thể kéo dài đáng kể (SharpeM.D., 1992). Trong mọi trường hợp, không có sự nhất trí trong tài liệu về khả năng khuyên dùng vecuronium cho chứng đau cơ trong chăm sóc đặc biệt, mặc dù theo nghĩa này, điều hấp dẫn là nó hầu như không có tác dụng phụ.

BeattieW.S. et al. (1992) lưu ý rằng với thời gian chặn yêu cầu lên đến 30 phút, thuốc nên được truyền với tốc độ 1,01 ± 0,16 μg / kg / phút, với khối lên đến 60 phút - 0,89 ± 0,12 μg / kg / tối thiểu và với khối từ 90 phút trở lên - 0,85 ± 0,17 μg / kg / phút (trung bình, 0,94 ± 0,23 μg / kg / phút). Sự giảm tốc độ truyền tương tự để duy trì sự thư giãn đủ (cho thấy sự tích tụ) cũng được ghi nhận bởi Martineau R.J. et al. (1992). Trong nghiên cứu của ông, có thể giảm tốc độ truyền xuống 0,47 ± 0,13 µg / kg / phút.

Thời gian tác dụng của thuốc nói chung có phần ngắn hơn so với pancuronium, do thải trừ nhanh hơn. Nó không ảnh hưởng đến lưu thông máu, vì nó không có tác dụng làm nghẽn hạch, không giải phóng histamine. Do đó, nó được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ gây mê cao (N.P. Babaeva, 1998), cũng như trong gây mê dã chiến và y học thảm họa (R.F. Bakeev, 1998). Trong trường hợp thứ hai, một thời gian tác dụng ngắn, phục hồi nhanh chóng trương lực cơ và hô hấp tự phát, và không tích lũy khi sử dụng lặp lại có tầm quan trọng đặc biệt, điều này có thể làm tăng thông lượng của giai đoạn sơ tán y tế và nếu cần , đảm bảo sơ tán ngay lập tức những người bị thương.

Do sự phục hồi nhanh chóng của trương lực cơ mà không cần sử dụng thuốc kháng cholinesterase, nó được khuyến khích sử dụng trong các ca phẫu thuật lồng ngực (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), với phẫu thuật cắt túi mật nội soi (Nalapko Yu.I., 1998).

Thuốc được coi là tối ưu theo quan điểm của tiêu chí chi phí / hiệu quả với thời gian trung bình và hoạt động lâu dài (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronium (arduan)

Nó cũng có cấu trúc rất giống với pancuronium. Chuyển hóa không đáng kể. Sự thải trừ được xác định bằng bài tiết qua thận (70%) và qua mật (20%). Thuốc mạnh hơn một chút so với pancuronium. Liều đặt nội khí quản 0,06-0,1 mg / kg. Liều duy trì ít hơn 20% so với pancuronium. Thuốc không gây giải phóng histamine và không ảnh hưởng đến tuần hoàn máu (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Với việc đưa vào 0,07 mg / kg, các điều kiện tối ưu để đặt nội khí quản xảy ra sau 3 phút, và khối hiệu quả trên lâm sàng kéo dài 70 phút (SharpeM.D., 1992).

Cũng như với pancuronium, liều trung bình 3 mg / h được khuyến cáo trong trường hợp đau cơ kéo dài trong điều trị tích cực (Khuenl-Brady K.S. và cộng sự, 1994).

Rocuronium

Nó không bị chuyển hóa và thải trừ chủ yếu qua mật, ít qua thận. Hơn nữa, theo Suslov V.V. và cộng sự (1998), đặc điểm dược lực học của thuốc không phụ thuộc vào mức độ suy thận. Sức mạnh của thuốc thấp hơn nhiều so với các chất thư giãn khác, đặc biệt, tỷ lệ sức mạnh của nó so với atracurium và vecuronium trông giống như 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski R.R. và cộng sự, 1993). Đối với đặt nội khí quản, cần nhập 0,45-0,6 mg / kg thuốc. Sau khi đưa vào 0,6 mg / kg sau 90 giây, các điều kiện tốt hoặc tuyệt vời để đặt nội khí quản được tạo ra (MarenovicT., MarkovichM., 1998). Và Puuhringer F.K. et al. (1992) đã ghi nhận các điều kiện có thể chấp nhận được đối với việc đặt nội khí quản là 60 giây sau khi áp dụng liều chỉ định của thuốc. Để duy trì rocuronium, dùng 0,15 mg / kg.

Rocuronium ở liều 0,9-1,2 mg / kg bắt đầu tác dụng nhanh như succinylcholine. Do đó, thuận tiện cho việc đặt nội khí quản. Thời gian tác dụng và thời gian hồi phục sau một liều đặt nội khí quản tương tự như của vecuronium và atracurium, không quan sát thấy tích lũy qua 7 lần tiêm liên tiếp, không ảnh hưởng đến huyết động và không giải phóng histamine, và cho tác dụng tiêu âm khá rõ rệt. Do đó, thuốc tiếp cận với thuốc thư giãn "lý tưởng" (MarenovicT., MarkovichM., 1998; Suslov VV và cộng sự, 1998), và nó được coi là thích hợp nhất khi phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi và già (Suslov VV và cộng sự. , 1998), những bệnh nhân có nguy cơ gây mê cao (McCoy E.P. và cộng sự, 1993).

Đánh giá so sánh các loại thuốc

J. Viby-Mogensen (1998) tin rằng việc sử dụng các thuốc thư giãn đắt tiền hơn có thời gian tác dụng trung bình và ngắn (vecuronium, atracurium) sẽ hiệu quả hơn về chi phí so với các thuốc rẻ tiền nhưng có tác dụng kéo dài (pancuronium, tubocurarine), vì đây là đáng kể (4 lần) làm giảm tần suất tồn dư và các biến chứng phổi sau phẫu thuật.

BeattieW.S. et al. (1992), so sánh atracurium và vecuronium, lưu ý rằng trong trường hợp đầu tiên, chỉ tuổi tác ảnh hưởng đến dự đoán kết thúc khối, trong khi đối với vecuronium, ngoài tuổi, thời gian truyền duy trì cũng cần được tính đến. vào tài khoản. Công trình tương tự chỉ ra rằng 19% trường hợp tử vong do thuốc mê là do suy hô hấp cấp trong giai đoạn sau gây mê, gây ra bởi tác dụng còn lại của thuốc giãn. Có tới 42% bệnh nhân được đưa vào khoa thức tỉnh với dấu hiệu dẫn truyền thần kinh cơ không hồi phục hoàn toàn. Việc sử dụng các loại thuốc như atracurium và vecuronium (không giống như pancuronium) có thể làm giảm tần suất các biến chứng, vì thời gian phục hồi dẫn truyền thần kinh cơ xuống 85% (trên cơ sở khử độc bằng neostigmine) khi được sử dụng dưới dạng dịch truyền đa số bệnh nhân ít hơn 20 phút.

Ảnh hưởng của một số thông số của cân bằng nội môi đến dược lý của thuốc giãn cơ. Hạ nhiệt kéo dài khối bằng cách ức chế chuyển hóa và làm chậm quá trình bài tiết. Tăng cường tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực nhiễm toan hô hấp, hạ calci huyết, hạ kali máu, tăng magnesi huyết. Suy gan và suy thận làm tăng thể tích dịch ngoại bào, do đó, thể tích phân phối và do đó làm giảm nồng độ thuốc trong huyết tương. Đồng thời, do thuốc thải trừ chậm nên thời gian tác dụng của chúng tăng lên. Vì vậy, khuyến cáo sử dụng tải trọng lớn, nhưng liều duy trì nhỏ hơn.

Bảng 6

Tương tác của thuốc giãn cơ với các thuốc khác (tăng cường "+" và ức chế "-" khối thần kinh cơ)

7. Kiểm soát sự dẫn truyền thần kinh cơ

Để sử dụng thuốc giãn cơ thành công nhất, nên sử dụng theo dõi dẫn truyền thần kinh cơ.

Nó có thể ở dạng cơ học, điện cơ (được chấp nhận nhiều nhất cho các mục đích khoa học), cơ gia tốc (thuận tiện nhất trong thực hành lâm sàng).

Trong trường hợp này, có thể có các kiểu kích thích sau (slide):

Kích thích với một xung (0,1-1 Hz);

Kích thích bằng một chuỗi 4 xung (tần số 2 Hz với khoảng thời gian là 15 s);

Kích thích Tetanic (30,50 hoặc 100Hz);

Kích thích sau uốn ván (50 Hz trong 5 s, tạm dừng trong 3 s, sau đó phát xung ở tần số 1 Hz kèm theo đếm các phản ứng của cơ);

Kích thích "2 nháy" (2 "nháy" kích thích tứ cực 50 Hz).

Thường được sử dụng để kích thích là dây thần kinh ulnar (cơ ngón cái) hoặc dây thần kinh mặt (cơ orbicularis oculi).

Theo dõi thần kinh cơ giúp ước tính thời gian đặt nội khí quản (ước chừng), sự phát triển của khối tối đa, để kiểm soát độ sâu của khối trong khi gây mê (khi chăm sóc đặc biệt), để xác định khả năng rút nội khí quản (cùng với các dấu hiệu lâm sàng).

8. Bản chất của quá trình khử độc tố và phương pháp thực hiện nó

Thường thì cần phải đẩy nhanh quá trình phục hồi dẫn truyền thần kinh cơ khi kết thúc quá trình gây mê toàn thân. Việc chấm dứt nhân tạo tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực được gọi là quá trình khử độc tố.

Nên thực hiện khi có ít nhất là phục hồi trương lực cơ ít nhất. Khi có màn hình dẫn truyền thần kinh cơ, mức này tương ứng với 10% hoặc hơn mức ban đầu của nó. Nếu không, nguy cơ tái phục hồi (tức là tiếp tục hoạt động của thuốc giãn cơ) là rất cao.

Để khử độc, các chất ức chế acetylcholinesterase được sử dụng, dẫn đến sự tích tụ của acetylcholine trong khớp thần kinh, cạnh tranh với chất giãn không khử cực và tạo điều kiện cho dẫn truyền thần kinh cơ. Ngoài ra, neostigmine và các chất tương tự của nó giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc giải phóng acetylcholine bởi các đầu dây thần kinh.

Cơ chế hoạt động của các chất ức chế acetylcholinesterase như sau. Thuốc liên kết với trung tâm hoạt động của enzym, ngăn chặn nó, ngăn không cho nó phản ứng với acetylcholine. Hơn nữa, bản thân thuốc kháng cholinesterase trải qua quá trình thủy phân, tương tự như những gì xảy ra với acetylcholine. Chỉ khi, khi tương tác với chính enzyme acetylcholine, quá trình thủy phân được hoàn thành trong khoảng thời gian khoảng 150 μs, thì phản ứng với edrophonium kéo dài từ 2 đến 10 phút, và neostigmine và các chất tương tự (do quá trình hai giai đoạn) ở trong một liên kết cộng hóa trị với enzym từ 30 phút đến 6 giờ.

Do tác dụng m-cholinomimetic rõ rệt (nhịp tim chậm, tiết nước bọt, tăng tiết phế quản, co thắt thanh quản) phát triển khi sử dụng thuốc kháng cholinesterase, cần phải tiêm atropine trước khi dùng thuốc (khoảng 0,01 mg / kg).

Neostigmine và các chất tương tự của nó (prozerin) được dùng với liều 40-80 mcg / kg (nhưng không quá 5 mg) dưới sự kiểm soát của nhịp tim. Nếu cần, tiêm lại atropine. Nếu không đủ tác dụng, cho phép dùng lặp lại các thuốc anicholinesterase (tuy nhiên, tổng liều neostigmine không được vượt quá 5 mg, tức là 10 ml. Dung dịch 0,05%). Hiệu quả phát triển 5-10 phút sau khi tiêm.

Edrophonium được dùng với liều 0,5-1 mg / kg. Đồng thời, tác dụng của nó phát triển nhanh hơn - sau 1-2 phút, nhưng nó cũng kéo dài ít hơn nhiều so với neostigmine.

9. Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc giãn cơ, phòng ngừa và điều trị của họ

Cũng như việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác, có thể có nhiều biến chứng khác nhau khi sử dụng thuốc giãn cơ. Hầu hết chúng đều có liên quan đến các tác dụng chính và phụ của chính thuốc thư giãn, vì vậy tần suất của chúng là thấp nếu được sử dụng đúng cách.

Đương nhiên, phản ứng dị ứng có thể cho đến phản vệ. Chẩn đoán và điều trị của họ được thực hiện theo các quy tắc được chấp nhận chung, vì vậy chúng ta đừng chăm chăm vào chúng.

Đau cơ phổ biến nhất sau khi sử dụng succinylcholine (người ta đã nói rằng chúng được ghi nhận bởi tới 90% bệnh nhân). Phòng ngừa bao gồm việc thực hiện tiền đại kết, tức là dùng một vài phút trước khi tiêm succinylcholine xấp xỉ ¼ liều tính toán của thuốc giãn cơ không khử cực, mặc dù biện pháp này không phải lúc nào cũng hiệu quả. Một biện pháp thay thế cho quá trình tiền mê là tiêm tĩnh mạch, cũng vài phút trước succinylcholine, 60-120 mg lidocain.

Khá thường xuyên có những tác dụng liên quan đến việc giải phóng histamine và phong tỏa hạch dưới dạng rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp động mạch. Tăng kali máu có thể dẫn đến nhịp tim chậm đột ngột và thậm chí ngừng tim khi dùng thuốc giãn cơ khử cực trong chấn thương nặng, bỏng và các tình huống khác đã nêu ở trên.

Tác dụng tồn lưu lâu dài của thuốc giãn cơ trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn tuần hoàn, rối loạn điện giải và nhiễm toan có thể dẫn đến ngừng thở kéo dài. Nếu sử dụng quá trình khử tạo tế bào, thì khi tác dụng của các tác nhân kháng cholinesterase chấm dứt, có thể tiếp tục lại một khối thần kinh cơ đủ rõ rệt, được gọi là quá trình tái tạo khí. Phòng ngừa biến chứng này được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách theo dõi bệnh nhân cẩn thận, chỉ sử dụng thuốc khử khí sau khi xuất hiện các dấu hiệu phục hồi rõ rệt của trương lực cơ (nên sử dụng theo dõi thần kinh cơ). Tuy nhiên, nếu quá trình tái tạo khí phát triển, cần phải thực hiện tái tạo khí quản nhiều lần, hoặc đặt lại khí quản và chuyển bệnh nhân đến thông khí phổi hỗ trợ hoặc nhân tạo.

Như đã đề cập trước đó, khi sử dụng thuốc giãn cơ, đặc biệt là ở những bệnh nhân "no" dạ dày, có thể trào ngược và hút các chất trong dạ dày vào cây khí quản. Với mục đích phòng ngừa, nên làm trống dạ dày bằng đầu dò, thực hiện động tác Sellick và đảm bảo đầu và thân ở vị trí cao. Ngoài ra, nên sử dụng các loại thuốc làm giảm tiết dịch vị (ví dụ, thuốc chẹn thụ thể H 2-histamine).

Tuy nhiên, tôi muốn nói chi tiết hơn về hội chứng tăng thân nhiệt ác tính, một biến chứng hiếm gặp nhưng cực kỳ nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao.

Tăng thân nhiệt ác tính là biến chứng nguy hiểm nhất gặp phải khi sử dụng succinylcholine. Nó biểu hiện như một phản ứng siêu chuyển hóa đối với tác dụng kích hoạt của một số loại thuốc hoặc căng thẳng.

Các phản ứng gây tử vong trong quá trình gây mê không tìm ra lời giải thích cho đến năm 1963 tại Úc M. Denborough (M. Denborough) đã không mô tả hội chứng tăng thân nhiệt ác tính. Biến chứng này khá hiếm gặp (theo nhiều nguồn khác nhau, khoảng 1: 100.000 ca gây mê). Tuy nhiên, ở một số khu vực (ví dụ, Canada), nó xảy ra thường xuyên hơn nhiều (lên đến 1: 1500) do tính chất gia đình của tình trạng này. Nó phổ biến nhất ở những người từ 3 đến 30 tuổi. Ở nam giới, nó phổ biến hơn, do khối lượng cơ bắp của họ lớn hơn. Tỷ lệ tử vong vượt quá 70%, nhưng có thể giảm đáng kể nếu được chẩn đoán kịp thời. Điều trị đặc hiệu với dantrolene từ năm 1979 đã cải thiện tỷ lệ sống sót lên 90%.

Hội chứng có thể phát triển cả trong khi bắt đầu gây mê và vài giờ sau khi hoàn thành. Các tác nhân phổ biến nhất là succinylcholine và halothane, mặc dù chúng có thể là các loại thuốc khác (calypsol, lidocaine, v.v.). Tăng thân nhiệt ác tính có thể trở nên trầm trọng hơn khi dùng adrenaline, glycoside tim, muối canxi, dẫn xuất theophylline. Nó cũng có thể xảy ra mà không cần sử dụng bất kỳ loại thuốc nào, để phản ứng với phản ứng cảm xúc (người ta cho rằng có liên quan đến norepinephrine nội sinh).

Tăng thân nhiệt ác tính - rối loạn chức năng chuyển hóa canxi với các bất thường bệnh lý về sinh lý cơ, mặc dù các cấu trúc khác liên quan đến canxi (cơ tim, dây thần kinh, tiểu cầu, tế bào lympho, v.v.) cũng bị tổn thương.

Các dấu hiệu lâm sàng của tăng thân nhiệt ác tính khi gây mê toàn thân (slide):

Lâm sàng:

Nhịp tim nhanh;

thở nhanh;

HA không ổn định;

Rối loạn nhịp tim;

độ ẩm cho da;

Sốt (tăng tº thêm 2º mỗi giờ hoặc tº> 42,2ºС);

Niềm vui sướng;

Độ cứng chung;

Co thắt cơ nhai;

Thay đổi màu sắc của nước tiểu;

Máu sẫm ở vết thương.

Sinh lý bệnh:

Khử bão hòa tĩnh mạch trung tâm;

Tăng CO2 máu tĩnh mạch trung tâm;

Tăng CO2 máu động mạch;

nhiễm toan chuyển hóa;

nhiễm toan hô hấp;

Tăng kali máu;

myoglobinemia;

Myoglobin niệu;

Tăng CPK.

Cần chẩn đoán phân biệt (ngoài việc gây mê không đủ) với cường giáp và u pheochromocytoma.

Để xác định "nhóm nguy cơ", người ta sử dụng quá trình khám bệnh, cũng như nghiên cứu mức độ CPK, phát hiện các bất thường trong cấu trúc của myofibrils (đặc biệt là các biến thể về đường kính của chúng), sinh thiết cơ với xét nghiệm in vitro cho halothane và caffein (phương pháp chính xác nhất).

Điều trị chứng tăng thân nhiệt ác tính (slide)

1. Ngừng hoạt động và gây mê.

2. Ngừng tiêm thuốc mê dạng khí.

3. Tăng thông khí với 100% oxy.

4. Dantrolene 2,5 mg / kg IV sau đó truyền đến tổng liều 10 mg / kg.

5. Theo dõi điện tâm đồ, thân nhiệt, nước tiểu, huyết áp, CVP, CO2, SatO2 cuối kỳ.

6. Làm mát bệnh nhân (trong / bằng dung dịch đá lạnh pha tinh thể 15 ml / kg, 3 lần; chườm đá trên bề mặt cơ thể, rửa dạ dày và các khoang bằng dung dịch đá lạnh; lưu thông máu ngoài cơ thể) - dừng lại ở nhiệt độ dưới 38,3ºС.

7. Ngừng rối loạn nhịp (procainamide, IV 15 mg / kg trong 10 phút).

8. Điều chỉnh tình trạng nhiễm toan (ban đầu natri bicarbonat 1-2 mmol / l, sau đó dưới sự kiểm soát của xét nghiệm máu).

9. Duy trì lượng nước tiểu trên 2 ml / kg / h (mannitol 0,125 g / kg, lasix 1 mg / kg, lặp lại tối đa 4 lần nếu cần).

10. Giảm kali huyết (glucose với insulin).

11. Trong giai đoạn hậu phẫu:

Dantrolene uống hoặc IV trong 1-3 ngày

Theo dõi tiếp tục trong 48 giờ,

Tiến hành nghiên cứu gia đình.

Có triển vọng nhất để sử dụng trong điều kiện quân sự là những loại thuốc không gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng và có tác dụng kiểm soát, tốt nhất là trong thời gian trung bình. Những thuốc giãn cơ này bao gồm vecuronium (norcuron) và rocuronium (esmeron). Loại thứ hai được đặc biệt ưa thích do tác dụng khởi phát nhanh, độc đáo, không thua kém succinylcholine. Đương nhiên, sẽ không thể từ chối việc sử dụng chính succinylcholine trong các tình huống cần sự cung cấp nhanh nhất có thể về sự hỗ trợ đáng tin cậy của đường hô hấp trên.

Thật không may, cần lưu ý rằng không có loại thuốc nào trong số này được sản xuất ở Nga, điều này khiến việc sử dụng chúng trong các cuộc chiến quy mô lớn trở nên khó khăn.

Các loại thuốc tiêu chuẩn hiện đang

Ditilin,

Acin.

Kết luận: ngày nay việc gây mê và hồi sức không thể tưởng tượng được nếu không sử dụng thuốc giãn cơ. Nhiệm vụ của mỗi chuyên gia trong hồ sơ của chúng tôi là phải biết các thuốc giãn cơ hiện đại và có thể áp dụng chúng trong công việc thực tế hàng ngày.

Văn chương:

1. Katzung B.G. Dược lý cơ bản và lâm sàng: Per. từ tiếng Anh - M.; SPb., 1998.- T.1.- 611 tr.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Gây mê lâm sàng: Per. từ tiếng Anh - M.; SPb., 1998.- 430 tr.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Đánh giá so sánh các loại thuốc giãn cơ hiện đại: Báo cáo nghiên cứu khoa học. tác phẩm số 4.99.276p.12.- St.Petersburg: VMEDA, 2000 (in).

4. Dược lý thuốc giãn cơ.- M.: Y học, 1989.- 288 tr.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Thuốc tăng cơ trong gây mê lâm sàng.- Chicago thư giãn; Luân Đôn, 1988.- 443 tr.

Griffith đã tiến hành gây mê đầu tiên với sự thư giãn cho một thợ sửa ống nước 20 tuổi, người được phẫu thuật vì bệnh viêm ruột thừa cấp tính.

Trình độ chuyên môn thấp của bác sĩ gây mê (về đặt nội khí quản) phải được thêm vào chỉ định sử dụng ditilin.

Sợi cơ đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động của cơ thể con người. Trong thực hành y tế, nhu cầu thường xuất hiện khi cần tác động lên các sợi cơ để chúng được thư giãn hơn nữa.

Thuốc giãn cơ hoạt động như những phương tiện như vậy, vì tác dụng y học trực tiếp của chúng là nhằm mục đích làm cho các cơ ngang, cũng như xung động thần kinh cơ, ít rõ rệt hơn và giảm âm của chúng.

Thuốc giãn cơ như một phương thuốc giảm đau

Việc phát hiện ra thuốc giãn cơ đã cho phép y học tiến một bước trong việc điều trị các bệnh hiểm nghèo. Theo các câu chuyện, chất độc curare từ vỏ cây được thổ dân châu Mỹ sử dụng khi săn bắn động vật và chim. Chất độc ở cuối mũi tên khiến các con vật tắt thở.

Sau năm 1942, thị trường dược phẩm và các hiệu thuốc dần dần tràn ngập các loại thuốc có chứa chất độc curare, và sau đó là các chất tổng hợp.

Trong thực tế, việc sử dụng thuốc giãn cơ cho phép chúng được sử dụng trong các lĩnh vực sau:

• Trong điều trị thần kinh, chống lại nền của trương lực cơ xương rõ rệt.
• , cột sống cổ hoặc ngực.
• Trước khi phẫu thuật, kể cả ở vùng bụng.
• Nếu cần thiết, tiến hành liệu pháp điện giật.
• Với thuốc mêđồng thời duy trì nhịp thở tự nhiên.
• Trong quá trình phục hồi sau phẫu thuật cột sống, sau chấn thương, với sự phát triển của thoát vị đĩa đệm.

Thuốc giãn cơ hoạt động như thế nào?

Các biến chứng và tác dụng phụ

Việc chỉ định dùng thuốc giãn cơ sẽ giúp bạn quên đi cơn đau lưng, nhưng bạn cần lưu ý về biểu hiện của các khía cạnh tiêu cực và tác dụng phụ:

• Giảm nồng độ.
• Hạ huyết áp.
• Thần kinh căng thẳng.
• Tiểu không tự chủ.
• Sự xuất hiện của co giật và phát ban dị ứng.
• Rối loạn đường tiêu hóa.

Nếu có ít nhất một biểu hiện trên thì chúng ta có thể nói đến việc dùng quá liều thuốc, đặc biệt là đối với nhóm thuốc hạ nhiệt.

Ngay cả những loại thuốc thế hệ mới nhất cũng có tác dụng phụ và biến chứng. Các biện pháp để ngăn chặn các biểu hiện của các triệu chứng lo lắng nên bắt đầu bằng việc ngừng sử dụng hoàn toàn, cũng như tham khảo ý kiến ​​bác sĩ ngay lập tức. Điều trị ngộ độc và quá liều bắt đầu với sự ra đời của dung dịch Prozerin.

Quá liều

Trong trường hợp quá liều thông thường của bất kỳ loại thuốc giãn cơ nào, nên thực hiện hô hấp nhân tạo cho đến khi nó được phục hồi. Ngoài ra, thuốc giải độc được tiêm rất cẩn thận vào tĩnh mạch - Physostigmine, Salicylate, Neo Ezerin. Tất cả điều này được thực hiện với sự kiểm soát huyết áp rõ ràng.

Trong thời gian tới, cần truyền các dung dịch thay thế huyết tương, thở ôxy. Điều trị triệu chứng là cần thiết, nhằm phục hồi tình trạng suy tim mạch.

Thuốc giãn cơ không cần kê đơn

Theo quy định, những loại thuốc này thuộc cái gọi là danh sách A - tức là phải có đơn thuốc để mua chúng. Tuy nhiên, có thể mua thuốc không kê đơn mà không cần đơn thuốc - Mydocalm, Sirdalud, Tizalud.

Sự kết luận

Bất kể căn bệnh nào vượt qua con người đều không thể làm được nếu không có phương pháp điều trị thích hợp. Giữ vai trò cứu cánh từ khi cơn đau xuất hiện là những loại thuốc thích hợp - thuốc giãn cơ. Chúng cho phép cơ thể nhận được các chất cần thiết có tác dụng có lợi cho mô cơ, do đó làm giảm đau.