Đánh giá khoa học. Y Khoa

Huyết khối tĩnh mạch cấp tính là bệnh phổ biến và nguy hiểm. Theo thống kê, tần suất của nó trong dân số nói chung là khoảng 160 trên 100.000 dân. Huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch chủ dưới (IVC) là loại phổ biến và nguy hiểm nhất của quá trình bệnh lý này và là nguồn chính của thuyên tắc phổi (84,5%). Hệ thống tĩnh mạch chủ trên cho 0,4-0,7% thuyên tắc phổi (PE), tim phải - 10,4%. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch chi dưới chiếm tới 95% các trường hợp huyết khối trong hệ thống IVC. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cấp được chẩn đoán in vivo ở 19,2% bệnh nhân. Về lâu dài, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) dẫn đến sự hình thành bệnh sau huyết khối, biểu hiện bằng suy tĩnh mạch mạn tính cho đến phát triển loét dinh dưỡng, làm giảm đáng kể khả năng làm việc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Các cơ chế chính của sự hình thành cục máu đông trong lòng mạch, được biết đến từ thời R.Virchow, là làm chậm lưu lượng máu (ứ), tăng đông máu, tổn thương thành mạch (tổn thương lớp nội mạc). Huyết khối tĩnh mạch cấp tính thường phát triển trên nền tảng của các bệnh ung thư khác nhau (khối u ác tính ở đường tiêu hóa, vùng sinh dục nữ, v.v.) do nhiễm độc ung thư gây ra sự phát triển của những thay đổi tăng đông máu và ức chế tiêu sợi huyết, cũng như do nén cơ học của các tĩnh mạch bởi khối u và nảy mầm nó vào thành mạch máu. Béo phì, mang thai, uống thuốc tránh thai nội tiết tố, huyết khối di truyền (thiếu antithrombin III, protein C và S, đột biến Leiden, v.v.), bệnh mô liên kết toàn thân, nhiễm trùng mủ mãn tính, phản ứng dị ứng cũng được coi là yếu tố ảnh hưởng đến DVT. Bệnh nhân cao tuổi và già yếu và những người bị suy tĩnh mạch mạn tính ở chi dưới, cũng như bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, suy tim mất bù, đột quỵ, lở loét do nằm liệt giường và hoại tử ở chi dưới có nguy cơ mắc DVT cao nhất. Các bệnh nhân chấn thương được đặc biệt quan tâm, vì gãy xương đùi chủ yếu gặp ở người già và người già, những người chịu nhiều gánh nặng nhất với các bệnh soma. Huyết khối ở bệnh nhân chấn thương có thể xảy ra với bất kỳ chấn thương nào ở chi dưới, vì trong trường hợp này, tất cả các yếu tố căn nguyên của huyết khối (tổn thương mạch, ứ đọng tĩnh mạch và thay đổi tính chất đông máu) đều diễn ra.

Chẩn đoán đáng tin cậy về bệnh phlebothrombosis là một trong những vấn đề lâm sàng cấp bách. Các phương pháp kiểm tra thể chất giúp chẩn đoán chính xác chỉ trong các trường hợp điển hình của bệnh, trong khi tần suất lỗi chẩn đoán lên tới 50%. Ví dụ, huyết khối tĩnh mạch của cơ dạ dày với sự thông thoáng còn lại của các tĩnh mạch còn lại thường không có triệu chứng. Do nguy cơ bỏ sót DVT cấp tính ở bắp chân, các bác sĩ lâm sàng thường đưa ra chẩn đoán này trong mọi trường hợp đau bắp chân. Cần đặc biệt chú ý đến những bệnh nhân "chấn thương", những người bị đau, sưng và đổi màu chi có thể là hậu quả của chính chấn thương chứ không phải DVT. Đôi khi biểu hiện đầu tiên và duy nhất của huyết khối như vậy là thuyên tắc phổi lớn.

Nhiệm vụ của kiểm tra dụng cụ không chỉ bao gồm xác nhận hoặc bác bỏ sự hiện diện của huyết khối, mà còn xác định phạm vi và mức độ tắc mạch của nó. Việc phân bổ huyết khối thuyên tắc thành một nhóm riêng biệt và nghiên cứu cấu trúc hình thái của chúng có tầm quan trọng thực tế lớn, vì nếu không có điều này thì không thể phát triển công tác phòng ngừa thuyên tắc phổi hiệu quả và lựa chọn chiến thuật điều trị tối ưu. Các biến chứng thuyên tắc huyết khối thường được quan sát thấy nhiều hơn khi có huyết khối nổi với cấu trúc không đồng nhất, đường viền giảm âm hoặc đồng âm không đồng đều, trái ngược với huyết khối có đường viền tăng âm và cấu trúc đồng nhất. Một tiêu chí quan trọng đối với khả năng gây thuyên tắc của huyết khối là mức độ di động của nó trong lòng mạch. Các biến chứng thuyên tắc thường được quan sát thấy với sự di động nghiêm trọng và trung bình của các khối huyết khối.

Huyết khối tĩnh mạch là một quá trình khá năng động. Theo thời gian, các quá trình rút lại, dịch thể và ly giải tế bào góp phần làm giảm kích thước của huyết khối. Đồng thời, các quá trình tổ chức và phân kênh lại đang diễn ra. Trong hầu hết các trường hợp, độ bền của các mạch dần dần được phục hồi, bộ máy van của tĩnh mạch bị phá hủy và phần còn lại của cục máu đông ở dạng lớp phủ bên làm biến dạng thành mạch. Khó khăn trong chẩn đoán có thể xảy ra khi huyết khối cấp tính lặp đi lặp lại xảy ra trên nền của các tĩnh mạch được tái tạo một phần ở bệnh nhân mắc bệnh sau huyết khối. Trong trường hợp này, một tiêu chí khá đáng tin cậy là sự khác biệt về đường kính tĩnh mạch: ở những bệnh nhân có dấu hiệu tái tạo huyết khối, tĩnh mạch giảm đường kính do quá trình cấp tính bị lún; với sự phát triển của retrombosis, sự gia tăng đáng kể đường kính của tĩnh mạch lại xảy ra với các đường viền mờ ("mờ") của thành và các mô xung quanh. Các tiêu chí tương tự được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt huyết khối thành cấp tính với những thay đổi sau huyết khối trong tĩnh mạch.

Trong tất cả các phương pháp không xâm lấn được sử dụng để chẩn đoán huyết khối, siêu âm quét hệ thống tĩnh mạch gần đây ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Phương pháp quét mạch triplex do Barber đề xuất năm 1974 bao gồm nghiên cứu mạch máu ở chế độ B, phân tích dịch chuyển tần số Doppler dưới dạng phân tích quang phổ cổ điển và dòng chảy (ở chế độ tốc độ cao và năng lượng). Việc sử dụng quang phổ cho phép đo chính xác lưu lượng máu bên trong lòng tĩnh mạch. Việc sử dụng phương pháp () giúp phân biệt nhanh chóng giữa huyết khối tắc và không tắc, xác định các giai đoạn ban đầu của quá trình tái thông huyết khối, và xác định vị trí và kích thước của các tĩnh mạch phụ. Trong các nghiên cứu về động lực học, phương pháp siêu âm cho phép kiểm soát khá chính xác hiệu quả của liệu pháp tiêu sợi huyết. Ngoài ra, với sự trợ giúp của siêu âm, có thể xác định nguyên nhân gây ra các triệu chứng lâm sàng tương tự như trong bệnh lý tĩnh mạch, ví dụ, để xác định u nang Baker, tụ máu giữa các cơ hoặc khối u. Việc đưa vào thực hành các thiết bị siêu âm thuộc loại chuyên gia với các cảm biến có tần số từ 2,5 đến 14 MHz giúp đạt được độ chính xác chẩn đoán gần như 99%.

Vật liệu và phương pháp

Cuộc kiểm tra bao gồm kiểm tra bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi. Bệnh nhân phàn nàn về sưng và đau ở chi dưới (trên), đau ở cơ dạ dày (thường bùng phát), đau "kéo" ở vùng khoeo, đau và cứng dọc theo tĩnh mạch hiển. Khám thấy cẳng chân và bàn chân tím tái vừa phải, phù dày, ấn đau các cơ cẳng chân, đa số bệnh nhân có triệu chứng Homans và Moses dương tính.

Tất cả các đối tượng đều được quét triplex hệ thống tĩnh mạch bằng máy siêu âm hiện đại với đầu dò tuyến tính có tần số 7 MHz. Đồng thời, tình trạng của các tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch cẳng chân, cũng như các tĩnh mạch hiển lớn và nhỏ được đánh giá. Một đầu dò lồi 3,5 MHz đã được sử dụng để hiển thị các tĩnh mạch chậu và IVC. Khi chụp tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cẳng chân ở các chi dưới xa, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Nghiên cứu về tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch của 1/3 trên của chân và tĩnh mạch hiển nhỏ được thực hiện với bệnh nhân nằm sấp với một con lăn đặt dưới vùng khớp mắt cá chân. Khó khăn trong chẩn đoán nảy sinh khi hình dung tĩnh mạch đùi nông ở bệnh nhân béo phì, hình dung các tĩnh mạch của cẳng chân với những thay đổi rõ rệt về mô dinh dưỡng và mô cứng. Trong những trường hợp này, đầu dò lồi cũng được sử dụng. Độ sâu quét, khuếch đại tín hiệu phản hồi và các tham số nghiên cứu khác được chọn riêng cho từng bệnh nhân và không thay đổi trong toàn bộ quá trình kiểm tra, bao gồm cả các quan sát tiếp theo.

Quá trình quét được bắt đầu trên mặt cắt ngang để loại trừ sự hiện diện của phần trên nổi của cục huyết khối, bằng chứng là sự tiếp xúc hoàn toàn của các thành tĩnh mạch trong quá trình nén nhẹ bằng đầu dò. Sau khi chắc chắn rằng không có phần trên nổi tự do của cục máu đông, một thử nghiệm nén được thực hiện với một cảm biến từ phân khúc này sang phân khúc khác, từ gần đến xa. Kỹ thuật được đề xuất là chính xác nhất không chỉ để phát hiện huyết khối mà còn để xác định phạm vi của nó (không bao gồm tĩnh mạch chậu và IVC, nơi xác định độ thông thoáng của tĩnh mạch ở chế độ CFM). tĩnh mạch xác nhận sự hiện diện và đặc điểm của huyết khối tĩnh mạch. Ngoài ra, mặt cắt dọc được sử dụng để xác định vị trí hợp lưu giải phẫu của các tĩnh mạch. Trong quá trình kiểm tra, tình trạng của các bức tường, lòng của tĩnh mạch, vị trí của huyết khối, chiều dài của nó và mức độ cố định vào thành mạch đã được đánh giá.

Đặc tính siêu âm của huyết khối tĩnh mạch được thực hiện liên quan đến lòng mạch: chúng được phân biệt thành huyết khối thành, tắc và nổi. Hình ảnh cục huyết khối với dòng máu chảy tự do trong lòng tĩnh mạch, không có sự sụp đổ hoàn toàn của các bức tường trong quá trình nén tĩnh mạch bằng đầu dò, sự hiện diện của một khiếm khuyết lấp đầy trong quá trình chụp ảnh doppler màu và sự hiện diện của dòng máu tự phát trong quá trình chụp siêu âm phổ (Hình 1) được coi là dấu hiệu của huyết khối thành.

Cơm. một. Huyết khối không tắc của tĩnh mạch popleal. Quét dọc của tĩnh mạch. Bao bọc dòng máu trong chế độ mã hóa dòng năng lượng.

Các tiêu chí siêu âm cho huyết khối trôi nổi là: hình dung huyết khối như một cấu trúc phản âm nằm trong lòng tĩnh mạch với không gian trống, chuyển động dao động của đỉnh huyết khối, không tiếp xúc với thành tĩnh mạch trong quá trình nén bằng đầu dò, hiện diện tự do không gian khi thực hiện các xét nghiệm hô hấp, loại dòng máu bao bọc trong CDI, sự hiện diện của dòng máu tự phát trong siêu âm quang phổ. Khi phát hiện huyết khối nổi, mức độ di động của nó được đánh giá: rõ rệt - khi có sự di chuyển của huyết khối tự phát trong quá trình thở yên tĩnh và/hoặc nín thở; vừa phải - khi phát hiện các chuyển động dao động của cục máu đông trong các xét nghiệm chức năng (xét nghiệm ho); không đáng kể - với sự di động của huyết khối tối thiểu để đáp ứng với các xét nghiệm chức năng.

Kết quả nghiên cứu

Từ năm 2003 đến 2006, 236 bệnh nhân từ 20 đến 78 tuổi đã được khám, 214 người trong số họ bị huyết khối cấp tính và 22 người bị PE.

Trong nhóm đầu tiên, trong 82 (38,3%) trường hợp, độ thông thoáng của các tĩnh mạch nông và sâu không bị suy giảm và các triệu chứng lâm sàng là do các nguyên nhân khác (Bảng 1).

Bảng 1. Các tình trạng có triệu chứng tương tự như DVT.

Chẩn đoán huyết khối được xác nhận ở 132 (61,7%) bệnh nhân, trong khi hầu hết các trường hợp (94%) huyết khối được phát hiện trong hệ thống IVC. DVT được phát hiện trong 47% trường hợp, tĩnh mạch nông - 39%, tổn thương cả hệ thống tĩnh mạch sâu và nông được quan sát thấy ở 14%, trong đó có 5 bệnh nhân có liên quan đến tĩnh mạch thủng.

Các nguyên nhân có thể xảy ra (yếu tố nguy cơ) đối với sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch được trình bày trong Bảng. 2.

ban 2. Các yếu tố rủi ro cho sự phát triển của huyết khối.

Theo quan sát của chúng tôi, dạng huyết khối phổ biến nhất đã được phát hiện, cũng như tổn thương tĩnh mạch ở cấp độ của các phân đoạn popleal và đùi-popleal (Bảng 3).

bàn số 3. Nội địa hóa DVT.

Thường xuyên hơn (63%) có huyết khối làm tắc hoàn toàn lòng mạch, ở vị trí thứ hai về tần suất (30,2%) là huyết khối thành. Huyết khối nổi được chẩn đoán trong 6,8% trường hợp: ở 1 bệnh nhân - trong lỗ rò saphenofemoral với huyết khối tăng dần của thân tĩnh mạch hiển lớn, trong 1 - huyết khối hồi tràng-đùi với một đầu nổi trong tĩnh mạch chậu chung, trong 5 - trong tĩnh mạch đùi chung với huyết khối của đoạn xương đùi và trong 2 - trong tĩnh mạch khoeo với DVT của chân.

Chiều dài của phần không cố định (nổi) của huyết khối, theo dữ liệu siêu âm, thay đổi từ 2 đến 8 cm, khối huyết khối di động vừa phải thường được phát hiện nhiều hơn (5 bệnh nhân), trong 3 trường hợp, khả năng di động của huyết khối là tối thiểu. Ở 1 bệnh nhân, trong quá trình thở yên tĩnh, có thể hình dung được các chuyển động tự phát của huyết khối trong lòng mạch (mức độ di động cao). Theo quan sát của chúng tôi, huyết khối nổi với cấu trúc tiếng vang không đồng nhất thường được phát hiện nhiều hơn (7 người), trong khi thành phần tăng âm chiếm ưu thế ở phần xa và thành phần giảm âm chiếm ưu thế ở khu vực đầu huyết khối (Hình 2).

Cơm. 2. Huyết khối nổi ở tĩnh mạch đùi chung. Chế độ B, quét dọc tĩnh mạch. Một huyết khối có cấu trúc dị âm với đường viền tăng âm rõ ràng.

Về động lực học, 82 bệnh nhân được khám để đánh giá diễn biến của quá trình huyết khối, trong đó 63 bệnh nhân (76,8%) có tái thông một phần khối huyết khối. Trong nhóm này, 28 bệnh nhân (44,4%) có kiểu tái tạo kênh trung tâm (trong quá trình quét dọc và quét ngang ở chế độ CFM, kênh tái tạo kênh được hiển thị ở trung tâm của tàu); 23 (35%) bệnh nhân được chẩn đoán tái thông thành của các khối huyết khối (thường xuyên hơn, lưu lượng máu được xác định dọc theo thành tĩnh mạch tiếp giáp trực tiếp với động mạch cùng tên); 13 (20,6%) bệnh nhân được tái tạo không hoàn toàn với nhuộm màu không đối xứng rời rạc ở chế độ CDI. Tắc nghẽn huyết khối trong lòng tĩnh mạch được quan sát thấy ở 5 (6,1%) bệnh nhân, trong 6 (7,3%) trường hợp phục hồi lòng tĩnh mạch được ghi nhận. Dấu hiệu của retrombosis vẫn tồn tại ở 8 (9,8%) bệnh nhân.

kết luận

Kiểm tra siêu âm toàn diện, bao gồm quét mạch máu bằng cách sử dụng các chế độ Doppler quang phổ, màu sắc và năng lượng và siêu âm mô mềm, là một phương pháp an toàn và có nhiều thông tin cho phép bạn giải quyết các vấn đề về chẩn đoán phân biệt và chiến thuật điều trị một cách đáng tin cậy và nhanh chóng nhất trong thực hành huyết học ngoại trú. Nghiên cứu này nên được thực hiện ở giai đoạn ngoại trú để xác định sớm những bệnh nhân không được chỉ định (và đôi khi chống chỉ định) điều trị tiêu sợi huyết và chuyển họ đến các khoa chuyên khoa; khi xác nhận sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch, cần xác định những người có nguy cơ cao mắc các biến chứng huyết khối tắc mạch; theo dõi các động lực của quá trình huyết khối và do đó điều chỉnh các chiến thuật điều trị.

Văn chương

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được xác minh bằng khám nghiệm tử thi trong hơn 30 năm. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveliev V.S. Thuyên tắc phổi - phân loại, tiên lượng và chiến thuật phẫu thuật. // Phẫu thuật lồng ngực và tim mạch 1985. N°5. trang 10-12.
3. Barkagan Z.S. Các bệnh và hội chứng xuất huyết. biên tập. lần 2, sửa đổi. và bổ sung M.: Y học 1988; 525 tr.
4. Bergqvist D. thuyên tắc huyết khối sau phẫu thuật. // New York 1983. Trang 234.
5. Saveliev V.S. tĩnh mạch học. M.: Y học 2001; 664 tr.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Bài giảng chọn lọc về mạch máu. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Sử dụng kết hợp chụp ảnh chân và thể tích thể tích trở kháng trong trường hợp nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch. Một thay thế cho venography. // N.Engl.J.Med. 1977. Số 296. P. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Bệnh của các tĩnh mạch chính. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. và cộng sự Siêu âm duplex angioscanning trong chẩn đoán retrombosis của các tĩnh mạch sâu của chi dưới. // Y học Kremlin 2006. Số 1. trang 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Phlebology siêu âm. M.: ZOA "Eniki". 176 tr.

M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, và O. S. Vedyashkina

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN NHIỄM MẠCH TĨNH MẠCH CẤP TÍNH

Tóm tắt chi dưới. Bài viết đề cập đến kết quả siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cấp chi dưới trên 334 bệnh nhân. Ở 32% bệnh nhân, huyết khối lớn được tìm thấy trên bộ lọc cava sau khi cấy ghép; ở 17% bệnh nhân, huyết khối trôi nổi được tìm thấy bên dưới vị trí chèn tĩnh mạch, điều này khẳng định sự cần thiết phải phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa thuyên tắc phổi và hiệu quả cao của nó .

Từ khóa: siêu âm, dopplerography, huyết khối tĩnh mạch, huyết khối, lọc chủ, tĩnh mạch chi dưới.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN NHIỄM MẠCH TĨNH MẠCH CẤP TÍNH CHI DƯỚI

trừu tượng. Bài báo xem xét kết quả siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cấp chi dưới trên 334 bệnh nhân. 32% bệnh nhân có cục máu đông lớn trên bộ lọc cava sau khi cấy ghép. 17% bệnh nhân thấy có đám vải nổi dưới tĩnh mạch. Chẩn đoán siêu âm xác nhận sự cần thiết của phẫu thuật dự phòng thuyên tắc phổi khẩn cấp và hiệu quả cao của nó.

Từ khóa: siêu âm, Doppler, cục máu đông, huyết khối tĩnh mạch, lọc chủ, tĩnh mạch chi dưới.

Giới thiệu. Huyết khối tĩnh mạch cấp tính chi dưới là một trong những vấn đề quan trọng nhất của phlebology lâm sàng về ý nghĩa thực tiễn và khoa học. Phlebothrombosis cực kỳ phổ biến trong dân chúng, điều trị bảo tồn không đủ hiệu quả, mức độ khuyết tật tạm thời và vĩnh viễn cao. Thường thì phòng khám đã cũ kỹ và triệu chứng đầu tiên của huyết khối tĩnh mạch là thuyên tắc phổi (PE), đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau phẫu thuật. Về vấn đề này, chẩn đoán kịp thời các tình trạng thuyên tắc bằng các phương pháp tiếp cận và không xâm lấn là rất quan trọng. Các tiêu chí này được đáp ứng bởi CDS của các chi dưới, mặc dù không có nhiều công trình dành cho nghiên cứu về âm thanh học của huyết khối trôi nổi. Cho đến nay, không có quan điểm duy nhất trong định nghĩa về tiêu chí siêu âm đối với huyết khối thuyên tắc. Mức độ thông tin không đầy đủ về các đặc tính gây thuyên tắc của cục huyết khối trôi nổi giải thích cho sự vắng mặt của các cục máu đông này.

Mục đích của nghiên cứu nhằm nâng cao kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cấp chi dưới.

Vật liệu và phương pháp nghiên cứu. Kết quả chẩn đoán lâm sàng và siêu âm huyết khối tĩnh mạch cấp tính chi dưới ở 334 bệnh nhân năm 2011-2012 nhập viện tại khoa phẫu thuật mạch máu của cơ sở chăm sóc sức khỏe ngân sách nhà nước Cộng hòa Mordovia "Republican Clinical Hospital No. 4", đã được phân tích.

Tuổi của bệnh nhân dao động từ 20 đến 81 tuổi; 52,4% là nữ, 47,6% là nam; 57% trong số họ khỏe mạnh và 19,5% còn trẻ. Thông tin cơ bản về phân bố bệnh nhân theo giới tính và độ tuổi được trình bày trong Bảng 1.

Bảng 1

Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi_

Dưới 45 tuổi 45-60 tuổi 60 tuổi trở lên

cơ bụng. số lượng % abs. số lượng % abs. số lượng % abs. số lượng %

Nam 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Nữ 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Tổng 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Nhóm bệnh nhân đông nhất là nhóm từ 60 tuổi trở lên (143 người), ở nam giới từ 45 đến 60 tuổi - 66 người (52,3%) chiếm ưu thế, ở phụ nữ - từ 60 tuổi trở lên - tương ứng là 89 (62 .3%) người.

Huyết khối tĩnh mạch cấp tính xảy ra ở độ tuổi lên đến 45 tuổi thường xuyên hơn ở nam giới, có liên quan đến việc lạm dụng các chất hướng thần tiêm tĩnh mạch, và ở độ tuổi 60 trở lên, số lượng bệnh nhân nữ bắt đầu chiếm ưu thế hơn nam giới. Điều này có thể được giải thích là do các yếu tố nguy cơ khác bắt đầu chiếm ưu thế ở phụ nữ: bệnh phụ khoa, bệnh động mạch vành, béo phì, chấn thương, giãn tĩnh mạch, v.v. Tỷ lệ mắc bệnh trong dân số chung ở nam giới từ 60 tuổi trở lên giảm là được giải thích bằng sự giảm tỷ lệ của chúng trong các nhóm tuổi tương ứng , tuổi thọ ngắn, tỷ lệ tử vong cao do thuyên tắc phổi, sự phát triển của suy tĩnh mạch mãn tính và hội chứng posttrophbophlebitic.

Chẩn đoán siêu âm và siêu âm động được thực hiện trên

thiết bị siêu âm SonoAce Pico (Hàn Quốc), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Nhật Bản) hoạt động trong thời gian thực sử dụng cảm biến 7 và 3,5 MHz. Nghiên cứu bắt đầu với vùng bẹn trong các mặt cắt ngang và dọc liên quan đến bó mạch. Lưu lượng máu được đánh giá bên cạnh động mạch nằm. Khi chụp ảnh tĩnh mạch, các thông số sau được đánh giá: đường kính, khả năng nén (nén bởi cảm biến cho đến khi máu chảy trong tĩnh mạch ngừng chảy trong khi vẫn duy trì lưu lượng máu trong động mạch), đặc điểm đột quỵ, trạng thái của lòng trong, sự an toàn của thiết bị van, những thay đổi trong thành, trạng thái của các mô xung quanh và lưu lượng máu của động mạch lân cận đã được đánh giá. Tình trạng huyết động tĩnh mạch cũng được đánh giá bằng các xét nghiệm chức năng: xét nghiệm hô hấp và ho hoặc xét nghiệm gắng sức. Đồng thời, tình trạng của các tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch cẳng chân, cũng như các tĩnh mạch hiển lớn và nhỏ được đánh giá. Khi chụp tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cẳng chân ở các chi dưới xa, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Nghiên cứu về tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch của 1/3 trên của chân và tĩnh mạch hiển nhỏ được thực hiện với bệnh nhân nằm sấp với một con lăn đặt dưới vùng khớp mắt cá chân. Để nghiên cứu các tĩnh mạch chính và trong trường hợp khó khăn trong nghiên cứu, các đầu dò lồi đã được sử dụng, nếu không - các đầu dò tuyến tính.

Quá trình quét được bắt đầu trên mặt cắt ngang để loại trừ sự hiện diện của phần trên nổi của cục huyết khối, bằng chứng là sự tiếp xúc hoàn toàn của các thành tĩnh mạch trong quá trình nén nhẹ bằng đầu dò. Trong quá trình kiểm tra, bản chất của huyết khối tĩnh mạch đã được thiết lập: huyết khối thành, tắc và nổi.

Với mục đích phẫu thuật phòng ngừa PE trong bệnh huyết khối tĩnh mạch cấp tính, 3 phương pháp phẫu thuật đã được sử dụng: đặt bộ lọc cava, nối một đoạn tĩnh mạch, và cắt ngang và/hoặc cắt bỏ tĩnh mạch. Trong giai đoạn hậu phẫu, chẩn đoán siêu âm nhằm mục đích đánh giá tình trạng huyết động tĩnh mạch, mức độ tái thông hoặc tăng quá trình huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch, sự hiện diện hay vắng mặt của sự phân mảnh huyết khối, sự hiện diện của sự nổi, huyết khối của các tĩnh mạch đối diện. chi, huyết khối của vùng ứng dụng hoặc bộ lọc cava, và vận tốc dòng máu theo thể tích và tuyến tính đã được xác định.và tuần hoàn bàng hệ. Xử lý thống kê dữ liệu kỹ thuật số thu được được thực hiện bằng gói phần mềm Microsoft Office 2007.

Kết quả nghiên cứu. Các dấu hiệu chính của huyết khối bao gồm sự hiện diện của các khối huyết khối phản âm trong lòng mạch, mật độ phản âm của chúng tăng lên khi tuổi của huyết khối tăng lên. Đồng thời, các lá van ngừng phân biệt, xung động mạch dẫn truyền biến mất, đường kính tăng lên

tĩnh mạch bị huyết khối gấp 2-2,5 lần so với mạch đối diện, khi ấn bằng cảm biến không bị ép. Trong những ngày đầu tiên của bệnh, chúng tôi coi siêu âm nén là đặc biệt quan trọng khi huyết khối không thể phân biệt bằng mắt với lòng bình thường của tĩnh mạch. Vào ngày thứ 3-4 của bệnh, thành tĩnh mạch dày lên và dày lên do viêm tĩnh mạch, các cấu trúc quanh tĩnh mạch trở nên “mờ ảo”.

Các dấu hiệu của huyết khối thành được coi là sự hiện diện của cục huyết khối với dòng máu chảy tự do trong khi không có sự sụp đổ hoàn toàn của các bức tường trên siêu âm nén, sự hiện diện của một khuyết tật làm đầy trên quét song công và dòng máu tự phát trên siêu âm Doppler quang phổ.

Các tiêu chí cho một huyết khối trôi nổi là hình ảnh của cục huyết khối trong lòng tĩnh mạch với sự hiện diện của không gian trống, chuyển động dao động của đầu huyết khối, không có sự tiếp xúc của thành tĩnh mạch trong quá trình nén bởi cảm biến, sự hiện diện không gian trống khi thực hiện các xét nghiệm hô hấp, kiểu bao của dòng máu, sự hiện diện của dòng máu tự phát trong siêu âm Doppler quang phổ. Để làm rõ lần cuối về bản chất của cục máu đông, thử nghiệm Valsalva đã được sử dụng, điều này rất nguy hiểm do cục máu đông nổi thêm.

Như vậy, theo chẩn đoán siêu âm, huyết khối nổi được tìm thấy ở 118 bệnh nhân (35,3%) (Hình 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Hình 1. Tần suất nổi huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch nông và sâu của các chi

Người ta đã xác định rằng huyết khối nổi thường xuyên nhất khi quét song công màu được phát hiện trong hệ thống tĩnh mạch sâu (đặc biệt là ở đoạn hồi-đùi - 42,0%), ít gặp hơn trong hệ thống tĩnh mạch sâu của chân và tĩnh mạch lớn.

đoạn hồi-đùi

tĩnh mạch sâu của đùi

tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch chân

tĩnh mạch hiển của đùi

tĩnh mạch hiển của đùi. Không có sự khác biệt về tần suất huyết khối trôi nổi trong hệ thống sâu ở nam và nữ.

Năm 2011, tần suất huyết khối nổi là 29,1% trong tất cả các trường hợp được kiểm tra, thấp hơn 1,5 lần so với năm 2012 (Bảng 2). Điều này là do tiến hành chẩn đoán siêu âm ở tất cả các bệnh nhân đến phòng khám, cũng như khi có nghi ngờ về bệnh lý cấp tính của hệ thống tĩnh mạch. Thực tế này được xác nhận bởi thực tế là vào năm 2012, đã có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ bệnh nhân có huyết khối trôi nổi trong hệ thống bề ngoài chỉ được phát hiện theo dữ liệu của CDS. Về vấn đề này, sự hiện diện của viêm tĩnh mạch huyết khối nông, mặc dù có hình ảnh lâm sàng rõ ràng, cho thấy sự cần thiết của CDS để phát hiện huyết khối nổi cận lâm sàng của cả tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu.

ban 2

Phân bố huyết khối nổi trong hệ thống tĩnh mạch sâu của chi dưới

Nội địa hóa 2011 2012 Tổng cộng

Khi- Nổi- Khi- Nổi- Khi- Nổi-

Cục máu đông chất lượng Cục máu đông chất lượng Cục máu đông chất lượng

Ileofemoral 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Tĩnh mạch đùi sâu 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Tĩnh mạch khoeo và 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

tĩnh mạch chân

Tĩnh mạch hiển đùi 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Tổng 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Như đã biết, quá trình đông máu đi kèm với việc kích hoạt hệ thống tiêu sợi huyết, các quá trình này diễn ra song song. Đối với thực hành lâm sàng, điều rất quan trọng là phải thiết lập không chỉ sự nổi của huyết khối mà còn cả bản chất của sự lan rộng của huyết khối trong tĩnh mạch, khả năng phân mảnh của nó trong quá trình tái tạo.

Trong CDS của chi dưới, huyết khối không nổi được tìm thấy ở 216 bệnh nhân (64,7%): huyết khối tắc mạch được tìm thấy ở 183 bệnh nhân (54,8%), huyết khối thành không tắc - ở 33 bệnh nhân (9,9%).

Huyết khối thành thường được cố định vào thành tĩnh mạch trong suốt và được đặc trưng bởi sự bảo tồn khoảng cách giữa khối huyết khối và thành tĩnh mạch. Tuy nhiên, chúng có thể phân mảnh và di chuyển vào tuần hoàn phổi. Với huyết khối trôi nổi, chỉ hàn vào thành mạch ở phần xa của tĩnh mạch bị ảnh hưởng, nguy cơ thuyên tắc phổi thực sự cao được tạo ra.

Trong số các dạng huyết khối không tắc, có thể phân biệt dạng hình vòm.

huyết khối, các đặc điểm hình thái của nó là một cơ sở rộng bằng

đường kính của tĩnh mạch, không có chuyển động dao động trong dòng máu và chiều dài lên tới 4 cm.

Quét song công màu đối chứng được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân cho đến thời điểm cố định phần đuôi nổi của cục huyết khối vào thành tĩnh mạch và sau đó trong vòng 4 đến 7 ngày điều trị và trước khi bệnh nhân xuất viện.

Bệnh nhân có cục huyết khối nổi đã được chụp mạch siêu âm các tĩnh mạch của chi dưới mà không thất bại trước khi phẫu thuật, cũng như 48 giờ sau khi cấy ghép bộ lọc cava hoặc nối tĩnh mạch (Hình 2). Thông thường, trong quá trình quét dọc, bộ lọc cava được hiển thị trong lòng của tĩnh mạch chủ dưới dưới dạng cấu trúc tăng âm, hình dạng của nó phụ thuộc vào sự thay đổi của bộ lọc. Vị trí điển hình nhất của bộ lọc cava trong tĩnh mạch là tại hoặc ngay phía xa lỗ của tĩnh mạch thận hoặc ngang mức 1-2 đốt sống thắt lưng. Thông thường có sự mở rộng của lòng tĩnh mạch trong khu vực của bộ lọc.

Hình 2. Tĩnh mạch chủ dưới với đầu dò tại chỗ. Có thể nhìn thấy dòng máu có màu (màu xanh lam chảy đến cảm biến, màu đỏ chảy ra từ cảm biến). Trên ranh giới giữa chúng là một bộ lọc cava hoạt động bình thường.

Theo kết quả quét song công màu sau khi lắp bộ lọc cava ở 8 (32%) trong số 25 bệnh nhân, đã quan sát thấy huyết khối lớn trên bộ lọc. Đoạn tĩnh mạch sau khi thắt có thể qua được ở 29 (82,9%) trong số 35 bệnh nhân, ở 4 (11,4%) huyết khối tăng dần được phát hiện bên dưới vị trí thắt, ở 2 (5,7%) - hoàn toàn không thể lưu thông máu trong vùng thắt. hình dung.

Cần lưu ý rằng tần suất tiến triển của quá trình huyết khối và tái phát huyết khối là cao nhất ở những bệnh nhân được cấy ghép cava.

bộ lọc, có thể được giải thích là do sự hiện diện của dị vật trong lòng của IVC, làm thay đổi bản chất của dòng máu trong đoạn. Tần suất tái phát huyết khối ở những bệnh nhân trải qua thủ thuật hoặc chỉ được điều trị bảo tồn gần như giống nhau và đồng thời thấp hơn đáng kể so với sau can thiệp nội mạch.

kết luận. Các yếu tố nguy cơ hàng đầu hình thành huyết khối ở nam giới bao gồm chấn thương và can thiệp phẫu thuật kết hợp, các bệnh tim mạch nặng; ở phụ nữ - bệnh tim mạch và các bệnh về cơ quan sinh dục nữ. Quét song công màu cho phép thiết lập sự hiện diện và mức độ của quá trình huyết khối trong tĩnh mạch, sự nổi cục máu đông, đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc và theo dõi diễn biến của chứng huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật phòng ngừa thuyên tắc phổi. Sau khi cấy nội mạch, 32% bệnh nhân có huyết khối lớn trên màng lọc chủ, sau khi đặt tĩnh mạch, 17% bệnh nhân có huyết khối nổi bên dưới vị trí mổ, điều này khẳng định tính khả thi và hiệu quả cao của phẫu thuật khẩn cấp ngăn ngừa thuyên tắc phổi gây tử vong.

VĂN CHƯƠNG

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Siêu âm chẩn đoán các bệnh về tĩnh mạch chi dưới. - M: Vidar, 1999. - 256 tr.

2. Kulikov V.P. Siêu âm chẩn đoán các bệnh về mạch máu / Ed. V. P. Kulikova. - tái bản lần 1. - M.: OOO STROM, 2007. - 512 tr.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. và cộng sự Phlebology. Hướng dẫn dành cho bác sĩ / Ed. V. S. Savelyeva. - M: Y học, 2001. - 664 tr.

5. Savelyev V. S., Kirieko A. I., Zolotukhin I. A., Andriyashkin A. I. Phòng ngừa các biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật tại các bệnh viện Nga (kết quả sơ bộ của dự án “Lãnh thổ an toàn”) // Phlebology. - 2010. - Số 3. - S. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Phẫu thuật lâm sàng: hướng dẫn quốc gia: trong 3 tập - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 tr.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Tiêu chí siêu âm cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch // Angiol và phẫu thuật mạch máu. -2005. - Số 1. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Thuốc chống đông máu mới // Semin. cục máu đông. hemost. - 2003. - Tập. 6. - tr.619-623.

9. Michiels C. và cộng sự. Vai trò của nội mô và ứ máu trong sự xuất hiện của chứng giãn tĩnh mạch // Int. Ăng lê. - 2006. - Tập. 21.-tr. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Quản lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: hướng dẫn thực hành lâm sàng của Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ và Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ // Ann. gia đình. y tế. - 2007. - tr. 74-80.

E.A. MARUSCHHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư, A.K. DEMIDOVA

Đại học Y khoa Nghiên cứu Nga. N.I. Pirogova, Mátxcơva

Phương pháp siêu âm kiểm tra huyết khối tĩnh mạch

Bài báo trình bày kinh nghiệm 4 năm thực hiện siêu âm kiểm tra lưu lượng máu tĩnh mạch (12.394 bệnh nhân ngoại trú và nội trú bệnh lý tĩnh mạch cấp tính của Bệnh viện Lâm sàng Trung ương Viện Hàn lâm Khoa học Nga). Dựa trên tài liệu lâm sàng mở rộng, phương pháp thực hiện kiểm tra siêu âm cơ bản và động ở bệnh nhân điều trị bảo tồn huyết khối tĩnh mạch và với các phương pháp phẫu thuật phòng ngừa thuyên tắc phổi khác nhau được vạch ra. Đặc biệt chú ý đến việc giải thích kết quả nghiên cứu siêu âm về khả năng thuyên tắc phổi. Kết quả của việc áp dụng phương pháp kiểm tra siêu âm được đề xuất trong thực tế của một bệnh viện cấp cứu đa khoa và một trung tâm điều trị và chẩn đoán được phân tích.

Từ khóa: siêu âm chụp mạch, tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch cấp, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, phẫu thuật dự phòng thuyên tắc phổi

Giới thiệu

Dịch tễ học của huyết khối tĩnh mạch cấp tính (AVT) được đặc trưng bởi dữ liệu đáng thất vọng: tỷ lệ mắc bệnh lý này trên thế giới lên tới 160 người trên 100 nghìn người mỗi năm và ở Liên bang Nga - ít nhất 250 nghìn người. Theo M.T. Severinsen (2010) và L.M. Lapie1 (2012), tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch (FT) ở châu Âu là 1:1000 hàng năm và đạt 5:1000 ở những bệnh nhân bị chấn thương xương. Được tiến hành tại Hoa Kỳ vào năm 2012, một phân tích quy mô lớn về tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cho thấy 300-600 nghìn người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh lý này hàng năm và 60-100 nghìn người trong số họ chết vì thuyên tắc phổi (PE ) . Các chỉ số này là do OBE xảy ra ở những bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý khác nhau và thường là thứ phát, làm phức tạp bất kỳ bệnh hoặc can thiệp phẫu thuật nào.

Ví dụ, tần suất biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTEC) ở bệnh nhân điều trị nội trú (kể cả phẫu thuật) lên tới 10-40%. ĐÃ. Barinov và cộng sự. trích dẫn dữ liệu về tần suất PE ở khách du lịch hàng không, bằng 0,5-4,8 trường hợp trên 1 triệu hành khách, trong đó PE gây tử vong là nguyên nhân của 18% trường hợp tử vong trên máy bay và sân bay. PE là nguyên nhân gây tử vong ở 5-10% bệnh nhân trong bệnh viện và con số này đang tăng đều đặn. Kết quả là PE ồ ạt và gây tử vong ở một số bệnh nhân là biểu hiện duy nhất, đầu tiên và cuối cùng của OBE. Trong nghiên cứu của L.A. Laberko và cộng sự, chuyên nghiên cứu về PE ở bệnh nhân phẫu thuật, cung cấp dữ liệu về tỷ lệ tử vong do VTEC ở Châu Âu: số lượng của họ vượt quá tổng số ca tử vong do ung thư vú, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải và tai nạn xe hơi và cao hơn 25 lần so với tỷ lệ tử vong nhiễm trùng do Staphylococcus aureus gây ra.

Một sự thật thú vị là 27 đến 68% tổng số ca tử vong do PE có khả năng phòng ngừa được. Giá trị cao của phương pháp siêu âm trong chẩn đoán OVT là do không xâm lấn và đạt độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100%. Các phương pháp vật lý kiểm tra bệnh nhân nghi ngờ OBE chỉ cho phép chẩn đoán chính xác trong các trường hợp điển hình của bệnh, trong khi tần suất lỗi chẩn đoán lên tới 50%. Như vậy, bác sĩ siêu âm có 50/50 cơ hội xác minh hoặc loại trừ OBE.

Chẩn đoán OVT bằng dụng cụ là một trong những nhiệm vụ cấp bách về đánh giá trực quan nền bệnh, vì dữ liệu thu được xác định việc xác định các chiến thuật phẫu thuật mạch máu, và nếu cần, phòng ngừa phẫu thuật PE, lựa chọn phương pháp của nó. Thực thi động

Siêu âm là cần thiết cả trong quá trình điều trị bảo tồn OBT để đánh giá những thay đổi mới xuất hiện ở giường tĩnh mạch bị ảnh hưởng và trong giai đoạn hậu phẫu.

Các bác sĩ siêu âm đi đầu trong việc đánh giá trực quan về OBT. Siêu âm là phương pháp được lựa chọn trong nhóm bệnh nhân này, điều này cho thấy nhu cầu không chỉ phát hiện OBE mà còn phải mô tả và giải thích chính xác tất cả các đặc điểm có thể có của tình trạng bệnh lý này. Mục đích của công việc này là chuẩn hóa phương pháp thực hiện kiểm tra siêu âm trong OBT, nhằm giảm thiểu các lỗi chẩn đoán có thể xảy ra và tối đa hóa sự thích ứng với nhu cầu của các bác sĩ lâm sàng xác định chiến thuật điều trị.

Về vật liệu

Trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 10 năm 2015, 12.068 siêu âm cơ bản về lưu lượng máu của hệ thống tĩnh mạch chủ dưới và 326 siêu âm của hệ thống tĩnh mạch chủ trên đã được thực hiện tại Bệnh viện Lâm sàng Trung ương của Viện Hàn lâm Khoa học Nga (Central Clinical Hospital of the Viện Hàn lâm Khoa học Nga, Moscow) (tổng cộng 12.394 lần siêu âm). Điều quan trọng cần nhấn mạnh là Bệnh viện Lâm sàng Trung ương của Viện Hàn lâm Khoa học Nga cố tình không chấp nhận bệnh lý tĩnh mạch cấp tính thông qua kênh xe cứu thương. Trong số 12.394 nghiên cứu, 3.181 nghiên cứu được thực hiện trên cơ sở ngoại trú cho bệnh nhân của trung tâm điều trị và chẩn đoán, 9.213 - cho bệnh nhân trong bệnh viện nghi ngờ bệnh lý tĩnh mạch cấp tính hoặc cho mục đích dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ biến chứng huyết khối tĩnh mạch, cũng như theo để chỉ định như chuẩn bị trước phẫu thuật. OVT được chẩn đoán ở 652 bệnh nhân nội trú (7%) và 86 bệnh nhân ngoại trú (2,7%)

(tổng số 738 người, hay 6%). Trong số này, nội địa hóa của OVT trên giường của tĩnh mạch chủ dưới được phát hiện ở 706 (95%), trên giường của tĩnh mạch chủ trên - ở 32 bệnh nhân (5%). Siêu âm mạch máu được thực hiện trên các thiết bị sau: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) sử dụng đầu dò lồi đa tần số (2,0-5,5 MHz) và tuyến tính (5-13 MHz) ở các chế độ sau: B-mode, ánh xạ Doppler màu, nguồn Lập bản đồ Doppler, chế độ sóng xung và chế độ hình ảnh lưu lượng máu Doppler (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) với bộ cảm biến và chương trình tương tự cộng với chế độ siêu âm đàn hồi chất lượng cao.

Về phương pháp luận

Nhiệm vụ đầu tiên trong quá trình siêu âm là phát hiện chất nền của bệnh - huyết khối tĩnh mạch thực sự. OBT được đặc trưng bởi sự định vị giải phẫu riêng lẻ và thường khảm trong lòng của tĩnh mạch chủ. Đó là lý do tại sao cần phải điều tra chi tiết và đa vị trí không chỉ ở bề mặt và bề mặt sâu của cả hai chi dưới (hoặc trên), mà còn cả phân khúc iliocaval, bao gồm cả các tĩnh mạch thận. Trước khi thực hiện siêu âm, cần làm quen với dữ liệu có sẵn về tiền sử bệnh của bệnh nhân, điều này trong một số trường hợp sẽ giúp tinh chỉnh việc tìm kiếm và đề xuất các nguồn hình thành OBT không điển hình. Người ta phải luôn nhận thức được khả năng tồn tại của quá trình huyết khối hai bên và/hoặc đa ổ trên khắp giường tĩnh mạch. Tính thông tin và giá trị của siêu âm đối với bác sĩ phẫu thuật mạch máu không liên quan nhiều đến thực tế xác minh OBT, mà liên quan đến việc giải thích các kết quả thu được và quyết định của họ.

hóa. Vì vậy, trên cơ sở báo cáo siêu âm, được trình bày là "huyết khối tĩnh mạch đùi chung không tắc", bác sĩ phẫu thuật mạch máu, ngoài việc xác nhận thực tế của OVT, không nhận được bất kỳ thông tin nào khác và theo đó, không thể xác định thêm chiến thuật chi tiết. Do đó, trong giao thức siêu âm, OBT được xác định nhất thiết phải đi kèm với tất cả các đặc điểm của nó (ranh giới, bản chất, nguồn, mức độ, chiều dài nổi, liên quan đến các mốc giải phẫu, v.v.). Trong phần kết luận của siêu âm, cần có phần giải thích kết quả, nhằm xác định thêm các chiến thuật của bác sĩ lâm sàng. Các thuật ngữ "iliocaval", "iliofemoral" cũng là lâm sàng và không phải siêu âm.

Giới thiệu về siêu âm chính

Kỹ thuật chính để xác minh OBE trong quá trình siêu âm là nén khu vực quan tâm (một mảnh của tàu được hiển thị) bằng đầu dò. Cần lưu ý rằng lực nén phải vừa đủ, đặc biệt là khi kiểm tra một rãnh sâu, để tránh thu được thông tin dương tính giả về sự hiện diện của các khối huyết khối ở những nơi không có chúng. Một mạch sạch không có tạp chất bệnh lý trong tĩnh mạch, chỉ chứa máu lỏng, khi bị ép sẽ bị nén hoàn toàn, lòng mạch của nó “biến mất”. Nếu có khối huyết khối trong lòng (khối sau có thể có cấu trúc và mật độ khác nhau), thì sẽ không thể nén hoàn toàn lòng, điều này có thể được xác nhận bằng cách nén tĩnh mạch đối diện không thay đổi ở mức độ tương tự. Tàu huyết khối có đường kính lớn hơn so với tàu đối diện tự do và màu của nó ở chế độ màu

Ánh xạ Doppler (CDM) ít nhất sẽ không đồng đều hoặc hoàn toàn không có.

Nghiên cứu về phân khúc iliocaval được thực hiện với đầu dò lồi tần số thấp, tuy nhiên, trong một số trường hợp, ở những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể nhỏ, có thể sử dụng đầu dò tuyến tính tần số cao. Ở những bệnh nhân béo phì bị đầy hơi nghiêm trọng, cũng như có bệnh dính sau khi can thiệp phẫu thuật, việc hình dung đoạn chậu hông sẽ rất khó khăn. Việc sử dụng các loại thuốc ngăn chặn và làm giảm các biểu hiện của sự hình thành khí, cũng như làm sạch thuốc xổ, cải thiện một chút điều kiện hình ảnh, và ngoài ra, nó cần thêm thời gian hoặc có thể chống chỉ định hoàn toàn ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc OBE không tắc nghẽn. Việc sử dụng các chế độ phụ trợ, chẳng hạn như dòng màu, không làm giảm nguy cơ lỗi chẩn đoán trong những trường hợp này. Ví dụ, với huyết khối cục bộ không tắc của tĩnh mạch chậu ngoài ở bệnh nhân béo phì, lòng mạch ở chế độ CDI có thể bị nhuộm màu hoàn toàn và không thể nén tĩnh mạch. Để nghiên cứu các tĩnh mạch của khung chậu và một số đoạn của tĩnh mạch chậu trong trường hợp hình ảnh kém của chúng khi tiếp cận xuyên bụng, có thể sử dụng các cảm biến nội nhãn (siêu âm xuyên âm đạo hoặc xuyên trực tràng). Khi kiểm tra giường tĩnh mạch sâu của chi dưới ở bệnh nhân béo phì, cũng như khi có hiện tượng ứ đọng bạch huyết, khi độ sâu thâm nhập của chùm siêu âm từ đầu dò tần số cao tuyến tính là không đủ, cần sử dụng tần số thấp lồi một cái. Trong trường hợp này, người ta có thể định nghĩa

ranh giới của huyết khối, nhưng chất lượng hình ảnh của đỉnh thực tế của huyết khối trong chế độ B sẽ không quan trọng. Với hình dung kém về đường viền trên và bản chất của huyết khối hoặc đoạn tĩnh mạch như vậy, không cần thiết phải đưa ra những đặc điểm này khi kết luận, hãy nhớ quy tắc chính của bác sĩ chẩn đoán siêu âm: không mô tả những gì bạn chưa nhìn thấy hoặc nhìn thấy kém. Trong trường hợp này, cần lưu ý rằng việc lấy thông tin này bằng siêu âm tại thời điểm kiểm tra là không thể vì lý do kỹ thuật. Cần hiểu rằng siêu âm là một kỹ thuật có những hạn chế của nó và việc thiếu hình dung rõ ràng về giới hạn trên và bản chất của huyết khối là lý do để sử dụng các phương pháp nghiên cứu khác.

Trong một số trường hợp, phép thử Val-salvi giúp hình dung đường viền trên và bản chất của huyết khối (làm căng bệnh nhân để tạo ra dòng máu ngược dòng trong mạch đang nghiên cứu, trong đó đường kính của tĩnh mạch sẽ tăng lên và , có thể, có thể nhìn thấy nổi huyết khối) và thử nghiệm nén xa (kẹp lòng tĩnh mạch trên mức huyết khối, tại đó đường kính của mạch cũng sẽ tăng lên, điều này sẽ cải thiện việc đánh giá trực quan). Hình 1 cho thấy thời điểm xuất hiện dòng máu chảy ngược trong OBV trong quá trình thử nghiệm Valsalvi, kết quả là huyết khối trôi nổi, bị dòng máu cuốn trôi từ mọi phía, chiếm vị trí trung tâm so với trục của mạch . Thử nghiệm Valsalvi, cũng như thử nghiệm nén xa, phải được sử dụng thận trọng, bởi vì trong huyết khối tắc mạch, chúng có thể gây ra PE. Liên quan đến OBT, chế độ B có giá trị chẩn đoán lớn nhất. Với hình dung tốt, một se-

chế độ tỷ lệ ro để có mô tả chi tiết về tất cả các đặc điểm của OBE. Các chế độ khác (CFM, ánh xạ năng lượng (EC), V-A^, đàn hồi) là phụ trợ. Ngoài ra, các chế độ bổ sung là một số đồ tạo tác cố hữu có thể đánh lừa bác sĩ. Các hiện vật như vậy bao gồm hiện tượng “lấp đầy” lòng ống ở chế độ CDI trong trường hợp huyết khối không tắc hoặc ngược lại, hoàn toàn không có hiện tượng nhuộm màu lòng ống của một mạch máu đã biết. Có rất ít cơ hội chẩn đoán huyết khối không được công nhận trong chế độ B chỉ sử dụng phụ trợ. Ngoài ra, khi lập báo cáo siêu âm, bạn không nên hoàn toàn dựa vào dữ liệu thu được chỉ bằng các chế độ bổ sung.

Ở trên đã đề cập rằng để xây dựng một kết luận siêu âm có thẩm quyền, một thực tế là phát hiện các khối huyết khối trong lòng tĩnh mạch là không đủ. Kết luận nên chứa thông tin về bản chất của huyết khối, nguồn gốc của nó, ranh giới liên quan đến siêu âm và các mốc giải phẫu, và - trong trường hợp huyết khối nổi - một đặc điểm riêng của khả năng gây thuyên tắc của nó. Việc đánh giá chi tiết các thông số được liệt kê giúp xác định các chỉ định điều trị bảo tồn hoặc phòng ngừa phẫu thuật PE, bao gồm cả việc lựa chọn loại của nó.

Các OBE tắc nghẽn và các OBE không tắc nghẽn có tính chất thành phần, được cố định hoàn toàn vào thành mạch hoặc ở một bên, tương ứng, có mức độ thuyên tắc thấp và theo quy luật, được điều trị thận trọng. Huyết khối trôi nổi là cục huyết khối có một điểm cố định duy nhất và được bao quanh bởi dòng máu chảy từ mọi phía. nó

HÌNH 1. Ứng dụng của nghiệm pháp Valsalvi để cải thiện hình ảnh của đầu nổi của cục huyết khối ở chế độ B (tĩnh mạch đùi chung trong hình chiếu của chỗ nối bao hiển đùi)

1 - dòng máu chảy ngược trong tĩnh mạch đùi chung trong quá trình căng với hiệu ứng "độ tương phản tự phát"; 2 - lumen của tĩnh mạch đùi chung; 3 - huyết khối nổi; 4 - rò sapheno-đùi

HÌNH 2. Huyết khối trôi nổi với các mức độ tắc mạch khác nhau (ở trên là cục huyết khối PE có nguy cơ thấp; bên dưới là cục huyết khối PE có nguy cơ cao)

định nghĩa cổ điển của FT. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân khác nhau có huyết khối nổi, ngay cả khi có cùng thời gian nổi, mức độ thuyên tắc sẽ khác nhau và do đó phải được xác định riêng lẻ theo thời gian thực. Vì vậy, trong một huyết khối nổi có chiều dài cơ thể nhỏ và khu trú ở tĩnh mạch đùi nông, khả năng gây thuyên tắc sẽ khá thấp. Trong huyết khối nổi dài, trông giống như một "con giun" và nằm trong lòng của tĩnh mạch đùi chung trở lên, tắc mạch nguy hiểm hơn (Hình 2). Dưới đây chúng tôi sẽ xem xét chi tiết hơn các đặc điểm của phần đầu nổi của huyết khối từ quan điểm xác định sự tắc mạch của nó.

Theo quy luật, không cần phải đo chiều dài tuyển nổi, vì thực tế là giá trị thu được càng lớn thì tiên lượng càng xấu về khả năng phân mảnh huyết khối. Độ dày của cổ huyết khối và tỷ lệ của nó với chiều dài của đầu nổi, cũng như biên độ và loại chuyển động dao động (thực sự nổi) của đầu trong lòng tĩnh mạch, đặc trưng cho lực biến dạng đàn hồi tác động trên huyết khối, dẫn đến sự phân tách. tiếng vang-

Tính di truyền và cấu trúc của cục máu đông cũng cung cấp thông tin về khả năng phân mảnh: độ phản âm càng thấp và cấu trúc của cục máu đông càng ít đồng nhất thì khả năng phân mảnh của nó càng cao. Ngoài các đặc điểm của đầu huyết khối nổi, đường viền trên của huyết khối (khu vực mà mạch bắt đầu bị nén hoàn toàn và không còn chứa các khối huyết khối) và nguồn của nó rất quan trọng để xác định mức độ gây tắc mạch tiềm ẩn. Giới hạn huyết khối càng cao thì vận tốc máu chảy đến đó càng lớn. Một đoạn tĩnh mạch càng có nhiều lỗ rò thì càng có nhiều dòng chảy hỗn loạn “cuốn trôi”. Vị trí của đầu huyết khối càng gần với các vị trí có nếp gấp tự nhiên của chi (háng, đầu gối) thì khả năng chèn ép vĩnh viễn lòng mạch chứa huyết khối càng cao. Khi mô tả nguồn gốc của huyết khối, cần nhớ rằng một OVT điển hình “bắt nguồn” từ các nhánh cơ nhỏ dẫn đến nhóm trung gian của các tĩnh mạch và tiến triển từ dưới lên trên, lan đến vùng khoeo (PV), sau đó đến các tĩnh mạch. tĩnh mạch đùi nông (SFV), tĩnh mạch đùi chung (CFV) trở lên. Đặc trưng

viêm tắc tĩnh mạch được hình thành trong các tĩnh mạch hiển lớn (GSV) và tĩnh mạch hiển nhỏ (MSV) bị giãn.

Định nghĩa và mô tả một OBE điển hình trên siêu âm không khó. Huyết khối có nguồn gốc không điển hình trong một số trường hợp vẫn hoàn toàn không được chẩn đoán, cụ thể là huyết khối không điển hình là nguy hiểm nhất về mặt tắc mạch. Nguồn gốc của OVT không điển hình có thể bao gồm: tĩnh mạch đùi sâu (TFV), tĩnh mạch vùng chậu, vị trí tiêm thuốc gây nghiện (còn gọi là lỗ rò mạch máu), vị trí đặt ống thông tĩnh mạch và chính ống thông, tĩnh mạch thận, khối u xâm lấn, tĩnh mạch tuyến sinh dục, gan. tĩnh mạch , cũng như sự chuyển đổi của huyết khối sang tĩnh mạch sâu thông qua các lỗ rò và các chất thông thương của các tĩnh mạch hiển bị ảnh hưởng (Hình 3). Thông thường, huyết khối không điển hình có bản chất trôi nổi với sự cố định yếu ở cổ và nằm ở các đoạn xương đùi và chậu hông. OBT can thiệp (sau tiêm và sau đặt ống thông) được hình thành tại điểm tổn thương (biến đổi) của mạch, cũng là điểm cố định duy nhất của huyết khối. Huyết khối can thiệp thường tại chỗ

nymi, hoặc phân đoạn, tức là, chỉ được xác định trong một phân đoạn tĩnh mạch (thường là OBV), trong khi các tĩnh mạch sâu bên trên và bên dưới huyết khối có thể qua được. Một nhóm OVT không điển hình khác được kết hợp giữa huyết khối tĩnh mạch sâu và nông. Trong số đó, theo hình ảnh siêu âm, có thể phân biệt 3 lựa chọn: 1. Viêm tắc tĩnh mạch tăng dần ở lưu vực GSV và huyết khối ở nhóm trung gian (thường xuyên nhất) của tĩnh mạch sural (xảy ra khi cục máu đông đi qua tĩnh mạch nông thông qua các tĩnh mạch lỗ bị huyết khối).

2 Viêm tắc tĩnh mạch tăng dần trong lưu vực của GSV và / hoặc SSV với sự chuyển đổi sang hệ thống tĩnh mạch sâu tại vị trí nối các thân (phlebothrombosis sapheno-femoral, sapheno-popleal).

3 Sự kết hợp khác nhau của các tùy chọn trên, lên đến huyết khối CVR với nhiều đầu phao. Ví dụ, viêm tắc tĩnh mạch tăng dần trong nhóm GSV với sự chuyển sang OBV tại vị trí của lỗ rò saphenofemoral (SFJ) cộng với huyết khối OBV với sự tiến triển của huyết khối từ các tĩnh mạch sâu của chân thông qua sự di chuyển của huyết khối từ các tĩnh mạch nông qua huyết khối máy đục lỗ (Hình 4). Khả năng phát triển kết hợp

Nghiên cứu về huyết khối của hệ thống tĩnh mạch nông và sâu và PT hai bên một lần nữa khẳng định sự cần thiết phải thực hiện siêu âm toàn bộ lưu lượng máu tĩnh mạch của hệ thống tĩnh mạch chủ dưới trong cả nghiên cứu chính và động.

Huyết khối không điển hình cũng bao gồm OVT, làm phức tạp quá trình bệnh ung thư (huyết khối tĩnh mạch thận với sự chuyển đổi sang tĩnh mạch chủ dưới không phải là hiếm). Một nguồn không điển hình khác là tĩnh mạch đùi sâu, thường bị ảnh hưởng nhất trong quá trình phẫu thuật khớp hông, cũng như tĩnh mạch vùng chậu, trong đó huyết khối xảy ra trong một số bệnh của các cơ quan ở vùng này. Biến thể ngấm ngầm nhất của huyết khối không điển hình là huyết khối tại chỗ. Đây là một biến thể của huyết khối phân đoạn cục bộ không có nguồn gốc rõ ràng. Theo quy định, vị trí hình thành huyết khối trong những trường hợp này là các xoang van với tốc độ dòng máu thấp ở khu vực này. Huyết khối tại chỗ thường xảy ra ở tĩnh mạch chậu hoặc OBV và trong hầu hết các trường hợp được chẩn đoán sau khi PE đã diễn ra, sử dụng các kỹ thuật hình ảnh bậc hai (chụp cắt lớp vi tính).

phlebography, angiography) hoặc hoàn toàn không được chẩn đoán, do đó là nguồn gốc của "PE không có nguồn", phá vỡ hoàn toàn khỏi thành mạch, không để lại chất nền trong lòng của tĩnh mạch.

Mô tả về khảm hoặc OBE hai bên phải chứa thông tin chi tiết cho cả hai chi dưới và cho tất cả các phần của tổn thương riêng biệt. Việc đánh giá khả năng thuyên tắc của cục huyết khối nổi được thực hiện bằng phân tích tích lũy các đặc điểm của nó. Để tạo thuận lợi cho quá trình này, mỗi tiêu chí cho phần đầu nổi của cục máu đông được gán 1 hoặc 0 điểm điều kiện theo sơ đồ được mô tả bên dưới (Bảng 1). Tổng điểm thu được cho ý tưởng chính xác hơn về PE tiềm năng. Làm việc theo sơ đồ này cho phép bạn tránh bỏ sót một hoặc một số tiêu chí trong đánh giá và do đó, không chỉ chuẩn hóa kỹ thuật siêu âm mà còn nâng cao hiệu quả của nó. Khi chẩn đoán một bệnh nhân OBE có nguy cơ mắc PE cao, cần phải hiểu rằng anh ta có thể sẽ được chỉ định thực hiện một hoặc một loại phẫu thuật khác để phòng ngừa biến chứng này. Hoạt động chính trong OBT cho

HÌNH 3. Các nguồn khác nhau của huyết khối không điển hình (hình chiếu của chỗ nối saphenofemoral của tĩnh mạch đùi chung)

1 - nguồn - ống thông đùi; 2 - nguồn - lỗ rò da-mạch máu (bệnh nhân nghiện ma túy); 3 - nguồn - tĩnh mạch hiển lớn; 4 - nguồn - tĩnh mạch đùi sâu; 5 - nguồn - tĩnh mạch đùi nông

BẢNG 1. Xác định mức độ tắc mạch tiềm tàng của huyết khối tĩnh mạch nổi

Tiêu chí siêu âm Diễn giải tiêu chí siêu âm Điểm

Phlebohemodynamics trong khu vực nội địa hóa của đầu nổi Hoạt động 1

Vùng thoát huyết khối Huyết khối không điển hình 1

Huyết khối điển hình 0

Tỷ lệ chiều rộng cổ so với chiều dài phao (tính bằng mm, tỷ lệ) Nhỏ hơn 1,0 1

Lớn hơn hoặc bằng 1,0 0

Nổi khi thở êm Có 1

Hiệu ứng lò xo trong thao tác Valsalva Có 1

Chiều dài tuyển nổi Hơn 30 mm 1

Dưới 30 mm 0

Cấu tạo đầu nổi Không đồng nhất, độ hồi âm thấp, có khuyết đường viền hoặc rách đầu 1

Đồng nhất, tăng độ hồi âm 0

Động lực tăng huyết khối Âm tính 1

Không có hoặc tối thiểu 0

Ghi chú. Đánh giá dữ liệu nhận được. 0-1 điểm - mức độ thuyên tắc tiềm ẩn thấp. 2 điểm - mức độ thuyên tắc tiềm năng trung bình. 3-4 điểm - mức độ thuyên tắc tiềm năng cao. Hơn 4 điểm - mức độ gây thuyên tắc tiềm ẩn cực cao.

cấp độ của các chi dưới thích hợp là thắt PMB. Một điều kiện cần thiết để thực hiện can thiệp này là tuyên bố về tính ổn định của GBV, cũng như giới hạn trên của huyết khối. Do đó, nếu đầu phao di chuyển từ PBV sang PBV, thì việc lấy huyết khối từ PBV sẽ là cần thiết. Trong trường hợp này, thông tin về độ dài của sự nổi và mốc giải phẫu của vị trí đỉnh huyết khối (ví dụ, liên quan đến nếp gấp bẹn, SPS, lỗ rò của PMB với GBV ở xa) sẽ rất quan trọng. Trong trường hợp huyết khối chuyển tiếp cao hơn đáng kể so với mức nếp gấp bẹn, có thể thực hiện thắt tĩnh mạch chậu ngoài (NarIV), do đó cũng cần lấy thông tin về mốc giải phẫu của đường viền trên

huyết khối (ví dụ, mối quan hệ của nó với chỗ nối với tĩnh mạch chậu trong (SVC) hoặc khoảng cách của nó với nếp gấp bẹn) và độ thông thoáng của SVC. Tất cả thông tin này nên được chứa trong phần mô tả của giao thức siêu âm.

Khi một OVT dễ bị thuyên tắc nằm ở đoạn chậu hông, việc cấy ghép bộ lọc cava hoặc ghép tĩnh mạch chủ dưới (IVC) thường được thực hiện nhất. Bộ lọc cava hoặc vùng ứng dụng phải ở dưới các lỗ thận.

HÌNH 5. Giới hạn trên của viêm tắc tĩnh mạch huyết khối tăng dần của tĩnh mạch hiển lớn

1 - lumen của xương đùi chung

2 - cục máu đông trong lòng tĩnh mạch hiển lớn; mũi tên - khoảng cách đến chỗ nối sapheno-đùi

tĩnh mạch để loại trừ vi phạm dòng chảy tĩnh mạch qua tĩnh mạch thận trong trường hợp đóng lumen của IVC ở xa khu vực này. Ngoài ra, cần phải đánh giá độ thông thoáng của các tĩnh mạch thận thích hợp, cũng như độ sâu của bên đối diện và các tĩnh mạch của hệ thống tĩnh mạch chủ trên, vì các tĩnh mạch này, nếu thông thoáng, sẽ cung cấp đường vào để can thiệp. Cũng cần phải chỉ ra khoảng cách từ đỉnh của huyết khối đến tĩnh mạch thận gần nó nhất, vì các bộ lọc cava có nhiều loại khác nhau và ít nhất là khác nhau về kích thước. Đối với các mục đích tương tự, cần chỉ ra đường kính của IVC trong quá trình hít vào và thở ra. Khi phần đầu nổi của huyết khối nằm phía trên miệng tĩnh mạch thận, cần chỉ ra chính xác vị trí, so với miệng của tĩnh mạch thận, huyết khối thay đổi đặc tính từ tắc hoặc thành sang thực sự nổi và đo chiều dài của tuyển nổi. Nếu sự nổi bắt đầu bên dưới các lỗ tĩnh mạch thận, có thể thực hiện lấy huyết khối nội mạch từ IVC. Với viêm tắc tĩnh mạch tăng dần, cần chỉ ra giới hạn trên của huyết khối liên quan đến các mốc giải phẫu (ví dụ: khoảng cách đến SPS, Hình 5), cũng như sự hiện diện và đường kính của các nhánh trên của GSV (trong một số trường hợp, với sự biến đổi giãn tĩnh mạch nghiêm trọng của các nhánh trên, đường kính của chúng lớn hơn đường kính của thân GSV, có thể dẫn đến thắt nhầm mạch). Điều quan trọng nữa là phải nêu rõ thực tế là lòng mạch của kênh sâu còn nguyên vẹn (OBV, GBV, PBV), ngoại trừ biến thể của huyết khối kết hợp. Theo quy định, chỉ định can thiệp phẫu thuật được đặt ra khi huyết khối đi đến đùi. Cần nhớ rằng với viêm tắc tĩnh mạch tăng dần, ranh giới thực sự của huyết khối thực tế là

về cơ bản luôn ở trên vùng lâm sàng của tăng huyết áp! Với viêm tắc tĩnh mạch của GSV với sự chuyển đổi của huyết khối vào trong lòng của OBV (phlebothrombosis kết hợp sapheno-femoral), người ta nên nhớ sự cần thiết phải phẫu thuật lấy máu và lấy huyết khối từ OBV, điều này sẽ yêu cầu thông tin về chiều dài của đầu nổi của huyết khối trong lòng của OBV và mốc giải phẫu định vị đỉnh của nó trong một rãnh sâu . Trong một số trường hợp, khi có huyết khối đồng thời, cần phải thực hiện đồng thời thắt PMB và thắt GSV, có thể kết hợp với cắt bỏ huyết khối. Trong những trường hợp này, thông tin nên được cung cấp chi tiết về các kênh sâu và nông một cách riêng biệt: về huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch nông có hoặc không chuyển sang kênh sâu và liên quan đến các mốc giải phẫu) và huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu, cũng như trong quan hệ với các mốc giải phẫu) theo các thuật toán được mô tả ở trên.

Giới thiệu về siêu âm lặp đi lặp lại

Động lực học siêu âm của OBT trong quá trình điều trị bảo tồn được hiểu là dương tính với việc giảm thời gian nổi và/hoặc mức độ huyết khối, cũng như sự xuất hiện của các dấu hiệu tái tạo. Ngoài ra, một điểm tích cực là sự gia tăng độ vang và tính đồng nhất của khối huyết khối, không có chuyển động nổi. Động lực tiêu cực là đăng ký các quá trình ngược lại. Động lực siêu âm của OBT trong giai đoạn hậu phẫu được hiểu là dương tính nếu không có khối huyết khối trên mức thắt tĩnh mạch sâu và nếu có dấu hiệu tái thông của khối huyết khối bên dưới vị trí thắt; với máu được bảo quản

dòng điện qua các tĩnh mạch trên mức thắt. Động lực siêu âm được hiểu là âm tính khi có khối huyết khối phía trên vị trí thắt tĩnh mạch sâu, với tổn thương GBV hoặc sự xuất hiện của huyết khối tĩnh mạch hai bên.

Theo dữ liệu siêu âm động, bao gồm mức độ tái tạo khối huyết khối trong giai đoạn hậu phẫu (cũng như trong quá trình điều trị bảo tồn), hiệu quả của liệu pháp chống đông máu được đánh giá và liều lượng thuốc được điều chỉnh. Khi thực hiện siêu âm sau phẫu thuật, cần lưu ý khả năng tiến triển của huyết khối. Nguy cơ lớn nhất của biến chứng này phát sinh trong tình huống, ngoài việc thắt PBV, việc lấy huyết khối từ OBV đã được thực hiện. Với sự tiến triển của huyết khối, các khối huyết khối "tươi" nằm phía trên vị trí thắt tĩnh mạch. Trong trường hợp này, HBV, vị trí thắt hoặc vị trí lấy huyết khối có thể là nguồn. Nguyên nhân của sự tiến triển của huyết khối có thể là do liệu pháp chống đông không đầy đủ và / hoặc lỗi kỹ thuật can thiệp phẫu thuật (ví dụ, khi thắt tĩnh mạch phía trên chỗ nối bằng HVD - tình huống này được hiểu không phải là thắt PBV, mà là thắt OBV).

Với viêm tắc tĩnh mạch tăng dần của GSV, có thể thực hiện thắt GSV tại chỗ nối bằng OBV hoặc cắt bỏ xương của GSV. Một phát hiện có thể xảy ra do lỗi kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật có thể là gốc GSV còn sót lại, thường có các nhánh phía trên mở vào hoặc sự hiện diện của huyết khối gốc. Với sự hiện diện của một gốc cây còn sót lại, cái gọi là. "Tai thứ hai của chuột Mickey", tức là với quét ngang theo hình chiếu của háng, 3 khoảng trống được xác định

BẢNG 2. Giảm tỷ lệ tử vong do PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Đã xử lý 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Chết 119 132 110 128 143 105 61

Chết vì PE b 12 11 0 4 3 3

mạch máu: động mạch đùi chung, gốc OBV và GSV mở vào đó. Gốc GSV, đặc biệt nếu các nhánh phía trên chảy vào nó, có thể đóng vai trò là nguồn tiến triển của huyết khối khi chuyển sang OBV. Một phát hiện khác có thể là một tuyên bố về sự thất bại thực sự của hoạt động. Điều này có thể xảy ra trong trường hợp thắt hoặc cắt bỏ không phải thân GSV mà là một trong những nhánh bị giãn tĩnh mạch lớn của nó. Hình ảnh siêu âm này cần được phân biệt với nhánh trên chảy riêng vào CWT hoặc với nhánh đôi của GSW. Với việc cắt bỏ đồng thời GSV và thắt GSV (có hoặc không lấy huyết khối từ GSV) do huyết khối đồng thời, trong quá trình siêu âm sau phẫu thuật, dòng máu chảy dọc theo GSV, chỉ bắt nguồn từ GSV, được xác định. Sự hiện diện của các luồng bổ sung trong trường hợp này có thể chỉ ra lỗi kỹ thuật của hoạt động.

Bộ lọc cava nằm ở dạng tín hiệu siêu âm rõ ràng, có hình dạng khác nhau, tùy thuộc vào loại bộ lọc: giống như một chiếc ô hoặc hình xoắn ốc. Sự hiện diện của một dòng máu rõ ràng trong hình chiếu của bộ lọc cava, chiếm toàn bộ lòng của tĩnh mạch trong CDI, cho thấy sự ổn định hoàn toàn của nó. Ở chế độ B, độ bền hoàn toàn của bộ lọc được đặc trưng bởi sự vắng mặt của các khối huyết khối trông giống như các mảnh phản âm dương tính trong đó.

Có 3 loại tổn thương huyết khối đối với bộ lọc cava. 1. Tắc mạch lọc do tách đầu nổi của cục huyết khối (tùy thuộc vào kích thước của đầu tắc nghẽn mà nó có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, tắc hoàn toàn lòng mạch hoặc có sự hiện diện của dòng máu thành).

2. Sự nảy mầm của bộ lọc do sự tiến triển của huyết khối iliofemoral. Nó cũng cần thiết để đánh giá sự an toàn hoặc không có lưu lượng máu trong tĩnh mạch chủ dưới.

3. Huyết khối của bộ lọc như một nguồn hình thành huyết khối mới (bộ lọc cava là một vật thể lạ và bản thân nó có thể đóng vai trò như một ma trận tĩnh mạch để hình thành cục máu đông).

Các quan sát đơn lẻ, cực kỳ hiếm gặp là các trường hợp di chuyển của bộ lọc cava trên vị trí đã thiết lập và sự tiến triển của huyết khối trên mức của các tĩnh mạch thận thông qua bộ lọc (cái sau bị ngăn cản bởi dòng máu từ các tĩnh mạch thận). Trong trường hợp sau, cần thiết lập các mốc giải phẫu của giới hạn trên của huyết khối đã ở trên mức của bộ lọc, để thiết lập bản chất của nó, sự hiện diện hay vắng mặt của sự nổi và đo chiều dài của nó, tức là, để mô tả tất cả những đặc điểm được mô tả trong nghiên cứu ban đầu.

Ở những bệnh nhân được cấy ghép bộ lọc cava hoặc đặt IVC, cần chú ý đến sự hiện diện hay vắng mặt của khối máu tụ sau phúc mạc, cũng như dịch tự do trong khoang bụng.

Nếu một bệnh nhân đã được cấy ghép bộ lọc cava có thể tháo rời, thì sự kết hợp của hai yếu tố được xác định bằng siêu âm sẽ là điều kiện cần thiết để loại bỏ nó: không có các mảnh huyết khối trong bộ lọc và không có huyết khối nguy hiểm gây tắc mạch trong bộ lọc. kênh của tĩnh mạch chủ dưới. Có thể có tôi-

một trăm biến thể của dòng chảy FT trôi nổi, khi không có tắc mạch trong bộ lọc: đầu không rơi ra mà tiếp tục duy trì ở mức của nó trong vài ngày, duy trì nguy cơ bị tách rời; đồng thời, theo thời gian, dưới tác dụng của liệu pháp chống đông máu, quá trình ly giải của nó diễn ra “tại chỗ”. Đây là trường hợp khi bộ lọc cava bị loại bỏ mà không hoàn thành mục đích dự kiến.

0 Siêu âm trong OBT của hệ thống tĩnh mạch chủ trên

Trong hầu hết các trường hợp, OBT của các chi trên có bản chất tắc nghẽn và không dễ bị tắc mạch. Các tác giả không gặp tính chất nổi của PT giường tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân nào. Giường của tĩnh mạch chủ trên có thể dễ dàng tiếp cận bằng siêu âm, khó khăn chỉ có thể phát sinh khi hình dung một số mảnh vỡ của tĩnh mạch dưới đòn. Ở đây, như trong nghiên cứu về phân khúc iliocaval, có thể sử dụng cảm biến tần số thấp lồi, cũng như sử dụng các chế độ phụ trợ. Thông tin chính mà bác sĩ siêu âm yêu cầu là xác minh OBT của kênh nông hoặc kênh sâu, hoặc tổn thương kết hợp của chúng, cũng như mô tả bản chất tắc nghẽn hoặc thành phần của huyết khối, vì huyết khối của kênh nông và sâu khác nhau điều trị bảo tồn. Siêu âm trở nên đặc biệt quan trọng

trong trường hợp nghi ngờ OVT của giường tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân đặt ống thông tĩnh mạch (cubital, subclavian). Với huyết khối tắc của đoạn tĩnh mạch mang ống thông, việc loại bỏ nó được chỉ định, và với huyết khối ống thông không tắc không điển hình, khi các khối huyết khối, khu trú trên ống thông, trôi nổi trong lòng, có khả năng phẫu thuật lấy huyết khối và loại bỏ ống thông. Thực tế chẩn đoán huyết khối ống thông như một nguồn nhiễm trùng mạch có thể cung cấp thêm thông tin liên quan đến

mang theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân và các chiến thuật quản lý tiếp theo.

Về kết luận

Siêu âm lưu lượng máu tĩnh mạch là một nghiên cứu bắt buộc cho cả mục đích chẩn đoán ban đầu về OBE và trong toàn bộ giai đoạn điều trị bệnh nhân tại bệnh viện. Việc triển khai rộng rãi hơn siêu âm phòng ngừa, có tính đến các nguy cơ biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở các nhóm bệnh nhân có liên quan, giảm thiểu sự khởi phát của cả hai

TELA của tôi, và theo đó, một kết quả chết người từ nó. Phương pháp thực hiện siêu âm lưu lượng máu tĩnh mạch được trình bày trong bài báo, kết hợp với tần suất chỉ định nghiên cứu cao, cũng như việc triển khai tích cực các phương pháp nội mạch để phẫu thuật phòng ngừa thuyên tắc phổi (được sử dụng tại Bệnh viện Lâm sàng Trung ương TP. Viện Hàn lâm Khoa học Nga từ năm 2012), dẫn đến tỷ lệ tử vong do thuyên tắc phổi giảm đáng kể, được phản ánh trong Bảng 2 (2015 - dữ liệu tại thời điểm gửi bài báo cho người biên tập tính đến đầu tháng 10).

NGUỒN

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Huyết khối cấp tính của các tĩnh mạch chính. hướng dẫn. M.: RSMU, 2005. 23 tr.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Chiều cao cơ thể và sự khác biệt liên quan đến giới tính trong tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Một nghiên cứu tiếp theo của Đan Mạch. Ơ. J. Thực tập sinh. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Huyết khối tĩnh mạch sâu trong bệnh viện có triệu chứng và thuyên tắc phổi sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối ở những bệnh nhân được điều trị dự phòng được khuyến nghị: tổng quan hệ thống. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi (DVT/PE). Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh. Ngày 8 tháng 6 năm 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Huyết khối của khách du lịch hàng không: các yếu tố rủi ro, đặc điểm của tổn thương và phương pháp phòng ngừa. Phlebology, 2011, 1:7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Dịch tễ học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao và vai trò của xoang sural trong việc bắt đầu quá trình huyết khối. Phẫu thuật, 2013, 6:38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch can thiệp của hệ thống tĩnh mạch chủ dưới. Chẩn đoán siêu âm và chức năng, 2011, 4:26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Đặc điểm siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cấp tại bệnh viện đa khoa. Siêu âm và chẩn đoán chức năng, 2010, 5:64-72.

9. Pokrovsky A.V. mạch máu lâm sàng. M.: Thuốc. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Tuân thủ hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: một nghiên cứu thí điểm về biểu đồ thuốc tăng cường. Tạp chí Khoa học Y tế Ireland, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Huyết khối tĩnh mạch như một yếu tố dự đoán độc lập về kết quả gây chết người. Tài liệu của Diễn đàn Tĩnh mạch St. Petersburg lần thứ 5. Petersburg, ngày 7 tháng 12 năm 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Các phương pháp siêu âm hiện đại chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch của hệ thống tĩnh mạch chủ dưới. Phẫu thuật cấp cứu, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Các yếu tố dự đoán sự phát triển của các biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân được phẫu thuật thuộc nhóm có nguy cơ cao. Phlebology, 2014, 1:21-30.

14. Shishkevich A.N. Dự phòng thuyên tắc phổi bằng nội mạch. Tóm tắt của bất đồng. cand. em yêu. Khoa học. Petersburg, Học viện Quân y. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Siêu âm chẩn đoán các bệnh về mạch máu. Mátxcơva: Strom, 2007. 512 tr.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Phlebology siêu âm. M.: Eniki, 2005. 176 tr.

17. Eftychiou V. Chẩn đoán lâm sàng và quản lý bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cấp. Nurse Pract., 1996, 21. 3:50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Tối ưu hóa chiến lược chẩn đoán nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu trong chăm sóc ban đầu. Huyết khối Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova, và M. Yu. Kiểm tra siêu âm làm cơ sở để xác định chiến thuật phẫu thuật mạch máu trong tĩnh mạch cấp cứu. Phẫu thuật ngoại trú, tài liệu Đại hội IV các bác sĩ phẫu thuật ngoại trú Liên bang Nga (24-25/11/2011, Moscow), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Siêu âm kiểm soát tình trạng lưu lượng máu tĩnh mạch trong phòng ngừa phẫu thuật thuyên tắc phổi. Y Học, 2013, 4:61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Động lực siêu âm trong huyết khối tĩnh mạch cấp tính của hệ thống tĩnh mạch chủ dưới. Hình ảnh y tế, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Nguyên tắc siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu. Phlebology, 2007, 1:18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Chẩn đoán siêu âm huyết khối tĩnh mạch không điển hình trong hệ thống tĩnh mạch chủ dưới là một trong những phương pháp chẩn đoán phân biệt thuyên tắc phổi từ nguồn không rõ ràng. Tạp chí Y học Nga, 2013, 3:33-36.

1 GBUZ của Cộng hòa Mordovia "Bệnh viện Lâm sàng Cộng hòa số 4"

2 Đại học Y khoa Bang Saratov được đặt theo tên của I.I. TRONG VA. Razumovsky Bộ Y tế Nga"

Bài báo thảo luận về kết quả siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch chi dưới ở 334 bệnh nhân. Các yếu tố chính trong sự phát triển huyết khối ở nam giới là đa chấn thương, can thiệp phẫu thuật kết hợp và các bệnh tim mạch; ở phụ nữ - bệnh tim mạch và khối u tử cung và buồng trứng. Quét tĩnh mạch màu song công giúp phát hiện sự hiện diện và mức độ của chứng huyết khối tĩnh mạch, sự nổi của các khối huyết khối, để đánh giá hiệu quả của liệu pháp chống đông máu và phòng ngừa phẫu thuật thuyên tắc phổi. Các vấn đề chiến thuật trong huyết khối nổi của hệ thống tĩnh mạch chủ dưới nên được giải quyết riêng lẻ, có tính đến cả vị trí và mức độ của phần gần nhất của huyết khối, tuổi của bệnh nhân và sự hiện diện của các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch. Với sự hiện diện của huyết khối tắc mạch dựa trên nền tảng của bệnh lý đồng thời nghiêm trọng và chống chỉ định phẫu thuật mở, việc lắp đặt bộ lọc cava là một biện pháp để ngăn ngừa thuyên tắc phổi. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, đặt các bộ lọc cava tạm thời bằng phương pháp mở hoặc nội mạch là hợp lý. Huyết khối lớn được phát hiện ở 32,0?% bệnh nhân sử dụng bộ lọc cava sau khi cấy ghép, và sự nổi cục máu đông dưới mức plication được tìm thấy ở 17,0?%, điều này khẳng định tầm quan trọng và hiệu quả của phẫu thuật khẩn cấp phòng ngừa thuyên tắc phổi.

siêu âm

siêu âm

huyết khối tĩnh mạch

bộ lọc cava

tĩnh mạch chi dưới

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân chấn thương chi dưới // J. Clin. chỉnh hình. Tổn thương. - 2016. - Tháng 10-12; 7 (Bổ sung 2). - Trang 220-224.

2. Kulikov V.P. Siêu âm chẩn đoán các bệnh về mạch máu. biên tập. V.P. Kulikov. Tái bản lần thứ nhất - M.: LLC Hãng "STROM", 2007. - 512 tr.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Nổi cục máu đông ở chi dưới: chẩn đoán và phòng ngừa biến chứng tắc mạch // Biểu tượng của khoa học. - 2015. - Số 9–2. – S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Tần suất kiểm tra siêu âm để chẩn đoán huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân ung thư // Tạp chí Y khoa Kazan. - 2013. - T. 94, số 3. - S. 335-339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Những thay đổi trong hệ thống cầm máu ở bệnh nhân viêm tắc tĩnh mạch sâu ở chi dưới khi điều trị bằng ozone // Công nghệ hiện đại trong y học. - 2011. - Số 4. - Tr. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Thuyên tắc phổi do hậu quả của việc kiểm tra siêu âm các chi để nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch: Đánh giá có hệ thống // Hội thảo. cục máu đông. hemost. - 2016. - Tập. 42, Số 6. - P. 636–641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Phòng ngừa các biến chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật tại các bệnh viện ở Nga (kết quả sơ bộ của dự án "Lãnh thổ an toàn") // Phlebology. - 2010. - Số 3. - Từ 3–8.

9. Goldina I.M. Phương pháp tiếp cận mới trong chẩn đoán siêu âm huyết khối tĩnh mạch gây thuyên tắc // Zhurnal im. N.V. Sklifosovsky Chăm sóc y tế khẩn cấp. - 2013. - Số 4. - S. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Các xét nghiệm chức năng trong việc xác định chiều dài của huyết khối nổi ở đoạn chậu-đùi khi kiểm tra siêu âm. - 2014. - Số 1. - Tr. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Chẩn đoán bằng dụng cụ và phòng ngừa phẫu thuật thuyên tắc phổi trong huyết khối nổi của tĩnh mạch chi dưới // Tạp chí học thuật Tây Siberia. - 2015. - T. 11. - Số 4(59). – Trang 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin, và P. Yu. Các tính năng chiến thuật của điều trị chứng huyết khối tĩnh mạch cấp tính ở chi dưới. - 2014. - V. 20, số 1. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Thuyên tắc phổi và Huyết khối trong tim loại A với một Kết quả ngoài mong đợi // Đại diện trường hợp. tim mạch. – 2017:9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Hình ảnh siêu âm kết quả thắt tĩnh mạch đùi ở bệnh nhân có huyết khối nổi. - 2013. - Số 2. - P. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Chẩn đoán và phẫu thuật dự phòng thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu nổi ở vùng dưới bẹn.Khirurgiya. Viết nhật ký cho họ. N.I. Pirogov. - 2011. - Số 12. - Tr. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Huyết khối nổi ở chi dưới - phương pháp điều trị phẫu thuật hiện đại.Vestnik khirurgii im. Tôi.I. Hy Lạp. - 2014. - T. 173, số 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Các vấn đề về chẩn đoán siêu âm huyết khối thuyên tắc. - 2013. - V. 7, số 2–2. – Trang 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Vai trò của chiều dài cục huyết khối nổi trong chỉ định lấy huyết khối Siêu âm và chẩn đoán chức năng. - 2013. - Số 6. - P. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Kết quả lâu dài của cấy ghép bộ lọc cava: phân tích các sai sót và biến chứng. - 2015. - V. 21, số 2. - S. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Phân tích so sánh kết quả điều trị phẫu thuật lấy huyết khối tắc mạch trong hệ thống tĩnh mạch chủ dưới // Y học cấp cứu. - 2014. - Số 3(11). – Trang 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Tỷ lệ và kết quả lâm sàng của sự hình thành huyết khối trôi nổi tự do ở các tĩnh mạch sâu chi dưới // J. Vasc. phẫu thuật. Bạch huyết tĩnh mạch. Bất hòa. - 2015. - Tập. 3(1). – Trang 121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cấp tính chi dưới // Ogaryov-Online. - 2014. - Số 14(28). – P.3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Chẩn đoán và điều trị chứng huyết khối tĩnh mạch chi dưới nổi // Tạp chí Nghiên cứu Khoa học Quốc tế. - 2014. - Số 11–4(30). – Trang 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Kết quả chọc hút huyết khối trong điều trị nội mạch huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi // J. Korean Surg. xã hội - 2013. - Tập. 84, Số 5. - P.292-297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Phẫu thuật lâm sàng: hướng dẫn quốc gia: trong 3 tập - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 tr.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Huyết khối tâm nhĩ phải và nguyên nhân, biến chứng và cách điều trị // Proc. (Bayl. Đại học Med. Cent.). - 2017. - Tập. 30, Số 1. – Trang 54–56.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT ÁP NỔI TRONG HỆ TĨNH MẠCH CAVA HƠN

1 Tổ chức y tế ngân sách nhà nước của Cộng hòa Mordovia "Bệnh viện lâm sàng Cộng hòa số 4"

2 Đại học Y khoa bang Saratov. V. I. Razumovsky

trừu tượng:

Bài báo trình bày kết quả siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cấp chi dưới trên 334 bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ chính của huyết khối tĩnh mạch ở nam giới bao gồm chấn thương, phẫu thuật kết hợp và các bệnh tim mạch nặng; ở phụ nữ - bệnh tim mạch và khối u ở bộ phận sinh dục nữ. Quét hai mặt màu của các tĩnh mạch cho phép thiết lập sự hiện diện và mức độ của quá trình huyết khối, nổi cục máu đông, để đánh giá hiệu quả điều trị và phòng ngừa phẫu thuật thuyên tắc phổi. Các vấn đề chiến thuật với huyết khối trôi nổi trong tĩnh mạch chủ dưới nên được quyết định riêng lẻ, có tính đến cả vị trí của phần gần nhất của huyết khối và mức độ lan rộng cũng như tuổi của bệnh nhân và các yếu tố của huyết khối tĩnh mạch. Với sự hiện diện của kết luận này là huyết khối trên nền tảng của bệnh đi kèm nghiêm trọng, và chống chỉ định phẫu thuật mở để cài đặt bộ lọc Vena cava là một biện pháp phòng ngừa thuyên tắc phổi. Ở những bệnh nhân còn trẻ, thích hợp để cài đặt bộ lọc Vena cava có thể tháo rời hoặc thực hiện phẫu thuật mở với bộ lọc Vena cava tạm thời. Từ 32,0?% bệnh nhân có huyết khối sau cấy lọc Vena chủ, 17.0?% bệnh nhân có huyết khối nổi dưới mức mấu chốt, điều này khẳng định tầm quan trọng và hiệu quả của phẫu thuật khẩn cấp dự phòng thuyên tắc phổi.

từ khóa:

huyết khối tĩnh mạch

tĩnh mạch chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch chi dưới là một trong những vấn đề hàng đầu của tĩnh mạch học thực tế về ý nghĩa lâm sàng và khoa học. Chúng phổ biến rộng rãi trong dân số trưởng thành và việc điều trị bằng thuốc không đủ hiệu quả. Đồng thời, tình trạng mất khả năng lao động và khuyết tật vẫn còn ở mức độ cao. Phlebothrombosis được phân biệt bằng sự mờ đi của hình ảnh lâm sàng trong những giờ và ngày đầu tiên của bệnh, và triệu chứng đầu tiên là thuyên tắc huyết khối phổi (PE), đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nói chung và phẫu thuật. Về vấn đề này, chẩn đoán kịp thời và chính xác huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc bằng các phương pháp thông tin, dễ tiếp cận và không xâm lấn là vô cùng quan trọng. Quét siêu âm Doppler (USDS) đã trở thành phương pháp chính để chẩn đoán các bệnh huyết khối tĩnh mạch này, đây là một nguồn tiềm ẩn của thuyên tắc huyết khối phổi.

Có rất ít ấn phẩm trong tài liệu đề cập chi tiết về đặc điểm siêu âm của khả năng gây thuyên tắc của huyết khối tĩnh mạch. Các tiêu chí hàng đầu về khả năng gây thuyên tắc của huyết khối là mức độ di động, độ dài và độ phản âm của phần nổi, đặc điểm của đường viền bên ngoài của huyết khối (mịn, không đều, không rõ ràng), sự hiện diện của dòng máu chảy xung quanh. cục máu đông trong chế độ ánh xạ song công màu, cả trong quét dọc và quét ngang.

Phòng ngừa PE là một thành phần thiết yếu trong điều trị bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cấp tính. Thật không may, việc sử dụng thuốc chống đông máu gián tiếp không góp phần ngăn ngừa sự tách rời và di chuyển của huyết khối đã hình thành vào động mạch phổi. Do đó, khi phát hiện huyết khối nổi và thuyên tắc mở rộng, can thiệp phẫu thuật được chỉ định để ngăn chặn sự di chuyển của huyết khối tắc mạch (cắt bỏ huyết khối, nút hoặc cấy ghép bộ lọc cava vào nội mạch).

Vấn đề về chiến thuật phẫu thuật trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu nổi của các chi nên được quyết định riêng lẻ, có tính đến việc nội địa hóa phần gần của huyết khối, chiều dài, độ nổi của nó, sự hiện diện của bệnh lý hôn mê và xen kẽ.

Với sự hiện diện của bệnh lý xen kẽ nghiêm trọng và chống chỉ định phẫu thuật mở ở bệnh nhân bị huyết khối tắc mạch của tĩnh mạch chính, việc lắp đặt bộ lọc cava được chỉ định theo chỉ định tuyệt đối (chống chỉ định điều trị bằng thuốc chống đông máu, huyết khối tắc mạch khi không thể phẫu thuật cắt bỏ huyết khối, PE tái phát ). Đồng thời, điều quan trọng là phải tính đến thực tế là cố định huyết khối nổi (chiều dài của huyết khối không quá 2 cm) và khả năng áp dụng các chiến thuật điều trị bảo tồn.

Sự không thể đoán trước của quá trình huyết khối tĩnh mạch trong hệ thống tĩnh mạch chủ dưới được chứng minh bằng chẩn đoán huyết khối nổi ở bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào của bệnh lý tĩnh mạch, phát hiện huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân mắc bệnh tĩnh mạch mãn tính, sự thật về phổi thuyên tắc ở dạng tắc của huyết khối tĩnh mạch sâu.

Mục đích nghiên cứu: cải thiện chẩn đoán siêu âm và kết quả của các can thiệp khẩn cấp ở bệnh nhân mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch cấp tính.

Vật liệu và phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi đã phân tích kết quả chẩn đoán vật lý và siêu âm về chứng huyết khối tĩnh mạch chi dưới ở 334 bệnh nhân nhập viện tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ngân sách nhà nước của Cộng hòa Mordovia "Bệnh viện lâm sàng cộng hòa số 4". Tuổi của bệnh nhân là 20-81 tuổi; 52,4% là nữ, 47,6% - nam; 57,0% trong số họ khỏe mạnh và 19,4% còn trẻ (Bảng 1).

Bảng 1

Giới tính và tuổi của bệnh nhân được khám

ban 2

Phân bố huyết khối nổi trong hệ thống tĩnh mạch sâu của chi dưới

Nhóm bệnh nhân lớn nhất là từ 61 tuổi trở lên (143 người), ở nam giới từ 46 đến 60 tuổi - 66 (52,3%) người chiếm ưu thế, ở phụ nữ - từ 61 tuổi trở lên - tương ứng là 89 (62,3%) người .

Phlebothrombosis ở nam giới dưới 45 tuổi phổ biến hơn ở những người lạm dụng chất kích thích thần kinh tiêm tĩnh mạch. Ở độ tuổi từ 60 trở lên, số lượng bệnh nhân nữ bắt đầu chiếm ưu thế hơn nam giới, điều này được giải thích là do các yếu tố nguy cơ khác ở phụ nữ chiếm ưu thế: bệnh phụ khoa (u xơ tử cung lớn, u buồng trứng), bệnh động mạch vành, béo phì, chấn thương, giãn tĩnh mạch và những người khác. Sự giảm tỷ lệ mắc bệnh trong dân số chung ở nam giới từ 60 tuổi trở lên được giải thích là do tỷ lệ của họ giảm ở các nhóm tuổi tương ứng, tỷ lệ tử vong cao do thuyên tắc phổi, sự phát triển của suy tĩnh mạch mãn tính và hội chứng sau huyết khối.

Chẩn đoán siêu âm và theo dõi siêu âm được thực hiện trên các thiết bị siêu âm Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Nhật), hoạt động theo thời gian thực sử dụng đầu dò lồi 2-5, 4-6 MHz và đầu dò tuyến tính với tần số của 5 -12 MHz. Nghiên cứu bắt đầu với hình chiếu của động mạch đùi (ở vùng bẹn) với đánh giá lưu lượng máu ở các mặt cắt ngang và dọc so với trục dọc của tĩnh mạch. đồng thời đánh giá được lưu lượng máu của động mạch đùi. Khi quét, đường kính của tĩnh mạch, khả năng nén của nó (bằng cách nén tĩnh mạch bằng cảm biến cho đến khi máu ngừng chảy trong khi vẫn duy trì lưu lượng máu trong động mạch), tình trạng lòng mạch, sự an toàn của thiết bị van, sự hiện diện của các thay đổi trong các bức tường, trạng thái của các mô paravasal đã được đánh giá. Tình trạng huyết động của các tĩnh mạch được đánh giá bằng các xét nghiệm chức năng: xét nghiệm hô hấp và ho hoặc xét nghiệm gắng sức. Đồng thời, tình trạng của các tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch cẳng chân, cũng như các tĩnh mạch hiển lớn và nhỏ được đánh giá. Việc đánh giá huyết động học của tĩnh mạch chủ dưới, cũng như các tĩnh mạch chậu, hiển lớn, xương đùi và tĩnh mạch của cẳng chân ở đoạn xa được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa. Nghiên cứu về tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch của 1/3 trên của chân và tĩnh mạch hiển nhỏ được thực hiện với bệnh nhân nằm sấp với một con lăn đặt dưới vùng khớp mắt cá chân. Để nghiên cứu các tĩnh mạch chính và trong trường hợp khó khăn trong nghiên cứu, một đầu dò lồi được sử dụng, nếu không thì các đầu dò tuyến tính được sử dụng.

Quét cắt ngang được thực hiện để phát hiện tính di động của đầu huyết khối, bằng chứng là sự tiếp xúc hoàn toàn của các thành tĩnh mạch với lực nén nhẹ của đầu dò. Trong quá trình kiểm tra, bản chất của chứng huyết khối tĩnh mạch đã được thiết lập: thành phần, tắc hoặc trôi nổi.

Danh sách các phương pháp chẩn đoán trong phòng thí nghiệm bao gồm xác định mức độ D-dimer, đông máu và nghiên cứu các dấu hiệu huyết khối. Nếu nghi ngờ PE, phức hợp kiểm tra cũng bao gồm chụp cắt lớp vi tính ở chế độ chụp phổi và kiểm tra khoang bụng và khung chậu nhỏ.

Với mục đích phòng ngừa phẫu thuật PE trong bệnh huyết khối tĩnh mạch cấp tính, 3 phương pháp phẫu thuật đã được sử dụng: cấy ghép bộ lọc cava, nối một đoạn tĩnh mạch, và cắt ngang và/hoặc cắt bỏ tĩnh mạch. Trong giai đoạn hậu phẫu, chẩn đoán siêu âm nhằm mục đích đánh giá tình trạng huyết động tĩnh mạch, mức độ tái thông hoặc tăng quá trình huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch, sự hiện diện hay vắng mặt của sự phân mảnh huyết khối, sự hiện diện của sự nổi, huyết khối của các tĩnh mạch đối diện. chi, huyết khối của vùng ứng dụng hoặc bộ lọc cava, và vận tốc dòng máu theo thể tích và tuyến tính đã được xác định.và tuần hoàn bàng hệ.

Phân tích thống kê được thực hiện bằng chương trình Statistica. Đánh giá sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm được thực hiện theo tiêu chí của Pearson (thực hiện theo tiêu chí của Pearson) và của Sinh viên (t). Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa của nó là hơn 95% (p< 0,05).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Dấu hiệu hàng đầu của chứng huyết khối tĩnh mạch là sự hiện diện của các khối huyết khối phản âm trong lòng mạch, mật độ của chúng tăng lên khi tuổi của huyết khối tăng lên. Đồng thời, các lá van không còn biệt hóa, không phát hiện được xung truyền từ động mạch, đường kính của tĩnh mạch bị huyết khối tăng 2–2,5 lần so với mạch đối diện và không bị đầu dò chèn ép. Khi bắt đầu bệnh, khi huyết khối không thể phân biệt bằng mắt thường với lòng bình thường của tĩnh mạch, chúng tôi coi việc thực hiện siêu âm nén là đặc biệt quan trọng. Vào ngày thứ 3-4 của bệnh, người ta ghi nhận sự dày lên và dày lên của thành tĩnh mạch do viêm tĩnh mạch, các mô quanh mạch máu trở nên “mờ ảo”.

Huyết khối thành được chẩn đoán khi có huyết khối, dòng máu chảy tự do khi không tiếp xúc hoàn toàn với thành trong quá trình kiểm tra nén, sự hiện diện của khiếm khuyết khi quét song công và dòng máu tự phát trong siêu âm Doppler quang phổ.

Tiêu chí để xác định huyết khối nổi là hình dung cục huyết khối trong lòng tĩnh mạch với sự hiện diện của không gian trống và dòng máu chảy quanh đầu, chuyển động của đầu cục huyết khối theo nhịp tim hoạt động, trong quá trình thử nghiệm bằng cách căng hoặc nén bằng cảm biến tĩnh mạch, không có sự tiếp xúc của các thành tĩnh mạch trong quá trình thử nghiệm nén, loại đường bao của dòng máu, sự hiện diện của dòng máu tự phát với siêu âm quang phổ. Để làm rõ bản chất cuối cùng của cục máu đông, thử nghiệm Valsalva đã được sử dụng, tuy nhiên, xét nghiệm này rất nguy hiểm do cục máu đông nổi thêm.

Do đó, theo quét song công màu, huyết khối nổi được tìm thấy trong 118 (35,3%) trường hợp. Thông thường, chúng được phát hiện trong hệ thống tĩnh mạch sâu của xương chậu và đùi (45,3% - ở tĩnh mạch sâu của đùi, 66,2% - ở tĩnh mạch chậu), ít gặp hơn ở hệ thống tĩnh mạch sâu ở chân. và tĩnh mạch hiển lớn của đùi. Không có sự khác biệt về tần suất nổi huyết khối ở nam và nữ.

Tần suất của huyết khối tĩnh mạch nổi đã tăng lên trong những năm gần đây, điều này có liên quan đến việc quét song công màu ở tất cả các bệnh nhân trước khi phẫu thuật, những người nằm bất động trong thời gian dài, cũng như không thất bại ở những bệnh nhân bị chấn thương chi và sau khi phẫu thuật hệ thống xương khớp. Chúng tôi tin rằng, mặc dù có hình ảnh lâm sàng rõ ràng về sự hiện diện của viêm tắc tĩnh mạch nông, CDS luôn cần thiết để loại trừ huyết khối nổi dưới lâm sàng ở cả tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu.

Như đã biết, quá trình đông máu đi kèm với việc kích hoạt hệ thống tiêu sợi huyết và các quá trình này diễn ra song song. Đối với thực hành lâm sàng, việc thiết lập cả sự nổi của huyết khối, bản chất của sự lan rộng của huyết khối trong tĩnh mạch và xác suất phân mảnh của nó trong quá trình tái tạo là rất quan trọng.

Trong CDS của chi dưới, điều quan trọng là: huyết khối không nổi được tìm thấy ở 216 (64,7%) bệnh nhân, trong đó huyết khối tắc được tìm thấy ở 181 (83,8%) bệnh nhân, huyết khối thành không tắc - ở 35 (16,2%). ).

Huyết khối thành được phát hiện là các khối cố định vào thành tĩnh mạch ở một mức độ đáng kể. Đồng thời, lòng của tĩnh mạch giữa các khối huyết khối và bức tường được bảo tồn. Trong quá trình điều trị chống đông, huyết khối thành có thể bị vỡ, gây tắc mạch và tắc mạch tái phát các nhánh nhỏ của động mạch phổi. Với huyết khối di động và trôi nổi, chỉ được hàn vào thành tĩnh mạch ở phần xa của nó, nguy cơ tách huyết khối và thuyên tắc phổi thực sự và cao được tạo ra.

Trong số các dạng huyết khối không tắc nghẽn, có thể phân biệt huyết khối hình vòm, đặc điểm siêu âm là đáy rộng bằng đường kính của tĩnh mạch, không có chuyển động dao động trong dòng máu và chiều dài của huyết khối. huyết khối lên đến 4 cm Nguy cơ thuyên tắc phổi trong biến thể huyết khối này là thấp.

Quét hai mặt màu lặp đi lặp lại được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân cho đến thời điểm cố định phần đuôi nổi của cục huyết khối vào thành tĩnh mạch, sau đó trong khoảng thời gian từ 4 đến 7 ngày điều trị và luôn luôn trước khi bệnh nhân xuất viện.

Bệnh nhân có cục huyết khối nổi được siêu âm chụp mạch máu các tĩnh mạch chi dưới vào ngày phẫu thuật, cũng như 48 giờ sau khi cấy ghép bộ lọc cava hoặc nối tĩnh mạch (hình). Thông thường, trong quá trình quét dọc của tĩnh mạch chủ dưới, bộ lọc cava được hình dung như một cấu trúc tăng âm, hình dạng của nó phụ thuộc vào mô hình của bộ lọc. Vị trí của bộ lọc chủ trong tĩnh mạch ngang mức hoặc hơi xa lỗ của tĩnh mạch thận hoặc ngang mức 1-2 đốt sống thắt lưng được coi là điển hình. Với CDS, sự giãn nở của lòng tĩnh mạch thường được ghi nhận tại vị trí của bộ lọc.

Theo dữ liệu quét song công màu sau khi cấy bộ lọc cava ở 8 (32,0 %) trong số 25 bệnh nhân, đã phát hiện thấy huyết khối lớn cố định trên bộ lọc. Đoạn tĩnh mạch trong khu vực áp dụng có thể qua được ở 29 (82,9%) trong số 35 bệnh nhân, 4 (11,4%) có huyết khối tiếp tục bên dưới vị trí áp dụng và 2 (5,7%) không có máu chảy vào. khu vực áp dụng ở tất cả. để xác định, và lưu lượng máu chỉ được thực hiện dọc theo các con đường thế chấp.

Tĩnh mạch chủ dưới có lắp đặt đầu dò. Có thể nhìn thấy dòng máu có màu (xanh lam - chảy đến cảm biến, đỏ - chảy ra từ cảm biến). Trên ranh giới giữa chúng, một bộ lọc cava hoạt động bình thường

Người ta đã xác định rằng việc cấy ghép bộ lọc cava góp phần vào sự tiến triển của quá trình tạo huyết khối và làm tăng tần suất tái phát huyết khối, điều này có thể được giải thích, trong số những điều khác, không chỉ bởi sự tiến triển của quá trình mà còn bởi sự hiện diện của một chất lạ. cơ thể trong lòng tĩnh mạch và làm chậm lưu lượng máu chính trong đoạn này. Tỷ lệ tiến triển của huyết khối ở những bệnh nhân được can thiệp nội mạch và điều trị bằng thuốc gần như giống nhau, nhưng thấp hơn đáng kể so với sau can thiệp nội mạch.

kết luận

1. Các yếu tố nguy cơ chính của bệnh phlebothrombosis ở nam giới bao gồm chấn thương kết hợp, can thiệp phẫu thuật kết hợp và sự hiện diện của các bệnh tim mạch nghiêm trọng; ở phụ nữ - bệnh nghiêm trọng của hệ thống tim mạch và bộ phận sinh dục.

2. Ưu điểm của quét hai mặt màu bao gồm khả năng theo dõi khách quan sự hiện diện và mức độ của quá trình huyết khối, nổi cục máu đông, đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc, theo dõi quá trình thuyên tắc tĩnh mạch sau phẫu thuật phòng ngừa thuyên tắc phổi. Siêu âm cho phép giải quyết các vấn đề chiến thuật trong huyết khối trôi nổi riêng lẻ, có tính đến cả vị trí của phần gần nhất của huyết khối, chiều dài của nó, bản chất của quá trình huyết khối và các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch.

3. Với sự hiện diện của huyết khối tắc mạch dựa trên nền tảng của bệnh lý đồng thời nghiêm trọng và chống chỉ định phẫu thuật mở, việc lắp đặt bộ lọc cava là một biện pháp phòng ngừa thuyên tắc phổi. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, nên cài đặt bộ lọc cava có thể tháo rời hoặc thực hiện các thao tác mở với việc cài đặt bộ lọc cava tạm thời.

4. Trong 32,0% bệnh nhân, huyết khối lớn được tìm thấy trên bộ lọc cava sau khi cấy ghép nội mạch, trong 17,0% trường hợp, huyết khối trôi nổi được tìm thấy bên dưới vị trí đặt tĩnh mạch. Những dữ liệu này cho thấy hiệu quả của phòng ngừa PE bằng phẫu thuật điều trị huyết khối thuyên tắc nổi trong hệ thống tĩnh mạch chủ dưới.

liên kết thư mục