Antiretrovirale lægemidler: liste og indikationer. Meget aktiv antiretroviral terapi

HVAD ER ANTIRETROVIRAL TERAPI (KUNST)?

. HVAD ER KUNST?
. HIVS LIVSCYKLUS?
. REGISTREREDE ARV'er
. HVORDAN ANVENDES stofferne?
. KAN DISSE MEDICIN BEHANDLE AIDS?
. HVORNÅR MAN STARTER BEHANDLING?
. HVILKE STOFFER SKAL DU BRUGE?
. HVAD ER NÆSTE?

HVAD ER ARV-TERAPI?

ARV-behandling betyder behandling af virusinfektioner, såsom HIV, med medicin. Medicin dræber ikke virussen, men bremser dens udvikling. Når udviklingen af ​​virussen bremses, bremses udviklingen af ​​HIV-sygdommen også. Antiretrovirale lægemidler kaldes også ARV'er, og ARV-behandling kaldes også ART.

HIVS LIVSCYKLUS?

Der er flere stadier i HIV-livscyklussen. For mere information, se br. 400.

1. En uafhængig virus cirkulerer gennem blodcirkulationen.

2. HIV slutter sig til cellen.

3. HIV inficerer cellen.

4. HIV-genetiske kode (RNA) omdannes til DNA af et enzym

revers transkriptase.
5. HIV DNA bindes til cellens DNA ved hjælp af et integraseenzym.
6. Når en inficeret celle formerer sig, aktiverer den HIV-DNA og skaber

således materialer til dannelsen af ​​nye HIV-vira.
7. Grupper af stoffer til at skabe nye vira kommer løbende ind. 8. Den umodne virus forlader den inficerede celle (denne proces

kaldet "spirende").
9. Den umodne virus frigives fra den inficerede celle.
10. En ny virus udvikler sig; materialerne til dets udvikling udvindes ved hjælp af proteaseenzymet og samles midt i det aktive virus.

GODKENDTE ARV-stoffer

Hver type eller "klasse" af ARV-lægemidler angriber HIV på en bestemt måde. Den første klasse af anti-HIV-lægemidler var nukleosid revers transkriptase-hæmmere, også kaldet nukleoterapi-lægemidler. Disse lægemidler virker ved at blokere fase 4, når HIV's genetiske materiale omdannes fra RNA til DNA. Lægemidlerne i denne klasse inkluderer:
. AZT (ZDV, zidovudin, Retrovir®)
. ddI (Didanosine, Videx®)

D4T (Stavudine, Zerit®)
. 3TC (Lamivudine Epivir ®)
. Abacavir (Ziagen®)
. Tenofovir (Viread®)
. Combivir® (AZT/3TS kombination)
. Trivisir® (AZT/3TC/Abaquir kombination)
. Emtricitabin (FTC, Emtriva®)
. Kivexa™ (3TC/abacavir kombination)
. Truvada™ (tenofovir/emtricitabin kombination)

Den næste klasse af lægemidler blokerer den samme fase af livscyklussen, men på en anden måde. Denne klasse kaldes ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmere eller NNRTI'er.
Tre sådanne lægemidler er blevet registreret:
. Nevirapin (NVP, Viramune®)
. Delavirdine (DVL, Rescriptor®)
. Efavirenz (EFV, Stokrin®)

Den tredje klasse af antivirale lægemidler blokerer trin 10, når materialerne til at skabe nye HIV-celler nedbrydes i visse dele.
Ti proteasehæmmere anvendes:
. Saquinavir (SQV, Invirase®)
. Indinavir (IDV, Crixivan®)
. Ritonavir (RTV, Norvir®)
. Nelfinavir (NFV, Viracept®)
. Amprenavir (APV, Ageneraz®)
. Lopinavir (LPV/r, Kaletra®)
. Atazanavir (ATZ, Reyataz®)
. Fosamprenavir (908, Telzir®)
. Tipranavir (PNU140690, Aptivus®)
. Darunavir (TMC114, Prezista®)

Den nyeste klasse af ARV-lægemidler omfatter fusionshæmmere. De forhindrer HIV i at binde sig til cellen ved at blokere 2. fase af cyklussen. Indtil videre er der kun registreret én fusionshæmmer:
. Enfuvirtide (T-20, Fuzeon®)

HVORDAN ANVENDES stofferne?

Når HIV replikeres, er de fleste af dets nye kopier mutationer: de er lidt forskellige fra den originale virus. Nogle fortsætter med at mutere, selv mens de tager ARV-lægemidler. Når dette sker, holder stoffet op med at virke. Dette kaldes "resistens" over for stoffet.
Hvis der kun bruges ét ARV-lægemiddel, er det lettere for virussen. Hvis to lægemidler bruges, vil mutationen skulle klare begge lægemidler på samme tid. Men

hvis der bruges tre lægemidler, især hvis de angriber HIV-virussen på forskellige stadier af dens livscyklus, er sandsynligheden for en mutation, der kan modstå alle disse lægemidler på samme tid, meget lille.

Brugen af ​​tredobbelt kombinationsbehandling betyder, at resistens vil tage meget længere tid at udvikle. Derfor anbefales brug af et enkelt ARV-lægemiddel (monoterapi) ikke.

KAN DISSE stoffer BEHANDLE AIDS?

En blodprøve kaldet "viral load" måler mængden af ​​HIV-virus i blodet. Mennesker med lavere viral belastning forbliver sunde længere. Se folder 125 for mere information om virusbelastningstestning.
Hos nogle mennesker er virusmængden så lav, at den ikke kan bestemmes med denne test. Men det betyder ikke, at virussen ikke eksisterer. Tidligere troede forskere, at ARV-terapi i sidste ende ville dræbe al HIV i menneskekroppen. Nu ved vi, at det ikke er tilfældet. Medicin "kurerer" ikke AIDS. Men de gør det muligt for mennesker med hiv at leve længere.

HVORNÅR STARTER BEHANDLING?

Der er ikke noget entydigt svar på dette spørgsmål. De fleste læger overvejer tre faktorer: 1) Din virusbelastningstest; 2) Dit antal CD4-celler; og 3) eventuelle symptomer du har.
ART startes normalt, hvis din virale mængde er over 100.000, hvis dit CD4-tal er mindre end 350, og hvis du har symptomer på HIV.
Se pjece 404 for mere information om retningslinjer for behandling.

Beslutningen om at starte behandlingen er meget vigtig og bør aftales med lægen.

HVILKE STOFFER SKAL DU BRUGE?

Hvert ARV-lægemiddel har sine egne bivirkninger. Nogle af dem er meget alvorlige. Se venligst den separate folder for mere information om hvert lægemiddel. Nogle lægemiddelkombinationer er mere acceptable og virker bedre end andre. Hver person er unik, så beslutningen om medicin træffes kun af dig og din læge.
En "viral load" test bruges nu til at kontrollere, om et ARV-lægemiddel virker. Hvis virusmængden ikke falder eller falder, men så stiger igen, er det højst sandsynligt på tide at ændre ARV-lægemidlet eller kombinationen.

Det kan ikke ordineres uden koordinering af alle aspekter af dets gennemførelse mellem lægen og patienten. Før ordination af terapi skal patienten gennemgå en række undersøgelser: kliniske, laboratorie- og tests. Baseret på de opnåede data vil lægen udstede en konklusion, vælge den optimale ordning for efterfølgende behandling.

På trods af de positive resultater har en sådan terapi nogle kontraindikationer, så resultaterne af de taget test vil spille den vigtigste rolle.

Indikationer for antiretroviral behandling

Som allerede nævnt vil grundlaget for terapien være en tidligere gennemført undersøgelse af patienten. Indikationerne opnået i laboratoriet er vigtige, antallet af CD4 + E-celler i periferien af ​​blodet, såvel som under hensyntagen til niveauet af viral belastning på kroppen, det vil sige. Det er disse 2 tests, der anses for fundamentale for vurdering af viral replikation, tilstanden af ​​patientens immunsystem og mulige risici for den efterfølgende udvikling af sygdommen i en eller anden grad.

Tidligere, på grund af virusbelastningen, kunne læger kun forudsige udfaldet af sygdommen, i dag er det en effektiv test, der giver dig mulighed for tilstrækkeligt at vurdere behandlingen af ​​sygdommen sammen med resultaterne opnået dagen før. Kun ved at sænke virusmængden markant kan vi opnå en reduktion i dødeligheden og forbedre patienternes kliniske resultater.

ART er angivet:

• HIV-smittede patienter i det akutte stadium og nr. A-B, C
• patienter med et reduceret niveau af CD4-lymfocytter, under niveauet på 0,3x109
• patienter med en øget koncentration af HIV RNA i blodet, over 60.000 kopek ml.

Terapi kan ikke ordineres, når disse indikatorer opdages for første gang, de betragtes som mellemliggende og en fornyet undersøgelse er påkrævet, dog tidligst 1 måned. Hvis sygdommen har passeret stadium 3 A eller 2B, er det muligt at ordinere mono- eller diterapi. Behandling er også indiceret til patienter med et niveau af CD40,2x107 ml i blodet. I henhold til klassificeringen af ​​trin 4 og 5 udføres terapi ikke længere. Mål niveauet af HIV RNA i blodplasma, antallet af celler, helst på tærsklen til antiretroviral behandling eller 1-2 måneder efter det. Dette vil give os mulighed for at vurdere effektiviteten af ​​behandlingen, hastigheden af ​​at reducere virusbelastningen. Det er i denne periode, som regel hos patienter, at belastningen falder hurtigt, med omkring 0,5-0,7 loq, eller næsten 5 gange. Tættere på den 16. uge efter denne terapi er belastningsniveauet normalt lavere end detektionsniveauet med næsten 500 kopier af plasma-RNA pr. 1 ml blod.

For hver patient er hastigheden af ​​belastningsreduktion forskellig, meget afhænger af:

• varighed af tidligere behandling
• virusbelastningsniveauer i den indledende fase,
• antal SW4GGG-celler,
• graden af ​​forenelighed af patienten og den valgte behandling for ham,
• behandlingstidspunktet dagen før.

Viral belastningsindikatorer, der anvender alle ovenstående metoder, bør kontrolleres med jævne mellemrum, men ikke mere end hver 4. måned. I et halvt år skal belastningen måles hos patienten 2 gange, og hvis niveauet af plasma-RNA pr. 1 ml ikke er faldet med mindre end 500 kopier, bør antiviral behandling ændres.

Uanset symptomerne på en forbigående sygdom, graden af ​​eliminering af infektiøse foci i den sidste fase af behandlingen, immunitetens tilstand, viral belastning bør ikke måles i løbet af de første 4 uger fra starten af ​​dens implementering.

VIDEO

Antiretroviral behandling hos patienter med asymptomatisk HIV-infektion

Først for nylig er læger kommet til den konklusion, at antiretroviral terapi med succes kan ordineres til alle, og CD4 + T-celletal og belastning kan være anderledes. Men hvis patienten er asymptomatisk med HIV-infektion, og T-celletallet er mindre end 500 enheder pr. 1 ml blod, kan succes efter brug af antiretrovirale midler kun antages, da observationerne hidtil ikke har været langsigtede, der er simpelthen ikke nok data om den virale belastnings adfærd. . I dag er antiretrovirale midler begyndt at blive kombineret, hvilket gør det muligt at bekæmpe vira mere effektivt. Men der er mange bivirkninger fra denne metode, komplikationer er mulige hos patienter med interaktion, tilføjelse af andre lægemidler til hovedgruppen. Det er behandlingen af ​​asymptomatisk kronisk FIH-infektion, der kun bør ordineres ved at sammenligne de administrerede komponenter og tage hensyn til alle faktorer, mulige risici i forhold til fordele.

Adfærden af ​​antiretroviral terapi bør behandles med ekstrem forsigtighed. Er det værd at forklare i detaljer, hvad HIV-infektion egentlig er. Dette er en alvorlig sygdom, hvor det mindste misbrug af medicin kan føre til en kraftig ændring i blodtal, og til det værre. Når man beslutter sig for at udføre denne terapi, er det vigtigt at bevare patientens immunfunktioner, forbedre og forlænge hans liv maksimalt, undertrykke viral replikation i blodet så effektivt som muligt, minimere mulige risici, komplikationer af situationen efter introduktionen af ​​nye stoffer, reducere deres toksiske virkninger på kroppen, den negative virkning interaktioner af disse og andre stoffer. Det er umuligt at ordinere behandling af patienter med antiretroviral terapi spontant, i de tidlige stadier, uden at overvåge adfærden af ​​leukocytter i blodet, fordi virkningen af ​​nye lægemidler, der introduceres, kan være uforudsigelig. Lægemidler og resistens vil begynde at træde i kraft, og valget af terapeutisk terapi i fremtiden vil være betydeligt begrænset.

Hvis HIV-infektion hos en patient er asymptomatisk, kan denne terapi ordineres:

• aggressiv, det vil sige forbedret behandling i det indledende stadium af udviklingen af ​​sygdommen, og dette er effektivt, da HIV-infektion udvikler sig hurtigt i den indledende fase;
• Forsigtigt, når antiretroviral behandling påbegyndes på et senere tidspunkt, vil fordelene og alle mulige risici ved implementeringen allerede blive taget i betragtning.

I den første tilgang til behandling begynder terapien på et tidligt stadium, når immunsuppression endnu ikke er manifesteret, er niveauet af viral belastning ikke bestemt. Kun patienter med et bDN-kopital på mere end 10.000, RT-PCR-kopier på mere end 20.000 pr. 1 ml blodplasma, som også har et minimumsantal CO4+ T-celler, dvs. mindre end 500 enheder, eller en CD4-celle antal på mindre end 500 enheder. antiretroviral behandling er indiceret og anbefalet. Det er udførelsen af ​​tidlig terapi, der vil bevare immunkompetente celler, udvikle responsimmunitet på det rette niveau. Hvis infektionen er primær, anbefales denne terapi til patienter, og alle bør vide om det.

Terapi er kontraindiceret, monitorering af patienter og monitorering af CD-cellers adfærd i blodet fortsætter, hvis belastningsniveauet er lavt, antallet af CD4+ T-celler ikke har nået 500-mærket pr. 1 ml blod.

I dag tilbydes en sådan terapi af læger i nye varianter ved at inkludere lægemidler: combivir, zidovudin, lamivudin, efavirenz, 3TS, d4T.

Antiretroviral behandling og pauser

Kroppen af ​​hver HIV-patient er individuel, nogle lægemiddelkomponenter, især når 2-3 af dem interagerer, kan simpelthen blive utålelige, eller nogle af lægemidlerne kan mangle, så lægen kan afbryde antiretroviral behandling, bivirkninger er hyppige og de er ekstremt farlige for sådanne patienter. Det er svært at sige, hvordan pausen vil påvirke patientens velbefindende, men det er vigtigt at forebygge negative konsekvenser i fremtiden. Det er også svært at vurdere afskaffelsen af ​​et eller flere lægemidler, det vil påvirke blodets sammensætning. Selvfølgelig kan kroppens reaktion overvåges ved at afbryde behandlingen af ​​en række årsager i flere dage. Hvis du har brug for at afbryde det i en længere periode, så er det klogere at annullere alle lægemidler på én gang, fortsættelse af terapi med et eller to lægemidler vil næppe give positive resultater. Den fuldstændige afskaffelse af lægemidler vil heller ikke føre til resistens af virusstammer, risikoen for deres ændring i en eller anden retning er praktisk talt reduceret til nul.

Det er tilrådeligt at udføre en sådan behandling med mellemrum, men det er stadig nødvendigt at foretage kontrolmålinger af CD4-virusmængden en gang om måneden, helst 2 uger efter, at antiretroviral behandling er afbrudt.

Bivirkninger af antiretroviral behandling

Der er to typer bivirkninger efter behandlingen:

• klassespecifik, afhængig af stoffets klasse,
• karakteristisk, afhængig af specifikke lægemidler af samme klasse.

Som følge af indikationer på klassespecifikke bivirkninger kan patienten udvikle:

• lipodystrofi,
• Hypelaktæmi,
• lipodystrofi,
• hyperlipidæmi,
• gastrointestinale lidelser,
• tab af vævsfølsomhed i periferien til det injicerede insulin.

I stand til at udvikle hjerte-kar-sygdomme i strid med lipidmetabolismen, forstyrre stofskiftet efter introduktionen af ​​et individuelt lægemiddel, også efter dets langvarige brug.

Bivirkninger er mulige og almindelige under antiretroviral behandling, men det er vigtigt at reducere dem, hvilket betyder:

• vælg lægemidler og kombiner dem med et minimum af bivirkninger;
• konstant overvåge patientens tilstand efter indførelsen af ​​visse doser af lægemidler;
• hvis det er muligt, afbryd behandlingen, da den blev fundet endog effektiv;
• start terapi på et senere tidspunkt;
• ordinere skiftevis forskellige ordninger til administration af lægemidler;
• introducere nye, men ikke-giftige lægemidler eller deres doseringsformer.

Integration af brugte lægemidler

1. Behandlingsadhærens er usandsynlig. På baggrund af dette er det værd at overveje en ændring af behandlingsregimet i fremtiden og også underrette patienten om dette.
2. Det er vigtigt at lytte til patientens mening og velbefindende, især det medicinske personale skal konstant være i nærheden af ​​patienterne, bestemme placeringen af ​​hver enkelt patient. Lægen skal også være opmærksom på alle ønsker, anmodninger, mål for patienten, hans forståelse af sygdommen, de behandlingsmetoder, der anvendes på ham.
3. Udvikling af partnerskaber mellem læge og patient er nøglen til vellykket og konsekvent behandling. Lægen skal forklare hele forløbet af de planlagte behandlingshandlinger til patienten klart og forståeligt, uden at forvrænge informationen, uden at overdrive. Så beslutningen om udnævnelse af terapi vil være mere passende.
4. Al behandling skal overvejes fra patientens position og være ikke orienteret til ham, fordi det vigtigste er at tilfredsstille alle patientens ønsker og behov, lytte til hans følelser, oplevelser, ønsker. Alt dette bør være udgangspunktet, før du starter antiretroviral behandling. Hvis der er nogen inkonsekvens, spørgsmål, så er det nødvendigt at fastlægge og løse dem sammen.
5. Det er vigtigt at gøre behandlingen individuel, diskutere med patienten alle punkter, stadier af behandlingen, brugen af ​​visse midler, mulig intolerance over for nogle komponenter af de ordinerede lægemidler. One-size-fits-all-løsninger er ikke acceptable.
6. Lige så vigtigt er det at finde et fælles sprog med de pårørende til patienten, det er familien og de nære mennesker, der bliver reel støtte i behandlingsforløbet ikke kun for patienten, men også for lægen. Patienter med en sådan lidelse behøver ikke at blive generet af samfundet og nægte andres hjælp.
7. Terapien skal være tilgængelig, forståelig og langvarig, hvilket patienten blot skal være sikker på.
8. Afvis ikke hjælp fra specialister fra andre medicinske institutioner. Professionel hjælp er aldrig overflødig, andre specialister bør endda inddrages. Kun sammen kan vi besejre sådan en snigende sygdom.
9. Venlige relationer bør opretholdes på alle stadier af behandlingen.
10. Du behøver aldrig at give op. Disse ord bør, som en opfordring, være i underbevidstheden hos alle, der møder AIDS-patienter på den ene eller anden måde. Med denne sygdom er emnet liv og død akut, især hvis livet direkte kun afhænger af patienten og lægen. Kun tæt samarbejde vil føre til succes. Hvad skal forstås af både læger og syge mennesker.

Antiretroviral behandling bør påbegyndes baseret på laboratorieindikationer, og ændringer bør baseres på monitoreringsparametre såsom plasma HIV RNA niveauer (viral load) og CD4+ T-celletal i perifert blod. Disse tests er essentielle til at vurdere viral replikation, patientens immunstatus og risikoen for sygdomsprogression. Oprindeligt blev viral belastning kun bestemt med det formål at forudsige sygdommen, nu fungerer det også som en test til at vurdere resultaterne af behandling af patienter. Talrige observationer peger på forbedrede kliniske resultater (fald i dødelighed og progression til AIDS) med en reduktion i viral belastning.

Det internationale AIDS-samfund holdt et særligt møde i USA om antiretroviral terapi hos voksne baseret på konsensus fra december 1999. Dette møde gav, sammenlignet med de anbefalinger, der blev vedtaget i 1995, mere omfattende information om monitorering under behandlingen under hensyntagen til definitionen af ​​resistens.

Derudover blev der taget højde for fremkomsten af ​​nye antiretrovirale lægemidler, især efavirenz, abacavir og amprenavir, hvilket gav anledning til at revidere tidligere anbefalinger. I overensstemmelse med de reviderede anbefalinger er antiretroviral behandling indiceret til patienter:

• med et niveau af HIV RNA over 30.000 kopier/ml,
• niveauet af CD4-lymfocytter 350/ml,
• behandling kan også anbefales til patienter med HIV RNA fra 5000 til 30000 kopier/ml og et CD4-lymfocytniveau mellem 350 og 500 x 10 6/l,
• behandling kan også betragtes som indiceret, hvis CD4-lymfocytter er over 500 x 10 "7 l, og HIV RNA er fra 5000 til 30000 kopier / ml, under hensyntagen til den mulige progression af sygdommen hos patienter med en høj viral belastning.

Antiretroviral behandling bør kun påbegyndes efter behandling af alvorlige opportunistiske sygdomme.

I 2002 blev antiretroviral terapi (APT) til patienter med HIV-infektion ordineret strengere (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). I overensstemmelse med disse anbefalinger anbefales initiering af APT hos tidligere ubehandlede patienter til:

• symptomatisk HIV-infektion,
• asymptomatisk HIV-infektion med CD4-celler under 200 ml blod,
• asymptomatisk HIV-infektion med CD4-tal over 200 i tilfælde af deres hurtige fald eller høj viral belastning, højere end 50.000-100.000 RNA-kopier/ml.

Dette tager højde for risikoen for individuel toksicitet, lægemiddelinteraktioner, deres farmakokinetik. Der lægges stor vægt på patientens interesse for tiltrækning og evnen til at være engageret i terapi.

Indikationer for begyndelsen af ​​APT er akut HIV-infektion og stadier III A-B og C, laboratorieindikationer er: et fald i CD4-lymfocytter under 0,3x109 med en stigning i koncentrationen af ​​HIV-RNA i blodet over 60.000 kop/ml. Hvis disse indikatorer opdages for første gang, er gentagne undersøgelser med et interval på mindst 4 uger nødvendige for at løse problemet med APT, mens trin 3 A (2B i henhold til 1999-klassifikationen) er ordineret antiretroviral behandling i form af mono- eller diterapi. Antiretroviral behandling anbefales til CD4-tal under 0,2x107 L (under 200 pr. ml). I IV (trin V i henhold til 1999-klassifikationen) er APT ikke ordineret.

Kvantitativ måling af plasma HIV RNA niveauer anbefales umiddelbart før antiretroviral behandling påbegyndes og efter 4-8 ugers behandling for at muliggøre vurdering af initial effekt. De fleste patienter oplever et hurtigt fald i viral belastning i løbet af denne tid (0,5-0,7 log.0, eller ca. 3-5 gange), og efter 12-16 uger bliver det under detektionsniveauet (

Efterfølgende viral load-målinger bør udføres hver 3-4 måned. Hvis den to gange målte virusmængde efter 6 måneders behandling forbliver over 500 RNA-kopier/ml plasma, bør antiretroviral behandling ændres.

I øjeblikket er der udviklet mere følsomme metoder til bestemmelse af viral load (op til 50 RNA-kopier/ml). Kliniske data bekræfter, at reduktioner i HIV RNA-niveauer under 50 kopier/ml er forbundet med mere fuldstændig og langvarig viral suppression end HIV-RNA-niveauer under 50 til 500 kopier/ml plasma.

For at opnå mere pålidelige resultater bør virusbelastningstestning udføres under de samme forhold på grund af forskelle mellem kommercielle tests.

Førstelinjes antiretroviral terapi: Behandlingen bør være en kombination af lægemidler med høj antiviral aktivitet og god tolerabilitet. Den første ordning skulle efterlade strategiske muligheder for fremtiden, dvs. omfatte lægemidler, der giver mindst krydsresistens.

I øjeblikket er det planlagt at gå over til et nyt koncept for APT, baseret på en række forskellige lægemidler, for at skabe enklere behandlingsregimer, herunder dem, hvor lægemidler kan tages én gang om dagen. Anbefalede skemaer: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Brugen af ​​enkle og effektive regimer til førstelinjebehandling kan forlænge varigheden af ​​dens effektivitet, dvs. reducere behovet for andenlinje HAART.

Antiretroviral behandling hos patienter med asymptomatisk HIV-infektion

Til dato er der stærke beviser for, at antiretroviral behandling er vellykket og er indiceret til alle patienter med symptomatisk HIV-infektion, uanset virusbelastning og CD4+T-celletal, men for asymptomatiske HIV-patienter med CD4+-T-tal. -celler > 500/ ml, kan vi kun tale om den teoretisk forventede succes med brugen af ​​antiretrovirale midler på grund af manglen på data om tilstrækkeligt langsigtede observationer.

For tiden anvendte kombinationer af antiretrovirale midler har en udtalt antiviral effekt, men alle kan forårsage bivirkninger, komplikationer og interagere med andre lægemidler, så beslutningen om at ordinere behandling til patienter med kronisk asymptomatisk HIV-infektion bør baseres på en sammenligning af en antal risikofaktorer og fordele ved behandling.

Alvorlige argumenter, der påvirker beslutningen om at starte terapi, er: den reelle eller potentielle mulighed for at opnå maksimal suppression af viral replikation; bevarelse af immunfunktioner; forbedring af kvalitet og forlængelse af livet; reduceret risiko for lægemiddelresistens på grund af tidlig suppression af viral replikation; minimale toksiske virkninger og lægemiddelinteraktioner.

Negative faktorer for tidlig ordination af sådan behandling som antiretroviral terapi kan omfatte: potentielle uønskede lægemiddeleffekter; potentiel risiko for at udvikle tidlig lægemiddelresistens; potentiel begrænsning af valg af terapi i fremtiden mv.

Beslutningen om at påbegynde behandling hos asymptomatiske patienter bør tage hensyn til patientens ønske om at starte behandlingen, graden af ​​eksisterende immundefekt, som bestemt af antallet af CD4+ T-celler, risikoen for progression af HIV-infektion, som bestemt af niveauet af HIV-RNA i plasma, den potentielle fordel og risiko ved indledende behandling, sandsynligheden for, at patienten overholder det foreskrevne regime.

I tilfælde af udnævnelse af terapi er det nødvendigt at bruge kraftfulde kombinationer for at reducere den virale belastning til et uopdageligt niveau. Generelt er antiretroviral behandling indiceret til alle patienter med et CO4+T-celletal på 10.000 KonHU (bDNA) eller > 20.000 RNA-kopier (RT-PCR) pr. ml plasma.

For patienter med asymptomatisk HIV-infektion har antiretroviral behandling dog i øjeblikket to tilgange til at ordinere: Den første er terapeutisk mere aggressiv, hvor de fleste patienter bør behandles tidligt i sygdommen, da HIV-infektionen næsten altid er progressiv; den anden er en terapeutisk mere forsigtig tilgang, der muliggør senere påbegyndelse af antiretroviral behandling baseret på opfattede risici og fordele.

Den første tilgang er baseret på princippet om tidlig påbegyndelse af terapi før udvikling af signifikant immunsuppression og opnåelse af en ikke-detekterbar viral belastning. Således tæller alle patienter med et CD4+ T-celletal mindre end 500/mL, såvel som dem med et CD4 T-celletal større end 500/mL, men et virusbelastningsniveau på mere end 10.000 kopier (bDNA) eller 20.000 kopier (RT) -PCR) i 1 ml plasma, bør starte antiretroviral behandling. Tidlig antiretroviral behandling kan bidrage til bevarelse af immunkompetente celler og udvikling af et tilstrækkeligt immunrespons, derfor anbefales det, at alle patienter med en primær infektion, hvis det er muligt, ordinerer antiretroviral behandling.

Med en mere konservativ tilgang bør patienter med lav virusmængde og lav risiko for erhvervsbetinget HIV-sygdom med et CD4+T-celletal på mindre end 500/ml ikke gives antiretroviral behandling. I sådanne tilfælde fortsætter overvågning og observation af patienter.

Hvis antiretroviral behandling påbegyndes hos patienter, der ikke tidligere har taget antiretrovirale lægemidler, bør den startes med regimer, der reducerer virusmængden til uopdagelig.

Baseret på erfaring med antiretrovirale midler anbefales antiretroviral behandling med to nukleosid RT-hæmmere og en stærk proteasehæmmer (PI). Andre alternative tilstande er også mulige. De omfatter to PI'er, såsom ritonavir og saquinavir (med en eller to NRTI'er) eller nevirapin i stedet for en PI. Dobbelt PI antiretroviral behandling med ritonavir og saquinavir uden NRTI undertrykker viræmi under detektionsgrænsen og er praktisk til dosering to gange dagligt, men pålideligheden af ​​denne kombination er ikke veletableret, så det anbefales at tilføje mindst én NRTI, hvis antiretroviral behandling startes med to PI'er.

Skift fra en PI til nevirapin eller brug af kun to NRTI'er reducerer ikke viral belastning under detektionstærsklen som med to NRTI'er + PI'er, så disse kombinationer bør kun anvendes, når mere stringent behandling ikke er mulig. Nogle eksperter diskuterer dog valget af triterapi, herunder enten en PI eller nevirapin, for patienter, der ikke tidligere har taget et aniretroviralt middel.

Andre regimer, der anvender to PI'er eller PI'er + NNRTI'er som indledende behandling, er i øjeblikket i kliniske forsøg. Kliniske undersøgelser af to godkendte NNRTI'er, understøttet af viral load-målinger, viste en fordel ved nevirapin i forhold til naddelavirdin.

Det skal bemærkes, at selvom 3TS er en stærk NRTI i kombination med andre NRTI'er, kan der være situationer, hvor fuldstændig viral suppression ikke opnås, og derefter udvikler virusresistens over for 3TS hurtigt. Derfor anbefales optimal brug af dette lægemiddel i kombination med tre eller flere antiretrovirale midler. Lignende regimer bør også omfatte andre antiretrovirale midler, såsom NNRTI'erne nevirapin og delavirdin, mod hvilke resistens udvikler sig hurtigt.

I de senere år er antiretroviral terapi blevet foreslået i nye versioner. Det omfatter efavirenz (sustiva), zidovudin og lamivudin (muligvis combivir), en anden mulighed: indinavir, zidovudin og lamivudin og efavirenz, d4T, 3TC).

Brugen af ​​antiretrovirale midler som monoterapi er ikke indiceret, medmindre der ikke er andet valg eller hos gravide kvinder for at forhindre perinatal infektion.

Alle lægemidler bør tages samtidigt i starten af ​​behandlingen, i fuld dosis, men ved brug af ritonavir, nevirapin og kombinationen af ​​ritonavir med saquinavir, bør dosis af lægemidler ændres. Der bør lægges særlig vægt på lægemiddelinteraktioner mellem PI'er og andre lægemidler.

Antiretroviral behandling hos patienter med fremskreden HIV-infektion

Stadiet af HIV-infektion hos patienter med opportunistiske infektioner, wasting-syndrom eller ondartede tumorer anses for at være fremskreden. Alle patienter med fremskreden HIV-infektion bør modtage antiretroviral behandling, men nogle overvejelser skal tages. Hvis en patient har en akut opportunistisk infektion eller anden komplikation af HIV-infektion, bør beslutningen om at starte behandlingen omhyggeligt vælge antivirale regimer under hensyntagen til lægemiddeltoksicitet, accept af den valgte terapi, lægemiddelinteraktioner og laboratorieændringer. Initial antiretroviral behandling bør omfatte maksimalt intensive regimer (to NRTI'er: en PI). Påbegyndt antiretroviral behandling bør ikke afbrydes under en akut opportunistisk infektion eller malignitet, medmindre det skyldes lægemiddeltoksicitet, intolerance eller lægemiddelinteraktioner.

Hos patienter med fremskreden HIV-infektion, der modtager komplicerede kombinationer af antiretrovirale midler, er flere lægemiddelinteraktioner mulige, så valget skal tages under hensyntagen til alle potentielle interaktioner og lægemiddelkrydstoksicitet. For eksempel er brugen af ​​rifampin til behandling af aktiv tuberkulose problematisk hos patienter, der tager proteasehæmmere. som negativt påvirker metabolismen af ​​rifampin, men samtidig er nødvendige for effektiv suppression af viral replikation hos patienter med fremskreden HIV-infektion. Omvendt reducerer rifampin blodkoncentrationerne af PI'er, hvilket kan gøre det valgte regime suboptimalt. Men på trods af at rifampin er kontraindiceret eller ikke anbefales til brug sammen med alle proteasehæmmere, diskuteres spørgsmålet om muligheden for dets anvendelse i reducerede doser.

Andre faktorer, der komplicerer forløbet af fremskreden HIV-infektion, er spildsyndrom og anoreksi, hvis tilstedeværelse hos en patient kan forstyrre absorptionen af ​​visse PI'er og reducere effektiviteten af ​​behandlinger såsom antiretroviral terapi.

Knoglemarvsundertrykkelse forbundet med AZT, såvel som neutropeni forårsaget af ddC, d4T og ddl, kan forværre de direkte virkninger af HIV, hvilket fører til lægemiddelintolerance.

Hepatotoksicitet forbundet med nogle PI'er kan begrænse brugen af ​​disse lægemidler, især hos patienter med leverdysfunktion.

Absorptionen og halveringstiden af ​​nogle lægemidler kan blive ændret ved samtidig brug af antiretrovirale midler, især PI'er og NNRTI'er, hvis metabolisme involverer enzymer fra cytokrom P450-systemet: ritonavir, indipavir, saquinavir, nelfinavir og delavirdin hæmmer det, nevirapin inducerer det. Hæmmere af cytochrom P450-systemet har potentiale til at øge koncentrationen af ​​visse lægemidler, der har lignende metaboliske veje. Tilføjelse af en hæmmer af cytochrom P450-systemet kan nogle gange forbedre den farmakokinetiske profil af udvalgte midler (f.eks. tilføjelse af ritonavir til saquinavir) og deres antivirale virkning, men disse interaktioner kan føre til livstruende konsekvenser, så patienterne bør informeres om alle mulige konsekvenser, og beslutningen om at ordinere sådanne kombinationer bør aftales med patienten.

Kraftig antiretroviral terapi er ofte forbundet med en vis grad af genoprettelse af immunfunktionen. I denne forbindelse kan patienter med fremskreden HIV-infektion og subklinisk forløb af opportunistiske infektioner (atypiske mykobakterier eller CMVI) udvikle nye immunresponser som reaktion på patogenet og kan følgelig udvikle nye symptomer forbundet med en ændring i immunforsvaret og/eller inflammatorisk. respons. Disse fænomener bør ikke betragtes som svigt af antiretroviral behandling. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at behandle opportunistiske infektioner parallelt med antiretroviral terapi og samtidig overvåge niveauet af viral belastning.

Antiretroviral terapi til akut HIV-infektion

Det er rapporteret, at mindst 50 % og muligvis op til 90 % af personer med akut HIV-infektion har i det mindste nogle af symptomerne på det såkaldte "akutte retrovirale syndrom", derfor er de kandidater til tidlig behandling. Der er opnået data om den umiddelbare effekt af behandlingen på størrelsen af ​​virusbelastningen og antallet af CO4+ T-celler, men de langsigtede kliniske resultater af antiretroviral behandling for primær HIV-infektion er ukendte. Kliniske forsøg, der er afsluttet til dato, har været begrænset af små prøvestørrelser, korte opfølgningstider og ofte regimer, der i øjeblikket anses for at have suboptimal antiviral aktivitet. Disse undersøgelser understøtter dog generelt behovet for antiretroviral behandling under akut HIV-infektion. Kliniske undersøgelser, der i øjeblikket er i gang, undersøger den langsigtede kliniske effekt af mere potente terapeutiske regimer.

Den teoretiske begrundelse for tidlig indsats argumenteres som følger:

• det er nødvendigt at undertrykke den indledende "eksplosion" af viral replikation og reducere graden af ​​spredning af virussen i kroppen;
• det er nødvendigt at reducere sværhedsgraden af ​​den akutte fase af sygdommen;
• det er muligt, at antiretroviral terapi vil påvirke den indledende lokalisering af virussen, hvilket i sidste ende kan reducere hastigheden af ​​sygdomsprogression;
• det er muligt, at behandlingen vil reducere mutationshastigheden af ​​vira ved at undertrykke deres replikation.

Mange eksperter er enige om behandlingen af ​​akut HIV-infektion, baseret på den teoretiske begrundelse og begrænset evidens fra kliniske forsøg til støtte for det, samt erfaringer opnået af HIV-klinikere. Klinikeren og patienten skal dog være klar over, at behandlingen af ​​primær HIV-infektion er baseret på teoretiske overvejelser, og de potentielle fordele beskrevet ovenfor skal afvejes mod den potentielle risiko, som omfatter:

• bivirkninger på livskvaliteten forbundet med de toksiske virkninger af lægemidler og egenskaberne ved deres brug;
• sandsynligheden for udvikling af lægemiddelresistens, hvis initial antiretroviral behandling ikke effektivt undertrykker viral replikation, hvilket vil begrænse valget af terapi i fremtiden;
• behovet for behandling på ubestemt tid.

Antiretroviral behandling anbefales til alle patienter med laboratorieevidens for akut HIV-infektion, som omfatter tilstedeværelsen af ​​plasma HIV RNA påvist ved sensitiv PCR eller bDNA i kombination med HIV-serologi (HIV-antistoffer). Selvom plasma HIV RNA er den foretrukne diagnostiske metode, kan p24 antigentest være passende, hvis dette ikke er muligt.

Når klinikeren og patienten har truffet beslutningen om at påbegynde antiretroviral behandling for primær HIV-infektion, bør de sigte mod at undertrykke plasma HIV RNA under detektionstærsklen. Erfaring tyder på, at antiretroviral behandling for akut HIV-infektion bør omfatte en kombination af to NRTI'er og en kraftig PI. Det er muligt at bruge de samme lægemidler, som bruges til at behandle en allerede udviklet hiv-infektion.

Fordi:

• det ultimative mål med terapi er at undertrykke viral replikation under detektionstærsklen,
• Fordelene ved terapi er hovedsageligt baseret på teoretiske overvejelser og
• langsigtet klinisk effekt er endnu ikke bevist, ethvert regime, der ikke forventes at føre til den maksimale hæmning af viral replikation, er ikke acceptabelt for personer med akut HIV-infektion. Yderligere kliniske undersøgelser er nødvendige for yderligere at udforske rollen af ​​antiretroviral terapi ved primær infektion.

Bestemmelse af plasma HIV RNA og antallet af CD4+ celler samt overvågning af toksiske virkninger i den akutte fase af HIV infektion bør udføres i henhold til de sædvanlige regler, det vil sige i begyndelsen af ​​behandlingen, efter 4 uger, og derefter hver 3-4 måned. Nogle eksperter mener, at det ikke er nødvendigt at måle HIV RNA i den fjerde uge for at vurdere effektiviteten af ​​behandlingen for en akut infektion, fordi virusmængden kan falde (sammenlignet med top) selv uden behandling.

Mange eksperter mener også, at ud over patienter med akut HIV-infektion. behandling er også nødvendig for dem med bekræftet serokonversion inden for de foregående 6 måneder. Selvom den indledende "eksplosion" af viræmi hos inficerede voksne sædvanligvis forsvinder inden for to måneder, er behandlingen på dette tidspunkt begrundet i, at virusreplikation i lymfoidt væv i de første 6 måneder efter infektion stadig ikke er maksimalt undertrykt af immunsystemet.

Antiretroviral behandling og pauser

Nogle gange afbrydes antiretroviral behandling af den ene eller anden grund (utolerable bivirkninger, lægemiddelinteraktioner, mangel på lægemiddel osv.). Der er ingen pålidelig information om, hvor mange dage, uger eller måneder du kan annullere ét lægemiddel eller hele kombinationen uden konsekvenser. Hvis det bliver nødvendigt at afbryde antiretroviral behandling i længere tid, er det teoretisk set bedre at stoppe alle lægemidler end at fortsætte behandlingen med et eller to antiretrovirale midler. Denne tilgang minimerer risikoen for at udvikle resistente stammer af virussen.

Der er meget diskussion om afbrydelser i behandlingen. Nogle forfattere foreslår intermitterende terapi, mens andre anser det for hensigtsmæssigt at holde pauser i behandlingen. Intermitterende antiretroviral behandling anbefales til de patienter, hvis HIV RNA falder til under 500 kopier pr. ml, afbrydelser anses for mulige fra 3 til 6 måneder. Disse pauser er mest lovende for de patienter, hvis virusmængde er under 50 kopier pr. ml, og CD4-tallet er over 300 pr. mm3. Dybul M et al., 2001 anbefaler følgende intermitterende behandlingsregime: zerit og lamivudin, indinavir i 7 dage, 7 dage fri, og denne behandling fortsætter i et år. Forfatterne rapporterede et positivt resultat ved brug af dette regime. Ifølge Faussi, 2001, havde patienter i intermitterende terapi mindre udtalt lipodystrofisyndrom, og der var et fald i totale triglycerider og kolesterol.

Efterfølgende har Dybul et al. analyserede resultaterne af behandlingen af ​​70 patienter, der modtog behandling i 8 uger og 4 uger uden behandling (intermitterende antiretroviral terapi). Under hver medicinabstinens steg virusmængden med ca. 20 %. Ikke signifikant, men antallet af CD4-celler faldt. Blodlipidniveauet faldt også. Ifølge de seneste anbefalinger anbefales langvarig antiretroviral behandling med en virusmængde på over 30-50 kopier af RNA pr. ml og CD4-celler under 400, men afbrydelser er mulige, men kun i en situation, hvor der er en vedvarende suppression af viral replikation og en betydelig forbedring af immunologiske parametre. Patienter med en historie med CD4-tal under 200 og rapporterede opportunistiske infektioner bør systematisk behandles med medicin uden afbrydelse.

Særlige schweizisk-spanske undersøgelser har vist, at intermitterende antiretroviral behandling hos patienter med HIV RNA-niveauer under 400 kopier pr. ml og CD4-tal over 300 mm 3, som modtog højaktiv antiretroviral behandling i fire cyklusser af 8 ugers behandling og 2 ugers pauser, var vellykket. Behandlingen blev stoppet efter 40 uger, og patienterne modtog ikke behandling før efter 52 uger inklusive, dog blev antiretroviral behandling ordineret, hvis plasmaniveauet af HIV RNA steg til over 5000 kopier pr. ml.

I multicenterundersøgelser udført af C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) i byerne Italien og USA blev muligheden og udsigterne for afbrydelser i antiretroviral behandling vist. Brugen af ​​et kompleks af 3-4 antivirale midler under HAART hos kroniske patienter med HIV-infektion kan give en midlertidig effekt, men kan være ledsaget af en rebound-stigning i viral load og et fald i CD4-lymfocytter. I lyset af dette foreslås det at bruge i perioden med pauser i behandlingsmidler, der øger det cellulære immunforsvar HIV-specifikke Th1 T-celler og niveauet af interferon gamma.

Derfor er intermitterende antiretroviral behandling berettiget og passende. De kræver dog kontrol af CD4 og viral load mindst hver måned eller helst 2 uger efter, at HAART er seponeret.

Ændring af ineffektive antiretrovirale behandlingsregimer

Antiretroviral behandling er muligvis ikke effektiv. Det opstår på grund af mange omstændigheder, såsom initial viral resistens over for et eller flere midler, ændret absorption eller metabolisme af lægemidler, negative virkninger af lægemiddelfarmakokinetik på niveauet af terapeutiske midler osv.

Hovedparameteren i vurderingen af ​​det terapeutiske resultat er den virale belastning. Kliniske komplikationer og ændringer i CD4+T-celletal kan komplementere virusbelastningstestning ved vurdering af respons på terapi.

I tilfælde af terapeutisk svigt er kriterierne for at skifte antiretroviral behandling:

• reduktion af HIV RNA i plasma efter 4-8 uger fra behandlingsstart med mindre end 0,5-0,7 log|n;
• manglende evne til at reducere den virale belastning til et uopdageligt niveau inden for 4-6 måneder fra starten af ​​behandlingen;
• genoptagelse af påvisning af virussen i plasma efter initial suppression til et ikke-detekterbart niveau, hvilket bekræfter udviklingen af ​​resistens;
• en tre gange eller mere stigning i plasma HIV RNA;
• upåviselig viræmi hos patienter, der får dobbelt NRTI-kombinationsterapi (patienter på to NRTI'er, som når målet om upåviselig viral belastning, har valget mellem at fortsætte denne kur eller ændre den til en højere prioritet kur. Tidligere erfaringer tyder på, at de fleste patienter forbliver på dobbelt NRTI-terapier til sidst mislykkes virologisk sammenlignet med patienter, der bruger prioriterede regimer);
• et vedvarende fald i antallet af CO4+ T-celler, bekræftet af mindst to separate undersøgelser;
• klinisk forringelse.

Antiretroviral behandling bør ændres i tre kategorier af patienter:

• personer, der tager en eller to NRTI'er med påviselig eller upåviselig viral belastning:
• personer i kraftfuld kombinationsterapi, herunder PI'er. med fornyet niræmi er der ingen initial undertrykkelse til uopdagelige niveauer;
• personer i kraftfuld kombinationsterapi, herunder AI. For hvem virusmængden aldrig er faldet til et uopdageligt niveau.

Det ændrede regime hos alle patienter bør undertrykke viral aktivitet så meget som muligt, men for den første kategori af personer er valget af nye kombinationer meget bredere, da de ikke tog PI'er.

Diskussion af alternative regimer bør tage hensyn til styrken af ​​erstatningsregimet, lægemiddeltolerance og patientens overholdelse af regimet.

Anbefalinger for ændringer i terapien varierer afhængigt af indikationen for ændring. Hvis den ønskede reduktion i viral belastning er opnået, men patienten udvikler toksicitet eller intolerance, bør det krænkende lægemiddel erstattes med et andet fra samme klasse af midler med en anden toksicitet og tolerabilitetsprofil. Ved det syvende europæiske symposium om hiv-behandling "For resten af ​​livet", Budapest, den 1.-3. februar 2002, var følgende spørgsmål om hiv-terapi relevante: hvad skal man gøre efter det første svigt, hvordan man vælger andenlinjebehandling, forsøge at finde en kur, i det maksimale omfang, der er i stand til at undertrykke HIV RNA til

• Analyse af sagshistorie - valg af antiretroviralt lægemiddel baseret på ekspertudtalelse og standard for plejeovervejelser
• Resistensanalyse: genotypisk og/eller fænotypisk, krydsresistens.
• Omhyggelig vurdering af tolerabilitet/toksicitet.
• Bestemmelse af koncentrationerne af lægemidler i kroppen bør tage hensyn til:
  • behandlingsoverholdelse;
  • lægemiddelinteraktioner - PI, i kombination med deres forbedring med ritonavir, under hensyntagen til toksicitet og især mitokondriel hypertoksicitet;
  • overvågning af lægemiddelkoncentrationer;
  • lægemidlers farmakokinetik.

Hvis den ønskede reduktion i viral load er opnået, men patienten får et ikke-prioriteret regime (to NRTI'er eller monoterapi), er det muligt at fortsætte den påbegyndte behandling med tæt overvågning af viral load-niveauer eller tilføje et andet lægemiddel til nuværende regime i henhold til intensiv terapi regimer. De fleste eksperter mener, at brugen af ​​ikke-intensive ordninger ender i fiasko, og anbefaler prioriterede tilstande. Der er evidens for at understøtte svigt af terapeutisk potente PI-regimer på grund af produktionen af ​​krydsresistente HIV-stammer, især hvis viral replikation ikke er blevet fuldstændig undertrykt. Sådanne fænomener er mest typiske for IP-klassen. Det er klart, at virale stammer, der bliver resistente over for en af ​​PI'erne, bliver mindre følsomme over for de fleste eller alle PI'erne. Succesen med kombinationen PI + to NNRTI'er kan således være begrænset, selvom alle komponenter afviger fra det tidligere regime, i hvilket tilfælde en ændring til to PI'er er mulig. Mulige kombinationer af de to PI'er undersøges i øjeblikket aktivt.

Ændring af kuren på grund af terapeutisk svigt bør ideelt set involvere fuldstændig udskiftning af alle komponenter med lægemidler, der ikke tidligere er brugt af patienten. Almindeligvis brugt er to nye NRTI'er og en ny PI, to PI'er med en eller to nye NRTI'er eller en PI i kombination med en NNRTI. Dosisjustering kan være nødvendig på grund af lægemiddelinteraktioner, når proteasehæmmere eller PI'er + NNRTI'er anvendes.

Forskellige ordninger for antiviral terapi er underbygget. Antiretroviral terapi - monoterapi med indenlandske lægemidler - timazid 0,2x3 gange om dagen, fosfazid 0,4x3 gange dagligt anbefales i de indledende stadier af HIV-infektion med et CD4-tal under 500 og/eller med en virusmængde på 20.000 til 100.000 kopier af HIV RNA. Bi-antiretroviral terapi med brug af revers transkriptasehæmmere er indiceret i nærvær af kliniske manifestationer og i tilfælde af ineffektivitet af monoterapi under hensyntagen til antallet af CD4-celler og niveauet af viral belastning. Forfatterne anser det dog kun muligt at ordinere kombinationsbehandling i henhold til kliniske indikationer i mangel af laboratoriedata.

Den førende videnskabsmand om dette problem B.Gazzard (1999) tegner et pessimistisk billede af den fremtidige behandling af HIV-infektion. Standard højaktiv antiretroviral terapi, som omfatter 2 NRTI'er i kombination med proteasehæmmere eller NNRTI'er, reducerer den virale belastning til et niveau, der ikke kan påvises med de mest følsomme metoder. Denne antiretrovirale behandling er standardbehandlingen for patienter, der ikke tidligere har modtaget antiretroviral behandling.

Men for det første sår langsigtede kliniske studier over 3 år tvivl om behandlingens effektivitet. For det andet er omkostningerne ved kombinationsbehandling i løbet af året ret dyre. For det tredje kræver undersøgelser, herunder bekvemmelighed, toksicitet, farmakologiske interaktioner, resistens og manglende effekt, nye ideer til antiretroviral terapi.

Overholdelse af HIV-behandling

Højaktiv antiretroviral terapi har gjort det nødvendigt at overholde behandlingsregimet for at opnå gode resultater. Konsekvensen af ​​manglende overholdelse af det foreskrevne behandlingsregime er risikoen for, at medicinen ikke har effekt. Den største fare er, at en underdosis af antiretroviralt lægemiddel på grund af manglende overholdelse af behandlingsregimet kan føre til en stigning i mængden af ​​DNA i plasma, udvikling af lægemiddelresistens og negative konsekvenser i form af sygdomsprogression og død. Faktorer, der påvirker nøjagtigheden af ​​en patients medicinindtag, er:

• sygdomsstadiet, skal patienten være opmærksom på den fare, sygdommen udgør, og tro, at overholdelse af behandlingsregimet vil reducere denne fare;
• behandlingsregimet bør indebære, at patienten forstår kompleksiteten. varigheden, sikkerheden og omkostningerne ved det foreslåede behandlingsregime;
• forholdet mellem patienten og sundhedspersonalet, bør klinikeren overvåge behovet for konsekvent at overholde det foreskrevne behandlingsforløb i lyset af fordelene for patienten og sygdomsforløbet.

Initial antiretroviral behandling bør omhyggeligt tilpasses patientens ønsker og livsstil. Samtidig er deltagelse af en farmakolog, som i detaljer kender lægemidlets farmakologiske egenskaber, ekstremt vigtig. Apoteket bør drøfte med patienten antallet af tabletter, der skal tages om dagen, valget af bekvemme behandlingsmuligheder, obligatorisk overholdelse af intervaller mellem doser, diætbehov og diætrestriktioner. Det er især vigtigt at tage hensyn til bivirkninger, samt muligheden for lægemiddelinteraktioner (se bilag). Det er også nødvendigt at tage højde for restriktioner i opbevaringsbetingelserne for lægemidler. En del af medicinen opbevares under særlige forhold, som skal tages i betragtning for dem, der tager medicin uden for hjemmet. Nogle patienter har svært ved at synke og bør behandles med lægemidler, der findes i flydende form.

Et af hovedpunkterne er foreningen mellem patienten og lægen, baseret på respekt for parterne og en ærlig udveksling af information (forståelse - "compliance"). For at forbedre overholdelse af behandlingsregimet er det nødvendigt at tage hensyn til hver enkelt patients individuelle behov, forklare de foreskrevne instruktioner og give påmindelser om overholdelse af behandlingsregimet og tidsplanen. Det er tilrådeligt at tjekke, hvad patienten husker efter hver konsultation. Under opfølgningen er det tilrådeligt at have tæt kontakt med patienten, mulighed for at besøge eller ringe til patienten for at afklare vanskeligheder med at tage medicin og overholdelse af behandlingsregimet. Det er nødvendigt at følge reglen: at give den bedste medicin til denne patient under hensyntagen til hans iboende livsstil. Apotekeren kan, ved at diskutere med patienten alle spørgsmål relateret til den indtagne medicin, spille en vigtig rolle og hjælpe den hiv-smittede med at opnå det bedste behandlingsresultat.

Årsager til lav overholdelse af APT:

• problemet med patientens psykologiske tilstrækkelighed (depression, stofmisbrug, psykotrope bivirkninger af stoffer),
• et betydeligt antal tabletter til dagligt indtag (nogle gange omkring 40),
• flere doser medicin om dagen,
• vanskelige forhold for at tage medicin forbundet med:
  • tid på dagen,
  • tilstedeværelse, karakter og tidspunkt for måltider,
  • tager andre stoffer,
  • funktioner ved modtagelsen (for eksempel skal indinavir tages med mindst 1,5 liter væske, hvilket med 3 enkeltdoser er 4,5 liter hver dag),
  • store tabletter og kapsler,
  • ubehagelig smag af lægemidler (ritonavir, for eksempel, smager som en blanding af alkohol og ricinusolie),
  • udtalte bivirkninger (især fra siden af ​​centralnervesystemet, ligudystrofi, hyperglykæmi, laktatacidose, hyperlipidæmi, blødning, osteoporose, udslæt osv.),
  • fortsat stofbrug.

Lav tilslutning til terapi fører til:

• øget virusmængde, forværring af tilstanden og øget dødelighed,
• udvikling af resistens
• et kraftigt fald i dets effektivitet.

Utilstrækkelig overholdelse af behandlingen er hovedårsagen til faldet i effektiviteten af ​​APT. De mest almindelige årsager til dårlig efterlevelse: for travle eller glemsomme patienter (52 %), at være væk fra hjemmet (46 %), livsstilsændringer (45 %), depression (27 %), mangel på medicin (20 %) osv. Det vil sige, at forekomsten af ​​overtrædelser af det foreskrevne behandlingsregime varierer fra 23% til 50%. Den rigtige måde at øge efterlevelsen på er at bruge enklere lægemiddelregimer, helst en gang dagligt, for eksempel ddl (Videx) 400 mg, lamivudin (Epivir) 300 mg, Zerit (stavudin) 1,0 om dagen og andre.

Regimet én gang dagligt har vist sig af N. Nelson (2002) at være effektivt og godt tolereret. Reduktion af antallet af tabletter gør det lettere at tage, forbedrer vedhæftningen og har derfor potentiel terapeutisk succes.

Antiretroviral terapi: Bivirkninger

I overensstemmelse med klassificeringen (Antiretroviral quidelines, 2002) skelnes der mellem klassespecifikke bivirkninger (karakteristisk for klassen af ​​lægemidler) og dem, der er specifikke for specifikke lægemidler i klassen.

Klassespecifikke bivirkninger af NRTI'er: hyperlaktæmi med mulig leversteatose, i sjældne tilfælde lipodystrofi (Lenzon, 1997).

Klassespecifikke bivirkninger af IP - gastrointestinale lidelser, hyperlipidæmi, lipodystrofi, nedsat følsomhed af perifert væv over for insulin. Metaboliske forstyrrelser forårsaget af PI'er korrelerer med varigheden af ​​deres brug. Lipidmetabolismeforstyrrelser kan være en risikofaktor i udviklingen af ​​hjerte-kar-sygdomme.

Tilgange til at reducere bivirkningerne ved APT: valg af kombinationer af lægemidler med minimale bivirkninger, optimering af lægemiddeldoser (brug af overvågning), muligheden for pause i behandlingen, senere datoer for behandlingsstart eller sekventiel administration af forskellige regimer, brug af nye, mindre giftige lægemidler eller mindre giftige doseringsformer.

Brugen af ​​proteasehæmmere har ført til fremkomsten af ​​lipodystrofisyndrom, som er karakteriseret ved en omfordeling af kropsfedt: tab af fedtvæv i ansigtet og aflejring af fedt i maven og halsen (bøffelpukkel) med brystforstørrelse. som diabetes og risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Revers transkriptasehæmmere er mindre implicerede i dette syndrom. Forfatteren giver en beskrivelse af dette syndrom under hensyntagen til andre litteraturdata. Fysiske og metaboliske lidelser i lipodystrofisyndrom

A. Et eller flere af følgende symptomer, mens du tager proteasehæmmere.

1. Reduktion eller tab af fedt på ansigt, arme, ben.
2. Ophobning af fedt på maven, bagsiden af ​​nakken ("Buffalo hump"), brystet hos kvinder.
3. Tør hud og læber.

B. Metaboliske forstyrrelser

Hyperlipidæmi er en PI-specifik effekt. Varigheden af ​​PI-behandling er en væsentlig risikofaktor for udvikling af stofskiftesygdomme. Hyperkolesterolæmi udvikler sig hos 26 % af patienterne, der tager PI'er i 1 år, hos 51 % efter 2 år og hos 83 % efter 3 år. Lipodystrofi udvikler sig hos mere end 60 % af patienterne, der tager PI'er (Saag M.. 2002). Disse patienter har en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme. Symptomer er ikke grundlag for seponering af proteasehæmmere. Spørgsmålet om overførsel til efavirenz bør løses, eller proteasehæmmeren atazanavir bør ordineres, som ikke forårsager lipopolydystrofi og endda er i stand til at korrigere syndromet.

Lægemidler til behandling af dyslipidæmi:

• Statiner - undertrykker syntesen af ​​kolesterol.

Fibrater - stimulerer aktiviteten af ​​LP-lipase. Harpikser, der adsorberer galde - øger udskillelsen af ​​kolesterol og lipider fra kroppen.

Lipostat (pravastatin natrium). Hver tablet indeholder 10 eller 20 mg pravastatinnatrium. Hjælpestoffer: lactose, povidon, mikrokrystallinsk cellulose, natriumcarboxymethylcellulose og magnesiumstearat.

Lipostat tilhører klassen af ​​HMG-CoA-reduktasehæmmere, nye lipidsænkende midler, der reducerer kolesterolbiosyntesen. Disse midler er kompetitive hæmmere af 3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzym A (HMG-CoA) reduktase, et enzym, der katalyserer det indledende stadium af kolesterolbiosyntesen, nemlig omdannelsen af ​​HMG-CoAM til mevalonat, som bestemmer processens hastighed som et hele.

Behandling med Lipostat bør overvejes som en del af behandlingen af ​​flere risikofaktorer hos personer med øget risiko for aterosklerotisk vaskulær sygdom på grund af hyperkolesterolæmi.

Lipostat bør anvendes som supplement til en diæt med begrænset mættet fedt og kolesterol, når respons på diæt og andre ikke-farmakologiske behandlinger er utilstrækkelig.

Påføringsmetode og dosis. Inden behandling med Lipostat påbegyndes, skal patienten ordineres en standard kolesterolsænkende diæt. Under behandling med lægemidlet skal patienten fortsætte med at følge denne diæt. Den anbefalede dosis af Lipostat er 10 til 40 mg én gang dagligt ved sengetid. Normalt er startdosis 10-20 mg. Hvis serumkolesterolkoncentrationen er betydeligt forhøjet (f.eks. er totalkolesterol over 300 mg/dl), kan startdosis øges til 40 mg pr. dag. Lipostat kan tages uanset tidspunktet for måltidet, og den daglige dosis kan opdeles i flere doser. Da den maksimale effekt af den foreskrevne dosis manifesteres inden for fire uger, bør lipidniveauer regelmæssigt bestemmes i denne periode, og dosis skal justeres i overensstemmelse hermed under hensyntagen til patientens respons på lægemidlet og de etablerede behandlingsregler.

En alvorlig komplikation er osteopeni, osteoporose og osteoneurose. Patienter, der har smerter i knogler eller led, får vist røntgenundersøgelser. Behandling udføres ved hjælp af calcium-fosfor og vitaminpræparater. Med osteonekrose og patologiske frakturer er kirurgisk behandling indiceret.

Retningslinjer for integreret brug af lægemidler

1. Forvent afvigelser fra behandlingsregimet. Det bør altid antages, at behandlingsregimet ikke vil blive fulgt.
2. Se behandlingen fra patientens synspunkt. Medicinsk personale bør forstå situationen for hver enkelt patient. Lægen skal være opmærksom på patientens forventninger, mål, følelser og synspunkter vedrørende sygdommen og behandlingen.
3. Udvikle partnerskaber mellem patient og læge. Ansvaret for de trufne beslutninger bør deles ligeligt mellem patienten og lægen. Det betyder, at patienten skal modtage tilgængelig og forståelig information for at kunne træffe passende beslutninger vedrørende terapi.
4. Indtag en patientcentreret position. Patienttilfredshed er hovedkriteriet. Patientens spørgsmål, ønsker og følelser bør danne udgangspunkt for terapien. Alle afvigelser skal forhandles.
5. Individualiser behandlingen. Alle aspekter af terapi, alle nødvendige hjælpemidler til terapi bør diskuteres individuelt. One-size-fits-all løsninger bør undgås.
6. Få familien involveret i arbejdet. Familie og nære venner bør inddrages i behandlingsforløbet for støtte. Patienten skal hjælpes i kampen mod sygdommen til ikke at opgive det sociale miljø.
7. Sikre varighed og tilgængelighed. Patienten skal være helt sikker på behandlingens varighed og tilgængelighed.
8. Tag hensyn til andre social- og sundhedsprofessionelles ydelser. En læge kan kun yde en del af professionel hjælp til at håndtere en sygdom. Det er nødvendigt at tiltrække andre specialister.
9. Gentag alt. Indsatsen for at opnå et samarbejde inden for den terapeutiske relation skal ske løbende gennem hele behandlingen.
10. For ikke at give op. Overholdelsesproblemer er ekstremt komplekse og mangefacetterede. Holdningen til sygdom og død er et grundlæggende tema i livet, især i forholdet mellem læge og patient. Kun i tæt og konstant samarbejde kan læge og patient opnå succes.

Antiretrovirale lægemidler

Nunquam periculum sine periculo vincemus

(Fare overvindes aldrig uden fare)

FOREDRAG nr. 9. Analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Oksinamy og præparater af guld 1. Analgetika. Narkotiske analgetika Analgetika er lægemidler, der selektivt lindrer smerte.

FOREDRAG nr. 10. Ikke-narkotiske hostestillende lægemidler. Emetiske og antiemetika 1. Ikke-narkotiske hostestillende lægemidler Denne gruppe omfatter lægemidler uden bivirkninger forbundet med opioider.

1. Præparater indeholdende æteriske olier. Præparater indeholdende menthol Disse midler exciterer receptorer i huden og slimhinderne, hvorfra impulserne kommer ind i centralnervesystemet. Dette medfører en reaktion fra de organer, der har konjugeret innervation i centralnervesystemet med

Sulfanilamidpræparater Disse er syntetiske stoffer, der har en bakteriostatisk (forstyrrer bakteriers vitale aktivitet) virkning på forskellige mikrober: stafylokokker, streptokokker, pneumokokker osv., patogener af tarminfektioner (dysenteri, tyfus og

Driftsprincip

HAARTs indflydelsespunkter. Eksisterende og kommende

Et af problemerne ved at undertrykke det humane immundefektvirus er dets høje mutagenicitet, det vil sige evnen til at variere dets RNA og således producere levedygtige mutationer selv under ugunstige betingelser. Grundlaget for HAART er metoden til at bruge tre lægemidler samtidigt til at undertrykke forskellige stadier af udviklingen af ​​virussen. Før udviklingen af ​​triterapi blev der kun brugt ét lægemiddel (oprindeligt var det den såkaldte AZT - zidovudin), som virussen hurtigt tilpassede sig. Brugen af ​​tre lægemidler giver dig mulighed for effektivt at undertrykke ikke kun den type virus, der er til stede i kroppen, men også dens naturlige mutationer.

Kombinationen af ​​lægemidler er samlet af tre eller fire komponenter. Ifølge virkningsprincippet er alle komponenter opdelt i følgende grupper: to typer revers transkriptasehæmmere - nukleosid og ikke-nukleosid, proteasehæmmere, integraseinhibitorer, fusionshæmmere (fusionshæmmere), receptorhæmmere. For nylig har der været aktive forsøg i gang for en anden lovende gruppe, som ikke har sit eget navn, hvis lægemidler vil være mutagener for HIV og føre til dets død ved at akkumulere fejl i dens genom, der er uforenelige med yderligere livsaktivitet.

Virusset kan udvikle resistens over for et bestemt lægemiddel, hvis det tages sjældent eller i utilstrækkelige doser. Denne modstand kaldes modstand. Der er stammer (varianter) af virussen, der er resistente over for lægemidler af en eller anden klasse; resistensmutationer akkumuleres gradvist - resistente stammer bliver mere almindelige. Hvis en patient er inficeret med en HIV-stamme, der er resistent over for flere klasser af lægemidler, bliver det meget vanskeligt at vælge en effektiv HAART-mulighed og derved forsinke begyndelsen af ​​AIDS-stadiet.

Modtagetilstand

Triterapi kræver streng overholdelse af indtagelsesplanen (på en bestemt time eller i et bestemt tidspunkt før eller efter måltider). Spring ikke medicin over, tag ikke reducerede eller øgede doser i tilfælde af spring. Alt dette skaber en stor byrde for den hiv-positive, derfor diskuteres dens kur ved lægebesøg, før behandlingen påbegyndes, og sammensætningen af ​​lægemidlerne kan justeres. Hvis en person tager stoffer eller alkohol, kan det være svært for dem at holde sig til tidsplanen, hvilket reducerer effektiviteten af ​​behandlingen.

Afhængighed af det virologiske respons på HAART af graden af ​​patientens overensstemmelse med behandlingsregimet

For nylig har medicinalvirksomheder forsøgt at udvikle HAART-regimer én gang dagligt. De lægemidler, der er godkendt til enkeltdosisbrug, er: didanosin, abacavir, tenofovir, lamivudin, emtricitabin, efavirenz, atazanavir, atazanavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir.

Tilgængeligheden af ​​terapi

Problemet med høje omkostninger løses i forskellige lande på forskellige måder. I USA og Europa er der sundhedsforsikringer, der sørger for betaling for HAART, i Brasilien blev kopiering af udenlandske lægemidler tilladt ved testamente (ignorerer patentbeskyttelse), og produktionen af ​​billige lægemidler blev sat i gang. Men i de fleste regioner, hvor behovet for triterapi er størst - i Afrika (i nogle lande når hiv-positive rater op på 30% af befolkningen) og Latinamerika - er det stadig ikke tilgængeligt. De udviklede lande tildeler betydelige beløb til at støtte indkøb af lægemidler til fattige regioner.

Udviklingshistorie

Det første meget brugte lægemiddel var zidovudin, som blev syntetiseret i 1964 og testet i flere år som en eksperimentel cellegift. Det var beregnet til at bekæmpe kræft, men kom ikke på markedet. Efter kliniske forsøg udført i byen og bevist dets effektivitet i kampen mod HIV, har det været meget brugt siden 1987.

Antiretrovirale lægemidler, brug hos gravide kvinder

Nukleosid og nukleotidanaloger

• Anbefalet - AZT og 3TC (i standarddoser)
• Alternativer - ddI, FTC, d4T, ABC (i standarddoser)
• Ikke nok data - TDF
• Ikke anbefalet - ddC

• Anbefalet - NVP (bør ikke anvendes i indledende regimer hos kvinder med et baseline CD4-tal >250 µl-1)
• Anbefales ikke - EFV, DLV

• Anbefalet - NFV, SQV/r
• Alternativ - IDV/r, LPV/r
• Ikke nok data - APV, FPV, ATV

• Ikke nok data - ENF

Bivirkninger af ARV-lægemidler

Som al anden medicin har antiretrovirale midler bivirkninger. De kan være som følger:

Livstruende bivirkninger

• Levernekrose - nevirapin (NVP)
• Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse - nevirapin (NVP), sjældent efavirenz (EFV), sjældent mens du tager FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Laktatacidose - ofte stavudin (d4T) + didanosin (ddI), sjældent ddI, d4T, AZT, meget sjældent eller aldrig med ABC, TDF, 3TC og FTC.
• Overfølsomhedsreaktion - abacavir (ABC)

Alvorlige bivirkninger

• Pancreatitis - zidovudin (AZT, ZDV)
• Nefrotoksiske virkninger, Fanconi syndrom - tenofovir (TDF)
• Nyresten - indinavir (IDV)
• Knoglemarvssuppression (neutropeni og/eller anæmi) - zidovudin (AZT, ZDV)
• Øget transaminaseaktivitet - alle proteasehæmmere og ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmere

Andre bivirkninger

Noter

Links

• http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/157166/e95794E.pdf Screening og antiretroviral terapi hos voksne og unge. Klinisk protokol for WHO's europæiske region. Opdateret version 2012 rus.
• Antiretroviral terapi for HIV-infektion hos voksne og unge: anbefalinger fra et folkesundhedsperspektiv. WHO Revision 2010 Rus.

se også

Litteratur

• Maly V.P. HIV. AIDS. Den nyeste medicinske opslagsbog. - M .: Eksmo, 2009. - S. 224-307. - 672 s. -