Differentialdiagnose af lungebetændelse. Lungebetændelse: komplekse og uløste spørgsmål om diagnose og behandling

Bog: "Sygdomme i luftvejene BIND 2" (N.R. Paleev; 1989)

Kapitel 2. Akut lungebetændelse.

Diagnosticering af lungesygdomme er fortsat en presserende opgave. I øjeblikket, selv i specialiserede centre, varierer antallet af post-mortem uoverensstemmelser i diagnoser fra 4 til 7% [Pilipchuk N. S., 1983].

Ifølge den differentialdiagnostiske kommission fra VNIIP fra USSR er diagnosen akut lungebetændelse etableret i klinikker ikke bekræftet hos halvdelen af ​​patienterne [Kokosov A. N. et al., 1986]. Yu. A. Panfilov et al. (1980) peger på følgende differentialdiagnostiske opgaver:

• 1) at skelne lungebetændelse fra ekstrapulmonære sygdomme;
• 2) differentiering af lungebetændelse fra andre luftvejssygdomme;
• 3) differentiering af lungebetændelse efter forskellige kriterier (ætiologi, primær eller sekundær, omfang af skade, forløb, komplikationer osv.).

Akut lungebetændelse bør skelnes fra sygdomme i det kardiovaskulære system forbundet med stagnation i lungekredsløbet. Et differentielt tegn på kongestiv hvæsen i lungerne er dens variation med ændringer i kropsposition. Visse diagnostiske vanskeligheder opstår, når man skelner mellem hypostase og hypostatisk lungebetændelse.

Hævelse af det interstitielle væv i lungen og ledsagende atelektase, med hypostase, kan forårsage en forkortelse af percussionslyden, især ved tilstedeværelse af let hydrothorax. Derfor, når man genkender hypostatisk lungebetændelse, bør man tage hensyn til udseendet i de bageste nedre dele af lungerne af respiratoriske lyde med en bronkial farvetone eller endda bronchial vejrtrækning; øget bronkofoni, pludselig forværring af patientens tilstand og øget kropstemperatur.

At stille en differentialdiagnose mellem fokal pneumoni og lungeemboli er af særlig betydning for den daglige terapeutiske praksis. Truslen om tromboemboliske komplikationer stiger kraftigt med flebotrombose og tromboflebit af forskellige lokaliseringer, i den akutte periode med myokardieinfarkt, ved kroniske hjertesygdomme med dannelse af hjertesvigt og hjerterytmeforstyrrelser, efter brud på lange rørknogler, hos mennesker, der er tvunget til at forblive på streng sengeleje i lang tid, i postoperativ periode osv.

Tromboemboli af små grene af lungearterien, som forekommer klinisk som atypisk lungebetændelse, er karakteriseret ved en pludselig, ofte paroxysmal forekomst af åndenød eller dyspnø med skarpe smerter i brystet, ofte en forsinket (3-5 dage) stigning i kroppen temperatur uden forudgående kuldegysninger; fravær af udtalt forgiftning ved sygdommens begyndelse, selv ved høje temperaturer, hæmoptyse med rødlig slimopspyt.

Tegnene på overbelastning af de højre dele af hjertet og graden af ​​hypoxæmi påvist i nogle tilfælde svarer ikke til volumenet af infiltration i lungerne og observeres selv i dets fravær.

Ikterus på grund af tromboemboli af små grene af lungearterien er ikke ledsaget af forgiftning og leverskade. Perkussions- og auskultationssymptomer (forkortelse af percussionslyd i et begrænset område, hård vejrtrækning og fugtige bølger, pleural friktionsstøj eller tegn på pleuraeffusion) er uspecifikke og er ikke signifikante i differentialdiagnosen.

En vigtig rolle spilles af røntgenundersøgelse, som afslører udbuling af lungekeglen, skarp ekspansion og afhugning af lungeroden, regional forsvinden eller svækkelse af det vaskulære mønster, skiveformet atelektase og høj stand af mellemgulvet på den berørte side. Efter et par dage kan der observeres tegn på et lungeinfarkt.

En typisk mørkfarvning i form af en trekant med spidsen rettet mod lungeroden er sjælden. Normalt har mørkningen form af en strimmel, "raket" eller "pære", der ofte involverer pleurale membraner og tilstedeværelsen af ​​både eksudative og klæbende fænomener. Dannelsen af ​​nye fokale skygger på baggrund af igangværende antibakteriel behandling er typisk. Hæmogramændringer er uspecifikke. Af de biokemiske indikatorer er en stigning i niveauet af laktatdehydrogenase og bilirubin vigtig, mens aktiviteten af ​​glutamatdehydrogenase forbliver inden for fysiologiske grænser.

Hos patienter med akut respiratorisk viral infektion er det nødvendigt at udelukke lungebetændelse ved fysisk og nødvendigvis røntgenundersøgelse, hvis åndenød, brystsmerter, hoste øges, en stigning i mængden af ​​sputum og især en ændring i dets karakter, en stigning ved utilpashed og feber. Et af de første symptomer på lungebetændelse i slutningen af ​​en virusinfektion er en anden bølge af feber.

Diagnose af viral, mycoplasma eller rickettsial lungebetændelse kræver altid røntgen af ​​thorax.

Differentiering af akut lungebetændelse og bronkogen kræft kræver dybdegående røntgen, bronkoskopiske og multiple cytologiske undersøgelser, især hos ældre mænd med tilbagevendende akut lungebetændelse i samme område af lungen.

Det er vigtigt at tage højde for tilstedeværelsen på det laterale røntgenbillede af en udtalt skygge, der overlapper roden af ​​lungen, uoverensstemmelsen mellem sværhedsgraden af ​​åndenød og volumen af ​​lungeinfiltration, udviklingen af ​​en tør hoste før kropstemperaturen stiger og hæmoptyse med "umotiverede" brystsmerter.

Differentialdiagnose af akut lungebetændelse og infiltrativ lungetuberkulose giver nogle gange betydelige vanskeligheder, især når lungebetændelse er lokaliseret i de øvre lungelapper og tuberkuløse læsioner i de nedre lapper.

Det skal huskes, at den akutte opståen af ​​sygdommen forekommer dobbelt så ofte med lungebetændelse. Dette svarer til symptomer på forgiftning, hurtig udvikling af åndenød, hoste med opspyt og brystsmerter. For infiltrativ tuberkulose er den gradvise eller asymptomatiske indtræden af ​​sygdommen og den manglende effekt af konventionel antibakteriel terapi mere vejledende.

Leukocytose med et skift af leukocytformlen til venstre og en stigning i ESR er mere tilbøjelige til at være karakteristisk for lungebetændelse, mens lymfocytose er karakteristisk for tuberkulose. Den vigtigste diagnostiske værdi er identifikation af Mycobacterium tuberculosis i sputum, mens resultaterne af Mantoux-testen ikke altid hjælper med den korrekte erkendelse af den patologiske proces.

Ifølge vores observationer blev der således registreret en positiv tuberkulintest hos 39,2% af patienterne med lungebetændelse, og en negativ - hos 13,3% af patienterne med tuberkulose.

Nogle gange betragtes tuberkuløs lobitis med en akut indtræden af ​​sygdommen fejlagtigt som lobar lobar lungebetændelse. Anamnese og tidspunktet for den omvendte udvikling af infiltratet under behandling er af differentialdiagnostisk betydning. Endnu oftere forveksles en anden form for tuberkulose med lobar lungebetændelse - kaseøs lungebetændelse, som kan begynde akut, med kuldegysninger og vise sig som en ændring i perkussionslyden, bronkial vejrtrækning, rustent opspyt og et tilsvarende røntgenbillede.

Sputumet bliver dog hurtigt grønligt og purulent; Særligt højt hvæsen høres; hektisk feber, nattesved og tegn på kollaps af lungevæv er noteret; Mycobacterium tuberculosis er sået.

Ved differentialdiagnostik bør der tages højde for sandsynlige disponerende faktorer for tuberkulose [Kornilova Z. X., Yurchenko L. N., 1986]. Den første gruppe af faktorer omfatter hyppige og langvarige forkølelser, diabetes mellitus, alkoholisme, rygning, silikose, behandling med glukokortikoider, den anden gruppe omfatter kontakt med en patient med tuberkulose, tidligere tuberkulose, en positiv tuberkulintest, manglende effekt fra uspecifik antibakteriel terapi , påvisning af Mycobacterium tuberculosis mv.

Væsentlig betydning for at skelne akut lungebetændelse og tuberkuløst infiltrat er radiologiske tegn, systematiseret af A. I. Borokhov og P. G. Dukov (1977) og afspejlet i tabel. 2.8. Det er nødvendigt især at understrege betydningen af ​​røntgenundersøgelse for underlaps lokalisering

tuberkulose. I dette tilfælde afslører det laterale tomogram en fokal mørkfarvningsstruktur med forkalkede indeslutninger og spredningsfoci omkring det patologiske hovedfokus [Vorohov A.I., Dukov P.G., 1977]. De opståede differentialdiagnostiske vanskeligheder retfærdiggør anbefalingerne fra R. Hegglin (1965), ifølge hvilke hver lungeproces skal betragtes som tuberkuløs, indtil det klart er fastslået, at den tilhører en anden gruppe sygdomme.

Komplikationer af akut lungebetændelse.

Viral-bakteriel lungebetændelse er ofte ledsaget af akut bronkitis, tracheitis, laryngitis, bihulebetændelse og mellemørebetændelse. Disse patologiske processer kan anses for at være mere tilbøjelige til at ledsage akut lungebetændelse, snarere end at komplicere dens forløb.

De mest almindelige komplikationer ved akut lungebetændelse er visse lidelser i luftvejene. Disse omfatter primært serøs-fibrinøs eller purulent pleuritis Pleural effusion observeres i gennemsnit hos 40 % af patienter med bakteriel lungebetændelse.

Det er blevet fastslået: Jo længere patienten ikke søger lægehjælp efter begyndelsen af ​​symptomer på sygdommen, jo større er sandsynligheden for dannelsen af ​​pleural effusion. Hos 10-15% af patienterne med akut lungebetændelse observeres en let pleural effusion, som hurtigt absorberes med tilstrækkelig terapi. Hver patient med lobar lungebetændelse udvikler tør pleuritis.

E. M. Gelshtein og V. F. Zelenin (1949) betragtede ikke sådanne former for lungehindebetændelse som en komplikation af lobar lungebetændelse. En komplikation, efter deres mening, er tilføjelsen af ​​betydelig serøs-fibrøs effusion til lungebetændelse på højden af ​​lungebetændelse (parapneumonisk pleurit) eller efter en krise (metapneumonisk pleurit). De observerede empyem hos cirka 2 % af patienterne.

Suppurative processer i lungevævet forekommer i gennemsnit hos 2,5-4% af patienter med akut lungebetændelse [Fedorov B.P., Vol-Epstein G.L., 1976; Gogin E. E., Tikhomirov E. S., 1979]. Det kliniske billede af disse komplikationer er afspejlet i kapitlet "Byld og koldbrand i lungen." Komplikationer af destruktive processer i lungerne bliver til gengæld spontan pneumothorax og pyopneumothorax.

I alvorlige tilfælde af lungebetændelse hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis (især hos ældre og senile mennesker), med en massiv, sammenflydende karakter af den inflammatoriske proces og ødelæggelse af lungevæv, kan der udvikles akut respirationssvigt, forbundet med et fald i iltspænding i det arterielle blod (Po2) eller en stigning i spændingen kuldioxid i det (Pco2), eller begge skifter sammen.

Baseret på dette skelnes hypoxæmiske og hyperkapniske former for akut respirationssvigt, selvom begge typer lidelser kan observeres samtidigt hos samme patient, men en af ​​dem dominerer normalt.

Hyperkapnisk form for akut respirationssvigt med en stigning i Pco2-niveauer over 40 mm Hg. Kunst. udvikler sig hovedsageligt med alvorlige luftvejslidelser, respirationsdepression og tidligere kronisk obstruktive lungesygdomme.

De første tegn på akut respirationssvigt er forvirring og nedsat bevidsthed, nogle gange psykotiske lidelser (især hos personer, der har misbrugt alkohol), en stigning i sinustakykardi og forekomsten af ​​nye arytmier, arteriel hypertension eller omvendt hypotension, distal tremor, øget cyanose og svedtendens. Hvis der er en trussel om denne komplikation og især dens udvikling, er regelmæssig overvågning af arterielle blodgasparametre nødvendig.

Arteriel hypoxæmi, hyperkapni og metabolisk acidose i kombination med alvorlig forgiftning og alveolær hypoventilation skaber betingelser for dannelse af lungeødem ved viral eller massiv konfluent lungebetændelse.

Normalt opstår denne komplikation pludseligt, men nogle gange observeres en prodromal periode i form af en følelse af tryk bag brystbenet, angst, tør hoste og en følelse af mangel på luft. Patienten indtager den ortopneiske stilling; vejrtrækning er vanskelig, kræver fysisk anstrengelse, alvorlig åndenød; takykardi; boblende vejrtrækning med (udledning af hvidt, gulligt eller lyserødt skummende opspyt; perkussionslyd over lungerne med et trommeskær; mange fugtige raser af forskellige størrelser høres.

Røntgenbilleder afslører uhomogen mørkfarvning i begyndelsen i de nedre dele med gradvis udfyldning af alle pulmonale felter.

Akut cor pulmonale ses ved konfluent total pneumoni. Risikoen for at udvikle akut cor pulmonale, såvel som akut respirationssvigt, øges, når lungebetændelse udvikler sig på baggrund af kronisk obstruktiv bronkitis, lungeemfysem og bronkial astma.

Karakteriseret ved øget åndenød, cyanose og takykardi, akut forstørrelse af leveren, hævelse af nakkevenerne og elektrokardiografiske tegn på overbelastning af højre side af hjertet.

I alvorlige tilfælde af lobar lungebetændelse (især på baggrund af cerebral åreforkalkning eller kronisk alkoholisme) er udviklingen af ​​forgiftningspsykoser under et kritisk fald i kropstemperaturen mulig; hos patienter med konfluent lungebetændelse forekommer undertiden akut vaskulær insufficiens med arteriel hypotension, blackouts , grå cyanose, kulde i ekstremiteterne, hyppig og lille puls.

Septiske komplikationer af akut lungebetændelse, især infektiøs-toksisk (septisk) shock, er ekstremt vanskelige. Lobar lungebetændelse (især venstresidet) kan kompliceres af purulent pericarditis og mediastinitis. Staphylococcus, mindre almindeligt streptokok- og pneumokok-lungebetændelse kan nogle gange forårsage septisk endocarditis.

Den septiske proces med bakteriel lungebetændelse kan resultere i udvikling af sekundær purulent meningitis. Med mycoplasma lungebetændelse forekommer meningoencephalitis lejlighedsvis, med influenza lungebetændelse - encephalitis. Der er også infektiøse toksiske læsioner i leveren, nyrerne og urinvejene, led og spytkirtler.

Infektiøs-allergisk myocarditis kan forekomme ved alle typer lungebetændelse; i tilfælde af septiske komplikationer er dette ledsaget af infektiøs toksisk skade på myokardiet. I det kliniske billede af den generelle infektiøse proces er symptomerne på myokarditis i de fleste tilfælde sekundære. Men i nogle tilfælde kan myokarditis være alvorlig, kompliceret af progressiv hjertesvigt og føre til døden [Sumarokov A.V., Moiseev V.S., 1978].

Behandling af lungebetændelse Det skal være tidligt, rationelt, individuelt og komplekst. Komponenter i behandlingskomplekset: bekæmpelse af infektion og forgiftning; aktivering af kroppens forsvar; normalisering af nedsatte funktioner i organer og systemer; acceleration af regenerative processer.

K. G. Nikulin (1977) foreslår at underinddele komplekset af terapeutiske foranstaltninger afhængigt af stadiet af den pneumoniske proces:

• 1) bakteriel aggression;
• 2) klinisk stabilisering;
• 3) morfologisk
• 4) funktionel genopretning.

På stadiet af bakteriel aggression og stabilisering af processen bør antibakteriel terapi være den vigtigste.

Patienter med akut lungebetændelse skal behandles på et hospital, selvom sengeleje til ukomplicerede tilfælde kun ordineres i feberperioden.

Behandling derhjemme er mulig, hvis sygdommen er mild, og behandlingen udføres fuldt ud. Efter normalisering af kropstemperaturen får patienten lov til at gå og pleje sig selv.

Samtidig har ordentlig patientpleje ikke mistet sin betydning den dag i dag (rummeligt værelse, god belysning og ventilation). Sengen skal have en ret fast madras, som er behagelig for patienten og letter hans undersøgelse. Der opretholdes kølig luft i afdelingen, hvilket forbedrer søvnen, uddyber vejrtrækningen og stimulerer mucociliær funktion af bronkialtræet.

Mundpleje og rigelig (op til 2,5-3 liter om dagen) drikke (frugtdrikke, flydende frugt, bær, grøntsagsjuice) er nødvendig med en diurese på mindst 1,5 liter om dagen. Kosten til en patient med lungebetændelse i en febril periode består af en række letfordøjelige fødevarer, der indeholder tilstrækkelige mængder af proteiner, fedtstoffer, kulhydrater, mikroelementer og vitaminer.

Antibakteriel terapi

Antibakteriel terapi bør være:

• 1) tidligt og forløbet under hensyntagen til arten af ​​den patologiske proces og patientens tilstand;
• 2) rettet mod et identificeret eller mistænkt patogen;
• 3) passende med hensyn til valg af lægemiddel (farmakokinetik og farmakodynamik), tilladte doser (enkelt- og dagligt) og indgivelsesmåde;
• 4) korrigeret under behandlingen afhængigt af den kliniske effekt, patogenets følsomhed og mulige bivirkninger af lægemidlet.

Sværhedsgraden af ​​patientens tilstand bestemmer valget af et antibakterielt lægemiddel af en bakteriedræbende type og muligheden for dets intravenøse administration. Tidlig etiotropisk behandling, overvejende med ét (ifølge ætiologien) lægemiddel, giver de samme øjeblikkelige og langsigtede resultater som langtidsbehandling med kombinationer af antibakterielle lægemidler uden at tage hensyn til sygdommens ætiologi.

Når der etableres en tidlig ætiologisk diagnose, er kombinationer af antibakterielle midler kun nødvendige for lungebetændelse forårsaget af gram-negative bakterier (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus osv.), med association af patogener og fravær af et antibiotikum, der påvirker alle patogene stoffer, patogenets resistens over for flere antibiotika, samt med for at overvinde den opståede resistens hos mikroorganismer, når langtidsbehandling med antibiotika er nødvendig.

Man skal huske på, at erhvervet resistens i mikroorganismer afhænger af brugens varighed og virkningsbredden af ​​antibiotikummet, af typen af ​​mikroorganisme og typen af ​​antibiotikum. Naturligvis øger bakteriologisk undersøgelse af sputum med kvantitativ beregning af indholdet af mikroorganismer i 1 ml nøjagtigheden af ​​den ætiologiske diagnose af lungebetændelse, og bestemmelsen af ​​et antibiogram bidrager til valget af terapeutisk lægemiddel.

Terapi med et lægemiddel udvalgt baseret på epidemiologiske og klinisk-radiologiske data uden bakterioskopisk, bakteriologisk eller immunologisk bekræftelse af ætiologien forbliver stort set empirisk.

Tilstrækkelig etiotropisk behandling sikrer et fald i kropstemperaturen efter 2-3 dage, hvorefter behandlingen fortsættes i en effektiv dosis i 3-4 dage i feberfri tilstand med eventuel seponering af lægemidlet, når leukogrammet er normaliseret eller som de fleste forfattere mener, efter 6 dage med normal kropstemperatur. Tilstedeværelsen af ​​resterende infiltration af lungevæv efter 5-6 dage med normal temperatur er ikke en hindring for seponering af det antibakterielle lægemiddel.

At tage hensyn til, om et antibiotikum tilhører en specifik kemisk gruppe, eliminerer brugen af ​​lægemidler af samme type og giver mulighed for en rationel overgang fra en gruppe til en anden, hvis der opstår toksiske eller allergiske reaktioner.

For eksempel, hvis en patient er allergisk over for penicilliner, kan en patient behandles med makrolider på grund af den forskellige kemiske struktur af kernen af ​​disse medikamenter. Det skal understreges, at når der udvikles resistens over for et antibiotikum fra en bestemt kemisk gruppe, opstår der også resistens over for andre lægemidler i denne gruppe.

Krydsresistens forekommer også mellem antibiotika af forskellige kemiske grupper, for eksempel mellem erythromycin og chloramphenicol, semisyntetiske penicilliner (methicillin, cloxacillin) og cephaloridin.

Antibiotikummets virkningstype er essentiel - bakteriostatisk eller bakteriedræbende. Det akutte forløb af den inflammatoriske proces, patientens alvorlige tilstand og tegn på undertrykkelse af naturlig immunitet dikterer behovet for at bruge bakteriedræbende lægemidler. Handlingstypen tages også i betragtning ved kombinationsbehandling med antibiotika. Det er irrationelt at kombinere et lægemiddel med bakteriedræbende og bakteriostatisk virkning.

Antibiotikummets virkningsspektrum bestemmer valget af lægemiddel afhængigt af sygdommens ætiologi, dvs. mikroorganismens natur. Det er for eksempel naturligt for lungebetændelse forårsaget af pneumococcus (en gram-positiv mikroorganisme) at bruge et lægemiddel fra gruppen af ​​antibiotika med et gennemsnitligt virkningsspektrum på gram-positive mikroorganismer.

Samtidig bør vi ikke glemme den mulige resistens af mikroorganismer over for antibiotika i hver gruppe. Derfor ordineres et antibiotikum under hensyntagen til denne meget vigtige faktor, der bestemmer behandlingens succes. Forskellige kolonier af mikroorganismer kan variere i følsomhed over for antibiotika.

Dette skal tages i betragtning, når man analyserer resultaterne af terapien, når ufuldstændig effektivitet kan overvindes ved at øge koncentrationen af ​​antibiotika i blodet. En antibiotikadosis anses i princippet for at være tilstrækkelig effektiv, hvis det er muligt at opnå en koncentration i blodet, der er 2-3 gange højere end den minimale hæmmende koncentration (MIC).

Imidlertid er brugen af ​​bredspektrede antibiotika (dvs. påvirker gram-positive og gram-negative kokker) ikke altid berettiget. Hvis en patient med stafylokokkpneumoni er resistent over for benzylpenicillin, kan man således ty til methicillin eller oxacillin - lægemidler, der ikke inaktiveres af stafylokokkpenicillinase.

For at løse praktiske spørgsmål om antibakteriel taktik bør man huske på graden af ​​følsomhed af mikroorganismer over for det middel, der er valgt til behandling. Resistens skelnes i biologiske og kliniske termer.

Resistens i biologiske termer betyder, at der kræves højere koncentrationer af antibiotika for at undertrykke en given art eller stamme af mikroorganisme end andre arter eller stammer af samme mikroorganisme. I kliniske termer defineres resistens som manglende evne til at skabe en terapeutisk koncentration af et lægemiddel på infektionsstedet på grund af dets særlige farmakokinetik eller toksicitet.

Så hvis lungebetændelse kompliceres af pleural empyem, og patogenets følsomhed over for penicillin bekræftes af en undersøgelse, vil intramuskulær og intravenøs administration af dette lægemiddel være ineffektiv, da dets koncentration i pleurahulen kun vil være 20-30% af dets indhold i blodet. Når der opstår abscesdannelse, falder antibiotikaindholdet i læsionen på grund af den pyogene membran.

Denne barriere overvindes af antibiotikummets indflydelse på infektionsstedet gennem et kateter indsat i den drænbare bronchus. Således er metoden til administration af et antibiotikum eller et andet middel et spørgsmål om terapeutisk taktik og er begrundet i behovet for at skabe en effektiv koncentration i det pneumoniske fokus.

I pulmonologi anvendes følgende metoder til lægemiddeladministration: oral, intramuskulær, intravenøs, intratracheal, transtracheal, intrabronchial og transthorax. Indikationen for intravenøs administration af antibiotika er behovet for hurtigt at skabe en høj koncentration af lægemidlet i blodet. Hvis flere infusioner og langvarig administration af antibiotika er nødvendig, installeres et permanent kateter i halsvenen eller subclaviavenen.

Den transthoraciske metode til brug af lægemidler er indikeret i nærvær af store abscesshuler placeret overfladisk. Det er muligt samtidigt at anvende adskillige indgivelsesmetoder, for eksempel intravenøs, intramuskulær og intrabronchial under sanitetsbronkoskopi hos patienter med svær stafylokokkpneumoni [Gembitsky E.V. et al., 1982].

Et mål for mikroorganismers følsomhed over for antibiotika under laboratorieforhold er minimumskoncentrationen af ​​antibiotika beregnet pr. 1 ml næringsmedium, som forsinker væksten af ​​patogenet under stationære eksperimentelle forhold.

Under kliniske forhold bør opdelingen af ​​mikroorganismer i mere følsomme og resistente foretages på grundlag af overensstemmelsen mellem den minimale hæmmende koncentration af antibiotikummet, bestemt under laboratorieforhold, til koncentrationen af ​​lægemidlet skabt i blodet, urinen, galde og organvæv, når der indgives ikke-toksiske doser.

Til praktiske formål anbefales det at opdele mikroorganismer efter graden af ​​følsomhed over for antibiotika i 4 grupper. Den første gruppe omfatter følsomme mikroorganismer; Uanset sværhedsgraden af ​​sygdommen, de forårsager, er de sædvanligvis anvendte doser af antibiotika tilstrækkelige til at opnå en terapeutisk effekt.

Den anden gruppe omfatter moderat følsomme mikroorganismer; For at opnå en terapeutisk effekt for sygdommen forårsaget af dem kræves øgede doser af antibiotika. Den tredje gruppe omfatter svagt følsomme mikroorganismer; den terapeutiske virkning i disse tilfælde kan opnås med en høj koncentration af antibiotikumet på infektionsstedet, især ved at administrere lægemidlet direkte til inflammationsstedet.

Den fjerde gruppe omfatter resistente mikroorganismer; i denne situation kan en terapeutisk effekt ikke opnås med dette antibiotikum.

De minimale hæmmende koncentrationer af antibiotika ifølge følsomhedsgrupperne for mikroorganismer er vist i tabel. 2.9.

Der er naturlig, primær og erhvervet resistens af en mikroorganisme over for et antibakterielt middel. Bakteriers naturlige resistens over for et bestemt antibakterielt middel er specifik

et træk ved en mikroorganisme, dens biologiske essens. Som følge heraf reagerer mikroorganismen kun på visse antibiotika og reagerer ikke på andre (f.eks. er E. coli naturligt resistent over for penicillin).

Erhvervet resistens af mikroorganismer opstår under behandling med antibiotika. Mekanismen for denne modstand og hastigheden af ​​dens forekomst er forskellige. I klinisk praksis er problemet med resistens af stafylokokker, samt en række gram-negative mikroorganismer (Klebsiella, Proteus, Salmonella, etc.) i øjeblikket særligt relevant.

Samtidig bør hastigheden af ​​fremkomsten af ​​erhvervet modstand tages i betragtning. Resistens over for streptomycin, erythromycin, kanamycin udvikler sig hurtigt; langsomt - til chloramphenicol, penicillin, tetracyclin, gentamicin, lincomycin.

Derfor kan en kategorisk anbefaling om at skifte antibiotika under langtidsbehandling hver 7.-10. dag ikke altid accepteres [Fedoseev G. B., Skipsky I. M., 1983]. Det skal understreges, at fremkomsten af ​​hurtig resistens kan forhindres ved samtidig brug af 2-3 lægemidler.

Hvis det er nødvendigt at erstatte et lægemiddel, er det nødvendigt at tage højde for muligheden for krydsresistens ikke kun inden for en gruppe antibiotika, men også mellem grupper.

Krydsmodstand observeres i følgende grupper:

• 1) tetracykliner (blandt hinanden);
• 2) tetracyclin og chloramphenicol (for gram-negativ flora);
• 3) aminoglycosider (kanamycin, neomycin, gentamicin) og streptomycin (men ikke omvendt);
• 4) erythromycin, oleandomycin, lincomycin;
• 5) erythromycin, chloramphenicol;
• 6) methicillin og cephaloridin;
• 7) penicillin og erythromycin (delvis resistens).

En kombination af antibiotika bruges til at øge effektiviteten af ​​behandlingen. Men dette bør ikke være en simpel bunke stoffer.

Den kombinerede brug af antibiotika har sine egne strenge indikationer:

• 1) ukendt bakteriologisk karakter af infektionen;
• 2) tilstedeværelsen af ​​blandet flora;
• 3) alvorlige sygdomme, der ikke er modtagelige for påvirkning af et specifikt antibiotikum;
• 4) vedvarende infektioner.

Ifølge S. M. Navashin og I. P. Fomina (1982) bør kombinationsantibiotisk behandling være baseret på viden om antibiotikas virkningsmekanisme og spektrum, patogenets karakteristika, arten af ​​den patologiske proces og patientens tilstand.

For at forebygge polyfarmaci bør brugen af ​​antibakteriel kombinationsbehandling begrundes hver gang (tabel 2.10). Ved at bruge forskellige lægemidlers synergistiske virkning er det nogle gange muligt at forebygge eller reducere en bivirkning ved at reducere dosen af ​​hvert antibiotikum.

Ved at analysere de generelle bestemmelser for passende kombineret antibakteriel terapi til akut lungebetændelse skal det bemærkes, at antibiotika i kombination med sulfonamider bruges til lungebetændelse forårsaget af Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, forskellige blandede infektioner samt actinomycosis, pest, listeriose.

I alle tilfælde fører kombinationen af ​​sulfonamider (især langtidsvirkende) med antibiotika ikke til en forøgelse af den terapeutiske effekt, men øger risikoen for bivirkninger [Navashin S. M., Fomina I. P., 1982].

Ved akut lungebetændelse begynder tidlig antibakteriel terapi, før patogenet isoleres, og dets antibiogram bestemmes. Valget af det oprindelige antibakterielle middel er baseret på epidemiologiske data, klinisk-patogenetiske og klinisk-radiologiske træk ved sygdommen, under hensyntagen til patientens sygehistorie før udviklingen af ​​akut lungebetændelse.

Indtil en ætiologisk diagnose er etableret, forbliver antibakteriel terapi af empirisk karakter. Med hensyn til bakteriel lungebetændelse overvindes denne vanskelighed til en vis grad ved at undersøge en Gram-farvet sputumudstrygning. De vigtigste patogener isoleret i forskellige kliniske former for lungebetændelse er angivet i tabel. 2.11.

I vores land er den mest berømte ordning for at vælge et antibiotikum til akut lungebetændelse af ukendt ætiologi, foreslået af S. M. Navashin og I. P. Fomina (1982). Antibiotika er blevet identificeret for hver form for akut lungebetændelse

første og andet trin (tabel 2.12). I stedet for cephalothin kan du bruge kefzol (cefazolin, cefamezin) eller andre lægemidler fra cephalosporingruppen.

Til stafylokokk-ætiologi af akut lungebetændelse er førstegenerationscephalosporiner at foretrække, da de er mest resistente over for stafylokokkpenicillinase.

De forårsagende stoffer til akut lungebetændelse, der opstår hos en tidligere rask person, anses normalt for at være vira, pneumokokker, mycoplasma og legionella. I denne henseende begynder behandling af sådanne patienter oftest med penicillin (ved en gennemsnitlig dosis på op til 6.000.000 enheder/dag intramuskulært).

Det foretrukne lægemiddel er erythromycin (0,25-0,5 g oralt hver 4.-6. time eller 0,4-0,6 g, nogle gange op til 1 g/dag intravenøst), især effektivt til mycoplasma eller legionella pneumo-

NI. Udviklingen af ​​destruktive processer i lungevævet gør det tilrådeligt at bruge cephalosporiner: cephaloridin (ceporin) op til 6 g/dag, cefazolin (kefzol) 3-4 g/dag eller cefaloxim (claforan) op til 6 g/dag intramuskulært eller intravenøst. Ved intramuskulær administration af 1 g claforan når dets indhold i sputum 1,3 μg/ml, 20-130 gange højere end MG1K af mulige patogener.

Visse vanskeligheder opstår i behandlingen af ​​akut lungebetændelse hos gravide kvinder, hos ældre og senile mennesker, samt i udviklingen af ​​sekundær lungebetændelse hos personer, der er indlagt på grund af andre sygdomme.

I det første tilfælde betragtes naturlig og semisyntetisk penicillin, erythromycin, fusidin og lincomycin som de foretrukne lægemidler; i den anden, semisyntetiske penicilliner (især ampicillin 2-4 g/dag intramuskulært); i det tredje tilfælde er der to muligheder for empirisk antibakteriel terapi.

Hvis der påvises et begrænset pulmonalt infiltrat, er de mest sandsynlige årsager til lungebetændelse aerobe gramnegative mikroorganismer (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) eller stafylokokker.

Sådanne patienter ordineres en kombination af antibiotika fra gruppen af ​​cephalosporiner og aminoglykosider. Hvis forbedring observeres inden for 72 timer, fortsættes denne behandling i 2 uger.

Hvis der ikke er nogen effekt, og det er umuligt invasivt at diagnosticere ætiologien af ​​lungebetændelse, udvides terapien til at omfatte lægemidler rettet mod Legionella (erythromycin), Pneumocystis (Biseptol) og svampe (amphotericin B).

I den anden mulighed for empirisk antibakteriel terapi, der anvendes til patienter med diffust infiltrat i lungerne, tilsættes bactrim straks til kombinationen af ​​cephalosporin og aminoglycosid-antibiotika.

Hvis sygdomsforløbet er gunstigt, bør empirisk antibakteriel terapi fortsætte, indtil patientens kropstemperatur er stabil. Ved brug af penicillin, cephalosporiner eller erythromycin er det normalt mindst 10 dage.

Det alvorlige sygdomsforløb gør det nødvendigt at udføre antibakteriel terapi, indtil de infiltrative ændringer i lungerne er fuldstændigt løst. Samtidig kan vedvarende radiologiske ændringer med fuldstændig normalisering af patientens velvære ikke tjene som en indikation for fortsat antibakteriel terapi. Ved legionærsygdom varer behandling med erythromycin 21 dage.

Det skal bemærkes, at brugen af ​​bredspektrede antibiotika og kombinationen af ​​antibakterielle midler, der påvirker både den patogene og ikke-patogene flora hos patienten, skaber en trussel om fremkomsten af ​​resistente arter af mikroorganismer eller aktivering af saprofytter, som under normale forhold påvirker ikke lungerne.

Det er kendt, at ordinering af for høje doser af antibiotika kan forårsage pulmonal superinfektion med vedvarende feber. For at undgå dette er det tilrådeligt at bruge antibakterielle midler i de laveste effektive doser; i dette tilfælde bør man stræbe efter monoterapi, hvilket foretrækkes i moderne lungeterapi [Sergeyuk E. M., 1984].

Kombineret antibakteriel behandling anses for berettiget i tilfælde af alvorlig sygdom, der kræver øjeblikkelig påbegyndelse af behandling uden en ætiologisk diagnose.

Rationel antibakteriel terapi, i modsætning til empirisk terapi, bestemmes af det ætiologiske fokus under hensyntagen til det ordinerede lægemiddels farmakokinetik og farmakodynamik (tabel 2.13). Omtrentlige doser af antibakterielle lægemidler til behandling af akut lungebetændelse er angivet i tabel. 2.14.

Penicilliner og cephalosporiner er i øjeblikket de vigtigste antibakterielle lægemidler, der anvendes i medicinsk praksis generelt, herunder til behandling af akut lungebetændelse. Dette skyldes deres høje aktivitet mod

resistens over for mikroorganismer og minimal toksicitet sammenlignet med andre antibiotika. Disse grupper af antibiotika er generelt karakteriseret ved en bakteriedræbende virkning, høj aktivitet mod gram-positive og gram-negative mikroorganismer og god tolerabilitet selv ved længere tids brug.

Hvis til "gammel", traditionelt anvende

antibiotika (benzylpenicillin, streptomycin, tetracyclin, chloramphenicol) er hyppigheden af ​​isolering af resistente stammer 40-80%, mens den for semisyntetiske penicilliner og cephalosporiner varierer inden for 10-30% [Navashin S. M., Fomina I92.

Klassen af ​​penicilliner omfatter penicillinase-resistente lægemidler (methicillin, oxacillin og dicloxacillin), resistente over for virkningen af ​​stafylokokkpenicillinase og bredspektrede lægemidler - ampicillin, ampiox (en kombineret form for ampicillin med oxacillin), carbenicillin.

Cephalosporin-lægemidler er kendetegnet ved et bredt spektrum af antibakteriel virkning, resistens over for stafylokokkpenicillinase og høj aktivitet mod benzylpenicillin-resistente penicillinasedannende stafylokokker; Ved brug af disse lægemidler er ufuldstændig krydsallergi med penicilliner mulig.

Når man udvikler terapeutisk taktik, er det nødvendigt at tage højde for, at oxacillin og dicloxacillin har udtalte lipofile egenskaber og syrestabilitet, hvilket er forbundet med deres gode absorption og effektivitet, når de tages oralt.

Methicillin ødelægges af mavesyre, så det er kun effektivt, når det administreres parenteralt. I forhold til penicillinasedannende stafylokokker er aktiviteten af ​​oxacillin og dicloxacillin 5-8 gange højere end aktiviteten af ​​methicillin.

Dicloxacillin er 2-4 gange mere aktivt end oxacillin og methicillin mod benzylpenicillinfølsomme og resistente stammer af stafylokokker, derfor bruges det i væsentligt lavere doser (2 g, i svære tilfælde ikke mere end 4 g), mens oxacillin er nødvendigt at ordinere 6-8 g eller mere.

Alle tre penicillinase-stabile penicilliner er karakteriseret ved lavere (sammenlignet med benzylpenicillin) aktivitet mod stafylokokker, der ikke danner penicillinase, samt pneumokokker og gruppe A streptokokker; Derfor, for lungebetændelse forårsaget af disse patogener, forbliver benzylpenicillin det første valg antibiotikum.

Samtidig er ingen af ​​de penicillinase-stabile penicilliner effektive mod lungebetændelse forårsaget af såkaldt methicillin-resistente multi-resistente stafylokokker. Muligheden for krydsallergi over for disse tre lægemidler er af væsentlig betydning for terapeutisk praksis.

Gruppen af ​​bredspektrede semisyntetiske penicilliner er repræsenteret af ampicillin, carbenicillin og ampiox. Ampicillin har etableret sig som et yderst effektivt middel til behandling af lungebetændelse.

De fleste stammer af Proteus, Escherichia coli og Haemophilus influenzae er følsomme over for det. Ampicillin er meget aktivt (på niveau med benzylpenicillin) mod pneumokokker og gruppe A streptokokker.

Sammenlignet med andre penicilliner har det den mest udtalte aktivitet mod enterokokker.

Ampicillin virker dog ligesom benzylpenicillin ikke på penicillinasedannende stafylokokker. Ved isolering af penicillinase-negative stafylokokker bør benzylpenicillin foretrækkes.

Ampicillin er også ineffektivt mod sygdomme forårsaget af 3-lactamase-producerende stammer af Escherichia coli, Proteus, Enterobacter og Klebsiella. Ampicillins manglende effekt ved sygdomme forårsaget af Pseudomonas aeruginosa skyldes disse mikroorganismers naturlige resistens over for dette antibiotikum.

Ampicillins antibakterielle virkning forstærkes, når det kombineres med aminoglykosider (kanamycin, gentamicin) og oxacillin.

Ampiox, et kombinationslægemiddel af ampicillin og oxacillin, bruges som et middel til hurtig virkning i form af injektioner og oralt. Lægemidlet er aktivt mod penicillinasedannende stafylokokker, streptokokker, Escherichia coli og Haemophilus influenzae, Proteus og er især indiceret til mikrobielle associationer, før resultaterne af et antibiogram opnås.

Carbenicillin har mærkbar aktivitet mod Pseudomonas aeruginosa, alle typer af Proteus og nogle bacterioides. Det virker på andre gram-negative mikroorganismer på samme måde som ampicillin. Lægemidlet er primært indiceret til ødelæggelse af lungevæv forårsaget af Pseudomonas aeruginosa, Proteus af alle typer og ampicillin-resistente stammer af Escherichia coli.

På trods af dets brede virkningsspektrum er carbenicillin ringere end andre antibiotika til behandling af lungebetændelse forårsaget af gram-positive patogener. Kombinationen af ​​carbenicillin med penicillinase-resistente penicilliner, såvel som med gentamicin, betragtes som en af ​​de optimale metoder til behandling af sekundær lungebetændelse.

I tilfælde af svær lungebetændelse, åbenlyst blandet flora eller umuligheden af ​​at identificere det, er cephalosporiner de foretrukne lægemidler. Første generations cephalosporiner (cephalothin, cephaloridin) er aktive mod gram-positive og gram-negative kokker, de fleste stavformede mikroorganismer.

De næste generationer af cephalosporiner er kendetegnet ved mere udtalt aktivitet og et bredere spektrum af virkning. Cefuroxim er overlegen i aktivitet i forhold til cephalothin og cephaloridin mod Klebsiella, Proteus og andre mikroorganismer; Cefotaxim har endnu højere aktivitet. I alvorlige tilfælde af lungebetændelse med ødelæggelse af lungevæv er det foretrukne lægemiddel til monoterapi cefuroxim.

Aminoglykosider indtager en af ​​de førende steder i behandlingen af ​​lungebetændelse forårsaget af gram-negative baciller (Ps. aeruginosa, Proteus) eller deres associationer med gram-positive kokker. Efter en enkelt intramuskulær injektion af gentamicin i en dosis på 80 mg på 24 timer frigives 89,7 % af den indtagne dosis; i dette tilfælde udskilles det meste af lægemidlet (80 % af den administrerede dosis) inden for 8 timer.

Disse data bestemmer tre gange den daglige dosis af lægemidlet. Med en daglig dosis på 240-320 mg gentamicin opnås en god effekt hos 71,4% af patienterne, tilfredsstillende - hos 28,6'% [Zamataev I.P. et al., 1980].

Hvis det er nødvendigt at udvide virkningsspektret eller forstærke den bakteriedræbende virkning, anvendes aminoglykosider i kombination med semisyntetiske penicilliner eller cephalosporiner. Sådanne kombinationer ordineres normalt før etablering af en bakteriologisk diagnose og bestemmelse af patogenets antibiogram i håb om at udvide virkningsspektret til at omfatte de mistænkte patogener. Lægemidlerne bruges i medium frem for maksimale doser, hvilket hjælper med at reducere hyppigheden af ​​bivirkninger.

På grund af nefrotoksiciteten af ​​cephaloridin og gentamicin og faren for additive virkninger, når de kombineres, er det tilrådeligt at kombinere gentamicin med cefazolin.

Bredspektrede antibiotika omfatter også kanamycin, det andet lægemiddel i behandlingen af ​​purulente-inflammatoriske lungesygdomme, der overvejende er forårsaget af gram-negative mikroorganismer, der er resistente over for andre antibiotika, eller en kombination af gram-positive og gram-negative mikrober.

Af de tetracyklinlægemidler, der anvendes til behandling af lungebetændelse, er doxycyclin (et semisyntetisk derivat af oxytetracyclin) af særlig interesse. Lægemidlet er aktivt mod de fleste gram-positive og gram-negative mikroorganismer og har en exceptionel virkningsvarighed.

Antibiotikummet absorberes hurtigt fra mave-tarmkanalen og forbliver i høj koncentration i biologiske væsker og væv hele dagen.

Med normal nyrefunktion, 1 time efter indtagelse af 0,1 g doxycyclin, når koncentrationen af ​​lægemidlet i blodserumet 1,84 mcg/ml, stiger efter 2-4 n og forbliver på et højt niveau (2,8 mcg/ml) op til 12 timer [Zamotaev I.P. et al., 1980]. På den første dag ordineres lægemidlet i en dosis på 0,1 g hver 12. time; i de efterfølgende dage 0,1 g/dag. Ved brug af doxycyclin til behandling af akut lungebetændelse observeres helbredelse hos 64,1 % af patienterne, forbedring hos 28,1 % [Slivovski D., 1982].

Lincomycin er indiceret til behandling af akut lungebetændelse forårsaget af gram-positive mikroorganismer, der er resistente over for andre antibiotika (stafylokokker, streptokokker, pneumokokker), samt allergi over for lægemidler fra penicillingruppen.

Brugen af ​​lincomycin kan være ledsaget af alvorlige bivirkninger. I denne forbindelse bør lægemidlet ikke ordineres, når andre mindre toksiske antibiotika er effektive. Lincomycin-resistente pneumokokker, viridans og pyogene streptokokker isoleres sjældent. Samtidig kan stafylokokker under behandlingen udvikle resistens over for antibiotikummet.

Efter 6-10 dages behandling med lincomycin sås 20% eller flere stammer af stafylokokker, der er resistente over for dets virkning, så langvarig brug af antibiotikumet kræver konstant overvågning af patogenets følsomhed.

Fusidin er et alternativt lægemiddel mod stafylokokker, herunder dem, der er resistente over for andre antibiotika. Maksimale koncentrationer af lægemidlet i blodet nås 2-3 timer efter indtagelse og forbliver på terapeutiske niveauer i 24 timer.

Til stafylokokkødelæggelse af lungerne, især dem forårsaget af methicillin-resistente stammer, anbefales det at bruge en kombination af fusidin med methicillin, erythromycin, novobiocin og rifampicin.

Rifampicin er et bredspektret antibiotikum med bakteriedræbende virkning mod gram-positive mikroorganismer og mycobacterium tuberculosis.

Til akut lungebetændelse ordineres lægemidlet primært i tilfælde, hvor sygdommen er forårsaget af multiresistente stafylokokker [Pozdnyakova V.P. et al., 1981; Navashin S.M., Fomina I.P., 1982].

Behandling med rifampicin bør udføres under nøje observation og antibiogrammonitorering, da det kan føre til fremkomsten af ​​resistente bakteriestammer relativt hurtigt. Behandlingsvarigheden bestemmes individuelt afhængigt af sygdommens sværhedsgrad.

Erythromycin er hovedbehandlingen af ​​Legionella-lungebetændelse og et alternativt lægemiddel mod pneumokokker, streptokokker, stafylokokker og rickettsia. Erythromycin har præferenceaktivitet mod kokkeformer af mikroorganismer, herunder stammer af stafylokokker, der er resistente over for penicillin, tetracyclin, streptomycin og andre antibiotika.

For de fleste følsomme mikroorganismer varierer MIC for antibiotikummet fra 0,01-0,4 μg/ml. Følsomhedsgrænsen for erythromycin bestemmes af den gennemsnitlige koncentration af antibiotika i blodet og er 3-5 mcg/ml.

Efter en enkelt oral dosis på 500 mg antibiotikum observeres dens maksimale koncentration i blodserumet (0,8-4 μg/ml) efter 2-3 timer, og efter 6-7 timer falder den til 0,4-1,6 μg/ml. Erythromycin kan være det foretrukne lægemiddel til behandling af lungebetændelse i ambulante omgivelser hos personer under 40 år, hvis de ikke kan få sputum til bakterioskopisk undersøgelse.

Levomycetin bruges som det vigtigste middel (sammen med tetracyklinlægemidler) mod Curicettsial lungebetændelse. I andre tilfælde er det sjældent ordineret som det første lægemiddel til behandling af akut lungebetændelse på grund af mulige bivirkninger.

Lægemidlet er effektivt mod en række gram-positive og gram-negative mikroorganismer, herunder dem, der er resistente over for penicillin og ampicillin. For blandet aerob og anaerob mikroflora anbefales en kombination af chloramphenicol med et aminoglykosid-antibiotikum. Til anaerob infektion er metronidazol også inkluderet i lægemiddelkomplekset.

Sulfonamid-lægemidler har ikke mistet deres betydning i behandlingen af ​​akut fokal lungebetændelse af mild og moderat sværhedsgrad (især pneumokok-ætiologi).

Deres anvendelse er udvidet med introduktionen i klinisk praksis af langtidsvirkende lægemidler (sulfapyridazin, sulfamonomethoxin, sulfadimethoxin osv.), samt kombinationen af ​​sulfamethoxazol med trimethoprim (Bactrim), som giver en antibakteriel effekt, der kan sammenlignes med effekten af ​​antibiotika .

Ved brug af sulfonamider bør afbrydelser i behandlingen ikke tillades; at tage stofferne skal fortsættes i 3-5 dage efter eliminering af de vigtigste symptomer på sygdommen.

Behandlingsforløbets varighed er i gennemsnit 7-14 dage. For at forhindre bivirkninger under behandling med sulfonamider ordineres profylaktisk vitaminterapi.

Når sulfonamider kombineres med erythromycin, lincomycin, novobiocin, fusidin og tetracyclin, øges den antibakterielle aktivitet gensidigt, og virkningsspektret udvides; når de kombineres med rifampicin, streptomycin, monomycin, kanamycin, gentamicin, nitroxolin, ændres lægemidlernes antibakterielle virkning ikke.

Det er ikke tilrådeligt at kombinere sulfonamider med nevigramon (antagonisme er nogle gange noteret), samt ristomycin, chloramphenicol og nitrofuraner på grund af et fald i den samlede effekt [Pyatak O. A. et al., 1986].

Rationaliteten ved at kombinere sulfonamider med penicilliner deles ikke af alle forfattere [Gogin E. E. et al., 1986].

Det mest udbredte i moderne klinisk praksis er Bactrim (Biseptol), et kombinationslægemiddel, der indeholder 400 mg (800 mg) sulfamethoxazol og 80 mg (160 mg) trimethoprim i én tablet.

Lægemidlet absorberes hurtigt; dens maksimale koncentration i blodet observeres 1-3 timer efter indtagelse og varer i 7 timer Høje koncentrationer skabes i lunger og nyrer. Inden for 24 timer frigives 40-50 % trimethoprim og omkring 60 % sulfamethoxazol.

Hos en række patienter er brugen af ​​nitroxolin, som har antibakteriel aktivitet mod gram-positive og gram-negative mikroorganismer og er effektiv mod nogle svampe af slægten Candida, indiceret.

Når nitroxolin administreres sammen med nystatin og levorin, observeres en potensering af effekten. Nitroxolin kan ikke kombineres med nitrofuraner.

Til forebyggelse og behandling af candidiasis med langvarig brug af antibiotika, samt til behandling af visceral aspergillose, ordineres levorin oralt og i form af inhalationer. Amphotericin B har høj aktivitet mod mange patogene svampe.

Et karakteristisk træk ved amphotericin B sammenlignet med andre lægemidler er dets effektivitet i dybe og systemiske mykoser. Lægemidlet indgives intravenøst ​​eller inhaleres.

Grundlaget for antibakteriel terapis succes er således overholdelse af dens principper: rettidig administration og etiotropi af kemoterapeutiske virkninger, valg af det mest effektive og mindst toksiske lægemiddel under hensyntagen til lægemidlets farmakokinetiske egenskaber, dynamisk overvågning af følsomheden af mikroorganismer til de anvendte lægemidler.

Rettidig tilbagetrækning af antibakterielle lægemidler er også af stor betydning for forebyggelse af toksiske og allergiske komplikationer af antibakteriel terapi og normalisering af kroppens immunologiske reaktivitet.

Uspecifik terapi

I tilfælde af alvorlig lobar eller viral-bakteriel lungebetændelse og dens komplikation ved akut ødelæggelse af lungevæv er aktiv afgiftningsterapi nødvendig.

Til dette formål, intravenøse dryptransfusioner af rheopolyglucin (400-800 ml/dag), hæmodez (200-400 ml/dag), enkeltgruppe hyperimmun (antistafylokok, antiprotean, antipseudomonas) plasma (med en hastighed på 4-5 ml/ kg i 10-12 dage).

Alvorlig dehydrering og en tendens til at udvikle akut vaskulær insufficiens tjener som grundlag for transfusion af protein, såvel som en 5 eller 10% albuminopløsning. Ved arteriel hypotension med tydelige perifere tegn på kollaps indgives 60-90 mg prednisolon eller 100-250 mg hydrocortison i 200-400 ml isotonisk natriumchloridopløsning intravenøst.

Sammen med dette indgives 1-2 ml cardamin eller en 10% opløsning af sulfocamphocain parenteralt. Om nødvendigt anvendes også hjerteglykosider (0,5 ml 0,06% opløsning af corglycon eller 0,05% opløsning af strophanthin 1-2 gange dagligt intravenøst).

Progressiv højre ventrikelsvigt i kombination med hæmoptyse, stigende trombocytopeni og øget fibrinogenindhold i blodplasmaet nødvendiggør brug af heparin (op til 40.000 - 60.000 enheder/dag) i kombination med trombocythæmmende midler (dipyridamol 0,025 g xanthinol 3 gange dagligt), nikotinat 0,15 g 3 gange dagligt, pentoxifyllin 0,2 g 3 gange dagligt eller 0,1 g intravenøst ​​i en isotonisk natriumchloridopløsning 2 gange dagligt.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (acetylsalicylsyre - 0,25-0,5 g/dag, indomethacin - 0,025 g 3 gange om dagen) virker også som blodpladehæmmende midler; De samme lægemidler bruges som febernedsættende og smertestillende midler mod smerter forårsaget af beskadigelse af lungehinden.

Til hæmoptyse er kodeinpræparater indiceret; til pulmonal blødning er parenteral administration af 1 ml af en 1% morfinopløsning indiceret.

En tør, uproduktiv hoste, der svækker patienten og forstyrrer søvnen, bliver en indikation for ordination af ikke-narkotiske hostestillende lægemidler (glaucin 0,05 g, libexin 0,1 g eller tusuprex 0,02 g 3-4 gange dagligt), som ikke hæmmer åndedrættet, hæmmer ikke tarmmotiliteten og forårsager ikke lægemiddelafhængighed.

Angreb af tør, smertefuld hoste med ringe udledning af meget tyktflydende sputum kan være baseret på bronkospasmer, inflammatorisk hævelse af bronkial slimhinde og hypersekretion af bronchialkirtlerne med dannelse af bronchial obstruktionssyndrom.

Det antages, at fænomenerne bronchial obstruktion er ledsaget af aktivering af kolinerge mekanismer på baggrund af adrenerg ubalance [Yakovlev V.N. et al., 1984].

I disse tilfælde er lægemidler med bronkodilaterende virkning indiceret: aminofyllin (5-10 ml af en 2,4% opløsning intravenøst), atropin (inhalation af fine aerosoler) samt salbutamol, fenoterol (Berotec), Atrovent eller Berodual, produceret i aerosolemballage med doseringsventil til brug som personlig inhalator.

I opløsningsfasen af ​​lungebetændelse har solutan en tydelig bronkodilaterende og slimløsende effekt (10-30 dråber oralt 2-3 gange dagligt efter måltider eller 12-15 dråber i 10-15 ml isotonisk natriumchloridopløsning i form af inhalationer) .

Iltbehandling er af evig betydning for bronchial obstruktionssyndrom. For at berolige og blødgøre en tør hoste i de første dage af akut lungebetændelse, inhalationer af natriumbicarbonat eller natriumchlorid (varme aerosoler såsom tåge) samt æteriske olier fra eukalyptus, terpentin eller thymol, som har en bronkodilatator, slimløsende og antiseptisk effekt , er brugt.

I tilfælde af problemer med opspytudledning ordineres ekspektorationsstimulerende lægemidler med refleksvirkning (terpinhydrat, natriumbenzoat, thermopsis-præparater, skumfidus, lakrids, elecampane, timian, anis og andre lægeplanter) og i tilfælde af øget viskositet af opspyt , lægemidler med resorptiv virkning (hovedsagelig 3% kaliumiodidopløsning , som tages 1 spiseskefuld 5-6 gange om dagen efter måltider eller med mælk).

Derudover anvendes slimhindemidler, der fortynder sputum: acetylcystein (mucosolvin) ved inhalation, bromhexin (bisolvon) oralt (4-8 mg, dvs. 1-2 tabletter 3-4 gange dagligt), proteolytiske enzymer (trypsin, chymotrypsin, chymopsin), ribonuclease eller deoxyribonuclease ved inhalation i form af fine aerosoler.

Hvis ovennævnte medicin er ineffektiv eller utilstrækkelig effektiv, og bronkierne er blokeret af slimet eller purulent sekret, er terapeutisk bronkoskopi med evakuering af indholdet af bronkialtræet og skylning af bronkierne med en 0,1% furaginopløsning indiceret; gentagen terapeutisk bronkoskopi er nødvendig for obstruktiv atelektase og udvikling af akut lungeabsces.

Blandt de uspecifikke lokale beskyttende faktorer i lungebetændelse er funktionen af ​​neutrofile granulocytter og alveolære makrofager vigtig. Deres fagocytiske aktivitet øges under påvirkning af lysozym og interferon.

Det blev fundet, at interferon i en fortynding på 1:8 eller 1:16 øger fagocytose og metabolisk aktivitet af perifere blodgranulocytter, mens lav (1:32) eller for høj (1:2) fortynding ikke signifikant påvirker disse indikatorer [Chernushenko E V. et al., 1986].

Anvendelsen af ​​3 ampuller interferon pr. inhalation (et forløb på 10-12 inhalationer) sikrer en hurtigere stigning i interferonresponsen af ​​leukocytter og en forbedring af kliniske, laboratoriemæssige og radiologiske parametre.

For en uspecifik effekt på kroppens immunbiologiske egenskaber og for at øge patientens reaktivitet, anvendes aloe, FiBS og autohæmoterapi.

Vi bruger oftere FiBS 1 ml en gang dagligt subkutant (til et forløb på 30-35 injektioner). For at fremskynde regenerering ordineres methyluracil 1 g 3-4 gange om dagen i 10-14 dage. I tilfælde af purulent forgiftning og langsom helbredelse hos svækkede patienter er det muligt at bruge anabolske midler (sublingual nerobol 5 mg 2 gange dagligt i 4-8 uger; retabolil 1 ml en gang hver 7.-10. dag, 4-6 injektioner).

I tilfælde af langvarig lungebetændelse er glukokortikoider indiceret sammen med behandling med antibakterielle midler. B. E. Votchal (1965) anbefalede i disse tilfælde at ordinere prednisolon i en daglig dosis på 30-40 mg i en periode på 5-7, sjældnere 10 dage med hurtig seponering af lægemidlet.

Fysiske behandlingsmetoder kan fremskynde resorptionen af ​​inflammatoriske infiltrater, reducere forgiftning, normalisere ventilation af lungerne og blodcirkulationen i dem, mobilisere beskyttende processer og opnå smertestillende og desensibiliserende virkninger.

Fysioterapi bør ikke ordineres i perioder med alvorlig forgiftning, i alvorlig tilstand af patienten, kropstemperatur over 38 ° C, kongestiv hjertesvigt, hæmotyse.

I perioden med aktiv inflammation, samtidig med tidlig antibakteriel farmakoterapi, påføres et ultrahøjfrekvent (UHF) elektrisk felt på læsionsområdet i lungen. Samtidig falder ekssudation i væv, kapillær blodcirkulation genoprettes aktivt, og hævelse af betændt væv falder.

Under påvirkning af det elektriske UHF-felt falder bakteriernes vitale aktivitet, lokal fagocytose øges, skabelsen af ​​en leukocytbank og afgrænsningen af ​​kilden til betændelse fra sunde væv accelereres.

Effekten af ​​det elektriske UHF-felt til behandling af voksne er 70-80 - 100 W. Procedurer, der varer 10-15 minutter, udføres dagligt. Behandlingsforløbet er 8-10-12 procedurer.

I perioden med resorption af udtalte infiltrative fænomener foretrækkes mikrobølgeterapi - eksponering for ultrahøjfrekvente (mikrobølge) elektromagnetiske strålingsfelter.

Mikrobølger har en anti-inflammatorisk effekt, ændrer blodcirkulationen i væv, stimulerer regenerative processer, øger syntesen af ​​glukokortikoider i binyrebarken, forårsager langsommere og uddybende vejrtrækning, reducerer ventilation-perfusionsforstyrrelser og vævshypoksi.

Brugen af ​​mikrobølger ved akut lungebetændelse fører til accelereret opløsning af infiltrative ændringer i lungerne, genopretning af ekstern respirationsfunktion og vævsmetabolisme, positive immunologiske ændringer og en reduktion i antallet af komplikationer.

Under behandlingen installeres en cylindrisk emitter med en diameter på 14 cm over betændelseskilden med et mellemrum på 5-7 cm, normalt på bagsiden eller siden af ​​brystet.

Til bilateral lungebetændelse anvendes en rektangulær emitter og placeres over højre og venstre halvdel af brystet (emittereffekt - 30, .40, 50 W; eksponeringsvarighed - 15 minutter).

Procedurer ordineres dagligt til behandling på et hospital og hver anden dag til behandling på en klinik. Behandlingsforløbet består af 10-12 procedurer.

Elektromagnetiske bølger i decimeterområdet (UHF) har en gavnlig effekt på forløbet af langvarig lungebetændelse. For at øge den terapeutiske effekt, når du udfører DMV-terapi, er det tilrådeligt at inkludere projektionen af ​​lungernes rødder og binyrerne i påvirkningsområdet og ikke kun området for inflammation.

Under behandlingen anbringes en rektangulær emitter med et mellemrum på 3-5 cm på tværs af rygsøjlen fra ryggen i niveau med IV-VIII thorax hvirvler (I-felt), og derefter i niveau med IX thoracic-III lumbale hvirvler (II felt).

Der bruges en udgangseffekt på 35-40 W, der virker i 10 minutter på hver mark, dagligt eller 2 dage i træk, efterfulgt af en dags pause om ugen i et forløb på 10-15 procedurer.

Påvirkning på et felt er indiceret for langvarig lungebetændelse med lavgradig feber, øget bronkopulmonært mønster, ifølge røntgenbilleder, men fravær af udtalte forstyrrelser i funktionen af ​​ekstern respiration.

Hvis kropstemperaturen normaliseres eller mild subfebril tilstand fortsætter, ordineres 3-5 sessioner med erytemisk ultraviolet bestråling. Derefter udføres om nødvendigt 6-8 sessioner med induktotermi.

Der anvendes en integreret flux af ultraviolette stråler med en bølgelængde på 180-400 nm. Denne terapeutiske metode er baseret på en aktiv hyposensibiliserende virkning, en effekt på vitamin D-syntese og en stigning i erytropoiese.

Ultraviolet stråling har en antiinflammatorisk virkning som et uspecifikt irritationsmiddel på grund af frigivelsen af ​​biologisk aktive stoffer i huden og stimulering af metaboliske processer i væv.

Induktotermi adskiller sig fra UHF ved, at når de udsættes for et magnetfelt, sker der primært ændringer i ledende væv (blod, lymfe, parenkymale organer, muskler).

Den observerede signifikante termiske effekt i disse væv skyldes udseendet af Foucault hvirvelstrømme. Induktotermi fører til en generaliseret stigning i blod- og lymfecirkulationen, signifikant afspænding af glatte og tværstribede muskler, øget stofskifte, øget syntese af glukokortikoider i binyrerne og nedsat binding af transcortin.

Ved behandling med induktotermi hos patienter med lungebetændelse forbedres adskillelsen af ​​sputum signifikant, og viskositeten af ​​sputum falder, bronkospasme falder, og bronkiernes ventilations- og dræningsfunktion genoprettes. Imidlertid fører magnetfeltets aktive indflydelse på hæmodynamikken i lungekredsløbet nogle gange til smerter i hjerteområdet. Denne negative reaktion elimineres hurtigt, når procedurerne aflyses.

Induktotermi er ordineret i perioden med opløsning af akut lungebetændelse. Anslaget udføres med en induktor - et kabel eller en skive med en diameter på 20 cm Induktoren er placeret på bagsiden af ​​brystet, der fanger venstre eller højre halvdel af det, eller på de subscapular områder på begge sider.

Styrken af ​​anodestrømmen er 160-180-200 mA, varigheden af ​​proceduren er 10-15-20 minutter. Behandling udføres dagligt på et hospital eller hver anden dag på en klinik; Der er 10-12 procedurer pr. kursus.

Amplipulse-terapi bruges til at forbedre dræningsfunktionen af ​​bronkierne hos patienter med langvarig lungebetændelse med rigeligt, men dårligt udtømt sputum (ofte på baggrund af obstruktiv bronkitis).

Påvirkningen udføres paravertebralt på niveau med IV-VI thoraxhvirvlerne ved hjælp af en variabel tilstand. Kurset kræver 10-12 procedurer.

Termiske terapeutiske midler (paraffin, ozokerit, mudder) bør ordineres for at eliminere de resterende virkninger af akut eller langvarig lungebetændelse. Påføring udføres på det interskapulære område eller højre halvdel af brystet foran hver anden dag. Muddertemperaturen er 38-42 °C, paraffin - 52-54 °C, ozokerit - 48-50 °C. Varigheden af ​​procedurerne er 15-20 minutter. Behandlingsforløbet består af 10-12 procedurer.

Elektroforese af medicinske stoffer bruges på stadiet af resorption af inflammatoriske ændringer i lungevævet eller for at eliminere individuelle symptomer (lindre smerter fra pleural adhæsioner, forbedre sputumadskillelse, reducere bronkospasme).

Til dette formål anvendes medicinske ioner af calcium, magnesium, aloe ekstrakt, jod, heparin, aminophyllin, lidase osv. Til elektroforese tages enten færdige opløsninger, eller en enkelt dosis af lægemidlet opløses i destilleret vand eller i en bufferopløsning.

En pude med et medicinsk stof placeres på projektionen af ​​den patologiske proces eller i den interscapulære region, den anden pude placeres på brystets forside eller laterale overflade. Størrelsen på pakningerne er 100-200 cm2; strømtæthed 0,03-0,05 mA/cm2, eksponeringsvarighed 15-30 minutter. Procedurer ordineres hver anden dag eller dagligt i forløb på 10-15 procedurer.

Aeroion-terapi anvendes i restitutionsperioden eller i perioden med ufuldstændig remission [Kokosov A. N., 1985]. Metoden til eksponering for luftioner er fjern. Antallet af luftioner pr. procedure er 150-300 milliarder, varigheden af ​​proceduren er 5-10-15 minutter. Procedurer ordineres dagligt eller hver anden dag. Et behandlingsforløb kræver 10-15 procedurer.

Terapeutisk fysisk træning med et sæt vejrtrækningsøvelser er et middel til rehabiliteringsterapi.

Vigtigheden af ​​tidlig inddragelse af åndedrætsøvelser i komplekset af terapeutiske foranstaltninger bør især understreges.

Terapeutiske øvelser bør begynde på den 2.-3. dag efter, at kropstemperaturen er normaliseret eller faldet til lave niveauer.

Moderat takykardi og åndenød er ikke kontraindikationer for terapeutiske øvelser, da doseringen af ​​fysisk aktivitet, arten og antallet af øvelser i klasser er valgt under hensyntagen til disse faktorer. Klasserne bruger øvelser, der hjælper med at øge den respiratoriske mobilitet i brystet og strække pleura-adhæsioner, hvilket styrker åndedrætsmusklerne og musklerne i maveprocessen.

Lokaliseringen af ​​processen i lungerne tages også i betragtning. I løbet af sengelejeperioden foreskrives enkle gymnastiske øvelser med lav intensitet til arme og ben; øvelser for torso udføres med et lille bevægelsesområde.

Åndedrætsøvelser udføres uden at uddybe din vejrtrækning. I løbet af behandlings- og træningsperioden opbygges skemaer for terapeutiske gymnastikprocedurer og et omtrentligt sæt fysiske øvelser under hensyntagen til det regime, der er etableret for patienten (halvseng, afdeling, almindeligt hospital).

Rettidig ordination og fuld implementering af et kompleks af terapeutiske øvelser sikrer en mere fuldstændig genopretning af den funktionelle tilstand af respiratoriske og kardiovaskulære systemer. Brugen af ​​terapeutisk fysisk kultur hos ældre patienter er særlig vigtig.

Vores observationer har vist, at det gennem omhyggelig, gradvis træning er muligt at genoprette funktionen af ​​ekstern respiration under et hospitalsophold, at lære disse patienter den korrekte vejrtrækning, evnen til mere fuldt ud at bruge deres åndedrætsapparats muligheder. Efter udskrivelse fra hospitalet anbefales det at fortsætte fysioterapeutiske øvelser.

Sanatorium-resortsbehandling af personer, der har lidt akut lungebetændelse, udføres ofte i lokale medicinske institutioner i forstaden.

Sanatorium-resort behandling i lave bjerge, skovområder, og på den sydlige kyst af Krim giver en god effekt. Yu. N. Shteyngard et al. (1985) udviklede en to-trins behandling af patienter med akut lungebetændelse med tidlig rehabilitering i et sanatorium-resort institution og anvendelse af tørveapplikationer på området for den omtrentlige projektion af læsionen (temperatur 40-42 ° C , eksponering 15-30 minutter, 10-12 procedurer pr. kursus, ordineret hver anden dag).

Ved at henvise patienter til genoptræning på den 3.-4. dag med vedvarende normalisering af temperaturen, reducerede forfatterne længden af ​​deres hospitalsophold med 2-4 gange.

REHABILITERING, DISSPANSERISERING OG ERHVERVSUNDERSØGELSE

Behandling og forebyggende foranstaltninger for at genoprette helbredet hos personer, der har lidt akut lungebetændelse, omfatter 3 typer rehabilitering:

• 1) medicinsk (rehabiliteringsbehandling);
• 2) professionel (arbejdsrehabilitering);
• 3) social (omskoling, beskæftigelse, udnyttelse af restarbejdsevne osv.).

Medicinsk rehabilitering består af 3 faser:

• 1) klinisk (hospital eller klinik, ambulatorium);
• 2) sanatorium-resort (sanatorium; sanatorium-preventorium; land rehabiliteringscenter; resort-type forskningsinstitution);
• 3) ambulant-ambulant observation.

På trods af systemets harmoni er mange specifikke rehabiliteringsproblemer endnu ikke endeligt løst. Kriterierne for udvælgelse af patienter, begrundelsen for komplekser af rehabiliteringsbehandling, metoden til overvågning af terapiens effektivitet, vilkårene for rehabilitering, kriterierne for overgangen af ​​akut lungebetændelse til langvarige og kroniske former skal afklares.

Medicinsk genoptræning, helt eller delvist, er nødvendig for alle patienter med et langvarigt forløb med akut lungebetændelse, komplikationer og truslen om overgang til et kronisk forløb.

De ledende opgaver i den kliniske fase af rehabilitering er opnåelse af medicinsk og om muligt professionel rehabilitering.

Kriterierne for vellykket gennemførelse af den kliniske fase af rehabilitering kan overvejes:

• 1) fravær af kliniske symptomer på den inflammatoriske proces og normalisering af patientens velbefindende;
• 2) radiologiske tegn på eliminering af infiltrative ændringer;
• 3) genoprettelse af bronchial åbenhed og blodgassammensætning;
• 4) normalisering af hæmogramparametre (undtagen ESR).

Anden fase af rehabilitering - sanatorium, på landpensioner eller ambulatorium (hvis sanatorium-resortsbehandling eller efterbehandling på et landhospital ikke er mulig). Målene for denne fase af rehabilitering er:

• 1) fuldstændig funktionel genopretning af åndedrætssystemet;
• 2) at øge kroppens uspecifikke modstand;
• 3) fuldstændig morfologisk restaurering af organer;
• 4) eliminering af kroniske foci af infektion i kroppen.

De førende midler til rehabilitering på dette stadium er terapeutisk motorisk regime, terapeutisk træning og massage, fysioterapi, diætterapi, vitamin- og enzymterapi, og kun hvis det er nødvendigt, anden medicin.

En væsentlig rolle i denne periode er givet til kampen mod kroniske infektionsfoci. Ifølge V.I. Tyshetsky et al. (1982) er behovet for en rehabiliteringsseng (land efterbehandlingshospital, sanatorium, resort) pr. 10.000 indbyggere over 14 år med en gennemsnitlig liggetid i en lungerehabiliteringsseng på 24,5 dage 1,6 senge.

Tredje fase af rehabilitering - poliklinisk dispensarobservation. Sundhedsforanstaltninger er rettet mod at øge uspecifik resistens, opretholde mucociliær funktion af bronkierne og desinficere fokale infektioner.

Poliklinisk opfølgning bør fortsætte i 3 måneder for personer med klinisk og radiologisk bedring efter akut lungebetændelse og i 1 år for langvarige og tilbagevendende former for lungebetændelse.

Målrettet planlagt differentieret implementering af foranstaltninger til primær og sekundær forebyggelse af lungebetændelse svarer til tildelingen af ​​4 grupper af dispensær observation:

• 1) personer med risiko for at udvikle uspecifikke lungesygdomme;
• 2) personer i perioden før sygdom;
• 3) patienter med akutte uspecifikke lungesygdomme og rekonvalescente;
• 4) patienter med kroniske uspecifikke lungesygdomme [Chuchalin A.G., Kopylev I.D., 1985].

Sættet af primære forebyggelsestiltag i 1. ambulatoriegruppe består i at forbedre arbejdsforholdene, eliminere ubehag på arbejdspladsen og i hjemmet og opretholde en sund livsstil. Der skal lægges særlig vægt på følgende aktiviteter:

• 1) bekæmpe rygning,
• 2) bekæmpelse af alkoholmisbrug;
• 3) fremme af hærdning og fysisk kultur,
• 4) forebyggelse og rettidig behandling af luftvejsvirusinfektioner,
• 5) erhvervsvejledning for teenagere og passende beskæftigelse for arbejdere;
• 6) social og hygiejnisk forebyggelse,
• 7) personlige hygiejnefærdigheder.

Dispensærobservation udføres, indtil risikofaktorer for udvikling af uspecifikke lungesygdomme elimineres mindst én gang om året. Et minimum af undersøgelser omfatter en røntgenundersøgelse af brystorganerne, en klinisk blodprøve og en vurdering af ekstern respiratorisk funktion [Chuchalin A. G., Kopylev I. D., 1985].

En af de almindeligt tilgængelige måder at forebygge akut lungebetændelse på er at forbedre sundheden for personer i den anden ambulatoriegruppe. Der lægges særlig vægt på personer med nedsat næseånding og kroniske infektionsfoci (rhinitis, afviget næseskillevæg, tonsillitis, bihulebetændelse osv.), personer med en historie med allergiske sygdomme, samt personer, der har haft akutte virusinfektioner inden for en år.

Denne gruppe bør også omfatte personer med pulmonale metatuberkuløse forandringer, men allerede afregistreret for denne sygdom, pleurale adhæsioner, metapneumonisk eller posttraumatisk pneumosklerose, medfødt og erhvervet patologi af det bronkopulmonale og thoracodiaphragmatiske apparat.

Sundhedsforbedring udføres i henhold til en individualiseret helhedsplan med konsultation eller deltagelse af en ørelæge, lungelæge, immunolog, allergilæge, tandlæge, phthisiater, nogle gange en hudlæge, thoraxkirurg og fysioterapeut.

Klinisk undersøgelse i denne gruppe udføres mindst én gang årligt, hvorefter forsøgspersonen observeres i endnu et år som en del af den første gruppe.

Rekonvalescent efter akut lungebetændelse, som udgør 3. gruppe af dispensarobservationer, anbefales at opdele i personer med et gunstigt cyklisk forløb af den inflammatoriske proces (undergruppe A) og personer med et langvarigt og kompliceret sygdomsforløb (undergruppe B). .

Dispensærobservation af patienter i undergruppe A udføres i 3 måneder med besøgsfrekvens efter 2 uger, 1,5 og 3 måneder efter udskrivelse fra sygehuset eller tilbagevenden til arbejde.

Undersøgelsesprogrammet er minimalt og omfatter en klinisk blodprøve, en generel urinprøve, undersøgelse af ekstern respirationsfunktion, fluorografi eller røntgen i 2-3 projektioner (lungefluoroskopi), konsultation med otolaryngolog og tandlæge.

Når man konkluderer om bedring, skal patienten observeres i endnu et år i den første gruppe.

Undergruppe B bør overvåges i et år og undersøges efter 1,5; 3, 6, 12 måneder fra observationsstart. Ved det første besøg er de samme tests angivet som ved et ukompliceret sygdomsforløb. Yderligere undersøgelser ordineres efter konsultation med en phthisiater eller thoraxkirurg.

Ved efterfølgende besøg kan undersøgelsesprogrammet omfatte en morfofunktionel vurdering af bronkialtræet (bronkoskopi, lungetomografi), vurdering af sværhedsgraden af ​​den inflammatoriske proces, immunologisk status, bakteriologisk og virologisk undersøgelse.

Efter bedring overføres disse patienter til den anden dispensargruppe. Hvis implementeringen af ​​behandlings- og sundhedsplanen i 12 måneder ikke sikrede stabilisering af processen, er det nødvendigt at lave en konklusion om omdannelsen af ​​sygdommen til en kronisk form og overføre patienten til den fjerde gruppe af dispensærobservation.

Ved akut lungebetændelse er alle patienter midlertidigt invaliderede. Varigheden af ​​midlertidig invaliditet afhænger af en række faktorer: behandlingsperioden, aktualiteten af ​​diagnosticering og hospitalsindlæggelse, patientens alder, arten og sværhedsgraden af ​​lungebetændelse, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme, processens ætiologi osv. .

Resultaterne af vores observationer viste således, at varigheden af ​​midlertidig invaliditet hos patienter indlagt på 10. dag og senere var 45,2 + 1,25 dage sammenlignet med 23,5 ± 0,95 dage blandt personer indlagt i de første 3 dage af sygdom.

Ifølge Yu. D. Arbatskaya et al. (1977) var den midlertidige invaliditetsperiode for personer over 50 år 31 dage, og for personer under 30 år - kun 23 dage. I studier af Yu. A. Panfilov et al. (1980) var disse tal næsten identiske (32,5 dage hos patienter over 50 år og 24,6 dage hos patienter 20-30 år).

Varigheden af ​​midlertidig invaliditet ved akut lungebetændelse øges med samtidige sygdomme (især kronisk obstruktiv bronkitis, lungeemfysem) og alvorlig inflammatorisk proces.

Når man udskriver patienter, der har lidt akut lungebetændelse, til arbejde, bør man være styret af kriterierne for genopretning og genoprettelse af arbejdsevnen. I øjeblikket er det anerkendt, at det er nødvendigt at skelne mellem 2 grupper af rekonvalescent efter akut lungebetændelse.

Den første gruppe omfatter personer, der var indlagt på hospitalet indtil fuldstændig bedring og blev udskrevet til arbejde, når det kliniske og radiologiske billede, laboratorie- og biokemiske data normaliseres. Rekonvalescent i denne gruppe er under klinisk observation i 3 måneder og undersøges 3 gange i denne periode: 2 uger, 1 og 2 måneder efter udskrivelsen.

Under ugunstige arbejdsforhold bør rekonvalesentanter af denne gruppe være ansat under VKK i forskellige perioder (1-2 måneder). En sådan ekspertbeslutning bør træffes i forhold til patienter, der arbejder som støberier, støberier, stålarbejdere, ovne, chauffører, bygningsarbejdere, landbrugsarbejdere mv.

Den 2. gruppe omfatter personer, der udskrives med resterende symptomer på akut lungebetændelse og har behov for genoptræning ved brug af forstads efterbehandlingshospitaler, sanatorier og efterfølgende ambulatorieobservation.

Vejrudsigt. Med rettidig og præcis diagnose og rationel behandling ender akut lungebetændelse normalt med bedring ved udgangen af ​​den 3-4. uge fra sygdommens begyndelse. Den omvendte udvikling af kliniske symptomer på lungebetændelse, med et gunstigt forløb, forekommer efter 7-14 dage. Røntgentegn på betændelse forsvinder i løbet af 2-3 uger. Samtidig får akut lungebetændelse hos 25-30% af patienterne et langvarigt forløb [Silvestrov V.P., Fedotov P.I., 1986].

Hos nogle patienter kan kliniske og radiologiske tegn på en igangværende inflammatorisk proces vedvare i op til 6 måneder. Ved langvarig (op til 3-4 år) observation af rekonvalescenter blev det fundet, at akut lungebetændelse ender i fuldstændig bedring hos 91,9% af patienterne, bidrager til progressionen af ​​tidligere kronisk bronkitis hos 2,7%, forårsager udvikling af kronisk bronkitis hos 4,9 % og tager kronisk forløb hos 1,2 % [Polushkina A.F., Gubernskova A.N., 1977].

Før introduktionen af ​​antibiotika i klinisk praksis nåede dødeligheden ved akut lungebetændelse 9-38% [Tushinsky M.D. et al., 1960]. I øjeblikket er det omkring 1% [Molchanov N.S., Stavskaya V.V., 1971]. Dødeligheden er især høj ved viral-bakteriel og stafylokokkpneumoni hos ældre, svækkede mennesker.

Forebyggelse af akut lungebetændelse er uløseligt forbundet med udvikling og forbedring af brede nationale sundhedsforanstaltninger, herunder forbedring af miljøet, arbejdsbeskyttelse, forbedring af teknologi og industriel sanitet og forøgelse af befolkningens materielle velfærd.

Samtidig betyder forebyggelsen af ​​akut lungebetændelse blandt befolkningen styrkelse af færdighederne inden for kollektiv og personlig hygiejne, fysisk uddannelse og sport, hærdning af kroppen, udryddelse af dårlige vaner, forebyggelse og rettidig passende behandling af influenza og andre virale luftvejsinfektioner.

Ved differentialdiagnostik er det vigtigt at skelne lungebetændelse fra sygdomme som tuberkulose, lungekræft og lungeemboli.

Forløbet af nogle former for tuberkulose i den indledende fase er meget lig det kliniske billede af bakteriel lungebetændelse. Det skal dog huskes, at begyndelsen af ​​tuberkulose er næsten asymptomatisk. Patienter klager over træthed, let utilpashed (som følge af forgiftning), hoste og svedtendens. På dette stadium viser røntgenundersøgelse lungeskader.

Bakteriel lungebetændelse er karakteriseret ved en udtalt begyndelse med kulderystelser og feber over 38,5 grader. Huden på en sådan patient er tør og varm, og sveden observeres kun i kriseøjeblikke. Sputum ved lungebetændelse er med luftbobler, mere tyktflydende end ved tuberkulose.

Tuberkulose på et røntgenbillede vises i form af klare runde polymorfe foci, normalt i den øvre lap. En blodprøve for lungebetændelse afslører udtalt leukocytose, og for tuberkulose - lymfopeni og moderat leukocytose. Mikrobiologisk undersøgelse af sputum afslører Mycobacterium tuberculosis.

Kun 5 % af tuberkulosepatienterne har gavn af behandling med bredspektrede antibiotika. Derfor, hvis symptomer på lungebetændelse hos en person varer mere end 2 uger, skal diagnosen afklares. Det er sandsynligvis tuberkulose. I den empiriske behandling af lungebetændelse anbefales det dog ikke at ordinere bredspektrede anti-tuberkuloselægemidler.

2. Differentialdiagnose af lungebetændelse og lungekræft

Hoste, opspyt, smerte og hæmotyse kan ledsage væksten af ​​metastaser ind i lungehinden. Indtil dette tidspunkt er lungekræft asymptomatisk, men kan påvises på et røntgenbillede. I dette tilfælde er perifer kræft oftest placeret i de forreste øvre lapper af lungen, dens konturer er strålende.

Kræftceller kan vokse ind i andre organer eller dukke op i lungerne som metastaser.

For flere detaljer om forskellene mellem akut lungebetændelse, tuberkulose og lungekræft, se tabellen:

3. Differentialdiagnose af lungebetændelse og lungeemboli (PE)

Langvarig sengeleje efter operation, hoftebrud og atrieflimren kan føre til tromboflebit i underekstremiteterne. Konsekvensen er ofte pulmonal tromboemboli. Hos unge kvinder opstår dette problem nogle gange efter at have taget orale præventionsmidler.

De karakteristiske træk ved TE, ud over baggrunden, er:

• · cyanose;
• stakåndet;
• · arteriel hypotension;
• · takykardi.

Når du lytter, opdager lægen pleurafriktionsstøj og nedsat vejrtrækning. Røntgen viser en trekantet skygge, og radioisotopperfusionsscanning viser iskæmiske "kolde" zoner. I dette tilfælde er der en akut overbelastning af højre side af hjertet.

Klinisk diagnose

Baseret:

• - klager over paroxysmal hoste med sparsomt, svært at adskille purulent opspyt i ca. 2 dage, en stigning i T til 38,0 OS i ca. 2 dage, smerter i venstre halvdel af brystet, løbende næse, åndenød ved gang, generel svaghed , hovedpine;
• - sygehistorie: betragter sig selv som syg siden 04/12/16. Sygdommen er forbundet med hypotermi under militærøvelser. 13/04/16 Efter tilsynekomsten af ​​en tør, paroxysmal hoste og svaghed tog han til hospitalet på sit tjenestested, hvorfra han blev henvist til en konsultation til en lungelæge på LRCH.
• - objektive forskningsdata: generel tilstand af moderat sværhedsgrad, på grund af forgiftning, nasal vejrtrækning er vanskelig, med sammenlignende percussion er der sløvhed af percussionslyden til venstre for vinklen af ​​scapula nedad, med auskultation, vejrtrækning er hård, kraftigt svækket i de nederste laterale sektioner til venstre, enkelte fugtige, fine bølger høres til venstre, hjertefrekvens - 95 slag/min, blodtryk - 90/60 mmHg;
• -data fra yderligere forskningsmetoder:

Klinisk blodprøve 14/04/16

Konklusion: Blodprøven afslørede leukocytose, et skift i leukocytformlen til venstre og en stigning i ESR, hvilket indikerer en akut inflammatorisk proces.

Gennemgå P-gram af OGK fra 04/14/16: til venstre i S 9, 10 af medium intensitet, inhomogen mørkfarvning med uklare konturer. Rødderne styrkes. Hjerteskygge uden træk.

Konklusion: venstresidig lungebetændelse S 9, 10.

Ultralyd af pleurahulen fra 18.04.16.

Konklusion: der påvises ikke fri væske i pleurahulerne på begge sider.

Generel sputumanalyse dateret 19.04.16. Konklusion: sputum afslørede leukocytter (indikerende en infektion), røde blodlegemer, alveolære makrofager (indikerer, at de nedre dele af åndedrætssystemet er påvirket), hvilket indikerer tilstedeværelsen af ​​en infektiøs inflammatorisk proces i lungevævet.

En klinisk diagnose kan stilles:

Hoved: Akut samfundserhvervet venstresidet underlaps lungebetændelse S9-10, moderat sværhedsgrad.

Relaterede:-

Komplikationer: ARF grad 0.

Forskellige sygdomme, der påvirker åndedrætssystemet, ligner hinanden meget, har stor sandsynlighed for komplikationer og udgør en sundhedsfare. Differentialdiagnose af lungebetændelse gør det muligt at fastslå årsagen, der provokerede den inflammatoriske proces, hvilket gør det muligt at gøre behandlingen så kompetent og produktiv som muligt.

Differentialdiagnosen af ​​lungebetændelse etableres på baggrund af en forskningsmetode, som involverer trin-for-trin udelukkelse af sygdomme med lignende symptomer. Under forskningsprocessen skal lægen indsamle den størst mulige mængde pålidelige oplysninger om livsstil, reaktioner og individuelle egenskaber ved patientens krop.

Differentialdiagnose udføres i henhold til følgende algoritme:

• Først identificeres symptomer, på grundlag af hvilke de mest sandsynlige diagnoser udvælges.
• Efter indsamling af diagnoser udarbejdes en detaljeret beskrivelse af sygdommen, og den førende variant bestemmes.
• Den tredje fase involverer sammenligning af de bedst egnede diagnoser. For at udelukke en sandsynlig mulighed skal diagnostikeren udføre en gennemtænkt analyse af alle modtagne oplysninger.

Differentialdiagnose bør udføres i tilfælde, hvor patienten lider af lungesygdomme, eller han udviser tegn på forskellige samtidige lidelser i luftvejene og andre organer, som kan forvrænge symptomerne og komplicere diagnoseprocessen betydeligt.

Funktioner af sygdomsforløbet

Lungebetændelse er en akut fokalt infiltrativ sygdom, der rammer lungevævet og dækker både enkelte områder og forskellige segmenter, herunder hele organet. Oftest fremkaldes sygdommen af ​​Haemophilus influenzae, pneumokokker og intracellulære bakterier (såsom legionella, mycoplasma osv.). Lungebetændelse diagnosticeres i henhold til instrumentelle og laboratoriekriterier, som omfatter følgende tegn:

• tilstedeværelse af pleurale lyde;
• kedelige percussion lyde i visse områder;
• øget rysten i stemmebåndene;
• smerter lokaliseret i brystområdet;
• tilstedeværelse af våd eller tør hoste;
• forgiftning;
• en febril tilstand ledsaget af høj kropstemperatur.

Lungebetændelse bekræftes gennem en række yderligere undersøgelser, der afslører tilstedeværelsen af ​​sputum i tests, mørkfarvning i lungevævet, acceleration af ESR og andre negative ændringer.

Differentiering af lungebetændelse og lungekræft

Differentialdiagnose af lungebetændelse omfatter en række tests for at identificere kræftlæsioner i de mellemstore og små bronkier. Det kliniske billede kombinerer forskellige tegn, blandt hvilke følgende er værd at fremhæve:

• åndenød ledsaget af hæmoptyse;
• smerter i brystområdet;
• feber og hoste.

Ved obstruktiv bronkitis observeres tilsvarende en stigning i sputumvolumen, samt øget åndenød og øget hyppighed af hosteanfald. Sådanne symptomer forekommer dog hovedsageligt i de indledende faser, hvilket indikerer, at den lokale proces har formået at sprede sig til det omgivende væv. Nogle af de vigtigste tegn på kræft omfatter:

• Smertesyndrom i skulderområdet, hvilket indikerer væksten af ​​kræft i området af plexus cervicobrachial.
• Forsnævret pupil, bekræfter det faktum, at den sympatiske ganglion er involveret i processen.
• Hvis metastaser påvirker nerveknuderne, observeres synkebesvær.

Ifølge resultaterne af laboratorietests, med lungebetændelse, kan der observeres en stærk stigning i niveauet af leukocytter og ESR. Lungernes rødder er mærkbart forstørrede, og det berørte område har et ensartet udseende, hvor kanterne virker slørede. Ved cancer er der oftest ingen respons på antibiotika, niveauet af leukocytter er inden for normale grænser, og ESR er ikke signifikant øget.

Differentiering af tuberkulose og lungebetændelse

Symptomerne på tuberkulose og bakteriel lungebetændelse har meget lignende manifestationer, da begge diagnoser er bakterielle læsioner i lungevævet. Tuberkulose kan fremkalde en inflammatorisk proces i lungerne, når andre patogener tilsættes Kochs bacille. Denne sygdom kan skelnes fra lungebetændelse ved følgende tegn:

• Sygdommens begyndelse er normalt ledsaget af akutte angreb af tør hoste og øget kropstemperatur.
• Tuberkulose er ledsaget af alvorlig og permanent progressiv forgiftning af kroppen.
• Smerter i brystområdet er sjældne.
• Åndenød opstår, når det indre væv i lungerne er alvorligt beskadiget.
• Der er ingen reaktion fra kroppen på behandling med antibiotika.

Ved tuberkulose observeres sjældent ændringer i åndedrætsfunktionen. Laboratorieprøver viser ESR- og leukocytværdier inden for normale grænser. Røntgenbilledet viser ændringer, der påvirker de øvre lapper og har klare konturer.

Avancerede former for bronkitis har en række lignende symptomer som lungebetændelse. Hvis fokus for en infektiøs læsion flytter til alveolerne fra bronkierne, kan en sygdom godt flyde ind i en anden. Lægen bør først og fremmest være opmærksom på sådanne tegn som: tilstedeværelsen af ​​purulent slim i sputum, hoste, øget kropstemperatur.

Under to års alderen viser det sig i form af crepitus, fine raser og øget deformation af det vaskulære mønster. Bronchiolitis har en række almindelige symptomer med lungebetændelse, men den kan skelnes ved fravær af infiltration, hård vejrtrækning og en boksagtig lyd til percussion.

Forløb af lungebetændelse og lungeabsces

Lungeabscess opstår ofte efter lungebetændelse. Tegn på en dannelse af byld er muligvis ikke synlige på et røntgenbillede, hvilket i høj grad komplicerer diagnosen. De mest almindelige manifestationer af en byld er svækket åndedrætsfunktion, temperatursvingninger og stærke smerter i det berørte område.

Lungeemboli kan let forveksles med lungebetændelse, men PE er ledsaget af tegn på beskadigelse af lungevævet, svær åndenød, takykardi og cyanose samt et fald i blodtrykket med 15-25%. Differentialdiagnose af lungebetændelse i nærvær af tromboemboli er baseret på en detaljeret undersøgelse af testresultater og historien om tidligere sygdomme i lungerne og andre indre organer.

PE udvikles ofte efter operation, misbrug af hormonelle præventionsmidler og anden medicin. Kan forårsage lungebetændelse og depression af lungevæv.

Ætiologi af lungebetændelse og pleuritis

kan udvikle sig som en selvstændig sygdom, eller være forårsaget af lungebetændelse. Som et resultat af sygdommen siver pleuravæske ind i det område, der adskiller pleurapladerne fra lungerne.

Det er problematisk at opdage sygdommen ved hjælp af standard diagnostiske metoder, da tydelige tegn på pleurisy oftest er fraværende. Et røntgenbillede af lungerne viser foci, der periodisk ændrer deres egen dislokation, hvilket ikke observeres i tilfælde af lungebetændelse. Hvis de er til stede, lider patienter normalt af hurtigt vægttab og langvarig hoste, der er ledsaget af ophostning af blod.

Forløb af echinokokkose

Denne patologi udtrykkes i form af dannelsen af ​​en specifik cyste i lungerne. Over en lang periode kan læsionen forekomme uden tydelige tegn, men efterfølgende begynder patienten at bekymre sig om:

• permanent følelse af svaghed;
• kvalme;
• høj træthed.

Echinokokblæren, der stiger i størrelse, fører til kompression af nabovæv, hvilket medfører åndenød, smerter lokaliseret i brystområdet og hoste med opspytning af blod.

En stor cyste fremkalder ekstern deformation, hvor der observeres vanskeligheder med respiratorisk funktion i den berørte del. Hvis det bryder gennem vævene i bronkierne, lider patienten af, ledsaget af frigivelsen af ​​gennemskinnelig, uklar opspyt.

Fibroserende alveolitis er en patologisk proces, hvor de respiratoriske vesikler er beskadiget. Sygdommen begynder gradvist, og folk, der arbejder i farlige industrier og folk, der ryger, er mest modtagelige for det. De vigtigste tegn på sygdommen er åndenød og hoste, ledsaget af en lille mængde sputum, sløvhed, øget træthed og smerter lokaliseret i brystområdet.

Fibroserende alveolitis er ledsaget af sådanne tegn som og crepitus. Radiografi gør det muligt at bestemme placeringen og dimensionerne af små fokale skygger, normalt lokaliseret i området med de nedre lapper.

Differentialdiagnose af lungebetændelse udføres for forskellige systemiske sygdomme af autoimmun karakter. Med denne sygdom opstår pulmonal infiltration, som påvirker de øvre dele af luftvejene og andre indre organer. De første tegn kommer til udtryk i form af træthed og svaghed, hvorefter patienten oplever smerter lokaliseret i led og muskler. Den patologiske proces i lungerne er ledsaget af:

• stakåndet;
• hoste blod op;
• tracheitis;
• pharyngitis;
• bihulebetændelse;
• kronisk løbende næse.

Systematisk lungesygdom fremkalder forekomsten af ​​kutan vaskulitis, polyneuritis, nefritis og stomatitis. Røntgenstråler kan afsløre tilstedeværelsen af ​​nodulær opacitet, pleural effusion og massiv eller fokal infiltration. Sygdommen er ledsaget af skader på de øvre luftveje, led- og muskelsmerter samt træthed og svaghed.

Foci for infiltration vises i lungerne, som identificeres vha. I de fleste tilfælde opstår sygdommen forårsaget af rundorm uden udtalte symptomer, men mange patienter oplever: hoste med gult opspyt, voldsom nattesved, hovedpine, utilpashed og andre tegn.

Differentialdiagnose af lungebetændelse i sådanne tilfælde udføres med lungeinfarkt, lungebetændelse og tuberkulose. Det kliniske billede viser en latent begyndelse, hvorefter der er en konstant stigning i tør hoste, ledsaget af en lille mængde sputum. Lungefunktionstest viser normalt tilstedeværelsen af ​​obstruktive ændringer.

Afklaring af diagnosen

Den primære diagnose af lungebetændelse stilles på baggrund af et røntgenbillede. Da nogle typer lungebetændelse ikke viser radiologiske ændringer i de indledende udviklingsstadier, er det nødvendigt at differentiere lungebetændelse baseret på resultaterne af omfattende undersøgelser.

Computertomografi af lungerne er ordineret i tilfælde, hvor det på baggrund af resultaterne af ultralyd og røntgen ikke var muligt at få tilstrækkelig information til at stille en korrekt diagnose og vurdere risikoen for komplikationer.

Denne analytiske metode giver os mulighed for at fastslå tilstedeværelsen af ​​initiale infiltrative abnormiteter, når radiografi endnu ikke er i stand til at give den nødvendige information til at træffe den mest sandsynlige dom. Således er det muligt at identificere sygdommen på ethvert stadium udelukkende ved hjælp af differentialdiagnose.

Blandt respiratoriske patologier er infektion i de nedre luftveje, kendt som lungebetændelse eller lungebetændelse, ret almindelig. Det forekommer hos mennesker i alle aldersgrupper: fra nyfødte til ældre. Og det er ekstremt vigtigt at diagnosticere sygdommen korrekt. Det er kendt, at 20% af lægerapporterne er fejlagtige, og dobbelt så mange tilfælde opdages kun en uge efter starten af ​​lungepatologi. Derfor bliver differentialdiagnose af lungebetændelse ekstremt vigtig på ethvert stadium af medicinsk behandling.

Baseret på oprindelsen af ​​ændringerne kan de være infektiøse-inflammatoriske, tumorer, allergiske eller iskæmiske. Det kliniske billede af det infiltrative syndrom begynder at dukke op fra de identificerede klager. Men de er desværre uspecifikke. Almindelige symptomer, der er karakteristiske for mange af de ovennævnte sygdomme omfatter:

• Hoste.
• Åndedrætsbesvær (åndedrætsbesvær).
• Sputumudledning.
• Brystsmerter (ved inspiration og ved hoste).

Det sidste tegn er kun karakteristisk for de processer, der er lokaliseret overfladisk - tættere på pleuralagene. Når alt kommer til alt, er der i selve lungevævet ingen følsomme receptorer, hvis irritation kan forårsage smerte. Ubehagelige fornemmelser vil opstå eller øges under inspiration og under hoste, hvilket indikerer involvering af lungehinden. Dette gør det muligt at skelne respiratorisk patologi fra kardiovaskulær (angina, hjerteanfald) og fordøjelsessystemet (mavesår, diafragmatisk brok, cholecystitis, pancreatitis).

Klager lider af subjektivitet. Men klinisk undersøgelse afslører også objektive tegn. Af de fysiske symptomer, der opstår ved lungeinfiltration, er det værd at bemærke følgende:

1. Lagring af den ene halvdel af brystet i åndedrætsbevægelser.
2. Intensificering af vokale rystelser.
3. Percussion-lyden er forkortet eller mat.
4. Ændret vejrtrækning (svækket, bronchial).
5. Patologiske lyde (hvæsen, crepitus).

Det skal bemærkes, at kliniske tegn bestemmes af størrelsen af ​​infiltratet, dets art og placering. Af største betydning er forekomsten af ​​den patologiske proces i lungevævet, baseret på hvilke infiltrater er:

• Segmentel og lobar.
• Brændvidde.
• Afrundet.

Udtalte fysiske symptomer observeres som regel med ret store fokale ændringer, og tilstande, hvor udstrømningen af ​​ekssudat er vanskelig, eller den produktive komponent dominerer (tumorer, granulomatøse ændringer), manifesteres kun ved svækkelse af vejrtrækningen.

Lungeinfiltrationssyndrom observeres ikke kun hos patienter med lungebetændelse, men ledsager mange luftvejssygdomme.

Diagnosekriterier

Lungebetændelse er en akut fokalt infiltrativ sygdom i lungevævet af infektiøs og inflammatorisk oprindelse, som dækker et separat område, flere segmenter eller hele organlappen.

Diagnosen lungebetændelse består af kliniske og laboratorieinstrumentelle kriterier. De første omfatter følgende tegn:

1. Feber over 38 grader og generel forgiftning.
2. Tør eller våd hoste.
3. Brystsmerter forbundet med vejrtrækningsbevægelser.
4. Øget vokal rystelser.
5. Sløvhed af percussion lyd i et bestemt område.
6. Auskultatoriske fænomener (fint boblende raser, crepitus, pleurale lyde, bronchial vejrtrækning).

Men som det allerede er blevet kendt, er lignende tegn også karakteristiske for andre sygdomme med lungeinfiltrationssyndrom. Derfor bekræftes lungebetændelse gennem yderligere undersøgelser. Deres resultater er de resterende kriterier:

• Ændringer i billedet af perifert blod (leukocytose over 10 g/l med et båndskift og toksisk neutrofil granularitet, acceleration af ESR).
• Mørkning af lungevæv på et røntgenbillede.
• Identifikation af patogenet i sputumanalyse.

Dette er ganske tilstrækkeligt til at verificere diagnosen af ​​ukompliceret lungebetændelse, hvis behandling udføres ambulant eller indlagt. En vigtig plads her er givet til røntgenbilledet. Det er dette, der giver dig mulighed for visuelt at vurdere infiltratet i lungerne: dets størrelse, placering, form, konturer, struktur. Derudover er der kriterier for svær sygdom, som kræver overvejelse ved undersøgelse af patienten. Disse omfatter:

• Respirationshastighed over 30 i minuttet.
• Kropstemperaturen er over 40 eller under 35 grader.
• Blodtrykket er under 90/60 mm. rt. Kunst.
• Puls mere end 125 slag i minuttet.
• Forstyrret bevidsthed.
• Leukocytose mere end 20 g/l eller leukopeni mindre end 4 g/l.
• Anæmi (hæmoglobinindhold mindre end 90 g/l).
• Ændringer i blodgassammensætning (mætning under 90%, partialtryk af ilt mindre end 60%).
• Øget plasmakreatininkoncentration.
• Infiltration strækker sig til mere end én lap.
• Udvikling af komplikationer (infektiøst-toksisk shock, pleurisy, pulmonal ødelæggelse).

Hvis mindst et af ovenstående tegn er til stede i det kliniske billede, betragtes lungebetændelse som alvorlig og kræver øget opmærksomhed fra medicinsk personale. Men det diagnostiske program kan omfatte andre forskningsmetoder, på grundlag af hvilken patologi er differentieret:

1. Biokemisk blodprøve (med progression af kronisk patologi).
2. Serologiske tests (i atypiske tilfælde hos svækkede patienter, der bruger stoffer).
3. Cytologisk analyse af sputum (hos langtidsrygere og personer med andre kræftrisikofaktorer).
4. Computertomografi (for beskadigelse af den øvre lap, lymfeknuder, mistænkt byld, tilbagevendende og langvarig lungebetændelse, ineffektivitet af antibiotika).
5. Bronkoskopi (til biopsi).
6. Pulmonal angiografi (ved mistanke om tromboemboli).

Det er således ikke en let opgave at undersøge en patient med lungeinfiltration og en foreløbig diagnose af lungebetændelse. Lægen bliver nødt til at bruge al sin erfaring, kliniske tænkning og evne til at analysere information opnået ved hjælp af yderligere metoder.

For at stille en diagnose af lungebetændelse bør kliniske og laboratorieinstrumentelle kriterier tages i betragtning.

Funktioner af flowet

Før man overvejer andre sygdomme, bør der stilles en differentialdiagnose af lungebetændelse af forskellig oprindelse. Hvis lægens antagelse i henhold til ovenstående kriterier bekræftes, bør du forstå kilden til problemet. Og dette kan gøres selv under hensyntagen til oplysninger opnået under en klinisk undersøgelse. De sandsynlige symptomer på forskellige lungebetændelser er vist i tabellen:

En hyppig årsag til det atypiske forløb af pneumonisk infiltration er svækkelsen af ​​generelle beskyttelsesmekanismer, karakteristisk for patienter med samtidige patologier og immundefektforhold. Deres sygdom opstår med sine egne karakteristika:

• Der er ingen feber.
• Fysiske symptomer er milde.
• Ekstrapulmonale manifestationer dominerer.
• Typiske ændringer i perifert blod observeres ikke.
• Resultaterne af radiografi adskiller sig også fra det klassiske billede (mindre vejledende).

Under hensyntagen til alle disse punkter kan vi antage arten af ​​lungeforandringer, selv uden resultaterne af specifik laboratoriediagnostik, der indikerer det forårsagende middel til lungebetændelse. Dette er vigtigt, fordi først (før du opnår en kulturel analyse) udføres empirisk behandling af sygdommen med bredspektrede lægemidler, men hvis du indsnævrer grænserne for søgningen, vil effektiviteten af ​​behandlingen blive meget højere.

Tuberkulose

Den første sygdom, hvormed det er nødvendigt at differentiere lungebetændelse, er tuberkulose. Med høj medicinsk og social relevans har problemet nået niveauet af en epidemi, hvilket bestemmer en opmærksom holdning til det. Typiske inflammatoriske ændringer i lungerne skal skelnes fra flere varianter af tuberkulose:

• Infiltrativ.
• Brændvidde.
• Tilfældelig lungebetændelse.
• Tuberkulomer.

Lungeskade forårsaget af Kochs bacille (mycobacterium) er karakteriseret ved en polymorfi af symptomer med en bred variation af ændringer i sværhedsgrad og prævalens. Manifestationer af tuberkulose er uspecifikke, blandt dem er følgende almindelige:

• Langvarig hoste (med eller uden opspyt).
• Hæmoptyse.
• Åndenød og brystsmerter.
• Feber (for det meste lavgradig).
• Øget svedtendens (især om natten).
• Svaghed og træthed.
• Afmagring.

Sygdommen kan begynde akut (med kaseøs lungebetændelse), men oftere gradvist. Forløbet af tuberkulose er bølget, med perioder med aftagende inflammatoriske forandringer. Men den udtalte natur af betændelse fører til alvorlig forgiftning og hurtig udvikling af patologi. Patienter har en historie med faktorer, der fremmer infektion: kontakt med en syg person, alkoholisme, underernæring, kroniske sygdomme. Kliniske tegn er opdelt i generel forgiftning og lokal (bryst).

Resultaterne af laboratorie- og instrumentelle undersøgelser er af afgørende betydning i den diagnostiske proces. Tuberkulinprøver (Mantoux og Koch) opdager overfølsomhedsreaktioner og vender (positivt resultat efter tidligere negativ). Mykobakterier påvises i sputum ved mikroskopi eller dyrkning. En særlig rolle i at verificere arten af ​​tuberkuloseprocessen spilles af radiografi, hvilket gør det muligt at identificere følgende ændringer i lungevæv:

• Mørkning med utydelige kanter placeret bag kravebenet (skylignende infiltrat).
• En begrænset skygge uden klare konturer, inhomogen, af medium intensitet (afrundet infiltrat).
• Enkelte skygger op til 10 mm i diameter, af lav intensitet, uden klare konturer og med en tendens til at smelte sammen (fokal proces).
• En skygge formet som en trekant, hvis spids vender mod lungeroden, med en sløret øvre kant (periscissuritis).
• Lobar mørkfarvning af lav eller moderat sværhedsgrad, inhomogen struktur med en klar underkant (lobita).
• Intens skygge gennem hele lappen, homogen, uden klare konturer, i midten af ​​hvilke områder med rydning dannes (caseøs lungebetændelse).
• En fokal mørkfarvning af en afrundet form med klare konturer og gennemsnitlig intensitet, inden for hvilken der ved henfald dannes en halvmåneformet lysning (tuberkulom).

Tuberkulose har således former, der er velegnede til differentialdiagnosticering af både caseøs og fokal lungebetændelse. I upåvirkede områder af lungen eller på den modsatte side dannes der meget ofte små foci - screeninger. Dette skyldes broncho-lymfatisk spredning af mykobakterier fra henfaldszonen (hulrummet). Og manglen på effekt fra traditionel antibakteriel behandling bekræfter yderligere forandringernes tuberkuløse oprindelse.

Tuberkuloseprocessen er meget ofte forklædt som pneumonisk infiltration, hvilket kræver en grundig undersøgelse for at bestemme processens specificitet.

Lungekræft

Ved lungebetændelse skal der foretages differentialdiagnose ved central og perifer lungekræft. Den første udvikler sig fra store og mellemstore bronkier, og den anden - fra deres små (startende fra den segmentelle). Det kliniske billede indeholder forskellige tegn, som er kombineret til lokale og generelle. Lokale symptomer på den patologiske proces omfatter:

• Hoste.
• Hæmoptyse.
• Dyspnø.
• Brystsmerter.
• Feber.

Temperaturen stiger som følge af udviklingen af ​​obstruktiv pneumonitis, som også er ledsaget af en stigning i sputumvolumen, øget hoste og åndenød. Men disse symptomer observeres i den indledende fase. Derefter vises tegn, der indikerer forekomsten af ​​den lokale proces og skader på omgivende væv:

1. Svimmelhed, besvimelse, hovedpine - på grund af kompression af vena cava superior.
2. Synkebesvær (dysfagi) – med metastaser til de mediastinale lymfeknuder.
3. Hæshed (dysfoni) – med skade på den tilbagevendende larynxnerve.
4. Horners syndrom (forsnævring af pupillen, hængende af det øvre øjenlåg, tilbagetrækning af øjeæblet) – involvering af VI sympatiske ganglion i processen.
5. Pencoast syndrom (skuldersmerter) er vækst af kræft ind i plexus cervicobrachial.

Generelle symptomer er resultatet af tumorforgiftning og metastasering af tumoren gennem hæmato- og lymfogen vej til andre organer. Karakteriseret ved udmattelse (selv kakeksi), knoglesmerter, neurologiske symptomer mv.

Røntgenbilledet af central cancer er ret dårligt. Først, indtil tumoren blokerer lumen af ​​bronchus, opdages den ikke på nogen måde. Derefter vises tegn på atelektase - en homogen og intens mørkning af en trekantet form med klare konturer. Mediastinum forskydes til den berørte side. Men perifer kræft opdages ganske godt på et røntgenbillede. Den er defineret som en rund, inhomogen og medium-intensitet skygge med bølgede kanter og tråde, der strækker sig udad ("stråler"). Du kan ofte bemærke en "sti", der fører til lungeroden. Kræft kan være ledsaget af dannelsen af ​​et hulrum, men det indeholder ikke væske, hvilket adskiller tumorprocessen fra abscess-lungebetændelse.

Diagnosen af ​​en ondartet tumor bekræftes ved bronkoskopi med aspiration af indholdet eller direkte biopsi. Yderligere cytologisk eller histologisk undersøgelse gør det muligt at fastslå processens art.

Lungekræft udviser mange af de samme symptomer som lungebetændelse. Men der er også karakteristiske træk, der tyder på en korrekt diagnose.

Obstruktiv atelektase

Hvis luft holder op med at strømme gennem bronkierne ind i alveolerne, kollapser de. Ud over kræft kan obstruktiv atelektase være forårsaget af fremmedlegemer i luftvejene, gennembrud af kaseøse masser fra zonen med tuberkuløst henfald og blokering af sputum på grund af nedsat dræning. Patienter klager over åndedrætsbesvær, en tør hackende hoste, som hurtigt bliver smertefuld. Lungen kan krympe i størrelse, hvilket gør det svært at trække vejret. Tegn på ventilationsinsufficiens vises: tilbagetrækning af de interkostale rum, deltagelse af hjælpemuskler, bleghed og cyanose i huden.

Under en fysisk undersøgelse forkortes percussionslyden over atelektaseområdet, vejrtrækningen svækkes, og grænserne for hjertesløvhed skifter mod læsionen. Radiologisk detekteres en homogen skygge, der dækker det område, der er forbundet med den obstruerede bronchus (lobule, segment, lap). De interkostale rum er indsnævret, mediastinum forskydes i retning af atelektase. Der er ingen laboratoriedata om den infektiøse proces.

Lungeinfarkt

Lungevævsinfarkt er en konsekvens af arteriel tromboemboli. Faktorer, der disponerer for sådan skade, vil være: langvarig immobilisering af lemmerne, åreknuder og flebitis, overvægt, alderdom, østrogenterapi. Processen udvikler sig akut, nogle gange med lynets hast. De vigtigste kliniske tegn på lungeemboli er:

• Åndenød og brystsmerter.
• Udseendet af blod i sputum.
• Bleg hud med en grålig nuance.
• Cyanose af den øverste halvdel af kroppen.
• Fremspring af nakkevenerne.
• Nedsat blodtryk.
• Øget puls.

Der er en patologisk pulsering i den epigastriske region, og fine boblende raser detekteres over infarktområdet. En systolisk mislyd og en accent af den anden hjertelyd høres på lungearterien, og den såkaldte galoprytme høres ved xiphoid-processen i brystbenet.

Røntgen afslører en kileformet infiltration med spidsen vendt mod lungeroden. Dens struktur er homogen, konturerne er uklare, og intensiteten er moderat. Derudover bestemmes udbuling af lungearteriestammen, hjerteskyggen udvider sig til højre, membranens kuppel hæves, og pulmonalroden deformeres.

Elektrokardiogrammet viser specifikke tegn: afvigelse af den elektriske akse, en høj S-bølge i den første standardledning og en dyb Q-bølge i den anden. Dopplerografi bestemmer en stigning i trykket i lungearterien, men hovedkriteriet for diagnosen vil være ændringer i angiopulmonografi. Disse omfatter udvidelse af karrets lumen og manglen på kontrast under obstruktionsstedet.

Lungeinfarkt på grund af arteriel tromboemboli er en farlig tilstand, der kræver differentialdiagnose med bronkopneumoni.

Fibroserende alveolitis

Lignende punkter i det kliniske billede forekommer med fibroserende alveolitis. Dette er en proces, der diffust påvirker lungernes respiratoriske vesikler og interstitium. Sygdommen er relativt sjælden, men dens forløb er særlig alvorlig. Begyndelsen af ​​alveolitis er gradvis. Folk, der arbejder under støvede forhold (træspåner, fuglefnug, tørre ekskrementer, kul, asbest, metal) og rygere er mere modtagelige for det.

De vigtigste symptomer på sygdommen er alvorlig åndenød og hoste med en lille mængde sputum produceret. Karakteriseret ved brystsmerter, træthed og nedsat ydeevne, artralgi og myalgi, feber. Tegn på hypoxiske ændringer i væv vises: fingrene ser ud som trommestikker, og neglene bliver som urbriller. Alveolevæggen bliver stadig mere stiv på grund af fibrose, som gradvist øger respirationssvigt.

Auskultation af lungerne afslører crepitus, tør hvæsen og hård vejrtrækning. Percussion-lyden er forkortet. Røntgenundersøgelse afslører små fokale skygger, lokaliseret som regel i begge nedre lapper. Et fald i diffusionskapaciteten af ​​alveolerne detekteres under funktionelle tests (spirometri, peak flowmetri).

Echinokokkose

Wegeners granulomatose

Ved lungebetændelse stilles der også en differentialdiagnose ved systemiske sygdomme af autoimmun karakter. Blandt dem vil Wegeners granulomatose blive overvejet. Det er karakteriseret ved dannelsen af ​​flere pulmonale infiltrater, skader på de øvre luftveje og andre organer. Sygdommen begynder med generelle symptomer (svaghed og træthed), derefter opstår der smerter i muskler og led.

Lungeskader opstår med hæmotyse og åndenød, og lungehindebetændelse kan forekomme. Ændringer i de øvre luftveje omfatter løbende næse, bihulebetændelse, pharyngitis og tracheitis. Sygdommens systemiske karakter manifesterer sig i form af kutan vaskulitis, stomatitis, nefritis, iridocyclitis, pericarditis og polyneuritis. Røntgenundersøgelse afslører nodulær opacitet, fokal eller massiv infiltration, atelektase og pleural effusion i lungerne.

Den systemiske karakter af læsionerne i Wegeners granulomatose bekræftes af mange ekstrapulmonale manifestationer.

Lungebetændelse i barndommen

De kliniske manifestationer af lungebetændelse hos børn bestemmes af flere aspekter: drenge er oftest ramt; jo yngre barnet er, jo mere alvorlig er lungebetændelsen; prognosen er værre for præmaturitet, rakitis, fejlernæring og diatese. I en tidlig alder opstår lungebetændelse ofte på baggrund af akutte luftvejsvirusinfektioner, kighoste og mæslinger. Som regel begynder det gradvist hos børn - med katarrale symptomer: løbende næse, nysen, tør hoste. Så viser sig tegn på forgiftning i form af sløvhed, nedsat appetit, humørsvingninger og døsighed. Åndenød, periodisk apnø vises, forholdet mellem vejrtrækning og puls ændres.

For bronkopneumoni hos børn under et år er percussionstegn ikke typiske, men der opstår fine boblende raser og crepitus. Lobar og segmental infiltration er ledsaget af bronchial vejrtrækning og forkortelse af lyd over det patologiske fokus. Røntgenundersøgelse afslører små runde skygger i en tidlig alder på baggrund af et forstærket og deformeret vaskulært mønster.

Lungebetændelse i barndommen skal differentieres fra bronchiolitis, som har lignende kliniske tegn. Men i dette tilfælde er resultaterne af den fysiske undersøgelse radikalt forskellige:

1. Slagtøjslyd med en boxy farvetone.
2. Hård vejrtrækning.
3. Spredte fine boblende raser.
4. Styrkelse af det vaskulære mønster.
5. Ingen infiltration.

Segmentel lungebetændelse kræver differentiering fra lungeødem under ARVI. Sidstnævnte er mere almindeligt efter 2 års alderen. Respirationssvigt forekommer sjældent, og de fysiske tegn er ret dårlige. Røntgenbilledet afslører omfattende skygger af en homogen struktur, som som regel er lokaliseret i højre lunge. Men når de studeres over tid, forsvinder de efter et par dage. Det perifere blodbillede bekræfter patologiens virale oprindelse (leukopeni, lymfocytose).

Lungebetændelse kræver således differentialdiagnose af høj kvalitet med andre tilstande, hvor lungeinfiltrationssyndrom kan observeres. Lægen analyserer enhver information - kliniske symptomer, laboratorie- og instrumentelle tegn. Og først efter en omfattende analyse foretages en konklusion til fordel for en bestemt sygdom.

4384 0

Behovet for at udføre differentialdiagnose opstår som følge af hyppigt observerede fejl i diagnosticeringen af ​​akut lungebetændelse, især på det præhospitale stadium.

Hos mindst 30-40 % af patienterne genkendes lungebetændelse ikke ved den indledende undersøgelse, og både over- og underdiagnosticering observeres med nogenlunde samme hyppighed.

Hovedårsagen til en sådan utilfredsstillende diagnose er den sene præsentation af patienter til lægehjælp.

På hospitalet forbliver lungebetændelse ifølge patologiske undersøgelser uerkendt hos cirka 5% af patienterne.

Som det er kendt, udføres differentialdiagnose i henhold til det ledende syndrom. I differentialdiagnosen af ​​lungebetændelse er det tilrådeligt at overveje radiologisk bestemt infiltration af lungevæv (lungeinfiltrat) som det førende syndrom. I de sjældne tilfælde, hvor røntgenundersøgelse ikke udføres af forskellige årsager, kan differentialdiagnose udføres i henhold til syndromet af klinisk defineret lungeinfiltration: øget stemmerysten og bronkofoni i et begrænset område, sløvhed af percussionslyden, hård eller bronchial vejrtrækning, lokal crepitus (lytte til lokale våde raser).

Infiltrat forstås som et vævsområde, der har en ophobning af cellulære elementer, der normalt ikke er karakteristiske for det (inflammatorisk, eosinofil, kræft, lymfoid, leukæmi osv.), kendetegnet ved en stigning i volumen og øget tæthed. I overensstemmelse hermed skelnes der inflammatoriske infiltrater, for eksempel ved lungebetændelse og tuberkulose, kræft, eosinofile, leukæmi-infiltrater, infiltrater i maligne lymfomer mv.

Parenkymforandringer i lungevæv under lungebetændelse er således kun en af ​​mulighederne for lungeinfiltration. Infiltration defineres på et røntgenbillede som mørkfarvning af lungevævet, hvilket ikke altid er let at skelne fra andre processer. Derfor udvides listen over sygdomme, med hvilke der skal stilles en differentialdiagnose, på grund af disse processer (atelektase af en lap eller segment, lungeinfarkt, lungeoverbelastning).

I differentialdiagnosen af ​​lungebetændelse står lægen over for følgende opgaver:

1) at skelne lungebetændelse fra andre luftvejssygdomme;

2) differentiering af lungebetændelse fra ekstrapulmonale sygdomme med manifestationer fra lungerne;

3) at udføre en differentialdiagnose blandt selve lungebetændelserne for at fastslå (i det mindste formodentlig) sygdommens ætiologi, da lungebetændelse forårsaget af forskellige mikroorganismer er forskellige nosologiske former og kræver passende etiotropisk behandling.

Differentialdiagnose af lobar (segmental) lungebetændelse med andre luftvejssygdomme

Differentialdiagnose med tuberkuløs lobitis og kaseøs lungebetændelse

Beviser til fordel for tuberkulose lobitis:

1) heterogenitet af mørkfarvning på røntgenbilledet med tilstedeværelsen af ​​tættere formationer og områder med clearing (bedre synlige på tomogrammet), og især fokale skygger, både tætte og bløde, på grund af lymfogen og bronkogen podning af det lungevæv, der omgiver infiltratet;

2) hyppigere fravær af leukocytose og neutrofil skift til venstre i det perifere blod;

3) påvisning af Mycobacterium tuberculosis i sputum (undersøgelser skal gentages - op til 3-5 gange, især hvis den øvre lap er påvirket);

4) manglende effekt af behandling inden for den "korrekte" tidsramme for lungebetændelse.

Caseous lungebetændelse, en af ​​de mest alvorlige former for lungetuberkulose, hvis hyppighed er steget kraftigt i de senere år på grund af forværrede sociale forhold, har mere signifikante forskelle med lobar pneumokok-lungebetændelse.

I modsætning til pneumokok-lungebetændelse er der ved kasus-lungebetændelse alvorlig og konstant svedtendens, især om natten (ved pneumokok-lobar-lungebetændelse opstår sveden kun under en krise, eller når sygdommen kompliceres af abscesdannelse), tydelige symptomer på forgiftning, og normalt er der ingen stærke smerter i brystet; inden for et par dage fra sygdommens begyndelse begynder en stor mængde grønlig, purulent sputum at adskille (med pneumokok lungebetændelse, efter en kort periode med adskillelse af rusten sputum, adskilles en lille mængde slimhinde sputum); hektisk feber er noteret (forekommer ikke med pneumokok lungebetændelse); Auskultation afslører sædvanligvis fugtige raser af øget lydstyrke ved udgangen af ​​den første uge af sygdommen.

Data fra røntgenundersøgelse af lungerne og sputumanalyse er afgørende for diagnosen. Caseøs lungebetændelse er radiologisk karakteriseret fra de første dage af sygdommen ved inhomogen mørkfarvning af lungelappen (mindre ofte 1-2 segmenter), som består af sammensmeltning af store, flokkulente infiltrative foci med fremkommende områder med klaring på grund af hurtigt opstået henfald.

I løbet af få dage dannes der i stedet for disse områder adskillige friske hulrum med bugtformede konturer og en bred zone af inflammatoriske forandringer omkring. Karakteriseret ved en hurtig overgang af processen til en tilstødende lap eller til en anden lunge med podning af disse sektioner, efterfulgt af den hurtige udvikling af nye sammenflydende foci med deres opløsning.

Den tuberkuløse karakter af lungeprocessen bekræftes ved påvisning af Mycobacterium tuberculosis i sputum.

Det er meget sværere at skelne mellem Friedlander og kaseøs lungebetændelse. Som tidligere nævnt er Friedlander lungebetændelse, ligesom kaseøs lungebetændelse, karakteriseret ved hyppigere skader på overlap, tidlig udvikling af multiple ødelæggelser i lungerne og et alvorligt forløb.

Differentiering udføres i henhold til de ovennævnte træk ved radiologiske ændringer og resultaterne af analyse af sputum og andre biologiske substrater (bronkiale sekreter, larynxudstrygninger, bronkial udskylning, maveindhold) for Mycobacterium tuberculosis. Af yderligere betydning er at tage højde for dynamikken i lungeprocessen under påvirkning af terapien.

Differentialdiagnose med obstruktiv pneumonitis

Differentialdiagnose af subsegmental lungebetændelse med andre luftvejssygdomme

Differentialdiagnose med ARVI og infiltrativ lungetuberkulose

Tilføjelsen af ​​lungebetændelse er angivet ved forværringen af ​​patientens almene tilstand på den 3-7. dag fra begyndelsen af ​​akut respiratorisk virusinfektion, udseendet af en anden bølge af feber, øget åndenød og hoste med udledning af en betydelig mængden af ​​sputum, identifikation af lokale forandringer i lungerne: et område med øget vokal tremor og bronchofoni, sløvhed til percussionslyd, hård vejrtrækning eller vejrtrækning med en bronchial nuance, på baggrund af hvilken crepitus og fugtige raser høres.

At lytte til tørre og fugtige raser i lungerne, symmetrisk på begge sider, forklares ved tilstedeværelsen af ​​akut bronkitis som en manifestation af en akut respiratorisk virusinfektion og indikerer ikke direkte lungebetændelse. Diagnosen bekræftes ved røntgenundersøgelse, som afslører infiltrative forandringer i lungerne.

Subsegmental (mindre almindeligt segmental) lungebetændelse skal også differentieres fra infiltrativ lungetuberkulose, primært med det mest almindelige runde infiltrat, samt skylignende infiltrat og periscisuritis, som forstås som tuberkuløst infiltrat placeret langs de store eller små interlobare sprækker.

Lad os nævne de vigtigste forskelle mellem infiltrativ lungetuberkulose og lungebetændelse:

1. Mere gradvis og mindre mærkbar indtræden af ​​sygdommen. Sygdommens akutte begyndelse observeres oftere med skylignende infiltrater, periscissuritis og lobitas, men de udgør 10-20 % af alle infiltrative former for lungetuberkulose.

2. Fravær eller let sværhedsgrad af forgiftningssyndrom og katarral fænomener. Især hosten hos patienter er ikke udtalt og har en "hostende" karakter. Ofte, med infiltrativ tuberkulose, er det første kliniske symptom hæmotyse, der ser ud som en "bolt fra det blå" og allerede indikerer opløsningen af ​​infiltratet.

3. Oftere, øvre lap lokalisering eller i VI-segmentet af den nedre lap (subsegmental pneumoni er oftere lokaliseret i de basale segmenter af de nedre lapper).

4. Hyppig påvisning af bleghed i ansigtet, voldsom svedtendens om natten, god tolerance over for forhøjet kropstemperatur (patienten mærker ofte ikke dens stigning), sparsomme percussions- og auskultationsdata (enkelte fugtige rasler høres ofte, normalt efter hoste). G.R. Rubinsteins (1949) udtryk om, at med tuberkulose (mere præcist, med dens infiltrative form) "seer meget (hvilket betyder under en røntgenundersøgelse) og lidt høres" forbliver relevant den dag i dag.

5. Som regel et normalt eller let øget antal leukocytter med tendens til lymfocytose. Men selv med subsegmental lungebetændelse er der ingen stigning i leukocytter hos næsten halvdelen af ​​patienterne. Derfor er det kun påvisning af leukocytose over 12x10 9 / l med et udtalt skift af leukocytformlen til venstre og erytrocyt sedimentationshastighed (ESR) over 40 mm/t kan indikere lungebetændelse.

6. Instruktioner for kontakt med patient med tuberkulose.

Afgørende for differentialdiagnostik er røntgenundersøgelse, påvisning af Mycobacterium tuberculosis i sputum og i nogle tilfælde bronkoskopi. Røntgenforskelle mellem subsegmental konfluent lungebetændelse og tuberkuløst infiltrat er vist i tabel 6.

Ubetinget bevis på tuberkuloseprocessen er påvisning af Mycobacterium tuberculosis i sputum, især med gentagne undersøgelser. Mykobakterier bestemmes oftere ved hjælp af fluorescerende mikroskopi og den bakteriologiske metode. Effektiviteten af ​​simpel bakterioskopi, som oftere bruges i medicinske institutioner, er lav.

Selvom 1 ml sputum indeholder 30.000 mykobakterier, overstiger positive resultater ikke 30%. Derfor er det tilrådeligt at gentagne (op til 4-5 gange eller mere) undersøgelser. De samme fakta indikerer, at negative resultater af simpel bakterioskopi ikke kan tjene som grundlag for at udelukke tuberkulose.

Tabel 6. Røntgenforskelle mellem subsegmental pneumoni og infiltrativ tuberkulose

Differentialdiagnose med lungekræft og malignt lymfom

Central cancer udvikler sig fra epitelet af store bronkier, ofte segmentale, sjældnere lobar og hovedbronkier. Det er ledsaget af en hoste med sputumproduktion, hæmoptyse, og en røntgenundersøgelse afslører en tumorknude, som på grund af sin lave tæthed er dårligt kontureret på en almindelig røntgenstråle (bedre synlig på et tomogram). Med endobronchial vækst fører det hurtigt til hypoventilation og atelektase og manifesterer sig klinisk ofte som tilbagevendende obstruktiv pneumonitis.

I forbindelse med segmental eller lobar mørkfarvning skal sådanne processer først og fremmest skelnes fra pneumokok og andre lobar og segmentelle pneumonier. Med exobronchial tumorvækst forekommer bronkial obstruktion ikke i lang tid. En sådan tumor når en betydelig størrelse og giver på grund af peribronchial forgrenet vækst en udvidet rod med ujævne ydre konturer som "strålerne fra den opgående sol" eller en "pedelkost" på røntgenbilledet.

Behovet for differentialdiagnose med lungebetændelse opstår kun, når tumoren kompliceres af paracancrosis pneumoni. Efter antimikrobiel terapi aftager den basale mørkfarvning kun i størrelse på grund af resorption af lungebetændelse, hvilket bevarer det karakteristiske udseende beskrevet ovenfor selv efter behandling.

Det er vigtigere at udføre en differentialdiagnose af subsegmental lungebetændelse med perifer lungekræft, som på et røntgenbillede giver en infiltrativ skygge af en rund form. De vigtigste differentialdiagnostiske forskelle mellem disse sygdomme er angivet i tabel 7.

Perifer lungekræft er tilbøjelig til at henfalde med dannelsen af ​​et hulrum i tumoren. Med denne variant af perifer cancer udføres differentialdiagnose for abscess lungebetændelse.

Tabel 7. Forskelle mellem subsegmental pneumoni og perifer lungekræft

Der er også betydelige forskelle i røntgenbilledet. Kavitetens vægge dannet af en svulst i opløsning er sædvanligvis tykke med en ujævn, bugtformet indre overflade; selve hulrummet er placeret excentrisk og indeholder som regel ikke flydende indhold. Ved bylder er hulrummet centralt placeret, har normalt et vandret væskeniveau og en ujævn, men klar indre kontur.

Andre maligne neoplasmer, med hvilke det er nødvendigt at differentiere lungebetændelse, omfatter maligne lymfomer - lymfosarkom og især lymfogranulomatose i lungerne. Dette refererer ikke til den mest almindelige primære læsion af lymfogranulomatose af de intrathoracale lymfeknuder, hvor differentialdiagnosen er baseret på syndromet af forstørrede lymfeknuder, men til den primære læsion af bronkopulmonalt væv.

I disse tilfælde begynder væksten af ​​et specifikt granulom ofte i bronkialvæggen og fører med endobronchial vækst til bronchial obstruktion, atelektase og tilbagevendende obstruktiv pneumonitis. Men oftere synker granulomet, der vokser, ned i lungevævet og fører til dannelsen af ​​en polycyklisk tumor af betydelig størrelse, som radiologisk giver et billede af infiltration. I denne henseende opstår sygdommen ofte under dække af lungebetændelse.

Ligheden forstærkes af tilstedeværelsen af ​​en hoste med frigivelse af en lille mængde sputum og sådanne tegn på lymfogranulomatose som feber, neutrofil leukocytose med båndskift, som i denne situation opfattes som "bevis" på lungebetændelse. Klarheden af ​​de perifere konturer af mørkningen, manglen på forbedring og endda tendensen til den infiltrative skygge til at øge, på trods af den antimikrobielle terapi, taler imod lungebetændelse. Diagnosen bekræftes ved punkturbiopsi og når der opstår ekstrapulmonale tegn på lymfogranulomatose.

Differentialdiagnose med kronisk lungebetændelse og allergiske lungelæsioner

Subsegmental (mindre ofte segmental) lungebetændelse skal differentieres fra eksacerbation af kronisk lungebetændelse. I modsætning til "akut" med kronisk lungebetændelse:

1) historien indeholder indikationer på den gentagne karakter af inflammation med lokalisering i de samme områder af lungen, et bølgelignende sygdomsforløb med skiftende perioder med forværring (normalt i overgangssæsonen) og remission;

2) under auskultation lægges der vægt på den klangfulde natur af fugtige raler (forklaret ved øget resonans på grund af pneumosklerose);

3) ved røntgenundersøgelse bestemmes infiltration på baggrund af pneumosklerose, hvilket er bedre dokumenteret, da infiltrative forandringer aftager under påvirkning af behandling.

Allergiske læsioner i lungerne, med hvilke det er nødvendigt at differentiere lungebetændelse, forekommer i form af:

1) eosinofilt lungeinfiltrat (ELI), også kaldet flygtig ELI, simpel pulmonal eosinofili eller Loefflers syndrom (beskrevet af Loeffler i 1932);

2) langvarig pulmonal eosinofili;

3) allergisk pneumonitis;

4) allergisk alveolitis.

Behovet for at udelukke allergiske processer i lungerne er dikteret af behandlingsmålene, da ordination og især vedvarende brug af antibiotika til allergiske processer ikke kun ikke giver en effekt, men fører til en forværring af tilstanden og ofte til døden.

Forskelle fra lungebetændelse er:

1) fravær eller svag sværhedsgrad af kliniske manifestationer under ELI (hoste-, percussion- og auskultationsdata), f.eks. høres kun lejlighedsvis enkelte tørre og intermitterende fint-boblerende fugtige raser;

2) slimopspyt, i små mængder, indeholder eosinofiler, Charcot-Leyden-krystaller;

3) normal (mindre ofte subfebril) temperatur.

De mest karakteristiske tegn på eosinofilt lungeinfiltrat er blodeosinofili (mere end 8-10, sædvanligvis 20-50, nogle gange op til 70%) med et normalt eller let øget antal leukocytter og påvisning af en homogen infiltrativ mørkfarvning af betydelig størrelse på Røntgenundersøgelse uden klare ydre grænser, ofte rund i form, der ligner en tuberkuløs rund eller skylignende infiltrat. Infiltratet er oftest placeret i de øvre dele af lungen, nogle gange detekteres flere infiltrative skygger.

Infiltratet forsvinder hurtigt, efter 3-4, sjældnere 5-7 dage. Det menes, at hvis infiltratet fortsætter i mere end 10 dage, så bliver diagnosen ELI tvivlsom. Nogle forfattere tillader dog, at varigheden af ​​eosinofilt lungeinfiltrat er op til 4 uger. Det langvarige forløb af eosinofilt lungeinfiltrat forklares af det permanente indtag af allergenet i kroppen, for eksempel ved at fortsætte med at tage "synderen" lægemidlet, og er morfologisk karakteriseret ved udviklingen af ​​allergisk vaskulitis. I denne henseende anbefales det i alle tilfælde, hvor ELI udvikler sig under lægemiddelbehandling, seponering.

På langvarig pulmonal eosinofili (PPE)(synonym - eosinofil lungebetændelse), beskrevet af Carrington i 1969, infiltrater i lungerne og eosinofili i det perifere blod vedvarer i mere end 1 måned. Midaldrende mennesker, for det meste kvinder, er ramt. Kliniske symptomer er mere udtalte end ved EIL: moderat feber, hoste med opspyt, åndenød, symptomer på forgiftning, sløvhed i percussionslyden og fugtige svulster.

Blodprøver afslører let leukocytose og eosinofili, selvom sidstnævnte er mindre udtalt end ved ELI, og i nogle tilfælde er fraværende, hvilket gør differentialdiagnose med lungebetændelse vanskelig. Ved lungebiopsier findes eosinofil infiltration af alveolerne og interstitielt væv. DLE kan være en uafhængig patologisk proces, men det viser sig ofte at være debuten eller en af ​​manifestationerne af systemisk allergi, herunder autoimmune sygdomme, såsom polyarteritis nodosa.

Allergisk pneumonitis, også kaldet lungebetændelseslignende allergiske lungelæsioner, er oftest tegn på en lægemiddelinduceret sygdom, selvom de også kan udvikle sig, når de udsættes for andre allergener. Allergisk pneumonitis er en lokaliseret proces i lungerne, ofte ensidig, som ikke kan skelnes fra lungebetændelse baseret på kliniske og radiologiske data. Pleura er ofte påvirket, med mulig udvikling af effusion.

Følgende antyder den allergiske karakter af lungeprocessen:

1) udvikling af sygdommen, mens du tager medicin (normalt penicillinlægemidler, sulfonamider, cephalosporiner, furazolidon, furadonin, adelfan, dopegit, vitamin B1, cocarboxylase og mange andre);

2) tilstedeværelsen af ​​andre kliniske manifestationer af allergier (hududslæt, astmatisk bronkitis, konjunktivitis osv.);

3) tilstedeværelsen af ​​moderat blodeosinofili hos nogle patienter;

4) ineffektivitet af antibakteriel terapi;

5) forbedring af tilstanden efter eliminering af kontakt med det formodede allergen, for eksempel efter seponering af "synderen" lægemidlet. For at afklare diagnosen anbefaler nogle forfattere provokerende tests, såsom intradermale allergitests, samt forskellige metoder til påvisning af lægemiddelallergier in vitro (leukocytmigrationshæmningsreaktion,tion).

Allergisk pneumonitis overlapper ofte med almindelig lungebetændelse. I disse tilfælde, i begyndelsen af ​​sygdommen, har antibiotika en vis effekt, men så stopper den omvendte udvikling af processen, på trods af at man skifter antibiotika (antibiotika); Desuden spredes processen til de tilstødende dele af lungerne, og nogle gange udvikles destruktive ændringer, og der opstår hæmoptyse, hvilket forklares med hæmoragisk vaskulitis og nedsat mikrocirkulation.

Lungedestruktion i allergisk pneumonitis udvikler sig som et resultat af aseptisk nekrose, og i modsætning til abscess-lungebetændelse er dens dannelse ikke forudgået af adskillelse af purulent sputum med en lugt, og hulrummet i sig selv indeholder oprindeligt ikke væske. Efterfølgende opstår der ofte sekundær infektion med dannelsen af ​​en byld.

Allergisk lungebetændelse kan mistænkes baseret på tegnene nævnt ovenfor. Det vigtigste argument til fordel for allergisk pneumonitis er bedring af tilstanden efter at have stoppet antibiotika og ordineret glukokortikoider.

Lungebetændelse skal differentieres fra akutte former for alveolitis (bronchioloalveolitis). Husk at alveolitter er opdelt i idiopatisk fibroserende alveolitis (IFA), eksogen allergisk alveolitis (EAA) Og giftig fibroserende alveolitis (TFA).

Med ELISA er ætiologien af ​​sygdommen ukendt; når den først begynder, skrider den støt frem, hvilket fører til diffus pneumosklerose, et fald i åndedrætsoverfladen, lunge- og lunge-hjertesvigt.

EAA er en allergisk reaktion (type III ifølge Gell og Coombs) fra åndedrætssystemets side over for udsættelse for forskellige allergener. Kilden til EAA kan være termofile aktinomyceter indeholdt i muggent hø ("bondens lunge"), antigener fra forskellige svampe ("bryggers lunge", "osteproducenters sygdom", allergisk aspergillose osv.), komponenter af bomuld, hamp, hør (byssinosis - bomuldsallergosis), dyrehår ("buntmagerlunge"), affaldsprodukter fra fugle, der har antigene egenskaber, især ekskrementer, som findes i store mængder i form af støv i luften i de lokaler, hvor fuglen befinder sig. holdes ("fjerkræavlerens lunge", især "dueavlerlunge"), forskellige medikamenter (antibiotika, sulfonamider, cordarone, trypsin, chymotrypsin, streptase, urokinase og andre enzymer, pituitrin, radiokontrastmidler osv.).

De anførte stoffer forårsager oftest EAA, når de kommer ind i kroppen ved indånding, sjældnere - oralt eller parenteralt. Blandt de forskellige former for EAA er "farmers lunge", "fjerkræfarmers lunge" og lægemiddelinduceret allergisk alveolitis mere almindelige. Manifestationer af EAA opstår 4-8 timer efter, at allergenet kommer ind i kroppen.

TPA udvikles som følge af udsættelse for forskellige giftige stoffer på alveolerne: irriterende gasser (svovlbrinte, klor, ammoniak osv.), metaller i form af dampe, dampe (mangan, kviksølv, zink osv.), plastik, herbicider. TFA kan være forårsaget af forskellige lægemidler, for eksempel nitrofuranderivater (furadonin, furazolidon), sulfonamider, cytostatiske midler (chlorbutin, cyclophosphamid, methotrexat, myelosan, azathioprin, vincristin osv.), anaprilin og mange andre.

Den akutte form for alveolitis, som forekommer næsten identisk i alle varianter af sygdommen, bliver i starten næsten altid forvekslet med lungebetændelse. Symptomer, der er fælles for begge sygdomme, er: akut indtræden hos de fleste patienter med en stigning i kropstemperaturen til 38-40 ° C, forekomsten af ​​åndenød, hoste, brystsmerter (hos nogle patienter), forværret af dyb inspiration; crepitus og fine boblende raser i lungerne, neutrofil leukocytose med et skift til venstre, aneosinofili. Hos 40-45% af patienterne begynder sygdommen dog gradvist med forekomsten af ​​åndenød, tør hoste og træthed.

Tvivl om diagnosen lungebetændelse opstår, når man analyserer subjektive og objektive kliniske symptomer. Bemærkelsesværdig er den høje intensitet af åndenød og dens støt progressive karakter, som hos de fleste patienter er ledsaget af acrocyanose eller generel cyanose. Hos en række patienter, ret tidligt på grund af pulmonal hypertension, vises tegn på højre ventrikulær hypertrofi og dekompensation: udvidelse af hjertets grænser til højre, betoning og opdeling af den anden tone på lungearterien, udvidelse af leveren, symptomer på overbelastning af de rigtige dele af hjertet på emissionscomputertomografi (EKG).

Hosten i akut alveolitis er normalt tør og kun hos 20-25% af patienterne ledsages af frigivelsen af ​​en lille mængde slimsputum. Diagnosen "lungebetændelse" stemmer ikke overens med de fysiske undersøgelsesdata: vage og variable percussionsændringer (sædvanligvis percussionstonen med en boxy nuance, nogle gange uændret eller let forkortet), crepitus høres over alle områder af lungerne, hovedsageligt i nedre sektioner (på grund af beskadigelse af alveolerne) og fint boblende fugtige svulster (på grund af beskadigelse af bronkiolerne).

Først, i den eksudative fase af sygdommen, høres en blid crepitus, derefter, når fibrose i lungerne udvikler sig, høres en ringende crepitus (sklerosiphonia). Krepitation og fint boblende fugtige skæl høres hos 75 % af patienterne.

Radiologisk, i modsætning til bakteriel lungebetændelse, bestemmes den diffuse karakter af lungeprocessen: en kraftig stigning i lungemønsteret med en overvægt af interstitielt ødem, på baggrund af hvilke infiltrative ændringer i form af flager, finfokus mørkning eller store infiltrationsområder bestemmes i alle dele af lungerne, hovedsageligt i de nedre dele af lungerne, "frosted glas" type. Det er noget sværere at skelne ikke-bakteriel lungebetændelse (mycoplasma, chlamydial) fra alveolitis ud fra røntgenbilledet. Her er det nødvendigt at evaluere hele det kliniske billede, såvel som dynamikken i lungeforandringer under påvirkning af behandlingen.

Når differentialdiagnose også tages i betragtning:

1) uoverensstemmelse mellem moderat alvorlig forgiftning på den ene side og forekomsten af ​​lungeskader på den anden side;

2) manglende effekt og endda progression af lungeprocessen under antimikrobiel terapi;

3) en historie med allergi over for forskellige stoffer og medicin, som kan observeres i EAA, og eksponering for forbindelser, der kan have en toksisk virkning på luftvejene (for at udelukke TFA);

4) tilstedeværelsen af ​​ekstrapulmonale tegn på allergi (hududslæt, Quinckes ødem, allergisk rhinitis, konjunktivitis), hvilket kan indikere EAA.

Diagnosen af ​​alveolitis bekræftes af cytologiske metoder i undersøgelsen af ​​biopsiprøver af lungevæv (den valgte metode er åben lungebiopsi) og skyllevæske.

Differentialdiagnose af lungebetændelse med sygdomme i andre organer og systemer

Almindelige tegn på hypostase og lungebetændelse er tilstedeværelsen af ​​åndenød, hoste med frigivelse af en lille mængde sputum, sløvhed af perkussionslyd i de nedre dele (med hypostase på grund af ødem i det interstitielle væv), auskultation af crepitus og fugt raser. Med hypostase detekteres hvæsen på begge sider, selvom de ofte høres overvejende til højre, men vigtigst af alt er der variation i hvæsen med ændringer i kropsposition og under dyb vejrtrækning (deres fald og endda fuldstændig forsvinden).

Karakteristiske tegn på lungebetændelse, herunder lungebetændelse på baggrund af hypostase (hypostatisk lungebetændelse) fra isoleret hypostase er en pludselig forringelse af patientens tilstand, øget åndenød, hoste, øget kropstemperatur (i disse tilfælde endda en temperatur på 36,9-37). ° C kan indikere tilføjelse af komplikationer, da hjertesvigt er karakteriseret ved hypotermi), en let stigning i bronkofoni, udseendet af hård vejrtrækning eller vejrtrækning med en bronkial skær i de nedre bageste dele af lungerne og en asymmetrisk karakter af auskulterede hvæsende vejrtrækning. Røntgenundersøgelse spiller en væsentlig rolle i diagnosticering.

Lungeskade ved DCT (pneumonitis), især ved systemisk lupus erythematosus og leddegigt, kan forveksles med lungebetændelse. Ved begge sygdomme observeres hoste, åndenød, smerter i brystet ved vejrtrækning, øget kropstemperatur, sløvhed af perkussionslyden over de nedre dele af lungerne; ved auskultation - hård eller svækket vejrtrækning, fugtige, overvejende finboblede bølger af varierende lydstyrke. Røntgenforandringer i DCT kan også ligne lungebetændelse: øget lungemønster i de nedre og midterste dele af lungerne, på baggrund af hvilke infiltrative foci bestemmes.

De vigtigste forskelle mellem pneumonitis og lungebetændelse er: tilstedeværelsen af ​​tegn på DTD, ineffektiviteten af ​​antimikrobiel terapi, det virtuelle fravær af sputumseparation, høj stand af mellemgulvet og bilaterale symmetriske ændringer i lungerne med tilstedeværelsen af ​​fokal retikulær forbedring og deformation af lungemønsteret, samt ensidig eller bilateral skiveformet atelektase placeret parallelt med mellemgulvet og forbundet med både skade på lungerne og den diafragmatiske pleura, positiv dynamik under påvirkning af glukokortikosteroider.

Lungeinfarkt er normalt et resultat af tromboemboli i mellemstore grene af lungearterien. Årsagen til emboli er ofte tromboflebitis (flebotrombose) i underekstremiteterne og bækkenet, som udviklede sig efter fødslen og kirurgiske indgreb, især på bækkenorganerne. Lungeinfarkt kan også udvikle sig som følge af lokal trombose i lungearterierne hos personer med hjertefejl, hypertension, koronar hjertesygdom med alvorligt hjertesvigt, hos patienter med neoplasmer forskellige steder, hos personer, der har ligget længe i sengen. tid.

Lungeemboli (PE) begynder pludseligt med åndenød, som kan nå niveauet af kvælning og er ledsaget af diffus cyanose. Cirka halvdelen af ​​patienterne oplever også brystsmerter (bag brystbenet, ryggen eller siderne), og 1/3 af patienterne har hæmoptyse. Tilstedeværelsen af ​​alvorlig og akut åndenød, der ikke er tilstrækkelig til læsionens volumen (i første omgang, selv uden påviselige ændringer i lungerne), ofte i kombination med vaskulær insufficiens, fravær eller svag sværhedsgrad af symptomer på forgiftning og feberreaktioner i de første 1-2 dage af sygdommen kan tjene som karakteristiske tegn på PE fra lungebetændelse.

I denne tidlige periode kan tydelige fysiske ændringer i lungerne muligvis ikke påvises, og røntgenundersøgelse afslører en stigning i gennemsigtigheden af ​​lungevævet i det berørte område med regional forsvinden eller svækkelse af det vaskulære mønster. Samtidig er det i begyndelsen af ​​sygdommen, når en større gren eller flere segmentale arterier påvirkes, at der udvikles akut lungehjertesyndrom.

Klinisk manifesteres dette ved en stigning i hjerteimpulsen, en accentuering af den anden tone over lungearterien og en Graham-Still diastolisk mislyd. Røntgenbilledet afslører udbuling af lungekeglen, skarp ekspansion og afhuggede lungerødder. EKG'et afslører ændringer af typen S 1 Q 3, det vil sige en dyb S-bølge i I og en dyb Q-bølge i III standardafledninger, samt en stigning i ST-segmentet og udseendet af en negativ T-bølge i III standardafledninger, mens i I og II I standardafledninger skifter ST-segmentet nedad.

Med udviklingen af ​​lungeinfarkt (normalt ved slutningen af ​​1-3 dage) bestemmes sløvhed af percussionslyden, ofte i den subscapulære region, svækket vejrtrækning, en lille mængde tørre og fugtige raser og ganske ofte pleural friktionsstøj. Røntgen i typiske tilfælde (når man fanger et segment af lungen) afslører en homogen mørkfarvning af en trekantet form med bunden vendt mod lungehinden og spidsen vendt mod lungens hilum. Nogle gange kan opacificeringen tage form af en lineær vandret skygge over mellemgulvet, en pære- eller raketform med hyppig involvering af lungehinden med tilstedeværelse af ekssudat og pleurale adhæsioner.

I modsætning til lungebetændelse er stigningen i kropstemperaturen under lungeinfarkt "forsinket" i naturen og udvikler sig først, når infarktlungebetændelse udvikler sig, normalt 2-4 dage efter embolisering. At skelne infarkt lungebetændelse fra lungebetændelse af anden art på grund af ligheden mellem det kliniske og radiologiske billede er kun muligt, når der tages højde for sygdommens dynamik og tilstedeværelsen af ​​underliggende sygdomme, der kan føre til lungeemboli eller lokal trombose af lungearterien.

Det skal huskes, at tromboflebitis i de dybe vener i benene og især bækkenvenerne ikke altid erkendes klinisk. Røntgenundersøgelse af infarktpneumoni formår ofte ikke at skelne infarktzonen fra peri-infarktbetændelse. I sådanne tilfælde afsløres skyggen af ​​et lungeinfarkt i form af en ensartet, skarpt defineret mørkfarvning først efter opløsningen af ​​perifokal infiltration (efter 1-2 ugers behandling), den vedvarer i yderligere 1-3 uger, hvorefter infarktet forsvinder eller erstattes af pneumosklerose.

Lungeskanografi kan bruges til at skelne mellem lungeemboli og lungebetændelse. Fraværet af ændringer i skanogrammet indikerer mod PE, mens et positivt resultat, der afspejler et fald eller fravær af perfusion, ikke tillader os at bedømme sygdommens art, da det ikke kun observeres med PE, men også med lungebetændelse og en række andre sygdomme. Ifølge indikationer udføres angiopulmonografi.

Arten af ​​differentialdiagnose med andre sygdomme bestemmes ofte af ekstrapulmonale symptomer (syndromer) af selve lungebetændelse eller dens komplikationer. Blandt dem, ifølge vores data, er pseudo-abdominalt syndrom, som udvikler sig på grund af beskadigelse af den diaphragmatiske pleura, når lungebetændelse er lokaliseret i den nedre lap, af største praktisk betydning.

Tilstedeværelsen af ​​stærke smerter i den øvre del af maven, ofte kvalme og opkastning, høj kropstemperatur, leukocytose med et neutrofilt skift til venstre forklarer, hvorfor det nogle gange forveksles med en "akut mave", og patienten udsættes for unødvendig operation. Korrekt diagnose lettes ved at identificere symptomerne på lungebetændelse, hvilket kun er muligt med en upartisk (det vil sige i henhold til den almindeligt accepterede plan) klinisk undersøgelse af patienten. Abdominale symptomer varierer også betydeligt.

Med lungebetændelse er mavesmerter af en reflekteret natur og observeres i fravær af peritonitis. I denne henseende udtrykkes spændingen af ​​mavemusklerne vagt, utydeligt og vigtigst af alt er det af en ustabil karakter, der aftager betydeligt, indtil den forsvinder fuldstændigt, når patientens opmærksomhed afledes. I modsætning til den "akutte mave" øges abdominalsyndromet med lungebetændelse under dynamisk observation ikke.

Lungebetændelse på grund af udvikling af hypoxi og forgiftning fører ofte til forværring koronar hjertesygdom (CHD), især ofte til udseende (nogle gange for første gang) af hjerterytmeforstyrrelser (paroxysmal takykardi eller paroxysmal form for atrieflimren, polytopiske ekstrasystoler). Læger forbinder disse rytmeforstyrrelser korrekt med iskæmisk hjertesygdom, men den lungebetændelse, der forårsagede dem, bliver ofte ikke diagnosticeret. Dette lettes også af det faktum, at sekundær lungebetændelse hos patienter med hjerte-kar-sygdomme normalt forekommer uden en temperaturstigning, og forværringen af ​​tilstanden, forekomsten (eller intensiveringen) af åndenød, hoste og fugtige rystelser i lungerne er forbundet med udviklingen af ​​venstre ventrikelsvigt på grund af koronararteriesygdom og arytmi. Røntgenundersøgelse spiller en vigtig rolle i diagnosticeringen af ​​lungebetændelse.

Tilstedeværelsen af ​​alvorlige smerter i brystet under venstresidig pneumokok-lungebetændelse dikterer behovet for at udelukke myokardieinfarkt; ved alvorlig lungebetændelse er en stigning i leveren med svækkelse af dens funktioner akut hepatitis eller forværring af kronisk hepatitis; irritation af hjernehinderne ( meningismus) i nogle former for lungebetændelse er en grund til at udelukke meningitis.

Hvis patienten første gang kommer under opsyn af en læge med udvikling af komplikationer som f.eks respiratorisk distress syndrom (RDS) Og infektiøst toksisk shock (ITSH), så er differentialdiagnosen baseret på disse syndromer. For at bekræfte sammenhængen mellem RDS og lungebetændelse skal lægen samtidig udelukke andre varianter af RDS (med sepsis, kemisk forgiftning osv.) og hæmodynamisk lungeødem. Fysiske og radiologiske tegn på lungebetændelse vil først vise sig efter et par dage, da lungeødem er elimineret.

ITS observeres også ikke kun ved lungebetændelse, men også ved mange andre bakterielle infektioner. Dets forbindelse med lungebetændelse er meget lettere at etablere i de indledende stadier af chok, når dets tegn (generel angst efterfulgt af mental retardering, åndenød, kvalme, opkastning, takykardi, moderat hypotension) ikke maskerer symptomerne på lungebetændelse. Med progressionen af ​​ITS, når hypotermi, lungeødem, oliguri og hypoxiske ændringer på EKG'et, der ligner infarkt, udvikler sig, kan tilstedeværelsen af ​​lungebetændelse kun nogle gange antages baseret på en omhyggelig undersøgelse af historien og fraværet af andre årsager til udviklingen af chok. I de fleste tilfælde diagnosticeres lungebetændelse på dette stadium af ITS ikke, og selve chokkets oprindelse er ofte forbundet med myokardieinfarkt.

Muligheder for at skelne lungebetændelse ved ætiologi

I sjældne tilfælde kan der observeres lobar (segmentel) skade med stafylokokkinfiltrat og konfluent pneumoni af en anden bakteriel ætiologi ("pseudolobar" pneumoni), som har et utilstrækkeligt defineret klinisk og radiologisk billede og forløb. I disse tilfælde er sandsynligheden for at etablere en ætiologisk diagnose uden særlige laboratorieundersøgelser meget lavere.

Fra ikke-lobar og ikke-segmentel lungebetændelse er det først og fremmest nødvendigt at stræbe efter at skelne mycoplasma og klamydiapneumoni baseret på kliniske og radiologiske data. Dette er af stor praktisk betydning på grund af ejendommelighederne ved den etiotrope behandling af disse lungebetændelser.

Radiologisk er de karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​infiltrative ændringer i form af plettet eller subsegmental (sjældent større) mørkfarvning på baggrund af diffus styrkelse af lungemønsteret og styrkelse af lungemønsteret i de første 1-2 uger af sygdom går forud for udviklingen af ​​infiltrative ændringer. Disse træk ved røntgenbilledet kan, hvis de identificeres og vurderes korrekt, tjene som udgangspunkt for differentialdiagnose.

Lignende radiologiske ændringer kan observeres ved viral-bakteriel lungebetændelse, hvor viral forgiftning fører til toksisk ødem i interstitielt væv med øget lungemønster, og bakteriel lungebetændelse fører til infiltrative ændringer. Men med hensyn til kliniske og laboratorieparametre adskiller viral-bakteriel lungebetændelse sig praktisk talt ikke fra anden bakteriel lungebetændelse og kan som regel skelnes fra mycoplasma og klamydiapneumoni.

Klinisk er mycoplasma og klamydial lungebetændelse karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​ekstrapulmonale manifestationer, et dårligt fysisk billede af lungerne, et langt sygdomsforløb, herunder en febril periode, et normalt eller let øget antal leukocytter og ofte en gruppekarakter af sygdommen.

Selvom der er visse forskelle mellem mycoplasma og klamydial lungebetændelse, for eksempel udviklingen af ​​sygdommen fra symptomer akut luftvejssygdom (ORZ) og tilstedeværelsen af ​​en smertefuld, invaliderende hoste med mycoplasma lungebetændelse og udvikling af sygdommen uden et tidligere akut respiratorisk syndrom syndrom og den næsten konstante tilstedeværelse af hepatolienal syndrom med klamydia pneumoni, men uden særlige laboratorieundersøgelser er det ikke muligt pålideligt at skelne mellem disse to former for lungebetændelse. Dette påvirker dog ikke karakteren af ​​behandlingstiltag, da den etiotrope terapi for mycoplasma og klamydiapneumoni er den samme.

Ved andre former for subsegmental lungebetændelse fastlægges sygdommens ætiologi formodentlig under hensyntagen til oprindelsessted, klinisk og radiologisk billede, sygdomsforløb, epidemiologisk situation, alder, baggrundssygdomme og effekten af ​​terapien.

I alle tilfælde er det nødvendigt at stræbe efter ætiologisk diagnose ved hjælp af laboratoriemetoder.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.