Tarmplastik af blæren. Metode til ortotopisk tarmplastik af blæren

Hvis blæren har mistet evnen til at udføre naturlige funktioner, og medicin er magtesløs til at genoprette dem, anvendes blæreplastik.

Blæreplastikkirurgi er en operation, hvis formål er fuldstændig udskiftning af et organ eller en del af det. Oftest anvendes erstatningskirurgi til onkologiske læsioner af organerne i urinsystemet, især blæren, og er den eneste måde at redde patientens liv og forbedre kvaliteten væsentligt.

Typer af præoperativ undersøgelse

For at afklare diagnosen, bestemme, hvor læsionen er placeret, bestemme tumorstørrelsen, udføres følgende typer undersøgelser:

• Ultralyd af bækkenet. Den mest almindelige og tilgængelige undersøgelse. Bestemmer størrelsen, formen, vægten af ​​nyren.
• Cystoskopi. Ved hjælp af et cystoskop indsat i blæren gennem urinrøret undersøger lægen den indre overflade af organet. Det er også muligt at tage en afskrabning af tumoren til histologi.
• CT. Det bruges til at afklare størrelsen og placeringen af ​​ikke kun blæren, men også nærliggende organer.
• Intravenøs urografi af urinvejene. Det gør det muligt at finde ud af tilstanden af ​​de overliggende sektioner af urinvejene.

Ultralydsundersøgelse gør det muligt at identificere årsagerne til patologi

Brugen af ​​disse typer forskning er ikke obligatorisk for alle patienter, de ordineres individuelt. Ud over instrumentelle undersøgelser ordineres blodprøver før operationen:

• om biokemiske indikatorer;
• på blodpropper;
• for HIV-infektion;
• til Wasserman-reaktionen.

Urinalyse udføres også for tilstedeværelsen af ​​atypiske celler. Hvis der opdages en inflammatorisk proces i den præoperative periode, ordinerer lægen en urinkultur med yderligere antibiotikabehandling.

Plastikkirurgi for ekstrofi

Blæreeksstrofi er en alvorlig sygdom. I patologi observeres fraværet af den forreste væg af blæren og peritoneum. Hvis den nyfødte har blæreatrofi, bør operationen udføres på den 5. dag.

I dette tilfælde består blæreplastikkirurgi af flere operationer:

• I det første stadium elimineres defekten af ​​blærens forvæg.
• Abdominalvæggens patologi elimineres.
• For at forbedre tilbageholdelsen af ​​urin reduceres skambenet.
• Dann halsen på blæren og lukkemusklen for at opnå evnen til at kontrollere vandladningen.
• Urinlederne transplanteres for at forhindre tilbagesvaling af urin i nyrerne.

Plastikkirurgi for ekstrofi er den eneste chance for en nyfødt

Erstatningsbehandling af tumorer

Hvis blæren fjernes, opnår de ved hjælp af plastikkirurgi evnen til at aflede urin. Metoden til at fjerne urin fra kroppen er valgt ud fra følgende indikatorer: individuelle faktorer, patientens alderskarakteristika, den opererede persons helbredstilstand, hvor meget væv der blev fjernet under operationen. De mest effektive plastmetoder diskuteres nedenfor.

Urostomi

En metode til at omdirigere en patients urin af en kirurg til et urinal på bughulen ved hjælp af en del af tyndtarmen. Efter urostomi kommer urinen ud gennem den dannede ileal-kanal og falder ned i et urinal, der er fastgjort nær hullet i peritonealvæggen.

De positive aspekter af metoden er enkelheden af ​​kirurgisk indgreb, den minimale tid brugt i sammenligning med andre metoder. Efter operationen er der ikke behov for kateterisation.

Ulemperne ved metoden er: Ulejlighed som følge af brugen af ​​et eksternt urinal, hvorfra der nogle gange kommer en bestemt lugt. Vanskeligheder af psykologisk karakter omkring den unaturlige vandladningsproces. Nogle gange strømmer urin tilbage i nyrerne, hvilket forårsager infektion og stendannelse.

Metode til at skabe en kunstig lomme

Der skabes et internt reservoir, hvoraf urinlederne er fastgjort til den ene side, til den anden - urinrøret. Det er tilrådeligt at bruge plastikmetoden, hvis urinrørets mund ikke er påvirket af tumoren. Urin kommer ind i tanken på samme måde som den naturlige måde.

Patienten opretholder normal vandladning. Men metoden har sine ulemper: nogle gange skal du bruge et kateter for at tømme blæren helt. Urininkontinens er nogle gange observeret om natten.

Dannelse af et reservoir til tilbagetrækning af urin gennem bugvæggen

Metoden består i at bruge et kateter ved fjernelse af urin fra kroppen. Metoden bruges, når urinrøret fjernes. Det indre reservoir bringes til en miniature stomi i den forreste abdominalvæg. Det giver ingen mening at have en taske på hele tiden, da urin samler sig indeni.

Kolon plastik teknik

I de senere år har læger talt for sigmoplastik. Ved sigmoplastik anvendes et segment af tyktarmen, hvis strukturelle træk giver anledning til at betragte det som mere egnet end tyndtarmen. I den præoperative periode er der særlig opmærksomhed på patientens tarme.

Den sidste uges kost begrænser fiberindtagelsen, der gives sifonlavementer, enteroseptol ordineres, og antibiotikabehandling udføres for at undertrykke urinvejsinfektion. Bughulen åbnes under endotracheal anæstesi. Der fjernes en tarmslyng på højst 12 cm Jo længere transplantatet er, jo sværere er det at tømme.

Inden tarmens lumen lukkes, behandles den med vaselineolie for at forhindre coprostase i den postoperative periode. Transplantationslumen desinficeres og tørres. Hvis stedet har en indskrumpet blære og vesicoureteral refluks, transplanteres urinlederen ind i et tarmtransplantat.

Erstatningsterapi udføres under generel anæstesi

Restitution efter operationen

I de første to uger af den postoperative periode opsamles urin i et reservoir gennem en åbning i bugvæggen. Denne periode er nødvendig for heling af det sted, hvor den kunstige blære forbinder til urinlederne og urinkanalen. Efter 2-3 dage begynder de at vaske den kunstige blære.

Til dette formål anvendes fysiologisk saltvand. På grund af tarmens involvering i operation er det ikke tilladt at spise i 2 dage, som erstattes af intravenøs ernæring.

Efter to uger slutter den tidlige postoperative periode:

• afløb fjernes;
• katetre fjernes;
• fjerne sting.

Kroppen går videre til naturlig fødeindtagelse og vandladningsprocesser. I den postoperative periode lægges der særlig vægt på rigtigheden af ​​vandladningsprocessen. Vandladningen passerer med håndtryk på den forreste bugvæg. Vigtig! Overudspilning af blæren må ikke tillades, ellers er der fare for bristninger, hvor urin kommer ind i bughulen.

De første 3 måneder af den postoperative periode skal vandladningen ske hver 2.-3. time døgnet rundt. I løbet af genopretningsperioden er urininkontinens karakteristisk, med hvis udseende det er nødvendigt at straks konsultere en læge. Ved afslutningen af ​​tre måneders perioden udføres vandladning efter 4-6 timer.

En fjerdedel af de opererede patienter lider af diarré, som er let at stoppe: Der tages medicin for at bremse tarmmotiliteten. Ifølge læger kræves ingen særlige livsstilsændringer i den postoperative periode. Du skal bare regelmæssigt overvåge vandladningsprocesserne.

Optimisme er nøglen til en hurtig bedring

Psykologisk rehabilitering

Inden for 2 måneder efter den postoperative periode må patienten ikke løfte vægte, køre bil. På dette tidspunkt vænner patienten sig til sin nye stilling, slipper af med frygt. Et særligt problem hos mænd efter operationen er genoprettelse af seksuel funktion.

Moderne tilgange til plastikteknik tager højde for behovet for at bevare det. Desværre er det ikke muligt at give en fuld garanti for genoprettelse af det reproduktive systems funktion. Hvis seksuel funktion genoprettes, så ikke tidligere end om et år.

Hvad skal man spise og hvor meget man skal drikke efter operationen

I den postoperative periode har kosten minimale restriktioner. Stegt og krydret mad er forbudt, hvilket fremskynder blodgennemstrømningen, hvilket bremser helingen af ​​sting. Fiske- og bønneretter bidrager til udseendet af en bestemt lugt af urin.

Drikkekuren efter blæreplastikkirurgi bør ændres i retning af at øge væskestrømmen ind i kroppen. Dagligt væskeindtag bør ikke være mindre end 3 liter, inklusive juice, kompotter, te.

Fysioterapi

Fysioterapiøvelser bør startes, når de postoperative sår heler, efter en måned fra operationsdagen. Patienten bliver nødt til at deltage i terapeutiske øvelser resten af ​​sit liv.

Terapeutisk træning er en væsentlig egenskab ved livet efter blæreplastik

Der udføres øvelser for at styrke bækkenbundsmusklerne, som hjælper med at udskille urin. Kegel-øvelser er anerkendt som de mest effektive i genoptræning efter blæreplastik. Deres essens er som følger:

• Øvelser for langsom muskelspænding. Patienten gør en indsats svarende til at forsøge at stoppe vandladningen. Det bør øge stigningen gradvist. Ved maksimum holdes muskelspændingen i 5 sekunder. Dette efterfølges af en langsom afslapning. Øvelsen gentages 10 gange.
• Udførelse af hurtig veksling af muskelsammentrækninger og afspændinger. Gentag øvelsen op til 10 gange.

I de første dage af fysioterapiøvelser udføres et sæt øvelser 3 gange, og stiger derefter gradvist. Plastterapi kan ikke betragtes som en fuldstændig befrielse fra patologi. Blæreplastikkirurgi fører ikke til en fuldstændig udskiftning af den naturlige. Men hvis en læges råd følges nøje, vil der ikke være nogen forringelse af kroppens tilstand. Med tiden bliver implementeringen af ​​procedurer en integreret del af livet.

Brug af et isoleret segment af tarmen til at erstatte blæren eller øge dens kapacitet. De seneste års erfaringer giver os mulighed for at tale til fordel for colonplastik (sigmoplastik). Tyktarmen er ifølge dens anatomiske og funktionelle egenskaber mere egnet som et reservoir for urin end tyndtarmen.

Indikationer. Brug for komplet blæreudskiftning med, en stigning i dens kapacitet med en rynket blære, oftest på grundlag af en tuberkuløs læsion.

Kontraindikationer. Betydelig udvidelse af de øvre urinveje, aktiv pyelonefritis, sene stadier (III og IV) af kronisk nyresvigt.

Præoperativ forberedelse består i tarmforberedelse (inden for 1 uges kost med begrænset fiber, sifonlavementer, enteroseptol 0,5 g 3-4 gange dagligt, chloramphenicol 0,5 g 4 gange dagligt), antibiotikabehandling mod urinvejsinfektion.

Udførelsesteknik. Ved delvis udskiftning af blæren anvendes forskellige muligheder. tarmplastik afhængigt af dens mål, størrelsen af ​​den resterende del af blæren og kirurgens individuelle oplevelse (ringformet, U-formet, lodret, plan, åben løkke, "hætte" osv.). Under endotracheal anæstesi åbnes bughulen. Sløjfen af ​​sigmoideum tyktarmen, der skal resektioneres, skal være tilstrækkelig mobil, og længden af ​​dens mesenterium skal sikre fri bevægelse af løkken ind i det lille bækken. Ifølge den almindeligt accepterede teknik bortskæres en ca. 8-12 cm lang tarmslyng, afhængig af størrelsen af ​​den påståede blæredefekt. For lange transplantater er dårligt tømt og kræver yderligere kirurgisk korrektion. Intestinal åbenhed genoprettes på sædvanlig måde. Tarmens lumen før dens lukning skylles rigeligt med vaselineolie, som forhindrer coprostasis i den postoperative periode. Transplantationslumen behandles med en svag desinfektionsopløsning og tørres. Med en indskrumpet blære og vesicoureteral refluks er en forudsætning for et vellykket resultat af operationen transplantation af urinlederen til et tarmtransplantat, som hjælper med at eliminere refluks. Urinlederne, efter isolering og transektion i bækkenregionen, transplanteres ind i tarmtransplantatet ved hjælp af antirefluksteknikken (se). Blæren efter ekstraperitonisering åbnes over en tidligere indført metalbougie og resekteres afhængigt af indikationerne. Resten af ​​blæren tages på holdere, som hjælper med at tilpasse tarmtransplantatet rigtigt til det. Anastomose af tarmen med blæren udføres med catgut eller krom-catgut suturer med knuder bundet uden for blærens lumen. Drænrør fra urinleder og blære fjernes ved hjælp af en bougie gennem urinrøret til ydersiden. Anastomosestedet er dækket af parietal peritoneum. Bughulen vaskes med en opløsning af antibiotika og sys tæt. Med fuldstændig udskiftning af blæren med et tarmtransplantat åbnes derefter bughulen, et segment af tarmen resekeres (mest passende sigmoideum-tyktarmen 20-25 cm lang). Den centrale ende af tarmsegmentet sys tæt, og den perifere ende (efter implantation af urinlederne i tarmreservoiret) forbindes med urinrøret. Drænrør fra urinlederne og fra den kunstige blære føres ud gennem urinrøret.

I den postoperative periode overvåges tilstanden af ​​drænrørene, som systematisk vaskes med en opløsning af antibiotika, og tarmens aktivitet omhyggeligt. Drænrør fra urinlederen fjernes på den 12. dag, fra blæren - på den 12.-14. dag. Blæren efter operationen vaskes systematisk med alkaliske opløsninger for at fjerne slim, som i første omgang frigives i rigelige mængder. I fremtiden, når tarmtransplantatet tilpasser sig en ny funktion, falder mængden af ​​slim betydeligt.

Komplikationer. Peritonitis, tarmobstruktion, elektrolyt-ubalance, akut pyelonefritis. Deres hyppighed afhænger af den korrekte bestemmelse af indikationer og kontraindikationer, kirurgens erfaring med at udføre sådanne operationer og grundigheden af ​​postoperativ styring.

TARMBLÆRE PLASTY

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogachikov V.V., Pokladov N.N., UDC 616.62-089.844

Bonetsky B.A.

Nationalt medicinsk og kirurgisk center. N.I. Pirogova, Moskva

TARMPLASTBLÆRE

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

I urologisk praksis er det ofte nødvendigt at erstatte blæren med isolerede segmenter af tynd- eller tyktarmen.

Blæreudskiftningskirurgi er hovedsageligt forbundet med radikal cystektomi for invasiv blærekræft eller bækkenudtagning for rektale tumorer og andre sygdomme i det genitourinære system. Også erstatningsplastik udføres for medfødte anomalier i udviklingen af ​​det genitourinære system (eksstrofi af blæren), tilstanden efter ureterosigmostomi og andre tilstande (microcystis, blæreskader, blæretuberkulose, blærebetændelse efter stråling).

På grund af det permanente behov for kunstig afledning af urin (med kutan-, ileostomi) eller med urintarmreservoirer, der kræver systematisk kateterisering, er der en uoverensstemmelse mellem de høje overlevelsesrater for patienter efter radikal cystoprostatektomi og den lave livskvalitet efter operationen.

blærekræft

Hvert år i Rusland diagnosticeres blærekræft hos 1,5 tusinde mennesker. Dens hyppighed når 10-15 tilfælde pr. 100 tusinde mennesker om året. Omkring 80 % af patienterne tilhører aldersgruppen 50-80 år. Cirka 30 % af nydiagnosticerede blæretumorer er muskelinvasive. Dødeligheden af ​​denne sygdom i mange industrialiserede lande varierer fra 3 % til 8,5 %.

I Den Russiske Føderation er der en støt stigning i forekomsten af ​​blærekræft. Incidensrate mellem 1998 og 2008 steget fra 7,9 tilfælde pr. 100.000 indbyggere til 9.16 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Den samlede stigning i denne indikator ses blandt både mænd og kvinder. Blandt alle onkologiske urologiske sygdomme er andelen af ​​blærekræft 4,5%, og kommer på andenpladsen efter prostatacancer.

Hyppigheden af ​​primær diagnosticering af blærekræft i overfladisk form er 70 %, og vi

cervikal-invasive former for sygdommen - 30%. Ofte søger patienterne hjælp, når sygdommen allerede er på et senere tidspunkt.

Kirurgisk behandling af blærekræft

Den kirurgiske metode er af førende betydning i behandlingen af ​​blærekræft. Alle typer af radikale operationer for blærekræft kan opdeles i organbevarende og organfjernende. Organbevarende operationer omfatter transurethral og åben resektion af blæren. Cystektomi er en organ-fjernende operation, der kræver skabelse af betingelser for kunstig udstrømning af urin eller blæreudskiftning.

Ifølge mange forfattere er tilbagefaldsraten for en overfladisk blæretumor efter transurethral resektion (TUR) fra 60 til 70 %. Dette er den højeste frekvens blandt alle ondartede neoplasmer. Det skal også huskes, at med flere læsioner af blæren er gentagelsesraten højere.

Cirka 30 % af patienter med overfladiske blæretumorer har en høj risiko for sygdomsprogression til en muskelinvasiv form og en øget risiko for dødelighed. Det blev fundet, at tumortilbagefald inden for 9 måneder efter TUR trods intravesikal BCG-behandling er ledsaget af en 30% risiko for tumorinvasion, og hvis en tumor gentager sig efter 3 måneder, udvikler 80% af sådanne patienter efterfølgende til en muskelinvasiv form.

Naturligvis indebærer bevarelse af blæren, for eksempel med partiel cystektomi (resektion) eller TUR af blæren, teoretisk tilstedeværelsen af ​​visse fordele med hensyn til omfanget af kirurgisk indgreb, fraværet af behovet for urinafledning og bevarelsen af seksuel funktion. Men samtidig er der et fald i overlevelsesraten, og gentagelsesraten når 70 %.

Den første radikale cystektomi blev udført af W. Bardeheuer i 1887. Forud for dette, i 1852, gjorde Simon J. det første forsøg

ureterorektal anastomose med ektopi af blæren.

Siden 1960'erne er radikal cystektomi blevet guldstandarden for behandling af invasiv blærekræft. I den efterfølgende tid blev metoderne til at udføre operationen forbedret parallelt med fremskridt inden for kirurgi, anæstesiologi og postoperativ behandling, hvilket gjorde det muligt at reducere dødeligheden efter radikal cystektomi fra 20 % til 2 %. I øjeblikket er der ingen tvivl om, at radikal cystektomi er den foretrukne metode til behandling af muskelinvasiv blærekræft i stadiet T2-T4 N0-x, M0. Derudover er indikationerne for at udføre radikal cystektomi for overfladisk blærekræft blevet udvidet. Dette gælder primært patienter med øget risiko for progression, med multifokale tumorer, recidiverende overfladisk blærekræft, refraktær over for intravesikal immun- og kemoterapi, samtidig carcinom in situ. Undersøgelser har vist, at hos 40% af patienter med stadium T1, som gennemgik radikal cystektomi, viste histologisk undersøgelse af det fjernede præparat et højere stadium af tumorprocessen.

Nogle undersøgelser har vist, at 25-50% af overfladiske blæretumorer til sidst udvikler sig til muskelinvasive former, hvor 41% af tilfældene får tilbagefald.

Når blæren fjernes, opstår uundgåeligt spørgsmålet om, hvordan urinen, der udskilles af nyrerne, vil blive udskilt fra kroppen. Samtidig er urinafledningsmetoder af altafgørende betydning og relevans, som skal sikre bevarelse af de øvre urinvejes funktion og en tilfredsstillende livskvalitet. Dette aspekt er meget vigtigt, da patienter i 25-30% af tilfældene dør på grund af ufuldkomne metoder til afledning.

Muligheder for afledning af urin efter radikal cystektomi

Søgningen efter optimale muligheder for rekonstruktive operationer efter cystektomi blev foretaget i begyndelsen af ​​forrige århundrede, men selv i dag er valget af den mest optimale metode til urinafledning fortsat et af de presserende problemer med urologi. Til rekonstruktion af de nedre urinveje efter cystektomi bruges forskellige segmenter af mave-tarmkanalen oftest, dog er der endnu ikke fundet en ideel erstatning for den naturlige blære. Dette bevises af, at mere end 40 forskellige metoder til urinafledning er kendt til dato, hvilket er en indikator for, at den ideelle metode endnu ikke er fundet.

Alle tilgængelige muligheder i arsenalet af urinafledning efter radikal cystektomi kan opdeles i

til kontinentale og ikke-kontinentale. Ikke-kontinentale urinafledningsmetoder omfatter ureterocutaneostomi, pyelostomi, transureteroureteronephrostomi og iliacale og sigmoideale ledninger.

Kontinentale metoder er kendetegnet ved, at der er en mekanisme, der er ansvarlig for urinretention, men der er ingen frivillig vandladning. Denne gruppe omfatter ureterosigmoid anastomose (Goodwin), ileal reservoir (Kock), ileocecal reservoir og reservoir fra sigmoid colon (metode Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Til sidst, ved ortotopisk cystoplastik, dannes en kunstig blære på stedet for den fjernede blære, og frivillig vandladning gennem urinrøret bevares. Ved oprettelse af en orthotopisk neocystis bruges et detubuliseret segment af ileum (metoder fra Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), et ileocecal segment (metode af Mainz pouch I, LeBag), en sektion af maven (metode til Mitchell-Hauri), en tyktarm (Reddy-teknik).

Af praktisk betydning, som nogle forfattere mener, er transplantationen af ​​urinlederne ind i et isoleret segment af tyndtarmen eller tyktarmen ved at bruge det til at aflede urin gennem en ileokolostomi. Samtidig fungerer det slukkede tarmsegment som et urinal med begrænset absorptionsflade, lavt tryk og fravær af enteroureteral refluks. I øjeblikket er der to muligheder for sådanne operationer. Disse omfatter ureterosigmocutaneostomi (Blokhins operation, Morra) og ureteroileocutaneostomi (Brikkers operation). Et stort problem, der forværrer patienternes liv, er tilstedeværelsen af ​​en grædende urinstomi, med udvikling af hudmaceration omkring det, hvilket reducerer livskvaliteten. Brugen af ​​urinaler, hermetisk fastgjort til huden, undgår skader på den tilstødende hud.

Klassisk ureterosigmostomi udføres sjældent på nuværende tidspunkt, da disse patienter har en ret høj forekomst af komplikationer, såsom hyperkloræmisk metabolisk acidose (31-50%), stigende pyelonefritis (26-50%) på grund af gas eller fækal refluks. Dette fører hurtigt til progression af kronisk nyresvigt og uræmi [14, 58, 60]. En anden negativ side af denne metode til urinafledning er en høj risiko for at udvikle ureterale strikturer i området for anastomose med tarmen (33-50%), malignitet i tyktarmens slimhinde (10-30%) på stedet for uretero-intestinal anastomose [14, 58, 60]. Denne metode bruges, når det er umuligt at udføre andre typer operationer, og på nuværende tidspunkt overstiger hyppigheden af ​​dens brug ikke 3-5%.

Heterotopisk plastik af blæren med dannelsen af ​​en kutan fastholdelsesmekanisme udvider mulighederne for at vælge metoden til urinafledning for urologen til fordel for at forbedre patienternes livskvalitet,

hvilke ortotopiske substitutionsformer er kontraindiceret.

I 1908 beskrev Verhoogen J. og DeGraeuvre A. et reservoir, som de dannede ud fra et segment af blindtarmen. Samtidig introducerede Verhoogen J. en urinafledningsteknik ved hjælp af et ileocecal segment ført til huden gennem blindtarmen. Andre forskere Makkas M. og Lengemann R. brugte et isoleret ileocecal segment som et reservoir og et appendiks som en udløbsventil. Det første abdominale reservoir (ledning) fra en isoleret sløjfe af ileum blev dannet af Zaayer E.J. i 1911. Denne operation blev udført hos 2 patienter med blærekræft.

I 1958 var Goodwin W.E. et al. offentliggjort deres resultater om anastomosen af ​​det oprindelige tarmsegment i form af en skål til trekanten af ​​Lieutaut. Forfatterne gav neocystis en sfærisk form ved at omkonfigurere det detubuliserede segment af ileum 20-25 cm langt i form af en dobbelt løkke, kaldet "kuppelformet" eller "skållap" cystoplastik. Dette gjorde det muligt at opnå et reservoir med lavt indre tryk på grund af en større radius, kapacitet og fraværet af koordinerede sammentrækninger af tarmvæggen.

I 1982 Kock N. et al. præsenterede resultaterne af deres arbejde med dannelsen af ​​et kontinent iliaca-reservoir med urinafledning til huden.

Den sidste fase af den kontinentale omledning af urin var skabelsen af ​​en kunstig blære anastomoseret med resten af ​​urinrøret. Pionerer på dette område var Carney M. og LeDuc A., for at skabe en ortotopisk kunstig blære i 1979 brugte de et segment af ileum.

Ledningen er et system med højt intraluminalt tryk, som i kombination med inficeret urin med udvikling af refluks eller forsnævring af uretero-reservoir anastomose kan føre til nedsat nyrefunktion.

I modsætning til kanalen er det ortotopiske reservoir karakteriseret ved lavt intraluminalt tryk. Derfor er der ikke behov for en anti-refluksteknik til uretertransplantation, og risikoen for at udvikle en forsnævring af uretero-reservoir anastomose med nedsat funktion af de øvre urinveje er lavere.

Fordelene ved ortotopisk blæreerstatning er ifølge mange forskere også fraværet af behovet for at bruge et urinal, en positiv opfattelse af patienten selv, god social og psykologisk tilpasning og en lav forekomst af komplikationer sammenlignet med andre metoder.

Det runde reservoir har et lavt intravesikalt tryk, en lavere frekvens og amplitude af spontane og toniske kontraktioner, har

bedre evakueringsfunktion, forhindrer i højere grad udviklingen af ​​vesicoureteral refluks end et reservoir dannet af et ikke-detubuliseret segment.

Oprettelsen af ​​en kunstig blære efter radikal cystektomi har nu vundet stor popularitet. Ifølge Studer er op til 50 % af patienter med muskelinvasiv blærekræft potentielle kandidater til ortotopisk cystoplastik. Andre forskere betragter hovedopgaven med dannelsen af ​​neocystis for at forbedre patientens livskvalitet. I øjeblikket, i mangel af kontraindikationer, er ortotopisk blæreudskiftning efter radikal cystektomi guldstandarden.

Nylige undersøgelser viser, at den langsigtede udvikling af valget af plastmateriale til blæreudskiftning i tilfælde af dets funktionelle eller anatomiske svigt bekræfter den største fysiologiske egnethed til disse formål af et isoleret segment af tarmen.

Oprettelsen af ​​en officiel blære fra et detubuliseret segment af ileum eller sigmoid colon sikrer i de fleste tilfælde bevarelsen af ​​urinretentionsfunktionen og fraværet af alvorlige metaboliske forstyrrelser.

Brug af ileum

Ileum til dannelse af en kunstig blære bruges oftest i følgende operationer:

1) Operation Carney II. Det er en modifikation af den originale teknik, som Carney M. foreslog tidligere. Det adskiller sig ved, at tarmsegmentet gennemgår detubularisering for at eliminere peristaltisk aktivitet. Et segment af ileum, der er 65 cm langt, åbnes langs den antimesenteriske kant langs hele længden, med undtagelse af det område, der er tilbage til den efterfølgende dannelse af den ileourethrale anastomose. Det detubuliserede segment er foldet til en U-form, de mediale kanter er syet med en snoet sutur. Derefter forskydes reservoiret ind i bækkenhulen, hvor der udføres en anastomose med urinrøret med 8 suturer, som strammes efter, at neocystis er bragt ned. Kapaciteten af ​​en sådan kunstig MP er i gennemsnit omkring 400 ml, trykket ved den maksimale kapacitet er 30 cm vand. Kunst. Mere end 75 % af patienterne (mændene) holdt urin og vågnede 2-3 gange om natten for at tømme reservoiret.

2) Ortotopisk reservoir ifølge VIP-metoden (Vesica ile-ale Padovaria). Denne metode til cystoplastik har meget til fælles med Carney II-operationen. Denne operation blev udviklet af en gruppe forskere fra Padua (Italien) (Pagano, 1990). Længden af ​​det udtagne tarmsegment er omkring 60 cm. Den største forskel er

i konfigurationen af ​​et detubuliseret segment af tarmen: i VIP-operationen drejer den sig rundt om sin akse som en snegl. Dette skaber en rygbase, som så lukkes foran med sømme. Helt tilbageholde urin 80% af patienterne, enurese er noteret i 7% af tilfældene. Kapaciteten af ​​neocystis er fra 400 til 650 ml, intraluminalt tryk når 30 cm vand. Kunst. ved maksimal kapacitet.

3) Ortotopisk Hemi-Kock reservoir. Denne metode blev udviklet i 1987 af Ghoneim M.A. og Kock N.G. Samtidig består beskyttelsen mod reservoir-ureteral refluks i skabelsen af ​​en nippelventil, som kræver brug af en hæftemaskine og hæfteklammer. Som følge heraf er et sådant reservoir karakteriseret ved en øget risiko for stendannelse. Neocystis er direkte dannet af et foldet, detubuliseret segment af ileum med proksimal invagination for at forhindre refluks; der efterlades et hul i ryggen til en anastomose med urinrøret. Forfatterne rapporterede 100 % dagkontinens, og sengevædning forekom hos 12 af de første 16 patienter, der blev opereret med denne metode. Den gennemsnitlige kapacitet af neocystis et år efter operationen var 750 ml, intraluminalt tryk til en maksimal kapacitet på mindre end 20 cm vandsøjle. Hos 64,7% af patienterne er der en god dagkontinens, hos 22,2% - om natten.

4) Iliac kunstig blære. Denne operation, der blev udviklet ved universitetet i Ulm i 1988 (Hautmann, 1988) i Tyskland, er blevet populær over hele verden og udføres i øjeblikket på mange klinikker. Den er baseret på principperne for Carney og Goodwin cystoplastik. Et segment af ileum 70 cm langt åbnes langs den anti-mesenteriske kant, bortset fra området for efterfølgende anastomose med urinrøret. Derefter foldes det åbnede segment i form af bogstavet M eller W, og alle 4 kanter sys sammen med en tæppesøm, hvorved der dannes et bredt område, som derefter lukkes. Kapaciteten af ​​en sådan tank er i gennemsnit 755 ml, trykket ved maksimal påfyldning er 26 cm vand. Kunst. 77 % af patienterne var fuldt kontinent om dagen og natten, og 12 % havde enurese eller mild stressinkontinens i dagtimerne.

5) Kunstig lavtryksblære (studerdrift). En af mulighederne for Hemi-Kock operationen er metoden til ortotopisk cystoplastik, som blev beskrevet i 1984 af urologen Studer U.E. (Schweiz). Denne operation er noget enklere, da der ikke er behov for at invaginere det proksimale knæ i tarmreservoiret.

Denne metode bruges til både mænd og kvinder.

med lige så gode resultater.

Brug af colon eller ileocecal segment

Brugen af ​​ileocecal-segmentet til at skabe blæren blev først lavet i 1956 af Gil - Vemet, og derefter senere - i 1965. Siden da er ileocecal-segmentet blevet brugt til at rekonstruere blæren i forskellige modifikationer. De mest almindelige metoder er den ortotopiske Mainz-pose og det ileokoliske reservoir Le bag.

Den ortotopiske Mainz-pose er en ortotopisk variant af den kutane urinafledning introduceret af Thuroff et al. i 1988. Det ileocecale segment bruges, inklusive 12 cm af blindtarmen og tyktarmen ascendens og 30 cm af ileum. Appendektomi udføres rutinemæssigt. Detubularisering udføres langs den antimesenteriske kant, og segmentet er forbundet i form af et ufuldstændigt bogstav W. Denne neocystis har et tilstrækkeligt stort volumen.

Det ileocolic reservoir Le bag er dannet af 20 cm af blindtarmen og opadgående tyktarm, og den tilsvarende længde af den terminale ileum. De frie kanter af blindtarmen og ileum sys sammen, og reservoiret er lavet efter Kock-metoden.

Andre metoder til dannelse af en kunstig MP fra de rørformede segmenter af tyktarmen blev også præsenteret. Imidlertid bemærkes peristaltiske sammentrækninger med høj amplitude i det rørformede reservoir, hvilket uundgåeligt fører til urininkontinens.

Mansson og Colleen brugte detubularisering af højre side af tyktarmen for at reducere det intraluminale tryk. Reddy og Lange præsenterede resultaterne af at bruge ikke-detubuliserede U-formede colonsegmenter til at skabe et ortotopisk reservoir, som de vurderede som utilfredsstillende. Delvis detubularisering, som efterfølgende blev udført, forbedrede funktionelle og urodynamiske egenskaber.

Livskvaliteten

Grundlaget for rehabilitering af patienter efter cystektomi og deres tilbagevenden til deres tidligere sociale status er skabelsen af ​​en fungerende tarmblære.

Problemet med urininkontinens efter radikal cystektomi med dannelse af neocystis kan løses ved brug af puder, mens urinlækage ved nedsat kanalfunktion er svær at skjule. Livskvalitetsvurdering viser, at patienter føler sig bedre ved tilstedeværelse af neocystis sammenlignet med conduit. De øvre urinveje i en kunstig MP er i en mere beskyttet tilstand; end i kanalen, i hvis dannelse hyppigheden af ​​nyreinsufficiens på grund af refluks er 13-41%.

Metoder til vurdering af den funktionelle tilstand af urinvejene er opdelt i subjektive og objektive. Subjektiv omfatter patientens velbefindende, herunder dag- og natretention af urin, samt nytten af ​​hans liv, psykologiske og sociale tilpasning. Objektive metoder er resultater af generelle kliniske blod- og urinprøver, avancerede biokemiske og andre laboratorieundersøgelser, funktionelle metoder til vurdering af urodynamik (ultralyd, røntgen- og radioisotopdiagnostik, cystometri, uroflowmetri). Disse metoder karakteriserer den anatomiske og funktionelle tilstand af det undersøgte tarmreservoir og øvre urinveje (Komyakov, 2006).

Ortotopisk blæreudskiftning, baseret på resultaterne af mange sammenlignende undersøgelser, anses med rimelighed for at være den bedste til dato. Denne metode har ikke kun en lavere komplikationsrate og gode funktionelle resultater, men giver også patienterne den bedste livskvalitet, som betragtes ud fra et synspunkt om social og seksuel aktivitet, psykologisk tilpasning og selvværd.

Konklusion

Således er valget af den del af tarmen, der bruges til genopbygning af blæren, ekstremt vigtigt og bestemmer de funktionelle resultater af det kirurgiske indgreb. Eksistensen af ​​et stort antal forskellige metoder til urinafledning indikerer, at søgningen efter et optimalt reservoir fortsætter og langt fra er afsluttet. Hver af de anførte metoder har sine egne komplikationer, morfofunktionelle fordele og ulemper og fører i sidste ende til et andet niveau af livskvalitet hos opererede patienter. Det er vigtigt at vide, at en samlet tilgang til kirurgisk taktik i første omgang ikke er mulig på grund af kræftens karakteristika, funktionelle ændringer i urinvejene, alder og tilstedeværelsen af ​​interkurrente sygdomme. I øjeblikket er der ingen klare anbefalinger til at vælge et eller andet segment af tarmen i hvert enkelt tilfælde. Selvom definitionen af ​​den optimale sektion af mave-tarmkanalen, der er i stand til at erstatte blæren og udføre dens reservoir, er barriere- og evakueringsfunktion ganske mulig.

Litteratur

1. Al-Shukri, S.Kh. Tumorer i genitourinære organer // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-chuk. - SPb., 2000. - 309 s.

2. Apolikhin O.I., Kakorina E.P., Sivkov A.V.: et al. Tilstanden af ​​urologisk morbiditet i Den Russiske Føderation ifølge officielle statistikker // Urologi. - 2008. - Nr. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. et al. Umiddelbare resultater af radikal cystektomi // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (resuméer). - M., 2008. - S. 82-83.

4. Vasilchenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopisk plastikkirurgi af blæren // "Grundforskning i uronephrology": Russisk samling

videnskabelige artikler med international deltagelse / redigeret af korresponderende medlem. RAMN, prof. P.V. Glybochko. - Saratov.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Veliyev, E.I. Problemet med urinafledning efter radikal cystektomi og moderne tilgange til løsningen / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktisk onkologi. - 2003. - V. 4, nr. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Blæreplastikkirurgi: forebyggelse og behandling af komplikationer: Resumé af specialet. dis. ... dok. honning. Videnskaber. - Ufa, 2010. - 36 s.

7. Glybochko, P.V. Langsigtede resultater af behandling af patienter med invasiv blærekræft / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A.Yu. Korolev // Saratov Scientific Medical Journal. - 2006. Nr. 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cystektomi med bevarelse af prostata og sædblærer: prognose og virkelighed Oncourology. - 2009.

- Nr. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. og andre problemer med radikal cystektomi // Oncourology. Proceedings fra II-kongressen for det russiske selskab for onkurologer. Moskva. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V. Erfaring med radikal cystektomi // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (resuméer). - M., 2008. - S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Moderne diagnostik og kirurgi af blærekræft / M.I. Kogan, V.A. Genoptryk. - RnD: RSMU, 2002. - 239 s.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A. Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.V., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodynamik af den kunstige blære // Urologi - 2006. - Nr. 41. - S. 13-16.

14. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovsky M.L., Akmatov N.A. Radikal behandling af invasiv blærekræft // Urologi - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Loran O.B., Lukyanov I.V. Urinafledningsmetoder efter radikal cystektomi for blærekræft // Topical issues of oncourology - 2003. - No. 3. - S. 23-25.

16. Morozov A.V., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Udskiftning af blæren med et segment af tarmen (ortotopisk rekonstruktion af blæren) // Urologi og nefrologi. - 2000. - Nr. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Restaurering af urinvejene i forskellige dele af mave-tarmkanalen. Abstrakt dis. ... Dr. med. Videnskaber. - St. Petersborg, 2006. - 37 s.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hyperkontinens hos kvinder efter ortotopisk blæreudskiftning. // Urologi. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.V. Ortotopisk entero-neocystis af lavt tryk. - M.: Medpraktika., 2006. - 160 s.

20. Rogachikov V.V. Morfofunktionelle træk ved den kunstige blære afhængigt af tarmen. brugt til rekonstruktion: Dis. ... cand. honning. Videnskaber. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Kunstig blære: Dis. ... cand. honning. Videnskaber.

St. Petersborg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Ondartede neoplasmer i Rusland i 2008 (morbiditet og dødelighed) // M. FGU “MNII im. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2010. - 256 s.

23. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Status for onkologisk pleje for befolkningen i Rusland i 2008. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2009. - 192 s.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. et al. Tarmplastik ved blærekræft // Oncourology. -2006. - nr. 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonstrueret urinblære efter radikal cystektomi for blærekræft. Multidetektor CT-evaluering af normale fund og komplikationer // Radiol Med. 2006. - Bd. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Urinafledning // Urologi. - 2007. - Bd. 69. - N.l (suppl.). - S. 17-49.

27. Abou-Elela A. Resultat af forreste vaginal vægbesparelse under kvindelig radikal cystektomi med ortotopisk urinafledning Eur. J. Surg. oncol. - 2008.

bind. 34. - S. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Kirurgiske komplikationer efter radikal cystektomi og ortotopiske neoblære hos kvinder. // J. Urol. - 2008. - Bd. 180. - N.I. - S. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkologisk resultat efter radikal cystektomi og ortotopisk blæresubstitution hos kvinder. // EUR. J. Surg. oncol. - 2009. -Vol. 35. - S. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocystoplastik til interstitiel blærebetændelse. Udskudte resultater Actas Urol. Esp. 2008 nov-dec; 32(10): 1019-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Risikofaktorer for dødelighed og morbiditet relateret til radikal cystektomi.// BJU Int. - 2009. - Bd. 103. - S. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnose og behandling af interstitiel blærebetændelse/smertefuld blæresyndrom: en gennemgang. // J. Womens Health (Larchmt). - 2010:

bind. 19.-N.6. - S. 1185-1193.

33. Colombo R. Invasiv blærekræft og opfølgningens rolle: skal vi overveje kampen overstået ved radikal cystektomi eller skal vi spille i forlænget spilletid? // EUR. Urol.

2010. - Bd. 58.-N.4. - S. 495-497.

34. Colombo R. Visdomsord. Vedrørende: behandling af ikke-muskelinvaderende blærekræft: praktiserer læger i USA evidensbaseret medicin? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Udfald efter radikal cystektomi med begrænset eller forlænget bækkenlymfeknudedissektion // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - s. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Komplikationer efter radikal cystektomi for blærekræft hos ældre. // EUR. Urol. - 2009.

bind. 56.-s. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikal cystektomi for blærekarcinom: 2.720 på hinanden følgende tilfælde 5 år senere // J. Urol. - 2008. - Bd. 180.-N.1. - S. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikationer og onkologiske resultater af radikal cystektomi for urothelial blærekræft // Eur. Urol. (suppl.)

2010. - Bd. 9. - S. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Reconstructive bladder surgery in genitourinary tuberculosis // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - S. 382-387.

40. Hautmann R.E. Urinafledning: ileal ledning til neoblære // J. Urol. - 2003 .

bind. 169. - S. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Urinafledning // Urologi. - 2007. - Bd. 69. - N.l (suppl). - S. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (suppl.). - 2010. - Bd. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Resultater af patienter med klinisk CIS-only sygdom behandlet med radikal cystektomi // World J. Urol.- 2009.

bind. 27. - N.l. - S. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Komplikationer og neoblærefunktion af Hautmann orthotopic ileal neoblære // BJUInt. - 2006. - Bd. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. En kritisk analyse af ortotopiske blærerstatninger hos voksne patienter med blærekræft: er der en perfekt løsning.// Eur. Urol. - 2010. - Bd. 58.

46. ​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Ren intermitterende selvkateterisering: en belastning for patienten? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Bd. 28.-N.1. - S. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Forebyggelse og håndtering af komplikationer efter radikal cystektomi for blærekræft // Eur. Urol.- 2010. - Vol. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Tidlige komplikationer og morbiditet ved radikal cystektomi // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Bd. 9. - S. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. Real-time MRI of Orthotopic Ileal Neobladder Voiding / / EUR. Urol. - 2008. - Bd. 53. - S. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinafledninger efter cystektomi: sammenhængen mellem kliniske faktorer, komplikationer og funktionelle resultater af fire forskellige afledninger // Eur. Urol. - 2008. - Bd. 53. - S. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Komplikationer og dødelighed efter radikal cystektomi for blæreovergangscellekræft // J. Urol. - 2009. - Bd. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Otte års erfaring med Studer ileal neoblære // JpnJClinOncol. - 2006. - Bd. 36. - S. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Sammenligning af komplikationer ved tre inkontinente urinafledninger // Eur. Urol. - 2008. - Bd. 54.-P. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Besmittelse af tidlig morbiditet af radikal cystektomi for patienter med blærekræft ved hjælp af en standardiseret rapporteringsmetodologi // Eur. Urol. - 2009. - Bd. 55. - S. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Prostatabesparende cystektomi: en gennemgang af de onkologiske og funktionelle resultater. Kontraindiceret hos patienter med blærekræft // Urol. oncol. - 2009. - Bd. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. De opdaterede EAU-retningslinjer for muskelinvasiv og metastatisk blærekræft. // EUR. Urol. - 2009. - Bd. 55. - S. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Kirurgi for at forbedre reservoirfunktionen. I: Corcos J., Schick E., redaktører. Lærebog i den neurogene blære. 2. udg. London, Storbritannien: Informa Healthcare. - 2008.- S. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Tyve års erfaring med en Ileal-Ortotopisk lavtryksblæreerstatning-Lektioner at lære // J. Urol. - 2006. - Bd. 176.-P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Resultater af skorstensmodifikationsteknik i ureterointestinal anastomose af Hautmann ileal neoblære i blærekræft // Asian J. Urol. - 2006. - Bd. 29, N.4. - S. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Den ortotopiske neoblære. // BJU Int. - 2008. - Bd. 102.(9). - S. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Erfaringer fra 1000 ileale neoblære: den tidlige komplikationsrate. // J. Urol. 2009. - Bd. 181. - S. 142.

KONTAKT INFORMATION

105203, Moskva, st. Nizhnyaya Pervomaiskaya, 70 e-mail: [e-mailbeskyttet]

Blæreplastik. Dette udtryk refererer til plastikkirurgi udført med forskellige anomalier i dens udvikling. For eksempel delvis eller fuldstændig udskiftning af et organ med et segment af tyktarmen eller tyndtarmen.

Blæreplastikkirurgi

Hvordan udføres blæreplastikkirurgi?

Særligt ofte udføres plastikkirurgi med eksstrofi af blæren - en meget alvorlig sygdom, der kombinerer en række defekter i blæren, urinrøret, bugvæggen og kønsorganerne. Blærens forvæg og den tilsvarende del af bughulen er praktisk talt fraværende, hvorfor blæren faktisk er udenfor.

Plastikkirurgi til ekstrofi udføres så tidligt som muligt - 3-5 dage efter barnets fødsel. Afhængigt af sagen omfatter det en række operationer, såsom:

• primær plastik - eliminering af en defekt i blærens forvæg, dens placering inde i bækkenet og modellering;
• eliminering af abdominal vægdefekt;
• reduktion af skambenet, hvilket forbedrer urinretention;
• dannelsen af ​​halsen på blæren og lukkemusklen for at opnå kontrol over vandladning;
• ureteral transplantation for at forhindre tilbagesvaling af urin i nyrerne.

Heldigvis er en sådan sygdom som eksstrofi af blæren ret sjælden.

Blæreplastikkirurgi for kræft

Hvordan skabes en kunstig blære ved hjælp af plastikkirurgi?

Et andet tilfælde af blæreplastik er rekonstruktion efter cystektomi (fjernelse af blæren). Hovedårsagen til denne operation er kræft. Når de fjerner blæren og tilstødende væv, gennem plastikkirurgi, opnår de forskellige måder at aflede urin på. Vi lister nogle af dem:

Fra en lille del af tyndtarmen dannes et rør, der forbinder urinlederen med overfladen af ​​huden på bugvæggen. Et specielt urinal er fastgjort nær hullet.

Fra forskellige dele af mave-tarmkanalen (tyndtarm, mave, endetarm) dannes et reservoir til ophobning af urin, forbundet med en åbning i den forreste bugvæg. Patienten tømmer reservoiret på egen hånd, dvs. han har evnen til at kontrollere vandladning (autokateterisering)

Oprettelse af en kunstig blære i plastikkirurgi. Et afsnit af tyndtarmen er forbundet med urinlederne og urinrøret, hvilket kun er muligt, hvis de ikke er blevet beskadiget og fjernet. Metoden giver dig mulighed for at gøre vandladningen så naturlig som muligt.

Således spiller plastikkirurgi udført på blæren en vigtig rolle for at forbedre patientens livskvalitet. Dens mål er at lette og tage kontrol over vandladningsprocessen så meget som muligt og derved give patienten mulighed for at leve et fuldt liv.

Opfindelsen angår medicin, urologi og kan anvendes til plastikkirurgi af blæren efter dens fjernelse. Et U-formet tarmreservoir dannes fra ileumtransplantatet. Graftet dissekeres langs den antimesenteriske kant. I det resulterende rektangel er den lange skulder bøjet i midten. Kanterne kombineres og sys fra slimhindesiden med en kontinuerlig sutur. Match modsatte langsider. Få en U-formet tank. Kanterne af Komi-transplantatet sammenlignes og sys i 4-5 cm. Urinlederne anastomiseres med et dannet reservoir. Dann urinrøret. Samtidig flyttes transplantatets underlæbe mod urinrøret. Forbind overlæben og to punkter på underlæben med en trekantet søm. Et urethralrør dannes af den dannede flap. Et Foley-kateter føres ind i transplantatet gennem urinrøret. Ureterstentene trækkes tilbage i den modsatte retning. Anastomose urinrøret med urinrøret. Kanterne af transplantatet matches med adaptive suturer. Metoden gør det muligt at forhindre svigt af anastomosen mellem reservoiret og urinrøret. 12 ill., 1 tab.

Opfindelsen angår området medicin, urologi, specifikt metoder til ortotopisk tarmplastik i blæren og kan anvendes efter blærefjernelsesoperationer.

Kendte metoder til ortotopisk plastik, rettet mod at lede urinen ind i tarmen, dateres tilbage til midten af ​​det 19. århundrede. Simon i 1852 afledte urin fra en patient med eksstrofi af blæren ved at flytte urinlederne ind i endetarmen, hvorved han opnåede urinretention ved hjælp af analsfinkteren. Før 1950 blev denne urinafledningsteknik betragtet som den førende for patienter, der krævede urinafledning med retention. I 1886 udviklede Bardenheüer metoden og teknikken til partiel og total cystektomi. En kendt metode er ureteroileocutaneostomi (Bricker) - afledning af urin på huden gennem et mobiliseret fragment af ileum. I lang tid var denne operation guldstandarden for urinafledning efter radikal blæreoperation, men løsningen på dette problem er langt fra løst til dato. Metoden til at fjerne blæren skal ende med dannelsen af ​​et velfungerende urinreservoir. Ellers udvikles en række komplikationer forbundet med urininkontinens, hvilket fører til en forringelse af patientens livskvalitet.

Nærmest den foreslåede metode med hensyn til teknisk implementering er metoden til at danne et U-formet lavtryksreservoir fra et fragment af ileum, udført efter radikal cystektomi, herunder radikal cystektomi, dannelsen af ​​et U-formet reservoir fra 60. cm af den terminale ileum efter detubularisering og rekonfiguration af tarmtransplantatet, der danner et hul på det laveste punkt af graftet for at danne en anastomose mellem urinrørsstumpen og det dannede tarmtransplantat. Men i tilfælde af ødelæggelse på grund af en alvorlig patologisk tilstand af de anatomiske formationer, der er ansvarlige for urinretention, observeres komplikationer under dannelsen af ​​reservoiret ved hjælp af denne metode, bestående af urininkontinens. Da et af de vanskelige stadier af operationen, under hensyntagen til de anatomiske træk ved placeringen af ​​urinrøret, er dannelsen af ​​en anastomose mellem reservoiret og urinrøret, fører svigt af anastomosen til lækage af urin i den tidlige postoperative periode og udviklingen af ​​en forsnævring af enterocystourethral anastomose i den sene postoperative periode, tabel 1.

En ny teknisk opgave er at forebygge intraoperative og postoperative komplikationer og forbedre patienternes livskvalitet efter operationer i forbindelse med fjernelse af blæren.

Problemet løses ved en ny metode til ortotopisk tarmplastik af blæren, som består i dannelsen af ​​et U-formet tarmreservoir af lavt tryk fra transplantationen af ​​den terminale ileum og kanalen for urinafledning, og kanalen er en urinrørsrør 5 cm langt, som er dannet fra den distale læbe af tarmreservoiret, hvor underlæben af ​​transplantatet bevæges mod urinrøret og forbindes med overlæben på to punkter af dens underlæbe med en vinklet sutur, der danner en flap, når transplantatets kanter sys sammen med en enkeltrækket serøs-muskulær sutur, dannes urethralrøret, hvorefter slimhinden i dens distale ende vendes udad og fastgøres med separate suturer til den serøse membran af graft, hvorefter et tre-vejs Foley kateter føres gennem urinrøret og det dannede urinrør, og udvendige urinrørsstenter fjernes fra tarmreservoiret i modsat retning, derefter udføres anastomose med 4-6 ligaturer til 2, 4, 6, 8, 1 0, 12 timer, derefter sammenlignes kanterne af transplantatets højre og venstre knæ med afbrudte tilpassende L-formede suturer, hvorefter tarmreservoirets forvæg fikseres til stumpene af de pubovesical, puboprostatiske ledbånd eller til periosteum af pubic pubic ved separate suturer fra en ikke-absorberbar tråd.

Metoden udføres på følgende måde.

Operationen udføres under endotracheal anæstesi. Median laparotomi, udføre en typisk radikal cystektomi og lymfadenektomi. Hvis betingelserne for operationens radikale karakter tillader det, bevares de neurovaskulære bundter, ligamentapparatet i urinrøret og den ydre tværstribede sphincter. Udfør mobilisering af 60 cm af den terminale ileum, træk 20-25 cm tilbage fra den ileocecale vinkel (figur 1). Med en tilstrækkelig længde af mesenteriet er det som regel nok at krydse arterien af ​​arkadekarrene tættest på tarmvæggen, men samtidig forsøger de at holde lige kar, mens de dissekerer mesenteriet til en længde på 10 cm, hvilket er tilstrækkeligt til yderligere handlinger. Den frie bughule er afgrænset fra eventuel indtrængen af ​​tarmindhold med 4 gazeservietter. Tarmvæggen krydses i en ret vinkel med foreløbig ligering af karene i det submucosale lag. Mave-tarmkanalens åbenhed genoprettes ved at påføre en interintestinal anastomose mellem den proksimale og distale ende af tarmen - "ende-til-ende" med en to-rækket afbrudt sutur, så den dannede anastomose er over mesenteriet af den mobiliserede. tarmtransplantat. Den proksimale ende af transplantatet fastspændes med en blød klemme, og en silikoneprobe indsættes i tarmlumen, hvorigennem en varm 3% opløsning af borsyre injiceres for at fjerne tarmindholdet. Derefter frigøres den proksimale ende af transplantatet fra klemmen og rettes jævnt ud på sonden. Saks dissekere tarmtransplantatet strengt langs den antimesenteriske kant. Fra fragmentet af tarmen opnås et rektangel med to korte og to lange arme. På en af ​​de lange arme er et punkt isoleret strengt i midten, omkring hvilket den lange arm er bøjet, kanterne kombineres, og fra slimhindesiden sys en kontinuerlig gennemgående, snoet (ifølge Reverden) sutur (figur 2). Yderligere kombineres modstående langsider, således at der opnås et U-formet rørformet reservoir. Denne fase er den vigtigste i denne metode, og den består af en række handlinger. Den første handling er at sammenligne og sy i 4-5 cm kanterne af højre og venstre knæ på det resulterende transplantat (figur 3). Det andet trin er at anastomisere urinlederne med tarmreservoiret med antirefluksbeskyttelse på ureterale eksterne stenter (figur 4). Det tredje trin er at danne urinrøret ved at bevæge sig mod urinrøret på transplantatets underlæbe, forbinde overlæben og to punkter på transplantatets underlæbe med en filetsutur, så der dannes en flap (fig. 5; 6), ved at sy kanterne af hvis kanter med en enkeltrækket afbrudt sutur dannes et urethralrør på 5 cm langt, slimhinden i den distale ende af røret vendes udad og fikseres med separate suturer til transplantatets serøse membran (fig. 7). Et tre-vejs Foley-kateter indsættes i transplantatet gennem urinrøret og det dannede urinrør, og udvendige urinrørsstenter fjernes fra reservoiret i den modsatte retning. Den fjerde handling er (ved pålæggelse af en anastomose) i anastomosen af ​​urinrøret med urinrøret, som udføres med 4-6 ligaturer for 2; 4; 6; otte; 10 og 12 af den konventionelle skive. Den femte handling er at matche kanterne af højre og venstre knæ af tarmtransplantatet til en trekantet sutur, da underlæben er kortere end overlæben, sammenlignes sammenligningen med afbrudte adaptive L-formede suturer (fig. 8) ). Den sjette handling - for at forhindre mulig forskydning af transplantatet og deformation af urethralrøret med separate suturer fra en ikke-absorberbar tråd, er reservoirets forvæg fastgjort til stumpene af de pubovesical, puboprostatiske ledbånd eller til periosteum af skambenet. Dimensionerne og formen af ​​transplantatet er generelt vist i fig.9.

Begrundelse af metoden.

Hovedkriterierne for den kirurgiske teknik til radikal cystektomi, under hvilken sandsynligheden for urininkontinens efter dannelsen af ​​tarmreservoiret er minimal, er den maksimalt mulige bevarelse af de anatomiske formationer af urinrøret og neurovaskulære komplekser. Men i en række tilfælde: med lokalt fremskredne former for tumorlæsioner i blæren, efter tidligere kirurgiske indgreb på bækkenorganerne, efter strålebehandling af det lille bækken, bliver bevarelsen af ​​disse formationer en umulig opgave, og dermed sandsynligheden af urininkontinens stiger markant. Derudover er et af de vanskelige stadier af operationen, givet de anatomiske træk ved placeringen af ​​urinrøret, dannelsen af ​​en anastomose mellem reservoiret og urinrøret. Svigtet af anastomosen fører til lækage af urin i begyndelsen og udvikling af striktur enterocystourethral anastomose i den sene postoperative periode. Reduktionen af ​​disse komplikationer er mulig i tilfælde af gunstige betingelser for dannelsen af ​​anastomosen, som skabes under dannelsen af ​​urinrøret. Det dannede reservoir forstyrrer ikke ledningen og stramningen af ​​ligaturer fra det dannede rør. Dannelsen af ​​urinrøret fra transplantatvæggen giver dig mulighed for at opretholde tilstrækkelig blodcirkulation i væggen af ​​urethralrøret, og for at forhindre mulig forskydning af transplantatet og deformation af urethralrøret fastgøres det med separate suturer fra en ikke- absorberbar tråd til reservoirets forvæg til stumpene af pubovesical, puboprostatic ligamenter eller til periosteum skambenet. Resultatet er en tredobbelt urinkontinensmekanisme.

Eksempel: Patient A. 43 år. Han henvendte sig til urologisk afdeling i rækkefølgen af ​​planlagt pleje med diagnosen blærekræft, en tilstand efter kombineret behandling. I anamnese fik patienten diagnosen for 6 år siden ved indlæggelsen. Under opfølgningen blev følgende operationer udført: blæreresektion og to gange TUR af blæretumoren. To forløb med systemisk og intravesikal kemoterapi, et forløb med ekstern strålebehandling. På tidspunktet for indlæggelsen klinisk skrumpet (effektiv blærevolumen ikke mere end 50 ml), alvorligt smertesyndrom, vandladningsfrekvens op til 25 gange om dagen. Diagnosen blev bekræftet histologisk. Udførte instrumentelle undersøgelsesmetoder: ultralyd af abdominale organer, CT af bækkenorganerne, isotopknoglescintigrafi, røntgen af ​​brystorganerne - data for fjernmetastaser blev ikke modtaget. I betragtning af tilbagefaldet af sygdommen, de ændringer, der udviklede sig i blæren, hvilket væsentligt forværrede patientens livskvalitet, blev det besluttet at udføre en radikal operation. Men i betragtning af arten af ​​de udviklede komplikationer blev det besluttet at udføre en to-trins behandlingsmulighed. Det første trin er at udføre en radikal cystektomi med ureterocutaneostomi, og det andet trin er en ortotopisk tarmplastikkirurgi af blæren. Den første fase af operationen blev udført uden alvorlige komplikationer, efter en tre måneders genoptræning blev patienten gennemgik ortotopisk blæreplastik. Under hensyntagen til, at der under operationens første fase ikke var mulighed for at bevare de neurovaskulære bundter og urinrørets ydre tværstribede lukkemuskel og ligamentøse apparatur, blev varianten af ​​plastikkirurgi valgt som mulighed for at danne et tarmreservoir med en yderligere mekanisme til urinretention - et U-formet reservoir med lavt tryk med dannelsen af ​​et urinrør. Operationen blev udført uden tekniske vanskeligheder, uden komplikationer i den tidlige postoperative periode. Urinrørskatetrene blev fjernet på den 10. dag, og urinrørskateteret - på den 21. dagen. Op til 3 måneder efter operationen varede natlig urininkontinens (på trods af at patienten nøje fulgte alle anbefalingerne). Efterfølgende blev tilstrækkelig vandladning genoprettet. Patienten vendte tilbage til sit tidligere arbejde. Når stadieundersøgelsen efter 12 måneder bemærkede opnåelsen af ​​kapaciteten af ​​tarmreservoiret op til 400 ml ved en maksimal urinstrømshastighed på 20 ml/s (fig. 10). Ved udførelse af retrograd uretrografi noteres en typisk struktur af urinreservoiret (Fig.11; 12).

Denne behandlingsmetode blev brugt hos 5 patienter, alle mænd. Gennemsnitsalderen var 55,6 år (interval 48 til 66). Tre patienter blev opereret i flere stadier, og to patienter blev opereret i ét stadie. Varigheden af ​​observation når 18 måneder. Alle patienter har urinretention dag og nat. En patient, 66 år, kunne ikke tømme reservoiret helt op til 4 måneder efter operationen, hvilket krævede regelmæssig kateterisering af urinreservoiret, og efterfølgende blev uafhængig tilstrækkelig vandladning genoprettet. En 53-årig patient udviklede en forsnævring af den vesicourethrale anastomose 6 måneder efter operationen. Denne komplikation blev elimineret ved optisk urethrotomi. Den mest almindelige komplikation er erektil dysfunktion observeret hos 4 patienter.

Den foreslåede metode kan således med succes anvendes i et kontingent af patienter, der lider af læsioner i blæren, som kræver radikal kirurgi, hvor det ikke er muligt at bevare de anatomiske strukturer, der er ansvarlige for urinretention, vist er muligheder for ortotopisk blæreplastik med yderligere urinretentionsmekanismer, hvoraf den ene er dannelsen af ​​urinrøret ifølge den foreslåede metode.

Litteratur

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Blærekræft. Moskva. "Verdana", 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urologisk operationslehre. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, og ​​Jorge Lockhart, MD Blæreudskiftning og urinafledning efter radikal cystektomikræftkontroljournal, Vol.3, nr.6.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Blærekræft. Moskva. "Verdana", 2001.

5. Hinman F. Operativ urologi. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototype).

1. Fremgangsmåde til ortotopisk tarmplastik af blæren, herunder dannelsen af ​​et U-formet tarm lavtryksreservoir fra et transplantat af den terminale ileum og en urinafledningskanal, kendetegnet ved, at for at danne et reservoir skæres tarmtransplantatet langs den antimesenteriske kant, opnår et rektangel med to korte og to lange arme, på den ene af de lange arme vælges et punkt i midten, omkring hvilket den lange arm bøjes, kanterne kombineres og fra slimhindesiden syes med en kontinuerlig gennemgående, snoet søm, derefter kombineres de modstående langsider, så der opnås et U-formet rørformet reservoir, matchet og syet 4-5 cm af kanten af ​​transplantatknæene, urinlederne anastomeres med et dannet reservoir med antirefluksbeskyttelse på urinrørets udvendige stenter, så dannes urinrørsrøret, hvortil transplantatets underlæbe bevæges mod urinrøret, overlæben og to punkter på nedre r forbindes graft med en trekantet sutur, så der dannes en flap, ved at sy kanterne af, hvis kanter er dannet et urethralrør på 5 cm, med en enkeltrækket afbrudt sutur, derefter vendes slimhinden i den distale ende af røret udad og fikseres med adskille suturer til transplantatets serøse membran, gennem urinrøret og det dannede urinrør, et trevejs Foley-kateter, udvendige urinrørsstenter fjernes i modsat retning, urinrøret anastomeres med urinrøret med 6 ligaturer til 2; 4; 6; otte; 10 og 12 på den konventionelle skive sammenlignes transplantatets kanter med den trekantede sutur, da underlæben er kortere end overlæben, sammenligningen foretages med afbrudte adaptive L-formede suturer og derefter den forreste læbe. tarmreservoirets væg er fikseret til stumpene af pubovesical, puboprostatic ligamenter eller til periosteum af skambenet.