Gennemgang af de bedste moderne muskelafslappende midler: handling, klassificering og anvendelse. Klinisk farmakologi af muskelafslappende midler Underviser, Institut for Anæstesiologi og Intensiv

Til muskelafslappende midlerhenviselægemidler, der er designet til at slappe af musklerne. Deres vigtige egenskab er evnen til fuldstændig at forhindre musklernes refleksaktivitet. Indtil nu har muskelafslappende midler udelukkende været brugt i anæstesiologien, da de bidrog til at fjerne muskeltonus under operationer..

Muskelafslappende midler er opdelt i depolariserende og ikke-depolariserende (deres forskelle er ret komplekse og kræver en vis viden inden for medicin). I henhold til virkningstidspunktet opdeles muskelafslappende midler i henholdsvis stoffer med ultrakort virkning (op til 7 minutters virkning), kort virkning (højst 20 minutter), medium virkning (40 minutter) og endelig lang virkning (mere end 40 minutter).

Til depolariserende muskelafslappende midler omfatter suxamethoniumpræparater - listenone, dithylin, succinylcholin. De er muskelafslappende midler med ultrakort virkning og adskiller sig kun fra hinanden i saltet, der er en del af sammensætningen.

Til ikke-depolariserende muskelafslappende midler korttidsvirkende omfatter mivacurium. Ikke-depolariserende muskelafslappende midler af middel varighed er atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium. Langtidsvirkende ikke-depolariserende muskelafslappende midler er pipecuronium, pancuronium og tubocurarin.

Virkningsmekanisme af depolariserende muskelafslappende midler

Strukturen af ​​depolariserende muskelafslappende midler ligner acetylcholin-molekylet. Når de interagerer med H-cholinerge receptorer, forårsager suxamethoniumpræparater et aktionspotentiale i en muskelcelle. Depolariserende muskelafslappende midler forårsager således ligesom acetylcholin depolarisering og stimulering af muskelfiberen. Imidlertid virker acetylcholinesterase ikke på suxamethoniumpræparater, som et resultat af hvilket deres koncentration i den synaptiske kløft stiger. Dette fører til langvarig depolarisering af endepladen og muskelafspænding.

Ødelæggelsen af ​​depolariserende muskelafslappende midler sker ved plasmacholinesterase.

Suxamethonium præparater

Med introduktionen af ​​suxamethoniumpræparater opstår der en fuldstændig neuromuskulær blokade inden for 30-40 sekunder, hvilket gør det muligt at bruge dem til tracheal intubation. Varigheden af ​​den neuromuskulære blokering er fra 4 til 6 minutter. Denne tid kan stige med kvantitativ eller kvalitativ insufficiens af plasmacholinesterase. Incidensen af ​​insufficiens er 1:3000.

Nogle gange kan depolariserende afslappende midler forårsage den anden fase af blokeringen - ikke-depolariserende blok. Så får virkningen af ​​suxamethoniumpræparater en uforudsigelig virkning og varighed.

Bivirkninger af suxamethoniumpræparater

Når du bruger suxamethoniumpræparater, skal deres høje histamineffekt tages i betragtning.

Bivirkninger af depolariserende muskelafslappende midler på det kardiovaskulære system kommer til udtryk i rytmeforstyrrelser, udsving i blodtryk og puls. Desuden forårsager suxamethoniumpræparater ofte bradykardi.

En anden bivirkning, der er forbundet med alle depolariserende muskelafslappende midler, er fascikulationer, hvis tilstedeværelse bruges til at bedømme begyndelsen af ​​lægemidlets virkning. Hvis udseendet af fascikulationer er uønsket, skal præcurarese udføres før introduktionen af ​​suxamethonium. Dette er navnet på metoden til at introducere et ikke-depolariserende muskelafslappende middel (for eksempel 1 mg arcuron) 5 minutter før administrationen af ​​suxamethonium for at forhindre bivirkningerne af sidstnævnte.

En frygtelig bivirkning ved brug af suxamethoniumpræparater er hyperkaliæmi. Hvis det initiale niveau af kalium er normalt, har denne bivirkning ingen klinisk betydning. Ved tilstande ledsaget af en stigning i niveauet af kalium i blodet (forbrændinger, omfattende skader, myopati, stivkrampe, akut intestinal obstruktion) kan brugen af ​​depolariserende muskelafslappende midler være livstruende.

En almindelig bivirkning ved suxamethoniumpræparater er muskelsmerter i den postoperative periode.

Den øgede tryk i mavehulen forårsaget af muskelafslappende midler fra gruppen af ​​depolariserende lægemidler øger ikke risikoen for gastrisk refluks og lungeaspiration.

Succinylcholin øger det intraokulære tryk, hvilket kan begrænse dets anvendelse i oftalmiske operationer i fravær af prækurarisering.

Ultrakorte muskelafslappende midler øger cerebral blodgennemstrømning og intrakranielt tryk, som også kan forhindres ved prækurarisering.

Depolariserende muskelafslappende midler kan forårsage malign hypertermi.

Introduktionen af ​​suxamethonium i myotoni er farlig - dette kan fremkalde generaliserede sammentrækninger (myoklonus).

En typisk repræsentant for de muskelafslappende midler, der er mest udbredt i CIS-landene, er dithylin.

Ditilin fås i ampuller på 2 ml som en 2% opløsning. Ved intravenøs administration udvikles effekten efter 60 sekunder og varer 5-10 minutter, ved intramuskulær injektion udvikles muskelafspænding efter 2-4 minutter og varer 5-10 minutter.

Ditilin anvendes med succes til tracheal intubation, under bronko- og øsofagoskopi, til kortvarige operationer.

Virkningsmekanismen af ​​ikke-polariserende muskelafslappende midler

Molekyler af ikke-depolariserende muskelafslappende midler konkurrerer med acetylcholinmolekylet om retten til at binde sig til receptoren. Når det muskelafslappende middel binder sig til receptoren, mister sidstnævnte følsomhed over for acetylcholin, den postsynaptiske membran er i en tilstand af polarisering, og depolarisering forekommer ikke. Ikke-depolariserende muskelafslappende midler med hensyn til cholinreceptorer kan således kaldes kompetitive antagonister.

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler ødelægges ikke af hverken acetylcholinesterase eller blodcholinesterase.

Mivacurium- muskelafslappende, virker op til 20 minutter. Dets anvendelse er begrænset på grund af den relativt almindelige bivirkning af histaminfrigivelse. Derudover tillader afhængigheden af ​​dets metabolisme af pseudocholinesterase ikke fuldstændig dekurarisering med anticholinesterase-lægemidler.

Efter at have dukket op på markedet levede mivacurium ikke op til producenternes forventninger, selvom det stadig skal ty til under visse betingelser.

Atracurium (trakrium)- et muskelafslappende middel med middel virkningsvarighed. Fås i ampuller på 2,5 og 5 ml. I 1 ml - 10 mg af det aktive stof.

Trakrium bruges som en komponent i generel anæstesi til tracheal intubation. Dens handling er især nyttig ved kirurgiske indgreb og til at lette mekanisk ventilation.

Hos voksne anvendes trakrium i en hastighed på 0,3-0,6 mg / kg. Hvis yderligere administration af et muskelafslappende middel er nødvendigt, skal dosis beregnes i mængden på 0,1-0,2 mg/kg.

Børn i alderen to år med atracurium ordineres i samme doser som voksne. Hos børn under to år anvendes et muskelafslappende middel i en hastighed på 0,3-0,4 mg / kg på baggrund af halothan anæstesi.

Genoprettelse af ledning efter neuromuskulær blokade forårsaget af atracurium sker efter ca. 35 minutter.

Bivirkninger ved brug af Trakrium kan være:

• forbigående fald i blodtrykket;
• hudhyperæmi;
• bronkospasme;
• meget sjældent - anafylaktiske reaktioner.

Verocuronium- ikke-depolariserende muskelafslappende middel af steroid struktur. Verocuronium har ringe effekt på histaminfrigivelsen og er cardiostabil.

Cisatracurium (Nimbex), som er en stereoisomer af atracurium, er tre gange kraftigere, selvom tidspunktet for virkningens indtræden og dens varighed er omtrent det samme som for atracurium.

Cisatracurium fås i form af ampuller på 2,5 og 5 ml på 2 og 5 mg.

Som med alle muskelafslappende midler er indikationer for brug af cisatracurium tracheal intubation, opretholdelse af muskelafspænding og mekanisk ventilation.

Nimbex anvendes til tracheal intubation i en dosis på 0,15 mg/kg, vedligeholdelsesdosis er 0,1 mg/kg.

Rocuronium (esmeron)- et ikke-depolariserende muskelafslappende middel af middel varighed af virkning, et positivt træk ved virkningen er hastigheden af ​​virkningens indtræden. Derudover har minimal histaminfrigivelse og ubetydelige kardiovaskulære effekter gjort rocuronium til et meget populært lægemiddel inden for anæstesiologi.

Esmeron fås i flasker på 5 ml, 10 ml og 25 ml. 1 ml indeholder 10 mg rocuroniumbromid.

Dosis af rocuronium til tracheal intubation er 0,3-0,6 mg/kg, vedligeholdelsesdosis er 0,15 mg/kg.

Pipecuronium (arduan, arcuron) henviser til langtidsvirkende ikke-depolariserende muskelafslappende midler.

Arduan fås i ampuller på 2 ml (1 ml indeholder 4 mg pipecuroniumbromid).

Hos voksne anvendes pipecuronium med en hastighed på 0,07-0,08 mg / kg, hos børn - 0,08-0,09 mg / kg. Virkningen af ​​lægemidlet varer i 50-70 minutter.

Blandt bivirkningerne af pipecuronium bør bradykardi, hypotension og sjældent anafylaktiske reaktioner noteres.

Pankurina (pavulon)- tilgængelig i ampuller til intravenøs administration af 2 ml (1 ml indeholder 2 mg pancuroniumbromid).

Hos voksne og børn fra fire ugers alderen anvendes pancuronium i en dosis på 0,08-0,1 mg / kg. Lægemidlet giver god muskelafspænding til tracheal intubation på 90-120 sekunder.

Bivirkninger fra det kardiovaskulære system forårsaget af pancuronium er en let stigning i hjertefrekvens og blodtryk.

tubocurarin udgives i form af 1% opløsning i 1,5 ml ampuller.

I øjeblikket bruges tubocurarin praktisk talt ikke på grund af den arterielle hypotension og takykardi forårsaget af det, hvilket er en konsekvens af den øgede frigivelse af histamin.

Virkningen af ​​tubocurarin begynder efter 60-90 sekunder. Til intubation anvendes en dosis på 0,5-0,6 mg/kg.

Ideelt muskelafslappende middel

Ingen af ​​de aktuelt anvendte muskelafslappende midler opfylder kriterierne for et ideelt muskelafslappende middel. Som du ved, findes der tre typer af afslappende midler: dem med hurtigt indsættende og kort virkningsvarighed; middel- eller langtidsvirkende lægemidler skal være fri for bivirkninger og skal være ikke-depolariserende.
Begyndelsen af ​​det muskelafslappende middel afhænger af styrken og kvaliteten af ​​forbindelserne, dvs. effekten af ​​mindre kraftfulde muskelafslappende midler kommer hurtigere. Andre krav til et ideelt muskelafslappende middel blev også identificeret: en antidepolariserende virkningsmekanisme, en hurtig udvikling af effekten, fraværet af kumulering, bivirkninger fra det kardiovaskulære system, frigivelsen af ​​histamin, hurtig og fuldstændig reversibilitet af effekten ved brug anticholinesterase-lægemidler, hurtig eliminering fra kroppen, uanset tilstande af nyre- og/eller leverfunktion eller biotransformation til inaktive metabolitter. Muskelafslappende midler ser ud til at være ansvarlige for 50 % af alle bivirkninger under anæstesi. De mest almindelige bivirkninger er takykardi, kardiovaskulær kollaps, nældefeber og bronkospasme. Sådanne reaktioner udvikler sig oftest ved brug af succinylcholin (suxamethonium), sjældnere ved brug af benzylisoquinolin muskelafslappende midler og meget sjældent ved brug af steroide muskelafslappende midler. Ifølge resultaterne af hudtest er brugen af ​​steroid muskelafslappende midler praktisk talt ikke ledsaget af frigivelse af histamin. Den laveste frekvens af uønskede virkninger observeres ved brug af pipecuronium og vecuronium. Rocuronium kan forårsage smerte på injektionsstedet og milde stigninger i blodtryk og hjertefrekvens. Anafylaktoide reaktioner er blevet rapporteret hyppigere med rocuronium end med andre muskelafslappende midler i Frankrig, Norge og New Zealand, men ikke i andre lande. Allergiske reaktioner udvikler sig i nærvær af en substitueret ammoniumgruppe i muskelafslappende midler, som er ansvarlig for udviklingen af ​​allergiske reaktioner. Det er blevet bevist, at denne effekt observeres ved parallel brug af lægemidler, der indeholder pholcodin. Undersøgelser har vist, at pholcodin sensibiliserer immunsystemet. Lægemidlet er frit tilgængeligt i mange lande, hvilket kan forklare den højere forekomst af anafylaktoide reaktioner på muskelafslappende midler, især rocuronium.

Kommentarer

Af de depolariserende muskelafslappende midler, der i dag bruges i klinisk praksis, bruges det succinylcholin (suxamethoniumchlorid, listenone).

Succinylcholin (SH) er en kvaternær ammoniumforbindelse, som er to ACh-molekyler forbundet med hinanden. To kvaternære ammoniumradikaler N + (CH 3) 3 er i stand til at binde til hver af α-underenhederne af den postsynaptiske ACh-receptor, ændre dens strukturelle struktur og åbne ionkanalen i en længere periode, end der observeres, når de udsættes for et ACh-molekyle . Administration af CX resulterer således i begyndelsen i depolarisering og muskelsammentrækning kendt som fascikulation. Men fordi denne effekt varer længere end normalt, kan efterfølgende aktionspotentialer ikke passere gennem ionkanalerne, og musklen slapper af; repolarisering i dette tilfælde opstår spontant på grund af blokaden af ​​efterfølgende aktionspotentialer.

Den nødvendige dosis af SC til tracheal intubation hos en voksen er ca. 1,5-2,0 mg/kg. Denne dosis giver en hurtig indtræden af ​​virkning, samt udvikling af en dyb blokering inden for 1 min. Anæstesilæger i Europa og USA har opgivet den daglige brug af CX
på grund af dets bivirkninger. Imidlertid er SC det foretrukne lægemiddel.
i de tilfælde, hvor hurtig tracheal intubation er nødvendig, f.eks.
hos en patient med fuld mave eller i obstetrisk praksis. Det er også indiceret i tilfælde, hvor intubation forventes at være vanskelig (på grund af anatomiske årsager), da det giver optimale betingelser for intubation.

Lægemidlet metaboliseres meget hurtigt af plasmacholinesterase (pseudocholinesterase). Restitution efter en neuromuskulær blokering begynder efter 3 minutter og er fuldstændig afsluttet inden for 12-15 minutter. Brugen af ​​anticholinesterase-lægemidler til at forlænge neuromuskulær blokering er kontraindiceret ved brug af CX. Cholinesterasehæmmere forlænger signifikant I fase af den depolariserende blok. Dette er forklaret som følger:

For det første fører inhiberingen af ​​acetylcholinesterase til en stigning i koncentrationen af ​​ACh i nerveenden, hvilket yderligere stimulerer depolarisering;

For det andet hæmmer anticholinesterase-lægemidler aktiviteten af ​​pseudocholinesterase og bremser således hydrolysen af ​​CX. Nogle anticholinesterase-forbindelser, såsom organophosphater, kan forlænge virkningen af ​​SC med 20-30 minutter.

Forklaring: Efter initial excitation under påvirkning af CX lukker natriumkanaler og kan ikke åbne igen, før endepladerepolarisering forekommer. Repolarisering er dog ikke mulig, mens det muskelafslappende middel er forbundet med kolinerge receptorer. Da natriumkanalerne ved synapsen forbliver lukkede, opbruges aktionspotentialet, og muskelcellemembranen repolariseres, hvilket fører til muskelafspænding. Denne blokade af neuromuskulær ledning kaldes I fase depolariserende blok. Med en for høj dosis af et depolariserende muskelafslappende middel begynder den neuromuskulære blokering at ligne en ikke-depolariserende. Dette fænomen har fået navn II fase af den depolariserende blok.

Den primære metabolit af CX (succinylmonocholin) har en meget svagere neuromuskulær blokering og spaltes meget langsomt til succinylsyre og cholin. Omkring 10 % af CX udskilles i urinen; dens metabolisme i leveren er meget ubetydelig, men i plasma sker ødelæggelsen af ​​succinylcholin også under påvirkning af andre enzymer (uspecifikke esteraser). Det skal bemærkes, at pseudocholinesterase (PChE) har en stor evne til at hydrolysere SC og med en høj hastighed; som et resultat, når kun en lille del af den initiale intravenøse dosis af SC den neuromuskulære ende og har en muskelafslappende effekt. Med strukturelt unormal plasmacholinesterase, som kan skyldes arvelige faktorer, eller med et fald i dets niveau i plasma, kan virkningsvarigheden af ​​CX stige betydeligt og uforudsigeligt.

Arvelige faktorer ved kolinesterase-mangel. Den nøjagtige struktur af plasmacholinesterase er nu fuldt etableret. Det er kendt, at det bestemmes genetisk (af autosomale gener). En række arvelige anomalier i aminosyresekvensen af ​​cholinesterase er blevet identificeret. Disse anomalier omtales som E u 1 . Den mest almindelige afvigelse er forårsaget af det atypiske E a 1 gen, som er til stede hos omkring 4 % af europæerne. Hos patienten heterozygot for et atypisk gen(E u 1 , E a 1), virkningen af ​​en standarddosis af SC kan vare 30 minutter, og hos individer homozygot for det atypiske gen(E a 1, E a 1), varigheden af ​​virkningen af ​​CX overstiger nogle gange 2 timer. Hos patienter med atypisk kolinesterase på grund af genetiske abnormiteter udføres den gradvise clearance af lægemidlet fra plasma af ikke-specifikke esteraser. I sådanne tilfælde blev det foreslået at administrere frisk frosset plasma som en kilde til kolinesterase eller at bruge anticholinesterase-lægemidler, såsom neostigmin, for at vende den neuromuskulære blokering, men stoffer med anticholinesterase-aktivitet fører i dette tilfælde til udvikling af en dobbeltblokering . For at komme ud af denne situation skal du:

Overvåg omhyggeligt neuromuskulær transmission indtil fuldstændig forsvinden af ​​tegn på resterende muskelafspænding.

Forlængelse af den neuromuskulære blokade på grund af en kolinesterasedefekt er ikke en truende tilstand, dog er risikoen for, at patienten er opmærksom på udviklingen af ​​en sådan klinisk situation, ret høj, især efter operationens afslutning, når anæstesilægen, som endnu ikke har nogen information om forlængelsen af ​​den neuromuskulære blokade, forsøger at vække patienten. Derfor skal det erindres igen anæstesi og mekanisk ventilation bør fortsætte indtil fuldstændig genopretning af neuromuskulær ledning.

En patient, som har et fald i kolinesteraseaktivitet eller en unormal struktur af dette enzym, har vist sig at være informeret om dette. Derudover er det nødvendigt at foretage en passende indtastning i den medicinske dokumentation (sygehistorie, uddrag heraf), samt informere patientens pårørende.

I 1957 Kalow og Genest først foreslog en metode til bestemmelse af strukturelt unormal kolinesterase. Hvis plasmaet fra en patient med en normal genotype placeres i et vandbad og benzoylcholin tilsættes til det, vil lys med en vis bølgelængde blive udsendt på grund af en kemisk reaktion med plasmacholinesterase. Denne stråling kan bestemmes med et spektrofotometer. Hvis dibucain også tilsættes til plasmaet, vil reaktionen mellem benzoylcholin og cholinesterase blive hæmmet, og stråling vil ikke blive observeret. Den relative procentdel af hæmning kaldes dibucain nummer. Patienter med normal kolinesterase har et højt dibucaintal (77 til 83). Hos patienter, der er heterozygote for det atypiske gen, er dette tal 45-68, mens det hos homozygote patienter er mindre end 30.

Erhvervede faktorer for kolinesterase-mangel. Erhvervede faktorer øger ikke varigheden af ​​neuromuskulær blokering så meget som genetiske abnormiteter. I dette tilfælde handler det mere sandsynligt ikke om timer, men om minutter. Det skal bemærkes, at i disse tilfælde er plasmacholinesterase som regel strukturelt normalt, og kun et fald i dets aktivitet eller koncentration observeres under indflydelse af visse årsager. Disse omfatter:

· lever sygdom(enzymsyntese er reduceret);

· onkologiske sygdomme med tegn på metastase, sult, forbrændinger(enzymsyntese er reduceret);

· graviditet: en stigning i cirkulerende blodvolumen (fortyndingseffekt) og et fald i enzymsyntese;

· anticholinesterase lægemidler(neostigmin, edrofonium, ecothiopat);

· lægemidler, der metaboliseres af plasmacholinesterase og derved reducerer dets tilgængelighed(etomidat, lokale analgetika af estergruppen, methotrexat, MAO-hæmmere, korttidsvirkende β-blokker esmolol);

· anden medicin(metoclopramid, hexafluorenium);

· hypothyroidisme;

· kardiopulmonal bypass, plasmaferese;

· nyresygdom med manifestation af deres dysfunktion.

Der er en opfattelse af, at lægemidler, der påvirker virkningsvarigheden af ​​CX, kan have en lignende effekt på et ikke-depolariserende muskelafslappende middel. mivacuria samt hydrolyserbar PCE.

Bivirkninger af SH. Selvom CX er meget udbredt på hospitaler i Republikken Hviderusland, har det en række bivirkninger, der begrænser brugen. De vigtigste blandt dem er:

1. Muskelsmerter. Årsagen til dem er naturligvis fascikulationer i begyndelsen af ​​lægemidlets virkning. Oftest observeres smerter hos unge patienter med god muskelmasse. Smerten opstår på sådanne usædvanlige steder som den interscapulare region, mellemgulvet og elimineres dårligt af konventionelle analgetika. Det kan reduceres med en lille dosis af et ikke-depolariserende muskelafslappende middel givet før CX ( prækurarisering), for eksempel 1-2 mg pancuronium eller 2,5-5 mg atracurium. Denne metode reducerer imidlertid kraften af ​​AC, hvilket kræver indførelse af en højere dosis af lægemidlet for at opnå den samme effekt (denne afhandling er kontroversiel og bekræftes ikke altid under overvågningen af ​​neuromuskulær blokade).

2. Øget intraokulært tryk. Det blev antaget, at stigningen i det intraokulære tryk til dels skyldtes sammentrækningen af ​​de ydre øjenmuskler med introduktionen af ​​SC (fascikulationer), men det viste sig, at prækurarisering ikke forhindrer udviklingen af ​​denne bivirkning. Desuden vedvarer det hele den neuromuskulære blokering. Der er også spekulationer om, at CX også kan øge det intrakranielle tryk.

3. Øget intragastrisk tryk. Med normal funktion af esophageal sphincter er stigningen i intragastrisk tryk på grund af virkningen af ​​CX normalt utilstrækkelig til regurgitation af maveindhold. Men hos patienter med insufficiens af denne sphincter, for eksempel med en brok i esophageal åbningen af ​​mellemgulvet, er regurgitation meget muligt.

4. Hyperkaliæmi. I 1959 fandt Paton ud af, at administrationen af ​​CX under anæstesi med halothan fører til en stigning i serumkalium med 0,5 mmol/l. Denne effekt menes at skyldes muskelfascikulation. En lignende stigning i kaliumniveauer observeres hos patienter med nyreinsufficiens, og det oprindeligt høje niveau af kalium efter administration af SC på grund af en yderligere stigning i dets koncentration kan føre til alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen og ledningsevnen op til hjertestop. I nogle patologiske tilstande, ledsaget af hævelse af muskelvævet eller dets skade, kan frigivelsen af ​​kalium være endnu mere signifikant. Dette er mest mærkbart hos patienter med forbrændinger, når plasmakaliumniveauer kan nå 10 mmol/l og højere efter administration af SC. Prækurarisering er ikke nyttig hos disse patienter, og det er bedst at undgå SC i dette tilfælde. Hyperkaliæmi ved brug af CX kan også forekomme i sygdomme i muskelceller eller en krænkelse af deres innervation: muskeldystrofi, myotonisk dystrofi og paraplegi. Dødstilfælde hos sådanne patienter på grund af hyperkaliæmi er beskrevet. Anvendelse af SC er ikke indiceret i alle tilfælde af neuromuskulære lidelser.

5. Indførelsen af ​​depolariserende afslappende midler kan fremprovokere manifestationen malignt hypertermi syndrom .

6. Kardiovaskulære lidelser. CX har ligesom ACh muscarin- og nikotinlignende effekter. Direkte vagostimulerende (muscarin-lignende) virkning er ledsaget af sinusbradykardi, især hos patienter med høj vagaltus (børn og fysisk stærke mennesker). Dette observeres oftest i situationer, hvor præmedicinering udføres uden atropin, såvel som efter administration af gentagne doser af lægemidlet. Den mest udtalte manifestation af kardiovaskulære lidelser forårsaget af CX er nodal eller ventrikulær ekstrasystoli.

7. En væsentlig ulempe er tilstedeværelsen af ​​høj histaminfrigørende effekt.

9. Adskil grupper af muskelafslappende midler

11. Benzylisoquinolinforbindelser

12. Tubocurarinchlorid (curare, d-tubocurarin). Dette muskelafslappende middel er lavet af barken fra en sydamerikansk plante. Chondrodendron tomentosum og blev allerede brugt af indianerne i Sydamerika som pilegift. Han er det første muskelafslappende middel brugt i klinisk praksis . Det er indiceret til langvarige operationer (3-4 timer), når spørgsmålet om tidlig ekstubering af patienten ikke rejses, såvel som i tilfælde, hvor et fald i blodtrykket er acceptabelt eller ønskeligt. Dosis til intubation er 0,5-0,6 mg/kg. Dette er et lægemiddel med en lang udvikling af virkning og langsigtet virkning.

13. Den dosis tubocurarin, der kræves til intubation, er 0,5-0,6 mg/kg, den indgives langsomt over 3 minutter. Intraoperativ afspænding opnås med en ladningsdosis på 0,15 mg/kg, som erstattes af en fraktioneret injektion på 0,05 mg/kg. Tubocurarin har en udtalt evne frigive histamin fører til udvikling af hypotension og mulig forekomst af kompensatorisk takykardi. Disse virkninger kan forstærkes ved brug af store doser af lægemidlet, når dets ganglioblokerende egenskaber begynder at vise sig. Lægemidlet udskilles uændret i urinen og delvist i galden. Tilstedeværelsen af ​​nyresvigt forlænger lægemidlets virkning.

14. Bronkospasme skyldes frigivelsen af ​​histamin. Tubocurarin bør ikke anvendes ved bronkial astma.

15. Atracuria besilat (trakrium). Lægemidlet blev udviklet ved Stenlake University of Strathclyde i Storbritannien og introduceret i klinisk praksis i 1981. Stenlake fandt ud af, at kvaternære ammoniumforbindelser spontant nedbrydes ved forskellige temperaturer og forskellige pH-værdier (dette fænomen har været kendt i mere end 100 år som Hoffmann) nedbrydning). Mange af disse forbindelser har evnen til at forårsage neuromuskulær blokering. På jagt efter sådanne forbindelser, der er i stand til at nedbrydes ved kropstemperatur og pH, blev atracurium syntetiseret.
Hos raske patienter observeres delvis udskillelse af lægemidlet af nyrerne (10%), og ved hjælp af Hoffmann-nedbrydning elimineres det,
formentlig kun omkring 45% af stoffet. For svækkede patienter med forringelse af leverens og nyrernes udskillelsesfunktion kan Hoffmann-nedbrydning betragtes som en slags "sikkerhedsbælte", da stoffet selv under disse forhold vil blive udskilt fra kroppen. Denne reaktion er en rent kemisk proces, der accelereres af et skift i pH til den alkaliske side og med en stigning i kropstemperaturen. Faktisk har pH ringe effekt på Hoffmann-elimineringshastigheden, men sænkning af patientens kropstemperatur til 34 ºС sænker nedbrydningen af ​​lægemidlet betydeligt og forlænger den neuromuskulære blokering. Atracurium forårsager ikke en så hurtig begyndende neuromuskulær blokade som CX.

16. En dosis i intervallet 0,3-0,6 mg/kg (afhængig af den nødvendige varighed af blokeringen) giver tilstrækkelig myoplegi i 15-35 minutter. Tracheal intubation kan udføres 90 sekunder efter en IV-injektion af Trakrium i en dosis på 0,5-0,6 mg/kg. Hel blok kan rulles over
yderligere injektioner af trakrium i doser på 0,1-0,2 mg / kg. Samtidig er indførelsen af ​​yderligere doser ikke ledsaget af fænomenerne kumulering af den neuromuskulære blok. Spontan genopretning af neuromuskulær ledning sker på omkring 25-35 minutter og bestemmes af genoprettelse af tetanisk kontraktion til 95 % af den oprindelige. Virkningen af ​​atracurium kan hurtigt og pålideligt standses ved administration af anticholinesteraser sammen med atropin.

17. Atracurium er i stand til at frigive histamin i store mængder, dog 3 gange mindre end CX. Dette observeres i tilfælde, hvor dosis af atracurium overstiger 0,5 mg / kg, eller lægemidlet administreres for hurtigt. Med en stigning i plasmahistaminniveauer på mere end 1000 pg/ml kan patienten opleve rødmen i ansigtet og et forbigående fald i blodtrykket. Frigivelsen af ​​histamin kan reduceres ved langsom (over 30-60 s) administration af atracurium, enten ved at reducere dosis af lægemidlet eller ved fraktioneret administration af den beregnede dosis. Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser på grund af histaminfrigivelse (men ikke histaminfrigivelse) kan opnås med H 1 og H 2 histaminreceptorblokkere, såsom cimetidin 4 mg/kg og diphenhydramin 1 mg/kg givet 30 minutter før administration af atracurium. udvikling af arteriel hypotension på trods af en 10-20 gange stigning i plasma histamin niveauer. Atracurium har ikke en vagolytisk virkning og forårsager ikke blokade af autonome ganglier.

18. Cisatracurium (Nimbex). Denne neuromuskulære blokker blev introduceret i klinisk praksis i 1996. Det er R-cis-R´-cis-isomeren af ​​atracurium (en af ​​10 isomerer af moderforbindelsen). Denne strukturelle konformation fører til en stigning i lægemidlets styrke og en signifikant reduktion i antallet af bivirkninger på grund af et fald i frigivelsen af ​​histamin sammenlignet med atracurium. Cisatracurium er 3-4 gange mere potent end atracurium og har en længere virkningsvarighed.

19. Dosis til intubation er 0,1-0,15 mg/kg, den administreres under
2 minutter, hvilket forårsager en neuromuskulær blokade af en gennemsnitlig virkningsvarighed (25-40 minutter). Infusion med en dosis på 1-2 μg/(kg×min) muliggør opretholdelse af intraoperativ muskelafspænding. Således er cisatracurium lige så effektivt som vecuronium.

20. Den største fordel ved dette lægemiddel er fraværet af histaminfrigivelse. Det er blevet fastslået, at selv 8 gange ED 95 cisatracurium (inklusive med hurtig intravenøs administration - inden for 5 s) ikke forårsager en stigning i plasma histaminindhold og ændringer i det kardiovaskulære system, derfor giver lægemidlet kardiovaskulær stabilitet og kan bruges hos personer med en belastet allergisk historie. Ligesom atracurium gennemgår den Hoffmann
nedbrydning. Metabolitten af ​​cisatracurium er laudanosin og monokvaternær alkohol. Som en konsekvens af denne nedbrydning i plasma og ekstracellulær væske, afhænger genoprettelse af neuromuskulær ledning ikke af lægemidlets dosis og varighed. Cisatracurium hydrolyseres ikke af uspecifikke plasmaesteraser. Cirka 23 % af lægemidlet elimineres på en organafhængig måde, og omkring 16 % af denne mængde udskilles gennem nyrerne. Hos patienter med kronisk nyresvigt er der imidlertid ingen stigning i virkningsvarigheden af ​​cisatracurium, da clearance af lægemidlet i denne kategori af patienter generelt falder lidt (med 13%). Ved leverinsufficiens øges distributionsvolumenet af lægemidlet, selvom dets farmakodynamik ændres minimalt.

21. Mivacuriumchlorid. Det hydrolyseres af plasma-cholinesterase med 70-88% i samme hastighed som CX-hydrolyse. Denne metaboliske vej giver en kort varighed af lægemiddelvirkning. Varigheden af ​​afslapning er 1/2 - 1/3 af varigheden af ​​den neuromuskulære blokering af ikke-depolariserende mellemvirkende muskelafslappende midler og er ca. 2-3 gange længere end CX.

22. Den nødvendige dosis til intubation er 0,15-0,2 mg/kg; tracheal intubation kan udføres efter 2-2,5 minutter. Ved fraktioneret administration, først 0,15 og derefter yderligere 0,10 mg / kg, er intubation mulig efter 1,5 minutter. Lægemidlet bruges til børn ældre end 2 år i en dosis på 0,2 mg / kg. På grund af den mulige betydelige frigivelse af histamin bør lægemidlet administreres langsomt over 20-30 sekunder.

23. Den korte varighed af lægemidlets virkning gør det muligt at opretholde afslapning ved infusion (især under kirurgiske indgreb, der varer 30-60 minutter eller mere). Infusion med en startdosis på 4-10 μg/(kg×min) muliggør intraoperativ muskelafspænding. Samtidig giver langvarige infusioner af mivacurium en minimal forlængelse af restitutionstiden for neuromuskulær ledning. Restitutionstiden afhænger ikke af lægemidlets dosering eller infusionstid. Elimination af den resterende blokering udføres ved udnævnelse af anticholinesterase-lægemidler eller PChE-donorer (plasma, fuldblod).

24. Mivacurium kan forårsage histaminfrigivelse. Med dens hurtige introduktion i en dosis på 0,2-0,25 mg / kg kan der observeres et forbigående fald i blodtrykket og rødmen i ansigtet. For at minimere histaminfrigivelsen kan hastigheden af ​​muskelafslappende administration sænkes til 30 sekunder. Mivacurium blokerer ikke de autonome ganglier og har ikke en vagolytisk effekt.

25. Som allerede nævnt hydrolyseres mivacurium næsten fuldstændigt af PChE. Gennem nyrerne, uændret, kun ca
5 % af lægemidlet. Metabolitter af mivacurium - mivacurium monoester og aminoalkohol, elimineres i urin og galde. Selvom der ikke er nogen direkte afhængighed af eliminationshastigheden af ​​mivacurium på funktionen af ​​nyrer og lever, er farmakodynamikken af ​​lægemidlet ved lever- eller nyreinsufficiens betydeligt svækket, hvilket kan føre til en forlængelse af den neuromuskulære blok. For eksempel, ved nyresvigt, øges virkningsvarigheden af ​​mivacurium med omkring 10-15 minutter.

26. I øjeblikket mivacurium er muskuløs valgfrit afslappende middel til en-dags hospitalsoperationer , i endoskopisk kirurgi. Det kan også anbefales til operationer med uforudsigelig varighed. Dette lægemiddel er dog ikke registreret i Republikken Hviderusland.

27. Aminosteroidforbindelser

28. Pancuroniumbromid (pavulon). Dette langtidsvirkende muskelafslappende middel var det første af de steroidforbindelser, der blev brugt i klinikken. Det er en bis-kvaternær amin. Syntetiseret i 1964 Hewett og Brutal og fik straks anerkendelse som et meget kraftigt muskelafslappende middel, der ikke har en hypotensiv effekt. Pancuronium har en moderat vagolytisk effekt, og derfor Kan forårsage takykardi og forhøjet blodtryk. Ideel til langvarig operation. Fraværet af histaminfrigivelse under brugen tillader brugen af ​​lægemidlet hos patienter med en forværret allergisk historie.

29. Den moderate vagolytiske virkning af pancuronium og dets stimulering af det sympatiske nervesystem forårsager normalt en stigning i hjertefrekvens, blodtryk og hjertevolumen. De mekanismer, der forårsager disse manifestationer er lettelse af gangliontransmission med pancuronium, en stigning i frigivelsen af ​​katekolaminer og et fald i den præsynaptiske membrans genoptagelse af katekolaminer.

30. Tiden fra tidspunktet for administration af lægemidlet til tidspunktet for udvikling af den maksimale effekt (tidspunkt for indtræden af ​​virkningen) varierer afhængigt af den administrerede dosis. Tidspunkt for indtræden af ​​virkning ved en dosis på 0,06 mg/kg
5 minutter, og virkningsvarigheden fra indgivelsestidspunktet til tidspunktet for genopretning af 25 % af muskelsammentrækningerne er cirka 35 minutter, indtil genopretningstidspunktet for 90 % af sammentrækningerne - 73 minutter. Højere doser forårsager et fald i tidspunktet for indtræden af ​​virkningen og øger varigheden.

31. Anbefalede doser til intubation - 0,08–0,1 mg/kg. Gode ​​betingelser for intubation er tilvejebragt inden for 90-120 s efter en intravenøs dosis på 0,1 mg/kg og inden for 120-150 s efter administration
0,08 mg/kg pancuronium.

33. Doser for at opretholde intraoperativ muskelafspænding - 0,01-0,02 mg/kg hvert 20.-40. minut.

34. Pancuronium udskilles langsomt uændret gennem nyrerne. 10-20 % af lægemidlet deacetyleres i leveren. Ved alvorlige krænkelser af nyre- og leverfunktion falder den totale clearance af lægemidlet, og varigheden af ​​dets virkning øges betydeligt. Pancuroniummetabolitten er dobbelt så svag som hovedforbindelsen med hensyn til styrken af ​​den neuromuskulære blokering, men den ligner pancuronium med hensyn til virkningsvarighed og kinetik. Ved brug af pancuronium observeres hæmning af plasma PChE, hvilket forlænger virkningstiden for ethvert lægemiddel, der undergår hydrolyse med dets deltagelse.

35. Pipecuroniumbromid (Arduan). Det er en analog af pancuronium, hvis molekyle indeholder to piperazingrupper. Syntetiseret i 1982 i Ungarn. Cirka 20-30% kraftigere end pancuronium. Ligesom pancuronium har det en langtidsvirkning.

36. Tiden til udviklingen af ​​den maksimale effekt og varigheden afhænger af dosis. Målt med en perifer nervestimulator opnås 95% blokade på 2-3 minutter efter administration af SC, mens uden SC - på 4-5 minutter. For en 95% neuromuskulær blokade efter påføring af SC er det tilstrækkeligt at injicere 0,02 mg/kg af lægemidlet, denne dosis giver kirurgisk muskelafspænding i gennemsnitligt 20 minutter. Blokering af lignende intensitet forekommer uden succinylcholin med introduktion af 0,03-0,04 mg / kg af lægemidlet med en gennemsnitlig virkningsvarighed på 25 minutter. Varigheden af ​​virkningen af ​​0,05-0,06 mg / kg af lægemidlet er i gennemsnit 50-60 minutter med individuelle udsving.

37. Pipecuronium er lidt kraftigere end pancuronium. Dosis for intubation er 0,04-0,08 mg / kg, de optimale betingelser for intubation opstår efter 2-3 minutter. Hvis gentagen administration er nødvendig, anbefales det at bruge 1/4 af startdosis. Ved denne dosering sker der ikke kumulering. Ved indførelse af gentagne doser kan 1/2 - 1/3 af startdosis betragtes som en kumulativ effekt. I tilfælde af insufficiens af nyrefunktionen anbefales det ikke at administrere lægemidlet i en dosis på mere end 0,04 mg / kg.

38. Lægemidlets vagolytiske aktivitet er omkring 10 gange mindre end pancuroniums. Derudover har pipecuronium ikke en ganglioblokerende effekt og frigiver ikke histamin. I denne henseende har det praktisk talt ingen effekt på det kardiovaskulære system, hvilket giver en klar kardiovaskulær stabilitet sammenlignet med pancuronium. Metaboliske transformationer af pipecuronium er meget ubetydelige. Kun omkring 5 % af lægemidlet gennemgår deacetylering i leveren. Den vigtigste udskillelsesvej er gennem nyrerne. Ved alvorlige krænkelser af leveren og nyrerne er der en opbremsning i udskillelsen af ​​pipecuronium og en stigning i dets halveringstid.

39. Rocuronium(registreret i Republikken Belarus i juni 2008). Det er et middelvirkende steroidafslappende middel (30-45 min) med indtræden af ​​neuromuskulær blokering tidligere end vecuronium. Virkningsvarigheden af ​​rocuronium er begrænset af absorptionen af ​​lægemidlet i leveren og eliminering med galde, hvilket forklares af dets øgede lipofilicitet sammenlignet med vecuronium.

40. Tracheal intubation er mulig efter 60-90 sekunder, når det administreres i en dosis
0,5-0,6 mg/kg, hvilket giver os mulighed for at betragte det som et alternativ til CX, hvis akut luftrørsintubation er påkrævet.

41. Dosis af rocuronium til intubation er 0,45-0,6 mg/kg, intubation kan udføres inden for 1 minut. Varigheden af ​​den neuromuskulære blokering er i dette tilfælde 30 minutter, med en stigning i dosis øges varigheden af ​​blokken til 50-70 minutter. For at opretholde intraoperativ muskelafspænding administreres lægemidlet som en bolus i en dosis på 0,15 mg/kg. Infusionsdosis varierer fra 5 til 12 µg/(kg×min). Varighed
rocuronium hos ældre patienter stiger betydeligt.

42. Når det administreres i en dosis på op til 1,2 mg/kg, har rocuronium en minimal effekt på det kardiovaskulære system hos både raske patienter og patienter med kardiovaskulær patologi. Den angivne dosis fører ikke til en stigning i plasmahistaminniveauer. Indikationerne på, at det forårsager en stigning i hjertefrekvensen, kan skyldes enten den smertefulde injektion af rocuronium eller dens svage vagolytiske virkning. Generelt har rocuronium praktisk talt ingen negativ effekt på det kardiovaskulære system ved doser op til 0,6 mg/kg, og ved højere doser (0,9-1,2 mg/kg) medfører en stigning i hjertefrekvensen med 10-25 % af baseline pga. dets vagolytiske egenskaber.

43. Den vigtigste eliminationsvej for rocuronium er metaboliske transformationer i leveren. Omkring 10% af lægemidlet udskilles gennem nyrerne. Det optages aktivt af leveren via et aktivt transportsystem. Den formodede metabolit af rocuronium er 17-deacetylrocuronium. Hos patienter med leverinsufficiens (oftest med levercirrose) øges distributionsvolumenet af rocuronium, og dets clearance kan falde. Virkningsvarigheden af ​​rocuronium i leverpatologi er forlænget, derfor bør dosering af rocuronium til sådanne patienter udføres omhyggeligt under omhyggelig overvågning af neuromuskulær blokering. Ved nyreinsufficiens reduceres plasmaclearancen af ​​rocuronium også, og distributionsvolumenet øges, men varigheden af ​​lægemidlets virkning med en enkelt eller gentagen administration i dette tilfælde ændres ikke signifikant. Hos ældre patienter øges virkningsvarigheden af ​​rocuronium.

Muskelafslappende midler bruges i anæstesi til at blokere neuromuskulær transmission og give skeletmuskelafslapning. Introduktionen af ​​disse lægemidler giver anæstesiologen mulighed for at udføre tracheal intubation, letter ventilationen og giver optimale betingelser for kirurgisk indgreb, såsom laparotomi.

Den vigtigste virkningsmekanisme for muskelafslappende midler er at forhindre interaktionen af ​​acetylcholin med postsynaptiske (nikotiniske) receptorer på motoriske neuroner og muskelmembranen.

Perifere muskelafslappende midler, der anvendes i anæstesiologi, er opdelt i depolariserende og ikke-depolariserende.

Depolariserende muskelafslappende midler

Suxamethonium er den eneste repræsentant for gruppen af ​​depolariserende MR, der anvendes i moderne klinisk praksis.

Strukturelt er det to molekyler af acetylcholin (ACh) koblet sammen og fungerer som en nikotinreceptoragonist. Suxamethonium binder sig til receptoren, hvilket efterligner virkningen af ​​ACh og fører til membrandepolarisering. Depolariseringsprocessen er ledsaget af muskelsammentrækning, som udvikler sig hurtigt og manifesteres klinisk i form af fascikulationer (muskeltrækninger).

Efter membrandepolarisering skal der ske en nulstilling af membranpotentialet for at den skal gentage sig selv. Indtil begyndelsen af ​​den næste depolarisering forbliver skeletmusklen i en tilstand af slap afslapning.

Når det administreres intravenøst ​​i en dosis på 1,0-1,5 mg/kg, forårsager suxamethonium en dyb neuromuskulær blokering allerede efter 60 sekunder, som overstiger indtræden af ​​virkningen af ​​enhver anden tilgængelig MR. Typisk forsvinder neuromuskulær blokering spontant på omkring 10 minutter.

Lægemidlet gennemgår hurtig hydrolyse med deltagelse af plasma-pseudocholinesterase med dannelse af succinylmonocholin og cholin. For at forhindre spontan hydrolyse bør lægemidlet opbevares ved 4 °C.

Suxamethonium kan administreres intramuskulært i en dosis på 3-5 mg/kg, mens dets virkning udvikler sig meget senere sammenlignet med intravenøs administration. Den intramuskulære administrationsvej anvendes normalt kun til spædbørn, når den venøse vej ikke er tilgængelig.

Blandt alle muskelafslappende midler har suxamethonium den hurtigste indsættende virkning og dens største forudsigelighed. Derudover er virkningen af ​​lægemidlet meget kortvarig: genopretning begynder cirka fra det 4. minut og slutter ved det 10.

Disse egenskaber gør suxamethonium til det foretrukne lægemiddel, når hurtig trakeal intubation er påkrævet, såsom i nødsituationer, eller hvor hurtig sekventiel induktion er påkrævet på grund af risikoen for aspiration. Lægemidlet vil også blive indiceret, hvis det er nødvendigt, til hurtig genoprettelse af neuromuskulær funktion.

Suxamethonium kan have følgende bivirkninger:

• Bradykardi- udvikles på grund af stimulering af muskarine receptorer i hjertets sinoatriale knude. Bradykardi er mere almindelig hos børn og udvikler sig ofte efter gentagen administration af lægemidlet eller dets anvendelse i høje doser.

• Øget intraokulært tryk. Når suxamethonium anvendes til patienter med en penetrerende øjenskade, er der en teoretisk risiko for glaslegemelækage.

• Muskelsmerter- er ret almindelige, især hos unge, fysisk udviklede mennesker med tidlig aktivering efter indsatsen. Ingen af ​​metoderne til forebyggelse forhindrer ikke helt muskelsmerter. Der er forskellige teknikker rettet mod at reducere hyppigheden af ​​denne komplikation, for eksempel prækurarisering. Prækurarisering består af administration af en lav dosis af et ikke-depolariserende muskelafslappende middel mindst tre minutter før administration af suxamethonium.

• Hyperkaliæmi. Introduktionen af ​​suxamethonium ledsages af en stigning i plasmakoncentrationen af ​​kalium med omkring 0,5 mmol / l. Hvis patienten har initial hyperkaliæmi, kan en yderligere stigning i kaliumkoncentrationen være ledsaget af en risiko for arytmi og cirkulationsstop.

• Øget tryk i maven. Med indførelsen af ​​suxamethonium er der en stigning i trykket i mavens lumen. Imidlertid vil en samtidig stigning i tonen i den nedre esophageal sphincter modstå udvisning af maveindhold og regurgitation.

• Anafylaksi. Mere end 50 % af tilfældene af anafylaktiske reaktioner forbundet med brugen af ​​muskelafslappende midler skyldes administration af suxamethonium.

• Anden fase fænomen blok kan udvikle sig som følge af introduktion af suxamethonium i en høj dosis eller som følge af gentagne injektioner af lægemidlet, når den neuromuskulære blokering begynder at ligne en ikke-depolariserende. Det er karakteriseret ved langvarig blokade.

• Forlænget blokering på grund af reduceret plasmacholinesteraseaktivitet. Langvarig blokering kan skyldes arvelige eller erhvervede årsager. Arvelige årsager til langvarig blokade som reaktion på suxamethonium er forbundet med dannelsen af ​​atypisk plasmacholinesterase.

Erhvervede årsager omfatter nedsat produktion af enzymet, som kan skyldes leversygdomme, carcinomatose, graviditet, sult, hjerte- og nyresvigt og forbrændingssygdomme. Brugen af ​​en række lægemidler, såsom æteriske lokalbedøvelsesmidler, methotrexat, remifentanil og esmolol, fører til et fald i plasmacholinesteraseaktivitet.

• Ondartet hypertermi. Suxamethonium er en udløser for denne ekstremt farlige tilstand, og derfor er det absolut kontraindiceret til patienter i risikogruppen.

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler

Ikke-depolariserende muskelafslappende midler virker som konkurrerende antagonister af ACh på niveauet af postsynaptiske nikotinreceptorer. De binder til receptoren og forhindrer membrandepolarisering som reaktion på ACh-stimulering. Bindingen af ​​antagonister og receptorer er reversibel. Neuromuskulær blokade begynder at udvikle sig, når 70-80 % af receptorerne er blokeret, mens 90 % af receptorerne skal være optaget for at danne en fuldstændig blokering.

Det antages, at ikke-depolariserende MR'er også hæmmer de præsynaptiske receptorer i den neuromuskulære forbindelse, hvilket forhindrer yderligere ACh-mobilisering.

Ikke-depolariserende MR'er er ikke genstand for metabolisme på niveauet af den neuromuskulære forbindelse, så opløsningen af ​​blokken er forbundet med et fortyndet fald i deres koncentration, dvs. udvaskning fra receptorerne. Disse lægemidler er stærkt ioniserede og vandopløselige, og derfor nærmer deres distributionsvolumen sig volumen af ​​plasma og ekstracellulær væske.

Muskelafslappende midler med ikke-depolariserende virkning adskiller sig fra hinanden i den forskellige varighed af den neuromuskulære blokering, hvilket gør det muligt at opdele dem i tre grupper:

• Langtidsvirkende muskelafslappende midler(tubocurarin, pancuronium, alcuronium). Fælles for lægemidlerne i denne gruppe er den relativt langsomme udvikling af den maksimale neuromuskulære blokering (fra 3 til 6 minutter) efter introduktionen af ​​et muskelafslappende middel i en dosis, der er tilstrækkelig til intubation. Restaurering af den neuromuskulære respons til 25% af normen med deres brug observeres efter 80-120 minutter.

Som regel kræver ikke-depolariserende muskelafslappende midler af denne gruppe den efterfølgende administration af lægemidler, der accelererer reverseringen af ​​den neuromuskulære blok. Alle lægemidler i denne gruppe gennemgår ekstremt lave metaboliske transformationer eller metaboliseres slet ikke og udskilles hovedsageligt gennem nyrerne i uændret form.

• Mellemvirkende muskelafslappende midler(vecuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium). Begyndelsen af ​​en neuromuskulær blokering efter introduktionen af ​​lægemidler fra denne gruppe i en intubationsdosis forekommer i 2-2,5 minutter. Varigheden af ​​den kliniske effekt er 30-60 minutter, og 95% genopretning af responsen på stimulering sker efter 45-90 minutter.

I vecuronium og rocuronium skyldes den gennemsnitlige virkningsvarighed tilstedeværelsen af ​​to alternative eliminationsveje fra kroppen (lever og nyrer); i atracurium og cisatracurium skyldes denne funktion, at der ved en temperatur på 37 ° C sker spontan ødelæggelse af lægemiddelmolekylet med et fald i afslapningseffekten.

• Korttidsvirkende muskelafslappende midler(mivacurium og rapakuronium). Effekten efter introduktionen af ​​mivacurium opstår efter ca. 2 minutter, og virkningen af ​​rapakuronium - efter 1 minut. Varigheden af ​​den kliniske virkning af mivacurium er 12-20 minutter, og 95% genvinding af det krampagtige respons observeres efter 25-35 minutter.

Rocuronium har den hurtigste indtræden af ​​virkning blandt alle klinisk tilgængelige ikke-depolariserende MR. Virkningsvarigheden af ​​rocuronium er begrænset af absorptionen af ​​lægemidlet i leveren og eliminering med galde.

Tracheal intubation er mulig efter 60-90 s, når den administreres i en dosis på 0,5-0,6 mg/kg, hvilket gør det muligt at betragte det som et alternativ til CX, hvis akut tracheal intubation er påkrævet. Varigheden af ​​den neuromuskulære blokering er i dette tilfælde 30 minutter, med en stigning i dosis øges varigheden af ​​blokken til 50-70 minutter.

For at opretholde intraoperativ muskelafspænding administreres lægemidlet som en bolus i en dosis på 0,15 mg/kg. Infusionsdosis varierer fra 5 til 12 µg/(kg×min). Virkningsvarigheden af ​​rocuronium hos ældre patienter øges signifikant.

Når det administreres i en dosis på op til 1,2 mg/kg, har rocuronium en minimal effekt på det kardiovaskulære system hos både raske patienter og patienter med kardiovaskulær patologi. Den angivne dosis fører ikke til en stigning i plasmahistaminniveauer. Indikationerne på, at det forårsager en stigning i hjertefrekvensen, kan skyldes enten den smertefulde injektion af rocuronium eller dens svage vagolytiske virkning.

Generelt har rocuronium praktisk talt ingen negativ effekt på det kardiovaskulære system ved doser op til 0,6 mg/kg, og ved højere doser (0,9-1,2 mg/kg) medfører en stigning i hjertefrekvensen med 10-25 % af baseline pga. dets vagolytiske egenskaber.

Den vigtigste eliminationsvej for rocuronium er metaboliske transformationer i leveren. Omkring 10% af lægemidlet udskilles gennem nyrerne. Hos patienter med leverinsufficiens (oftest med levercirrose) øges distributionsvolumenet af rocuronium, og dets clearance kan falde. Virkningsvarigheden af ​​rocuronium i leverpatologi er forlænget, derfor bør dosering af rocuronium til sådanne patienter udføres omhyggeligt under omhyggelig overvågning af neuromuskulær blokering.

Ved nyreinsufficiens reduceres plasmaclearancen af ​​rocuronium også, og distributionsvolumenet øges, men varigheden af ​​lægemidlets virkning med en enkelt eller gentagen administration i dette tilfælde ændres ikke signifikant. Hos ældre patienter øges virkningsvarigheden af ​​rocuronium.

Lægemidlet bruges til at vende den neuromuskulære blokering forårsaget af rocuronium. Sugammadex(BRIDION), som er en specifik kemisk antagonist af muskelafslappende midler af en ikke-depolariserende type virkning af en aminosteroidstruktur (rocuronium, vecuronium. Det binder selektivt til aminosteroid muskelafslappende midler, hvilket fører til genoprettelse af neuromuskulær transmission. Til benzylisoquinolin muskel afslappende midler (atracurium, cisatracurium) og depolariserende muskelafslappende midler har stort set ingen effekt.

Muligheden for fuldstændig reversering af blokken bemærkes - selv ved dyb muskelafslapning - inden for 90 s, den efterfølgende mulighed for re-intubation af luftrøret inden for 60 s og fravær af bivirkninger. De anbefalede doser til øjeblikkelig eliminering af blokeringen er 16 mg/kg, til reversering af en dyb neuromuskulær blokering, 4 mg/kg, og for en overfladisk blokering, 2 mg/kg.

Muskelafslappende midler - lægemidler, der bruges i anæstesiologi til at slappe af skeletmusklerne ved at afbryde overførslen af ​​excitation fra nerven til musklen. Denne overførsel udføres under påvirkning af acetylcholin, som frigives, når nerven er ophidset. Der er komplekse bioelektriske processer, som kaldes polarisering, depolarisering, repolarisering. Da muskelafslappende midler ifølge virkningsmekanismen påvirker disse processer, er de betinget opdelt i ikke-depolariserende og depolariserende.

Ikke-depolariserende (antidepolariserende) muskelafslappende midler - lægemidler, der lammer neuromuskulær transmission, da de reducerer cholinerge receptorers følsomhed over for acetylcholin og forhindrer depolarisering af endepladen. Alle ikke-depolariserende afslappende midler bør gives efter tracheal intubation. og.

Tubocurarinchlorid (tubarin) - Kvaternær ammoniumforbindelse. Det bruges intravenøst, startdosis er 0,3-0,5 mg / kg. Handlingen sker på 3-5 minutter uden muskelflimmer. Muskelafspænding begynder med ansigtet - øjne, øjenlåg, tyggemuskler, derefter svælg, strubehoved, bryst, mave og lemmer; membranen er den sidste, der slukker. Genoprettelse sker i omvendt rækkefølge. Tubocurarin har en ganglioblokerende og histaminlignende virkning, og derfor er et fald i blodtrykket og allergiske reaktioner muligt, når det bruges. Det udskilles i urinen og inaktiveres meget langsomt. Varigheden af ​​den første dosis er 20-40 minutter, en anden dosis (1/2 af originalen) giver længere effekt.

Lægemidlet bruges under vedligeholdelse af anæstesi efter trakeal intubation. Det bruges med forsigtighed hos ældre, med skader på nyrerne, leveren. Tubocurarin er kontraindiceret ved myasthenia gravis.

Pancuroniumbromid (pavulon) - et syntetisk steroid muskelafslappende middel, men hormonelt inaktivt. Forårsager en ikke-depolariserende blok. Startdosis er 0,08-0,09 mg / kg kropsvægt, virkningsvarigheden er 60-80 minutter; gentagen dosis - 0,02-0,03 mg / kg. Lægemidlet forårsager ikke ændringer i hæmodynamikken og histamineffekten.

tæt på ham arduan (pipecuriumbromid) - steroid, syntetisk muskelafslappende middel uden bivirkninger på hæmodynamikken. Det er meget brugt både under operationer og i den postoperative periode med kunstig lungeventilation hos børn, voksne og ældre. Den gennemsnitlige dosis er 0,07-0,08 mg / kg, virkningsvarigheden er 60-90 minutter; den gentagne dosis gør 1/2-1/3 initial.

Arduan bruges til tracheal intubation i en dosis på 0,07 mg / kg, med en kontraindikation for introduktion af ditilin. Lægemidlet er kontraindiceret ved myasthenia gravis og tidlig graviditet. Pavulon og arduan er indiceret til patienter med øget operationsrisiko.

Anatruxonius - antidepolariserende afslappende middel. Den indledende dosis - 0,07 mg / kg, forårsager afslapning af mavemusklerne, vejrtrækningen opretholdes, men bliver utilstrækkelig, hvilket kræver mekanisk ventilation. Ved en dosis på 0,15-0,2 mg/kg vægt udvikles total muskelafspænding i 60-120 minutter. Normalt skal gentagne doser reduceres med 3 gange. Lægemidlet har ikke været udbredt på grund af dets lange virkningsvarighed, intraoperativ takykardi og ganglieblokerende virkning.

Diplacin - et syntetisk lægemiddel af indenlandsk produktion, indgivet i en dosis på 3-4 mg/kg efter tracheal intubation. Virkningens varighed er 30-40 minutter, gentagne doser er 1/2-1/4 af den oprindelige og forårsager langvarig apnø, hvilket betydeligt begrænsede dets anvendelse.

Modgift mod alle ikke-depolariserende afslappende midler er prozerin, galantamin, som bruges til dekurarisering.

Muskelafslappende midler er antispasmodiske lægemidler, hvis virkning er beregnet til at lindre spasmer i muskelvæv og eliminere øget muskeltonus. Dette eliminerer symptomer som smerte og følelsesløshed. Nogle lægemidler har en tendens til fuldstændig at hæmme muskelaktiviteten.

Indikationer og kontraindikationer

Indikationer for brugen af ​​disse lægemidler er følgende patologier, ledsaget af spasmer af muskelvæv:

• Osteochondrose.
• Slidgigt.
• Lumbago.
• Spondylose.
• Neuralgi.
• Radikulitis.
• Fælleskontraktur.
• Vertebralt fremspring.
• Intervertebrale brok.
• Spinal stenose.
• Skader i nakke, rygsøjle, lemmer.

Antispasmodika bruges også under operationer, massage og nogle procedurer for at hæmme ledning. Meget ofte bruges sådanne midler i rehabiliteringsperioden efter kirurgiske indgreb og skader.

Brugen af ​​muskelafslappende midler er forbudt i nærværelse af følgende indikationer:

• Graviditet.
• laktationsperiode.
• Nyre-, hjerte-, leversvigt.
• Epilepsi.
• Mavesår, gastritis.
• Alvorlige patologier i mave-tarmkanalen.
• Parkinsons sygdom.
• Psykiske lidelser.
• Alkoholisme og stofmisbrug.
• Øget træthed.
• Aktiviteter forbundet med øget opmærksomhed og koncentration.
• Børns alder op til 3 år.

Klassifikation

Antispasmodika er opdelt i 4 typer afhængigt af varigheden af ​​den afslappende effekt:

1. Ultrakort- afslapning sker i højst 7 minutter.
2. Kort– effekten af ​​afspænding varer i 20 minutter.
3. Medium- spasmer fjernes i højst 40 minutter.
4. Lang– musklerne slapper af i mere end 40 minutter.

Afhængigt af hvordan muskelafslappende midler interagerer med receptorer, skelnes der mellem 2 typer lægemidler:

• Depolariserende- forårsage kortvarige kaotiske sammentrækninger af muskelfibre, der bliver til afslapning. Effekten af ​​antispasmodika af denne type er kortvarig, hovedsagelig anvendes depolariserende lægemidler i kirurgiske indgreb.
• Ikke-depolariserende- ikke forårsage depolarisering.

I kraft af effektens natur er muskelafslappende midler:

1. central påvirkning- aktivt påvirke centralnervesystemet, hjælpe med at lindre spasmer og slappe af musklerne. De bruges til mange sygdomme karakteriseret ved forekomsten af ​​spasmer, rehabiliteringsperioden efter skader og operationer.
2. Perifer eksponering- påvirker de perifere dele af nervesystemet, blokerer hurtigt overførslen af ​​nerveimpulser til muskelvæv. Bruges oftest under operationer. Med degenerative - dystrofiske sygdomme er de næsten inaktive.

Oversigt over midler

De mest effektive muskelafslappende midler er lægemidler som:

• Baclofen- påvirker centralnervesystemet, hjælper med at lindre spasmer, smerte, eliminere kramper. Det bruges til slagtilfælde, multipel sklerose, traumatiske hjerneskader, cerebral parese.
• "Baklosan"- virker krampeløsende og smertestillende, reducerer tonus i skeletmuskelvæv, hæmmer overførslen af ​​impulser til musklerne. Det bruges til kraniocerebrale skader, lammelser, sygdomme i rygmarven.
• "Tizanidin"- indeholder det aktive stof af samme navn Tizanidin. Lægemidlet med central virkning fremmer afslapning og eliminering af spasmer af skeletmuskler. Indiceret til brug ved degenerative sygdomme i rygsøjlen, læsioner i rygmarven og hjernen, neurologiske sygdomme, spasmer, der opstår i den postoperative periode. Påvirker ikke frivillige bevægelser.
• Sirdalud- et centralt virkende muskelafslappende middel. Indeholder den aktive ingrediens Tizanidin, som hjælper med at slappe af skeletmuskulaturen, eliminere øget tonus og kramper. Det bruges til læsioner i rygmarven, neurologiske sygdomme, akutte muskelspasmer. Det er en analog af lægemidlet "Tizanidin". Påvirker ikke frivillige bevægelser.
• "Thezalud"- en analog af "Sirdalud" og "Tizanidin", da den indeholder den samme aktive ingrediens Tizanidin. Det bruges til alvorlige muskelspasmer ledsaget af smerter, neurologiske patologier, cerebrovaskulære ulykker i den postoperative periode. Påvirker ikke frivillige bevægelser.
• "Mydocalm"- et lægemiddel, der påvirker centralnervesystemet. Indikationer for brug er sygdomme i centralnervesystemet, degenerative - dystrofiske læsioner i leddene, øget muskeltonus, rehabiliteringsperioden efter kirurgiske indgreb, med krænkelser af innervationen af ​​blodkar. Kan bruges af børn fra 1 år.
• "Tolperil"- bruges til cerebral parese, kramper som følge af et slagtilfælde, øget muskeltonus, sygdomme i centralnervesystemet, degenerative læsioner i rygsøjlen og led.
• "Meprobamat"- krampestillende, beroligende, krampeløsende. Effektiv i sygdomme ledsaget af øget muskelspasmer, kramper, ledpatologier, søvnforstyrrelser, psykisk sygdom. Er et beroligende middel.
• "Meprotan"- lægemidlet har en muskelafslappende virkning, reducerer muskeltonus, hjælper med at lindre nervøse spændinger, eliminere søvnløshed, øget angst og andre symptomer på psykiske lidelser. Bruges også ved kramper. Er et beroligende middel.
• "Chlorzoxazon"- et muskelafslappende lægemiddel med central virkning. Det bruges til spasmer af skeletmuskler, hjælper med at eliminere hypertonicitet og kramper. Har en smertestillende effekt.
• "Pancuronium" er et ikke-depolariserende muskelafslappende middel. Det blokerer ledningen af ​​elektriske impulser fra nerven til musklen, på grund af hvilken muskelafspænding sker. De bruges kun under operationer til langvarig muskelafslapning.
• "Tubocurarin"- muskelafslappende lægemiddel med perifere virkninger. Det bruges i kirurgiske indgreb såvel som i traumatologi til reduktion af dislokationer.
• "Ditilin"- påvirker det perifere nervesystem, blokerer neuromuskulær transmission. Virkningen af ​​lægemidlet begynder i gennemsnit 50 sekunder efter intravenøs administration, svækker alle skeletmuskler.
• "Carisoprodol"- lægemidlets virkning er baseret på at blokere overførslen af ​​nerveimpulser fra nerverne til musklen. Det bruges til spasmer og smerter i muskelvæv, såvel som til skader. Oftest bruges det i fysioterapi og ved skader.
• "Dantrolene"- bruges til patologier i rygmarven, rygmarvsskader, neuropati, osteochondrose, slagtilfælde, muskelhypertonicitet. Handlingen er baseret på blokering af neuromuskulær transmission.

Ansøgningsregler

For at effekten af ​​brugen af ​​antispasmodika skal være maksimal, skal de bruges i overensstemmelse med reglerne:

1. Foreskriv ikke behandling alene, kun den behandlende specialist skal ordinere den, baseret på sygdomstypen og formålet med udnævnelsen.
2. Brug medicin i overensstemmelse med den foreskrevne dosis og antallet af anvendelser pr. dag.
3. Brugen af ​​muskelafslappende midler bør ske under tilsyn af en læge, da disse lægemidler har en lang række bivirkninger.
4. Behandlingen begynder med en lav dosis, der gradvist øges. Det er forbudt at stoppe behandlingen brat, du skal gradvist sænke dosis.
5. For en stærkere effekt bør behandling med antispasmodika udføres i kombination med massage, fysioterapi, træningsterapi.

Hvis stofferne bruges forkert, kan der opstå bivirkninger som svaghed, hovedpine, kvalme, nedsat opmærksomhed, søvnløshed, øget døsighed, irritabilitet, øget puls, problemer med lever og mave.