Komplikationer efter manuel adskillelse af placenta. Betjening af manuel adskillelse af placenta

Indikationer for manuel adskillelse af placenta:

- blødning i den tredje fase af fødslen, hvilket er en fare for en kvindes liv;

Forsinkelsen i adskillelsen af ​​efterfødslen i mere end 15-20 minutter på baggrund af brugen af ​​pituitrin og administrationen af ​​Crede;

Delvis adskillelse af moderkagen med blødning fra placentastedet (i dette tilfælde er det nødvendigt at fastslå nøjagtigt, om der er en ægte tilvækst af placenta, hvor et forsøg på manuel adskillelse er forbudt, det er nødvendigt at fjerne livmoderen) .

Driftsteknik:

Inhalation eller intravenøs anæstesi,

Den fødende kvinde ligger på operationsbordet eller tværgående seng.

Fødselslægen smører den ene hånd med steril vaselineolie, folder den anden hånds fingre kegleformet, spreder skamlæberne med 1 og 2 fingre på den anden hånd, fører hånden ind i skeden og ind i livmoderen:

til orientering fører fødselslægen sin hånd langs navlestrengen og går derefter, når han nærmer sig moderkagen, til dens kant (normalt allerede delvist adskilt),

efter at have bestemt kanten af ​​moderkagen og gået videre til dens adskillelse, masserer fødselslægen med den ydre hånd livmoderen for at reducere den, og med den indre hånd, der går fra kanten af ​​moderkagen, adskiller moderkagen med savtandbevægelser;

efter at have adskilt placenta, fjerner fødselslægen, uden at fjerne sin hånd, forsigtigt at trække i navlestrengen med den anden hånd, placenta; hånden bør kun fjernes fra livmoderen, når fødselslægen er overbevist om integriteten af ​​den ekstraherede efterfødsel (genindføring af hånden i livmoderhulen øger sandsynligheden for identifikation).

24. Frugtødelæggelsesoperationer (typer, indikationer, brugsbetingelser).

Frugtødelæggende operationer bruges til hurtig levering og lindring af moderens tilstand i tilfælde af fosterdød før fødslen. På et levende foster bruges disse operationer i tilfælde, hvor en kvindes liv er i umiddelbar fare, og levering på anden måde er umulig.

Typer af frugtødelæggelsesoperationer:

1) embryotomi - en gruppe operationer på krop og nakke,

2) halshugning - adskillelse af fosterets hoved fra dets krop, efterfulgt af fjernelse af kroppen og hovedet;

3) cleidotomi - dissektion af kravebenene for at reducere volumen af ​​skulderbæltet,

4) spondylotomi - adskillelse af rygsøjlen og stammen i lænden,

5) eventration - fjernelse af indvoldene fra fosterets bryst og bughuler for at udtrække det i et reduceret volumen,

6) kraniotomi - perforering af fosterhovedet, ødelæggelse og fjernelse af hjernen, efterfulgt af ekstraktion af fosteret.

Indikationer:

En trussel mod en kvindes liv og helbred,

En skarp uoverensstemmelse mellem størrelsen af ​​fosteret og størrelsen af ​​bækkenet hos den fødende kvinde,

Fosterdød under fødslen

Manglende evne til at udtrække fosterhovedet efter fødslen af ​​stammen,

Ugunstig præsentation (bagtil set forfra, set forfra af frontal præsentation). Driftsbetingelser:

Åbningen af ​​svælget er ikke mindre end 5 - 6 cm,

bækkenet bør ikke være absolut smalt,

Åbnet føtal blære.

Kirurgiske indgreb i efterfødselsperioden omfatter manuel adskillelse og adskillelse af moderkagen, når dens adskillelse er forsinket (delvis eller fuldstændig tæt vedhæftning af moderkagen) og fjernelse af den adskilte moderkage, når den er krænket i området af det indre os. eller tubal vinkel på livmoderen.

I postpartum perioden omfatter kirurgiske indgreb suturering af brud på det bløde væv i fødselskanalen (cervix, vagina, vulva), restaurering af perineum (perineorrhaphy), manuel reposition af livmoderen under dens eversion, samt en kontrolmanuel undersøgelse af væggene i postpartum livmoderen.

KIRURGISKE INTERVENTIONER I DEN EFTERFØLGENDE PERIODE

MANUEL FJERNELSE AF PLACENTA

Manuel adskillelse af moderkagen er en obstetrisk operation, som består i at adskille moderkagen fra livmoderens vægge med en hånd, der føres ind i livmoderhulen, efterfulgt af fjernelse af moderkagen.

Synonymer

Manuel adskillelse af moderkagen.

INDIKATIONER

Den normale efterfødselsperiode er karakteriseret ved adskillelse af moderkagen fra livmoderens vægge og udstødelse af moderkagen i de første 10-15 minutter efter barnets fødsel.
Hvis der ikke er tegn på adskillelse af placenta inden for 30-40 minutter efter barnets fødsel (med delvis tæt, fuldstændig tæt vedhæftning eller placenta accreta), samt i tilfælde af krænkelse af den adskilte placenta, betjening af manuel adskillelse af placenta og allokering af placenta er angivet.

SMERTELIDENDE METODER

Intravenøs eller inhalationsgenerel anæstesi.

DRIFTSTEKNIK

Efter passende behandling af kirurgens hænder og patientens ydre kønsorganer føres højre hånd, klædt i en lang operationshandske, ind i livmoderhulen, og dens bund fastgøres udefra med venstre hånd. Navlestrengen tjener som en guide til at hjælpe med at finde moderkagen. Efter at have nået fastgørelsesstedet for navlestrengen, bestemmes kanten af ​​moderkagen, og den adskilles fra livmoderens væg med savtandsbevægelser. Derefter isoleres moderkagen ved at trække i navlestrengen med venstre hånd; højre hånd forbliver i livmoderhulen til en kontrolundersøgelse af dens vægge.

Forsinkelsen af ​​delene etableres, når man undersøger den frigjorte placenta og opdager en defekt i vævet, membranerne eller fraværet af en ekstra lobule. En defekt i placentavævet opdages, når man undersøger moderoverfladen af ​​moderkagen, spredt ud på en flad overflade. Forsinkelsen af ​​den ekstra lap er angivet ved påvisning af et revet kar langs kanten af ​​placenta eller mellem membranerne. Frugtmembranernes integritet bestemmes, efter at de er rettet, og moderkagen skal hæves for.

Efter afslutningen af ​​operationen, indtil armen er fjernet fra livmoderhulen, injiceres 1 ml af en 0,2% opløsning af methylergometrin intravenøst ​​på én gang, og derefter intravenøs dropadministration af lægemidler, der har en uterotonisk effekt (5 IE oxytocin). startes, placeres en ispose på den suprapubiske region af maven.

KOMPLIKATIONER

I tilfælde af placenta accreta er et forsøg på manuelt at adskille det ineffektivt. Placentavævet er revet og adskilles ikke fra livmodervæggen, der opstår voldsom blødning, hvilket hurtigt fører til udvikling af hæmoragisk chok som følge af livmoderatoni. I denne forbindelse, hvis der er mistanke om placenta accreta, er kirurgisk fjernelse af livmoderen indikeret i nødstilfælde. Den endelige diagnose stilles efter histologisk undersøgelse.

MANUEL LIDERUNDSUNDERSØGELSE

Manuel undersøgelse af livmoderen er en obstetrisk operation, som består i revision af livmoderens vægge med en hånd indsat i dens hulrum.

INDIKATIONER

Kontrolmanuel undersøgelse af livmoderen efter fødslen udføres i nærværelse af:
livmoderfibromer;
prænatal eller intranatal fosterdød;
misdannelser af livmoderen (bicornuate uterus, sadel uterus);
blødning i postpartum perioden;
brud på livmoderhalsen af ​​III grad;
et ar på livmoderen.

Manuel undersøgelse af livmoderen efter fødslen udføres, når dele af moderkagen tilbageholdes i livmoderen, mistanke om livmoderruptur eller med hypotonisk blødning.

SMERTELIDENDE METODER

Intravenøs, inhalation eller langvarig regional anæstesi.

DRIFTSTEKNIK

Hvis der er mistanke om en defekt i placentavævet, indikeres en kontrolmanuel undersøgelse af livmodervæggene, hvor alle livmoderens vægge undersøges sekventielt med særlig opmærksomhed på livmodervinklerne.

Lokaliseringen af ​​placentastedet bestemmes, og hvis der findes tilbageholdt placentavæv, rester af membraner og blodpropper, fjernes de. Ved afslutningen af ​​den manuelle undersøgelse er det nødvendigt at udføre en blid ekstern-intern massage af livmoderen på baggrund af indførelsen af ​​kontraherende lægemidler.

Manuel undersøgelse af væggene i postpartum livmoderen har to opgaver: diagnostisk og terapeutisk.

Den diagnostiske opgave er at revidere livmoderens vægge med bestemmelse af deres integritet og identifikation af en tilbageholdt placenta lobul. Den terapeutiske opgave er at stimulere livmoderens neuromuskulære apparat ved at udføre en blid ekstern-indvendig massage af livmoderen. I processen med at udføre ekstern-intern massage injiceres 1 ml af en 0,02% opløsning af methylergometrin eller 1 ml oxytocin intravenøst ​​samtidigt, hvilket udfører en test for kontraktilitet.

OPERATION I FØDSELSPERIODEN

Fødselsperioden begynder fra det øjeblik, moderkagen er født og varer i 6-8 uger. Fødselsperioden opdeles i tidlig (inden for 2 timer efter fødslen) og sen.

INDIKATIONER

Indikationer for kirurgisk indgreb i den tidlige postpartum periode er:
brud eller indsnit i perineum;
brud på væggene i skeden;
brud på livmoderhalsen;
brud på vulvaen
dannelsen af ​​hæmatomer i vulva og vagina;
livmoderinversion.

I den sene postpartum periode er indikationer for kirurgisk indgreb:
fisteldannelse;
dannelse af hæmatomer i vulva og vagina.

Brud på livmoderhalsen

Ifølge dybden af ​​brud på livmoderhalsen skelnes tre grader af sværhedsgrad af denne komplikation.
I grad - tårer ikke mere end 2 cm lange.
· II grad - mellemrum på over 2 cm i længden, men når ikke skedens fornix.
III grad - dybe brud i livmoderhalsen, der når vaginas buer eller passerer til den.

SMERTELIDENDE METODER

Restaurering af integriteten af ​​livmoderhalsen med et brud på I og II grader udføres normalt uden bedøvelse. Ved III grad af ruptur er anæstesi indiceret.

DRIFTSTEKNIK

Syteknikken giver ikke store vanskeligheder. Den vaginale del af livmoderhalsen blotlægges med brede lange spejle, og den forreste og bageste livmoderlæbe gribes forsigtigt med en kugletang, hvorefter de begynder at genoprette livmoderhalsen. Fra den øvre kant af mellemrummet mod den ydre svælg påføres separate catgut-suturer, og den første ligatur (provisorisk) er lidt højere end mellemrummet. Dette giver lægen mulighed for nemt, uden at skade den allerede beskadigede livmoderhals, at reducere den, når det er nødvendigt. I nogle tilfælde giver en foreløbig ligatur dig mulighed for at undgå pålægning af kugletang. For at kanterne af den afrevne hals skal passe ordentligt sammen, når du syr, sprøjtes nålen direkte i kanten, og punkteringen foretages med en afvigelse fra den med 0,5 cm lige ved kanten. Sømmene bryder ikke ud med et sådant overlæg, da livmoderhalsen fungerer som en pakning. Efter fusion er suturlinjen et tyndt, jævnt, næsten umærkeligt ar.

I tilfælde af brud på livmoderhalsen i III-graden udføres der desuden en kontrolmanuel undersøgelse af det nedre livmodersegment for at afklare dets integritet.

BRUD AF VULVA

Beskadigelse af vulva og vaginal vestibule under fødslen, især i primiparas, er ofte bemærket. Med revner og små rifter i dette område er der normalt ingen symptomer, og en læges indgriben er ikke påkrævet.

DRIFTSTEKNIK

Ved rupturer i klitorisregionen føres et metalkateter ind i urinrøret og efterlades der under hele operationens varighed.
Derefter chippes vævene dybt med en opløsning af novocain eller lidocain, hvorefter vævenes integritet genoprettes med en separat og nodal eller kontinuerlig overfladisk (uden underliggende væv) catgut sutur.

BRUK AF SKAGEVÆGGEN

Skeden kan blive beskadiget under fødslen i alle dele (nedre, midterste og øvre). Den nederste del af skeden rives i stykker samtidig med mellemkødet. Riverne i den midterste del af skeden, som mindre fikserede og mere strækbare, bemærkes sjældent. Vaginale rupturer går normalt på langs, sjældnere - i tværgående retning, nogle gange trænger de ret dybt ind i det perivaginale væv; i sjældne tilfælde fanger de også tarmvæggen.

DRIFTSTEKNIK

Operationen består i pålægning af separate afbrudte catgut-suturer, efter at såret er blotlagt ved hjælp af vaginale spejle. I mangel af en assistent til at afsløre og suturere vaginale rupturer, kan du åbne den med to fingre spredt fra hinanden (indeks og midt) på venstre hånd. Efterhånden som såret sys i dybden af ​​skeden, trækkes fingrene, der udvider det, gradvist ud. Suturering giver nogle gange betydelige vanskeligheder.

HEMATOMA I VULVA OG VAGINA

Hæmatom - en blødning som følge af brud på blodkar i fiberen under og over bækkenbundens hovedmuskel (musklen, der løfter anus) og dens fascia. Oftere opstår et hæmatom under fascien og spredes til vulva og balder, sjældnere - over fascien og spredes gennem det paravaginale væv retroperitonealt (op til den perirenale region).

Symptomer på hæmatomer af betydelig størrelse er smerte og en følelse af tryk på lokaliseringsstedet (tenesmus med kompression af endetarmen) samt generel anæmi (med omfattende hæmatom). Ved undersøgelse af puerperas findes en tumorlignende dannelse af en blålilla farve, der rager udad mod vulva eller ind i lumen ved indgangen til skeden. Ved palpation af hæmatomet noteres dets fluktuation.

Hvis hæmatomet spredes til det parametriske væv, bestemmer en vaginal undersøgelse livmoderen skubbet til side og mellem den og bækkenvæggen en ubevægelig og smertefuld tumorlignende dannelse. I denne situation er det vanskeligt at skelne et hæmatom fra en ufuldstændig bristning af livmoderen i det nedre segment.

Akut kirurgisk behandling er nødvendig med en hurtig stigning i hæmatom i størrelse med tegn på anæmi, såvel som med et hæmatom med kraftig ydre blødning.

SMERTELIDENDE METODER

Operationen udføres under anæstesi.

DRIFTSTEKNIK

Operationen består af følgende trin:
vævssnit over hæmatomet;
fjernelse af blodpropper;
ligering af blødende kar eller syning med 8-formede catgut suturer;
lukning og dræning af hæmatomhulen.

Med hæmatomer i livmoderens brede ledbånd udføres en laparotomi; bughinden åbnes mellem livmoderens runde ligament og det infundibulære ligament, hæmatomet fjernes, ligaturer påføres de beskadigede kar. Hvis der ikke er livmodersprængning, afsluttes operationen.

Med små størrelser af hæmatomer og deres lokalisering i vulva- eller skedevæggen er deres instrumentelle åbning (under lokalbedøvelse), tømning og suturering med X-formede eller Z-formede catgut-suturer indiceret.

PERINBRUK

Perineal ruptur er den mest almindelige type fødselsskade på moderen og komplikationer af fødselshandlingen; oftere noteret i primiparas.

Der er spontane og voldsomme brud på perineum, og med hensyn til sværhedsgrad skelnes der mellem tre grader af det:
I grad - integriteten af ​​huden og det subkutane fedtlag af den bageste kommissur af skeden er krænket;
II grad - ud over huden og det subkutane fedtlag lider musklerne i bækkenbunden (bulbospongiform muskel, overfladiske og dybe tværgående muskler i perineum), såvel som de bageste eller laterale vægge af skeden;
III grad - ud over de ovennævnte formationer er der et brud på den ydre sphincter af anus, og nogle gange den forreste væg af endetarmen.

SMERTELIDENDE METODER

Smertelindring afhænger af graden af ​​perineal rift. For rupturer af perineum af I og II grader udføres lokalbedøvelse, til sutur af væv med en ruptur af perineum af III grad er anæstesi indiceret.

Lokal infiltrationsanæstesi udføres med en 0,25-0,5% opløsning af novocain eller 1% trimecainopløsning, som injiceres i vævene i perineum og skeden uden for fødselsskaden; nålen injiceres fra siden af ​​sårfladen i retning af intakt væv.

Hvis regional anæstesi blev brugt under fødslen, fortsættes den under hele sutureringen.

DRIFTSTEKNIK

Restaurering af perineale væv udføres i en bestemt rækkefølge i overensstemmelse med de anatomiske træk ved bækkenbundsmusklerne og perineale væv.

Behandl fødselslægens ydre kønsorganer og hænder. Sårfladen blotlægges med spejle eller fingre på venstre hånd. Først anbringes suturer på den øverste kant af rupturen af ​​skedevæggen, derefter sekventielt fra top til bund anbringes sammenknyttede catgut-suturer på skedevæggen, 1-1,5 cm fra hinanden, indtil den bageste kommissur er dannet. Pålæggelsen af ​​knudede silke (lavsan, letilan) suturer på huden af ​​perineum udføres ved I-graden af ​​brud.

Ved II-graden af ​​ruptur, før (eller så langt som) suturering af den bagerste væg af skeden, sys kanterne af de afrevne bækkenbundsmuskler sammen med separate nodale nedsænkede suturer med catgut, derefter påføres silkesuturer på huden af perineum (separate nodale ifølge Donati, ifølge Jester). Ved suturering samles det underliggende væv op for ikke at efterlade lommer under suturen, hvor efterfølgende ophobning af blod er mulig. Separate stærkt blødende kar bindes op med catgut. Nekrotisk væv er forskåret med en saks.

Ved afslutningen af ​​operationen tørres suturlinjen med en gazeserviet og smøres med en 3% opløsning af jodtinktur.

Med et brud på perineum af III-graden begynder operationen med desinfektion af det udsatte område af tarmslimhinden (ethanol eller klorhexidinopløsning) efter fjernelse af fækale rester med en gazeserviet. Derefter lægges suturer på tarmvæggen. Tynde silkeligaturer føres gennem hele tykkelsen af ​​tarmvæggen (også gennem slimhinden) og bindes fra siden af ​​tarmen. Ligaturerne afskæres ikke, og deres ender føres ud gennem anus (i den postoperative periode afgår de af sig selv, eller de trækkes op og skæres af på 9.-10. dagen efter operationen).

Handsker og værktøj skiftes, hvorefter de adskilte ender af den ydre lukkemuskel af anus forbindes med en knudret sutur. Derefter udføres operationen, som ved et brud af II-graden.

Eversion af livmoderen

Essensen af ​​eversionen af ​​livmoderen er, at bunden af ​​livmoderen fra siden af ​​bugdækslet presses ind i dens hulrum, indtil den er helt vendt. Livmoderen er placeret i skeden med endometriet udad, og fra siden af ​​bughulen danner livmodervæggen en dyb tragt beklædt med et serøst dæksel, hvori livmoderens ender af rørene, de runde ledbånd og æggestokkene sidder. tegnet.

Skelne mellem fuldstændig og ufuldstændig (delvis) eversion af livmoderen. Nogle gange ledsages en fuldstændig uddrejning af livmoderen af ​​udvending af skeden. Eversion kan være akut (hurtig) eller kronisk (langsom). Akutte inversioner observeres oftere, og 3/4 af dem forekommer i efterfødselsperioden og 1/4 - på den første dag i postpartumperioden.

FORBEREDELSE TIL DRIFT

Udfør antichokbehandling.

Behandl fødselslægens ydre kønsorganer og hænder. 1 ml af en 0,1 % opløsning af atropin injiceres subkutant for at forhindre cervikal spasmer. Tøm blæren.

DRIFTSTEKNIK

Livmoderen genplaceres med foreløbig manuel fjernelse af moderkagen.
Den omvendte livmoder gribes med højre hånd, så håndfladen er i bunden af ​​livmoderen, og enderne af fingrene er nær livmoderhalsen og hviler mod den cervikale ringformede fold.

Ved at trykke på livmoderen med hele hånden, skubbes først den krængede skede ind i bækkenhulen og derefter livmoderen, startende fra dens bund eller landtange. Venstre hånd placeres på den nederste del af bugvæggen, og går mod den skruede livmoder. Derefter administreres kontraherende midler (samtidigt oxytocin, methylergometrin).

FUNKTIONER I DEN POSTOPERATIVE PERIODE

Inden for få dage efter operationen fortsættes administrationen af ​​lægemidler, der har en uterotonisk effekt.

obstetrisk fistel

Obstetriske fistler opstår som følge af alvorlige fødselstraumer, fører til permanent invaliditet, krænkelser af en kvindes seksuelle, menstruelle og generative funktioner. Ifølge arten af ​​forekomsten er fistler opdelt i spontane og voldelige. Ifølge lokalisering skelnes vesicovaginale, cervicovaginale, urethrovaginale, ureterovaginale, enterovaginale fistler.

For genitourinære fistler er udstrømningen af ​​urin fra skeden af ​​varierende intensitet karakteristisk, for entero-genitale fistler - frigivelse af gas og afføring. Tidspunktet for forekomsten af ​​disse symptomer er af diagnostisk betydning: udseendet af disse symptomer i de første timer efter operativ levering indikerer skaden af ​​tilstødende organer. Med dannelsen af ​​en fistel som følge af vævsnekrose vises disse symptomer på den 6-9. dag efter fødslen. Den endelige diagnose stilles ved undersøgelse af skeden ved hjælp af spejle samt urologiske og radiologiske diagnostiske metoder.

DRIFTSTEKNIK

Når tilstødende organer er skadet med instrumenter og i fravær af vævsnekrose, udføres operationen umiddelbart efter fødslen; ved fisteldannelse som følge af vævsnekrose - 3-4 måneder efter fødslen.

Små fistler lukker nogle gange som følge af konservativ lokal behandling.

Det er nødvendigt at skelne mellem: a) manuel adskillelse af placenta (separatio placentae manualis); b) manuel udvælgelse af placenta (extractio placentae manualis); c) manuel undersøgelse af livmoderen (revisio uteri manualis) I det første tilfælde taler vi om adskillelsen af ​​moderkagen, som endnu ikke er adskilt (delvist eller helt) fra livmoderens vægge; i det andet tilfælde fjernelse af en allerede adskilt, men ikke frigivet moderkage på grund af hypotension af livmoderen, abdominale integumenter eller spastisk sammentrækning af livmoderens vægge Den første operation er vanskeligere og ledsages af en kendt risiko for infektion af den fødende kvinde sammenlignet med manuel undersøgelse af livmoderen. Operationen af ​​manuel undersøgelse af livmoderen forstås som et indgreb, der foretages for at lokalisere, adskille og fjerne den tilbageholdte del af placenta eller for at kontrollere livmoderhulen, hvilket normalt er nødvendigt efter vanskelig rotation, påføring af obstetrisk pincet eller embryotomi.

Indikationer for manuel fjernelse af moderkagen

1) blødning i den tredje fase af fødslen, som påvirker den generelle tilstand af kvinden i fødslen, blodtryk og puls; 2) en forsinkelse i frigivelsen af ​​moderkagen i mere end 2 timer og svigt af brugen af ​​pituitrin, tage Crede uden bedøvelse og under bedøvelse Ved manuel adskillelse af placenta anvendes inhalationsanæstesi eller intravenøs administration af epontol. Den fødende kvinde lægges på operationsbordet eller på en tværgående seng og forberedes omhyggeligt. Fødselslægen vasker sine hænder op til albuen med diocid eller ifølge Kochergin - Spasokukotsky Operationsteknik. Fødselslægen smører den ene hånd med steril vaselineolie, folder den ene hånds børste kegleformet og spreder skamlæberne med fingrene I og II på den anden hånd, fører sin hånd ind i skeden og ind i livmoderen. Til orientering fører fødselslægen sin hånd langs navlestrengen, og nærmer sig placenta, går den til dens kant (normalt allerede delvist adskilt).

Manuel undersøgelse af livmoderhulen

Indikationer for operation: I) tilbageholdelse af lobuler eller dele af lobulerne i placenta, tvivl om dens integritet, uanset tilstedeværelse eller fravær af blødning; 2) blødning i nærvær af en forsinkelse af alle membraner; 3) efter sådanne obstetriske operationer som embryotomi, ekstern-intern rotation, anvendelse af hulrumspincet, hvis de sidste to operationer var teknisk vanskelige og infektion. Prognosen er jo dårligere jo senere efter fødslen interventionen udføres Manuel undersøgelse af livmoderen (samt undersøgelse af livmoderhalsen ved hjælp af spejle) er indiceret efter alle vanskelige vaginale operationer for rettidigt at etablere (eller udelukke) livmoderhals. ruptur, vaginal fornix, livmoderhals. Når man manuelt undersøger livmoderen, er det nødvendigt at huske muligheden for fejl på grund af det faktum, at fødselslægen dårligt undersøger den side af livmoderen, der støder op til bagsiden af ​​​​hans hånd (venstre - med introduktionen af ​​højre hånd, højre - med introduktionen af ​​venstre hånd). For at forhindre en sådan meget farlig fejltagelse og en detaljeret undersøgelse af hele den indre overflade af livmoderen, er det nødvendigt at foretage en passende cirkulær rotation af hånden under operationen. Men den enorme fare, der truer barselsdøden, ikke kun når de nægter denne operation, men også når den forsinker den manuelle adskillelse af efterfødslen, kræver, at enhver læge og jordemoder behersker det. Obstetrisk blødning refererer til den patologi, hvor akutbehandling er ansvar for ikke kun enhver læge uanset hans anciennitet og speciale, men også jordemødre.

Instrumentel undersøgelse af livmoderhulen

En indikation for curettage af livmoderen er en forsinkelse i lobulen eller tvivl om moderkagens integritet. Denne operation har nogle tilhængere. Vores data om dets umiddelbare og langsigtede resultater indikerer imidlertid behovet for en mere omhyggelig manuel undersøgelse af livmoderhulen. Hvis du har mistanke om en forsinkelse i lappen i livmoderen i de dage af postpartum-perioden, hvor livmoderen allerede er kraftigt mindsket i størrelse, er den vist at være skrabet.

En kvindes krop blev skabt af naturen, så hun kunne blive gravid, udholde og føde sunde afkom. Hvert trin på vejen til dette mirakel er "gennemtænkt" til mindste detalje. Så for at give babyen alt, hvad der er nødvendigt i 9 måneder, dannes et specielt organ - moderkagen. Hun vokser, udvikler sig og bliver født ligesom en baby. Mange kvinder, der lige skal have en baby, spørger om, hvad en efterfødsel er. Dette er spørgsmålet, der vil blive besvaret nedenfor.

Udvikling af moderkagen

Et befrugtet æg rejser fra æggelederen til livmoderen, før det bliver til et embryo og derefter et foster. Cirka 7 dage efter befrugtningen når den livmoderen og implanterer dens væg. Denne proces foregår med frigivelse af specielle stoffer - enzymer, som gør et lille område af livmoderslimhinden løs nok til, at zygoten kan få fodfæste der og begynde sin udvikling allerede som embryo.

Et træk ved de første dage af embryoudvikling er dannelsen af ​​strukturelle væv - chorion, amnion og allantois. Chorion er et villøst væv, der kommunikerer med lakuner dannet på stedet for ødelæggelse af livmoderslimhinden og fyldt med moderens blod. Det er ved hjælp af disse udvækster-villi, at embryonet fra moderen modtager alle de vigtige og nødvendige stoffer til dets fulde udvikling. Chorion udvikler sig inden for 3-6 uger, og degenererer gradvist til moderkagen. Denne proces kaldes ordet "placentation".

Over tid vokser vævene i de embryonale membraner til vigtige komponenter i en sund graviditet: chorion bliver moderkagen, amnion - fostersækken (blæren). Når moderkagen er næsten færdigformet, bliver den som en kage - den har en ret tyk midte og tynde kanter. Dette vigtige organ er fuldt dannet i den 16. graviditetsuge, og sammen med fosteret fortsætter det med at vokse og udvikle sig, og dækker dets skiftende behov. Hele denne proces kalder eksperter "modning". Desuden er det en vigtig egenskab ved graviditetens sundhed.

Modenheden af ​​moderkagen bestemmes under en ultralydsundersøgelse, som viser dens tykkelse og mængden af ​​calcium i den. Lægen korrelerer disse indikatorer med svangerskabsalderen. Og hvis moderkagen er det vigtigste organ i fosterudviklingen, hvad er efterfødslen så? Dette er en moden moderkage, der har opfyldt alle sine funktioner og blev født efter barnet.

Indeslutningens struktur

I langt de fleste tilfælde dannes moderkagen langs livmoderens bagvæg. Væv som cytotrofoblast og endometrium deltager i dets oprindelse. Selve moderkagen består af flere lag, der spiller en separat histologisk rolle. Disse membraner kan opdeles i moder- og føtale - mellem dem er den såkaldte basal decidua, som har særlige fordybninger fyldt med moderens blod, og er opdelt i 15-20 kimblade. Disse komponenter i moderkagen har en hovedgren dannet af de føtale navlestrengsblodkar, der forbinder til chorionvilli. Det er takket være denne barriere, at barnets blod og moderens blod ikke interagerer med hinanden. Alle metaboliske processer foregår efter princippet om aktiv transport, diffusion og osmose.

Moderkagen, og derfor moderkagen, der afstødes efter fødslen, har en flerlagsstruktur. Den består af et lag af føtale vaskulære endotelceller, derefter kommer basalmembranen, bindehindevæv med en løs struktur, næste lag er trofoblastens basalmembran, samt lag af syncytiotrophoblast og cytotrophoblast. Placenta og placenta defineres af specialister som et enkelt organ på forskellige stadier af dets udvikling, som kun dannes i en gravid kvindes krop.

Funktioner af placenta

Efterfødslen, som fødes noget tid efter barnets fødsel, bærer en vigtig funktionel belastning. Trods alt er moderkagen netop det organ, der beskytter fosteret mod negative faktorer. Dens funktionelle rolle er defineret af specialister som den hæmatoplacentale barriere. Den flerlagede struktur af denne "kage", der forbinder det voksende, udviklende foster og moderens krop, giver dig mulighed for med succes at beskytte babyen mod patologisk farlige stoffer såvel som vira og bakterier, men på samme tid gennem moderkagen, barn får næringsstoffer og ilt og slipper derigennem også af med produkter fra deres liv. Fra undfangelsesøjeblikket og lidt længere efter fødslen - dette er "livsvejen" for moderkagen. Helt fra begyndelsen beskytter det det fremtidige liv, der passerer gennem flere udviklingsstadier - fra den chorioniske membran til moderkagen.

Moderkagen udveksler ikke kun nyttige, men også affaldsstoffer mellem mor og barn. Babyens affaldsstoffer kommer først ind i moderens blod gennem moderkagen, og derfra udskilles de gennem nyrerne.

En anden funktionel pligt for dette graviditetsorgan er immunbeskyttelse. I de første måneder af et fosters liv er moderens immunitet grundlaget for hans helbred. spirende liv bruger moderens antistoffer til beskyttelse. Samtidig forsinkes moderens immunceller, som kan reagere på fosteret som en fremmed organisme og forårsage dets afstødning, af moderkagen.

Under graviditeten dukker et andet organ op i kvindens krop, som producerer enzymer og hormoner. Dette er moderkagen. Det producerer hormoner såsom humant choriongonadotropin (hCG), progesteron, østrogener, mineralokortikoider, placentalaktogen, somatomammotropin. De er alle vigtige for den korrekte udvikling af graviditet og fødsel. En af de regelmæssigt kontrollerede indikatorer gennem alle måneder af at føde et barn er niveauet af hormonet østriol, dets fald indikerer problemer med moderkagen og en potentiel trussel mod fosteret.

Placentale enzymer er nødvendige for implementeringen af ​​mange funktioner, ifølge hvilke de er opdelt i følgende grupper:

• respiratoriske enzymer, som indbefatter NAD- og NADP-diaphoraser, dehydrogenaser, oxidaser, katalase;
• kulhydratmetabolismeenzymer - diastase, invertase, lactase, carboxylase, cocarboxylase;
• aminopeptidase A, som er involveret i et fald i blodkarrenes pressorrespons på angiotensin II ved kronisk intrauterin føtal hypoxi;
• cystinaminopeptidase (CAP) er en aktiv deltager i at opretholde blodtrykket hos den vordende mor på et normalt niveau gennem hele graviditetsperioden;
• cathepsiner hjælper med at implantere fosterægget i livmodervæggen og regulerer også proteinmetabolismen;
• aminopeptidaser er involveret i udvekslingen af ​​vasoaktive peptider, forhindrer indsnævring af placenta blodkar og deltager i omfordelingen af ​​føtoplacental blodgennemstrømning under føtal hypoxi.

Hormoner og enzymer, der produceres af moderkagen, ændrer sig gennem hele graviditeten, hvilket hjælper kvindens krop til at modstå en alvorlig belastning, og fosteret med at vokse og udvikle sig. Naturlig fødsel eller kejsersnit vil altid først være fuldendt, når alt det, der hjalp barnet med at vokse, er fjernet fra kvindens krop - moderkagen og fosterets membraner, med andre ord efterfødslen.

Hvor ligger børnenes plads?

Moderkagen kan placeres på livmodervæggen, som du vil, selvom dens placering i den øvre del (den såkaldte bund af livmoderen) af bagvæggen anses for klassisk og helt korrekt. Hvis moderkagen er placeret under og endda praktisk talt når livmoderhalsen, så taler eksperter om en lavere placering. Hvis moderkagens lave position blev vist ved ultralyd midt i graviditeten, betyder det slet ikke, at den forbliver på samme sted tættere på fødslen. Bevægelsen af ​​moderkagen fikseres ret ofte - i 1 ud af 10 tilfælde. En sådan ændring kaldes placenta migration, selvom moderkagen faktisk ikke bevæger sig langs livmoderens vægge, da den er tæt knyttet til den. Et sådant skift opstår på grund af strækningen af ​​livmoderen selv, vævene ser ud til at bevæge sig opad, hvilket gør det muligt for moderkagen at tage den korrekte øvre position. De kvinder, der gennemgår regelmæssige ultralydsundersøgelser, kan ved selvsyn se, at moderkagen vandrer fra det nederste til det øverste sted.

I nogle tilfælde, med ultralyd, bliver det klart, at det blokerer for indgangen til livmoderen, så diagnosticerer specialisten placenta previa, og kvinden tages under særlig kontrol. Dette skyldes det faktum, at moderkagen selv, selvom den vokser i størrelse med fosteret, kan dens væv ikke strække sig meget. Derfor, når livmoderen udvider sig for fosterets vækst, kan barnets sted eksfoliere, og blødning vil begynde. Faren ved denne tilstand er, at den aldrig ledsages af smerter, og i første omgang bemærker kvinden måske ikke engang problemet, for eksempel under søvn. Løsning af moderkagen er farligt for både fosteret og den gravide. Placentablødning, der er begyndt én gang, kan til enhver tid komme igen, hvilket kræver anbringelse af en gravid kvinde på et hospital under konstant opsyn af fagfolk.

Hvorfor har vi brug for placentadiagnostik?

Da den korrekte udvikling af fosteret såvel som den gravides tilstand i vid udstrækning afhænger af moderkagen, er der meget opmærksomhed på det under undersøgelser. En ultralydsundersøgelse af graviditeten giver lægen mulighed for at vurdere placeringen af ​​placenta, funktionerne i dens udvikling gennem hele perioden med at føde et barn.

Også placentas tilstand vurderes under laboratorietests for mængden af ​​placentahormoner og aktiviteten af ​​dens enzymer, og dopplerometri hjælper med at bestemme blodgennemstrømningen i hvert kar i fosteret, livmoderen og navlestrengen.

Moderkagens tilstand spiller en vigtig rolle i den mest afgørende periode - fødslen, fordi det fortsat er den eneste mulighed for en baby, der passerer gennem fødselskanalen, for at modtage alle de stoffer og ilt, han har brug for. Og derfor bør den naturlige fødsel ende med fødslen af ​​moderkagen, som har udfyldt sine funktioner.

Naturlig fødsel i tre perioder

Hvis en kvinde føder naturligt, er sådanne fødsler opdelt i tre faser af specialister:

• perioden med sammentrækninger;
• periode med forsøg;
• efterfødslens fødsel.

Moderkagen er et af de vigtigste biologiske elementer gennem hele graviditeten indtil fødslen af ​​en ny person. Babyen blev født, "kagen" af flere lag af væv og blodkar af forskellige typer spillede sin rolle. Nu skal kvindens krop af med den for at fortsætte med at fungere normalt i en ny status. Derfor skiller fødslen af ​​moderkagen og fosterets membraner sig ud i et separat, tredje fødslens stadie - udledningen af ​​moderkagen.

I den klassiske version er dette stadie næsten smertefrit, kun svage sammentrækninger kan minde en kvinde om, at fødslen endnu ikke er afsluttet helt - postpartum placenta er adskilt fra livmoderens vægge og skal skubbes ud af kroppen. I nogle tilfælde mærkes sammentrækninger slet ikke, men adskillelsen af ​​moderkagen kan bestemmes visuelt: bunden af ​​livmoderen stiger over navlen på den fødende kvinde, mens den skifter til højre side. Hvis jordemoderen trykker kanten af ​​sin hånd lige over livmoderen, så forstås livmoderen højere, men navlestrengen, som stadig er fastgjort til moderkagen, trækkes ikke tilbage. En kvinde har brug for at skubbe, hvilket fører til fødslen af ​​moderkagen. Metoder til isolering af placenta på baggrund af postpartum-perioden hjælper med at fuldføre graviditeten korrekt uden patologiske konsekvenser.

Hvordan ser efterfødslen ud?

Så hvad er efterfødsel? Det er en afrundet flad formation af en svampet struktur. Det bemærkes, at med en kropsvægt af et født barn på 3300-3400 gram er placentas masse et halvt kilogram, og dimensionerne når 15-25 centimeter i diameter og 3-4 centimeter i tykkelse.

Moderkagen efter fødslen er genstand for omhyggelig undersøgelse, både visuelt og laboratoriemæssigt. En læge, der undersøger dette livbærende organ hos fosteret i livmoderen, bør se en solid struktur med to overflader - moder og foster. Placenta på siden af ​​fosteret i midten har en navlestreng, og dens overflade er dækket af en amnion - en grålig skal, der har en glat, skinnende tekstur. Ved visuel inspektion kan du se, at blodkar divergerer fra navlestrengen. På bagsiden har efterfødslen en fliget struktur og en mørkebrun nuance af skallen.

Når fødslen er afsluttet fuldstændigt, er der ikke åbnet nogen patologiske processer, livmoderen trækker sig sammen, aftager i størrelse, dens struktur bliver tykkere, og placeringen ændres.

Patologi af placenta

I nogle tilfælde, i det sidste stadium af fødslen, bevares moderkagen. Perioden, hvor en sådan diagnose stilles af en læge, varer fra 30-60 minutter. Efter denne periode forsøger det medicinske personale at isolere moderkagen ved at stimulere livmoderen med massage. Delvis, fuldstændig stigning eller tæt vedhæftning af moderkagen til livmodervæggen tillader ikke, at moderkagen adskilles naturligt. I dette tilfælde beslutter specialister at adskille det manuelt eller kirurgisk. Sådanne manipulationer udføres under generel anæstesi. Desuden kan den fuldstændige sammensmeltning af moderkagen og livmoderen løses på den eneste måde - ved at fjerne livmoderen.

Moderkagen efter fødslen bliver undersøgt af en læge, og hvis dens skader eller defekter konstateres, især ved den igangværende livmoderblødning hos den fødende kvinde, så foretages en såkaldt rensning for at fjerne de resterende dele af moderkagen.

Massage til moderkagen

Ved naturlig fødsel er det ikke så sjældent et problem – efterfødslen kom ikke ud. Hvad skal man gøre i dette tilfælde? En af de effektive og sikre måder er massage for at stimulere livmoderen. Specialister har udviklet mange metoder til at hjælpe en fødende kvinde med at slippe af med moderkagen og membranerne uden ekstern indgriben. Disse er måder som:

• Abuladzes metode er baseret på blid massage af livmoderen for at reducere den. Efter at have stimuleret livmoderen til sammentrækning, danner lægen med begge hænder en stor langsgående fold på bughinden på den fødende kvinde, hvorefter hun skal skubbe. Efterfødslen kommer ud under påvirkning af øget intraabdominalt tryk.
• Genters metode gør, at moderkagen kan fødes uden forsøg fra den fødende kvindes side ved manuelt at stimulere livmoderens fundus i retning fra top til bund, mod midten.
• Ifølge Krede-Lazarevich-metoden presses moderkagen ud ved at trykke lægen på bunden, for- og bagvæggen af ​​livmoderen.

Manuel manipulation

Manuel adskillelse af moderkagen udføres ved intern manipulation - lægen stikker sin hånd ind i skeden og livmoderen på den fødende kvinde og forsøger at adskille moderkagen ved berøring. Hvis denne metode ikke hjælper med at opnå dens fjernelse, kan vi kun tale om kirurgisk indgreb.

Er der nogen forebyggelse af placenta patologier?

Hvad er efterfødsel? Dette spørgsmål høres ofte af gynækologer fra kvinder. planlægning af moderskab. Svaret på dette spørgsmål er både enkelt og komplekst på samme tid. Trods alt er moderkagen et komplekst system til opretholdelse af liv, sundhed og korrekt udvikling af fosteret, såvel som moderens sundhed. Og selvom det kun vises i graviditetsperioden, er moderkagen stadig et separat organ, potentielt modtageligt for forskellige patologier. Og forstyrrelser i moderkagens vitale aktivitet er farlige for babyen og hans mor. Men meget ofte kan placentakomplikationer forebygges ved ret enkle, naturlige metoder:

• en grundig lægeundersøgelse før undfangelse;
• behandling af eksisterende kroniske sygdomme;
• en sund livsstil med at holde op med at ryge og alkohol, normalisere regimet for arbejde og hvile;
• indførelsen af ​​en afbalanceret kost til den vordende mor;
• opretholde en positiv følelsesmæssig baggrund af livet;
• moderat motion;
• går i det fri;
• forebyggelse af infektion med virale, bakterielle og svampeinfektioner;
• tager vitamin- og mineralkomplekser anbefalet af en specialist.

Overholdelse af sådanne naturlige råd vil undgå mange problemer under graviditeten, under fødslen.

Så hvad er efterfødsel? Dette er en speciel del af en gravid kvindes krop, som sikrede undfangelsen, fødslen og fødslen af ​​et nyt liv. Dette ord, der taler for sig selv, refererer til dem, der er født efter barnet eller tvangsfjernet moderkagen og fosterets membraner, som tjente den vigtigste rolle - at hjælpe med at danne et nyt liv.

Alle operationer, ledsaget af indføringen af ​​en hånd i livmoderhulen, udgør en stor fare for en kvindes helbred. Denne fare er forbundet med muligheden for at bringe patogene mikrober ind i livmoderhulen med operatørens hånd. Særligt farligt i denne henseende er betjeningen af ​​manuel adskillelse af placenta, da under dens gennemførelse kommer operatørens hånd i kontakt med blodet og lymfekarrene på placentastedet. Af alle kvinder, der dør af postpartum septisk sygdom, har 20 % fået manuel fjernelse af moderkagen eller manuel undersøgelse af livmoderhulen. I denne henseende kræver alle operationer forbundet med indførelse af en hånd i livmoderhulen streng overholdelse af indikationerne for deres brug, den strengeste asepsis under operationen, den obligatoriske og øjeblikkelige genopfyldning af blodtab og udnævnelsen af ​​antibiotikabehandling.

Indikationer for manuel fjernelse af moderkagen er blødning i efterfødselsperioden i fravær af tegn på adskillelse af moderkagen og fravær af tegn på adskillelse af moderkagen en time efter fosterets fødsel i fravær af blødning.

Operationen af ​​manuel adskillelse af moderkagen skal udføres på en lille operationsstue på fødeafdelingen. I mangel af et sådant rum eller i tilfælde af intens blødning udføres operationen på fødesengen. Den fødende kvinde placeres med sit korsbenet på kanten af ​​operationsbordet eller en forskudt Rakhmanov-seng. De nedre lemmer, bøjet i knæ- og hofteled og bredt fra hinanden, holdes ved hjælp af en Ott-benholder (Fig. 36), lagner (Fig. 37) eller operationsbordsbenholdere.

36. Otts benholder.
a - i adskilt tilstand; b - i arbejdsstilling.

37. Benholder lavet af plader.
a - folde arket diagonalt; b - vridning af arket; c - bruges som fodholder.

Operationen med manuel adskillelse af moderkagen skal udføres under bedøvelse, men under forhold, hvor en jordemoder arbejder selvstændigt, skal operationen udføres uden bedøvelse med 2 ml af en 1% opløsning af pantopon eller morfin til bedøvelse.

De ydre kønsorganer og den indre overflade af lårene på den fødende kvinde behandles med en antiseptisk opløsning, tørres og smøres med en 5% opløsning af jodtinktur. En steril ble lægges under den fødende kvinde, underekstremiteterne og maven er også dækket med sterilt linned. Operatøren vasker sine hænder grundigt op til albuen ved hjælp af en af ​​de tilgængelige metoder (Spasokukotsky, Furbringer, Alfeld, disyreopløsning, Pervomura osv.), tager en steril kjole på og behandler hånden, før han sætter armen ind i livmoderen. og hele underarmen med 5% jodopløsning.

Med venstre hånd presser operatøren let gennem bugvæggen på bunden af ​​livmoderen for at bringe livmoderhalsen ned til indgangen til skeden og fikserer livmoderen i denne position. Denne teknik, som er let at implementere efter barnets fødsel, gør det muligt at føre højre hånd direkte ind i livmoderhulen, uden om skeden, og derved mindske muligheden for forurening af hånden af ​​skedefloraen. Hånden indføres foldet i form af en kegle ("fødselslægens hånd"). Navlestrengen er et vartegn, der hjælper med at finde moderkagen i livmoderhulen. Derfor, når man indfører en hånd i livmoderhulen, er det nødvendigt at holde navlestrengen. Når du har nået stedet for fastgørelse af navlestrengen til moderkagen, skal du finde kanten af ​​moderkagen og gå ind med din hånd mellem moderkagen og livmodervæggen. Moderkagen adskilles af savtandsbevægelser. Samtidig hjælper den ydre hånd hele tiden den indre hånd, og fikserer livmoderen. Efter adskillelse af moderkagen fjernes den med venstre hånd ved at trække i navlestrengen. Højre hånd skal samtidig forblive i livmoderen, så man efter moderkagen endnu en gang nøje tjekke og undersøge hele livmoderen og sikre sig, at hele moderkagen er fjernet. En godt sammentrukket livmoder omspænder hånden i dens hulrum. Væggene i livmoderen er jævne, med undtagelse af placentaområdet, hvis overflade er ru. Efter afslutningen af ​​operationen, betyder, at reducere livmoderen påføres, er en ispose placeret på den nederste del af maven.

Processen med adskillelse af moderkagen sker normalt uden større besvær. Med en ægte stigning af moderkagen er det ikke muligt at adskille den fra livmodervæggen. Det mindste forsøg på adskillelse er ledsaget af alvorlig blødning. Derfor, som allerede nævnt, når en ægte placenta accreta opdages, skal et forsøg på at adskille moderkagen straks stoppes, og læger bør tilkaldes for operation af abdominalsnittet. Hvis blødningen er alvorlig, bør en selvstændig jordemoder anvende livmodertamponade inden lægeholdets ankomst. Denne midlertidige hændelse reducerer kun blodtab, hvis der udføres en stram tamponade af livmoderen, hvor karrene på placentastedet komprimeres. Tamponade kan laves i hånden, eller du kan bruge pincet eller pincet. For tæt fyldning af livmoderen kræves mindst 20 m af en bred steril bandage.