Primær kirurgisk behandling af såret (PHO). Kirurgisk behandling af sår

47. Principper og regler for primær kirurgisk behandling af sår. Typer af sømme.

Primær kirurgisk behandling (PSD) af sår - hovedkomponenten i kirurgisk behandling for dem. Dens mål er at skabe betingelser for hurtig sårheling og forhindre udvikling af sårinfektion.

Skelne tidlig PHO, udført i de første 24 timer efter skade, forsinket - i løbet af den anden dag og sent - efter 48 timer.

Opgaven under PST af et sår er at fjerne ikke-levedygtige væv og mikrofloraen indeholdt i dem fra såret. PHO består, afhængigt af typen og arten af ​​såret, enten i den fuldstændige udskæring af såret eller i dets dissektion med udskæring.

Fuldstændig udskæring er mulig, forudsat at der ikke er gået mere end 24 timer siden skadeøjeblikket, og hvis såret har en simpel konfiguration med et lille skadeområde. I dette tilfælde består PST af såret i udskæring af sårets kanter, vægge og bund i sundt væv med genoprettelse af anatomiske forhold.

Dissektion med excision udføres for sår af kompleks konfiguration med et stort skadeområde. I disse tilfælde primær sårbehandling består af følgende punkter;

1) bred dissektion af såret;

2) udskæring af depriverede og forurenede bløde væv i såret;

4) fjernelse af fritliggende fremmedlegemer og knoglefragmenter uden periost;

5) sårdræning;

6) immobilisering af det skadede lem.

PST af såret begynder med behandlingen af ​​operationsfeltet og dets afgrænsning med sterilt linned. Er såret på den behårede del af kroppen, så barberes håret 4-5 cm i omkreds først. Ved små sår anvendes normalt lokalbedøvelse.

Behandlingen begynder med, at de i det ene hjørne af såret med en pincet eller Kochers clips fanger huden, løfter den lidt, og herfra foretages en gradvis udskæring af huden rundt om hele sårets omkreds. Efter udskæring af de knuste kanter af huden og subkutant væv udvides såret med kroge, dets hulrum undersøges og ikke-levedygtige områder af aponeurosen fjernes Eksisterende lommer i blødt væv åbnes med yderligere snit. Under den primære kirurgiske behandling af såret er det nødvendigt med jævne mellemrum at skifte skalpeller, pincet og saks under operationen. PHO udføres i følgende rækkefølge: først udskæres de beskadigede kanter af såret, derefter dets vægge og til sidst bunden af ​​såret. Hvis der er små knoglefragmenter i såret, er det nødvendigt at fjerne dem, der har mistet kontakten med bughinden. I tilfælde af PXO af åbne knoglebrud skal skarpe ender af fragmenter, der stikker ud i såret, og som kan forårsage sekundær skade på blødt væv, kar og nerver, fjernes med knoglepincet.

Den sidste fase af PST af sår, afhængigt af tiden siden skadesøjeblikket og arten af ​​såret, kan være at sy dets kanter eller dræne det. Suturer genopretter den anatomiske kontinuitet af væv, forhindrer sekundær infektion og skaber betingelser for heling med primær hensigt.

Sammen med den primære skelne sekundær kirurgisk sårbehandling, som udføres efter sekundære indikationer, på grund af komplikationer og utilstrækkelig radikalitet af den primære behandling til at behandle en sårinfektion.

Der er følgende typer sømme.

Primær søm - påføres såret inden for 24 timer efter skaden. Kirurgiske indgreb afsluttes med en primær sutur under aseptiske operationer, i nogle tilfælde efter åbning af bylder, phlegmon (purulente sår), hvis der er gode betingelser for sårdrænage i den postoperative periode (brug af tubulære dræn). Hvis der er gået mere end 24 timer efter skaden, så efter PST, er sårene ikke syet, såret drænes (med tamponer med 10% natriumchloridopløsning, Levomikol salve osv., og efter 4-7 dage indtil granuleringer vises, forudsat at sårsuppurationen ikke er opstået, påføres primære forsinkede suturer.Forsinkede suturer kan påføres i form af provisoriske suturer - umiddelbart efter PST - og bindes efter 3-5 dage, hvis der ikke er tegn på sårinfektion.

Sekundær søm pålægge et granulerende sår, forudsat at faren for suppuration af såret er overstået. Der er en tidlig sekundær sutur, som påføres den granulerende PHO.

Sen sekundær sutur pålægge i form af mere end 15 dage fra driftsdatoen. Konvergensen af ​​sårets kanter, vægge og bund i sådanne tilfælde er ikke altid mulig, desuden forhindrer væksten af ​​arvæv langs kanterne af såret heling efter deres sammenligning. Derfor, før påføring af sene sekundære suturer, udføres excision og mobilisering af sårkanterne og hypergranuleringer fjernes.

Primær kirurgisk behandling bør ikke udføres, når:

1) små overfladiske sår og afskrabninger;

2) små stiksår, herunder blinde, uden beskadigelse af nerve-co-s;

3) med flere blinde sår, når vævene indeholder et stort antal små metalfragmenter (skud, fragmenter af granater);

4) penetrerende skudsår med jævne ind- og udløbshuller i fravær af væsentlig skade på væv, blodkar og nerver.

PXO er den første kirurgiske operation udført på en patient med et sår under aseptiske forhold, under anæstesi og består i den sekventielle implementering af følgende trin:

1) dissektion

2) revision

3) udskæring af sårets kanter i tilsyneladende sunde væv, vægge og bunden af ​​såret

4) fjernelse af hæmatomer og fremmedlegemer

5) restaurering af beskadigede strukturer

6) om muligt suturering.

Følgende muligheder for suturering af sår er mulige: 1) lag-for-lag suturering af såret tæt (for små sår, let forurenede, med lokalisering i ansigt, hals, torso, med en kort periode fra skadeøjeblikket)

2) suturering af såret med dræning

3) såret er ikke syet (dette sker med høj risiko for infektiøse komplikationer: sen PST, kraftig kontaminering, massiv vævsskade, samtidige sygdomme, alderdom, lokalisering på foden eller underbenet)

Typer af PHO:

1) Tidlig (op til 24 timer fra tidspunktet for påføring af såret) omfatter alle stadier og ender normalt med pålægning af primære suturer.

2) Forsinket (fra 24-48 timer). I denne periode udvikles betændelse, ødem og ekssudat vises. Forskellen fra tidlig PXO er implementeringen af ​​operationen på baggrund af introduktionen af ​​antibiotika og afslutningen af ​​interventionen ved at lade den være åben (ikke sutureret) efterfulgt af pålæggelse af primære forsinkede suturer.

3) Forsinket (efter 48 timer). Betændelsen er tæt på maksimum, og udviklingen af ​​den smitsomme proces begynder. I denne situation efterlades såret åbent, og et kursus med antibiotikabehandling udføres. Måske pålæggelse af tidlige sekundære suturer i 7-20 dage.

PHO er ikke underlagt følgende typer sår:

1) overflade, ridser

2) små sår med marginer mindre end 1 cm

3) flere små sår uden skade på dybere væv

4) stiksår uden organskade

5) i nogle tilfælde gennem skudsår af blødt væv

Kontraindikationer til implementering af PHO:

1) tegn på udvikling i såret af en purulent proces

2) patientens kritiske tilstand

Typer af sømme:

Primær kirurgisk Påfør på såret før udvikling af granuleringer. Pålægge umiddelbart efter afslutningen af ​​operationen eller PST af såret. Det er upassende at bruge i sen PST, PST i krigstid, PST af et skudsår.

primært forsinket Pålægge før udviklingen af ​​granuleringer. Teknik: såret sys ikke efter operationen, den inflammatoriske proces kontrolleres, og når den aftager, påføres denne sutur i 1-5 dage.

sekundært tidligt Påtving granulerende sår, heling ved sekundær hensigt. Pålæg foretages på 6-21 dage. 3 uger efter operationen dannes arvæv ved kanterne af såret, hvilket forhindrer både konvergensen af ​​kanterne og fusionsprocessen. Derfor, når du anvender tidlige sekundære suturer (før ardannelse af kanterne), er det nok blot at sy kanterne af såret og bringe dem sammen ved at binde trådene.

sekundær sent Påfør efter 21 dage. Ved påføring er det nødvendigt at udskære sårets cicatricial kanter under aseptiske forhold, og først derefter sutureres.

13. Toiletsår. Sekundær kirurgisk behandling af sår.

Sårtoilet:

1) fjernelse af purulent ekssudat

2) fjernelse af blodpropper og hæmatomer

3) rensning af såroverfladen og huden

Indikationer for VMO er tilstedeværelsen af ​​et purulent fokus, manglen på tilstrækkelig udstrømning fra såret, dannelsen af ​​omfattende områder med nekrose og purulente striber.

1) udskæring af ikke-levedygtige væv

2) fjernelse af fremmede dem og hæmatomer

3) åbning af lommer og striber

4) sårdræning

Forskelle mellem PHO og VHO:

14. Klassificering efter type af skademiddel : mekanisk, kemisk, termisk, stråling, skud, kombineret. Typer af mekaniske skader:

1 - Lukket (hud og slimhinder er ikke beskadiget),

2 - Åben (skade på slimhinder og hud; risiko for infektion).

3 - Kompliceret; Umiddelbare komplikationer, der opstår på tidspunktet for skaden eller i de første timer efter det: Blødning, traumatisk chok, nedsatte vitale funktioner i organer.

Tidlige komplikationer udvikler sig i de første dage efter skaden: Infektiøse komplikationer (suppuration af såret, pleuritis, peritonitis, sepsis osv.), traumatisk toksikose.

Senkomplikationer afsløres i termer fjernt fra skade: kronisk purulent infektion; krænkelse af vævstrofisme (trofiske sår, kontraktur osv.); anatomiske og funktionelle defekter af beskadigede organer og væv.

4 - Ukompliceret.

Primær kirurgisk behandling af ansigtssår er en kombination af kirurgiske og konservative tiltag, der har til formål at skabe optimale betingelser for sårheling.

PHO forhindrer livstruende komplikationer (ydre blødninger, respirationssvigt), bevarer evnen til at spise, talefunktioner, forhindrer ansigtsvansiring og udvikling af infektion.

Ved indlæggelse af de sårede i ansigtet på et specialiseret hospital (specialafdeling) begynder deres behandling allerede i indlæggelsesafdelingen. Sørg for akut hjælp, hvis det er indiceret. De sårede registreres, medicinsk sortering og desinficering udføres. Først og fremmest yder de assistance i henhold til vitale indikationer (blødning, asfyksi, chok). For det andet - de sårede med omfattende ødelæggelse af det bløde væv og knogler i ansigtet. Derefter til ofre med lette og moderate skader.

N.I. Pirogov bemærkede, at opgaven med kirurgisk behandling af sår er "forvandlingen af ​​et forslået sår til et skåret sår."

Kirurger-stomatologer og maxillofacial kirurger er styret af bestemmelserne i den militære medicinske doktrin og de grundlæggende principper for kirurgisk behandling af sår i kæbeområdet, som blev meget brugt under den store patriotiske krig.

Ifølge dem skal kirurgisk behandling af sår være tidlig, samtidig og udtømmende. Holdningen til væv bør være yderst sparsommelig.

Skelne:

Primær kirurgisk behandling af såret - den første behandling af et skudsår;

Sekundær debridement er det andet kirurgiske indgreb i et sår, der allerede har gennemgået debridering. Det foretages kl

komplikationer af inflammatorisk karakter udviklet i såret, på trods af den tidligere primære kirurgiske behandling.

Afhængigt af tidspunktet for det kirurgiske indgreb er der:

Tidlig PST (udført op til 24 timer fra skadesøjeblikket);

Forsinket PST (op til 48 timer);

Sen PHO (udført 48 timer efter skade).

Per definition er A.V. Lukyanenko (1996), PST er et kirurgisk indgreb designet til at skabe optimale betingelser for heling af et skudsår. Derudover er dens opgave den primære restaurering af væv ved at udføre terapeutiske foranstaltninger ved at påvirke de mekanismer, der sikrer rensning af såret fra nekrotisk væv i den postoperative periode og genoprettelse af blodcirkulationen i vævene ved siden af ​​det.

Baseret på disse opgaver formulerede forfatteren principperne for specialiseret kirurgisk pleje til de sårede i ansigtet, som til en vis grad er designet til at bringe de klassiske krav i den militærmedicinske doktrin i overensstemmelse med resultaterne af militær feltkirurgi og funktionerne ved skudsår i ansigtet påført af moderne våben. Disse omfatter:

1) et-trins udtømmende PST af såret med fiksering af knoglefragmenter, restaurering af bløddelsdefekter, indstrømning-udløbsdræning af såret og tilstødende cellulære rum;

2) intensiv pleje af sårede i den postoperative periode, herunder ikke kun udskiftning af tabt blod, men også korrektion af vand- og elektrolytforstyrrelser, sympatisk blokade, kontrolleret hæmodilution og tilstrækkelig analgesi;

3) intensiv terapi af et postoperativt sår, rettet mod at skabe gunstige betingelser for dets heling og herunder en målrettet selektiv effekt på mikrocirkulationen i såret og lokale proteolytiske processer.

Inden kirurgisk behandling skal hver såret gives en antiseptisk (medicinsk) behandling af ansigtet og mundhulen. De starter normalt med huden. Behandl især omhyggeligt huden omkring sårene. Brug en 2-3% opløsning af hydrogenperoxid, 0,25% opløsning af ammoniak, oftere - jod-benzin (1 g krystallinsk jod pr. 1 liter benzin). Brugen af ​​jod-benzin er at foretrække, da det er godt

opløser sammenbagt blod, snavs, fedt. Herefter skylles såret med en hvilken som helst antiseptisk opløsning, som gør det muligt at udvaske snavs og små fritliggende fremmedlegemer fra det. Derefter barberes huden, hvilket kræver færdigheder og evner, især i nærværelse af hængende bløde vævsflapper. Efter barbering kan du igen skylle såret og mundhulen med en antiseptisk opløsning. Det er rationelt at udføre en sådan hygiejnisk behandling ved foreløbig at administrere et smertestillende middel til de sårede, da proceduren er ret smertefuld.

Efter ovenstående behandling af ansigtet og mundhulen tørres huden med gaze og behandles med 1-2% tinktur af jod. Herefter føres de sårede til operationsstuen.

Volumen og arten af ​​det kirurgiske indgreb bestemmes af resultaterne af undersøgelsen af ​​den sårede. Dette tager ikke kun hensyn til graden af ​​ødelæggelse af væv og organer i ansigtet, men også muligheden for deres kombination med skader på ENT-organerne, øjnene, kraniet og andre områder. De beslutter sig for behovet for at konsultere andre specialister om muligheden for en røntgenundersøgelse under hensyntagen til sværhedsgraden af ​​ofrets tilstand.

Således bestemmes volumen af ​​kirurgisk behandling individuelt. Men hvis det er muligt, bør det være radikalt og gennemføres fuldt ud.

Essensen af ​​radikal PST involverer implementeringen af ​​det maksimale volumen af ​​kirurgiske procedurer i en streng rækkefølge af dens stadier:

Behandling af et knoglesår;

Behandling af blødt væv, der støder op til knoglesåret;

Immobilisering af fragmenter af kæberne;

Suturering af slimhinden i den sublinguale region, tunge, forhal i munden;

Suturering (ifølge indikationer) på huden med obligatorisk dræning af såret.

Kirurgisk indgreb kan udføres under generel anæstesi (ca. 30 % af de sårede med alvorlige skader) eller lokalbedøvelse (ca. 70 % af de sårede).

Omkring 15 % af de sårede, der er indlagt på et specialiseret hospital (afdeling), vil ikke have behov for PST. Det er nok for dem at udføre sårets toilet.

Efter bedøvelse fjernes løse fremmedlegemer (jord, snavs, tøjrester osv.), små knoglefragmenter, sekundære sårprojektiler (tandfragmenter), blodpropper fjernes fra såret.

blod. Såret behandles yderligere med en 3% hydrogenperoxidopløsning. En audit udføres langs hele sårkanalen, om nødvendigt dissekeres dybe lommer. Kanterne af såret er avlet med stumpe kroge. Fremmedlegemer fjernes langs sårkanalen. Fortsæt derefter til behandlingen af ​​knoglevæv. Baseret på det generelt accepterede koncept for skånsom behandling af væv, bides skarpe knoglekanter og glattes med en curettageske eller skærer. Tænderne fjernes fra enderne af knoglefragmenterne, når rødderne blotlægges. Fjern små knoglefragmenter fra såret. Fragmenter forbundet med blødt væv opbevares og placeres på deres tilsigtede sted. Imidlertid viser klinikeres erfaring, at det også er nødvendigt at fjerne knoglefragmenter, hvis stive fiksering er umulig. Dette skyldes det faktum, at mobile fragmenter til sidst mister deres blodforsyning, bliver nekrotisk og bliver det morfologiske substrat for osteomyelitis. Derfor bør "moderat radikalisme" på dette stadium anses for passende.

Under hensyntagen til egenskaberne ved moderne højhastighedsskydevåben med høj kinetisk energi kræver bestemmelserne i den militærmedicinske doktrin nytænkning (Shvyrkov M.B., 1987). Praksis viser, at store fragmenter forbundet med blødt væv som regel dør og bliver til sequesters. Dette skyldes ødelæggelsen af ​​det intraosseøse rørsystem i knoglefragmentet, som er ledsaget af udstrømning af plasmalignende væske fra knoglen og død af osteocytter på grund af hypoxi og akkumulerede metabolitter.

På den anden side er mikrocirkulationen forstyrret i selve fødestanden og i knoglefragmentet. De bliver til sekvestre og understøtter akut purulent betændelse i såret, som også kan være forårsaget af knoglenekrose i enderne af mandibelfragmenterne.

På baggrund af ovenstående forekommer det hensigtsmæssigt ikke at bide og glatte knoglefremspringene i enderne af mandibelfragmenterne, som tidligere anbefalet, men at save enderne af fragmenterne af med en zone med formodet sekundær nekrose til kapillærblødning. Dette gør det muligt at eksponere levedygtige væv, der indeholder granulat af proteiner-regulatorer af reparativ osteogenese, kapable osteoklaster, pericytter, og er beregnet til at skabe forudsætningerne for fuldgyldig reparativ osteogenese.

Ved skydning af den alveolære del af underkæben består kirurgisk behandling i at fjerne det brækkede knoglestykke, hvis

han bevarede en forbindelse med blødt væv. De resulterende knoglefremspring udglattes med en skærer. Knoglesåret er lukket med en slimhinde, der flytter det fra naboområder. Hvis dette mislykkes, lukkes det med en vatpind af iodoform gaze.

Under kirurgisk behandling af skudsår i overkæben, hvis sårkanalen passerer gennem hendes krop, udføres der ud over de ovennævnte foranstaltninger en revision af den maksillære sinus, næsepassager og den etmoide labyrint.

Revisionen af ​​den maksillære sinus udføres ved adgang gennem sårkanalen (såret), hvis den er af betydelig størrelse. Blodpropper, fremmedlegemer, knoglefragmenter og et sårprojektil fjernes fra sinus. Den ændrede slimhinde i sinus skæres ud.

Den levedygtige slimhinde fjernes ikke, men placeres på knogleskelettet og fikseres efterfølgende med en iodoform podning. Sørg for at pålægge en kunstig anastomose med en lavere næsepassage, hvorigennem enden af ​​iodoform tamponen føres ind i næsen fra sinus maxillaris. Det ydre sår af blødt væv behandles efter den almindeligt anerkendte metode og sys tæt, nogle gange ty til plastikteknikker med "lokalt væv". Hvis dette mislykkes, påføres pladesuturer.

Når indløbet er lille, undersøges den maksillære sinus ved typen af ​​klassisk maxillær sinusotomi ifølge Caldwell-Luc med adgang fra mundhulens vestibule. Nogle gange er det tilrådeligt at indføre et perforeret karkateter eller rør i sinus maxillaris gennem den pålagte rhinostomi for at skylle det med en antiseptisk opløsning.

Hvis såret i overkæben er ledsaget af ødelæggelsen af ​​den ydre næse, mellem- og øvre næsepassager, så er det muligt at skade ethmoid-labyrinten og beskadige ethmoid-knoglen. Under kirurgisk behandling skal knoglefragmenter, blodpropper, fremmedlegemer fjernes omhyggeligt, fri udstrømning af sårudledning fra kraniebunden bør sikres for at forhindre basal meningitis. Det er nødvendigt at verificere tilstedeværelsen eller fraværet af liquorrhea. Udfør en audit af næsepassagerne i henhold til ovenstående princip. Ikke-levedygtigt væv fjernes.

Knoglerne i næsen, vomer og skaller er indstillet, kontroller åbenheden af ​​næsepassagerne. I sidstnævnte indsættes polyvinylchlorid- eller gummirør indpakket i to eller tre lag gaze i fuld dybde (op til choanae). De giver fiksering af den bevarede næseslimhinde, nasal vejrtrækning og i en vis

mild grad forhindre cicatricial indsnævring af næsepassagerne i den postoperative periode. Det bløde væv i næsen sys om muligt. Efter genplacering fikseres knoglefragmenterne af næsen i den korrekte position ved hjælp af stramme gazeruller og strimler af klæbende tape.

Hvis såret i overkæben er ledsaget af et brud på den zygomatiske knogle og buen, så efter bearbejdning af enderne af fragmenterne, genplaceres fragmenterne og fikseres med en knoglesutur eller på anden måde for at forhindre knoglefragmenterne i at falde tilbage. Ifølge indikationerne udføres en audit af den maksillære sinus.

Ved skade på den hårde gane, som oftest kombineres med et skudbrud (skydning) af alveolprocessen, dannes en defekt, der kommunikerer mundhulen med næsen, sinus maxillaris. I denne situation behandles knoglesåret efter princippet beskrevet ovenfor, og knoglesårdefekten skal forsøges lukket (fjernet) ved hjælp af en bløddelsklap taget i nabolaget (resterne af slimhinden i den hårde gane) , slimhinden i kinden, overlæben). Hvis dette ikke er muligt, vises fremstillingen af ​​en beskyttende, adskillende plastplade.

Ved øjenæbleskade, når den sårede i kraft af den fremherskende skade kommer ind i kæbeafdelingen, bør man være opmærksom på faren for synstab i det intakte øje på grund af spredning af den inflammatoriske proces vha. den optiske chiasme til den modsatte side. Forebyggelse af denne komplikation er enucleation af det ødelagte øjeæble. Det er ønskeligt at konsultere en øjenlæge. Tandkirurgen skal dog kunne fjerne små fremmedlegemer fra øjets overflade, vaske øjne og øjenlåg. Ved behandling af et sår i området af overkæben er det nødvendigt at bevare integriteten eller genoprette patency af nasolacrimal kanal.

Efter at have afsluttet den kirurgiske behandling af knoglesåret, er det nødvendigt at udskære ikke-levedygtigt blødt væv langs dets kanter, indtil kapillærblødning vises. Oftere udskæres huden i en afstand på 2-4 mm fra kanten af ​​såret, fedtvæv - lidt mere.

Tilstrækkeligheden af ​​excision af muskelvæv bestemmes ikke kun af kapillærblødning, men også af reduktionen af ​​dets individuelle fibre under mekanisk irritation med en skalpel.

Det er ønskeligt at udskære dødt væv på væggene og bunden af ​​såret, hvis dette er teknisk muligt og ikke er forbundet med risiko for beskadigelse af store kar eller grene af ansigtsnerven.

Først efter en sådan vævsudskæring kan ethvert sår i ansigtet sys med obligatorisk dræning. Anbefalingerne for skånsom udskæring af blødt væv (kun ikke-levedygtigt) er dog fortsat gældende. I processen med at behandle blødt væv er det nødvendigt at fjerne fremmedlegemer fra sårkanalen, sekundære skader projektiler, herunder fragmenter af knækkede tænder.

Alle sår i munden bør undersøges omhyggeligt, uanset deres størrelse. Fremmedlegemer til stede i dem (fragmenter af tænder, knogler) kan forårsage alvorlige inflammatoriske processer i blødt væv. Sørg for at undersøge tungen, undersøg sårkanalerne for at opdage fremmedlegemer i dem.

Dernæst udføres reposition og immobilisering af knoglefragmenter. Til dette bruges de samme konservative og kirurgiske metoder (osteosyntese) til immobilisering som ved ikke-skudbrud: skinner af forskellige designs (inklusive tandskinner), knogleplader med skruer, ekstraorale anordninger med forskellige funktionelle orienteringer, herunder kompression-distraktion. . Brugen af ​​en knoglesutur og Kirschner-tråde er uhensigtsmæssig.

Ved brud på overkæben tyr de ofte til immobilisering efter Adams-metoden. Reposition og stiv fiksering af knoglefragmenter af kæberne er et element i den rekonstruktive operation. De hjælper også med at stoppe blødning fra et knoglesår, forhindre dannelsen af ​​et hæmatom og udviklingen af ​​en sårinfektion.

Brugen af ​​skinner og osteosyntese involverer fiksering af fragmenter i den korrekte position (under bidkontrol), som i tilfælde af en skuddefekt i underkæben bidrager til dens bevarelse. Dette gør det yderligere nødvendigt at udføre flertrins osteoplastiske operationer.

Brugen af ​​et kompressions-distraktionsapparat gør det muligt at bringe fragmenterne tættere sammen før deres kontakt, skaber optimale betingelser for at sy såret i munden på grund af dets reduktion i størrelse, og tillader osteoplastik at begynde næsten umiddelbart efter afslutningen af ​​PST . Det er muligt at bruge forskellige muligheder for osteoplastik, afhængig af den kliniske situation.

Efter at have udført immobilisering af fragmenter af kæberne begynder de at suturere såret. Først påføres sjældne suturer på tungens sår, som kan lokaliseres på dens laterale overflader, spids, ryg, rod og nedre overflade. Suturer skal placeres

langs tungekroppen, ikke på tværs af den. Såret i den sublinguale region sys med adgang gennem det ydre sår under betingelserne for immobilisering af fragmenter, især med bimaxillære skinner. Derefter påføres blinde suturer på slimhinden i mundens vestibule. Alt dette er designet til at isolere det ydre sår fra mundhulen, hvilket er afgørende for at forhindre udviklingen af ​​sårinfektion. Sammen med dette bør du forsøge at dække udsatte områder af knoglen med blødt væv. Dernæst anbringes suturer på den røde kant, muskler, subkutant fedtvæv og hud. De kan være døve eller lamelformede.

Blinde suturer, ifølge militærmedicinsk doktrin, kan efter PXO påføres vævene i over- og underlæberne, øjenlåg, næseåbninger, aurikel (omkring de såkaldte naturlige åbninger), på mundslimhinden. I andre områder af ansigtet påføres lamelsuturer eller andet (madras, nodal), med det formål kun at bringe sårets kanter tættere på hinanden.

Afhængigt af tidspunktet for pålæggelsen af ​​døve suturer på såret er der:

Tidlig primær sutur (pålagt umiddelbart efter PST af et skudsår);

Forsinket primær sutur (påført 4-5 dage efter PST i tilfælde, hvor enten et kontamineret sår blev behandlet, eller et sår med tegn på begyndende purulent betændelse i sig, eller det ikke var muligt at udskære nekrotisk væv fuldstændigt, når der ikke er sikkerhed at den postoperative periode vil fortsætte i overensstemmelse med den bedste mulighed: uden komplikationer påføres den, indtil aktiv vækst af granulationsvæv vises i såret);

Tidlig sekundær sutur (pålagt i 7-14 dage på et granulerende sår, der er fuldstændig ryddet for nekrotisk væv. Udskæring af sårkanterne og vævsmobilisering er mulig, men ikke påkrævet);

Sen sekundær sutur (påført i 15-30 dage på et ardannende sår, hvis kanter er epiteliserede eller allerede epiteliserede og bliver inaktive. Det er nødvendigt at udskære de epiteliserede kanter af såret og mobilisere det væv, der nærmer sig kontakt med en skalpel og saks).

I nogle tilfælde kan en pladesutur påføres for at reducere størrelsen af ​​såret, især ved tilstedeværelse af store hængende bløddelsflapper, samt tegn på inflammatorisk vævsinfiltration.

Ifølge det funktionelle formål skelnes en laminær søm:

at bringe sammen;

aflæsning;

guide;

Døv (på et granulerende sår).

Efterhånden som hævelsen af ​​vævene eller graden af ​​deres infiltration aftager, ved hjælp af en laminær sutur, kan sårets kanter gradvist bringes sammen, i dette tilfælde kaldes suturen "konvergerende". Efter fuldstændig rensning af såret fra detritus, når det bliver muligt at bringe kanterne af det granulerende sår i tæt kontakt, dvs. suturering af såret stramt, dette kan gøres ved hjælp af en lamelsutur, som i dette tilfælde vil udføre funktionen som en "blind sutur".

I det tilfælde, hvor konventionelle afbrudte suturer blev påført på såret, men med en vis vævsspænding, er det desuden muligt at påføre en pladesutur, hvilket vil reducere vævsspændingen i området med afbrudte suturer. I denne situation udfører pladesømmen funktionen "aflæsning".

For at fiksere bløddelsflapper på et nyt sted eller i en optimal position, der efterligner vævets position før skade, er det også muligt at bruge en pladesutur, som vil fungere som en "guide".

For at påføre en pladesutur bruges en lang kirurgisk nål, ved hjælp af hvilken en tynd tråd (eller polyamid, silketråd) føres gennem hele sårets dybde (til bunden) og trækker sig tilbage 2 cm fra kanterne af såret. En speciel metalplade er spændt i begge ender af tråden, indtil den kommer i kontakt med huden (du kan bruge en stor knap eller en gummiprop fra en penicillinflaske), derefter 3 blypiller hver. Sidstnævnte bruges til at fiksere enderne af tråden efter at have bragt sårlumen til den optimale position (de øverste pellets, der er placeret længere fra metalpladen, bliver først fladet ud). Løse pellets, placeret mellem den allerede flade pellet og pladen, bruges til at regulere spændingen i sømmen, bringe sårets kanter tættere på hinanden og reducere dets lumen, når det inflammatoriske ødem stopper.

Lavsan, polyamid eller silketråd kan bindes over proppen med en knude i form af en "sløjfe", som kan løsnes om nødvendigt.

Princippet om radikal sår PST, ifølge moderne synspunkter, involverer udskæring af væv ikke kun i området for det primære

nekrose, men også i området for påstået sekundær nekrose, som udvikler sig som følge af en "sidepåvirkning" (ikke tidligere end 72 timer efter skaden). Det sparsomme princip i PHO, selvom det erklærer kravet om radikalisme, involverer en økonomisk udskæring af væv. I tilfælde af tidlig og forsinket PST af et skudsår, i dette tilfælde vil væv kun blive udskåret i området med primær nekrose.

Radikal PST af skudsår i ansigtet tillader en 10-fold reduktion i antallet af komplikationer i form af sårsuppuration og suturdivergens sammenlignet med PST af et sår ved at anvende princippet om skånsom behandling af udskåret væv.

Det skal endnu en gang bemærkes, at når man syr et sår i ansigtet, lægges først suturer på slimhinden, derefter på musklerne, subkutant fedt og hud. Ved skade på over- eller underlæben sys først musklerne, derefter lægges en sutur ved kanten af ​​huden og den røde kant, huden syes og derefter læbens slimhinde. I nærvær af en omfattende bløddelsdefekt, når såret trænger ind i munden, sys huden med mundslimhinden, hvilket skaber mere gunstige betingelser for den efterfølgende plastiske lukning af denne defekt, hvilket reducerer området med arvæv betydeligt.

Et vigtigt punkt ved PST af ansigtssår er deres dræning. Brug 2 metoder til dræning.

1. Supply-and-flow metoden, når et ledende rør med en diameter på 3-4 mm med huller føres til den øvre del af såret gennem en punktering i vævene. Et udledningsrør med en indre diameter på 5-6 mm føres også til den nederste del af såret gennem en separat punktering. Ved hjælp af en opløsning af antiseptika eller antibiotika udføres langvarig skylning af skudsåret.

2. Forebyggende dræning af de cellulære rum i den submandibulære region og halsen ved siden af ​​skudsåret med et dobbeltlumenrør i overensstemmelse med metoden fra N.I. Kanshin (gennem en ekstra punktering). Røret nærmer sig såret, men kommunikerer ikke med det. En vaskeopløsning (antiseptisk) injiceres gennem en kapillar (et smalt lumen i røret), og vaskevæsken suges gennem dets brede lumen.

Baseret på moderne syn på behandlingen af ​​de sårede i ansigtet er intensiv pleje indiceret i den postoperative periode, og den bør være avanceret. Intensiv pleje omfatter flere grundlæggende komponenter (Lukyanenko A.V., 1996).

1. Elimination af hypovolæmi og anæmi, mikrocirkulationsforstyrrelser. Dette opnås ved infusion

transfusionsbehandling. I de første 3 dage transfunderes op til 3 liter medie (blodprodukter, fuldblod, saltvandskrystalloidopløsninger, albumin osv.) Efterfølgende vil hæmodillusion være det førende led i infusionsterapi, hvilket er ekstremt vigtigt for at genoprette mikrocirkulationen i skadet væv.

2. Postoperativ analgesi. En god effekt er introduktion af fentanyl (50-100 mg hver 4.-6. time) eller tramal (50 mg hver 6. time intravenøst).

3. Forebyggelse af respiratory distress syndrome hos voksne og lungebetændelse. Det opnås ved effektiv anæstesi, rationel infusions-transfusionsterapi, forbedring af blodets reologiske egenskaber og kunstig ventilation af lungerne. Førende i forebyggelsen af ​​respiratory distress syndrome hos voksne er mekanisk kunstig ventilation. Det er rettet mod at reducere volumen af ​​pulmonal ekstravaskulær væske, normalisere ventilation-perfusionsforholdet og eliminere mikroalektase.

4. Forebyggelse og behandling af forstyrrelser i vand-saltstofskiftet. Den består i at beregne volumen og sammensætningen af ​​daglig infusionsterapi under hensyntagen til den initiale vand-saltstatus og væsketab ad den ekstrarenale vej. Oftere i de første 3 dage af den postoperative periode er væskedosis 30 ml pr. 1 kg kropsvægt. Med en sårinfektion øges den til 70-80 ml pr. 1 kg kropsvægt af den sårede.

5. Eliminering af overskydende katabolisme og forsyne kroppen med energisubstrater. Energiforsyningen opnås gennem parenteral ernæring. Næringsmedier bør omfatte glucoseopløsning, aminosyrer, vitaminer (gruppe B og C), albumin, elektrolytter.

Intensiv terapi af et postoperativt sår er afgørende, rettet mod at skabe optimale betingelser for dets heling ved at påvirke mikrocirkulationen og lokale proteolytiske processer. Til dette anvendes reopoliglyukin, 0,25% novocainopløsning, Ringer-Lock-opløsning, trental, contrycal, proteolytiske enzymer (opløsning af trypsin, kemotripsin osv.).

Den moderne tilgang til specialiseret kirurgisk behandling af sårede i ansigtet kombinerer kirurgisk indgreb i såret med intensiv pleje af offeret og intensiv sårpleje.

Et sår er mekanisk skade på væv i nærvær af krænkelser af hudens integritet. Tilstedeværelsen af ​​et sår, snarere end et blåt mærke eller hæmatom, kan bestemmes af tegn som smerte, gabende, blødning, nedsat funktion og integritet. PST af såret udføres i de første 72 timer efter skaden, hvis der ikke er kontraindikationer.

Varianter af sår

Hvert sår har et hulrum, vægge og bund. Alt efter skadens art opdeles alle sår i stik, skåret, hakket, forslået, bidt og forgiftet. Under sårets PST skal der tages højde for dette. Når alt kommer til alt afhænger skadens art af funktionerne i førstehjælp.

• Stiksår er altid forårsaget af en gennemborende genstand, såsom en nål. Et karakteristisk træk ved skaden er stor dybde, men lille skade på integumentet. I lyset af dette er det nødvendigt at sikre sig, at der ikke er skader på blodkar, organer eller nerver. Stiksår er farlige på grund af milde symptomer. Så hvis der er et sår på maven, er der mulighed for leverskade. Dette er ikke altid let at se under PST.
• Et indskåret sår påføres med en skarp genstand, så vævsskaden er lille. Samtidig er det gabende hulrum let at inspicere og udføre PST. Sådanne sår behandles godt, og helingen udføres hurtigt uden komplikationer.
• Hakkede sår er forårsaget af skæring med en skarp, men tung genstand, såsom en økse. I dette tilfælde adskiller skaden sig i dybden, tilstedeværelsen af ​​en bred gabende og blå mærker af tilstødende væv er karakteristisk. På grund af dette reduceres evnen til at regenerere.
• Forslåede sår vises, når du bruger en stump genstand. Disse skader er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​mange beskadigede væv stærkt mættet med blod. Når man udfører PST af et sår, skal man huske på, at der er mulighed for suppuration.
• Bidsår er farlige for infektion med spyt fra et dyr, og nogle gange en person. Der er risiko for at udvikle en akut infektion og fremkomsten af ​​rabiesvirus.
• Giftsår skyldes normalt en slange- eller edderkopbid.
• adskiller sig i den anvendte type våben, skadens karakteristika og gennemtrængningsbanerne. Der er stor chance for infektion.

Når man udfører PST af et sår, spiller tilstedeværelsen af ​​suppuration en vigtig rolle. Sådanne skader er purulente, nyinficerede og aseptiske.

Formålet med PST

Primær kirurgisk behandling er nødvendig for at fjerne skadelige mikroorganismer, der er kommet ind i såret. Til dette skæres alt beskadiget dødt væv såvel som blodpropper af. Derefter påføres suturer og dræning udføres om nødvendigt.

Proceduren er nødvendig i nærvær af vævsskade med ujævne kanter. Dybe og forurenede sår kræver det samme. Tilstedeværelsen af ​​skader på store blodkar, og nogle gange knogler og nerver, kræver også kirurgisk arbejde. PHO udføres samtidigt og udtømmende. Bistand fra en kirurg er nødvendig for patienten i op til 72 timer efter, at såret er blevet påført. Tidlig PST udføres i løbet af den første dag, den anden dag er et forsinket kirurgisk indgreb.

Pho værktøjer

Der kræves mindst to kopier af sættet til den indledende sårbehandlingsprocedure. De ændres under operationen, og efter det snavsede stadium bortskaffes de:

• klemme "Korntsang" lige, som bruges til at behandle det kirurgiske felt;
• skalpel spids, mave;
• linnedhakker bruges til at holde forbindinger og andre materialer;
• klemmer Kocher, Billroth og "myg", bruges til at stoppe blødning, når de udfører PST af et sår, bruges de i store mængder;
• sakse, de er lige, såvel som buede langs et plan eller kant i flere kopier;
• Kochers sonder, rillede og mavede;
• et sæt nåle;
• nåleholder;
• pincet;
• kroge (flere par).

Det kirurgiske kit til denne procedure inkluderer også injektionsnåle, sprøjter, bandager, gazebolde, gummihandsker, alle slags slanger og servietter. Alle de ting, der skal bruges til PST - sutur- og forbindingssæt, instrumenter og medicin beregnet til behandling af sår - er lagt ud på operationsbordet.

Nødvendig medicin

Primær kirurgisk behandling af såret er ikke komplet uden speciel medicin. De mest brugte er:

Stadier af PST

Primær kirurgisk behandling udføres i flere faser:

Hvordan foregår PHO?

Til operation lægges patienten på bordet. Dens position afhænger af sårets placering. Kirurgen skal have det godt. Såret toiletbesøges, operationsfeltet behandles, som afgrænses af sterilt engangsundertøj. Dernæst udføres den primære hensigt, rettet mod heling af eksisterende sår, og anæstesi administreres. I de fleste tilfælde bruger kirurger Vishnevsky-metoden - de injicerer en 0,5% opløsning af novocain i en afstand af to centimeter fra kanten af ​​snittet. Den samme mængde opløsning injiceres fra den anden side. Med den korrekte reaktion fra patienten observeres en "citronskal" på huden omkring såret. Skudsår kræver ofte, at patienten får generel anæstesi.

Kanterne af skaden op til 1 cm holdes med en Kochcher-klemme og skæres af i en enkelt blok. Ved udførelse af proceduren skæres ikke-levedygtigt væv af i ansigtet eller fingrene, hvorefter en stram sutur påføres. Brugte handsker og værktøj udskiftes.

Såret vaskes med klorhexidin og undersøges. Stiksår med små, men dybe snit dissekeres. Hvis kanterne af musklerne er beskadigede, fjernes de. Gør det samme med knoglefragmenter. Dernæst udføres hæmostase. Indersiden af ​​såret behandles først med en opløsning og derefter med antiseptiske præparater.

Det behandlede sår uden tegn på sepsis sys tæt med primær og dækkes med aseptisk bandage. Sømme udføres, jævnt fanger alle lag i bredde og dybde. Det er nødvendigt, at de rører hinanden, men ikke trækker sammen. Når du arbejder, har du brug for at få kosmetisk helbredelse.

I nogle tilfælde påføres primære suturer ikke. Et snitsår kan være mere alvorligt, end det ser ud ved første øjekast. Hvis kirurgen er i tvivl, anvendes en primær forsinket sutur. Denne metode bruges, hvis såret er blevet inficeret. Suturering udføres til fedtvæv, og sømmene strammer ikke. Et par dage efter observation, indtil slutningen.

bidsår

PST af et sår, bidt eller forgiftet, har sine egne forskelle. Når de bliver bidt af ikke-giftige dyr, er der stor risiko for at få rabies. På et tidligt stadium undertrykkes sygdommen af ​​anti-rabiesserum. Sådanne sår bliver i de fleste tilfælde purulente, så de forsøger at forsinke PHO. Under proceduren påføres en primær forsinket sutur, og der påføres antiseptiske lægemidler.

Et slangebidssår kræver en stram tourniquet eller bandage. Desuden fryses såret med novokain eller påføres koldt. Anti-slangeserum injiceres for at neutralisere giften. Edderkoppebid blokeres af kaliumpermanganat. Før det presses gift ud, og såret behandles med et antiseptisk middel.

Komplikationer

Skødesløs behandling af såret med antiseptika fører til suppuration af såret. Forkert bedøvelse, såvel som forårsager yderligere skader, forårsager angst hos patienten på grund af tilstedeværelsen af ​​smerte.

Grov holdning til væv, dårligt kendskab til anatomi fører til skader på store kar, indre organer og nerveender. Utilstrækkelig hæmostase forårsager udseendet af inflammatoriske processer.

Det er meget vigtigt, at den primære kirurgiske behandling af såret udføres af en specialist i overensstemmelse med alle regler.

Behandling af friske sår begynder med forebyggelse af sårinfektion, dvs. med implementering af alle foranstaltninger for at forhindre udvikling af infektion.
Ethvert utilsigtet sår er primært inficeret, fordi. mikroorganismer i det formerer sig hurtigt og forårsager suppuration.
Et utilsigtet sår skal debridementeres. I øjeblikket anvendes en operativ behandlingsmetode til behandling af utilsigtede sår, dvs. primær kirurgisk behandling af sår. Ethvert sår skal udsættes for PST af såret.
Ved hjælp af PST-sår kan en af ​​følgende 2 opgaver løses:

1. Omdannelsen af ​​et bakterielt forurenet ulykkes- eller kampsår til et praktisk taget aseptisk operationssår ("sterilisering af såret med en kniv").

2. Transformation af et sår med et større skadeområde til omgivende væv til et sår med et lille skadeområde, mere enkelt i form og mindre bakterielt forurenet.

Kirurgisk behandling af sår - dette er et kirurgisk indgreb, som består i en bred dissektion af såret, standsning af blødning, udskæring af ikke-levedygtigt væv, fjernelse af fremmedlegemer, frie knoglefragmenter, blodpropper for at forhindre sårinfektion og skabe gunstige betingelser for sårheling. Der er to typer kirurgisk behandling af sår - primær og sekundær.

Primær kirurgisk behandling af såret - det første kirurgiske indgreb for vævsskade. Primær kirurgisk behandling af såret bør være et-trins og udtømmende. Fremstillet på 1. dag efter skaden, kaldes det tidligt, på 2. dag - forsinket, efter 48 h fra skadesøjeblikket - sent.

Der er følgende typer kirurgisk behandling af sår:

· Sårtoilet.

Fuldstændig udskæring af såret i aseptisk væv, hvilket muliggør, hvis det lykkes, heling af såret under suturerne med primær hensigt.

Sårdissektion med excision af ikke-levedygtigt væv, som skaber betingelser for ukompliceret sårheling ved sekundær intention.

Sårtoilet udføres for ethvert sår, men som selvstændig foranstaltning udføres det med mindre overfladiske snitsår, især i ansigtet, på fingrene, hvor andre metoder normalt ikke anvendes. Sårets toilet betyder at rense kanterne af såret og dets omkreds fra snavs med en gazekugle fugtet med alkohol eller et andet antiseptisk middel, fjerne vedhæftende fremmedpartikler, smøre kanterne af såret med iodat og påføre en aseptisk bandage. Bemærk venligst, at ved rengøring

sårets omkreds, skal der foretages bevægelser fra såret udad, og ikke omvendt, for at undgå at indføre en sekundær infektion i såret. Fuldstændig udskæring af såret med pålægning af en primær eller primær forsinket sutur på såret (dvs. en operation udføres - primær kirurgisk behandling af sår ). Sårudskæring er baseret på doktrinen om den primære infektion af et utilsigtet sår.

Scene 1- udskæring og dissektion af kanterne og bunden af ​​såret i sundt væv. Det skal bemærkes, at vi ikke altid skærer såret, men næsten altid skærer det. Vi dissekerer i de tilfælde, hvor det er nødvendigt at revidere såret. Hvis såret er placeret i området med store muskelmasser, for eksempel: på låret, skæres alt ikke-levedygtigt væv ud, især muskler i sundt væv sammen med bunden af ​​såret, op til 2 cm bredt. Dette er ikke altid muligt at gennemføre og strengt nok. Dette forhindres nogle gange af sårets snoede forløb eller funktionelt vigtige organer og væv placeret langs sårkanalen. Såret efter excision vaskes med antiseptiske opløsninger, grundig hæmostase udføres og bør ikke vaskes med antibiotika - allergi.

Etape 2- såret sys i lag og efterlader dræn. Nogle gange bliver PXO af et sår til en ret kompliceret operation, og det skal man være forberedt på.

Et par ord om træk ved PST-sår lokaliseret i ansigtet og på hånden. På ansigt og hånd udføres ikke en bred PST af sår, pga. disse områder har lidt væv, og vi er interesserede i kosmetiske overvejelser efter operationen. På ansigtet og hånden er det nok at opfriske kanterne af såret minimalt, toilette det og påføre den primære sutur. Funktioner af blodforsyningen til disse områder gør det muligt at gøre dette. Indikation for PST af sår: Som udgangspunkt bør alle friske sår underkastes PST. Men meget afhænger også af patientens almene tilstand, hvis patienten er meget tung, i choktilstand, så er PST forsinket. Men hvis patienten har voldsom blødning fra såret, så udføres PST på trods af sværhedsgraden af ​​hans tilstand.

Hvor det på grund af anatomiske vanskeligheder ikke er muligt helt at udskære sårets kanter og bund, bør der foretages sårdissektion. Dissektion med sin moderne teknik kombineres normalt med excision af ikke-levedygtige og tydeligt forurenede væv. Efter dissektion af såret bliver det muligt at revidere og mekanisk rense det, sikre fri udstrømning af udledning, forbedre blod- og lymfecirkulationen; såret bliver tilgængeligt for beluftning og terapeutiske virkninger af antibakterielle midler, som indført i

sårhulen, og især cirkulerer i blodet. I princippet skal dissektionen af ​​såret sikre dets succesfulde heling ved sekundær intention.

Hvis patienten er i en tilstand af traumatisk chok, udføres et kompleks af anti-chokforanstaltninger før kirurgisk behandling af såret. Kun ved fortsat blødning er det tilladt at udføre kirurgisk debridering uden forsinkelse, mens der udføres anti-chokterapi.

Mængden af ​​operation afhænger af skadens art. Stik- og snitsår med mindre vævsskader, men med dannelse af hæmatomer eller blødning, dissektioneres kun for at stoppe blødning og dekomprimere væv. Store sår, som kan behandles uden yderligere vævsdissektion (f.eks. omfattende tangentielle sår), er kun genstand for udskæring, gennem- og blinde sår, især ved flerdelte knoglebrud, for dissektion og excision.

De væsentligste fejl, der begås under den kirurgiske behandling af sår, er overdreven udskæring af uændret hud i sårområdet, utilstrækkelig sårdissektion, hvilket gør det umuligt at foretage en pålidelig revision af sårkanalen og fuldstændig udskæring af ikke-levedygtige væv, utilstrækkelig udholdenhed i at søge efter en kilde til blødning, stram tamponade af såret med det formål at hæmostase, brug af gazeservietter til dræning af sår.

Timing af PST-sår. Det mest optimale tidspunkt for PST er de første 6-12 timer efter skaden. Jo tidligere patienten ankommer, og jo tidligere sårets PST udføres, jo mere gunstigt er resultatet. Dette er et tidligt PST-sår. Tidsfaktor. På nuværende tidspunkt har de afveget noget fra Friedrichs synspunkter, som begrænsede PST-perioden til 6 timer fra skadesøjeblikket. PST, der udføres efter 12-14 timer, er normalt en tvungen behandling på grund af patientens sene ankomst. Takket være brugen af ​​antibiotika kan vi forlænge disse perioder, endda op til flere dage. Dette er et sent PST-sår. I de tilfælde, hvor PST af såret udføres sent, eller ikke alt ikke-levedygtigt væv er skåret ud, kan primære suturer ikke påføres et sådant sår, eller et sådant sår kan ikke sys tæt, men patienten kan efterlades under observation på hospitalet i flere dage, og hvis tilstanden tillader i fremtiden sår, så tag det tæt ind.
Derfor skelner de mellem:

· Primær søm når suturen påføres umiddelbart efter skade og PST-sår.

· Primær - forsinket søm, når suturen påføres 3-5-6 dage efter skaden. Suturen påføres det forbehandlede sår, indtil der fremkommer granuleringer, hvis såret er godt, uden kliniske tegn på infektion, med patientens generelle gode tilstand.

· sekundære sømme, som ikke anvendes for at forhindre infektion, men for at fremskynde helingen af ​​et inficeret sår.

Blandt de sekundære sømme skelnes:

MEN) Tidlig sekundær søm, overlejret 8-15 dage efter skaden. Denne sutur påføres et granulerende sår med bevægelige, ikke-fikserede kanter uden ardannelse. Granuleringer udskæres ikke, kanterne af såret mobiliseres ikke.

B) Sen sekundær sutur i 20-30 dage og senere efter skade. Denne sutur påføres et granulerende sår med udvikling af arvæv efter udskæring af arkanter, vægge og bund af såret og mobilisering af sårkanterne.

PST-sår udføres ikke:

a) med gennemtrængende sår (for eksempel skudsår)

b) til små, overfladiske sår

c) ved sår på hånd, fingre, ansigt, kranium skæres såret ikke ud, men der laves toilet og påføres suturer

D) ved tilstedeværelse af pus i såret

e) i tilfælde af, at fuldstændig excision ikke er mulig, når sammensætningen af ​​sårvæggene omfatter anatomiske formationer, hvis integritet skal skånes (store kar, nervestammer osv.)

f) hvis offeret er i chok.

Sekundær debridering udført i tilfælde, hvor den primære behandling ikke virkede. Indikationer for sekundær kirurgisk behandling af såret er udvikling af sårinfektion (anaerob, purulent, forrådnelse), purulent-resorptiv feber eller sepsis forårsaget af forsinket vævsudflåd, purulente striber, abscess nær sår eller flegmon.

Volumenet af sekundær kirurgisk behandling af såret kan være anderledes. Komplet kirurgisk behandling af et purulent sår involverer dets excision i sundt væv. Ofte tillader anatomiske og operationelle forhold (fare for beskadigelse af blodkar, nerver, sener, ledkapsler) dog kun delvis kirurgisk behandling af et sådant sår. Når den inflammatoriske proces er lokaliseret langs sårkanalen, åbnes sidstnævnte bredt (nogle gange med en ekstra dissektion af såret), ophobningen af ​​pus fjernes, og nekrosefociene udskæres. Med henblik på yderligere rehabilitering af såret behandles det med en pulserende stråle af et antiseptisk middel, laserstråler, lavfrekvent ultralyd samt støvsugning. Efterfølgende anvendes proteolytiske enzymer, kulstofsorbenter i kombination med parenteral administration af antibiotika. Efter fuldstændig rensning af såret, med god udvikling af granuleringer, kan sekundære suturer påføres. Med udviklingen af ​​anaerob infektion udføres sekundær kirurgisk behandling mest radikalt, og såret sys ikke. Behandlingen af ​​såret afsluttes ved at dræne det med et eller flere silikonedræningsrør og sy såret.

Dræningssystemet tillader i den postoperative periode at vaske sårhulen med antiseptika og aktivt dræne såret, når vakuumaspiration er tilsluttet. Aktiv aspirationsvaskende dræning af såret kan reducere helingstiden betydeligt.

Primær og sekundær kirurgisk behandling af sår har således sine egne indikationer for ydeevne, timing og omfang af kirurgisk indgreb.

Behandling af sår efter deres primære og sekundære kirurgiske behandling udføres ved hjælp af antibakterielle midler, immunterapi, genoprettende terapi, proteolytiske enzymer, antioxidanter, ultralyd osv. Effektiv behandling af sårede under forhold med gnotobiologisk isolation (se og i tilfælde af anaerob infektion - ved hjælp af hyperbar iltning

Blandt komplikationerne af sår ertidlig: organskade, primær blødning, shock (traumatisk eller hæmoragisk), og senere: seromer, hæmatomer, tidlige og sene sekundære blødninger, sårinfektion (pyogen, anaerob, erysipelas, generaliseret - sepsis), såropløsning, arkomplikationer (hypertrofiske ar, keloider)

For tidligt komplikationer omfatter primær blødning, skader på vitale organer, traumatisk eller hæmoragisk shock.

Senest komplikationer omfatter tidlig og sen sekundær blødning; seromer er ophobninger af såreksudat i sårhuler, som er farlige med mulighed for suppuration. Med dannelsen af ​​seroma er det nødvendigt at sikre evakuering og udstrømning af væske fra såret.

Sårhæmatomer dannes i sår lukket med en sutur på grund af ufuldstændig standsning af blødning under operation eller som følge af tidlig sekundær blødning. Årsagerne til en sådan blødning kan være stigninger i blodtrykket eller forstyrrelser i patientens hæmostasesystem. Sårhæmatomer er også potentielle

foci af infektion, desuden klemme vævene, føre til deres iskæmi.
Hæmatomer fjernes ved punktering eller åben revision af såret.

Nekrose af omgivende væv- udvikles, når mikrocirkulationen forstyrres i det tilsvarende område under kirurgisk vævstraume, ukorrekt suturering osv. Våd hudnekrose skal fjernes på grund af faren for deres purulente sammensmeltning. Overfladisk tør hudnekrose fjernes ikke, da de spiller en beskyttende rolle.

sårinfektion- dets udvikling lettes af nekrose, fremmedlegemer i såret, ophobning af væske eller blod, nedsat lokal blodforsyning og generelle faktorer, der påvirker sårprocessens forløb, samt den høje virulens af sårmikrofloraen. Skelne pyogen infektion, som er forårsaget af stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli og andre aerober. Anaerob infektion, afhængigt af typen af ​​patogen, opdeles i non-clostridial og clostridial anaerob infektion (gas koldbrand og stivkrampe). Erysipelas er en form for betændelse forårsaget af streptokokker osv. Rabiesvirus kan trænge ind i kroppen gennem bidte sår. Ved generalisering af en sårinfektion kan der udvikles sepsis.

Divergens af kanterne af sårene forekommer hvis der er lokale eller generelle faktorer, der hæmmer helingen, og hvis suturerne fjernes for tidligt. Med laparotomi kan sårets divergens være fuldstændig (eventration - udgangen af ​​de indre organer), ufuldstændig (peritoneums integritet bevares) og skjult (hudsuturen bevares). Divergensen af ​​sårets kanter elimineres ved kirurgi.

Komplikationer af ardannelse af sår kan være i form af dannelse af hypertrofiske ar, der optræder med tendens til overdreven dannelse af arvæv og oftere, når såret er placeret vinkelret på Langer-linjen, og keloider, der i modsætning til hypertrofiske ar har en særlig struktur og udvikle sig ud over sårets grænser. Sådanne komplikationer fører ikke kun til kosmetiske, men også til funktionelle defekter. Kirurgisk korrektion af keloider fører ofte til forringelse af den lokale status.

For at vælge en passende behandlingsstrategi, når tilstanden af ​​et sår skal beskrives, kræves der en omfattende klinisk og laboratorievurdering af mange faktorer, idet der tages hensyn til:

Lokalisering, størrelse, dybde af såret, opfangning af underliggende strukturer som fascia, muskler, sener, knogler mv.

Tilstanden af ​​sårets kanter, vægge og bund, tilstedeværelsen og typen af ​​nekrotisk væv.

Mængde og kvalitet af ekssudat (serøst, hæmoragisk, purulent).

niveau af mikrobiel forurening (kontamination). Det kritiske niveau er værdien af ​​105 - 106 mikrobielle legemer pr. 1 gram væv, hvor udviklingen af ​​en sårinfektion forudsiges.

Tiden der er gået siden skaden.

Lignende information.