Indikationer for IVL efter hjerteoperation. Afslutning af kunstig ventilation af lungerne Hvad er et kunstigt åndedrætsapparat under operation

Side 28 af 43

KOMPLIKATIONER OPSTÅET UNDER ALV, DERES FOREBYGGELSE OG BEHANDLING
Ved længerevarende mekanisk ventilation kan der udvikles en række komplikationer, som nogle gange i sig selv udgør en trussel mod patientens liv. Ifølge forskellige forfattere varierer deres frekvens fra 21,3 til 100%. Ofte er der to eller endda tre typer komplikationer, og nogle af dem, som regel, på grund af de foregående. Ifølge S. S. Sattarov (1978) opstår komplikationer under mekanisk ventilation i 51,1 % af tilfældene, og i 20,1 % af antallet af afdøde patienter er de hovedårsagen til døden. Komplikationer udvikler sig ofte hos patienter med multiple traumer, peritonitis, blodtab, eclampsia. Ved astmatisk krise og asfyksi er de mindre almindelige.
Af lokalisering og karakter kan alle komplikationer opdeles i fire grupper [Kassil VL, 1981].
komplikationer fra luftvejene (tracheobronkitis, liggesår i luftrørets slimhinde, trakeøsofageale fistler, trakeal stenose);
lungekomplikationer (lungebetændelse, lungeatelektase, pneumothorax);
komplikationer fra det kardiovaskulære system (blødning fra karrene, pludseligt hjertestop, sænkning af blodtrykket);
komplikationer forbundet med tekniske fejl i mekanisk ventilation.

ÅNDEDRÆTSKOMPLIKATIONER

Tracheobronkitis.

Forekommer hos 35-40% af patienterne. Oftest udvikler de sig hos patienter, der er indlagt i koma (med alvorlige traumer og sygdomme i hjernen, forgiftning osv.). En disponerende faktor er en krænkelse af evakueringen af ​​bronkial sekreter. Ofte er tracheobronkitis baseret på aspiration af blod og maveindhold ind i luftvejene.
Hos mere end halvdelen af ​​patienterne opdages tracheobronkitis på 2.-3., sjældnere på 3.-6. dag og senere. Diagnosen er baseret på kliniske tegn og fiberoptisk bronkoskopi.
En mild form for tracheobronkitis er karakteristisk for den indledende periode med udvikling af den inflammatoriske proces i luftvejene. Der er klager over fornemmelsen af ​​et fremmedlegeme i luftrøret, en følelse af fylde, nogle gange smerte, hypersekretion af bronchialkirtlerne. Når fibrobronkoskopi afslører en skarp hyperæmi og hævelse af slimhinden i luftrøret og bronkierne, i nogle dele af det - petechiale blødninger.
Ved moderat tracheobronkitis er der smerter i luftrøret, hyppige anfald af smertefuld hoste.

Sputumet er tyktflydende, purulent tildeles i en moderat mængde. Med fibrobronkoskopi, et skarpt ødem og hyperæmi i slimhinden i luftvejene, opdages områder af fibrinøse overlejringer. Ved udånding prolapser slimhinden ind i luftrørets lumen. Overgangen af ​​en mild form til en gennemsnitlig sker normalt på den 2-3. dag fra begyndelsen af ​​den inflammatoriske proces.
En alvorlig form for tracheobronkitis er karakteriseret ved en følelse af mangel på luft. En stor mængde purulent, stinkende sputum med skorper og blodpropper aspireres fra luftrøret. Ved fibrobronkoskopi afsløres omfattende fibrinøse og purulente overlejringer, purulente propper i segmentale bronkier, ulceration af slimhinden i luftvejene, eksponering af brusken i luftrøret og bronkierne. Patienter tolererer kun bronkoskopi under jetventilation.
Forebyggelse. Den strengeste overholdelse af asepsis under manipulationer, brugen af ​​kun sterile respiratorer og engangskatetre, en skånsom hemmelig aspirationsteknik, fuld befugtning og opvarmning af den indåndede luft.
Behandling. Indførelsen af ​​antibiotika, under hensyntagen til floraens følsomhed, parenteralt og intratrachealt. Periodisk giver patienterne positionen af ​​postural dræning. I alvorlige former, dryp introduktion af mukolytiske midler, havtornolie i luftrøret, inklusion af aerosolinhalatorer i respiratorkredsløbet.
Ved alvorlige former for tracheobronkitis kan forekomsten af ​​en tyk bronkial sekretion pludselig udvikle obturation med en sputumprop i luftrøret eller store bronkier. Samtidig forstyrres patientens tilpasning til respiratoren kraftigt, cyanose opstår, vejrtrækningen stopper på siden af ​​læsionen eller på begge sider, trykket i luftrøret stiger betydeligt, Ceff falder. Denne komplikation er svær at skelne fra pneumothorax (se nedenfor). Differentialtegnet kan være en pludselig indtræden uden nogen stigning. Kateteret passerer ikke ind i luftvejen til den rette dybde. Akut fibrobronkoskopi er indiceret, nødvendigvis under betingelser med jetventilation med indføring i luftvejene af enhver opløsning, der har en mukolytisk virkning (for eksempel isotonisk natriumchloridopløsning). Hvis store luftveje er frie, bør pneumothorax mistænkes.

Liggesår i luftrørets slimhinde.

På kontaktstedet for den oppustelige manchet eller enden af ​​røret udvikles liggesår hos 12-13 % af patienterne med langvarig mekanisk ventilation. De opdages under fiberoptisk bronkoskopi, når man skifter rør. I fremtiden kan en dyb decubitus af luftrørsvæggen føre til andre komplikationer (se nedenfor), samt forårsage perforering og ruptur af luftrøret.
Forebyggelse. Systematisk skift af rør og trakeostomikanyler, opretholdelse af minimumstryk i den oppustelige manchet, periodisk frigivelse af luft fra manchetten i 15-20 minutter 3-4 gange dagligt. Det er nødvendigt at sikre, at enden af ​​kanylen ikke hviler mod væggen eller carina af luftrøret, ændre niveauet af kanylen dagligt ved at placere servietter af forskellig tykkelse under dens skjold.
Behandling. Smøring af røret eller kanylen med havtornolie, mekanisk ventilation uden at puste manchetten op, øger MOD med 30-35%.
Tracheoesophageal fistel opstår som regel på baggrund af alvorlig tracheobronkitis og decubitus af trachealvæggen. Manifesteret ved hoste under synkning, tilstedeværelsen af ​​fødemasser i luftvejene.
Forebyggelse. Forebyggelse af tracheobronkitis og tryksår i luftrørets slimhinde (se ovenfor).
Trakeal stenose. I området med stående manchet eller decubitus af luftrørsvæggen forekommer stenose hos 2-2,5% af patienterne. Det udvikler sig på den 10-15. dag efter ophør af mekanisk ventilation og dekanylering eller ekstubation. Som regel forekommer hos patienter, der har haft tracheobronkitis. Manifesteret ved inspiratorisk dyspnø, stridor vejrtrækning.
Forebyggelse. Forebyggelse af udvikling af decubitus-sår i luftrørsvæggen, trinvis dekanylering efter ophør af mekanisk ventilation (se kapitel X).
Behandling. Kirurgisk (plastikkirurgi).

LUNGEKOMPLIKATIONER

Lungebetændelse.

Udvikles i processen med mekanisk ventilation hos 36-40% af patienterne. Oftest udvikler de sig hos patienter med ikke-inflammatoriske forandringer i lungerne før start af mekanisk ventilation ("choklunge", lungeødem, lungekontusion osv.). Hæmodynamiske forstyrrelser er også af stor betydning. Hos patienter, der har gennemgået et fald i blodtrykket til et niveau under 70 mm Hg før starten eller i de første timer af mekanisk ventilation. Kunst. i en periode på mere end 30 minutter opstår lungebetændelse 4 gange oftere end hos patienter med stabil hæmodynamik. Hos mere end halvdelen af ​​patienterne går udviklingen af ​​lungebetændelse forud af forekomsten af ​​tracheobronkitis.
S. S. Sattarov (1978) fandt, at forekomsten af ​​lungebetændelse under mekanisk ventilation afhænger af varigheden og dybden af ​​hypoxæmi før og på 1. dag af kunstigt åndedræt. Af stor betydning er også faktoren for anæmi og hyperkoagulationssyndrom. Hvis Rao på 1. dag af mekanisk ventilation holdes på et niveau over 107 mm Hg. Kunst. og hæmoglobinindholdet er mere end 136 g/l, så nærmer sandsynligheden for lungebetændelse sig nul. Hvis PaO2 ikke kan øges til mere end 90 mm Hg. Art., hæmoglobin forbliver på et niveau under 80 g / l, og koncentrationen af ​​fibrinogen overstiger 5 g / l, så nærmer sandsynligheden for at udvikle lungebetændelse en.
I tilblivelsen af ​​inflammatoriske læsioner i luftvejene og lungerne er infektion, herunder krydsinfektion, meget vigtig. Ved bakteriologisk undersøgelse af sputum sås oftest almen-, stafylokokk- og hæmolytisk flora, Pseudomonas aeruginosa og tarmmikrober i forskellige foreninger. Når der tages prøver på samme tid fra patienter på forskellige afdelinger, er floraen i luftvejene normalt den samme.
Oftest udvikler lungebetændelse på den 2-6. dag af mekanisk ventilation. Det kliniske billede af lungebetændelse er normalt karakteriseret ved en akut indtræden. Graden af ​​forværring af patienternes almene tilstand afhænger af omfanget og arten af ​​skaden på lungevævet.
Fokal lungebetændelse begynder normalt med en stigning i kropstemperaturen op til 38 ° C, udseendet i lungerne af zoner med svækket vejrtrækning, våde raser, et fald i Pa0, til 75-85 mm Hg. Kunst. Røntgenbilledet afslørede en stigning i det vaskulære mønster, fokale skygger i lungerne. I blodet: leukocytter 11,0-12,0 109/l, overvægten af ​​neutrofiler, øget ESR. Et meget tidligt tegn på begyndende lungebetændelse er et progressivt fald i Ceff.
Ved sammenflydende lungebetændelse bemærkes sædvanligvis høj kropstemperatur, hård vejrtrækning, fugtige rystelser i lungerne, en slags "blæsende" lyd, et udtalt fald i Pao2 og nedsat tilpasning af patienten til respiratoren. På røntgenogrammet findes sammensmeltende skygger i lungerne; Der kan være væske i pleurahulerne. Signifikant leukocytose (18,0 - 32,0 10 + 9/l), et skift af leukocytformlen til venstre med fremkomsten af ​​unge former for neutrofiler, toksisk granularitet og fuldstændig forsvinden af ​​eosinofiler observeres.
Abscesserende lungebetændelse er en ekstremt alvorlig tilstand hos patienten, der er fænomener af forgiftning, hypertermi op til 40-40,5 ° C, udtalt cyanose af huden, vedvarende hypoxæmi. PaO2 stiger ikke selv ved Fi0 = 1,0. Tilpasning til respiratoren er meget vanskelig. Der er ru bronkial vejrtrækning med et amforisk skær, vedvarende takykardi, øget centralt venetryk, lymfopeni; på røntgenogrammet afsløres mørkningen af ​​store områder af lungerne, mod hvilke man nogle gange kan se oplysningszoner.
Udviklingen af ​​lungebetændelse øger markant dødeligheden af ​​patienter, der gennemgår mekanisk ventilation. Ifølge vores data [Kassil VL, 1981] døde 37,7 % blandt patienter, hos hvem det ikke forekom, og blandt patienter, hvor sygdomsforløbet eller skaden var kompliceret af forekomsten af ​​inflammatoriske forandringer i lungerne, 64,3 %. .
Forebyggelse af lungebetændelse består primært i at forhindre langvarig hypoxæmi (Pa0j under 80 mm Hg), dvs. i rettidig start af mekanisk ventilation. Den vigtigste rolle spilles af rettidig eliminering af metaboliske lidelser, primært anæmi og hyperkoagulerbart syndrom, brugen af ​​kun sterile respiratorer og sugekatetre, fuld opvarmning og befugtning af den indåndede luft, overholdelse af reglerne for asepsis under manipulationer og patientpleje . Giver ernæring med højt kalorieindhold og forhindrer dehydrering.
Behandling. Udfør IVL med PEEP. Bredspektret antibiotika anvendes, og derefter, under hensyntagen til floraens følsomhed, immuniseret plasma, gammaglobuliner og vacciner. Ved konfluent og abscesserende lungebetændelse er intravenøs dropadministration af dioxidin 80-100 ml dagligt i en fortynding på 1:20, dimexid, indiceret. Under kontrol af et koagulogram anvendes heparin med 20.000 IE pr. dag eller mere, og ifølge indikationer (alvorlig hypoxæmi, nedsat fibrinolytisk aktivitet) - fibrinolysin med 20.000 IE pr. dag eller mere. Direkte blodtransfusion på 100-150 ml udføres hver anden dag. Fysioterapi: sennepsplaster, kopper, termisk brystindpakning.

Lungeatelektase.

Ved længerevarende mekanisk ventilation udvikles atelektase relativt sjældent – ​​hos omkring 6 % af patienterne. Oftere forekommer de hos opererede patienter efter eller under anæstesi ved brug af mekanisk ventilation. Patogenesen af ​​operativ og postoperativ atelektase er kompleks og ikke fuldt ud forstået. T.M. Darbinyan et al. (1964) tildeler neurorefleksmekanismen en vis rolle i deres udvikling. Mange forfattere bemærker den negative effekt af mekanisk ventilation på aktiviteten af ​​det overfladeaktive middel, men N.K. Permyakov (1979) stiller spørgsmålstegn ved vigtigheden af ​​at øge overfladespændingen i alveolerne som en udløser for udviklingen af ​​atelektase.
I praksis med intensiv pleje er årsagen til atelektase oftest obstruktion af bronkierne (normalt små grene). Omfattende atelektase er ekstremt sjælden. Det kan antages, at i patogenesen af ​​udviklingen af ​​atelektase er det af en vis betydning at skubbe indholdet af luftrøret og store bronkier ind i små af en kraftig luftstrøm under mekanisk ventilation.
Lungeatelektase kan forekomme på ethvert stadium af mekanisk ventilation, især med udviklingen af ​​tracheobronkitis. Klinisk manifesterer de sig i udseendet af zoner med svækket vejrtrækning i lungerne, et fald i Rao og en krænkelse af patientens tilpasning til respiratoren. I nogle observationer er det vanskeligt at stille en differentialdiagnose af atelektase og lungebetændelse, da det auskultatoriske billede ændrer sig væsentligt under mekaniske ventilationsforhold. På røntgenbilledet afsløres mørkfarvning af de tilsvarende segmenter af lungerne. Mediastinal forskydning er yderst sjælden.
Forebyggelse. Streng overholdelse af reglerne for patientpleje, periodisk manuel ventilation af lungerne.
Behandling. Forbedret vibrationsmassage af brystet, terapeutisk fibrobronkoskopi, mekanisk ventilation med PEEP.

Pneumothorax

Pneumothorax er en sjælden (hos 1-1,5 % af patienterne), men en farlig komplikation ved mekanisk ventilation. Det opstår oftest på baggrund af abscesserende lungebetændelse, kan være ledsaget af et gennembrud af en af ​​bylderne i pleurahulen (pyopneumothorax), og i isolerede tilfælde kan det også udvikle sig med upåvirkede lunger. Nogle forfattere peger på højt luftvejstryk som årsag til pneumothorax, men i kapitel VII har vi allerede angivet, at der med mekanisk ventilation med PEEP ikke er observeret en stigning i tilfælde af pneumothorax. Det kan snarere antages, at i patogenesen af ​​barotrauma i lungerne hører en stor rolle til den udtalte ujævn ventilation, når luft konstant kommer ind i de samme områder. Ikke desto mindre er langvarig ventilation med højt tryk i patient-respiratorsystemet yderst uønsket.
Under mekanisk ventilation er pneumothorax en meget farlig komplikation. Den har altid en spændt karakter og vokser hurtigt. Hans klinik er kendetegnet ved en pludselig krænkelse af patientens tilpasning til respiratoren, angst, alvorlig cyanose, asymmetri i brystets respiratoriske bevægelser, en skarp svækkelse eller fravær af respiratoriske lyde på den tilsvarende side. Betydeligt øget tryk i luftrøret, falder Ceff. På roentgenogrammet - luft i pleurahulen, sammenbrud af lungen, forskydning af mediastinum til den sunde side.
Differentialdiagnosen udføres med obturation af en stor bronchus, luftrøret eller trakeostomikanyle (endotracheal tube).
Forebyggelse. Forebyggelse af udviklingen af ​​alvorlige former for lungebetændelse. Forebyggelse af en længerevarende trykstigning i luftrøret over 60-65 cm vand. Kunst.
Behandling. Ved den mindste mistanke om pneumothorax, øjeblikkelig kontrolpunktur af den tilsvarende pleurahule i det andet interkostale rum langs den midclavikulære linje. Hvis patientens tilstand forværres hurtigt, anbefaler vi ikke at vente på røntgenbekræftelse af pneumothorax. Korrekt udført med en tynd nål vil en pleurapunktur ikke skade patienten, og tabet af tid kan føre til hans død. I nærvær af luft vises dræning af pleurahulen på samme punkt. Fremover bør du skifte til HF IVL.
Hos en række patienter er pneumothorax ledsaget af udvikling af mediastinalt emfysem. Men nogle gange sker det modsatte: På grund af utilstrækkelig tæthed mellem trakeostomikanylen og luftrørets væg kan luft under kunstig inspiration komme ind i mediastinum, og senere bryde gennem mediastinal pleura ind i pleurahulen eller -hulerne. I sidstnævnte tilfælde udvikles bilateral pneumothorax.

KOMPLIKATIONER FRA DET Hjerte- og karsystem

Erosiv blødning fra aortabuen, halspulsårer og halsvener kan udvikle sig på baggrund af decubitus-sår i luftrørsvæggen hos patienter med trakeostomi. Manifesteret ved voldsom blødning fra luftvejene, der hurtigt fører til døden. Nogle gange tjener en pulsering af trakeostomikanylen som en varsel om blødning.
Forebyggelse. Forebyggelse af liggesår i luftrørsvæggen, opretholdelse af et minimumstryk i den oppustelige manchet, som sikrer tætheden af ​​patientens system - apparat. Regelmæssig ændring af trakeostomikanyle, ændring af kanylens position dagligt (se ovenfor).

Pludselig hjertestop.

Under manipulationer (sugning, skift af endotrakealtube, trakeostomikanyle) kan pludseligt hjertestop forekomme, som regel opstår det på baggrund af alvorlig uafklaret hypoxæmi, men det kan også udvikle sig hos patienter med langvarig tidligere hyperkapni som følge af en hurtigt fald i Paco2.
Forebyggelse. Forebyggelse af svær hypoxæmi - rettidig brug af mekanisk ventilation, brug af PEEP. Udførelse af alle manipulationer, der kan forårsage komplikationer under betingelser med jetventilation af lungerne, under EKG-overvågning.
Hos patienter med astmatisk krise, forværring af kronisk respirationssvigt, bør mekanisk ventilation udføres meget omhyggeligt (det er bedre at starte med manuel ventilation).
Behandling. Øjeblikkelig påføring af brystkompressioner på baggrund af løbende mekanisk ventilation.
Fald i arterielt tryk efter begyndelsen af ​​IVL. Det udvikler sig sjældent, normalt hos patienter, der har gennemgået langvarig hypoxi før starten af ​​kunstigt åndedræt. Det kan også være forårsaget af et for stort fald i RasO2, især ved HF-ventilation.
Forebyggelse består i rettidig start af IVL.
Behandling. Reduktion af MOD indtil fremkomsten af ​​uafhængige vejrtrækninger, introduktion af prednisolon 60-90 mg intravenøst. Patienter med hypovolæmi har vist sig at fremskynde infusioner, midlertidig afvisning af PEEP. Sympatomimetika anvendes normalt ikke. Ved lavt hjertevolumen kan intravenøs administration af dopamin med en hastighed på 15-16 µg/kg pr. minut under kontrol af blodtrykket anbefales.

ANDRE KOMPLIKATIONER

Patienter, der gennemgår mekanisk ventilation i lang tid (mange måneder) i hyperventilationstilstand, kan udvikle urolithiasis og nyresvigt på grund af gasalkalose med et skift i pH til den alkaliske side. Forebyggelse af denne komplikation er en periodisk stigning i apparatets døde rum (se kapitel X).
Sjældne komplikationer, tilsyneladende indirekte forbundet med mekanisk ventilation, omfatter pneumopericardium, gasemboli og gastrisk blødning af ukendt ætiologi. Måske er sidstnævnte en konsekvens af dannelsen af ​​stresserosion [Zilber A.P., 1984]. Forekomsten af ​​lungeødem forårsaget af tilbageholdelse af natriumioner i kroppen er også blevet beskrevet, hvilket snarere ikke er forbundet med mekanisk ventilation, men med utilstrækkelig korrektion af vand- og elektrolytbalancen hos en patient med akut respirationssvigt.
U. Shtral (1973) angiver, at ved længerevarende mekanisk ventilation kan nogle patienter udvikle psykiske lidelser forårsaget af længere tids ophold på hospitalet, manglende evne til at kommunikere med andre, frygt for en mulig brud på respiratoren og fravær af distraktioner.

KOMPLIKATIONER FORBUNDET MED TEKNISKE FEJL I VENTURE

Krænkelse af det hermetiske system af patienten - en respirator.
Det manifesteres af en pludselig forringelse af tilstanden, udseendet af spontan vejrtrækning, et kraftigt fald i brystudsving, når enheden er i drift, et fald i trykket i systemet under indånding og et tidalvolumen registreret af et volumenmåler. Det kan opstå, når enheden ved et uheld afbrydes fra patienten, slangerne, fugtfælden er afbrudt, luftfugteren ikke er tæt lukket efter at have hældt vand i den.
Forebyggelse. Omhyggelig forberedelse af udstyr, overvågning af patientens tilstand, brug af spiromotorer "Signal-3" eller "Argus".
Krænkelse af åbenheden af ​​forbindelseselementerne, rørene og kanylerne - en pludselig stigning i trykket i patientens system - apparat, luftudtag gennem en vandlås. Patienter bliver rastløse, deres tilpasning til respiratoren er forstyrret, sammentrækninger af hjælpemusklerne vises, cyanose vokser hurtigt. Vejrtrækningen i lungerne er kraftigt svækket eller ikke hørbar.
Nødhændelser. Det er nødvendigt straks at afbryde respiratoren, udtømme luften fra manchetten (i den kan der dannes et fremspring, der lukkede enden af ​​røret eller kanylen), kontrollere åbenheden af ​​røret eller kanylen med et kateter og suge indholdet fra luftvejene. Skift om nødvendigt røret (kanylen). Fortsæt IVL med en Ruben-pose, tjek åbenheden af ​​slangerne og andre forbindelseselementer. Skift åndedrætsværn om nødvendigt.
Forskydning af endotrachealrøret eller trakeostomikanylen. Med utilstrækkelig pålidelig fiksering kan endotrachealrøret falde ned i en af ​​hovedbronkierne (normalt i den højre). En-lungeventilation forekommer med en kraftig stigning i højre-til-venstre venøs shunting på grund af manglende ventilation af den kontralaterale lunge. For at forhindre denne komplikation anbefaler vi at fiksere endotrachealrør, især plastik, ikke med en bandage, som det normalt gøres i praksis, men altid med en tilstrækkelig lang stribe klæbende gips og markere niveauet af dets stående (se kapitel VI).
Ved dårlig fiksering af trakeostomikanylen kan enden af ​​sidstnævnte komme ud af luftrøret og ind i såret. Patienten udvikler oral vejrtrækning og stemme, og luften tilført af respiratoren kommer ud gennem vandlåsen og sikkerhedsventilen. I sådanne tilfælde er en akut revision af kanylens position indiceret.
Ifølge nogle læger er mekanisk ventilation nødvendigvis ledsaget af en række komplikationer, primært bronkopulmonal. Nogle gange er dette grundlaget for protester mod brugen af ​​kunstigt åndedræt eller en pessimistisk holdning til det. Vi anser sådanne synspunkter for at være dybt fejlagtige. Faktisk forbliver procentdelen af ​​inflammatoriske ændringer i lungerne og luftvejene hos patienter med akut respirationssvigt ret høj. Vi må dog ikke glemme, at med intensiv pleje udføres mekanisk ventilation i de mest alvorlige tilfælde. Ved kunstigt at forlænge livet for sådanne patienter, skaber vi allerede muligheden for at udvikle komplikationer, som ikke ville have nået at opstå, hvis patienten var død i de næste timer eller dage uden respiratorbehandling. Vi anser det for korrekt ikke at tale om "komplikationer ved mekanisk ventilation", men om "komplikationer, der opstår i processen med mekanisk ventilation".

Tabel 8. Faktorer, der påvirker udviklingen af ​​komplikationer under mekanisk ventilation

I tabel. 8 viser de faktorer, der forhindrer komplikationer og bidrager til deres udvikling.
Vi anser det for nødvendigt endnu en gang at understrege, at en af ​​de vigtigste faktorer er hypoxi (dens dybde og varighed). Den negative virkning af hypoxi på forløbet af inflammatoriske processer i lungerne kan forklares ved et fald i kroppens modstand mod mikrofloraen og dens toksiner, da der er talrige rapporter. Andre forstyrrelser af homeostase og hæmodynamik spiller også en vigtig rolle. De vigtigste foranstaltninger til forebyggelse af komplikationer er rettidig start og
korrekt valg af ventilationsparametre, rationel infusion og lægemiddelbehandling (primært antikoagulerende).
Betydningen af ​​infektion, hypostase i lungerne osv. bør ikke undervurderes Derfor er overvågning af patientens tilstand og omhyggelig implementering af reglerne for pleje af ham under mekanisk ventilation også de vigtigste måder at forhindre komplikationer på. Hyppigheden af ​​deres udvikling afhænger i høj grad af medicinsk personales kvalifikationer og erfaring, af organiseringen af ​​alt arbejde på intensivafdelingen.

701) Har alle patienter, der gennemgår mekanisk ventilation, svært ved at genoptage spontan vejrtrækning?

Mange patienter, der kræver kortvarig kunstig ventilation af lungerne, kan genoprette spontan vejrtrækning uden større besvær.

Før ekstubation bør patientens evne til at trække vejret spontant gennem T-røret eller respiratorkredsløbet vurderes. Selvom vejrtrækning gennem ventilatorkredsløbet kan øge patientens arbejde med at trække vejret og anbefales derfor ikke.

702) Hvad er "afvænning" fra kunstig lungeventilation?

Processen med at stoppe mekanisk ventilation omtales almindeligvis i daglig tale af intensive plejepersonale som fravænning. I ordets snævre betydning er "afvænning" et gradvist fald i åndedrætsstøtten, mens patienten gradvist påtager sig mere og mere af vejrtrækningsarbejdet. Udtrykket bruges dog normalt mere bredt til at henvise til alle metoder til at stoppe mekanisk ventilation. I overensstemmelse med almindelig praksis bruges et sådant udtryk i denne bog til at beskrive hele processen med ophør af respirationsstøtte, og ikke patientens langsomme og gradvise overgang til spontan vejrtrækning.

703) Forklar stedet for "fravænning" fra mekanisk ventilation i den generelle proces med behandling af respirationssvigt. Hvad bestemmer den vellykkede overførsel af patienten til spontan vejrtrækning, og hvad er de parametre, der gør det muligt at forudsige succesen med "fravænning"?

De fleste patienter kan let "vænnes" fra mekanisk ventilation, men der er mange sådanne patienter, som har betydelige vanskeligheder. Denne gruppe patienter forårsager for store omkostninger i sundhedssektoren, og de udgør enorme kliniske, økonomiske og etiske udfordringer. De vigtigste determinanter for resultaterne af "afvænning" - tilstrækkeligheden af ​​pulmonal gasudveksling, funktionen af ​​åndedrætsmusklerne og patientens psykologiske tilstand. Forholdet mellem respirationsfrekvens og tidalvolumen er den mest pålidelige parameter til at forudsige resultatet.

704) Nævn de forhold, hvorunder samtidig ophør af kunstig lungeventilation og hurtig trakeal ekstubation er mulig.

Samtidig ophør af mekanisk ventilation efterfulgt af hurtig ekstubering af luftrøret kan udføres sikkert hos de fleste postoperative patienter. Det er meget vigtigt at sikre, at patienten er i stand til at sikre luftvejene uden en endotracheal tube og opretholde spontan vejrtrækning. Kvantitative fysiologiske parametre hjælper med at forudsige sandsynligheden for "afvænningssucces", og dette diskuteres i svarene på de relaterede spørgsmål.

705) Hvor svært er det at stoppe åndedrætsstøtten? Hvor vigtigt er det at vælge det rigtige tidspunkt at begynde at "fravænne" fra ventilatoren?

Ophør af åndedrætsstøtte giver vanskeligheder hos omkring 20 % af patienterne, og hovedårsagerne er dysfunktion af åndedrætsmusklerne som følge af et misforhold mellem åndedrætsbelastningen og åndedrætsmuskulaturens evne til at modstå det, forringelsen af ​​iltningen og psykologiske faktorer. Denne procedure er let hos patienter, der har brug for kortvarig støtte, men kan være ret problematisk hos patienter, der kommer sig efter alvorlig akut respirationssvigt. At "fravænne" sådanne patienter fra respiratoren er nogle gange en stor klinisk udfordring og udgør en stor del af arbejdsbyrden på intensivafdelingen. Påbegyndelsen af ​​"fravænning"-processen kræver omhyggelig timing: hvis den forsinkes unødigt, er patienten i risiko for komplikationer forbundet med mekanisk ventilation, og for tidlig påbegyndelse af "fravænning" medfører fare for alvorlig hjerte-lunge-dekompensation, og ekstubation vil blive forsinket endnu mere.

706) Er paradoksal sammentrækning af mavevægsmusklerne og hyppig overfladisk vejrtrækning pålidelige indikatorer for respiratorisk muskeltræthed? Er muskeltræthed årsagen til mislykket "fravænning"?

Tidligere blev paradoksal sammentrækning af mavemusklerne under inhalation og hurtig overfladisk vejrtrækning betragtet som tegn på træthed i respiratoriske muskler. I overensstemmelse hermed menes sidstnævnte at være en almindelig årsag til mislykket "fravænning". Nylige undersøgelser har vist, at træthed hverken er en nødvendig eller tilstrækkelig betingelse for udvikling af unormale bevægelser i brystet og bugvæggene eller hurtig overfladisk vejrtrækning. Tilstedeværelsen af ​​en forbindelse mellem træthed og vejrtrækningens patologiske karakter udelukker imidlertid ikke træthed blandt årsagerne til mislykket "afvænning". Desværre ved vi simpelthen ikke, om muskeltræthed rent faktisk forekommer hos patienter med disse egenskaber, og i så fald, hvor vigtigt det er at bestemme det kliniske resultat.

707) Hvilken faktor skal vurderes før ekstubation af luftrøret?

Ud over patientens evne til at opretholde spontan vejrtrækning uden unødig anstrengelse, bør patientens evne til at beskytte de øvre luftveje og hoste sekreter også vurderes før tracheal ekstubation. Patienter, der kan tåle selvventilation uden ekstrem anstrengelse, kan opleve vanskeligheder efter ekstubation på grund af obstruktion af øvre luftveje, manglende evne til at forhindre aspiration eller fjerne sekret. I modsætning til mange parametre, der er blevet foreslået til at forudsige "afvænnings"-resultater, er indikatorer til pålideligt at forudsige sandsynligheden for komplikationer efter ekstubation ikke blevet udviklet og er derfor afhængige af kliniske faktorer såsom bevidsthedsniveau, mængden af ​​sekretion og patientens evne til at hoste. .

708) Hvilke kriterier bruges til at bestemme det optimale tidspunkt for fjernelse af endotrachealrøret (ekstubation) efter afslutning af "fravænning" fra respirationsstøtte?

Patienter med øvre luftvejsobstruktion, overdreven luftvejssekretion og svækket eller fraværende pharyngeal refleks (med høj risiko for massiv aspiration af mad eller maveindhold) kan have behov for fortsat tracheal intubation efter afbrydelse af mekanisk ventilation. Hvis der ikke er sådanne lidelser, anbefales det at kontrollere spontan vejrtrækning med et T-rør før ekstubation. Da synkning kan være svækket i flere timer eller dage efter trakeal ekstubation, tilrådes forsigtighed, når disse patienter fodres gennem munden.

709) Hvordan kan man forudsige succesen med ekstubation hos en intuberet patient, der ikke har luftvejsproblemer efter ophør af respirationsstøtte?

Hvis patienten ikke kvæler som reaktion på kraftigt tungetryk mod den bageste mundhulevæg, betragtes dette ofte som en kontraindikation for tracheal ekstubation. Imidlertid er denne refleks fraværende hos cirka 20 % af raske mennesker, og aspirationslungebetændelse kan stadig udvikle sig, selv når svælgrefleksen er bevaret. Evnen til at hoste er vigtig, fordi de udstødende kræfter, der følger med hosten, normalt kan rydde luftvejene ned til niveau med de mellemstore bronkier. Hosterefleksen kan testes ved at irritere patientens luftveje med et sugekateter. Patienter bør overvåges nøje i nogen tid efter ekstubation for at afgøre, om re-intubation er nødvendig.

Kunstig lungeventilation (ALV) er den kunstige indblæsning af luft ind i lungerne. Det bruges som en genoplivningsforanstaltning i tilfælde af en alvorlig krænkelse af en persons spontane vejrtrækning, og også som et middel til at beskytte mod iltmangel forårsaget af brug af generel anæstesi eller sygdomme forbundet med nedsat spontan vejrtrækning.

En form for kunstigt åndedræt er direkte indsprøjtning af luft eller en gasblanding beregnet til indånding i luftvejene ved hjælp af en ventilator. Inhalationsluft blæses gennem endotrachealrøret. Brugen af ​​en anden form for kunstigt åndedræt involverer ikke direkte indblæsning af luft i lungerne. I dette tilfælde trækker lungerne sig sammen og dekomprimeres rytmisk, hvilket forårsager passiv indånding og udånding. Ved brug af den såkaldte "elektriske lunge" stimuleres åndedrætsmusklerne af en elektrisk impuls. Ved åndedrætssvigt hos børn, især hos nyfødte, anvendes et særligt system, der konstant opretholder positivt luftvejstryk gennem rør indsat i næsen.

Indikationer for brug

• Skader på lunger, hjerne og rygmarv som følge af en ulykke.
• Hjælp til at trække vejret i tilfælde af åndedrætsforstyrrelser forbundet med beskadigelse af luftvejsorganerne eller forgiftning.
• Langsigtet drift.
• Vedligeholde en bevidstløs persons kropsfunktion.

Hovedindikationen er komplekse langsigtede operationer. Gennem ventilatoren kommer der ikke kun ilt ind i den menneskelige krop, men også de gasser, der er nødvendige for at udføre og opretholde generel anæstesi, samt for at sikre visse kropsfunktioner. Mekanisk ventilation bruges, når lungefunktionen er svækket, såsom alvorlig lungebetændelse, hjerneskade (person i koma) og/eller lunger ved en ulykke. Ved skader på hjernestammen, hvor de centre, der regulerer vejrtrækning og blodcirkulation, er placeret, kan mekanisk ventilation forlænges.

Hvordan udføres IVL?

Ved udførelse af kunstig ventilation af lungerne anvendes en ventilator. Lægen kan nøjagtigt indstille frekvensen og dybden af ​​vejrtrækninger på denne enhed. Derudover har ventilatoren et alarmsystem, der øjeblikkeligt giver dig besked om enhver overtrædelse af ventilationsprocessen. Hvis patienten ventileres med en gasblanding, sætter ventilatoren og kontrollerer dens sammensætning. Den respiratoriske blanding kommer ind gennem en slange, der er forbundet med en endotracheal-slange placeret i patientens luftrør. Men nogle gange bruges der i stedet for et rør en maske, der dækker mund og næse. Hvis patienten har brug for længerevarende ventilation, så føres endotrachealrøret ind gennem hullet lavet i luftrørets forvæg, dvs. en trakeostomi udføres.

Under operationen bliver ventilatoren og patienten tilset af en anæstesilæge. Ventilatorer bruges kun på operationsstuen eller på intensivafdelinger og i dedikerede ambulancer.

Hvis der opstod komplikationer (f.eks. svær kvalme osv.) under brugen af ​​anæstesi, skal dette rapporteres til lægen.

Kunstig ventilation af lungerne bruges ikke kun i tilfælde af pludseligt ophør af blodcirkulationen, men også under andre terminale tilstande, hvor hjertets aktivitet er bevaret, men funktionen af ​​ekstern respiration er kraftigt svækket (mekanisk asfyksi, omfattende traumer til brystet, hjernen, akut forgiftning, alvorlig arteriel hypotension, aktivt kardiogent shock). , status asthmaticus og andre tilstande, hvor metabolisk og gasformig acidose skrider frem).

Før du fortsætter med genoprettelse af vejrtrækningen, er det tilrådeligt at sikre sig, at luftvejen er fri. For at gøre dette skal du åbne patientens mund (fjerne aftagelige proteser) og bruge fingre, en buet klemme og gaze til at fjerne madrester og andre synlige fremmedlegemer.

Hvis det er muligt, aspireres indholdet ved hjælp af et elektrisk sug gennem et bredt lumen af ​​et rør, der føres direkte ind i mundhulen, og derefter gennem et næsekateter. I tilfælde af regurgitation og aspiration af maveindhold er det nødvendigt at rense mundhulen grundigt, da selv en minimal tilbagesvaling i bronkialtræet forårsager alvorlige komplikationer efter genoplivning (Mendelssohns syndrom).

Patienter med akut myokardieinfarkt bør begrænse sig til mad, da overspisning, især på den første dag af sygdommen, ofte er den direkte årsag til pludselig kredsløbsstop. Udførelse af genoplivning i disse tilfælde er ledsaget af regurgitation og aspiration af maveindhold. For at forhindre denne formidable komplikation er det nødvendigt at give patienten en let forhøjet stilling ved at hæve hovedenden af ​​sengen, eller at skabe en Trendelenburg-stilling. I det første tilfælde falder risikoen for tilbagesvaling af mavesækkens indhold i luftrøret, selvom der under mekanisk ventilation kommer en vis del af den indåndede luft ind i maven, den bliver udspilet, og før eller siden opstår opstød med indirekte hjertemassage. I Trendelenburg-positionen er det muligt at evakuere det udstrømmende indhold af maven ved hjælp af et elektrisk sug efterfulgt af indføring af en sonde i maven. At udføre disse manipulationer kræver en vis mængde tid og passende færdigheder. Derfor skal du først hæve hovedenden lidt, og derefter indsætte sonden for at fjerne indholdet af maven.

Den anvendte metode med stærkt tryk på patientens epigastriske region for at forhindre hyperdistension af maven kan forårsage evakuering af luft og maveindhold, efterfulgt af dets umiddelbare aspiration.

IVL startes normalt i patientens stilling på ryggen med hovedet kastet tilbage. Dette bidrager til den fuldstændige åbning af de øvre luftveje, da tungens rod bevæger sig væk fra bagsiden af ​​svælget. Hvis der ikke er en ventilator på stedet, skal mund-til-mund eller mund-til-næse vejrtrækning startes med det samme. Valget af IVL-teknik bestemmes hovedsageligt af muskelafslapning og åbenhed i det tilsvarende afsnit af de øvre luftveje. Med tilstrækkelig muskelafspænding og en fri (passelig for luft) mundhule er det bedre at udføre mund-til-mund vejrtrækning. For at gøre dette skubber resuscitatoren, der kaster patientens hoved tilbage, med den ene hånd underkæben fremad og lukker tæt til offerets næse med den anden hånds pegefinger og tommelfinger. Efter en dyb indånding laver resuscitatoren, der presser sin mund tæt mod patientens halvåbne mund, en tvungen udånding (inden for 1 s). I dette tilfælde hæver patientens bryst sig frit og let, og efter åbning af mund og næse udføres en passiv udånding med en typisk lyd af udåndingsluft.

I nogle tilfælde er det nødvendigt at udføre mekanisk ventilation i nærvær af tegn på spasmer i tyggemusklerne (i de første sekunder efter et pludseligt stop af blodcirkulationen). Det er uhensigtsmæssigt at bruge tid på introduktionen af ​​en mundudvider, da det ikke altid er muligt. Ventilation bør begynde mund til næse. Som med mund-til-mund-åndedræt kastes patientens hoved tilbage, og efter at have spændt området af patientens nedre næsegange sammen med sine læber, foretages en dyb udånding.

På dette tidspunkt er offerets mund dækket med tommelfingeren eller pegefingeren på genoplivningsapparatets hånd, der støtter hagen. Passiv udånding udføres hovedsageligt gennem patientens mund. Normalt, når man trækker vejret mund til mund eller mund til næse, bruges en gaze eller et lommetørklæde. De forstyrrer som regel udførelsen af ​​mekanisk ventilation, da de hurtigt bliver våde, forvilder sig og forhindrer passage af luft ind i patientens øvre luftveje.

I klinikken er forskellige luftslanger og masker meget brugt til mekanisk ventilation. Det er mest fysiologisk at bruge til dette formål et S-formet rør, som føres ind i mundhulen over tungen, inden det kommer ind i strubehovedet. Patientens hoved kastes tilbage, det S-formede rør indsættes 8-12 cm ind i svælget med en bøjning og fikseres i denne position med en speciel kopformet flange. Sidstnævnte, placeret i midten af ​​røret, presser patientens læber tæt til det og giver tilstrækkelig ventilation af lungerne. Genoplivningsapparatet er placeret bag patientens hoved, skubber underkæben fremad med små fingre og ringfingre på begge hænder, trykker fast på flangen på det S-formede rør med pegefingrene og lukker patientens næse med tommelfingrene . Lægen laver en dyb udånding ind i rørets mundstykke, hvorefter der noteres et ekskursion af patientens bryst. Hvis der, når man trækker vejret ind i patienten, er en følelse af modstand, eller kun den epigastriske region stiger, er det nødvendigt at stramme røret noget, da epiglottis kan have kilt ind over indgangen til strubehovedet eller den distale ende af røret er placeret over indgangen til spiserøret.

I dette tilfælde, med fortsat ventilation, er muligheden for regurgitation af indholdet af maven ikke udelukket.

Det er lettere og mere pålideligt i nødsituationer at bruge en konventionel anæstesi-åndedrætsmaske, når resuscitatorens udåndingsluft blæses gennem dens fitting. Masken er hermetisk fastgjort til ansigtet af offeret, og kaster også hovedet tilbage, skubber underkæben, samt når man trækker vejret gennem det S-formede rør. Denne metode ligner en mund-til-næse-ventilator, da med en stram fiksering af anæstesi-åndedrætsmasken er ofrets mund normalt lukket. Med en vis færdighed kan masken placeres, så mundhulen åbner sig lidt: til dette skubbes patientens underkæbe fremad. For bedre ventilation af lungerne ved hjælp af en anæstesi-åndedrætsmaske, kan du først gå ind i den orofaryngeale luftkanal; derefter trækkes vejrtrækningen gennem munden og næsen på offeret.

Det skal huskes, at med alle metoder til ekspiratorisk ventilation baseret på at blæse ind i den skadede luft af resuscitatoren, skal iltkoncentrationen i udåndingsluften være mindst 17-18 vol%. Hvis genoplivning udføres af en person, falder iltkoncentrationen i udåndingsluften under 16% efter volumen med en stigning i hans fysiske aktivitet, og naturligvis falder iltningen af ​​patientens blod kraftigt. Hertil kommer, at selvom hygiejniske forholdsregler under mekanisk ventilation i henhold til mund-til-mund- eller mund-til-næse-metoden falder i baggrunden, når man redder en patients liv, kan de ikke negligeres, især hvis genoplivning af smitsomme patienter udføres. ud. Til dette formål skal der i enhver afdeling af en medicinsk institution være enheder til manuel ventilation. Sådanne anordninger tillader ventilation gennem en anæstesi-åndedrætsmaske (såvel som gennem en endotracheal tube) med omgivende luft eller oxygen fra et centraliseret oxygensystem eller fra en bærbar oxygencylinder til sugeventilen i en reservoirtank. Ved at regulere tilførslen af ​​ilt er det muligt at opnå fra 30 til 100 % af dens koncentration i indåndingsluften. Brugen af ​​anordninger til manuel ventilation gør det muligt sikkert at fastgøre anæstesi-åndedrætsmasken til patientens ansigt, da aktiv indånding i patienten og hans passive udånding udføres gennem en ikke-reversibel åndedrætsventil. Brugen af ​​et sådant åndedrætsapparat til genoplivning kræver visse færdigheder. Patientens hoved kastes tilbage, underkæben skubbes frem med lillefingeren og holdes af hagen med ring- og langfingeren, masken fastgøres med den ene hånd, holder den ved fittingen med tommel- og pegefinger; med den anden hånd komprimerer resuscitatoren åndedrætsbælgen. Det er bedst at vælge en position bag patientens hoved.

I en række tilfælde, især hos ældre, er det i mangel af tænder og atrofierede alveolære processer i kæberne ikke muligt at opnå tæt forsegling af anæstesi-åndedrætsmasken med ansigtet på offeret. I en sådan situation er det tilrådeligt at bruge en orofaryngeal luftkanal eller at udføre mekanisk ventilation efter at have forseglet masken kun med patientens næse med en tæt lukket mundhule. I sidstnævnte tilfælde vælges naturligvis en mindre anæstesi-åndedrætsmaske, og dens forseglede kant (obturator) er halvt fyldt med luft. Alt dette udelukker ikke fejl i implementeringen af ​​mekanisk ventilation og kræver foreløbig træning af medicinsk personale på særlige dummies til hjerte-lunge-redning. Så med deres hjælp kan du udarbejde de grundlæggende genoplivningsforanstaltninger og, vigtigst af alt, lære, hvordan du bestemmer luftvejenes åbenhed med tilstrækkelig brystekskursion og evaluere mængden af ​​indåndet luft. For voksne ofre er det nødvendige tidalvolumen mellem 500 og 1000 ml. Ved overdreven luftblæsning er en lungesprængning mulig, oftest i tilfælde af emfysem, luft ind i maven, efterfulgt af opstød og aspiration af maveindholdet. Sandt nok er der i moderne enheder til manuel ventilation en sikkerhedsventil, der dumper overskydende luft i atmosfæren. Dette er dog også muligt ved utilstrækkelig ventilation af lungerne på grund af nedsat luftvejsåbenhed. For at undgå dette er konstant overvågning af brystekskursion eller auskultation af respiratoriske lyde nødvendig (obligatorisk på begge sider).

I akutte situationer, hvor patientens liv afhænger af få minutter, er det naturligt at stræbe efter at yde assistance så hurtigt og effektivt som muligt. Dette medfører nogle gange bratte og uberettigede bevægelser. Så for kraftig vipning af patientens hoved kan føre til nedsat cerebral cirkulation, især hos patienter med inflammatoriske sygdomme i hjernen, traumatisk hjerneskade. Overdreven luftblæsning kan som nævnt ovenfor resultere i lungeruptur og pneumothorax, og tvungen mekanisk ventilation i nærvær af fremmedlegemer i mundhulen kan bidrage til deres dislokation ind i bronkialtræet. I sådanne tilfælde, selvom det er muligt at genoprette hjerteaktivitet og respiration, kan patienten dø af komplikationer forbundet med genoplivning (lungeruptur, hæmo- og pneumothorax, aspiration af maveindhold, aspirationspneumoni, Mendelssohns syndrom).

Mest hensigtsmæssigt kan mekanisk ventilation udføres efter endotracheal intubation. Samtidig er der indikationer og kontraindikationer for denne manipulation med et pludseligt ophør af blodcirkulationen. Det er almindeligt accepteret, at man i de tidlige stadier af hjerte-lunge-redning ikke bør bruge tid på denne procedure: vejrtrækning stopper under intubation, og hvis det er teknisk vanskeligt at udføre (en kort hals i offeret, stivhed i halshvirvelsøjlen), derefter på grund af forværring af hypoxi død kan forekomme. Men hvis det af en række årsager, især på grund af tilstedeværelsen af ​​fremmedlegemer og opkast i luftvejene, er umuligt at udføre mekanisk ventilation, bliver endotracheal intubation afgørende. Samtidig udføres visuel kontrol og omhyggelig evakuering af opkast og andre fremmedlegemer fra mundhulen ved hjælp af et laryngoskop. Derudover gør indførelsen af ​​et endotrakealt rør i luftrøret det muligt at etablere tilstrækkelig mekanisk ventilation, efterfulgt af aspiration gennem røret af indholdet af bronkialtræet og passende patogenetisk behandling. Det er tilrådeligt at indføre en endotracheal sonde i tilfælde, hvor genoplivning varer mere end 20-30 minutter, eller når hjerteaktiviteten er genoprettet, men vejrtrækningen er kraftigt forstyrret eller utilstrækkelig. Samtidig med endotracheal intubation indsættes en mavesonde i mavehulen. Til dette formål indføres under kontrol af et laryngoskop først et endotrachealt rør i spiserøret, og et tyndt mavesonde føres igennem det i maven; derefter fjernes endotracheal-sonden, og den proksimale ende af mavesonden føres ud gennem næsepassagen ved hjælp af et næsekateter.

Endotracheal intubation udføres bedst efter præventilation med manuelt åndedrætsværn med 100 % ilt. Til intubation er det nødvendigt at vippe patientens hoved, så svælget og luftrøret danner en lige linje, den såkaldte "klassiske Jackson-stilling". Det er mere bekvemt at sætte patienten i den "forbedrede Jackson-stilling", hvor hovedet kastes tilbage, men hæves over sengens niveau med 8-10 cm. Efter at have åbnet patientens mund med indekset og tommelfingeren på højre hånd, med venstre hånd, gradvist at skubbe tungen lidt til venstre og op fra bladet med instrumentet, indsættes et laryngoskop i mundhulen. Det er bedst at bruge et buet laryngoskopblad (Macintosh-type) med enden mellem den forreste svælgvæg og bunden af ​​epiglottis. Ved at hæve epiglottis ved at trykke enden af ​​bladet på den forreste væg af svælget på stedet for den glosso-epiglossale fold, gøres glottisen synlig. Nogle gange kræver dette et vist tryk udefra på forvæggen af ​​strubehovedet. Med højre hånd, under visuel kontrol, føres en endotracheal tube ind i luftrøret gennem glottis. Ved genoplivning er det tilrådeligt at bruge en endotrakealtube med en oppustelig manchet for at forhindre lækage af maveindhold fra mundhulen ind i luftrøret. Indsæt ikke endotrakealtuben ud over glottis ud over enden af ​​den oppustelige manchet.

Med den korrekte placering af røret i luftrøret stiger begge halvdele af brystet jævnt under vejrtrækning, indånding og udånding forårsager ikke en følelse af modstand: under auskultation er vejrtrækningen ensartet på begge sider af lungerne. Hvis endotrachealrøret fejlagtigt indsættes i spiserøret, så stiger epigastriske regionen med hvert åndedrag, der er ingen respiratoriske lyde under auskultation af lungerne, og udånding er vanskelig eller fraværende.

Ofte føres et endotrachealt rør ind i den højre bronchus, tilstopper det, så høres vejrtrækningen ikke til venstre, og den modsatte variant af udviklingen af ​​en sådan komplikation er ikke udelukket. Nogle gange, hvis manchetten er overoppustet, kan den dække åbningen af ​​endotrachealtuben.

På dette tidspunkt, med hvert åndedrag, kommer en ekstra mængde luft ind i lungerne, og udånding er skarpt vanskelig. Når man puster manchetten op, er det derfor nødvendigt at fokusere på kontrolballonen, som er forbundet med obturationsmanchetten.

Som allerede nævnt er det i nogle tilfælde teknisk vanskeligt at udføre endotracheal intubation. Dette er især svært, hvis patienten har en kort, tyk nakke og begrænset mobilitet i halshvirvelsøjlen, da kun en del af glottis er synlig ved direkte laryngoskopi. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at indsætte en metalleder (med en oliven ved sin distale ende) i endotrachealrøret og give røret en stejlere bøjning, så den kan indsættes i luftrøret.

For at undgå perforering af luftrøret med en metalleder, indsættes endotrakealrøret med lederen et kort stykke (2-3 cm) bag glottis, og lederen fjernes straks, og røret føres ind i patientens luftrør med blid translationel bevægelser.

Endotracheal intubation kan også udføres blindt, mens venstre hånds pege- og langfinger føres dybt ind langs tungeroden, epiglottis skubbes frem med langfingeren, og indløbet til spiserøret bestemmes med pegefingeren. . En endotracheal tube føres ind i luftrøret mellem pege- og langfingeren.

Det skal bemærkes, at endotracheal intubation kan udføres under forhold med god muskelafspænding, hvilket sker 20-30 sekunder efter hjertestop. Med lockjaw (spasmer) af tyggemusklerne, når det er vanskeligt at åbne kæberne og sætte laryngoskopbladet mellem tænderne, er det muligt at udføre den sædvanlige tracheal intubation efter den foreløbige administration af muskelafslappende midler, hvilket ikke er helt ønskeligt (langvarig nedlukning af vejrtrækningen på baggrund af hypoxi, vanskelig genopretning af bevidstheden, yderligere undertrykkelse af hjerteaktivitet), eller prøv at indsætte en endotracheal slange i fanden gennem næsen. Et glat rør uden manchet med en udtalt bøjning, smurt med steril vaseline, indsættes gennem næsepassagen mod luftrøret under visuel kontrol med direkte laryngoskopi ved hjælp af guidende intubationstang eller pincet.

Hvis direkte laryngoskopi ikke er mulig, bør man forsøge at indføre en endotracheal tube gennem næsen ved at bruge som kontrol forekomsten af ​​åndedrætslyde i lungerne, når luft blæses ind i dem.

Ved hjerte-lunge-redning kan alle metoder til mekanisk ventilation således anvendes med succes. Naturligvis bør ekspiratoriske ventilationsmetoder såsom mund-til-mund eller mund-til-næse vejrtrækning kun anvendes, når manuelle ventilatorer ikke er tilgængelige på stedet.

Enhver læge bør være bekendt med teknikken til endotracheal intubation, da det i nogle tilfælde kun er indføringen af ​​en endotracheal tube i luftrøret, der kan give tilstrækkelig ventilation og forhindre alvorlige komplikationer forbundet med regurgitation og aspiration af maveindhold.

Til længerevarende mekanisk ventilation anvendes volumetriske åndedrætsværn af typen RO-2, RO-5, RO-6. Som regel udføres ventilation gennem et endotrachealt rør. Ventilationstilstanden vælges afhængigt af indikatorerne for den partielle spænding af kuldioxid, ilt i arterielt blod; IVL udføres i tilstanden moderat hyperventilation. For at synkronisere driften af ​​respiratoren med patientens spontane vejrtrækning, morfinhydrochlorid (1 ml af en 1% opløsning), seduxen (1-2 ml af en 0,5% opløsning), natriumhydroxybutyrat (10-20 ml af en 20% opløsning). ) er brugt. Sandt nok er det ikke altid muligt at opnå den ønskede effekt. Før du introducerer muskelafslappende midler, bør du sikre dig, at luftvejene er åbne. Og kun med en skarp excitation af patienten (ikke forbundet med hypoxi på grund af fejl i mekanisk ventilation), når narkotiske stoffer ikke fører til nedlukning af spontan vejrtrækning, kan kortvarige muskelafslappende midler anvendes (ditilin 1-2 mg / kg kropsvægt). Tubocurarin og andre ikke-depolariserende muskelafslappende midler er farlige at bruge på grund af muligheden for yderligere at sænke blodtrykket.

Prof. A.I. Gritsyuk

"I hvilke tilfælde er kunstig ventilation af lungerne, metoder til mekanisk ventilation"– afsnit

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regionshospitalet "Traumatologisk center" Surgut

Surgut State University

Liste over forkortelser

IVL kunstig lungeventilation

MOH metabolisk medieret hyperkapni

ARF akut respirationssvigt

ICU afdeling for genoplivning og intensiv

HR antal hjerteslag

A/CMV styret ventilation

CPAP kontinuerligt positivt luftvejstryk

f respirationsfrekvens

FiO2 inspiratorisk oxygenfraktion

IMV intermitterende tvungen ventilation

MMV obligatorisk minutventilation

t kropstemperatur

PaCO2 partialtryk af kuldioxid i arterielt blod

PaO2 partialtryk af ilt i arterielt blod

PEEP positivt endeekspiratorisk tryk

PSV trykstøttetilstand

RSBI respirationsfrekvens/volumenindeks

SaO2-mætning af hæmoglobin med ilt i arterielt blod

SIMV synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation

TSB spontane vejrtrækningsforsøg

Vt tidalvolumen

Problemets relevans

Et af de vigtige problemer med respirationsmedicin er patientens overførsel til spontan vejrtrækning efter langvarig kunstig lungeventilation (ALV). Nedsættelse af respiratorisk støtte til patienter bør finde sted under hensyntagen til genoprettelse af respirationssystemets levedygtighed. Proceduren for at afslutte respirationsstøtten er dog ofte mere kompleks end selve respiratoren. Ifølge litteraturen udføres mekanisk ventilation hos 30 % af patienter i kritisk tilstand. Hos omkring to tredjedele af patienterne kan respiratorstøtte stoppes uden brug af særlige teknologier. Problemet er den resterende tredjedel af patienterne, hvis forsøg på at overføre til spontan vejrtrækning kan tage op til 40% - 50% af hele varigheden af ​​ventilationsstøtten. IVL er en tilstrækkeligt invasiv teknik, som gør dens rettidig afslutning relevant. Fra et klinisk synspunkt er det meget vigtigt nøjagtigt at bestemme det øjeblik, patienten er klar til at blive overført til spontan vejrtrækning. Urimelig langvarig ventilation fører til udvikling af komplikationer i åndedræts- og kardiovaskulære systemer, for store økonomiske omkostninger og øget dødelighed. For tidlig ophør af mekanisk ventilation kan forårsage akut kardiovaskulær svigt. Det er årsagen til re-intubation af luftrøret og alle komplikationer af efterfølgende forlænget mekanisk ventilation, som et resultat af hvilken overførsel af patienten til spontan vejrtrækning er endnu mere forsinket. Ifølge forskellige forfattere varierer frekvensen af ​​re-intubation inden for et ret bredt område - fra 3 til 22,6%. Forsøg på at løse problemet med at stoppe respirationsstøtten har hidtil været empirisk, og de foreslåede metoder er ikke tilstrækkeligt standardiserede. For at referere til processen med at overføre patienten til spontan vejrtrækning i den engelske litteratur, bruges to udtryk: fravænning (fravænning) og befri (frigivelse).

Indikationen for mekanisk ventilation er patientens manglende evne til at udføre vejrtrækningsarbejdet på grund af dets kraftige stigning eller på grund af et fald i patientens evne til at trække vejret effektivt, og også på grund af en kombination af disse to årsager. Talrige akutte patologiske tilstande øger vejrtrækningsarbejdet ved kritisk at reducere lungevæv eller brysttilpasning, øge luftvejsmodstanden eller øge kuldioxidproduktionen. Arbejdet med at trække vejret afspejler iltprisen ved åndedrættet, som i hvile hos en rask person spænder fra 1 % til 3 % af den samlede ilt, der forbruges af kroppen. Konsistensen af ​​det ydre respirationssystem afhænger af respirationsmusklernes styrke og udholdenhed, respirationscentrets sikkerhed, integriteten af ​​de neuronale forbindelser mellem hjernens respirationscenter og respirationsmusklerne og tilstanden af ​​neuromuskulær ledning.

Betingelser for at stoppe åndedrætsstøtten

Indikationer for ophør af respiratorisk støtte af patienten er følgende kliniske kriterier: færdiggørelse af sygdommens akutte fase; opnåelse af en stabil klinisk, neurologisk og hæmodynamisk status; fravær eller signifikant regression af inflammatoriske ændringer i lungerne, fravær af bronkospasme, genoprettelse af hosterefleks og hosteimpuls; eliminering af komplikationer fra andre organer og systemer, der kan korrigeres, septiske komplikationer, hyperkoagulation, feber. Ventilationsbehovet bør reduceres ved at eliminere faktorer, der øger CO2-produktionen: gysten, smerter, uro, traumer, forbrændinger, sepsis, overernæring. Ovenstående tilstande kan opsummeres som følger: kardiovaskulær stabilitet: normal hjertefrekvens, ingen eller minimale doser af vasopressorer; normotermi, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 point; stoppede indførelsen af ​​beroligende midler; stabil vand-elektrolyt og metabolisk status. Vigtige betingelser for at stoppe mekanisk ventilation er et fald i mængden af ​​luftvejsmodstand, som opnås ved at vælge den optimale diameter af endotrakealrøret eller trakeostomikanylen, rettidig grundig fjernelse af bronkial sekret, tilstrækkelig ernæring og træning af åndedrætsmusklerne. Tilstrækkelig genoprettelse af beskyttende reflekser, luftvejs- og patientsamarbejde sammen med normale indikatorer for blodiltning og respirationsmekanik er nødvendige faktorer for at afslutte respirationsstøtten.

Kriterier for patientens parathed til at gå over til spontan vejrtrækning

Bestemmelse af patientens parathed til at overføre til spontan vejrtrækning kræver en række diagnostiske tests. Som hovedkriterier bruges indikatorer for kroppens iltstatus oftest, på trods af at der ikke er konsensus om deres værdier - se tabel. en .

tabel 1

Kriterier for patientens parathed til at stoppe mekanisk ventilation

For at vurdere levedygtigheden af ​​det eksterne åndedrætssystem anvendes værdien af ​​det maksimale negative inspiratoriske tryk (ved indånding fra en lukket maske) - mindst 30 mm Hg. . Det bedste, efter vores mening, kriterium er måling af okklusalt tryk (test P01) og patientens evne til at skabe et vakuum (inspiratorisk indsats) på mindst 20 cm vand st. Essensen af ​​P01-testen er, at når man inhalerer fra en ansigtsmaske, ved hjælp af en speciel ventil, blokeres luftstrømmen, og sjældenheden ved munden måles 0,1 sekund efter starten af ​​inspirationen. Testen karakteriserer den centrale inspiratoriske aktivitet, afhænger ikke af inspirationens mekanik, men kræver særligt udstyr. Normalt er værdien af ​​P01 1-1,8 cm vand. Kunst. . Som yderligere kriterier anbefales: respirationsfrekvens< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontan ventilation< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; den maksimale frivillige ventilation er større end det dobbelte af ventilationen i hvile; forholdet mellem respirationsfrekvens og respirationsvolumen<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

RSBI-indikatoren beregnes af formlen

RSBI = f/Vt,

hvor f er respirationsfrekvensen (vejrtrækninger pr. minut); Vt - tidalvolumen (liter). Bestemmelsen af ​​dette indeks kan udføres under spontan vejrtrækning af patienten gennem det T-formede system. Hvis RSBI er mindre end 100, kan patienten ekstuberes med en 80% til 95% chance for spontan vejrtrækning uden komplikationer. Ved RSBI > 120 vil patienten have brug for fortsat respiratorisk støtte. RSBI har flere fordele: det er let at bestemme, afhænger ikke af patientindsats eller samarbejde, har en høj forudsigelsesværdi og har heldigvis en rund tærskel på 100, der er let at huske. Det skal tages i betragtning, at næsten alle de foreslåede kriterier for patientens parathed til at stoppe respirationsstøtte er baseret på en ensidig vurdering af enten vejrtrækningsarbejdet eller respirationssystemets konsistens, så det er ikke overraskende, at de repræsenterer ikke en absolut diagnostisk værdi.

Faktorer, der forhindrer ophør af respirationsstøtte

Varigheden af ​​proteser af funktionen af ​​ekstern respiration bør ikke overstige den tid, der kræves til korrektion af den tilsvarende patologi. Men varigheden af ​​mekanisk ventilation øges ofte på grund af en række faktorer: ikke-ventilatorisk (misbrug af beroligende midler, underernæring, utilstrækkelig psykologisk støtte, utilstrækkelig hjertestøtte), ventilation (hyperventilation, hypoventilation, utilstrækkelig forebyggelse af komplikationer). Der er en direkte sammenhæng mellem kompleksiteten af ​​processen med at stoppe respiratorisk støtte og varigheden af ​​mekanisk ventilation. Den mest almindelige årsag til mislykkede "afvænnings"-forsøg er svigt i åndedrætssystemet. De vigtigste mekanismer til udvikling af insolvens omfatter et fald i ventilationskapaciteten (fald i aktiviteten af ​​åndedrætscentret, dysfunktion af mellemgulvet, et fald i styrken og udholdenheden af ​​åndedrætsmusklerne, en krænkelse af brystets mekaniske egenskaber ), en stigning i ventilationsbehov, en stigning i arbejdet med at trække vejret. Kriteriet for utilstrækkelig spontan vejrtrækning er PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5. Hovedårsagerne til svigt af forsøg på "afvænning" betragtes også som krænkelser af gasudveksling, det kardiovaskulære system, psykologisk afhængighed af respiratoren og insufficiensen af ​​patientens eksterne åndedrætssystem. Samtidig er et vigtigt klinisk problem venstre ventrikelsvigt, hvis hovedårsager er ændringen af ​​positivt intrathorax tryk til negativt, en stigning i produktionen af ​​katekolaminer og en stigning i vejrtrækningsarbejdet. Negativt intrapleuralt tryk under spontan vejrtrækning øger både venstre ventrikulær afterload og venstre ventrikel end-diastolisk tryk. Begge disse faktorer kan forårsage myokardieiskæmi på grund af øget iltbehov. En stigning i katekolaminproduktionen og en stigning i vejrtrækningsarbejdet lukker den onde cirkel af myokardieiskæmi, som i sidste ende fører til lungeødem og arteriel hypoxæmi. Lidelser i centralnervesystemet på grund af skader, blødninger, infektioner (meningitis, hjernebetændelse), sygdomme i rygmarven kan forårsage betydelige vanskeligheder med at "fravænne" på grund af en ugunstig kombination af faktorer såsom en ineffektiv hostemekanisme og et fald i neuron. -respirationsdrev. Åndedrætscentrets aktivitet er betydeligt reduceret under forhold med metabolisk alkalose. Overordination af beroligende midler skal tages i betragtning - mange kritisk syge patienter udvikler nyre- og leversvigt, som bremser elimineringen af ​​beroligende midler, hvilket medfører forlænget sedation og muskelatrofi. Diafragma dysfunktion er en konsekvens af traumer (skader på de høje dele af rygmarven), udvikler sig ofte efter kirurgiske operationer på den øverste etage af bughulen, såvel som på grund af polyneuropati eller myopati, som komplikationer af sepsis og multipel organsvigt . Talrige kliniske årsager reducerer åndedrætsmusklernes styrke og udholdenhed. Der lægges vægt på at ændre membranens geometri, transdiaphragmatisk tryk. Protein-energi underernæring, nedsat aktivitet af åndedrætsmusklerne, et generelt fald i motorisk aktivitet, inaktivitet på grund af sengeleje, øget muskelkatabolisme er årsager til alvorlig muskeldysfunktion. I et dyreforsøg har det vist sig, at processen med atrofi i mellemgulvet forløber hurtigere end i skeletmuskler. Styrke og tilstrækkelig muskelfunktion afhænger af opretholdelse af normale niveauer af fosfor, calcium, magnesium og kalium. Hyperventilation fører til atrofi af åndedrætsmusklerne. Hypoventilation - til træthed af åndedrætsmusklerne, som kan tage op til 48 timer at komme sig. Kliniske tegn på træthed er hurtig overfladisk vejrtrækning og paradoksal sammentrækning af mavemusklerne.

Virkninger af ernæringsmangel

Ventilerede patienter er mere tilbøjelige til energi- og proteinfejlernæring end patienter med spontan vejrtrækning. En eller anden form for underernæring forekommer hos 60 % af patienterne med akut respirationssvigt. I en kritisk tilstand er proteinet i musklerne, der sørger for indånding og udånding, primært de interkostale muskler og mellemgulvet, inkluderet i katabolismeprocesserne. Underernæring reducerer muskelmassen i mellemgulvet hos raske og syge mennesker. Ifølge obduktioner af dem, der døde af forskellige sygdomme, faldt massen af ​​diafragmamuskelen til 60% af normen. De patofysiologiske mekanismer for dysfunktion af åndedrætsmusklerne under PEU-tilstande omfatter: proteinkatabolisme; atrofi af type II fibre, tab af glykolytiske og oxidative enzymer; reduktion af høj-energi fosfatbindinger; stigning i intracellulært calcium; ændring i cellens elektrofysiologiske egenskaber; nedsat aktivitet af kalium-natrium-pumpen; forringelse af permeabiliteten for ioner af cellemembranen; ændring i den intercellulære væskes elektrolytsammensætning. Åndedrætsmusklernes tonus og kontraktilitet falder mere dramatisk, end der opstår vægttab. Underernæring svækker neurorespiratorisk drift. Kombinationen af ​​inspiratorisk muskelsvaghed og nedsat respiratorisk drift kan øge varigheden af ​​mekanisk ventilation hos patienter, som er planlagt til at trække vejret spontant.

Metabolisk medieret hyperkapni (MOH) er en væsentlig komplikation af ernæringsstøtte hos patienter med akut respiratorisk dysfunktion. MOH kommer til udtryk ved en stigning i CO2-produktionen efterfulgt af hyperkapni, forværring af dyspnø, progression af akut respirationssvigt (ARF) og forlængelse af "fravænning" fra respiratoren. Årsagen til MOH er altid et overskud af kulhydrater eller kulhydratkalorier. I modsætning til raske forsøgspersoner er patienter med akut respiratorisk dysfunktion eller med fast minutventilation ikke i stand til en kompenserende stigning i minut respirationsvolumen. I denne situation forværrer MOH respiratory distress syndrome, ARF, og er en af ​​årsagerne til problemer med tilbagetrækning af respiratorisk støtte.

Teknikker til at "fravænne" fra respiratoren

I øjeblikket er der enighed om, at de eksisterende metoder til at overføre en patient fra mekanisk ventilation til spontan vejrtrækning er ufuldkomne. Hovedfokus for de kendte metoder til "afvænning" er genoprettelse af åndedrætsmusklerne, hvis styrke falder under længerevarende mekanisk ventilation. Tidligere, når man ventilerede med primitive respiratorer, var "fravænningsproceduren" en væsentlig begivenhed, patienten skulle sederes og ventileres tæt, indtil sikker ekstubation var mulig. Synkroniseringsproblemet blev delvist løst af de obligatoriske minutventilation (MMV) og intermitterende obligatorisk ventilation (IMV) ventilationstilstande, men de tillod patienten at kæmpe med respiratoren, den såkaldte. kamp (fighting) på grund af summeringen af ​​patientens respirationsindsats og en given mængde hardware-inhalation. IMV-teknikken gav patienten mulighed for at trække vejret selvstændigt mellem maskinel vejrtrækning, hvilket gjorde det muligt at starte proceduren med "afvænning" fra respiratoren samtidig med start af mekanisk ventilation. Moderne åndedrætsværn har to tilstande, der er specifikt designet til at afslutte respiratorisk støtte - synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation (SIMV) og trykstøtteventilation (PSV). Begge tilstande giver mulighed for at synkronisere, reducere inspiratorisk indsats og reducere ventilatorisk støtte, efterhånden som patienten forbedres. Samtidig anvender næsten alle intensivafdelinger (ICU) i slutfasen af ​​respirationsstøtten metoden med trin-for-trin reduktion af respirationsstøtte. De mest almindeligt anvendte "afvænningsteknikker" er synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation (SIMV), trykstøtteventilation (PSV), T-bar forsøg eller kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP).

Skiftende spontan vejrtrækning og mekanisk ventilation

Skiftet mellem spontan vejrtrækning og mekanisk ventilation er den "ældste" metode til "afvænning". I den engelsksprogede litteratur er forsøgsforsøg med spontan vejrtrækning defineret som forsøg med spontan vejrtrækning (TSB). Der er to tilgange til fravænning fra en respirator ved hjælp af denne teknik. Den første er gradvist at øge forsøgsforsøg med spontan vejrtrækning med genoptagelse af mekanisk ventilation mellem dem. Varigheden af ​​de første forsøg er fra 5 minutter, med et interval mellem dem - 1-3 timer. Den næste dag øges varigheden af ​​episoder med spontan vejrtrækning og gøres hyppigere, perioden med "fravænning" varer 2-4 dage. Det har vist sig, at et forsøg på at skifte til spontan vejrtrækning én gang dagligt ikke er mindre effektivt end flere gange om dagen. Teoretisk set er enkelte forsøg i løbet af dagen på at overføre til spontan vejrtrækning med en lang efterfølgende hvile de mest fordelagtige med hensyn til at eliminere de negative virkninger af langvarig mekanisk ventilation på åndedrætsmusklerne. Dette kræver dog opfyldelse af tre betingelser - tilstrækkelig belastning, specificitet og reversibilitet. Tilstrækkelig belastning opnås ved at få patienten til at trække vejret mod indre modstand, ligesom specificiteten tilfredsstilles, da spontane vejrtrækningsforsøg stimulerer respiratorisk muskeludholdenhed. Og endelig forhindrer daglige forsøg med spontan vejrtrækning regression af adaptive ændringer. Den anden tilgang er, at patienten overføres til spontan vejrtrækning, og hvis et forsøgsforsøg med spontan vejrtrækning lykkes, udføres ekstubation uden efterfølgende fravænningsmanøvrer.

Forsøg på spontant at trække vejret gennem et T-rør

Patienten trækker vejret selvstændigt, T-stykket fastgøres direkte til trakeostomikanylen eller endotrakealtuben - se fig. 1. En befugtet iltblanding tilføres til systemets proksimale ben, dets flow skal være tilstrækkeligt til at forhindre indtrængning af udåndet gas fra T-systemets distale ben ind i lungerne. Patienten har brug for omhyggelig observation i denne periode: i tilfælde af tegn på træthed - takypnø, takykardi, arytmier, hyperhypotension, stoppes forsøget. Varigheden af ​​det første forsøg kan være 10-30 minutter om dagen, efterfulgt af en stigning på 5-10 minutter hver gang. Fordelene ved denne teknik inkluderer hastigheden af ​​"fravænning" (hurtigere end andre metoder), teknikkens enkelhed, fraværet af øget vejrtrækningsarbejde forårsaget af behovet for at tænde for respiratorventilen "on demand". Ulemperne er den manglende kontrol af udåndet volumen og alarm. Det er nødvendigt at tage højde for det faktum, at langvarige forsøg på at trække vejret gennem T-systemet kan kompliceres af udviklingen af ​​atelektase, hvis mekanisme er fraværet af "fysiologisk" positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) og utilstrækkelig inflation af de perifere dele af lungerne I dette tilfælde er CPAP-kuren med PEEP 5 indiceret, se H2O.

Billede 1.

Spontan vejrtrækning ved hjælp af T-systemet.

Synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation

Grundlaget for SIMV-metoden er den gradvise stigning i patientens arbejde med at trække vejret. SIMV er den første alternative tilgang til "afvænnings"-forsøg sammenlignet med spontan T-bar vejrtrækning. Teknikken består i at reducere åndedrætsstøtten ved trinvis reduktion af frekvensen af ​​hardware-åndedræt (1-3 for hvert trin) med kontrol af gasser i arterien efter 30 minutter. efter hver ændring i støtteparametre, indtil partialtrykket af kuldioxid i arterielt blod (PaCO2) og respirationsfrekvens forbliver inden for acceptable grænser. Efterhånden som hyppigheden af ​​obligatoriske vejrtrækninger falder, øges vejrtrækningsarbejdet gradvist, ikke kun i spontane vejrtrækningsintervaller, men også i assisterede ventilationscyklusser. Når frekvensen af ​​hardware-åndedræt på 2-4 i minuttet nås, kan kunstig ventilation af lungerne stoppes. Fordelene ved denne teknik inkluderer fraværet af behovet for at ændre konfigurationen af ​​respirationskredsløbet, reduktionen af ​​patientens kamp med respiratoren ("kampe"), muskeltræthed og hastigheden af ​​"fravænning". Der er dog få undersøgelser, der bekræfter gyldigheden af ​​disse bestemmelser. Indledningsvis blev det antaget, at graden af ​​hvile af åndedrætsmusklerne er proportional med respiratorens bidrag til respirationscyklussen. Efterfølgende er der indhentet data om, at respiratoren ikke tilpasser sig ændringer i patientens respirationsindsats fra inspiration til inspiration, hvilket kan føre til muskeltræthed eller forhindre dens reduktion. Desuden kan tilstedeværelsen af ​​en "on demand"-ventil i åndedrætskredsløbet føre til en ukontrolleret stigning i vejrtrækningsarbejdet - to gange eller mere.

Trykstøtteventilation

Trykstøtteventilation (PSV) bruges typisk til at kompensere for det åndedrætsarbejde, der er brugt på at overvinde modstanden i åndedrætskredsløbet og endotrachealtuben. Essensen af ​​metoden er at øge patientens uafhængige åndedrætsforsøg ved hjælp af det overtryksniveau, lægen har fastsat for at opnå et inspiratorisk volumen på 4-6 ml/kg og en respirationshastighed på mindre end 30 pr. minut med acceptable værdier af PaCO2 og PaO2. Fravænning udføres ved trinvis at falde med 3-6 cm vand. Kunst. niveauet af det givne overtryk. Ekstubering opnås ved et støtteniveau på 5-8 cmH2O. Kunst. . Problemet er imidlertid, at kompensationsniveauet for trykstøtte varierer over et bredt område fra 3 til 14 cmH2O. Art., er det ikke muligt nøjagtigt at bestemme det for hver patient, i denne henseende kan enhver prædiktiv indikator for patientens evne til at opretholde selvventilation efter ekstubation være vildledende.

Litteraturdata fra sammenlignende undersøgelser af forskellige metoder til ophør af respiratorisk støtte er modstridende. I en prospektiv, randomiseret multicenterundersøgelse (1992-1993, 546 ventilerede patienter med akut respirationssvigt, 13 intensivafdelinger i Spanien) sammenlignede fire metoder til at stoppe respiratorisk støtte: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB én gang dagligt, 4 ) gentaget TSB i løbet af dagen. Ifølge resultaterne af undersøgelsen blev den korteste varighed af perioden med ophør af respiratorisk støtte observeret i grupper af patienter, der gennemgik enkelt og gentagne TSB i løbet af dagen. Varigheden af ​​afbrydelse af respirationsstøtte i IMV-gruppen var tre gange og i PSV-gruppen to gange længere end i de patienter, der kun fik TSB, og forskellene var statistisk signifikante. Kontrasterende resultater blev opnået i et andet prospektivt randomiseret studie (1999-2000, 260 intensivafdelinger, Kroatien), som havde til formål at sammenligne TSB- og PSV-teknikker hos patienter med en mekanisk ventilationsvarighed på mere end 48 timer. Forfatterne opnåede bevis for, at PSV-teknikken er mere effektiv med hensyn til vellykkede ekstubationshastigheder, varighed af fravænning og intensivophold.

Øvelser for at øge styrken og udholdenheden af ​​åndedrætsmusklerne

Hovedfokus for rehabiliteringsforanstaltninger i processen med at annullere mekanisk ventilation er at øge styrken og udholdenheden af ​​åndedrætsmusklerne. At adskille styrke- og udholdenhedsøvelser er klinisk nyttigt, men noget kunstigt. Styrkeøvelser involverer at udføre arbejde med høj intensitet på kort tid. Udholdenhedsøvelser - forlængelse af de intervaller, hvor der udføres højintensivt arbejde. Træningsteknikken består i at skifte ventilationstilstanden fra CMV til IMV / SIMV, hvilket reducerer antallet af hardware-åndedræt til en samlet hastighed (respirator + patient) svarende til 20. Efter 30 minutter eller når respirationsfrekvensen når 30-35 pr. patienten får hvile. Øvelser udføres 3-4 gange om dagen.

Abdominal (diafragmatisk) vejrtrækning er energimæssigt mere rentabel end den costal-thorax-type vejrtrækning, derfor er indsatsen for at træne mellemgulvet berettiget på patientrehabiliteringsstadiet. Betydningen af ​​øvelserne ligger i effekten af ​​længden - spændingen af ​​mellemgulvet, når spændingen ved udånding fører til en mere aktiv sammentrækning ved inspiration. Til dette formål placeres en belastning på den epigastriske region, hvis vægt gradvist øges. Som et resultat øges inspiratorisk modstand, hvilket aktiverer mellemgulvet. Vægten af ​​lasten kan nå flere kilo. Aktivering af mellemgulvet lettes også ved at give Tradelenburg-stillingen og spænde maven med et bælte.

Problem med træthed i åndedrætsmuskler

Træthed eller udmattelse af åndedrætsmusklerne manifesteres klinisk ved et progressivt fald i styrken af ​​åndedrætsmusklerne efter hver træningsperiode, paradoksal sammentrækning af åndedrætsmusklerne under inspiration og hyppig overfladisk vejrtrækning, detekteret ved P0.1-testen. Udmattelse af åndedrætsmusklerne kan udvikle sig som følge af træning for at øge styrke og udholdenhed. Patofysiologien ved spild er ATP-udtømning og endda strukturel muskelskade i ekstreme tilfælde. Udmattelse elimineres ved at lade åndedrætsmusklerne hvile i 24-48 timer, hvorefter patienten overføres til CMV-ventilationstilstand.

Øget "dead space" respirator

Efter fire til seks ugers mekanisk ventilation tilpasser patienterne sig til hypokapni og hyperekstension af lungerne, derfor forårsager lav PaCO2 i "fravænningsperioden" en akut følelse af mangel på luft, i denne henseende i "fravænningsperioden", det anbefales kunstigt at øge dødrummet fra 50 til 200 cm3 ved at tænde for en ekstra slange mellem tee og patient. Denne metode giver dig mulighed for doseret at øge indholdet af CO2 i arterielt blod og stimulere uddybning af vejrtrækningen, så den er indiceret til patienter med nedsat central regulering af vejrtrækningen, samt til træning af åndedrætsmusklerne.

Konceptet med doseret ventilationsstøtte

Som et alternativ til den trinvise metode til "afvænning" fra åndedrætsværnet foreslås i øjeblikket konceptet med afmålt ventilationsstøtte (titrering af åndedrætsstøtte), som er baseret på moderne åndedrætsværns evne til jævnt at ændre graden af ​​respirator. ventilationsstøtte fra fuldstændig udskiftning af patientens respirationsfunktion til understøttelse af spontan vejrtrækning. Således begynder "fravænningsproceduren" inden for dette koncept fra den første dag med åndedrætsstøtte.

Figur 2

Algoritme til at "fravænne" patienten fra respiratoren

tabel 2

Kliniske kriterier for indledning af "fravænningsproceduren".

Tabel 3

Succeskriterier for et spontant åndedrætsforsøg

Egen erfaring

I vores afdeling bruger vi en algoritme til fravænningsproceduren lånt fra litteraturdata - se fig. 2, faneblad. 2, 3.

Bibliografi

1. Androge G. D., Tobin M. D. Respirationssvigt. Moskva: Medicin, 2003. 510 s.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Tilstande til kunstig og assisteret ventilation af lungerne. Klassificering og definition. Bulletin for intensiv pleje. 1996. nr. 2-3. s. 34-52.

3. Zilber A.P. Respirationssvigt. Moskva: Medicin, 1989. 512 s.

4. Kassil V.L. Kunstig lungeventilation på intensiv. M.: Medicin. 1987. 254 s.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Grundlæggende om respiratorisk støtte i anæstesiologi, genoplivning og intensiv pleje. Krasnoyarsk: KrasgMA. 2000. 216 s.

6. Alagesan Dr. Ken. Fravænning fra mekanisk ventilation - nutid og fremtid. 8th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine i Sydney, november 2001.

7. Chang S. Y. Mekanisk ventilation fravænning metoder og ekstubation succes. 2nd Year Research Elektiv Resident's Journal, 1997-1998. Vol. 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. A Sammenligning af fire metoder til at fravænne patienter fra mekanisk ventilation. New England Journal of Medicine. 1995 bind. 332, nr. 6. S. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Hvornår skal man afvænne fra en ventilator: En evidensbaseret strategi. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 bind. 70, nr. 5. s. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Ernæringsstatus for mekanisk ventilerede kritisk syge patienter: sammenligning af forskellige typer ernæringsstøtte. Klinik Nutr. 2000 bind. 19, nr. 2. S. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Afvænning fra mekanisk ventilation: en opdatering. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Hospitalsindlagte mekanisk ventilerede patienter har højere risiko for enteral underernæring end ikke-ventilerede patienter. Klinik Nutr. 2006 bind. 22, nr. 4. S. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Evidensbaserede retningslinjer for fravænning og afbrydelse af ventilationsstøtte. Bryst. 2001 bind. 120, nr. 6. S. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Sammenligning af trykstøtte og T-rørafvænning fra mekanisk ventilation: randomiseret prospektiv undersøgelse. Kroatisk medicinsk tidsskrift. 2004 bind. 45, nr. 2. S. 162-164.

15. Mancebo J. Fravænning fra mekanisk ventilation // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, 4. udgave. kritisk pleje. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 s.

17. Oh T. E. Afvænning fra mekanisk ventilation // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 bind. 44, nr. 2. S. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteral ernæring hos patienter med luftvejssygdomme. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Enteral fodring med højt fedtindhold, lavt kulhydratindhold sænker PaCO2 og reducerer ventilationsperioden hos kunstigt ventilerede patienter. Intensive Med. 1989. bind 15, nr. 5. s. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Forsøg med spontan vejrtrækning gennem T-rør. Phil. J. Intern Medicin. 2001. N 39. S. 48-52.