Radiofrekvenskirurgi. Tre hovedbehandlinger for hjernetumorer

I Israel er der tre hovedmetoder til behandling af hjernetumorer: kirurgi, strålebehandling (stråling) og kemoterapi.

Det er vigtigt at huske, at hver metode til behandling af hjernetumorer har sine egne fordele og ulemper og kan bruges forskelligt afhængigt af den specifikke situation. Behandlingsmetoder for neurokirurgiske sygdomme og hjernetumorer vælges individuelt for hver patient af en hel gruppe læger - specialister inden for forskellige områder: neurokirurger, onkologer, radiologer, patologer. Takket være teamwork overfører vores læger patienten til hinanden og skaber led i samme kæde uden at afbryde observationssekvensen. Således opnås behandlingens effektivitet på kortest mulig tid.

Husk, succesen med hjernekræftbehandling afhænger næsten 100 % af din neuro-onkologs erfaring!

Kriterier og risikofaktorer

Følgende faktorer påvirker valget af behandling for hjernetumorer:

  • tumor type
  • tumor lokalisering
  • patientens alder
  • patientens generelle helbred
  • forventet behandlingseffektivitet
  • mulige komplikationer og bivirkninger ved behandlingen
  • lægecentrets erfaring og kapacitet til at behandle denne type tumor
  • patientens personlige præferencer

Den vigtigste metode til behandling af hjernetumorer. Strålebehandling og kemoterapi bruges normalt som supplerende behandlinger i tilfælde, hvor operation alene ikke er tilstrækkelig til at helbrede.

I tilfælde hvor tumoren er inoperabel og/eller kemoterapi anvendes uafhængigt, uden forudgående operation.

For at reducere cerebralt ødem ordineres ofte lægemidler fra steroidgruppen - glukokortikoider, såsom dexamethason. Steroider kan ordineres umiddelbart efter diagnosen, umiddelbart før eller efter operationen. Efter at have begyndt at tage steroider, forbedres patientens tilstand (hovedpinen aftager, styrken i det lammede lem øges delvist osv.). Det er vigtigt at forstå, at steroider ikke ødelægger tumoren, men kun midlertidigt reducerer hjernehævelse, og derfor ikke kan erstatte kirurgi.

Stereotaktisk strålekirurgi og ekstrakraniel stereotaktisk strålebehandling

Konventionel strålebehandling og stereotaktisk strålekirurgi - behandling af hjernetumorer i Israel.

Forskellige tumorer har forskellig følsomhed over for ioniserende stråling og reagerer derfor ikke ens på strålebehandling.

Brugen af ​​røntgenstråler eller andre former for ioniserende stråling for at forhindre kræftceller i at dele sig kaldes strålebehandling. Ioniserende stråling beskadiger cellens byggemateriale - DNA. Når den forsøger at dele sig, dør en kræftcelle med beskadiget DNA. Dosis af ioniserende stråling måles i gråtoner eller rader. 1 grå = 100 rad.

Radioterapi bruges til behandling af hjernetumorer:

  • Som en ekstra behandling efter fuldstændig fjernelse af en ondartet tumor. Målet med behandlingen er at forhindre tilbagefald.
  • Som en ekstra behandling efter delvis tumorfjernelse. Målet med behandlingen er at forsøge at ødelægge enhver resterende tumor eller stoppe den i at vokse.
  • Ved behandling af inoperable tumorer. Målet er at bremse eller stoppe tumorvækst.

Effektiviteten af ​​radiokirurgi

Sjældne tumorer som f.eks lymfom Og germinom, reagerer bedre på strålebehandling end de fleste neoplasmer. Ved behandlingen af ​​disse tumorer anvendes strålebehandling som hovedbehandlingsmodalitet.

Der er f.eks. tumorer metastatisk melanom Og sarkom, som praktisk talt ikke reagerer på strålebehandling. De fleste hjernetumorer er moderat følsomme over for ioniserende stråling, og derfor bruges strålebehandling oftest som et supplement til operation.

Forskelle mellem strålebehandling og strålekirurgi

Stråleterapi er opdelt i konventionel strålebehandling og stereotaktisk strålekirurgi.

På konventionel strålebehandling Tumoren og de omkringliggende områder af hjernen udsættes for røntgenbestråling.

Et typisk eksempel er strålebehandling efter delvis fjernelse af en ondartet tumor, glioblastoma multiforme (GBM), hvor den resterende tumor og det område af hjernen, der omgiver den, bestråles. Hvis glioblastoma multiforme er blevet fuldstændigt fjernet, udsættes området, hvor tumoren og det tilstødende hjernevæv var placeret, for strålebehandling.

Nogle gange, med konventionel strålebehandling, bestråles ikke et separat område af hjernen, men hele hjernen. Således gives der for eksempel stråling for flere hjernemetastaser. Konventionel strålebehandling udføres ikke samtidigt, men i dele (fraktioner) 5 dage om ugen i 5-7 uger. Den sædvanlige daglige dosis er 1,8 - 2,0 grå. Den samlede stråledosis afhænger af tumortypen og når 50 - 60 grå (5000 - 6000 rad).

Opdeling af den samlede dosis i fraktioner kan reducere de uønskede virkninger af ioniserende stråling på hjernen.

På stereotaktisk radiokirurgi De samme typer ioniserende stråling anvendes som ved konventionel strålebehandling. Før proceduren placeres en stereotaktisk ramme eller maske på hovedet, derefter tages en MR. Computeren, der behandler MR-resultaterne, fastslår den nøjagtige placering af tumoren. Brugen af ​​computeranalyse og brugen af ​​en stereotaktisk ramme hjælper til præcist at fokusere stråling på tumoren.

Forskel stereotaktisk strålekirurgi fra konventionel strålebehandling er, at:

  • Dosis gives samtidigt over en dag og er ikke opdelt i fraktioner.
  • Dosis er 2 - 30 grå
  • Ioniserende stråling rettes mod tumoren samtidigt fra forskellige retninger
  • Tillader stråling at blive mere præcist fokuseret på tumoren

Stereotaktisk radiokirurgi kan kun bruges til at behandle små tumorer.

Radiokirurgi - funktionsprincip

Der er flere typer apparater til stereotaktisk radiokirurgi: Gamma Knife, LINAC, X-Knife, SynergyS, Trilogy, CyberKnife, Novalis og cyclotron.

Funktionsprincippet er det samme for alle, energikilderne og metoderne til at rette stråling mod målet er forskellige. Gamma Knife, for eksempel, bruger 201 kilder til radioaktiv kobolt. De stråler, der udsendes af disse kilder fra forskellige retninger, er fokuseret på tumoren.

SynergyS-enheden, der bruges til behandling på vores lægecenter, bruger den nyeste metode til at dirigere stråling til tumorstedet. Den er baseret på lineære acceleratorer, som er førende inden for stråleterapi i hele verden. Disse acceleratorer er udstyret med en computertomografienhed, der scanner i tredimensionelt rum. Metoden tillader således præcis fokusering ved udførelse af strålekirurgi og overvågning af kræftvævs reaktion under påvirkning af behandling.

Takket være ny teknologi er det nu muligt at ændre retning og styrke af strålebehandling afhængigt af størrelsen af ​​en given tumor. SynergyS lineære acceleratorer er også unikke ved, at de er i stand til at dirigere energistråler ved hjælp af Multileaf Collimator - MLCi høj opløsning, i overensstemmelse med formen af ​​tumoren, og derved ikke beskadige nærliggende sunde væv og organer. Denne behandlingsproces, kaldet Intensity Modulated Arc Therapy, er af stor betydning i strålebehandling, da den giver dig mulighed for at vælge den nødvendige dosis og form for stråling i forhold til tumorens form inden for 2 minutter ved hjælp af et tredimensionelt billede, automatisk sammenligning og seksdimensional korrektion. Selve behandlingen varer ikke mere end 3 minutter. Komplikationer af strålebehandling er opdelt i tidlig (opstår under behandlingen eller kort efter dens afslutning) og sen (viser sig seks eller flere måneder efter behandlingen).

Mulige komplikationer af radiokirurgi

Komplikationer kan opstå både efter konventionel strålebehandling og efter stereotaktisk strålekirurgi. Tidlige komplikationer omfatter træthed, appetitløshed, kvalme, rødme i hovedbunden og hårtab. Disse symptomer forsvinder efter endt behandling. Der kan også være et fald i korttidshukommelsen (hukommelsen for nylige hændelser), mens langtidshukommelsen (hukommelsen af ​​begivenheder i en fjern fortid) ikke er svækket. Forstyrrelser i korttidshukommelsen forsvinder normalt inden for to måneder efter afslutning af strålebehandling.

Eksempler på senkomplikationer er forstyrrelser i balance og koordination af bevægelser, urininkontinens, hukommelsestab og hormonforstyrrelser. Børn kan opleve væksthæmning og nedsat indlæringsevne. En særlig form for senkomplikationer ved strålebehandling er strålenekrose.

Strålingsnekrose

Strålingsnekrose er en samling af døde tumorceller, der kan ligne en tumor på en CT-scanning eller MR. Strålingsnekrose kan give de samme symptomer (hovedpine, krampeanfald osv.) som en tumor. For at skelne strålingsnekrose fra tumorrecidiv anvendes forskningsmetoder som PET (Positron Emission Tomography) eller SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography). I tilfælde, hvor PET eller SPECT er inkonklusive, kan stereotaktisk biopsi bruges til at stille en diagnose. Senkomplikationer ved strålebehandling har generelt en dårligere prognose end tidlige komplikationer. Strålebehandling er ikke ordineret til børn under tre år.

Ved behandling af tumorer er patienten oftest bange for mulig operation. Han søger og finder en metode, der lover ødelæggelse af tumoren og/eller dens metastaser på en ikke-kontakt måde - dette er radiokirurgi. Formålet med dette materiale er at tale om, i hvilke tilfælde radiokirurgi (i sin moderne forståelse) vil vise maksimal effektivitet, og om den helt kan erstatte kirurgisk indgreb. Vi vil også forsøge at besvare de fleste spørgsmål relateret til denne metode til behandling af tumorer: hvad det er, hvor meget det koster, hvor det udføres i Rusland, hvordan man tilmelder sig osv.

Praksis viser, at hvert af materialet om moderne metoder til kræftbehandling, hvis det udgives mindst et par år efter offentliggørelsen af ​​den tidligere version, bør suppleres med information om succeser med brugen af ​​denne metode og udvide listen over kræfttyper, for hvilke denne behandlingsmetode viser effektivitet. Lad os derfor overveje, hvad radiokirurgi er fra midten af ​​2018.

Hvordan behandler radiokirurgi tumorer?

Anmod om et opkald

Først lidt teori. Grundlaget for radiokirurgi (i metodens navn betyder "radio" ikke radiobølger, men "stråling") er den målrettede levering af en høj dosis ioniserende stråling til tumorens grænser.

Hovedforskel fra strålebehandling - enkelt dosis stråling, leveret til kroppen. Ved strålekirurgi er den så høj, at den forårsager celledød i én session (i nogle tilfælde kan der være behov for flere sessioner med strålekirurgi - fraktioner). Faktisk holder tumoren op med at eksistere i kroppen (fra et biologisk synspunkt) - efter udsættelse for en høj dosis stråling bliver den til en række celler, der er genstand for "bortskaffelse" af naturlige processer i kroppen. Dette giver ret til at bruge ordet "kirurgi" i navnet på behandlingsmetoden.

Men ikke hele kroppen bliver bestrålet. En vigtig fordel ved radiokirurgi er princippet om at skabe en højdosis strålingszone i en kompleks form, der følger tumorens form. Dette opnås ved at tilføje doser ved skæringspunkterne for individuelle strålingsstråler rettet ind i den menneskelige krop langs en speciel bane. Moderne strålekirurgi kan i modsætning til opgaven og den type udstyr, behandlingen udføres på, bruge flere hundrede forskellige tynde stråler.

Det mest klare visuelle eksempel på, hvordan strålekirurgi fungerer, er CyberKnife-visualiseringen af ​​behandlingsplanen: højdosis strålingszoner (inde i den orange kontur) dannes ud fra skæringspunkterne mellem enkelte tynde stråler af stråling (turkise linjer)

Hver af de tynde strålingsstråler, der passerer gennem forskellige punkter i kroppen, afgiver til sunde væv, der ligger på sin bane, kun en lille brøkdel af den strålingsdosis, der forårsager tumorcellers død (den såkaldte "tolerante dosis"). Ved at beregne og justere hver stråles bane på en digital behandlingsplan "beskytter" stråleterapeuten og den medicinske fysiker mod strålingskritiske organer og strukturer i kroppen, hvorpå effekten af ​​stråling skal reduceres til nul. Det er hjernestammen, øjets linse, spytkirtler, hjertemuskel, blære osv.

Radiokirurgi er en meget præcis behandling af tumorvæv med en dosis stråling, der forårsager celledød. I dette tilfælde modtager det omgivende væv kun en del af strålingen - en høj dosis lægges sammen ved strålernes skæringspunkter.

Typer af radiokirurgi

Baseret på placeringen af ​​de tumorer, der er udsat for stråling, er radiokirurgi opdelt i to hovedtyper:

  • til behandling af hjernetumorer (stereotaktisk radiokirurgi, SRS)
  • behandling af tumorer placeret uden for hjernen (stereotaktisk kropsstrålebehandling, SBRT)

Denne klassifikation er ikke vigtig for patienten, men afspejler kun kronologien i udviklingen af ​​radiokirurgiske teknologier: den første enhed til radiokirurgi, der blev meget brugt, var Gamma Knife, som brugte princippet om stereotaksis (positionering i henhold til en tredimensionel koordinat) system defineret af en stiv ramme fastgjort til kraniet) til behandling af hjernetumorer. Efterfølgende, med fremkomsten af ​​radiokirurgiske metoder, hvor positionering udføres uden en stiv ramme (CyberKnife, lineære acceleratorer med høj præcision), blev det muligt at behandle tumorer overalt i kroppen.

Det vil være mere nyttigt for patienten at kende forskellene mellem radiokirurgiske teknologier- det giver dig mulighed for at forstå, hvilken effekt den behandlingsmetode, som lægen har ordineret, vil have på tumoren og på sundt væv.

De vigtigste teknologier inden for radiokirurgi, der er blevet udbredt i global onkologi:

  • Gamma kniv;
  • CyberKnife;
  • lineær accelerator (TrueBeam STx, Novalis Tx osv.).

Radiokirurgi med gammakniv

Som den første enhed, der beviser sin effektivitet i udbredt klinisk praksis, Gamma kniv og har i dag ikke mistet sin betydning i behandlingen af ​​hoved- og halstumorer, en række funktionelle lidelser og vaskulære patologier. Stereotaktisk ramme sætter et koordinatsystem i forhold til hvilket positionen af ​​tumoren og sundt væv er placeret, beregner en kraftig computer passagen af ​​hver af de 201 stråler på en sådan måde, at der dannes " isocenter” - en sfærisk zone med høj (radiokirurgisk) dosis af ioniserende stråling. Ved at kombinere isocentre skaber lægen en zone med kompleks rumlig form, der matcher formen på selve tumoren.

Gamma Knife radiosurgery - sikker og behagelig behandling af hoved- og halstumorer

Gamma Knife bruger energi kobolt isotoper. På grund af sit design bruges Gamma Knife udelukkende til at ødelægge tumorer i hoved og nakke.

Radiokirurgi CyberKnife

CyberKnife, som John Adler, en elev af Gamma Knife-skaberen Lars Lexell, var direkte involveret i udviklingen af, løste problemet med at udvide radiokirurgiens muligheder til at tumorer placeret uden for hovedet. De vigtigste forskelle mellem CyberKnife og Gamma Knife - brug lineær accelerator energi i stedet for koboltisotoper, samt et tredimensionelt positioneringssystem, der ikke er bundet til en stereotaksisk ramme.

CyberKnife, robotradiokirurgi - en kompleks teknologisk løsning på problemet med behandling af tumorer på ethvert sted

CyberKnife-koordinatsystemet beregnes enten ud fra statiske anatomiske elementer (oftest er disse kraniets knogler) eller fra røntgenfast "tag", et lille guldkorn implanteret i en mobil tumor (normalt udført under en biopsi for at reducere invasiviteten af ​​den forberedende del af behandlingen) og kræver ikke ekstraktion. I modsætning til en stationær Gamma Knife, leder CyberKnife hver enkelt stråle af ioniserende stråling langs en vilkårlig bane, som opnås af et bevægeligt modul af en kompakt lineær accelerator placeret på en robotmanipulator. Udstyret styres af et kraftigt computerkompleks, som ved hjælp af data fra sporingssystemet giver dig mulighed for at kompensere for patientforskydninger. Dette forenkler fikseringen (bedøvelse, som i tilfældet med Gamma Knife-behandling, er ikke påkrævet), og tillader også behandling af bevægelige organer (lunger, lever, prostata).

Radiokirurgi ved hjælp af en lineær accelerator

Udviklingen af ​​billeddannelsessystemer har gjort det muligt at kombinere moduler til sporing af tumorpositionen og højpræcisionslevering af ioniserende stråling i designet af en moderne lineær accelerator. Nøjagtighed af levering og realtidssporing af tumorposition gør det muligt at afgive højere, radiokirurgiske doser af stråling præcist til tumormarginerne ved hjælp af et traditionelt roterende lineært acceleratordesign. En sådan modifikation af moderne udstyr (MIBS Radiosurgery Center bruger TrueBeam STx fra Varian) tillader radiokirurgi af meget større tumorer (sammenlignet med CyberKnifes muligheder), uanset deres placering.

TrueBeam STx er en af ​​de lineære acceleratorer, der bruges til at udføre radiokirurgi på MIBS

Vigtigste "mål": hvad behandler radiokirurgi?

Radiokirurgi er lige så vellykket brugt både til behandling af primære tumorer og til behandling af deres tilbagefald og metastaser. I betragtning af procedurens ikke-invasive karakter bliver radiokirurgi ofte sidste chance for en patient, hvis kropstilstand ikke tillader yderligere kirurgisk indgreb.

Gamma-kniv behandler på grund af sit design tumorer i hoved og nakke samt metastaser på denne placering. CyberKnife behandler med succes små tumorer, herunder mobile, såvel som metastaser, uanset deres placering. En lineær accelerator i en "radiokirurgi"-konfiguration bruges med succes til at behandle store tumorlæsioner, herunder spinale tumorer, der påvirker flere dele af rygsøjlen.

Særligt bemærkelsesværdigt er strålekirurgiens potentiale i behandlingen af ​​hjernemetastaser: kirurgi er ikke indiceret på grund af en stor læsion eller patientens alvorlige tilstand, og kemoterapimidler trænger praktisk talt ikke ind i blod-hjerne-barrieren, der beskytter hjernen. En anden fordel ved strålekirurgi er muligheden for at behandle stråleresistente tumorer og metastaser (herunder nyrecellekarcinom og dets metastaser, osteosarkomer osv.), hvor traditionel strålebehandling er ineffektiv.

I sjældne tilfælde af oligometastatiske læsioner (begrænset antal metastaser) kan brugen af ​​strålekirurgiske metoder have en højere effekt end administration af kemoterapipræparater med en højere livskvalitet - primært på grund af fraværet af bivirkninger forbundet med kemoterapi behandling.

Radiokirurgi: et vigtigt element i kombineret tumorbehandling

Hovedspørgsmålet for patienter, der søger behandling, er: "Kan strålekirurgi helbrede kræft uden kemoterapi og kirurgi?" Det rigtige svar er oftest "nej". På trods af det høje udviklingstempo og tekniske forbedringer er strålekirurgi fortsat en vigtig komponent i en integreret tilgang til behandling af cancer, dens tilbagefald og metastaser.

Den mest optimale sammensætning af behandlingen, ud fra et synspunkt om at kombinere behandlingens effektivitet, dens tilgængelighed (økonomisk og teknologisk), patientens livskvalitet under behandlingen og efter dens afslutning afhænger af et imponerende antal faktorer.

Sygdomstypen, tumortypen, dens placering, samtidige sygdomme og patientens generelle tilstand, alder, køn og endda tilstedeværelsen af ​​børn - alt dette og en lang række andre faktorer skal tages i betragtning for at give onkologisk pleje af høj kvalitet.

Derfor træffes i MIBS beslutninger om behandlingstaktik, fra den første dag af patientens behandling, på et tværfagligt råd, som omfatter læger af forskellige specialer, både deres egne og eksterne speciallæger. Behandlingsomkostningerne består af omkostningerne ved strålekirurgi (afhænger direkte af tumorlæsionens volumen, tumorformens kompleksitet, den valgte metode til strålekirurgi) samt omkostningerne til andre komponenter, som behandlingstaktikken giver.

Behandlingsprocessen hos MIBS er væsentligt forenklet af det faktum, at vores lægers muligheder ikke er begrænset til valget af en hvilken som helst radiokirurgisk metode - CyberKnife, Gamma Knife og en lineær accelerator med høj præcision hos MIBS.

Samtidig kan kompleks behandling, som omfatter strålekirurgi, medikamentel terapi (ikke kun kemoterapi, men også målrettet behandling, immunterapi) og kirurgiske indgreb, udføres fuldstændigt inden for rammerne af en enkelt proces inden for MIBS. Om nødvendigt kan kun stadiet af højteknologisk onkologisk pleje - radiokirurgi - udføres på MIBS-klinikken i Rusland, og resten af ​​behandlingen kan udføres på patientens bopæl (efter aftale med den behandlende læge) . Denne tilgang øger tilgængeligheden af ​​moderne onkologisk pleje til borgere fra forskellige regioner i Rusland og udvider MIBS-aktiviteternes geografi til udenlandske patienter, som tiltrækkes af den maksimale effektivitet af behandlingen, leveringen af ​​vores center med moderne kræftbehandlingsteknologier og moderate omkostninger ved behandling.

Radiokirurgi: begrænsninger

Dette er en mere korrekt definition end "kontraindikationer". Der er ingen direkte kontraindikationer for strålekirurgi på grund af procedurens ikke-invasive karakter. Den største begrænsning i radiokirurgi er forbundet med behandling af hjernetumorer - ved tilstedeværelse af signifikant ødem eller ved tilstedeværelse af et betydeligt volumen af ​​tumor, hvis opløsning kan føre til ødem, bør radiokirurgi udskydes.

Den mest almindelige begrænsning for at starte behandling med Gamma Knife og andre er muligheden for behandling. I et tilfælde kan ødelæggelsen af ​​en stor metastase på 4. stadium af kræft have en palliativ effekt og forbedre livskvaliteten, i et andet tilfælde behandling af lungekræft, når tumoren er lokaliseret til en lille størrelse på et passende sted for kirurgisk adgang, er mere gennemførlig ud fra et økonomisk synspunkt. Hver sag kræver individuel behandling.

Hvis kræftbehandling er indiceret til dig eller dine kære, skal du kontakte MIBS Radiosurgery Center for at få en foreløbig udtalelse om muligheden for behandling i et bestemt tilfælde.

Giv ikke sygdommen nye chancer - send en ansøgning allerede nu!

Stereotaktisk strålebehandling af onkologiske sygdomme er en af ​​de effektive metoder til behandling af onkologiske sygdomme organiseret af vores center. Stereotaktisk strålekirurgi (SRS) foregår (på trods af navnet) uden en kirurgisk skalpel; denne stråleterapiteknologi "skærer" ikke tumoren ud, men beskadiger metastasernes DNA. Kræftceller mister deres evne til at formere sig, og godartede tumorer skrumper betydeligt inden for 18-24 måneder, og ondartede meget hurtigere, ganske ofte inden for 60 dage.

Følgende kræftformer behandles med stereotaktisk strålebehandling:

  • bugspytkirtel-, lever- og nyrekræft;
  • tumorer i hjernen og rygsøjlen;
  • prostata- og lungekræft.

SRS giver ekstrem præcision af virkningen på det berørte organ uden risiko for skader på nabovæv og organer. Nøjagtigheden af ​​strålingslevering er baseret på følgende komponenter i stereotaksisteknologi:

lokalisering ved hjælp af tredimensionel visualisering giver dig mulighed for at etablere de nøjagtige koordinater for tumoren (mål, mål) i kroppen;

udstyr til fastgørelse af patienten i en stationær stilling under proceduren;
kilder til gamma- eller røntgenstråling, der gør det muligt for strålerne at blive fokuseret direkte på patologien;

visuel kontrol af strålingslevering til det berørte organ før proceduren, korrektion af strålernes retning under proceduren.

Stereotaktisk strålebehandling som et alternativ til invasiv kirurgi

Invasiv kirurgi involverer penetration af patologi gennem sunde organer og væv, det vil sige indgreb gennem huden, slimhinderne og andre ydre barrierer i kroppen og derved beskadige dem. For tumorer og forskellige vaskulære anomalier placeret nær vitale organer eller patologier dybt i hjernen, er intervention uønsket.

Stereotaxis behandler patologier med minimal indvirkning på nabovæv; det bruges primært til behandling af tumorer i hjernen og rygsøjlen, men bruges også til behandling af arteriovenøse sygdomme. Strålingseksponering for arteriovenøse misdannelser (AVM'er) fører til deres hærdning og forsvinden inden for flere år.

Fraværet af skade gør det muligt at bruge den stereotaktiske teknik ikke kun i neurokirurgi, men også når man udfører undersøgelser af funktionen af ​​dybe hjernestrukturer.

Den stereotaktiske teknik (fra græsk: "stereos" - rum, "taxier" - placering) giver mulighed for lavtraumatisk adgang til alle dele af hjernen og er en omfattende teknologi til behandling af onkologiske sygdomme baseret på strålebehandling, matematisk modellering og de seneste resultater inden for neurokirurgi.

Stereotaktisk strålekirurgi (SRS) er et område inden for stråleterapi, der involverer brug af højpræcisionsstråling. SRS blev oprindeligt brugt til at behandle tumorer og andre patologiske forandringer i hjernen. I øjeblikket bruges strålekirurgiske teknikker (kaldet ekstrakraniel stereotaktisk strålebehandling eller stereotaktisk kropsstrålebehandling) til at behandle maligne neoplasmer på et hvilket som helst sted.

På trods af sit navn er SRS ikke et kirurgisk indgreb. Teknikken involverer højpræcision levering af højdosis stråling til tumoren, uden om sundt nærliggende væv. Det er det, der adskiller SRS fra standard strålebehandling.

Når man udfører stereotaktisk radiokirurgi, bruges følgende teknologier:

  • Tredimensionelle visualiserings- og lokaliseringsteknikker, som giver dig mulighed for at bestemme de nøjagtige koordinater for tumoren eller målorganet
  • Enheder til immobilisering og omhyggelig positionering af patienten
  • Højt fokuserede stråler af gammastråler eller røntgenstråler, der konvergerer på en tumor eller anden patologisk formation
  • Billedstyrede strålebehandlingsteknikker, som involverer sporing af tumorens position gennem hele strålecyklussen, hvilket øger behandlingens nøjagtighed og effektivitet

Tredimensionelle billeddannelsesteknikker såsom CT, MR og PET/CT bruges til at bestemme placeringen af ​​en tumor eller anden patologisk læsion i kroppen, såvel som dens nøjagtige størrelse og form. De resulterende billeder er nødvendige for behandlingsplanlægning, hvor stråler af stråler nærmer sig tumoren fra en række forskellige vinkler og planer, samt omhyggelig placering af patienten på behandlingsbordet under hver session.

Som regel udføres stereotaktisk radiokirurgi samtidigt. Nogle eksperter anbefaler dog flere sessioner med strålebehandling, især for store tumorer større end 3-4 cm i diameter. En lignende teknik med udnævnelse af 2-5 behandlingssessioner kaldes fraktioneret stereotaktisk strålebehandling.

SRS og ekstrakranielle stereotaktiske procedurer er vigtige alternativer til åbne kirurgiske procedurer, især for patienter, der ikke er i stand til at blive opereret. Derudover er stereotaktiske indgreb indiceret for tumorer, der:

  • Placeret på steder, der er svært tilgængelige for kirurgen
  • Placeret nær vitale organer
  • Skift deres position under fysiologiske bevægelser, såsom vejrtrækning

Radiokirurgiske procedurer anvendes i følgende tilfælde:

  • til behandling af mange hjernetumorer, herunder:
    • benigne og ondartede neoplasmer
    • primære og metastatiske læsioner
    • enkelte og multiple tumorer
    • resterende tumorfoci efter operationen
    • intrakranielle læsioner og tumorer i bunden af ​​kraniet og kredsløbet
  • til behandling af arteriovenøse misdannelser (AVM'er), som er samlinger af unormalt formede eller udvidede blodkar. AVM'er forstyrrer den normale blodgennemstrømning af nervevæv og er tilbøjelige til at bløde.
  • Til behandling af andre neurologiske tilstande og sygdomme.

Ekstrakraniel stereotaktisk strålebehandling bruges i øjeblikket til ondartede og godartede tumorer af små til mellemstore, herunder tumorer på følgende steder:

  • Lunger
  • Lever
  • Mave
  • Rygrad
  • Prostata
  • Hoved og hals

SRS er baseret på samme princip som andre strålebehandlingsmetoder. Faktisk fjerner behandlingen ikke tumoren, men beskadiger kun tumorcellernes DNA. Som et resultat mister celler deres evne til at reproducere. Efter strålekirurgi falder tumorens størrelse gradvist over 1,5-2 år. Samtidig falder maligne og metastatiske foci endnu hurtigere, nogle gange inden for 2-3 måneder. Hvis SRS bruges til arteriovenøs misdannelse, er der over flere år en gradvis fortykkelse af karvæggen og fuldstændig lukning af dens lumen.

Hvilket udstyr bruges, når man udfører stereotaktisk radiokirurgi?

Der er tre hovedmetoder til at udføre stereotaktisk radiokirurgi, i hver af hvilke strålingskilden er en eller anden enhed:

  • Gamma kniv: 192 eller 201 stråler af præcist fokuserede gammastråler bruges til at bestråle målorganet. Gamma Knife er fremragende til behandling af små til mellemstore intrakranielle læsioner.
  • Lineære acceleratorer er enheder, der er meget brugt over hele verden og bruges til at levere højenergi røntgenstråler (fotonstråler). Velegnet til behandling af store tumorlæsioner. Indgrebet kan udføres en gang eller i flere faser, hvilket kaldes fraktioneret stereotaktisk radiokirurgi. Udstyret er fremstillet af forskellige producenter, som producerer lineære acceleratorer under forskellige navne: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
  • Protonterapi, eller tung partikel radiokirurgi, udføres i øjeblikket kun i nogle få centre i Nordamerika, men tilgængeligheden og populariteten af ​​behandlingen fortsætter med at vokse i de senere år.

Hvilke specialister er involveret i stereotaktisk radiokirurgi? Hvem betjener det stereotaktiske radiokirurgiske udstyr?

Stereotaktisk kirurgi kræver en teamtilgang. Plejeteamet omfatter en stråleonkolog, en medicinsk fysiker, en dosimetrist, en radiolog/radiologitekniker og en radiologsygeplejerske.

  • Holdet ledes af en stråleonkolog og i nogle tilfælde en neurokirurg, der overvåger behandlingsprocessen. Lægen bestemmer grænserne for området for strålingseksponering, vælger den passende dosis, evaluerer den udviklede behandlingsplan og resultaterne af den radiokirurgiske procedure.
  • Resultaterne af undersøgelsen og de resulterende billeder vurderes af en radiolog, hvilket gør det muligt at identificere et patologisk fokus i hjernen eller andre organer.
  • En medicinsk fysiker udvikler sammen med en dosimetrist en behandlingsplan ved hjælp af specielle computerprogrammer. Specialisten beregner strålingsdosis og bestemmer parametrene for strålen af ​​stråler for den mest komplette indvirkning på det patologiske fokus.
  • Radiologen og/eller radiologteknikeren er ansvarlig for direkte at udføre radiokirurgi. Speciallægen hjælper patienten med at placere sig på behandlingsbordet og betjener udstyret fra et afskærmet rum. Radiologen, som kan kommunikere med patienten via mikrofon, overvåger proceduren gennem et observationsvindue eller videoudstyr.
  • Radiologisygeplejersken assisterer patienten under og efter indgrebet og overvåger patientens tilstand for bivirkninger ved behandlingen eller andre uønskede hændelser.
  • I nogle tilfælde involverer behandlingen en neurolog, neurokirurg eller neuro-onkolog for at hjælpe med at vælge den mest passende behandling for tumorer eller andre hjernelæsioner.

Hvordan udføres stereotaktiske strålekirurgi?

Radiokirurgisk behandling ved hjælp af Gamma Knife systemet

Radiokirurgisk behandling ved hjælp af systemet Gamma kniv består af fire faser: placering af en fikseringsramme på patientens hoved, visualisering af tumorens position, udarbejdelse af en behandlingsplan ved hjælp af et computerprogram og selve bestrålingsproceduren.

I begyndelsen af ​​første fase opsætter sygeplejersken et intravenøst ​​infusionssystem for lægemidler og kontrastmateriale. Herefter bedøver neurokirurgen hovedbunden på to punkter på panden og to punkter på bagsiden af ​​hovedet og fikserer derefter en speciel rektangulær stereotaktisk ramme til kraniet ved hjælp af specielle skruer. Dette forhindrer uønskede hovedbevægelser under proceduren. Derudover tjener en letvægts aluminiumsramme til at styre bevægelsen af ​​gammastråler og fokusere dem på tumoren.

Under anden fase udføres magnetisk resonansbilleddannelse, hvilket gør det muligt at bestemme den nøjagtige position af det patologiske område i forhold til fikseringsrammestrukturen. I nogle tilfælde udføres en computertomografiskanning i stedet for en MR. Ved behandling af arteriovenøs misdannelse er angiografi også ordineret.

I den næste fase, som varer omkring to timer, hviler patienten. På dette tidspunkt analyserer et hold af behandlende læger de opnåede billeder og bestemmer den nøjagtige placering af tumoren eller patologisk ændret arterie. Ved hjælp af specielle computerprogrammer udvikles en behandlingsplan, hvis mål er optimal bestråling af tumoren og maksimal beskyttelse af omgivende sundt væv.

I begyndelsen af ​​den sidste fase af behandlingen lægger patienten sig på sofaen, og rammen er fastgjort på hovedet. For nemheds skyld tilbyder sygeplejersken eller teknologen patienten en pude under hovedet eller en speciel madras lavet af blødt materiale og dækker ham med et tæppe.

Inden behandlingen påbegyndes, flytter personalet til næste rum. Lægen overvåger patienten og behandlingens forløb ved hjælp af et kamera installeret i behandlingsrummet. Patienten kan kommunikere med medicinsk personale via en mikrofon monteret i rammen.

Efter alle forberedelserne placeres sofaen inde i Gamma Knife-maskinen, og proceduren begynder. Behandlingen er fuldstændig smertefri, og selve apparatet giver ingen lyde.

Afhængig af Gamma Knife model og behandlingsplan udføres proceduren samtidigt eller opdelt i flere små sessioner. Den samlede behandlingsvarighed er fra 1 til 4 timer.

Afslutningen af ​​proceduren annonceres med en klokke, hvorefter sofaen vender tilbage til sin oprindelige position, og lægen fjerner fikseringsrammen fra patientens hoved. I de fleste tilfælde kan patienten gå hjem umiddelbart efter indgrebet.

Radiokirurgisk behandling ved hjælp af en medicinsk lineær accelerator

Radiokirurgisk behandling vha lineær accelerator af ladede partikler forløber på lignende måde og består også af fire trin: installation af en fikseringsramme, visualisering af det patologiske fokus, planlægning af proceduren ved hjælp af et computerprogram og selve bestrålingen.

I modsætning til gammakniven, som forbliver ubevægelig under hele proceduren, trænger stråler af stråler ind i patientens krop i forskellige vinkler, mens de kontinuerligt roterer en speciel enhed kaldet en gantry rundt om sofaen. Hvis en radiokirurgisk procedure udføres ved hjælp af CyberKnife-systemet, roterer en robotarm rundt om patientens briks under visuel kontrol.

Sammenlignet med gammakniven skaber den lineære accelerator en større stråle af stråler, hvilket giver mulighed for ensartet bestråling af store patologiske læsioner. Denne egenskab bruges i fraktioneret strålekirurgi eller stereotaktisk strålebehandling ved hjælp af en bevægelig fikseringsramme og er en stor fordel ved behandling af store tumorer eller neoplasmer nær vitale anatomiske strukturer.

Ekstrakraniel stereotaktisk strålebehandling (ESRT)

ESRT-forløbet tager normalt 1-2 uger, hvor der gennemføres 1 til 5 behandlingssessioner.

Før strålebehandling anbringes typiske mærker i eller nær tumoren. Afhængigt af placeringen af ​​den patologiske dannelse foregår denne procedure, hvor der installeres fra 1 til 5 mærker, med deltagelse af en pulmonolog, gastroenterolog eller radiolog. Denne fase udføres normalt ambulant. Ikke alle patienter kræver orienteringsmærker.

På det andet trin udføres strålebehandlingssimulering, hvor lægen vælger den mest passende måde at rette strålen på i forhold til positionen af ​​patientens krop. Samtidig bruges ofte immobiliserings- og fikseringsanordninger til præcist at placere patienten på briksen. Nogle enheder immobiliserer patienten ganske fast, så lægen skal underrettes på forhånd om tilstedeværelsen af ​​klaustrofobi.

Efter oprettelse af en personlig fikseringsanordning udføres en CT-scanning for at få et billede af det område, der vil blive påvirket af stråling. CT-scanninger er ofte "firedimensionelle", hvilket betyder, at de skaber billeder af målorganet i bevægelse, såsom vejrtrækning. Dette er især vigtigt for lunge- eller levertumorer. Efter scanningen er afsluttet, får patienten lov til at vende hjem.

Den tredje fase af ESRT involverer udvikling af en behandlingsplan. Samtidig arbejder stråleonkologen i tæt samarbejde med en medicinsk fysiker og dosimetri, hvilket gør det muligt at bringe strålestrålens form så tæt som muligt på tumorens parametre. Planlægning af strålebehandling kan kræve MR eller PET/CT. Ved hjælp af speciel software evaluerer medicinsk personale hundredtusindvis af forskellige kombinationer af strålingsstråler for at vælge de mest passende parametre for et givet sygdomstilfælde.

Afgivelse af stråling under ESRT udføres ved hjælp af en medicinsk lineær accelerator. Sessionen kræver ingen restriktioner på mad- eller væskeindtagelse. Men mange patienter får ordineret anti-inflammatorisk eller angstdæmpende medicin før proceduren, såvel som anti-kvalme medicin.

I begyndelsen af ​​hver session fikseres kroppens position ved hjælp af en præfabrikeret enhed, hvorefter der tages et røntgenbillede. Baseret på resultaterne justerer radiologen patientens position på briksen.

Herefter gennemføres selve strålebehandlingssessionen. I nogle tilfælde er yderligere røntgen påkrævet for at overvåge tumorens position under sessionen.

Sessionen kan vare omkring en time.

Er der behov for særlig forberedelse af patienten til stereotaktisk strålekirurgi?

Stereotaktisk radiokirurgi og ESRT-procedurer udføres normalt ambulant. Det kan dog være nødvendigt med kortvarig indlæggelse.

Lægen skal på forhånd give patienten besked om behovet for, at en pårørende eller ven ledsager patienten hjem.

Du skal muligvis stoppe med at spise og drikke 12 timer før din session. Det er også vigtigt at spørge din læge om eventuelle restriktioner på din medicin.

Lægen skal informeres om følgende:

  • Om at tage medicin gennem munden eller insulin mod diabetes.
  • Om tilstedeværelsen af ​​allergiske reaktioner på intravenøst ​​administrerede kontraststoffer, jod eller fisk og skaldyr.
  • Om tilstedeværelsen af ​​en kunstig pacemaker, hjerteklapper, defibrillator, clips til cerebrale aneurismer, implanterede pumper eller porte til kemoterapi, neurostimulatorer, øjen- eller øreimplantater, samt eventuelle stents, filtre eller spoler.
  • Om tilstedeværelsen af ​​klaustrofobi.

Hvad skal du forvente under stereotaktisk radiokirurgi?

Radiokirurgisk behandling ligner konventionel røntgenundersøgelse, da røntgenstråling ikke kan ses, mærkes eller høres. En undtagelse er strålebehandling af hjernetumorer, som kan ledsages af lysglimt selv med lukkede øjne. Selve den radiokirurgiske behandlingssession er absolut smertefri. Det er vigtigt at fortælle det til din læge, hvis du oplever smerter eller andet ubehag, såsom rygsmerter eller ubehag, når du anvender en ramme eller anden immobiliseringsanordning.

Ved afmontering af fikseringsrammen kan der forekomme en del blødning, som kan stoppes med en bandage. Nogle gange opstår hovedpine, som kan behandles med medicin.

I de fleste tilfælde, efter endt radiokirurgisk behandling eller ESRT, kan du vende tilbage til dit normale liv inden for 1-2 dage.

Bivirkninger fra strålebehandling skyldes både de direkte virkninger af strålingen og skader på raske celler og væv nær tumoren. Antallet og sværhedsgraden af ​​bivirkninger af RTVC afhænger af typen af ​​stråling og den dosis, lægen har ordineret, såvel som af selve tumorens placering i kroppen. Du bør tale med din læge om eventuelle bivirkninger, der opstår, så de kan ordinere passende behandling.

Tidlige bivirkninger opstår under eller umiddelbart efter, at strålebehandling er stoppet og forsvinder normalt inden for et par uger. Sene bivirkninger opstår måneder eller endda år efter strålebehandling.

Typiske tidlige bivirkninger ved strålebehandling omfatter træthed eller træthed og hudsymptomer. Huden på stedet for strålingseksponering bliver følsom og rød, irritation eller hævelse vises. Derudover er kløe, tørhed, afskalning og blærer i huden mulig.

Andre tidlige bivirkninger bestemmes af det område af kroppen, der er påvirket af strålingen. Disse omfatter:

  • Hårtab i strålingsområdet
  • Sårdannelse i mundslimhinden og synkebesvær
  • Tab af appetit og fordøjelsesforstyrrelser
  • Diarré
  • Kvalme og opkast
  • Hovedpine
  • Ømhed og hævelse
  • Urinvejslidelser

Sene bivirkninger er ret sjældne og opstår måneder eller år efter strålebehandling, men varer ved i lang tid eller for evigt. Disse omfatter:

  • Ændringer i hjernen
  • Ændringer i rygmarven
  • Ændringer i lungerne
  • Forandringer i nyrerne
  • Forandringer i tyktarmen og endetarmen
  • Infertilitet
  • Ændringer i leddene
  • Ødem
  • Ændringer i mundhulen
  • Sekundær malignitet

Strålebehandling indebærer en ekstrem lille risiko for at udvikle nye maligne tumorer. Efter behandling for kræft er det meget vigtigt at holde regelmæssig kontrol hos din onkolog, som vil evaluere for tegn på tilbagefald eller forekomsten af ​​en ny tumor.

Stråleterapiteknikker såsom ESRT gør det muligt for strålingsonkologer at maksimere de skadelige virkninger af stråling på en tumor, samtidig med at påvirkningen på sunde væv og organer minimeres og risikoen for behandlingsbivirkninger begrænses.

CYBERKNIFE Centret er placeret på universitetshospitalet i München "Grosshadern". Det er her, at patienter siden 2005 er blevet behandlet ved hjælp af den seneste udvikling inden for medicin kaldet CYBERKNIFE. Dette unikke udstyr er det sikreste og mest effektive af alle metoder til behandling af godartede og ondartede tumorer.

Radiokirurgisk behandling er veltolereret, relativt sikker, kræver ikke indlæggelse på et specialiseret hospital og kan udføres ambulant. I de fleste tilfælde kræves der kun én strålingssession, men i nogle typer patologi afgives stråledosen i flere sessioner i hypofraktioneringstilstanden.

Den 29. juni 2018 lancerede vores center den første ICON™ i Rusland og det post-sovjetiske rum - den sjette generation af Leksell Gamma Knife® platformen - den mest effektive model siden brugen af ​​Gamma Knife teknologien.

Den nye ICON™ Gamma Knife-model er velegnet til behandling af næsten alle hjernetumorer og har ingen begrænsninger på størrelsen af ​​det patologiske fokus. ICON™ giver mulighed for større reduktion af stråledosis til sundt væv og giver en række innovationer: integreret billeddannelse, software til kontinuerlig kontrol af dosislevering, evnen til at udføre behandling uden brug af invasive fikseringsmetoder (maskefiksering) med samme høje præcisionsniveau som ved brug af stereotaktiske apparater. Dosistilførselsnøjagtigheden er 0,15 mm, hvilket er 6 gange højere end standarden for eksisterende systemer. I betragtning af tendensen med stigende indikationer for radiokirurgisk behandling, giver ICON™ nye muligheder i klinisk og kirurgisk praksis, udvider omfanget af Gamma Knife i radiokirurgi og tillader dets anvendelse til et større antal neurokirurgiske og onkologiske patienter.

Det er nødvendigt på forhånd, efter at have foretaget en foreløbig aftale, at rådføre sig med specialisterne i vores center for at fastlægge en individuel undersøgelsesplan.

Før sessionen begynder, vil lægen fortælle dig detaljeret om hele proceduren, som består af 4 hovedstadier:

  • - stereotaktisk stelfiksering eller maskefiksering
  • - billeddannelse (scanning) af målet ved hjælp af computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse eller angiografi eller integreret CBCT-billeddannelse
  • - procedureplanlægning
  • - udfører selve bestrålingssessionen

Fremdriften af ​​hele proceduren overvåges af et team af specialister, som omfatter medicinske fysikere og højt kvalificerede lægespecialister - neurokirurger, radiologer, neuroradiologer, anæstesiologer.

Stereotaktisk ramme eller maskefiksering

Når du udfører stereotaktisk terapi i hypofraktioneringstilstand, vil du inden behandlingens start gennemgå præ-strålingsforberedelse med fremstilling af en tilpasset maske og udarbejdelse af en behandlingsplan.

Hovedkomponent stereotaktisk radiokirurgi med gammakniven er rammen af ​​det stereotaktiske apparat, som er nødvendigt for at udføre beregninger og opnå høj nøjagtighed af bestråling. Rammen giver dig mulighed for nøjagtigt at lokalisere hjerneskade og fikserer også patientens hoved under scanning og bestråling. Patienten injiceres med lokalbedøvelse ("frysning") på skrueplaceringerne.


Scanning (billedoptagelse)

Ved behandling med hypofraktionering ved hjælp af maskefiksering giver integreret stereotaktisk CBCT-billeddannelse mulighed for at kombinere patientens aktuelle position med tidligere MRI, CT eller angiografi.

Ved behandling i radiokirurgisk tilstand, efter fiksering af den stereotaktiske ramme, opnås et billede ved hjælp af computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse og om nødvendigt angiografi.

Patienten kan have gennemgået scanningsproceduren før, men den skal gentages med lokalisatoren monteret på rammen for nøjagtigt at bestemme placeringen af ​​målobjektet og tilstødende hjernestrukturer i forhold til det stereotaktiske apparats koordinatsystem.

Efter modtagelse af billedet udføres modellering af bestråling af det patologiske fokus i et specielt planlægningssystem.

Efter behandling af de opnåede billeder udvikles en behandlingsplan. På dette tidspunkt har patienten mulighed for at slappe af, han kan få en snack, læse eller se tv.

Planlægning af din behandlingssession

Lægen udarbejder sammen med en medicinsk fysiker en plan og udvælger strålingsparametre, der giver en optimal tredimensionel fordeling af stråledosen under hensyntagen til patientens individuelle karakteristika. Hver af disse planer er udviklet under hensyntagen til de medicinske indikationer for en specifik patient. Den endelige behandlingsplan er eksperimentelt testet på fantomer.

Behandlingsprocedure

Når en behandlingsplan er udarbejdet, kan selve strålebehandlingen begynde. Varigheden af ​​sessionen varierer fra et par minutter til flere timer, afhængigt af størrelsen og formen af ​​den intrakranielle læsion. Inden sessionen begynder, lægges patienten på en speciel briks med en kollimatorhjelm, som glider ind i stråleenheden. Afhængig af behandlingsplanen kan strålebehandlingen opdeles i flere stadier, som adskiller sig fra den anvendte kollimatorhjelm. Selve behandlingsproceduren er tavs og absolut smertefri. Patienten er ved fuld bevidsthed og lytter til musik. Under strålingssessionen er patienten under konstant audio/video overvågning.

Efter behandling

Efter afslutning af sessionen fjernes masken eller den stereotaktiske ramme fra patienten. Nogle patienter oplever nogle gange en let hovedpine eller let hævelse af blødt væv (hævelse), hvor rammen var fastgjort, men i de fleste tilfælde opstår disse problemer ikke. Hvis angiografi blev brugt, skal patienten ligge stille i flere timer. Det anbefales ikke at køre bil på dagen for proceduren. En dag efter behandlingen vil du være i stand til at vende tilbage til dine normale aktiviteter.

Yderligere observation

Virkningen af ​​operationen viser sig over tid. Radiokirurgi stopper væksten af ​​tumorer og hjernelæsioner, hvilket betyder, at resultaterne begynder at kunne mærkes inden for et par uger eller endda måneder. Periodisk er det nødvendigt at gennemgå ambulant undersøgelse og scanning ved hjælp af computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse eller angiografi. Hvis det er nødvendigt, kan du altid kontakte og rådføre dig med Centerets læger.