Anbefalinger til studerende om udfyldelse af journal over en tandpatient med defekter i hårdt tandvæv på Ortopædisk Tandlægeafdeling. Algoritme til udstedelse af "journal over en tandpatient" Patientkort i stomatol

Den nuværende formular 043 y blev udviklet, godkendt og sat i omløb den 4. oktober 1980. Det organ, der godkendte dokumentet, er USSR's sundhedsministerium. Skemaet anvendes af ambulante tandlægeinstitutioner som hovedregnskabsbilag til registrering af patientdata og behandlingsforløb.

Tandpatientkort blanket 043 y udstedes til alle borgere, der har søgt om hjælp. Dokumentet findes i én kopi for hver patient. Antallet af specialister involveret i behandlingen af ​​patienten er ligegyldigt. Alle data er opsummeret i ét kort.

Kortformular 043 y er produceret i A5-format. Dette er en notesbog, der indeholder en titelside og sider med færdige kolonner til indtastning af data. Skemaet indeholder en kontrakt om levering af tandlægeydelser, som skal underskrives af patienten efter at have læst kontraktteksten. Titelbladet skal indeholde det nøjagtige fulde navn på institutionen. Hvert kort har sit eget unikke individuelle nummer.

Tandpatientkortet blanket 043 y skal indeholde patientens pasdata. Dette ark udfyldes i matriklen. Grundlaget er de dokumenter, der beviser ansøgerens identitet. Patienten indtaster oplysninger om sit helbred på kortet.

Oplysninger om sundhedstilstanden bør omfatte så vigtige parametre som tilstedeværelsen af ​​allergier, blodtype og Rh-faktor, kroniske sygdomme i indre organer, hovedskader, nuværende medicin og så videre. Det er meget vigtigt at inkludere så mange oplysninger som muligt. Dette vil hjælpe specialisten med at vælge den sikreste og mest effektive behandling.

Diagnose af sygdomme i tænder og mundhule kan omfatte både en visuel undersøgelse og røntgenundersøgelser. Brugen af ​​en røntgenmaskine involverer bestråling af patienten. Den modtagne stråledosis skal også noteres på kortet.

Sider med resultaterne af undersøgelsen, data om diagnosen og behandlingsforløbet udfyldes af specialister, der udfører de tilsvarende procedurer. Patienten skal dokumentere sit samtykke til undersøgelse og behandlingsplan.

Et vigtigt træk ved at udfylde formularen er evnen til at registrere navnene på stoffer på latin. Resten af ​​oplysningerne indtastes kun på russisk. Håndskrevet tekst skal være læselig. Rettelser bekræftes ved underskrift.

Lægekort 043 y er klinikkens ejendom.

Tandkortblanket 043 udleveres ifølge vejledningen ikke. Dette juridiske dokument kan bruges i tilfælde af retssager og krav fra patienten. Kortet opbevares i et ambulant tandlægehus i 5 år. Efter denne periode overføres formularen til organisationens arkiv. Opbevaringsperioden i arkivet er 75 år.

I modsætning til de fleste etablerede former for medicinske former er formular 043 y rådgivende. Skemaet kan suppleres og tilpasses til en bestemt medicinsk institutions behov. Det er muligt at bestille en sådan justering af formularen i City Blank trykkeriet under hensyntagen til alle kundens krav.

Dokumentet kan reduceres, suppleres, korrigere kolonner. For at bevare dokumentets beskyttende funktioner anbefales det ikke at udelukke vigtige elementer i formularen, for eksempel en aftale om samtykke til levering af tjenester, data om den primære diagnose. Fuldstændigheden af ​​data bekræfter kvaliteten af ​​de leverede tjenester.

Du kan købe et lægekort for en tandpatient både i en enkelt kopi og i et parti med det nødvendige volumen. For institutioner i Moskva og Moskva-regionen er levering med kurer mulig. Ikke-standardformularer udskrives efter endelig godkendelse.

PÅ INSTITUT FOR ORTOPÆDISK TANDLÆG

Medicinsk kort for en tandpatient

Hoveddokumentet til registrering af arbejdet hos en tandlæge af enhver specialitet er en lægejournal for en tandpatient formular 043-u, godkendt efter ordre fra USSR's sundhedsministerium nr. 000 dateret 01.01.2001.

Et lægekort (ambulant kort eller sygehistorie) er et obligatorisk dokument for en lægeambulant aftale, der udfører følgende funktioner:

er en plan for en grundig undersøgelse af patienten;

Tælle "Allergologisk historie" patienten bliver spurgt, om der har været allergiske reaktioner på medicin, husholdningskemikalier, fødevarer osv., om der tidligere har været anvendt anæstesi, og om der er konstateret komplikationer efter at den er udført.

For at diagnosticere den patologiske tilstand af det dentoalveolære system bør en undersøgelse udføres på den mest grundige måde. patientens tandstatus efterfulgt af en detaljeret beskrivelse af det i journalen.

I koncept "tandstatus" omfatter data fra en ekstern undersøgelse af patienten og en undersøgelse af dennes mundhule.

Ved beskrivelse af resultaterne af en ekstern undersøgelse skal der lægges særlig vægt på:

Tegn på en ændring i proportioner - et fald i højden af ​​den nederste del af ansigtet, hvilket kan skyldes den betydelige ødelæggelse af et stort antal tyggetænder, øget slid af hårdt tandvæv;

Arten af ​​underkæbens bevægelser;

Arten af ​​bevægelserne af hovederne af de temporomandibulære led (som bestemmes af palpation).

Eksempel: Ansigtet er symmetrisk og proportionalt. Fuld mundåbning. Underkæbens bevægelser er frie, ensartede.

Ved beskrivelse af resultaterne af undersøgelsen af ​​patientens mundhule udfyldes dental formel, som er et tocifret system, hvor kvadranter (segmenter) af kæberne og hver tand i kæben er nummereret på skift (fra højre mod venstre på overkæben og fra venstre mod højre på underkæben). Tænderne er nummereret fra midterlinjen. Det første tal angiver kvadranten (segmentet) af kæben, det andet - den tilsvarende tand.

Eksempel:

PMedRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

I dentalformlen er alle tænder i overensstemmelse med konventionerne mærket ( P- forseglet; MED- med kariske hulrum, R – med væsentligt eller fuldstændig ødelagt kronedel); grad af tandmobilitet 1, P, W, 1 U), tænder med ortopædiske konstruktioner ( TIL- kunstige kroner ShtZ- stifttand) osv.

Under dentalformlen registreres yderligere data vedrørende de tænder, der skal genoprettes ved ortopædiske metoder: graden af ​​ødelæggelse af krondelen, tilstedeværelsen af ​​fyldninger og deres tilstand, ændringer i farve og form, position i tandsættet og i forhold til dentalformlen. okklusal overflade af tandsættet, eksponering af nakken, stabilitet (eller grad af mobilitet), resultater af sondering og percussion. Separat beskrives tilstanden af ​​det marginale parodontium, især ændringer i tandkødsmarginen (betændelse, recession), tilstedeværelsen af ​​en tandkødslomme, dens dybde, forholdet mellem de ekstra- og intra-alveolære dele af tanden.

Eksempel:

16 - der er en fyldning på tyggeoverfladen, den marginale pasform er brudt, tandhalsen er blottet, tanden er stabil, percussion er smertefri.

14 - på den mediale overflade er der et lille kariest hulrum, sondering af hulrummet er smertefrit.

13 - der er fuldstændig fravær af tandens kronedel, roden rager 0,5-1,0 mm ud over tandkødsniveauet, rodvæggene er af tilstrækkelig tykkelse, tætte, uden pigmentering, roden er stabil, percussion er smertefri, marginal tyggegummi uden tegn på betændelse, tæt dækker tandhalsen.

11 - kunstig metal-plastik krone, plastforing er ændret i farve, der er hyperæmi af den marginale kant af tandkødet.

21 - den koronale del er ændret i farve, den mediale vinkel på skærkanten er skåret, tanden er stabil, placeret i tandbuen, percussion er smertefri.

26, 27, 37, 36 - kunstige helmetalkroner i tilfredsstillende stand, tæt dække tændernes hals, marginalt tandkød uden tegn på betændelse.

31, 32, 41, 42 - tandaflejringer, let hyperæmi i tandkødsranden.

45 - på den okklusale overflade er fyldningen af ​​tilfredsstillende kvalitet, fyldningens marginale pasform er ikke brudt, percussion er smertefri.

46 - på den okklusale overflade er der en stor fyldning, ændret i farve, ved sondering bestemmes en krænkelse af den marginale pasform, en chip af den mediale linguale tuberkel, tanden er stabil, percussion er smertefri.

I grafen "Bid" registrere data om arten af ​​forholdet mellem tanden i positionen af ​​central okklusion, dybden af ​​overlapning i den forreste sektion og den identificerede deformation af den okklusive overflade af tanden.

Eksempel:Bidet er ortognatisk. Kronerne på de øverste fortænder overlapper de nederste tænder med mere end 1/3. Krænkelse af overfladen af ​​lukningen af ​​tanden på grund af forlængelsen af ​​den 46. tand i forhold til den okklusale overflade med 1,5 mm (eller ¼ af kronens højde). Der er hypertrofi af den alveolære proces i område 46, eksponering af tandhalsen.

I kolonnen " Data fra yderligere forskningsmetoder » resultaterne af røntgenundersøgelser registreres med en detaljeret beskrivelse af røntgenbilleder af hver tand, der er genstand for ortopædisk behandling. Ved "læsning" af røntgenbilleder vurderes og beskrives tilstanden af ​​tandskyggen i henhold til følgende skema:

Kronens tilstand - tilstedeværelsen af ​​et kariest hulrum, fyldninger, forholdet mellem bunden af ​​det kariest hulrum og tandhulen;

Karakteristika for tandhulen - tilstedeværelsen af ​​en skygge af fyldmateriale, instrumenter, dentikler;

røddernes tilstand: mængde, form, størrelse, konturer;

Karakteristika for rodkanaler: bredde, retning, grad og kvalitet af fyldning;

vurdering af det periodontale mellemrum: ensartethed, bredde;

Tilstanden af ​​hullets kompakte plade: bevaret, ødelagt, fortyndet, fortykket;

tilstand af periapical væv, analyse af den patologiske skygge, bestemmelse af dens lokalisering, form, størrelse og karakter af konturen;

vurdering af de omgivende væv: tilstanden af ​​interdental septa - højde, tilstanden af ​​den ende kompakte plade.

Eksempel:

På intraorale røntgenbilleder af tilfredsstillende kvalitet:

16 - en ændring i tandens position i forhold til de tilstødende bestemmes (fremrykning med 1,5 mm i forhold til den okklusale overflade), i tandens kronedel - en intens skygge af fyldningsmaterialet, tæt på tandhulen , den marginale pasform af fyldningen er brudt, atrofi af interdental septa op til 1/3 af længderødderne

13 - fraværet af den koronale del, i rodkanalen, i hele kanalens længde til rodspidsen, er der en ensartet intens skygge af fyldmaterialet. Parodontalgabet udvides ikke, der er ingen ændringer i det periapikale væv.

11 – i området af den koronale del projiceres en intens skygge af den kunstige krones metalramme, i rodkanalen, op til ½ af dens længde, spores en intens skygge af metaltrådsstiften. I den apikale tredjedel af rodkanalen bestemmes fyldmaterialets skygge ikke. Ensartet udvidelse af parodontalgabet. I området af rodspidsen er der fokus på sjældenhed af knoglevæv med uklare konturer i form af "flammetunger".

21 – et afslag af den mediale vinkel af skærkanten af ​​den koronale del, i rodkanalen er der en intens skygge af fyldmaterialet med fyldningsfejl. Der blev ikke fundet ændringer i det periapikale væv.

46 - i området af tandkronen er fyldningsmaterialets skygge placeret tæt på tandhulen, fyldningens marginale pasform er brudt, rodkanalerne er fri for fyldningsmaterialet. Der er ingen ændringer i det periapikale væv.

32, 31, 41, 42 – patologi af hårdt væv blev ikke afsløret, interdentale septa er reduceret til 1/3 af længden af ​​rødderne, der er mangel på ende kompakte plader, toppene har et "skallet" udseende.

Den samme kolonne beskriver dataene for elektroodontodiagnostik og andre undersøgelsesmetoder (for eksempel resultaterne af tomografi af temporomandibulære led hos patienter med tegn på et faldende bid).

Baseret på data fra den kliniske undersøgelse og resultaterne af yderligere forskningsmetoder, en diagnose . I overensstemmelse hermed, graf "diagnose" i journalen udfyldes først efter en fuldstændig undersøgelse af patienten.

Når du laver en diagnose, er det nødvendigt at fremhæve:

hovedsygdom i det dentoalveolære system og komplikation af hovedsygdommen;

samtidige tandsygdomme;

almindelige følgesygdomme.

Hoveddiagnosen skal være detaljeret, beskrivende og overholde den internationale klassifikation af nosologiske former for tandsygdomme baseret på ICD -10 C.

Ved formulering af hoveddiagnosen skelnes der først og fremmest morfologiske ændringer i tandsættet, hvilket indikerer den ætiologiske faktor (f. delvis defekt i krondelen af ​​den 46. tand af karies oprindelse).

I nogle tilfælde kan den underliggende sygdom (i eksemplet delvis defekt i kronedelen af ​​46 tanden) kan være ledsaget af komplikationer, især i form af deformationer af den okklusive overflade af tanden (ændring i positionen af ​​den 16. tand - dentoalveolære forlængelse af 1. grad af P-a-formen i området af den 16. tand), hvilket også skal afspejles i diagnosen.

I det givne eksempel morfologisk del af hoveddiagnosen er formuleret som følger:

"Fuldstændig defekt i kronedelen af ​​den 13. tand af karies oprindelse (IROPZ mere end 0,8). Funktionel og æstetisk insufficiens af den kunstige krone af den 12. tand. Delvis defekt med en ændring i farven på hårdt væv af den 21. tand af traumatisk oprindelse.

Den anden komponent i hoveddiagnosen er funktionel del, karakteriserer dysfunktioner, bevægelser af underkæben. For eksempel, "Æstetisk insufficiens af tandsættet i overkæben", « Funktionel insufficiens af underkæbens tandsæt», "Blokerende bevægelser af underkæben."

I ovenstående eksempel er den fulde ordlyd hoveddiagnose som følger:

"Fuldstændig defekt i kronedelen af ​​den 13. tand af karies oprindelse (IROPZ mere end 0,8). Funktionel og æstetisk insufficiens af den kunstige krone af den 12. tand. Delvis defekt med en ændring i farven på hårdt væv i den 21. tand af traumatisk oprindelse Delvis defekt i krondelen af ​​den 46. tand af karies oprindelse, kompliceret af deformation af den okklusale overflade af tandsættet i overkæben - - dentoalveolær forlængelse af 1. grad af den U-formede form i området af den 16. tand. Funktionel og æstetisk insufficiens af tandsættet, blokering af underkæbens bevægelser i den forreste okklusion.

V samtidig tanddiagnose al identificeret tandpatologi udtages, som vil blive behandlet af tandlæger, tandkirurger, ortodontister (f.eks. caries, kronisk parodontitis, tandkødsbetændelse, paradentose, sygdomme i mundslimhinden osv.).

Eksempel: « Dyb incisal overlapning. Kronisk lokaliseret katarral gingivitis i området af tænder 11, 32, 31, 41, 42. Tandcaries 14, 47.

V samtidig somatisk diagnose der er somatiske sygdomme i det kardiovaskulære, endokrine, nervesystem, åndedrætsorganer, mave-tarmkanalen mv.

Afhængig af diagnosens formulering, behandlingsplan , som udover selve ortopædisk behandling af en defekt i tandens hårde væv kan omfatte foreløbig klargøring af mundhulen til proteser. Forberedelse af mundhulen til ortopædisk behandling omfatter er almindelige(rehabilitering) og særlig foranstaltninger (terapeutiske, kirurgiske, ortopædiske, ortodontiske).

Sanitetsforanstaltninger udføres, hvis den samtidige tanddiagnose indikerer tilstedeværelsen af ​​tænder, der skal behandles (caries, kronisk parodontitis), sygdomme i parodontale væv (tandaflejringer, tandkødsbetændelse, paradentose i det akutte stadium), sygdomme i mundslimhinden mv.

Eksempel: ”Patienten henvises til mundhulssanering før proteser: behandling af tænder 14, 17, fjernelse af tandbelægninger, behandling af tandkødsbetændelse. Professionel mundhygiejne anbefales.

Særlig klargøring af tænder udføres efter protetiske indikationer og er nødvendig for en mere effektiv ortopædisk behandling og for at udelukke muligheden for komplikationer efter behandlingen.

Før ortopædisk behandling af defekter i hårdt væv af tænder, oftere end andre, særlige terapeutiske foranstaltninger forberedelse af tænder, blandt hvilke det skal bemærkes:

genopfyldning af rodkanaler;

depulpation af tænder planlagt til ortopædisk konstruktion (for eksempel hvis radikal forberedelse af tænder med et bredt hulrum er nødvendigt, med hældninger eller lodret bevægelse af tænder);

klargøring af rodkanaler til stiftstrukturer (aflukning af rodkanaler).

Det ultimative mål med ortopædisk behandling af hårdvævsdefekter er at genoprette:

den anatomiske form af tandkronen;

enhed af tandsæt;

· tabte funktioner og æstetik.

I denne forbindelse i kolonnen "Behandlingsplan" design af tandproteser skal angives, ved hjælp af hvilken målet med ortopædisk behandling vil blive realiseret.

Eksempel:

"Gendan den anatomiske form af den koronale del

tand 16 – støbt helmetal krone;

tænder 13, 11 – keramik-metal kroner på støbt stub

stift faner;

tand 21 – keramik-metal krone;

tand 46 – støbt helmetalkrone på en støbt stubstiftflig.

Hvis det er nødvendigt at udføre en særlig forberedelse af tanden til protetik, skal de planlagte aktiviteter også beskrives i kolonnen "Behandlingsplan".

Eksempel:

1. For at eliminere deformationen af ​​den okklusale overflade af tandsættet i overkæben, anbefales det at depulpere den 16. tand, efterfulgt af dens slibning (afkortning) og genoprette dens form med en støbt helmetalkrone.

2. Gendan den anatomiske form af kronen på den 13. tand med en støbt stumpstiftflig og en keramisk metalkrone med foreløbig klargøring af rodkanalen til en støbt stumpstiftflig (med 2/3 af længden af ​​fyldningen).

3. Gendan den anatomiske form af kronedelen af ​​den 11. tand med en støbt stubstiftindsats og en metalkeramisk krone med en foreløbig revision, genopfyldning og klargøring af rodkanalen til en støbt stumpstiftfane.

4. For at genoprette den anatomiske form af kronedelen af ​​den 21. tand med en keramisk-metalkrone med en foreløbig genopfyldning af rodkanalen ved hjælp af en glasfiberstift.

5. Til at genoprette den anatomiske form af kronen på den 46. tand med en støbt stubstiftflig og en støbt helmetalkrone med foreløbig depulpation af tanden og klargøring af kanaler til en støbt stubstiftflig.

Patienten bør informeres af lægen om alle mulige muligheder for tandproteser og den mest optimale behandlingsmetode i denne kliniske situation, om behandlingsplanlægning (herunder behovet for at forberede mundhulen til proteser til ortopædiske indikationer). Der bør foretages en passende indtastning i sygehistorien (helst af patienten selv og med dennes underskrift) af følgende ordlyd: " Jeg er bekendt med mulighederne for protetik, jeg er enig i planen for protetik (herunder planen for forberedelse til protetik).

I kapitel "Dagbog» beskriver de kliniske stadier af ortopædisk behandling, med angivelse af datoen for patientens indlæggelse og datoen for den næste aftale. Vi giver eksempler på påfyldning "Dagbog" afhængig af protesens design i den ortopædiske behandling af defekter i tændernes hårde væv.

Den sidste del af tandpatientens sygehistorie "Epikrise" udfyldt efter et bestemt skema:

Patient (fulde navn) 27.02.09 henvendt sig til ortopædisk tandlægeklinik med klager over ____________________________________.

På baggrund af undersøgelsesdata blev følgende diagnose stillet: _________________________________________________________________.

Ortopædisk behandling udført ____________________________

____________________________________________________________

Den anatomiske form af tændernes kroner, integriteten af ​​tandsættet i overkæben, de tabte funktioner og den æstetiske norm blev genoprettet.

Sygehistorien udfyldes med lægens og gerne afdelingslederens underskrift.

^ CARIES I SPOTSTADIET eller karies demineralisering

Undersøgelsen afslører tab af emaljens naturlige glans i et begrænset område og en ændring i farve til mat hvid (progressiv demineralisering).

UNDERSØGELSE:

undersøgelse, sondering, farvning af pletter på emaljen med henblik på differentialdiagnosticering med ikke-kariøse læsioner.

^

Målet med behandlingen er at stabilisere kariesprocessen.

Rensning af den berørte emaljeoverflade med Radent profylaktisk pasta;

Behandling af pletter lokaliseret i områder, der ikke er synlige, når man smiler med Saforide (på grund af mulig farvning af tænder);

Behandling af pletter lokaliseret i områder, der er synlige, når du smiler med præparatet "Stangard", fluorlak - "Composil";

Behandling af de berørte områder af emalje med Stangard gel hjemme i 2 måneder.

1) forsvinden af ​​emaljepletter

2) genskabe glansen af ​​emaljeoverfladen i det berørte område.
^

II. OVERFLADE CARIES

UNDERSØGELSE:

inspektion, sondering, farvning med "Cariesdetektor".

^

Rensning af tændernes overflade med Radent pasta;

Brune pletter med en ru overflade er underlagt forberedelse og påfyldning. I dette tilfælde anvendes fyldmaterialer: "Citrix", "Cimex", - "AMSO", "Lyziks", "Clearfil".

Dentinbeskyttelse - materialer "Composil", "Cimex", "Lika", "Clerafil Liner Bond 2V";

Ved påfyldning med materialer "Citrix", eller "Clerafil AR-X", "Clerafil ST" - er der ingen grund til at påføre en pakning og ætsning.

Med en overfladisk læsion i fissurens område er det nødvendigt at behandle overfladen med Saforide, Composil-præparater og udføre dynamisk overvågning under gentagne undersøgelser hver 3. måned.

Med positiv dynamik forsegle sprækkerne med Titmate-forseglingen.

Krav til behandlingsresultater:

Fravær af tilbagevendende caries ved grænsen af ​​"tandvæv - fyldning";

Stabilisering af processen i området med sprækker.
^

III. MELLEM CARIES

UNDERSØGELSE:

afhøring, undersøgelse, instrumentundersøgelse (sondering, percussion), elektroodontodiagnostik, i uklare tilfælde - Røntgenundersøgelse til differentialdiagnose med kronisk paradentose.

^ KARAKTERISTIKA FOR MEDICINSKE FORANSTALTNINGER:

Anæstesi (og filtrering, ledning osv.)

Overfladerensning med Radent pasta;

hulrumsforberedelse med fjernelse af nekrotisk og pigmenteret væv;

Påføring af klæbesystem ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F")

Ved påfyldning af materialet "Citrix" er der ingen grund til at anvende en pakning og ætsning;

Pålægning af fyldmateriale "Clerafil", "Lyziks".

Krav til behandlingsresultater:

Mangel på overfølsomhed over for temperatur, mekaniske og kemiske stimuli;

^

IV. DYB CARIES

UNDERSØGELSE:

afhøring, undersøgelse, instrumentel undersøgelse, elektroodontodiagnose, temperaturtest, differentialdiagnose med moderat caries, med kroniske former for kompliceret caries.

^ KARAKTERISTIKA FOR MEDICINSKE FORANSTALTNINGER.

I tilfælde af vanskeligheder med diagnose - pålæggelse af en diagnostisk segl.

Udførelse af anæstesi

Fjernelse af overhængende emalje og blødgjort dentin

Pålæggelse af medicinske bind "Cimex", "Lika", "Liner Bond".

Pålæggelse af en midlertidig bandage med materialet "Cimex".

Evaluering af præparatkvaliteten ved "Cariesdetektoren";

Med diagnosen "Dyb caries":

Udførelse af anæstesi;

Udførelse af forberedelsen;

Kontrol af præparatets kvalitet med "cariesdetektoren";

Pålæggelse af medicinske puder fra materialerne "Lika", "Cimex", "Liner Bond";

Påføring af en isolerende pakning "Cimex", "Lika";

Dentinbeskyttelse - lakker eller pakninger "Composil", "Cimex", "Lika";

Påføring af klæbesystemet ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F") "Lika", "Cimex", "Composil".

Påføring af fyldmateriale "Cntrix"

Krav til behandlingsresultater:

Ingen overfølsomhed

Fravær af tilbagevendende caries;

restaurering af funktionelle, anatomiske og æstetiske parametre for tanden.
^

V. FOREBYGGENDE FORSEGNING AF TANDFISSURER

UNDERSØGELSE

Det udføres for at identificere den type sprækker, der er genstand for forebyggende tætning. Inspektion, farvning, instrumentel undersøgelse.

^ BESKRIVELSE AF BEGIVENHEDEN

Fissurrensning med Radent pasta;

Revnetætning med Titmate fugemasse eller behandling med Saforide.

Krav til forseglingsresultater:

Ingen karieslæsioner af sprækker.

^ VI. KOMPLIKATIONER AF CARIES

VI. I Pulpitis

(Akut, kronisk, i det akutte stadium). Betændelse i pulpa, tand mest med smerter.

UNDERSØGELSE:

afhøring, undersøgelse, instrumentel undersøgelse, elektroodontodiagnostik, temperaturtest, røntgenundersøgelse.

^ KARAKTERISTIKA FOR MEDICINSKE FORANSTALTNINGER:

Anæstesi

Fjernelse af pulp under bedøvelse eller med foreløbig påføring af devitaliserende midler: arsenikpasta;

Mekanisk og lægemiddelbehandling af rodkanaler ved hjælp af natriumhypochloritopløsning "Neocletzner Sikain";

Rodkanalfyldning med Vitapex pasta og andre typer pastaer med guttaperka;

Påføring af en isolerende pakning;

Med en betydelig krumning af rodkanalerne og i andre tilfælde, hvor fuldstændig fjernelse af pulpen er umulig, bør mumificeringspræparatet "Neo Triozinc Paste" anvendes.

Krav til behandlingsresultater:

Ophør af smerte;

Fravær af destruktive processer i parodontiet på lang sigt.

VI. II^ Apikal parodontitis

(Akut, kronisk, i det akutte stadium). Pulp nekrose med destruktive ændringer i parodontiet.

UNDERSØGELSE:

afhøring, undersøgelse, instrumentundersøgelse, røntgenundersøgelse.

^ KARAKTERISTIKA FOR TERAPEUTISKE FORANSTALTNINGER I DEN KONSERVATIVE BEHANDLING AF APICAL PERIODONTITIS:

I den akutte periode - anæstesi

Forberedelse og åbning af tandhulen;

Fjernelse af indholdet af rodkanalen og ekssudat med rigelig vask med antiseptiske opløsninger;

Mekanisk behandling af rodkanalen ved hjælp af EDTA;

Ved behandling af akutte og forværrede former for paradentose efterlades tanden åben i 3-7 dage. Ifølge indikationer er antibiotika ordineret i kombination med antihistaminer; obligatorisk skylning;

Efter at have stoppet den akutte proces og i nærvær af en kronisk proces i nærvær af zoner med periapikale knoglevævsdestruktion, skal midlertidig obturation af rodkanalerne påføres ved hjælp af osteotrope præparater: "Iodo-glycol pasta".

Før den endelige obturation udføres lægemiddelbehandling og tørring af rodkanalen;

Obturation af rodkanalen med brug af materiale "Vitapeks" om nødvendigt - i kombination med guttaperka;

Indførelsen af ​​en isolerende pakning "Cimex";

Placering af en permanent fyldning.

Krav til behandlingsresultater:

Ophør af smerte;

På lang sigt - genoprettelse af knoglevæv i ødelæggelseszonen.

^ Overfladisk caries

Der er ingen klager. Kom til tandrensning. Objektivt: et kariest hulrum på den mediale overflade af den 16. tand er placeret i midten af ​​en omfattende kalkholdig plet inden for emaljen.

Klager over kortvarige smerter fra kemiske stimuli (sød, sur, salt).

Objektivt: et kariest hulrum på tyggeoverfladen i emaljen, sondering er smertefri; EOD=3 uA.

Diagnose: overfladisk caries af den 16. tand.

Behandling: klargøring af karieshule, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, fyldning fra KPM Valux plus.

^

Mellem caries

Behandling: klargøring af karieshule, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, fyldning fra KPM Valux plus.

Klager over kortvarige smerter ved at spise sød mad.

Objektivt: der er et kariest hulrum på tyggeoverfladen af ​​den 27. tand, inden for sin egen dentin, sondering er smertefri, der er ingen reaktion på temperaturstimuli; EOD=5 uA.

Diagnose: gennemsnitlig caries på den 27. tand.

Behandling: klargøring af karieshule, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, fyldning fra KPM Valux plus.

Klager over kortvarige smerter ved spisning.

Objektivt: der er et kariest hulrum på tyggeoverfladen af ​​den 27. tand, inden for dets eget dentin, sondering er smertefri, der er ingen reaktion på temperaturstimuli. Dissektionssyndrom positivt (dissektion er smertefuldt)

Diagnose: gennemsnitlig caries på den 27. tand.

Behandling: klargøring af karieshule, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, fyldning fra KPM Valux plus.
^

dyb caries

Klager over kortvarige smerter fra temperaturstimuli.

Objektivt: på tyggeoverfladen af ​​den 46. tand er der en dyb

et kariest hulrum i den peripulpale dentin, sondering er smertefuldt langs hele bunden, en skarp reaktion på en kold stimulus, smerten forsvinder umiddelbart efter at stimulus er fjernet.

Diagnose: dyb caries på 46 tand.

Behandling: klargøring af karieshule, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, calciumhydroxid (Dycal), pakning (Dyract), fyldning fra KPM Valux plus i bunden.

Klager over smerter i den 46. tand ved spisning.

Objektivt: på tyggeoverfladen af ​​den 46. tand er der et dybt kariest hulrum i mollusk-pulpal dentinen, sondering er smertefuldt langs hele bunden, dentinen er tæt, der er ingen kommunikation med pulpakammeret.

Diagnose: dyb caries på 46 tand.

Behandling: klargøring af karieshule, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, calciumhydroxid (Dycal), pakning (Dyract), fyldning fra KPM Valux plus i bunden.

Prædikestole

Klager over en skarp smerte i den 18. tand i 2 dage. Objektivt: i den 18. tand er der et dybt kariest hulrum i ojuolo-pulpaldentinet, fyldt med blødgjort dentin, sondering er smertefuldt i området for projektionen af ​​det mediale horn af pulpa, tandhulen åbnes ikke. Percussion er smertefrit.

Diagnose: akut fokal pulpitis af den 18. tand.

Behandling: under infiltrationsanæstesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, et kariest hulrum blev fremstillet, medicineret med 3% natriumhypochlorit på bunden, calciumhydroxid (Dycal), en pakning (Dyract), en fyldning fra CPM Valux plus.

Klager over smerter ved spisning i 2 dage. Objektivt: i den 18. tand er der et dybt kariest hulrum i den peripulpale dentin, fyldt med blødgjort dentin, sondering er smertefuldt i området for projektion af det mediale horn af pulpa, tandhulen åbnes ikke. Percussion er smertefrit; EDI == 12 μA. Diagnose: akut fokal pulpitis af den 18. tand. Behandling: under infiltrationsanæstesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, et kariest hulrum blev fremstillet, lægemiddelbehandling blev udført med 3% natriumhypochloritopløsning, calciumhydroxid (Dycal), en pakning (Dyract), en fyldning fra CPM Valux plus blev placeret på bunden.

Akut diffus pulpitis

Objektivt: der er et dybt kariest hulrum på tyggeoverfladen af ​​den 26. tand inden i den peripulpale dentin, pulpakammeret er ikke åbnet, sondering er smertefuldt, percussion er skarpt smertefuldt.

Behandling: under infiltrationsanæstesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, klargøring af karieshulen, åbning af tandhulen, dyb amputation af koronal og ekstirpation af rodpulpen, udvidelse af rodkanaler og lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloridopløsning, fyldning af rodkanalerne AN-26 blev udført. Midlertidig fyldning. Retning til kontrolradiografi.

På røntgenbilledet dateret 16. maj 2005 blev rodkanalerne på den 26. tand forseglet til de fysiologiske toppe. Fyldning fra KPM Herculite XRV.

Klager over en skarp paroxysmal, langvarig smerte fra en varm temperaturstimulus. Forkølelsessmerter Tanden har ikke gjort ondt før.

Objektivt: der er et dybt kariest hulrum på tyggeoverfladen af ​​den 26. tand inden i den peripulpale dentin, pulpakammeret er ikke åbnet, sondering er smertefuldt, percussion er skarpt smertefuldt; EOD=25 uA.

Diagnose: akut diffus pulpitis i den 26. tand.

Behandling: under infiltrationsanæstesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, karieshulen blev klargjort, tandhulen blev åbnet. dyb amputation af koronalen og ekstirpation af rodpulpen, udvidelse af rodkanalerne og lægemiddelbehandling med 3% opløsning af hypokloritsmerter. Smerterne forstærkes om aftenen og om natten. Tanden havde ikke tidligere været syg.natrium, rodkanalfyldning AN-26. Midlertidig fyldning. Retning til kontrol radiografi.

På røntgenbilledet dateret 17. maj 2005. den 26. tands rodkanaler blev forseglet til de fysiologiske toppe. Fyldning fra KPM Herculite XRV.

Klager over spontane, paroxysmale, langvarige, udstrålende smerter.

Objektivt: der er en acryloxidfyldning på tyggeoverfladen af ​​den 26. tand, percussion er skarpt smertefuldt; EOD 20 µA.

Diagnose: akut diffus pulpitis i den 26. tand.

Behandling: under infiltrationsanæstesi Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, fyldningen blev fjernet, tandhulen åbnet, dyb amputation af koronal og rodpulpa ekstirpation, rodkanaludvidelse og lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, rodkanalfyldning AN-26. Midlertidig fyldning. Retning til kontrol radiografi. På røntgenbilledet dateret 18. maj 2005. den 26. tands rodkanaler blev forseglet til de fysiologiske toppe. Fyldning fra KPM Herculite XRV.

Kronisk fibrøs pulpitis

Der er ingen klager.

Objektivt: på tyggeoverfladen af ​​den 26. tand er der et dybt kariest hulrum, der kommunikerer med tandhulen, sondering er skarpt smertefuldt på dette tidspunkt, pulpen bløder,

Behandling: under tuberal anæstesi Sol. Lidocaini 2%-4,0% karieshulepræparation, dyb amputation af koronalpulpa og ekstirpation af rodpulpa, mekanisk udvidelse af rodkanalerne, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning, rodkanalfyldning AN-26. Midlertidig fyldning. Retning til kontrol radiografi.

På røntgenbilledet dateret 19. maj 2005 blev rodkanalerne på de 26 tænder forseglet til de fysiologiske toppe. Fyldning fra KPM Herculite XRV.

Klager over ømme smerter og ubehag i tanden, når man nærmer sig fra et koldt til et varmt rum.

Objektivt: på tyggeoverfladen af ​​den 26. tand er der et dybt kariest hulrum, der kommunikerer med tandhulen, sondering er skarpt smertefuldt på dette tidspunkt, pulpa bløder; EOD = 40 µA.

Diagnose: kronisk fibrøs pulpitis i den 26. tand.

Behandling: under tuberal anæstesi Sol. Lidocaini 2%-4,0, klargøring af karieshulen, dyb amputation af koronalpulpa og ekstirpation af rodpulpa, mekanisk udvidelse af rodkanalerne, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloridopløsning og rodkanalfyldning AN-26 blev udført. Midlertidig fyldning. Retning til kontrolradiografi.

På røntgenbilledet dateret 20. maj 2005 blev rodkanalerne på den 26. tand forseglet til de fysiologiske toppe. Påfyldning fra KPM Valux plus.

Klager over smerter under måltider ved kontrasterende temperaturer.

Objektivt: kronen på den 26. tand er betydeligt ødelagt, der er et dybt kariest hulrum på tyggeoverfladen, der kommunikerer med tandhulen, sondering er skarpt smertefuldt på dette tidspunkt, pulpa bløder.

Diagnose: kronisk fibrøs pulpitis i den 26. tand.

På røntgenbilledet dateret 21. maj 2005 blev rodkanalerne på de 26 tænder forseglet til de fysiologiske toppe. Fyldning fra KPM Herculite XRV.

Klager over ømme smerter under måltider med kontrasterende temperaturer og overgangen fra deres kolde rum til et varmt.

Objektivt: der er en fyldning på tyggeoverfladen af ​​den 26. tand, smertefri percussion, EOD=35 μA.

Diagnose: kronisk fibrøs pulpitis i den 26. tand.

Behandling: under tuberal anæstesi Sol. Lidocaini 2%-4,0, forberedelse af karieshulen, dyb amputation af koronalpulpa og ekstirpation af rodpulpa, mekanisk udvidelse af rodkanalerne, lægemiddelbehandling med 3% natriumhypochloritopløsning og rodkanalfyldning AN-26 blev udført. Midlertidig fyldning. Retning til kontrolradiografi.

MULIGHEDER FOR REGISTRERING AF HISTORIEN OM SYGDOMMEN HOS PATIENTER, DER ER INDIKERET TIL TANDEKSTRAKTION OG ANDRE KIRURGISKE MANIPULATIONER

^

Forværring af kronisk parodontitis

Klager over smerter i regionen af ​​overkæben til venstre, det gør ondt ved 27, når man bider.

Sygdommens historie. 27 tidligere behandlet, periodisk forstyrret. For to dage siden blev 27 syg igen, der var smerter i regionen af ​​overkæben til venstre, smerter ved bid på 27 stiger. Historien om influenza.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændring. Submandibulære lymfeknuder er let forstørrede til venstre, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: under en fyldning, ændret i farve, er dens percussion smertefuld. I området af toppen af ​​rødderne 27 bestemmes en let hævelse af tandkødsslimhinden fra den vestibulære side, palpation af dette område er let smertefuldt. På røntgenbillede 27 blev den palatinske rod forseglet op til spidsen, de bukkale rødder - 1/2 af deres længde. Ved spidsen af ​​den forreste bukkale rod er der en sjældenhed af knoglevæv med uklare konturer.

Diagnose: "forværring af kronisk parodontitis 27 tand".

A) Under tuberal og palatin anæstesi med 2% novocainopløsning - 5 mm eller 1% trimecanneopløsning - 5 mm plus 0,1% adrenalinhydrochlorid - 2 dråber (eller uden det) blev ekstraktion udført (angiv tanden), curettage af hullet ; hul fyldt med blodprop.

B) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelse udført (18, 17, 16, 26, 27, 28), curettage af hullet; hul fyldt med blodprop.

C) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelse udført (15, 14, 24, 25). Udskæring af hullet (hullerne), hullet (hullerne) fyldt (var) med en blodprop (er).

D) Under infraorbital og palatin anæstesi (bedøvelse se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) ( 15, 14, 24, 25).

E) Under infiltration og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) blev fjernelse udført (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

E) Under infraorbital og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) blev fjernelse udført (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.
^

Akut purulent parodontitis

Klager over smerter i området 32, udstråling til øret, smerter ved bid på 32, en følelse af en "voksen" tand. Den generelle tilstand er tilfredsstillende; tidligere sygdomme: lungebetændelse, barndomsinfektioner.

Sygdommens historie. For omkring et år siden, for første gang, dukkede smerter op ved 32, det var især forstyrrende om natten. Patienten gik ikke til lægen; gradvist aftog smerterne. For 32 dage siden dukkede smerter op igen; gik til lægen.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændringer. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen 32 - der er en dyb karieshule, der kommunikerer med tandhulen, den er mobil, percussion er smertefuld. Slimhinden i tandkødet i område 32 er let hyperæmisk, ødematøs. Der er ingen ændringer på røntgenbilledet 32.

Diagnose: "akut purulent paradentose 32".

A) Under mandibular og infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der udført en ekstraktion (angiver en tand) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 38; curettage af hullerne, de komprimeres og fyldes med blodpropper.

B) Under torusal anæstesi (bedøvelse se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 fjernet.

Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

C) Under bilateral mandibulær anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor) blev der udført fjernelse af 42, 41, 31, 32. Curettage af hullet, det blev komprimeret og fyldt med en blodprop.

D) Under infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev 43, 42, 41, 31, 32, 33 fjernet.. Curettage af hullet, det blev komprimeret og fyldt med en blodprop.

^

Akut purulent periostitis

Klager over hævelse af kinden til højre, smerter i dette område, feber.

Tidligere og samtidige sygdomme: duodenalsår, colitis.

Sygdommens historie. For fem dage siden var der smerter ved 13-tiden; To dage senere dukkede en hævelse op i tandkødsområdet og derefter i det bukkale område. Patienten gik ikke til lægen, lagde en varmepude på kinden, badede varme intraorale sodavand, tog smertestillende midler, men smerten voksede, hævelsen tiltog, og patienten gik til lægen.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes en krænkelse af ansigtets konfiguration på grund af hævelse i de bukkale og infraorbitale regioner til højre. Huden over den ændres ikke i farve, samles smertefrit i en fold. De submandibulære lymfeknuder til højre er forstørrede, komprimerede, let smertefulde ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: 13 - kronen er ødelagt, dens percussion er moderat smertefuld, mobilitet II - III grad. Pus frigives fra under tandkødsmarginen. Overgangsfolden i området 14, 13, 12 svulmer betydeligt, er smertefuld ved palpation, fluktuation bestemmes.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben til højre i området med 14, 13, 12 tænder"

Eksempel 4

Klager over hævelse af underlæben og hagen, der strækker sig til den øvre del af hageområdet; skarpe smerter i den forreste del af underkæben, generel svaghed, mangel på appetit; kropstemperatur 37,6 ºС.

Sygdommens historie. Efter hypotermi for en uge siden opstod spontane smerter hos de tidligere behandlede 41, smerter ved bid. På den tredje dag fra sygdommens begyndelse faldt smerten i tanden betydeligt, men der opstod hævelse af det bløde væv i underlæben, som gradvist steg. Patienten gennemførte ikke behandling, han henvendte sig til klinikken på den 4. dag af sygdommen.

Tidligere og samtidige sygdomme: influenza, tonsillitis, intolerance over for penicillin.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes hævelse af underlæben og hagen, dets bløde væv ændres ikke i farve, de folder frit. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, let smertefulde ved palpation. Det er ikke svært at åbne munden. I mundhulen: overgangsfolden i området 42, 41, 31, 32, 33 udglattes, dens slimhinde er ødematøs og hyperæmisk. Ved palpation bestemmes et smertefuldt infiltrat i dette område og et positivt symptom på fluktuation. Crown 41 er delvist ødelagt, dens percussion er let smertefuld, I grad mobilitet. Percussion 42, 41, 31, 32, 33 smertefri.

Diagnose: "akut purulent periostitis i underkæben i området 42, 41, 31, 32".

^ Registrering af kirurgisk indgreb for akut purulent periostitis i kæberne

Under infiltration (eller ledning - i dette tilfælde, specificer hvilken) anæstesi (bedøvelse se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der lavet et snit langs overgangsfolden i området

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(angiv inden for hvilke tænder) 3 cm (2 cm) lang til knoglen. Fik pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Tildelt (angiv de lægemidler, der er ordineret til patienten, deres dosering).

Patienten er invalideret fra _______ til _________, sygemelding nr. ______ udstedt. Udseende ______ til påklædning.

^

Dagbogsindtastning efter åbning af en subperiosteal byld ved akut purulent periostitis i kæben

Patientens tilstand er tilfredsstillende. Forbedring (eller forringelse eller ingen ændring) er noteret. Smerter i kæbeområdet er faldet (eller øget, forbliver den samme). Hævelsen af ​​maksillære væv er faldet, en lille mængde pus frigives fra såret i mundhulen. Såret langs kæbens overgangsfold blev vasket med en 3% opløsning af hydrogenperoxid og en opløsning af furacilin i en fortynding på 1:5000. Et gummibånd er blevet indsat i såret (eller såret er blevet drænet med et gummibånd)

Eksempel 5

Klager over smerter i den hårde gane til venstre for en pulserende karakter og tilstedeværelsen af ​​hævelse i den hårde gane. Smerten forværres ved at røre ved hævelsen med tungen.

Sygdommens historie. For tre dage siden var der smerter hos de tidligere behandlede 24, smerter ved bid, følelse af en "voksen tand". Derefter aftog smerten i tanden, men en smertefuld hævelse viste sig på den hårde gane, som gradvist tiltog i størrelse.

Tidligere og samtidige sygdomme: hypertension II stadium, kardiosklerose.

lokale ændringer. Ved ekstern undersøgelse blev konfigurationen af ​​ansigtet ikke ændret. Ved palpation bestemmes en stigning i de submandibulære lymfeknuder til venstre, som er smertefri. Munden åbner sig frit. I mundhulen: på den hårde gane til venstre, henholdsvis 23 24 der er en vanæret udbuling med ret klare grænser, slimhinden over den er skarpt hyperæmisk. Udsving bestemmes i dets centrum. 24 - kronen er delvist ødelagt, et dybt kariest hulrum. Percussion af tanden er smertefuld, tandmobilitet I grad.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben på palatinsiden til venstre (palatine abscess) fra den 24. tand."

Under palatin og incisiv bedøvelse (angiv bedøvelse og tilsætning af adrenalin) åbnedes en byld af den hårde gane med udskæring af blødt væv ned til knoglen i form af en trekantet flap inde i hele infiltratet, blev der opnået pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Lægemiddelbehandling blev ordineret (angiv hvilken).

Patienten er invalideret fra _______ til _______., Der er udstedt sygemelding nr. _______. Udseende _________ til påklædning.

Regnskabsmæssig medicinsk dokumentation i tandplejen og reglerne for dens vedligeholdelse.

4.1.Tandpatientens lægekort

(kontoblanket nr. 043/y)

Diagnosen og alle efterfølgende afsnit af kortet udfyldes direkte af den behandlende læge på den relevante profil.

I linjen "diagnose" på kortets titelside stiller den behandlende læge den endelige diagnose efter undersøgelse af patienten, fremstilling af de nødvendige kliniske og laboratorieundersøgelser og deres analyse. Efterfølgende afklaring af diagnosen, udvidelse eller endda ændring af den med den obligatoriske angivelse af dato er tilladt. Diagnosen skal være detaljeret, beskrivende og kun for sygdomme i tænder og mundhule.

Under dentalformlen indtastes yderligere data vedrørende tænderne, knoglevævet i de alveolære processer (ændring i deres form, position osv., etc.), bid.

I afsnittet "laboratorieundersøgelser" indtastes resultaterne af de anvendte yderligere nødvendige undersøgelser udført i henhold til indikationer for at afklare diagnosen.

Registreringer af gentagne besøg af patienten med denne sygdom, såvel som i tilfælde af besøg med nye sygdomme, er lavet i kortets dagbog.

Den afsluttes med en epikrise (en kort beskrivelse af resultaterne af behandlingen) og praktiske anbefalinger (instruktioner), som tilbydes af den behandlende læge.

På en tandklinik, afdeling eller kontor indføres kun én journal for patienten, hvori der laves journaler af alle tandlæger, som patienten henvendte sig til. Ved henvendelse til en anden specialist, for eksempel en ortopædisk tandlæge eller ortodontist, kan det være nødvendigt at foretage ændringer i diagnosen, tilføje til tandformlen, beskrive tandstatus, generelle somatiske data, samt registrere alle stadier af behandlingen med dens. eget resultat og instruktioner. Til dette formål er det nødvendigt at tage en indsats med det samme indtastede kortnummer og vedhæfte det til det tidligere indtastede.

Med gentagne appeller til specialister af enhver profil om et år eller to, er det nødvendigt at tage indlægget igen (det første ark i journalen), hvilket afspejler hele status i den. Sammenligning af disse data med de foregående vil gøre det muligt at drage en konklusion om dynamikken eller stabiliseringen af ​​patologiske tilstande.

En tandpatiens journal opbevares som juridisk dokument i matriklen i 5 år efter sidste besøg hos patienten, hvorefter den arkiveres.

Lægekort nr. 043 / y indeholder tre hovedafsnit.

Det første afsnit er pasdelen. Det omfatter:

kortnummer; udstedelsesdato; efternavn, fornavn og patronym på patienten; patientens alder; patientens køn; adresse (registreringssted og fast bopæl); erhverv;

indledende diagnose;

information om tidligere og samtidige sygdomme;

information om udviklingen af ​​den nuværende (som blev årsagen til den primære behandling) sygdom.

Dette afsnit kan suppleres med pasdata (serie, nummer, dato og udstedelsessted) for personer over 14 år og fødselsattestdata for personer under 14 år.

Det andet afsnit er data fra en objektiv undersøgelse. Det indeholder:

eksterne eksamensdata;

mundtlige undersøgelsesdata og en tabel over tændernes tilstand, udfyldt med officielt accepterede forkortelser (fraværende - O, rod - R, caries - C, pulpitis - P, paradentose - Pt, fyldt - P, paradentose - A, mobilitet - I, II, III (grad), krone - K, kunstig tand - I);

bid beskrivelse;

beskrivelse af tilstanden af ​​mundslimhinden, tandkødet, alveolære processer og gane;

Røntgen- og laboratoriedata.

Det tredje afsnit er den generelle del. Den består af:

undersøgelsesplan;

behandlingsplan;

funktioner i behandlingen;

registreringer af konsultationer, konsultationer;

afklarede formuleringer af kliniske diagnoser mv.

Oplysningerne i patientens journal er af væsentlig juridisk betydning for afklaring af omstændighederne ved udførelse af tandlægeydelser og vurdering af deres kvalitet. Derfor er indtastningerne i journalen værdifulde oplysninger, der kan tjene som et af hovedbeviserne i sager vedrørende levering af lægehjælp. På trods af den åbenlyse juridiske betydning af primære medicinske dokumenter, behandler mange læger uforsigtigt ambulante journaler, hvilket efterfølgende ofte fører til forskellige organisatoriske og kliniske problemer. Typiske fejl, der begås, når der føres ambulante journaler i tandlægepraksis, omfatter følgende:

• 
  skødesløs udfyldning af pasdelen, som et resultat af hvilket det er vanskeligt at finde patienten i fremtiden for at invitere ham til en anden undersøgelse for at studere langsigtede resultater;
• 
  uacceptabel korthed, brug af uaccepterede forkortelser i registrene, som kan forårsage forskellige fejl, op til levering af utilstrækkelig assistance;
• 
  tidlig registrering af udførte medicinske indgreb (nogle læger registrerer behandlingshændelser ikke på den dag, de blev udført, men på dagene for efterfølgende besøg), hvilket kan føre til yderligere fejl, især når patienten ses af en anden læge, som har svært ved at forstå volumen fra ambulantkortet og arten af ​​pleje i tidligere behandlingsstadier; af denne grund udføres nogle gange unødvendige (og endda fejlagtige) manipulationer;
• 
  ikke-inkludering i ambulatoriet af resultaterne af patientens undersøgelse (analyser, røntgenundersøgelsesdata osv.), På grund af hvilket det er nødvendigt gentagne gange at udsætte ham for unødvendige - og desuden ikke altid behagelige - manipulationer;
• 
  tandformlen, som er hovedkilden til information om patientens tandstatus, er ikke udfyldt;
• 
  information om tidligere indgreb vedrørende en syg tand afspejles ikke;
• 
  de anvendte behandlingsmetoder er ikke underbygget;
• 
  tidspunktet for afslutning af behandlingen er ikke fastsat;
• 
  information om de komplikationer, der opstår under implementeringen af ​​visse behandlingsmetoder, afspejles ikke;
• 
  rettelser, sletninger, sletninger, tilføjelser er tilladt, og dette sker som udgangspunkt, når patienten har komplikationer, eller han kommer i konflikt med lægen.

Institutionskode i henhold til OKPO ______
Medicinsk dokumentation

Skema nr. 043/å

Godkendt af Sundhedsministeriet i USSR

04.10.80 nr. 1030

Navn på institution
LÆGEKORT

tandpatient

№ ____________ 19 ... g. ____________
Fulde navn ________________________________________________________

Køn (M., F.) ____________________ Alder ___________________________________

Adressen _________________________________________________________________________

Profession ________________________________________________________________

Diagnose _____________________________________________________________________________

Klager ________________________________________________________________________________

Tidligere og samtidige sygdomme ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Udvikling af den nuværende sygdom __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Til typografi!

når du opretter et dokument

A5 format
Side 2 f. nr. 043/u
Objektive eksamensdata, ekstern eksamen ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Bid _______________________________________________________________________

Tilstand af mundslimhinden, tandkød, alveolære processer og gane

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Røntgen, laboratoriedata __________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Side 3 f. nr. 043/u

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instruktioner __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Behandlende læge _______________ Afdelingsleder _____________________
Side 4 f. nr. 043/å
Behandling __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Side 5 f. nr. 043/u

4.2. Tandlægens daglige journal

(kontoformular nr. 037 / y)

"Dagligt journal over arbejdet hos en tandlæge (tandlæge) på en tandklinik, afdeling, kontor" udfyldes dagligt af tandlæger og tandlæger, der udfører ambulante terapeutiske, kirurgiske og blandede aftaler i medicinske institutioner af alle typer, der yder tandpleje til voksne og unge og børn.

"Leaflet" tjener til at registrere det arbejde, der udføres af læger - tandlæger og tandlæger på en dag.

Baseret på data fra "Arket" udfyldes "Oversigtsarket". Kontrol over rigtigheden af ​​at udfylde "Arket" og overføre dets data til "Konsolideret erklæring" udføres af lederen, som lægen er direkte underordnet.

Når man overvåger rigtigheden af ​​at vedligeholde "Leaflet", sammenligner hovedet dagbogsoptegnelserne med tandpatientens lægejournal (f. N 043 / y).

Lægen kan også kontrollere rigtigheden af ​​arbejdsregnskabet (arbejdsmængde, antal enheder af arbejdsintensitet osv.) ved at sammenligne indtastningerne i arket med dataene i oversigtsarket.
4.3. Oversigt over arbejdet hos en tandlæge (tandlæge) på en tandklinik, afdeling, kontor

(kontoblanket nr. 039-2/u-88)

"Sammendraget" er udarbejdet af en lægestatistiker eller en medarbejder udpeget af institutionens leder. "Sammendragsarket" udfyldes dagligt ud fra udviklingen ifølge "Liste" over lægens arbejde (f. N 037 / y-88). I slutningen af ​​måneden i "Sammendrag" af hver læge er opsummeret. Bord. 7 i indberetningsskema N 1.

Efter at have udfyldt "Sammendrag" for alle dage i måneden, opsummeres en total for hver kolonne.

På tandklinikker, afdelinger, kontorer, der kun yder bistand til den voksne befolkning eller kun til børn, udfyldes data om lægens arbejde i ét "Oversigtsark", fordi. i disse tilfælde er behovet for at differentiere modtagelse af voksne eller børn elimineret.

På tandklinikker, afdelinger, kontorer, der yder assistance til både voksne og børn, opbevares to "Oversigtsark" til hver læge. I den ene erklæring registreres generelle data, i den anden - data om børn.
4.4. Register over forebyggende undersøgelser af mundhulen

(kontoformular nr. 049-y)

Tidsskriftet tjener til at registrere forebyggende undersøgelser af mundhulen for alle aldersfaglige grupper af befolkningen, hovedsagelig dekreterede, dispensære grupper samt organiserede børns befolkning (førskolebørn og skolebørn). Det er hovedregnskabsdokumentet, der registrerer det forebyggende arbejde, som udføres af tandlæger og tandlæger i befolkningen.

Tidsskriftet er udfyldt i medicinske institutioner af alle profiler, herunder tandlægekontorer på skoler og industrielle virksomheder, sundhedscentre.

Arbejdsdelen af ​​journalen består af 7 spalter, på hver linje, ud for navnet på den undersøgte person, raske personer, der ikke har brug for sanitet og tidligere desinficeret er markeret med symboler (ordet "ja" eller "+" tegnet) .

Kolonnen "behøver sanitet" angiver mængden af ​​arbejde, der skal udføres, som dentalformlen og symbolerne bruges til. I kolonnen "sanitiseret" er der markeret personer, der har fuldført saneringen fuldstændigt, med angivelse af antallet af påførte fyldninger (det må ikke være mindre end antallet af berørte tænder vist i forrige kolonne).

Baseret på posteringerne i kladden kan de tilsvarende kolonner f. nr. 039-2 / y "Dagbog for regnskab for arbejdet i en tandlæge."

4.5. Ark med daglig optegnelse over arbejdet hos en tandlæge-ortopæd

(optagelsesskema nr. 037-1/y)

Folderen med den daglige registrering af en ortopædisk tandlæges arbejde er det primære dokument, der afspejler arbejdsbyrden på en arbejdsdag med et kontingent af patienter og omfanget af behandling og forebyggende foranstaltninger.

Det bruges til at udfylde dagbogen for regnskab for arbejdet hos en ortopædisk tandlæge (formular nr. 039-4 / y).

For at få opsummerende data for arbejdsdagen indtastes oplysninger fra arket ved arbejdsdagens afslutning af lægen i dagbogen (optagelsesskema nr. 039-4 / y) for den tilsvarende kalenderdato, måned.

Det er udfyldt i alle dental ortopædiske institutioner (afdelinger) budgetmæssigt og selvforsørgende.

4.6. Dagbog for regnskab for arbejdet hos en ortopædisk tandlæge

(kontoblanket nr. 039-4/y)

Dagbogen er designet til at registrere en ortopædisk tandlæges behandling og forebyggende arbejde i en arbejdsdag og i alt i en måned.

Det vigtigste primære medicinske dokument, der bruges til at udfylde dagbogskolonnen, er arket med daglig regnskab for en ortopædisk tandlæges arbejde (f. nr. 037-1 / y).

4.7. Medicinsk kort for en tandreguleringspatient

(kontoformular N 043-1/å)

Registreringsblanket N 043-1 / y "Lægejournal for en tandreguleringspatient" (herefter benævnt Kortet) udfyldes af en læge fra en medicinsk organisation (anden organisation), der yder lægehjælp ambulant.

Kortet udfyldes for hver først kontaktede patient (ku).

Kortets titelblad udfyldes i lægeorganisationens reception, når patienten kontakter første gang. Kortets titelblad indeholder data fra lægeorganisationen i overensstemmelse med de konstituerende dokumenter, Kortets nummer er angivet - det individuelle registreringsnummer på Kortene, der er fastsat af lægeorganisationen.

Kortet noterer arten af ​​sygdomsforløbet, diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger udført af den behandlende læge, registreret i deres rækkefølge.

Kortet udfyldes ved hvert besøg af patienten(e).

Indtastninger er lavet på russisk, pænt, uden forkortelser, alle nødvendige rettelser i kortet foretages straks, bekræftet af lægens underskrift, der udfylder kortet. Det er tilladt at registrere navne på lægemidler til medicinsk brug på latin.
4.8. Dagbog for regnskab for arbejdet hos en tandlæge-ortodontist

(optagelsesskema nr. 039-3/y)

Dagbogen er beregnet til at optage arbejdet hos en tandlæge-ortodontist, der udfører ambulante samtaler i budgetmæssige og selvejende institutioner, der betjener voksne og børn.

Dagbogen udfyldes dagligt af hver ortodontist ud fra journalerne i tandpatientens journal f. nr. 043 / y og tjener til at indhente data for dagen og i alt for arbejdsmåneden.