Sprøjtende støj med tarmobstruktion. Symptomer og behandling af tarmobstruktion

Bedstemor symptom.

Babuka s. - muligt tegn intestinal intussusception: hvis der ikke er blod i vaskevandet efter lavementet, palperes maven i 5 minutter. Med intussusception, ofte efter gentagne sifonlavement, ligner vandet kødskåle.

Karevskys syndrom.

Karevsky s. - observeret ved galdestensintestinal obstruktion: træg strømskifte af delvis og fuldstændig obstruktiv intestinal obstruktion.

Obukhov hospital, Hochenegg symptom.

Obukhov hospital med. - et tegn på volvulus i sigmoid colon: en forstørret og tom ampul i endetarmen under rektal undersøgelse.

Rush tegn.

Ruscha s. - observeret ved intussusception af tyktarmen: forekomst af smerte og tenesmus under palpation af en pølse-lignende tumor på maven ..

Symptom på Spasokukotsky.

Landsbyen Spasokukotsky. - et muligt tegn på tarmobstruktion: lyden af ​​et faldende dråbe bestemmes ved auskultation.

Sklyarovs symptom

Sklyarova s. - et tegn på obstruktion af tyktarmen: i den strakte og hævede sigmoideum colon bestemmes sprøjtende støj.

Titovs symptom.

Titova s. - et tegn på adhæsiv obstruktion: den hud-subkutane fold langs linjen af ​​det laparotomiske postoperative ar gribes med fingrene, løftes skarpt op og sænkes derefter jævnt. Lokalisering af smerte angiver stedet for klæbende tarmobstruktion. Ved en mild reaktion fremkommer flere skarpe trækninger i folden.

Symptom Alapy.

Alapi s. - Manglende eller let spænding af bugvæggen med tarmen.

Anschotz symptom.

Anschutz s. - hævelse af blindtarmen med obstruktion af de nedre dele af tyktarmen.

Bayer symptom.

Bayer s. - asymmetri af oppustethed. Observer med volvulus af sigmoid colon.

Baileys symptom.

Bailey s. - et tegn på tarmobstruktion: overførsel af hjertetoner til bugvæggen. Værdien af ​​symptomet stiger, når man lytter til hjertelyde i underlivet.

Symptom Bouveret.

Bouveret s. - et muligt tegn på tyktarmsobstruktion: fremspring i ileocecal-regionen (hvis blindtarmen er hævet, opstår obstruktionen i den tværgående tyktarm, hvis blindtarmen er i en kollapset tilstand, så er obstruktionen i god form).

Symptom Cruveillhier.

Cruvelier s. - karakteristisk for intussusception: blod i afføringen eller blodfarvet slim, i kombination med krampesmerter i maven og tenesmus.

Symptom dans.

Dansa s. - et tegn på ileocecal invagination: på grund af bevægelsen af ​​det invaginerede segment af tarmen, er den højre iliacale fossa tom ved palpation.

Symptom Delbet.

Triade Delbet.

Delbe s. - observeret med volvulus i tyndtarmen: hurtigt stigende effusion i bughulen, abdominal udspilning og ikke-fækaloid opkastning.

SymptomDurant.

Duran s. - observeret i begyndelsen af ​​invagination: en skarp spænding af bugvæggen, afhængigt af indføringsstedet.

Symptom Frimann-Dahl.

Freeman-Dal s. - med tarmobstruktion: i tyndtarmens løkker udspændt af gas bestemmes tværstriberne radiologisk (svarende til Kerkring-folderne).

Gangolphe symptom.

Gangolfa s. - observeret med intestinal obstruktion: sløv lyd i skrånende områder af maven, hvilket indikerer ophobning af fri væske.

Hintze symptom.

Gintze s. - Røntgentegn indikerer akut tarmobstruktion: ophobningen af ​​gas i tyktarmen bestemmes, hvilket svarer til Vals symptom.

Hirschsprung symptom.

Hirschsprung s. - observeret med intussusception af tarmen: afslapning af anusets lukkemuskler.

Symptom Hofer.

Gefera s. - ved tarmobstruktion høres pulsationen af ​​aorta bedst over niveauet for forsnævring.

Kiwul symptom.

Kivulya s. - et tegn på obstruktion af tyktarmen (med volvulus af sigmoideum og blindtarm): en metallisk sonoritet bestemmes i den strakte og hævede sigmoideum colon.

Symptom Kocher.

Kocher s. - observeret med intestinal obstruktion: tryk på den forreste bugvæg og dets hurtige ophør forårsager ikke smerte.

Kloiber symptom.

Kloiber s. - Røntgentegn på tarmobstruktion: med en undersøgelsesfluoroskopi af bughulen opdages vandrette niveauer af væske og gasbobler over dem.

Symptom Lehmann.

Lehmann s. - Røntgentegn på intussusception af tarmen: en fyldningsdefekt, der flyder rundt om hovedet af intussusceptum, har et karakteristisk udseende: to laterale strimler af et kontrastmiddel mellem den opfattende og invaginerede tarmcylindre.

Symptom Mathieu.

Mathieu s. - et tegn på fuldstændig intestinal obstruktion: med en hurtig percussion af supra-umbilical regionen høres sprøjtende støj.

Symptom betaler.

Payra s. - "dobbeltløbet", forårsaget af et knæk i den bevægelige (på grund af overdreven længde) tværgående tyktarm på overgangspunktet til den nedadgående tyktarm med dannelse af en spids vinkel og en spore, der hæmmer passage af tarmindhold. Kliniske tegn; smerter i maven, som udstråler til hjerteregionen og venstre lænderegion, svie og hævelse i venstre hypokondrium, åndenød, smerter bag brystbenet.

Symptom på Schiman.

Shiman s. - et tegn på intestinal obstruktion (volvulus af blindtarmen): palpation bestemmes af en skarp smerte i højre bækkenregion og en følelse af "tomhed" i stedet for blindtarmen

Schlange symptom (jeg).

Slange med - et tegn på tarmlammelse: når man lytter til maven, er der fuldstændig stilhed; normalt set i ileus.

Schlange symptom (II).

Slange med - synlig peristaltik af tarmen med tarmobstruktion.

Symptom på Stierlin.

Stirlin s. - Røntgentegn på tarmobstruktion: en strakt og spændt tarmslyng svarer til en zone med ophobning af gasser i form af en bue

Taevaenar symptom.

Tevenara s. - et tegn på tyndtarmsobstruktion: maven er blød, palpation afslører ømhed omkring navlen og især under den med to fingre af de tværgående fingre langs midtlinjen. Smertepunktet svarer til projektionen af ​​mesenteriets rod.

Symptom på Tilijaks.

Tiliaxa s. - observeret med nvagination af tarmen, mavesmerter, opkastning, tilbageholdelse af tenesmus og afføring, ikke-udskillelse af gasser.

Treves tegn.

Trevsa s. - et tegn på obstruktion i tyktarmen: på tidspunktet for indføring af væske i tyktarmen, auskulteres rumlen på obstruktionsstedet.

Watil symptom.

Valya s. - et tegn på intestinal obstruktion: lokal flatulens eller fremspring af tarmen over forhindringens niveau (synlig asymmetri i maven, palpabel tarmbule, peristaltik synlig for øjet, tympanitis hørbar med percussion).

- krænkelse af passagen af ​​indhold gennem tarmene, forårsaget af obstruktion af dets lumen, kompression, spasmer, hæmodynamiske eller innervationslidelser. Klinisk manifesteres intestinal obstruktion ved kramper i mavesmerter, kvalme, opkastning, tilbageholdelse af afføring og flatus. Ved diagnosen af ​​tarmobstruktion tages der hensyn til data fra en fysisk undersøgelse (palpation, percussion, auskultation af maven), digital rektalundersøgelse, almindelig røntgen af ​​bughulen, kontrastradiografi, koloskopi, laparoskopi. Med nogle typer af tarmobstruktion er konservativ taktik mulig; i andre tilfælde udføres kirurgisk indgreb, hvis formål er at genoprette passagen af ​​indholdet gennem tarmen eller dens ydre fjernelse, resektion af en ikke-levedygtig del af tarmen.

Generel information

Intestinal obstruktion (ileus) er ikke en selvstændig nosologisk form; i gastroenterologi og coloproctology udvikler denne tilstand sig i en række forskellige sygdomme. Tarmobstruktion tegner sig for omkring 3,8% af alle akutte tilstande ved abdominalkirurgi. Ved tarmobstruktion forstyrres bevægelsen af ​​indholdet (chyme) - halvfordøjede fødemasser langs fordøjelseskanalen.

Tarmobstruktion er et polyætiologisk syndrom, der kan være forårsaget af mange årsager og have forskellige former. Rettidigheden og rigtigheden af ​​diagnosen tarmobstruktion er afgørende faktorer for resultatet af denne alvorlige tilstand.

Årsager til tarmobstruktion

Udviklingen af ​​forskellige former for tarmobstruktion skyldes sine egne årsager. Så spastisk obstruktion udvikler sig som et resultat af refleks intestinal spasme, som kan være forårsaget af mekanisk og smertefuld irritation med helminthic invasioner, fremmedlegemer i tarmen, blå mærker og hæmatomer i maven, akut pancreatitis, nefrolithiasis og nyrekolik, galdekolik, basal lungebetændelse, pleuritis, hæmo- og pneumothorax, ribbensbrud, akut myokardieinfarkt og andre patologiske tilstande. Derudover kan udviklingen af ​​dynamisk spastisk tarmobstruktion være forbundet med organiske og funktionelle læsioner af nervesystemet (TBI, mentale traumer, rygmarvsskade, iskæmisk slagtilfælde osv.), samt dyscirkulationsforstyrrelser (trombose og emboli af mesenterium). kar, dysenteri, vaskulitis), Hirschsprungs sygdom.

Pareser og tarmlammelser fører til paralytisk ileus, som kan udvikle sig som følge af bughindebetændelse, kirurgiske indgreb i bughulen, hæoperitonium, forgiftning med morfin, salte af tungmetaller, madforgiftning mv.

Ved forskellige former for mekanisk tarmobstruktion er der mekaniske hindringer for bevægelse af fødemasser. Obstruktiv tarmobstruktion kan være forårsaget af fækale sten, galdesten, bezoar, ophobning af orme; intraluminal tarmkræft, fremmedlegeme; fjernelse af tarmen udefra ved tumorer i maveorganerne, lille bækken, nyrer.

Kvælning tarmobstruktion er kendetegnet ikke kun ved kompression af tarmens lumen, men også ved kompression af de mesenteriske kar, som kan observeres, når et brok er indespærret, volvulus i tarmene, intussusception, nodulation - overlapning og vridning af tarmslyngerne blandt dem selv. Udviklingen af ​​disse lidelser kan skyldes tilstedeværelsen af ​​et langt mesenterium i tarmen, cicatricial bånd, adhæsioner, adhæsioner mellem tarmslynger; et kraftigt fald i kropsvægt, langvarig faste efterfulgt af overspisning; pludselig stigning i det intraabdominale tryk.

Årsagen til vaskulær intestinal obstruktion er akut okklusion af mesenteriske kar på grund af trombose og emboli i de mesenteriske arterier og vener. Udviklingen af ​​medfødt tarmobstruktion er som regel baseret på anomalier i udviklingen af ​​tarmrøret (fordobling, atresi, Meckels divertikel osv.).

Klassifikation

Der er flere muligheder for klassificering af tarmobstruktion under hensyntagen til forskellige patogenetiske, anatomiske og kliniske mekanismer. Afhængigt af alle disse faktorer anvendes en differentieret tilgang til behandling af tarmobstruktion.

Af morfofunktionelle årsager skelner de mellem:

1. dynamisk tarmobstruktion, som igen kan være spastisk og paralytisk.

2. mekanisk intestinal obstruktion, herunder former:

• kvælning (torsion, krænkelse, nodulation)
• obstruktiv (intestinale, ekstraintestinale)
• blandet (klæbende obstruktion, intussusception)

3. vaskulær tarmobstruktion på grund af tarminfarkt.

I henhold til niveauet af placering af forhindringen for passage af fødemasser skelnes høj og lav tyndtarmsobstruktion (60-70%), colonobstruktion (30-40%). I henhold til graden af ​​overtrædelse af fordøjelseskanalens åbenhed kan tarmobstruktion være fuldstændig eller delvis; i henhold til det kliniske forløb - akut, subakut og kronisk. I henhold til tidspunktet for dannelse af tarmobstruktion differentieres medfødt tarmobstruktion forbundet med embryonale misdannelser af tarmen, såvel som erhvervet (sekundær) obstruktion på grund af andre årsager.

I udviklingen af ​​akut intestinal obstruktion skelnes flere faser (stadier). I den såkaldte "ileus cry"-fase, som varer fra 2 til 12-14 timer, hersker smerter og lokale abdominale symptomer. Forgiftningsstadiet, der erstatter den første fase, varer fra 12 til 36 timer og er kendetegnet ved "imaginært velvære" - et fald i intensiteten af ​​krampesmerter, en svækkelse af tarmmotiliteten. Samtidig er der ingen udledning af gasser, tilbageholdelse af afføring, oppustethed og asymmetri i underlivet. I det sene, terminale stadium af tarmobstruktion, som opstår 36 timer efter sygdommens opståen, udvikles alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser og peritonitis.

Symptomer på tarmobstruktion

Uanset typen og niveauet af tarmobstruktion er der et udtalt smertesyndrom, opkastning, tilbageholdelse af afføring og flatulens.

Mavesmerter er uudholdelige kramper. Under kampen, som falder sammen med den peristaltiske bølge, er patientens ansigt forvrænget af smerte, han stønner, tager forskellige tvungne stillinger (squatting, knæ-albue). På højden af ​​smerteanfaldet vises symptomer på chok: bleg hud, koldsved, hypotension, takykardi. Nedfald af smerte kan være et meget snigende tegn, der indikerer nekrose af tarmen og død af nerveender. Efter en imaginær pause, på den anden dag fra begyndelsen af ​​udviklingen af ​​tarmobstruktion, opstår peritonitis uundgåeligt.

Et andet karakteristisk symptom på tarmobstruktion er opkastning. Især rigelige og gentagne opkastninger, som ikke bringer lindring, udvikler sig med tyndtarmsobstruktion. I starten indeholder opkastet madrester, derefter galde, i den sene periode - tarmindhold (fækal opkastning) med en rådden lugt. Med lav tarmobstruktion gentages opkastning som regel 1-2 gange.

Et typisk symptom på lav tarmobstruktion er afføringsretention og flatus. En digital rektal undersøgelse afslører fraværet af afføring i endetarmen, forlængelsen af ​​ampulla, sphincterens gabning. Ved høj obstruktion af tyndtarmen er der muligvis ingen afføringsretention; tømningen af ​​de underliggende sektioner af tarmen sker uafhængigt eller efter et lavement.

Med intestinal obstruktion, oppustethed og asymmetri i maven, peristaltikken synlig for øjet, tiltrækker opmærksomhed.

Diagnostik

Med percussion af maven hos patienter med intestinal obstruktion bestemmes tympanitis med et metallisk skær (Kivuls symptom) og sløvhed af percussionslyd. Auskultation i den tidlige fase afslørede øget tarmperistaltik, "sprøjtstøj"; i den sene fase - svækkelse af peristaltikken, støjen fra et faldende dråbe. Ved tarmobstruktion palperes en strakt tarmslyng (Vals symptom); i de senere stadier - stivhed af den forreste abdominalvæg.

Udførelse af rektal- og skedeundersøgelser er af stor diagnostisk betydning, ved hjælp af hvilken det er muligt at opdage obstruktion af endetarmen, tumorer i det lille bækken. Objektiviteten af ​​tilstedeværelsen af ​​tarmobstruktion bekræftes under instrumentelle undersøgelser.

Almindelig røntgen af ​​bughulen afslører karakteristiske tarmbuer (gas-oppustet tarm med væskeniveauer), Kloiber-skåle (kuplede oplysninger over det vandrette væskeniveau) og et symptom på penation (tilstedeværelsen af ​​en tværgående stribe i tarmen). Røntgenkontrastundersøgelse af mave-tarmkanalen anvendes i vanskelige diagnostiske tilfælde. Barium passage radiografi eller barium lavement kan bruges afhængigt af niveauet af intestinal obstruktion. Koloskopi giver dig mulighed for at undersøge de distale dele af tyktarmen, identificere årsagen til obstruktion af tarmen og i nogle tilfælde løse fænomenerne med akut intestinal obstruktion.

Ultralyd af bughulen med tarmobstruktion er vanskelig på grund af alvorlig tarmpneumatisering, dog hjælper undersøgelsen i nogle tilfælde med at opdage tumorer eller inflammatoriske infiltrater. I løbet af diagnosen bør akut intestinal obstruktion differentieres fra intestinal parese - lægemidler, der stimulerer tarmmotiliteten (neostigmin); novocain pararenal blokade udføres. For at korrigere vand- og elektrolytbalancen er intravenøs administration af saltvandsopløsninger ordineret.

Hvis intestinal obstruktion som følge af de trufne foranstaltninger ikke forsvinder, bør man tænke på en mekanisk ileus, der kræver et akut kirurgisk indgreb. Kirurgi for tarmobstruktion er rettet mod at eliminere mekanisk obstruktion, resektion af en ikke-levedygtig del af tarmen og forhindre genforstyrrelse af åbenhed.

I tilfælde af obstruktion af tyndtarmen kan resektion af tyndtarmen udføres med pålæggelse af enteroenteroanastomosis eller enterocoloanastomosis; deinvagination, afvikling af tarmslynger, dissektion af adhæsioner osv. Ved tarmobstruktion forårsaget af en tyktarmssvulst udføres hemikolonektomi og midlertidig kolostomi. Ved inoperable tumorer i tyktarmen påføres en bypass-anastomose; med udviklingen af ​​peritonitis udføres en tværgående stomi.

I den postoperative periode kompenseres BCC, afgiftning, antibiotikabehandling, korrektion af protein- og elektrolytbalance, stimulering af tarmmotilitet.

Prognose og forebyggelse

Prognosen for tarmobstruktion afhænger af startdatoen og fuldstændigheden af ​​behandlingsvolumen. Et ugunstigt resultat opstår med sen erkendt tarmobstruktion hos svækkede og ældre patienter med inoperable tumorer. Med en udtalt klæbeproces i bughulen er tilbagefald af tarmobstruktion mulig.

Forebyggelse af udviklingen af ​​intestinal obstruktion omfatter rettidig screening og fjernelse af intestinale tumorer, forebyggelse af adhæsiv sygdom, eliminering af helminthic invasion, korrekt ernæring, undgåelse af skader osv. Hvis der er mistanke om tarmobstruktion, er et øjeblikkeligt besøg hos lægen nødvendigt.

1. Vals syndrom(syndrom af den afferente løkke): abdomen "bølger", udvidelse af den afferente løkke, percussion over den - tympanitis, øget peristaltik af den afferente løkke.

2. Symptom på Mathieu-Sklyarov -"sprøjt"-støj (på grund af væskeophobning i tarmen).

3. Symptom på Spasokukotsky- symptom på "faldende dråbe".

4. Symptom på Grekov (Obukhov Hospital)- gabende anus, udvidet og tom endetarm (på grund af udvikling af tyktarmsobstruktion i niveau med venstre halvdel af tyktarmen).

5. Guldskilt- Bimanuel rektal undersøgelse afslører en forstørret (pølseformet) adduktor-tarmsløjfe.

6. Symptom Dansa - tilbagetrækning af højre bækkenregion med ileocecal invagination (fravær af blindtarmen på "dens plads").

7. Symptom på Zege-Manteuffel- når man udfører et sifonlavement, kommer der kun op til 500 ml væske ind (obstruktion på niveau med sigmoideum colon).

8. Bayers tegn- "skrå" mave.

9. Anschütz symptom- hævelse af blindtarmen med obstruktion i tyktarmen.

10. Symptom på Bouvre- kollapset blindtarm med tyndtarmsobstruktion.

11. Ganggolfs symptom- sløvhed på skrånende steder i maven (effusion).

12. Kivuls symptom- metallisk percussion lyd over maven.

13. Symptom Rouche- palpation af en glat, smertefuld masse med intussusception.

14. Symptom Alapi- med intussusception, fravær af muskulær beskyttelse af bugvæggen.

15. Symptom på Ombredan- med intussusception, hæmoragisk eller "hindbærgelé" udflåd fra endetarmen.

16. Symptom Babuk- med intussusception, forekomsten af ​​blod i vaskene efter palpation af abdomen (zone af intussusception) under det primære eller gentagne lavement.

Værdien af ​​diagnose- og behandlingskomplekset for tarmobstruktion.

1. skelner mekanisk HF fra funktionel,

2. tillader funktionel HF,

3. eliminerer behovet for operation hos 46-52 % af patienterne,

4. forhindrer udviklingen af ​​yderligere adhæsioner,

5. reducerer behandlingstiden for patienter med CI,

6. reducerer antallet af komplikationer og dødelighed,

7. Giver lægen en kraftfuld behandling for CI.

REGLER FOR GENNEMFØRELSE AF LDP.

i mangel af en klar mekanisk VF:

1. Subkutan injektion af 1 ml af en 0,1 % opløsning af atropinsulfat

2. bilateral novocain perirenal blokade med 0,25% novocain opløsning

3. pause 30-40 minutter + behandling af samtidige lidelser,

4. aspiration af maveindhold,

5. hævertlavement med evaluering af dets virkning af kirurgen,

6. fastlæggelse af indikationer for operation.

VURDERING AF RESULTATET AF LDP

1. ifølge subjektive data,

2. i henhold til virkningen af ​​et sifonlavement, ifølge objektive data:

Ø dyspeptisk syndrom forsvandt,

Ø ingen oppustethed og asymmetri i maven,

Ø ingen "sprøjtstøj",

Ø regelmæssige peristaltiske lyde høres,

Ø Kloibers skåle er tilladt, efter at have taget en suspension af barium, bestemmes dens passage gennem tarmene.

ÅRSAGER TIL EN FALSK VURDERING AF LDP

1. smertestillende virkning af novocain,

2. vurdering af resultatet udelukkende i henhold til subjektive data,

3. Der tages ikke hensyn til objektive symptomer og deres dynamik,

4. Effekten af ​​sifonlavementet vurderes forkert.

67. Moderne principper for behandling af patienter med tarmobstruktion, resultater, forebyggelse.

BEHANDLING AF TARMOBSTRUKTION Akut operation for tarmobstruktion er indiceret:

1. Hvis der er tegn på bughindebetændelse.

2. Hvis der er tydelige tegn på eller mistanke om kvælning eller blandet tarmobstruktion.

I andre tilfælde:

1. Medicinsk og diagnostisk modtagelse udføres; med en negativ modtagelse udføres en akut operation, med en positiv modtagelse udføres konservativ behandling.

2. Oralt givet 250 ml flydende bariumsulfat.

3. Infusionsbehandling udføres.

4. En vurdering af passagen af ​​barium udføres - når det passerer (efter 6 timer ind i tyktarmen, efter 24 timer - i den lige linje), fjernes diagnosen tarmobstruktion, og patienten gennemgår en detaljeret undersøgelse .

Beslutningen om operationen ved akut tarmobstruktion bør foretages inden for 2-4 timer efter indlæggelsen. Ved opstilling af indikationer for kirurgisk behandling bør patienterne gennemgå en kort præoperativ forberedelse.

Operationen for tarmobstruktion omfatter en række på hinanden følgende trin:

1. Udføres under endotracheal anæstesi med myoplegi; I de fleste tilfælde er den kirurgiske tilgang median laparotomi.

2. Søgning og eliminering af ileus udføres: dissektion af adhæsioner, fortøjning, enterolyse; disinvagination; uvridende inversion; tarmresektion mv.

3. Efter novokainblokade af refleksiogene zoner udføres dekompression (intubation) af tyndtarmen:

a) nasogastrointestinal

b) ifølge Yu.M. Dederer (gennem gastrostomi);

c) ifølge I.D. Zhitnyuk (retrograd gennem ileostomi);

d) ifølge Shede (retrograd gennem cecostomi, appendicostomi).

Intubation af tyndtarmen med tarmobstruktion er nødvendig for:

Dekompression af tarmvæggen for at genoprette mikrocirkulationen og intramural blodgennemstrømning i den.

At fjerne meget giftig og intenst inficeret tarmkyme fra dens lumen (tarmen med tarmobstruktion er hovedkilden til forgiftning).

Til postoperativ tarmbehandling (tarmdialyse, enterosorption, iltning, stimulering af motilitet, genoprettelse af barrieren og immunfunktionen af ​​slimhinden, tidlig enteral ernæring osv.).

At skabe en ramme (skinne) af tarmen i en fysiologisk position (uden vinkling langs de "store radier" af tarmslyngerne). Intubation af tarmen udføres fra 3 til 8 dage (gennemsnit 4-5 dage).

4. I nogle tilfælde (resektion af tarmen ved tilstande af peritonitis, resektion af tyktarmen, ekstremt alvorlig tilstand hos patienten) er pålæggelse af en intestinal stomi (terminal, loop eller ifølge Maydl) indiceret.

5. Sanering og dræning af bughulen i henhold til princippet om behandling af bughindebetændelse. Dette skyldes det faktum, at i nærværelse af effusion i bughulen med ileus, sås anaerobe mikroorganismer fra det i 100% af tilfældene.

6. Afslutning af operationen (lukning af bughulen).

Kirurgi for intestinal obstruktion bør ikke være traumatisk og grov. I nogle tilfælde bør man ikke engagere sig i langvarig og meget traumatisk enterolyse, men ty til pålæggelse af bypass-fistel. I dette tilfælde skal kirurgen bruge de teknikker, som han er flydende i.

POSTOPERATIV BEHANDLING

De generelle principper for denne behandling bør formuleres klart og specifikt - den skal være: intensiv; fleksibel (i mangel af effekt bør der foretages en hurtig ændring af aftaler); kompleks (alle mulige behandlingsmetoder bør anvendes).

Postoperativ behandling udføres på intensiv afdeling og genoplivning og derefter på kirurgisk afdeling. Patienten i sengen er i halvsiddende stilling (Fovler), reglen om "tre katetre" overholdes. Komplekset af postoperativ behandling inkluderer:

1. Smertelindring (anvendes ikke-narkotiske analgetika, krampestillende midler, langvarig epidural anæstesi).

2. Udførelse af infusionsterapi (med transfusion af krystalloider, kolloide opløsninger, proteiner, ifølge indikationer - blod, aminosyrer, fedtemulsioner, korrektorer af syre-base-tilstanden, kaliumpolariserende blanding).

3. Udførelse af afgiftningsterapi (implementering af "tvungen diurese", udførelse af hæmosorption, plasmaferese, ultrafiltrering, indirekte elektrokemisk blodoxidation, enterosorption tarmdialyse, forøgelse af aktiviteten af ​​"reservedeponeringssystemet" osv.)

4. Udførelse af antibiotikabehandling (i henhold til princippet om behandling af peritonitis og abdominal sepsis):

a) med udnævnelse af lægemidler: "bredt spektrum" med virkninger på aerobe og anaerobe;

b) indføring af antibiotika i en vene, aorta, bughule, endolymfatisk eller lymfotropisk, i lumen af ​​mave-tarmkanalen;

c) udpegelse af maksimale farmakologiske doser;

d) i mangel af effekt - gennemførelse af en hurtig ændring af udnævnelser.

5. Behandling af enteralt insufficienssyndrom. Dens kompleks omfatter: tarm dekompression; udførelse af tarmdialyse (saltvandsopløsninger, natriumhypochlorit, antiseptika, oxygenerede opløsninger); udførelse af enterosorption (ved hjælp af dextraner, efter udseendet af peristaltik - kulsorbenter); indførelsen af ​​lægemidler, der genopretter den funktionelle aktivitet af mave-tarmslimhinden (antioxidanter, vitamin A og E); tidlig enteral ernæring.

6. Standsning af aktiviteten af ​​kroppens systemiske inflammatoriske respons (systemisk inflammatorisk respons syndrom).

7. Udførelse af immunkorrigerende terapi. Samtidig administreres hyperimmun plasma, immunoglobulin, immunmodulatorer (tactivin, splenin, imunofan, polyoxidonium, roncoleukin, etc.) til patienten, ultraviolet og intravaskulær laserblodbestråling, akupunktur neuroimmunostimulering udføres.

8. Der tages et sæt foranstaltninger for at forhindre komplikationer (primært tromboemboliske, fra luftvejene, kardiovaskulære, urinveje, fra siden af ​​såret).

9. Korrigerende behandling af samtidige sygdomme udføres.

Komplikationer af gastroduodenale sår.

68. Ætiologi, patogenese, gastroduodenale ulcera. Mekanismer for patogenese af gastroduodenale sår.

Mavesår- Dette er en sygdom, der er baseret på dannelse og langvarigt forløb af en ulcerøs defekt på slimhinden med skader på forskellige lag af væggen i maven og tolvfingertarmen.

Ætiologi. Årsager til hændelsen:

Sociale faktorer (rygning, fejlernæring, alkoholmisbrug, dårlige forhold og irrationel livsstil osv.);

Genetiske faktorer (i den nærmeste familie er risikoen for mavesår 10 gange højere);

Psykosomatiske faktorer (typer af personligheder, der har konstant indre spændinger, en tendens til depression er mere tilbøjelige til at blive syge);

Den ætiologiske rolle af Helicobacter pylori - en gram-negativ mikrobe lokaliseret intracellulært, ødelægger slimhinden (der er dog en gruppe patienter med kroniske sår, som ikke har denne mikrobe i slimhinden);

Fysiologiske faktorer - øget mavesekretion, hyperaciditet, reducerede beskyttende egenskaber og betændelse i slimhinden, lokale mikrocirkulationsforstyrrelser.

Det moderne koncept for etiopatogenesen af ​​sår - "Scales of the Neck":

Faldet i beskyttende faktorer spiller således en stor rolle i ulcerogenese.

Klinik, diagnosticering af komplikationer af mavesår, indikationer for kirurgisk behandling: perforerede og penetrerende mavesår;

PERFORATION (ELLER PERFORATION):

Dette er den mest alvorlige, hurtigt udviklende og absolut dødelige komplikation af mavesår.

Den eneste måde at redde patienten på er gennem akut operation.

Jo kortere perioden fra perforeringsøjeblikket til operationen er, jo større er sandsynligheden for, at patienten overlever.

Klinik

Det klassiske billede af perforering observeres i 90-95% af tilfældene:

Pludselig alvorlig "dolk" smerte i den epigastriske region,

Smerten spreder sig hurtigt over hele maven,

Tilstanden forværres hurtigt

Smerten er alvorlig, og patienten går nogle gange i en tilstand af chok,

Patienter klager over tørst og mundtørhed,

Patienten tager fat i maven med hænderne, lægger sig ned og fryser i en tvungen stilling,

Den mindste bevægelse forårsager en stigning i mavesmerter,

Anamnese

Perforation forekommer normalt på baggrund af et langt forløb af mavesår,

Perforation er ofte forudgået af en kortvarig forværring af mavesår,

Hos nogle patienter forekommer perforering af såret uden en anamnese (ca. 12 %),

dette sker med "tavse" sår.

Inspektion og objektive undersøgelsesdata:

ü patienter lyver og prøver ikke at lave nogen bevægelser,

ü jordgrå ansigt, skarpe træk, smertefuldt udseende, dækket af koldsved, tørre læber og tunge,

ü arterielt tryk er let reduceret, og pulsen sænkes,

ü hovedsymptomet er spændingen af ​​musklerne i den forreste abdominalvæg, maven er "plankeformet", deltager ikke i vejrtrækningen (hos tynde mennesker vises segmenter af lige linjer i maven, og tværgående hudfolder er noteret på navleniveau - Dzbanovskys symptom),

ü palpation af maven ledsaget af skarpe smerter, øget smerter i underlivet, mere i epigastrisk region, højre hypokondrium, så bliver smerten diffus,

ü skarpt positiv Shchetkin-Blumberg symptom - først i den epigastriske region, og derefter i hele maven.

Lignende information.

5. Wit Stettens symptom- hævelse af venstre nedre kvadrant af maven med perforering af duodenum.

SYMPTOMER: DETEKTEDE NÅR PERCUSSION AF PATIENTENS MAVE:

1. Symptom Spizharny-Clark- høj trommebetændelse med percussion mellem xiphoid-processen og navlen. Forsvinden af ​​sløvhed i leveren.

SYMPTOMER, DET ER OPFÅET VED AUSKULTATION I PATIENTENS MAVE:

1. Symptom, brun- crepitus, høres ved tryk med et phonendoskop på højre sidevæg af maven.

2. Brenners tegn- en metallisk friktionsstøj, hørt over XII ribben til venstre i patientens siddende stilling. Forbundet med frigivelse af luftbobler ind i det subdiafragmatiske rum gennem perforeringen.

3. Brunners tegn- membranfriktionsstøj, hørt under kystmarginen (venstre og højre) på grund af tilstedeværelsen af ​​maveindhold mellem mellemgulvet og maven.

4. Gustens treklang- tydelig lytning til hjertetoner gennem bughulen til niveau med navlen, friktionsstøj i hypokondrium og epigastrium og metallisk eller sølvfarvet støj opstår under inspiration og er forbundet med frigivelse af fri gas ind i bughulen gennem perforeringen.

Gustens triade omfatter de tidligere beskrevne symptomer på Lotey-sen-Bailey-Federechy-Kleybruk-Gyusten, Brenner, Brunner.

OBSTRUKTION AF Tarmen

SYMPTOMER, DER ER OPFÅET I KLAGER OVER EN PATIENT MED TARMOBSTRUKTION:

1. Symptom Cruvelier - blod i afføringen, krampesmerter i maven og tenesmus. karakteristisk for intussusception.

2. Symptom på Tiliax- smerter, opkastning, gasretention. karakteristisk for intussusception.

3. Carnot-skilt- smerter i< эпигастрии, возникающая при резком разгибании туловища. Характерно для спаечной болезни.

4. Symptom Koenig- reduktion af smerte efter rumlen over og til venstre for navlen. Karakteristisk for kronisk duodenostase.

SYMPTOMER PÅDET VED EN GENEREL UNDERSØGELSE AF EN PATIENT MED TARMOBSTRUKTION:

1. Vals symptom- strakt tarmslyng, kontureret gennem den forreste abdominalvæg.

2. Symptom Shlange-Grekov- tarmperistaltikken synlig gennem bugvæggen.

3. Bayers tegn- asymmetrisk oppustethed.

4. Symptom på Bouvre-Anshyutz - fremspring i ileocecal regionen med obstruktion af tyktarmen.

5. Borchardts triade- hævelse i den epigastriske region og venstre hypokondrium, umuligheden af ​​at sondere maven og opkastning, hvilket ikke bringer lindring. Det observeres med torsion af maven.

6. Triade Delbe- hurtigt voksende effusion i bughulen, oppustethed, opkastning. Observeret med volvulus i tyndtarmen.

7. Symptom på Karevsky- træg nuværende intermitterende tarmobstruktion. Observeret med tarmobstruktion forårsaget af galdesten.

SYMPTOMER PÅDET VED PALPATION AF MAVEN PÅ EN PATIENT MED TARMOBSTRUKTION:

1. Symptom på Leotte- udseendet af smerte ved træk og bevægelse mod mavens hudfold. Det er bemærket med adhæsiv sygdom.

2. Kochers tegn- tryk på den forreste bugvæg og dens hurtige ophør forårsager ikke smerter.

3. Shiman-Dans symptom - ved palpation i området af blindtarmen konstateres så at sige et tomrum. Observeret med volvulus i blindtarmen.

4. Symptom på Schwartz- i epigastrium palperes en smertefuld elastisk tumor med samtidig oppustethed. Det observeres med akut udvidelse af maven.

5. Symptom Tsulukidze- ved palpation af tyktarmens intussusceptum findes en fordybning med foldede kanter, omkring hvilken der palperes små tumorlignende formationer - fede suspensioner.

SYMPTOMER, DER ER OPFÅET UNDER PERKUSSION AF MAVEN PÅ EN PATIENT MED TARMOBSTRUKTION:

1. Symptom på Kivulya- med percussion af maven og samtidig auskultation høres en lyd med et metallisk skær.

2. Wortmanns symptom- en lyd med et metallisk skær høres kun over den hævede tyktarm, og over tyndtarmen - den sædvanlige trommehinde.

3. Symptom Mathieu- sprøjtende støj hørt i epigastrium med hurtig slag over navlen.

SYMPTOMER PÅDET UNDER AUSKULTATION AF MAVEN PÅ EN PATIENT MED TARMOBSTRUKTION:

1. Sklyarovs symptom- sprøjtende støj i bughulen.

2. Symptom på Spasokukotsky- - støjen fra et "faldende dråbe".

3. Symptom på Gefer- åndelyde og hjertelyde høres bedst over forsnævringen. set i sene stadier.

SYMPTOMER, DER ER OPFÅET UNDER FINGERGENKALDELSESUNDERSØGELSEN AF EN PATIENT MED TARMOBSTRUKTION:

1. Grekovs symptom-Hohenega- en tom ampulformet endetarm, hvis forvæg stikker ud af tarmsløjfer. Anus gaber. Et synonym er "et symptom på Obukhov hospitalet."

2. Trevs symptom - in i det øjeblik væsken sprøjtes ind i endetarmen, høres en rumlen på obstruktionsstedet.

3. Symptom på Zege von Manteuffel- med obstruktion af sigmoideum colon kan kun 200 ml vand sprøjtes ind i endetarmen. Patienten holder ikke store doser vand.

SYMPTOMER ANVENDES TIL DIFFERENTIAL

DIAGNOSTIK AF TARMOBSTRUKTION: 1

1. Symptom på Kadyan- til differentialdiagnose af pneumoperitoneum og tarmparese. Med pneumoperitoneum forsvinder lever sløvhed, percussion lyd er ensartet overalt, og med intestinal parese forsvinder lever sløvhed ikke helt, tympanisk lyd bevarer nuancer.

2. Symptom Babuk- differentialdiagnose mellem en tumor og et intussusceptum. Fraværet af blod i vaskevandet efter et lavement og æltning af en patologisk formation indikerer tilstedeværelsen af ​​en tumor.

1. Vicker M. M. Diagnose og medicinsk taktik ved akutte abdominale sygdomme ("akut abdomen"). Nordkaukasisk regionalt forlag. Pyatigorsk, 1936, 158 sider.

2. Lazovskie I. R. Håndbog om kliniske symptomer og syndromer. M. Medicin. 1981, s. 5-102.

3. Lezhar F. Akut operation. Ed. N. N. Burdenko, bind 1-2. 1936.

b4. Matyashin I. M. Symptomer og syndromer ved kirurgi. Kiev.

|Olshanetsky A.A. Sundhed, 1982, 184 s.

i Gluzman A.M.

5. Mondor G. Haster diagnose. Belly, bind 1-2, M-L. Medgiz, 1939.

Akut intestinal obstruktion (AIO) er et syndrom karakteriseret ved en krænkelse af passagen af ​​indhold gennem fordøjelseskanalen, på grund af mekanisk obstruktion eller hæmning af tarmens motoriske funktion. De første værker om tarmobstruktion, der har overlevet den dag i dag, er Hippokrates' værker. I hans skrifter findes for første gang navnet ileus, der tjente som en samlebetegnelse for forskellige sygdomme i bughulen, herunder obstruktion.

I øjeblikket rangerer sygdommen med hensyn til hyppigheden af ​​forekomst på femtepladsen blandt de vigtigste former for "akut mave". AIO forekommer i alle aldersgrupper, men er mest almindelig mellem 30 og 60 år. Obstruktion på grund af intussusception observeres oftere hos børn, kvælning - hos midaldrende patienter, obstruktion - hos patienter ældre end 50 år. Et vigtigt træk, der er bemærket for nylig, er omfordelingen i hyppigheden af ​​forekomsten af ​​individuelle former for AIO. Således begyndte sådanne former som nodulation, invagination og torsion at forekomme meget sjældnere. Samtidig steg hyppigheden af ​​obstruktiv colonobstruktion af tumorætiologi. I 75-80% af tilfældene er årsagen til mekanisk intestinal obstruktion den klæbende proces i bughulen. På trods af udviklingen af ​​synspunkter om ætiologien og patogenesen af ​​AIO, udviklingen af ​​moderne diagnostiske metoder, forbedringen af ​​kirurgiske teknologier og genoplivning og anæstesi, varierer postoperativ dødelighed fra 10% til 25%. Den højeste procentdel af postoperativ dødelighed i AIO forekommer i en alder af op til 5 år og over 65 år.

Klassifikation

Tilbage i første halvdel af 1800-tallet blev to typer af tarmobstruktion identificeret - mekanisk og dynamisk. Efterfølgende foreslog mekanisk tarmobstruktion Val (Wahl) at opdele i strangulering og obturation. Den mest enkle og hensigtsmæssige på nuværende tidspunkt kan betragtes som en klassifikation, hvor OKN er underopdelt i henhold til den morfofunktionelle karakter:

1. Dynamisk (funktionel) obstruktion (12%):
2. Spastisk, som følge af sygdomme i nervesystemet, hysteri, intestinal dyskinesi, helminthic invasion osv.
3. Paralytisk (infektionssygdomme, trombose af mesenteriske kar, retroperitonealt hæmatom, peritonitis, sygdomme og skader i rygmarven osv.
4. Mekanisk tarmobstruktion (88%):
5. Kvælning (torsion, nodulation, intern krænkelse)
6. Obstruktiv:

a. intraorganisk (fremmedlegemer, fækal- og galdesten, helminthisk invasion placeret i tarmens lumen)

b. intramuralt (tumor, Crohns sygdom, tuberkulose, cicatricial striktur, der påvirker tarmvæggen)

i. ekstraorganiske (cyster i mesenteriet og æggestokkene, tumorer i det retroperitoneale rum og bækkenorganer, som komprimerer tarmen udefra).

1. Blandet:

en. Klæbende obstruktion

b. Intussusception

Oprindelse:

1. Medfødt.
2. Erhvervet.

I henhold til niveauet af obstruktion:

1. Tyndtarm: a. høj b. lav
2. Colon - Ifølge dynamikken i udviklingen af ​​den patologiske proces

(om eksemplet med klæbende tarmobstruktion)

jeg iscenesætter. Akut krænkelse af tarmpassagen - stadiet af "ileus gråd" - de første 12 timer fra sygdommens begyndelse)

II fase. Akut krænkelse af intraparietal intestinal hæmocirkulation

(forgiftningsfase) - 12-36 timer.

III trin. Peritonitis - mere end 36 timer fra sygdommens begyndelse.

Der findes betydelige uenigheder i litteraturen om spørgsmålet om at bestemme sværhedsgraden af ​​tyktarmsobstruktion. Denne omstændighed gav anledning til mange klassifikationer af det kliniske forløb af sygdommen. Den mest almindeligt anvendte i presserende koloproctologi er klassifikationen udviklet ved Research Institute of Coloproctology af det russiske akademi for medicinske videnskaber. Ifølge den foreslåede klassificering er der 3 sværhedsgrader af tyktarmsobstruktion:

I grad (kompenseret). Klager over intermitterende forstoppelse af 2-3 dages varighed, som kan elimineres med diæt og afføringsmidler. Patientens generelle tilstand er tilfredsstillende, der er periodisk oppustethed, der er ingen symptomer på forgiftning. Resultaterne af koloskopi og irrigografi indikerer, at tumoren indsnævrer tarmens lumen til 1,5 cm, en let ophobning af gasser og tarmindhold i tyktarmen påvises.

II grad (subkompenseret). Klager over vedvarende forstoppelse, mangel på uafhængig afføring. At tage afføringsmidler er ineffektivt og giver en midlertidig effekt. Periodisk oppustethed, svært ved at passere gasser. Den generelle tilstand er forholdsvis tilfredsstillende. Symptomer på forgiftning er mærkbare. Tumoren indsnævrer tarmens lumen til 1 cm Røntgenundersøgelse af tyktarmen udvides, fyldes med tarmindhold. Separate væskeniveauer (Kloibers kopper) kan bestemmes.

III grad (dekompenseret). Klager over manglende afføring og gasudledning, øget kramper i mavesmerter og oppustethed, kvalme og nogle gange opkastning. Udtalte tegn på forgiftning, forstyrrelse af vand- og elektrolytbalancen og CBS, anæmi, hypoproteinæmi. Ved røntgenundersøgelse udvides tarmslyngerne, hævede af gas. En flerhed af væskeniveauer er defineret. Som regel har størstedelen af ​​patienter indlagt på akuthospitalet for obstruktiv colonobstruktion af tumorætiologi en dekompenseret grad af sygdommen, som i sidste ende bestemmer den høje forekomst af postoperative komplikationer og dødelighed.

I de senere år er det såkaldte syndrom med falsk obstruktion af tyktarmen, første gang beskrevet af H. Ogilvie i 1948, i stigende grad blevet nævnt. Dette syndrom manifesterer sig oftest i form af en klinik med akut dynamisk tarmobstruktion på grund af en krænkelse af sympatisk innervation. Ofte observeres denne tilstand i den tidlige postoperative periode, hvilket fører til gentagne laparotomier. De fleste forfattere bemærker diagnostiske vanskeligheder med at etablere Ogilvies syndrom. En positiv effekt har en bilateral pararenal novokainblokade ifølge A.V. Vishnevsky.

Når de kliniske manifestationer af sygdommen er ledsaget af milde symptomer, stiller vi ikke en diagnose af "delvis tarmobstruktion", idet vi betragter det som uberettiget i taktisk henseende. I dette tilfælde taler vi oftest om ufuldstændig lukning af tarmens lumen af ​​en voksende tumor, klæbende obstruktion eller tilbagevendende volvulus. En sådan diagnose desorienterer kirurgen og fører til forsinkede operationer.

Årsager til akut tarmobstruktion

OKN kan være forårsaget af flere årsager, der skelnes som disponerende og producerende faktorer. Den første omfatter anomalier i udviklingen af ​​tarmen og dens mesenterium, tilstedeværelsen af ​​adhæsioner, snore, lommer i bughulen, patologiske formationer i tarmens lumen (tumor, polypper), defekter i den forreste bugvæg, inflammatoriske infiltrater, hæmatomer udgår fra tarmvæggen eller omgivende organer. Den anden inkluderer årsager, der i nærvær af disponerende faktorer kan forårsage udvikling af AIO. Disse er først og fremmest akut udviklende forstyrrelser i tarmens motoriske funktion i form af hyper- eller hypomotoriske reaktioner eller en kombination af dem. Denne tilstand kan skyldes en øget fødevarebelastning, en forstyrrelse i nervereguleringen af ​​tarmens motoriske aktivitet, irritation af receptorerne i indre organer af en patologisk proces, der er opstået, lægemiddelstimulering eller en pludselig stigning i det intraabdominale tryk under dyrke motion.

Formen af ​​den resulterende AIO vil afhænge både af arten af ​​de disponerende årsager og af typen af ​​forstyrrelser i tarmens motoriske funktion.

Patogenesen af ​​akut intestinal obstruktion

Patogenese og dødsårsager i AIO, ikke kompliceret af intestinal nekrose og peritonitis, hører uden tvivl til en af ​​de mest komplekse og vanskelige sektioner af kirurgisk patologi. Et stort antal eksperimentelle og kliniske undersøgelser udført både i vores land og i udlandet er afsat til undersøgelse af disse spørgsmål. Tabel 1 viser skematisk hovedkomponenterne i patogenesen af ​​AIO, hvis udvikling og betydning er direkte proportional med sygdommens varighed. De indledende manifestationer af AIO (I stadium) er forbundet med en krænkelse af passagen gennem tarmene. Sværhedsgraden af ​​deres forekomst og udviklingsintensitet afhænger af sygdommens morfologiske og funktionelle træk. Så i tilfælde af dynamisk, strangulering og obturationsobstruktion vil varigheden af ​​fase I være anderledes. Det er kendt, at en obstruktion langs mave-tarmkanalen ikke medfører alvorlige konsekvenser, hvis der skabes en bypass for at evakuere tarmindholdet. En undtagelse er kvælningsformen for tarmobstruktion, når tarmens mesenterium er involveret i den patologiske proces helt fra begyndelsen, og ikke så meget evakuering som vaskulære lidelser hersker i patogenesen af ​​sygdommen.

I stadie I er der ingen grove morfologiske og funktionelle ændringer i tarmvæggen, der er ingen forstyrrelser i vand- og elektrolytbalancen og endogent forgiftningssyndrom. Sådanne patienter, med undtagelse af tilfælde af kvælning af tarmobstruktion, er vist konservativ terapi. Den anden fase af AIO er karakteriseret ved en akut forstyrrelse af intraparietal intestinal hæmocirkulation. Dette er ikke længere kun en reaktion fra kroppen på ophør af tarmpassagen, men dybe patologiske ændringer, som er baseret på vævshypoksi og udviklingen af ​​voldsomme autokatalytiske processer. Det blev fundet, at med en stigning i det intra-intestinale tryk op til 30 mm. rt. Kunst. stopper fuldstændigt den kapillære blodgennemstrømning i tarmvæggen. Alt ovenstående giver grund til at fortolke anden fase af AIO som en proces med akutte forstyrrelser i den intraparietale intestinale hæmocirkulation. Under hensyntagen til dens progressive natur er det på dette stadium ikke længere muligt at overholde taktikken med dynamisk overvågning af patienten og vedvarende konservativ behandling. Det er nødvendigt at sætte indikationer for akut kirurgisk indgreb.

Isolering af stadium III AIO fra kliniske og patofysiologiske positioner er forbundet med udvikling af peritonitis på grund af mikroorganismers indtrængning gennem tarmvæggen ind i den frie bughule og et progressivt syndrom med multipel organsvigt.

Symptomer på akut tarmobstruktion

Klinisk billede akut tarmobstruktion består af 2 grupper af symptomer. Den første gruppe er direkte relateret til de ændringer, der sker i mave-tarmkanalen og bughulen i AIO. Den anden gruppe afspejler kroppens generelle reaktion på den patologiske proces.

jeg grupperer. Det tidligste og et af de mest konstante tegn på sygdommen er smerte. Forekomsten af ​​krampesmerter er karakteristisk for akut obstruktion af tarmens lumen og er forbundet med dets peristaltik. Skarpe konstante smerter ledsager ofte akut udviklet kvælning. Hvis AIO ikke diagnosticeres rettidigt, hæmmes tarmens motoriske aktivitet på den 2-3. dag fra sygdommens begyndelse, hvilket er ledsaget af et fald i intensiteten af ​​smerte og en ændring i dens natur. Samtidig begynder symptomerne på endogen forgiftning at sejre, hvilket er et dårligt prognostisk tegn. Et patognomonisk symptom i AIO er afføringsretention og flatulens. Men ved høj tyndtarmsobstruktion kan der i begyndelsen af ​​sygdommen udledes gas og afføring på grund af tømning af den distale tarm, hvilket ikke bringer lindring for patienten, hvilket ofte desorienterer lægen. Et af de tidlige kliniske tegn på AIO er opkastning. Dens hyppighed afhænger af niveauet af obstruktion i tarmen, typen og formen for obstruktion, sygdommens varighed. Indledningsvis er opkastning refleks i naturen og opstår efterfølgende på grund af overløb af den proksimale mave-tarmkanal. Jo højere tarmobstruktionen er, jo mere udtalt opkastning. I den indledende fase af tyktarmsobstruktion kan opkastning være fraværende. Ved lav tyndtarmsobstruktion observeres opkastninger med store intervaller og en overflod af opkast, som får karakter af tarmindhold med en "fækal" lugt. I de senere stadier af AIO er opkastning en konsekvens af ikke kun stagnation, men også endotoksikose. I denne periode er det ikke muligt at eliminere opkastningsbevægelser, selv ved intestinal intubation.

Et af de lokale tegn på OKN er oppustethed. "Skrå abdomen" (Bayers symptom), når oppustethed fører til asymmetri af maven og er placeret i retningen fra højre hypokondrium gennem navlen til venstre hoftebensregion, er karakteristisk for volvulus i sigmoideum colon. Intestinal obstruktion forårsaget af obstruktion af lumen i den proksimale jejunum fører til oppustethed i den øvre jejunum, mens obstruktion i ileum og colon fører til oppustethed af hele maven. For at diagnosticere den mekaniske form for tarmobstruktion blev en triade af kliniske tegn (Vals symptom) beskrevet: 1. Abdominal asymmetri; 2. Palpabel opsvulmet tarmslyng (elastisk cylinder) med høj tympanitis; 3. Peristaltik synlig for øjet. For at identificere en mulig kvalt brok, ledsaget af en klinik akut tarmobstruktion, er det nødvendigt omhyggeligt at undersøge og palpere epigastriske, navle- og lyskeregioner samt de eksisterende postoperative ar på den forreste abdominalvæg. Når man undersøger patienter med AIO, er det meget vigtigt at huske den mulige parietale (Richter) kvælning af tarmen, hvor det "klassiske" kliniske billede af fuldstændig tarmobstruktion, samt tilstedeværelsen af ​​en tumorlignende dannelse, der er karakteristisk for en kvalt brok, er fraværende.

Ved palpation forbliver maven blød og let smertefuld indtil udviklingen af ​​bughindebetændelse. Men i perioden med aktiv peristaltik, ledsaget af et angreb af smerte, er der spændinger i musklerne i den forreste abdominalvæg. For volvulus i blindtarmen betragtes Shiman-Dans-symptomet som patognomonisk, hvilket defineres som en følelse af tomhed ved palpation i højre bækkenregion på grund af forskydning af tarmen. Ved tyktarmsobstruktion bestemmes flatulens i højre bækkenregion (Anschütz symptom). Symptomet beskrevet af I.P. har en betydelig diagnostisk værdi. Sklyarov ("stænkstøj") i 1922, opdaget med en let hjernerystelse af den forreste bugvæg. Dens tilstedeværelse indikerer overløb med væske og gasser fra adduktortarmen, som opstår med mekanisk tarmobstruktion. Dette symptom bør reproduceres, før du sætter et rensende lavement. Med percussion af den forreste abdominalvæg bestemmes områder med høj tympanitis med en metallisk farvetone (Kivuls symptom) som følge af udvikling af pneumatose i tyndtarmen. Dette er altid et advarselstegn, fordi gas normalt ikke ophobes i tyndtarmen.

Ved auskultation af den forreste bugvæg i begyndelsen af ​​sygdommen høres tarmlyde af varierende højde og intensitet, hvis kilde er tyndtarmen, som er hævet, men endnu ikke har mistet sin motoriske aktivitet. Udviklingen af ​​tarmparese og bughindebetændelse markerer svækkelsen af ​​tarmlyde, som fremstår som separate svage udbrud, der minder om lyden af ​​en faldende dråbe (Spasokukotskys symptom) eller støjen fra sprængende bobler (Wilms symptom). Snart holder disse lyde også op med at blive bestemt. Tilstanden af ​​den "stille mave" indikerer udviklingen af ​​alvorlig tarmparese. På grund af en ændring i resonansegenskaberne af indholdet af bughulen, på baggrund af en forstørret mave, begynder hjertetoner at blive tydeligt hørt (Baileys symptom). På dette stadium, det kliniske billede akut tarmobstruktion mere og mere forbundet med symptomer på udbredt bughindebetændelse.

Diagnose af akut tarmobstruktion

I diagnostik akut tarmobstruktion en omhyggeligt indsamlet anamnese, omhyggelig identifikation af de kliniske symptomer på sygdommen, en kritisk analyse af radiologiske og laboratoriedata er af stor betydning.

Undersøgelse af en patient med akut intestinal obstruktion skal suppleres med en digital undersøgelse af endetarmen, som giver dig mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af ​​fækale masser ("coprostasis") i den, fremmedlegemer, tumorer eller hoveder af intussusceptum. De patognomoniske tegn på mekanisk intestinal obstruktion er ballonlignende hævelse af den tomme endetarms ampulle og et fald i tonen i anusens lukkemuskler ("anus gaping"), beskrevet af I.I. Grekov i 1927 som et "symptom på Obukhov hospitalet".

II gruppe. Arten af ​​generelle lidelser i AIO bestemmes af endotoksikose, dehydrering og metaboliske lidelser. Der er tørst, mundtørhed, takykardi, nedsat diurese, blodpropper, bestemt af laboratorieparametre.

Et meget vigtigt diagnostisk trin er en røntgenundersøgelse af bughulen, som er opdelt i:

1. Ikke-kontrastmetode (almindelig røntgen af ​​bughulen). Derudover udføres røntgen af ​​thorax.
2. Kontrastmetoder til undersøgelse af bevægelsen af ​​bariumsuspension gennem tarmen efter oral administration (Schwartz-test og dens modifikationer), dens administration gennem en nasoduodenal sonde og retrograd fyldning af tyktarmen med et kontrastlavement.

Abdominal billeddannelse kan vise direkte og indirekte symptomer akut tarmobstruktion. Direkte symptomer omfatter:

1. Ophobning af gas i tyndtarmen er et advarselstegn, fordi der under normale forhold kun observeres gas i maven og tyktarmen.

1. Tilstedeværelsen af ​​Kloibers kopper, opkaldt efter forfatteren, der beskrev dette symptom i 1919, betragtes som et klassisk radiologisk tegn på mekanisk intestinal obstruktion. De repræsenterer vandrette niveauer af væske, der findes i udspilede tarmslynger, som detekteres 2-4 timer efter sygdommens opståen. Opmærksomheden henledes på forholdet mellem højden og bredden af ​​gasbobler over væskeniveauet og deres lokalisering i bughulen, hvilket er vigtigt for differentialdiagnosen af ​​AIO-typer. Det skal dog huskes, at Kloibers kopper også kan dannes efter udrensning af lavementer, såvel som hos svækkede patienter, der ligger længe i sengen. Vandrette niveauer er ikke kun synlige i patientens lodrette position, men også i den senere position.

1. Et symptom på tværgående striber i tarmens lumen, omtalt som et symptom på Case (1928), "strakt fjeder", "fiskeskelet". Dette symptom betragtes som en manifestation af ødem i Kerckring (cirkulære) folder i tyndtarmens slimhinde. I jejunum manifesterer dette symptom sig mere fremtrædende end i ileum, som er forbundet med de anatomiske træk ved lindring af slimhinden i disse sektioner af tarmen.Tydeligt synlige folder i tyndtarmen er bevis på dens tilfredsstillende tilstand. væg. Slid på folderne indikerer en betydelig krænkelse af intramural hæmodynamik.

I tilfælde, hvor diagnosen OKN giver store vanskeligheder, anvendes anden fase af røntgenundersøgelse ved hjælp af kontrastmetoder.

røntgenfast metode. Indikationer for dets brug kan formuleres som følger:

• Rimelig tvivl om tilstedeværelsen af ​​en mekanisk form for OKN hos en patient.
• De indledende stadier af klæbende tarmobstruktion, når patientens tilstand ikke vækker bekymring, og der er håb om dens konservative løsning
• Dynamisk monitorering af kontrastmassens fremskridt skal kombineres med en klinisk undersøgelse af patientens tilstand og konservative terapeutiske tiltag, der sigter mod at afhjælpe tarmobstruktion. I tilfælde af forværring af lokale tegn på AIO og en stigning i endotoksikose afsluttes undersøgelsen, og spørgsmålet om akut kirurgisk indgreb rejses.

Når du udfører oral kontrast og fortolker de opnåede data, er det nødvendigt at tage højde for tidspunktet for fremme af kontrastmidlet gennem tarmene. Hos en rask person når bariumsuspensionen, drukket per os, blindtarmen efter 3-3,5 timer, højre bøjning af tyktarmen - efter 5-6 timer, venstre bøjning - efter 10-12 timer, endetarmen - efter 17. -24 timer. Brugen af ​​orale røntgenfaste metoder er ikke indiceret for colonobstruktion på grund af deres lave informationsindhold. I sådanne tilfælde udføres en akut koloskopi.

Ultralydsscanning af bughulen supplerer røntgenundersøgelsen, især i de tidlige stadier af OKN. Det giver dig mulighed for gentagne gange at observere arten af ​​peristaltiske afføringer uden at udsætte patienten for stråling, bestemme tilstedeværelsen og volumen af ​​effusion i bughulen og undersøge patienter i den tidlige postoperative periode. De vigtigste funktioner i vurderingen af ​​AIO-stadiet er tarmens diameter, som kan variere fra 2,5 til 5,5 cm, og tykkelsen af ​​dens væg, som er fra 3 til 5 mm. tilstedeværelsen af ​​fri væske i bughulen. Med udviklingen af ​​destruktive ændringer i tarmsløjferne kan tykkelsen af ​​væggen nå 7-10 mm, og dens struktur bliver heterogen med tilstedeværelsen af ​​indeslutninger i form af tynde ekko-negative strimler.

Laparoskopi. Udviklingen af ​​endoskopiske forskningsmetoder inden for akutkirurgi har gjort det muligt at anvende laparoskopi til diagnosticering af AIO. En række indenlandske og udenlandske forfattere peger på mulighederne for metoden til differentialdiagnose af de mekaniske og dynamiske former for akut tarmobstruktion, til dissektion af enkelte adhæsioner. Men som vores erfaring med at bruge laparoskopi viser, er det ikke kun uinformativt, men også farligt at bruge det under tilstande med alvorlig tarmparese og adhæsiv proces i bughulen i de fleste tilfælde på grund af den mulige forekomst af alvorlige komplikationer. Derfor er hovedindikationen for brugen af ​​laparoskopi i AIO de objektive vanskeligheder i differentialdiagnosen af ​​akut kirurgisk patologi.

Behandling af akut tarmobstruktion

konservativ terapi. Baseret på konceptet om den vaskulære genese af lidelser i strangulation AIO og hurtigheden af ​​deres udvikling, er den eneste måde at behandle det på akutkirurgi med korrigerende terapi på operationsbordet og i den postoperative periode. I alle andre tilfælde bør behandlingen af ​​AIO begynde med konservative tiltag, som i 52%-58% af tilfældene har en positiv effekt, og hos resten af ​​patienterne er de stadiet af præoperativ forberedelse.

Konservativ terapi er baseret på princippet om "dryp og sug" (dryp og sug). Behandlingen begynder med indførelsen af ​​en nasogastrisk sonde for at dekomprimere og skylle den øvre fordøjelseskanal, hvilket reducerer det intrakavitære tryk i tarmen og absorptionen af ​​giftige produkter. Den perirenale novokainblokade ifølge A.V. har ikke mistet sin terapeutiske værdi. Vishnevsky. Indstillingen af ​​lavementer er kun af uafhængig betydning ved obstruktiv colonobstruktion. I andre tilfælde er de en af ​​metoderne til at stimulere tarmene, så der er ingen grund til at sætte store forhåbninger til deres effektivitet. Udførelse af lægemiddelstimulering af mave-tarmkanalen er kun berettiget med et fald i tarmens motoriske aktivitet såvel som efter fjernelse af en hindring i tarmpassagen. Ellers kan en sådan stimulering forværre forløbet af den patologiske proces og føre til en hurtig udtømning af neuromuskulær excitabilitet på baggrund af stigende hypoxi og metaboliske lidelser.

En obligatorisk komponent i konservativ behandling er infusionsterapi, ved hjælp af hvilken BCC genoprettes, kardiohæmodynamikken stabiliseres, protein- og elektrolytforstyrrelser korrigeres, og afgiftning udføres. Dens volumen og sammensætning afhænger af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og er i gennemsnit 3,0-3,5 liter. I en alvorlig tilstand af patienten bør præoperativ forberedelse udføres af kirurgen sammen med anæstesiologen-genoplivning på intensivafdelingen eller intensivafdelingen.

Operativ behandling. Konservativ terapi bør anerkendes som effektiv, hvis der inden for de næste 3 timer fra det øjeblik, patienten blev indlagt på hospitalet efter lavementer, passerede en stor mængde gasser, og der var rigelig afføring, mavesmerter og oppustethed aftog, opkastning stoppede og den generelle patientens tilstand forbedret. I alle andre tilfælde (med undtagelse af dynamisk intestinal obstruktion) bør den igangværende konservative terapi anerkendes som ineffektiv, og indikationer for kirurgisk behandling bør gives. Ved dynamisk intestinal obstruktion bør varigheden af ​​konservativ behandling ikke overstige 5 dage. Indikationen for kirurgisk behandling i dette tilfælde er ineffektiviteten af ​​igangværende konservative foranstaltninger og behovet for intubation af tarmen for at dekomprimere den.

Succes i behandlingen af ​​AIO er direkte afhængig af tilstrækkelig præoperativ forberedelse, det korrekte valg af kirurgisk taktik og postoperativ behandling af patienter. Forskellige typer af mekanisk akut tarmobstruktion kræver en individuel tilgang til kirurgisk behandling.