Topografi af interkostale rum. Primær kirurgisk behandling af penetrerende sår i brystvæggen
Bryst
et komplekst område af den menneskelige krop, der indeholder vitale organer: hjertet og lungerne.
Den øvre kant af brystet bestemmes af en linje tegnet langs den øvre kant af halshvirvelen, kraveben, humerale processer i scapulae og spinous proces af VII halshvirvel.
Den nedre grænse er repræsenteret af en linje, der går fra brystbenets xiphoid-proces, langs kystbuerne, langs de frie kanter af X-XII-ribbene og den spinøse proces af XII-thoraxhvirvelen. Brystet er adskilt fra de øvre ekstremiteter langs deltoideus-rillerne foran og langs den mediale kant af deltoideusmusklen i ryggen.
Grænserne for brysthulen svarer ikke til grænserne for brystet, da kuplen af lungehinden i højre og venstre lunge rager 2-3 cm over kravebenene, og 2 kupler af mellemgulvet er placeret på niveau med IV og V thoraxhvirvler.
Halshulen projiceres på den nederste kant af den anden thoraxhvirvel. Scapulaens nedre vinkel projiceres på den øverste kant af VIII ribben.
For at bestemme projektionen af organerne i brysthulen på brystvæggen bruges linjer:
forreste midterlinje,
brystlinje,
parasternal linje,
midclavicular linje,
forreste aksillære linje,
midterste aksillære linje,
Posterior aksillær linje
skulderbladslinje,
circumvertebral linje,
rygmarvslinje,
Bageste midterlinje
Lag af brystvæggen:
hud, subkutant fedt,
Den overfladiske fascia, som danner fascieskeden til mælkekirtlen, strækker også skillevæggen fra det bagerste blad til det forreste og danner 15-20 lobuler.
Egen brystkasse, som danner fascietilfælde for brystmusklerne og minormusklerne på brystets forside. På bagsiden af brystkassen er den egen fascia opdelt i to ark og danner fasciale tilfælde for latissimus dorsi og den nederste del af trapezius-musklen. Et dybt ark af sin egen fascia begrænser scapulas knoglefibrøse leje med musklerne, kar og nerver, der ligger i dem, og danner også hylstre for de store og små rhomboide muskler i ryggen og den muskel, der løfter scapulaen.
pectoralis major muskel
Overfladisk subpektoralt cellulært rum,
pectoralis minor,
Dybt subpectoralt cellulært rum,
Serratus anterior.
Ribben med eksterne og indre interkostale muskler,
Intrathorax fascia
Præpleuralt fedtvæv
Parietal pleura.
Begrænset til:
ribben top og bund
ekstern interkostal muskel
indre interkostal muskel
Samtidig er musklernes relative position ikke den samme gennem hele intervallet fra hvirvellinierne til brystlinjerne. På bagsiden når de indre brystmuskler ikke ryghvirvellinjen, og der forbliver et mellemrum mellem musklerne. Og foran, på niveau med kystbrusken, er musklerne repræsenteret af en aponeurotisk plade, der er tæt fastgjort til brystbenet.
I de interkostale rum er placeret interkostale neurovaskulære bundter, repræsenteret af interkostale arterier, interkostale vener og interkostale nerver.
Der er anteriore og posteriore interkostale arterier. De forreste interkostale arterier stammer fra de indre thoraxarterier, som igen er grene af subclavia-arterierne. De posteriore interkostale arterier er grene af thoraxaorta.
Således er det dannet arteriel ring, hvis tilstedeværelse indebærer både fordele og farer.
"+" af en sådan anatomi ligger i tilstedeværelsen af anastomoser mellem to hovedkilder til blodcirkulation, hvilket sikrer tilstrækkelig blodforsyning til de interkostale muskler, der er ansvarlige for vores vejrtrækning, selv i tilfælde af okklusion af en af hovedkilderne.
"-" er, at når de interkostale arterier er skadet, fordobles mængden af blodtab !!!
Interkostale vener, henholdsvis arterier er superior, inferior, anterior og posterior. Igen vil det primære være forsiden og bagsiden. Fra de forreste interkostale arterier strømmer blod ind i de forreste thoraxvener. Og fra de posteriore interkostale vener strømmer blod til venstre ind i den semi-uparrede vene og til højre ind i den uparrede vene.
De interkostale nerver er grene af den sympatiske stamme.
Det interkostale neurovaskulære bundt er placeret i ribbens rille, og set fra top til bund, så ligger venen over alt, arterien ligger under den, og nerven ligger under arterien.
SNP er dog placeret i sulcus ikke i hele det interkostale rum, men kun op til den midterste aksillære linje, medial til hvilken det neurovaskulære bundt forlader sulcus.
Således bestemte disse topografiske og anatomiske træk ved placeringen af SNP visse regler for udførelse af punktering af pleurahulen.
Topografisk anatomi af brystet
Generelt billede af brystet
Topografi: læder,. subkutant fedtvæv. overfladisk fascia. bryst fascia. muskler (pectoralis major eller serratus anterior eller latissimus dorsi), pectoral fascia,. brystsegment. intrathorax fascia. fiber (præpleural, parapleural, pleural). kystpleura. .
Grænser: foran - den øvre grænse løber fra halshakket langs den øverste kant af nøglebenene til de clavicular-akromiale led, bagved langs linjerne, forb. Clavicular-akromiale artikulationer med rygsøjlen på den 7. halshvirvel. Den nedre grænse går fra brystbenets xiphoid-proces langs kystbuerne, og derefter gennem enderne af det 11. og 12. ribben, går langs det 12. ribben til den spinøse proces af den 12. thoraxhvirvel. Det rum, der er afgrænset af mellemgulvet og thorax, kaldes thoraxhulen. For at bestemme skeletotopien af organerne i hulrummet, brug linje, udført på pov-ti brystvæggen. Den forreste medianlinje er tegnet langs midten af brystbenet. Brystlinjen løber langs kanten af udin. Den midterste linje er trukket gennem midten af kravebenet. Den peristernale linje er tegnet i midten af afstanden mellem sternal og midclavicular linjer. Forreste armhule. linjen trækkes gennem den forreste kant af armhulens fossa. Den bageste aksillære linje går gennem den bagerste kant af aksillær fossa, og den midterste gennem midten af aksillær fossa. Scapulalinjen trækkes gennem den nederste vinkel af scapulaen. Hvirvellinjen løber langs enderne af de tværgående processer af brysthvirvlerne. Den paravertebrale linje er trukket gennem midten af afstanden mellem skulderblads- og vertebrale linier. Den bageste midterlinje passerer gennem spidserne af ryghvirvlernes rygsøjleprocesser. Lag gr celler. Topografi af segmentet: skeletsystemet er repræsenteret af ribben, og muskelsystemet er repræsenteret af eksterne og interne interkostale muskler. Den vaskulære-nervøse del af segmentet består af den interkostale nerve og interkostale kar. Den højeste position er besat af en vene, under raspen er en arterie, endnu lavere er en nerve. Gr-cellernes segmenter er dækket af blødt væv både indefra og fra overfladen. Overfladelagene i forskellige sektioner af gr væggen adskiller sig fra hinanden. Pov. lag langs venstre midclavicular linje: foran er segmentet dækket af thorax fascia. Overfladisk spredning er en stor muskel, som er dækket foran af gr fascia. Sub-fedt mellemrum mellem huden - foran og pov fascia - bagved. Lagdelt topografi i gennemsnit. aksillære linjer: det samme. Lagdelt topografi langs den venstre paravertebrale linje: lagene er de samme, undtagen den muskulære. Det femte lag er pectoralis major eller serratus anterior eller latissimus dorsi. Topografi af dybe lag: det samme i forskellige afdelinger. Segmentet af gr-cellen er dækket indefra med den intrathoracic fascia, dybere - lungehinden, mellem dem - et lag af fiber.
Topografi af brystet
Det ligger i det subkutane væv af den anterior-laterale brystvæg. Skeletotopia: fra indersiden når den peristernale linje, udefra - den forreste aksillære linje, øverst - 3. ribben, nederst - 6. ribben. Mælkekirtlen er omgivet af en kapsel dannet som følge af spaltningen af den overfladiske fascia, under nøglebenet bliver den overfladiske fascia tykkere og kaldes mælkekirtlens støttende ledbånd, den overfladiske fascia giver skillevæggen inde i kirtlen, der adskiller den. kirtel i lapper (12-15), som hver har sin egen mælkekanal, der åbner sig i brystvortens område eller lactiferous sinus, mellem det bagerste blad af kapslen og thorax fascia er der et lag af retromammary fiber.
Behandling af mastitis.
Simpel - et radialt snit på 5 bcm uden at gå ind i areola og lobulerne i kirtlen.
Intraammary - radialt snit uden at gå over areola. manuel undersøgelse af hulrummet for passager ind i tilstødende lobuler - flow-aspirationsdræning (væske injiceres med en sprøjte og aktiv sugning med en sprøjte).
Med en intramammær abscess er det muligt at erstatte det radiale snit med et Bardengeyer-snit og sutur med en kosmetisk sutur.
Kirurgi for brystkræft
Radikal mastektomi ifølge Halsted er en et-trins fjernelse af kirtlens mol i en enkelt blok, sammen med pectoralis major og minor muskler og aksillær, subclavia, podlopat fiber sammen med lymfeknuder. Adgang er til højre til venstre for molen af kirtlen med to frynsende snit, der trækker sig tilbage 6-8 cm fra kanten af otkholi. Huden er adskilt til siderne. Pectoralis major-musklen krydses i området for tilknytning til skulderen, pectoralis minor-musklen er isoleret og afskåret fra coracoid-processen. Musklerne trækkes ned sammen med fascien og skæres af i en enkelt blok. Adskil og fjern fiber og l.u.
Lumpectomy er fjernelse af tumoren sammen med corolla af det omgivende væv, der trækker sig tilbage 2 cm fra kanten af den palpable neoplasma. Der er ingen sting i sårets dybde. Fjernede lymfeknuder.
Modificeret Patty-operation - 2 tværgående semi-ovale kantsnit laves fra den parasternale til den aksillære linje. Mælkekirtlen fjernes sammen med fascia af pectoralis major muskel, selve musklen fjernes ikke. Kun pectoralis minor fjernes.
Quadrantectomy - 1/4 af kirtlens mol fjernes, og derefter fjernes et separat snit fra armhulens fossa.
Subkutan
Udvidet
Konceptet med plastikkirurgi på mælkekirtlen
Principper:.
Ablasty er fjernelse af en tumor i kombination med omgivende væv langt ud over tumoren.
Antiblastics er ødelæggelsen af tumorceller ved hjælp af kemoradioterapi.
Radikalisme - fjernelse af alle l / y inden for det fasciale tilfælde af den kirurgiske indgrebszone.
Teknik:
Scene 1 - 2 grænsende snit, der konvergerer over og under fra den acromiale proces til de nedre dele af brystbenet (dybt snit - til ribbenene).
Trin 2 - klip fastgørelsespunkterne af pectoralis major-musklen til kammuslingen af den større tuberkel og skær fastgørelsespunktet af, adskil pectoralis minor-musklens fastgørelsespunkt fra coracoid-processen og klip. Adskil fra det forreste bryst og fjern alt væv (skeletisering af brystvæggen).
Etape 3- fjernelse af alle lymfeknuder i aksillær fossa i enkelte blokke Skeletdannelse af det neurovaskulære bundt af aksillær fossa og i området af thoraxarterien.
Etape 4- suturering af huden, løsne snit i et skakternet mønster, ind i aksillær fossa - dræning. Postmastektomi syndrom- lemmen på den tilsvarende side fungerer ikke, og lymfostase - behandles ikke.
Prognose determinisme:
3 udfald af operationen.
1/3 - alt er fint, uden tilbagefald og metastaser.
1/3 - fulminant metastase med dødelig udgang.
1/3 - forsinket metastase med konstant overvågning.
Proteser.
Implantation af protesen i det retromammære væv.
Indikationer:.
Medfødt: mikromasti, aplasi.
Erhvervet: fjernelse af en godartet tumor.
Proteser.:
Crohn - en halvkugle, en beholder med silikonegel og dækket med en speciel syntetisk skal, nedefra er der strimler til at sy til din egen fascia. Bardengeyer adgang, snit: 6-8 cm, kop i samme størrelse til montering medfølger.
Arion er en hul silikoneskive med en brystvorte, diæten implanteres i det retromammære væv og pumpes med en isotonisk dextranopløsning gennem brystvorten med en sprøjte. Sektion: 4-bcm, klemme - Teflon stik,. kosmetisk søm.
Adams og Torek - brystvorten af mælkekirtlen er adskilt i form af en fri flap, kirtlens krop fjernes med et zigzag kileformet snit sammen med overskydende hud. Såret sys for at skabe den ønskede form. Brystvorten føres tilbage til samme sted. Trykbandage og dræning. Efter 1/2 år er innervationen af brystvorten genoprettet.
Topografi af de interkostale rum
Knoglebasen af segmentet er repræsenteret af ribben, og den muskulære base er repræsenteret af eksterne og interne interkostale muskler, den neurovaskulære del består af den interkostale nerve og interkostale kar: fra top til bund - vene, arterie,. nerve. Brystets segmenter er dækket af blødt væv både indvendigt og udvendigt.
Topografi: hud, subkutant fedt, overfladisk fascia, thorax fascia, muskler (pectoralis major eller serratus anterior eller latissimus dorsi muskel), pectoral fascia, brystsegment, intrathorax fascia, væv (prepleural, parapleural, pleura), costal pleura.
Behandling af purulent pleuritis:.
Punktering af pleurahulen.
Passiv dræning ifølge Bulau.
aktiv sugning.
radikale operationer.
Punktering af pleurahulen: i 7-8 interkostal rum. langs skulderblads- eller posterioraksillærlinjen langs ribbens øverste kant laves en punktering af brystvæggen med en tyk nål forbundet med et kort gummirør, som fastspændes efter at hver del af pus er fjernet.
Passiv dræning ifølge Bulau: i pleurahulen eller en punktering i det 6.-7. interkostale rum (hos voksne med resektion af ribben, men med bevarelse af periosteum), indsættes et drænrør langs den midtaksillære linje ved hjælp af en thoracar, forbundet til krukken fra Bobrov-apparat, pus flyder ind i krukken i henhold til loven om kommunikerende fartøjer.
Aktiv sugning: dvs., men en vandstrålepumpe er fastgjort til et kort rør, strømmer pus ud under påvirkning af undertryk i systemet, svarende til 10-40 cm vandsøjle.
Diafragma topografi
På højre midtlinje er membranens kuppel placeret i niveau med 4. ribben og på venstre midtlinje langs 5. ribben. Membranen er dækket af serøse membraner. Fra siden af gr-hulen er den dækket af diaphragmatic pleura og delvist af pericardium. Fra siden af bughulen er mellemgulvet dækket af peritoneum parietal. Den centrale del af mellemgulvet er repræsenteret af senens centrum. Den muskulære del af mellemgulvet består af 3 dele: sternum, costal, lænde. Sternale delen starter bagfra i xiphoid-processen. Til venstre for xiphoid-processen mellem brystbenet og kystdelene er der et hul (beskrevet af Larrey) - den venstre sternokostale trekant. Til højre for xiphoid-processen, mellem brystbenet og kystdelene af mellemgulvet, er der et lignende hul (beskrevet af Morgagni) - den højre costosternale trekant. Gennem hver af spalterne passerer den indre thoraxarterie. Den lændedel af mellemgulvet er repræsenteret af kraftige muskelbundter, der danner 3 par ben: indre, mellemliggende, laterale. Indvendige ben begyndende fra den anterior-laterale linje af kroppene på 1-4 lændehvirvler. På vej opad konvergerer de indre ben og danner 2 huller. Den første er på niveau med 7.-1. hvirvler og bag aorta. Den anden er på niveauet 11gr og kaldes spiserøret. Mellemben kortere og begyndende fra kroppens sidelinje 2. hvirvelbælte. Sideben endnu kortere kan de starte fra den laterale overflade af kroppen af det første eller andet hvirvelbælte. Den nedadgående aorta passerer gennem aortaåbningen, og thoraxkanalen passerer bagud og til højre. Gennem spiserørsåbningen forlader hulrummet spiserøret med vagusnerver. Til venstre mellem de indre og mellemliggende ben er en semi-uparret vene, cøliaki nerver. Til højre, mellem lignende ben, er der en uparret vene og splanchniske nerver. Den sympatiske stamme passerer mellem de mellemliggende og laterale ben til venstre og til højre. Mellem kyst- og bæltesektionen af mellemgulvet er der 2 spændede hatte (beskrevet af Bohdalik) - lænde-rib manchetter. Til højre for midterlinjen, i senemidten af mellemgulvet, er der en åbning, hvorigennem den nedre vena cava passerer. Til højre for denne åbning passerer grene af højre phrenic nerve gennem senecentret.
Topografi af mediastinum
Mediastinum er et rum, der er en del af brysthulen, dets laterale vægge er venstre og højre mediastinum pleura, forvæggen er dannet af 2 knogler og en fibrøs formation: brystbenet, kystbrusken, den bagerste væg er kroppene af brysthvirvlerne og intrathorax fascia, den nedre væg er intrathoracic fascia og diaphragma. Fra oven er mediastinum adskilt fra halsen af et vandret plan, der passerer gennem det øvre thoraxindløb. Mediastinum er opdelt af frontalplanet (planet løber langs den bageste overflade af luftrøret) i anterior og posterior.
Forreste: hjerte, hjertesækken
Lungelæsioner eller hulrum ved røntgenoskopi eller på et røntgenogram projiceres de foran og bagved på helt forskellige segmenter af ribbenene. For eksempel, hvis hulrummet er placeret i niveau med II-ribben foran, vil dette i forhold til ribbens bagerste segmenter svare til V- eller VI-ribben.
Ribben ikke alle steder har samme form. Foran og delvis fra siden er de bredere og fladere, mod bagsiden bliver de noget smallere og deres form ændrer sig, nærmer sig en trihedral. Scapulaen støder op til brystvæggen, hvis position ikke er den samme i alle tilfælde og afhænger af brystvæggens form. De fleste forfattere mener, at den øverste kant af scapula normalt ligger på niveau med II ribben, og det nederste hjørne - på niveau med VIII ribben.
Tilsyneladende denne stilling varierer. Ifølge Bresik når skulderbladets nederste vinkel VII-VIII ribbenene. Dette bekræftes til dels af, at efter øvre thoracoplastik med resektion af 7 ribben, falder den nederste del af scapula i nogle tilfælde et godt stykke bagved VIII ribben og giver ikke patienten gener. I andre tilfælde hviler den nederste vinkel af scapula på VIII ribben og patienter klager over konstante smerter, hvorfor det i sidste ende er nødvendigt at resektere VIII ribben eller den nederste del af scapula.
Skulder meget gør det svært produktion af øvre thoracoplasty, især når det ifølge operationsplanen er nødvendigt at resektere store dele af ribbenene. Vanskeligheder ligger også i, at de mest alvorlige suppurative processer efter thoracoplasty udspiller sig netop under scapula, mens kampen mod disse suppurationer nogle gange er ekstremt vanskelig.
Interkostale rum smallere bagtil end foran, og er lavet af de ydre og indre interkostale muskler. Eksterne begynder på stedet for artikulation af ribbenene med de tværgående processer af hvirvlerne og slutter på det sted, hvor ribbenene passerer ind i kystbruskene; yderligere erstattes de af interosseøse ledbånd (lig. intercostalia externi), som er skinnende senebundter. De ydre interkostale muskler stammer fra den nedre kant af det overliggende ribben og fæstner sig til den øverste kant af det underliggende ribben, idet de har en retning fra top til bund og fra bagside til front.
Interne interkostale muskler begynde nær hjørnet af ribben og nå den laterale kant af brystbenet. De stammer fra den inderste kant af den overliggende ribbe og hæfter på den øverste kant af den underliggende ribbe, idet de har en retning fra top til bund og fra front til bagside. Dette arrangement af de indre interkostale muskler er af praktisk betydning: i de bageste sektioner, startende fra rygsøjlen til vinklen af ribbenene, er de interkostale kar og nerver kun dækket af den endotoracale fascia og parietal pleura og kan let blive beskadiget, når sammenvoksninger brændes direkte ved brystvæggen.
PÅ interval mellem de ydre og indre interkostale muskler langs underkanten af hvert ribben er der en rille (sulcus costalis), hvori de interkostale kar og nerve er lagt. Blodgennemstrømningen i de interkostale arterier udføres fra tre kilder: 1) truncus costo-cervicalis, som giver en gren (a. intercostalis suprema) til de to øvre interkostale rum; 2) thoraxaorta, hvorfra 9 par posteriore interkostale arterier udspringer (aa. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, hvorfra de forreste interkostale arterier udgår (aa. intercostales anteriores) - to for hvert interkostalrum.
Posteriore og anteriore interkostale arterier udbredt anastomose med hinanden. De posteriore interkostale arterier, startende fra rygsøjlen, er placeret på den indre overflade af ribbenene i sulcus costalis. Fortil aksillærlinjen kommer de interkostale arterier ind i de interkostale rum. Dorsalt fra aksillærlinjen er de interkostale arterier således beskyttet af ribben, mens de ventralt fra aksillærlinjen ikke er beskyttet af ribben, da de ligger i den nederste kant af ribben. Den praktiske betydning af denne position af de interkostale arterier er, at trokaren, hvis det er nødvendigt, for at punktere ventralt fra aksillærlinjen, skal rettes skråt mod den øverste kant af det underliggende ribben.
De interkostale rum er fyldt med interkostale muskler, blod- og lymfekar, nerver og lymfeknuder (fig. 4). Kar og nerver passerer gennem intermuskulære rum, nogle gange kaldet interkostale kanaler. Det interkostale mellemrum er dannet på grund af det faktum, at den ydre interkostale muskel er forbundet med den nederste kant af ribben, og den indre interkostale muskel er forbundet med den del af ribben, der vender mod brysthulen og er placeret over kystrillen ( sulcus costalis).
Den interkostale fissur er således afgrænset ovenfra af costal groove, og udefra og inde af interkostal musklerne.
Eksterne interkostale muskler (mm.intercostales externi) udfører ikke hele det interkostale rum: de når ikke brystbenet. Gennem kystbruskene er de erstattet af tætte, skinnende aponeurotiske plader indeholdende senefibre (ligg. intercostalia externa). Retningen af fibrene i de ydre interkostale muskler og ledbånd er fra top til bund og fra bagside til front.
Dybere end de eksterne interkostale muskler er de neurovaskulære bundter: normalt er v.intercostalis placeret over alt, n.intercostalis er under arterien.
En arteriel ring dannes i hvert interkostalt rum på grund af anastomose mellem de anteriore og posteriore interkostale arterier. Ifølge den segmentelle struktur af væggene i brysthulen er der segmentale intercostale posteriore arterier (10 par), der strækker sig fra thoraxaorta. De to øverste par afgår fra den costal-cervikale stamme. I begyndelsen af de interkostale mellemrum afgiver hver interkostal posterior arterie en bageste gren, ramus dorsalis, til rygmarven og til muskler og hud i ryggen. Fortsættelsen af den indledende trunk af den posteriore interkostale arterie, der udgør den faktiske interkostale arterie, er rettet langs den costale rille. Til ribbens vinkel støder den direkte op til lungehinden, så er den placeret mellem de ydre og indre interkostale muskler og anastomoser med dens ender med de forreste interkostale grene, der strækker sig fra den indre thoraxarterie. De tre nedre interkostale arterier anastomerer med den superior epigastriske arterie. Undervejs giver de interkostale arterier forgreninger til pleura parietal og til parietal peritoneum, til musklerne, til ribbenene, til huden og hos kvinder til mælkekirtlen.
I den bagerste del af brystvæggen, op til den midtaksillære linje, passerer karrene i den kystnære rille, placeret nær den nederste kant af ribben, langs dens dybe overflade. Længere fortil er karrene ikke længere beskyttet af ribben. Derfor er det at foretrække at foretage eventuelle punkteringer af brystet bagved den midterste aksillære linje, eller hvis punkteringen foretages langs denne linje, så altid langs den øverste kant af ribben.
De interkostale nerver passerer normalt uden for kystrillen, som følge heraf er de mere modtagelige for skader end karrene. Ved udgang fra intervertebrale (huller) forbindes de interkostale nerver ved hjælp af rami communicantes med stammen af den sympatiske nerve, hvorefter de, efter at have opgivet de bagerste grene, går udad og støder et kort stykke direkte til den intrathoracale fascia og pleura (deraf muligheden for deres involvering i processen i sygdomme i lungehinden). Perforerende hudgrene adskilles fra de interkostale nerver.De nederste 6 interkostale nerver innerverer den præ-laterale abdominalvæg, som et resultat af, at betændelse i lungehinden og lunger forårsager ofte udstrålende smerter i underlivet.
Ris. 4. Topografi af det interkostale rum
1 - ribben, 2 - den inderste interkostale muskel, 3 - interkostal nerve, 4 - interkostal arterie, 5 - interkostal vene, 6 - intern interkostal muskel, 7 - ekstern interkostal muskel, 8 - kollateral gren af interkostal arterien. (Fra: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
Dybere end de interkostale kar og nerver er de indre interkostale muskler (mm. intercostales interni). De fylder heller ikke helt hele det interkostale rum: foran når de brystbenet, og bagpå ender de i kystvinklerne. Retningen af fibrene i de indre interkostale muskler er modsat retningen af de ydre interkostale muskler, dvs. bund til top og tilbage til front.
De interkostale muskler, ribbenene og kystbruskene er foret indefra med intrathorax fascia (fascia endotoracica). Det dækker også den forreste overflade af thoraxhvirvlerne og mellemgulvet.
Dybere end den intrathoracale fascia er et lag af løse fibre, som adskiller det fra parietal pleura gennem sidstnævnte. Det subpleurale væv er mest udviklet nær rygsøjlen, fra siderne af det. Dette gør det muligt nemt at eksfoliere lungehinden her og få adgang til organerne i posterior mediastinum uden at åbne lungehinden.
I klinikken kaldes fiberen mellem fascia endotoracica og lungehinden ofte parapleural, og den inflammatoriske proces i den kaldes parapleurit. Oftest er denne sygdom forbundet med tuberkulose i lungerne og lungehinden og er forårsaget af betændelse i lymfeknuderne indlejret i det parapleurale væv. Lymfekar i mælkekirtlen og interkostale rum i den forreste brystvæg strømmer ind i de forreste knuder (nodi lymphatici sternales), der er placeret langs vasa thoracica interna, ind i de bagerste knuder (n. intercostales posteriores), der er placeret ved hovedet af ribbenene , karrene i de interkostale rum i den bageste brystvæg.
Skader på de interkostale nerver, ledsaget af akut smertesyndrom. Det er karakteriseret ved paroxysmal skydning eller brændende smerte i et eller flere interkostale rum, der går fra rygsøjlen til brystbenet. Diagnosen er baseret på klager og en objektiv undersøgelse af patienten; for at udelukke/detektere patologien i rygsøjlen og indre organer udføres en yderligere undersøgelse ved hjælp af røntgen, CT og endoskopi af mave-tarmkanalen. De vigtigste terapiretninger er etiotropisk, antiinflammatorisk, neurobeskyttende og fysioterapeutisk behandling.
Generel information
Interkostal neuralgi er et smertesyndrom forbundet med beskadigelse af de interkostale nerver af enhver ætiologi (på grund af krænkelse, irritation, infektion, forgiftning, hypotermi osv.). Interkostal neuralgi kan forekomme hos mennesker i alle aldre, inklusive børn. Det ses oftest hos voksne. Den mest almindelige er interkostal neuralgi, forårsaget af osteochondrose i rygsøjlen med radikulært syndrom eller intervertebral brok i thoraxregionen, og også forårsaget af herpes zoster. I nogle tilfælde virker interkostal neuralgi som et "signaleringsmiddel" for alvorlige sygdomme i de strukturer, der danner brystet, eller organer placeret inde i det (for eksempel pleuritis, tumorer i rygmarven, brystet og mediastinum). Derudover kan venstresidig interkostal neuralgi efterligne hjertepatologi. På grund af mangfoldigheden af ætiologien af intercostal nerveneuralgi er patientbehandling ikke begrænset til klinisk neurologi, men kræver ofte deltagelse af relaterede specialister - vertebrologer, kardiologer, onkologer, lungelæger.
Anatomi af de interkostale nerver
Interkostale nerver er blandede, indeholder motoriske, sensoriske (følsomme) og sympatiske fibre. De stammer fra de forreste grene af rygmarvsrødderne i thoraxsegmenterne af rygmarven. Der er i alt 12 par interkostale nerver. Hver af nerverne passerer i det interkostale rum under kanten af ribben, der svarer til den. Nerverne i det sidste par (Th12) passerer under det 12. ribben og kaldes hypokondri. I området fra udgangen fra rygmarvskanalen til kystvinklerne er de interkostale nerver dækket af pleura parietal.
De interkostale nerver innerverer musklerne og huden i brystet, den forreste bugvæg, mælkekirtlen, den costal-diaphragmatiske del af lungehinden, bughinden, der beklæder den anterior-laterale overflade af bughulen. De sensoriske grene af tilstødende interkostale nerver forgrener sig og forbinder med hinanden, hvilket giver krydsinnervation, hvor hudens område innerveres af en hovedinterkostal nerve og delvist over og under den liggende nerve.
Årsager til interkostal neuralgi
Skader på de interkostale nerver kan være inflammatorisk i naturen og være forbundet med tidligere hypotermi eller en infektionssygdom. Den mest almindelige neuralgi af infektiøs ætiologi er interkostal neuralgi med herpetisk infektion, den såkaldte. herpes zoster. I en række tilfælde er nerveskader forbundet med skader på grund af blå mærker og brud på ribbenene, andre skader i brystet og rygmarvsskader. Neuralgi kan forekomme på grund af kompression af nerverne af de interkostale muskler eller rygmuskler under udviklingen af muskeltoniske syndromer forbundet med overdreven fysisk aktivitet, arbejde med en ubehagelig kropsholdning, refleksimpulsering i nærvær af pleuritis, kronisk vertebrogent smertesyndrom.
Forskellige sygdomme i rygsøjlen (thorax spondylose, osteochondrose, intervertebral brok) forårsager ofte irritation eller kompression af de interkostale nerver ved deres udgang fra rygmarvskanalen. Derudover er patologien af de interkostale nerver forbundet med dysfunktion af costovertebrale leddene i artrose eller posttraumatiske ændringer i sidstnævnte. Faktorer, der disponerer for udviklingen af neuralgi af interkostale nerver, er brystdeformiteter og krumning af rygsøjlen.
I nogle tilfælde opstår interkostal neuralgi som et resultat af kompression af nerverne af en voksende godartet tumor i lungehinden, en neoplasma i brystvæggen (chondroma, osteom, rhabdomyom, lipoma, chondrosarcoma), aneurisme i den nedadgående thoraxaorta. Som andre nervestammer kan interkostale nerver blive påvirket, når de udsættes for giftige stoffer, hypovitaminose med B-vitaminmangel.
Symptomer på interkostal neuralgi
Hovedsymptomet er en pludselig ensidig gennemtrængende akut smerte i brystet (thoracalgia), som løber langs det interkostale rum og omkranser patientens torso. Patienter beskriver det ofte som "lumbago" eller "passage af elektrisk strøm." Samtidig indikerer de tydeligt spredning af smerte langs det interkostale rum fra rygsøjlen til brystbenet. I begyndelsen af sygdommen kan thoracalgi være mindre intens i form af snurren, så forstærkes smerten normalt, bliver uudholdelig. Afhængigt af placeringen af den berørte nerve kan smerte udstråle til scapula, hjerte, epigastriske region. Smertesyndromet er ofte ledsaget af andre symptomer (hyperæmi eller bleghed i huden, lokal hyperhidrose) på grund af skader på de sympatiske fibre, der udgør den interkostale nerve.
Gentagne smertefulde paroxysmer er karakteristiske, der varer fra et par sekunder til 2-3 minutter. Under et anfald fryser patienten og holder vejret under indånding, da enhver bevægelse, herunder brystkassens respiratoriske udsving, forårsager øget smerte. Frygt for at fremkalde en ny smertefuld paroxysme, i den interiktale periode, forsøger patienter at undgå skarpe drejninger i kroppen, dybe vejrtrækninger, latter, hoste osv. I perioden mellem smertefulde paroxysmer langs det interkostale rum kan paræstesier noteres - subjektiv følsom. fornemmelser i form af kildren, kravlen.
Med herpetisk infektion er intercostal neuralgi ledsaget af hududslæt, der vises på 2.-4. dag af torakologi. Udslættet er lokaliseret på huden i det interkostale rum. Det er en lille lyserød pletter, som derefter omdannes til vesikler, der tørrer ud med dannelsen af skorper. Typisk kløe, der opstår selv før udseendet af de første elementer i udslættet. Efter opløsningen af sygdommen forbliver midlertidig hyperpigmentering på stedet for udslæt.
Diagnose af interkostal neuralgi
En neurolog kan fastslå tilstedeværelsen af neuralgi af interkostale nerver baseret på karakteristiske klager og undersøgelsesdata. Patientens antalgiske kropsholdning er bemærkelsesværdig: i et forsøg på at reducere trykket på den berørte interkostale nerve, vipper han torsoen til den sunde side. Palpation i det berørte interkostale rum fremkalder udseendet af en typisk smerteparoxysme, triggerpunkter detekteres ved den nedre kant af det tilsvarende ribben. Hvis flere interkostale nerver er påvirket, under en neurologisk undersøgelse, kan en zone med fald eller tab af følsomhed af det tilsvarende område af kroppens hud bestemmes.
Den kliniske differentiering af smertesyndromet er vigtig. Så med lokaliseringen af smerte i hjerteregionen er det nødvendigt at differentiere dem fra smertesyndromet i hjerte-kar-sygdomme, primært fra angina pectoris. I modsætning til sidstnævnte stoppes interkostal neuralgi ikke ved at tage nitroglycerin, den fremkaldes af bevægelser i brystet og palpation af de interkostale rum. Ved angina pectoris er smerteanfaldet af komprimerende karakter, fremkaldt af fysisk aktivitet og er ikke forbundet med at vende kroppen, nysen osv. For entydigt at udelukke koronar hjertesygdom, gennemgår patienten et EKG, om nødvendigt en konsultation med en kardiolog vises.
Med skader på de nedre interkostale nerver kan smertesyndromet efterligne sygdomme i maven (gastritis, mavesår) og bugspytkirtlen (akut pancreatitis). Mavens patologi er karakteriseret ved en længere og mindre intens smerteparoxysme, normalt forbundet med fødeindtagelse. Med pancreatitis observeres også bæltesmerter, men de er normalt bilaterale i naturen, forbundet med mad. For at udelukke mave-tarmkanalens patologi kan yderligere undersøgelser ordineres: bestemmelse af bugspytkirtelenzymer i blodet, gastroskopi osv. Hvis interkostal neuralgi opstår som et symptom på thorax iskias, opstår smertefulde paroxysmer på baggrund af konstant sløvhed. smerter i ryggen, aftagende, når rygsøjlen aflastes i vandret stilling. For at analysere rygsøjlens tilstand foretages der et røntgenbillede af thoraxregionen, og hvis der er mistanke om et intervertebralt brok, foretages en MR af rygsøjlen.
Interkostal neuralgi kan observeres ved nogle lungesygdomme (SARS, lungebetændelse, lungekræft). For at udelukke / identificere en sådan patologi udføres røntgen af thorax, og hvis det er angivet, computertomografi.
Behandling af interkostal neuralgi
Kompleks terapi udføres med det formål at eliminere den forårsagende patologi, stoppe thoracalgia, genoprette den berørte nerve. En af hovedkomponenterne er antiinflammatorisk terapi (piroxicam, ibuprofen, diclofenac, nimesulid). I tilfælde af alvorligt smertesyndrom administreres lægemidler intramuskulært, terapi suppleres med terapeutiske interkostale blokader med indførelse af lokalbedøvelse og glukokortikosteroider. Et hjælpeværktøj til lindring af smerte er udnævnelsen af beroligende midler, som reducerer smerte ved at øge tærsklen for excitabilitet i nervesystemet.
Etiotropisk terapi afhænger af neuralgiens tilblivelse. Så med herpes zoster er antivirale midler (famciclovir, acyclovir osv.), antihistaminlægemidler og topisk anvendelse af antiherpetiske salver indiceret. Ved tilstedeværelse af muskulært tonisk syndrom anbefales muskelafslappende midler (tizanidin, tolperisonhydrochlorid). Med kompression af intercostalnerven ved udgangen fra rygmarvskanalen på grund af osteochondrose og forskydning af hvirvlerne kan der udføres blød manuel terapi eller spinal trækkraft for at lindre kompression. Hvis nervekompression er forårsaget af en tumor, overvejes kirurgisk behandling.
Parallelt med etiotropisk og antiinflammatorisk terapi udføres neurotropisk behandling. For at forbedre funktionen af den berørte nerve er intramuskulær administration af B-vitaminer og ascorbinsyre ordineret. Lægemiddelterapi suppleres med succes med fysioterapeutiske procedurer: ultrafonophorese, magnetoterapi, UHF, zoneterapi. Med herpes zoster er lokal UV-stråling på området med udslæt effektiv.
Prognose og forebyggelse af interkostal neuralgi
Generelt, med tilstrækkelig behandling, har neuralgi af interkostale nerver en gunstig prognose. De fleste patienter har en fuldstændig bedring. I tilfælde af herpetisk ætiologi af neuralgi er dets tilbagefald mulige. Hvis interkostal neuralgi er vedvarende og ikke modtagelig for terapi, bør ideen om dens ætiologi omhyggeligt gennemgås, og patienten undersøges for tilstedeværelsen af en diskusprolaps eller en tumorproces.
Forebyggende foranstaltninger er rettidig behandling af sygdomme i rygsøjlen, forebyggelse af dens krumninger, passende terapi for brystskader. Den bedste beskyttelse mod herpesinfektion er et højt niveau af immunitet, som opnås ved en sund livsstil, hærdning, moderat fysisk aktivitet, udendørs aktiviteter.